Maltrato Infantil

Prevencin del maltrato infantil: Qu hacer, y cmo obtener evidencias
y SOCIEDAD INTERNACIONAL PARA LA PREVENCIN DEL MALTRATO Y EL ABANDONO DE LOS NIOS
Catalogacin por la Biblioteca de la OMS: Prevencin del maltrato infantil: qu hacer, y cmo obtener evidencias. 1.Maltrato a los nios prevencin y control. 2.Evaluacin de programas. 3.Pautas. I.Butchart, Alexander. II.Kahane, Tony. III.Organizacin Mundial de la Salud. IV.Sociedad Internacional para la Prevencin del Maltrato y el Abandono de los Nios. ISBN 978 92 4 359436 1 (Clasificacin NLM: WA 320)
El presente documento ha sido escrito por: Alexander Butchart y Alison Phinney Harvey, del Departamento de Prevencin de los Traumatismos y la Violencia de la OMS; Marcellina Mian, del Hospital for Sick Children, Toronto, Canad; y Tilman Frniss, del Hospital Universitario de Mnster, Alemania. Los aspectos tcnicos de la edicin estuvieron a cargo de Tony Kahane.
Organizacin Mundial de la Salud, 2009 Se reservan todos los derechos. Las publicaciones de la Organizacin Mundial de la Salud pueden solicitarse a Ediciones de la OMS, Organizacin Mundial de la Salud, 20 Avenue Appia, 1211 Ginebra 27, Suiza (tel.: +41 22 791 3264; fax: +41 22 791 4857; correo electrnico: bookorders@who.int). Las solicitudes de autorizacin para reproducir o traducir las publicaciones de la OMS ya sea para la venta o para la distribucin sin fines comerciales deben dirigirse a Ediciones de la OMS, a la direccin precitada (fax: +41 22 791 4806; correo electrnico: permissions@who.int). Las denominaciones empleadas en esta publicacin y la forma en que aparecen presentados los datos que contiene no implican, por parte de la Organizacin Mundial de la Salud, juicio alguno sobre la condicin jurdica de pases, territorios, ciudades o zonas, o de sus autoridades, ni respecto del trazado de sus fronteras o lmites. Las lneas discontinuas en los mapas representan de manera aproximada fronteras respecto de las cuales puede que no haya pleno acuerdo. La mencin de determinadas sociedades mercantiles o de nombres comerciales de ciertos productos no implica que la Organizacin Mundial de la Salud los apruebe o recomiende con preferencia a otros anlogos. Salvo error u omisin, las denominaciones de productos patentados llevan letra inicial mayscula. La Organizacin Mundial de la Salud ha adoptado todas las precauciones razonables para verificar la informacin que figura en la presente publicacin, no obstante lo cual, el material publicado se distribuye sin garanta de ningn tipo, ni explcita ni implcita. El lector es responsable de la interpretacin y el uso que haga de ese material, y en ningn caso la Organizacin Mundial de la Salud podr ser considerada responsable de dao alguno causado por su utilizacin. Diseo: minimum graphics Printed in France
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Nota de agradecimiento Prlogo Prefacio Introduccin Por qu es necesaria esta gua? A quin est destinada esta gua? Resumen de la presente gua Un planteamiento sistemtico y multisectorial Resumen del contenido Captulo 1. Naturaleza y consecuencias del maltrato infantil 1.1 Qu es el maltrato infantil? Tipologa de la violencia Definiciones del concepto de maltrato infantil 1.2 Magnitud del problema 1.3 Consecuencias del maltrato infantil 1.4 Costos del maltrato infantil 1.5 Susceptibilidad y factores de riesgo Factores individuales Factores relacionales Factores comunitarios Factores sociales Factores de proteccin Captulo 2. Informacin epidemiolgica y casustica 2.1 Definiciones del maltrato infantil a efectos prcticos 2.2 Encuestas epidemiolgicas demoscpicas Escala de tcticas conflictuales progenitorhijo El estudio sobre experiencias infantiles adversas Cuestionario de deteccin biogrfica de violencia pasiva Herramientas de deteccin del abuso infantil de ISPCAN (ICAST) Adaptacin de los mtodos de encuesta a las condiciones locales Estrategias de muestreo Consideraciones ticas
v vi vii 1 1 2 3 3 5 7 7 8 9 11 11 13 13 14 15 16 16 17 18 20 21 22 22 24 25 26 26 27
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2.3 Informacin sobre casos atendidos Vigilancia de los casos notificados Informacin de retorno para los organismos que suministran informacin La informacin, como medio para convencer a los responsables de polticas Captulo 3. Prevencin del maltrato infantil 3.1 Una agenda y un organismo para la prevencin del maltrato infantil 3.2 Estrategias de prevencin del maltrato infantil Estrategias sociales y comunitarias Estrategias relacionales Estrategias individuales 3.3 Evaluacin de resultados de los programas de prevencin del maltrato infantil Decidir los objetivos de la prevencin Desarrollo de un modelo lgico Seleccin de resultados, y fuentes de los datos resultantes Definicin de las actividades y evaluacin de la intervencin Anlisis de la evaluacin, y difusin de los resultados
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Captulo 4. Servicios para los nios y familias afectados 4.1 Mejora del acervo de evidencias cientficas 4.2 Respuesta al maltrato infantil: componentes clave Deteccin del maltrato infantil Proteccin del nio Captulo 5. Conclusiones y recomendaciones Apndice 1. Cuestionarios de estudio de experiencias negativas en la infancia Apndice 2. Ejemplos de herramientas de medicin validadas para la evaluacin de resultados
PREVENCIN DEL MALTRATO INFANTIL: QU HACER, Y CMO OBTENER EVIDENCIAS
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Nota de agradecimiento
El presente documento ha sido escrito por: Alexander Butchart y Alison Phinney Harvey, del Departamento de Prevencin de los Traumatismos y la Violencia de la OMS; Marcellina Mian, del Hospital for Sick Children, Toronto, Canad; y Tilman Frniss, del Hospital Universitario de Mnster, Alemania. Los aspectos tcnicos de la edicin estuvieron a cargo de Tony Kahane. Claire Scheurer e Ian Scott, del Departamento de Prevencin de los Traumatismos y la Violencia de la OMS, y Pearl Rimer y Susan Hunter, del Toronto Child Abuse Center, aportaron tambin una valiosa ayuda en la redaccin, revisin y produccin de esta obra. John Kydd ha prestado un apoyo constante durante la elaboracin del documento. La presente gua se ha beneficiado en gran medida de las aportaciones de muchas otras personas con ocasin de reuniones de expertos sobre la prevencin del maltrato infantil y en el transcurso de consultas oficiosas. En particular: David Bass, Inge Baumgarten, Barbara Bonner, Kevin Browne, Marcelo Daher, Linda Dahlberg, Amaya Gillespie, Maria Herczog, Sylvester Madu, Alex Kamugisha, Paulo Sergio-Pinheiro, Jonathon Passmore y Adam Tomison. Los autores desean expresar tambin su agradecimiento a: Vincent J Felitti, Fu-Yong Jiao, Bernadette Madrid, James Mercy, Gordon Phaneuf y Elizabeth Ward, por su labor de revisin en calidad de homlogos; y Michael Durfee y Mela Poonacha, por la redaccin de los recuadros. La elaboracin y publicacin de la presente gua ha sido posible gracias al generoso apoyo financiero del gobierno del Blgica y del Foro Mundial de Investigaciones de la Salud.
NOTA DE AgRADECIMIENTO
Prlogo
El sentido comn suele vincular el problema de la violencia a los sistemas de seguridad y de justicia. Slo ms recientemente, con el progresivo desarrollo y compromiso de los profesionales de salud pblica, asistimos a un creciente reconocimiento de que es preciso adoptar un planteamiento disciplinario ms amplio en la lucha para poner fin a la violencia. Ello permitira conseguir no slo una estrategia integrada para responder eficazmente a la violencia sino, lo que es ms importante, una estrategia coherente para evitarla, basada en pruebas fehacientes. Esta diversificacin es an ms importante a la hora de hacer frente a la violencia contra los nios en los hogares y en el seno de las familias. Aunque es indudable la necesidad de ayudar a las vctimas y de garantizar su seguridad, hay que dar siempre prioridad a las medidas preventivas. El estudio del Secretario General de las Naciones Unidas sobre la violencia contra los nios rene gran nmero de estudios y experiencias comunicadas por los gobiernos, que indican que es esencial disponer de una estrategia preventiva que ane los conocimientos de un gran nmero de profesionales y que est slidamente sustentada en un acervo de datos fiables. La barrera que tradicionalmente separa la vida privada de la esfera pblica ha impedido desarrollar polticas e instrumentos jurdicos encaminados a impedir la violencia en el seno de la familia y a prestar servicios a los afectados por ella. La ausencia de datos exactos y completos es una de las indicaciones claras de la presencia de ese tupido velo, que ha dificultado la elaboracin y evaluacin de estrategias satisfactorias para hacer frente a este grave problema. A pesar de las pautas internacionales en materia de derechos humanos y del nio, algunos marcos jurdicos nacionales siguen siendo insuficientes para conseguir una prohibicin inequvoca de la violencia en el hogar. La Organizacin Mundial de la Salud ha sealado repetidamente en la escena mundial la importancia decisiva de unas polticas preventivas que incorporen el sector de la sanidad pblica, y la urgente necesidad de obtener una informacin ms amplia. La Sociedad Internacional para la Prevencin del Maltrato y el Abandono de los Nios (ISPCAN) integra una excepcional coalicin mundial de profesionales de todas las disciplinas, que en los dos ltimos decenios han impulsado el desarrollo de numerosas estrategias para que la lucha contra la violencia permita tambin atajar la perpetrada contra los nios. La presente gua rene la larga experiencia de ambas organizaciones y ofrece las herramientas de trabajo y la informacin necesarias para los gobiernos, la sociedad civil y las organizaciones internacionales en sus esfuerzos por evitar y hacer frente a la violencia contra los nios. A ellos corresponde ahora sacar de ella el mximo provecho. Paulo Srgio Pinheiro Experto independiente Estudio del Secretario General de las Naciones Unidas sobre la violencia contra los nios
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Prefacio
En un nmero de la revista Child Abuse and Neglect publicado en 1999, David Finkelhor, experto internacionalmente reconocido en la prevencin del maltrato infantil, seal los elementos necesarios para impulsar un plan que permita eliminar el maltrato infantil, y enumer los logros hasta ahora conseguidos. En primer lugar, necesitamos datos epidemiolgicos slidos que nos permitan ubicar geogrficamente el problema del abuso infantil, conocer sus causas, y observar atentamente los resultados de nuestras iniciativas. Todo esto es algo de lo que carecemos, ni siquiera en niveles mnimamente satisfactorios para un epidemilogo de salud pblica de talante generoso. En segundo lugar, necesitamos estudios experimentales que nos ayuden a evaluar las nuevas prcticas y las ya existentes, a fin de llegar a un acuerdo sobre las que son eficaces. En el momento actual no disponemos prcticamente de ninguno, si se exceptan dos estudios sobre las visitas a los hogares y otros dos sobre el tratamiento de los abusos sexuales. Hay ms ciencia experimental en el papel higinico que utilizamos todos los das que en los recursos de que disponemos para ayudar a los nios que padecen abusos o a las familias en las que stos pueden perpetrarse.1 Siete aos ms tarde, los organismos de las Naciones Unidas, las organizaciones no gubernamentales (ONG) y las asociaciones internacionales de profesionales han avanzado mucho en su labor de concienciacin sobre la magnitud y las graves consecuencias del maltrato infantil en todas las sociedades. Con todo, los datos epidemiolgicos vlidos siguen siendo escasos, como escasas son las prcticas de prevencin que han sido evaluadas. La mayora de los estudios epidemiolgicos realizados desde 1999 provienen de Amrica del Norte, y si se exceptan algunos estudios independientes en un pequeo nmero de pases de Europa occidental y los estudios WORLDSAFE efectuados en Brasil, Chile, Egipto, India y Filipinas entre 1997 y 2003 apenas existen estudios epidemiolgicos metodolgicamente consistentes. El acervo de datos fiables necesario para la prevencin est distribuido todava ms desigualmente, y la mayor parte de los estudios hacen referencia a Amrica del Norte. Esta carencia en la evaluacin de programas que permitan erradicar el maltrato a los nios coincide con el compromiso de gobiernos, ONG y organismos internacionales en todo el mundo para hacer frente al maltrato infantil como problema de derechos humanos en el marco de la Convencin sobre los Derechos del Nio. En el Estudio del Secretario General de las Naciones Unidas sobre la violencia contra los nios, publicado en octubre de 2006, se seala que numerosos gobiernos han emprendido una batera de reformas jurdicas para hacer frente al maltrato infantil. Al mismo tiempo, tales esfuer1
Finkelhor D. The science. Child Abuse and Neglect, 1999, 23:969974.
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zos contrastan palmariamente como los propios gobiernos han reconocido con el nivel, frecuentemente mnimo, de inversin en polticas y programas que permitan documentar la epidemiologa del maltrato infantil, acometer intervenciones para atajar sus causas profundas y observar atentamente sus resultados. Este desajuste entre los esfuerzos de prevencin en defensa de los derechos humanos y el nivel real de inversin en polticas y programas preventivos responde a varias razones: El maltrato infantil sigue siendo para muchos un tema delicado y fuertemente emotivo que es difcil suscitar en privado, y mucho menos debatir en pblico. La prevencin del maltrato infantil no es una prioridad poltica, pese a la magnitud del problema y a la creciente conciencia de su elevado costo social. Esta relativa ausencia de voluntad poltica se ha visto agravada por un conocimiento insuficiente de los efectos, graves y duraderos, del maltrato infantil sobre la salud, de la carga sanitaria que ste representa y de sus implicaciones en trminos de costos sanitarios. Como han evidenciado estudios recientes, el maltrato y otras adversidades de la infancia estn asociados a muy diversos comportamientos de riesgo para la salud. De ese modo, el maltrato contribuye directamente y en gran medida a algunas de las principales causas de defuncin y de enfermedades crnicas. No se tiene conciencia de hasta qu punto la aplicacin de unas estrategias potentes de prevencin de enfermedades y de fomento de la salud pblica puede evitar el maltrato infantil. Este tipo de estrategias apunta a las causas profundas y a los factores de riesgo en el mbito personal, familiar, comunitario y social. Su finalidad es reducir la incidencia del maltrato infantil en un sector de poblacin dado. Hay ya indicaciones claras de que algunas de esas estrategias son efectivas y eficaces en trminos de costo. Otras parecen prometedoras, aunque habr que evaluar ms a fondo sus resultados, y muchas otras, tericamente eficaces, estn todava por evaluar. La inversin en la problemtica del maltrato infantil est dificultada por la omnipresente demanda de beneficios inmediatos en la inversin pblica, que no siempre es posible obtener con los programas preventivos, algunos de los cuales tardan aos en conseguir los resultados deseados. Por consiguiente, para prevenir ms eficazmente el maltrato infantil es necesario comprender antes la gravedad del problema. Para ello se necesitaran estudios epidemiolgicos de calidad que sealen dnde y en qu forma se producen los maltratos, que calibren sus consecuencias y sus costos, y que, con toda esa informacin, establezcan, impulsen y evalen programas de prevencin para atajar sus causas subyacentes y los factores de riesgo. Preventing child maltreatment: a guide to taking action and generating evidence es una publicacin conjunta de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y de la Sociedad Internacional para la Prevencin del Maltrato y el Abandono de los Nios (ISPCAN). Tiene por objeto ayudar a los gobiernos, a las ONG y a los organismos internacionales a adoptar programas basados en datos cientficos para impedir el maltrato infantil. Su aspiracin mxima es conseguir que todos los pases apliquen corrientemente programas de prevencin del maltrato infantil basados en datos epidemiolgicos slidos y en estudios experimentales que determinen los mtodos de prevencin eficaces a nivel local. Para ayudar a conseguir ese objetivo, los autores recomiendan estudiar la epidemiologa del maltrato infantil, y aplicar estrategias de prevencin orientadas explcitamente
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a mejorar el acervo de evidencias cientficas con respecto a la magnitud y consecuencias de ese problema y a las posibilidades de evitarlo. Por ello, tales estudios deberan estar concebidos, aplicados y expuestos de modo que sean aptos para su publicacin en la prensa cientfica y coadyuven a los esfuerzos que se estn realizando a nivel nacional e internacional por mejorar la inversin en actividades preventivas. Los resultados hasta la fecha son tan escasos que un xito siquiera modesto en la consecucin de esas metas en varios pases de ingresos bajos y medios mejorara mucho el predicamento de las iniciativas de prevencin. Con ello, el maltrato infantil adquirira la prominencia de que gozan otros problemas graves de salud pblica que afectan al nio durante el resto de su vida (como el VIH/SIDA, el tabaquismo o la obesidad), y a cuya vigilancia epidemiolgica y prevencin se destinan ya recursos sustanciales. Etienne Krug Directora del Departamento de Prevencin de los Traumatismos y la Violencia Organizacin Mundial de la Salud, Ginebra, Suiza
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Introduccin
Todos los nios tienen derecho a una vida saludable y desprovista de violencia. Cada ao, sin embargo, millones de nios en todo el mundo son vctimas y testigos de situaciones de violencia fsica, sexual y emocional. El maltrato del nio es un gravsimo problema mundial que afecta seriamente y de por vida a la salud fsica y mental, al bienestar y el desarrollo de sus vctimas y, por extensin, al conjunto de la sociedad. Por qu es necesaria esta gua? Los acontecimientos de los veinte ltimos aos en materia de derechos humanos, legislacin, medicina forense y salud pblica han conferido un mayor protagonismo internacional al problema del maltrato infantil, aunque en una medida todava muy insuficiente. La Convencin sobre los Derechos del Nio y sus Protocolos Facultativos, as como el Comit de los Derechos del Nio, han ayudado mucho a sensibilizar a organizaciones internacionales, gobiernos y organizaciones no gubernamentales (ONG) acerca del problema del maltrato infantil, en el contexto de una problemtica ms amplia vinculada a los derechos del nio. El Informe mundial de 2002 sobre violencia y salud y la resolucin de la Asamblea Mundial de la Salud de 2003 sobre la aplicacin de las recomendaciones de ese informe subrayaban las consecuencias del maltrato infantil para la salud pblica, y destacaban el papel de la salud pblica en la prevencin y en la ayuda a sus vctimas. Algunas ONG internacionales, como ISPCAN, han desarrollado tambin una campaa notoria para recabar una mayor atencin al maltrato infantil y una mayor dedicacin de los polticos y profesionales a su prevencin. Desde 2003, el Estudio del Secretario General de las Naciones Unidas sobre la violencia contra los nios, realizado a solicitud del Comit de los Derechos del Nio, ha ayudado a crear una mayor conciencia a nivel mundial, regional y nacional, con el apoyo de las consultas regionales y de los cuestionarios gubernamentales solicitados para el estudio. Es indudable que el informe del Secretario General de las Naciones Unidas a la Asamblea General sobre las conclusiones del estudio, previsto para finales de 2006, as como la publicacin y difusin del estudio, atraern una mayor atencin acerca de ese problema. Este proceso de sensibilizacin ha situado en primer plano la necesidad de evaluar ms rigurosamente las intervenciones a propsito del maltrato infantil, y en particular la prestacin de servicios a sus vctimas. Aunque algunas intervenciones han sido objeto de evaluaciones cientficas, la inmensa mayora de las evaluaciones siguen estando inadecuadas o, simplemente, no existen. Este limitado acervo de evidencias cientficas ha permitido, no obstante, identificar algunas intervenciones preventivas eficaces, como la educacin de los padres o las visitas a los hogares. Ha permitido tambin identificar algunas intervenciones prometedoras, y en particular un mayor acceso a los servicios pre y postnatales, y un menor acceso al alcohol. Por otra parte, es muy poco lo que se sabe sobre la eficacia de los servicios prestados a las vctimas y a los perpetradores.
INTRODUCCIN
En particular, apenas se conocen los resultados de ciertas intervenciones ampliamente practicadas, como los servicios de proteccin del nio, ciertas modalidades de procesos judiciales sensibles a la infancia, la obligatoriedad de notificar los incidentes, y el tratamiento obligatorio de los perpetradores. Hay, pues, una mayor conciencia del problema del maltrato infantil, y una presin creciente sobre los gobiernos para que adopten medidas preventivas. Al mismo tiempo, la escasez de evidencias cientficas sobre la eficacia de las intervenciones hace temer que se estn malgastando recursos al invertir en actividades preventivas bien intencionadas pero no sistemticas, cuya eficacia no est demostrada y posiblemente nunca lo estar. Por esa razn, la presente gua tiene por objeto, en primer lugar, ofrecer asesoramiento tcnico para la implantacin de polticas y programas de prevencin del maltrato infantil y de servicios a sus vctimas que estn firmemente basados en la evidencia cientfica existente con respecto a la eficacia de las intervenciones y en los principios cientficos que fundamentan la salud pblica. Se fomentarn de ese modo las intervenciones cientficamente demostrables y la evaluacin de stas. Es de esperar, pues, que la presente gua contribuya a ampliar el alcance geogrfico de la evidencia cientfica, fomentando la evaluacin de las intervenciones en pases de ingresos bajos y medios y una mayor diversidad de las intervenciones evaluadas. A largo plazo, el objetivo es elaborar unas directrices, basadas en evidencias cientficas, sobre las intervenciones vinculadas al maltrato de los nios. A quin est destinada esta gua? Buen nmero de casos de maltrato infantil no llegan nunca a ser conocidos por las autoridades responsables de la proteccin del nio y de la defensa de la ley. Al mismo tiempo, los servicios sanitarios, jurdicos y sociales son los ms afectados en todos los pases por las consecuencias del maltrato infantil, y los ms comprometidos en la lucha contra l. La presente gua est, pues, destinada a los responsables de polticas y a los planificadores de programas que actan a nivel nacional, provincial y municipal en relacin con los servicios sanitarios, sociales y jurdicos. En el sector sanitario, las disciplinas tcnicas pertinentes son las siguientes: polticas sanitarias y planificacin sanitaria; epidemiologa y sistemas de informacin sobre la salud; salud pblica y medicina preventiva; salud familiar y comunitaria; salud reproductiva; pediatra; salud mental y abuso de sustancias; servicios mdicos de emergencia; servicios de medicina jurdica.
En el sector de los servicios sociales, las disciplinas tcnicas que intervienen son: servicios sociales; proteccin del nio. En el sector jurdico, las disciplinas tcnicas de inters son: justicia; observancia de la ley; medicina jurdica; derechos humanos.
Las investigaciones son tambin decisivas para desarrollar unos programas y polticas eficaces que eviten el maltrato infantil. Por ello, sera esencial conseguir una amplia participacin de la comunidad cientfica, y en particular de: universidades y escuelas de medicina; consejos cientficos; instituciones privadas de investigacin sin nimo del lucro, y centros de estudios tericos, tanto estatales como independientes. Resumen de la presente gua El Estudio del Secretario General de las Naciones Unidas sobre la violencia contra los nios1 subraya la alarmante profusin y las formas de la violencia ejercida contra los nios en todo el mundo, detenindose particularmente en el problema del maltrato infantil infligido por los padres u otros familiares. El estudio es tambin un recordatorio de que, tal como estipula la Convencin sobre los Derechos del Nio de 1991, los pases estn jurdicamente obligados a hacer frente al maltrato infantil en todas sus vertientes. Sus obligaciones al respecto estn claramente expuestas en el artculo 19, seccin 1, de dicha Convencin, que indica que: Los Estados Partes adoptarn todas las medidas legislativas, administrativas, sociales y educativas apropiadas para proteger al nio contra toda forma de perjuicio o abuso fsico o mental, descuido o trato negligente, malos tratos o explotacin, incluido el abuso sexual, mientras el nio se encuentre bajo la custodia de los padres, de un representante legal o de cualquier otra persona que lo tenga a su cargo. Se sobreentiende que el maltrato infantil es perfectamente evitable, y que los Estados son responsables no slo de reducir el nmero de casos mediante la adopcin de medidas preventivas, sino de ofrecer proteccin, justicia y atencin a los nios maltratados. Los Estados deberan adoptar medidas en muy diversos rdenes, particularmente estableciendo mecanismos que eviten el maltrato infantil, por ejemplo mediante programas sociales destinados a los nios y a quienes cuidan de ellos, e identificando, tratando y haciendo un seguimiento de los casos de maltrato conocidos. Un planteamiento sistemtico y multisectorial Se ha adoptado en la presente gua el planteamiento intersectorial frecuentemente adoptado en la sanidad pblica. Aunque est considerado a veces como sinnimo de modelo de sanidad pblica, ha sido tambin adoptado en otros mbitos, y la implantacin de sus componentes conlleva siempre la colaboracin entre diversos sectores. En esta perspectiva, las medidas contempladas tienen por objeto: evitar el problema; detectar el problema y actuar cuando sobrevenga; reducir al mnimo sus repercusiones negativas a largo plazo. En el caso del maltrato infantil, estas medidas se traducen en: adopcin de medidas para evitar la violencia contra los nios; deteccin de casos e intervencin rpida; un servicio de atencin continua a las vctimas y a las familias en los casos de maltrato;
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Report of the Independent Expert on violence against children. Nueva York, NY, Naciones Unidas, previsto para octubre.
INTRODUCCIN
medidas para evitar que la violencia se reproduzca. Los elementos ms importantes de este planteamiento sistemtico pueden resumirse como sigue: K Definicin Los sectores implicados en la lucha contra el maltrato infantil deben desarrollar una definicin comn de ese tipo de maltrato y una serie de definiciones de trabajo, tambin comunes, para identificar y enumerar los casos de maltrato. Deberan adoptar tambin una metodologa estadstica comn en relacin con el problema, y en particular una serie de indicadores normalizados para cuantificar las tasas de maltrato y los factores que agravan el riesgo de estos casos. K Prevencin Para evitar el maltrato infantil es necesario adoptar unas polticas y programas que aborden tanto los factores de riesgo como los factores de proteccin. K Servicios Para responder al maltrato infantil en todas sus vertientes hay que adoptar medidas y mecanismos que permitan detectar los casos de maltrato e intervenir a raz de stos, as como prestar servicios a las vctimas y a las familias. K Informacin para actuar eficazmente Hay que reforzar los mecanismos necesarios para obtener informacin mediante encuestas epidemiolgicas, vigilancia en los centros de atencin, seguimiento y evaluacin. La informacin obtenida debera ser ampliamente difundida y utilizada con el fin de definir intervenciones de prevencin y de respuesta. K Defensa activa La prevencin del maltrato infantil debera contemplar tambin actividades que sensibilicen a los decisores y a la poblacin acerca de la necesidad de invertir en programas de prevencin basados en evidencias claras. Las campaas orientadas a ese fin deberan fomentar tambin la adopcin de normas sociales y culturales no violentas, especialmente en la relacin de los padres con los hijos. Para que las actuaciones de prevencin y respuesta sean eficaces, las intervenciones han de estar basadas en cuatro procesos esenciales. A saber: definicin del problema, tanto en trminos conceptuales como cuantitativos, basndose en datos estadsticos sobre la magnitud del maltrato y las caractersticas de los ms afectados por l; identificacin de las causas y factores de riesgo que influyen apreciablemente en la susceptibilidad al maltrato; por ejemplo, los factores que agravan el riesgo de abusos sexuales contra nios, o los obstculos que dificultan la prestacin de unos servicios de proteccin infantil y eficaces; una vez conocidos los factores de riesgo y de proteccin, definicin de intervenciones y programas que tengan una alta probabilidad de reducir al mnimo los factores de riesgo. Tales intervenciones, tanto si son de carcter personal como comunitario, han de ser evaluadas para determinar su eficacia. difusin de informacin sobre la eficacia de las intervenciones, y aumento del nmero de de intervenciones de eficacia demostrada. Es necesario disponer de informacin fiable y de alta calidad, tanto para evitar los maltratos como para mejorar las actuaciones de respuesta. La investigacin, la recopilacin de datos
como actividad normal y el seguimiento y evaluacin de los programas son esenciales para poder aplicar eficazmente un planteamiento sistemtico frente al maltrato infantil. La presente gua sobre la prevencin del maltrato infantil aspira por consiguiente a promover un planteamiento sistemtico, basado en pruebas contrastadas, que permita obtener nuevas evidencias cientficas de la eficacia de las intervenciones preventivas del maltrato infantil, y a prestar servicios a sus vctimas. En particular, desearamos ayudar a nuestros lectores a: conocer a fondo los factores que influyen en el maltrato infantil, aplicando un modelo ecolgico que ponga de relieve la interaccin entre los distintos factores desde el punto de vista del individuo, de las relaciones, de las comunidades y de la sociedad; conocer las estrategias actualmente utilizadas para evitar el maltrato infantil y la informacin de que actualmente se dispone acerca de su eficacia; conocer la utilidad de los mtodos epidemiolgicos empleados para obtener informacin sobre el maltrato infantil, y de las metodologas cientficas utilizadas para evaluar los resultados de los programas de prevencin y los servicios prestados a sus vctimas; conocer a fondo los servicios que hay que prestar a los nios maltratados y a sus familias, as como los mtodos de intervencin necesarios para proteger a los nios en situacin de maltrato. Sin rebasar los lmites de un nico documento no es posible ofrecer otras sugerencias que sean igualmente vlidas en todos los contextos y modalidades del maltrato infantil. La presente gua se centrar en los casos de maltrato infligido en el mbito privado (por ejemplo, en el hogar) a nios de 0 a 14 aos por sus padres u otros miembros de su familia. Se ha escogido precisamente el intervalo de 0 a 14 aos porque, segn los estudios, en torno a los 14 aos de edad el riesgo de violencia a manos de un progenitor o de otro miembro de la familia es ya muy inferior al riesgo de padecer violencia a manos de hermanos, otros nios u otras personas. Y se ha circunscrito al mbito privado porque, a diferencia del mbito institucional y pblico, en que las polticas preventivas y las normas de conducta pueden ser aplicadas y monitorizadas, el mbito familiar requiere una serie de estrategias de prevencin especficas. Tales estrategias han de guardar un equilibrio entre la autonoma y la privacidad de la persona, por una parte, y la necesidad de intervenir por el bien de la sociedad y en defensa del nio. Resumen del contenido En el captulo 1 se describe el fenmeno del maltrato infantil y se ofrece una panormica de su magnitud, de sus consecuencias y de sus costos. Se define tambin un marco ecolgico para analizar la susceptibilidad al maltrato infantil en trminos de causas y factores de riesgo desde el punto de vista individual y en el mbito de la pareja, de la comunidad y de la sociedad. El captulo 2 contiene algunas sugerencias sobre la manera de obtener datos que permitan orientar y observar atentamente las medidas preventivas y la prestacin de servicios. Hay que diferenciar entre los datos conservados por los servicios que se ocupan del maltrato infantil y los estudios epidemiolgicos basados en sondeos de poblacin, que debern identificar todos los casos de maltrato y no slo los conocidos en los servicios de atencin.
INTRODUCCIN
En este ltimo respecto, se recomienda realizar encuestas de nios y adultos en gran escala, con el fin de obtener informacin sobre la exposicin de ambos grupos al maltrato y a otros factores adversos, sobre sus comportamientos de riesgo para la salud y sobre su estado de salud actual. Se sugiere que, en los servicios de atencin, los sistemas de informacin den prioridad a dos tipos de informacin. En primer lugar, informaciones que ayuden a tratar todos los casos de manera coherente y a seguir su evolucin, con independencia de quin preste el servicio. En segundo lugar, un nmero relativamente pequeo de datos o grupos de datos de carcter uniforme que puedan ser obtenidos en todos los casos abordados. El captulo 3 tiene por objeto promover la prevencin del maltrato infantil. Se argumenta en l la necesidad de idear nuevas medidas de prevencin, basadas en informaciones fiables sobre las intervenciones que resultan eficaces, prometedoras e inciertas, y la necesidad de llevarlas a cabo con arreglo a los criterios adoptados en los estudios de evaluacin de resultados. Se describen tambin varias estrategias de prevencin a nivel individual, familiar, comunitario y social. Se ofrecen recomendaciones prcticas sobre la manera de planificar una intervencin adecundose a los criterios de evaluacin de resultados, y se incluye una tabla de sugerencias respecto a los resultados que podran obtenerse con carcter inmediato y a corto y largo plazo. El captulo 4 versa sobre los servicios prestados a las vctimas del maltrato infantil y a sus familias, y sobre las intervenciones para la proteccin de los nios afectados. Se subraya la escasez de datos contrastados sobre la eficacia de los servicios de proteccin del nio. El captulo 5 contiene las conclusiones finales, junto con un resumen de las recomendaciones ofrecidas con respecto a la utilizacin de la informacin con fines prcticos, la planificacin de programas preventivos y la prestacin de servicios a las vctimas. Si se adopta una respuesta sistemtica al maltrato infantil atendiendo a estas recomendaciones, las intervenciones resultantes, basadas en la evidencia cientfica, generarn a su vez nuevas evidencias respecto a la eficacia de las estrategias preventivas y de los servicios prestados a las vctimas.
CAPTULO 1
Naturaleza y consecuencias del maltrato infantil
1.1 Qu es el maltrato infantil? El concepto de maltrato infantil designa el maltrato fsico y emocional, el abuso sexual, la desatencin y el tratamiento negligente de los nios, as como su explotacin con fines comerciales o de otro tipo. El maltrato infantil se da en diferentes contextos. Quienes lo perpetran pueden ser: los padres, u otros miembros de la familia; los cuidadores; amigos; conocidos; desconocidos; personas investidas de autoridad (maestros, militares, funcionarios de polica, sacerdotes); empleadores; profesionales sanitarios; otros nios. El maltrato infantil es un problema complejo. Tanto su dinmica como los factores que lo fomentan, as como las estrategias eficaces para su prevencin, difieren notablemente en funcin de la edad de la vctima, del entorno en que se produce el maltrato y de la relacin entre la vctima y el perpetrador. La violencia infligida a los nios por adultos de su propia familia es una de las formas menos conspicuas de maltrato infantil, ya que en muchos casos se desarrolla en el mbito privado del hogar, pese a ser un fenmeno prevalente en todas las sociedades. El maltrato de un nio por sus padres o cuidadores hace particularmente difcil planificar estrategias de prevencin y servicios a las vctimas, ya que los perpetradores son, al mismo tiempo, quienes ejercen la mayor influencia en el nio. Aunque no es posible determinar en trminos absolutos el nmero de nios maltratados por sus padres u otros miembros de la familia, la gravedad del maltrato infantil como problema de salud pblica, de derechos humanos, jurdico y social ha sido reconocida internacionalmente. La naturaleza y gravedad tanto de la violencia como de sus consecuencias pueden variar enormemente. En los casos extremos, el maltrato infantil puede llegar a causar la muerte. En la mayora de los casos, sin embargo, las lesiones fsicas no son tan lesivas para el bienestar del nio como las consecuencias psicolgicas y psiquitricas agudas y sus efectos duraderos sobre el desarrollo neurolgico, cognitivo y emocional del nio y su salud en general.
CAPTULO 1. NATURALEzA Y CONSECUENCIAS DEL MALTRATO INFANTIL
RECUADRO 1.1
El maltrato infantil y sus efectos negativos sobre el desarrollo cerebral

