TEMA 1 Introduccin al estudio de la pediatra. Pediatra I Sumario: Introduccin a la asignatura de pediatra. Evolucin histrica de la pediatra. Peculiaridades de la historia clnica.

ca. Principios bsicos de la anamnesis. Elementos a tener en cuenta. Exploracin fsica. Principios bsicos. Consulta de Puericultura. Metodologa e importancia. Derechos del menor. El parto y el nacimiento por cualquiera de las vas por las que se realice es una de las situaciones ms sensibles por las que atraviesa la especie humana. En ellos se conjugan el amor, el dolor y la ciencia, entre muchas otras disciplinas, dentro de las que se incluye a la pediatra. PEDIATRIA La palabra pediatra procede del griego Paidos, que significa nio, y el termino Iatrea significa curacin, etimolgicamente quiere decir el Arte de curar al nio, pero su contenido es mucho mayor que la curacin de las enfermedades ya que estudia integralmente la salud en el periodo de vida que abarca desde la concepcin hasta la adolescencia. La pediatra es la ciencia que estudia el crecimiento y desarrollo del nio y sus enfermedades, de ah la importancia de considerar siempre a este de forma integral, teniendo en cuenta que el proceso salud - enfermedad esta condicionado por la interaccin que resulta del hombre como ser biosocial y el medio ambiente en el que vive y en el cual interacta. Algunos conceptos primitivos de pediatra se encuentran en obras medicas tan remotas como el Papiro Ebers; el libro de pediatra mas antiguo que se conoce es uno de los llamados Papiros de Berln, un breve e interesante documento escrito en el ao 1450 A.C. el cual contiene una serie de prescripciones para proteger a madres e hijos y para tratar las enfermedades de la infancia. Se describe en la literatura, al medico griego Soranus de Ephesus, que ejerci en Roma a finales del siglo I y en las dos primeras dcadas del siglo II, como el pionero en la descripcin de los elementos que conforman los cuidados al recin nacido y la lactancia materna. En el siglo XVI Tomas Phaer abogado y medico londinense escribi un libro considerado Texto de Pediatra en el que dejo plasmado una compilacin de los conocimientos de la poca donde incluye como facilitar la salida de los dientes, los terrores nocturnos y de que agitar demasiado al nio poda causarle vomito, as mismo se considera como el 1 Tratado en Espaol de Medicina Infantil, el de Jacobo Daz de Toledo publicado en 1538. HISTORIA CIENTIFICA DE LA PEDIATRIA La Historia Cientfica de la Pediatra Marcha de forma paralela con el establecimiento de Hospitales infantiles en el siglo XIX. El primer hospital infantil de importancia fue el Hospital des Enfants Malades de Paris (1802) donde tuvo su origen la Pediatra Francesa. En la 2 mitad del siglo XIX se originan ncleos cientficos bien delimitados que constituyen el germen de las distintas escuelas peditricas y en los ltimos aos de dicho siglo se acepta la necesidad de la enseanza universitaria acerca de las enfermedades de la infancia, con esto comienza la mayora de edad de la pediatra cientfica. FASES DE LA EVOLUCION HISTORICA Para revisar las fases de la pediatra del siglo XX, as como el terreno de la misma debes remitirte a la bibliografa bsica de tu CD. 1) Fase nosolgica. 2) Fase etiolgica. 3) Era teraputica. 4) Pediatra cientfica. 5) Pediatra del desarrollo. ETAPAS DE LA PEDIATRIA La pediatra de manera convencional se ha dividido en tres etapas: Etapa intrauterina o prenatal. Etapa de parto y el nacimiento Etapa postnatal o extrauterina. El periodo prenatal: Es una etapa importante donde se desarrollan los procesos de diferenciacin celular, organognesis; establecindose la funcin de los rganos primitivos, as como el

intercambio materno fetal a travs de la placenta. En este periodo prenatal de producirse afectaciones pueden traer graves consecuencias para el recin nacido entre ellas: - cromosomopatas - infecciones embriofetales (toxoplasmosis y rubeola congnita) - alteracin del peso al nacer (bajo peso). Parto y nacimiento: es una etapa trascendental por los cambios que se producen y los ajustes para el paso de la vida fetal a la vida extrauterina, ocurre el cese de la circulacin placentaria as como el inicio de un nuevo sistema de oxigenacin de la sangre. Etapa Postnatal: A los efectos de la atencin peditrica abarca desde el nacimiento hasta la adolescencia, existiendo diversas clasificaciones al respecto. Todas estas se basa en el logro de una correcta comprensin acerca de las caractersticas de cada periodo y los cambios que van sucediendo a medida que va transitando de una etapa a la otra. Estos periodos se suceden de forma continua, los rangos establecidos para enmarcar cada uno de ellos varan segn el criterio de los autores. Periodos Recin nacido Lactante Transicional Preescolar Escolar Adolescenci a Inicio Nacimiento 28 das 1 ao 3 aos 6 aos Cambios puberales (depende del sexo) Fin 28 das 1 ao 3 aos 6 aos 10 12 aos 19 aos (segn caractersticas de cada individuo)

Cuadro resumen: a manera de resumen elabora un cuadro sinptico donde precises las caractersticas propias de cada uno de las etapas. Etapas caractersticas - Este periodo es extremadamente importante, ya que en esta etapa se consolida la lactancia materna, que constituye la alimentacin ideal del ser humano durante los primeros 6 meses de la vida. RN - La inmadurez funcional de sistemas y aparatos (inmunolgico, enzimtico, hemosttico, etc.) determina un mayor riesgo de padecer alteraciones como consecuencia de agresiones del medio ambiente. - En este periodo de traducen muchos de los problemas surgidos durante el embarazo y el parto o nacimiento (hipoxia, enfermedad de la membrana hialina, hemorragias pulmonares, interventriculares, aspiracin de meconio, anomalas congnitas, infecciones, etc.) y presenta una alta mortalidad. - Se manifiestan los problemas del bajo peso al nacer, el sndrome de dificultad respiratoria, el sndrome de incompatibilidad sangunea y otras causas. Lactante - Continua el proceso de adaptacin a la vida extrauterina en el seno del hogar, en el que depende de la madre para satisfacer sus necesidades afectivas y de alimentacin. - Es un periodo de crecimiento y desarrollo acelerados que requieren, e consecuencia, un aporte suficiente de nutrientes. - Son frecuentes los trastornos digestivos agudos y crnicos, y las infecciones respiratorias que pueden tener una repercusin desfavorable sobre el estado nutricional que da lugar a la desnutricin. Transicion al Preescolar - Comprende desde el ao hasta los 4 aos de edad. - El crecimiento fsico toma un ritmo ms lento, lo cual determina un compromiso particular y diferente frente a la ingestin de alimentos si lo comparamos con la etapa anterior. - En este periodo se presenta la llamada anorexia fisiolgica: el nio come menos y su comportamiento es irregular en este sentido, lo cual constituye un hecho normal que debe comunicarse a los padres para eliminar ansiedades, preocupaciones y la

Escolar

Adolescen cia

creacin de hbitos incorrectos de alimentacin que gravitan sobre toda su vida futura (obesidad). - Es un periodo de gran desarrollo psicomotor con el que se logra un aumento de la posibilidad de trasladarse y relacionarse con el medio ambiente que lo rodea. - Se perfeccionan las habilidades motoras y el aprendizaje es rpido, para que al final del periodo este preparado para el ingreso en la escuela. - son frecuentes los accidentes, las enfermedades infectocontagiosas y eruptivas, ciertas enfermedades malignas como leucemia y algunos tumores, las enfermedades renales como el sndrome nefrotico y cuadros clnicos que expresan afectacin del SNC (dao cerebral y epilepsia), las enfermedades alrgicas, el parasitismo intestinal, etc. - Los primeros aos escolares son un periodo relativamente estable que determina con el estirn preadolescente. - Se produce un gran desarrollo de los procesos intelectuales y una gran actividad fsica, expresin de la especializacin de las actividades motoras que requieren una particular destreza muscular. - - Son frecuentes los accidentes, T malignos, anomalas congnitas, enfermedades respiratorias, las infectocontagiosas, glomerulonefritis difusa aguda y otras. - el periodo escolar termina en el sexo femenino a los 10 aos con la aparicin de los cambios prepuberales: aparicin del vello axilar y pubiano, y desarrollo primario de las mamas. En el varn termina a los 12 aos con la aparicin del vello axilar y las modificaciones de la voz. - Es el periodo durante el cual se produce la maduracin sexual y el cuerpo alcanza casi su forma adulta final e internacionalmente se considera que comprende de 10 a 19 aos. - En este periodo se produce en la nia la menarqua o primera menstruacin. - el problema de salud mas significativo del adolescente es la frecuencia con que ocurren accidentes graves y suicidios. Estos estn generalmente relacionados con la intensa actividad fsica y esfuerzo emocional de esta edad, particularmente en los varones, las malformaciones congnitas, agresiones. - tambin son frecuentes la hiperalimentacion o hipoalimentacion por malos hbitos dietticos, los trastornos de la visin (miopa) y el acn.

La aplicacin del mtodo clnico estudiado en la asignatura clnica I te proporciono los elementos para realizar un interrogatorio y el examen fsico en pediatra. La anamnesis de estas edades tiene la peculiaridad de realizarse al binomio madre-hijo. Para ello, el medico debe utilizar el medico, todo lo que de arte y ciencia en aras de lograr una correcta y completa anamnesis. PRINCIPIOS BASICOS DE LA ANANNESIS Existen un grupo de principios bsicos para realizar un correcto interrogatorio, entre los que se encuentran: 1. Mirar a los ojos de la persona que nos brinda la informacin. 2. Ser atentos, amistosos, evitar crticas sobre determinadas conductas. 3. Dirigirse con respeto evitando el tuteo. 4. No utilizar trminos que puedan causar confusin. 5. Lograr la mayor privacidad posible y confidencialidad sobre la informacin recibida. 6. No mostrar impaciencia ante el familiar, dejando que el familiar exprese sus preocupaciones. 7. Guiar el interrogatorio adecuadamente, hacia aquellos elementos que requieran detalles. 8. Evitar realizar preguntas que sugieran una respuesta. 9. Brindar la opcin al nio de expresar sus preocupaciones, siempre que sea posible. 10. Ofrecer al nio la privacidad suficiente, para referir aspectos que puede haber ocultado a los padres. ELEMENTOS PARA UN CORRECTO INTERROGATORIO Al realizar un correcto interrogatorio debes tener presente un grupo de elementos que servirn para llegar a un diagnostico adecuado y tomar la conducta correcta, en la estructura del mismo se tiene en cuenta el relato del paciente y/o familiar el cual reflejara en el modelo del expediente clnico. En el registro es importante que se tenga presente los siguientes elementos: Recoger los datos generales de cada paciente (nombre, edad, sexo, lugar de residencia y siempre definirs cul es la relacin del paciente con la persona que nos brinda la informacin.

 El motivo de consulta, con el mayor detalle posible anotando el sntoma principal con las propias palabras del paciente o de la madre, no aceptando nunca que se emitan diagnsticos previos. La historia de la enfermedad actual, la cual comprende los sntomas referidos, los sntomas derivados y los sntomas habituales en el nio. Describir de forma completa, clara y cronolgica los problemas por los cuales se busca la atencin mdica. Antecedentes patolgicos familiares: se busca informacin con discrecin y profesionalidad, sobre el estado de salud de los padres, hermanos, otros familiares, confeccionando al terminar un rbol genealgico. Este apartado incluir cualquier hecho referente a la familia que resulte de inters desde el punto de vista medico. Antecedentes patolgicos personales: Ocupan el segundo lugar, despus de obtener los datos de la enfermedad actual. Se debe anotar por orden cronolgico las enfermedades padecidas y si tiene algn inters, registrara adems la evolucin y tratamiento de las mismas, los accidentes, intervenciones quirrgicas y respuestas a los medicamentos (anotando posibles efectos secundarios, intolerancia o alergias). Anamnesis perinatal, prenatal y postnatal cada vez cobran mayor inters por la importancia creciente de la patologa neonatal y sus secuelas. La influencia de estos en la vida posterior del ser humano es determinante, por lo que deben investigarse con la mayor precisin posible para obtener mayor informacin profesional. (EI) Antecedentes nutricionales: Cobran gran inters aspectos relacionados con la alimentacin en todas las edades peditricas, con caractersticas muy peculiares durante el primer ao de vida y adolescencia por los cambios biolgicos rpidos que en ambas etapas se suceden. Cuando se trata de un lactante, es necesario precisar acerca de la lactancia materna. Se indagara acerca de la ablactacin. Si existe o sospecha de una enfermedad nutricional o endocrinometablico, donde la dieta representa un elemento de primer orden, es necesario realizar una investigacin mas detallada. EDAD 0-6 meses 6-7 meses Esquema de ablactacin ALIMENTOS Lactancia materna Lactancia materna Jugos de frutas no ctricas Frutas en pur Vegetales Compotas Viandas en pur papas, pltano, calabaza, malanga, Boniato Lactancia materna Cereales sin gluten: arroz, avena, maz Vegetales: acelga berza chayote y habichuelas Leguminosas: lentejas chicharos, frijoles negros, colorados y bayos. Oleaginosa: soya Lactancia materna Carnes: de res pollo, carnero, conejo, y caballo. Vsceras: hgado Pescados blancos : pargo cherna Yema de huevo Jugo de frutas ctricas Cereales con gluten Pastas alimenticias. Lactancia materna Otras carnes (cerdo magra) Pescados grasos: macarel, jurel, sardina Pato y ganso. Frutas y vegetales en trocitos Helados de frutas sin clara de huevo. Arroz con leche, natilla, flan sin clara de huevo. Lactancia materna Mantequilla y margarina

7-8 meses

8-9 meses

9-10 meses

10-11 meses

11-12 meses 12 meses

Judas y garbanzos Lactancia materna Queso crema, Gelatina. Lactancia materna, Huevo completo, Jamn, chocolate Alimentos fritos, enlatados. Vegetales como espinacas, aguacate col, nabo, remolacha, pepino, rbano, quimbomb Queso blanco y amarillo

Desarrollo del Sistema Nervioso o desarrollo psicomotor: Sigue un curso cefalocaudal y se ha representado en forma de planos ascendentes comprendidos por cada mes de vida del nio. Los reflejos del recin nacido son: reflejo tnico del cuello, reflejo de la marcha, reflejo de gateo, reflejo de moro, etc. Esquema de vacunacin (inmunizaciones): Es importante durante el interrogatorio revisar el cumplimiento del esquema de vacunacin, fechas, tipos de vacunas aplicadas y las reacciones secundarias. Datos socioeconmicos e higiene ambiental Escolaridad Historia psicosocial: una anamnesis correcta se completa con la historia psicosocial, donde se indaga sobre los aspectos epidemiolgicos, sociales, familiares, y del contexto general en que se desarrolla el nio. Fundamentales para el diagnostico y para escoger la conducta mas adecuada. EXAMEN FISICO POR SISTEMAS Muchas veces la comprensin y el empleo de las preguntas para el examen por sistemas o la revisin representa un reto, por lo que se sugiere pensar en formular algunas interrogantes de manera sencilla referida a la bsqueda de sntomas. Ejemplo: - Cmo estn sus odos? - Cmo esta su audicin y su visin? - Qu puede decirme acerca de su respiracin y sus pulmones? Tendrs en cuenta que las preguntas adicionales variaran de acuerdo con la edad, estado de salud, juicio clnico del medico. Con todos estos elementos hasta aqu abordados lograras una aproximacin diagnostica inicial y a veces definitiva en la primera fase de la historia clnica, la misma presupone las premisas: querer o desear diagnosticar, para el logro de ambas necesitaras de tu preparacin, de la adaptacin a la comunidad donde ejercers y del conocimiento de las principales causas de morbilidad y mortalidad infantil. INTERROGATORIO Y EXPLORACION FISICA El Interrogatorio y exploracin fsica constituyen elementos esenciales para el medico, sin abusar de la indicacin de exmenes complementarios, y esto depender en buena medida de las habilidades adquiridas. La clave para una exploracin fsica minuciosa y precisa consiste en adquirir una secuencia habitual propia, para el desarrollo de esta secuencia se necesitan los principios de semiologa, teniendo en cuenta las particularidades que deben seguirse al examen fsico en un nio. Muchas veces los examinadores se intimidan cuando atienden a un neonato diminuto o a un nio vociferante, sobre todo ante los ojos crticos de los ansiosos padres. Para lograr un acercamiento tranquilizador y minuciosos te proporcionamos algunos lineamientos que permiten disfrutar la mayora de los encuentros, para esto es importante que se conozcas con exactitud los elementos relacionados con la maduracin de los diferentes rganos y sistemas, ya que la exploracin esta en relacin con la edad del nio. Existe una gran diferencia entre el examen fsico de un lactante y el de un nio mayor. EXPLORACION FISICA La exploracin fsica comienza desde el primer contacto con el paciente. En la primera observacin inicial el medico debe ser capaz de apreciar si se enfrenta a un caso grave o no. Lograr esta habilidad debe ser la primera aspiracin. Otros elementos como la marcha, motilidad, atencin, facies, color de la piel, caractersticas del cabello, ritmo respiratorio, pueden ser apreciados mientras se interroga, sin la aprehensin por parte del nio de sentirse examinado. Durante el examen fsico de los nios, los padres observan y toman parte en la interaccin, esto ofrece la oportunidad de analizar la relacin entre ellos. Su observacin cuidadosa y la de juego no estructurado por el nio en la consulta mdica, puede revelar anormalidades de desarrollo fsico cognoscitivo social.

Resulta este un momento oportuno para identificar desde el punto de vista neurolgico: debilidad, espasticidad, hiperactividad, postura anormal, torpeza, problemas de atencin, retraso del desarrollo motor, retraso del lenguaje, deficiencias auditivas. PROBLEMAS SOCIALES D e igual manera, pudieras detectar problemas sociales como vinculo inadecuado padre-hijo, riesgo de maltrato o negligencia, as como patrones de la mala adaptacin secundarios a estrs o depresin de la madre y disciplina inadecuada por parte de los padres. Problemas sociales: Como vinculo inadecuado padre hijo, riesgo de maltrato o negligencia, patrones de mala adaptacin, secundarios a estrs o depresin de la madre y disciplina inadecuada por parte de los padres. Por ello es muy importante prestar atencin al afecto de los padres cuando hablan con su hijo, la forma de cargarlo, moverlo, vestirlo, respuestas a situaciones que producen alguna incomodidad. EXPLORACION FISICA Se realiza para reunir informacin esencial. Un examen incompleto es frustrante para el medico y los padres por lo que la paciencia, juego, flexibilidad y aproximacin cuidadosa y gentil, son las claves para el xito. EXAMEN FISICO Si se tiene la posibilidad de seleccionar el momento ideal para realizar el examen fsico, tendrs en cuenta realizarlo cuando el nio esta mas tranquilo. En el caso del recin nacido y lactante pequeo, debe hacerlo entre 1 y 2 horas despus de la alimentacin para obtener una respuesta adecuada. Si estn demasiado saciados respondern con la menor capacidad y si se examinan hambrientos a menudo estn agitados. SECUENCIA DEL EXAMEN Vara de acuerdo con la edad, por este motivo en el lactante y el nio pequeo se sugiere comenzar el examen en posicin sentada o acostada sobre las piernas o en el regazo de los padres, incluso durante el amamantamiento. Lo llevara a la camilla para realizar determinadas maniobras como la bsqueda de los reflejos propios de la edad y la exploracin de abdomen, etc. PRINCIPIOS BASICOS PARA EL EXAMEN FISICO Realizar primero maniobras que no son molestas. Dejaras para el final las manipulaciones ms desagradables. Evitaras al mximo causar angustias innecesarias. Para tu preparacin individual profundizaras en los elementos auxiliares que podrs utilizar para examinar al nio de cualquier edad, los cuales podrs encontrar en el texto: gua de exploracin fsica e historia clnica. PARTICULARIDADES DEL EXAMEN FISICO Observacin inicial Examen fsico general, regional y por aparatos y sistemas , independientemente del orden Exploracin fsica segn la edad del nio (ver cuadros) Ganarse la confianza del nio No causar molestias innecesarias dejando para el final las manipulaciones mas desagradables Los RN y lactantes pequeos deben ser examinados una o dos horas despus de la alimentacin y comenzar el mismo en los brazos de la madre e incluso durante el amamantamiento Tener en cuenta la relacin del llanto con el examen fsico El examen fsico en el nio se realiza completo como en el adulto, pero existen maniobras propias para cada edad En los escolares y adolescentes el orden del examen fsico es el mismo de los adultos En los adolescentes contar con la presencia de la madre en el examen de sus genitales ALGUNOS AUXILIARES PARA EXAMINAR A NIOS PEQUEOS (1-4 AOS DE EDAD) CONDUCTAS UTILES PARA LA JUGUETES Y AUXILIARES UTILES EXPLORACION - Examine al nio sentado sobre las - sople para apagar la luz del otoscopio piernas de su madre (padre). - intente estar al nivel de los ojos del nio. - Suene el estetoscopio en su nariz.

- examine primero al juguete o mueco, luego al nio. - permita que el nio realice parte de la exploracin (por ej. Mover el estetoscopio). Luego regrese y revise los sitios que nos faltaron. - al pequeo que no deja de empujar su mano, indquele que sostenga su mano. Luego pdale que le ayude a realizar el examen. - algunos nios creen que si no pueden verlo, usted no esta ah. - realice el examen mientras el nio permanece de pie sobre las piernas de su madre, de cara a ella. - si los nio de dos aos sujetan algo en cada mano (como un abatelenguas), no pueden pelear ni resistirse!

- haga marionetas con abatelenguas. - utilice los propios juguetes del nio para jugar. - sacuda sus llaves para valorar la audicin. - encienda el otoscopio contra la punta de su dedo, ilumnelo y luego examine el odo del nio con el.

AUXILIARES PARA EXAMINAR A RECIEN NACIDOS - examine al neonato en presencia de los padres - envuelva y luego desvista al RN conforme avanza la exploracin - atenu las luces y balancee al lactante hacia el frente y atrs para alentarlo a abrir los ojos - observe la alimentacin si es posible (en especial si lo amamanta su madre) - efecte maniobras tranquilizadoras a los padres (envolverlo, tcnicas para sostenerlo, uso del chupete) - observe las transiciones a medida que el neonato despierta y ensele a los padre estas transiciones - una secuencia tpica para la exploracin del RN (con objeto de molestarlo lo menos posible): Observacin cuidadosa Cabeza, cuello, corazn, pulmones, abdomen, sistema genitourinario Extremidades inferiores, espalda Odos boca Ojos, siempre que los abra en forma espontanea Piel, mientras se avanza Sistema neurolgico Caderas AUXILIARES PARA EXAMINAR A LACTANTE - aproxmese al lactante mayor en forma gradual, con un juguete u objeto para distraerlo - realice la mayor parte de la exploracin posible con el paciente sobre las piernas de uno de sus padres. - hable con suavidad al individuo o imite sus sonidos para atraer su atencin y mantenerlo ocupado - pregunte a los padres sobre los puntos fuertes del lactante para obtener informacin til sobre el desarrollo y la crianza - si el paciente esta malhumorado, asegrese de que no esta hambriento antes de continuar con la exploracin. ALGUNOS AUXILIARES MAS PARA EXAMINAR A UN NIO PEQUEO - permita que el nio vea y toque las herramientas que usara durante el examen - emita una voz tranquilizadora durante toda la exploracin - no pida permiso al nio para examinar una parte del cuerpo porque de cualquier forma lo har. En un lugar de ello, pregunte al nio que odo o parte del cuerpo le gustara que examinara primero

- explore a los nios aprensivos sobre el regazo de su madre y permita que ella lo desvista. - si no es capaz de consolar al nio, termine la exploracin en forma expedita o dele un descanso corto - convierta la exploracin en un juego! Por ej., veamos que tan grande es tu lengua! O hay alguien en tu odo?, vamos a ver. VALORACION EN LA INFANCIA INTERMEDIA - Por lo regular hay poca dificultad para examinar a la mayora de los nios en edad escolar. No obstante, es probable que algunos tengan recuerdos desagradables de encuentros previos con los mdicos, la mayora de los nios responden bien cuando el examinador se adapta a su nivel de desarrollo. - muchos nios de esta edad son discretos. - el orden de exploracin es el mismo seguido para los adultos. - como en cualquier edad, examine al final las reas dolorosas y advierta a los nios acerca de las regiones que examinara. - si un paciente se resiste a una parte de la exploracin, puede volver a ella al final. VALORACION DE ADOLESCENTES - La clave para la exploracin exitosa de los adolescentes es un ambiente cmodo y confidencial. - la modestia es importante, el paciente debe permaneces vestido hasta que comience la exploracin y usted debe salir de la habitacin mientras se coloca la bata. - casi todos los adolescente mayores de 13 aos prefieren que se los explore sin la presencia de sus padres. - la secuencia y contenido de la exploracin fsica son similares a los del adulto. Sin embargo, ponga atencin especial en aspectos nicos de los adolescente, como la pubertad, crecimiento, desarrollo, relaciones con la familia y compaeros, sexualidad, toma de decisiones y comportamientos riesgosos. - es importante contar con la presencia de una enfermera o la madre durante la exploracin genital de las nias. RECOMENDACIONES: - Con estas se buscara la mayor tranquilidad posible de un nio, aun cuando resulte difcil se har lo posible por evitar que llore, sobre todo para realizar una adecuada auscultacin del aparato respiratorio durante la espiracin, por ser este el momento donde semiolgicamente se manifiestan muchas afecciones respiratorias propias de la niez. - Existen otros signos que requieren tambin de un lapso de tiempo sin llanto para ser examinados, como pulsos perifricos, caractersticas de los ruidos cardiacos y palpacin de la fontanela si esta abierta. No es inusual solicitar la ayuda de uno de los padres para limitar el movimiento del nio durante el examen de odos u orofaringe. - Es conveniente comenzar el examen fsico con el nio vestido y cmodo, se desvestir de forma gradual y as se evitara la exposicin a cambios desagradables de temperatura en el neonato y lactante pequeo. Prcticamente todos los lactantes prefieren estar desnudos, sin embargo para mantener un ambiente seco es prudente dejar el paal puesto y retirarlo solo para el examen de genitales, regiones inguinales, parte baja de la columna, cadera y recto. MANEJO DEL ADOLESCENTE En los nios mayores y adolescentes impedirs afectar su pudor, la presencia de la madre o familiar y la enfermera durante la exploracin genital de los adolescentes es un elemento que no se puede olvidar. EXPLORACION EN LOS ESCOLARES Por lo regular no ofrece dificultades, aun cuando algunos presentan recuerdos desagradables de encuentros previos con los mdicos, tanto en escolares como en adolescentes el orden de la exploracin es el mismo sugerido para los adultos. Las reas dolorosas se exploran al final como en cualquier edad. Se debe advertir acerca de las regiones que se desean explorar.

