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ALGUMAS CONSIDERAES SOBRE TRANSEXUALIDADE E SADE PBLICA NO BRASIL1

MRCIA ARN Psicanalista, Professora do Instituto de Medicina Social da UERJ

Em novembro de 1997, o Conselho Federal de Medicina rgo Mximo de normatizao do exerccio da medicina no pas atravs da Resoluo 1482/97, aprovou a realizao de cirurgias de transgenitalizao nos hospitais pblicos universitrios do Brasil2. A partir daquele ano, vrios servios comearam a ser organizados, motivados, principalmente, pela demanda de transexuais que procuraram o atendimento pblico aps a divulgao daquela resoluo pela mdia. Na Jornada sobre Transexualidade e Sade: a assistncia pblica no Brasil, promovida pelo Instituto de Medicina Social da UERJ e pela Coordenao de Sade Mental do Ministrio da Sade que contou com o apoio da Sociedade Brasileira de Urologia, em 2005, pudemos observar que estes Servios so bem distintos3. Embora todos tenham se constitudo atravs de equipes multidisciplinares, a implantao dos programas foi bastante lenta e sofreu muitas resistncias institucionais. Estas resistncias vo desde a dificuldade de construo de um espao de acolhimento e de cuidado para esta clientela (devido a preconceitos por parte de outros pacientes e funcionrios), passam por conflitos a propsito
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Carta enviada para a Oficina sobre o Processo Transexualizador no SUS, realizada em novembro de 2007, no Ministrio da Sade. Esta resoluo considera que a cirurgia de transgenitalizao tem como motivo essencial uma inteno de beneficncia, baseada em dois princpios: o primeiro deles teraputico, ou seja, a busca da integrao entre o corpo e a identidade sexual psquica do interessado; e o segundo refere-se aos princpios de autonomia e justia. A confirmao do diagnstico de transexualismo torna-se condio do tratamento, sendo que a cirurgia s poder ser realizada aps acompanhamento psiquitrico por, no mnimo, dois anos. 3 http://www.ims.uerj.br/transexualidadesaude. Participaram da Jornada os Servios do Hospital Universitrio Clementino Fraga Filho UFRJ, Hospital Universitrio Pedro Ernesto UERJ, Instituto Estadual de Diabetes e Endocrinologia (RJ), Hospital das Clnicas da
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LABORE Laboratrio de Estudos Contemporneos POLM!CA Revista Eletrnica da eqidade do acesso ao tratamento pblico (j que a maioria dos hospitais estabelece outras prioridades de assistncia), at problemas ticos e jurdicos das mais diversas ordens. O contato inicial com os principais Hospitais Universitrios que prestam assistncia pacientes transexuais confirmou a diversidade de experincias assistenciais. Embora sigam a resoluo do CFM, os Servios desenvolvem prticas clnicas e cirrgicas distintas. importante destacar que alguns destes Servios j se constituram como Programas consolidados, atendendo a um grande nmero de pacientes com vasta experincia na rea de assistncia e pesquisa tornado-se referncia, como o caso do Hospital das Clnicas da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (Lobato et all 1) e Hospital das Clnicas da Universidade da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (Saadeh 2). Em geral, o processo de assistncia interdisciplinar compreende as seguintes etapas: (1) avaliao psiquitrica e psicolgica; (2) psicoterapia individual, psicoterapia de grupo e acompanhamento psiquitrico peridico para a confirmao do diagnstico; (3) terapia hormonal com o objetivo de induzir o aparecimento de caracteres sexuais secundrios compatveis com a identificao psicossexual do paciente; (4) avaliao gentica; (5) tratamento cirrgico. Paralelamente, vrios desses Servios j estabelecem um contato com uma assessoria jurdica para indicao de pacientes operados para o processo de mudana de nome. At o presente momento, este procedimento est sendo, na maioria dos casos, financiados por recursos prprios dos Hospitais. Somente o Hospital das Clnicas da Universidade Federal do Rio Grande do Sul estabeleceu um acordo de cooperao com o Governo do Estado para o financiamento de uma determinada quantidade de cirurgias por ms. importante destacar que na transexualidade a importncia do acesso aos servios de

Universidade de So Paulo, Hospital das Clnicas da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Alagoas, Hospital Universitrio Cassiano de Antonio Morais (ES).