En los ltimos aos han aumentado considerablemente las investigaciones sobre las primeras etapas del desarrollo cerebral, y en particular sobre los efectos del maltrato en el desarrollo del cerebro durante la lactancia y la primera infancia. Estas investigaciones estn empezando a arrojar indicaciones claras de que el desarrollo cerebral puede resultar fisiolgicamente alterado en situaciones de estrs prolongadas, severas o impredecibles entre ellas, el maltrato durante los primeros aos del nio. Tales alteraciones pueden, a su vez, afectar negativamente al crecimiento fsico, cognitivo, emocional y social del nio. Las diferentes partes del cerebro se desarrollan en respuesta a los estmulos que las activan. Con el paso del tiempo, el cerebro aumenta de tamao y densidad, llegando a alcanzar prcticamente un 90% de su tamao adulto cuando el nio tiene tres aos de edad. En ausencia de estmulos y de cuidados (por ejemplo, cuando los padres o cuidadores son hostiles o se desinteresan del nio), el desarrollo del cerebro infantil pueden resultar disminuido. Dado que el cerebro se adapta a su entorno, se adaptar con la misma facilidad a un entorno negativo que a otro positivo. El estrs crnico sensibiliza las conducciones nerviosas y desarrolla desproporcionadamente las regiones del cerebro asociadas a las respuestas de ansiedad y miedo. Con frecuencia, ocasiona tambin un desarrollo deficiente de otras conducciones nerviosas y de otras regiones del cerebro. El cerebro de un nio que experimenta estrs en forma de abusos fsicos o sexuales, o de desatencin crnica orientar sus recursos a la supervivencia y a afrontar las amenazas de su entorno. Este estmulo crnico de la respuesta del cerebro al miedo implica frecuentemente la activacin de determinadas regiones del cerebro. Tales regiones, por consiguiente, sern ms propensas a experimentar un desarrollo desproporcionado a expensas de otras que no pueden ser activadas al mismo tiempo, como las que intervienen en el razonamiento complejo. De resultas de ello, ciertas regiones del cerebro no relacionadas con la respuesta al miedo podran no estar disponibles para permitir el aprendizaje del nio. Los efectos de las experiencias del lactante y del nio sobre el desarrollo de su cerebro sientan las bases para la expresin de la inteligencia, de las emociones y de la personalidad. Cuando esas primeras experiencias son esencialmente negativas, el nio puede padecer problemas emocionales, conductuales o de aprendizaje que persisten durante toda su vida, especialmente en ausencia de intervenciones especficas. Por ejemplo, los nios que han padecido abusos y desatencin crnicos durante sus primeros aos pueden vivir en un estado permanente de alerta exacerbada o de disociacin, atentos a las amenazas que pudieran surgir en cualquier tipo de situacin. Su capacidad para beneficiarse de las experiencias sociales, emocionales y cognitivas puede resultar disminuida. Para poder aprender e incorporar nueva informacin, tanto en el aula como ante una nueva experiencia social, el cerebro del nio debe encontrarse en un estado de calma atenta, que el nio traumatizado rara vez conoce. Los nios que no han conseguido desarrollar unos vnculos saludables con sus cuidadores y cuyas primeras experiencias emocionales, perjudiciales para su cerebro, no hayan sentado las bases necesarias para un desarrollo emocional positivo podran ver limitada su capacidad de empata. El remordimiento y la empata son sentimientos que nacen de la experiencia. En los casos extremos, cuando un nio no se siente emocionalmente vinculado a ningn ser humano, no cabr esperar que experimente remordimientos por daar o incluso dar muerte a alguien. Cuando los maltratos ya se han producido, hay indicaciones de que una intervencin intensa y temprana puede ayudar a reducir los efectos a largo plazo de ese trauma sobre el desarrollo del cerebro. Sin embargo, aunque una intervencin temprana en nios maltratados puede reducir al mnimo los efectos de los abusos y desatenciones, es considerablemente ms beneficioso evitar el maltrato antes de que sobrevenga. El costo que entraan tanto en trminos humanos como econmicos los esfuerzos por curar a esos nios superan con mucho a los que acarreara la prevencin del maltrato y, consiguientemente, el fomento de un desarrollo saludable del cerebro durante los primeros aos de vida.
Adaptado de: In focus: understanding the effects of maltreatment on early brain development. National Clearinghouse on Child Abuse and Neglect Information, Washington, DC, 2001. Disponible en: http://nccanch.acf.hhs.gov/pubs/focus/earlybrain/index.cfm (visitado el 5 de mayo de 2006).
Tipologa de la violencia El maltrato infantil est vinculado a otras formas de violencia (conyugal o de pareja, juvenil, suicidio), tanto en trminos causales como por la existencia de factores de riesgo comunes. Por ello, es til insertar el maltrato infantil en una clasificacin ms general de las formas de violencia. Atendiendo a la tipologa expuesta en el Informe mundial sobre violencia y salud, la violencia puede clasificarse en tres grandes grupos, en funcin del contexto en que es infligida.
La violencia autoinfligida es aquella en que el perpetrador y la vctima son una misma persona. Puede clasificarse en: autocastigo y suicidio. La violencia interpersonal es aquella que se ejerce entre distintas personas. Puede clasificarse en: violencia familiar y de pareja, y violencia de grupo. La primera abarca el maltrato infantil, la violencia de pareja y el abuso de ancianos. La violencia de grupo puede, a su vez, estar causada por conocidos o por desconocidos. Abarca la violencia juvenil, los asaltos, la violencia asociada a los delitos contra la propiedad, y la violencia en los lugares de trabajo y otras instituciones. La violencia colectiva es la ejercida por grupos de personas ms numerosos, y puede clasificarse en tres grupos: social, poltica y econmica. La naturaleza de los actos violentos es independiente de esta clasificacin. Los actos violentos puede ser fsicos, sexuales, emocionales o psicolgicos, o ejercerse por desatencin. Como se indica en la figura 1.1, la clasificacin de la violencia en funcin del tipo y naturaleza del acto violento ofrece un marco adecuado para situar el maltrato infantil en el complejo mundo de la violencia.
Figura 1.1 Una tipologa de la violencia
Violencia
Autoinfligida
Interpersonal
Colectiva
Comportamiento suicida
Autoabuso
Familia/pareja
Communidad
Social
Poltico Econmico
Nio
Pareja
Adulto
Conocido
Desconocido
Naturaleza de la violencia
Fsica Sexual Psicolgica Privacin o desatencin
El maltrato infantil suele ir acompaado de otros tipos de violencia. Por ejemplo, el infligido por adultos de la propia familia est frecuentemente vinculado a situaciones de violencia de pareja. En su vida adulta, el propio nio maltratado esta expuesto a un mayor riesgo de perpetrar o ser vctima de la violencia en forma de suicidio, violencia sexual, violencia juvenil, violencia de pareja o maltrato infantil. Se ha podido comprobar que ese mismo conjunto de factores (niveles excesivos de consumo de alcohol, aislamiento familiar y exclusin social, altos niveles de desempleo, desigualdades econmicas) subyacen a diversos tipos de violencia. Por ello, las estrategias que tratan de prevenir determinado tipo de violencia combatiendo factores comunes a otras formas de violencia podran tambin evitar casos en mbitos diferentes. Definiciones del concepto de maltrato infantil Maltrato infantil El maltrato infantil puede definirse como cualquier tipo de maltrato fsico y/o emocional, abuso sexual, desatencin o trato desconsiderado, o explotacin comercial o de otra ndole que ocasione un dao real o potencial a la salud, supervivencia, desarrollo
o dignidad del nio en el contexto de una relacin de responsabilidad, confianza o poder.1,2 Como ya se ha indicado, el Informe mundial sobre la violencia y la salud y la Consulta de la OMS sobre la prevencin del abuso infantil (1999) distinguen cuatro tipos de maltrato infantil: abusos fsicos; abusos sexuales; abusos emocionales y psicolgicos; desatencin.
Abusos fsicos El abuso fsico de un nio puede definirse como el uso deliberado de la fuerza fsica contra un nio de modo que ocasione, o muy probablemente ocasione, perjuicios para la salud, la supervivencia, el desarrollo o la dignidad del nio. Se incluyen en este concepto los golpes, palizas, patadas, zarandeos, mordiscos, estrangulamientos, abrasamientos, quemaduras, envenenamientos y asfixia. Gran parte de la violencia infantil en el hogar responde al propsito de castigar al nio. Abusos sexuales El abuso sexual puede definirse como la participacin de un nio en actividades sexuales que no comprende plenamente, en las que no puede consentir con conocimiento de causa o para las que no est suficientemente desarrollado, o que transgreden leyes o tabes sociales. Los nios pueden ser objeto de abusos sexuales por parte de adultos o de otros nios que, o en razn de su edad o de su estado de desarrollo, estn en una situacin de responsabilidad, confianza o poder en relacin con su vctima. Abusos emocionales y psicolgicos Los abusos emocionales y psicolgicos pueden manifestarse tanto en incidentes aislados como en una reiterada dejacin por parte de un progenitor o cuidador, que mantiene al nio en un entorno inapropiado a su desarrollo y carente de apoyo. Los comportamientos de este tipo daarn muy probablemente la salud fsica o mental del nio, o bien su desarrollo fsico, mental, espiritual, moral o social. Se incluyen en esta categora: las restricciones de movimientos, el menosprecio continuado, la culpabilizacin, las amenazas, los actos de terror, la discriminacin o ridiculizacin, y otras variantes no fsicas de rechazo o de trato hostil. Desatencin La desatencin abarca tanto incidentes aislados como la reiterada dejacin por parte de un progenitor u otro miembro de la familia cuando estn en condiciones de ofrecrselo con respecto al desarrollo y bienestar del nio, en uno o ms de los aspectos siguientes:
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salud; educacin; desarrollo emocional; nutricin; hogar y condiciones de vida seguras.
Report of the consultation on child abuse prevention, 29 a 31 de marzo de 1999. Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud, 1999 (documento WHO/HSC/PVI/99.1). Krug EG et al., eds. Informe mundial sobre la violencia y la salud. Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud, 2002.
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Los padres de un nio desatendido no son necesariamente pobres. Pueden disfrutar tambin de una situacin financiera desahogada. 1.2 Magnitud del problema Segn estimaciones de la OMS, en el ao 2002 sobrevinieron 31.000 defunciones consideradas como homicidio en menores de 15 aos. Posiblemente, hay cierto nmero de defunciones por maltrato que no han sido contabilizadas, incluso en los pases de alto nivel de ingresos que registran tales casos, por lo que la cifra anterior subestima el nmero real de muertes por maltrato infantil. Las estimaciones de los casos de homicidio infantil en todo el mundo indican que el mayor riesgo recae sobre los lactantes y nios pequeos, con unas tasas para el grupo de 0 a 4 aos que duplican con creces las del grupo de 5 a 14. Los lactantes y nios en edad preescolar son los ms expuestos a fallecer a causa de un maltrato, y ello debido a su dependencia, a su vulnerabilidad y a la atencin social que suscitan, que es relativamente escasa. Estos casos son los que menos probablemente atraern el inters de quienes deberan vigilar el trato que se les dispensa y su seguridad, y de quienes no son ni miembros de su familia ni sus cuidadores. En los pases de ingresos bajos y medios, el riesgo de abuso con consecuencias mortales es dos o tres veces mayor que en los pases de alto nivel de ingresos. Es tambin ms alto en las sociedades con grandes desigualdades econmicas que en otras en que la riqueza est distribuida ms equitativamente. La causa mas comn de defuncin son las lesiones de la cabeza, seguidas de las lesiones abdominales y de la asfixia intencionada. Aunque no es posible especificar la proporcin de homicidios infantiles cometidos por padres u otros miembros de la familia, ciertos estudios realizados principalmente en pases de alto nivel de ingresos indican que los miembros de la familia son responsables de la mayora de los homicidios en nios de 0 a 14 aos. Las muertes representan slo una pequea parte del problema del maltrato infantil. Todos los aos, millones de nios son vctimas de abusos y desatenciones que no llegan a causarles la muerte. Varios estudios internacionales revelan que, en funcin del pas, entre una cuarta parte y la mitad de los nios declaran padecer abusos fsicos graves y frecuentes en forma de palizas, patadas o inmovilizacin por ataduras. Una gran parte de la violencia fsica descargada sobre los nios responde a fines de castigo, y est aceptada tanto por los padres como por las normas sociales vigentes, e incluso en las legislaciones, como forma de disciplina adecuada (vase el recuadro 1.2). Diversos estudios realizados en todo el mundo indican tambin que aproximadamente un 20% de las mujeres y entre un 5% y un 10% de los varones declaran haber sido vctimas de abusos sexuales en su infancia. Gran nmero de nios son objeto de abusos psicolgicos y emocionales y de desatencin, aunque se desconoce el alcance de estos comportamientos a nivel mundial. En algunos pases, la desatencin representa la mayor parte de los casos de maltrato infantil conocidos. Por lo general, las nias estn ms expuestas a los abusos sexuales, mientras que los nios lo estn al castigo fsico severo. En algunas regiones, la desigualdad de gnero y la discriminacin conllevan para las nias un riesgo adicional de muerte como consecuencia de algn maltrato. Pertenecen a este grupo el infanticidio de nias, el asesinato en defensa del honor, o la desatencin especficamente vinculada a la circunstancia de ser nia. 1.3 Consecuencias del maltrato infantil Las consecuencias sanitarias y sociales del maltrato infantil van mucho ms all de la defuncin y las lesiones, ya que abarcan tambin los casos graves de dao a la salud y al
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RECUADRO 1.2
Disciplina o castigo?
La disciplina en los nios implica impartirles formacin y ayudarlos a desarrollar un criterio, la conciencia de unos lmites, el autocontrol, la autosuficiencia y una conducta social positiva. Frecuentemente, la disciplina es confundida con el castigo, particularmente entre los cuidadores que se valen del castigo corporal para corregir y modificar el comportamiento del nio. Hay varias diferencias entre uno y otro concepto. Las estrategias de disciplina positiva reconocen el valor personal de cada nio. Su finalidad es reforzar su fe en s mismo y su capacidad para comportarse adecuadamente y para entablar relaciones positivas. Por otra parte, el castigo fsico o emocional refleja frecuentemente la ira o la desesperacin del cuidador, y no una estrategia para dar a entender al nio lo que se espera de l. Tales castigos implican un control externo y una relacin de poder y de dominacin. Frecuentemente, adems, no se adecuan a la edad y estado de desarrollo del nio. El castigo corporal conlleva el uso de la fuerza fsica. Ha sido habitual en muchas sociedades en tiempos pretritos, y adopta formas diferentes en funcin de la cultura y de la religin. Sin embargo, las investigaciones han demostrado que no es un medio eficaz para conseguir el cambio de comportamiento deseado de modo duradero. Las consecuencias comportamentales y emocionales del castigo corporal varan en funcin de la frecuencia y severidad del castigo infligido, as como de la edad, el estado de desarrollo, la vulnerabilidad y la resiliencia del nio. El castigo corporal puede llegar a destruir una relacin. Es humillante para el nio, y puede ocasionarle lesiones fsicas y graves trastornos de desarrollo. Todos los nios necesitan disciplina, y lo ideal sera ayudar al nio a disciplinarse a s mismo. Habra que fomentar modalidades de disciplina que no estn basadas en el castigo corporal. Por ejemplo, la desviacin o la reorientacin, el establecimiento de un perodo de enfriamiento, el establecimiento de normas y lmites apropiados a la edad y fase de desarrollo del nio, la resolucin de problemas, o la retirada de privilegios.
RECUADRO 1.3
El maltrato infantil y otras experiencias infantiles adversas, y su relacin con las principales causas de defuncin en los adultos: Estudio sobre experiencias infantiles adversas
El estudio sobre experiencias infantiles adversas (EIA), en el que participaron aproximadamente 17.300 residentes del estado de California de edades intermedias, de clase media y, en su mayora, empleados, parece indicar que el maltrato infantil y la disfuncin de la unidad familiar contribuyen al desarrollo decenas de aos ms tarde de las enfermedades crnicas que son las causas ms comunes de defuncin y discapacidad en Estados Unidos. En el estudio se examinaron los efectos a largo plazo del maltrato y de la disfuncin de la unidad familiar durante la infancia, y en particular: el abuso psicolgico, fsico y sexual; la violencia contra la madre; y la convivencia con miembros de la unidad familiar que han abusado del consumo de sustancias, que padecen enfermedades mentales o impulsos suicidas, o que han estado en la crcel. Se apreci una clara relacin entre el nmero de experiencias adversas (en particular, los abusos fsicos y sexuales en la infancia) y las declaraciones de tabaquismo, obesidad, inactividad fsica, alcoholismo, consumo de estupefacientes, depresin, intentos de suicidio, promiscuidad sexual y enfermedades de transmisin sexual en la vida adulta. Adems, las personas que comunicaron un mayor nmero de experiencias negativas en su infancia eran mucho ms propensas a diversos tipos de comportamiento peligroso para la salud, que, segn el estudio, parecan responder a actitudes defensivas. Anlogamente, cuanto mayor era el nmero de experiencias infantiles adversas comunicadas, ms propenso era el comunicante a padecer enfermedades cardiacas, cncer, infarto, diabetes, fracturas seas, enfermedades hepticas y salud deficiente en su edad adulta. As pues, el maltrato y otras experiencias infantiles adversas pueden ser algunos de los factores bsicos causantes de riesgos para la salud, enfermedades y muerte, y podran ser identificados mediante una seleccin protocolaria de todos los pacientes. Aunque el estudio EIA y sus conclusiones estn vinculados a una poblacin especfica de los Estados Unidos, es razonable suponer que se apreciarn idnticas tendencias similares en pases con diferentes niveles de desarrollo econmico y social.
Fuente: entre Felitti VJ et al. Relationship of childhood abuse and household dysfunction y many of the leading causes of death in adults: the Adverse Childhood Experiences (ACE) study. American Journal of Preventive Medicine, 1998, 14:245258.
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desarrollo fsico y mental de las vctimas. Diversos estudios indican que la exposicin al maltrato y a otras formas de violencia durante la infancia est asociada a factores y comportamientos de riesgo en la edad adulta. Este tipo de comportamientos abarca: victimizacin con violencia y perpetracin de actos violentos, depresin, tabaquismo, obesidad, comportamiento sexual de alto riesgo, embarazo no deseado, y consumo de alcohol y de estupefacientes. Estos factores de riesgo y comportamientos pueden traer aparejadas algunas de las principales causas de defuncin, enfermedad y discapacidad, como las enfermedades cardiacas o de transmisin sexual, el cncer o los suicidios. Por ello, el maltrato infantil contribuye a una gran diversidad de consecuencias adversas para la salud fsica y mental que etntraan un costo, tanto para el nio como para la sociedad, durante toda la vida de sus vctimas (vase el recuadro 1.3). 1.4 Costos del maltrato infantil Adems de los costos sanitarios y sociales que conlleva, las consecuencias econmicas del maltrato infantil son enormes. stas se manifiestan en forma de costos mdicos directos, prdida de ingresos personales y fiscales por muerte prematura, educacin especial, servicios psicolgicos y de atencin social, servicios de proteccin, adopciones, servicios de prevencin, o criminalidad adulta con penas de prisin por maltrato infantil. Son pocos los estudios que han tratado de incorporar en sus estimaciones los costos de atencin sanitaria soportados por la poblacin en trminos histricos. Las conclusiones existentes subestiman, por consiguiente, el verdadero costo econmico del maltrato infantil. Segn un estudio realizado en Estados Unidos1 en base a diversas fuentes, los costos anuales, tanto directos como indirectos, como consecuencia del maltrato infantil ascienden a un total de 94.000 millones de dlares, que representan un 1% del producto interno bruto del pas. De esa cifra, las hospitalizaciones representaron 3.000 millones de dlares, los tratamientos psiquitricos sumaron 425 millones de dlares, y los costos de atencin infantil totalizaron 14.400 millones de dlares. El concepto ms gravoso fue la criminalidad adulta en vctimas de abusos infantiles, estimada en 55.400 millones anuales. 1.5 Susceptibilidad y factores de riesgo Ningn factor de riesgo puede explicar por s solo por qu algunas personas se comportan de manera violenta con los nios, o por qu el maltrato infantil parece ser ms prevalente en unas comunidades que en otras. Al igual que sucede con otras formas de violencia, para comprender a fondo el fenmeno del maltrato infantil hay que analizar la compleja interaccin entre diversos factores y a distintos niveles; este tipo de anlisis es esencial para poder hacer frente de manera eficaz al problema del maltrato infantil. En la figura 1.2 se ha representado un modelo ecolgico que refleja el juego de fuerzas entre esos diversos factores. El primer nivel del modelo, que se refiere al individuo, incorpora variables biolgicas tales como la edad o el sexo, as como factores de la trayectoria personal que pueden influir en la susceptibilidad de un individuo al maltrato infantil. El nivel relacional contempla las relaciones sociales de un individuo con las personas prximas (por ejemplo, miembros de la familia o amigos) que influyen en la probabilidad de que esa persona inflija o sea vctima de maltratos.
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Fromm S. Total estimated cost of child abuse and neglect in the United States: statistical evidence. Chicago, IL, Prevent Child Abuse America (PCAA), 2001. Disponible en: http://member.preventchildabuse.org/site/PageServer? pagename=research_reports_and_surveys> (visitado el 1 de junio de 2006).
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Figura 1.2 Modelo ecolgico descriptivo de los factores de riesgo del maltrato infantil
Social
Communitario
Relacin
Individual
En el nivel comunitario, los factores contemplados son las circunstancias en que se desenvuelven las relaciones sociales (por ejemplo, el barrio, el lugar de trabajo o la escuela) y las peculiaridades especficas del entorno que contribuyen al maltrato infantil. Los factores sociales estn vinculados a las caractersticas de la sociedad que influyen en el maltrato; por ejemplo, normas sociales que fomentan el castigo fsico severo del nio, desigualdades econmicas, o inexistencia de redes de proteccin social. Aunque es necesario seguir investigando para conocer a fondo la dinmica de estos factores en todos los niveles del modelo ecolgico y en todas las culturas, se dispone ya de un acervo de conocimientos considerable acerca de los factores que pueden agravar la susceptibilidad al maltrato infantil. Los factores que pueden agravar la susceptibilidad al maltrato infantil se conocen con el nombre de factores de riesgo, en contraposicin a los factores de proteccin, que atenan la susceptibilidad. Los factores de riesgo indicados a continuacin no son necesariamente suficientes para diagnosticar el maltrato infantil en los casos detectados. Sin embargo, cuando los recursos son limitados, los nios y las familias en que se identifiquen varios de estos factores deberan tener prioridad para la prestacin de servicios. Factores individuales Factores de riesgo en padres y cuidadores El riesgo de maltrato infantil es mayor cuando concurren ciertos factores en alguno de los progenitores u otros miembros de la familia. Agrava este riesgo el progenitor o cuidador que: tiene dificultades para establecer vnculos con un recin nacido, por ejemplo como consecuencia de un embarazo difcil, de complicaciones durante el parto o de su desilusin con respecto al nio; no parece estar en condiciones de atender al nio; fue maltratado en su infancia; no es consciente de lo que significa el desarrollo de un nio, o abriga expectativas irreales que le impiden comprender las necesidades y comportamientos del nio, por ejemplo cuando interpreta su mal comportamiento como una actitud intencional, y no como una etapa de su desarrollo; responde a lo que l o ella entiende como mal comportamiento con castigos o medidas inapropiados, excesivos o violentos; aprueba el castigo fsico como medio para disciplinar a los nios, o cree en su eficacia; inflige castigos fsicos para disciplinar a los nios;
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padece problemas de salud fsica o mental, o deficiencias cognitivas que interfieren en su capacidad para ejercer la funcin parental; no sabe controlarse cuando se irrita o enfada; practica un consumo inadecuado de alcohol o estupefacientes, en particular durante el embarazo, que afecta a su capacidad para ocuparse del nio; participa en actividades delictivas que afectan negativamente la relacin entre progenitor e hijo; vive aislado de la sociedad; est deprimido o abriga sentimientos de baja autoestima o de ineptitud, que pueden agravarse si no est en condiciones de responder cabalmente a las necesidades del nio o de la familia; manifiestamente no es apto para ejercer la paternidad, por ser demasiado joven o por no haber sido enseado; atraviesa dificultades econmicas. Factores de riesgo en el nio Afirmar que ciertos factores de riesgo estn relacionados con el nio no implica que el nio sea responsable del maltrato que padece, sino que el papel del progenitor podra ser ms difcil, debido a que el nio: ha sido un hijo no deseado, o no responda a las expectativas o deseos de sus padres, por ejemplo debido a su sexo, a su aspecto, a su temperamento o a alguna anomala congnita; requiere mucha atencin en sus primeros aos, por haber nacido prematuramente, llorar constantemente, estar discapacitado mental o fsicamente o padecer una enfermedad crnica; llora persistentemente, sin que sea fcil acallarlo; presenta rasgos fsicos (por ejemplo, anormalidades faciales) repulsivos para el progenitor, que reacciona apartndose del nio; evidencia sntomas de desequilibrio mental; presenta rasgos de personalidad o de temperamento que constituyen un problema para el progenitor (por ejemplo hperactividad, o impulsividad); ha nacido de un parto mltiple, y sus padres tienen dificultades para atenderlo; tiene un hermano o hermanos (posiblemente de edad cercana a la suya) que acaparan la atencin de los padres; exhibe o es propenso a exhibir problemas de comportamiento peligrosos, por ejemplo en forma de violencia hacia su pareja, comportamiento delictivo, autoabusos, abusos a animales, o agresividad persistente hacia otros nios. Factores relacionales La composicin de las familias puede variar ampliamente en funcin de sus circunstancias especficas y de las normas de la sociedad que las rodea. En muchas comunidades, la familia nuclear tradicional, consistente en un padre y una madre con nios, no siempre es la norma. El cabeza de familia puede ser la madre, un padre soltero, una pareja de un mismo gnero, un hermano o un abuelo. Algunos factores de riesgo de maltrato del nio presentes en las relaciones con la familia, los amigos o la pareja con las personas de su entorno son: inexistencia o fracaso de los vnculos entre el progenitor y el nio; problemas de salud fsica, de inmadurez o de salud mental de un miembro de la familia;
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ruptura familiar, por ejemplo a causa de problemas matrimoniales o de pareja que ocasionen la inestabilidad mental del hijo en la infancia o en la edad adulta, infelicidad, sentimiento de soledad, tensin, o disputas sobre su custodia; violencia en la familia, entre los padres, entre los nios, o entre padres e hijos; adopcin de roles de gnero o de pareja irrespetuosos con una o ms integrantes del hogar; aislamiento social; inexistencia de una red de apoyo que ayude en las situaciones difciles o tensas de una relacin; interrupcin de la ayuda prestada por la familia para la crianza del nio; discriminacin contra la familia por razones de raza, nacionalidad, religin, gnero, edad, orientacin sexual, discapacidad o forma de vida; participacin en actividades delictivas o violentas en el mbito comunitario. Factores comunitarios Algunas de las caractersticas de los entornos sociales vinculados a un mayor riesgo de maltrato infantil son: tolerancia de la violencia; desigualdad de gnero o social en la comunidad; inexistencia o insuficiencia del hogar; carencia de servicios de apoyo a las familias y a las instituciones, o para atender a determinadas necesidades especiales; altos niveles de desempleo; pobreza; niveles nocivos de plomo u otras sustancias txicas en el medio ambiente; cambios de entorno frecuentes; fcil acceso al alcohol; comercio de estupefacientes en el entorno cercano; polticas y programas institucionales inadecuados que propician el maltrato infantil.
Factores sociales Algunos de los factores sociales que pueden contribuir a la incidencia del maltrato infantil son: polticas sociales, econmicas, sanitarias y educativas que conllevan un nivel de vida deficiente, desigualdades, o inestabilidad socioeconmica; normas sociales y culturales que promueven o glorifican la violencia hacia los otros, y en particular los castigos fsicos, tal como se transluce en los medios de comunicacin, la msica popular o los videojuegos; normas sociales y culturales que imponen unos roles de gnero rgidos para varones y hembras; normas sociales y culturales que rebajan la importancia del nio en las relaciones entre padres e hijos; existencia de pornografa infantil, prostitucin infantil o trabajo infantil.
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Factores de proteccin Del mismo modo que hay factores que agravan la susceptibilidad del nio y de la familia al maltrato infantil, hay tambin otros que pueden aportar un elemento de proteccin. Por desgracia, es muy poco lo que se ha investigado sistemticamente sobre ese tipo de factores, insuficientemente conocidos. Hasta la fecha, las investigaciones se han centrado principalmente en los factores de coriacidad, que atenan los efectos del maltrato infantil en su vctima. Algunos de los factores que parecen facilitar esta caracterstica son: vinculacin slida del lactante a un familiar adulto; buena atencin de los padres durante la infancia; alejamiento de los crculos de delincuencia o del abuso de sustancias; una relacin afectuosa y de apoyo de un progenitor respetuoso; ausencia de tensiones causadas por abusos.
No es mucho lo que se sabe acerca de los factores que protegen a la familia y al nio frente a la eventualidad del maltrato infantil. Varios estudios han evidenciado que vivir en comunidades unidas por una fuerte cohesin social conlleva un efecto protector y puede reducir el riesgo de violencia, incluso en presencia de otros factores de riesgo familiares. A juzgar por nuestros conocimientos actuales sobre las primeras etapas del desarrollo infantil, por los factores de riesgo de padecer maltrato infantil y por la evidente eficacia de ciertas estrategias de prevencin, es evidente que las unidades familiares estables pueden tener un efecto muy protector sobre los nios. Un ejercicio correcto de las funciones parentales, un vnculo slido entre padres e hijos, y la utilizacin de tcnicas disciplinarias positivas sin castigo fsico deberan constituir factores de proteccin. Convendra fomentar estos elementos aparentemente protectores, especialmente en comunidades en que la cohesin social es deficiente.
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CAPTULO 2
Informacin epidemiolgica y casustica
La epidemiologa es el estudio de la frecuencia y de las causas de determinado problema de salud en determinados grupos de personas. En el caso del maltrato infantil, se necesita informacin epidemiolgica para planificar y evaluar estrategias que permitan evitar el problema. Ese tipo de informacin se utiliza tambin en relacin con las personas y familias en que el maltrato infantil es ya una realidad. Son muchos los lugares del mundo en que no existe informacin epidemiolgica sobre el maltrato infantil. Por ello, los decisores y el pblico en general se niegan frecuentemente a aceptar que el maltrato infantil sea un problema grave en su sociedad. Se han creado tambin mitos en torno a los factores de riesgo, a las caractersticas de los perpetradores, a los probables efectos de los abusos y a otros aspectos del maltrato. Ofrecer una informacin correcta es la nica manera de evitar ese tipo de distorsiones y de sustituir las conjeturas por datos reales. La informacin epidemiolgica sobre el maltrato infantil y sus consecuencias puede contribuir directamente a evitar este fenmeno cuando: ofrece una definicin cuantitativa del problema que pueda ser compartida por diversos grupos y sectores interesados; aporta datos actuales y sistemticos sobre la incidencia, causas y consecuencias del maltrato infantil a nivel local, regional y nacional; permite identificar tempranamente las nuevas tendencias y facetas problemticas del maltrato infantil, de modo que puedan emprenderse intervenciones apropiadas antes de que sea demasiado tarde; sugiere una serie de prioridades preventivas en los grupos ms expuestos a padecer o perpetrar maltrato infantil, y con el fin de hacer frente a los factores de riesgo asociados; permite evaluar el impacto de los esfuerzos de prevencin; informa sobre la evolucin estacional y longitudinal de la prevalencia y caractersticas del maltrato infantil y de los factores de riesgo a ste asociados; ofrece una panormica de la distribucin geogrfica de los casos de maltrato infantil que puede ayudar a decidir dnde habra que prestar servicios de proteccin infantil y otros servicios de apoyo a las vctimas. La alternativa a la informacin epidemiolgica son los datos obtenidos en los servicios o centros que atienden casos de maltrato infantil (servicios de proteccin infantil, lneas de atencin telefnica, hospitales, o polica). La posibilidad de acceder a esos servicios es siempre muy desigual para distintos grupos de poblacin. La informacin obtenida caso a caso de este tipo de instituciones no puede utilizarse, por consiguiente, para determinar el alcance del problema en los casos de maltrato infantil sin consecuencias mortales. Por ello, cuando un informe de este tipo es basado en datos no sistemticos debera sealarse el carcter limitado y la falta de representatividad de la informacin que contiene.
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RECUADRO 2.1
Cules son los rasgos distintivos de la informacin epidemiolgica?