Adems de la privacidad, un elemento importante es la adecuada iluminacin para determinar con objetividad elementos claves como la coloracin de la piel y mucosas, inspeccin de la orofaringe. EXAMEN FISICO COMPLETO Al igual que en los adultos en los nios tambin se realiza el examen fsico completo de todos los aparatos y sistemas. Al igual que en los adultos pueden conducirnos a consecuencias graves el inferir que por la afeccin que presenta puede obviar alguna maniobra, sin embargo, se debe conocer que existen maniobras propias para determinadas edades y que no tiene sentido explorarlas en otras etapas de la vida. Ejemplo: en un lactante la irritacin menngea se expresa por abombamiento de la fontanela e irritabilidad, por lo que buscar signos menngeos en esta etapa no tendr ningn valor. Recordar como regla bsica: No reflejaras datos que no hayan sido comprobados durante la exploracin, o que hayan sido referidas por terceras personas. Con todos estos elementos hasta aqu expuestos estas en condiciones de conocer: PUERICULTURA Es la pediatra preventiva, la cual comprende todas aquellas normas y procedimientos dirigidos a proteger la salud y promover al crecimiento y desarrollo ptimos de acuerdo con las capacidades y potencialidades genticas del nio. La puericultura es aplicable durante toda la etapa de la niez, aunque en la prctica se ocupa fundamentalmente del nio en los primeros aos de la vida de acuerdo con la disponibilidad de los recursos y la necesidad de priorizar las etapas ms vulnerables. Actualmente se considera que la atencin al nio rebasa los lmites establecidos, ya que su atencin cesaba a los 15 aos, pero ahora la extiende hasta los 19 aos, por supuesto, con caractersticas muy especficas para las edades de la adolescencia temprana (10 a 14 aos) y tarda (15 a 19 aos). La UNICEF define como nio o nia todas aquellas personas desde 0 a 19 aos. La pediatra ofrece una serie de caractersticas bsicas que han hecho necesaria su separacin como ciencia independiente. Estas son de tres tipos: biolgicas, mdicas y sociales. CONSULTA DE PUERICULTURA. OBJETIVOS GENERALES: Los objetivos generales de estas consultas pueden resumirse en los siguientes: 1: Evaluar el funcionamiento biopsicosocial del nio o adolescente. 2: Identificar, diagnosticar y manejar precozmente los problemas de salud que puedan surgir. 3: Prevenir o disminuir problemas futuros. 4: Orientar a los padres en el cuidado y atencin de sus hijos y a stos en su autocuidado. Para su mejor comprensin la consulta de Puericultura se divide en dos etapas: 1.- La puericultura prenatal 2.- La puericultura postnatal Puericultura postnatal. Se clasifica segn la edad el nio en: 1. Puericultura del recin nacido: 0 a 28 das. 2. Puericultura del lactante: 1- 11 meses. 3. Puericultura a nios preescolares: 1 - 4 aos 4. Puericultura a nios escolares: 5 - 9 aos. 6. Atencin a adolescentes: 10 - 19 aos. OBJETIVOS FUNDAMENTALES 1. Puericultura del recin nacido. a. Evaluar el bienestar del recin nacido, pesquisar anomalas congnitas, traumas del nacimiento o problemas mdicos adquiridos. b. Evaluar el desarrollo fsico y neuromuscular del recin nacido con relacin a su edad gestacional. c. Tranquilizar a los padres acerca de variaciones benignas y comunes en el examen fsico y el comportamiento del recin nacido y cuando corresponda confirmarles la salud satisfactoria del nio. d. Promover la autoconfianza de los padres en el cuidado del nio. 2. Puericultura del lactante. a. Evaluar la recuperacin del nio del proceso del nacimiento. b. Evaluar el proceso del nio durante este perodo de rpido crecimiento e intensos progresos en su desarrollo. c. Evaluar el ajuste de la familia al nuevo nio y la calidad de las relaciones entre ste y sus familiares. d. Orientar alimentacin, inmunizaciones, normas de higiene, etc. 3. Puericultura a nios preescolares a. Evaluar los progresos del nio durante este perodo de elevada actividad motora y rpida emergencia de habilidades en el lenguaje. b. Orientar las vacunas y procedimientos de pesquisaje correspondientes a esta etapa.

c. Evaluar en los preescolares de mayor edad su preparacin y madurez para el inicio de la escuela. d. Guiar las bases para una relacin independiente entre el nio y el mdico o enfermera. 4. Puericultura a nios escolares a. Evaluar el estado general de salud en este perodo de crecimiento lento y estable. b. Orientar las inmunizaciones y procedimientos de pesquisaje correspondiente a la etapa. c. Evaluar el ajuste del nio a la escuela. d. Evaluar el funcionamiento social del nio. e. Evaluar en los escolares de mayor edad la aparicin de signos puberales y explicar a nios y familiares los cambios que se avecinan. f. Promover una relacin independiente entre el nio y el mdico y enfermera. g. Promover en el nio el automonitoreo de hbitos saludables relacionados con la dieta, el ejercicio, seguridad, etc. 5. Atencin integral a adolescentes a). Promover cuidados generales de salud que incluyan atencin a reas de alto riesgo como son: actividad sexual, hbitos txicos, depresiones, suicidio, violencia, accidentes, etc. b). Orientar sobre relaciones con sus congneres, progreso escolar, relaciones con los padres y resto de los familiares. c). Estimular la independencia en la autoevaluacin de la salud. d). Apoyar y aconsejar a los padres en la supervisin y orientacin a sus hijos adolescentes. NORMATIVA PARA EL NMERO DE CONTROLES SEGN GRUPO DE EDAD: En el recin nacido: - Captacin en las primeras 48 horas de nacido: El 100% de los recin nacidos ser evaluado en las primeras 48 horas, esta captacin debe realizarse preferiblemente en el en su hogar, y excepcionalmente en la consulta. - La evaluacin se realizar en los primeros 7 das del alta hospitalaria. - A los 15 das - Al mes de nacido En el lactante: - En el menor de 3 meses: 1 evaluacin semanal - De 3- 6 meses: 3 evaluaciones mensuales - De 6 a 12 meses: Una consulta de Puericultura y una visita de terreno al mes. Pre-escolar: 1 evaluacin trimestral Escolar: Una evaluacin semestral Adolescente: Una evaluacin anual Casos de riesgo: Recordar que en todas las edades, y sobre todo en el menor de un ao, los casos de riesgo tienen un seguimiento diferenciado. El mdico debe conocer las categoras de riesgo de los nios bajo su atencin, de modo que pueda planificar acciones de salud y con ello influir, de forma decisiva, en la reduccin de la morbilidad y mortalidad. Entre las diferentes situaciones de riesgo se pueden mencionar: Riesgo mayor Menor de 18 das Bajo Peso al Nacer: < 2500 gramos en los primeros 6 meses. Edad Gestacional: Hasta 33 semanas. Gemelar o ms. Desnutrido. Antecedentes de enfermedad aguda grave. Antecedentes de enfermedad crnica No lactancia materna en el menor de 3 meses Enfermedades diarreicas y respiratorias frecuentes Riesgo social: - Bajo nivel de escolaridad de la madre - Bajo nivel socioeconmico - Madre adolescente - Madre soltera - Embarazo no deseado, otros Riesgo menos grave: Peso al Nacer: 2500 3000 gramos No LME hasta los 6 meses

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 Crecimiento inestable DERECHOS DEL MENOR Artculo 1. El nio disfrutar de todos los derechos enunciados en esta declaracin. Sin excepcin alguna ni distincin o discriminacin de raza, color, sexo, idioma, religin, opiniones polticas o de otra ndole, origen nacional o social, posicin econmica, nacimiento u otra condicin, ya sea del propio nio o de su familia. Artculo 2. El nio gozar de una proteccin especial y dispondr de oportunidades y servicios. Artculo 3. El nio tiene derecho desde su nacimiento a un nombre y a una nacionalidad. Artculo 4. El nio debe gozar de los beneficios de la seguridad social. Tendr derecho a crecer y desarrollarse en buena salud; con este fin debern proporcionarse, tanto a l como a su madre, cuidados especiales, incluso atencin prenatal y postnatal. El nio tendr derecho a disfrutar de alimentacin, vivienda, recreo y servicios mdicos adecuados. Artculo 5. El nio fsica o mentalmente impedido o que sufra algn impedimento social debe recibir el tratamiento, la educacin y el cuidado especiales que requiere su caso particular. Artculo 6. El nio, para el pleno desarrollo de su personalidad, necesita amor y comprensin. Siempre que sea posible, deber crecer al amparo y bajo la responsabilidad de sus padres y, en todo caso, en un ambiente de afecto y de seguridad moral y material; salvo circunstancias excepcionales, no deber separarse al nio de corta edad de su madre. La sociedad y las autoridades pblicas tendrn la obligacin de cuidar especialmente a los nios sin familia o que carezcan de medios adecuados de subsistencia. Artculo 7. El nio tiene derecho a recibir educacin que ser gratuita y obligatoria por lo menos en las etapas elementales. El nio debe disfrutar plenamente de juegos y recreaciones, los cuales deben estar orientados hacia los fines perseguidos por la educacin. Artculo 8. El nio debe, en todas las circunstancias, figurar entre los primeros que reciban proteccin y socorro. Artculo 9. El nio debe ser protegido contra toda forma de abandono, crueldad y explotacin. No ser objeto de ningn tipo de trata. No deber permitirse al nio trabajar antes de una edad mnima adecuada. Artculo 10. El nio debe ser protegido contra las prcticas que puedan fomentar la discriminacin racial, religiosa, o de cualquiera otra ndole. Debe ser educado en un espritu de comprensin, tolerancia, amistad entre los pueblos, paz y fraternidad universal, y con plena conciencia de que debe consagrar sus energas y aptitudes al servicio de sus semejantes. CONCLUSIONES - La pediatra ofrece las herramientas fundamentales para el futuro desempeo profesional del MIC en la atencin peditrica, relacionndose con otras disciplinas de las que se nutre para arribar a un diagnostico certero. - a lo largo de la historia de la pediatra, la misma a transitado por diferentes fases, desde la etapa nosolgica hasta la actual o pediatra social. - a travs de la entrevista medica se desarrolla la relacin medico paciente familia, teniendo en cuenta los principios bsicos y los elementos del interrogatorio en la semiologa peditrica. - las particularidades y principios del examen peditrico constituyen la base para realizar una correcta exploracin clnica en el nio.

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TEMA 2 Pediatra I Exploracin fsica y Fundamentos de la Teraputica Peditrica Sumario: Exploracin fsica general, regional y aparatos o sistemas. Tcnicas en nios de distintas edades peditricas. Elementos de la Farmacologa bsica en Pediatra. Una correcta exploracin fsica durante el proceso de confeccin del expediente clnico del paciente peditrico, es un elemento esencial para elaborar un juicio diagnostico acertado. EXPLORACION CLINICA PEDIATRICA Para una correcta y completa exploracin clnica en pediatra al igual que en la semiologa del adulto, se comenzara con una ojeada previa, seguido de una inspeccin general (examen fsico general), a continuacin se proceder con el examen fsico por regiones y termina con una exploracin especfica y ms detallada de los diferentes rganos y aparatos. EXAMEN FISICO GENERAL Mediciones antropomtricas: Iniciaras la exploracin fsica general de los nios con las mediciones antropomtricas, recordando que la evaluacin del crecimiento somtico a travs de la talla, peso y permetro ceflico es uno de los indicadores ms importante de la salud de los nios y las desviaciones de lo normal proporcionan una indicacin temprana de algn problema subyacente. Signos Vitales: Tambin se tendr presente la medicin de los signos vitales (presin sangunea, pulso, FC, FR y temperatura), su alteracin puede ser el primer y nico indicador de enfermedad, entre ellos no debe faltar el control de la presin sangunea en los nios mayores de 2 aos, as como en cualquier nio con antecedentes o hallazgos sugestivos de anormalidades en dicho parmetro. Las cifras de presin sangunea han sido definidas segn parmetros internacionales como: Normal: < 90 percentil. Normal alta: 90-95 percentil. Alta: 95 percentil. CAUSAS DE HIPERTENSION SOSTENIDA EN NIOS RECIEN NACIDO INFANCIA ENTERMEDIA Enfermedad de la arteria renal Enfermedad del parnquima o la

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(estenosis, trombosis) Malformaciones renales congnitas Coartacin de la aorta LACTANCIA E INFANCIA TEMPRANA Enfermedad del parnquima o arteria renales Coartacin de la aorta

arteria renal Hipertensin primaria Coartacin de la aorta ADOLESCENCIA Hipertensin primaria Enfermedad del parnquima renal Inducida por frmacos

En nios como en adultos, los registros de la presin sangunea en el muslo son unos 10mmHg ms altos en comparacin con los del brazo. Si son iguales o ms bajos, sospechars una coartacin artica. Pulso: La cuantificacin precisa de la frecuencia del pulso es otro signo vital que no se puede olvidar. En un lactante o nio que ofrece resistencia se palparan las arterias femorales y braquiales o bien se auscultara el corazn, en los nios mayores cooperadores se palpara la arteria radial. Los valores de la frecuencia cardiaca y respiratoria varan segn la edad: Etapas Recin nacidos Lactantes Preescolares Escolares Adolescentes FR (res/min) Hasta 60 Hasta 50 Hasta 40 Hasta 30 Hasta 20 FC (lat./min) Hasta 140 Hasta 130 Hasta 110 Hasta 95 Hasta 85

La bradicardia en lactantes o nios pequeos puede ser resultado de la ingestin de frmacos, hipoxia, trastornos intracraneales o neurolgicos o, raras veces, de arritmia cardiaca, como el bloqueo cardiaco. Temperatura: Es importante conocer la utilidad de medir la temperatura corporal en los nios: la fiebre mayor de 38C en lactantes menores de 3 meses puede ser un signo de infeccin o enfermedad grave, por lo que deben someterlos a una pronta evaluacin. CD: tcnicas para medir la temperatura, rectal, bucal y del conducto auditivo. Piel y Faneras: Se exploraran aquellas alteraciones mas frecuentes en recin nacidos y lactantes menores, en los nios mayores puedes encontrar semejanzas con las estudiadas en el adulto. Buscars erupciones, urticarias, alteraciones de color, crecimiento de pelos, uas, color y distribucin, equimosis o hemorragias. EXAMEN FISICO REGIONAL El examen de la cabeza y el cuello siempre se adaptara al nivel de crecimiento y desarrollo del nio. Es importante la observacin de la simetra de la cabeza y de la facies, existen varios trastornos que causan asimetra craneal, algunos normales o benignos, pero otros indican un trastorno subyacente. Para detectar el tamao excesivo de la cabeza o macrocefalia y la microcefalia o cabeza demasiado pequea ambas por lo general secundarias a algn trastorno cerebral tendrn que evaluar el permetro ceflico. Las fontanelas y suturas las examinaran con cuidado. Fontanelas Anterior Posterior Esfenoidales o anterolaterales (2) Posteriores, laterales o mastoideas (2) Edad de cierre de las fontanelas entre 8 y 18 meses 6 u 8 semanas

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Causas de fontanela abombada: - tumoracin - hemorragia - infeccin - edema, etc.

Causas de fontanela deprimida: - hace sospechar una deshidratacin

Causa de fontanela puntiforme: craneoestenosis

Causa de fontanela amplia: - hace sospechar hipotiroidismo - raquitismo, etc.

Palpacin del crneo: Se podr percibir que los huesos parecen blandos o flexibles, parecidos a una bola de ping pong, a estos los llamamos craneotabes, lo cual puede desaparecer con la edad, pero puede ser manifestacin de trastornos metablicos como el raquitismo e infeccin por sfilis congnita. En la percusin del hueso parietal a ambos lados se puede buscar un sonido de olla cuarteada o Signo de Macewen, su presencia en lactantes mayores y nios se debe a una elevacin de la presin intracraneal por diferentes causas. La auscultacin del crneo en nios pequeos no es til, sin embargo en los nios mayores la presencia de soplos, puede ser debido a anemia significativa o por una fstula arteriovenosa en el cerebro. Estudio de la cara: Determinadas enfermedades imprimen modificaciones o dismorfias caractersticas. Se buscara si existe parlisis facial a travs de la observacin del nio mientras llora, re o silba. El lado paralizado permanecer inmvil mientras que fruncir el lado normal. Buscars el signo de Chvostek, a travs de la percusin de la mejilla, este aparece en algunos trastornos metablicos y a veces en lactantes normales. Cuello: Normalmente el cuello en la infancia es corto y ancho, y se alarga y adelgaza a los 3 o 4 aos. Observaras adems los trayectos arteriales y venosos, los latidos y la regurgitacin venosa en todas las edades peditricas. Causas que producen aumento de volumen del cuello Sndrome de Down Quistes dermoides y sebceos Sndrome de Turner Quiste tirogloso Trisomia 18 Higroma (tumoracin) Trisomia 8 Aumento de volumen del tiroides Sndrome de klippel-Feil Teratoma, hemangioma Bocio congnito. A la palpacin del cuello se explorara el aumento de volumen de los ganglios linfticos, los cuales son muy frecuentes en la niez en el curso de infecciones virales o bacterianas. En la palpacin de la regin parotidea buscaras los signos que permiten diagnosticar las parotiditis y diferenciarlas de otras adenitis. Siempre es importante valorar la presencia de cualquier masa adicional como los quistes congnitos. El cuello en los lactantes y nios es flexible y se mueve con facilidad en todas las direcciones, es importante saber reconocer la rigidez cervical, as como las causas que la producen. Examen de los ojos: Las tcnicas para realizar el examen de los ojos en RN y lactantes, as como en la infancia temprana, se explica en tu texto. En los escolares y adolescentes se usan los mismos mtodos que en adultos. El nistagmo, es subjetivo de visin deficiente o enfermedad del SNC. Durante los primeros meses de edad algunos lactantes mantienen los ojos cruzados de manera intermitente esto se conoce como estrabismo convergente alternante intermitente o esotropa. Otros los desvan a los lados de forma intermitente a lo cual se le llama estrabismo divergente alternante intermitente o exotropa. Causas de acortamiento anormal del cuello

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En el examen de las esclerticas, pupilas e iris, se precisaran alteraciones o problemas congnitos como los colobomas, los cuales pueden observarse a simple vista y las manchas de Brushfield que son muy indicativas del sndrome de Down. A nivel de la conjuntiva se puede detectar inflamacin y enrojecimiento. La falta de progreso en el desarrollo visual sugiere retraso de la maduracin, de identificarse anormalidades oculares o neurolgicas resulta necesaria la exploracin con el oftalmoscopio. En la infancia temprana, los dos aspectos ms importantes de la exploracin ocular consisten en: Verificar la agudeza visual y la mirada conjugada o simtrica. La agudeza visual, no es posible medirla en recin nacidos y lactantes, en ellos se realiza una valoracin indirecta de la visin a travs de los reflejos visuales: constriccin pupilar directa y consensual como respuesta a la luz, parpadeo ante la luz brillante y parpadeo como reaccin al movimiento rpido de un objeto hacia los ojos. Nacimiento Parpadea, puede advertir una cara Un mes Fija los objetos 1.5-2 meses Coordina los movimientos oculares 3 meses Convergen los ojos, el lactante busca objetos 12 meses Agudeza cercana a 20/50 En el examen del odo, se observara la posicin, formas y caractersticas del mismo e identificaran anormalidades. Es importante que conozcan los signos segn la edad que indican que un lactante puede or, as como los problemas perinatales que incrementan el riesgo de deficiencias auditivas. Edad Signos de que un lactante puede or 0-2 meses Respuesta de sobresalto y parpadeo ante un ruido sbito 2-3 meses Se calma con voz tranquilizadora o msica Cambio de los movimientos corporales como 3-4 meses respuesta al sonido 6-7 meses Cambio de la expresin facial ante los sonidos familiares Gira los ojo y la cabeza hacia el sonido Gira para escuchar voces y conversacin Para el uso del otoscopio listaran los mtodos auxiliares a tener en cuenta para la exploracin, este proceder permitir conocer las caractersticas de la membrana timpnica en el nio sano y en el curso de una otitis media aguda. Para el examen de la nariz y senos paranasales, se recordaran sus particularidades anatomofisiolgicas: La permeabilidad de las cavidades nasales en los recin nacidos ser comprobada al ocluir las narinas de forma alternada con la boca del neonato cerrada o pasando una sonda numero 8 por cada una de ellas hacia la faringe. Existe obstruccin en la atresia de coanas. En los nios preescolares y escolares utilizando el rinoscopio puedes observar el color y condiciones de la mucosa nasal e identificaran desviaciones del tabique y la presencia de plipos. La palpacin de senos paranasales en los recin nacidos es intil, en nios mayores se palpan de la misma forma que en adultos. Los senos maxilares se observan en radiografas hacia los 4 aos de edad, los esfenoidales hacia los 6 y los frontales entre los 6 y 7 aos. A nivel de los labios puedes encontrar alteraciones similares a la de los adultos. El examen de la boca y faringe: En nios pequeos se postergara hacia el final del examen fsico, para este utilizaras un depresor de lengua y una linterna. Como hacer que lo nios abran la boca? (por favor diga AAAH) - convirtalo en un juego: Ahora vamos a ver que hay en tu boca Puedes sacar toda tu lengua? Apuesto que no puedes abrir la boca bien grande Djame ver dentro de tus dientes Hay alguien escondido ah? - no muestre un abatelenguas a menos que sea en verdad necesario - haga una demostracin previa con un hermano mayor (incluso son la madre) - ofrezca un elogio muy entusiasta por abrir un poco la boca y alintelos a abrirlos un poco mas.

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Puede existir limitacin o imposibilidad para abrir la boca como sucede en la luxacin temporomaxilar o en el trismo causado por el ttanos. Es importante percibir el olor del aliento, examinar la mucosa bucal y las encas, en estas reas pueden aparecer signos tpicos de enfermedad subyacente. Para examinar los dientes, es importante que conozcan la edad aproximada de erupcin de la denticin transitoria o primaria y la permanente, momento y secuencia de la erupcin, nmero, caractersticas morfolgicas, alteraciones de color, condiciones y anomalas de posicin. TIPOS Y EDAD DE ERUPCION DENTAL EDAD APROXMIMADA DE ERUPCION TIPO DE DIENTE Incisivo central Incisivo lateral Caninos 1ros premolares 2dos premolares 1ros molares 2dos molares 3ros molares PRIMARIOS (meses) 5-8 5-11 24-30 ------16-20 24-30 ---Permanentes (aos) 6-8 7-9 11-12 10-12 10-12 6-7 11-13 17-22

En el piso de la boca apreciaran si existe frenillo, rnulas y flegmones. En el paladar buscaran alteraciones morfolgicas y de la mucosa y en el velo interesa especialmente su movilidad. Tambin se tendr en cuenta el tamao y forma de la vula. A nivel de la lengua y las amgdalas, se precisaran sus caractersticas como el tamao, forma, color, posicin y apariencia. Tambin en la lengua observaras sus movimientos, el aspecto de las papilas y la presencia de fisuras. Aprendern a diferenciar las afecciones mas frecuentes en ellas. Importante: En la epiglotitis aguda la exploracin de la garganta es una contraindicacin, por la posibilidad de que ocurra reflejo nauseoso con obstruccin larngea. Otro aspecto necesario es identificar la calidad del llanto y la voz y relacionarlos con los posibles trastornos. LLANTOS INFANTILES TIPO POSIBLE TRASTORNO RELACIONADO Chilln o agudo Aumento de la Pr intracraneal. Este tipo de llanto tambin ocurre en neonatos de mujeres adictas a narcticos Ronco Tetania hipocalcemica o hipotiroidismo congnito Estridor Ocasionado por la obstruccin de la va respiratoria inspiratorio y superior por diversas lesiones (ejemplo: un plipo o espiratorio hemangioma), una laringe relativamente pequea (estridor continuo larngeo infantil) o retraso del desarrollo del cartlago de los anillos traqueales (traqueomalacia). Sugiere enfermedad grave, parlisis de cuerdas vocales o Ausencia de dao cerebral llanto CAMBIOS DE LA VOZ: datos sugestivos de anormalidades subyacentes Cambio vocal Posible anormalidad Voz hipernasal Paladar hendido Voz nasal mas submucoso ronquidos Hipertrofia de Voz ronca mas tos adenoides Rocas en la boca Infeccin viral Amigdalitis

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La forma del trax y los pulmones vara normalmente segn la edad, en los lactantes es mas redondeado que en nios mayores y adultos, adems la pared torcica es ms delgada y con poca musculatura, por estas condiciones los ruidos pulmonares y cardiacos se transmiten con mas claridad. El examen de la regin mamaria es importante desde la etapa neonatal, a esta edad se puede observar tumefaccin mamaria de causa hormonal. En las nias mayores se incluye la valoracin del desarrollo y maduracin sexual segn los Estadios de Tanner. En los varones puede observarse ginecomastia durante la pubertad o en algunos casos de cirrosis infantil o por la ingestin de medicamentos. Inspeccin respiratoria: Las respiraciones sern valoradas con cuidado a travs de: - la apariencia general, - presencia o no de cianosis, - frecuencia respiratoria, - componente nasal de la respiracin, - escuchando los ruidos respiratorios y - observando el trabajo respiratorio. Recuerden que es importante que la inspeccin se realice con el nio tranquilo. La evaluacin visual en los lactante de los ruidos respiratorios audibles y del trabajo respiratorio, resultan tan tiles en la auscultacin en la valoracin de las vas respiratorias superiores e inferiores. Los recin nacidos y lactantes tienen respiracin nasal obligada y el aleteo nasal puede deberse simplemente a infecciones respiratorias altas por la obstruccin frecuente de las pequeas narinas. La retraccin supraclavicular, intercostal y subcostal en nios menores de 2 aos es un signo de enfermedad pulmonar y en las obstrucciones respiratorias altas predomina la retraccin supraclavicular y en las bajas la subcostal. Estridor agudo: es un trastorno que puede ser grave. Las causas incluyen: - laringotraqueobronquitis (crup) - epiglotitis - traquetis bacteriana - cuerpo extrao - anillo vascular La paradoja toracoabdominal es normal en recin nacidos y lactantes prematuros, se considera patolgico a medida que aumenta la fuerza muscular y disminuye la distensibilidad de la pared torcica. En los lactantes la respiracin en balancn es sugestiva de enfermedad respiratoria obstructiva. Los nios con debilidad muscular pueden tener movimientos toracoabdominales paradjicos ya con varios aos de edad. Las caractersticas del frmito podrs precisarlas a travs de la palpacin, a causa de la excelente transmisin del sonido por el trax, cualquier anormalidad en el frmito o la percusin sealara una alteracin de importancia como una consolidacin pulmonar grande. La percusin no resulta til en los lactantes. Solo despus de llevar acabo estas maniobras, estars listo para la auscultacin. Conforme los nios crecen la evaluacin por observacin tiene menos utilidad y adquieren mayor importancia las maniobras bsicas (palpacin, percusin y auscultacin). Auscultacin Respiratoria: Los ruidos respiratorios vesiculares o broncovesiculares y los ruidos pulmonares adventicios tienen las mismas caractersticas que en los adultos, con la excepcin de que pueden ser ms difciles de distinguir en lactantes y muchas veces se presentan juntos. Los ruidos bifsicos indican una obstruccin significativa por estrechamiento de las vas respiratorias intra y extra torcicas. Diferenciacin entre Tcnica - Compare los ruidos de la nariz/estetoscopio - Escuche la aspereza de los sonidos - Detecte simetra (izq./der) - Compare los ruidos en diferentes sitios (mas altos o mas bajos) los ruidos respiratorios superiores e inferiores Va respiratoria superior Va respiratoria inferior - Los mismos ruidos - Con frecuencia ruidos diferentes - A menudo spero e intenso - Variable - Simtricos - Los ruidos se intensifican conforme el estetoscopio se mueve hacia arriba sobre el trax - Casi siempre inspiratorios - A menudo asimtricos - Los ruidos suelen ser mas intensos en las partes inferiores del trax A menudo tienen fase

