Infarto com Supradesnivelamento do ST

INTRODUO
A sndrome coronariana aguda (SCA) envolve um largo espectro de condies clnicas que incluem desde a isquemia silenciosa, passando pela angina aos esforos, a angina instvel at o infarto agudo do miocrdio (IAM) com ou sem supradesnivelamento do segmento ST. A angina instvel e o infarto do miocrdio so as sndromes caracterizadas por pior prognstico, com maior chance de sequelas e risco aumentado de bito. A doena cardiovascular no Brasil responsvel por cerca de 1/3 de todas as mortes registradas segundo dados do Datasus. Nos Estados Unidos, cerca de 4 a 5 milhes de pessoas procuram os servios de sade com quadro sugestivo de isquemia miocrdica. Deste total, 2 milhes recebem confirmao do diagnstico. Cerca de 1,5 milho apresentam infarto agudo do miocrdio e aproximadamente 250 mil morrem antes de chegar ao hospital. Em nosso meio, de 1998 a 2000, tem sido observado um aumento anual de aproximadamente 20% no nmero de internaes por SCA e de 17% na taxa de letalidade relacionada. Antes da era do tratamento moderno, a mortalidade decorrente do IAM no curto prazo (primeiros 30 dias) era cerca de 30%. Com o advento das unidades coronarianas e do tratamento precoce das arritmias malignas primrias, alm do emprego dos betabloqueadores, este ndice caiu pela metade (ao redor de 15%). Ao final da dcada de 1960, a insuficincia ventricular esquerda secundria necrose de grandes pores do miocrdio passou a ser reconhecida como a principal causa de morte no perodo intra-hospitalar. Esta constatao motivou o desenvolvimento de estratgias teraputicas que promoveriam a limitao do dano miocrdico, o que de fato aconteceu, no incio da dcada de 1980, com o advento da terapia fibrinoltica e reperfuso mecnica em conjunto com a utilizao de terapia antiagregante e anticoagulante. Tais intervenes ocasionaram diminuio na mortalidade do IAM para 6,5% nos primeiros 30 dias de sua evoluo (era da reperfuso). Pacientes com suspeita de IAM devem ter a sua avaliao inicial feita o mais rpido possvel, idealmente nos 10 primeiros minutos, assim como devem ser submetidos a um tratamento bsico de fcil memorizao com a clssica frase MONA ou, mais recentemente MONACH, que consiste na utilizao de Morfina, Oxignio, Nitratos, AAS,Betabloqueadores, Clopidogrel e Heparina, salvo contraindicaes especficas.

RECONHECIMENTO DO IAM COM SUPRADESNIVELAMENTO DO SEGMENTO ST/BRE NOVO

A estratgia de abordagem dos pacientes admitidos com IAM com supra comea com adequado reconhecimento e triagem dos casos de dor torcica com rpida admisso sala de emergncia, repouso ao leito e realizao de ECG de 12 derivaes num prazo no superior a 10 minutos. Nesse perodo, a realizao de uma anamnese e exame fsico dirigidos para a queixa referida devem ser realizados pelo mdico emergencista. O diagnstico eletrocardiogrfico consiste na presena de supradesnivelamento = 1 mm do segmento ST em pelo menos 2 derivaes contguas (supra de ST > 2 mm de V1 a V3) ou reconhecimento de bloqueio de ramo esquerdo (BRE) novo. Em caso de indisponibilidade de ECG prvio do paciente e na vigncia de quadro clnico compatvel, os critrios eletrocardiogrficos definidos por Sgarbossa et al. podem ser empregados para auxlio diagnstico: supradesnivelamento de segmento ST = a 1 mm em concordncia com o QRS; infradesnivelamento de segmento ST = a 1 mm em V1, V2 e V3; supradesnivelamento de segmento ST = a 5 mm em discordncia com o QRS. A Figura 1 mostra um organograma das aes preconizadas no atendimento de paciente com IAM com supra de ST. Figura 1: Aes preconizadas no atendimento de paciente com IAM com supra de ST.

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MEDIDAS GERAIS/TERAPIA ADJUVANTE

Aps o diagnstico clnico e eletrocardiogrfico, recomenda-se proceder s medidas a seguir.

Jejum
No mnimo de 4 horas em presena de dor para a realizao de exames, para reduzir o risco de aspirao pelos vmitos. Aps este prazo, prescrever dieta lquida e, no dia seguinte, dieta laxativa.

Monitorao Cardaca Contnua

beira do leito, para deteco e terapia precoces de arritmias primrias; monitorao eletrocardiogrfica contnua (na derivao com maior supradesnivelamento do segmento ST). A frequncia do controle de presso arterial depende da gravidade da doena. Controle a cada hora at obter estabilidade e, a partir da, a cada 4 horas.

Obteno de Acesso Venoso Perifrico

Para coleta de exames laboratoriais e administrao medicamentosa. Deve-se dar preferncia ao membro superior esquerdo.