Demasiado a menudo, la obtencin de datos estadsticos sobre el maltrato infantil no responde a los criterios bsicos de los estudios epidemiolgicos. Este tipo de actividad puede absorber un volumen sustancial de recursos y de personas, y puede dar la impresin de suministrar una informacin objetiva y acertada y, por consiguiente, til con miras a adoptar medidas. Sin embargo, a menos que las tareas hayan sido definidas con arreglo a criterios epidemiolgicos, es improbable que sus conclusiones resistan un anlisis crtico. En el peor de los casos, podran ofrecer una panormica tendenciosa y posiblemente contraproducente del fenmeno del maltrato infantil. El respeto a unas normas rigurosas y un planteamiento investigativo del control de la calidad son un elemento esencial de la informacin epidemiolgica. La aplicacin de los principios epidemiolgicos ayuda a corregir el desenfoque de la informacin recopilada, e incrementa su utilidad. Si se aprecia una diferencia aparente en las tasas de maltrato infantil, lo primero que hay que preguntarse es: podran estar sesgadas las comparaciones? La informacin epidemiolgica esta basada en los principios siguientes. Todas las conclusiones debern estar referidas a un grupo de poblacin definido. Los estudios epidemiolgicos cuantifican el maltrato infantil en relacin con un grupo de poblacin expuesto a ese riesgo. Este importante aspecto significa que no es posible extraer conclusiones epidemiolgicas de una serie de datos sobre individuos y familias en que el maltrato infantil est ya presente. Para empezar, hay que definir claramente un grupo de poblacin, y seguidamente obtener respuestas de todos los individuos del grupo, a fin de identificar en qu casos se han producido maltratos. Los segmentos de poblacin pueden definirse con arreglo a muy distintos criterios. Puede haber, por ejemplo, grupos de poblacin definidos en trminos geogrficos (por ejemplo, todos los residentes en una ciudad o pas), grupos definidos mediante un indicador socioeconmico (por ejemplo, aquellas familias en que un miembro adulto recibe prestaciones de desempleo), o grupos de poblacin definidos mediante un criterio diagnstico (por ejemplo, todos los lactantes de peso inferior a un valor dado). Una vez definido un grupo de poblacin genrico, pueden establecerse subdivisiones, por ejemplo por tramos de edades o por sexos. Las observaciones no se efectan en trminos de individuos, sino de grupos. Las observaciones epidemiolgicas estn referidas fundamentalmente a grupos de poblacin. Su capacidad para describir y predecir comportamientos y situaciones futuras es limitada. En otras palabras, los datos epidemiolgicos son tiles para predecir en cules de los subgrupos de la poblacin estudiada podra manifestarse un problema si no se atajan sus causas, pero no son tiles para predecir si una persona resultar o no afectada. Las conclusiones estn basadas en comparaciones. Para analizar los factores de riesgo que propician el maltrato infantil, se compara la incidencia del maltrato en grupos con diferentes niveles de exposicin a uno o ms de esos factores. Por ejemplo: la incidencia de abusos sexuales infligidos a lactantes con madres adolescentes solteras, en comparacin con esos mismos abusos para el grupo de madres adultas y emparejadas; o bien, la incidencia de abusos fsicos a nios en familias en est presente o ausente violencia de pareja. Ha de ponerse mucho cuidado al efectuar las comparaciones, para asegurarse de que no favorecen o perjudican a uno u otro grupo a la hora de decidir si ha habido abusos, y si el grado de exposicin a tales abusos ha sido correctamente clasificado.
Pese a estas limitaciones, la informacin obtenida en los servicios de atencin es til en dos importantes aspectos: ayuda a sistematizar la informacin, tanto cronolgicamente como en trminos de los distintos organismos que se ocupan de cada caso; ayuda a planificar la prestacin de servicios, por ejemplo informando sobre las horas de mayor demanda, el tipo de personal necesario, o la procedencia de sus usuarios. Las muertes por maltrato infantil constituyen una categora especial, ya que no son fciles de identificar mediante estudios epidemiolgicos demogrficos o mediante sistemas de informacin basados en los casos atendidos. nicamente la implantacin en los centros de un sistema de vigilancia de la mortalidad permitira cuantificar esas muertes en trminos fiables (vase en la seccin 2.3 infra el apartado dedicado a los casos de maltrato infantil con consecuencias mortales). Para comprender en todos sus aspectos el maltrato infantil en un contexto geogrfico determinado se necesitan los elementos siguientes:
CAPTULO 2. INFORMACIN EPIDEMIOLgICA Y CASUSTICA
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Respecto al maltrato sin consecuencias mortales: encuestas epidemiolgicas demogrficas; informacin obtenida caso por caso y comunicada al propio organismo y a otros organismos; recopilacin da a da de los casos atendidos en los servicios mdicos de emergencia, en los servicios de proteccin del nio y en otros servicios. Respecto al maltrato con consecuencias mortales: sistemas de investigacin mdico-jurdica de todas las defunciones conocidas y presumidas por causas externas y de todas las muertes inesperadas de nios pequeos. 2.1 Definiciones del maltrato infantil a efectos prcticos Para poder clasificar y enumerar los casos de maltrato infantil, las definiciones tericas indicadas en la seccin 1.1 han de traducirse en definiciones prcticas, basadas en un sistema de clasificacin universalmente aceptado. A efectos epidemiolgicos y, en gran parte, de gestin sanitaria, la clasificacin internacional de diagnsticos habitualmente utilizada es la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE). Esta clasificacin se utiliza para monitorizar la incidencia y prevalencia del maltrato infantil y para evaluar su asociacin a otras variables, y en particular a las caractersticas y circunstancias que rodean a los nios y a las familias afectadas. En la presente gua se recomienda utilizar la CIE para el registro de los casos de maltrato infantil, sean o no de consecuencias mortales, constatados en los servicios de atencin sanitaria. La mayora de los pases han publicado directrices oficiales para la codificacin y presentacin de informes, basadas en la novena o dcima versin revisada de la Clasificacin Internacional de Enfermedades. Sin embargo, tales directrices slo pueden ser utilizadas en un nmero limitado de servicios y an as con carcter selectivo-, y la clasificacin resultante puede no ser fiable. En tales casos, probablemente sera til crear un grupo de trabajo que se encargue de mejorar la clasificacin y de desarrollar un conjunto convenido de directrices sobre la manera de asignar los cdigos de la CIE a los casos conocidos y presumibles de maltrato infantil. La clasificacin con arreglo a la CIE slo ser posible si previamente uno o varios profesionales mdicos han aplicado un tratamiento y han hecho todo lo posible por determinar de manera concluyente las causas externas del problema en cuestin. La clasificacin de las causas de la defuncin suele estar basada en los informes de los forenses y en sus conclusiones declaradas ante el juez. Cuando las consecuencias no son mortales, las causas de las lesiones suelen clasificarse en base a la informacin contenida en los ficheros sobre los pacientes internos de los hospitales y sobre los pacientes ambulatorios de los departamentos de urgencias. Los dos componentes principales de una clasificacin CIE estn determinados por el estado del paciente (por ejemplo, cuando presenta una hemorragia subdural traumtica) y por sus causas externas. Cuando ello es posible, se indica asimismo la relacin entre el perpetrador y su vctima (por ejemplo, una paliza propinada por un padre adoptivo). El maltrato infantil puede tener consecuencias muy diversas para la salud: embarazos, enfermedades de transmisin sexual, caries dentales, fracturas de la bveda craneana, o quemaduras en las piernas. Aunque en algunos casos el estado del paciente apunta ms claramente que en otros al maltrato infantil, la clasificacin de determinado caso como un episodio de maltrato o de presunto maltrato se establece mediante la asignacin de una causa externa: el denominado cdigo E. A efectos de atencin sanitaria y de clasificacin, para la asignacin de los cdigos
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RECUADRO 2.2
Normas del Departamento de Sanidad y Servicios Humanos del Gobierno Federal de Estados Unidos para la asignacin de cdigos E de tipo CIE-9 a los casos de maltrato infantil conocidos y presumibles
A. Directrices sobre los abusos en nios y adultos 1. Cuando la causa de una lesin o desatencin sea el abuso intencional de un nio o adulto, se asignar el primer cdigo E indicador en las categoras E960 a E968: Homicidio y lesiones infligidos deliberadamente por otras personas (exceptuando la categora E967). Se aadir un cdigo E de la categora E967: Palizas a nios y adultos y otros maltratos, con el fin de identificar al perpetrador, si fuese conocido. 2. En los casos de desatencin en que se haya determinado que las causas son accidentales, el primer cdigo E indicador ser E904.0: Abandono o desatencin de un lactante o persona desprotegida. B. Directrices cuando la intencin sea desconocida o sospechada 1. Cuando no se conozca o no se especifique la intencin (consecuencia no intencionada, daos autoinfligidos o asalto) de la causa de determinada lesin o envenenamiento, se utilizar el cdigo No determinado (E980 a E989). 2. Cuando la intencin (consecuencia no intencionada, autoagresin o asalto) de la causa de ciertas lesiones o envenenamiento sea cuestionable, probable o presumible, se aplicar el cdigo No determinado (E980 a E989). C. Causa no determinada Cuando la intencin de una lesin o envenenamiento sea conocida pero se desconozcan sus causas, se utilizarn los cdigos E928.9: Accidente no especificado, E958.9: Suicidio y lesiones autoinfligidos por medios no especificados, y E968.9: Asalto por medios no especificados.
de causa externa de la CIE podran aplicarse las reglas elaboradas por el Departamento de Salud y Servicios Sociales de los Estados Unidos de Amrica, que figuran en el recuadro 2.2. 2.2 Encuestas epidemiolgicas demoscpicas La informacin sobre el maltrato infantil obtenida de los casos notificados y de los estudios cualitativos proporciona un buen punto de partida para establecer la existencia o no de un problema. Sin embargo, no permite comprender los efectos del maltrato infantil sobre el conjunto de la poblacin. Una gran parte del maltrato infantil no llega a ser nunca detectada o notificada. No cabe esperar que el maltrato recibido por la totalidad de los nios de una poblacin sea de la misma magnitud que el oficialmente reconocido, o que el considerado en las muestras de conveniencia frecuentemente utilizadas en la investigacin cualitativa. Para conocer ms a fondo la escala del maltrato infantil y sus consecuencias a largo plazo, las fuentes de informacin no deberan limitarse al seguimiento de casos individualizados y a la investigacin cualitativa, sino que deberan hacer uso de encuestas de poblacin basadas en muestreos probabilsticos. En ellas debera recabarse informacin acerca de: la imposicin de castigos fsicos severos y moderados; la exposicin al maltrato infantil; los comportamientos actuales que revisten riesgo para la salud; el estado de salud actual.
Convendr repetir estas encuestas para cada grupo de edad a intervalos peridicos, o utilizar diferentes grupos de edad como muestra en una sola oleada de recopilacin de datos. Adems de aportar informacin sobre la escala y consecuencias del maltrato infantil, las encuestas permitirn adems conocer la respuesta de ese fenmeno ante
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los esfuerzos de prevencin. Adems, las preguntas referentes a los factores de riesgo y de proteccin pueden ser integradas en otras encuestas ya existentes sobre los factores de riesgo conductual, proporcionando de ese modo valiosos datos sobre ese tipo de factores. De los numerosos instrumentos conceptuales utilizados en las encuestas de poblacin sobre el maltrato infantil, cuatro son particularmente adecuados para obtener informacin til con miras a la planificacin de polticas y programas preventivos. Estos cuatro instrumentos son: la escala de tcticas conflictuales progenitor-hijo; los cuestionarios sobre experiencias infantiles adversas; el cuestionario de deteccin biogrfica de violencia pasiva; las herramientas de deteccin de abusos infantiles de ISPCAN.
Escala de tcticas conflictuales progenitor-hijo La escala de tcticas conflictuales progenitor-hijo1 es una subescala de la denominada escala de tcticas conflictuales, basada en 80 preguntas y desarrollada por Straus2 con el fin de explorar los conflictos y la violencia en el seno de la familia. La escala est particularmente orientada a los adultos de la familia. De las 80 preguntas, 20 estn dirigidas a los padres y exploran la relacin de ste con el nio. Otras 20 preguntas a los progenitores hacen referencia a su pareja o cnyuge y a las interacciones de esta persona con el nio. Cuando no hay pareja, estas preguntas se omiten. Las 40 ltimas preguntas se refieren a las interacciones entre uno de los progenitores y su pareja o cnyuge. La escala de tcticas conflictuales progenitor-hijo evala la reaccin de uno de los progenitores ante el comportamiento del nio. Se trata de averiguar si en caso de conflicto el progenitor optar, por ejemplo, por conversar serenamente sobre el tema, gritar al nio o insultarlo, salir enfurecido de la habitacin, amenazarlo con una azotaina o intentar golpearlo. Las preguntas exploran de manera gradual distintos comportamientos crecientemente coercitivos y agresivos. Las respuestas puntan en una escala de 0 a 7, donde 0 corresponde a nunca, y 6 a casi a diario. La escala de tcticas conflictuales progenitor-hijo ha sido ampliamente utilizada en muchos pases de alto nivel de ingresos. Se ha aplicado tambin con xito en el contexto de los estudios de WORLDSAFE, para obtener datos sobre el comportamiento de los padres u otros miembros de la familia en pases tales como Brasil, Chile, Egipto, India y Filipinas. El estudio sobre experiencias infantiles adversas Como se ha sealado en la Introduccin, uno de los acontecimientos cientficos ms importantes del ltimo decenio ha sido la demostracin de los vnculos entre el maltrato infantil, los comportamientos de riesgo sanitario y determinadas enfermedades crnicas. Los cuestionarios de estudio sobre experiencias infantiles adversas (EIA) (vase en el apndice 1 el texto de los cuestionarios) proporcionan un modelo de base para cualquier nuevo estudio que investigue esos vnculos. Los cuestionarios aparecen en dos versiones (para varones y para hembras), e incluyen a su vez un cuestionario sobre el historial de salud familiar y otro sobre evaluacin de la salud fsica, orientados al
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Straus MA et al. Identification of child maltreatment with the parent-child Conflict tactics scales: development and psychometric data for a national sample of American parents. Child Abuse and Neglect, 1998, 22:249270. Straus MA et al. The revised Conflict tactics scales (CTS2): development and preliminary psychometric data. Journal of Family Issues, 1996, 17:283316.
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maltrato infantil, las disfunciones domsticas y otros factores socioconductuales.1 No estn sujetos a derechos de autor, y su utilizacin es gratuita, aunque CDC y Kaiser Permanente (una organizacin que presta servicios sanitarios sin nimo de lucro en Estados Unidos) solicitan un ejemplar de todos los artculos de investigacin basados en tales cuestionarios. El historial de salud familiar consta de 68 preguntas que abordan diversos tipos de maltrato infantil, adversidades infantiles resultantes de disfunciones domsticas, y factores de riesgo. Todas sus preguntas comienzan haciendo referencia a la etapa en que el entrevistado estaba desarrollndose, durante los primeros 18 aos de vida. Seguidamente, se exploran los distintos tipos de posibles maltratos, disfunciones domsticas y factores de riesgo mediante las preguntas siguientes. Maltrato, por categoras Psicolgico Preguntas: alguno de sus padres u otro adulto de la unidad familiar... profiere exabruptos o insultos contra usted o lo ha humillado, con frecuencia o con mucha frecuencia? se ha comportado, con frecuencia o con mucha frecuencia, de tal modo que ha temido usted ser fsicamente agredido? Fsico Preguntas: alguno de sus progenitores u otro adulto de la unidad familiar... lo ha empujado, agarrado o abofeteado con frecuencia o con mucha frecuencia? lo ha golpeado, con frecuencia o con mucha frecuencia, tan fuerte que le ha dejado marcas en el cuerpo o lesiones? Sexual Preguntas: alguno de sus progenitores u otro adulto de la unidad familiar... lo ha tocado o acariciado de manera libidinosa? ha tocado su cuerpo de manera libidinosa? ha intentado practicar relaciones sexuales orales, anales o vaginales con usted? ha tenido relaciones orales, anales o vaginales con usted? Disfunciones domsticas, por categoras Abuso de sustancias Preguntas: ha vivido usted con alguien... que fuera alcholico o bebedor compulsivo de alcohol? que consumiera estupefacientes? Enfermedades mentales Preguntas: alguno de los miembros de su unidad familiar estaba deprimido o padeca una enfermedad mental? alguno de los miembros de su unidad familiar ha intentado suicidarse? Trato violento por parte de la madre Preguntas: con respecto a su madre (o madrastra) ... ha sido a veces, frecuentemente o muy frecuentemente empujado, agarrado o abofeteado, o le han arrojado objetos?
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Estos cuestionarios pueden descargarse del sitio web de los Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades de Estados Unidos (CDC), en http://www.cdc.gov/nccdphp/ace/ (visitado el 7 de junio de 2006).
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ha sido a veces, frecuentemente o muy frecuentemente objeto de patadas, mordiscos, puetazos, o golpes con un objeto contundente? ha sido golpeado repetidamente como mnimo durante varios minutos? ha sido alguna vez amenazado o herido con un cuchillo o una pistola? Conductas delictivas en la unidad familiar Preguntas: alguno de los miembros de su unidad familiar ha estado alguna vez en prisin? Factores de riesgo Preguntas sobre: tabaquismo; obesidad severa; inactividad fsica; depresin; intentos de suicidio; alcoholismo; consumo de estupefacientes; consumo de estupefacientes por va parenteral (por ejemplo, de drogas inyectables); promiscuidad sexual elevada (se entiende por elevada el contacto sexual con 50 o ms personas); un historial con enfermedades de transmisin sexual. El cuestionario de evaluacin de la salud fsica contiene preguntas pormenorizadas sobre el estado de salud del entrevistado, segn su propia valoracin, y de otros tipos, con el fin de averiguar si ha padecido: enfermedades coronarias isqumicas (en particular, ataques al corazn o consumo de nitroglicerina para el dolor pectoral durante la realizacin de un esfuerzo; algn tipo de cncer; ataques cerebrovasculares; bronquitis crnica, asma o enfisema (enfermedad pulmonar obstructiva crnica); diabetes; hepatitis o ictericia; alguna fractura sea (como indicador del riesgo de lesiones involuntarias); cefaleas crnicas, dolores de espalda o abdominales. En el momento de redactarse el presente texto, los cuestionarios de estudio EIA han sido aplicados en China y en Estados Unidos. Cuestionario de deteccin biogrfica de violencia pasiva El cuestionario de deteccin biogrfica de violencia pasiva1 est basado en un subconjunto de preguntas del cuestionario sobre violencia pasiva juvenil, recientemente elaborado, que recaba datos sobre la violencia pasiva en la infancia. Contiene 20 preguntas, que abarcan cuatro grandes aspectos del maltrato a nios y jvenes: abusos fsicos y desatencin por parte de los padres o miembros de la familia (cuatro preguntas); violencia pasiva de naturaleza sexual (ocho preguntas);
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Turner HA, Finkelhor D, Omrod R. The effect of lifetime victimization on the mental health of children and adolescents. Social Science and Medicine. 2006, 62:1327.
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contemplacin presencial de violencia familiar (dos preguntas); otras formas importantes, directas o indirectas, de exposicin a la violencia (seis preguntas). Estas preguntas tienen por objeto obtener informacin sobre la exposicin a determinadas formas de maltrato a lo largo de toda la vida. Cada una de ellas va seguida de otras destinadas a clasificar el tipo de maltrato. Con estas preguntas adicionales, se trata de averiguar: las caractersticas del perpetrador o perpetradores; si se ha utilizado un arma; si se han inferido lesiones; si el maltrato se ha producido en el contexto de otro suceso.
El cuestionario determina tambin la adversidad en la vida del nio en trminos acumulativos, mediante una serie de preguntas diversificadas quince de las cuales hacen referencia a episodios traumticos no causados por abusos y a fuentes de estrs crnicas, particularmente en relacin con: traumas no causados por agresiones o abusos (por ejemplo, enfermedades graves, lesiones involuntarias, encarcelamiento de padres, desastres naturales); adversidades de carcter ms crnico (por ejemplo, consumo continuado de sustancias por miembros de la familia, disputas constantes entre los padres, o actitudes persistentes de mofa por el aspecto fsico). En el momento de redactar el presente artculo, este cuestionario ha sido aplicado nicamente en Estados Unidos, mediante entrevistas telefnicas a una muestra de ms de 2000 nios y adultos, representativa a nivel nacional. Herramientas de deteccin del abuso infantil de ISPCAN (ICAST) Con el apoyo de UNICEF, ISPCAN ha aunado las fuerzas de ms de 120 expertos de ms de 40 pases, muchos de ellos en desarrollo, para disear unas herramientas aplicables a nivel internacional que cuantifiquen el maltrato infantil.1 Se han desarrollado tres instrumentos basados en preguntas dirigidas: a los padres, sobbbre diferentes comportamientos que stos podran utilizar para imponer disciplina; a los jvenes de 18 a 24 aos, sobre su exposicin a la violencia durante su infancia; a los nios mayores, sobre sus experiencias recientes en relacin con la violencia. La finalidad principal de esas herramientas es estimar la escala del problema en base a un muestreo de poblacin, y calcular las tasas de incidencia o de prevalencia. Pueden ser utilizadas como tales, o pueden ser integradas en encuestas ms amplias que evalen otros tipos de abusos y analicen los factores de riesgo y las consecuencias para la salud, por ejemplo mediante los cuestionarios sobre experiencias infantiles adversas anteriormente indicados. Han sido sometidos a prueba en condiciones reales en siete pases en desarrollo pertenecientes a cinco regiones, y traducidos a varios idiomas. La herramienta ICAST-P (para progenitores) tiene por objeto recabar informacin de progenitores con hijos menores de 18 aos. Contiene 46 preguntas sobre las prcticas empleadas durante el ltimo ao y a lo largo de la vida del nio, y en particular sobre
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Para una ms amplia informacin sobre ICAST, vase: Des Runyan, University of North Carolina, Chapel Hill, NC, Estados Unidos de Amrica drunyan@med.unc.edu; Michael Dunne, Queensland University of Technology, Brisbane, Australia; ISPCAN.
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las posibles situaciones de desatencin y actos de disciplina o violencia. Estas preguntas hacen tambin referencia al comportamiento de otro progenitor o cuidador. Las preguntas abarcan actitudes disciplinarias tanto positivas como negativas. Con el fin de evaluar las tasas de desatencin, contiene tambin preguntas sobre las necesidades bsicas del nio. Para estimar las tasas de abuso sexual, se pregunta al progenitor si tiene conocimiento de que el nio haya sido tocado de manera libidinosa, o de que haya tenido relaciones sexuales con un adulto. El instrumento ICAST-R (retrospectivo), que contiene 26 preguntas, est destinado a jvenes de entre 18 y 24 aos. Contiene preguntas sobre las experiencias de abusos sexuales, fsicos y emocionales con anterioridad a los 18 aos. El cuestionario trata tambin de establecer en qu fechas y con qu frecuencia han sucedido los hechos, y quin ha infligido los abusos. La herramienta ICAST-C (para nios) est pensada para nios de 12 a 17 aos, a los que se pregunta por sus experiencias de violencia o abuso pasivos, tanto a lo largo de su vida como durante el ltimo ao. Ha sido el ms difcil de desarrollar, a causa de los problemas que entraa el consentimiento argumentado de los nios, la notificacin a las autoridades judiciales, y otros aspectos ticos. Aunque consta de 82 preguntas, el investigador puede limitarse a preguntar por los actos de violencia padecidos en un entorno dado, por ejemplo el hogar o la escuela. Las preguntas abarcan diversos tipos de violencia verbal, fsica y sexual, as como las situaciones de desatencin. El carcter delicado de las cuestiones que en l se abordan aconseja el anonimato de los entrevistados. Adaptacin de los mtodos de encuesta a las condiciones locales Para poder comparar directamente los resultados de encuestas realizadas en medios diferentes, lo ideal sera utilizar en todas ellas los mismos cuestionarios, mtodos de investigacin y tcnicas de entrevista. En la realidad, sin embargo, las diferencias en cuanto al nivel cultural, al grado de familiaridad con ese tipo de entrevistas y a la disposicin del entrevistado a hablar de temas delicados obligarn a adaptarse, al menos en cierta medida, a las condiciones locales. Tales modificaciones, que deberan reducirse al mnimo posible, se determinarn mediante una serie de pruebas meticulosas con personas y grupos especficos de la poblacin abarcada por la encuesta. El carcter delicado de las preguntas aconseja preparar a fondo a los entrevistadores para que las entrevistas sean absolutamente confidenciales y la base de datos no contenga ningn dato identificativo. Al presentar los resultados, se indicarn claramente las modificaciones introducidas en los mtodos de encuesta. Adems, las conclusiones extradas de los resultados de la encuesta deberan tener presentes los posibles efectos de tales modificaciones. Estrategias de muestreo Las estrategias de muestreo probabilstico tienen por objeto seleccionar una muestra lo ms representativa posible del conjunto de la poblacin, de modo que sus conclusiones sean generalizables en la mayor medida posible a la totalidad de la poblacin. Algunas de estas estrategias estn basadas, por ejemplo, en tcnicas de muestreo aleatorio simple, muestreo sistemtico, muestreo estratificado, muestreo por conglomerados, o muestreo multietapa, que es una variante compleja del muestreo por conglomerados. La muestra probabilstica o representativa seleccionada determinar los recursos humanos y financieros necesarios para realizar la encuesta. Asimismo, afectar a la significancia estadstica de los resultados y a la mayor o menor posibilidad de generalizarlos. El inves-
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tigador que carezca de experiencia en la seleccin de muestras debera consultar a un experto antes de decidirse por una estrategia de muestreo. Tamao de las muestras La estrategia de muestreo no es el nico aspecto de la metodologa demoscpica que afecta a la validez de las conclusiones. El tamao de la muestra influye sobremanera en la precisin de los resultados. Por ello, hay que determinarlo con extremo cuidado. Cuanto menos frecuente sea el fenmeno estudiado, mayor deber ser la muestra de poblacin para poder detectarlo. Los estudios epidemiolgicos de tipo demoscpico debern abarcar una muestra de tamao suficiente para cuantificar la fiabilidad de los distintos tipos de maltrato y de sus diversas consecuencias. Diferentes tipos de maltrato y diferentes factores de riesgo suceden con frecuencias diferentes. Dado que todos estos aspectos suelen abordarse en una nica entrevista, convendr siempre calcular el tamao de la muestra atendiendo al tipo de maltrato o de factor de riesgo que (segn otros estudios realizados en condiciones similares) sea menos frecuente. Antes de calcular el tamao apropiado de una muestra, es necesario conocer: la estrategia de muestreo que se va a utilizar. El tamao correcto de la muestra no suele ser el mismo, por ejemplo, cuando se utiliza un muestreo por conglomerados que cuando el muestreo es aleatorio simple; una estimacin de la frecuencia esperada del fenmeno y del margen de error mximo aceptable; el grado de precisin deseado. El grado de precisin suele aumentar con el tamao de la muestra; el mtodo de anlisis de los datos. El tipo de anlisis estadstico que se aplique podra obligar a modificar el tamao de la muestra. Por ejemplo, para estimar simplemente la prevalencia de los abusos fsicos en la poblacin observada se necesitar una muestra menor que para detectar diferencias estadsticamente significativas en cuanto a la prevalencia de los abusos fsicos de los diferentes subgrupos de poblacin. A ttulo de ejemplo, las relaciones sexuales orales, anales o vaginales completas sern probablemente, en la mayora de las circunstancias, las formas menos frecuentes de abuso sexual sin consecuencias mortales. La prevalencia mundial de estos abusos es de aproximadamente un 6% en mujeres y de un 2% en varones.1 Por ello, se recomienda utilizar esas cifras como punto de partida para calcular el tamao de la muestra en aquellos contextos en que no sea posible disponer de una estimacin ms acertada obtenida mediante estudios de mbito local. El tamao de la muestra puede calcularse mediante frmulas matemticas o aplicaciones informticas de clculo estadstico. Una de ellas es, por ejemplo, el programa STATCALC, de Epi Info.2 La importancia de calcular correctamente el tamao de la muestra y la complejidad que ello conlleva aconsejan seriamente consultar los clculos con un estadstico profesional. Consideraciones ticas Dado que abordan episodios de maltrato graves, las encuestas que indagan en el presente y en el pasado reciente de nios y adultos deberan ser una opcin slo cuando
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Andrews G et al. Child sexual abuse. In Ezzati M et al, eds. Comparative quanitification of health risk (Volumen 2). Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud, 2004:18511940. Epi Info puede descargarse gratuitamente de los Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades de Estados Unidos.
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se disponga de recursos adecuados para garantizar la resolucin del problema o para poner ste en conocimiento de las autoridades pertinentes. Tanto la escala de tcticas conflictuales progenitor-hijo como el cuestionario de deteccin biogrfica de violencia pasiva pueden revelar casos de maltrato actual o reciente. En cambio, los cuestionarios de estudio EIA, orientados a experiencias acaecidas muchos aos antes de la entrevista, tienen menos probabilidades de descubrir situaciones de violencia o abusos graves que precisen de una intervencin inmediata. En cualquier caso, las encuestas deberan realizarse de manera que no comprometan al entrevistado. Por ello, el planteamiento del estudio deber ser siempre supervisado por un comit de tica. 2.3 Informacin sobre casos atendidos Este trmino designa la informacin obtenida de personas y familias que han protagonizado situaciones de maltrato y que estn siendo atendidas para contrarrestar sus efectos. Reuniendo y dando a conocer la informacin bsica sobre los casos atendidos se mejorar la proteccin de los nios maltratados y se contribuir a la vigilancia del maltrato infantil. Incluso en comunidades en que los sistemas de proteccin del nio se consideran muy adelantados, la omisin de esa informacin en las comunicaciones internas y externas de las unidades de servicio se traduce normalmente en situaciones evitables de sufrimiento, e incluso defuncin, del nio. Los nios expuestos a posibles maltratos, al igual que los padres y otros miembros de sus familias, interactan frecuentemente con diversas entidades de prestacin de servicios. Puede darse el caso de ser tratados repetidamente por lesiones en uno solo o en distintos centros de atencin sanitaria. Sus familias pueden entrar en contacto con organismos de servicio social en relacin con la vivienda, la educacin, el bienestar social o la proteccin del nio. Cada una de esas interacciones es una oportunidad para detectar el maltrato e intervenir. Siempre que una familia o un nio acuda a un organismo de servicio social, sea cual sea su mbito de actuacin, y se confirme o presuma un caso de maltrato infantil, convendra documentar la informacin bsica en relacin con el caso. Es importante tomar constancia de ms de una variable, tanto para la conduccin del caso como con fines de vigilancia. Sin embargo, la utilizacin de informacin personal sobre el nio y sus cuidadores plantea problemas de confidencialidad. Por ello, la informacin debera anotarse de manera que pueda ser excluida a efectos de vigilancia. En ocasiones, la obligacin de confidencialidad podra impedir a los organismos intercambiar informacin sobre ese tipo de casos. Convendra abordar con urgencia ese tipo de situaciones, a fin de eliminar los obstculos que impidan comunicar la informacin esencial, y sin por ello dejar de observar una estricta confidencialidad. En la Figura 2.1 se han representado las variables que convendra registrar en cada caso. Segn el tipo de entidad que presta el servicio y la naturaleza de la interaccin con el nio y la familia, algunas de esas variables podran quedar en blanco. Con todo, es importante reunir el mayor volumen de informacin posible. La utilizacin de formularios a tal fin podra mejorar la calidad y cantidad de la informacin anotada. Un ejemplo valioso de ello es el formulario de evaluacin de maltratos utilizado en un estudio canadiense sobre la incidencia de casos de abuso y desatencin infantil notificados.1 Por s sola, la documentacin de estos casos no ser suficiente para mejorar la proteccin de los nios; los organismos y sectores concernidos deberan compartir tambin informacin sobre los nios susceptibles.
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Trocm N et al. Canadian incidence study of reported child abuse and neglect 2003. Ottawa, Ministry of Public Works and Government Services, Canada, 2005. Disponible en: http://www.phac-aspc.gc.ca/publicat/cisfr-ecirf/ index.html (visitado el 28 de junio de 2006).
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Figura 2.1 Datos que convendr obtener en casos confirmados y no confirmados de maltrato infantil
Tanto en los casos confirmados como no confirmados de maltrato infantil convendr tomar constancia de la informacin siguiente. L Caractersticas del nio Edad Sexo Raza o etnicidad Situacin en el hogar Situacin educativa Direccin Maltratos anteriormente notificados Discapacidades fsicas o de desarrollo L Datos relativos al maltrato Fuente y fecha de la alegacin Forma o formas del maltrato grado de certidumbre del informe (por ejemplo, presumible o fundamentado) gravedad de los daos Duracin del maltrato Organismos que lo investigan L Caractersticas del presunto perpetrador o perpetradores Relacin con el nio Historial de abusos Edad Sexo Situacin laboral Direccin Raza o etnicidad Alegaciones anteriores de maltratos similares Historial de abuso de estupefacientes o de alcohol L Caractersticas del cuidador, cuando ste sea distinto del presunto perpetrador Edad Sexo Relacin con el nio Historial de abusos Situacin laboral Estado civil Nivel de educacin Raza o etnicidad Interaccin con organismos dispensadores de servicios L Caractersticas del hogar Ingresos de la unidad familiar Nmero de integrantes del hogar Descripcin de otros nios de la unidad familiar y de su relacin con el nio Distribucin de los alojamientos Informes anteriores de maltrato Discapacidades fsicas o de desarrollo
Adaptado de: A Conceptual and epidemiological framework for child maltreatment surveillance. Ottawa: Ministerio de Obras Pblicas y Servicios Estatales de Canad, 2001.
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Vigilancia de los casos notificados Casos sin consecuencias mortales La vigilancia o la recopilacin metdica de datos sobre el maltrato infantil est supeditada a los casos notificados a las autoridades o detectados por stas. Escapan, pues, a su conocimiento gran nmero de incidentes de maltrato infantil que no son notificados. La vigilancia de los casos notificados puede revelar tendencias respecto a la prestacin o utilizacin de un servicio, pero no proporciona una panormica adecuada del problema. Siempre que sea posible, convendra pues suplementar los sistemas de vigilancia con encuestas demoscpicas, como se indica en la secin 2.1. La incorporacin de sus resultados es especialmente importante cuando no existe un sistema de proteccin infantil consistente que aporte informacin sobre los casos notificados, o cuando la mayora de stos no son puestos en conocimiento de las autoridades. La recopilacin metdica de datos sobre el maltrato infantil ha de estar basada en unas definiciones aceptadas y de uso comn, a fin de que las categoras de datos sean uniformes y los grupos de datos puedan ser eficazmente comparados. Para mantener una vigilancia adecuada, habra que establecer unas definiciones de trabajo claras, de comn acuerdo entre los diferentes sectores que recopilan datos. No obstante, el proceso de determinacin y aceptacin comn de las definiciones prcticas llevar probablemente un tiempo, y debera abordarse con cautela. Estas definiciones deberan ser sensibles y especficas (es decir, arrojaran un pequeo nmero de falsos negativos y falsos positivos, respectivamente), y deberan ser simples e inequvocas. Para obtener un nmero mnimo de falsos positivos y pasar por alto un nmero mnimo de casos verdaderos, sera til clasificar los casos en fundamentados, presumibles y no fundamentados, e incluir estas categoras en los informes. En muchos pases existen uno o ms organismos que recopilan y procesan informacin sobre los casos de maltrato infantil notificados. Siempre que sea posible, los sistemas de vigilancia debern apoyarse en ellos; lo ideal sera que coordinaran los sistemas actualmente utilizados en distintos sectores cuando tales sistemas sean independientes entre s. Se han identificado ya en buena parte los componentes de que debera constar un sistema eficaz para la vigilancia del maltrato infantil, as como la manera de establecer ste. En el cuadro 2.1 se indican los atributos de un sistema de vigilancia eficaz. Para una ms amplia informacin, vase la publicacin OMS/CDC Injury Surveillance Guidelines1 y el marco conceptual y epidemiolgico de Canad para la vigilancia del maltrato infantil.2 Maltrato infantil con consecuencias mortales Como ya se ha indicado, no es fcil objetivizar este tipo de casos ni mediante encuestas demoscpicas ni mediante la informacin obtenida en los servicios de atencin. Preguntando a los adultos sobre los casos de nios fallecidos por actos deliberados de un progenitor u otro miembro de la familia ser difcil obtener respuestas sinceras. Algunas muertes por maltrato pueden suceder tan rpidamente que, aunque el familiar tenga intencin de llevar al nio a un servicio mdico de emergencia, no tiene ocasin de hacerlo, y el cuerpo del nio es eliminado sin dar parte a las autoridades. Por ello, slo ser posible obtener informacin exacta sobre las muertes por maltrato infantil en aquellos lugares en que:
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Holder Y et al., eds. Injury surveillance guidelines. Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud, 2001. A conceptual and epidemiological framework for child maltreatment surveillance. Ottawa: Ministerio de Obras Pblicas y Servicios Estatales de Canad, 2001.
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Cuadro 2.1 De qu elementos consta un sistema de vigilancia adecuado?