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- Inspiratorios o espiratorios

espiratoria

Exploracin del corazn y del sistema vascular: Es similar a la de los adultos. Es necesaria la observacin cuidadosa donde se buscara la presencia o ausencia de cianosis, palidez y tinte grisceo. La cianosis acompaa a muchas cardiopatas congnitas y enfermedades respiratorias. La palidez a la enfermedad reumtica y la coartacin aortica. El tinte grisceo suele encontrarse en los graves agotamientos miocrdicos. La observacin de la frecuencia y el patrn respiratorio, ayudara a distinguir los trastornos cardiacos de los pulmonares. En las cardiopatas puede haber taquipnea, pero no aumento del trabajo de la respiracin hasta que la insuficiencia cardiaca congestiva sea evidente, se detectaran la existencia de retracciones o abombamientos en la regin precordial y se identificaran los signos generales de salud como la facies, posicin que adopta el paciente, su estado nutricional y la capacidad de respuesta. Existen hallazgos no cardiacos en nios con enfermedad cardiaca entre los que se encuentran las dificultades en la alimentacin, la taquipnea, la hepatomegalia y los dedos hipocrticos. A travs de la palpacin de la pared torcica podrn ser valorados los cambios de volumen del corazn, la percusin les permitir el conocimiento aproximado de la forma y tamao del corazn, el rea de matidez cardiaca puede estar alterada en nios con un corazn de tamao normal. La auscultacin es el mtodo de exploracin ms importante. El ritmo cardiaco es ms fcil de evaluar en los lactantes mediante la palpacin de los pulsos perifricos. En los nios mayores puede hacerse por auscultacin o palpacin. Caractersticas delos ruidos cardiacos: Los ruidos cardiacos S1 y S2 deben evaluarse con cuidado. En condiciones normales son tajantes. Los segundos ruidos (S2) en la base casi siempre se escuchan separados, pero deben fusionarse en uno solo durante la espiracin profunda. En el RN debe ser posible detectar una separacin en el segundo ruido si se examina cuando esta muy tranquilo o dormido, la identificacin de esta separacin descarta muchos, aunque no todos los defectos cardiacos congnitos graves. Adems de intentar reconocer la separacin del segundo ruido cardiaco, escuche la intensidad de A2 y P2. El primer componente, o artico, del segundo ruido en la base es mas intenso que el segundo componente, o pulmonar. Los terceros ruidos cardiacos, que son ruidos diastlicos tempranos de tono bajo, se escuchan mejor en la parte inferior del borde esternal izquierdo o vrtice, son frecuentes en los nios y normales. Refleja el llenado ventricular rpido. Los cuartos ruidos cardiacos, que no se escuchan a menudo en los nios, son ruidos diastlicos tardos de baja frecuencia, se perciben justo antes del primer ruido cardiaco. Un galope aparente en presencia e frecuencia y ritmo cardiacos normales es un hallazgo comn en los nios y no tiene implicaciones patolgicas. Caractersticas de las variantes normales del ritmo cardiaco en nios Caracterstic Arritmias sinusal normal Extrasstoles auriculares as o ventriculares Edad mas Despus de la lactancia Neonatos (pero puede frecuente Durante toda la infancia ocurrir en cualquier (menos frecuente en nios) momento) Relacin con Si: aumenta con la No la inspiracin, disminuye son la respiracin espiracin Efecto del Desaparece Se erradica con el ejercicio ejercicio en Puede ser mas frecuente la despus del ejercicio taquicardia Caracterstic Se acelera gradualmente Latido saltado u omitido as del ritmo con la inspiracin Ocurre en forma irregular A menudo, descenso sbito de la velocidad con la espiracin. Numero de Varios latidos, casi siempre Casi siempre latidos latidos en ciclos repetitivos aislados anormales Gravedad Benigno (por definicin) Por lo general benigna

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En la auscultacin de la regin precordial fijaran la atencin en los focos principales de auscultacin cardiaca. Caracterizaran los soplos distinguiendo los funcionales o benignos de los inusuales o patolgicos. La figura de la pgina siguiente caracteriza los soplos cardiacos benignos de los nios de acuerdo con su localizacin, caractersticas claves y edades tpicas de presentacin. Estos soplos benignos pueden reconocerse a medida que los nios crecen. - Neonatos soplo del cierre del conducto Soplo del flujo pulmonar perifrico - preescolares o escolares soplo de Still Zumbido venoso - preescolares o mayores soplo carotideo - adolescencia soplo del flujo pulmonar LOCALIZACION Y CARACTERISTICAS DE LOS SOPLOS BENIGNOS EN LACTANTES EDAD NOMBRE CARCTERISTICAS DESCRIPCION Y LOCALIZACION TIPICA RN Cierre del Transitorio, suave, de expulsin conducto Parte superior del borde esternal izquierdo RN a 1 ao Soplo de flujo Suave, un poco de expulsin, sistlico pulmonar A la izquierda de la parte superior del perifrico borde esternal izquierdo, en campos pulmonares y axilas Edad Soplo de Still Grados I-II/VI, eufrico, vibratorio preescolar o Tonos adicionales mltiples escolar Temprano y mesosistlico temprana Parte media e inferior del borde esternal izquierdo A menudo tambin hay soplo carotideo Edad Zumbido Suave, hueco, continuo preescolar o venoso Mas intenso en la distole escolar Bajo la clavcula temprana Puede eliminarse con maniobras Preescolar y Soplo carotideo Temprano y mesosistolico mayor Casi siempre mas intenso a la izquierda Se elimina con la compresin carotidea Adolescencia Soplo del flujo Grados I-II/7 suave, no spero y despus pulmonar Expulsin respecto del tiempo Parte superior del borde esternal izquierdo P2 normal El Examen del Abdomen, se practicara tratando que el nio se encuentre lo mas quieto posible y en forma reiterada si es necesario. En el lactante el abdomen es protuberante por el escaso desarrollo de la musculatura abdominal, es fcil reconocer en el los vasos sanguneos de la pared abdominal y la peristalsis. En lactantes pequeos, delgados o prematuros puede observarse peristaltismo normal. En la obstruccin intestinal y la onda gstrica en ploro estenosis se aprecia peristaltismo patolgico. En los recin nacidos es importante la exploracin del cordn umbilical para detectar irregularidades, la diastasis de los msculos rectos origina una cresta medial que es mas visible con la contraccin de los mismos, en la mayora de los casos es un trastorno benigno que se resuelve durante la infancia. La existencia de asimetra abdominal puede estar presente en el desarrollo anormal de la pared o en patologas de vsceras huecas o solidas intraabdominales. En los nios hasta los 6 a 7 aos la respiracin es del tipo abdominal, si la pared abdominal no excursiona con la respiracin se sospechara algn compromiso intrabdominal como apendicitis, peritonitis, leo paralitico, parlisis diafragmtica y grandes cantidades de liquido o aire en los

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pulmones. Si la respiracin fuese abdominal exclusiva pensaran entonces en un enfisema, neumona u otra patologa pulmonar. Antes de realizar la palpacin y percusin se auscultara el abdomen, en cuanto a las caractersticas de los ruidos peristlticos es normal escuchar breves borborigmos de timbre metlico cada 10 a 30 segundos, que aumentan al estimular la piel del abdomen, lo cual puedes lograr a travs de gotas de agua fra y pellizcamiento. El aumento o disminucin de estos ruidos se relaciona con afecciones de diferentes causas. La percusin se realizara como en el adulto, para definir el tamao de los rganos y masa abdominales. En los lactantes se percibirn los ruidos ms timpnicos por la deglucin de aire de estos pacientes. No debe olvidarse la palpacin de las regiones inguinales y femorales, para la bsqueda de hernias o quistes del cordn, ganglios linfticos y pulsos femorales. Tcnicas de palpacin: Periodo neonatal y lactancia: Es fcil palpar el abdomen del lactante por que le gusta que lo toquen. Una tcnica til para el pequeo, consiste en sostener las piernas flexionadas en las rodillas y caderas con una mano mientras se palpa el abdomen con la otra. Tambin puede usar un chupete o biberon para tranquilizar al lactante en esta posicin. Comience la palpacin suave del hgado desde partes bajas del abdomen y ascienda con los dedos. Esta tcnica es de utilidad para no pasar por alto un hgado demasiado grande que se extiende hasta la pelvis. Con la exploracin cuidadosa se puede reconocer el borde heptico en la mayora de los lactante 1 a 2 cm por debajo del borde costal derecho. El tamao del hgado se valora mejor por percusin, no tanto por palpacin. De igual manera, casi siempre es posible palpar el bazo. De hecho, puede palapa los riones en los lactantes si coloca con cuidado los dedos de una mano al frente y los de la otra mano detrs de cada rin. El colon descendente es una masa parecida a una salchicha en el cuadrante inferior izquierdo. Tras identificar las estructuras normales en el abdomen, utilice la palpacin para reconocer las masas anormales. Exploracin de los genitales: En el varn se revisara la apariencia del pene, testculos y escrotos, precisando la ubicacin del orificio uretral y las caractersticas del prepucio, as como cualquier anormalidad en el cuerpo del pene, es necesario determinar la presencia de los testculos en el saco escrotal, valorando su tamao, ubicacin, sensibilidad y transiluminacin. Para la exploracin de los genitales femeninos se valoraran las caractersticas de las distintas estructuras incluyendo el tamao del cltoris, y de los labios mayores y menores, su color, as como la presencia del himen y los orificios uretral y vaginal. Al igual que en desarrollo mamario, se precisaran la madurez sexual segn los estadios de Tanner. El examen con especulo en una nia prepuber no se realizara al menos que haya sospecha de un traumatismo grave o cuerpo extrao. SIGNOS FISICO QUE PUEDEN INDICAR ABUSO SEXUAL EN NIAS 1: dilacin marcada e inmediata del ano en la posicin genupectoral, sin estreimiento, heces en el mpula rectal o trastornos neurolgicos. 2: muesca o hendidura en el himen que se extiende a mas del 50% del borde inferior de la membrana (confirmada en la posicin genupectoral) 3: condilomas acuminados en una nia mayor de tres aos 4: equimosis, abrasiones, laceraciones o marcas de mordeduras en los labios o tejido alrededor del himen 5: herpes de la regin anogenital despus del periodo neonatal 6: secrecin vaginal purulenta o maloliente en una nia pequea (todas las secreciones deben someterse a cultivo y valoracin microscpica para hallar evidencia de enfermedades de transmisin sexual.) SIGNOS FISICOS MUY SUGESTIVOS DE ABUSO SEXUAL EN NIAS 1: laceraciones, equimosis y cicatrices reciente en el himen o la horquilla posterior 2: ausencia del tejido del himen de las 3 a 9 del reloj (confirmada en varias posiciones) 3: secciones cicatrizadas en el himen, sobre todo entre las 3 y 9 del reloj (hendidura completa) 4: laceraciones perianales que se extienden al esfnter externo. Aspectos legales del examen fsico de los GENITALES Deformidades, hernias.

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Pene: fimosis, adherencias prepuciales hipospadias). Testculos: tamao, hidrocele, criptorquidia, transiluminacin, tumores, cordn espermtico, varicocele. Vulva: himen, adherencias, secrecin, cltoris, integridad. Evaluar Tanner. La exploracin rectal no es parte del examen fsico peditrico de rutina, pero debe hacerse siempre que se sospeche una enfermedad intrabdominal, plvica o perirectal. Tcnica de exploracin: la exploracin rectal puede llevarse a cabo acostado de lado o en posicin de litotoma. Para muchos nios pequeos, esta ltima es menos atemorizante y ms fcil de asumir. Haga que el nio se recueste sobre su espalda con las rodillas y caderas flexionadas y abducidas. Cubra al nio de la cintura hacia abajo. Durante la exploracin tranquilcelo con frecuencia y pdale que espire por la boca y se relaje. Separe las nalgas y observe el ano. Puede usar el dedo ndice enguantado y lubricado, incluso en nios pequeos. Palpe el abdomen con su otra mano, tanto para distraer al nio como para percibir las estructuras abdominales entre las dos manos. La prstata no es palpable en individuos pequeos. En las nias pequeas la exploracin rectal sirve para detectar sensibilidad o masas. En las nias mayores este examen debe practicarse igual que en las mujeres adultas. Examen musculoesqueltico: Posee una gran importancia permitiendo identificar cualquier defecto a travs de la exploracin de los miembros superiores e inferiores, de las clavculas, columna vertebral y caderas. En la exploracin de las clavculas se pueden encontrar signos indicativos de fracturas como aumento de volumen, sensibilidad y crepitacin. Estas fracturas generalmente son secundarias a partos difciles. En el recin nacido las manos se encuentran empuadas, a causa del reflejo palmar, al examen fsico puedes encontrar defectos congnitos como colgajos cutneos, remanentes digitales, polidactilia o sindactilia. Anomalas en la columna vertebral: Pueden existir anomalas sutiles como manchas pigmentadas, parches vellosos u hoyuelos profundos. Cuando estos se encuentran a 1 cm o menos de la lnea media pueden estar sobre aberturas de trayectos fistulosos que se extienden hasta el canal medular. Las maniobras de Ortolani y Barlow se realizan para descubrir signos de luxacin congnita de la cadera. Maniobra de Ortolani: para la prueba de Ortolani, coloque al individuo en posicin supina son las piernas hacia usted. Flexione las piernas para formar ngulos rectos en las caderas y rodillas, coloque los dedos ndices sobre los trocnteres menores. Abduzca ambas caderas al mismo tiempo hasta que la cara lateral de cada rodilla toque la mesa de exploracin. Un movimiento palpable de la cabeza femoral de regreso a su lugar constituye un signo de Ortolani positivo. Maniobra de Barlow: para esta prueba, coloque las manos en la misma posicin que para la prueba de Ortolani. Esta vez presione en el sentido contrario con los pulgares hacia abajo, en direccin de la mesa y afuera. Perciba cualquier movimiento de la cabeza femoral hacia los lados. Lo normal es la ausencia de movimiento alguno y la cadera se siente estable. Si se advierte que la cabeza del fmur se desliza sobre el labio posterior del acetbulo, eso constituye un signo de Barlow positivo. Si reconoce este movimiento de luxacin, abduzca la cadera presionando con los dedos ndice y medio de regreso hacia dentro y perciba el movimiento de la cabeza femoral cuando vuelve el acetbulo. Es de gran importancia explorar las piernas y pies para hallar alteraciones del desarrollo. En el examen de las piernas se valorara la simetra, el arqueamiento y la torsin de las mismas. El arqueamiento de las piernas o Genu varum puede ser fisiolgico y se resuelve de forma espontanea a partir de los 18 meses de edad, si es extremo o unilateral puede tener causas patolgicas como raquitismo o tibia vara. Tendrs presente que el patrn rodilla juntas, piernas en X o Genu valgo alcanza su mximo nivel a los 3 o 4 aos y se corrige gradualmente hacia los 10 aos. Otro hallazgo despus de los 3 meses es el acortamiento femoral (Galeazzi positivo o prueba de Alice). Esta prueba consiste en: coloque los pies juntos y observe cualquier diferencia en la altura de las rodillas. Algunos lactantes normales tienen torsin de la libia hacia dentro o fuera sobre su eje longitudinal. La torsin tibial se corrige durante el segundo ao de edad, despus de varios meses de soportar peso. Los pies de un neonato se observan planos por el cojinete plantar de grasa, a menudo hay inversin del ante pie y el borde medial se eleva, mientras que otros tienen metatarso abducido o abduccin de todo el pie. En la mayora de los lactantes puede existir cierta pronacin durante las primeras etapas en las que soporta peso con eversin del pie. Todas estas variantes son normales y tienden a corregirse en uno o dos aos. La exploracin del sistema neurolgico: En los nios tiene varias caractersticas especiales que incluyen tcnicas muy especficas sobre todo en los lactantes. Para valorar los reflejos primitivos que

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se presentan en ciertas edades y desaparecen luego, pero su ausencia o persistencia prolongada sugiere alguna anormalidad. La exploracin neurolgica del adolescente se realizara igual que en el adulto. Fundamentos de la teraputica peditrica: Es importante abordar el efecto beneficioso de los frmacos en el tratamiento de procesos patolgicos. La teraputica actual esta precedida por una gran eficacia con el inconveniente de mayor peligro de efectos secundarios y las llamadas enfermedades de progreso medico o iatrognicas. A la par es necesario recordar que no se cura con farmacoterapia, sino que se pueden hacer otras actuaciones curativas importantes. CONCLUSIONES 1: en el examen fsico general, regional y por sistemas o aparatos: inspeccionar, percutir, auscultar y palpar son importantes hoy como ayer. El desarrollo cientfico de la medicina no debe significar la renuncia al trabajo clnico tradicional. 2: la exploracin fsica tiene sus particularidades en las diferentes edades peditricas y constituyen un elemento esencial para elaborar un juicio diagnostico acerado, que permita a su vez, trazar las pautas del tratamiento y dar la mejor solucin posible a cada problema de salud que enfrentamos. 3: dominar las tcnicas de exploracin desde la lactancia hasta la adolescencia, es una habilidad adquirida con tiempo y con esfuerzo, que se perfecciona de manera continua con la practica clnica.

TEMA 3 Recin nacido normal Pediatra I Sumario: recin nacido normal: generalidades y definiciones bsicas caractersticas anatmicas y fisiolgicas de la etapa neonatal asistencias y cuidado inmediatos del recin nacido en la sala de partos cuidados generales y seguimiento del recin nacido en la comunidad El arte ha reflejado como muchas otras facetas de la vida humana tambin la etapa del neonato, la

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obra pictrica de Piciano del ao 1511 el milagro del recin nacido ubicado en el museo escuola de San Antonio de Pablo expresa a travs de la misma como San Antonio le concede an recin nacido el don de la palabra para evitar que su madre sea acusada injustamente de adulterio. En el ao 1892 el mdico francs Piel Budn en recopil en un libro todos sus observaciones y consejos para el manejo de neonatos, enfermos y nacidos de partos prematuros. TEST DE APGAR En 1952 la anestesiloga norteamericana Virginia Apgar dio otro gran paso al construir su escala para la evaluacin de grado de asfixia perinatal y de adaptacin a la vida extrauterina, que es usada hasta nuestros das y conocida como el TEST DE APGAR NEONATOLOGIA El desarrollo cientfico y tecnolgico ha permitido el avance de sus especialidades como la neonatologa, palabra latina compuesta por natos nacer y los tratado o estudio, esta constituye la rama de la pediatra dedicada a la atencin del recin nacido sano y enfermo. En su desarrollo la neonatologa ha estado muy vinculada a la obstetricia, lo que a permitido el surgimiento de la perinatologa que se ocupa en la vigilancia y cuidados de la madre, el feto y el recin nacido. Recin nacido Para realizar conceptualizacin del recin nacido debes recordar cmo estudiaste durante el primer tema de esta asignatura que se le considera a aquel perodo que abarca desde el nacimiento hasta los 28 das de edad. Clasificacin Posee un gran valor poder clasifica al recin nacido de acuerdo al peso de su nacimiento y a la edad gestacional. *Por ello se considera al neonato cuyo nacimiento se produce entre las 37 y las 42 semanas de embarazo como un recin nacido a trmino. *El nacimiento que ocurre antes del trmino sea antes de las 37 semanas se le denomina pretrmino. *As como el recin nacido postermino es aquel que nace a las 42 semanas de embarazo o ms. Alrededor de los 95% de los neonatos atrmino estarn entre los 2500 y 4200 gramos de peso. Peso al nacer (factores) Este influido por diversos factores dentro del los que se encuentra: 1. la duracin de la gestacin 2. la nutricin 3. las afecciones maternas y 4. la talla de los padres. Clasificacin: Es importante dominar la clasificacin de acuerdo al peso del nacimiento para determinar la conducta y seguimiento del neonato. *el recin nacido cuyo peso es inferior a los 2500 gramos se le clasifica como de bajo peso. *aquel cuyo peso oscila entre 2501 y 2999 gramos es un recin nacido de peso insuficiente. Es muy importante que conozcas que estos neonatos a pesar de no estar comprendidos como bajo peso pueden presentar tambin alteraciones en esta etapa por lo cual debe estrecharse su vigilancia y seguimiento. *si el peso al nacer se encuentra entre 3000 a 3999 gramos es un recin nacido de peso adecuado. *y el neonato cuyo peso se ubica entre 4000 gramos y ms se le considera como macrosmico. Cuadro sinpico Te sugerimos que realices un cuadro sinptico donde relaciones los elementos para la clasificacin del recin nacido teniendo en cuenta el peso y la edad gestacional para que puedan ser analizados por ti con mayor precisin y detenimiento, para ello debes consultar la bibliografa del tema as como el material complementaria la evaluacin del recin nacido que aparece en el CD de la asignatura. Peso n - 2500 gr 2501- 2999 gr 3000- 3999 gr 4000 gr y ms Bajo peso Peso insuficiente Peso adecuado macrosmico Clasificaci Edad Clasificaci gestacional n - 37 semanas Pretrmino 37- 42 semanas A termino 42 semanas y postermino ms

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Peculiaridades del recin nacido El recin nacido presenta peculiaridades muy propias de esta etapa y que lo diferencian de otras edades peditricas, dentro de ellas encontramos: *que ocurre una disminucin del peso de manera fisiolgica en la primera semana de vida por diversas causas entre las cuales se encuentran: la evacuacin del meconio, la adaptacin al ambiente extrauterino y la baja ingestin de caloras que aporta el calostro materno en relacin con la gran cantidad de protenas y anticuerpos que aporta el mismo. Cambios orgnicos y funcionales En este perodo ocurren cambios orgnicos y funcionales a partir del nacimiento, estos cambios crticos interesan: *en primer trmino a los aparatos circulatorios y respiratorio, a los sistemas nervioso y hematopoytico as como a la termorregulacin. Para revisar los cambios que tienen lugar y que aplica adems el paso a la vida extrauterina debes remitirte a la bibliografa bsica que aparece en el CD de la asignatura. Medidas antropomtricas En la etapa neonatal estas medidas como la talla media se encuentra entre los 48 a 52 cm. y la circunferencia ceflica al trmino de la gestacin debe medir como promedio de 34 a 35 cm. aunque se considera normal como un rango de 32 a 36 cm. Examen fsico del recin nacido Encontrars una serie de particularidades que distinguen al mismo, dentro de las cuales se encuentran: *la modelacin del crneo en mayor o menor grado segn el tipo de presentacin, as en el examen de la cabeza puede aparecer la bolsa serosangunea o capo sucedneo y el Cefalohematoma es muy importante que sepan diferenciar ambas entidades, para ello debes revisar la galera de imgenes que aparece en el CD de la asignatura as como la bibliografa del tema. Facies del recin nacido La facie del recin nacido atrmino es por lo general EDEMATOSA los ojos resultan difciles de explorar y existe respuesta de parpadeo ante la luz intensa, en la boca se pueden apreciar las denominadas perlas de Epstein y la presencia de dientes se registra con una incidencia de 1 por cada 2000 nacimientos. Examen del trax En el trax del neonato encontrars que predomina el dimetro ANTERO-POSTERIOR y el apndice xifoides del esternn hace protrusin en el epigastrio lo cual constituye un motivo de preocupacin para la familia, por otra parte el abdomen es globuloso como de batracio sigue los movimientos de la respiracin, debe siempre tener presente que el cordn umbilical deber ser rutinariamente examinado. El examen de los miembros Los miembros son cortos en relacin con el tronco, la maniobra de aduccin de caderas o maniobra de Ortolani es un proceder que se realiza de rutina para descartar la luxacin congnita de la cadera. Examen de la piel Encontrars que la misma es suave, de mediano espesor y de color rosado, despus de pasadas entre 24 y 48 horas aparecen a menudo unas lesiones que se denominan eritema txico o urticaria neonatal. Al nacimiento est presente el vrnix o unto sebceo pero en menor cantidad que en el pretrmino donde su presencia es ms evidente. Aparato respiratorio La respiracin del neonato atrmino es de tipo diafragmtica la frecuencia respiratoria se considera normal entre 30 a 60 respiraciones por minuto. Aparato cardiovascular En el desarrollo de los mltiples cambios hemodinmicas que se producen no ser raro auscultar soplos fundamentalmente sistlicos de baja intensidad, en realidad los soplos en algunos nios con severas y complejas cardiopatas congnitas muchas veces no son audibles hasta la segunda o tercera semana. La frecuencia cardiaca en el neonato se considera normal entre 120 y 160 pulsaciones por minuto. Aparato digestivo La funcin digestiva y la absorcin intestinal son relativamente buenas en general el alimento ideal resulta sin lugar a dudas la leche materna, acerca de sus ventajas profundizaras en el tema relacionado con la alimentacin y la nutricin. La primera deposicin en el neonato ocurre por lo general en las primeras 24 horas y se le denomina

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meconio, pero algunos nios normales se demoran desde dos y medio a tres das para ello. Despus del tercer da el nio alimentado con leche materna presenta en el 95% de los casos deposiciones denominadas diarreas transicionales que son en nmeros de 6 a 12 por da y se producen despus de ingerir el alimento de forma explosiva y de color amarillento y consistencia lquida pero a pesar de ello el estado de hidratacin del nio es normal manteniendo una vitalidad adecuada. Aparato genitourinario Al nacer muchos neonatos realizan la primera miccin y esto paso inadvertido, es frecuente que tarden de 24 a 36 horas en orinar de nuevo pues resulta escasa la diuresis en las primeras 48 a 72 horas, en los primeros das es frecuente que la orina es presente una coloracin rojiza de aspecto terroso debido a la presencia de cristales de urato denominado infarto rico del recin nacido lo que en ocasiones es interpretado por error como una hematuria neonatal. Los genitales externos del recin nacido atrmino masculino estn caracterizados por ser tres escrotos pigmentados con mltiples arrugas, las hembras presentan labios mayores pigmentados que cubren a los menores, a travs de la vulva puede fluir una secrecin viscosa adherente de color blanquecino y consistencia mucoide, haca el 4to o el 5to da puede existir un sangrado vaginal que se considera como colofn de la llamada crisis genital la cual es consecuencia del influjo hormonal materno posparto. Sistema nervioso El tono muscular est aumentado en el recin nacido normal atrmino de aparecer hipotona ah que investigar la causa, desde el punto de vista sensorial debe comprobarse que es capaz de responder ante la luz intensa con parpadeo y que posea visin de bultos. La audicin compleja de explorar en la clnica puede evidenciarse tres de las 24 horas de nacido en que ya es capaz de girar la cabeza hacia la voz de la madre. Reflejos del recin nacido Existen un conjunto de reflejos caractersticos en esta etapa algunos de los cuales son indispensables para el mantenimiento de la vida. Los que desaparecen antes de los 2 meses se encuentran dentro de ellos: *el de incurvacin del tronco *el reflejo de extensin cruzada *y el natatorio. Desaparecen antes de los 4 y 5 meses: *el de moro o del abrazo *el de Magnus o tnico del cuello *y el de la marcha Tienen una duracin ms tarda: el de presin palmar y plantar hasta los 6 meses. el cardinal o de hociqueo tambin denominado rotin o de bsqueda hasta el ao o ao y medio. y el reflejo de Babinski hasta los 2 aos. Cuadro resumen Te recomendamos profundices estos aspectos en tu libro de texto y debes realizar un cuadro resumen por sistemas y aparatos donde reflejes las caractersticas anatmicas y fisiolgicas propias de la etapa neonatal. Sistemas y aparatos Caractersticas anatmicas y fisiolgicas Vida intrauterina: Los alveolos se encuentran llenos de un trasudado producido por los capilares. En el parto: Se expande el trax del nio expulsa una parte de dicho trasudado y el resto es absorbido por los linfticos pulmonares. La expansin del trax, primer llanto, el reflejo propioceptivo del frio, la exposicin al aire, hacen que los bronquios aspiren aire que llenan los alveolos pulmonares. Cuando los pulmones se llenan de aire, el surfactante, sustancia tensioactiva producida y almacenada en los neumocitos tipo II, se liberan reduciendo la tensin superficial a fin de evitar el colapso alveolar con la aspiracin. Al nacimiento, la inflamacin mecnica de lo pulmones unida al aumento de la tensin de oxigeno en lo vasos pulmonares producen un descenso de la resistencia vascular pulmonar, lo q aumenta el flujo sanguneo a los

