Sunteți pe pagina 1din 160

PSIHIATRIE, NARCOLOGIE

PARTICULARITILE COMPLIANEI N TULBURRILE DEPRESIVE REFRACTARE Ghenadie Cruu Catedra Psihiatrie, Narcologie i Psihologie Medical Summary Features of compliance in refractory depressive disorders The aim of this work is to study the compliance features in refractory depression, identifying the directions and methods of application of therapeutic interventions in this context. One way to increase adherence to a group of 64 patients with resistant depressive episodes, was to improve chemotherapy. This was done by changing the therapeutic regimen, but also due to the reduction of adverse effects. Adherence was encouraged through an individualized treatment with the choice of a better tolerated drug. It was reported that improving patients' symptoms will appear over time. The indicated treatment was not a limitation of personal freedom. The family has favored compliance with a supportive involvement, avoiding conflicts. Rezumat Scopul lucrrii const n studierea particularitilor complianei n depresia refractar, identificarea direciilor i metodelor de aplicare a interveniilor terapeutice n acest context. O modalitate de cretere a complianei pe un lot de 64 paciente, cu episoade depresive rezistente, a fost ameliorarea chimioterapiei. Acest lucru s-a fcut prin modificarea schemei terapeutice, dar i datorit diminurii efectelor adverse. Compliana a fost favorizat printr-un tratament individualizat, cu alegerea unui medicament mai bine tolerat. S-a relatat pacienilor c ameliorarea simptomelor va apare peste un timp. Tratamentul indicat nu a fost o limitare a libertii personale. Cadrul familial a favorizat compliana printr-o implicare suportiv, cu eviatarea conflictelor. Actualitatea Peste 10% din populaia planetei sufer de depresie, iar 50% probabil va cunoate simptomele unei astfel de suferine cel puin o dat n timpul vieii, astfel c depresia este socotit boala secolului al XXI-lea, regina afeciunilor psihice[6, 15]. Una din cinci persoane sufer, la un moment dat din via, de depresie, iar rata anual actual a creterii ei este de 8%. Datele Organizaiei Mondiale a Sntii arat c depresia este responsabil de 6% din povara tuturor bolilor n Europa [9, 11]. Cel puin 21 de milioane de persoane dintr-o populaie total de 466 milioane de locuitori din 28 de ri europene sunt afectate de depresie. Costul anual total al depresiei n Europa a fost estimat la 118 miliarde de euro, ceea ce nsemna 253 euro/locuitor. Costurile directe au totalizat 42 miliarde de euro, din care 22 miliarde euro ngrijirile n afara spitalului, 9 miliarde euro costul medicaiei i tot att- spitalizarea. Costurile indirecte au fost estimate la 76 miliarde euro. Aceste date fac din depresie cea mai costisitoare boal mintal din Europa, nsumnd 33% din costurile totale. n ceea ce privete costul mediu pe pacient, povara social a depresiei este mai mare dect a altor boli cronice precum hipertensiunea, artrita reumatoid, astmul bronic etc. Suferina depresiv prezint un impact major asupra forei de munc [1, 5]. Simptomele depresive afecteaz substanial activitatea profesional i viaa social ale persoanelor. Numrul de zile de munc pierdute din cauza depresiei crete odat cu severitatea bolii. Pe lng absenteismul ridicat, persoanele cu depresie pierd i schimb locul de munca mai frecvent. Depresivii prezint, de asemenea, dificulti n managementul timpului, n relaiile interumane i ndeplinirea sarcinilor de serviciu. Performana la locul de munc rmne 486