Oxigenoterapia
Na fase aguda do IAM, faltam estudos definitivos quanto ao seu uso, porm observa-se grande benefcio em alguns pacientes pelos frequentes distrbios V/Q decorrentes de episdios de congesto pulmonar. Assim, todos devem receber suplementao de oxignio por mscara ou cateter (2 a 4 L/min) por um perodo de 2 a 3 horas. Se a saturao de oxignio no sangue for < 90%, a oferta de oxignio por perodo indeterminado obrigatria. Postergar desnecessariamente o uso de oxignio alm das primeiras 3 horas pode ser deletrio, por gerar vasoconstrio perifrica, aumentar os custos do tratamento e gerar narcose em pacientes com DPOC.

Terapia Antiagregante
A ruptura da placa aterosclertica com exposio de componentes trombognicos facilita a ativao e a consequente formao do trombo rico em plaquetas. Este trombo mais resistente lise pelos fibrinolticos do que os trombos de hemcias e fibrina. Portanto, a utilizao dos antiplaquetrios fundamental para sua dissoluo do trombo, gerando grande benefcio adicional sobre a mortalidade em pacientes submetidos ou no a tromblise conforme o estudo ISIS-2. Desse modo, deve ser administrado a todos os pacientes com IAM, salvo em pacientes alrgicos medicao. O incio deve ser to rpido quanto possvel aps o diagnstico ser considerado provvel, sendo a dose de 160 a 325 mg/dia. A primeira dose deve ser preferencialmente mastigada para facilitar sua absoro. No Brasil, recomenda-se o uso de 200 mg (2 comprimidos de 100 mg), formulao mais fcil de ser encontrada e existente no pas. O uso precoce do cido acetilsaliclico (AAS) reduz o risco de morte em 23% (quando utilizado de forma isolada) e em 42% (quando associado ao fibrinoltico). O derivado tienopiridnico -clopidogrel deve ser utilizado de rotina, precocemente, na dose de 75 mg/dia, precedida de dose de ataque de 300 mg, sempre por via oral. Pacientes com mais de 75 anos de idade no devem utilizar dose de ataque.

Analgesia e Sedao
Diminui a intensidade da dor, que gera ansiedade e amplifica a resposta autonmica, reduzindo o limiar para desencadeamento de taquiarritmias ventriculares e o consumo miocrdico de oxignio. Recomenda-se sulfato de morfina, na dose de 1 a 3 mg a cada 5 minutos por via intravenosa at o alvio da dor (dose mxima de 25 a 30 mg) ou evidncia de toxicidade (hipotenso, depresso respiratria ou vmitos frequentes). Raramente doses altas so necessrias. Hipotenso pode ocorrer em pacientes hipovolmicos. Pode ser til tambm na reduo dos sinais e sintomas de hipertenso venocapilar pulmonar em pacientes com disfuno ventricular esquerda. Caso ocorra bradicardia associada, recomenda-se administrar atropina 0,5 a 1 mg. Na ocorrncia de depresso respiratria, utilizar naloxona 0,1 a 0,2 mg. O uso de ansiolticos no recomendado rotineiramente. Drogas como o diazepam no produzem efeitos to expressivos sobre a presso arterial, a frequncia cardaca ou a dor torcica em pacientes com IAM. Assim, o emprego de morfina costuma ser suficiente para controlar a dor e a ansiedade em portadores de IAM. Seu uso tem maior eficcia nos pacientes com dependncia qumica ou sob efeito de drogas como a cocana.

Nitratos
So medicamentos que promovem vasodilatao arterial e principalmente venosa. Diminuem a pr e a pscarga ventricular, o trabalho cardaco e o consumo de oxignio. No devem ser utilizados de rotina, visto que no diminuem a mortalidade, e sim a morbidade. So utilizados para alvio de dor isqumica, congesto pulmonar e diminuio pressrica. Logo aps o primeiro ECG, nos casos em que houver dor torcica isqumica, deve ser administrado nitrato SL (dinitrato de isossorbida 5 mg ou mononitrato de isossorbida 5 mg), desde que no haja contraindicaes (infarto de ventrculo direito, uso de sildenafil ou derivados nas ltimas 24 horas, hipotenso arterial). Aps 5 a 10 minutos do uso do nitrato, deve ser realizado novo ECG para avaliar resoluo ou manuteno do supradesnvel do ST (afastar espasmo).