Aparato Respiratorio

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Aparato Cardiovascular

Aparato Digestivo

pulmones. As comienzan cambios en el corazn y la circulacin que terminan con el periodo neonatal. La paO2 aumentada cerca de 35mmHg, en el feto, a 95mmHg, en el recin nacido, y da lugar a una rpida constriccin y cierre funcional del ductus arterioso muscular q se completa alrededor de la 24h. Producen cambios en la presin intracardiaca se da por la disminucin de la presin derecha y aumento de la presin auricular izquierda, debido al aumento del flujo sanguneo y retorno de lo pulmones lo q provoca el cierre funcional del Formen oval en los primeros das de nacimiento. Al nacimiento, el nio viene bien dotado de casi todas las enzimas necesarias para la alimentacin. El estomago, de forma tubular y situado en posicin vertical, tiene una capacidad de 20 o 30 ml con tendencia a presentar un reflujo gastroesofgico, por lo que el nio vomita y regurgita con mucha frecuencia. El aire, ausente del tubo digestivo durante la vida fetal, penetra en este con las primeras respiraciones, de manera q a las 6 o 12 h ya ha recorrido el intestino delgado, alcanzando el yeyuno-leon y antes de la 24 ha recorrido todo el colon. El vaciamiento gstrico se efecta entre 2y 3 h. El intestino tiene 3 m de largo con una musculatura poco desarrollada. La hipervagotona intestinal es la responsable de la diarrea pospandrial de los primeros 3 meses de vida. La cantidad de meconio q se encuentra en el intestino oscila entre 80 y 100 g. La primera expulsin de meconio tiene lugar en las primeras 24 y 48 h de vida. Los riones son grandes, lobulados y de situacin baja por lo q a veces se puede palpar el polo inferior del rin derecho. Desde la vida intrauterina, el rin excreta orina q va a sumarse al liquido amnitico. La capacidad de la vejiga es de 40 a 50 ml en los primeros das y aumenta alrededor de 200 ml en la primera semana. La vejiga tiene una situacin abdominal a causa de la pequeez de la pelvis. La 1ra miccin tiene lugar en las primeras 24 h de nacido, aunque hay nios q lo hacen mas tardamente entre 48 y 72 h La funcin glomerular y tubular se encuentran disminuidos y esto contribuye a la hidrolabilidad del recin nacido. El rin viene a ser plenamente funcional alrededor del ao. El sedimento urinario contiene restos epiteliales, acido rico y abundantes sales de urato q al descomponerse tien de rojo el paal. La hemoglobina fetal, por su gran afinidad por el oxigeno, esta preparada para extraerlo de la hemoglobina materna, pero en cambio no cede el oxigeno a los tejidos tan fcilmente. Despus del nacimiento comienza la transicin hemoglobina fetal a Hb adulta. El incremento de paO2 con las respiraciones iniciales parece dar como resultado una baja produccin de hemates en las 6 u 8 primeras semanas de vida. El recin nacido es grande con un peso de 480 g y marcada inmadurez, as como escasa mielinizaccin y vascularidad del tejido nervioso deficiente. El sistema neurovegetativo esta mas desarrollado, lo q justifica su tendencia a la irritabilidad, la regulacin los vmitos, la hipertona las respuestas vasculares de la piel y la presencia de movimientos espontneos torpes e inordinados. El recin nacido es un ser subcortical con un predominio medulobulbomesencefalico. La mayor parte del calor de un neonato es producido por lipolsis al nivel e la grasa parda q se halla situada en la regin de la nuca en la parte interescapular, alrededor del rin y en las glndulas suprarrenales. Esta lipolsis es estimulada por el sistema nervioso simptico. La perdida de calor en el recin nacido puede ser por radiacin, conversin,

Aparato Genitourinario

Sistema Hemolinfopoytico

Sistema Nervioso

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Sistema Inmune

conduccin y evaporacin (esta es la mas frecuente). Inmunidad celular: En la semana 12, el timo del feto es capaz de participar en la respuesta inmune frente a un antgeno, pero en forma muy precaria, este es esencial para el desarrollo y maduracin del tejido linfoide perifrico. Los elementos epiteliales q lo constituyen elaboran sustancias q parecen controlar las actividades de los linfocitos T perifricos en el recin nacido son pequeos, inmaduros y disminuidos en numero, lo q hace q presenten un dficit funcional en cuanto a la hipersensibilidad tarda: si tienen capacidad de rechazo de injerto de piel esto se debe , quizs, a que las clulas T todava no son plenamente capaces de elaborar linfocinas q puedan recoger linfocitos locales para participar en la respuesta tarda. El timo aumenta rpidamente el tamao el feto en el periodo posnatal hasta la pubertad, cuando este aumento es ms lento e involuntario en la edad adulta. Inmunizacin humoral: El feto tiene capacidad para producir IgM frente a un estimulo adecuado, lo cual es de gran utilidad en el diagnostico de infecciones intrauterinas, (rubola, sfilis toxoplasmosis), ya q la sola presencia de IgM en el suero del neonato indica q es de procedencia fetal, pues la IgM materna no pasa la barrera placentaria por su gran tamao. La sntesis de la IgM y de la IgG por las clulas plasmticas tiene lugar en el feto de las 20 semanas, mientras q la IgA lo hace a las 30 semanas. Los niveles de IgG en el suero descienden despus del nacimiento y llegan al mnimo entre 3 y 6 meses de edad. Por ello este es el momento de mayor susceptibilidad del nio frente a muchas infecciones el nio se hace adulto inmunolgicamente a los 10 aos. Inmunizacin Inespecfica: El recin nacido presenta dficit de la defensa de barreras, quimiotaxis y respuesta inflamatoria, as como una fagocitosis disminuida, quizs a causa del dficit de IgM. Los factores de complemento no atraviesan la barrera placentaria, sino q se producen durante la vida fetal en pocas muy tempranas y su sntesis tiene lugar en diferentes rganos en presencia de una estimulacin antignica Representa el 50% de los niveles del suero materno, pero alcanzan los niveles del adulto entre los 6 y 12 meses de edad. La lisozima y la lactoferrina son sustancias inespecficas presentes en la sangre del cordn en concentraciones superiores a las de la madre.

A manera de resumen te sugerimos que listes los reflejos presentes en el recin nacido, as como la edad de desaparicin de los mismos se ya que debes conocer que la persistencia de ellos ms all del tiempo de desaparicin se considera una anomala, recuerda lo aprendido durante la clase prctica de la pasada semana donde se realiz la exploracin de los mismos, la cual debes sistematizar en la prctica docente. Encontrars estos aspectos en el libro de texto de la asignatura. Reflejos Edad de desaparicin Incurvacin del 2 meses tronco Extensin cruzada 2 meses Natatorio 2 meses Moro 4 o 5 meses Marcha 4 5 meses Magnus o tnico del 4 o 5meses cuello Presin palmar y 6 meses plantar Cardinal o de 1 ao o 1 y hociqueo medio Babinsky 2 aos Atencin al recin nacido La atencin del recin nacido a trmino al momento del parto se debe realizar del modo ms eficiente

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posible, pero solo con aquellos procedimientos que sean requeridos segn su estado al salir del cuerpo de la madre. Cuidados inmediatos al recin nacido Se deben garantizar un conjunto de cuidados importantes tales como: * aportar un ambiente trmico adecuado. * secar la piel y limpiar las secreciones. * garantizar la permeabilidad de las vas areas y el inicio de la respiracin junto a la valoracin del test de Apgar. * la ligadura del cordn umbilical. * la profilaxis ocular * as como la prevencin de la tendencia hemorrgica con la administracin de la vitamina K. Control trmico: El control de la temperatura del recin nacido en las primeras horas de vida es fundamental para evitar la hipotermia que trae consigo el perjudicial aumento del consumo de oxgeno en el neonato por lo que debe colocarse bajo una fuente de calor y abrigarse. Cuidados del recin nacido El secado de la piel del neonato constituye un estmulo para el inicio de la respiracin. La aspiracin de secreciones bucales, orofaringeas y nasales garantizan la permeabilidad de la va area, teniendo en cuenta que s existe el antecedente de lquido amnitico meconial puede tenerse presente que inmediatamente que se producen la salida de la cabeza se deben aspirar primero las secreciones de la boca y despus de la nariz. Estudiadas en el transcurso de la unidad temtica No. 2 una entidad que es causa de morbilidad neonatal denominada sndrome de broncoaspiracin de lquido amnitico meconial. Test de Apgar El estado al nacer de un recin nacido se evala internacionalmente a travs del test o puntaje de Apgar con el objetivo de poder valorar las condiciones fsicas del nio despus del parto, el mismo consta de cinco signos clnicos: 1.la frecuencia cardiaca 4.la respuesta refleja al catter y 2.el esfuerzo respiratorio 5.la coloracin. 3.el tono muscular Puntaje de Apgar Cada uno de estos signos recibe un valor de 0 a 2 puntos por lo cual el total siempre estar entre 0 y 10, los signos son valorados al primer minuto de vida y a los cinco minutos. Puede repetirse a los 10, a los 15 y a los 20 minutos cuando el estado del recin nacido as lo requiera. Una calificacin entre 7 y 10 indica que la condicin del neonato es buena y que slo requiere los cuidados adecuados. Es importante que conozcas que mientras ms bajo este puntaje ms grave es su estado al nacer y por ende mayor la morbilidad y mortalidad en estos pacientes. Signos 0 1 2 Frecuencia Ausente -100 100 o ms cardiaca Esfuerzo Ausente Irregular Bueno, llanto respiratorio Tono muscular Flacidez Semiflexion de Movimientos miembros activos Respuesta al No hay respuesta Ligera mueca tos y estornudo catter Coloracin Azul o plido cianosis distal Rosado Cuidados inmediatos al recin nacido Cuando se ha completado la expulsin o salida del neonato es conveniente mantenerlo en un plano horizontal al mismo nivel de la vulva de la madre, cuando el cordn umbilical deja de latir debe pinzarse, ligarse y proceder a la seccin del mismo. Debes conocer que antes te efectuar la ligadura y seccin del cordn se toma una muestra de sangre del mismo para realizar la dosificacin de la hormona TSH, la cual nos encamina en el diagnstico precoz del hipotiroidismo congnito, esta entidad ser estudiada en la unidad temtica No. 4 de esta asignatura. Ligadura del cordn umbilical Para realizar la ligadura del cordn ste se comprime de forma transversal con una pinza de cierre fijo y se liga a una distancia de 3 a 4 cm de la pared abdominal, despus se secciona distalmente a la pinza y se exploran sus vasos, debe existir una vena y dos arterias, por ltimo se limpia el mun

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umbilical con solucin antisptica y no es necesario cubrirlo. Profilaxis ocular Para prevenir la oftalmia neonatal la cual produce una inflamacin purulenta de la conjuntiva y de la crnea causada por clamidia, neumococos o gonococos, el tratamiento profilctico consiste en instilar una o dos gotas de nitrato de plata al 1% en cada ojo, se secara con una torunda estril el exceso de solucin que sobresalga del borde palpebral para evitar su contacto con la piel ya que puede mancharla de color oscuro. Profilaxis enfermedad hemorrgica Es parte de los cuidados del recin nacido para lo cual se administra 1 mg de vitamina K por va intramuscular en la primera hora que sigue al nacimiento, en aquellos neonatos con peso de 2500 gr o mas. En los que pesan menos de 2500 gr slo se le administrara 0.5mg. Identificacin al recin nacido Debes tener presente que al concluir los cuidados que te hemos explicado hasta aqu se realiza la primera pesada del recin nacido en el mismo saln de partos sin demorar este proceder para evitar el enfriamiento del neonato. Resulta muy importante y no se deben nunca olvidar realizar la identificacin del recin nacido, mediante un brazalete que se le coloca y del cual contiene los datos de la madre. Siempre que sea posible deben tomarse las huellas plantares del neonato y del velo ndice de la madre las cuales se conservarn en la historia clnica de esta. Resumen Revisa estos aspectos en el texto bsico de la asignatura y en los materiales complementarios que aparecen en el CD. Debes realizar una tabla donde enumeres los cuidados que se realizan al momento del nacimiento de una columna y en la columna siguiente plasmaras el objetivo que se persigue con cada uno de ellos, de esta manera tambin te iras preparando para el taller de dicho tema que se desarrollara esta semana Cuidados al recin nacido Control trmico, manteniendo seco y caliente al nio. Objetivos - Evitar la hipotermia que trae consigo el perjudicial aumento del consumo de oxgeno en el neonato, agravamiento de hipoglucemia y/o acidosis metablica ya existente, ya que el RN pierde calor ms fcilmente que el adulto. - Un estimulo para el inicio de la respiracin.

Limpieza de las vas - Proviene la broncoaspiracin respiratorias y - La aspiracin de secreciones bucales, orofaringeas y nasales garantizan la permeabilizar las permeabilidad de la va area. vas areas, es por la boca y la faringe no por la nariz. Puntaje de Apgar (FC, esfuerzo respiratorio, tono muscular, respuesta refleja y coloracin de la piel). - Valora la buena condicin fsica del RN, y si es buena ser importante seguir observndolo. Los signos son valorados al primer minuto de vida y a los 5 minutos. Puede repetirse a los 10, los 15 y los 20 minutos, cuando el estado del recin nacido as lo requiera. Mientras ms bajo es el puntaje, ms grave es su estado al nacer y por ende mayor la morbilidad y mortalidad en estos pacientes.

Ligadura del cordn - Explorar sus vasos (2 arterias y 1 vena) umbilical. - Limpiar el cordn umbilical con solucin antisptica y no es necesario cubrirlo. Profilaxis ocular - Prevenir la oftalmia neonatal, la cual produce una inflamacin purulenta de la conjuntiva y de la cornea. - Instilar 1 2 gotas de Nitrato de Plata al 1 % en cada ojo, se secar con una torunda estril el exceso de solucin. Profilaxis de - Prevencin contra la enfermedad hemorrgica del recin nacido. enfermedad Administra 1 miligramo de Vitamina K acuosa por va intramuscular en la hemorrgica primera hora, en aquellos neonatos con peso de 2500 g o ms. En los que pesan menos de 2500 g solo se le administrar 0.5 miligramos. Pesaje e - Despus de realizar los cuidados inmediatos al RN, se realiza la primera

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identificacin

pesada, cuidando siempre la temperatura del nio, el nio debe permanecer todo el tiempo junto a su madre. - Identificar al nio colocando un brazalete al nio y a la madre donde se pone; nombre de la madre, sexo, numero de historia clnica, fecha y hora de nacimiento. Tomar huellas plantares del RN y del ndice de la madre, y adjuntar a la historia clnica.

Deteccin precoz de alteraciones La atencin inmediata del recin nacido es necesaria que sea complementada como un seguimiento y evolucin adecuados, garantizando de esta forma la deteccin precoz de alteracin cuyo tratamiento pueda ser capaz de evitar complicacin, secuela o la muerte del paciente. Examen fsico inicial y conducta a seguir: De esta manera como estudiaste en el tema uno de esta asignatura los antecedentes maternos del embarazo, los antecedentes natales como el peso, el Apgar y el tipo de parto tienen un especial significado, as el examen fsico inicial al recin nacido de conjunto con los elementos que te hemos sealado son los que determinan la conducta a tomar con cada nio en particular. Primeras horas Durante las primeras horas despus del nacimiento se producen la adaptacin del neonato a las condiciones de la vida extrauterina y se ponen a prueba todos los mecanismos fisiolgicos desarrollados en la vida fetal que permiten lograr esta adaptacin, este perodo es tambin denominado perodo de transicin. De resultar normal el examen fsico inicial del recin nacido ira con su madre a la sala de alojamiento conjunto y continuar siendo evaluado peridicamente por el personal mdico y de enfermera, debe proporcionrsele un ambiente trmico adecuado tomando las medidas para evitar las infecciones, es fundamental brindar toda la informacin a la madre acerca de la lactancia materna, la importancia de la misma y las tcnicas correctas para lactar al bebe, se comprobara la emisin de orina y la expulsin de meconio. Antes del alta hospitalaria se le administraran las vacunas correspondientes como la BCG y la vacuna contra la hepatitis B es muy importante el llenado correcto del carnet de salud del nio donde adems de consignarse las vacunas recibidas deben reflejarse todos los elementos relevantes con relacin al nacimiento, puntaje de Apgar, medidas antropomtricas y caractersticas clnicas iniciales y evolutivas del recin nacido. Se debe explicar a la madre la trascendencia que tiene para la correcta evolucin de su hijo, los cuidados que deben seguirse en el hogar, as como la asistencia a la consultas programadas en el consultorio popular con el objetivo de establecer el correcto seguimiento a travs de la consulta inicial de captacin del recin nacido en la comunidad y la consulta de puericultura. Te sugerimos que revises los materiales complementarios que aparecen en el CD referentes a los elementos que conforman ambas consultas sistematizando estos conocimientos en la clase prctica que corresponde a esta semana sobre la consulta inicial al recin nacido en la comunidad. Son varias las enfermedades neonatales cuyos primeros signos aparecen cuando el paciente ya se encuentra en el hogar, los mismos deben ser identificados y valorados de manera adecuada en los consultorios populares para evitar en lo posible la progresin de afectaciones potencialmente invalidantes y frecuentemente mortales. Signos de alerta de enfermedad neonatal Entre los signos a reconocer por el mdico de atencin comunitaria se encuentran: *el descenso excesivo de peso durante la primera semana de vida y o el incremento inadecuado de este en las semanas siguientes, constituyendo un signo de alerta ante una enfermedad neonatal. *el rechazo a la alimentacin o falta de avidez por la leche y en general cualquier cambio desfavorable en la alimentacin debe ser minuciosamente estudiado. Otro de los elementos a considerar es el reconocimiento de las caractersticas de las deposiciones del recin nacido, la presencia de vmitos y las regurgitaciones as como la distensin abdominal la cual requiere ser referida al especialista cuando se acompaa de constipacin y de vmitos. Obstruccin nasal Es relativamente comn en los recin nacidos especficamente en aquellos que presentaron un lquido amnitico espeso, estos pacientes pueden manifestar ruidos transmitidos que se palpan y auscultan en el trax aunque es una afeccin banal su evolucin puede ser prolongada. Aparato cardiovascular Es importante que recuerdes que los soplos que acompaan a algunas cardiopatas congnitas

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pueden surgir en cualquier momento durante el primer mes de la vida, por lo que la ausencia de soplos en los primeros exmenes no descarta la presencia de defectos estructurales del corazn, la causa ms frecuente de soplo funcional al nacimiento lo constituye la insuficiencia tricspidea transitoria producida por la presin arterial pulmonar ligeramente elevada que tienen normalmente los recin nacidos en los primeros momentos de la vida. Clicos del recin nacido Con relacin al llanto producido por clicos el mismo se caracteriza casi siempre por gritos cortos, agudos y penetrantes, separados por pausas breves, se puede acompaar de enrojecimiento facial, y de flexin de los muslos hacia el abdomen seguido de extensin violenta de 1 o ambos miembros inferiores. Cuando el llanto es persistente e intenso se deben descartar otras causas como la otitis media, la osteoartritis o algn absceso con formacin rpida de pulso, este llanto se desencadena o se exacerba al contacto con la zona afectada. Ante un neonato que llora insistentemente sobre todo si es prematuro se debe revisar detenidamente la regin inguinal para descartar hernias atascadas. Signos de alarma en los recin nacidos Debes conocer que tanto la hipotona como la hipertona constituyen signos de alarma en los recin nacidos especialmente si aparecen en pacientes previamente normales el pulgar sostenidamente oculto en el neonato constituye una manifestacin de hipertona. Cuando en un recin nacido se produce hemorragia digestiva, sangramiento por el mun umbilical, o en los sitios de puncin entre los 2 y 5 das de vida se debe sospechar la enfermedad hemorrgica por deficiencia de vitamina K. aunque hay que descartar otras afecciones, resulta importante que conozcas que se debe hacer un seguimiento clnico cuidadoso de la ictericia en el recin nacido desde el alta hospitalaria hasta los 14 das de vida como mnimo ambas patologas de la objeto de estudio en esta unidad temtica. La demora en la desecacin y cada del mun umbilical ms de diez das puede deberse a la presencia de grmenes que favorecen la colonizacin de esa zona, ante la presencia de una tumoracin en el interior de la cicatriz umbilical hay que diferenciar entre los granulomas y los plipos o la existencia de mucosa digestiva o vesical aberrante, para ello te sugerimos revises la bibliografa bsica y complementaria que aparece en el CD y realices un cuadro comparativo estableciendo las diferencias entre el plipo y el granuloma umbilical haciendo nfasis en el diagnstico y tratamiento de ambos. Antecedentes perinatales desfavorables Antecedentes perinatales desfavorables y las enfermedades neonatales previas incrementan la relevancia de cualquier signo sugestivo de infecciones, a modo de resumen te sugerimos listes los principales signos que te hacen sospechar una enfermedad neonatal y los organices por sistemas y aparatos, para ello debes consultar la bibliografa del tema que aparece en el CD de la asignatura. Conclusiones La etapa neonatal constituye un momento trascendental en la vida del ser humano, es en ella donde se ajustan los mecanismos fisiolgicos para comenzar el paso y la adaptacin a la vida extrauterina La atencin y cuidados que se le brinden al recin nacido constituyen capilares claves para disminuir la vulnerabilidad del mismo durante el periodo de transicin neonatal, evitando trastornos posteriores, si se toman cuidadosamente todas las medidas que garanticen una atencin y evolucin adecuadas. El correcto seguimiento del RN en la comunidad, as como el control y manejo de cualquier desviacin de la normalidad que pudiera aparecer en su desarrollo, constituyen la base para una adecuada atencin integral a la salud del neonato.

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TEMA 4 PEDIATRIA I RECIEN NACIDO DE ALTO RIESGO. RN PRETERMINO Y BAJO PESO. ALTERACIONES EN EL PARTO. TRAUMATISMOS AL NACIMIENTO SUMARIO 1: RN de alto riesgo. Concepto. Factores condicionales 2: RN pretrmino y bajo peso: concepto, etiopatogenia. Caractersticas clnicas y biolgicas. Morbilidad mas frecuente. Diagnostico diferencial. 3: hijo de madre diabtica. Hijo de madre toxmica. Hijo de madre adicta. Hijo de madre seropositiva. Caractersticas clnicas y complicaciones ms frecuentes. 4: alteraciones en el parto. Asfixia perinatal. Definicin. Etiologa. Diagnostico. Pronostico. Tto. 5: traumatismos al nacimiento. Factores de riesgo. Clasificacin. Caractersticas clnicas y diagnostico. Orientaciones teraputicas. Antes de iniciar el estudio de los contenidos nuevos correspondientes a este tema, deben revisar los referentes a la asignatura MFH I, en los temas 1 y 2 referidos a la relacin existente entre el funcionamiento adecuado de los procesos celulares y la importancia que representa el mantenimiento de la estabilidad para un nacimiento exitoso, as como los aspectos relacionados con el desarrollo embriofetal normal y patolgico, teniendo en cuenta los elementos de la prematuridad y del crecimiento intrauterino retardado. Tambin recordarn el contenido del tema precedente, que abord los principales elementos acerca del recin nacido normal. RECIEN NACIDO DE ALTO RIESGO Resulta necesario que conozcan que el recin nacido de alto riesgo, es todo neonato que tiene un elevado riesgo de morir o de desarrollar una deficiencia fsica, mental o social que sea capaz de interferir con su normal crecimiento y desarrollo y con su capacidad de aprendizaje, como resultado de condiciones o enfermedades maternas, placentarias, fetales o del parto mismo. FACTORES DETERMINANTES DEL ALTO RIESGO NEONATAL Es muy importante conocer los factores que determinan que un neonato es de alto riesgo, entre ellos se relacionan los maternos como: El estado nutricional, la Ganancia de peso durante el embarazo, las enfermedades propias de la madre, la edad, la Multiparidad y el perodo ntergensico, los antecedentes de otros hijos prematuros y de bajo peso, el uso de drogas, medicamentos, embarazos mltiples, as como el hbito de fumar y el alcoholismo. FACTORES FUNCIONALES Los factores funcionales, dependientes de la placenta y del cordn umbilical, como: Sitios de implantacin, anomalas e insuficiencia vascular placentarias, el Desprendimiento prematuro de placenta, el Hematoma retroplacentario y las alteraciones del cordn umbilical. Factores del propio feto: entre los que se encuentran las enfermedades cromosmicas, las malformaciones congnitas, la sepsis y las enfermedades propias del recin nacido. OTROS FACTORES Y otros factores tales como los patrones genticos de la poblacin, hbitos alimentarios, enfermedades endmicas, las caractersticas del clima, factores psicolgicos, factores socioeconmicos y tradiciones culturales. CONDICIONES DE ALTO RIESGO Entre las principales condiciones de alto riesgo se encuentran: el nacimiento antes y despus del trmino de la gestacin, el crecimiento intrauterino retardado, la macrosoma, la Gemelaridad. Enfermedades maternas como: el Rh negativo sensibilizada, la diabetes Mellitus, la hipertensin arterial, las infecciones, cardiopatas, epilepsia, deficiencia mental y las colagenosis. PREMATURO El trmino prematuro fue creado para definir una caracterstica del recin nacido, estrechamente ligada a un incremento de la morbilidad y la mortalidad. Este ha evolucionado en el decusar del tiempo, teniendo en cuenta fundamentalmente 2 variables continas: el peso al nacer y el tiempo de gestacin.