afectat chiar i dup ameliorarea bolii. Prevalenta depresiei este de doua ori mai mare la femei dect la brbai, prezentnd o cretere semnificativa odat cu vrsta. Una din patru femei va primi tratament pentru depresie la un moment dat, comparativ cu unul din zece barbati [7, 10]. Vrsta medie la care apare aceast afeciune este de 32 de ani; 9 ani este durata cu care scade sperana de via a depresivilor. Aproape un sfert dintre adulii tineri prezint un episod depresiv major pn la vrsta de 24 de ani, acest grup fiind mai expus dect oricare altul riscului de declanare a acestei boli. Depresia este responsabil major pentru cele mai multe cazuri de invaliditate, absen la locul de munc, lips de randament [17, 18]. Pierderile nregistrate n ineficiena muncii reprezint 28% din nota de plat a depresiei. Din anul 1990, ritmul vnzrii de medicamente antidepresive a crescut cu peste 42%, ns circa 30 la sut din bolnavi prezint o accentuat rezisten la aceste preparate [2, 4]. Indiferent ns de efectele majore ale mai multor remedii contemporane, suferina persistent a persoanei marcate de depresie rmne o problem mereu actual, care preocup instituiile medico-sanitare n vederea soluionrii problemelor dificile legate de recuperarea, asistarea curent i supravegherea de durat, dar i reinseria social a acestor bolnavi, impactul nefast al acestor tulburri asupra calitii vieii [3, 8, 13]. Scopul Studierea particularitilor complianei n depresia refractar, identificarea direciilor i metodelor de aplicare a interveniilor terapeutice n acest context. Material i metode n conformitate cu scopul trasat au fost examinai 64 paciente, cu episoade depresive majore, rezistente la tratament, internai n IMSP Spitalul Clinic de Psihiatrie. Depresia rezistent a fost definit ca fiind o tulburare, care nu a rspuns la o administrare adecvat la dou familii de antidepresive administrate succesiv, n doze adecvate i pe o durat de timp adecvat- trial adecvat. n observaiile noastre cel mai mare numr de bolnavi s-a aflat n grupele de vrst de la 40 la 59 ani - 36 de subieci, (56 la sut). O astfel de distribuie a fost condiionat de prezena i cumularea n aceast perioad a vieii a unui mare numr de factori patogeni, inclusiv cu caracter psihotraumatizant, dar i o sensibilitate crescut. Vrsta medie a bolnavilor a fost de 44,26 0,34 ani. In studiul prezent ponderea cea mai nalt au constituit persoanele cu studii medii - 35 de cazuri (54,8%), apoi urmeaz cele cu studii superioare - 17 cazuri (27,2%) i n final- cele cu studii medii incomplete 12 cazuri 18,0%. Dup statutul social cel mai mare numr de subieci au fost salariai permanent - 30 de cazuri (46,56%). Locurile urmtoare ocupau pensionarii i pensionaii medical - 20 cazuri (31,24%), omerii 10 cazuri (15,30%); i, n sfrit, studenii - 4 cazuri (6,90%). n examenul clinico- psihopatologic o semnificaie deosebit s-a acordat obinerii informaiei plenare despre diferii factori n declanarea maladiei. Datorit acestul procedeu a fost observat modificarea caracterului boliii, evaluarea funcionrii pacienilor. Evaluarea acestor date a permis aplicarea unei atitudini de conduit terapeutic i recuperatorie ct mai adecvat. Cel mai mult ngrijitorii au generat sentimentul de culpabilitate la urmaii lor - 20 cazuri (31,21%), atitudinii privative - 16 cazuri (24,24%), atitudinile umilitoare ale prinilor fa de copii - 14 cazuri (21,75%). Referitor la condiiile de via ceva mai mult de jumtate de pacieni - 33 de cazuri (51,25%) au prezentat lipsuri materiale. n geneza dinamicii nefavorabile a simptomatologiei depresive o mare importan au avut mecanismele sensibilizrii psihicului fa de diferite influene neprielnice din mediu extern, ca de ex., nocivitile n copilrie. Cel mai mare numr de subieci prezentau neuroinfecii, traumatisme cerebrale n copilrie, dar i afeciuni somatice, intervenii chirurgicale. Cel mai mare numr de subieci au suportat decepii, suport emoional redus n perioada copilriei, pacieni cu abandon, separare n copilrie - 21 cazuri - 33,23%, dar i subieci cu 487