ESTRATGIA DE REPERFUSO E CRITRIOS PARA INDICAO E CONTRAINDICAO DE FIBRINOLTICOS

Uma vez feito o diagnstico de IAM com supra de ST, de suma importncia a eleio de adequada estratgia de reperfuso visando obteno de fluxo efetivo no territrio da artria acometida. A escolha da terapia de reperfuso depende da disponibilidade e da experincia de cada centro com a estratgia a ser desempenhada (Tabela 1). Tabela 1: Vantagens da angioplastia primria sobre a fibrinlise Implica maior ndice de patncia e fluxo da artria relacionada ao infarto (> 90% em 90 minutos contra 70% da mdia da terapia fibrinoltica), acarretando menor comprometimento da funo miocrdica. Reduo de mortalidade em condies especficas, como no choque cardiognico. Menor ndice de complicaes imediatas relacionadas tcnica de reperfuso (menor taxa de AVC hemorrgico particularmente em pacientes com mais que 65 anos de idade). Menor taxa de complicaes tardias (reinfarto, reocluso, ruptura ventricular, internaes decorrentes de disfuno ventricular). Definio precoce da anatomia coronariana. Menor perodo de permanncia hospitalar com reduo do custo global do tratamento. Cabe salientar tambm que a angioplastia primria constitui a nica terapia de reperfuso possvel nos casos em que houver contraindicao administrao de fibrinolticos. As Tabelas 2 e 3 listam as condies que constituem contraindicaes absolutas e relativas () adoo de terapia fibrinoltica. Sero elegveis para reperfuso imediata todos os pacientes que se apresentarem ao pronto atendimento com dor torcica ou sintomas equivalentes de isquemia miocrdica (dispneia, sncope) e supradesnivelamento do segmento ST ou BRE novo com intervalo do incio do evento = 12 horas. Em determinadas situaes, a indicao de terapia de reperfuso pode ultrapassar esse limite temporal s custas de potencial benefcio. Tais situaes compreendem: a presena de isquemia miocrdica recorrente; apresentao em choque cardiognico (particularmente em pacientes com histrico de infarto do miocrdio prvio e idade inferior a 75 anos). Para a indicao de angioplastia primria, devem ser observados os tempos de porta-sala de hemodinmica < 60 minutos e porta-balo < 90 minutos; para a indicao de fibrinoltico, o tempo de portaagulha < 30 minutos. Tabela 2: Contraindicaes absolutas ao uso de fibrinolticos Episdio pregresso de hemorragia intracraniana (em qualquer poca da vida). AVC isqumico < 3 meses (exceto os casos com menos de 3 horas). Neoplasia intracraniana conhecida. Suspeita diagnstica de disseco aguda de aorta. Sangramento interno ativo (exceto menstruao). Reduo da expectativa de vida (coma, sepse, neoplasia).

Tabela 3: Contraindicaes relativas ao uso de fibrinolticos Hipertenso acentuada apresentao (PA > 180x110 mmHg) e no controlada. Histrico de HAS acentuada. Patologias de SNC no descritas nas contraindicaes absolutas, assim como outros antecedentes cerebrovasculares. Uso corrente de terapia anticoagulante (INR maior ou igual a 2 a 3) ou conhecida ditese hemorrgica. Trauma recente, incluindo trauma cranioenceflico (em 2 a 4 semanas) ou procedimentos de RCP prolongados (> 10 minutos). Procedimentos cirrgicos de grande porte dentro das 3 ltimas semanas. Punes de vasos sanguneos no passveis de compresso. Sangramentos internos dentro das ltimas 2 a 4 semanas; Gestao. lcera pptica ativa. Em caso de uso de estreptoquinase: prvia exposio (em perodo compreendido aps os primeiros 5 dias at 2 anos) ou manifestao alrgica ao fibrinoltico em uso anterior. Dessa forma, o Algoritmo 1 sintetiza o conjunto de estratgias envolvidas na abordagem do paciente com IAM e supradesnvel de segmento ST/BRE novo. Algoritmo 1: Estratgias envolvidas na abordagem do paciente com IAM e supradesnvel de segmento ST/BRE novo.

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* Na presena de instabilidade hemodinmica, prefere-se a realizao de ATC primria.

TIPOS DE FIBRINOLTICOS E MODOS DE UTILIZAO

A utilizao de fibrinolticos para a recanalizao da artria vem sendo incorporada na prtica clnica h mais de 25 anos e est baseada nas seguintes observaes: alta prevalncia da presena de um trombo oclusivo nas artrias coronrias nas primeiras horas do IAM, reduo da necrose miocrdica com a reperfuso do vaso e consequente reduo da mortalidade. Diversos estudos relatam a reduo da mortalidade com o uso dos fibrinolticos. Mais de 150 mil pacientes j foram randomizados em diversos estudos. Estudos como GISSI-1, ASPAC, ASSET, ISAM, FTT, EMERAS-K, USIM, ISIS-2, entre outros, demonstraram o benefcio dos trombolticos sobre a mortalidade. Verificou-se, ainda, que os pacientes submetidos a tratamento na 1 hora apresentavam 65 vidas salvas por mil pacientes, enquanto os pacientes tratados entre a 6 e a 12 hora apresentam 10 vidas salvas por mil pacientes tratados. Porm, naqueles com tempo de tratamento superior a 12 horas, apresentam benefcio duvidoso. A comparao entre os diferentes tipos de trombolticos foi feita pelos estudos ISIS-3 e GISSI-2, no havendo diferena na mortalidade entre o uso do tPa e estreptoquinase (SK). No estudo GUSTO, porm, onde se usou tPA em 1 hora, diferentemente do estudos anteriores, verificou-se superioridade desta droga sobre a SK, apesar da presena de uma maior incidncia de AVC. J TNK-tPA, droga mais nova no mercado e com maior praticidade de uso por ser dada em bolus, vem demonstrando eficcia similar ao tPa com grande comodidade, porm com menor taxa de sangramento no cerebral.

