Gastritele si gastropatiile Definitie: gastritele si gastropatiile cronice grupeaza afectiuni simptomatice sau asimptomatice , caracterizate din punct de vedere

anatomopatologic prin prezenta infiltratului inflamator cronic mucozal (gastrite) sau absenta acestuia (gastropatii),cu trasaturi endoscopice variate. Diagnostic gastrite Clinic: asimtomatic, sau pauci simptomatic uneori cu manifestri de tip dispeptic. Endoscopie: corelatie imperfect ntre E.D.S. si A.P. Necesit bio antrale multiple. Cutarea unui ulcer sau altei leziuni. Histologie: infiltrat inflamator limfoplasmocitar =gastrit cr. Infiltrat inflamator cu P.M.N.= gastrita ac. Atrofie glandular ,Metapalzie,dispalzie. H.P. Gastrita cronic cu helicobacter pylori Este prima cauz de gastrit cronic. Infectia cea mai frecvent n lume dobndit n general n copilrie. Riscuri evolutive: ulcer gastric, cancer gastric, limfom gastric, tumor M.A.L.T. Diagnostic direct prin biopsii: -Examen histologic (coloraie cu violet de cresyl) -Test rapid r. la ureaz( CLO test) -Cultur din biopsii -Tehnici de amplificare genomic a ADN-ului H.P prin P.C.R. Diagnostic indirect ne invaziv: -Serologie -Test respirator cu uree marcat cu C13. -Detectia antigenelor n scaun. Epidemiologie: - vrsta a III a - trile n curs de dezvoltare - copii pn la 10 ani -status economic sczut - sursa de infectie omul bolnav - transmiterea -fecal oral -oral oral -gastro-oral Anatomopatologie Endoscopie digestiv: polimorfism Mucoas normal Gastrit eritemato exudativ si / sau friabilitate Gastrit maculoeroziv si /sau hemoragii Aspect nodular hipertrofic antral Histopatologie Gastrita cronic activ= infiltrat inflamator bogat n P.M.N. alturi de infiltrat de tip cronic limfoplasmocitar. Gastrita cronic inactiv= caracterizata prin preznta celulelor mononucleare care domin infiltratul inflamator. Indicatiile ferme ale eradicrii H.P. Patologie ulceroas gastric si / sau duodenal Limfom gastric tip MALT Gastrit atrofic cu metapalzie intestinal Antecedente de gastrectomie partial pentru cancer. Rude de gradul I a unor pacienti care au avut cancer gastric. Indicatii potentiale n tratamentul H.P Pacienti candidati la tratamentul cu AINS. Pacienti cu dispepsie non ulceroas. n mod discutabil pacienti < 45 ani, cu dispepsie neexplorat E.D.S. dar cu test respirator sau alt test direct n care HP este pozitiv. Pacienti cu anemie prin carent martial neexplicat sau cu PTI. Pacienti candidati la un tratament cu antisecretorii pe termen lung.

Gastrita cronic atrofic

Denumiri: gastrita atrofic multifocal, gastrita cronic metaplazic, pangastrita atrofic.

Epidemiologie: conditii sanitare suboptimale: Africa de sud sau est, America Latin, unele tri din centrul sau sudul Europei. Sunt factori surogat comparatia dintre Africa si Japonia n care exist G.A. nu se suprapune regulilor. Anatomopatologie ENDOSCOPIE DIGESTIV: Mucoas gastric cu pierderea pliurilor prin care se descrie circulatia vascular submucozal Histopatologie: subtierea mucoasei cu reducerea numrului de glande si nlocuirea epiteliului gastric cu un alt tip de epiteliu la care se asociaz un bogat infiltrat inflamator, a crui consecinta este : METAPLAZIA METAPLAZIE:

Tip I: gastrit atrofic a corpului gastric { autoimun, gastrita tip A }.

Tip II gastrit predominant antral{ gastrita tip B } generat de factorii de mediu. I.Metaplazia pseudopiloric-piloric Celule principale din glandele oxintice sunt nlocuite de celule secretorii de tip antral, care iau nastere din celulele mucoase ale gtului glandelor oxintice sau din celulele stem ale acestora. Glandele pseudopilorice au o arhitectur ramificat, sunt mai mici, mai putin ramificate si nu prezint celule endocrine de tip G antralal. II Metaplazia antral: Se caracterizeaa prezeta epiteliului intestinal (celule caliciforme) care nlocuiesc epiteliul de suprafat de tip foveolar si glandular din zona oxintic i antral. Tipuri de metaplazie intestinal Tipul 1: metaplazie intestinal complet Se caracterizeaz prin prezenta de epiteliu de tip intestin subtire, prezentnd celule absorbtive, caliciforme si celule tip Paneth. Epiteliul gastric este complet nlocuit. Tipul 2: metaplazie intestinal incomplect, se caracterizeaz prin celule caliciforme interpuse printre celule mucin secretorii de tip gastric. Tipul 3: tipul 1 + asocierea cu carcinomul gastric. Gastrita cronic atrofic (autoimuna tip A)