decdere economic sau moral a familiei, pacieni cu pierderea unuia din prini n copilrie, etc. Particularitile premorbide caracterologice ale persoanei au influenat formarea variantelor dinamicii nefavorabile ale episoadelor depresive. Acestea au fost reprezentate de obicei de persoane accentuate de tip polimorf (dependente, schizoide, anancaste, histrionice etc.), formate deseori de un mediu familial dezorganizat, tensionat, confiictual, n structura crora erau prezente diferite trsturi, inclusiv senzitivitate, (34 de cazuri - 52,43%), labilitate emoional (27 de cazuri - 41,65%), introvertire (19 cazuri - 30,38%), scrupulozitate (17 cazuri, 27,16%); anxietate n perioada premorbid - (16 cazuri - 24,84%), autodramatizare - (14 cazuri 22,29%), etc. Dup situaiile create n propria familie putem meniona c cel mai mare lot de subieci au prezentat abandon, separare, divor, deces, - (30 cazuri - 46,49%), suportul emoional redus (22 de cazuri - 33,95%), pacieni cu lipsa relaiei de ncredere - (19 cazuri - 30,15%), apoi subiecii cu lipsa relaiilor intime (16 cazuri, 24,64%); pacieni cu sentiment de singurtate, ratare a vieii personale - (15 cazuri - 23,79%), subieci cu emigrarea partenerului - 14 cazuri, (22,28%), etc. n observaiile noastre o influen deosebit asupra dinamicii DR s-au demonstrat a avea factorii nocivi somatogeni i organici cerebrali, care, afectnd organismul, au pregtit terenul pentru instalarea rezistenei. Studiind repartiia factorilor nocivi n perioada de observaie, am constatat c numrul subiecilor, la care au fost prezeni afeciunile somatice, era evident mai crescut dect ceilali factori nocivi, 46 cazuri - 72,24%, ca i a oscilaiilor afective de nivel nevrotic 28 de cazuri - 44,04%. Numrul cel mai mare de subieci n privina comorbiditi psihiatrice n timpul bolii era reprezentat de pacieni cu tulburare de stres posttraumatic, (21 cazuri - 32,77%), tulburare de personalitate - (19 cazuri - 30,25%). Pe locul trei se afl pacieni cu tulburare obsesivo compulsiv - (13 cazuri - 20,12%). Pe locurile urmtoare s-au clasat subiecii cu utilizarea substanelor psihoactive (11 cazuri, 17,30%); i, n sfrit, pacieni cu tulburare anxioas - 8 cazuri - 12,28%. n observaiile noastre maladia s-a caracterizat n mod obinuit printr-o evoluie relativ de lung durat. Astfel, durata medie a bolii a subiecilor a fost de 10,12 0,54 ani. Rezultate Deoarece unii pacieni manifestau risc suicidar, refuz de a mnca sau a bea, risc pentru viaa sau bunstarea membrilor familiei, n mod deosebit a copiilor dependeni, dificulti sociale prelungite, dar i tulburri clinice pronunate, inclusiv dereglri de adaptare, ei au beneficiat de observaie i tratament n condiii de staionar. Acest lucru a asigurat adresabilitate, accesibilitate pentru consultare fr discriminri, gratuitatea ngrijirii, suport eficace, confort, confidenialitate, favoriznd compliana terapeutic, fiind perceput n aceeai manier ca orice alt spital, lipsit de orice conotaie stigmatizant. Internarea a urmrit scurtarea accesului morbid, msuri de supraveghere n vederea eliminrii riscului vital prin combaterea negativismului alimentar i a permis alegerea unei terapii active, dar i izolarea pacientului de mediul psihotraumatizant. Interveniile pentru tratament n spital aveau ca scop principal protejarea pacientului de consecinele propriului su comportament, astfel eliminndu-se riscul suicidar. Dup examinarea cardiac, hepato-digestiv, renal, ginecologic .a. s-a corectat bilanul somatic printr-un tratament anticarenial. Bolnavii au fost supui tratamentului pn la remisiunea simptomelor. Iniial s-a discutat cu ei modaliti concrete de rezolvare a problemelor, msuri de ameliorare a relaiilor sociale, aplicndu-se i diferite metode de psihoterapie. Ca msuri suplimentare aveau loc interviuri de susinere, era ncurajat rolul rudelor, dar i al pacienilor n analiza problemelor abordate. Nu numai gravitatea strii, eecul tratamentului anterior, dar i un anturaj indiferent, chiar ostil, o ambian dezastruoas, circumstane penibile au impus spitalizarea. Aceasta din urm a avut ca scop ndeprtarea pe un timp a bolnavului de ambian, iar izolarea, absena vizitelor trebuie 488