Alteplase
Deve ser administrada EV na forma acelerada: 15 mg EV em bolus; 0,75 mg/kg mximo de 50 mg em 30 minutos; 0,50 mg/kg mximo de 35 mg em 60 minutos; Todo paciente dever ter sido previamente medicado com AAS 200 mg. Deve ocorrer infuso concomitante de heparina no fracionada endovenosa na seguinte dosagem: 60 U/kg em bolus mximo de 4.000 UI , seguidos por infuso contnua e endovenosa de 12 U/kg/hora, mximo de 1.000 U/hora, por 24 horas. O objetivo manter o tempo de tromboplastina parcial ativada entre 50 e 70 segundos (1,5 a 2 vezes o valor de referncia). Pode ser usado novamente, em caso de recorrncia do supradesnivelamento do segmento ST.

Tenecteplase
Pode ser usado em situaes de IAM com supradesnivelamento do segmento ST em ambiente extrahospitalar. Administrao em bolus endovenoso nico, em 5 a 10 segundos, com dose ajustada pelo peso do paciente: < 60 kg: 30 mg; 60 a 69 kg: 35 mg; 70 a 79 kg: 40 mg; 80 a 89 kg: 45 mg; = 90 kg: 50 mg. Todo paciente dever ter sido previamente medicado com AAS 200 mg. Deve ocorrer infuso concomitante de enoxaparina na dose de 30 mg em bolus endovenoso, seguido pela administrao de 1 mg/kg subcutneo a cada 12 horas, por 24 a 48 hora. Para indivduos com mais de 75 anos de idade, deve-se administrar heparina no fracionada IV, devido chance aumentada de sangramento no SNC.

Estreptoquinase
Dose total de infuso de 1.500.000 UI IV, diluda em 100 mL de soluo fisiolgica 0,9%, sendo 200.000 UI (14 mL) em bolus e o restante 1.300.000 UI (86 mL) em 30 a 60 minutos. Caso ocorram efeitos colaterais, diminuir o gotejamento ou suspender a infuso temporiariamente. O seu uso est restrito aos pacientes com mais de 75 anos de idade. Oo uso de estreptoquinase est contraindicado em pacientes com reao alrgica em uso anterior. Deve ser respeitado um intervalo superior a 2 anos aps o uso de estreptoquinase. Os fibrinolticos no especficos, como a estreptoquinase, tm ao anticoagulante por mais de 24 horas, tornando desnecessrio o uso de heparina, a no ser que o risco de embolia sistmica seja elevado. Por outro lado, a estreptoquinase pode exercer um efeito paradoxal pr-coagulante, levando alguns a defender o uso rotineiro da heparina nesta situao.

FIBRINLISE PR-HOSPITALAR
O termo tempo miocrdico h muito tempo conhecido na cardiologia. Com esta inteno que a fibrinlise pr-hospitalar comeou a ser estudada. Diversos ensaios clnicos demonstraram que quanto mais precocemente administrada a teraputica de reperfuso, menor a mortalidade, tanto imediata como tardia, e o grau de disfuno ventricular. Um dos primeiros estudos o CAPTIM (Comparison of Primary Angioplasty and Prehospital Thrombolysis in the Acute Phase of Myocardial Infarction) comparou a eficcia da angioplastia primria em relao fibrinlise pr-hospitalar, demonstrando no inferioridade no desfecho composto de bito, reinfarto e acidente vascular cerebral em 30 dias entre as duas terapias. No estudo PRAGUE-2, comparando a tromblise angioplastia primria, verificou-se que os pacientes submetidos tromblise em menos de 3 horas apresentaram desfecho similar aos encaminhados para angioplastia primria. J aqueles pacientes que receberam a tromblise em tempo entre 3 e 12 horas apresentaram desfecho composto em 30 dias inferior ao da angioplastia primria, demonstrando os malefcios da tromblise tardia em relao angioplastia. Em ambos os estudos CAPTIM e PRAGUE-2, a incidncia de complicaes nos pacientes submetidos tromblise pr-hospitalar foi baixa. Portanto, as recomendaes atuais so: em locais onde se tenha a possibilidade de angioplastia primria (ATC) em tempo do incio do atendimento inferior a 90 minutos, encaminhar para ATC. Caso no seja disponvel e o tempo de transporte at hospital de referncia seja superior a 30 minutos do incio do atendimento e em pacientes com incio da dor inferior a 3 horas, iniciar a tromblise pr-hospitalar, preferencialmente tenecteplase ou rTpa, desde que exista suporte suficiente na ambulncia para se realizar tal terapia.