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PRETERMINO (RECIEN NACIDO BAJO PESO) As, tendrn presente que el recin nacido pretrmino, es aquel que nace antes de las 37 semanas de gestacin, mientras que la denominacin de recin nacido de bajo peso, se corresponde con aquellos nacidos a trmino o no, pero con peso inferior a 2500 gramos. Recordars lo estudiado en la semana anterior referente a la clasificacin del recin nacido de acuerdo al peso y a la edad gestacional. Los posibles problemas de salud del nio prematuro estn siempre relacionados con el parto anticipado y la dificultad de adaptacin del recin nacido a la vida extrauterina, debido a la inmadurez de sus sistemas orgnicos y funcionales. En 1935 Hess seal que tratando de manera adecuada a estos nios se lograba la supervivencia de un buen nmero de ellos. Este momento marca el inicio de un desarrollo cientfico tcnico de gran magnitud en el campo de las investigaciones fisiolgicas, clnicas, bioqumicas y sociales que han logrado disminuir tanto la prematuridad en s, como la morbilidad y mortalidad en este grupo. ELEMENTOS CLINICOS DEL RECIEN NACIDO PRETERMINO El recin nacido bajo peso pretrmino, presenta elementos clnicos caractersticos como: La proporcin entre la longitud del tronco y los miembros, mayor que en los nios a trmino, la talla por lo general inferior a 47 cm. y el permetro craneal menor de 34 cm., de igual manera el permetro torcico puede estar por debajo de 29 cm. El cabello es fino como pajuza, la oreja est constituida por escaso cartlago, lo que dificulta su retorno a la posicin normal una vez que se le flexiona sobre su eje longitudinal. En el dorso del tronco se aprecia abundante lanugo, las areolas estn pobremente pigmentadas y no hacen relieve y el botn mamario es menor de 0,5 cm. RECIEN NACIDO BAJO PESO. PRETERMINO El color de la piel es rosado uniforme, su textura es fina y suave y en los pretrminos inmaduros es de aspecto gelatinoso, de un color rojo intenso. Es ms evidente la transparencia de los vasos abdominales, que en el recin nacido a trmino. Los pliegues plantares son escasos, con predominio en el tercio anterior. Estos recin nacidos son poco activos, con tono muscular disminuido y reflejo de succin pobre o ausente. La postura en decbito es con menos flexin de los miembros que en el nio a trmino. RECIEN NACIDO PRETERMINO (CAUSAS MAS FRECUENTES DE MORBILIDAD) Dentro de las causas ms frecuente de morbilidad en el recin nacido pretrmino, encontramos: La asfixia perinatal, la hipotermia, los trastornos metablicos como la Hipoglicemia, la Hipocalcemia, la hiponatremia, la hiperbilirrubinemia, as como la enfermedad de la membrana hialina, la hemorragia intraventricular, la persistencia del conducto arterioso, la anemia y las infecciones con natales y adquiridas. El recin nacido bajo peso para su edad gestacional (BPEG) o recin nacido hipotrfico tambin denominado crecimiento intrauterino retardado: es aquel cuyo peso est por debajo de la segunda desviacin estndar para su edad gestacional, aunque ya cuando se encuentra por debajo del dcimo percentil de la curva de crecimiento intrauterino existe un retraso moderado. Es importante tener en cuenta que el crecimiento fetal desviado puede tener lugar en cualquier momento de la gestacin, por lo que un recin nacido hipotrfico o con CIUR puede ser a trmino o no. RECIEN NACIDO BAJO PESO PARA SU EDAD GESTACIONAL El mismo se ha relacionado con la desnutricin materna, los factores ambientales y sociales, la pobreza y distintos factores socioeconmicos. En ocasiones puede ser considerado como un efecto generacional. El hbito de fumar incide tanto en el parto pretrmino como en el crecimiento intrauterino retardado. Te sugerimos profundices estos aspectos en el libro de texto y realices una tabla donde listes los factores etiopatognicos que dan lugar al nacimiento pretrmino en una columna y en la siguiente los factores que dan lugar al recin nacido con crecimiento intrauterino retardado. ESTUDIO INDEPENDIENTE FACTORES ETIOPATOGENICOS PRETERMINO CIUR (crecimiento intrauterino retardado) Mdicos: Causas extrnsecas: - Enfermedad materna aguda o Factores maternos:

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crnica, diabetes bacteriana - desnutricin sintomtica, preeclampsia, - baja talla neumopatia, cardiopata, etc. - toxemia - abortos espontneos previos - diabetes - polihidramnio - cardiopatas - gestacin mltiple - hemoglobinopatas - Malformaciones uterinas, - narcticos hipoplasia uterina e - habito de fumar incontinencia cervical - bajo nivel econmico - traumatismo uterino primiparidad o gran - placenta previa o multiparidad desprendimiento de la placenta Factores funiculoplacentarios - rotura prematura de - inserciones anmalas del membrana y amnionitis cordn - situaciones fetales: - anomalas placentarias eritroblastosis y retardo del insuficiencia vascular crecimiento fetal placentaria - cesrea electiva con - hemangiomas estimaciones incorrectas de la - fibrosis e infartos mltiples edad gestacional. Factores ambientales: Sociales: - altitud - pobreza econmica - radiaciones - bajo nivel cultural Embarazo mltiple - hiperactividad materna Causas intrnsecas: - tabaquismo y alcoholismo - nanismo gentico - gestaciones muy frecuentes - infecciones - malnutricin - enfermedades congnitas - edad materna inferior a 16 - malformaciones aos o superior a 35 aos - anomalas cromosmicas - madre soltera - madres drogadictas RECIEN NACIDO En el recin nacido bajo peso para la edad gestacional o con crecimiento intrauterino retardado, estudiarn los elementos clnicos que lo caracterizan como: La disminucin de la masa muscular, ms patente en los brazos, las piernas y los glteos. La piel apergaminada y seca, a veces descarnada, principalmente en las palmas de las manos y la planta de los pies. El pelo es grueso y sedoso, diferente al fino y escaso de los pretrminos. La facies es caracterstica y ha sido descrita como senil e hiperalerta. Sus ojos, con frecuencia abiertos y con movimientos, pueden verse fijos cuando existe hipoglicemia. En la mayora de las veces son capaces de succionar fuertemente y con buena coordinacin de la succin - deglucin. NEONATO HIPOTROFICO En el neonato hipotrfico no complicado, se observa llanto fuerte, flexin de sus extremidades superiores e inferiores, control de la cabeza, as como los reflejos propios del recin nacido normal. BAJO PESO PARA LA EDAD GESTACIONAL (CRECIMIENTO INTRAUTERINO RETARDADO) Estos pueden ser simtricos o proporcionados, cuando presentan afectacin de peso, talla y circunferencia ceflica, pero con proporcin normal entre todos los segmentos. En ellos se presenta la velocidad de crecimiento reducida desde el inicio de la gestacin, lo cual puede ser identificable desde el primer trimestre del embarazo. CIUR ASIMETRICOS Los que tienen afectadas una o dos de dichas variables con relativa conservacin del permetro ceflico, por mecanismos que protegen al cerebro, se denominan asimtricos o desproporcionados y se asocian con el sndrome de sufrimiento fetal crnico. CIUR SIMETRICO Entre las patologas ms frecuentes que aquejan al recin nacido pequeo para su edad gestacional o CIUR, se encuentran: la Asfixia perinatal, el Sndrome de aspiracin meconial, la hipertensin pulmonar persistente, la Hipotermia, los trastornos metablicos como la Hipoglicemia, la Hipocalcemia y la hiperbilirrubinemia, entre otras, as como la Policitemia y las Infecciones perinatales.

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Es importante que conozcas que las Malformaciones congnitas e Infecciones prenatales producidas por el grupo TORCH, son ms frecuentes en el neonato con crecimiento intrauterino retardado de tipo simtrico. CUADRO SINOPTICO CARACTERISTICAS BAJO PESO CON PESO CIUR ADECUADO ETIOPATOGENIA CARACTERISTICAS CLINICAS MORBILIDAD ASFIXIA PERINATAL, INFECCIONES La asfixia perinatal es una importante entidad que junto a las infecciones, constituyen las 2 principales causas de mortalidad perinatal y es responsable adems de secuelas en los sobrevivientes. Durante el trabajo de parto y en el perodo neonatal inmediato, el diagnstico de asfixia es una necesidad imperiosa para el personal que atiende a la madre y al recin nacido; con el objetivo de optimizar las conductas e intervenciones a implementar. ASFIXIA Se define a la asfixia como un estado clnico originado por una disminucin de la hematosis de intensidad suficiente como para conducir rpidamente a la muerte si no se revierte esta situacin. Se acompaa, necesariamente de hipoxemia y de hipercapnia seguidas de isquemia, hipoxia hstica y acidosis lctica con todas las alteraciones funcionales y estructurales derivadas de ellas. La afectacin puede comprender rganos tan dismiles como pulmn, corazn, rin, hgado y el SNC. CAUSAS DE ASFIXIA NEONATAL La asfixia neonatal que aparece antes del parto puede ser producida por Hipertensin arterial en la madre, Diabetes Mellitus y Crecimiento intrauterino retardado. Si es intraparto puede deberse a alteraciones del cordn umbilical y de la placenta, a Disdinamias uterinas, Desproporcin cfaloplvica y Traumatismos al nacer. Si ocurre despus del parto puede ser secundaria a Cardiopatas congnitas con hipoxemia o bajo gasto cardiaco, a Enfermedades respiratorias graves, Apnea recurrente y prolongada, as como al Choque sptico con afectacin cardiovascular. ASFIXIA vs DEPRESION NEONATAL Para realizar el diagnstico de la asfixia perinatal, es muy importante establecer las diferencias entre esta y la depresin neonatal. La depresin neonatal se diagnostica en todo recin nacido que presenta apnea o un esfuerzo respiratorio no adecuado en los primeros minutos de la vida extrauterina. Puede acompaarse de bradicardia, cianosis y diferentes grados de depresin del SNC. ASFIXIA PERINATAL La asfixia perinatal es ms difcil de diagnosticar, existen varias pruebas que se realizan antes del parto para evaluar el bienestar del feto. Durante el trabajo de parto pueden presentarse 3 signos fundamentales que nos hacen pensar en una asfixia, ellos son: la presencia o aumento del meconio en el lquido amnitico, las alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal y los valores de ph bajos tomado de las muestras de sangre del cuero cabelludo del feto. RECIEN NACIDO ASFICTICO Desde el punto de vista clnico el neonato asfctico puede presentar manifestaciones de fallo multiorgnico a nivel del aparato respiratorio, del sistema cardiocirculatorio, en la funcin renal, el sistema digestivo, y alteraciones metablicas, endocrinas y del SNC. PUNTAJE DE APGAR Tendrn presente la utilidad del puntaje de Apgar, el cual fue objeto de estudio en la actividad anterior, siendo este un indicador del estado del recin nacido en el momento de su nacimiento. Recordars que las bajas puntuaciones del mismo por debajo de 3 a los 5 min. son signos de mal pronstico en el neonato asfctico. Es importante tener en cuenta que lo ms preocupante es el pronstico neurolgico a largo plazo, el cual est muy relacionado con el tiempo de demora en la recuperacin inicial del recin nacido. RESUMEN TALLER (ASFIXIA NENATAL)

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Deben realizar un resumen de estos aspectos, los cuales sern objeto del taller de la presente semana; para ello se apoyarn en los materiales complementarios acerca de la Asfixia neonatal que aparecen en el CD de la asignatura y retomarn las orientaciones para el estudio dadas la semana anterior acerca de la valoracin del recin nacido al momento del nacimiento a travs del Test de Apgar, su validez y fiabilidad, as como la importancia del mismo. ALTO RIESGO Otro elemento condicionante del alto riesgo neonatal lo constituyen los traumatismos al nacer o lesiones del parto; los cuales son considerados como un conjunto de lesiones anatmicas con diversas manifestaciones clnicas, casi siempre producidas por causas mecnicas durante el nacimiento. En 1995, la Organizacin Mundial de la Salud report que el 28% de las muertes neonatales en el mundo fueron a causa de la asfixia y de los traumas al nacer. MORBILIDAD MORTALIDAD La morbilidad y mortalidad por traumatismos obsttricos han ido descendiendo considerablemente a lo largo del tiempo, sobre todo por la atencin que recibe la mujer embarazada. FACTORES DE RIESGO Debe precisarse la existencia de un grupo de factores de riesgo que condicionan la ocurrencia de los traumatismos del parto, entre los que se encuentran: la Primiparidad, El Parto prolongado o extremadamente rpido, la Presentacin anormal, el oligoamnios, la prematuridad y posmadurez, la macrosoma y las distocias como los partos instrumentados, as como la desproporcin cefalopelviana. TRAUMATISMOS DEL PARTO Estos traumatismos se clasifican en diferentes grupos, entre los que se encuentran: Las lesiones de partes blandas como las petequias, equimosis, heridas, excoriaciones, Adiponecrosis subcutnea, bolsa serosangunea, Cefalohematoma y hematoma subcutneo del cuero cabelludo. LESIONES OSEAS Pueden presentarse lesiones seas: entre las que aparecen, fracturas craneales, fracturas de clavcula, de humero y de fmur. Pueden existir adems lesiones viscerales y del Sistema nervioso a nivel central, de la medula espinal y de los nervios perifricos. BOLSA SEROSANGUINEA/CEFALOHEMATOMA Es importante que reconozcan las diferencias que existen desde el punto de vista clnico entre la bolsa serosangunea y el Cefalohematoma, dada la frecuencia de estas lesiones y la necesidad de una adecuada orientacin a la familia y la toma de una conducta correcta con el recin nacido. La Bolsa serosangunea o caput sucedaneum, consiste en un aumento de volumen difuso y edematoso de tejidos blandos en el sitio de la presentacin, y se debe a una infiltracin serohemtica de los tegumentos a ese nivel. Est presente desde el momento del nacimiento, no respetando las suturas craneales, desaparece en horas y no requiere de ningn tratamiento especfico. CEFALOHEMATOMA El Cefalohematoma, es una hemorragia subperistica que se presenta con ms frecuencia en la zona de los parietales, respeta las suturas craneales y aparece horas despus del parto. Puede ser fluctuante y delimitado por un borde levemente elevado, lo que a veces da la falsa sensacin de una depresin sea central a la palpacin. La piel que lo recubre no presenta cambios de coloracin. Desaparece entre 2 a 4 semanas, aunque si es muy grande puede persistir hasta 6 u 8 semanas. BOLSA SEROSANGUINEA Y CEFALOHEMATOMA Ambas entidades, no requieren de una teraputica especfica, pero resulta importante que conozcas que el Cefalohematoma, puede constituir un factor agravante del ctero en el recin nacido. Estos aspectos sern abordados durante las actividades de la semana 6 relacionadas con el recin nacido patolgico. ESTUDIO INDEPENDIENTE Finalmente es muy importante que profundicen a travs de su estudio independiente, en las caractersticas clnicas y las complicaciones ms frecuentes que pueden observarse en el hijo de madre diabtica, madre toxmica, adicta y seropositiva. Aspectos que aparecen detallados en el material complementario que se encuentra en el CD de la asignatura Pediatra I. CONCLUSIONES Una vez concluida la Actividad Orientadora de hoy arribamos a las siguientes conclusiones: La atencin y los cuidados mdicos correctos al recin nacido de riesgo no slo contribuyen a una menor mortalidad en esta etapa de la vida, sino que tambin posibilita que los neonatos sobrevivan con la mayor calidad posible.

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Diferenciar clnicamente al recin nacido pretrmino, al recin nacido con bajo peso y al neonato con crecimiento intrauterino retardado; son aspectos fundamentales para el diagnstico, manejo y seguimiento de los mismos. El diagnstico de la asfixia perinatal es una necesidad primordial para optimizar las conductas e intervenciones a implementar. Los traumatismos al nacer pueden producirse a pesar de la asistencia obsttrica experimentada y competente y sus manifestaciones clnicas, diagnstico y orientaciones teraputicas varan segn el lugar de la lesin.

TEMA 5 I

Recin nacido patolgico

Pediatra

Sumario: sndrome de dificultad respiratoria neonatal. Taquipnea transitoria del recin nacido. Enfermedad de la membrana hialina. Broncoaspiracin del lquido amnitico meconial (BALAM): caractersticas clnicas, diagnstico. Tratamiento y pronstico. infeccin en el recin nacido: factores de riesgo, etiologa, manifestaciones clnicas y tratamiento. infeccin embriofetales. Caractersticas clnicas. Conducta a seguir y medidas de prevencin. surgimiento en la comunidad del neonato patolgico. Patologas respiratorias neonatales Deben recordar que la asignatura morfofisiologia humana IV en el tema nmero dos fueron abordados los aspectos relacionados con las caractersticas morfofuncionales de los componentes del sistema respiratorio y la estrecha vinculacin que existe entre el funcionamiento a nivel celular y la expresin patolgica de enfermedades neonatales respiratorias en las cuales profundizaras durante esta semana. Sndrome de dificultad respiratoria Este sndrome presenta variadas causas y se caracteriza por una: *respiracin anormal *con alteraciones del intercambio gaseoso, la oxigenacin y eliminacin del anhdrido carbnico a veces con el aparato respiratorio normal. Este sndrome constituye una condicin de adaptacin del recin nacido a la vida extrauterina pero s la taquipnea persiste o se acompaa de cianosis u otros signos respiratorios o ambos se trata entonces de un sndrome de dificultad respiratoria que requiere investigacin de la causa e imponer un tratamiento oportuno. Causas Dentro de las causas de esta afeccin neonatal encontramos 3 grandes grupos: *las de etiologa respiratoria ms frecuente: 1. como taquipnea transitoria y edema 4. La neumona. pulmonar del prematuro. 5. El bloqueo areo. 2. La enfermedad de la membrana hialina. 6. La hemorragia pulmonar. 3. La aspiracin del lquido amnitico 7. la displasia broncopulmonar. meconial. *otras de causa respiratoria pero menos frecuente: 1. la obstruccin congnita de la va area 4. El enfisema lobar congnito. superior (atresia de coanas). 5. La linfangiectasia pulmonar. 2. La hernia diafragmtica. 6. Y la atresia esofgica con fstula traqueo 3. hipoplasia pulmonar. esofgica. *y las de causas extrarespiratorias entre las que se encuentran: -las cardiovasculares como (las cardiopatas congnitas y las miocarditis). -Las de causa neurolgica dentro de ellas (hemorragias, malformaciones, medicamentos e infecciones).

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-Las alteraciones metablicas como (la hipotermia, Hipoglicemia y acidosis metablica). -Y las de causas hematolgicas como (la anemia aguda y la Policitemia). Signos clnicos Resulta importante que reconozcan que los signos clnicos caractersticos no constituyen: 1. la taquipnea 2. la respiracin irregular 3. la cianosis 4. el quejido o gemido espiratorio 5. las retracciones torcicas (el tiraje y la retraccin esternal) 6. la disminucin o ausencia del murmullo vesicular y la presencia de estertores. Cuando nos encontramos frente a un neonato con los signos clnicos antes descrito se les indica exmenes complementarios dentro de los cuales se encuentran: 1. la radiografa de trax. 2. Hemoglobina y hematocrito (hemograma) 3. glicemia 4. gasometra 5. exmenes bacteriolgicos si se sospecha infeccin. Diagnstico El diagnstico de esta afeccin se basan en: 1. los antecedentes perinatales. 2. Los signos clnicos. 3. La radiografa de trax. 4. la gasometra que confirma la alteracin del intercambio gaseoso y expresa la intensidad de esta. Tratamiento El tto de la enfermedad est basado en las siguientes medidas: 1. mantener las vas areas permeables. de ser necesaria. 2. Realizar cambios posturales y fisioterapia 6. corregir la hipotensin arterial. respiratoria. 7. Indicar hidratacin parenteral. 3. Garantizar una temperatura corporal 8. Garantizar una nutricin adecuada. normal. 9. Tratar la causa bsica. 4. Indicar oxigenacin. 10. Evitar las infecciones 5. ordenar asistencia respiratoria mecnica Evolucin y pronstico La misma puede ser: -leve y de pocas horas de duracin como ocurre por ejemplo: en la taquipnea transitoria. -grave y durar varios das como en la enfermedad de la membrana hialina. Taquipnea transitoria del recin nacido La misma se caracteriza porque: -la dificultad respiratoria aparece al nacer o un poco despus. -Es de evolucin benigna y de corta duracin menos de 3 das. -Se observa con frecuencia en neonatos a trmino o cerca del trmino. -Y en nacidos por cesrea. Etiopatogenia No existe un conocimiento completo de la misma aunque este sndrome parece ser debido a una dificultad en la evacuacin o absorcin del lquido pulmonar fetal, a una aspiracin del lquido amnitico claro, o a un ligero dficit de surfactante pulmonar. Cuadro clnico Desde el punto de vista clnico: 1. la taquipnea puede llegar a ser hasta de 120 respiraciones por minuto. 2. Puede haber un ligero tiraje. 3. Cianosis distal. 4. hasta quejido espiratorio. 5. No hay alteraciones gasomtricas pero de existir seran muy ligeras. Radiografa de trax Pueden encontrar: 1. trazos vasculares pulmonares marcados. 4. Aplanamiento de diafragmas. 2. Lneas de lquido en las cisuras. 5. Y en ocasiones puede existir un velo 3. hiperaereacin. pulmonar y derrame pleural.

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Taquipnea transitoria del recin nacido Es importante que conozcas que sta es una entidad que no necesita tratamiento intensivo, la evolucin desfavorable y el pronstico resulta ser bueno. E.I: Te sugerimos que para lograr una mejor comprensin desde el punto de vista imagen lgico puedes remitirte a la galera de imagenologa que aparece en el CD de la asignatura donde encontrars radiografa de esta patologa. Enfermedad de la membrana hialina U tambin denominada sndrome de dificultad respiratoria idioptica se presenta cuando no existe la cantidad suficiente de una sustancian llamada surfactante pulmonar los diminutos alvolos colapsan tras cada respiracin cuando esta sustancia se encuentra _________________, la produccin de la misma comienza en el feto entre las 24 y 28 semanas de embarazo alrededor de las 35 semanas de gestacin ya se ha producido una cantidad apropiada de surfactante. Debes conocer que se trata de un trastorno respiratorio agudo en el que se presenta: 1. -una disnea que va en aumento. 2. -Acompaada de cianosis. 3. -Y de retracciones torcicas. Puede iniciarse desde el nacimiento o aparecer un poco despus en neonatos pretrminos. Es ms frecuente: 1. -en hijos de madre diabtica. 2. -En los nacidos por cesrea. 3. -Cuando existe sangrado ante parto. 4. -O asfixia perinatal. 5. -Y en el segundo gemelo. 6. -Tiene mayor frecuencia en los recin nacidos del sexo masculino. Los nios pueden tener una puntuacin de Apgar normal y comenzar con los signos respiratorios minutos u horas despus del nacimiento. Cuadro clnico Se caracteriza por: 1. quejido espiratorio siendo este el signo ms tpico de la enfermedad. 2. polipnea. 3. Cianosis. 4. Tiraje. 5. Retraccin esternal. 6. Disminucin o ausencia del murmullo vesicular. 7. Y en ocasiones se auscultan estertores crepitantes finos. Radiografa de trax Muestra una imagen bastante tpica donde ah hipo ventilacin, como un granulado reticular fino y difuso y broncograma areo. Puede evolucionar hacia la muerte en pocas horas en los neonatos ms graves. Complicaciones Dentro de las que se encuentran: 1. Hipoglicemia. 6. Conducto arterioso permeable. 2. Hipocalcemia. 7. Bloqueo areo. 3. Hiperbilirrubinemia. 8. Hemorragia intraventricular. 4. Hemorragia pulmonar. 9. Displasia broncopulmonar. 5. leo paraltico. Prevencin Debes conocer que lo ms importante es prevenir la prematuridad y el uso de esteroides prenatales como parte del tratamiento de la amenaza de parto pretrmino. Aspectos stos que el mdico de atencin primaria debe tener siempre presentes. Tratamiento -se sustenta en el empleo de surfactante por va intratraqueal lo ms precozmente posible. -Apoyo ventilatorio. Pronstico Est relacionado con: 1. las condiciones del nacimiento. 2. La edad gestacional. 3. El peso al nacer. 4. Y la calidad de los cuidados asistenciales perinatales y el apoyo ventilatorio. Sndrome de broncoaspiracin de lquido amnitico meconial (BALAM) El mismo se debe a la aspiracin broncoalveolar de meconio por parte del feto antes o durante el

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trabajo de parto. Es ms frecuente en el feto postrmino y en los de bajo peso para la edad es gestacional o CIUR cuyas caractersticas estudiasteis y fueron objeto del seminario integrador de la pasada semana. Tambin puede asociarse a la asfixia perinatal y ha las bajas puntuaciones de Apgar. Cuadro clnico Los signos clnicos ms caractersticos son: 1. -la taquipnea. 2. -El tiraje. 3. -Y en los neonatos ms graves la cianosis. Las formas ms graves requieren ventilacin artificial ya que muchas veces se asocian a hipertensin pulmonares persistente neonatal. Radiografa de trax El estudio radiogrfico muestra opacidades nodulares de tamao y densidad variables, que alternan con reas de parnquima pulmonar normal o sobredistendidas. Complicaciones Debes conocer que las ms frecuentes son: 1. el neumotrax. 4. La hemorragia pulmonar. 2. El neumomediastino. 5. Y los trastornos de la coagulacin 3. La bronconeumona. sangunea. Tratamiento Est indicado el uso de antibiticos ya que la neumona bacteriana puede ser indistinguible radiolgicamente de la aspiracin de lquido amnitico meconial. E.I para qu profundices en el estudio de estas entidades puedes realizar un cuadro sinptico donde refleje a modo de comparacin la etiologa, el cuadro clnico, las caractersticas radiolgicas, as como la evolucin, el pronstico y la conducta teraputica que se asume en cada caso. Consulta tu libro de texto en los materiales complementarios elaborados acerca de la enfermedad de la membrana hialina y la broncoaspiracin del lquido amnitico meconial, as como la galera de imgenes y de imagenologa que se encuentran en el CD de la asignatura. Sepsis neonatal La incidencia de sepsis neonatal en recin nacidos de muy bajo peso menores de 1500 gramos es aproximadamente de un 20%. Mientras que en los neonatos a trmino es de un 0,1%. Varios factores vinculados a inmadurez de rganos y sistemas del neonato y a la naturaleza invasiva de los procedimientos realizados en las unidades de cuidados neonatales son algunos de los factores que pueden contribuir a la aparicin de la sepsis neonatal. Las medidas preventivas adquieren un valor prioritario para disminuir las sepsis y con ello la mortalidad y la discapacidad. Factores de riesgo Existen un grupo de factores de riesgo que predisponen a la infeccin en el recin nacido, para su estudio se han considerado 2 grupos: los factores maternos dentro de ellos: 1. las infecciones genitourinarias. horas. 2. La fiebre intraparto. 4. Los tactos vaginales a repeticin. 3. La rotura de membrana mayor de 18 5. Y el lquido amnitico ftido. dentro de los factores neonatales encontramos: 1. a la prematuridad. 4. La ventilacin mecnica. 2. El bajo peso. 5. Las malformaciones congnitas. 3. La asfixia perinatal. 6. Y las intervenciones quirrgicas. Etiologa Con relacin a la etiologa de la infeccin neonatal es importante que tengas en cuenta que los grmenes ms frecuentes son: 1. el estreptococo del grupo B. 5. El enterobacter. 2. la Echerichia coli. 6. El proteus. 3. La listeria. 7. Y la klebsiella. 4. El estafilococo. Manifestaciones clnicas Es importante el reconocimiento precoz de las manifestaciones clnicas de la infeccin en el recin nacido dentro de las que se encuentran: 1. la pobre vitalidad que puede presentar el 3. Inestabilidad trmica ya sea hipotermia o neonato. hipertermia. 2. Dificultades para la alimentacin. 4. Dificultad respiratoria.