prezentate ca msuri terapeutice hotrte de medic, chiar dorite cel mai des de pacient. Aceast perioad a permis de a analiza elementele unui eventual conflict i de a aprecia calitatea legtruilor afective ntre bolnav i familia sa, cu determinarea condiiilor ntoarcerii pacientului la viaa normal. Bine explicat, spitalizarea a terminat prin a fi acceptat de ctre subiect i anturajul su pentru o perioad de cteva sptmni. De anunat mai puin de 3-4 sptmni, rezervndu-ne dreptul de a prelungi ulterior, ar fi fost o eroare. Tratamentul acestor stri a fost foarte particular, ea nu s-a limitat numai la injecii, el a fost condus de un personal medical calificat. Uneori s-a recurs i la internri contra voinei pacientului din cauza gravitii situaiei, dar anturajul a neles acest justificativ, nelegnd c persoanele dragi se aflau n primejdie. Deoarece depresia refractar trebuie privit din punct de vedere etiopatogenic ca rezultat al aciunii factorilor biologici, genetici, psihologici, cognitivi, sociali, pe un teren predispus, vulnerabil, deaceea, odat cu stabilirea diagnosticului, a trebuit s explicm pacientului c el e bolnav, i c aceasta se trateaz, iar medicaia i psihoterapia trebuie s fie complementare. Cu toate c rspunsul pacienilor la monoterapia cu antidepresive este mai puin satisfctor dect rspunsul celor la care se asociaz i psihoterapia, ca i n cazul asocierii dintre un antipsihotic i un antidepresiv i monoterapia cu oricare dintre ele, strategia de baz n depresia rezistent a fost tratamentul medicamentos. Obiectivele terapeutice n depresia rezistent au fost diminuarea vulnerabilitii, tratamentul sindroamelor i profilaxia recderilor i recurenelor. Alegerea metodelor terapeutice s-a fcut n funcie de fondul etiopatogenetic, caracterul tabloului clinic, de gradul de severitate al simptomelor. Principiile de baz de tratament au fost complexe (farmaco- i psihoterapie) i erau aplicate pentru mai multe sptmni. Antidepresivele au fost indicate n asociere cu alte medicamente, inclusiv neuroleptice minore i majore, uneori cu tranchilizante i hipnotice, dar i a anticonvulsivantelor. Riscul pentru un viitor episod, diminuarea duratei intervalelor libere interepisodice, accentuarea disabilitilor i calitii vieii, apariia consecinelor fizice/somatice au servit drept argumente pentru tratament de lung durat al pacienilor. Subiectul duratei optime a unui tratament rmne o tem de aprige controverse. Numeroase studii au adus proba necesitii unei prescripii prelungite a preparatelor pentru prevenirea recidivelor. Tratamentul trebuie meninut timp de 6 luni dup primul episod depresiv i cel puin 12 luni dup un nou episod depresiv sau chiar ar trebui meninut toat viaa, ndeosebi dac episodul depresiv este asociat cu o scdere important a calitii vieii, spitalizri ndelungate i lungi perioade de reabilitare. Netratat, episodul depresiv poate persista timp ndelungat, 6 luni pn la 2 ani, n 90-95% din cazuri, n timp ce ceilali 5-10% vor prezenta episod depresiv pentru o perioad mai lung de 2 ani. Dup un prim episod de depresie, probabilitatea de a dezvolta un nou episod este de 50%, dup al doilea episod este de 70% iar dup al treilea episod riscul crete la 90% [6]. n tratamentul bolnavilor s-a folosit un mod de abordare complex, care a inclus metode difereniate, nsumnd parametri att clinici (sindrom, particulariti de evoluie), fiziologici (particularitile terenului), ct i de ordin psihologic (particularitile persoanei, specificul situaiilor psihotraumatizante - gradul ei de rezolvare obiectiv i subiectiv. La prima etap s-au instituit msuri viznd scderea tensiunii afective, ndeprtarea i tratamentul bolilor asociate, ct i stimularea mecanismelor compensatorii, iar obiectivul terapeutic a constat n obinerea remisiunii simptomelor. Interveniile terapeutice n etapa a doua au fost orientate ctre ndeprtarea tririlor morbide principale ale pacienilor, obinerea perioadei asimptomatice, inclusiv i a unei simptomatologii reziduale minimale, dar i a unui progres n restabilirea funciilor social-psihologice, cu atingerea nivelului premorbid de funcionare. Dozele au fost identice celor, la care a fost obinut ameliorarea strii subiectului, ns tratamentul putea fi modificat n cazul apariiei simptomelor neprevzute (de ex., semne de efecte adverse ale preparatului). n etapa a treia s-au instituit metode de tratament, n cursul crora s-a stabilit cu subiecii un contact psihologic productiv, evideniindu-se tririle n cadrul conflictului psihologic, cauzele care au declanat i au meninut maladia i s-a efectuat corectarea modului de a reaciona la boal. Scopul ultimei faze, de susinere, a constat n 489