Localizare: corp + fundus. Etiopatogenez:- autoimun

dovezi: 1. Se asociaz haplotipului H.L.A. B 8 i H.L.A. D.R.3. 2.Prezint anomalii imunologice: -Autoanticorpi anticelul parietal gastric >90%. -Anticorpi antifactor intrinsec -Se asociaz cu alte anomalii autoimune. Patogenie: distrugerea gl. fundice + anticorpi anticelul parietal, determin atrofie fundic, cu hipoclorhidrie si hipergastrnemie reactiv, cu deficit de factor intrisec si hipoclorhidrie apoi malabsorbtia vit.B12 cu anemie si n 20% anemie Biermer. factor infectios sau/si factor x | proces inflamator cronic | gastrit superficial a corpului cu infiltrat inflamator | disparttia glandelor din zona oxintic | pseudohipertrofie a celulelor parietale (mecanism adaptativ) | METAPLAZIE 1. Intestinal coplet, incoplect

2. Pseudopiloric Consecintele atrofiei Aclorhidrie histaminorefractar | Poluare microbian | Reactii de nitroreductaz | Nitrati alimentari | Nitrozamine | CARCINOGENEZ

Conditiile asocierii gastritei tip A cu anemia Biermer:

-gastrita cr. atrofic corporeal -aclorhidrie histaminorezistent -scderea nivelului seric de vit. B12 -test Shiling anormal corectat de administrare de factor intrinsec -prezenta de autoanticorpi antifactor intrinsec concluzii

Gastrita tip A din anemia pernicioas este caracteristica acestei boli Gastrita tip B care nu se asociaz cu anemia Biemer este nespecific acestei boli fiind initiata de H.P. De Luca: H.P. initiaz un proces inflamator n antru si corpul gastric care evoluiaz ctre gastrita cronic atrofic. Gastrita cronica antral si multifocal

Definitie: este caracterizat prin modificri de tip atrofic metaplazic si inflamator, cu afectarea initial si predominant a antrului si ulterior a corpului gastric, cu distributia multifocal a leziunilor determinat de factori exogeni si/sau infectia cu H.P. Risc de ADK gastric, tumori endocrine. Diagnostic Clinic: asimptomatic, cu eventuale semne de anemie si alte boli autoimune asociate. Biologic: anemie normocrom, macrocitar, trombopenie si leucopenie, carent de vitamina B12, prezenta de Ac. anticelul parietal, Ac. antifactor intrinsec. E.D.S. atrofia mucoasei gastrice, bio indispensabile. Histologic: atrofie fundic major, mucoas antral tipic normal sau subnormal. Exogeni: Agresiuni alimentare: condimente iritante , aditivi alimentari, exces de celulozice Medicamente: antiinflamatoare,nesteroidiene si steroidien,rezerpina,sruri de potasiu ,citostatice, tetraciclina, cloramfenicolul Factori fizici: alimente foarte reci sau foarte fierbinti, radiatii Factori bacterieni: H.P., virusuri, bacterii (toxinfectii alimentare) paraziti, levuri Alcoolul, fumatul Endogeni: vrsta >50 ani, sex masculin, ereditatea: (fenotip ulceros, teren atopic) Conditii patogene: gastrice : reflux duodenogastric, stomacul operat insuficienta evacuatorie gastric. generale: D.Z. guta, hipertirodismul, insuficienta cardiac insuficienta renal cr. ciroza hepatica, B.P.O.C. tri unde se consum alimente bogate n nitriti, sare, expunere la praful de crbune, fumtori. H.P. Factor important dar nu suficient n a induce gastrita. Endoscopie: leziuni din gastrita tip A + leziuni focale mai accentuate n antru. Histopatologie: histopatologia gastritei tip A +antrul nlocuit complect de metaplazie cu deplasarea zonei de tranziie dinspre antru si corp spre zona proximal.