Simplicidad Flexibilidad Aceptabilidad Fiabilidad El sistema debera obtener los datos necesarios de la manera ms simple y directa posible. El sistema debera poder adaptarse, con un costo mnimo, a los cambios de las condiciones de trabajo y de los requisitos en materia de datos. Las personas de las que se recabe informacin, mediante entrevistas o por otros medios, deberan estar dispuestas a participar y, de ser posible, a opinar sobre el tipo de sistema que se adoptar. Un sistema fiable es aquel que detecta una proporcin abrumadora de casos confirmados en la poblacin seleccionada, excluyendo la mayora de los casos no confirmados; en otras palabras, el sistema debera ser extremadamente sensible y especfico y tener una alta capacidad predictiva. Ello permitir al usuario final confiar en la exactitud de los datos. El sistema debera ser prctico y abordable en trminos de recursos, y arrojar luz sobre el problema. El sistema debera ser fcil de mantener y actualizar, asignando unos recursos humanos y financieros adecuados para mantener las actividades. El sistema debera generar informacin actualizada con la menor dilacin posible.
Utilidad Sostenibilidad Puntualidad
Adaptado de: Injury surveillance guidelines. ginebra, OMS, 2004.
sea obligatorio por ley comunicar esas defunciones; la obligacin se haga cumplir; existan mecanismos para el examen mdico-jurdico de todas las defunciones confirmadas o presumibles por lesiones o causas externas, y en particular de todas las muertes inesperadas de nios pequeos. Para ser efectivos, tales mecanismos debern abordar todas las defunciones sospechosas, y no slo las que evidencian ser consecuencia de un maltrato. Hay un alto porcentaje de defunciones, particularmente en los grupos de menor edad, en que la causa exacta de la muerte no es fcil de descubrir, incluso en un examen postmortem. En tales casos es necesario investigar ms a fondo antes de llegar a una conclusin definitiva. Son relativamente pocos los pases que cuentan con leyes y mecanismos a tal efecto. Por ello, la mayora de los pases tienen una perspectiva incompleta de esos casos, en la que suelen predominar los casos ms publicitados por los medios de comunicacin. Por consiguiente, no es aconsejable utilizar ese tipo de informacin para planificar los programas de prevencin del maltrato infantil o los servicios destinados a sus vctimas. El establecimiento de mecanismos mdico-jurdicos que abarquen todos los aspectos de la identificacin forense, investigacin, clasificacin y registro de las defunciones es un proceso arduo y costoso. Aunque la obtencin de informacin epidemiolgica sobre los casos fatales de maltrato infantil plantea un problema difcil cuando no existen los mecanismos mdico-jurdicos necesarios, algunos pases han considerado til crear equipos de trabajo para el estudio de la mortalidad infantil (vase el recuadro 2.3). Informacin de retorno para los organismos que suministran informacin Con el fin de mejorar la continuidad de los mecanismos de vigilancia del maltrato infantil, es aconsejable que los organismos que suministran la informacin reciban frecuentemente informacin de retorno. sta puede consistir en informes peridicos que contengan un anlisis bsico de los datos enviados por cada organismo. Este tipo de informes pueden ayudar a los organismos a gestionar mejor sus recursos humanos o de otro tipo, y a adaptar el servicio que prestan a la demanda de los usuarios. En tales informes puede indicarse tambin en qu manera han contribuido los datos de cada organismo a conseguir determinados objetivos, por ejemplo en materia de desarrollo de polticas, planificacin de programas, evaluacin de resultados o campaas contra el maltrato.
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RECUADRO 2.3
Un sistema internacional para las defunciones infantiles

Se acaba de recibir un aviso indicando que un nio se ha cado de un sof y no respira. El personal de emergencia trata de salvar su vida, pero el nio fallece en el hospital local. En otro hospital hay fichas que registran cadas y lesiones en ocasiones anteriores. Los vecinos han odo disputas. El padre est fichado por la polica. Un grupo de mujeres ha odo a la madre decir que tena miedo de situaciones violentas. Sin embargo, nadie tiene ms informacin que la que ha obtenido directamente. Las radiografas efectuadas y un examen postmortem revelan indicios de abusos fsicos que no pueden deberse a la cada de un sof. El cmo y el porqu de la muerte, sin embargo, slo empiezan a esclarecerse cuando diversos organismos y profesionales comparten informacin mediante un equipo de trabajo que examina los casos de muerte infantil. Lo que en un principio pareca ser una lesin accidental termina siendo declarado un caso de homicidio. El Equipo de estudio de casos de muerte infantil (CFRT) fue constituido en Los Angeles, Estados Unidos, en 1978, con el patrocinio del Consejo interorganismos sobre abusos y desatencin infantil (ICAN) de la circunscripcin de Los Angeles. Posteriormente, el ICAN fue nombrado Centro nacional de estudio de casos de muerte infantil de Estados Unidos (NCFR). Se han constituido tambin otros equipos de trabajo con una estructura similar, integrados por mdicos forenses, oficiales de polica, representantes de servicios sociales y tribunales, y funcionarios de atencin sanitaria y de salud pblica. Algunos de ellos incluyen tambin representantes de escuelas y del sector de la sanidad mental y, ocasionalmente, tambin miembros de la comunidad. En el ao 2001 existan aproximadamente 1000 equipos de esas caractersticas en Australia, Canad, Nueva zelandia y Estados Unidos. En Filipinas se ha incorporado recientemente un modelo, basado en la atencin hospitalaria, que podra ser ms apropiado para los pases en desarrollo. Una red internacional conecta actualmente ICAN y NCFR en Los Angeles, y estn previstos o ya en sus primeras fases programas al respecto en China, Estonia, Islandia, Irn, Japn, Jordania, Lbano, Pases Bajos y Reino Unido, mientras en muchos otros pases aumenta el inters sobre este particular. Las vctimas mortales de los abusos son jvenes; aproximadamente un 40% de ellos son lactantes, y un 80% son menores de seis aos. La causa ms comn de la muerte es el traumatismo en la cabeza, seguido de los traumatismos por golpes en el cuerpo. La mayora de las lesiones han sido causadas con las manos o con los pies, sin intervencin de otras armas. En tales casos, los datos que se trata de obtener hacen referencia a la raza, el sexo, la edad, el abuso de sustancias y la relacin con el perpetrador. Puede suceder que un grupo de estudio comience con un caso evidente de maltrato infantil con consecuencias letales para, seguidamente, identificar otras muertes infantiles causadas por lesiones. Todas las muertes infantiles, sea cual fuere su causa, suelen ser examinadas por pequeos grupos de estudio de mbito local. Estas actividades redundan siempre en una mejor cooperacin entre organismos, y los informes del grupo de estudio aportan material de utilidad para los programas de educacin pblica y prevencin. Algunos grupos cooperan con equipos de otros pases. Aunque el modelo bsico es siempre el mismo, las actividades de esos grupos reflejarn los intereses, la cultura y los recursos locales. Algunos pases cuentan con programas desarrollados por organismos de prevencin del abuso infantil, mientras que otros se dedican ms bien a la familia extensa y a la comunidad. Secundando la iniciativa de estos grupos que estudian los casos de muerte infantil, se estn creando unidades de trabajo para analizar otros tipos de violencia, y en particular de violencia domstica y de abuso de ancianos con consecuencias mortales. Hay tambin planes para estudiar las lesiones sin consecuencias mortales en nios hospitalizados.
La informacin, como medio para convencer a los responsables de polticas Para que una iniciativa contra el maltrato infantil sea eficaz es necesario analizar e interpretar correctamente los datos obtenidos de las encuestas y de los servicios de atencin, y exponer y difundir adecuadamente sus resultados. Para persuadir a los responsables de polticas de la necesidad de actuar decididamente contra el maltrato infantil, el anlisis y la notificacin de los datos debern poner de relieve tres elementos importantes: la magnitud del problema en comparacin con otros. Para tener una idea de la magnitud del maltrato infantil, ser til comparar ste con: la magnitud de otros peligros para la salud pblica;
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la magnitud del maltrato infantil en otros pases; el costo humano que acarrean los desastres y tragedias colectivas que aparecen en los medios de comunicacin. las relaciones entre el maltrato infantil y diversos factores socioeconmicos y medioambientales. Si se desea evidenciar que la magnitud del maltrato infantil depende de factores sociales, econmicos y medioambientales es necesario analizar los datos en funcin del lugar geogrfico en que se ha producido el maltrato y del lugar de residencia de las vctimas o perpetradores. Para ello, habr que agrupar los casos con arreglo a las mismas unidades geogrficas que las utilizadas en los censos nacionales, o en otras encuestas demogrficas que representen en trminos geogrficos el tamao y el grado de bienestar y salud de la poblacin. A partir de ese momento, ser posible tratar de encontrar una correlacin entre la magnitud del maltrato infantil y los factores socioeconmicos o medioambientales imperantes. la posibilidad de evitar los maltratos. Los beneficios nada desdeables que puede reportar un programa de prevencin adecuado son una baza importante a la hora de convencer a los responsables de polticas. A ttulo de ejemplo, si un estudio de evaluacin de resultados a nivel comunitario evidenciase que un programa de visitas al hogar reforzado con un programa de instruccin de los padres podra reducir en un 30% el nmero de nuevos casos de maltrato infantil notificados, la ampliacin de ese programa al conjunto de la poblacin en un pas en que los servicios de proteccin infantil reciben todos los aos 250 000 notificaciones de nuevos casos podra reducir en 75 000 el nmero de casos notificados anualmente. Al mismo tiempo, es esencial que los informes sobre el maltrato infantil hagan referencia a este problema exclusivamente. En ocasiones, las oficinas estadsticas que informan sobre los delitos y la salud incluyen algunos datos sobre el maltrato infantil, pero stos suelen estar inmersos en un cmulo de informaciones sobre casos delictivos o sanitarios, con lo que resulta difcil captar el alcance del problema. Si se analizan los datos como se ha indicado ms arriba para exponerlos despus en un informe especfico, redactado en lenguaje llano y acompaado de grficos y tablas explicativos, el problema podr ser percibido claramente por los responsables de polticas u otros destinatarios. Del mismo modo, deberan facilitarse a los medios de comunicacin y a las organizaciones de la sociedad civil informes especficamente dedicados al maltrato infantil, explicados en trminos simples y claros. Con el fin de proteger el anonimato de cada individuo, todos los datos contenidos en tales informes estarn desprovistos de nmeros de identificacin o de cualquier otro dato que permita identificar a una persona.
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CAPTULO 3
Prevencin del maltrato infantil
La evidencia de que se dispone, particularmente en las publicaciones cientficas, permite afirmar con plena confianza que el maltrato infantil es evitable. Pese a ello, la prevencin ha sido objeto de escasa atencin tanto en las investigaciones como en las polticas. Frecuentemente, la labor de prevencin consiste en identificar rpidamente los casos de maltrato infantil para, seguidamente, emprender intervenciones de proteccin de los nios afectados. Esta estrategia es, ciertamente, una forma de prevencin, y puede ser beneficiosa para determinados nios y familias. Sin embargo, no ayudar a reducir sustancialmente la incidencia del maltrato infantil, que s podra conseguirse si se utilizan estrategias que aborden las causas profundas y los factores coadyuvantes. Al decidirse por esas estrategias, es importante averiguar basndose en evidencias cientficas cules de ellas han conseguido los resultados deseados. Cuanto ms escasos sean los recursos, ms importante ser averiguar qu lneas de actuacin sern efectivas. Una estrategia basada en datos anecdticos y en las normas vigentes podra parecer eficaz, pero un examen ms atento revelar que no afecta sustancialmente al nmero de nuevos casos de maltrato infantil. Por ello, las estrategias de prevencin han de estar basadas en un conocimiento a fondo de los factores de riesgo, y acompaadas de un mecanismo que permita evaluar sus resultados. Basndose en estudios cientficos que cuantifican el impacto de los programas de prevencin, se han identificado algunas estrategias que permitiran reducir eficazmente las tasas de maltrato infantil. Otras estrategias de prevencin presentan resultados prometedores, aunque son muchas ms las que arrojan indicaciones dudosas. La eficacia demostrada de una estrategia se puede clasificar con arreglo a los tres niveles siguientes. Se considerar que un programa de prevencin es efectivo cuando reduzca la incidencia del maltrato infantil en la poblacin seleccionada o, como mnimo, cuando reduzca la tasa de aumento de su incidencia. Se han propuesto varios criterios para determinar la efectividad. Tales criterios abarcan los elementos siguientes: evaluacin del programa mediante una investigacin a fondo, de tipo experimental o cuasiexperimental; pruebas fehacientes de que sus efectos preventivos son reales; pruebas fehacientes de que sus efectos son continuados; replicacin del programa cuando sus efectos preventivos estn demostrados. Pocos son los programas que cumplen todos estos criterios. En la presente gua se considerar que un programa es efectivo cuando su evaluacin est firmemente asentada en investigaciones que evidencien su eficacia preventiva. Se considerar que un programa de prevencin es prometedor cuando haya sido rigurosamente evaluado y evidencie una cierta eficacia preventiva, aunque insuficientemente comprobada.
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Se considerar que los efectos de un programa de prevencin son dudosos cuando hayan sido laxamente evaluados o escasamente comprobados. En las estrategias efectivamente evaluadas, casi todos los estudios de evaluacin de resultados reflejan entornos sociales con altos niveles de ingresos. Para hacer extensivas a todos los pases las estrategias de prevencin del maltrato infantil se necesita urgentemente un mayor nmero de estudios sobre sus resultados, especialmente en los pases con niveles de ingresos bajos y medios. A tal efecto, podran replicarse programas probadamente efectivos, adaptndolos al contexto local, o podran evaluarse los resultados de programas innovadores basados en estrategias de prevencin prometedoras o dudosas. Se ofrece en el presente captulo una panormica de las estrategias de prevencin del maltrato infantil, acompaada de directrices prcticas sobre la manera de planificar, seleccionar, disear y llevar a cabo las estrategias de prevencin, de manera que permitan obtener pruebas contrastadas de su efectividad. 3.1 Una agenda y un organismo para la prevencin del maltrato infantil En la mayora de los pases, las intervenciones se emprenden despus de haber identificado un caso de maltrato infantil. Por ello, los sistemas de proteccin del nio se han desarrollado, en ocasiones, a expensas de las iniciativas orientadas preferentemente a la prevencin del maltrato. En tales casos, la prevencin suele encomendarse a organismos de proteccin de la infancia y de defensa de la ley, cuya capacidad profesional podra ser limitada, y cuyo mandato no contempla la posibilidad de influir en las polticas de prevencin o de abordar los diversos factores de riesgo y de proteccin. En consecuencia, la prevencin del maltrato infantil suele entenderse como sinnimo de proteccin del nio y de servicios a las vctimas. En la presente gua se recomienda confeccionar una agenda nacional para la prevencin del maltrato infantil con objeto de corregir ese desequilibrio. Una tal agenda incorporara las aportaciones de los diversos sectores que operan en ese mbito, y establecera responsabilidades con miras a la creacin de un organismo dedicado fundamentalmente a la prevencin. Lo ideal sera que la agenda se enmarcase en un plan de mbito nacional que contemplara igualmente la proteccin del nio. Sin embargo, si no fuera posible desarrollar conjuntamente medidas de prevencin y de proteccin, convendra hacerlo al menos en paralelo y de manera no competitiva. Una vez identificado un organismo apropiado, proceder incorporar a profesionales en la materia que procedan de diversos sectores y tengan experiencia en la prevencin de los factores de riesgo. Habra que dialogar, en particular, con grupos de la sociedad civil, muchos de los cuales trabajan en problemas de maltrato infantil y de proteccin del nio. Habra que hacer tambin un esfuerzo por incorporar a organismos y grupos de poblacin que tradicionalmente se han considerado ajenos al maltrato infantil, pero cuyas actividades pudieran influir de alguna manera en los factores de riesgo. Algunos ejemplos son: servicios de planificacin familiar y de salud reproductiva; autoridades del sector de la vivienda; servicios de atencin infantil; centros de barrio; servicios de enfermera de mbito comunitario; programas de prevencin de VIH; autoridades reglamentadoras en materia de alcohol y estupefacientes;
CAPTULO 3. PREVENCIN DEL MALTRATO INFANTIL
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organismos de lucha contra la polucin del medio ambiente; programas contra la violencia infligida a las mujeres y contra la violencia juvenil; instituciones religiosas; medios de comunicacin.
Quienes trabajan para esas instituciones no siempre considerarn que su labor es de prevencin del maltrato infantil, aunque posiblemente estarn relacionados con polticas y programas que influyen en sus factores de riesgo. As pues, la prevencin del maltrato infantil puede aparecer como un beneficio imprevisto de un programa dedicado a otros fines, como la prevencin del alcohol o del consumo inapropiado de sustancias. Con el fin de definir una estrategia de prevencin del maltrato infantil y de tener la impresin de perseguir un fin comn, podran adoptarse algunas medidas de orden prctico como, por ejemplo: designar un nico organismo impulsor que tenga como objetivo explcito la prevencin del maltrato infantil; asignar cometidos a los diversos sectores implicados en la prevencin del maltrato infantil, consultndolos previamente sobre la manera ms adecuada de hacer frente a los factores de riesgo; preparar un informe de mbito nacional sobre el estado actual de los conocimientos epidemiolgicos acerca del maltrato infantil y sobre las actividades de prevencin desplegadas en todos los sectores; exponer en un documento la estrategia de prevencin del maltrato infantil, y en particular un plan de accin que contenga objetivos, iniciativas e indicadores especficos. 3.2 Estrategias de prevencin del maltrato infantil Las estrategias de prevencin del maltrato infantil tienen por objeto reducir las causas ltimas y los factores de riesgo y reforzar los factores de proteccin, con el fin de evitar la aparicin de nuevos casos de maltrato. Aunque los conocimientos cientficos sobre la efectividad de tales estrategias provienen, en su mayora, de pases con alto nivel de ingresos, el conocimiento de las lneas de actuacin seguidas para hacer frente a las causas ltimas y a los factores de riesgo facilitara la planificacin de intervenciones en los pases con menores ingresos. Los servicios de proteccin infantil y de otros tipos (por ejemplo, de asesoramiento o de terapia familiar), que aparecen descritos en el captulo 4, intervienen una vez identificado el maltrato infantil. Aunque su objetivo es dar una respuesta a los casos de maltrato conocidos, son tambin preventivos, ya que pueden evitar la aparicin de nuevos casos. Ciertas caractersticas comunes en trminos de epidemiologa y de factores de riesgo a diferentes formas de maltrato parecen indicar que podran adoptarse metodologas de prevencin similares en los casos de abuso fsico, sexual o emocional y de desatencin. Es til disponer de una tipologa de estrategias de prevencin que aborden este problema en toda su complejidad. En el presente documento se propone una tipologa basada en las etapas del desarrollo humano y en el modelo ecolgico expuesto en el captulo 1. En el cuadro 3.1 se describe una tipologa de estrategias de prevencin, tanto si su eficacia ha quedado demostrada como si es slo prometedora o dudosa. Los ejemplos no son exhaustivos, pero permiten ilustrar las distintas posibilidades. Adems, ponen de relieve la necesidad de abordar el maltrato infantil simultneamente en diferentes etapas del desarrollo humano y en diferentes contextos sociales. En muchos casos,
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Cuadro 3.1 Estrategias para prevenir el maltrato infantil, por estadios de desarrollo y niveles de influencia
Estadio de desarrollo Nivel de la intervencin Lactancia (menores de 3 aos) Infancia (de 3 a 11 aos) Adolescencia (de 12 a 17 aos) Edad adulta (18 aos o ms)
Nivel Introduccin de reformas jurdicas y cumplimiento de los derechos humanos social y Plasmacin de la Convencin sobre los Derechos del Nio en leyes de mbito nacional comunitario Reforzamiento de los sistemas policial y jurdico Promocin de los derechos sociales, econmicos y culturales Introduccin de polticas sociales y econmicas beneficiosas Prestacin de servicios de educacin y atencin para la primera infancia Educacin primaria y secundaria universal Adopcin de medidas para reducir el desempleo y atenuar sus consecuencias adversas Inversin en sistemas de proteccin social adecuados Modificacin de las normas sociales y culturales Modificacin de las normas sociales y culturales que permiten la violencia contra nios y adultos Reduccin de las desigualdades econmicas Lucha contra la pobreza Reduccin de las desigualdades de ingresos y entre gneros Reduccin de los factores de riesgo medioambiental Restricciones a la disponibilidad de alcohol Observacin continua de los niveles de plomo, y eliminacin de toxinas medioambientales Centros de acogida y de crisis para mujeres maltratadas y para sus hijos Formacin de profesionales de atencin sanitaria para identificar adultos que hayan sobrevivido al maltrato infantil y remitirlos a otros servicios Relacin Programas de visita al hogar Formacin en las funciones parentales Individuo Reduccin del nmero de embarazos no deseados Mayores facilidades de acceso a los servicios prenatales y postnatales Orientacin a los nios para que puedan reconocer y evitar posibles situaciones abusivas Formacin en las funciones parentales
una intervencin puede repercutir en diferentes tipos de maltrato. En el momento de redactar estas lneas, se carece de datos acerca de la efectividad de la mayora de esas intervenciones; los casos en que se dispone de datos suficientes provienen, en su mayora, de pases con alto nivel de ingresos. Los pormenores concretos con respecto a la definicin y aplicacin de las distintas estrategias de prevencin han sido expuestos en varias publicaciones y en Internet. Por ello, la presente seccin est dedicada a los elementos y principios esenciales de tales intervenciones.
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Estrategias sociales y comunitarias A nivel social, la gestacin de un medio propicio a los maltratos depende de factores tales como: polticas econmicas, sociales, sanitarias y educativas que perpetan o acentan las desigualdades econmicas y sociales; normas sociales y culturales que admiten el recurso a la violencia; polticas infantiles y familiares ineficaces o inexistentes; servicios de salud preventiva deficientes; prestaciones sociales inadecuadas; sistemas de justicia penal endebles. El nivel comunitario abarca los distintos contextos en que se desenvuelven las relaciones sociales; por ejemplo, el barrio, la escuela, el lugar de trabajo u otras instituciones. En ellos, la concentracin de pobreza, el cambio frecuente de residencia y el desempleo, el hacinamiento y la deficiencia de capital social son factores que incrementan el riesgo de maltrato. En el cuadro 3.1 se exponen cuatro grupos de estrategias de prevencin del maltrato infantil vlidas para todas las etapas del desarrollo, y un grupo de estrategias especifico para la edad adulta. Los cinco grupos sern probablemente eficaces para distintos tipos de maltrato infantil. La eficacia preventiva de las estrategias comunitarias puede potenciarse vinculando los programas de prevencin a otros programas de mbito comunitario que lleguen a los grupos de alto riesgo. Por ejemplo, los servicios de rehabilitacin de alcohlicos o drogadictos, los programas para nios con discapacidades, o los servicios de salud mental. Introduccin de reformas legales y promocin de los derechos humanos Los marcos jurdicos constituyen un punto de partida importante para hacer frente al maltrato infantil en todas sus vertientes y para conformar las normas sociales sobre este particular. Los sistemas judiciales estrictos aspiran a prohibir todas las formas de violencia contra los nios. Su adopcin en un pas dado no tiene por objeto conseguir la detencin de gran nmero de padres progenitores, sino dar a entender claramente a los padres y otros miembros de la familia que no tienen derecho a abusar de sus nios. Las leyes contra el maltrato infantil pueden tener tambin un efecto disuasorio y contribuir, de ese modo, a la prevencin. Los pases signatarios de la Convencin sobre los Derechos del Nio se comprometieron a adoptar todas las medidas legislativas, administrativas, sociales y educativas apropiadas para evitar la violencia contra los nios y para protegerlos de ella. Su plasmacin en leyes nacionales, y la conformacin de los sistemas policial y judicial de modo que hagan cumplir tales legislaciones, son estrategias generalmente recomendadas. Su eficacia, sin embargo, es dudosa, ya que no se han evaluado rigurosamente sus efectos preventivos. Con todo, la prohibicin de los castigos fsicos rigurosos y la obligatoriedad de comunicar los casos de maltrato infantil han sido decisivos para sacar a la luz pblica estas cuestiones, desafiando la idea de que el maltrato infantil es un asunto familiar privado. En este respecto, las leyes han sido elementos importantes de transformacin de las normas sociales. Los derechos sociales, econmicos y culturales, en tanto en cuanto estn realmente vigentes, influyen de manera directa en los factores ltimos de riesgo de maltrato infantil. Algunos de estos derechos son:
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el derecho a un nivel de vida adecuado; el derecho a una seguridad social; el derecho a la educacin; el derecho a la igualdad y a no ser discriminado.
La adopcin por los gobiernos de estrategias que hagan respetar, proteger y cumplir esos derechos reducir probablemente en gran medida las tasas de maltrato infantil aunque, como sucede con la observancia de las leyes contra el maltrato infantil, no existen hasta la fecha estudios que evidencien su efecto preventivo. Adopcin de polticas sociales y econmicas beneficiosas El cumplimiento de los derechos humanos puede mejorar si se aplican unas polticas sociales y econmicas acertadas que permitan un acceso igualitario y un nivel adecuado de ciertos elementos bsicos, como la atencin sanitaria, la educacin, el empleo, la vivienda o las prestaciones sociales. Una mejora cualitativa de estos aspectos permitir hacer frente a algunos de los principales factores de riesgo del maltrato infantil, lo cual redundara en un descenso de las tasas de tales comportamientos. Algunas de las polticas sociales y econmicas que pueden ayudar a evitar el maltrato infantil son: educacin y servicios de atencin para la primera infancia; educacin primaria y secundaria universal; medidas contra el desempleo; sistemas de proteccin social slidos que contemplen, por ejemplo, la prestacin de beneficios a los discapacitados, seguros sanitarios, cuidados infantiles, suplementos monetarios o alimentarios, y beneficios por desempleo.
Modificacin de las normas sociales y culturales Las normas sociales y culturales son factores que contribuyen en gran medida al maltrato infantil. Frecuentemente, sirven para justificar la violencia contra los nios. La reforma de las leyes puede influir en las normas, aunque es improbable que surta por s sola un efecto apreciable si no va acompaada de un cambio de las normas en lo referente a la consideracin debida a los nios, la aceptabilidad y eficacia del castigo violento, los roles de gnero y la privacidad del mbito familiar. Un medio muy til para ayudar a modificar las normas sociales y culturales son las campaas de concienciacin del pblico y las emprendidas en los medios de comunicacin. Gracias a ellas se puede dar a conocer el alcance y la naturaleza del maltrato infantil, fomentando la prestacin de servicios a los nios y a las familias. No hay todava pruebas fehacientes de que los esfuerzos por modificar las normas consigan reducir la incidencia del maltrato infantil. Sin embargo, algunos estudios basados en intervenciones de gran escala han observado cambios en las actitudes y normas con respecto a la utilizacin de la violencia contra lactantes y nios. En los Estados Unidos se aplica, para evitar el abuso sexual de los nios, un tipo de programa que ofrece ayuda a los perpetradores en potencia. Adems, incita a los adultos a estar alerta y, si se diera el caso, actuar frente a posibles indicios de abusos sexuales en nios antes de que se cometa la ofensa. En tales programas, algunas personas se prestan voluntariamente al tratamiento, evitando con ello posibles abusos. Reduccin de las desigualdades econmicas Numerosos estudios evidencian que el maltrato infantil es ms frecuente en las comunidades y hogares ms pobres, y en las sociedades con grandes desigualdades econmicas.
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As pues, las medidas adoptadas para reducir la pobreza y las desigualdades econmicas deberan tener un efecto apreciable en la reduccin del maltrato infantil. Los programas que favorecen la movilidad residencial son un ejemplo de este tipo de medidas. Tales programas tienen por objeto reducir la concentracin de pobreza en un rea determinada entregando a las familias con escasos ingresos vales para la vivienda o subsidios de alquiler que les permitan cambiar de residencia. Aunque no se ha evaluado todava el efecto de esos programas en el maltrato infantil, parecen prometedores, ya que han permitido constatar efectos positivos en el rendimiento escolar y acadmico, en las pautas de comportamiento conflictivas y en la salud mental y fsica. Parecen ser tambin eficaces en la prevencin del delito en los barrios y en la prevencin de agresiones y desrdenes sociales. Las polticas y programas econmicos que reducen con carcter ms general los efectos de la desigualdad de ingresos pueden ser tiles para prevencin del maltrato infantil, aunque todava no se ha demostrado cientficamente la utilidad de tales intervenciones. Reduccin de los factores de riesgo ambientales Son factores de riesgo ambientales la densidad habitacional, la dificultad de acceder a lugares de recreo no peligrosos, la presencia de plomo u otras toxinas en el medio ambiente, y ciertas sustancias nocivas, como el alcohol o los estupefacientes. El consumo inapropiado de alcohol por los adultos est claramente asociado al sndrome alcohlico fetal y a un mayor riesgo de abusos fsicos y sexuales del nio por parte de los padres u otros miembros de la familia. Sera, pues, de esperar que un menor acceso al alcohol tuviera un efecto preventivo, y parece haber indicios de que los impuestos sobre el alcohol pueden ser eficaces en la reduccin del maltrato infantil. La presencia de niveles excesivos de plomo en el medio ambiente est asociada a la aparicin de lesiones cerebrales en el feto y de los consiguientes trastornos cognitivos por ejemplo, dficit de atencin e hiperactividad-, que son factores de riesgo del maltrato infantil. As pues, reduciendo los niveles de plomo en el medio ambiente debera disminuir tambin el nmero de lactantes expuestos al maltrato infantil. Creacin de centros de acogida y de crisis Ciertos estudios, principalmente de pases con alto nivel de ingresos, indican que la violencia en la pareja y el maltrato infantil suelen ser concurrentes. Cuando existe un riesgo de maltrato vinculado a la violencia en la pareja, la existencia de centros de acogida y de crisis para las mujeres golpeadas y sus hijos podra ayudar a evitar esos maltratos. Sin embargo, no se han realizado todava estudios de evaluacin que permitan establecer la utilidad preventiva de ese tipo de medidas. Es ms, ciertos datos aislados obtenidos en centros de acogida de mujeres agredidas y de sus hijos indican que, a menos que reciban un apoyo y supervisin adecuados, las propias mujeres pueden llegar a maltratar a sus hijos durante su estancia en el centro. Formacin de profesionales de atencin sanitaria Slo un pequeo porcentaje de vctimas de maltrato infantil cometen maltratos en su edad adulta. En cualquier caso, sera til identificar a los posibles perpetradores, con la ayuda de profesionales sanitarios, y remitirlos a los servicios teraputicos apropiados para ayudar a romper el ciclo de la violencia y reducir el nmero de nuevos casos de maltrato. Esta estrategia ha de someterse todava a estudios de evaluacin de resultados, y su utilidad preventiva es an incierta.
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Estrategias relacionales Algunos de los factores de riesgo comprobados en relacin con el maltrato infantil son: un rol parental inadecuado, particularmente cuando no se establecen vnculos entre el progenitor y el lactante; unas expectativas irreales con respecto al desarrollo del nio; la creencia de que el castigo fsico severo es eficaz y socialmente aceptable; la imposibilidad de cuidar satisfactoriamente del nio cuando el progenitor est ausente. Hay, en cambio, otras estrategias que han resultado eficaces en la prevencin del maltrato infantil; stas fomentan el establecimiento de vnculos slidos entre los padres y el nio y los mtodos de disciplina no violentos, y crean en el seno de la familia las condiciones adecuadas para un desarrollo mental positivo del nio. Hay evidencias de que los programas orientados a mejorar y apoyar el rol parental son eficaces en la prevencin del maltrato infantil. Los dos modelos ms evaluados y utilizados para la aplicacin de esas estrategias son los programas de visita a los hogares y la formacin para el ejercicio de la funcin parental. Implantacin de programas de visita al hogar Los programas de visita al hogar, que llevan los recursos de la comunidad a las familias en el propio hogar, han resultado eficaces en la prevencin del maltrato infantil. Recientemente, un inventario sistemtico de los estudios de evaluacin de resultados, principalmente de Estados Unidos, revela en promedio una disminucin del 40% en el maltrato infantil infligido por padres u otros miembros de la familia que participan en los programas de visita al hogar. Estos programas parecan ser tambin prometedores en la prevencin de la violencia juvenil. Durante las visitas al hogar se ofrece informacin y apoyo, adems de otros servicios encaminados a mejorar el funcionamiento de la familia. Se han desarrollado y estudiado varios modelos diferentes de visitas al hogar.1 En algunos, las visitas recaen en todas las familias, con independencia del nivel de riesgo. En otros, se circunscriben a las familias en que existe riesgo de violencia, como en el caso de los padres primerizos o solteros, o de los padres adolescentes que viven en comunidades pobres. Las investigaciones actuales sobre la eficacia de estos diferentes modelos indican que los programas ms efectivos contienen los elementos siguientes: un inters especial por las familias ms necesitadas de servicios (frente a los programas en que se visita a todas las familias, sea cual sea su nivel de riesgo), particularmente cuando en ellas hay: lactantes de bajo peso al nacer y prematuros; nios con enfermedades crnicas y discapacidades; madres solteras muy jvenes y con escasos ingresos; un historial de consumo inapropiado de sustancias; intervencin social ya desde el embarazo hasta, como mnimo, el segundo y, posiblemente, hasta el quinto ao de edad del nio; flexibilidad en la duracin y frecuencia de las visitas y en los tipos de servicios prestados, con el fin de adaptarlos a las necesidades y niveles de riesgo a que est expuesta la familia;
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Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades. First reports evaluating the effectiveness of strategies for preventing violence: early childhood home visitation. Findings from the Task Force on Community Preventive Services. Morbidity and Mortality Weekly Report, 2003, 52:19. disponible en: http://www.cdc.gov/mmwr/preview/ mmwrhtml/rr5214a1.htm (visitado el 7 de junio de 2006).
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fomento activo de comportamientos positivos con respecto a la salud fsica y mental, y de determinadas caractersticas de los cuidados dispensados al lactante; diversificacin de las perspectivas adoptadas para abordar las necesidades especficas de la familia, en lugar de centrarse en un aspecto concreto, como el aumento de peso del recin nacido o la reduccin de los abusos al nio; medidas encaminadas a aliviar la tensin en el seno de la familia mediante una mejora del entorno social y fsico; utilizacin de enfermeras o de semiprofesionales con formacin. Puesta en marcha de programas de formacin parental Los programas de formacin parental tienen por objeto educar a los padres en el desarrollo de sus hijos y ayudarlos a mejorar su aptitud para controlar el comportamiento de stos. Los programas pueden aplicarse en el hogar o en otros lugares (por ejemplo, escuelas o clnicas) en los que sea posible entrar en contacto con los padres futuros y recientes. Aunque tales programas estn orientados, en su mayora, a familias de alto nivel de riesgo o en las que ya ha habido maltratos, crece la impresin de que la educacin y formacin de todos los padres o futuros padres podra ser beneficiosa. La evaluacin de los programas de formacin destinados a los padres ha arrojado resultados prometedores en cuanto a la eficacia de esos programas en la reduccin de la violencia juvenil, pero son pocos los estudios que han abordado especficamente sus efectos sobre las tasas de maltrato infantil. En muchas de esas intervenciones, por el contrario, la eficacia se ha determinado en base a resultados indirectos por ejemplo, la competencia y aptitud de los padres, los conflictos entre padres e hijos o la salud mental de los progenitores. Diversos estudios de los programas de formacin parental que han resultado eficaces revelan que stos contienen los elementos siguientes: estn orientados a los padres de nios preadolescentes de 3 a 12 aos; los padres examinan el material didctico destinado a sus hijos, y se comprueba que lo recuerdan y lo han comprendido; la enseanza de los cuidados del nio procede paso a paso, y cada enseanza aprendida sirve de base para la siguiente. Adems, se ha constatado que tales programas contienen los elementos bsicos de unas pautas apropiadas de cuidados al nio, en la medida en que: identifican y registran los comportamientos problemticos en el hogar; utilizan tcnicas de reforzamiento positivo, por ejemplo mediante elogios y sistemas de puntuacin; aplican mtodos de disciplina no violentos, como la supresin de privilegios o de permisos para salir; supervisan y monitorizan el comportamiento infantil; utilizan estrategias de negociacin y de resolucin de problemas. Estrategias individuales A nivel individual, las estrategias de prevencin del maltrato infantil tienen por objeto modificar directamente las actitudes, convicciones y comportamientos de determinada persona, y pueden utilizarse en cualquier contexto. Disminucin de los embarazos no deseados Los embarazos no deseados parecen estar vinculados a factores tales como: niveles de atencin prenatal deficientes, bajo peso al nacer, mayor riesgo de mortalidad infantil,
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RECUADRO 3.1
Intervencin en mltiples vertientes: el Programa Parental Positivo (tambin conocido como Triple P)
Un programa puede abarcar estrategias de prevencin en distintas vertientes, vinculadas entre s por una compleja trama de relaciones. Tal es el caso del Programa Parental Positivo (Triple P) desarrollado en Australia. El programa, estructurado en varios niveles, tiene por objeto orientar la prestacin de informacin, asesoramiento y apoyo profesional a las necesidades de determinadas familias, teniendo presente que tales necesidades pueden ser muy diversas. Las intervenciones del programa Triple P suelen actuar en los niveles siguientes: Nivel 1: Difusin en los medios de comunicacin de mensajes positivos sobre la funcin parental; Nivel 2: Recursos informativos, por ejemplo en forma de consejos impresos y vdeos; Nivel 3: Intervenciones ante problemas de comportamiento muy especficos, a cargo de profesionales de atencin primaria; Nivel 4: Programas de formacin ms intensivos para los padres; Nivel 5: Problemas familiares de carcter ms general, como los conflictos de pareja, la depresin parental, la ira o el estrs. Varias evaluaciones independientes de los resultados del programa Triple P han evidenciado que mejoran eficazmente las tcnicas de organizacin familiar, la confianza de los padres en su propia capacidad para cuidar de los nios, y los comportamientos ulteriores, particularmente en relacin con la salud y la agresividad. El programa o, en algunos casos, ciertas partes de l ha sido aplicado en China (Regin Administrativa Especial de Hong Kong), Alemania, Nueva zelandia, Singapur, Suiza, Reino Unido y Estados Unidos de Amrica.
Fuente: Sanders MR, Markie-Dadds C, Turner KMT. Theoretical, scientific and clinical foundations of the Triple-P Positive Parenting Program: a population approach y the promotion of parenting competence. Santa Luca, The Parenting and Family Support Centre, University of Queensland, 2003. (Parenting Research and Practice Monograph No. 1). Disponible en: http://www.triplep.net/files/pdf/Parenting_Research_and_Practice_ Monograph_No.1.pdf (visitado el 7 de junio de 2006).
maltrato infantil, o carencias en el desarrollo del lactante y del nio. La disminucin de los embarazos no deseados podra ayudar a reducir el maltrato infantil, aunque la eficacia de tales programas a ese respecto no ha sido adecuadamente evaluada. Mejora del acceso a los servicios prenatales y postnatales Los programas que dispensan y alientan a las mujeres a recibir cuidados prenatales y postnatales adecuados parecen prometedores en la prevencin del maltrato de nios de hasta tres aos. El objetivo es reducir la proporcin de recin nacidos prematuros, o que presenten bajo peso, enfermedades o minusvalas fsicas o mentales, ya que todos esos aspectos pueden dificultar el establecimiento de vnculos y hacer al nio ms susceptible al maltrato. Se considera, pues, que promover la prestacin de cuidados prenatales y postnatales adecuados es esencial para la obtencin de buenos resultados con posterioridad al parto. Aunque estas intervenciones no han sido an adecuadamente evaluadas, es posible que constituyan una buena forma de prevencin, especialmente si se tiene en cuenta que son aplicables al conjunto de la poblacin con independencia de sus niveles de riesgo, tanto en trminos individuales como colectivos. La prestacin de cuidados prenatales y postnatales ofrece tambin la oportunidad de atraer a los padres recientes y futuros a los programas de visitas al hogar y de formacin parental, que son dos tipos de intervencin relacional probadamente efectivos en la prevencin del maltrato infantil. Preparacin a los nios para evitar situaciones de abuso Este tipo de programas tiene por objeto ensear a los nios a reconocer las situaciones peligrosas y prepararlos para protegerse de ellas. Se trata de ensear a los nios que su cuerpo es suyo, que la posibilidad o no de tocarlo depende de ellos o de ellas, y que hay
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diferentes tipos de contacto fsico. As, los nios aprenden cmo reaccionar ante un adulto cuando ste les pida hacer algo que les desagrade. Los investigadores estn de acuerdo en que los nios pueden adquirir conocimientos tericos y prcticos para protegerse de los abusos. Sin embargo, no se tienen la seguridad de que esos conocimientos vayan a perdurar, ni de que realmente protejan al nio en todo tipo de situaciones de abuso, particularmente si el perpetrador es alguien que el nio conoce y en quien confa. Es, pues, necesario demostrar cientficamente que los conocimientos adquiridos son verdaderamente eficaces en la prevencin de los maltratos en la vida real. 3.3 Evaluacin de resultados de los programas de prevencin del maltrato infantil Un examen de la evidencia disponible con respecto a la eficacia real o potencial de las estrategias de prevencin ayudar a determinar estrategias posiblemente efectivas frente al maltrato infantil. Por ello, ser importante ampliar el acervo de evidencias cientficas y, a tal efecto, planificar y realizar la intervencin de modo que permita evaluar sus resultados. Es sta una tarea cientfica que convendra planificar antes de iniciar el proyecto. Abarca las etapas siguientes: asegurarse de que hay capacidad cientfica suficiente para el proyecto, por ejemplo colaborando con una institucin docente o de investigacin; decidir los objetivos de la prevencin; desarrollar un modelo lgico; seleccionar los resultados y las fuentes de los datos resultantes; planificar la realizacin y la evaluacin de la intervencin; efectuar la intervencin y la evaluacin de sus resultados; analizar las conclusiones y difundir los resultados. Decidir los objetivos de la prevencin Un buen punto de partida consistira en decidir los objetivos de la prevencin. En ese sentido, lo ms importante es asegurarse de que es posible alcanzar los objetivos de la prevencin, teniendo en cuenta la capacidad de la organizacin para influir en los correspondientes factores de riesgo y de proteccin. Su consecucin depender de los recursos propios de la organizacin y de su capacidad para capitalizar otros recursos. As, por ejemplo, es probable que solamente un organismo estatal de mbito nacional pueda realmente conseguir el objetivo de reducir de 65 por 100.000 a 60 por 100.000 las tasas de homicidio en nios de 0 a 14 aos. Hay, en cambio, ejemplos de organizacin comunitaria que, en colaboracin con instituciones gubernamentales y docentes de mbito local, consiguen evaluar satisfactoriamente intervenciones emprendidas en entornos de escasos recursos, como las visitas al hogar o los programas de formacin parental. Desarrollo de un modelo lgico1 Una herramienta de trabajo habitualmente utilizada para aprender a conocer un programa (qu actividades emprender y cundo, y qu se espera conseguir) es el denominado modelo lgico. El modelo lgico es una descripcin sinptica de la estructura de un programa. Describe las relaciones entre:
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El texto de esta seccin ha sido adaptado de un libro sobre modelos lgicos publicado por Innovation Network. El libro puede descargarse de http://www.innonet.org/ (visitado el 19 de enero de 2006).
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las aportaciones de las que se nutre el programa: los recursos; las actividades y resultados del programa; los resultados del programa a corto y largo plazo. El modelo lgico suele representarse en forma grfica o tabular. Un modelo lgico responde a varias finalidades, entre ellas: Planificacin del programa. Un modelo lgico puede utilizarse a medida que se desarrolla el programa. Ayuda a analizar la estrategia de principio a fin, y a averiguar en qu punto se encuentra uno y en qu punto debera encontrarse. Gestin del programa. Dado que conjuga los recursos con las actividades y los resultados, un modelo lgico puede ayudar a desarrollar un plan ms detallado para administrar las actividades. Cuando se utiliza conjuntamente con los datos de la evaluacin, el modelo lgico ayuda a analizar paso a paso el desarrollo de las operaciones. Evaluacin. Un modelo lgico es til para determinar los aspectos que hay que evaluar y en qu momento hay que hacerlo, con objeto de hacer un uso efectivo y eficaz de los recursos. Comunicacin. Un modelo lgico es una potente herramienta para dar a conocer las actividades y resultados del programa, que pone de relieve la relacin entre ambos. Capacidad de consensuacin. El modelo lgico permite a todos los participantes, tanto internos como externos, llegar a un acuerdo acerca del significado y funcionamiento del programa, y de sus objetivos. Aunque un modelo lgico incluye los componentes esenciales del programa, es necesario simplificarlo. El modelo no es esttico; puede y debe cambiar a lo largo del tiempo a medida que se acumulan experiencia y conocimientos acerca del programa. Los componentes del modelo lgico son: metas: la finalidad general del programa; recursos: los medios necesarios para llevarlo a trmino; actividades: iniciativas que se adoptarn para cumplir el programa; resultados inmediatos: resultados directos y tangibles de las actividades del programa; resultados generales: cambios que se espera conseguir gracias al programa. Como se indica en la figura 3.1, los componentes del modelo lgico estn conectados mediante una serie de relaciones de tipo antecedente-consecuente: si se dispone de recursos para el programa, sus actividades podrn llevarse a cabo; si se llevan a cabo las actividades del programa, cabr esperar ciertos resultados inmediatos y generales. Es importante analizar en todas sus etapas el modelo lgico para cada objetivo programtico y para el programa en su conjunto.
Figura 3.1 Un modelo lgico para la planificacin de un programa preventivo
Metas
Finalidad general del programa
Recursos
Se necesitan determinados recursos para llevar adelante el programa
Activitidades
Si se PUEDEN obtener los recursos, se PODRN realizar las actividades
Resultados directos
Si se PUEDEN realizar las actividades, se HABRN PRESTADO los servicios previstos
Resultados indirectos
Si se HAN PRESTADO los servicios previstos, las personas y comunidades seleccionadas habrn resultado BENEFICIADOS
Este modelo lgico ha sido reproducido del manual para la elaboracin del modelo lgico publicado por Innovation Network. El manual puede descargarse de http://www.innonet.org/ (visitado el 19 de enero de 2006).
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A medida que se definen los distintos elementos del modelo lgico, es conveniente examinarlo con detenimiento y tener siempre en mente la relacin antecedente-consecuente. Si no fuera posible conectar cada elemento del modelo lgico, habra que identificar las lagunas existentes y modificar la lnea de actuacin. En particular, tal vez sera necesario revisar algunos elementos del programa para estar seguros de que es posible conseguir sus metas. El desarrollo de un modelo lgico ofrece tambin la oportunidad de analizar el programa conjuntamente con los grupos y personas que en l participan. En particular, el personal del programa, los destinatarios de las intervenciones, los aliados, los proveedores de fondos, los miembros de los consejos directivos, los representantes sociales y los voluntarios. Las perspectivas que ellos aporten pueden mejorar el modelo lgico del programa y, al mismo tiempo, ayudar a identificar las diferentes expectativas en l depositadas. Innovation Network, una organizacin sin afn de lucro, es un til recurso ofrecido mediante Internet que, mediante una serie de preguntas sobre los distintos elementos del modelo lgico, ayuda al usuario a desarrollar un modelo para un programa especfico. Innovation Network dispone tambin de otros recursos para la evaluacin de programas.1 Seleccin de resultados, y fuentes de los datos resultantes Una vez establecidos unos objetivos de prevencin acordes a la capacidad organizativa, el siguiente paso consiste en seleccionar los aspectos que el programa se propone modificar. Idealmente, todos los estudios de evaluacin de resultados deberan proporcionar, ante todo, indicaciones objetivas de la gravedad del maltrato; por ejemplo, el nmero y tasa de: defunciones infantiles causadas por maltratos; nios que reciben asistencia de emergencia en hospitales por lesiones debidas a maltratos; adultos que exhiben comportamientos atentatorios para la salud y que presentan caractersticas asociadas al maltrato; adultos condenados por maltratos a un nio de la familia. En la prctica, sin embargo, slo algunos pases de alto nivel de ingresos disponen de sistemas de informacin adecuadamente desarrollados para cuantificar esos resultados. Adems, dado que las lesiones y defunciones infantiles causadas por el maltrato infantil son relativamente raras, es difcil detectar cambios apreciables en ellos cuando las pruebas se efectan en pequea escala. Por consiguiente, los encargados de la prevencin deberan considerar la posibilidad de seleccionar resultados ms generales, adems de las indicaciones objetivas anteriormente sealadas; por ejemplo, los cambios con respecto a los conocimientos, las actitudes, las convicciones y las prcticas (vase el recuadro 3.2). Habra que considerar tambin otros tipos de resultados. En particular, los referentes a los factores de riesgo y proteccin y a otras consecuencias sanitarias vinculadas al maltrato infantil, como depresin, trastornos de estrs postraumtico, consumo inapropiado de alcohol o sustancias, trastornos de la alimentacin y comportamientos de riesgo. En el cuadro 3.2 se indican algunos resultados que convendra tener en cuenta para disear la evaluacin de los resultados de un programa de prevencin del maltrato infantil. Antes de seleccionar los resultados de un programa, convendra tener en cuenta:
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Puede consultarse en: http://www.innonet.org> (visitado el 19 de enero de 2006).
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RECUADRO 3.2
Seleccin de mltiples resultados para evaluar un programa de visitas a los hogares