profilaxia noilor episoade de depresie, obinerea remisiunii simptomatologiei n totalitate, pstrarea, stabilizarea remisiunii, recuperarea activitii social-psihologice ntr-un volum complet, prevenirea reapariiei a simptomatologiei acute i evitarea dezvoltrii precoce a recderii, recidivei. Indiferent de alegerea unei farmacoterapii concrete, a fost necesar petrecerea suportului psihoterapeutic, care a inclus stabilirea i suportul alianei terapeutice; monitorizarea i reevaluarea statutului psihiatric, inclusiv riscul tentativelor suicidare; monitorizarea rezulatelor de tratament, efectelor adverse i strii generale ale bolnavilor; educarea pacienilor i aparintorilor, n vederea evitrii demoralizrii i frustrrii lor din cauza lipsei ameliorrii n starea pacientului. Cura de tratament prelungit, cu o durat de aproximativ 12 luni sau mai mult, a fost necesar pentru micorarea probabilitii acutizrii n perioada imediat dup amelioarea simptomatic (adic profilaxia recidivei episodului curent). Subiecii, n anamneza crora se notau episoade foarte lungi de depresie, au fost candidai la creterea termenelor de tratament prelungit de peste 12 luni. Simptomele reziduale erau factori puternici pentru acutizri precoce, deaceea tratamentul s-a petrecut pn la dispariia simptomatologiei. Acutizarea i simptomatologia rezidual a fost caracteristic pentru situaiile, cnd subiecii locuiau n condiii de stres socio-psihologic permanent. Deaceea, n aceste condiii, interveniile psihoterapeutice au fost indispensabile, aceast perioad fiind mai favorabil pentru efectuarea psihoterapiei. ns s-a evitat dezvoltarea unei dependene excesive, astfel ca la momentul ncheierii edinelor, acest fapt s nu duc la acutizarea simptomatologiei. Aplicarea psihoterapiei a permis pacienilor s aib un spirit mai critic, s respecte mai atent prescripiile. n aceast faz s-a prelungit acelai preparat i n aceeai doz, n baza creia a fost obinut rezultatul n perioada fazei acute. Dac n perioada de meninere acutizri nu s-au notat, s-a recomandat anularea gradual a antidepresivului. Dac, ns, scderea dozei a dus la acutizarea maladiei, farmacoterapia, n aceleai doze, a necesitat prelungirea cu nc 6 luni. Dac lipsa simptomatologiei se nota pe parcursul a ase luni de zile, putem s vorbim despre o recuperare complet dup acces. Dar aceasta nu nseamn c la bolnavi nu vor mai fi acutizri i puteam s ne abinem de la terapie profilactic. Avnd un risc mare de recuren, decizia de a opri administrarea tratamentului de ntreinere a comportat o mare responsabilitate. Folosirea terapiei farmacologice, prin ajustarea dozelor, a servit ca o terapie de deschidere n tratamentul combinat. Ea a vizat trei ci de dezvoltare a unei bune relaii terapeutice: reducerea simptomelor i aplicarea unor msuri simple de psihoterapie; creterea rolului psihoterapiei pe msur ce terapia medicamentoas nvingea primele obstacole; adecvarea dozelor medicamentoase dup un rspuns pozitiv la psihoterapie. Reducerea severitii i a numrului simptomelor constituie rspunsul terapeutic. Dispariia simptomatologiei este descris ca remisiune, iar normalizarea dispoziiei i reinseria social reprezint recuperarea. Scopul tratamentului este vindecarea. Despre vindecare (remisiune complet, recuperare) se poate vorbi n cazul, cnd dup ntoarcerea la viaa personal, activitate intelectual i social obinuit, simptomatologia psihopatologic nu se mai restaureaz i se noteaz o stare bun subiectiv. Astfel, remisiunea complet poate fi stabilit dac pacientul este total asimptomatic, implic rentoarcerea la premorbidul individual, are loc o adaptare social a pacientului, cu impresii subiective de bun stare, prezena unei remisiuni de o durat de