Gastrite cronice reactive=GASTROPATII Se datoresc injuriei mucoasei gastrice produse de diferiti agenti biochimici, endogeni: enzime pancreatice, bil sau chimici exogeni: A.I.N.S., alcool. Gastrita de reflux duodenal=GASTROPATIE Inflamaia mucoasei gastrice, consecint a regurgitrii sucului duodenal (jejunal) n stomac. Etiopatogenie: - stomacul operat 100% -stomacul normal anatomic -tulburri de motilitate 8,2-52% -incopententa sfincterului piloric H.P. populeaz n 25%-48% bolnavii operati. Patogenez 1.Acizii biliari ndeprteaz stratul de mucus prin reducerea sintezei de glicoproteine. - Acizii tauroconjugati sunt mai toxici deoarece rmn n solutie -acizii glicuronoconjugati precipit la p.h. acid. -Acizii trihidroxilati mai toxici dect dihidroxilati. Forma miceliar mai toxic. Mucoasa antral mai sensibil la actiunea acizilor biliari dect mucoasa corpului gastric. 2.Lizolecitina Fosfolipaza A pancreatic lecitina biliar | lizolecitina (actiune limitat n intestin datorit fosfolipazei B pancreatice care n stomac este inactivat de p.h. acid). | lizolecitina n cantitate crescut-modific propriettile reologice ale mucusului gastric si este toxic celular. 3.Tripsina pancreatic -determina proteoliza glicoproteinelor din mucusul gastric prin actiunea asupra zonei neglicozilate a proteinei centrale. CONSECINT Prin actiune conjugat a acizilor biliari, lizolecitinei si tripsinei pancreatice se ndeparteaz stratul de mucus, se modifica epiteliul gastric care permite retrodifuzia ionilor de H+ n interstitiu rezultnd acidoza tisular. n mediul acid are loc transformarea autocatalitic a pepsinogenului n pepsin si n final liza celular. Endoscopia digestiv: Mucoas congestionata, friabil, uneori cu aspect granular, cu leziuni mai severe n antru sau n jurul anastomozei. Poate mbrca aspectul gastritei cronice superficiale, atrofice, sau hipertrofice, pot aparea si xantelasme gastrice. Histopatologie: Hiperplazia foveolar, vasodilatatie si congestie n lamina propia, edem interstial ,numr redus de celule inflamatorii ,cee ce o apropie de gastropatie, (cand inflamatia este prezent, este prezent H.P.), dilatatia chistic a glandelor gastrice, care uneori proemin la suprafata (gastrita chistic polipoas). Metaplazia intestinal complet sau incomplet pot fi prezente dar nu caracteristice pentru aceasta afectiune. Gastrita cronica reactiv determinat de A.I.N.S. Definitie: apare la cei care consum cronic si regulat A.I.N.S. Este considerat o leziune de adaptare a mucoasei la agresiunea acestor droguri. Patogenie. Severitatea leziunii se coreleaz cu doza . Leziunile apar in 93% n stomac i 43% n duoden. Aspirina n form neionizata este mai agresiv dect forma neionizat. Leziunile afecteaz membrana celulelor epiteliale i vasele sanguine .Prin folosirea indelungat a acestora s-a observat o supresie a regenerrii celulelor epiteliale. A.I.N.S. actioneaz i n gastrita cronic prin inhibarea sintezei de P.G. S-a observat o actiune patogenic comun cu H.P. Endoscopie digestiv: mucoas congestionat cu eroziuni de tip cronic, pliuri mai sterse si vase sanguine mai vizibile. Histopatologie: hiperplazie foveolar, edemul mucoasei, hiperplazia fibrelor musculare din lamina propia. Caracteristic: prezenta eozinofilelor mai frecvent dect n celelante tipuri de gastrite Gastrita cronica alcoolica Doze mici si repetate induc o crestere a rezistentei mucoasei, interpretat ca o leziune adaptativ Patogenie: alcoolul determin necroza celulelor epiteliale pn la a foveolelor, fr afectarea glandelor. Alcoolcapilare trombozate cu eritrocite trombi plachetari creste permeabilitatea se acumuleaz apa + Na intracelular + eliberarea de substante vasoactive + actiune sinergic cu H.P.

Endoscopie digestiv: mucoas congestionat cu roziuni cronice. Histologie :hemoragii superficiale + modificrile de la gastrita de reflux.