Los programas de visitas al hogar para evitar el maltrato infantil deberan actuar, como mnimo, en cuatro frentes: mejorando los conocimientos de los padres, o modificando sus expectativas, con respecto al desarrollo del nio; modificando las actitudes de los padres con respecto a la crianza del nio; modificando la interaccin entre el progenitor y el hijo; intensificando la vigilancia profesional de la familia que permite detectar a tiempo un problema, o evitar que llegue a suceder. Aunque el objetivo ltimo es la reduccin de las tasas de maltrato, la cuantificacin de este resultado es difcil por varias razones. En particular, la renuencia de las personas a dar a conocer los maltratos, y la gran variabilidad en la respuesta de los organismos de proteccin infantil a tales comunicaciones. Por ello, si se evala simplemente la variacin de las tasas de maltrato infantil podra parecer que un programa es menos eficaz de lo que realmente es, ya que los evaluadores no perciben los cambios experimentados en los resultados intermedios por ejemplo, la interaccin entre rogenitoes e hijos logrados gracias al programa. As pues, entre los resultados estudiados habra que incluir las medidas adoptadas en relacin con las metas intermedias, y no slo con la meta final, como se indica en los ejemplos siguientes. Los conocimientos y expectativas de los padres con respecto al desarrollo del nio pueden cuantificarse mediante cuestionarios que permiten evaluar sus conocimientos acerca de los cuidados, el desarrollo y el comportamiento del nio; uno de ellos es el Inventario sobre conocimientos acerca del desarrollo infantil. Las actitudes parentales con respecto a la crianza del nio pueden cuantificarse basndose en escalas que permitan evaluar las actitudes con respecto a la funcin parental y la confianza en la capacidad de ejercerlas; por ejemplo, la Escala de percepcin de competencia parental. Las interacciones entre padres e hijos pueden cuantificarse basndose en escalas que permitan evaluar los comportamientos violentos hacia el nio; por ejemplo, la Escala de tcticas conflictuales progenitor-hijo. Los efectos de una vigilancia ms intensa de la deteccin temprana y de la disuasin frente al maltrato pueden cuantificarse comparando las tasas de maltrato notificadas en familias que han recibido la intervencin con las tasas notificadas en familias de control que no la han recibido.
el inters del resultado desde el punto de vista de la prevencin; el tipo y frecuencia con que se produce el resultado; la disponibilidad de datos acerca del resultado. Importancia del resultado desde el punto de vista de la prevencin El modelo lgico de prevencin requiere que los resultados seleccionados sean indicadores vlidos de uno o ms factores de riesgo y proteccin, y de una o ms consecuencias fsicas, psicolgicas y sociales. Si los indicadores no hacen especficamente referencia a esos factores, es posible que se pase por alto la evidencia de sus efectos preventivos. Tipo y frecuencia de los resultados Los resultados pueden consistir en: sucesos: por ejemplo, defunciones, lesiones, comportamientos violentos, episodios de enfermedad, o visitas a un doctor; condiciones de salud: por ejemplo, depresiones, trastornos de estrs postraumtico, alcoholismo; atributos individuales: por ejemplo, conocimientos, actitudes, convicciones o prcticas.
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Cuando los resultados son sucesos o condiciones de salud, su frecuencia influir en el tamao de la poblacin necesaria para la intervencin. Cuanto menor sea la frecuencia de un resultado, mayor ser el tamao de la poblacin necesaria para su evaluacin. Cuanto ms frecuente sea el resultado, menor ser el tamao de poblacin necesario. Las lesiones y defunciones rara vez son consecuencia de maltratos, y han de ser evaluadas en gran escala para detectar en qu medida han respondido a los efectos del programa de prevencin. Por ejemplo, en la prevencin de homicidios en nios de 0 a 14 aos, los estudios de evaluacin deberan abarcar un perodo de muchos aos a nivel nacional en los pases de menor tamao, y como mnimo a nivel provincial y urbano en los pases ms grandes. Cuando los resultados son atributos individuales, los estudios pueden ser de menor escala. Dado que los estudios de evaluacin efectuados son en su mayora de menor alcance, han estado preferentemente orientados a los conocimientos, actitudes, convicciones y prcticas. Para calcular el tamao de la poblacin destinataria de modo que los resultados de la evaluacin sean vlidos se necesitan conocimientos de estadstica especializados. Disponibilidad de datos sobre los resultados Los datos sobre los resultados pueden obtenerse mediante mtodos especficamente concebidos para el estudio de evaluacin o, cuando existan sistemas adecuados de vigilancia de la violencia y de las lesiones a nivel comunitario, directamente de estas fuentes de informacin. En muchos lugares, sin embargo, no se dispone de tales sistemas, por lo que slo ser posible obtener tales datos utilizando instrumentos especficamente diseados para ello. En tales casos, las encuestas epidemiolgicas descritas en el captulo 2 aportaran datos sobre los resultados obtenidos cuando las intervenciones sean de gran escala o cuando sea necesario monitorizar sus efectos durante varios aos. Cuando los resultados sean conocimientos, actitudes, prcticas y comportamientos, ser necesario elaborar cuestionarios especficos basados, siempre que sea posible, en estudios de evaluacin previos suficientemente comprobados (vanse algunos ejemplos en el cuadro 3.2 y en el apndice 2). Definicin de las actividades y evaluacin de la intervencin Una vez definidos los objetivos de la prevencin, los indicadores de resultados y las fuentes de datos, ser necesario definir la manera en que se desarrollarn y evaluarn las actividades. En concreto, habra que especificar: el tipo de intervencin; el alcance de la intervencin; las personas que efectuarn la intervencin; los destinatarios de la intervencin; la forma en que se monitorizarar y documentar el proceso.
Tipo de intervencin En primer lugar, ser necesario decidir cules de las numerosas estrategias de prevencin posibles tienen por objeto la consecucin de los objetivos fijados y son acordes a la capacidad organizativa de la organizacin que las aplique. Esta decisin debera adoptarse a tenor de la informacin epidemiolgica existente y de las evidencias que validen la efectividad real, posible o incierta de las estrategias, como se indica en el cuadro 3.1. Con ello, se tendr la seguridad de que los recursos irn destinados a las estrategias ms prometedoras para la consecucin de los objetivos.
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Cuadro 3.2 Ejemplos de indicadores de evaluacin de resultados, por niveles ecolgicos (Vanse en el apndice 2 algunos ejemplos de recursos validados para cuantificar los resultados)
Tiempo transcurrido entre la measurement intervencin y la cuantificacin Nivel ecolgico
Lactantes y nios
Padres y familiares
Comunidad y sociedad
Corto plazo
Desarrollo del lactante y del nio (fsico, verbal e intelectual) Salud Por ejemplo, visitas de atencin preventiva; inmunizacin Comportamientos externalizadores e internalizadores Departamento de urgencias y otras admisiones hospitalarias para lesiones intencionales Competencia social Avances educativos y, en particular, nivel de rendimiento escolar
Vinculacin entre progenitor e hijo Competencia en las funciones parentales; actitudes con respecto a la paternidad/ maternidad Conocimientos y expectativas de los padres con respecto al desarrollo del lactante y del nio, y particularmente en relacin con los procesos fsicos, emocionales, cognitivos y sexuales Conocimientos, actitudes y comportamiento de los padres en relacin con la disciplina Encuentros con el sistema de justicia penal y con los servicios de atencin infantil a causa de maltratos infantiles
Fe en la aceptabilidad social de los castigos fsicos infligidos a los nios
Bajas hospitalarias de menores de cinco aos admitidos por maltrato infantil o agresiones Disponibilidad de servicios comunitarios para hacer frente a las consecuencias del maltrato infantil
Encuentros con el sistema de justicia penal, como vctima o como perpetrador Utilizacin de los servicios de salud, sea cual sea la causa, y en particular como paciente ambulatorio o interno, o mediante visitas al mdico generalista Comportamientos de riesgo para la salud comunicados por iniciativa propia (por ejemplo, consumo de alcohol y estupefacientes en niveles peligrosos; relaciones sexuales con distintas parejas; tabaquismo; violencia de pareja) Conocimientos, actitudes y comportamiento de los padres en relacin con la disciplina
Contactos con organismos de servicio comunitario
Visitas al departamento de urgencias como consecuencia de un maltrato infantil o agresin a un menor de cinco aos Adultos (por tramos de edades) que comuniquen haber padecido experiencias infantiles adversas Homicidios de nios menores de cinco aos1 Defunciones por maltrato infantil en menores de cinco aos
Largo plazo
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Idealmente, habra que incluir tambin como indicadores las tasas de homicidio en nios de 5 a 9 aos y de 10 a 14 aos. Con todo, el indicador ms sensible ser probablemente la tasa de homicidio en menores de cinco aos. Se utilizar este indicador cuando no se disponga de recursos suficientes para cuantificar y notificar las tasas de homicidio en los tres grupos de edades.
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Una vez decididas las estrategias apropiadas, hay en lneas generales dos maneras de definir los mtodos de intervencin y de evaluacin. La primera consiste en tratar de reproducir una intervencin ya comprobada, adaptada al medio en cuestin. La segunda estriba en definir la intervencin desde un principio, basndose en iniciativas que hayan dado ya resultado en otros contextos, aunque de manera que refleje las peculiaridades del contexto propio. Reproduccin de una intervencin de eficacia demostrada Para reproducir una intervencin que haya demostrado su eficacia en un contexto diferente ser necesario conocer en detalle la manera en que se ha realizado. Los procedimientos adoptados para monitorizar y evaluar la intervencin debern ser reproducidos con la mayor exactitud posible. Si hubiera alguna desviacin respecto al programa original, ser difcil establecer en qu medida la eficacia de sus resultados se ha debido al programa o al nuevo contexto. Los estudios de replicacin tratan de averiguar si un programa es efectivo en contextos diferentes de aquel en el que ha dado buenos resultados. Diseo de una nueva intervencin Frecuentemente, habr diferencias notables en los recursos y en las normas sociales y culturales entre el lugar en que se ha efectuado originalmente una intervencin y aquel en que se prev efectuar una nueva. Por ejemplo, en los entornos en que se valore mucho la privacidad podra encontrarse oposicin a los programas de visita al hogar, alegndose que son demasiado intrusivos. En tales casos, habr que encontrar otra manera de tomar contacto con los padres y con sus hijos, por ejemplo mediante programas de formacin parental en clnicas que ofrezcan servicios ante y postnatales. Adems, convendr planificar las intervenciones en base a los principios que hayan propiciado el xito de otras estrategias concebidas para factores de riesgo idnticos o similares y fundamentadas en consideraciones tericas apropiadas. Alcance de la intervencin Como ya se ha indicado en relacin con el cuadro 3.1, es posible disear estrategias para todo tipo de comunidades, familias o individuos, con independencia de los diferencias en cuanto al nivel de riesgo, o bien nicamente para personas cuya situacin de riesgo es conocida. En estrategias basadas, por ejemplo, en las visitas al hogar, en que la evidencia indica que son de mxima eficacia cuando estn orientadas a grupos de riesgo, la segunda modalidad sera la adecuada. En estrategias en que la evidencia es incierta, la decisin de optar por los grupos de riesgo o por el conjunto de la poblacin dependera de la naturaleza de la intervencin, de la intensidad de las actividades y de la magnitud de los recursos necesarios. Por norma general, las estrategias que implican un alto grado de intervencin profesional activa y constante sern probablemente menos eficaces cuando se aplican a todo tipo de destinatarios que cuando consisten en intervenciones aisladas o peridicas, como es el caso de las reformas jurdicas. Adems, por su propia naturaleza, algunas intervenciones estn destinadas al conjunto de la poblacin; tal es el caso de las reformas jurdicas, de las polticas fiscales y de precios para reglamentar el consumo de alcohol, y de las campaas de concienciacin con respecto a las normas sociales y culturales. Aliados en las intervenciones Como ya se ha indicado, es importante que las estrategias y objetivos de prevencin sean acordes a la diversidad de sectores, organizaciones y personas que participaron en
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la intervencin. La seleccin de los participantes estar determinada por los factores de riesgo que se desee abordar, por el papel que los distintos sectores pudieran desempear para influir en esos factores, y por la necesidad de compartir la informacin, las conclusiones de las investigaciones y los resultados de las evaluaciones finales. Para tener la seguridad de que los aliados cumplirn sus obligaciones durante el tiempo que dure el proyecto, sera til formalizar un contrato en el que se expliciten sus funciones. Destinatarios de la intervencin La decisin acerca de quines sern los destinatarios de la intervencin depender de la estrategia de prevencin seleccionada y de si la intervencin va a estar destinada a toda la poblacin o nicamente a los grupos de riesgo. Si se opta por las personas y grupos de riesgo, habr que elaborar unos criterios y procedimientos de seleccin rigurosos para identificar la poblacin expuesta. Tales procedimientos deberan aplicarse escrupulosamente, a fin de que se beneficien de la intervencin nicamente quienes presenten un nivel de riesgo especificado. Con independencia de quines sean los destinatarios, es importante contar con representantes del grupo seleccionado antes de decidir la modalidad de la intervencin y la manera en que se efectuar. Con ello se tendr la seguridad de que es aceptable para el grupo, y se podr avanzar sin encontrar oposicin. Adems, resultar ms fcil decidir si se va a adoptar una intervencin ya emprendida en un contexto diferente o si se planificar una intervencin de nuevo cuo. Identificacin de un grupo de control La mayora de los estudios de evaluacin de resultados utilizan, a efectos comparativos, un grupo de control para determinar si los destinatarios de la intervencin han evolucionado mejor que en ausencia de intervenciones. El problema es cmo determinar el grupo de control de manera que sea lo ms parecido posible al grupo que recibe los servicios. Si de entrada los dos grupos son muy similares, y si adems la nica diferencia en sus vidas ha sido la asistencia recibida, ser mucho ms fcil concluir que ha sido la intervencin la causante de los cambios observados. Por lo general, los grupos de control se determinan de una de las tres maneras siguientes: con posterioridad a las actuaciones; al comienzo del programa, mediante algn tipo de proceso que establezca correspondencias; aleatoriamente. Algunas intervenciones, sin embargo, estn destinadas al conjunto de la poblacin, como sucede con las campaas de concienciacin sobre el maltrato infantil emprendidas en los medios de comunicacin. En tales casos, existe la posibilidad de comparar las situaciones existentes antes y despus de la intervencin. En tales casos, el grupo de control sera la propia poblacin en el estado en que se encontraba antes de la intervencin. La identificacin de un grupo de control es una tarea tcnicamente compleja, para la que se necesitan los conocimientos de un especialista en la planificacin de investigaciones. Seguimiento de las actividades En cualquier tipo de estudio de evaluacin de resultados es esencial monitorizar y documentar adecuadamente el proceso seguido en la intervencin. Hay que mantener un fichero detallado, ordenado cronolgicamente, en el que se indicar pormenorizada-
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mente el contenido, frecuencia y naturaleza de todas las interacciones entre el personal del programa y los destinatarios de la intervencin. Adems, las fichas debern mantenerse actualizadas, con el fin de identificar y subsanar rpidamente toda desviacin respecto del plan establecido. Las fichas sern tambin necesarias en una fase posterior, con el fin de elaborar las conclusiones de la evaluacin. El seguimiento y la documentacin de las actividades podran verse dificultados a causa de: resistencias de los directivos o del personal del programa, que podran temer que ese tipo de mtodos ponga en peligro sus puestos; renuencia del gobierno y de los organismos financiadores a proporcionar recursos con fines de seguimiento y documentacin, por considerar estas actividades de investigacin y, por lo tanto, no esenciales; insuficiencia de recursos humanos, cuando las responsabilidades del programa conllevan una sobrecarga de trabajo para el personal. Aunque estos problemas son comunes, es posible superarlos. Integrando desde el primer momento las actividades de seguimiento y documentacin en el programa, ser posible asignar los recursos humanos y financieros apropiados y reducir posteriormente la carga de trabajo para personal. Las alianzas entre centros y programas investigativos o docentes permitirn obtener asistencia tcnica para conseguir una calidad satisfactoria de las actividades de seguimiento y documentacin. Por ltimo, la participacin del personal del programa en la planificacin del ejercicio y la divisin de tareas harn, posiblemente, que el proceso parezca menos amenazante. Adems, la comunicacin recproca de los resultados positivos entre los miembros del personal podra hacer comprender a stos la importancia de los procesos de seguimiento y documentacin. Anlisis de la evaluacin, y difusin de los resultados La utilizacin de la evidencia cientfica durante la planificacin y puesta en prctica de la prevencin del maltrato infantil permitir obtener mejores resultados y ayudar a los trabajadores, a los planificadores del programa y a los rganos financiadores a abordar las estrategias y actividades de prevencin del maltrato infantil. Por ello, un objetivo central de la presente gua, que tanta importancia otorga a los estudios de evaluacin de los resultados, consistira en ampliar la evidencia en que se sustenta la prevencin de modo que no se limite a unos pocos tipos de intervenciones en unos cuantos pases con alto nivel de ingresos. La evidencia en que se fundamentan las intervenciones, tanto en los sectores de atencin sanitaria como de bienestar social, educacin u otros, consistir en anlisis sistemticos de un gran nmero de evaluaciones de un resultado especfico, con el fin de evitar determinados problemas, como el abuso fsico del nio a manos de sus padres. Tales estudios debern haber sido realizados por diferentes investigadores de manera independiente y en distintas partes del mundo. Los anlisis sistemticos, mediante procedimientos transparentes, buscan, evalan y recopilan todos los resultados de las investigaciones relativos a un tema determinado. Tales procedimientos: son explcitos, a fin de poder ser reproducidos por terceros; han sido definidos antes de efectuar el anlisis; aplican unos criterios claros con respecto al material que se incluir o no en el anlisis; especifican la estructura del estudio, los sectores de poblacin, las intervenciones y los resultados que sern estudiados.
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Constantemente estn publicndose nuevos estudios de evaluacin referentes a intervenciones; por ello, los anlisis sistemticos de un problema o de un tipo de intervencin dado se actualizan con regularidad. Sus conclusiones se difunden entre quienes deben decidir los programas que se desarrollarn. Cuando se dispone de anlisis sistemticos, se est en una situacin mucho mejor para recabar un mayor compromiso poltico y financiero en favor de una estrategia de eficacia probada. Para poder incluirlos en un anlisis sistemtico, es esencial que los mtodos de diseo, anlisis y comunicacin de los estudios de evaluacin se ajusten a unos criterios cientficos tipificados. En particular, debern cumplir unos requisitos especficos con respecto a las metodologas utilizadas para analizar los datos, y contendrn un examen de las conclusiones de otros cientficos de esa misma disciplina. La publicacin de las conclusiones en una revista cientfica revisada por homlogos no es un elemento esencial, pero permitir identificar y extraer conclusiones ms fcilmente y stas sern, por consiguiente, ms aptas para ser incluidas en un anlisis sistemtico. As pues, el anlisis y difusin de tales resultados deberan responder a la finalidad explcita de elaborar unos informes suficientemente rigurosos, en trminos cientficos, para ser incluidos en un anlisis sistemtico. Ello, no obstante, no debera impedir la difusin de los resultados en trminos fcilmente comprensibles para muchas otros sectores de audiencia interesados.
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CAPTULO 4
Servicios para los nios y familias afectados
Cuando se tiene conocimiento de un caso de maltrato infantil, es necesario prestar ayuda tanto al nio como a la familia. El maltrato infantil puede salir a la luz por haber dejado marcas (por ejemplo, ciertas lesiones) en el cuerpo del nio, o por las declaraciones del nio o de algn testigo o participante en los abusos, o por el descubrimiento de alguna prueba material, como un diario o una cinta de vdeo. La misin del dispensador de servicios es reducir al mnimo las consecuencias de los abusos o desatenciones padecidos, y determinar qu tipo de medidas podran impedir nuevos maltratos en el futuro. Las reformas jurdicas, las polticas y los programas deberan estar orientados a ayudar a stos en el desempeo de su labor. Las intervenciones de ayuda a nios maltratados deberan ocuparse del bienestar inmediato del nio, y hacer frente a los costos sanitarios y sociales que el maltrato acarrear a largo plazo. Como ya se ha indicado, es escasa la evidencia disponible respecto a la efectividad de las estrategias de prevencin del maltrato infantil, pero menos se sabe todava respecto a la eficacia de las intervenciones. As pues, con algunas excepciones, resulta difcil formular recomendaciones a ese respecto. En cualquier caso, la aplicacin de un plan de apoyo es absolutamente necesaria para los nios maltratados. En el presente captulo se examinan algunos elementos necesarios en las intervenciones de respuesta a los casos de maltrato infantil conocidos. Lo que se intenta es que la prestacin de los servicios permita valorar objetivamente sus resultados y, con ello, aportar un mayor nmero de pruebas de la eficacia de los servicios prestados. Dado el cuantioso volumen de recursos humanos y financieros que actualmente se destina a los sistemas de proteccin infantil, urge disponer de informacin acerca de la eficacia de las intervenciones efectuadas mediante esos servicios en los distintos pases. 4.1 Mejora del acervo de evidencias cientficas Para ser de buena calidad, la atencin sanitaria y los servicios sociales dispensados en respuesta al maltrato infantil deben efectuar sus intervenciones de manera adecuada. Cuando los protocolos de un servicio estn basados nicamente en la intuicin, en informaciones anecdticas o en consideraciones polticas sin tener en cuenta la evidencia cientfica, el servicio no slo puede ser ineficaz, sino posiblemente incluso perjudicial. Por consiguiente, es importante que las intervenciones estn fundamentadas en una teora apropiada, y planificadas en funcin de la evidencia cientfica ms slida disponible. Es tambin importante valorar objetivamente los resultados de las intervenciones, para averiguar si logran o no los efectos deseados. Por ello, se necesitan estudios objetivos con respecto a los resultados de las intervenciones de atencin sanitaria y de los servicios sociales y jurdicos orientados al maltrato infantil. La informacin indicada en el captulo 3 sobre las evaluaciones de los programas de prevencin es igualmente vlida
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para las intervenciones dispensadas a los nios maltratados y a sus familias. Al igual que las estrategias de prevencin, los servicios deben estar planificados de manera que: estn basados en un modelo lgico; la capacidad de la organizacin, y en particular sus recursos humanos, se corresponda con los objetivos del servicio; se identifiquen unos indicadores de resultados apropiados. Con el fin de mejorar constantemente la calidad y de orientar las actividades de administracin y planificacin, es importante evaluar los procesos en base a los indicadores de prestacin del servicio, pero la evaluacin de los servicios prestados al nio y a su familia debera abarcar no slo los procesos, sino tambin los efectos, a corto y largo plazo, de tales servicios sobre sus destinatarios.1 El Departamento de Sanidad del Reino Unido seala que la eficacia en los servicios prestados al nio y a su familia se consigue aunando una prctica basada en la evidencia cientfica y un criterio profesional sabiamente equilibrado.2 Segn ese Departamento, para poder dispensar servicios e intervenciones basados en evidencias cientficas el dispensador debera: hacer uso, con sentido crtico, de los conocimientos tericos y prcticos sobre las necesidades del nio y de su familia, y sobre los resultados de los servicios e intervenciones; registrar y actualizar sistemticamente la informacin, diferenciando entre sus distintas fuentes (por ejemplo, observaciones directas, registros de otra entidad, o entrevistas con miembros de la familia); aprender de los usuarios de los servicios, y en particular de los nios y sus familias; evaluar permanentemente el grado de efectividad de una intervencin en respuesta a la necesidades del nio y de su familia, y modificar la intervencin en consonancia; evaluar rigurosamente la informacin, los procesos y los resultados de las intervenciones efectuadas por el dispensador. Los servicios de proteccin infantil fallan en muchos casos, incluso en pases con altos niveles de ingresos e infraestructura desarrollada. No es conveniente desarrollar sistemas de proteccin infantil complejos y costosos a expensas de las inversiones en prevencin. Sera preferible que las polticas y programas de proteccin del nio avanzaran paralelamente a las actividades de prevencin del maltrato infantil. Adems, siempre que sea posible los servicios dispensados en los casos de maltrato infantil deberan integrarse en los servicios de atencin sanitaria y social. 4.2 Respuesta al maltrato infantil: componentes clave Deteccin del maltrato infantil Los investigadores y los dispensadores son conscientes de que gran nmero de casos de maltrato infantil quedan sin detectar, y de que los nios afectados no reciben ni ayuda ni proteccin institucional. Dada la amplitud del maltrato infantil y sus consecuencias sanitarias y sociales a largo plazo, es muy probable que los docentes, los profesionales
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Determinadas incidencias, como la adopcin, la custodia adoptiva o el cambio de domicilio, pueden servir como indicadores de resultados indirectos, pero su influencia en la evolucin del nio debe ser abordada con prudencia. Framework for the assessment of children in need and their families. Londres, Departamento de Sanidad del Reino Unido, 2000:16.
CAPTULO 4. SERVICIOS PARA LOS NIOS Y FAMILIAS AFECTADOS
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sanitarios y sociales y otros profesionales de primera lnea interacten cada ao, sin saberlo, con numerosos nios y adultos que son o han sido vctimas de maltrato infantil. En los casos de maltrato infantil, la deteccin e intervencin a tiempo puede ayudar a reducir al mnimo la probabilidad de ulteriores comportamientos violentos y las consecuencias sanitarias y sociales a largo plazo. Los nios muy pequeos no son capaces de denunciar la violencia por s mismos, pese a lo cual son los ms expuestos a padecer lesiones graves o daos neurolgicos, o incluso a perecer. Por ello, es muy importante mejorar la capacidad de los profesionales de primera lnea para detectar el maltrato infantil en los nios menores de cinco aos. A tal efecto, los profesionales que estn cotidianamente en contacto con los nios y las familias han de estar atentos a las seales de alerta que indiquen que un nio o su familia podra necesitar asistencia, y deberan ser capaces de dar una respuesta. Para poder contar con esta capacidad de deteccin e intervencin temprana ser necesario, en primer lugar, impartir una formacin especial a los profesionales. En ella deberan abordarse los temas siguientes: mitos en torno al maltrato infantil; seales fsicas y comportamentales de maltrato en grado posible, probable e inequvoco, y seales no indicativas de maltrato; cmo responder cuando se aprecian seales de posible maltrato y, en particular, protocolos a seguir para dar parte a los supervisores, notificar los casos y reenviar a los atendidos. A muchos profesionales les inquieta lo que pudiera sucederles a ellos, y a los nios y familias afectados si intervienen en un caso de posible maltrato. Hay que combatir esas aprensiones. Los dispensadores de servicios sanitarios y sociales han de conocer tambin los tratamientos mdicos y psicosociales disponibles para los afectados por maltratos. En los sistemas sanitarios de atencin primaria, la interaccin regular entre los padres e hijos y los profesionales sanitarios ofrece la valiosa oportunidad de detectar los casos de maltrato infantil y de emprender intervenciones. Lo mismo cabe decir de las interacciones entre las familias y los profesionales sanitarios en los departamentos de emergencias. Aunque el maltrato puede tener consecuencias diversas para la salud y manifestarse en cualquier etapa de la vida, se est procurando que los profesionales sanitarios aprendan a conocer los indicadores de lesiones, enfermedades y comportamientos con el fin de identificar posibles casos de maltrato infantil. La deteccin ser an ms eficaz si los profesionales sanitarios especialmente los pediatras y los mdicos y enfermeras de los departamentos de urgencias aprenden a utilizar algoritmos, flujogramas y listas de comprobacin. En la figura 4.1 puede verse un ejemplo del tipo de algoritmos que podran ser tiles a tal efecto. Es importante que los profesionales sanitarios sean plenamente conscientes de las consecuencias sanitarias que puede traer consigo el maltrato infantil, y no slo de las seales de alerta, de modo que puedan prestar la adecuada atencin a los nios maltratados. Los procedimientos para mejorar la pronta deteccin del maltrato entre ellos, la formacin de los profesionales no han sido rigurosamente evaluados, y no deberan considerarse necesariamente una solucin por s sola. Algunos tipos de maltrato infantil (por ejemplo, la violencia psicolgica, o las formas ms graves de violencia fsica y sexual) pueden pasar inadvertidos para los profesionales, ya que no siempre dejan seales inconfundibles en las vctimas de escasa edad.
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Figura 4.1 Ejemplos de intervencin simple orientada a mejorar la deteccin del abuso infantil en las unidades de urgencias
Flujograma de las lesiones peditricas: marque un itinerario de respuestas en relacin con todos los nios menores de seis aos que visitan las unidades de urgencia con lesiones causadas por abusos
COMIENZO
Ha habido algn retraso entre la lesin y la visita al mdico sin que haya una explicacin satisfactoria para ello? NO Son coherentes los distintos relatos de los hechos? S Tras efectuar el examen presenta el nio lesiones no explicadas? NO Son apropiados el comportamiento y la forma de interactuar del nio? S Lesiones POCO sospechosas: Diagnosticar y tratar como un caso normal NO Lesiones MUY sospechosas: Consultar el caso con un mdico experimentado en abusos o en pediatra FIN: Marque la casilla y firme S NO S
FIN: Marque la casilla y firme
Tomado de: Benger JR, Pearce V. Simple intervention y improve detection of child abuse in emergency departments. British Medical Journal, 2002, 324:780.
La deteccin del maltrato infantil tropieza tambin con obstculos sistmicos difciles de superar. La formacin suplementaria constituye un problema para los profesionales, frecuentemente desbordados de trabajo. Adems, en algunos casos podran ser reacios a internarse en un terreno delicado que, en su opinin, pertenece al mbito privado de la familia. El mayor problema de todos es, posiblemente, conseguir la intervencin de los profesionales cuando no hay servicios sociales o de proteccin para la infancia. No tendr sentido invertir en una pronta deteccin del maltrato infantil si seguidamente no se adoptan medidas para ayudar y proteger al nio. Atencin de salud integrada y evaluacin forense Cuando un caso suscite sospechas de maltrato ser necesario, por el bien del nio, evaluar su salud fsica y mental. Si pudiera haber responsabilidades penales, sera necesaria la valoracin de un mdico forense. En algunas jurisdicciones, se plantea un conflicto inherente entre los cuidados que el nio necesita y la obtencin de pruebas. Esta situacin suele darse en sistemas jurdicos orientados a la persona adulta, que no
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RECUADRO 4.1
Respuesta a las revelaciones de los nios