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5. ictericia. 9. llene capilar lento. 6. Trastornos vasomotores o de perfusin 10. Hemorragias. perifrica. 11. Trastornos neurolgicos. 7. Presencia de cianosis. 12. escleredema. 8. Viceromegalia. Pueden existir otras manifestaciones de infeccin localizada como: 1. la neumona. 4. Celulitis. 2. Otitis. 5. Onfalitis. 3. Conjuntivitis. Y la artritis. Que pueden constituir los focos primarios de infeccin sistmica. E.I profundizars estos aspectos en el libro de texto y podrs consultar la galera de imgenes ya que ser objeto de la discusin de casos clnicos de la presente semana referidas a las infecciones menores en el recin nacido. Formas de presentacin Existen 2 formas de presentacin de la infeccin: *una forma precoz donde predominan los sntomas respiratorios y la insuficiencia cardiocirculatoria. *y una forma de comienzo tardo con manifestaciones sistmicas y meningoencefalitis. La sepsis neonatal puede tener asiento en diferentes rganos y sistemas como: -la infeccin a nivel pulmonar. - SNC. -tracto urinario. -articulaciones. -Y huesos. Exmenes complementarios: Entre los que se indican en un neonato aquejado de sepsis se encuentran: 1. el hemograma. 6. Velocidad de sedimentacin globular. 2. hemocultivo. 7. tincin de Gram Y cultivo. 3. Estudio citoqumico y bacteriolgico del 8. As como los exmenes de deteccin de LCR. antgenos. 4. Parcial de orina, urocultivo. 9. Antgenos de polisacridos capsulares de 5. Protena C reactiva. estreptococos del grupo B y Echerichia coli Prevencin Al igual que en otras afecciones estudiadas la prevencin juega un papel muy importante en esta entidad teniendo en cuenta para ello un grupo de elementos con el objetivo de evitar las infecciones hospitalarias: -como el lavado de manos. -Equipos y materiales estriles. -La adecuada asepsia y antisepsia. -Y el uso racional de antimicrobianos. Resumen Te recomendamos realizar un resumen acerca de los aspectos abordados sobre la infeccin en el recin nacido y enfatizar en los factores de riesgo as como en la prevencin de la misma de igual manera debes recoger los signos sugestivos de infeccin neonatal y la importancia del reconocimiento precoz y oportuno de los mismos. Para ello utiliza la bibliografa bsica y complementaria que te indicamos para este tema. Infeccin embriofetal del grupo TORCH Es una infeccin materna que afecta al efecto, el sndrome corresponde a un conjunto de sntomas y signos que presenta tanto el feto como el recin nacido afectados por la infeccin congnita y que es producida por una serie de agentes infecciosos, virales, parasitarios y otros que se han agrupado bajo las sigla TORCH (rubola congnita, toxoplasmosis, herpes virus, citomegalovirus, hepatitis, rubola). La madre puede tener una infeccin clnica o subclnica siendo ms frecuente esta ltima, todo ello durante el embarazo. La infeccin puede ser trasmitida por va tras placentaria en el momento del parto o por la leche materna. E.I Te indicamos realizar el estudio independiente referido a las infecciones embriofetales dentro de ellas la embriopata rubelica, la toxoplasmosis, el citomegalovirus, el herpes simple y la sfilis congnita, hepatitis. Para ello debe revisar la bibliografa bsica y el material complementario que sobre este tema aparece en el CD de la asignatura. Enfermedades neonatales Hasta aqu hemos abordado los aspectos esenciales referidos a las enfermedades neonatales con afectacin fundamentalmente respiratoria y a las infecciones en esta etapa. En la prctica docente durante esta semana profundizars en los contenidos impartidos y sistematizaras los conocimientos que mediante el estudio independiente debe profundizar. Conclusiones Tema 6 Pediatra I RECIEN NACIDO PATOLGICO

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SUMARIO 1: ictericia neonatal: ictericia fisiolgica. Factores causales. Factores agravantes. Manifestaciones clnicas. Conducta a seguir. 2: enfermedad hemoltica por Isoinmunizacin Rh y ABO. Mecanismo de produccin. Cuadro clnico. Diagnostico. Prevencin. Tratamiento. 3: enfermedad hemorrgica del RN. Definicin. Etiologa. Manifestaciones clnicas. Prevencin y tratamiento. ICTERICIA La ictericia, coloracin amarilla de la piel y las mucosas, ha sido siempre motivo de preocupacin, por parte de investigadores desde pocas muy remotas. Ya en el Antiguo y en el Nuevo Testamento se habla de la ictericia cuando se postula que las personas se ponen amarillas antes de enfermar o morir. En el siglo XV es que aparece la primera referencia de ictericia en el recin nacido y fue publicada en Alemania por Mettlimger aunque, desde luego, no se habla de su origen, ni de su tratamiento. La cual es conceptualizada como la coloracin amarilla de piel y mucosas, siendo el sntoma clnico visto con ms frecuencia en el recin nacido y entre el 50 y 60 % del total de nacidos vivos la presenta en los primeros das de la vida. Existen elementos importantes que no debes olvidar entre ellos: el momento de su aparicin, la edad del neonato y su estado clnico. La ictericia constituye el sntoma clnico visto con ms frecuencia en el recin nacido y entre el 50 y 60 % del total de nacidos vivos la presenta en los primeros das de la vida. Existen elementos importantes que no debes olvidar entre ellos: el momento de su aparicin, la edad del neonato y su estado clnico. Dentro de las causas mas frecuentes de hiperbilirrubinemia no conjugada en el recin nacido se encuentran: la Ictericia fisiolgica, la Isoinmunizacin por Rh y ABO, subgrupos de Rh y otros sistemas, la Lactancia materna, los Defectos enzimticos: como el dficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa (G6PD), piruvatokinasa y otras; adems de las Infecciones virales y bacterianas. ICTERICIA FISIOLGICA Es fundamental que conozcas que la ictericia fisiolgica en el recin nacido aparece despus de las primeras 24 h de vida, y se hace evidente cuando la bilirrubina srica es mayor de 4 mg/dL. En los neonatos a trmino aparece entre 36 y 48 h y en los pretrminos entre 48 y 72 h, alcanzando su mxima intensidad alrededor del cuarto da. A partir de entonces comienza a disminuir, desapareciendo al final de la primera semana en el neonato a trmino y hacia finales de la segunda semana en el neonato pretrmino. CAUSAS DE ICTERICIA FISIOLGICA La causa principal que produce la ictericia fisiolgica neonatal es un dficit enzimtico transitorio, as como el retardo en la expulsin del meconio o primeras heces del recin nacido. En algunos neonatos puede aparecer ctero despus de las 24 horas del nacimiento, asociado a la lactancia materna y prolongarse hasta 3 o 4 semanas. Puede desaparecer alrededor de los 2 meses. ICTERICIA FISILGICA Se consideran como lmites superiores de esta ictericia fisiolgica los valores 12 mg/dL para el neonato a trmino y 15 mg/dl para el pretrmino. Es importante que conozcan, que la misma no requiere tratamiento y el pronstico siempre es muy bueno. Para profundizar en los aspectos relacionados con los factores causales, puedes realizar un esquema relacionado con el mecanismo de produccin de la bilirrubina, de esta forma podrs lograr una mejor comprensin de la fisiopatologa de este tipo de ictericia tan comn en el neonato. Para ello revisa la literatura bsica del tema que aparece en el CD de la asignatura. Cuando las cifras de bilirrubina se encuentren por encima de 12 mg/dL en el neonato a trmino y de 15 mg/dL para el pretrmino la ictericia considerada de inicio fisiolgica se denomina ictericia fisiolgica agravada. Debes conocer que siempre la ictericia fisiolgica agravada requiere tratamiento, el cual depender de la intensidad de la hiperbilirrubinemia no conjugada y de la edad del paciente. Dentro de los pilares de este tratamiento se encuentran la fototerapia y en casos necesarios el uso de la exanguinotransfusin. Revisa en tu libro de texto, los factores que se consideran como agravantes del ctero y realiza un cuadro resumen sobre estos. Puedes apoyarte en la Galera de imgenes que aparece en el CD de la asignatura, donde podrs apreciar ejemplos de los mismos. ENFERMEDAD HEMOLTICA POR ISOINMUNIZACIN RH

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Otra de las patologas a estudiar es la Enfermedad Hemoltica por Isoinmunizacin Rh la misma se produce por la formacin de aglutininas anti D en la sangre materna de una mujer Rh negativa que pasan, a travs de la placenta, a la sangre de un hijo que es Rh positivo. Esto se produce generalmente despus del primer o segundo embarazo de hijos Rh positivos y puede presentarse tambin aun cuando no se tengan hijos previos. Existen otras causas de sensibilizacin, como son: la Transfusin peripato de eritrocitos fetales Rh positivo, (siendo esta la ms frecuente), la Transfusin anteparto de eritrocitos fetales Rh positivo, la Sensibilizacin despus de un aborto o de un embarazo tubrico y la Sensibilizacin por transfusin no homloga. FORMAS CLNICAS Pueden existir tres formas clnicas: la anmica, la forma ictrica y la hidropesa fetal, siendo la ms frecuente la forma ictrica y en su variedad ms grave hay una hemlisis intensa. En esta, los valores de la bilirrubina srica pueden incrementarse hasta 40 mg/dL. Y la ictericia aparece en las primeras horas de la vida, acompandose de hepatosplenomegalia en la mayora de los recin nacidos. El diagnstico de la enfermedad se realiza teniendo en cuenta el antecedente de una madre sensibilizada frente a las manifestaciones clnicas del neonato y se confirma porque la prueba de Coombs directa es positiva. PREVENCION Para la prevencin de la enfermedad se administra la inmunoglobulina anti D, a toda mujer Rh negativo, variedad D negativo y prueba de Coombs indirecta negativa que haya tenido: Un hijo Rh positivo y prueba de Coombs directa negativa, Un aborto espontneo o provocado, Un embarazo tubrico Una exposicin a sangre no homloga. Se administrarn un bulbo de 250 o 300 microgramos por va intramuscular. Y se le recomendar a la madre repetir la prueba de Coombs indirecta a los 6 meses de administrada la inmunoglobulina anti D para comprobar su eficacia. TRATAMIENTO El tratamiento puede realizarse tanto en la etapa fetal si existe un diagnstico anteparto o en el recin nacido. En el feto el tratamiento est dirigido a mejorar la anemia En el recin nacido, en la mayora de los casos, est dirigido a evitar la encefalopata bilirrubnica, que no solo incrementa la mortalidad, sino que puede dejar secuelas irreversibles. Se indican la fototerapia continua y la exanguinotransfusin adems de las medidas de sostn necesarias. La exanguinotransfusin se realiza por la vena umbilical y se recambian 160 a 180 ml/Kg de peso, con sangre del grupo del nio y Rh negativo. Despus del tratamiento se realiza evolutivamente bilirrubina y hemoglobina. En la dcada de los 50 se comprob cmo la exanguinotransfusin era una tcnica eficaz para disminuir el riesgo de que estos neonatos sufrieran una impregnacin bilirrubnica a nivel de los ncleos basales denominada kerncterus. En 1904 Schmorl utiliz por primera vez el trmino kerncterus para referirse a un hallazgo necrpsico consistente en la presencia de pigmentacin ictrica focal en zonas degeneradas del cerebro. El kerncterus es la complicacin mas temida de esta enfermedad. Otras de las patologas que estudiaremos es la Enfermedad Hemoltica por Isoinmunizacin ABO la cual se produce con ms frecuencia cuando el grupo sanguneo de la madre es O y el del neonato es A o B. Debes conocer que es una enfermedad isoinmune producida por anticuerpos maternos (inmunoglobulinas G anti A y anti B) , no evidencindose datos de sensibilizacin previa. La enfermedad casi siempre aparece en el primer hijo, es ms benigna que la provocada por la Isoinmunizacin Rh y su evolucin es menos aguda y ms corta. Lo que ms llama la atencin es la ictericia precoz. Se observa tambin una ligera palidez sin visceromegalias y la vitalidad del neonato es buena. El diagnstico se realiza con los antecedentes, el cuadro clnico, que es benigno, y se confirma porque la hemoglobina es normal o solo est algo disminuida, el recuento de reticulocitos revela tambin cifras ligeramente aumentadas.

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La madre es del grupo O, A o B y los hijos son del grupo A o B, con franca incompatibilidad. Casi siempre la prueba de Coombs directa es negativa o dbilmente positiva. La bilirrubina no conjugada est aumentada y en la lmina perifrica hay presencia de microesferocitos. Su pronstico es bueno si es diagnosticado y tratado en el momento oportuno. En el tratamiento, se emplear la exanguinotransfusin en los casos de hemlisis importante. Si la hemlisis es mnima, solo se disminuye la hiperbilirrubinemia con fototerapia. La sangre que se ha de emplear es preferentemente una mezcla de hemates O suspendidos en plasma AB (que no tiene ni anti A, ni anti B). No se utiliza sangre total grupo O porque se incrementan los niveles de anti A y de anti B y eso puede agravar la enfermedad. Debes conocer las complicaciones de la exanguinotransfusin y de la fototerapia, ya que como proceder teraputico no estn exento de riesgos. Para ello te sugerimos revises tu libro de texto donde aparecen las mismas y realiza un resumen sobre ellas. Por la importancia que revisten estas dos entidades, la Isoinmunizacin Rh y ABO, te sugerimos realices mediante la revisin de la bibliografa bsica un cuadro sinptico donde de manera comparativa puedas incluir los aspectos que diferencian a ambas patologas, puedes utilizar como elementos de comparacin: su etiologa, el mecanismo por el cual se producen, las caractersticas clnicas ms relevantes, el tratamiento que se aplica y dentro de este, las caractersticas de la sangre que se emplea en el recambio es decir durante la exanguinotransfusin. Tambin puedes revisar los Materiales complementarios acerca de estas patologas que aparecen en el CD de la asignatura Pediatra I. ENFERMEDAD HEMORRAGICA DEL RN Una entidad tambin objeto de la actividad de hoy es la Enfermedad Hemorrgica del recin nacido, a la cual se le denomina enfermedad por dficit de vitamina K, pues se presenta bsicamente en neonatos sanos que no recibieron esta vitamina al nacimiento. CUADRO CLINICO El cuadro clnico se caracteriza por sangrado cutneo, hemorragias digestivas o a nivel del cordn umbilical. Aparece entre los 2 y 5 das de la vida, pero cuando la madre ha sido tratada con fenobarbital, fenitona, primidona o metosuximida, el comienzo puede ser ms precoz an. Cuando el sangrado es solo en forma de hematemesis o melena se debe descartar, por medio de la prueba de APT, que la sangre sea de procedencia materna deglutida o del propio neonato. Tendrn presente que esta enfermedad, tambin puede manifestarse despus de la primera semana de vida en neonatos que reciben alimentacin parenteral o antibioticoterapia prolongada. En estos pacientes hay que tener la precaucin de administrarles vitamina K peridicamente. EXAMENES COMPLEMENTARIOS: En esta enfermedad estn afectados los: - factores de la coagulacin II, VII, IX y X, - existe prolongacin del tiempo de protrombina y un - aumento del tiempo parcial de tromboplastina, - pero el conteo de plaquetas es normal. PREVENCION Y TRATAMIENTO Para su prevencin y tratamiento administrars la vitamina K en el momento del nacimiento. La dosis es de 1 mg en los neonatos mayores de 2 500 g y 0,5 mg en los menores de 2500 g. Si existiera sangrado activo, se suministra plasma fresco congelado a 10 mL/kg y una dosis de vitamina K por va E/V. En casos de madres epilpticas tratadas con anticonvulsivantes se recomienda administrarle 10 mg de vitamina K por va I/M 24 h antes del parto, siempre que sea posible CONCLUSIONES: La ictericia es el sntoma ms frecuente del perodo neonatal, en la mayora de las veces debida a un proceso fisiolgico que ante la presencia de algunos factores podra en algunos pacientes convertirse, en una situacin patolgica que requerir de tratamiento. Diferenciar clnicamente estas entidades, son aspectos fundamentales para realizar un diagnostico temprano, enfocar mejor el tto de prevencin y especifico y posteriormente efectuar un seguimiento oportuno a nivel de la comunidad. El tratamiento preventivo, es de extraordinaria importancia tanto en la enfermedad hemoltica por Isoinmunizacin Rh como en la enfermedad hemorrgica del RN, ya que no solo contribuye a disminuir la mortalidad en esta etapa, sino que tambin posibilita que estos neonatos sobrevivan con mayor calidad posible.

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Tema 7 Alimentacin y Nutricin Pediatra I SUMARIO Alimentacin y nutricin: concepto. Alimentos reguladores, energticos y reparadores. Lactancia materna: tcnica, beneficios y contraindicaciones. Ablactacin: elementos a tener en cuenta para una correcta ablactacin. Alimentacin: Es un proceso necesario y obligado para todos los organismos y sistemas vivientes, y este a de producirse segn los requerimientos del ser vivo de que se trate, en el caso del hombre la alimentacin se puede considerar como: Proceso mediante el cual el sujeto se procura a partir de su entorno, de manera activa o pasiva, las fuentes alimentaras y nutrimentales que el mismo necesita para satisfacer las necesidades metablicas de energa y sustancias que su organismo demanda. Se denomina alimentacin al conjunto de actos que consiste en la eleccin, la preparacin y la ingestin de alimentasen cantidades suficientes para satisfacer el apetito de una persona.

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Alimento: Es todo producto o sustancia de origen animal o vegetal que al ingresar en el organismo aporta elementos asimilables que cumplen funciones nutritivas. Nutricin: Otro de los conceptos que abordaremos es el de nutricin considerndose como tal al conjunto de procesos biolgicos mediante los cuales el organismo obtiene y transforma los nutrientes contenidos en los alimentos que son necesarios para su mantenimiento, crecimiento y reproduccin. Realizado por estudiante de MIC: Josefina lvarez Estado nutricional: Por lo tanto el estado nutricional, es el resultado de la interaccin dinmica, entre la alimentacin y la utilizacin de energa y nutrimentos contenidos en la dieta, en el metabolismo de los tejidos y rganos del cuerpo. Esta interaccin entre la alimentacin y la utilizacin de energa puede estar influida por mltiples factores, desde los genticos que determinan en gran medida la estructura metablica del individuo, hasta factores propios del entorno tanto de naturaleza fsica, qumica, biolgica y de ndole social. Requerimientos de energa: Requerimientos de nutrientes: Estn dados por las particularidades funcionales del organismo de cada individuo, tanto en estado saludable como de enfermedad, estos representan las cantidades de energas y nutrimentos netos biodisponibles al enfrentar de manera adecuada la realizacin de los diferentes tipos de trabajos biolgicos. Requerimiento promedio de energa y nutrientes: Es la cantidad necesaria a ingerir para mantener el estado de salud en la mayora de las personas de una poblacin dada. De esto se deduce que hay individuos cuyos requerimientos pueden encontrarse por encima o por debajo de ese promedio, lo que esta determinado por la influencia combinada de FACTORES Genticos y Metablicos tanto individuales como ambientales. Recomendacin nutricional: Es importante que conozcas que la recomendacin nutricional es la adicin de una cantidad de energa y nutrientes por encima del requerimiento promedio estimado para los individuos de una poblacin, lo que permite cubrir las variaciones entre estos, basndose en estimaciones del gasto de energa. Esta energa que ingresa al organismo puede ser utilizada para el mantenimiento de la masa hstica, el crecimiento, el embarazo o la lactancia, los procesos de sntesis, o para el trabajo y la actividad fsica; otra parte es liberada como calor y el resto es almacenado en forma de grasa en el cuerpo. Consumo de energa: En el proceso de crecimiento la energa que se invierte es elevada, este consumo tan alto va decreciendo desde el nacimiento hasta el inicio de la pubertad, en que nuevamente comienza a ascender. Necesidades de energa: Necesidades de energa de un lactante se calculan entre 100 a 120 Kcal./Kg. al da En el nio mayor de un ao es de 1000 Kcal. /da + 100 Kcal. /ao Debes tener en cuenta que no solo es importante la cantidad de energa que se obtiene a travs de la ingestin de los alimentos, sino tambin la distribucin que de ella se hace en las diferentes comidas del da. Para que una dieta sea equilibrada la proporcin de macronutrientes debe ser en: Protenas de un 11-13% Glcidos 50-55% Lpidos 30-33% de la ingesta energtica total. Grupos de nutrientes: La energa que necesitamos esta contenida en 6 grupos de nutrientes, estos son: 1. Carbohidratos 2. Protenas, 3. Grasas 4. Vitaminas 5. Minerales

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Ahora bien si tomamos en cuenta la composicin los alimentos se clasifican en: alimentos energticos Alimentos reparadores Alimentos reguladores. Alimentos energticos: Los alimentos energticos, son aquellos en cuya composicin predominan los carbohidratos y las grasas; tienen como funcin principal el aporte de energa. A este grupo pertenecen los cereales, la mantequilla, los aceites y otras grasas, adems de las viandas feculentas y el azcar. Alimentos reparadores Los alimentos reparadores son aquellos cuya composicin fundamental es proteica; aportan los aminocidos esenciales y no esenciales para el crecimiento y el desarrollo hstico, para la sntesis de enzimas, hormonas y otros compuestos nitrogenados. A este grupo pertenecen las carnes, el huevo, la leche y las leguminosas. Alimentos reguladores. Los alimentos reguladores son aquellos que constituyen fuentes bsicas de vitaminas y minerales; intervienen en reacciones enzimticas y componentes estructurales, las verduras y las frutas son ubicadas en este grupo. RESUMEN: Tipo de nutriente Funciones Alimentacin Energa para la actividad fsica Leche cereales arroz maz avena Hidratos de carbono Mantenimiento de la temperatura Frutas: pltanos corporal Tubrculos: papa boniato 1g 4 Kcal de Mantenimiento de la estructura celular Leguminosas: porotos, alverjas energa. y fibras sacarosas: azucares miel, Participa en la re sntesis de mermelada, dulces, pastas, aminocidos Antigetogenos hortalizas y almidones. Protenas 1g 4kcal Componente estructural de rganos y tejidos Suministra aminocidos para crecimiento y reparacin celular Aporta solutos para el equilibrio osmtico y amortiguadores Forma parte de las enzimas hormonas secreciones corporales y del sistema inmunolgico Aporta al organismo nitrgeno y amino cidos. Estructuras protectoras unas y pelos. Participa en la formacin de anticuerpos Proteccin fisca de vasos rganos y nervios. Aislamiento frente a los cambios de temperatura. Es una fuente concentrada de energa Vehculo para la absorcin de las vitaminas liposolubles A, D, E, K. Estimulante del apetito Funcin saciadora (retrasa el vaciamiento gstrico) Tiene mayor proporcin de cidos grasos esenciales Realzan el sabor , de la dieta Disolvente para los cambios celulares Leche huevos (clara ) carnes pescados Aves de corral Semillas de soya guisantes judas Cereales nueces Productos lcteos(leche queso, yogurt) Vscera Mariscos Lentejas

Requerimiento varia con la edad 2-3 Kcal/kg/da

Grasas. 1g 9 Kcal de energa

Origen animal : manteca mantequilla, huevos, tocino, carnes, pescado Leche materna Nueces Origen animal: aceite de palma soya maravilla, girasol y aceites hidrogenados. Queso

Agua requerimiento

Agua como tal

1500 ml/m2/da

Vitaminas Vit. Liposolubles, (A, D, E, K.) Vit. Hidrosolubles (complejo B) Vit. C Vitamina A Requerimientos diarios en el nio 1500- 5000 U

(metabolismo celular) Medio para los iones Facilita el transporte de los nutrientes y productos residuales Regulacin de la temperatura corporal Imprescindible para el crecimiento desarrollo y mantenimiento del organismo humano Funcionan como coenzimas cofactores de reacciones del metabolismo Esencial para la visin en penumbra Y buena salud de la piel

Agua de todos los alimentos

Vitamina D Requerimiento diario 400-800 U / da Vitamina C Requerimiento diario 30mg/da

Origen animal: hgado, rin mantequilla aceites de hgado. Origen vegetal: Verduras ricas en provitaminas A carotenos, aceite de palma roja, verduras de hojas oscuras , todas las verduras frutas amarillas, zanahoria, maz damasco, papaya Necesario para la absorcin de calcio Principal fuente la luz solar de todos los alimentos Productos lcteos :leche entera Ayuda en la formacin de los huesos queso, mantequilla Necesaria para el mantenimiento de los Ctricos: naranjas limones, tejidos del organismo guayaba, melones, pias y Encas y para la adecuada reparacin y algunas verduras. recuperacin de las heridas Tiamina: cereales integrales, leguminosa, nueces, levadura, vsceras, carne de cerdo. (0.4mg /da) Riboflavina: vsceras, carnes rojas, quesos, leches, huevos, leguminosas, vegetales de hojas verdes, levaduras. (0.6mg/da) Piridoxina: cereales (2-4mg /da) Niacina: carnes, pescados y huevos, lcteos, leguminosas, man.(0.6mg/da) FUENTE Leche y quesos Mariscos Frijoles y chicharros secos Col Espinaca Leche y quesos Hgado de res Frijoles y chicharros secos Maz

Vitaminas complejo B

Tiamina y riboflavina participa en la utilizacin de los carbohidratos y otros nutrientes. Acido flico y vitamina B12 para la del formacin de la sangre.

MINERALES CALCIO

FUNCION Trasporte de membranas Liberacin de transmisores neuroqumicos Activacin de enzimas Coagulacin sangunea Contraccin muscular Constituyente del ATP Fosforilacion de carbohidratos para constituir ATP Coenzimas activas de vitaminas del complejo B Ayuda en al composicin de membranas celulares, ADN, ARN, y nucletidos.