ANGIOPLASTIA PRIMRIA E DE RESGATE

Caracteriza-se pelo uso do cateter-balo ou do implante de stent coronariano, sem o uso prvio de fibrinoltico, com o objetivo de restabelecer o fluxo coronariano antergrado de maneira mecnica, rpida e de preferncia dentro dos primeiros 90 minutos. Este procedimento tem melhores resultados para os pacientes que se apresentem instveis ou com contraindicao fibrinlise, desde que o mesmo esteja disponvel dentro de 90 minutos. Atualmente, com o advento dos stents coronarianos e com seu uso em larga escala, houve reduo importante da taxa de reintervenes, porm sem reduo da mortalidade de forma contudente em diversos estudos. Tem sido advogado o uso de stents farmacolgicos, pois estes apresentam menor taxa de reestenose, apesar do aumento no nmero de eventos como trombose aguda e subaguda e a dependncia do uso de medicaes di-hidropiridnicas (clopidogrel) por tempo mais prolongado. Nove estudos compararam a angioplastia primria com uso apenas de balo e com uso de stent na fase aguda do IAM com supra. Os estudos FRESCO, GRAMI, PASTA e CADILLAC no demonstraram reduo na mortalidade com o uso de stent (2,8% versus 3%). Entretanto, houve reduo significativa do end-point composto por eventos cardiovasculares maiores, apesar de no haver reduo dos reinfartos (1,8% versus 2,1%) em alguns estudos. Verificou-se, ainda, quando comparado o uso de stents revestidos com stents metlicos a no reduo da mortalidade em 30 dias, reinfartos ou revascularizaes com stents revestidos (7,5% versus 10,4%. p.0,04). O uso de stents coronarianos na fase aguda do IAM com supradesnivelamento do ST, independentemente de serem revestidos, no apresentam reduo da mortalidade ou reinfartos quando avaliados isoladamente. Porm, o uso de stents conseguiu reduzir de forma significativa o nmero de reintervenes e eventos cardiovasculares quando analisados conjuntamente sobre a terapia apenas com balo.

Interveno Coronariana Percutnea como Alternativa Tromblise (Angioplastia Primria)

Esta indicada para: IAMSST ou BCRE novo com = 12 horas do incio dos sintomas de isquemia ou > 12 horas se estes ainda persistirem; pacientes que desenvolvem choque cardiognico dentro das 36 horas do IAM e que podem ser abordados de preferncia em at 18 horas do incio do choque (pacientes preferentemente com menos de 75 anos de idade); pacientes com contraindicao ao uso de fibrinolticos. OBS.: indicado o uso de inibidores da GPIIb/IIIa antes ou durante a angioplastia primria, devendo ter seu incio de infuso na sala de hemodinmica.

Interveno Coronariana Percutnea Ps-tromblise sem Critrios de Sucesso

Definida como a estratgia de recanalizao mecnica realizada precocemente quando a terapia fibrinoltica falha em atingir a reperfuso miocrdica. Dois estudos, o MERLIN e o REACT, tentaram avaliar esta estratgia, baseados na no resoluo do segmento ST. Porm, nenhum deles conseguiu demonstrar melhora na sobrevida quando se baseava apenas na no resoluo do ST aps tromblise para se indicar a angioplastia de resgate. Os benefcios verificados nestes estudos foram a reduo de eventos s custas de maior tempo livre de infarto, porm com aumento da incidncia de AVC na estratgia invasiva. Vale salientar que, no estudo REACT, comparou-se tambm a estratgia de retromblise conservadora, que se mostraram com mesma eficcia em termos de mortalidade. Desta forma, as recomendaes atuais so: realizar a angioplastia de resgate para os pacientes que persistem com sinais eletrocardiogrficos de no reperfuso associados a sintomas isqumicos ou de instabilidade hemodinmica em tempo inferior a 180 minutos do incio ou aps 90 minutos do trmino do fibrinoltico, visto que os benefcios para os pacientes so menores aps esse intervalo. Cabe ressaltar que esta prtica no deve ser adotada de forma indiscriminada para todos os pacientes submetidos tromblise qumica, pois, conforme demonstrado no ASSENT-4, houve aumento significativo da mortalidade quando adotada esta conduta de forma rotineira.

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
Antiplaquetrios Orais
AAS
A aspirina inibe a agregao plaquetria por meio do bloqueio da formao do tromboxano A2. Esta inibio enzimtica persiste por aproximadamente 7 dias, pois as plaquetas no so capazes de regenerar a cicloxigenase. As clulas endoteliais, porm, produzem esta enzima reduzindo a durao do efeito da aspirina sobre as plaquetas. Analisados conjuntamente, os dados de 145 estudos que fizeram parte do Antiplatelet Trialists Collaboration, com aproximadamente 70.000 pacientes de alto risco e 30.000 pacientes de baixo risco, demonstraram uma reduo de 30% nos eventos vasculares de pacientes com infarto agudo no fatal com uso de AAS. Os efeitos colaterais mais frequentes esto relacionados ao trato gastrintestinal, os quais podem ser reduzidos com o uso de protetores gstricos, aspirinas tamponadas ou de ao entrica. Deve-se administrar aspirina a todos os pacientes, o mais precocemente possvel, na chegada ao hospital. Manter o seu uso contnua e indefinidamente. 1. Dose inicial: 200 mg macerados por via oral. 2. Dose de manuteno: 75 a 162 mg/dia por via oral em dose nica aps almoo a dose mais utilizada de 100 mg/dia. 3. Contraindicaes absolutas: pacientes com hipersensibilidade a salicilatos; hemorragia digestiva ativa. 4. Contraindicaes relativas: pacientes com gastrite ou lcera gastroduodenal prvia, devendo seu uso ser cauteloso e associado a inibidor de bomba protnica; uso cauteloso em pacientes com discrasias sanguneas ou com insuficincia heptica.