Cuando se revela un caso de maltrato infantil, ya sea voluntaria o involuntariamente, suele producirse una situacin de crisis. Los nios no saben cmo se acoger la noticia, e ignoran si sern credos, si recibirn apoyo o si sern culpabilizados. Los nios pequeos, en particular, posiblemente no comprendan las consecuencias de su revelacin, y podran resultar impresionados o asustados ante la reaccin de los adultos. Cuando un nio revela un caso de abuso o desatencin, es esencial que la persona que recibe la noticia responda adecuadamente y apoye al nio. Con ello se evitar debilitar la investigacin posterior, que podra agravar los riesgos a que est expuesto el nio. Lo habitual es que ste empiece revelando una parte de la informacin, para ver cmo reaccionan los adultos, con la intencin de ampliarla despus si se siente seguro. Se ofrecen a continuacin algunas sugerencias sobre la manera de responder a un nio que ha revelado un maltrato. Trate al nio con dignidad y respeto. Mantenga la calma y no evidencie reacciones de escndalo, repulsin o indignacin moral. La influencia de quien escucha es menor cuando se deja embargar por las emociones, especialmente si stas son diferentes de las que el nio esperaba percibir. Evite las expresiones de desaprobacin del supuesto perpetrador, ya que podra tratarse de una persona a quien el nio ama o por quien siente afecto, pese a los abusos o desatenciones posiblemente padecidos. Escuche atentamente al nio que est revelando un maltrato, y evite interpretar sus silencios en voz alta. Permita al nio expresar sus pensamientos con sus propias palabras, aunque se exprese en una jerga inapropiada. No corrija ni haga dudar al nio, por ejemplo preguntndole Ests seguro de que era tu to?. Permita que el nio exprese y comunique por s mismo sus emociones, sin hacer suposiciones, posiblemente inexactas, acerca de sus sentimientos. Nunca obligue al nio a mostrar sus lesiones fsicas o a revelar sentimientos que no est dispuesto a expresar. Evite vocablos que pudieran perturbar o asustar al nio, como, por ejemplo, violacin, incesto o agresin. Tranquilice al nio y ofrzcale su apoyo con expresiones como, por ejemplo: Has sido muy valiente atrevindote a hablar de esto. Me alegro de que me cuentes todo esto. Me duele que te haya sucedido esto. No te sientas solo: a otros nios les ha sucedido tambin. Har todo lo que pueda por ayudarte Evite hacer comentarios sobre el incidente, y en particular haciendo referencia al supuesto perpetrador o a los efectos del abuso con frases como: Cmo puedes decir cosas as de..? Qu mentiroso! Ese hombre abominable ha echado a perder tu vida Cmo pudiste dejar que te hiciera esas cosas? Por qu no me lo dijiste antes? No haga ninguna conjetura sobre la identidad del supuesto perpetrador. Responda a las preguntas del nio en trminos simples y con franqueza. Si el nio pregunta, por ejemplo, Metern a pap en la crcel?, una posible respuesta sera: No lo s. Eso lo decidirn otras personas No haga promesas que no pueda cumplir. No prometa, por ejemplo, guardarle el secreto. Si el nio as lo pide, explquele que algunos secretos deben ser divulgados para obtener ayuda o para evitar que alguien sufra. Dgale que nicamente conocern su historia personas que tratan de ayudarle y protegerle.
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tienen presentes las necesidades de desarrollo y salud mental del nio. Con todo, las necesidades del nio deben primar sobre las de la investigacin forense, y este aspecto ha de quedar claro en todas las esferas de actuacin. Si el nio se negase a someterse a un examen mdico que no estuviera justificado en base a su estado, a sus revelaciones o a sus sntomas, ser importante no obligarlo a someterse a exmenes fsicos o entrevistas, aunque ello signifique la prdida de evidencias cientficas. Para ahorrar sufrimientos al nio, los exmenes mdico y forense, as como la entrevista forense, deberan estar coordinados y asumidos por profesionales especialmente preparados para trabajar con vctimas infantiles. Y los servicios deberan estar armonizados con el fin de reducir al mnimo el nmero de veces que se solicite de un nio el relato de los hechos. En una valoracin sanitaria deberan contemplarse, como mnimo, los aspectos siguientes: consentimiento del nio y de su cuidador; historial mdico o de salud, obtenido del cuidador y del nio; un examen fsico de pies a cabeza, incluida la regin genitoanal; documentacin y tratamiento de las lesiones; valoracin de la salud mental; bsqueda o tratamiento de infecciones de transmisin sexual y causadas por el VIH; prevencin del embarazo, si se diera el caso. Cuando haya una acusacin que investigar y sea por consiguiente necesaria una valoracin forense, la evaluacin de salud debera incluir tambin la realizacin de un examen forense al mismo tiempo que el examen fsico, con objeto de obtener pruebas vlidas a efectos judiciales. La obtencin y conservacin de las pruebas deber atenerse a las prcticas vigentes.1 Hay que procurar reunir las pruebas judiciales necesarias para conseguir la proteccin del nio y el resultado deseado del proceso penal. Las pruebas prioritarias sern las que tengan un mayor valor probatorio ante los tribunales. En las tareas de localizacin, anlisis, evaluacin e interpretacin de las pruebas ser importante la cooperacin y una comunicacin fluida entre los agentes del orden, el estamento judicial, los profesionales sanitarios y los cientficos forenses. Adems del examen forense, la valoracin forense incluir entrevistas con la persona que ha denunciado el abuso, con el nio o nios que presuntamente lo han padecido, con el presunto perpetrador y con cualquier otra persona pertinente. Tales entrevistas sern necesarias para determinar las versiones de cada una de las partes, con objeto de establecer si el nio ha sido o no objeto de abusos. Las entrevistas al nio con fines forenses son un trabajo especializado que, cuando sea posible, deber ser realizado por un profesional capacitado y experimentado. En algunos pases, estas entrevistas incumben a los sectores jurdico o social, y los agentes de salud no estn ni capacitados ni autorizados a realizarlas. Siempre que sea posible, la entrevista forense deber ir acompaada de una valoracin de la salud mental, con objeto de limitar al mnimo el nmero de entrevistas a las que deba someterse el nio. Cuando el nio presente problemas de salud mental graves, posiblemente se le pedir que responda a las preguntas de los investigadores, con el fin de obtener las pruebas necesarias para incriminar al perpetrador y para ayudar a proteger a su vctima. Tanto los agentes jurdicos como los sanitarios debern tener presentes las necesidades del
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En la publicacin Guidelines for medico-legal care for victims of sexual violence, Ginebra, 2004, se ofrecen directrices con respecto a la obtencin de pruebas forenses.
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nio maltratado, que podra estar afectado por trastornos mentales u otros sntomas de origen traumtico causados por el maltrato recibido. El bienestar del nio debe ser la consideracin ms importante. Hay que evitar presionar a ste indebidamente para que relate los presuntos abusos. Este tipo de proceder, adems de ser potencialmente perjudicial para el nio, podra afectar negativamente a la credibilidad de la informacin obtenida. En algunos casos, podra ser necesario someter al nio maltratado a un tratamiento psiquitrico con el fin de obtener una descripcin ms til a efectos jurdicos de sus experiencias, especialmente cuando ha habido abusos sexuales. Al mismo tiempo, los encargados de la atencin psiquitrica deben ser conscientes de los peligros que entraa la inaccin ante un caso de presunto maltrato, o por miedo a traumatizar al nio, o por la posibilidad de que ciertos tipos de tratamiento interfieran en la investigacin. Por consiguiente, el dispensador de atencin psiquitrica debe adoptar una actitud neutral, inquisitiva y ajustada a los hechos cuando solicite del nio un relato de los abusos cometidos, sin por ello dejar de ser sensible a la situacin. Anlogamente, los abogados o asesores jurdicos y evaluadores forenses deberan ser capaces de reconocer las situaciones en que los sentimientos y emociones del nio pudieran causar a ste malestar, o impedirle hacer manifestaciones vlidas desde el punto de vista jurdico y cognitivo. Debido a esta contraposicin de intereses, en los casos de presunto abuso, especialmente si ste es de tipo sexual, podra ser necesario un intercambio de opiniones entre los diferentes sectores antes de proceder a una intervencin. Apoyo psicosocial Todas las variantes del maltrato infantil pueden tener efectos negativos importantes y duraderos sobre la salud mental y el desarrollo del nio. Por ello, el apoyo psicosocial es esencial para su recuperacin. La presencia de un cuidador respetuoso y de confianza que aborde seriamente la situacin del nio representar para ste un slido apoyo psicosocial. Lo ideal sera que, al recibir tratamiento mdico, el nio recibiese tambin apoyo y tratamiento de profesionales competentes. En muchos grupos sociales, sin embargo, no es posible acceder a servicios institucionales de salud mental. Cuando el acceso a tales servicios sea limitado, habr que procurar proporcionar al nio y a su familia apoyo comunitario, posiblemente no institucional. Institucional o no, tanto el apoyo como el tratamiento mental deber contar con los cuidadores o la familia del nio, y deber dispensarse en estrecha coordinacin con las diligencias judiciales que se emprendan para proteger al nio. En los casos graves, podra ser necesario anteponer la terapia al proceso judicial. Esta consideracin es procedente en los casos de trastorno mental grave, comportamientos suicidas o de autocastigo, disociacin severa y trastornos de estrs postraumtico. Las intervenciones de salud mental que empricamente han demostrado mayor eficacia suelen hacer uso de tcnicas de intervencin conductuales y cognitivas y trabajar conjuntamente con el nio y con la familia. Los tratamientos validados empricamente suelen adoptar tambin una metodologa estructurada y basada en objetivos. Su centro de atencin es la enseanza de prcticas repetitivas para controlar los trastornos emocionales y conductuales. En el caso de los nios, sera importante aprender a: identificar, tratar y regular las emociones; controlar la ansiedad; identificar y modificar las apreciaciones incorrectas; resolver problemas.
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Es importante que los padres y otros cuidadores enseen a aplicar tcnicas de control de la conducta que refuercen el comportamiento positivo en lugar de castigar las acciones negativas. Las intervenciones conductuales de orden cognitivo especficamente orientadas a los trastornos traumticos parecen ser un medio particularmente eficaz para aliviar los estados de ansiedad, depresin y malestar sexual, y los sntomas del trastorno de estrs postraumtico de las vctimas. Servicios de apoyo a las familias El maltrato infantil es una experiencia que puede ocasionar graves tensiones y conflictos en las familias. El nio y sus hermanos pueden sentir miedo ante lo que va a suceder, o sentirse culpables de lo que ya ha sucedido en el hogar. Es tambin posible que haya otros miembros de la familia que hayan padecido abusos o negligencias. El dispensador de los servicios deber ser consciente de la importancia de determinadas intervenciones como medio para ayudar a la familia a hacer frente a la situacin, y para tranquilizar y ayudar a la rehabilitacin de los afectados. Apoyar a los miembros de una familia presuntamente maltratadora de sus hijos puede ser una tarea difcil de asumir, pero la ayuda a la familia ser muchas veces una ayuda para el nio. Es, pues, necesario apoyar especficamente a los padres y al conjunto de la familia. Este tipo de asistencia podra ser necesaria desde el momento en que se sospecha o se ha descubierto la existencia de maltratos, y hasta el trmino del proceso de curacin. Se prestar asistencia hasta que todos los miembros de la familia hayan sido reenviados a los servicios apropiados, atendiendo a sus necesidades especficas. Los servicios de apoyo deberan abarcar todos los sectores y mantener una comunicacin y colaboracin eficaz, de manera que cada sector tenga pleno conocimiento de su cometido y de sus responsabilidades principales y no se planteen conflictos entre ellos. El nmero de dispensadores de servicios en contacto con la familia debera circunscribirse a los responsables directos de los cuidados al nio y a su familia y de la gestin del caso. Ello permitir mantener la continuidad y la coherencia en la prestacin del servicio. Adems, preservar la integridad del caso a efectos jurdicos y la confidencialidad de la familia. El momento exacto en que se consideren necesarias las intervenciones de apoyo depender de: la edad y las capacidades de desarrollo del nio; la salud fsica y mental del nio y del progenitor o progenitores; los obstculos que, a juicio de la familia, dificulten su capacidad para hacer frente al problema y el tratamiento que dispensan al nio; los recursos materiales y sociales disponibles para el nio y su familia; la capacidad de los sistemas profesionales y no institucionales existentes para hacer frente eficazmente a la situacin. Por lo general, las familias debern ser remitidas a los servicios apropiados, en particular para el tratamiento especializado de la persona responsable del maltrato. Sera conveniente en estos casos un sistema de reenvos estructurado que permita definir el tipo de asistencia apropiado y determinar el momento en que procedera recurrir a servicios ms especializados, por ejemplo de valoracin del trauma psicolgico o de intervencin de salud mental. A la hora de decidir un reenvo, se tendrn tambin en cuenta las necesidades bsicas de todo ser humano (alimentos, vivienda y transportes) adems de la asistencia especficamente relacionada con los abusos. En algunas situaciones, una familia o alguno de sus miembros podra negarse a recibir ayuda. En tales casos, los dispensadores del servicio deberan asegurarse de que la familia est informada de los
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servicios disponibles y de la manera de acceder a ellos. Sea cual sea la actitud de la familia, la prioridad mxima es el bienestar y la proteccin del nio. Adems de los servicios de proteccin frente a futuros maltratos, los nios maltratados y sus familias suelen necesitar intervenciones que los ayuden a recuperarse y a integrarse nuevamente como miembros productivos en la sociedad. Este tipo de rehabilitacin podra abarcar diversos sectores y requerir la prestacin de servicios continuos o intermitentes. Tanto en el caso del nio como del perpetrador, deberan evaluarse la susceptibilidad de stos y los factores de proteccin como elementos integrantes de tales servicios. En la rehabilitacin social y en las intervenciones de salud mental se tendrn presentes las estructuras comunitarias existentes y la cultura especfica del entorno. Los servicios de rehabilitacin abarcan: intervenciones de salud; por ejemplo: atencin mdica continua; intervenciones de salud mental; terapia antitraumtica; y asesoramiento individual, grupal o familiar; intervenciones sociales: curas de reposo, asistencia en las tareas cotidianas del hogar (por ejemplo, para la limpieza o la preparacin de alimentos) adopcin institucional, o supervisin mediante servicios de proteccin del nio; intervenciones educativas: por ejemplo, cursos escolares o formativos de carcter especial; intervenciones jurdicas: por ejemplo, encausamiento de los perpetradores; proteccin del nio, gestiones para la reclamacin de daos y perjuicios; asistencia financiera: por ejemplo, fondos de compensacin para la vctima que sirvan de ayuda en las intervenciones precedentemente indicadas. Cunto ms eficaz sea la colaboracin entre esos servicios, ms probable ser obtener resultados satisfactorios. Aunque tambin en estos casos es muy importante una buena comunicacin entre los distintos sectores, debern tenerse igualmente presentes los lmites de la confidencialidad. Por ejemplo, desde el punto de vista del rendimiento del nio, podra ser til que la escuela tuviese conocimiento del estado en que ste se encuentra; esa informacin, sin embargo, podra perjudicar el bienestar del nio y dificultar su situacin en la escuela. Tambin los nios y las familias deben ser advertidos del peligro que entraa divulgar demasiada informacin. La creacin de una red de proveedores de servicios directos permitira poner en contacto a todos los proveedores de servicios sanitarios, jurdicos y sociales disponibles que estn especializados en el maltrato infantil. Para que este mecanismo sea eficaz, deber contemplar el estudio conjunto del caso con otros proveedores de servicios. Cuando proceda, se invitar a las familias y a los nios a participar en tales conversaciones, con lo que se ayudar a obtener su colaboracin. La red permitira compartir y hacer uso de material de referencia impreso y electrnico, y en particular informacin existente en Internet sobre los procesos jurdicos, las intervenciones preventivas y los servicios de apoyo. Actividades de seguimiento Si la persona que dispensa servicios primarios de salud al nio y a su familia tuviera conocimiento del maltrato, sera necesaria su presencia cada vez que se reanude el contacto con el nio y su familia (por ejemplo, si se produjeran nuevos incidentes de maltrato). El profesional de atencin primaria de salud ayudar a contrarrestar los efectos traumticos producidos por los abusos y por la intervencin, tanto en el nio como en su familia.
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En futuras visitas, el profesional de atencin primaria debera tener presente el grado de afectacin de la familia ya que, si sta estuviera muy afectada, la prestacin de cuidados al nio enfermo podra resultar ms difcil. Puede darse el caso de que la familia no desee comentar con esa persona un asunto tan delicado como es el maltrato infantil. En tales casos, habr que tranquilizar a los miembros de la familia y hacerles saber que el agente de atencin primaria los ayudar a seguir recibiendo los servicios de atencin. Cuando los servicios estn a cargo de un equipo integrado por representantes de diversos organismos o sectores, ser esencial disponer de un plan de seguimiento completo en el que se indiquen claramente los cometidos de cada integrante. La eficacia de estos planes ser mxima cuando cada sector conozca su rea de responsabilidad y el momento en que deber actuar. Convendra documentar los planes respecto a las distintas personas afectadas por los abusos o desatenciones y respecto al conjunto de la familia, exponindolos claramente e indicando los aspectos de los que habr que seguir ocupndose. El establecimiento de vnculos entre los profesionales de los distintos sectores permitir compartir informacin rpidamente y con exactitud, respetando al mismo tiempo la confidencialidad. Ello ser particularmente importante por si volvieran a darse situaciones de abuso o de desatencin que hubiera que notificar a las autoridades. Para cada nio debe haber un responsable del caso al que la familia pueda siempre recurrir, y que coordine los distintos servicios. Servicios para los adultos que han sido vctimas de maltrato infantil Las investigaciones en adultos que han padecido maltratos en su infancia confirman que, aunque este tipo de casos es bastante comn, rara vez suelen ser revelados o denunciados. Por ello, un profesional sanitario podra estar tratando a un adulto sin saber que ste ha sido vctima de maltratos infantiles. Como puede verse en el recuadro 1.3, hay cada vez ms evidencias de que existe una relacin entre la violencia padecida durante la infancia y los comportamientos de riesgo para la salud, las enfermedades y los trastornos en la edad adulta. Por consiguiente, la ayuda a estos adultos para que superen el trauma y sus efectos a largo plazo constituir un paso importante para conseguir su salud y bienestar general. Cuando se disponga de recursos, los servicios de atencin a adultos deberan incorporar tambin actividades de formacin y procedimientos de intervencin que ayuden a identificar a las vctimas de maltrato infantil. De ese modo, los adultos afectados podrn ser enviados a los servicios de apoyo psicosocial correspondientes. Proteccin del nio Siempre que se sospeche o se tenga conocimiento de un caso de maltrato infantil, habr que adoptar medidas para proteger al nio. En muchos pases se han creado sistemas de proteccin o de atencin infantil con potestad para ofrecer proteccin. La estructura jurdica y el marco de polticas, as como el contenido de los servicios de proteccin del nio, varan segn el pas. Cada modalidad de actuacin ser ms eficaz en unos aspectos que en otros. Con todo, ningn pas dispone de unos servicios de proteccin infantil enteramente eficaces. Por ello, ser necesario reformar o establecer este tipo de servicios con carcter universal, y as se ha empezado ya a hacer en varios pases. Aunque un anlisis pormenorizado de las ventajas y desventajas relativas de los diferentes sistemas rebasa el alcance de la presente gua, en esta seccin se exponen algunas de las cuestiones ms importantes que habr que considerar, sea cual sea el sistema de proteccin infantil. Algunas modalidades de proteccin infantil estn firmemente asentadas en la confrontacin y el castigo. En tales sistemas, es obligatorio investigar cada uno de los casos
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comunicados mediante mtodos forenses, con el fin de determinar si ha habido o podra haber maltrato infantil. Tales investigaciones abarcan numerosos aspectos, requieren una gran dedicacin y, en muchos casos, no permiten concluir la existencia de maltratos. Por consiguiente, convendra proceder con cautela antes de adoptar una lnea de actuacin demasiado centrada en la investigacin, ya que, que al absorber tal cantidad de recursos, no siempre permitir ofrecer a las familias otros servicios adems de la investigacin. Algunas comunidades que tradicionalmente han dado gran importancia a la notificacin de los casos y a su investigacin han comenzado ya a reformar sus sistemas para ofrecer otro tipo de respuestas a los nios y a las familias menos preocupados por la seguridad como primera medida. Estudios realizados en los Estados Unidos indican que, cuando se adopta este tipo de respuestas alternativas, las familias reciben ms servicios que cuando las investigaciones y la gestin de los casos son la nica forma de intervencin. Urge definir nuevas metodologas para la proteccin del nio, basadas en la prestacin de apoyo, asistencia y tratamiento, y estudiar la manera de aplicarlas en contextos sociales de alto y bajo nivel de recursos. Cuando se haya notificado un caso de maltrato, habr que mantener un equilibrio entre la seguridad y la proteccin otorgadas por imperativo legal y el apoyo y tratamiento dispensados en el marco de un sistema de apoyo social y sanitario. La prestacin de asistencia exenta de medidas de proteccin pone en peligro el bienestar y el desarrollo infantil, y contraviene la Convencin sobre los Derechos del Nio. Cuando no van acompaadas de unas medidas adecuadas de seguimiento, tratamiento y atencin, las medidas de proteccin y el cumplimiento estricto de la normativa legal pueden ocasionar daos graves y duraderos en la salud y el desarrollo del nio. Por consiguiente, es esencial una estrecha colaboracin entre diversos sectores y un planteamiento conjunto tanto de las investigaciones como del tratamiento dispensado al nio, a su familia y al perpetrador. En ese proceso, los sectores sanitario, social y jurdico tienen importantes papeles que desempear. En la medida de lo posible, los organismos que prestan servicios al nio y a su familia deberan compartir la informacin sobre los casos. Aunque las leyes sobre privacidad y confidencialidad pueden limitar las posibilidades a este respecto, el libre flujo de informacin entre organismos puede ser decisivo para una proteccin eficaz del nio. La colaboracin podra mejorar si se instituyese un comit local con representantes de cada uno de los organismos que prestan servicios a las familias y a los nios. En las intervenciones en que participan diversos sectores, la eficacia mxima est limitada por el componente ms dbil de todos. Por ello, es importante que todos los planes estn a un mismo nivel. Un planteamiento multisectorial equilibrado, con recursos escasos pero bien distribuidos, puede producir resultados mucho mejores que un sistema descompensado que asigne un alto nivel de exigencia y de recursos a un solo sector en detrimento de los restantes. Notificacin de los maltratos infantiles En muchos lugares, cuando los dispensadores de servicios (enfermeras, mdicos, agentes sociales o maestros) identifican un presunto caso de maltrato infantil, tienen la obligacin de notificar sus sospechas a las autoridades de proteccin de la infancia. A este respecto, los pases han adoptado diferentes lneas de actuacin. En algunos casos (por ejemplo, en Australia, Canad, Sudfrica y Estados Unidos) se ha optado por un sistema de notificacin obligatoria a las autoridades responsables de la proteccin jurdica del nio. En otros casos, se ha optado por la presentacin de informes confidenciales
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RECUADRO 4.2
Un planteamiento multisectorial para la prestacin integral de servicios: la unidad de proteccin infantil del Hospital General de Filipinas1
La unidad de proteccin infantil del Hospital general de Filipinas (CPU), fundada en 1997, adopta un planteamiento multisectorial para la prestacin de servicios mdicos y psicosociales de carcter integral a los nios maltratados y a sus familias. Su finalidad es evitar ulteriores maltratos e iniciar el proceso de curacin. La CPU est en funcionamiento 24 horas al da, los 7 das de la semana. La mayor parte de sus pacientes son reenviados a organismos judiciales, y un grupo algo menos numeroso de pacientes ambulatorios son reenviados a otras dependencias hospitalarias. La inmensa mayora son nios que han padecido abusos sexuales. En 2005, la CPU atendi 972 nuevos casos de nios maltratados, de los que un 81% haban sufrido abusos sexuales. Desde el primer contacto, y a lo largo de un prolongado seguimiento, la CPU presta servicios de calidad desde una perspectiva multisectorial. Las actuaciones de los sectores sanitario, jurdico y social se coordinan mediante un sistema de gestin de casos de la CPU. Se indican a continuacin las etapas seguidas en el tratamiento de un caso tpico. Cuando llega el paciente, se pide el consentimiento de la persona que acompaa al nio, que es entrevistada por el asistente social y por el mdico, mientras el nio conversa con la enfermera en la sala de juegos. Un doctor realiza una entrevista forense, que el asistente social y el polica observan a travs de un monitor. Si el nio no es muy pequeo y est dispuesto a interponer una demanda, el polica se encarga de la entrevista mientras el asistente social observa por el monitor. El doctor efecta un examen mdico consistente en una evaluacin general de salud, con obtencin de especmenes forenses y clasificacin de la etapa de desarrollo, y en caso necesario administra un tratamiento. El doctor y el asistente social efectan una evaluacin de riesgos con respecto al nio y su familia. De todo ello se obtiene un plan de seguridad que se encomendar al asistente social. Tanto ste como el doctor prestarn asesoramiento. Durante una visita al hogar, el asistente social evala la situacin del nio y de su familia y efecta una segunda evaluacin de riesgos, revisando en consonancia el plan de seguridad. El nio y sus cuidadores son reenviados a un servicio de salud mental apropiado. Un psiclogo o psiquiatra de la CPU efecta una evaluacin de salud mental, con la que se elabora un plan de tratamiento. La CPU ofrece una terapia especfica individual, de grupo o ldica para los casos de abuso infantil, as como para los padres y la familia. Se celebran con regularidad reuniones sobre el caso, con participacin de diversos sectores, bajo la direccin del mdico de la CPU que examin por primera vez al paciente y del asistente social que realiz la visita al hogar. Participan tambin en ella psiquiatras infantiles de la propia unidad y de otros centros, y se invita a participar a otros organismos que trabajan en temas familiares. Cada nio cuenta, en la unidad, con un encargado del caso que coordina todos los servicios recibidos por l y por su familia, y que facilita y sigue de cerca las medidas de seguridad, la asistencia jurdica y los cuidados de salud mental prestados al nio. Los encargados del caso trabajan con el nio y con las familias el tiempo que sea necesario. La CPU dispone tambin de servicios jurdicos y policiales. Sus abogados se ocupan del caso ante los tribunales, y preparan a los nios antes de prestar testimonio. La Child Justice League presta tambin servicios jurdicos adicionales. Durante el juicio, los doctores de la CPU, los asistentes sociales y los psiquiatras aportan evidencias en la fase testifical. Desde 2004, se ha asignado a la CPU un oficial de la polica nacional que ayuda a la tramitacin de los casos en esas dependencias. La CPU presta tambin otros servicios sociales, entre ellos: asistencia a nios maltratados de familias muy pobres, en forma de subsidios para el pago de las tasas escolares, para el transporte entre el hogar y la escuela, y para los uniformes escolares; asistencia para la subsistencia, en forma de prstamos sin inters, a familias necesitadas que desean crear pequeas empresas; clases a los padres para ayudarlos a racionalizar sus expectativas con respecto a sus hijos, a comprender mejor el comportamiento de stos y a reajustar sus mtodos de disciplina.
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Puede solicitarse ms informacin de la Red de Unidades de Proteccin Infantil, en el sitio web: http://www.cpu-net.org.ph (visitado el 28 de junio de 2006), o de su directora, la Dra. Bernadette Madrid, en madridb@cpu-net.org.ph.
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al sistema de atencin de salud, sin que ello implique automticamente repercusiones jurdicas. En algunos pases, la notificacin es la norma profesional y deontolgica. En muchos otros casos, no existen mecanismos para la notificacin o para la adopcin de medidas ante la sospecha de un caso de maltrato infantil. Sea cual sea el sistema, los proveedores de servicios deben conocer con claridad sus responsabilidades y los protocolos a seguir en sus respectivos mbitos de actuacin. Los mecanismos de notificacin debern ir siempre acompaados de estructuras igualmente bien desarrolladas que dispensen proteccin, apoyo y tratamiento a los nios y a sus familias. Antes del definir un mecanismo de notificacin, deber llegarse a un acuerdo acerca de los elementos que estarn regulados por ley, los que sern de carcter orientativo (basndose en las prcticas ms acertadas), y los que constituirn normas deontolgicas. Habr que considerar tambin la capacidad de los servicios de proteccin y asistencia jurdica para el nio, y la probabilidad de que los maltratos notificados sean realmente atendidos. En concreto, habra que responder a las preguntas siguientes. Cul es la finalidad del proceso de notificacin, atendiendo tanto a sus posibles consecuencias jurdicas como a sus efectos sobre los servicios de apoyo sanitario y social? Cmo habra que integrar los aspectos del proceso de notificacin en los diferentes sectores, y qu relacin habr entre dicho proceso y las respuestas adoptadas en los sectores sanitario, social y jurdico? Qu dispensadores de servicios estarn obligados a notificar los casos, y cmo se les informar de sus responsabilidades? Cuando la notificacin sea obligatoria, cmo y cundo se informar a los clientes de su obligacin de dar parte de los presuntos abusos? Qu criterios determinarn la obligacin de notificar? En otras palabras, qu grado de preocupacin o de sospecha ser necesario para dar parte de un caso? Ser posible consultar a las autoridades competentes sobre la conveniencia o no de notificar un caso? Qu datos contendr el informe? (Por ejemplo, documentacin acerca de los indicadores de abuso o desatencin, fecha y hora del informe, destinatario del informe u otras recomendaciones) Estar obligado el dispensador del servicio a preparar un informe aun cuando su supervisor no lo considere necesario? Si los profesionales no tienen libertad para dar cuenta de su sospechas, algunos casos de maltrato infantil podrn pasar inadvertidos. Qu hacer cuando es el propio perpetrador quien informa del caso, dado que tal proceder equivale a una confesin? Qu hacer cuando la notificacin es annima, teniendo en cuenta que limitar las posibilidades de investigar a fondo la situacin? Qu proteccin habr que ofrecer al informante y a quienes participen en la investigacin para evitar represalias de miembros de la familia o del presunto perpetrador? Si el informante ha actuado de buena fe pero la investigacin concluye que no ha habido maltrato infantil, qu apoyo podr ofrecerse a aqul para protegerlo de las posibles repercusiones? En qu momento se informar al nio y a su familia de la existencia de la notificacin, y en qu manera se dar la noticia? Qu mecanismos habra que establecer para que los nios expusieran sus quejas con carcter confidencial?
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Son cada vez ms los que piensan que, en los pases en que la notificacin es obligatoria por ley, debera facilitarse a los nios y a sus familias el acceso a unos servicios confidenciales que les presten apoyo con carcter voluntario. La obligacin de notificar suscita animadversin entre las familias y las autoridades de proteccin infantil hasta el punto de que, en ocasiones, el simple hecho de expresar una preocupacin es interpretado como una queja y no como una solicitud de asistencia. El miedo a informar de un caso y a las consecuencias de tal proceder podra ser disuasorio para muchas familias que, en otras circunstancias, accederan posiblemente a los servicios institucionales. La utilidad de la notificacin obligatoria es particularmente cuestionable cuando no existe un mecanismo legislativo que prevea las medidas a adoptar para la proteccin del nio. Al mismo tiempo, hay numerosas indicaciones de que tanto el pblico como los profesionales son reacios a actuar cuando tienen conocimiento o sospechan de un maltrato. Ello es preocupante, ya que, en ausencia de leyes que obliguen a notificar esos casos, habr nios necesitados de proteccin que pasen inadvertidos, y no se implantarn mecanismos que permitan evitar ulteriores maltratos. Son las comunidades las que han de decidir si, atendiendo a su situacin, prefieren un sistema de notificacin obligatoria de los casos con intervenciones apropiadas, o si consideran preferible un sistema de identificacin voluntaria con intervenciones teraputicas. Incluso en este ltimo caso, si las familias no pudieran beneficiarse de las intervenciones, la notificacin obligatoria podra ser, pese a todo, necesaria para la proteccin del nio. Sea cual sea la modalidad seleccionada, deber estar fundamentada en un contexto de apoyo sanitario y social, y no ser bsicamente punitiva. Ser tambin necesario evaluar su efectividad, y todas sus posibles consecuencias no deseadas. Evaluacin integrada de las familias en situacin de riesgo Cuando una familia supuestamente proclive a situaciones de maltrato es remitida a las autoridades de proteccin de la infancia, puede ser necesario evaluar de manera conjunta los riesgos y las necesidades. En tales casos, habra que evaluar las necesidades generales del nio y de la familia en trminos de proteccin, apoyo social y salud fsica y mental, con miras a adoptar unas decisiones coherentes y correctas acerca de los servicios y de los plazos para su prestacin. En las familias que reciben servicios especficos o especializados, ser necesario evaluar la capacidad de los padres para proporcionar seguridad y bienestar a sus hijos. Cuando un nio ha sido maltratado, los dems nios de la familia podran ser tambin susceptibles. Por ello, hay que evaluar la seguridad y el estado de salud y desarrollo de cada nio. Este tipo de evaluacin no se limita a los factores de susceptibilidad y de proteccin anteriormente sealados, sino que analiza la situacin ms a fondo considerando, en particular: un historial individual del progenitor o progenitores; un historial individual del nio o nios; un historial familiar; los sntomas fsicos, sociales y mentales del progenitor o progenitores; los sntomas fsicos, sociales y mentales del nio o nios; una evaluacin del desarrollo del nio o nios; la dinmica familiar, y en particular la idoneidad de los vnculos e interacciones entre el progenitor y el hijo; los conocimientos y actitudes con respecto al desarrollo y a la crianza del nio, y la manera en que se interpreta su comportamiento; la situacin desde el punto de vista de los familiares, y si los progenitores creen o no al nio maltratado y le dan su apoyo;
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RECUADRO 4.3
Investigacin colaborativa y coordinada