FOSFORO

MAGNESIO

SODIO POTASIO

CLORO AZUFRE

HIERRO

CINC

Regula procesos bioqumicos Mantiene la conformacin de cidos nuclicos Necesaria para la sntesis proteica Necesaria para la activacin de enzimas Presin osmtica de lquidos corporales y alimentos Participa en el equilibrio acido-base Principal catin intracelular Excitabilidad neuromuscular Presin osmtica de lquidos corporales Sntesis de glucgeno Activacin enzimtica Control del PH sanguneo Sntesis de HCL gstrico Aminocidos azufrados (metionina, cistena, cistina ) Reacciones de oxidacin reduccin ( cocarboxilasa y melanina ) Hemoglobina y mioglobina Hemoenzimas (citocromos, catalasas y pirrolasa) y otras. Transferencia de electrones ( Fe protenas ) Constituyentes de metaloenzimas Sntesis de cidos nuclicos Sntesis de protenas Complejos cinc enzimticos

Germen de trigo y maz Harina de trigo y soya Judas Chicharos Cacao y nueces Sal de cocina en todas presentaciones En casi todos los alimentos sus

En casi todos los alimentos

COBRE

YODO

MANGANESO

FLUOR SELENIOS

Carnes Vsceras Legumbres Man Leche humana Hgado Carnes rojas Leguminosas Pescados Ostras frescas Carnes rojas Hgado Yema de huevo Chicharros frescos Formacin de melanina Ostras frescas Transporte de electrones Carnes de cerdo y carnero Integridad de la cubierta melanina , los Hgado nervios Yema de huevo Sntesis de hemoglobina y fosfolpidos Chicharros frescos Desarrollo seo Enzimas Sntesis de hormonas tiroideas Agua y alimentos, segn Unida a protenas de transporte alfa contenido del suelo0. globulinas, transtirenina, o prealbumina y albumina Activador de enzimas. Avena, Metabolismo de mucopolisacaridos arroz, chicharros, soya, te, pia Mineralizacin dentaria Agua y alimentos segn Crecimiento seo contenido del suelo y Pescados Mtalo enzimas Pan integral Interrelacin con la vitamina E en los Arroz procesos de peroxidacin Ajo Interaccin con los metales pesados Rin de res y de chancho

el

el

CROMOS

MOLIBDENO

Utilizacin de glucosa por la clula Activador de enzimas Fosfoglucomotasa Succinato citocromo deshidrogenasa Activador de enzimas

Mariscos Arroz Pan Pasta Quesos Rin de res Cordero Germen de trigo habalina

Principal fuente de energa: Principal fuente de energa en la dieta humana la constituyen los carbohidratos los que est representada por: Los polisacridos Almidones Derivados de cereales Sacarosa y otros azcares. Las grasas: Las grasas representan la segunda fuente energtica de la dieta, salvo en el lactante de menos de 6 meses de edad con alimentacin lctea exclusiva, ya que la leche humana aporta el 56 % de la energa en forma de grasa. Para que te resulte ms fcil la comprensin de estos aspectos, te recomendamos realizar un resumen que contengan los aspectos referidos a los requerimientos nutricionales en el nio, consultando la bibliografa bsica y complementaria. Vitaminas: El otro grupo de nutrientes lo constituyen las vitaminas son compuestos orgnicos de bajo peso molecular que tienen carcter esencial, es decir, que no pueden ser sintetizadas por el hombre (excepto la D y la K), lo cual requiere su suministro obligatorio a travs de la dieta. Minerales: Como hemos mencionado anteriormente los minerales tambin son nutrientes esenciales que realizan importantes funciones en el organismo y forman parte estructural de muchos tejidos, particularmente, el seo, el dentario, de molculas complejas como la hemoglobina y la tiroxina. Agua: Otro componente esencial de todas las estructuras celulares es el agua y es el medio en el cual tienen lugar todas las reacciones qumicas del metabolismo celular. Revisa tu libro de texto y profundiza sobre los alimentos que contienen los diferentes grupos de vitaminas y minerales, realizando un resumen de este aspecto. Aspectos Generales: Hasta aqu hemos abordado los aspectos generales de la alimentacin y la nutricin, continuaremos con el estudio de la lactancia materna. Lactancia Materna: La leche de la madre es el primer alimento que ingiere el ser humano cuando nace, previsto por la naturaleza para que el recin nacido se adapte a las condiciones nutritivas nuevas impuestas por la vida extrauterina. En el humano al igual que en otros mamferos su composicin vara segn las tres etapas de su produccin: El calostro La leche transicional La leche madura El calostro: Es segregado por la mama durante los primeros 3 a 8 das despus del nacimiento, esta sustancia es: 1. Color amarillo limn brillante. 2. Apariencia viscosa 3. Contenido elevado de protenas ( 36g/l)

4. Siendo particularmente alta la presencia de Inmunoglobulina A y Lactoferrina, sustancias no absorbibles que le confieren al organismo propiedades antiinfecciosas, protectoras del tracto gastrointestinal. La leche transicional: Comienza a producirse a partir del 6to y 8vo da despus del parto, la leche que segregan las glndulas mamarias sufre cambios en cuanto a su composicin y cantidad. La concentracin de inmunoglobulinas y de protenas totales disminuye, pero se incrementa el volumen total diario y las concentraciones de lactosa y grasa, por tanto la densidad energtica aumenta. Tambin se incrementan las protenas hidrosolubles y disminuyen las protenas liposolubles a los valores de la leche madura. El proceso de transformacin del calostro en leche madura se completa despus de 2 semanas aproximadamente, o sea cuando el bebe tiene unas 3 a 4 semanas de nacido. Esa leche es de color blanco amarillento Sabor dulce PH entre 6,5 y 6,8 La cantidad de leche segregada aumenta progresivamente, de alrededor de 100ml / da al segundo da de lactancia a 500ml/ da diarios de leche transicional en la segunda semana, a partir de aqu ya se alcanza una produccin de leche efectiva y sostenida que puede llegar hasta 1000mlm por da despus del mes de nacido Composicin: Debes saber que en ella estn presentes todos los grupos de: 1. nutrientes 4. Grasas 2. Carbohidratos 5. Vitaminas 3. Protenas, 6. Minerales Es por lo tanto un alimento completo aunque existen diferencias cuantitativas y cualitativas que la distinguen de una especie a otra, y que estn en relacin con las necesidades de cada una. Carbohidratos de la leche materna: es importante que conozcas que el carbohidrato fundamental en la leche es la lactosa. Esta se haya en una concentracin de 70 g/l, otros carbohidratos presentes son: Glucosa Galactosa N-acetilglucosamina Fucosa, este es propio de la leche humana y participa en la formacin de un carbohidrato complejo nitrogenado llamado FACTOR BIFIDO, el cual es necesario para el crecimiento de una bacteria especifica conocida como Lactobacillus bifidus, la misma produce el acido lactico a partir de la lactosa de la leche. Este acido lctico impide el crecimiento de bacterias patgenas y parsitos. La presencia del factor bfido es tambin una de las razones por la que las heces del nio lactado a pecho son amarillo dorada, de aspecto untuoso, pastosas, y de pH acido 5.5 a 6.5, a diferencia de los lactados con otras leches que tienen deposiciones: pardas Bien moldeadas Consistentes pH alcalino 7.5 a 8.5 Diferencias entre la leche humana y la de vaca: Nutrientes Carbohidrato s Protenas Humana Lactosa Galactosa y fucosa Suero y casena = 80/20, le hace ms soluble y de fcil digestin. Contenido: -lacteoalbumina Vaca Lactosa en menos cantidades y carece de la fucosa Suero casena = 20/80, le hace alergnica -globulina bovina

Rica en AA. Libres, cistina y taurina.

Estructuras cuantitativamente diferentes (pueden generar respuestas antignicas).

Presencia de Lactoferrina, protena roja q participa en la proteccin. Posee esta protena pero en muy bajas concentraciones Carece absolutamente de los sistema. De defensa q transmite la mam.

Lipasa, enzima exclusiva humana

Inmunoglobulinas, por placenta permeable, nio nace provisto de Ac. Carece (inmunidad pasiva) No se absorbe, Su placenta es impermeable a protege el tubo digestivo. esta protena Contiene Lisoenzima, rompe los polisacridos de las paredes de bacterias. En concentraciones miles de veces ms alta. Se absorben mucho ms rpido (por Rica en cidos grasos saturados. contener lipasa) Alta proporcin de cidos grasos insaturados Cantidades adecuadas. Vit. K es ms alta en calostro y leche temprana. Vitamina E es suficiente Minerales Vitamina D contiene pero es baja Ca en menos proporcin pero es mejor absorbido. Concentraciones de Ca, Fe, P, Mg, Zn, K, F adaptadas para los requerimientos Solo el 30% nutricionales y capacidad metablica. Mayor biodisponibilidad el Fe (70%) Ventajas de la lactancia natural: Debes tener muy presente que la lactancia materna produce beneficios tanto para la madre como para el recin nacido, entre ellos podemos citar los siguientes: 1. Propiedades antiinfecciosas, que protegen al bebe de infecciones por virus, bacterias y parsitos en los primeros meses de la vida. 2. Es un alimento completo que por ser especifico de la especie, provee al beb de los nutrientes requeridos, tanto en cantidad como en calidad. 3. produce una mejor evolucin psicolgica del nio debido a la estrecha relacin afectiva madre e hijo, y tambin resulta beneficioso para el padre y el resto de la familia. 4. esta disponible a la temperatura adecuada. 5. libre de contaminacin. 6. no requiere preparacin. 7. menos frecuencias de clicos y alergias que los lactados artificialmente. 8. favorece la contraccin del tero, inmediatamente despus del parto 9. incidencia de cncer de mama es menor en las mujeres que han lactado.

Grasas

Vitaminas

Contraindicaciones de la lactancia materna: Son pocas o infrecuentes, de ndole no medico es la negativa de la madre, otras situaciones son las infecciones graves o sospecha de Herpes zoster, trastornos de causa psiquitrica, ingestin de medicamentos. Debes consultar la bibliografa y realizar un resumen donde aparezcan las contraindicaciones en la lactancia materna puntualizando los medicamentos que no deben administrarse a la madre que lacta. Tcnicas de la lactancia materna: En cuanto a los detalles tcnicos de la lactancia materna, el medico debe tenerlos siempre presentes, para que pueda aconsejar su mejor realizacin y la prevencin de su frecuente fracaso precoz, con los consiguientes riesgos digestivos, metablicos e inmunolgicos y psicolgicos para el lactante. Para profundizar en este aspecto debes consultar el material complementario sobre la lactancia materna, que se encuentra en el CD de la asignatura. Alimentacin y nutricin: A medida que el nio crece es preciso aportarle otros alimentos que cubran las necesidades nutritivas que aumentan segn la edad. En la dcada de 1920 Se aconsejaba que la alimentacin complementaria no se iniciase hasta pasado el primer ao de vida. En 1935 Marril, sugiri que la edad apropiada para la introduccin de alimentos slidos era a partir de los 6 meses. En los aos siguientes se asisti una introduccin cada vez ms temprana de alimentos e incluso a los 2 meses de vida. Actualmente se recomienda que no se introduzcan alimentos complementarios hasta los 4-6 meses de edad, para evitar intolerancias alimentaras. Ablactacin: A este proceso gradual en la introduccin de alimentos, se le denomina ablactacin, es decir, el beb va acostumbrndose de manera progresiva a una alimentacin cada vez ms compleja, partiendo desde la lactancia a pecho exclusiva hasta completar la dieta del adulto. Alimentacin y nutricin: Debes saber que diferentes autores han planteado que para recibir una alimentacin mixta el nio debe haber alcanzado un grado de desarrollo psicomotor que le permita participar en el acto de comer, con posibilidades de rechazar el alimento o pedir mayores cantidades La introduccin de la alimentacin complementaria antes de los 6 meses de edad es usualmente innecesaria, y puede conducir a riesgos Como: Diarreas Problemas para deglutir, dada la inmadurez fisiolgica Manifestaciones de intolerancia diversa. Alergia alimentara. Sobrecarga renal de solutos. Tendrs presente que en el proceso de la ablactacin hay que considerar tres aspectos: Psicolgico Nutricional. Diettico Psicolgico: Desde el punto de vista psicolgico la relacin que se establece entre el nio y la madre o persona encargada de su cuidado es fundamental, ya que por medio de esta desarrolla funciones psicomotoras y adquiere buenos hbitos alimentarios. En el aspecto diettico: La ablactacin es la forma en que los alimentos son vehculos de nutrientes y estimulo para la implantacin de buenos hbitos alimentarios, de aqu la necesidad de que la madre o persona encargada del nio sepa seleccionar, preparar y presentar los distintos alimentos. En el orden nutricional: El aporte de los alimentos de forma oportuna y cuando el lactante ha adquirido una maduracin psicomotora adecuada es la razn ms importante para cambiar una dieta que resulta ya insuficiente e incompleta, por otra suficiente y completa.

De aqu la importancia de ensear cuales son las necesidades nutricionales del mismo. Durante el primer ao de vida la alimentacin del lactante depende enteramente de quienes la brindan y estar influenciada adems por los conocimientos que tengan esas personas sobre aspectos relacionados con la educacin y la higiene, por lo tanto para lograr una alimentacin correcta debe realizarse una adecuada educacin nutricional, tanto a la madre como a otras personas al cuidado del nio. El mdico cuando aconseja a las madres debe tener en cuenta no solo asegurar un crecimiento y desarrollo normal del nio, sino tambin prevenir la obesidad, como factor de riesgo en el desarrollo de: hipertensin, que en la etapa de adolescente constituye la causa principal de hipertensin mantenida, con la posibilidad de sufrir complicaciones cerebrovasculares o cardiovasculares en los siguientes 7 aos. Como haz podido comprender por lo anteriormente planteado, tanto el medico como el equipo de salud deben tener un conocimiento exhaustivo de las costumbres alimentaras de los factores sociales y culturales presentes en la poblacin para orientar a su comunidad y lograr una ablactacin adecuada. Debe tenerse en cuenta cuales son las necesidades del nio, para definir la ingesta recomendada de energa y de los distintos nutrientes para cada edad, as como la composicin de los alimentos ms usuales como vehculo para proveer los nutrientes en la cantidad y calidad requeridas, los patrones culturales, las condiciones econmicas de la familia, la disponibilidad y el costo de los alimentos. Alimentacin y nutricin: As mismo debes conocer que para lograr una correcta educacin nutricional ser necesario tener en cuenta los siguientes aspectos: Necesidades nutricionales del lactante. Beneficios de la ablactacin. Valor nutritivo de los alimentos, y como sustituir unos por otros. Seleccin, preparacin e introduccin, de los distintos alimentos en la dieta. Higiene de los alimentos. Modificar creencias errneas, relacionadas con la alimentacin. Adems tendrs presente: La tolerancia digestiva As como las necesidades del nio en la introduccin de los diferentes alimentos; se insistir en: Durante la etapa de 0 a 5 meses, debe ofrecerse solo la lactancia materna a demanda del nio. 6 a 7 meses: Se introducirn las viandas, vegetales, frutas, cereales, legumbres en forma de pur, como a partir de esta edad la reserva de hierro comienza a disminuir es necesario el aporte de este nutriente para prevenir su deficiencia, por lo que se puede suministrar cereales sin gluten tales como: el arroz, maz y avena 8 a 9 meses: Se incluye la carne cosida de res, pollo y otras aves, sucesivamente pueden irse introduciendo otras carnes como; carnero, conejo, pescado no graso y vsceras como el hgado, esta se brindara molida fina o pasada por licuadora, as se aportaran al nio protenas de alto valor biolgico, hierro y algunas vitaminas del complejo B. 10 a 11 meses: Se introducir la carne de cerdo magra, y el pescado graso, y tambin se ofrecern las frutas maduras en trocitos o en helados preferentemente y dulces tales como; el arroz con leche, la natilla, el pudn y el flan, siempre que en su elaboracin no se introduzca la clara de huevo. Al ao de edad: Se incorpora la mantequilla y la margarina, se introducen el queso crema y la gelatina, los alimentos se ofrecern finamente picados, ya que la formula dentaria del nio permite su asimilacin en esta forma. Mayores de 12 meses: Se ofrece el huevo completo, el jamn, los embutidos y las carnes enlatadas se indican a partir del ao, pues no se recomiendan para la alimentacin del nio ms pequeo, ya que para su procesamiento y conservacin se utilizan sustancias cuyo uso se prohbe en la alimentacin del lactante. CONCLUSIONES 1. El proceso de al alimentacin y la nutricin esta influenciado por factores econmicos, sociales y culturales de la poblacin; los cuales son susceptibles de modificar con el accionar del mdico en su comunidad.

2. La lactancia materna ofrece evidentes beneficios para la alimentacin infantil porque asegura de forma ptima la nutricin, la satisfaccin de la saciedad del nio, una relacin afectiva adecuada y permite el normal crecimiento y desarrollo. 3. Una correcta ablactacin permite la nutricin adecuada del lactante, contribuyendo a la prevencin de enfermedades.

Tema 8 PEDIATRIA I

MALNUTRICION PROTEICO ENERGETICA.

Objetivos: 1.- Identificar las caractersticas generales que permitan realizar el diagnstico de la Malnutricin proteico energtica por defecto y por exceso (M.P.E.). 3. Identificar las caractersticas clnicas y los factores predisponentes de las avitaminosis: A, B, D y E. 4.- Determinar la conducta teraputica integral y emitir el pronstico de las alteraciones nutricionales teniendo en cuenta el estado clnico y la evolucin de los pacientes. LA MALNUTRICIN PROTICO ENERGTICA La malnutricin proteica energtica tiene un carcter genrico porque incluye, los trastornos nutricionales carenciales y los desequilibrios positivos o estados de malnutricin por exceso, del cual la obesidad exgena es la forma clnica ms representativa. Primeramente trataremos la malnutricin proteico energtica por defecto; la cual se origina como consecuencia de un aporte deficiente de energa y de nutrientes esenciales para la formacin, el mantenimiento y la reposicin de tejido en el organismo. El dficit de nutrientes a nivel hstico puede deberse a tres grandes causas: primarias, secundarias y mixtas. Primarias cuando el aporte diettico es deficiente; y estn muy relacionadas con factores sociales, culturales, econmicos y ecolgicos en general. Si existieran circunstancias que pueden impedir la adecuada utilizacin por la clula de los nutrientes, entonces se le denomina desnutricin secundaria; como sucede en la absorcin defectuosa de nutrientes, el incremento de sus necesidades, las prdidas exageradas, o trastornos en la adecuada utilizacin de los mismos a nivel celular. En el caso de que se mezclen factores primarios y secundarios, como se observa con frecuencia en pacientes de nivel sociocultural bajo, que adems, sufren de una enfermedad de base, entonces se trata de una desnutricin de causa mixta. FACTORES DE RIESGOS. Debes tener presente que los factores de riesgo, y la alta prevalencia de la desnutricin proteico energtica por defecto en una comunidad determinada, estn muy relacionados con el subdesarrollo econmico y tecnolgico, la injusticia social, la incultura y el analfabetismo. En nios pequeos estn los vinculados con el individuo, los padres, el medio familiar y el medio ambiente en general. La desnutricin proteica energtica es, por tanto, el resultado de una privacin no solo alimentaria, sino social, donde interactan factores psicolgicos y sociales que repercuten sobre el crecimiento y el desarrollo normal del individuo Debemos tener en cuenta que la desnutricin proteica energtica es un sndrome pluricarencial; por lo tanto, exhibe distintas manifestaciones clnicas que estn en dependencia de la lnea de desarrollo

en que se encuentre: Marasmo nutricional y el Kwashiorkor; que estn en relacin con la adecuacin del aporte energtico o con la magnitud de la deficiencia protenica. El marasmo nutricional, es tpico en nios menores de 1 ao que han sufrido un destete temprano y en los cuales se ha introducido la lactancia artificial en condiciones higinico ambientales inadecuadas. Es la forma de desnutricin proteico energtica predominantemente energtica. La desnutricin en la lnea del Kwashiorkor es la forma edematosa. Se caracteriza por un ingreso muy deficitario de protenas con un aporte de energa en forma de carbohidratos proporcionalmente ms adecuado. La existencia de 2 lneas de desarrollo de la desnutricin proteico energtica, no implica que existan independencia entre ellas. En relacin con la evolucin del estado carencial en el nio, este puede pasar de una lnea a la otra y desarrollar inclusive, formas intermedias muy graves, que reciben el nombre de kwashiorkor-marasmtico. Las manifestaciones clnicas que se observan en sujetos con desnutricin proteica energtica se clasifican en 3 categoras: signos circunstanciales, signos universales y signos asociados. Los signos circunstanciales son aquellos que no siempre estn presentes y caracterizan un estado carencial especfico; por ejemplo: aquellos que aparecen en las deficiencias de vitaminas o minerales. Tendrs en cuenta que los mismos sern de gran ayuda diagnstica, pero no modifican el pronstico de vida ni la conducta teraputica. Los signos universales, son aquellos que estn siempre presentes, no importa la lnea de desarrollo, la gravedad, ni las carencias acompaantes. A esta categora pertenecen todos los que reflejan cambios morfolgicos en el sujeto, susceptibles de ser medidos a travs de indicadores antropomtricos. Los signos asociados son aquellos que no se deben directamente a la desnutricin, y que dependen de afecciones intercurrentes que inciden sobre el cuadro clnico y superponen sus manifestaciones clnicas a las del estado carencial, con lo cual enmascaran el diagnstico. Estos determinan en buena parte, el pronstico e influyen sobre la conducta teraputica. Para profundizar en este aspecto, realizars un cuadro sinptico donde relaciones los signos caractersticos de cada una de las lneas de desarrollo de la DPE; esto te ayudara a prepararte para la clase prctica que tendrs durante esta semana. Para ello debes revisar la literatura bsica y complementaria, as como la galera de imgenes que aparece en el CD de la asignatura. DIAGNOSTICO. Para realizar el diagnstico de la desnutricin proteica energtica; es necesario tener en cuenta los siguientes aspectos: Desde el punto de vista etiolgico, debemos precisar si la enfermedad es primaria, secundaria o mixta. En cuanto a su evolucin determinaremos si el estado de desnutricin es agudo, subagudo o crnico y por otra parte es necesario saber en qu lnea de desarrollo se encuentra; o sea marasmo o Kwashiorkor. El otro elemento que hay que tener en cuenta es la evaluacin del estado de nutricin del nio acorde con grandes esferas: antropomtricas, clnicas, bioqumicas, del desarrollo, diettica y funcional. EVALUACIN ANTROPOMTRICA Cuando realizamos la evaluacin antropomtrica, podemos determinar, mediante sencillas mediciones, elementos que van desde la evolucin hasta la forma clnica de la desnutricin. En este sentido son de mucha utilidad el peso y la talla, la circunferencia ceflica y torcica, la medicin del pliegue cutneo tricipital y la circunferencia muscular del brazo. DIAGNOSTICO. Con relacin al diagnstico de las formas leves y moderadas nos basaremos en la historia alimentaria y en las medidas antropomtricas. La evaluacin del crecimiento es un medio til y eficaz para conocer el estado de salud y nutricin de los nios, para ello resulta necesario disponer de patrones de referencia que expresen de manera adecuada las caractersticas morfolgicas de los individuos de la poblacin en estudio.

Para profundizar en este aspecto, te sugerimos consultar el material complementario Guas prcticas de evaluacin nutricional en Venezuela, que aparece en el CD de la asignatura. TRATAMIENTO Para imponer el tratamiento adecuado, tienes que haber precisado, como anteriormente habamos sealado, la causa de dicha condicin, la evolucin y la lnea de desarrollo en que se encuentra. Si la desnutricin es secundaria, es preciso diagnosticar la enfermedad de base y tratarla como premisa para lograr una buena recuperacin nutricional. Si el paciente se encuentra en una etapa de descompensacin, entonces es esencial la correccin de los desequilibrios metablicos y el tratamiento de la infeccin, que casi invariablemente, se encuentra presente. Por ser la deshidratacin una de las manifestaciones ms graves, su correccin debe ser prioritaria. Si el paciente esta en la etapa de compensacin, el tratamiento es bsicamente diettico. El aporte diettico en un lactante o nio pequeo debe ser alrededor de 100 a 120 Kcal/kg de peso ideal para la talla del paciente. El aporte de protenas debe estar entre 2,5 y 3 g/kg de peso esperado para la edad. Adems tendrs en cuenta que la proporcin de los nutrientes debe ser de la siguiente forma: en protenas 20 %, las grasas el 25 % y los carbohidratos el 55 %. Se debe tener en cuenta que cuando existen signos de carencia especfica de algn nutriente, esta indicado el uso de suplementos, como es el caso especfico de las anemias nutricionales, hipovitaminosis o carencia de minerales. En la etapa de recuperacin se recomienda administrar vitamina A en dosis de 5 000 a 6 000 U/da, vitamina C a 100 mg/da, cido flico a 5 mg/da y zinc a 10 mg/da , debido al incremento acelerado de su demanda en esta etapa En la mayora de los casos la recuperacin se obtiene con una dieta libre, sin recurrir al empleo de suplementos medicamentosos, vitamnicos y minerales. TRATAMIENTO DIETETICO. Sobre este aspecto te sugerimos que revises el esquema de ablactacin pues en el nio menor de un ao te ser de mucha utilidad; adems profundizars en los aspectos relacionados con el clculo de protenas y caloras a administrar, as como la proporcin de los diferentes grupos de nutrientes; lo que te ayudara en tu preparacin para la discusin diagnostica que tendrs durante esta semana. Para ello debes revisar la literatura bsica y complementaria, as como la galera de imgenes que aparece en el CD de la asignatura. PRONOSTICO. En el pronstico se debe tener en consideracin, por una parte, el relacionado con la vida del paciente y por otra, la restitucin integral de su capacidad fsica e intelectual. El mayor riesgo de morir lo tiene el desnutrido en la etapa de descompensacin, dado los trastornos metablicos que la caracterizan y la concurrencia de infecciones que empeoran el pronostico. Te sugerimos profundizar en este aspecto, sobre todo en los signos de mal pronstico, auxilindote de la bibliografa del tema, que aparece en el CD de la asignatura. PREVENCION. Antes de iniciar una accin preventiva en una comunidad determinada, es preciso, como condicin previa, conocer las peculiaridades geogrficas, sociales, culturales, econmicas, polticas y educativas. En una comunidad con una alta prevalencia de desnutridos deben pesquisarse no solo aquellas manifestaciones clnicas evidentes, sino lo que es ms importante, detectar a aquellos que presenten formas marginales o subclnicas, quienes cuantitativamente son mucho ms numerosos y se encuentran en riesgo de que se les desarrollen formas graves. MALNUTRICIN POR EXCESO. A continuacin abordaremos algunos aspectos sobre la malnutricin por exceso; la cual es una forma, bsicamente cuantitativa, donde se produce un balance energtico positivo. La obesidad constituye un problema de salud creciente en el mundo actual. Las causas de la misma pueden ser: primaria, si el desequilibrio nutricional obedece a un exceso en la alimentacin; secundaria, si el desequilibrio est determinado por una enfermedad de base; y mixta, si ambos factores estn presentes. CAUSAS DE OBESIDAD. La causa ms frecuente de obesidad es el exceso en la ingestin de alimentos, el componente primario desempea un papel desencadenante en el depsito excesivo de grasa.