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LABORE Laboratrio de Estudos Contemporneos POLM!CA Revista Eletrnica sade consiste no apenas no cuidado do processo de sade-doena, mas fundamentalmente numa estratgia de construo de si4. Mesmo considerando o inegvel benefcio que alguns servios tm prestado a usurios transexuais, a exigncia do diagnstico psiquitrico como condio de acesso ao tratamento vem sendo continuamente problematizada. Principalmente atravs das contribuies realizadas no campo da Sade Coletiva, das Cincias Sociais e da Biotica, sobre a importncia de compreendermos a construo histrica das normas de gnero e, conseqentemente, da patologizao da transexualidade. Partindo do relato de experincias assistenciais, alguns autores destacam que a certeza quanto ao pertencimento ao gnero oposto, a qual s vezes se expressa pela crena numa identidade fixa, se repete no cotidiano do atendimento a pacientes transexuais. Porm, para eles, a transexualidade no necessariamente fixa uma posio subjetiva. Assim, importante deslocar a manifestao social da transexualidade da necessidade de traduzi-la imediatamente numa patologia, numa estrutura ou num modo de funcionamento especfico, o que nos permitiria escapar da sua psiquiatrizao. A experincia transexual, neste sentido, comportaria vrias formas singulares de subjetivao (Arn, Murta, Zaidhaft
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; Arn 4; Murta5; Liono6). Alm disso, discute-se tambm que no existe um processo

especfico de construo das identidades de gnero nos transexuais e, desta forma, no se deve esperar de transexuais um comportamento fixo, rgido, adequado s normas de feminilidade ou de masculinidade (Bento7; Zambrano8). Outra proposio que tem se destacado no debate a importncia de desvincular a possibilidade da mudana do registro

A Transexualidade considerada um fenmeno complexo. Em linhas gerais, caracteriza-se pelo sentimento intenso de no pertencimento ao sexo anatmico, sem a manifestao de distrbios delirantes e sem bases orgnicas (como o hermafroditismo ou qualquer outra anomalia endcrina) . Pode-se dizer que a fundamentao deste fenmeno na atualidade est baseada em dois dispositivos distintos. O primeiro diz respeito ao avano da biomedicina na segunda metade do sculo passado - principalmente no que se refere ao aprimoramento das tcnicas cirrgicas e ao progresso da terapia hormonal - que faz do desejo de adequao sexual uma possibilidade concreta. O segundo concerne a forte influncia da Sexologia na construo da noo de identidade de gnero como sendo uma construo scio-cultural, independente do sexo natural ou biolgico (ARN, 2006).

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LABORE Laboratrio de Estudos Contemporneos POLM!CA Revista Eletrnica civil da realizao da cirurgia de transgenitalizao, j que a permisso para troca de nome e sexo no registro civil resolveria o problema mais agudo da vida cotidiana dos transexuais (Zambrano8; Ventura9 ). Essas premissas tiveram eco no I Encontro Nacional de Transexuais, realizado em novembro de 2005, em Braslia, do qual se originou o Coletivo Nacional de Transexuais, atores sociais que, a partir de ento, comearam a dar maior visibilidade aos indivduos que se identificam com esta denominao e comearam a participar de forma ativa dos fruns de discusso sobre o tema (Graner, Stefanie, Liono10). Da mesma forma, o debate relativo assistncia a pacientes transexuais tem sido pauta do Comit Tcnico Sade da Populao de Gays, Lsbicas, Transgneros e Bissexuais do Ministrio da Sade (institudo atravs da Portaria MS n 2227, de 14 de outubro de 2004). Tendo destaque as reunies sobre O processo transexualizador no SUS, em 2006, e o Seminrio Sade GLTTB, em 2007, as quais contaram com a participao de tcnicos do ministrio da sade, profissionais da rede pblica de sade, pesquisadores acadmicos e representantes do Coletivo de transexuais possibilitaram uma maior visibilidade para esta questo. Estas iniciativas indicam a importncia do aprofundamento do debate sobre a gesto de polticas de sade que favoream a incluso dos transexuais no Sistema nico de Sade. Neste sentido, em primeiro lugar, importante estabelecer uma cooperao entre os Profissionais de Sade que j prestam assistncia a transexuais na rede pblica de sade, e que seguem a normas ticas do Conselho Federal de Medicina, com pesquisadores e representantes dos movimentos sociais que vem trabalhando no fortalecimento e na visibilidade desta questo. Para isto, a elaborao de um protocolo de assistncia deve levar em considerao a experincia tcnica cirrgica e clnica de profissionais que atuam em servios consolidados, assim como o estabelecimento de diretrizes que visem humanizao dos servios e o cuidado integral. 4
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LABORE Laboratrio de Estudos Contemporneos POLM!CA Revista Eletrnica Nesta conjuntura, as definies do Conselho Federal de Medicina permanecem como uma referncia tica norteadora da gesto de polticas pblicas para transexuais, mesmo considerando a existncia de diferentes concepes sobre a definio de transexuailidade e sobre a necessidade do diagnstico psiquitrico como condio de acesso. No entanto, importante estabelecer um consenso (considerando a diversidade do campo) entre todos aqueles que tm como objetivo a imediata incorporao dos procedimentos teraputicos na tabela do SUS, desde que o interesse pblico e a conduta tica sejam mantidos. Esta norma tcnica dever servir de base para que o Ministrio da Sade possa avaliar e credenciar Centros de Referncia para o atendimento desta clientela no SUS. Finalmente gostaria de informar que estamos iniciando a realizao de uma pesquisa sobre Transexualidade e sade: condies de acesso e cuidado integral no Instituto de Medicina Social da UERJ (Edital MCT CNPq / MS-SCTIE N 26/2006. Determinantes Sociais da Sade). Este trabalho tem como objetivo geral aprofundar o conhecimento sobre o acesso e o processo de cuidado integral sade de transexuais na rede pblica de sade brasileira, com vistas a contribuir na proposio de polticas de sade a esse segmento. Com esta finalidade compreende os seguintes objetivos especficos: a) revisar o estado atual de conhecimento sobre transexualidade e a problematizao do diagnstico de transtorno de identidade de gnero, bem como as implicaes colocadas para o atendimento sade destes pacientes; b) levantar os servios de assistncia a transexuais existentes nos Hospitais Pblicos no Brasil; c) conhecer o espectro e as caractersticas dos servios ofertados aos transexuais nos servios identificados no levantamento precedente; c) investigar com maior detalhamento, em uma pequena amostra de servios, o processo de cuidado prestado aos transexuais, tomando por referncia a integralidade, o acesso e a equidade do cuidado; d) estudar um conjunto de usurios destes servios com foco nas 5
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LABORE Laboratrio de Estudos Contemporneos POLM!CA Revista Eletrnica caractersticas da demanda, nas dificuldades de acesso a um cuidado integral e na diversidade da construo de gnero e de formas de subjetivao na transexualidade, e) elaborar um conjunto de proposies que subsidiem polticas publicas de assistncia aos transexuais no mbito do SUS. Na etapa inicial desta pesquisa pretendemos realizar um levantamento preliminar de todos os Hospitais Pblicos que prestam assistncia a pacientes transexuais no pas. Neste sentido, finalizo esta carta solicitando a colaborao de todos vocs no preenchimento do formulrio eletrnico que encontra-se na pgina