Cuando la investigacin es uno de los principales elementos de la proteccin dada al nio, podra crearse un equipo de investigadores especialmente preparados y experimentados para indagar en el supuesto maltrato infantil. Por ejemplo, las autoridades de proteccin de la infancia y los agentes de la ley podran realizar investigaciones conjuntas en casos que revistan aspectos de proteccin y de justicia penal, o cuando un nio haya sido testigo de actos de violencia delictivos. Para determinar la lnea a seguir antes de emprender la investigacin sera conveniente la participacin de todos los servicios afectados. Un planteamiento colaborativo y coordinado entre los distintos sectores propicia la adopcin de medidas oportunas y la prestacin de los servicios apropiados al nio y a su familia. La investigacin conjunta puede ser ms eficaz, aunque requiere flexibilidad y cooperacin. Un proceso formalmente establecido, en virtud del cual todas las partes intervinientes en las pesquisas se renan para planificar una investigacin conjunta, debera abarcar: Un anlisis del historial conocido del nio, de su familia y del presunto causante del dao (por ejemplo, los datos registrados por las autoridades de proteccin del nio, policiales y sanitarias). Un examen general de los componentes de la investigacin, y en particular de las entrevistas forenses a la persona que ha sospechado el maltrato, al nio, al presunto maltratador y a otros testigos pertinentes. Una evaluacin de la salud fsica y mental del nio, con obtencin de especmenes y pruebas forenses del lugar de los hechos y del presunto perpetrador. Determinacin del tiempo de respuesta, atendiendo a los requisitos judiciales o a las recomendaciones clnicas, y una propuesta para el cumplimiento de los plazos de respuesta asignados o recomendados, que podran variar en funcin de las circunstancias. Una decisin que determine el responsable principal y las circunstancias de su actuacin. Una decisin que determine en qu momento se informar a los padres de los datos obtenidos en el transcurso de la investigacin, o si existen datos que debieran ser confidenciales. Procedimientos para una ulterior investigacin, cuando el presunto perpetrador tenga acceso a otras vctimas potenciales. Una decisin que determine en qu manera se identificarn las autoridades ante la persona o el organismo que han notificado el caso, ante el nio y su familia, ante otros testigos, y ante el presunto perpetrador. Una decisin sobre la eventual modificacin de los procedimientos en consonancia con el tipo de maltrato, o por razones de seguridad o de salud apremiantes. As, por ejemplo, los agentes de la ley suelen realizar entrevistas con fines de investigacin, pese a que esta iniciativa puede sustituirse por otra o aplazarse cuando un nio ha sufrido graves lesiones o ha experimentado emociones particularmente intensas. Una serie de plazos para la conclusin de las investigaciones. Los plazos establecidos dependern del tipo de sistema; por ejemplo, para determinar si un nio necesita proteccin los plazos sern menores que si se tratase de una investigacin penal, que podra permanecer abierta hasta que se renan todas las pruebas. En cualquier caso, convendr agilizar las investigaciones en las que el nio haya desempeado un papel, con el fin de perturbarlo lo menos posible y ante la posibilidad de que olvide determinados detalles. Un examen de las circunstancias en que se podrn aplazar los casos; por ejemplo, cuando la salud mental del nio prevalezca sobre el proceso jurdico.
el entorno fsico en que el nio se desenvuelve o recibe atencin; las condiciones para el desarrollo fsico, social y mental; la persistencia o no de las circunstancias en que se ha producido el maltrato y, si se ha producido algn cambio, en qu medida afecta ste a la susceptibilidad del nio; los aspectos positivos de la familia. Las intervenciones por el bien del nio Las evaluaciones del dispensador de servicios sociales y sus intervenciones en nombre del nio, particularmente cuando decida apartarlo de su hogar, debern velar siempre
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por el bien del nio. La decisin ms beneficiosa para ste estar determinada por los elementos siguientes: respeto al contexto tnico, religioso, cultural y lingstico de la familia; estado fsico y de desarrollo del nio y de sus cuidadores; estado de salud mental del nio y de sus cuidadores; necesidad de apoyar la integridad, estabilidad y autonoma de las familias en base a un consentimiento mutuo; respeto a la continuidad de los cuidados que se dispensan, a la formacin y a la estabilidad del nio, y a unas relaciones familiares enriquecedoras; un plan para reducir el riesgo de maltrato en el futuro; eliminacin de obstculos para atender a las necesidades del nio; conciencia de los deseos y preocupaciones del nio, particularmente en lo referente a los cuidados temporales que reciba, a la atencin de salud fsica y mental, a la educacin, y a los aspectos religiosos y culturales, atendiendo al nivel de comprensin del nio. En cualquier caso, habr que tener en cuenta los deseos expresados por el pequeo, teniendo en cuenta su estado de desarrollo y su salud emocional, y la naturaleza de los vnculos existentes entre l y otros miembros de la familia.
Deber adoptarse el proceder que sea menos perjudicial para el nio y menos intrusivo para la familia, siempre y cuando la seguridad del nio est asegurada. Muchos problemas pueden ser resueltos sin intervencin legal. Se indican a continuacin los posibles tipos de intervencin que podran adoptarse, de menor a mayor grado de injerencia. Ninguna de estas medidas es de aplicacin exclusiva. Asistencia a las familias abrumadas por la situacin, que sin embargo podran ejercer adecuadamente su responsabilidad parental si recibieran apoyo. El apoyo podra consistir en servicios ocasionales de sustitucin por horas, servicios de atencin diaria, o servicios de custodia peridica del nio. Asistencia en las tareas cotidianas del hogar, por ejemplo para la gestin de la contabilidad familiar, o mediante una formacin laboral especfica. Preparacin para el ejercicio de la funcin parental. Intervenciones teraputicas, por ejemplo de asistencia mediante programas contra el abuso de sustancias, tratamiento de las enfermedades mentales o asesoramiento matrimonial. Supervisin del hogar, con visitas peridicas de un profesional para evaluar los progresos del nio y de la familia. Esta supervisin puede ser ejercida con carcter voluntario por los custodios legales del nio, o por orden de la autoridad oficial. Apartamiento del hogar del presunto perpetrador, sin que ello afecte al resto de la familia. Apartamiento del hogar para trasladar al nio al domicilio de un pariente, a un hogar de adopcin o, en ltima instancia, a una residencia. La orden de supervisin del nio o su separacin temporal del hogar puede estar acompaados de ciertas condiciones. Por ejemplo, la asistencia de los padres a un programa contra el abuso de sustancias, o para el tratamiento de los estados irritables, la prestacin de servicios de salud mental destinados a los padres, o las comprobaciones peridicas de la salud del nio.
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CAPTULO 5
Conclusiones y recomendaciones
El maltrato infantil no es un problema de fcil solucin. Sin embargo, mejorar la prevencin, la proteccin y el tratamiento del nio no constituye un objetivo inalcanzable. En todos los pases se dispone ya de conocimientos y experiencia suficientes para empezar a abordar ese problema. Uno de los principales obstculos para hacer frente eficazmente al maltrato infantil ha sido la falta de informacin. En la presente gua se ha analizado la posibilidad de elaborar estrategias y programas basados en evidencias cientficas y se han aportado los elementos para obtener otras nuevas, de modo que en el futuro resulte ms fcil definir otras respuestas al maltrato infantil sobre unas bases cientficas. Cada vez que los investigadores han estudiado el maltrato infantil infligido por adultos de la propia familia, este fenmeno influido por factores que operan a distintos niveles se ha revelado alarmantemente habitual. La manera ms eficaz de abordar un problema tan extendido y complejo como ste estar basada en la aplicacin de la metodologa sistemtica expuesta en la introduccin. El presente trabajo se ha centrado en los tres componentes principales de esa metodologa: informacin para adoptar medidas efectivas; prevencin del maltrato infantil; servicios de atencin a las vctimas y a sus familias, y en particular proteccin del nio. Para conocer ms a fondo el maltrato infantil y las respuestas a ese fenmeno, los sistemas de informacin debern asumir la vigilancia de los casos notificados, y producir informacin relativa a los centros de atencin. Los sistemas de vigilancia debern ir acompaados de: encuestas de poblacin, con objeto de averiguar: la prevalecencia del maltrato infantil; la relacin entre los maltratos padecidos anteriormente y los comportamientos de alto riesgo; la relacin entre los maltratos padecidos anteriormente, los comportamientos de alto riesgo y el estado de salud actual; mecanismos que permitan investigar todos los casos de defuncin infantil causados o presuntamente causados por lesiones. Las encuestas de poblacin deberan estar diseadas y realizadas mediante instrumentos convenientemente comprobados, y deberan responder a los criterios epidemiolgicos de objetividad, validez, fiabilidad y tamao de la muestra. La informacin proporcionada por estos indicadores debera permitir una estimacin ms acertada del maltrato infantil en el conjunto de la poblacin, de las tendencias en la notificacin de los maltratos y de la utilizacin de los servicios. Asimismo, deber sentar las bases para la evaluacin de sus resultados.
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Una estrategia de prevencin del maltrato infantil en todas sus vertientes conlleva la intervencin en todos los niveles del modelo ecolgico. Tales intervenciones abarcan toda una serie de factores de riesgo, desde las normas culturales que pudieran ocasionar el maltrato infantil hasta los embarazos indeseados. El apoyo a las familias mediante visitas al hogar y programas de formacin parental son las estrategias de prevencin que han demostrado ser ms eficaces. Por ello, constituyen un buen punto de partida para evitar el maltrato infantil. Los programas de prevencin deberan estar orientados prioritariamente a los subgrupos de poblacin ms expuestos a posibles maltratos. Ello permitira canalizar unos recursos escasos hacia las actividades de prevencin, que se ejerceran en el nivel adecuado y durante el tiempo necesario para alcanzar sus fines, como se desprende de los estudios cientficos realizados sobre la eficacia de intervenciones similares. Deberan reforzarse los servicios de atencin y apoyo a los nios maltratados y a sus familias, y se necesita tambin un mayor acervo de evidencias cientficas que demuestren su efectividad. Los profesionales adecuadamente formados y habituados a trabajar con nios pueden representar un recurso inestimable en la deteccin del maltrato infantil. El establecimiento de protocolos para la prestacin de los servicios ayudar a uniformizar el nivel de atencin y a mejorar su calidad. Convendra desarrollar normas con respecto a: atencin de salud para nios maltratados, y en particular: documentacin de las lesiones; evaluacin forense; apoyo psicosocial; servicios de proteccin del nio, entre ellos: gestin coordinada de los casos; actas judiciales de testimonios infantiles; intervenciones de servicio social en las familias; lugares de residencia alternativos para los nios. De todo lo que antecede se desprenden varios principios prcticos, que abarcan: Polticas, planes, programas y servicios basados en evidencias cientficas, obtenidas tanto de estudios locales como mundiales, sobre la magnitud, consecuencias, causas y posibilidades de prevenir el maltrato infantil y la eficacia de diversas intervenciones. Cuando no se disponga de evidencias o stas sean dudosas, habra que adoptar medidas innovadoras basadas en consideraciones tericas. Las intervenciones estarn planificadas y efectuadas de tal modo que sea posible evaluar su eficacia y vigilar de cerca los progresos en la prevencin del maltrato infantil. Siempre que sea posible, los programas de vigilancia y prevencin del maltrato infantil y los servicios de atencin a los nios y a sus familias deberan estar integrados en servicios y sistemas ya existentes. Las intervenciones y los sistemas de informacin deberan definir el maltrato infantil tomando como referencia normas internacionales, y en particular las definiciones comportamentales utilizadas en encuestas suficientemente probadas. Para la clasificacin de los casos de maltrato identificados en los centros de atencin convendra utilizar los cdigos de la Clasificacin Internacional de Enfermedades. Aunque una respuesta eficaz al maltrato infantil implica una lnea de actuacin basada en evidencias, que proporcione a su vez otras pruebas y que incorpore informacin til para la prestacin de servicios preventivos y de atencin, ello no es por s solo suficiente.
CAPTULO 5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
71
Para poder definir una respuesta eficaz y sistemtica que sea al mismo tiempo sostenible y de largo alcance, sus componentes bsicos debern operar simultneamente como elementos de un nico sistema. La labor de los diferentes sectores, grupos e individuos participantes deber estar interrelacionada de tal modo que reduzca al mnimo la duplicacin de tareas y optimice su eficacia. Los principios siguientes podran ayudar a definir y aplicar eficazmente una respuesta sistemtica. Una respuesta sistemtica tendr mxima eficacia cuando sea multisectorial y est coordinada mediante algn tipo de mecanismo institucional, como un plan de accin nacional o una poltica de mbito nacional. Los cometidos de los diferentes sectores que intervienen en la prevencin del maltrato infantil deberan estar claramente especificados, con arreglo a la capacidad de cada sector para: reunir datos y realizar investigaciones; influir en una o ms de las causas y factores de riesgo que determinan el maltrato infantil; prestar servicios de atencin a los nios y a las familias. Un comit de coordinacin nacional, en el que participen representantes de todos los sectores implicados, ayudara a facilitar la adopcin de una respuesta sistemtica. Para conseguir ese fin sera deseable, sin embargo, un organismo director. ste debera ser capaz de coordinar tareas complejas desempeadas simultneamente en distintos niveles. Una respuesta sistemtica debera delimitar claramente los sectores y organismos responsables de la creacin y vigilancia de los sistemas de informacin sobre el maltrato infantil, de las estrategias de prevencin y de los servicios de atencin. No basta simplemente con identificar los cometidos de los distintos rganos. El establecimiento, cumplimiento y vigilancia de los programas de prevencin del maltrato infantil deberan estar inequvocamente encomendados a departamentos estatales de mbito central y local que dispongan de recursos especializados para desempear las tareas de prevencin. Al definir los planes, polticas, programas y servicios necesarios habr que tener en cuenta la diferente susceptibilidad de los nios y de las nias a diversas formas de maltrato. Habra que atender especialmente a las necesidades de los nios particularmente susceptibles y marginados, y en particular a los que padecen discapacidades, a los desplazados y refugiados, a los afectados por VIH/SIDA y a los pertenecientes a minoras tnicas. Para la investigacin del maltrato infantil y para la prestacin de programas de prevencin y de servicios de atencin se necesitarn unos recursos adecuados, adecuadamente distribuidos. Los beneficios individuales y sociales que reporte la proteccin del nio frente a los abusos y negligencias justificarn con creces la inversin necesaria. Se avanzar en esa direccin si se adoptan estos principios, con el fin de definir un planteamiento coordinado y sistemtico de la prevencin del maltrato infantil. Las tasas de maltrato infantil disminuirn, y mejorar la atencin prestada a los nios y a las familias en que se padece violencia. A medida que aumente el nmero de organismos que respondan al maltrato infantil mediante los mtodos y principios expuestos en la presente gua, el acervo de evidencias cientficas ir aumentando. Se dispondr de informacin cientfica slida para el desarrollo de polticas y programas, y para ayudar a la asignacin de recursos.
72
Un planteamiento del maltrato infantil basado en evidencias cientficas es esencial para conseguir un xito duradero en la prevencin de ese fenmeno. En el momento actual, sin embargo, el acervo de evidencias cientficas no es suficientemente voluminoso ni extenso en trminos geogrficos para que los decisores confen plenamente en sus criterios. Por ello, es esencial multiplicar las respuestas al maltrato infantil de forma tal que sea posible obtener nuevas evidencias, a fin de poder utilizar algn da una metodologa basada en pruebas fehacientes.
CAPTULO 5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
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APNDICE 1
Cuestionarios de estudio de experiencias negativas en la infancia1
Historial de salud familiar para mujeres

Estos cuestionarios son reproducciones literales de las versiones utilizadas en el estudio de experiencias infantiles adversas efectuado en California, Estados Unidos de Amrica; algunos de sus elementos (por ejemplo, las preguntas demogrficas 1b, 3a y 3b, y las preguntas sobre educacin 4, 11a y 11b) debern ser modificados a tenor de las circunstancias locales.
1. Fecha de nacimiento Mes .......................................... Ao .................................... En qu Estado naci usted? Estado .................................................................................. Nac fuera de EE.UU. Sexo Varn 5. Cul es actualmente su estado civil? Casada No casada, pero conviviendo con otra persona Viuda Separada Divorciada Soltera Cuntas veces ha estado casada? 1 2 3 4 o ms Ninguna En qu mes y ao se cas por primera vez? Mes .......................................... Ao .................................... Soy soltera Cul de las respuestas siguientes describe mejor su situacin laboral actual? A tiempo completo (35 horas o ms) A tiempo parcial (de 1 a 34 horas) No trabajo fuera del hogar Si est trabajando fuera del hogar, cuntos das se ha ausentado del trabajo en los ltimos 30 das por sentirse agobiada o deprimida? Nmero de das: ............................................................... Si est trabajando fuera del hogar, cuntos das de trabajo se ha ausentado en los ltimos 30 das a causa de dolencias fsicas? Nmero de das: ...............................................................
1b.
2.
Mujer
6a.
3a.
Cul es su raza? Asitica Amerindia Negra Blanca Otra Es usted de origen mexicano, latino o hispano? S No Cul es su nivel de estudios? (Marque una casilla) Sin estudios secundarios Estudios secundarios incompletos Estudios secundarios completos o certificado equivalente Estudios superiores o tcnicos incompletos graduacin de nivel superior
6b.
3b.
7a.
4.
7b.
7c.
Estos cuestionarios pueden obtenerse en el sitio web de los Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades de Estados Unidos (CDC), en http://www.cdc.gov/nccdphp/ace/ (visitado el 7 de junio de 2006). No estn sujetos a derechos de autor y son, por consiguiente, gratuitos, aunque el CDC y Kaiser Permanente (una organizacin de prestacin de servicios de salud sin nimo de lucro de los Estados Unidos) ruega el envo de copias de todo articulo de investigacin realizado en base a los cuestionarios.
APNDICE 1. CUESTIONARIOS DE ESTUDIO DE ExPERIENCIAS NEgATIVAS EN LA INFANCIA
75
8.
Durante la mayor parte de su infancia, era su familia la propietaria del hogar? S No Durante su infancia, cuntas veces cambi de domicilio, incluso en una misma ciudad? Nmero de veces: .............................................................
13g.
9a.
Cmo termin su primer embarazo? Uno o ms nacidos vivos Nacido(s) muerto(s)/aborto espontneo Embarazo tubrico o ectpico Aborto voluntario Otros Cuando se qued embarazada por primera vez, tena intencin de concebir en aquel momento? S No Me era indiferente Se qued embarazada una segunda vez? S No
13h. 10. Qu edad tena su madre cuando naci usted? Edad: ..................................................................................... Qu nivel de educacin tiene o tena su madre? (Marque una casilla) Sin estudios secundarios Estudios secundarios incompletos Estudios secundarios completos o certificado equivalente Estudios superiores o tcnicos incompletos graduacin de nivel superior Qu nivel de educacin tiene o tena su padre? (Marque una casilla) Sin estudios secundarios Estudios secundarios incompletos Estudios secundarios completos o certificacin equivalente Estudios superiores o tcnicos incompletos graduacin de nivel superior Ha estado alguna vez embarazada? S No 14.
11a.
En caso negativo, pase a la pregunta 16. 15a. En qu mes y ao termin su segundo embarazo? Mes .......................................... Ao .................................... Cmo termin su segundo embarazo? Uno o ms nacidos vivos Nacido(s) muerto(s)/aborto espontneo Embarazo tubrico o ectpico Aborto voluntario Otros Cuando comenz su segundo embarazo, tena intencin de concebir en aquel momento? S No Me era indiferente
11b.
15b.
15c.
12.
En caso negativo, pase a la pregunta 16. 13a. Est embarazada actualmente? S No No lo s Cuntas veces ha estado embarazada? Nmero: .............................................................................. Cuntos de esos embarazos llegaron al parto? Nmero: ..............................................................................
Para tener una idea ms completa de la salud de nuestros pacientes, responda por favor a las tres preguntas siguientes sobre experiencias sexuales, nicamente voluntarias. 16. Qu edad tena la primera vez que mantuvo relaciones sexuales? Edad: ..................................................................................... Nunca he tenido relaciones sexuales Con cuntas parejas diferentes ha tenido relaciones sexuales en toda su vida? Nmero de parejas: .......................................................... Durante el ltimo ao, con cuntas parejas diferentes ha tenido relaciones sexuales? Nmero de parejas: .......................................................... Ha fumado como mnimo 100 cigarrillos en toda su vida? S No Qu edad tena cuando empez a fumar cigarrillos con regularidad? Edad: .....................................................................................
13b.
13c.
17. 13d. Qu edad tena usted la primera vez que se qued embarazada? Edad: ..................................................................................... 18. 13e. La primera vez que se qued embarazada, qu edad tena la persona con la que concibi? Edad: ..................................................................................... En qu mes y ao termin su primer embarazo? Mes .......................................... Ao ....................................
19a.
13f.
19b.
76
20c.
Fuma cigarrillos actualmente? S No Si ha respondido afirmativamente, cuntos cigarrillos fuma al da, en promedio? Nmero de cigarrillos: .....................................................
20d.
25b2. Entre los 30 y los 39 aos Ninguna Menos de 6 por semana De 7 a 13 por semana 13 por semana 14 o ms por semana 25b3. Entre los 40 y los 49 aos Ninguna Menos de 6 por semana De 7 a 13 por semana 13 por semana 14 o ms por semana 25b4. A partir de los 50 aos Ninguna Menos de 6 por semana De 7 a 13 por semana 13 por semana 14 o ms por semana 25c. Durante el mes pasado, ha bebido en alguna ocasin cerveza, vino, sangra, ccteles o licores? S No Durante el mes pasado, cuntas veces a la semana ha bebido algn tipo de bebida alcohlica, en promedio? 0 1 2 3 4 5 6 7 En la poca en que beba, aproximadamente cuntas bebidas diarias se serva, en promedio? 1 2 3 4 o ms No beb en el mes pasado Durante el mes pasado, cuntas veces ha ingerido cinco o ms bebidas seguidas de algn tipo de bebida alcohlica? Nmero de veces : ............................................................ Durante el mes pasado, cuntas veces ha manejado un automvil despus de haber bebido posiblemente demasiado? Nmero de veces : ............................................................ Durante los ltimos 30 das, cuntas veces ha viajado en un automvil u otro vehculo manejado por alguien que haba bebido alcohol? Nmero de veces : ............................................................ Ha tenido alguna vez problemas con el consumo de alcohol? S No
Si ha fumado cigarrillos tiempo atrs, pero ya no fuma: 21a. Aproximadamente cuntos cigarrillos al da fumaba? Nmero de cigarrillos: ..................................................... A qu edad lo dej? Edad: .....................................................................................
21b.
Durante los primeros 18 aos de su vida: 22a. Fumaba su padre? S No Fumaba su madre? S No Durante el mes pasado, cuntos das a la semana, aproximadamente, ha hecho ejercicio por diversin o para mantenerse en forma? 0 1 2 3 4 5 6 7 Durante el mes pasado, cunto tiempo sola dedicar a hacer ejercicio por diversin o para mantenerse en forma (minutos)? 0 119 2029 3039 4049 5059 60 o ms Cul es el mayor peso que ha llegado a tener? Peso, en libras : .................................................................. Qu edad tena entonces? Edad: ..................................................................................... Qu edad tena cuando bebi por primera vez algo ms que unos tragos de alcohol? Edad: ..................................................................................... Nunca he bebido alcohol
22b.
23a.
25d.
23b.
25e.
24a.
25f.
24b.
25a.
25g.
En los intervalos de edades siguientes, cuntas veces por semana sola beber alcohol? 25b1. Entre los 19 y los 29 aos Ninguna Menos de 6 por semana De 7 a 13 por semana 13 por semana 14 o ms por semana
25h.
26.
77
27.
En alguna ocasin ha pensado que es una alcohlica? S No Hasta cumplir los 18 aos, ha vivido con alguien que tuviera problemas con el alcohol o fuera alcholico? S No En caso afirmativo, indique si se trataba de: Padre Otro pariente Madre Otro no pariente Hermanos Hermanas Ha estado alguna vez casada (o ha vivido en pareja) con alguien que tuviera problemas con el alcohol o fuera alcholico? S No Ha consumido alguna vez drogas? S No En caso afirmativo: qu edad tena la primera vez que las consumi? Edad: ..................................................................................... Cuntas veces ha consumido drogas, aproximadamente? 0 12 310 1125 2699 100 o ms Ha tenido alguna vez problemas con el consumo de drogas? S No Alguna vez se ha considerado adicta a las drogas? S No Alguna vez se ha inyectado drogas? S No Ha acudido alguna vez a la consulta de un psiclogo, psiquiatra o terapeuta? S No Le ha preguntado alguna vez un doctor, una enfermera u otro profesional sanitario si ha tenido problemas familiares o en el hogar durante su infancia? S No Cuntos amigos ntimos o parientes estaran dispuestos a prestarle ayuda si tuviera problemas emocionales o sentimentales? Ninguno 1 2 3 o ms
Durante los primeros 18 aos de su vida: 33. Ha vivido con alguien que consumiera drogas? S No Han estado sus padres separados o divorciados alguna vez? S No Ha vivido alguna vez con un padrastro? S No Ha vivido alguna vez con una madrastra? S No Ha vivido alguna vez en un hogar adoptivo? S No Se ha escapado alguna vez de casa durante ms de un da? S No Alguno de sus hermanos o hermanas se ha escapado alguna vez de casa durante ms de un da? S No Haba alguien en su hogar que padeciera depresiones o enfermedades mentales? S No Haba alguien en su hogar que hubiera intendado suicidarse? S No Haba alguien en su hogar que hubiera estado preso alguna vez? S No Haba alguien en su hogar que cometiera alguna vez un delito grave? S No Ha intentado usted alguna vez suicidarse? S No En caso afirmativo, qu edad tena la primera vez que intent suicidarse? Edad: ..................................................................................... En caso afirmativo, qu edad tena la ltima vez que intent suicidarse? Edad: ..................................................................................... Cuntas veces ha intentado suicidarse? Nmero de veces : ............................................................
28a.
34a.
28b.
34b.
34c. 29.
35.
30a.
36a.
30b.
36b.
30c.
37.
30d.
38.
30e.
39a.
30f.
39b.
31.
40a.
32a.
40b.
40c. 32b.
40d.
78
40e.
Alguno de sus intentos de suicidio le ha causado lesiones, envenenamientos o sobredosis que tuvieran que ser tratados por un mdico o enfermera? S No
Antes de cumplir los 18 aos, hasta qu punto han sido ciertas las afirmaciones siguientes: 43. No tena suficiente que comer. Nunca fue cierto Casi nunca fue cierto Fue cierto a veces Fue cierto a menudo Fue cierto muy a menudo Saba que haba alguien que se ocupaba de usted y la protega. Nunca fue cierto Casi nunca fue cierto Fue cierto a veces Fue cierto a menudo Fue cierto muy a menudo En su familia la menospreciaban con expresiones tales como holgazana o fea Nunca fue cierto Casi nunca fue cierto Fue cierto a veces Fue cierto a menudo Fue cierto muy a menudo Sus padres estaban demasiado borrachos o drogados para ocuparse de la familia Nunca fue cierto Casi nunca fue cierto Fue cierto a veces Fue cierto a menudo Fue cierto muy a menudo Haba alguien en su familia que la ayudaba sentirse importante o especial. Nunca fue cierto Casi nunca fue cierto Fue cierto a veces Fue cierto a menudo Fue cierto muy a menudo La ropa que tena que ponerse estaba sucia Nunca fue cierto Casi nunca fue cierto Fue cierto a veces Fue cierto a menudo Fue cierto muy a menudo Se sinti amada Nunca fue cierto Casi nunca fue cierto Fue cierto a veces Fue cierto a menudo Fue cierto muy a menudo
A veces, algunos padres se golpean. Cuando usted tena menos de 18 aos, con qu frecuencia maltrataba a su madre (o a su madrastra) su padre (o su padrastro) o el hombre que viva con ella? 44. 41a. Empujndola, agarrndola, abofetendola o arrojndole objetos Nunca A menudo Una o dos veces Muy a menudo En ocasiones Dndole patadas, mordindola, dndole puetazos o golpendola con un objeto contundente Nunca A menudo Una o dos veces Muy a menudo En ocasiones Golpendola una y otra vez durante por lo menos varios minutos Nunca A menudo Una o dos veces Muy a menudo En ocasiones Amenazndola con un cuchillo o pistola, o utilizando un cuchillo o una pistola para agredirla Nunca A menudo Una o dos veces Muy a menudo En ocasiones
41b.
45.
41c.
46.
41d.
47.
Algunos padres dan azotes a sus hijos para disciplinarlos. Hasta que cumpli los 18 aos: 42a. Cuntas veces le dieron azotes? Nunca Una o dos veces Varias veces al ao Muchas veces al ao Una vez a la semana o ms Eran muy fuertes los azotes? Flojos Bastante fuertes Un poco fuertes Muy fuertes Medianamente fuertes Qu edad tena la ltima vez que recuerda haber sido azotada? Edad: .....................................................................................
48.
42b.
49.
42c.
79
50.
Pensaba que sus padres deseaban que no hubiese nacido. Nunca fue cierto Casi nunca fue cierto Fue cierto a veces Fue cierto a menudo Fue cierto muy a menudo Los miembros de su familia se ocupaban los unos de los otros Nunca fue cierto Casi nunca fue cierto Fue cierto a veces Fue cierto a menudo Fue cierto muy a menudo Senta que alguien de su familia la odiaba Nunca fue cierto Casi nunca fue cierto Fue cierto a veces Fue cierto a menudo Fue cierto muy a menudo Alguien de su familia le deca cosas dolorosas o insultantes Nunca fue cierto Casi nunca fue cierto Fue cierto a veces Fue cierto a menudo Fue cierto muy a menudo Su familia se senta muy unida Nunca fue cierto Casi nunca fue cierto Fue cierto a veces Fue cierto a menudo Fue cierto muy a menudo Cree haber sido objeto de abusos emocionales Nunca fue cierto Casi nunca fue cierto Fue cierto a veces Fue cierto a menudo Fue cierto muy a menudo Haba alguien que la habra llevado al mdico si lo necesitara. Nunca fue cierto Casi nunca fue cierto Fue cierto a veces Fue cierto a menudo Fue cierto muy a menudo
57.
Su familia le daba seguridad y apoyo Nunca fue cierto Casi nunca fue cierto Fue cierto a veces Fue cierto a menudo Fue cierto muy a menudo
51.
A veces sucede que los padres u otros adultos hacen dao a los nios. Cuando usted estaba creciendo, es decir, durante sus primeros 18 aos, con qu frecuencia alguno de sus padres, padrastros o adultos que vivieron en su hogar se comportaba de la forma siguiente? 58a. Le diriga palabras malsonantes, la insultaba o la humillaba Nunca A menudo Una o dos veces Muy a menudo En ocasiones Amenazaba con golpearla o con arrojarle algn objeto, sin llegar nunca a hacerlo Nunca A menudo Una o dos veces Muy a menudo En ocasiones Lleg a empujarla, agarrarla, zarandearla, abofetearla o arrojarle algn objeto Nunca A menudo Una o dos veces Muy a menudo En ocasiones La golpeaba tan fuerte que le dejaba marcas o le haca heridas Nunca A menudo Una o dos veces Muy a menudo En ocasiones Su comportamiento le haca temer que le hiciese dao fsicamente Nunca A menudo Una o dos veces Muy a menudo En ocasiones
52.
58b.
53.
58c.
54.
58d.
55.
58e.
56.
80
Algunas personas, cuando estn en edad de crecer, durante sus primeros 18 aos, tienen alguna experiencia sexual con un adulto u otra persona por lo menos cinco aos mayor que ellas. Estas experiencias pueden haber sucedido con un pariente, un amigo de la familia o un desconocido. Hasta que cumpli 18 aos, le sucedi alguna vez que un adulto u otro pariente, amigo de la familia o desconocido se comportara como sigue?
La primera La primera La ltima vez que vez, sucedi vez que sucedi, qu contra sucedi, edad tena su voluntad? qu edad usted? tena usted? Cuntas veces le sucedi, aproximadamente? Cuntas De qu personas sexo era diferentes la persona o hicieron eso personas que con usted? lo hicieron?
59a. Toc o acaricio su cuerpo con intencin sexual ........... S No En caso afirmativo: aos 60a. La oblig a tocar su cuerpo con intencin sexual ........... S No En caso afirmativo: aos 61a. Intent practicar algn tipo de relacin sexual (oral, anal o vaginal) con usted ........... S No En caso afirmativo: aos 62a. Lleg a tener algn tipo de relacin sexual (oral, anal, o vaginal) con usted ........... S No En caso afirmativo: aos
S No
........... aos
........... veces
........... personas
Hombre Mujer Ambos Hombre Mujer Ambos
S No
........... aos
........... veces
S No
........... aos
........... veces
Hombre Mujer Ambos
S No
........... aos
........... veces
Hombre Mujer Ambos
Si ha respondido no a cada una de estas cuatro preguntas (59a62a) sobre experiencias sexuales con personas de mayor edad, pase directamente a la pregunta 67a. Si ha tenido alguna experiencia sexual con un adulto o con una persona por lo menos cinco aos mayor que usted, describa por favor el tipo de persona que era: 63a. Un pariente que viva con su familia S No Alguien que no era pariente pero viva con su familia S No Un pariente que no viva con su familia S No Un amigo de la familia o una persona conocida de usted, pero que no viva con su familia S No Un desconocido S No Alguien que cuidaba de usted S No
63g.
Alguien en quien usted confiaba S No
Indique si alguna de estas experiencias sexuales sucedi en las circunstancias siguientes: 64a. Con engao, persuasin verbal o presiones para conseguir su consentimiento S No Hacindole beber alcohol o ingerir drogas S No Amenazando con hacerle dao si no colaboraba S No Forzndola o imponindose fsicamente para que colaborara S No Alguna vez ha hablado de estas experiencias sexuales con un mdico, enfermera u otro profesional sanitario? S No
64b.
63b.
64c.
63c.
64d.
63d.
65a.
63e.
63f.
81
65b.
Alguna vez le ha indicado un terapeuta o consejero que ha sido vctima de abusos sexuales en su infancia? S No Cree haber sido objeto de abusos sexuales en su infancia? S No
67e.
En caso afirmativo, cuntas veces ha tenido este tipo de experiencias? Una vez De 6 a 10 veces Dos veces Ms de 10 veces De 3 a 5 veces En su edad adulta (a partir de los 19 aos), ha sido alguna vez forzada o amenazada fsicamente para mantener contactos sexuales? S No En caso afirmativo, el contacto consisti en tocamientos de sus partes sexuales o en intentos de tener relaciones sexuales (orales, anales o vaginales) con usted ? S No En caso afirmativo, cuntas veces le han sucedido estas cosas? Una vez De 6 a 10 veces 2 veces Ms de 10 veces De 3 a 5 veces En tales situaciones, alguien lleg a tener relaciones sexuales (orales, anales o vaginales) con usted? S No En caso afirmativo, cuntas veces le ha sucedido esto? Una vez De 6 a 10 veces Dos veces Ms de 10 veces De 3 a 5 veces
66.
68a.
Independientemente de otras experiencias sexuales indicadas en respuestas anteriores, hasta que cumpli los 18 aos: 68b. 67a. Alguna vez se vio obligada o amenazada por un nio o un grupo de nios para acceder a tener contacto sexual? S No En caso afirmativo: el contacto consisti en tocamientos de sus partes sexuales, o en un intento de mantener relaciones sexuales (orales, anales o vaginales) con usted? S No En caso afirmativo, cuntas veces ha tenido este tipo de experiencias? Una vez De 6 a 10 veces Dos veces Ms de 10 veces De 3 a 5 veces En esas ocasiones, alguien lleg a tener relacin sexual (oral, anal o vaginal) con usted? S No 68c.
67b.
67c.
68d.
68e. 67d.
82
Historial de salud familiar para varones