Forme speciale de gastrite cronice Caractere generale :-infiltrat inflamator + leziuni nalt specifice i caracteristice: - infiltrat limfocitar -granulom - infiltrat eozinofilic Gastrita limfocitar Prezenta de limfocite care infiltreaz n numr mare epiteliul de suprafat si foveolar mai intens la nivelul corpului gastric > 25 pe o plaj de 100 celule epiteliale Epidemiologie: predominant la femei, cu raport de 8/1, are etiologie neprecizat i se discut asocierea cu enteropatia glutemic. Patogenez ipotetic: prezenta Limfocitul T n epiteliul gastric ca rspuns imun la un antigen luminal. S-a sugerat ca H.P. ar determina stimulul luminal dar se pare c acest fapt nu este unic. Endoscopie digestiv: aspect varioliform, verucos, cu pliuri ngrotate acoperite de mucoas subtiat, cu eroziuni mari, sau cu prezent de mici noduli, acoperiti de o crust albicioas cenusie, nconjurati de zone hiperemice sau noduli aftoizi. 3 tipuri:- corporeal - antral -difuz 96% sunt limfocitare 80% aspect varioliform, aftoid, verucos sau cronic 20% sunt cu leziuni erozive sau normale. Se sugereaza o relatie ntre gastrita limfocitar si Boala Menetrier. Histopatologie: -limfocite intraepiteliale - infiltrat inflamator cronic n lamina propia - leziuni focale Se poate face o apropiere ntre aspectul gastritei cronice limfocitare si aspectul gastritei cronice cu H.P. Trstura diagnostic principal este prezenta limfocitelor > 25-50% Gastrita granulomatoas Definitie: afectiuni heterogene histologic, dar care au un singur numitor comun: inflamatia de tip granulomatos. Etiologie: boli infectioase -tuberculoza, sifilisul secundar, histoplasmoza, boala Whipple. afectiuni noninfectioase: B. Chron, sarcoidoza, granulomatoza Wegener, alte vasculite. afectiuni idiopatice ale stomacului: gastrita granulomatoas izolat, reactie granulomatoasa la corpi strini, fire de sutur, bariu, reacie granulomatoas asociat tumorilor sau ulcerului gastric. Epidemiologie form rar de gastrita cronic reprezetnd 0.,7 % din totalul gastritelor. Boala Chron Endoscopie digestiva: petetii, edem, congestie liniar a mucoasei, noduli mici, sau multipli, eroziuni uneori aftoide, ulcere sau aspect de pietre de pavaj. Histopatologie: leziunea specific este granulomul epiteloid, mai frecvent la tineri,dect la varstnici. Este diagnosticat la 36-38 % din bolnavi. Sarcoidoza gastric Endoscopie digestiv: ngroarea pliurilor, noduli, modificri polipoide ,ulcere infiltraii segmentare, cu aspect de linit plastic. Histopatologie: leziunea tipic este granulomul necazeeficat. Gastrita eozinofilic Infiltrat eozinofilic localizat antral. Se poate manifesta si n intestin - gastroenterocolita eozinofilic. Poate aprea i n alte condiii n gastritele chimice, gastrite cu H.P., parazitoze. Endoscopia digestiv: hipertrofia pliurilor, congestie friabilitate. Histopatologie: infiltrat eozinofilic n mucoas i musculara mucoasei. Tuberculoza gastric Endoscopie digestiv: leziuni localizate la antru i mica curbur, putnd produce insuficient evacuatorie gastric. Se descriu leziuni nodulare, dispuse n jurul pilorului, ulcere mici sau multiple. Histologie: granulomul cazeos. Cultura pe medii specifice ar putea fi util pentru diagnostic. Gastrita luetic