La calidad de la dieta es tambin muy importante. Encuestas dietticas en estos casos han mostrado que el alto ingreso de energa por lo general se debe a un alto consumo de grasa saturada o carbohidratos refinados y en lactantes y prvulos se ha visto un consumo de ms de un litro de leche al da. DIAGNOSTICO DE OBESIDAD. En cuanto al diagnstico; la inspeccin de un sujeto es el mtodo ms simple y econmico para realizar el anlisis cualitativo. Ha sido empleado, inclusive, como parte de un sistema de valores de referencia en lactantes y escolares. De todos los indicadores que combinan el peso y la talla, el que guarda una relacin ms estrecha con el grado de adiposidad es el ndice de masa corporal (IMC). Para el tratamiento es necesario tener en cuenta que el objetivo fundamental en el sujeto obeso que esta en crecimiento, es lograr un cambio en la composicin corporal con reduccin del peso en grasa y mantenerla despus dentro del rango adecuado para su edad y sexo. Para lograr este objetivo, hay que apoyarse en 3 pilares fundamentales: La dieta, El ejercicio La induccin de cambios de conducta. Es importante que conozcas que la dieta de eleccin para el nio o el adolescente obeso es la no restrictiva, que se calcula a partir de las necesidades de energa del sujeto segn el percentil 50 del peso esperado para su talla, garantizando adems las necesidades diarias de los nutrientes especficos. El ejercicio complementa el tratamiento de la obesidad y favorece la esfera psicolgica del nio; es necesario instaurar un rgimen sistemtico de actividad fsica que puede consistir en la prctica de algn deporte y en juegos al aire libre. El tercer aspecto del trpode teraputico de la obesidad, es la induccin de cambios de conducta en relacin con los hbitos dietticos y los patrones de actividad fsica en el sujeto obeso. Su importancia radica en que permite garantizar de manera permanente los cambios favorables alcanzados por el esquema teraputico que combina la dieta y el ejercicio, de lo contrario tendra solo un carcter transitorio. OBESIDAD. Resulta difcil establecer un pronstico de la obesidad debido a la alta proporcin de fracasos teraputicos y a la alta probabilidad de recidivas. Desarrollar una constante actividad educativa en los nios y sus familiares en relacin con la consecucin de hbitos ms sanos de alimentacin y de actividad fsica es la piedra angular para abordar este problema de salud. DEFICIT DE VITAMINAS. Despus de haber abordado los aspectos generales de la malnutricin protico energtica por defecto y por exceso, estudiaremos la carencia de algunas vitaminas. Las deficiencias vitamnicas constituyen importantes problemas de salud en numerosos pases del mundo. En algunas regiones, la combinacin de diversos factores ecolgicos, como el clima, la escasa produccin de alimentos, su disponibilidad, los patrones culturales que limitan el consumo de los mismos y la pobreza condicionan una carencia general. Comenzaremos con el estudio de la deficiencia de vitamina A; la cual tiene una alta prevalencia en los pases subdesarrollados. Esta vitamina es un componente de los pigmentos visuales, los cuales son los encargados de una adecuada visin. Las causas de su dficit pueden ser de dos tipos: primaria o secundaria. El dficit primario, es consecuencia de una baja ingestin de alimentos ricos en carotenos o vitamina A y usualmente no aparece en los primeros meses de la vida debido a que las necesidades diarias son suministradas, tanto por la leche humana como por la de vaca entera. La deficiencia secundaria se observa en afecciones que interfieren con la absorcin o el metabolismo de esta vitamina; as puede verse en el curso de la Enfermedad Celaca, la Enfermedad Fibroqustica del pncreas, y las Hepatopatas Crnicas. La carencia de vitamina A es una enfermedad general que afecta a clulas y rganos de todo el cuerpo; estas manifestaciones no oculares estn en gran parte ocultas, por lo que no resultan evidentes para el diagnstico clnico especfico. Son de mayor inters las manifestaciones oculares, las cuales son muy potentes y devastadoras. El primer sntoma clnico en aparecer es la dificultad para la adaptacin a la oscuridad, hemeralopa o ceguera nocturna; lo cual evidencia una lesin del segmento posterior del ojo, sntoma este difcil de detectar tempranamente en los nios pequeos.

Debes conocer que en los pases donde la deficiencia de esta vitamina muestra una alta prevalencia se recomienda administrar dosis suplementarias, a los nios no lactados a pecho; as como a los nios mayores. Una ablactacin correcta con alimentos tales como el huevo, el hgado, la mantequilla, las frutas o vegetales amarillos o verdes previene el estado carencial. Continuaremos con el estudio del dficit de vitamina D. La carencia de esta vitamina puede ser producida por tres causas: 1-aporte insuficiente de este nutriente en la dieta, 2-la existencia de un dficit en su absorcin por el intestino, como se observa en la Enfermedad fibroqustica del pncreas y la Enfermedad Celaca y por ultimo que 3-la exposicin a los rayos solares sea insuficiente. Existen factores coadyuvantes que favorecen el desarrollo de una deficiencia de vitamina D. Entre ellos se encuentra el rpido crecimiento que se observa en recin nacidos pretrminos, en algunos lactantes en el primer semestre de la vida o en desnutridos en etapa de recuperacin. DIAGNOSTICO. El dficit de vitamina D en el nio produce el raquitismo; el cual se caracteriza por un crecimiento defectuoso del hueso debido al retraso o supresin del cartlago epifisario y la calcificacin normal. Es importante establecer precozmente el diagnstico, para ello debes tener presente que el mejor elemento de sospecha, es el antecedente de un escaso aporte de vitamina D en la alimentacin o de una deficiente o nula exposicin al sol. Las funciones de la vitamina E son mltiples, la misma es necesaria en muchas especies para la reproduccin normal, para mantener la integridad muscular y la resistencia de los eritrocitos a la hemlisis ; adems para la biosntesis de porfirina y de Hem. La funcin primaria de los alcoholes o (tocoferoles) con actividad vitamnica E ,es su accin antioxidante. En cuanto al diagnstico, se considera que los niveles plasmticos de tocoferol total inferiores a 0,8 mg/g de lpidos totales, indica la existencia de un estado de carencia nutricional para esta vitamina. Tambin se ha correlacionado la susceptibilidad aumentada de los eritrocitos a la hemlisis por perxido de hidrgeno, como indicador del estado carencial. Las necesidades diarias de alfa-tocoferol en el lactante son de 5 mg. diario y en nios mayores de 8 mg. Algunos autores recomiendan a los recin nacidos pretrminos un suplemento con lfa-tocoferol a dosis de 0,5 mg/kg de peso y en pacientes con esteatorrea es necesario administrar tocoferol en solucin acuosa a razn de 1mg/kg/da. A continuacin estudiaremos el dficit del factor hidrosoluble B, el cul fue considerado en un principio como una sola sustancia, demostrndose posteriormente que contiene diferentes componentes con actividad vitamnica. El denominado complejo vitamnico B incluye los siguientes compuestos: Tiamina (B1), Riboflavina (B2), Acido pantotnico (B3), Acido nicotnico (B5), Piridoxina (B6), Biotina (B7), Acido flico y Cobalamina (B12). Los distintos compuestos se designaron con la letra B y un subndice numrico. La tendencia actual es utilizar los nombres de cada sustancia. Debido a la interrelacin existente entre todas las vitaminas del complejo B, los estados carenciales de vitamina la B1 o (tiamina) con frecuencia estn acompaados de deficiencias ms o menos marcadas del resto de las vitaminas; lo que debemos tener en cuenta al tratar un paciente, porque la falta de un solo factor puede interrumpir toda una cadena de procesos qumicos.

CAUSAS. La deficiencia de Tiamina puede ser originada por diversas causas, entre las que se destacan: La ingesta deficiente. Los mtodos inadecuados de coccin. las Prdidas aumentadas, como en el Sndrome de Malabsorcin y las Hepatopatas. Es an frecuente en varios pases en vas de desarrollo y es bastante comn en los del sudeste de Asia como Tailandia. Su aparicin est ligada al consumo de dietas pobres en Tiamina como se presenta en ciertas regiones donde en la alimentacin bsica predomina el arroz descascarado. En cuanto a las manifestaciones clnicas iniciales del dficit de vitamina B1 se encuentran: 1. el cansancio, 5. la somnolencia, 2. la apata, 6. la escasa concentracin mental, 3. la irritabilidad, 7. la anorexia, y 4. la depresin, 8. las nuseas. El cuadro clnico tpico de este dficit recibe el nombre de Beriberi en el que existen 2 formas clnicas: El Beri-beri seco. Que es ms frecuente en nios mayores y adultos. El mismo se caracteriza por debilidad y emaciacin, palidez, apata, taquicardia, polipnea y la presencia de hepatomegalia. Y el Beri-beri hmedo. Que se presenta con ms frecuencia en lactantes y nios pequeos. Se caracteriza por el edema, afona, aspecto creo de la piel, disnea, vmitos, taquicardia e insuficiencia cardaca congestiva. ESTADO CARENCIAL MLTIPLE Tendrs presente que en todo paciente con un estado carencial mltiple, en el cual se acenten la apata, la anorexia, la inquietud y aparezcan sntomas tales como parestesias, dolores en las masas musculares o hiperestesias, parlisis perifricas o trastornos digestivos inespecficos, debe sospecharse una deficiencia de esta vitamina. Una insuficiencia cardaca congestiva en el curso de un sndrome pluricarencial puede tener como causa un Beri-beri en fase de agudizacin. TRATAMIENTO. Con respecto al tratamiento, adems de una dieta rica en vitamina B1 se recomienda aportar diariamente 10 mg de sta en las formas moderadas o ligeras. Cuando hay insuficiencia cardaca se debe emplear la va intramuscular o intravenosa. El tratamiento debe mantenerse por 4 semanas y posteriormente garantizar las necesidades diarias de dicha vitamina para impedir la reaparicin de los sntomas carenciales. Debes profundizar en el cuadro clnico, la dosificacin y formas de administrar cada una de las vitaminas a utilizar; teniendo en cuenta los aspectos referidos a la Alimentacin y nutricin, tema que fue objeto de estudio de la semana anterior. Para ello debes consultar la bibliografa que aparece en el CD de la asignatura. Conclusiones

TEMA 9 ENFERMEDADES ENDOCRINAS EN LA EDAD PEDIATRICA DIABETES MELLITUS La Diabetes Mellitus es una enfermedad de evolucin crnica y sistmica, caracterizada por trastornos del metabolismo de los carbohidratos, protenas y grasas, secundaria a una deficiente produccin de insulina o de su accin. No constituye una entidad nica, sino un grupo heterogneo de trastornos que tienen distintos mecanismos etiolgicos y fisiopatolgicos. La Diabetes Mellitus tipo I, conocida tambin como Diabetes Mellitus juvenil es tpica del nio. Se produce debido a una disminucin severa de la secrecin de insulina por la destruccin de las clulas beta del pncreas como consecuencia de procesos autoinmunes, en personas genticamente predispuestas. Entre el 30 y el 50 % de los gemelos homocigticos que tienen un hermano con Diabetes Mellitus tipo I desarrollan la enfermedad, este hecho hace pensar en la existencia de factores ambientales desencadenantes en personas genticamente predispuestas; entre los cuales se encuentran las infecciones virales como: el virus de la parotiditis, la rubola, el citomegalovirus, y el coxsakie, que se han asociado con el aumento de la incidencia de esta enfermedad. La Diabetes Mellitus tipo I se puede asociar a otras enfermedades de causa autoinmune como la Tiroiditis de Hashimoto y la Enfermedad Celaca. Para que te resulte ms fcil la comprensin de los aspectos genticos de esta enfermedad, te recomendamos realizar un resumen que contengan los mismos, adems debes incluir los factores ambientales y su influencia en el debut de la Diabetes Mellitus en el nio. Para ello consulta la bibliografa bsica y complementaria que se encuentra disponible en el CD de la asignatura. Sntomas Clnicos Los sntomas clnicos de la enfermedad aparecen cuando se destruye el 80 % de la reserva insulnica secretoria; en los adolescentes el proceso de destruccin puede durar meses o aos pero en los nios menores es ms rpido. El dficit de insulina es el defecto primario, unido a la excesiva produccin de glucosa y el impedimento en su utilizacin conducen a la glucosuria, cuando la glicemia est por encima del umbral renal de glucosa (aproximadamente 10mmol/L). El aumento de las hormonas contrarreguladoras como el cortisol, la adrenalina, la hormona del crecimiento y el glucagn aceleran la descompensacin metablica. El aumento de glucosa en sangre y la glucosuria resultante producen una diuresis osmtica que causa poliuria, prdida urinaria de electrlitos y polidipsia compensadora. La glucosuria conducir al paciente a la deshidratacin con mayor produccin de hormonas contrarreguladoras, las que unidas al dficit de insulina, aceleran la lipolsis e impiden la lipognesis. Cetoacidosis Diabtica Por consiguiente aumenta la produccin de cuerpos cetnicos. La acumulacin de estos cetocidos conlleva a la Cetoacidosis diabtica. La hiperosmolaridad producida por la hiperglucemia, la deshidratacin, la acidosis y la disminucin del oxgeno cerebral llevan a la obnubilacin y al coma. Para que te resulte ms fcil la comprensin de estos aspectos, te recomendamos realizar un resumen que contenga los elementos fisiopatolgicos que explican los sntomas y signos presentes en la Diabetes Mellitus y el coma diabtico; lo que te ayudar a prepararte para el seminario que tienes esta semana. Edad de Aparicin La enfermedad suele debutar principalmente en la niez y la adolescencia, aunque puede ocurrir a cualquier edad. Desde el punto de vista clnico se caracteriza por poliuria y a veces enuresis o emisin nocturna de orina, en un nio que ya haba regulado su esfnter vesical; adems polidipsia, y prdida de peso a pesar de tener polifagia. Tambin estn presentes el

cansancio, las fatigas, los calambres en miembros inferiores y visin borrosa. Al examen de los genitales es frecuente la vulvovaginitis monilisica y la balanitis. Diagnstico Precoz La Diabetes Mellitus tipo 1 se presenta frecuentemente como una emergencia mdica y sus manifestaciones son usualmente rpidas e inesperadas. El diagnstico precoz no evita la aparicin de la enfermedad, pero s los riesgos de evolucin hacia un cuadro grave. Diagnstico En cuanto al diagnstico se procede de la siguiente forma: si el paciente tiene una historia sugestiva de sntomas clsicos de Diabetes Mellitus como los sealados anteriormente; el diagnstico se confirma cuando la glucemia en plasma venoso en cualquier momento del da es superior a 200 mg/dl u 11mmol/l; o si el valor en ayunas es mayor a 126 mg/dl 7mmol/l. No es necesario en estos nios indicar una prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTG oral). En ocasiones el paciente no tiene sntomas clnicos; cuando esto sucede la enfermedad se diagnostica si se cumplen cualquiera de las siguientes condiciones: Si la cifra de glucemia en ayunas es igual o mayor a 126 mg/dl 7mmol/l en ms de una ocasin o, si las cifras de glucemia en una prueba de tolerancia a la glucosa oral de 2 horas es igual a 200 mg/dl u 11,1mmol/l Evaluacin Inmediatamente despus de realizado el diagnstico, el nio debe ser ingresado para evaluar su respuesta al tratamiento y comenzar la educacin sobre los conocimientos fundamentales de la enfermedad, dirigido al paciente si su edad lo permite y a los padres. Objetivos del Tratamiento El objetivo principal del tratamiento, es mantener el mejor control metablico posible del estado de hiperglucemia que permita el crecimiento y desarrollo normal del paciente. Los cuatro elementos del tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 1 son: la insulinoterapia, la dieta, la actividad fsica y la educacin diabetolgica. Insulinoterapia Existen mltiples esquemas de tratamiento con insulina siendo el ms utilizado el de 3 dosis de Insulina Regular, antes del desayuno, almuerzo y comida, adems de 1 dosis de Insulina intermedia en la noche. En los nios menores de 5 aos los tratamientos intensivos no se recomiendan por el peligro de hipoglicemia, por lo general se utilizan 2 dosis de Insulina Intermedia o dosis pequeas de insulina regular en el desayuno y almuerzo, acompandose de 1 dosis pequea de Insulina Intermedia en la noche para lograr su estabilidad. El tto de mltiples dosis de insulina es el recomendado, la dosis total calculada inicialmente a razn de (0.5 U/Kg./da) la dividimos en insulina regular 20% antes del desayuno, 30% antes del almuerzo, 30% antes de la cena y la insulina intermedia (NPH) 20% entre las 8 y 10 pm. En la insulinorresistencia propia de los cambios hormonales de la pubertad, los requerimientos de dicha hormona aumentan a 1,5 U/kg/da, asimismo, en situaciones de estrs como en infecciones, o en procedimientos quirrgicos, las necesidades tambin se incrementan. En general las variaciones sern de 2 U/da. Sitios de inyeccin Para una mejor absorcin de la insulina, los sitios de inyeccin deben rotarse. Se aplica en los hombros, brazos, muslos, glteos y pared abdominal, en esta ltima es donde resulta ms rpida su absorcin. Dieta El otro pilar del tratamiento es la dieta, la cual debe ser balanceada, agradable e individualizada. El clculo calrico ser de 1 000 Kcal para el primer ao de edad y 100 Kcal por cada ao de edad subsiguiente, hasta el mximo de 2 200 Kcal en la hembra y 2 500 en el varn, pero puede ser aumentado de acuerdo con la actividad fsica que realice el paciente.

La proporcin de macronutrientes ser de 55 % de carbohidratos, 15 % protenas y 30 % de grasas. El total de kilocaloras se repartir en 1/5 desayuno y 2/5 almuerzo y 2/5 en la cena y de lo correspondiente a cada comida se tomar una porcin para las meriendas a media maana, a media tarde y al acostarse. Suplementos de vitaminas y minerales Debe aadirse a la dieta suplemento de vitaminas y minerales sobre todo del complejo B, vitamina C y vitamina E; recuerda que estas ltimas tienen accin antioxidante. Pueden utilizarse edulcorantes no calricos de manera razonable; siendo muy importante que expliques el valor nutritivo de los vegetales y las frutas a los pacientes y a su familia. Ejercicio Fsico El ejercicio fsico aerbico como el baile, el ciclismo, y la marcha, constituye otro pilar del tratamiento, el mismo incrementa la absorcin de la insulina en los sitios de inyeccin, disminuye las necesidades de esta al aumentar la utilizacin de glucosa por el msculo, los lpidos plasmticos como el LDL colesterol y los triglicridos, as como, aumenta el HDL colesterol y disminuye la tensin arterial. Los ejercicios deben ser individualizados; no deben ser intensos ni muy prolongados para evitar el agotamiento, deben practicarse diariamente por no ms de una hora y realizarlos despus de la ingestin de alimentos para evitar hipoglucemias, que pueden ocurrir durante o despus de los mismos. En los nios pequeos el juego sin reglas es suficiente. Educacin Diabetolgica La educacin del paciente diabtico y de su familia constituye el pilar ms importante del tratamiento; la cual se inicia desde el comienzo de la enfermedad, en la sala de hospitalizacin, se contina en las consultas de seguimiento y en otras actividades programadas durante toda la vida. Estos enfermos requieren del apoyo social, principalmente de sus familiares para hacer frente a la enfermedad; participando todo el equipo multidisciplinario que est a cargo de su atencin. Autocontrol En el cumplimiento del tratamiento, se debe insistir en dar mayor responsabilidad al paciente, realizando el mismo su autocontrol, esto forma parte de su educacin. Es muy importante que tanto el nio, como el adolescente diabtico, participen en todas las actividades de la escuela, pero se debe tener en cuenta sus limitaciones para evitar incumplimientos en el tratamiento. Atencin Integral Es parte importante de la tarea del equipo multidisciplinario lograr que estos pacientes mantengan una vida social normal tanto en la casa como en la escuela y brindarle apoyo psicolgico y moral. En caso de rechazo a la enfermedad o de complicaciones, hay que orientarlos de manera que puedan aprovechar al mximo sus aptitudes y posibilidades. Para profundizar en la atencin integral del nio diabtico debes revisar la bibliografa bsica que aparece en el CD. Evolucin Despus del alta hospitalaria, el paciente continuar siendo atendido de manera ambulatoria, donde se chequear su control metablico. La periodicidad de las consultas inicialmente ser en dependencia de la evolucin del enfermo, despus se realizarn de manera trimestral. Debe aprovecharse cada cita para mejorar la relacin mdico-paciente y reforzar los conocimientos adquiridos acerca de la enfermedad. Control metablico Para considerar que un nio diabtico tiene un buen control metablico de su enfermedad es necesario que cumpla los siguientes requisitos: Que mantenga un ritmo de crecimiento y desarrollo normal. Que est libre de sntomas. Que no tenga cetonuria y su glucosuria sea menor del 5% del total de hidratos de carbono ingeridos en el da.

 Que el colesterol en sangre est dentro de lmites normales, y Que tenga una buena adaptacin psicolgica y social a la enfermedad. Complicaciones En cuanto a las complicaciones que pueden presentarse en la evolucin del nio y el adolescente diabtico, la hipoglucemia es la ms frecuente. La mayora de los episodios hipoglucmicos se presentan por: omisin o retraso en la ingestin de alimentos, por realizar ejercicios fsicos excesivos o no planificados, por la administracin exagerada de insulina y por el uso de alcohol o drogas. El factor ms importante en el tratamiento de la hipoglucemia es la prevencin, por lo resulta necesario la educacin del paciente y familiares en el reconocimiento de los sntomas y de las causas que originan esta complicacin. Cetoacidosis La Cetoacidosis es otra complicacin, la cual es un episodio agudo, que se observa al inicio de la enfermedad o durante el tratamiento, constituyendo una emergencia mdica que se caracteriza por hiperglucemia, por lo general mayor de 250 mg/dL o 14mmol/L, la cetonemia que es mayor de 5mmol/L, la cetonuria, el pH en sangre menor de 7,2 y el bicarbonato en el plasma menor de 15mEq/L. Perodo de Remisin El perodo de remisin o luna de miel y las infecciones se consideran como estados de especial atencin en la evolucin del paciente diabtico. La primera aparece poco tiempo despus de iniciada la enfermedad y durante la misma el paciente se mantiene normoglicmico y aglucosrico, con una necesidad diaria de insulina muy baja, de aproximadamente 2- 4 U/da. La duracin de esta etapa es ms o menos corta, desde 1 mes hasta 18 meses, aproximadamente. Infecciones Las infecciones agudas deben sospecharse frente a todo paciente con descontrol metablico mantenido y no explicado. En estos pacientes se debe aumentar la dosis de insulina basal e imponer tratamiento antiinfeccioso especfico evaluando la posibilidad de ingreso hospitalario en relacin con la intensidad del cuadro clnico. Debes realizar un resumen de las complicaciones a corto y largo plazo en la evolucin del paciente diabtico y la conducta teraputica a seguir en cada una de ellas. Para esto revisa la bibliografa bsica que esta disponible en el CD de la asignatura.

HIPOTIROIDISMO CONGENITO El cual es toda alteracin del recin nacido ocasionada por una falta o disminucin en la formacin de las hormonas tiroideas. Se trata de la primera causa de retraso mental prevenible, o sea que si se diagnostica a tiempo y se trata de forma adecuada aquellos nios que lo padecen tendrn un desarrollo posterior normal. Sitios de lesin Segn el sitio donde se localiza la lesin, el hipotiroidismo puede ser: 1. Primario, si el dao inicial es en la glndula tiroides. 2. Secundario, si la afectacin es en la hipfisis, y 3. Terciario, si la lesin o alteracin es hipotalmica. Momento de la lesin Igualmente, puede ser clasificado de acuerdo con el momento en que se presenta la lesin en: Hipotiroidismo congnito y adquirido. El primero esta presente al nacimiento y puede ser a su vez: permanente o transitorio.

El Hipotiroidismo adquirido es aquel que se presenta posterior a un funcionamiento normal de la glndula, por lo que el cuadro clnico es menos severo y sin secuelas mentales irreversibles, siempre despus del tercer ao de edad. Signos de hipotiroidismo Los signos de hipotiroidismo se van a desarrollar a partir de la primera semana pero no van a ser evidentes hasta el segundo o tercer mes y para entonces se ha producido ya un deterioro mental que puede ser significativo. Cuadro clnico El cuadro clnico est en relacin con el grado de insuficiencia tiroidea, la poca de aparicin y el tiempo de evolucin de la enfermedad sin tratamiento. En el recin nacido se puede presentar: Peso mayor al de los recin nacidos normales. Retardo en la cada del cordn umbilical. Ictericia fisiolgica prolongada. No aparicin de la epfisis distal del fmur o proximal de la tibia. Hipotona muscular. En los primeros 6 meses de la vida se presenta: Dificultad en la alimentacin. Dificultad respiratoria. Abdomen globuloso. Temperatura subnormal, con piel fra y moteada. Retraso psicomotor. Retraso de la edad sea. Constipacin, y Llanto ronco. En los pacientes con ms de 6 meses de edad estn presentes: Retraso del crecimiento. Fontanela anterior ampliamente abierta. Hipertelorismo. Lengua gruesa y ancha que sobresale de la boca abierta. Mixedema, ms ostensible en la cara, el dorso de las manos, los genitales externos y la regin supraclavicular. Piel seca, fra, escamosa y transpiracin escasa y Coloracin amarilla de la piel por carotinemia. Diagnstico Con relacin al diagnstico, si el cuadro clnico es sugestivo de hipotiroidismo congnito el paciente debe ser evaluado inmediatamente y se determinar la TSH y T4 en plasma. Solo un 5 % de los pacientes hipotiroideos pueden ser sospechosos por sus manifestaciones clnicas. En el hipotiroidismo primario los niveles de TSH sern altos, y bajos los de T4. En el hipotiroidismo secundario o terciario los valores de TSH y T4 estn disminuidos; en estos pacientes la estimulacin con hormona tiroidea (TRH) permite diferenciar el hipotiroidismo terciario del secundario. Tratamiento El tratamiento es de tipo sustitutivo y dura toda la vida, independientemente de la causa que origina el hipotiroidismo. Tiene como objetivo llevar al paciente rpidamente al estado eutiroideo, pues si no es instituido en tiempo y forma adecuados en el caso del hipotiroidismo congnito, no se podr evitar el retraso del crecimiento y desarrollo y el retraso mental. Se utiliza la dosis mxima tolerada de hormonas tiroideas. Se emplear L-tiroxina sdica cuya vida media es de 24 h, por lo que se deben ajustar los esquemas que se han de administrar en una sola dosis al da.

Debes revisar en tu bibliografa bsica las dosis de L-tiroxina sdica a indicar, segn la edad del paciente. Evolucin El mejor ndice en la evaluacin peridica del paciente es su evolucin; o sea la desaparicin de los signos y sntomas de hipotiroidismo, as como el adecuado desarrollo fsico, mental y seo. Por tanto, el cuadro clnico y la curva de crecimiento y desarrollo son los datos ms importantes en el seguimiento de estos pacientes. Profundizarn en el estudio del hipotiroidismo congnito, dado que por su gravedad y frecuencia es de mxima atencin en Pediatra; adems te preparar para la discusin de casos clnicos que tienes en esta semana sobre dicho tema. Para el estudio de estos temas debes revisar la bibliografa bsica que se encuentra en el CD de la asignatura; as como la galera de imgenes. Los trastornos del crecimiento constituyen las afecciones ms frecuentes en la prctica diaria en la endocrinologa infantil. Entre ellos, la baja estatura rene el grupo ms numeroso de pacientes y, adems, es una de las entidades que junto a la pubertad precoz crea ms preocupacin en el nio y en sus familiares. Otro tanto sucede en los sndromes de ambigedad genital o estados intersexuales, donde es muy necesario tener criterios bien establecidos y tener una total compenetracin con los familiares no solo en los das del nacimiento del nio sino a todo lo largo de la edad peditrica. Debes revisar en estudio independiente el sndrome de baja talla, los sndromes intersexuales y la pubertad precoz. Conclusiones