Clopidogrel um antiagregante plaquetrio que atua como antagonista do receptor da adenosina. Possui ao semelhante ticlopidina, mas apresenta menor incidncia de efeitos colaterais (neutropenia reversvel e prpura trombocitopnica trombtica) e maior rapidez no incio de sua atividade antiplaquetria, quando utilizado em dose de ataque. Deve ser utilizado como substituto aspirina nos casos de reao de hipersensibilidade e nos pacientes submetidos angioplastia primria com colocao de stent, associado ao uso de aspirina.
1. Dose de ataque: 300 mg por via oral em dose nica. 2. Dose de manuteno: 75 mg/dia por via oral por 1 a 9 meses. OBS.: nos pacientes com indicao de tratamento cirrgico, o uso de aspirina e clopidogrel eleva o risco de sangramento ps-operatrio. Nestes pacientes, orienta-se suspender o clopidogrel por 5 a 7 dias antes da data da cirurgia.

Ticlopidina um antagonista do receptor da adenosina, cujo efeito inibitrio sobre a agregao plaquetria ocorre em 24 a 48 horas aps a sua administrao, no sendo adequado o seu uso na fase aguda do infarto do miocrdio. Sua prescrio est cada vez mais restrita. Prazugrel Novo tienopiridnico que foi testado em estudo recente (Triton) com mais de 13.000 pacientes com sndrome coronariana aguda. Ao final do seguimento, o prazugrel mostrou-se superior ao clopidogrel em relao meta principal de bito cardiovascular, infarto ou AVC. Essa medicao ainda ser autorizada para utilizao no Brasil.

Heparina
Heparina No Fracionada Utilizar em todos os pacientes submetidos angioplastia primria, por via endovenosa, visando como meta teraputica um TCa de 300 segundos. No caso de tromblise com t-PA, utilizar o seguinte esquema:
1. Bolus inicial: 60 U/kg (mximo 4.000 U) por via endovenosa. 2. Dose de manuteno: inicial 12 U/kg/h (mximo 1.000 U/h) por via endovenosa. 3. Meta teraputica: TTPa de 50 a 70 segundos 1,5 a 2 vezes o controle laboratorial. Outras indicaes incluem pacientes com alto risco de ocorrncia de embolia sistmica, como por exemplo: infarto agudo do miocrdio com grandes reas discinticas, fibrilao atrial, embolia prvia, trombo no ventrculo esquerdo. A heparina no fracionada pode tambm ser utilizada nos pacientes no submetidos tromblise, e no tratados inicialmente com heparina, como teraputica preventiva de trombose venosa profunda. 1. Dose: 7.500 U por via subcutnea a cada 12 horas. 2. Controle laboratorial: o ajuste do nvel teraputico deve se basear no controle de TTPa a cada 6 horas. Quando dois valores consecutivos de TTPa estiverem em nveis teraputicos, o novo controle pode ser feito aps 24 horas. Contagem do nmero de plaquetas, determinao da hemoglobina e hematcrito devem ser realizados diariamente durante a terapia com heparina no fracionada. No caso de ocorrncia de sangramento importante, a protamina pode ser utilizada na dose de 1 mg para cada 100 U de heparina, para reverso do efeito anticoagulante.

Heparina de Baixo Peso Molecular (HBPM) Apresenta perfil farmacolgico mais estvel, meia-vida mais longa e dispensa controle de TTPA por causa de sua ao preferencial sobre o fator Xa, tendo efeito mais previsvel e sustentado. As evidncias cientficas para que a HBPM pudesse ser utilizada no IAM com supradesnvel derivam do EXTRACT-TIMI 25 que comparou os dois tipos de heparina em mais de 20.000 pacientes.
1. Dose: a enoxaparina deve ser utilizada na dose 1 mg/kg SC a cada 12 horas, precedida de 30 mg EV em bolus; nos pacientes com mais de 75 anos de idade no se deve realizar dose de ataque; a dose de manuteno ser de 0,75 mg/kg a cada 12 horas; em pacientes com clearance menor que 30, no se faz a dose de ataque e a manuteno de 1 mg/kg 1 vez/dia.

Inibidores da Glicoprotena IIb/IIIa

Os inibidores da glicoprotena IIb/IIIa atuam inibindo a agregao plaquetria por meio do bloqueio dos receptores da glicoprotena IIb/IIIa presentes na superfcie das plaquetas e que se encontram ativados com maior afinidade pelo fibrinognio e por outras protenas de ligao no momento do infarto agudo do miocrdio. A terapia combinada de fibrinoltico em dose reduzida com inibidor da glicoprotena IIb/IIIA, em pequenos estudos iniciais, aparentemente seria til no sentido de aumentar a patncia da artria relacionada ao IAM. Entretanto, estes compostos foram testados em dois grandes estudos, o GUSTO V e o ASSENT-3, que tiveram como meta principal desfechos clnicos, inclusive bito, e no demonstraram nenhum benefcio. Assim, no existe indicao para a utilizao de inibidor IIb/IIIa como adjuvante a tratamento fibrinoltico.