Endoscopie digestiva: gastrit antral eroziv, ulcere, ngrosarea pliurilor care pot avea aspect rugos. Histopatologie: inflamatie iar prin colortie se pun n eviden spirochetele. Boala Menetrier Este o form rar de gastropatie caracterizat prin prezenta de pliuri gigante si hiperplazie foveolar cu aspect chistic. Epidemiologie: frecventa rar, nu este cunoscut datorit pe de o parte a variabilittii afectiunii iar pe de alt parte criteriilor de definire a afectiunii. Etiopatogeneza: -hiperplazie foveolelor celulelor productoare de mucus si pierdere de proteine. - hipoalbuminemie, hipoproteinemie n celulele epiteliale sau datorit unei limfangectazii submucoase, cu atrofia glandelor gastrice. Endoscopie digestiv: pliuri hipertrofiate la nivelul fornixului, si corpului, gigante >1,5 cm nltime si 1cm grosime, cu aspect cerebriform cu mucus n exces la suprafat, ocazional eroziuni Histopatologie: hiperplazie foveolar masiv cu aspect chistic si atrofia glandelor oxintice n absenta infiltratului limfocitar. Gastropatia portal hipertensiv =Entitate endoscopic si histologic, descris la pacientii cu hipertensiune portal. Epidemiologie: n Europa i S.U.A. Hiipertensiunea portala are drept cauz ciroza hepatic. La acesti bolnavi afectiunea este ntlnit n proporie de 60%. Etiopatogenie: este dat de o staz venoas secundar hipertensiunii portale , Oxidul nitric este responsabil de aceste modificri n contextul hiperemiei splanhnice generalizate. Endoscopie digestiv: 2 forme: Forma usoar: aspect mozaicat sau piele , de sarpe, aspect hiperemic sau vargat , aspect de rash scarlatiniform Forma sever: spoturi hemoragice , sangerare difuz gastric Histopatologie: modificari de tip congestiv, ectazii vasculare n microcirculaia gastric n absena infiltratului inflamator sau chiar minim. Gastrite acute Etiologie: Infectioase: HP Virale, CMV, Toxice De stress Tablou clinic: Epigastralgii HDS Excepie ingestie de substane caustice. EDS de urgent: Diagnostic pozitiv Diagnostic de garvitate Hemostaz EDS. Varsaturile Definitie : Expulzarea prin gur a continutului gastric, asociat cu o contractie dureroas a muschilor abdominali si diafragmei. Diagnostic diferential: -Regurgitarea: fenomen pasiv fr contractia dureroas a muschilor abdominali sau diafragmei. -Ruminatia: patologie psihiatric ntlnit cu precdere la copil, care corespunde ntoarcerii voluntare a continutului gastric n cavitatea bucal n vederea remestecrii alimentelor. Etiologie Vrsturile acute: Cauze digestive: sindrom oclusiv colici biliare, colecistit peritonit apendicit pancreatit acut gastroenterit acut

toxiinfecie alimentar Cauze extradigestive: neurologice: sindrom meningian traumatism cranian hipertensiune intra cranian migren O.R.L.:

ameteal, sindrom vestibular labirintic Cauze toxice medicamentoase: majoritatea chimio terapiilor anticanceroase radioterapie opiacee supradozaj de digitalice intoxicatie cu oxid de carbon intoxicatie alcoolic acut Cauze metabolice: cetoacidoza diabetic insuficienta renal acut Altele: Insuficienta suprarenal acut infarct miocardic inferior glaucom acut cu unghi nchis
Varsaturile cronice Etiologie Se va cerceta ntotdeauna o sarcin sau o cauz medicamentoas. Stenoze digestive - problem chirurgical - stenoza gastroduodenal: cancer, stenoz post ulceroas, boal Chron - stenoza intestinului subtire: tumoral, boal Chron, stenoza postischemic. Compresiune extrinsec: carcinomatoza peritoneal, tumoare sau pseudochist pancreatic Patologie motorie a tubului digestiv functional: =Gastroparez: diabet, amiloidoz, sechele de chirurgie esogastric (E.D.S. normal cu exceptia unui bezoar, si dg. scintigrafic gastric. Pseudoobstructie intestinal cronic ( episoade regidivante de obstructie a intestinului subtire fr lezare organic, legat de o afectare a inervatiei si/sau a musculaturii netede a intestinului subtire. Cauze psihiatrice (diagnostic de excludere.) Managementul pacientului si principii de tratament Diagnostic etiologic: Anamneza: caracteristici ale vrsturilor: natura, orar, cronicitate. data ultimului ciclu menstrual, medicatie. boal general ( diabet). intoxicatie alcoolo tabagic antecedente de cancer, traumatism cranian Examenul clinic: semne asociate vrsturilor sindrom meningian, semne de localizare orificii herniare si tuseu rectal n caz de sindrom oclusiv manifest. Diagnosticul complicatiilor: metabolice: alcaloz, hipokalemie, hipocloremie, deshidratare cu insuficien renal acut, funcional. respiratorii: pneumonie de aspiratie mecanice: sindromul Mallory Weiss, sindromul Boerhaave, esofagita peptic, esofagit peptic.

Examinri complementare explorri biologice: bilant metabolic, betta HCG, lipaz, bilant hepatic. imagistic: radiografie abdominal fr pregtire n pozitie ortostatic, din fat, C.T. abdominal, C.T. cerebral, E.D.S. Tratament Etiologic Spitalizare n caz de deshidratare care necesit rehidratare parenteral sau teren debiliatat. Simptomatic: -antiemetice: - prokinetice -neuroleptice - setron - antihistaminice