Estos cuestionarios son reproducciones literales de las versiones utilizadas en el estudio de experiencias infantiles adversas efectuado en California, Estados Unidos de Amrica; algunos de sus elementos (por ejemplo, las preguntas demogrficas 1b, 3a y 3b, y las preguntas sobre educacin 4, 11a y 11b) debern ser modificados a tenor de las circunstancias locales.
1. Fecha de nacimiento Mes .......................................... Ao .................................... En qu Estado naci usted? Estado .................................................................................. Nac fuera de EE.UU. Sexo Varn 7b. Si est trabajando fuera del hogar, cuntos das se ha ausentado del trabajo en los ltimos 30 das por sentirse agobiada o deprimida? Nmero de das: ............................................................... Si est trabajando fuera del hogar, cuntos das de trabajo se ha ausentado en los ltimos 30 das a causa de dolencias fsicas? Nmero de das: ............................................................... Durante la mayor parte de su infancia, era su familia la propietaria del hogar? S No Durante su infancia, cuntas veces cambi de domicilio, incluso en una misma ciudad? Nmero de veces: ............................................................. Cunto tiempo lleva viviendo en su residencia actual Menos de seis meses Menos de un ao Menos de dos aos Dos aos o ms Qu edad tena su madre cuando naci usted? Edad: ..................................................................................... Qu nivel de educacin tiene o tena su madre? (Marque una casilla) Sin estudios secundarios Estudios secundarios incompletos Estudios secundarios completos o certificado equivalente Estudios superiores o tcnicos incompletos graduacin de nivel superior Qu nivel de educacin tiene o tena su padre? (Marque una casilla) Sin estudios secundarios Estudios secundarios incompletos Estudios secundarios completos o certificado equivalente Estudios superiores o tcnicos incompletos graduacin de nivel superior Ha fumado como mnimo 100 cigarrillos en toda su vida? S No
1b.
7c.
2.
Mujer 8.
3a.
Cul es su raza? Asitica Amerindia Negra Blanca Otra Es usted de origen mexicano, latino o hispano? S No
9a. 3b.
9b. 4. Cul es su nivel de estudios? (Marque una casilla) Sin estudios secundarios Estudios secundarios incompletos Estudios secundarios completos o certificado equivalente Estudios superiores o tcnicos incompletos graduacin de nivel superior Cul es actualmente su estado civil? Casada No casada, pero conviviendo con otra persona Viuda Separada Divorciada Soltera Cuntas veces ha estado casado? 1 2 3 4 o ms Ninguna En qu mes y ao se cas por primera vez? Mes .......................................... Ao .................................... Soy soltero Cul de las respuestas siguientes describe mejor su situacin laboral actual? A tiempo completo (35 horas o ms) A tiempo parcial (de 1 a 34 horas) No trabajo fuera del hogar
10.
5.
11a.
6a.
11b.
6b.
7a.
12a.
83
12b.
Qu edad tena cuando empez a fumar cigarrillos con regularidad? Edad: ..................................................................................... Fuma cigarrillos actualmente? S No Si ha respondido afirmativamente, cuntos cigarrillos fuma al da, en promedio? Nmero de cigarrillos: .....................................................
12c.
16b2. Entre los 30 y los 39 aos Ninguna Menos de 6 por semana De 7 a 13 por semana 13 por semana 14 o ms por semana 16b3. Entre los 40 y los 49 aos Ninguna Menos de 6 por semana De 7 a 13 por semana 13 por semana 14 o ms por semana 16b4. A partir de los 50 aos Ninguna Menos de 6 por semana De 7 a 13 por semana 13 por semana 14 o ms por semana 16c. Durante el mes pasado, ha bebido en alguna ocasin cerveza, vino, sangra, ccteles o licores? S No Durante el mes pasado, cuntas veces a la semana ha bebido algn tipo de bebida alcohlica, en promedio? 0 1 2 3 4 5 6 7 En la poca en que beba, aproximadamente cuntas bebidas diarias se serva, en promedio? 1 2 3 4 o ms No beb en el mes pasado Durante el mes pasado, cuntas veces ha ingerido cinco o ms bebidas seguidas de algn tipo de bebida alcohlica? Nmero de veces : ............................................................ Durante el mes pasado, cuntas veces ha manejado un automvil despus de haber bebido posiblemente demasiado? Nmero de veces : ............................................................ Durante los ltimos 30 das, cuntas veces ha viajado en un automvil u otro vehculo manejado por alguien que haba bebido alcohol? Nmero de veces : ............................................................ Ha tenido alguna vez problemas con el consumo de alcohol? S No
12d.
Si ha fumado cigarrillos tiempo atrs, pero ya no fuma: 13a. Aproximadamente cuntos cigarrillos al da fumaba? Nmero de cigarrillos: ..................................................... A qu edad lo dej? Edad: .....................................................................................
13b.
Durante los primeros 18 aos de su vida: 14a. Fumaba su padre? S No Fumaba su madre? S No Durante el mes pasado, cuntos das a la semana, aproximadamente, ha hecho ejercicio por diversin o para mantenerse en forma? 0 1 2 3 4 5 6 7 Durante el mes pasado, cunto tiempo sola dedicar a hacer ejercicio por diversin o para mantenerse en forma (minutos)? 0 119 2029 3039 4049 5059 60 o ms Qu edad tena cuando bebi por primera vez algo ms que unos tragos de alcohol? Edad: ..................................................................................... Nunca he bebido alcohol
14b.
16d.
15a.
16e.
15b.
16f.
16a.
16g.
En los intervalos de edades siguientes, cuntas veces por semana sola beber alcohol? 16h. 16b1. Entre los 19 y los 29 aos Ninguna Menos de 6 por semana De 7 a 13 por semana 13 por semana 14 o ms por semana
17.
84
18.
En alguna ocasin ha pensado que es un alcohlico? S No Hasta cumplir los 18 aos, ha vivido con alguien que tuviera problemas con el alcohol o fuera alcholico? S No En caso afirmativo, indique si se trataba de: Padre Otro pariente Madre Otro no pariente Hermanos Hermanas Ha estado alguna vez casada (o ha vivido en pareja) con alguien que tuviera problemas con el alcohol o fuera alcholico? S No Ha consumido alguna vez drogas? S No En caso afirmativo: qu edad tena la primera vez que las consumi? Edad: ..................................................................................... Cuntas veces ha consumido drogas, aproximadamente? 0 12 310 1125 2699 100 o ms Ha tenido alguna vez problemas con el consumo de drogas? S No Alguna vez se ha considerado adicta a las drogas? S No Alguna vez se ha inyectado drogas? S No Ha acudido alguna vez a la consulta de un psiclogo, psiquiatra o terapeuta? S No Le ha preguntado alguna vez un doctor, una enfermera u otro profesional sanitario si ha tenido problemas familiares o en el hogar durante su infancia? S No Cuntos amigos ntimos o parientes estaran dispuestos a prestarle ayuda si tuviera problemas emocionales o sentimentales? Ninguno 1 2 3 o ms
Durante los primeros 18 aos de su vida: 24. Ha vivido con alguien que consumiera drogas? S No Han estado sus padres separados o divorciados alguna vez? S No Ha vivido alguna vez con un padrastro? S No Ha vivido alguna vez con una madrastra? S No Ha vivido alguna vez en un hogar adoptivo? S No Se ha escapado alguna vez de casa durante ms de un da? S No Alguno de sus hermanos o hermanas se ha escapado alguna vez de casa durante ms de un da? S No Haba alguien en su hogar que padeciera depresiones o enfermedades mentales? S No Haba alguien en su hogar que hubiera intendado suicidarse? S No Haba alguien en su hogar que hubiera estado preso alguna vez? S No Haba alguien en su hogar que cometiera alguna vez un delito grave? S No Cul es el mayor peso que ha llegado a tener? Peso, en libras:.......... Qu edad tena entonces? Edad: ..................................................................................... Ha intentado usted alguna vez suicidarse? S No En caso afirmativo, qu edad tena la primera vez que intent suicidarse? Edad: .....................................................................................
19a.
25a.
19b.
25b.
25c. 20.
26.
21a.
27a.
21b.
27b.
21c.
28.
21d.
29.
21e.
30a.
21f.
30b.
22.
31a.
23a.
31b.
32a.
23b.
32b.
85
32c.
En caso afirmativo, qu edad tena la ltima vez que intent suicidarse? Edad: ..................................................................................... Cuntas veces ha intentado suicidarse? Nmero de veces : ............................................................ Alguno de sus intentos de suicidio le ha causado lesiones, envenenamientos o sobredosis que tuvieran que ser tratados por un mdico o enfermera? S No
A veces, algunos padres se golpean. Cuando usted tena menos de 18 aos, con qu frecuencia maltrataba a su madre (o a su madrastra) su padre (o su padrastro) o el hombre que viva con ella? 35a. Empujndola, agarrndola, abofetendola o arrojndole objetos Nunca A menudo Una o dos veces Muy a menudo En ocasiones Dndole patadas, mordindola, dndole puetazos o golpendola con un objeto contundente Nunca A menudo Una o dos veces Muy a menudo En ocasiones Golpendola una y otra vez durante por lo menos varios minutos Nunca A menudo Una o dos veces Muy a menudo En ocasiones Amenazndola con un cuchillo o pistola, o utilizando un cuchillo o una pistola para agredirla Nunca A menudo Una o dos veces Muy a menudo En ocasiones
32d.
32e.
35b.
Para tener una idea ms completa de la salud de nuestros pacientes, responda por favor a las tres preguntas siguientes sobre experiencias sexuales, nicamente voluntarias. 33a. Qu edad tena la primera vez que mantuvo relaciones sexuales? Edad: ..................................................................................... Nunca he tenido relaciones sexuales Con cuntas parejas diferentes ha tenido relaciones sexuales en toda su vida? Nmero de parejas: .......................................................... Durante el ltimo ao, con cuntas parejas diferentes ha tenido relaciones sexuales? Nmero de parejas: .......................................................... Ha dejado alguna vez embarazada a alguna mujer? S No En caso afirmativo, qu edad tena usted la primera vez que dej embarazada a una mujer? Edad: ..................................................................................... Nunca he dejado embarazada a una mujer Qu edad tena la mujer ms joven que ha dejado embarazada? Edad: ..................................................................................... Nunca he dejado embarazada a una mujer Qu edad tena usted entonces? Edad: ..................................................................................... 36b. 35c.
33b.
35d.
33c.
34c.
Algunos padres dan azotes a sus hijos para disciplinarlos. Hasta que cumpli los 18 aos: 36a. Cuntas veces le dieron azotes? Nunca Una o dos veces Varias veces al ao Muchas veces al ao Una vez a la semana o ms Eran muy fuertes los azotes? Flojos Bastante fuertes Un poco fuertes Muy fuertes Medianamente fuertes Qu edad tena la ltima vez que recuerda haber sido azotado? Edad: .....................................................................................
34b.
34c.
34d.
36c.
86
Antes de cumplir los 18 aos, hasta qu punto han sido ciertas las afirmaciones siguientes: 37. No tena suficiente que comer. Nunca fue cierto Casi nunca fue cierto Fue cierto a veces Fue cierto a menudo Fue cierto muy a menudo Saba que haba alguien que se ocupaba de usted y lo protega. Nunca fue cierto Casi nunca fue cierto Fue cierto a veces Fue cierto a menudo Fue cierto muy a menudo En su familia lo menospreciaban con expresiones tales como holgazn o feo Nunca fue cierto Casi nunca fue cierto Fue cierto a veces Fue cierto a menudo Fue cierto muy a menudo Sus padres estaban demasiado borrachos o drogados para ocuparse de la familia Nunca fue cierto Casi nunca fue cierto Fue cierto a veces Fue cierto a menudo Fue cierto muy a menudo Haba alguien en su familia que lo ayudaba sentirse importante o especial. Nunca fue cierto Casi nunca fue cierto Fue cierto a veces Fue cierto a menudo Fue cierto muy a menudo La ropa que tena que ponerse estaba sucia Nunca fue cierto Casi nunca fue cierto Fue cierto a veces Fue cierto a menudo Fue cierto muy a menudo Se sinti amado Nunca fue cierto Casi nunca fue cierto Fue cierto a veces Fue cierto a menudo Fue cierto muy a menudo
44.
Pensaba que sus padres deseaban que no hubiese nacido. Nunca fue cierto Casi nunca fue cierto Fue cierto a veces Fue cierto a menudo Fue cierto muy a menudo Los miembros de su familia se ocupaban los unos de los otros Nunca fue cierto Casi nunca fue cierto Fue cierto a veces Fue cierto a menudo Fue cierto muy a menudo Senta que alguien de su familia lo odiaba Nunca fue cierto Casi nunca fue cierto Fue cierto a veces Fue cierto a menudo Fue cierto muy a menudo Alguien de su familia le deca cosas dolorosas o insultantes Nunca fue cierto Casi nunca fue cierto Fue cierto a veces Fue cierto a menudo Fue cierto muy a menudo Su familia se senta muy unida Nunca fue cierto Casi nunca fue cierto Fue cierto a veces Fue cierto a menudo Fue cierto muy a menudo Cree haber sido objeto de abusos emocionales Nunca fue cierto Casi nunca fue cierto Fue cierto a veces Fue cierto a menudo Fue cierto muy a menudo Haba alguien que lo habra llevado al mdico si lo necesitara. Nunca fue cierto Casi nunca fue cierto Fue cierto a veces Fue cierto a menudo Fue cierto muy a menudo
45.
38.
46.
39.
47.
40.
48.
41.
49.
42.
50.
43.
87
51.
Su familia le daba seguridad y apoyo Nunca fue cierto Casi nunca fue cierto Fue cierto a veces Fue cierto a menudo Fue cierto muy a menudo
52b.
Amenazaba con golpearlo o con arrojarle algn objeto, sin llegar nunca a hacerlo Nunca A menudo Una o dos veces Muy a menudo En ocasiones Lleg a empujarle, agarrarle, zarandearle, abofetearle o arrojarle algn objeto Nunca A menudo Una o dos veces Muy a menudo A veces Lo golpeaba tan fuerte que le dejaba marcas o le haca heridas Nunca A menudo Una o dos veces Muy a menudo A veces Su comportamiento le haca temer que le hiciese dao fsicamente Nunca A menudo Una o dos veces Muy a menudo A veces
52c. A veces sucede que los padres u otros adultos hacen dao a los nios. Cuando usted estaba creciendo, es decir, durante sus primeros 18 aos, con qu frecuencia alguno de sus padres, padrastros o adultos que vivieron en su hogar se comportaba de la forma siguiente? 52a. Le diriga palabras malsonantes, lo insultaba o lo humillaba Nunca A menudo Una o dos veces Muy a menudo En ocasiones
52d.
52e.
Algunas personas, cuando estn en edad de crecer, durante sus primeros 18 aos, tienen alguna experiencia sexual con un adulto u otra persona por lo menos cinco aos mayor que ellas. Estas experiencias pueden haber sucedido con un pariente, un amigo de la familia o un desconocido. Hasta que cumpli 18 aos, le sucedi alguna vez que un adulto u otro pariente, amigo de la familia o desconocido se comportara como sigue?
La primera La primera La ltima vez que vez, sucedi vez que sucedi, qu contra sucedi, edad tena su voluntad? qu edad usted? tena usted? Cuntas veces le sucedi, aproximadamente? Cuntas De qu personas sexo era diferentes la persona o hicieron eso personas que con usted? lo hicieron?
59a. Toc o acaricio su cuerpo con intencin sexual ........... S No En caso afirmativo: aos 60a. La oblig a tocar su cuerpo con intencin sexual ........... S No En caso afirmativo: aos 61a. Intent practicar algn tipo de relacin sexual (oral, anal o vaginal) con usted ........... S No En caso afirmativo: aos 62a. Lleg a tener algn tipo de relacin sexual (oral, anal, o vaginal) con usted ........... S No En caso afirmativo: aos
S No
........... aos
........... veces
Hombre Mujer Ambos Hombre Mujer Ambos
S No
........... aos
........... veces
S No
........... aos
........... veces
Hombre Mujer Ambos
S No
........... aos
........... veces
Hombre Mujer Ambos
88
Si ha respondido no a cada una de estas cuatro preguntas (53a56a) sobre experiencias sexuales con personas de mayor edad, pase directamente a la pregunta 57a. Si ha tenido alguna experiencia sexual con un adulto o con una persona por lo menos cinco aos mayor que usted, describa por favor el tipo de persona que era: 57a. Un pariente que viva con su familia S No Alguien que no era pariente pero viva con su familia S No Un pariente que no viva con su familia S No
59b.
Alguna vez le ha indicado un terapeuta o consejero que ha sido vctima de abusos sexuales en su infancia? S No Cree haber sido objeto de abusos sexuales en su infancia? S No
60.
Independientemente de otras experiencias sexuales indicadas en respuestas anteriores, hasta que cumpli los 18 aos: 61a. Alguna vez se vio obligado o amenazado por un nio o un grupo de nios para acceder a tener contacto sexual? S No En caso afirmativo: el contacto consisti en tocamientos de sus partes sexuales, o en un intento de mantener relaciones sexuales (orales, anales o vaginales) con usted? S No En caso afirmativo, cuntas veces ha tenido este tipo de experiencias? Una vez De 6 a 10 veces Dos veces Ms de 10 veces De 3 a 5 veces En esas ocasiones, alguien lleg a tener relacin sexual (oral, anal o vaginal) con usted? S No En caso afirmativo, cuntas veces ha tenido este tipo de experiencias? Una vez De 6 a 10 veces Dos veces Ms de 10 veces De 3 a 5 veces En su edad adulta (a partir de los 19 aos), ha sido alguna vez forzado o amenazado fsicamente para mantener contactos sexuales? S No En caso afirmativo, el contacto consisti en tocamientos de sus partes sexuales o en intentos de tener relaciones sexuales (orales, anales o vaginales) con usted ? S No
57b.
57c.
61b. 57d. Un amigo de la familia o una persona conocida de usted, pero que no viva con su familia S No Un desconocido S No Alguien que cuidaba de usted S No Alguien en quien usted confiaba S No
57e.
61c.
57f.
57g.
61d.
Indique si alguna de estas experiencias sexuales sucedi en las circunstancias siguientes: 58a. Con engao, persuasin verbal o presiones para conseguir su consentimiento S No Hacindole beber alcohol o ingerir drogas S No 62a. 58c. Amenazando con hacerle dao si no colaboraba S No Forzndolo o imponindose fsicamente para que colaborara S No Alguna vez ha hablado de estas experiencias sexuales con un mdico, enfermera u otro profesional sanitario? S No 61e.
58b.
58d.
62b.
59a.
89
62c.
En caso afirmativo, cuntas veces le han sucedido estas cosas? Una vez De 6 a 10 veces Dos veces Ms de 10 veces De 3 a 5 veces En tales situaciones, alguien lleg a tener relaciones sexuales (orales, anales o vaginales) con usted? S No En caso afirmativo, cuntas veces le ha sucedido esto? Una vez De 6 a 10 veces Dos veces Ms de 10 veces De 3 a 5 veces
Cuestionario de evaluacin de salud para mujeres

Texto de la pregunta Valoracin y comentarios
62d.
Tiene usted alguno de los sntomas o trastornos siguientes? Congestin frecuente de la nariz o moqueo, 1=s estornudos 2=no Alergia a algn medicamento Asma o respiracin dificultosa Bronquitis crnica o enfisema Toses frecuentes, cualquiera que sea su origen Respiracin jadeante Alguna vez le ha sucedido...? Expulsar sangre al toser (que no provenga de vmitos) Ha sido tratada alguna vez de tuberculosis o de coccidomicosis? Ha dado alguna vez positivo en una prueba de tuberculosis? Ha sido fumadora? Si todava es fumadora, cuntos cigarrillos fuma al da? Ha tenido alguna vez cncer de pulmn? Masca usted tabaco? 1=s 2=no 1=s 2=no 1=s 2=no 1=s 2=no 1=s 2=no 1=s 2=no 1=s 2=no 1=s 2=no 1=s 2=no ......... 1=s 2=no 1=s 2=no
62e.
En alguna ocasin ha tenido o le han prescrito...? Presin alta 1=s 2=no Medicamentos para la presin sangunea Un ataque al corazn (coronario) Medicamentos para reducir el nivel de colesterol 1=s 2=no 1=s 2=no 1=s 2=no
Se encuentra en alguno de los casos siguientes? Siente dolor u opresin en el pecho al 1=s hacer ejercicio 2=no Toma nitroglicerina Ha tenido palpitaciones rpidas o desacompasadas Ha tenido otros problemas de corazn 1=s 2=no 1=s 2=no 1=s 2=no
90
Texto de la pregunta
Valoracin y comentarios
Calambres nocturnos en las piernas Dolor en las piernas al caminar rpido, cuesta arriba o subiendo escaleras
1=s 2=no 1=s 2=no
Un ataque o amago de ataque al corazn Prdida temporal del habla
1=s 2=no 1=s 2=no
Padece alguna de las dolencias siguientes? Varices 1=s 2=no Problemas de la piel 1=s 2=no
Ha padecido alguna vez las dolencias siguientes? Dolores de espalda frecuentes 1=s 2=no Dolores o hinchazn de las articulaciones Se ha encontrado alguna vez en los casos siguientes? Se ha roto algn hueso Se preocupa a menudo por su estado de salud Ha sufrido por ser ms sensible que la mayora de la gente Se ha encontrado en circunstancias que le han provocado pnico Ha tenido razones para temer que iba a perder los nervios Ha padecido o padece alguno de los trastornos siguientes? Problemas del tracto urinario (rin, vejiga) Prdida de control de su orina 1=s 2=no
Est aquejada de alguno de los trastornos siguientes? Dolores abdominales (de estmago) 1=s 2=no Indigestin o ardor de estmago frecuentes Estreimiento Diarreas o deposiciones frecuentes Ha habido algn cambio evidente: En la frecuencia o regularidad de sus deposiciones durante el ltimo ao? Es usted vegetariana? Alguna vez ha padecido o le han dicho que padece...? lcera Vmitos de sangre Heces negras o alquitranosas Piedras u otros trastornos de la vescula biliar Ictericia, hepatitis o trastornos del hgado Un cambio inequvoco de peso en los ltimos meses 1=s 2=no 1=s 2=no 1=s 2=no 1=s 2=no 1=s 2=no
1=s 2=no 1=s 2=no 1=s 2=no 1=s 2=no 1=s 2=no
1=s 2=no 1=s 2=no 1=s 2=no 1=s 2=no 1=s 2=no 1= s 2= no 1=s 2=no 1=s 2=no 1=s 2=no 1=s 2=no 1=s 2=no
1=s 2=no 1=s 2=no 1=s 2=no 1=s 2=no 1=s 2=no 1=s 2=no
Dolor o quemazn al orinar Sangre en la orina Dificultad para comenzar a orinar Se levanta frecuentemente a orinar por las noches Sangrado vaginal entre perodos de menstruacin Algn tipo de sangrado vaginal despus de la menopausia Algn bulto en el pecho Se palpa el pecho regularmente Sus pezones han rezumado
Padece alguno de los trastornos siguientes? Cefaleas frecuentes 1=s 2=no Mareos Ha experimentado alguna vez los trastornos siguientes? Ataques nerviosos, temblores o convulsiones Desmayos o prdida del conocimiento sin razn aparente Prdida temporal de control (parlisis) de una mano o de un pie 1=s 2=no
1=s 2=no 1=s 2=no 1=s 2=no
Alguna vez ha sido tratada o advertida de los trastornos siguientes? Enfermedades venreas Diabetes
1=s 2=no 1=s 2=no
91
Ha tomado medicacin para la diabetes Trastornos de la tiroides Cncer
1=s 2=no 1=s 2=no 1=s 2=no
Tiene actualmente problemas graves o preocupantes en relacin con: Su matrimonio Su familia El consumo de drogas Su trabajo El dinero Ha sido operada alguna vez de una arteria coronaria? En qu ao, aproximadamente? Ha recibido alguna transfusin de sangre entre 1978 y 1985? Cree necesitar alguna vacuna? Est jubilada? Algn miembro de su familia falleci antes de los 65 aos? Hay alguna enfermedad que haya padecido ms de un miembro de su familia? Hay en su familia alguna enfermedad inhabitual que no nos haya indicado anteriormente? Ha padecido alguno de sus padres, hermanos o hermanas enfermedades coronarias (del corazn) antes de los 60 aos? Tiene alguna hermana gemela idntica? Por favor, marque el crculo que en su opinin describa ms acertadamente su estado de salud actual Se pone frecuentemente el cinturn de seguridad en los automviles? Por favor, marque el crculo que en su opinin describa ms acertadamente su nivel de estrs
1=s 2=no 1=s 2=no 1=s 2=no 1=s 2=no 1=s 2=no 1=s 2=no De 1 a 96 1=s 2=no 1=s 2=no 1=s 2=no 1=s 2=no 1=s 2=no 1=s 2=no 1=s 2=no 1=s 2=no 1 = excelente 2 = bueno 3 = pasable 4 = malo 1=s 2=no 1 = alto 2 = medio 3 = bajo
Se ha encontrado o se encuentra en alguno de los casos siguientes? Recibe terapia con radiaciones 1=s 2=no Le cuesta trabajo negarse a lo que le piden, o decir no Ha padecido o padece alucinaciones (ha visto, olido u odo cosas que no existan) Le cuesta dormirse o permanecer despierta Se siente cansada, incluso despus de haber dormido bien Le da por llorar a veces Se siente deprimida o baja de nimo Los nervios la afectan mucho 1=s 2=no 1=s 2=no 1=s 2=no 1=s 2=no 1=s 2=no 1=s 2=no 1=s 2=no
Se encuentra en uno de los casos siguientes? En ocasiones bebe ms de lo que le convendra 1=s 2=no Consume drogas Ha sido alguna vez: Violada o molestada sexualmente cuando era nia? Con respecto a su vida sexual: Mantiene actualmente relaciones sexuales con otra persona? Est satisfecha de su vida sexual? Le preocupa el riesgo de contraer SIDA? Indquenos, por favor, lo siguiente: En el ltimo ao, cuntas veces ha acudido a la consulta de un mdico? Cul es el nivel escolar ms alto que ha alcanzado? Est casada? Cuntas veces ha estado casada? 1=s 2=no 1=s 2=no 1=s 2=no 1=s 2=no 1=s 2=no
......... ......... 1=s 2=no .........
92
Cuestionario de evaluacin de salud para hombres

Texto de la pregunta Valoracin y comentarios
Tiene usted alguno de los sntomas o trastornos siguientes? Alergia a algn medicamento Asma o respiracin dificultosa Bronquitis crnica o enfisema Toses frecuentes, cualquiera que sea su origen Respiracin jadeante Alguna vez ha expulsado sangre al toser (que no provenga de vmitos)? Lo han tratado alguna vez de tuberculosis o de coccidomicosis? Ha dado alguna vez positivo en una prueba de tuberculosis? Ha sido fumador? Si todava es fumador, cuntos cigarrillos fuma al da? Ha tenido alguna vez cncer de pulmn? Masca usted tabaco? En alguna ocasin ha tenido o le han prescrito lo siguiente? Presin alta Medicamentos para la presin sangunea Un ataque al corazn (coronario) Medicamentos para reducir el nivel de colesterol 1=s 2=no 1=s 2=no 1=s 2=no 1=s 2=no 1=s 2=no 1=s 2=no 1=s 2=no 1=s 2=no 1=s 2=no ......... 1=s 2=no 1=s 2=no
Padece alguna de las dolencias siguientes? Varices 1=s 2=no Problemas de la piel 1=s 2=no
Est aquejado de alguno de los trastornos siguientes? Dolores abdominales (de estmago) 1=s 2=no Indigestin o ardor de estmago frecuentes Estreimiento Diarreas o deposiciones frecuentes Ha habido algn cambio evidente: En la frecuencia o regularidad de sus deposiciones durante el ltimo ao? Es usted vegetariano? 1=s 2=no 1=s 2=no 1=s 2=no 1=s 2=no 1=s 2=no
Alguna vez ha padecido o le han dicho que padece los trastornos siguientes? lcera 1=s 2=no Vmitos de sangre Heces negras o alquitranosas Piedras u otros trastornos de la vescula biliar 1=s 2=no 1=s 2=no 1=s 2=no 1=s 2=no 1=s 2=no
1=s 2=no 1=s 2=no 1=s 2=no 1=s 2=no
Ictericia, hepatitis o trastornos del hgado Un cambio inequvoco de peso en los ltimos meses
Est aquejado de alguno de los trastornos siguientes? Cefaleas frecuentes 1=s 2=no Mareos 1=s 2=no
Se encuentra en alguno de los casos siguientes? Siente dolor u opresin en el pecho al hacer 1=s ejercicio 2=no Toma nitroglicerina Ha tenido palpitaciones rpidas o desacompasadas Ha tenido otros problemas de corazn Calambres nocturnos en las piernas Dolor en las piernas al caminar rpido, cuesta arriba o subiendo escaleras 1=s 2=no 1=s 2=no 1=s 2=no 1=s 2=no 1=s 2=no
Ha experimentado alguna vez los trastornos siguientes? Ataques nerviosos, temblores o convulsiones 1=s 2=no Desmayos o prdida de conciencia sin razn aparente Prdida temporal de control (parlisis) de una mano o de un pie Un ataque o amago de ataque al corazn Prdida temporal del habla 1=s 2=no 1=s 2=no 1=s 2=no 1=s 2=no
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Ha padecido alguna vez las dolencias siguientes? Dolores de espalda frecuentes 1=s 2=no Dolores o hinchazn de las articulaciones Se ha encontrado alguna vez en los casos siguientes? Se ha roto algn hueso Se preocupa a menudo por su estado de salud 1=s 2=no
Ha padecido o padece alucinaciones (ha visto, olido u odo cosas que no existan) Le cuesta dormirse o permanecer despierto Se siente cansado, incluso despus de haber dormido bien Le da por llorar a veces
1=s 2=no 1=s 2=no
Se siente deprimido o bajo de nimos Los nervios lo afectan mucho
Ha sufrido por ser ms sensible que la mayora 1=s de la gente 2=no Se ha encontrado en circunstancias que le han provocado pnico 1=s 2=no
Se encuentra en uno de los casos siguientes? En ocasiones bebe ms de lo que le convendra 1=s 2=no Consume drogas Ha sido alguna vez: Violado o molestado sexualmente cuando era nio? Con respecto a su vida sexual: Mantiene actualmente relaciones sexuales con otra persona? Est satisfecho de su vida sexual? Le preocupa el riesgo de contraer SIDA? Indquenos, por favor, lo siguiente: En el ltimo ao, cuntas veces ha acudido a la consulta de un mdico? Cul es el nivel escolar ms alto que ha alcanzado? Est casado? Cuntas veces ha estado casado? Tiene actualmente problemas graves o preocupantes en relacin con: Su matrimonio Su familia El consumo de drogas Su trabajo El dinero? Ha sido operado de una arteria coronaria? En qu ao, aproximadamente? 1=s 2=no 1=s 2=no 1=s 2=no 1=s 2=no 1=s 2=no
Ha tenido razones para temer que iba a perder 1=s los nervios 2=no Ha padecido o padece alguno de los trastornos siguientes? Problemas del tracto urinario (rin, vejiga) 1=s 2=no Prdida de control de su orina Dolor o quemazn al orinar Sangre en la orina Dificultad para comenzar a orinar Se levanta frecuentemente a orinar por las noches Sus pezones han rezumado 1=s 2=no 1=s 2=no 1=s 2=no 1=s 2=no 1= s 2= no 1=s 2=no
......... ......... 1=s 2=no .........
Alguna vez ha sido tratado o advertido de los trastornos siguientes? Enfermedades venreas 1=s 2=no Diabetes Ha tomado medicacin para la diabetes Trastornos de la tiroides Cncer 1=s 2=no 1=s 2=no 1=s 2=no 1=s 2=no
1=s 2=no 1=s 2=no 1=s 2=no 1=s 2=no 1=s 2=no 1=s 2=no De 1 a 96
Se ha encontrado o se encuentra en alguno de los casos siguientes? Recibe terapia con radiaciones 1=s 2=no Le cuesta trabajo negarse a lo que le piden, o decir no 1=s 2=no
94
Ha recibido alguna transfusin de sangre entre 1978 y 1985? Cree necesitar alguna vacuna? Est jubilado? Algn miembro de su familia falleci antes de los 65 aos? Hay alguna enfermedad que haya padecido ms de un miembro de su familia? Hay en su familia alguna enfermedad inhabitual que no nos haya indicado anteriormente?
Ha padecido alguno de sus padres, hermanos 1=s o hermanas enfermedades coronarias 2=no (del corazn) antes de los 60 aos? Tiene algn hermano gemelo idntico? Por favor, marque el crculo que en su opinin describa ms acertadamente su estado de salud actual Se pone frecuentemente el cinturn de seguridad en los automviles? Por favor, marque el crculo que en su opinin describa ms acertadamente su nivel de estrs 1=s 2=no 1 = excelente 2 = bueno 3 = pasable 4 = malo 1=s 2=no 1 = alto 2 = medio 3 = bajo
95
APNDICE 2
Ejemplos de herramientas de medicin validadas para la evaluacin de resultados (vase el cuadro 3.2)
Resultados en lactantes y nios
Desarrollo del lactante y del nio Escalas para el desarrollo infantil de Bayley (BSID y BSID-II)1 Perfil de desarrollo II (DPII)2 Batera de pruebas de evaluacin infantil, de Kaufman (K-ABC)3 Escala de inteligencia Stanford-Binet, 4 edicin4 Comportamientos externalizador e internalizador del nio Lista de comprobacin sobre comportamiento infantil (CBCL)5,6 Competencia social Lista de comprobacin sobre desarrollo7 Inventario de comportamientos sociales adaptativos de Scott y Hogan (ASBI) 8 Rendimiento en la educacin (incluido el rendimiento escolar) ndice de adaptacin infantil en las aulas (CCAI) 9 Inventario preescolar cooperativo (CPI)10 Comportamientos de riesgo para la salud notificados por iniciativa propia (por ejemplo, consumo de alcohol o estupefacientes en niveles peligrosos, mltiples parejas sexuales, tabaquismo, violencia de pareja) Experiencias infantiles adversas (ACE) Cuestionario de estudio (vase el Apndice 1) Conocimientos, actitudes y comportamientos disciplinarios de los progenitores Escala de tcticas conflictuales (CTS2)11 Inventario de funciones parentales en adultos-adolescentes (AAPI)12
1 2 3
6 7
8 9
10 11
12
Bayley, N. Bayley Scales of Infant Development. San Antonio, TX, The Psychological Corporation, 1969 and 1993. Alpern G, Boll T, Shearer M. Developmental Profile II. Los Angeles, CA, Western Psychological Services, 1986. Kaufman AS, Kaufman NL. Kaufman Assessment Battery for Children. Circle Pines, MN, American Guidance Service, 1983. Thorndike RL, Hagen EP, Sattler JM. Stanford-Binet Intelligence Scale. 4th ed. Itasca, IL, Riverside Publishing Company, 1986. Achenbach TM, Edelbrock C. Manual for the Child Behavior Checklist and Revised Behavior Checklist and Revised Behavior Profile. Burlington, VT, University of Vermont, Department of Psychiatry, 1983. Achenbach TM. Child Behavior Checklist for ages 23. Burlington, VT, University of Vermont, 1988. St Pierre RG et al. National impact evaluation of the Comprehensive Child Development Program, final report. Cambridge, MA, Abt Associates, 1997:5.7, 5.12. Scott KG, Hogan A. The Adaptive Social Behavior Inventory. New York, NY, Harcourt Brace Jovanovich, 1987. Halpern R, Baker AJL, Piotrkowski CS. The Child Classroom Adaptation Index. New York, NY, National Council of Jewish Women, 1993. Caldwell BM. Cooperative Preschool Inventory. Princeton, NJ, Educational Testing Service, 1974. Straus MA et al. The revised Conflict Tactics Scales (CTS2): Development and preliminary psychometric data. Durham, NH, Family Research Laboratory, University of New Hampshire, 1995. Bavolek S. Research and validation report of the AdultAdolescent Parenting Inventory (AAPI). Eau Claire, WI, Family Development Resources, 1989.
96
Consecuencias parentales y familiares

Vinculacin progenitor-hijo Serie de coeficientes sobre vinculacin (versin 3.0)1 Percepcin competencial en las funciones parentales, actitudes con respecto a la funcin parental Escala de percepcin competencial en las funciones parentales (PSOC)2 ndice de estrs parental (PSI), incluida la subescala de percepcin competencial3 Conocimientos y expectativas parentales sobre el desarrollo de lactantes y nios (fsico, emocional, cognitivo, sexual) Inventario de conocimientos sobre el desarrollo de lactantes (KIDI)4 Escala de enseanzas para la formacin en la evaluacin de los cuidados infantiles (NCAST)5,6 Conocimientos, actitudes y comportamientos disciplinarios parentales Escala de tcticas conflictuales (CTS2)7 Inventario de funciones parentales en adultos-adolescentes (AAPI)1
3 4
5 6
Waters E. Caregiving, cultural, and cognitive perspectives on Secure-Base Behavior and working models: new growing points of Attachment Theory and research. Monographs of the Society for Research in Child Development, 1995, 60:234246. Gibaud-Wallston J, Wandersman LP. The Parenting Sense of Competence Scale (PSOC). In: Touliatos J, Perlmutter B, Straus M, eds. Handbook of family measurement techniques. Thousand Oaks, CA, Sage, 2001:166167. Abidin RR. Parenting Stress Index: manual. Charlottesville, VA, Pediatric Psychology, 1986. MacPhee D. Knowledge of Infant Development Inventory. Chapel Hill, University of North Carolina, 1981. [Documento no publicado; puede solicitarse a: David L MacPhee, Human Development and Family Studies, Colorado State University, Fort Collins, CO 80523, USA.]. Barnard K. NCAST Scale. Seattle, WA, University of Washington, School of Nursing, 1989. NCAST caregiver-parent interaction teaching manual. Seattle, WA, Nursing Child Assessment Satellite Training Program, University of Washington, School of Nursing, 1994. Bavolek S. Research and validation report of the AdultAdolescent Parenting Inventory (AAPI). Eau Claire, WI, Family Development Resources, 1989.
APNDICE 2. EJEMPLOS DE HERRAMIENTAS DE MEDICIN VALIDADAS PARA LA EVALUACIN DE RESULTADOS
97

Maltrato Infantil

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Finkelhor D. The science. Child Abuse and Neglect, 1999, 23:969974.

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Adaptado de: Injury surveillance guidelines. ginebra, OMS, 2004.

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Puede consultarse en: http://www.innonet.org> (visitado el 19 de enero de 2006).

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CAPTULO 4. SERVICIOS PARA LOS NIOS Y FAMILIAS AFECTADOS