Por outro lado, publicaes recentes sugerem que o inibidor IIb/IIIa til como medicao adjuvante em pacientes com IAM submetidos a ICP primria. Os inibidores da glicoprotena IIb/IIIa esto indicados no IAMSST como adjuvantes na angioplastia primria, estando sua indicao a critrio do mdico assistente e do hemodinamicista. No Brasil, existem dois inibidores disponveis, o abciximab e o tirofibam. As doses recomendadas so descritas a seguir.

Abciximabe (Reopro) 1. Dose de ataque: 0,25 mg/kg em bolus por via endovenosa. 2. Manuteno: 0,125 mcg/kg durante 12 horas por via endovenosa. Tirofibam 1. Dose de ataque: 10 mcg/kg em 30 minutos por via endovenosa. 2. Manuteno: 0,15 mcg/kg/min por 24 horas.

Fondaparinux
Fondaparinux um inibidor sinttico e especfico do fator X ativado (Xa). A atividade antitrombtica de fondaparinux o resultado da inibio seletiva do fator Xa mediada pela antitrombina III (ATIII). Pela ligao seletiva ATIII, fondaparinux potencializa (em aproximadamente 300 vezes) a neutralizao fisiolgica do fator Xa pela ATIII. A neutralizao do fator Xa interrompe a cascata da coagulao sangunea e assim inibe a formao de trombina e o desenvolvimento do trombo. O OASIS 6 um estudo duplamente cego, aleatrio, internacional para avaliao da eficcia e segurana do fondaparinux em doentes com IAM. O OASIS 6 avaliou 12.092 doentes em 447 locais espalhados por 41 pases . Os doentes foram aleatorizados para receberem injees subcutneas de 2,5 mg de fondaparinux 1 vez/dia durante um perodo de at 8 dias (6.036 doentes) ou tratamento normalizado (heparina no fracionada ou placebo, 6.056 doentes). A aleatorizao dependia de existir ou no uma indicao de heparina no fracionada, com base na avaliao do investigador. Todos os doentes foram acompanhados por um perodo mnimo de 90 dias e por um perodo mximo de 180 dias. A grande maioria dos doentes recebeu tambm um medicamento ou foi alvo de um procedimento de medicao para ajudar a abrir uma artria cardaca bloqueada. O objetivo primrio do estudo foi avaliar se o fondaparinux superior ao tratamento normalizado (heparina no fracionada ou placebo) na preveno de morte ou de infarto do miocrdio (IM) recorrente at ao dia 30 em doentes com STEMI. O perfil de segurana do fondaparinux em comparao com tratamento normalizado foi avaliado em termos de hemorragias graves at ao dia 9. Os objetivos secundrios incluram avaliar se o fondaparinux tem um efeito benfico em comparao com o tratamento normalizado na preveno de morte e de IM recorrente at ao dia 9 e se este pode ser mantido at ao dia 90 e 180, assim como a avaliao de se o fondaparinux era superior ao tratamento normalizado na preveno de morte, IM recorrente e isquemia refratria em todos os pontos temporais. Hemorragias menores e graves, assim como efeitos adversos, foram includos nos pontos finais de segurana secundrios. O estudo atingiu o objetivo primrio (morte ou reinfarto em 30 dias) de forma significativa. Porm, pacientes submetidos ICP primria no obtiveram benefcio com fondaparinux e apresentaram aumento do risco de trombose de cateter. Seu uso ainda no foi liberado no Brasil.

Nitratos
Recomenda-se o uso nas primeiras 24/48 horas de evoluo do IAMSST, na presena de isquemia recorrente, ICC ou hipertenso. A dose inicial de 5 a 10 mcg/min devendo-se aumentar progressivamente at a obteno dos resultados, aparecimento de efeitos colaterais, objetivando-se reduo de 10% de PAS em normotensos ou 30% em hipertensos. Na fase aguda de IAMSST como coadjuvante, a tromblise ou angioplastia quando no h evidncia de reperfuso com o objetivo de reduo da rea de infarto e melhora funcional de rea lesada. 1. Contraindicaes: uso de sildenafil ou anlogos nas ltimas 24 horass; suspeita de infarto de VD; estenose artica grave.

Betabloqueadores
O uso de betabloqueadores baseado em evidncias de reduo de mortalidade de 10 a 15%, na era prtromboltica, posteriormente confirmados na era ps-tromboltica com reduo de mortalidade em at 40%. Sua introduo est indicada precocemente aps IAM, independentemente de tromblise ou angioplastia concomitante. Principalmente quando h isquemia recorrente, ocorrncia de taquiarritmias (FA alta resposta ventricular), disfuno moderada de VE (sinais de congesto e sem evidncias de baixo dbito).