http://www.ims.uerj.br/transexualidadesaude.

Boa oficina! Atenciosamente, Mrcia Arn

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 1- Lobato, M.I. et all. Transexualismo: uma reviso. Jornal Brasileiro de Psiquiatria, 2001, ;v. 50, 11-12: 379388. 2. Saadeh, A. Transtorno de identidade sexual: um estudo psicopatolgico de transexualismo masculino e feminino. [Tese de Doutorado]. So Paulo: Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina, USP, 2004. 3. Arn, M., Murta, D., Zaidhaft, S. Transexualidade: corpo, subjetividade e sade coletiva. No prelo, 2007. 4. Arn, M. A Transexualidade e a gramtica normativa do sistema sexo-gnero. gora - Estudos em Teoria psicanaltica, 2006, v.9, 1: 49 63. 5. Murta, D. A psiquiatrizao da transexualidade: anlise dos efeitos do diagnstico de Transtorno de Identidade de Gnero sobre as prticas de sade. [Dissertao de Mestrado]. Rio de Janeiro: Instituto de Medicina Social, UERJ, 2007.

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6. Liono, T. Um olhar sobre a transexualidade a partir da perspectiva da tensionalidade somato-psquica. [Tese de Doutorado]. Braslia: Instituto de Psicologia, Universidade de Braslia, 2006. 7. Bento, B. A reinveno do corpo. Sexualidade e gnero na experincia transexual. Rio de Janeiro: Garamond; 2006. 8. Zambrano, E. Trocando os documentos: um estudo antropolgico sobre a cirurgia de troca de sexo. [Dissertao de Mestrado]. Rio Grande do Sul: Instituto de Filosofia e Cincias Humanas, UFRGS, 2003. 9. Ventura, M. Transexualismo e respeito autonomia: um estudo biotico dos aspectos jurdicos e de sade da "terapia para mudana de sexo". [Dissertao de Mestrado]. Rio de Janeiro, Fundao Oswaldo Cruz, Escola Nacional de Sade Pblica, 2007. 10. Garner, B.; Stefanie, A.; Liono, T. Movimento GLBT e transexualidade nas polticas pblicas de sade no Brasil: idiossincrasias e sincronismos. In: Seminrio Internacional Fazendo Gnero, 7. Florianpolis: UFSC, 2005. http://www.fazendogenero7.ufsc.br/artigos/G/Graner-Stefanie-Lionco_16.pdf (acessado em 23/out/ 2006).

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