Contraindicao FC = 60 bpm; PAS < 100 mmHg; disfuno grave de VE; hipoperfuso perifrica; intervalo PR > 0,24 segundos; BAV de 2 ou 3 grau; DPOC grave; histria de asma; doena vascular perifrica grave: contraindicao relativa; diabetes melito: contraindicao relativa. Posologia e Formas de Administrao O betabloqueador oral deve ser iniciado de forma rotineira em pacientes sem contraindicaes e mantido indefinidamente, iniciando-se o tratamento com o paciente estvel, em doses pequenas que devem ser aumentadas de maneira gradual. Em pacientes com disfuno ventricular esquerda, iniciar aps 48 horas de evoluo. Naqueles sem disfuno, iniciar imediatamente. O betabloqueador IV deve ser feito de acordo com cada caso. Essa formulao deve ser restrita a pacientes estveis, sem evidncia de disfuno ventricular esquerda, com dor isqumica persistente e/ou taquicardia no compensatria. Seu uso foi testado no estudo COMMIT/CCS2, que demonstrou definitivamente que essa droga deve ser administrada somente a pacientes KILLIP I. O objetivo do tratamento atingir uma frequncia cardaca de aproximadamente 55 a 60.
1. Atenolol: 5 a 10 mg EV seguido por 50 a 100 mg VO/dia. 2. Metoprolol: 15 mg EV (3 doses de 5 mg a cada 2 minutos de intervalo) seguido por 50 mg VO 2 vezes/dia at 100 mg VO 2 vezes/dia. 3. Esmolol: 1 mg/kg em bolus s/n seguido de 50 a 200 mcg/kg quando houver dvida sobre a possibilidade de uso de betabloqueador devido meia-vida curta (8 a 10 minutos).

Inibidores da ECA
Os benefcios dos inibidores da ECA foram demonstrados em uma srie de estudos clnicos randomizados que analisaram em conjunto mais de 100.000 pacientes. A maioria iniciou o tratamento entre 3 e 6 dias do IAM e mantiveram por 2 a 4 anos. O nmero de vidas salvas para cada 1.000 pacientes tratados variou de 40 a 76. Devem ser utilizados nas primeiras 24 horas do IAMSST na ausncia de hipotenso (PAS < 100 mmHg) ou outra contraindicao a uso de IECA. As indicaes incluem: FE < 40% ou ICC clnica ps-IAM; pacientes ps-IAM com funo VE nl ou disfuno leve.

Contraindicao Hipotenso (PAS < 90 mmHg); estenose renal bilateral; alergia prvia; insuficincia renal no dialtica (contraindicao relativa). Posologia e Forma de Administrao As doses devem ser crescentes a cada administrao at atingir a dose mxima ou PAS < 100 mmHg, sendo a via oral preferencial. Deve-se dar prioridade ao uso de IECA em relao aos nitratos na ausncia de isquemia persistente.
1. Captopril: 6,25 mg (dose inicial), seguidos de 25 a 50 mg VO a cada 8 horas. 2. Enalapril: 2,5 mg (dose inicial), seguidos de 10 a 20 mg VO a cada 12 horas. 3. Lisinopril: 2,5 mg (dose inicial), seguidos de 5 a 10 mg VO/dia.

Antagonista da Aldosterona
Em relao ao bloqueio especfico da aldosterona, o estudo EPHESUS demonstrou que, em pacientes com frao de ejeo < 40% e quadro clnico de insuficincia cardaca e/ou diabetes, este bloqueio leva a diminuies significativas nas incidncias de bito (inclusive morte sbita) e necessidade de re-hospitalizao. Muito importante: os benefcios tornam-se evidentes j a partir do 1 ms de seguimento.

O bloqueador de aldosterona deve ser introduzido na fase hospitalar e mantido indefinidamente em pacientes com disfuno ventricular esquerda (FE < 40%) e sintomas de ICC ou diabetes, na ausncia de disfuno renal (creatinina < 2,5 mg/dL em homens e < 2 mg/dL em mulheres) e/ou hipercalemia (K > 5 mEq/L).

Bloqueadores do Clcio
No apresentam indicao em fase aguda de IAM pela ausncia de evidncias em reduzir a mortalidade e pelos efeitos deletrios de di-hidroperidinas de ao curta. O uso de verapamil ou diltiazem pode estar indicado em pacientes com angina ps-IAM nos quais o uso de betabloqueadores seja ineficiente, contraindicado ou para tratamento de isquemia persistente ou fibrilao atrial de alta resposta na ausncia de ICC, disfuno de VE ou presena de bloqueio atrioventricular.

Hipolipemiantes
No existem critrios estabelecidos at o momento para uso em fase aguda de IAM. Porm, seu uso deve ser iniciado o mais precocemente possvel, com meta a longo prazo de 70 mg/dL de LDL-colesterol. Devido a reduo de eventos coronarianos em preveno primria em pacientes com ICO crnica, reduo dos nveis de lipoprotenas aterognicas, atenuao do processo inflamatrio coronariano, modulao da trombognese e tromblise, melhora da disfuno endotelial e diminuio da leses de isquemia/reperfuso, recomenda-se o uso em pacientes com LDL-colesterol >130.

Posologia e Forma de Administrao Atorvastatina: 10 a 80 mg. Pravastatina: 10 a 40 mg. Sinvastatina: 10 a 80 mg. Algoritmo 2: Resumo do tratamento do IAM com supradesnivelamento do segmento ST.

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* Preferir seu uso para os pacientes que iro ao procedimento hemodinmico. ** Dar a preferncia ao procedimento hemodinmico, se disponvel.