cel puin patru luni, mai degrab a episodului i nu a maladiei, n care tratamentul poate fi oprit sau continuat i urmrete scopul de a preveni apariia unui nou episod. Aici scalele prezint scoruri slabe, lipsesc criteriile necesare la diagnosticul de depresie. Remisiunea parial semnific intervalul de timp, n care este observat o ameliorare sufucient, dar n timpul creia pacientul continu s prezinte diferite simptome al cror numr i intensitate nu sunt suficiente pentru a ntruni criteriile diagnostice ale unei maladii bine conturate. n cazul n care simptomatologia caracteristic episodului depresiv reaprea naintea atingerii fazei de remisiune clinic i recuperare total (vindecrii), se considera c pacientul 490

sufer o recdere (reut, relapse, revenire). Altfel spus, recderea este definit prin exacerbarea simptomatologiei la un bolnav cu episod acut de boal dup suprimarea iniial a simptomelor i reapariia acestora ntr-un interval de 6 luni de la debutul episodului acut. Acest eveniment patologic poate corespunde cu perioada de recuperare simptomatic i se poate manifesta fie la modul parial sau complet i s ating o intensitate care s satisfac criteriile de ncadrare ntr-un episod de boal, cu un scor HAMD>18. Pe plan conceptual ea semnalizeaz necesitatea unui tratament sau de o modificare a tratamentului n curs. Recderea apare mai frecvent dac antidepresivele nu sunt continuate nc cteva luni dup ce pacientul a ncetat s mai prezinte chiar i simptome depresive uoare, ca i prezena factorilor sociali, inclusiv csnicia nefericit cu criticarea partenerului de ctre partener. ntreruperea prematur a tratamentului a fost un factor de risc major pentru recdere. Din pacienii, care ntrerupt tratamentul dup 6 luni de tratament, dar nainte de a atinge un an de terapie, 50% au recdere, fa de 10% din pacienii care urmeaz tratament antidepresiv pentru o perioad de cel puin 1 an [12]. Dac simptomatologia reaprea dup ce faza de recuperare a fost atins, pacientul prezenta un episod recurent. Altfel c recurena (recidiv) corespunde apariiei unui nou episod la un pacient asimptomatic, dup nsntoire, ntr-un interval de peste 6 luni, care a fost considerat ca recuperat dup un episod precedent. Este vorba, deci, despre un nou episod depresiv, care intervine n curscul bolii, cu o durat mai mare de 15 zile. Pe de alt parte, recurena trebuie neleas ca un eveniment psihopatologic nou, care trebuie documentat riguros. Tratamentul acestor subieci din grupul de risc se cere a fi continuat pe parcursul a minimum 3 ani. Dac remisiunea a fost obinut prin folosirea unui medicament antidepresiv, acesta trebuie de obicei continuat n doze de 2/3 pn la 1/2 din doza terapeutic, timp de aproximativ 6 luni. La interviurile de urmrire, o atenie deosebit trebuie acordat semnelor de recdere. La ieire din stare o parte din bolnavi manifestau accentuarea trsturilor premorbide de caracter prin timiditate, lips de hotrre, ovial, sfiiciune, tendin la fixaie n senzaii neplcute i manifestri obsesive, precum i ctre fatigabilitate rapid, comunicativitate redus, lips de iniiativ. Aceste tulburri reziduale izolate, polimorfe, care persistau dup perioada manifest i nu influenau la adaptarea social includeau i tulburri afective de scurt durat, dar i labilitate emoional i vasculo-vegetativ, sensibilitate crescut n raport de situaii conflictuale, fatigabilitate, incapacitate de a suporta solicitri mari, tulburri tranzitorii ale ritmului somnului. Aceste rudimente au mbrcat un caracter ters, estompat, inexpresiv, puin manifest i nu posedau o ncrctur afectiv semnificativ. La ali bolnavi s-au evideniat tulburri mai stabile, dar monomorfe, de obieci, mai puin pronunate. Astfel c msurile luate spre nlturarea aciunii factorilor nocivi exogeni (psihogeni i somatogeni), stabilirea unui climat microsocial favorabil pentru evitarea acinii factorilor stresani au fost importante pentru profilaxia labilitii reactive. Managementul terapeutic al depresiei rezistente presupune parcurgerea unor etape obligatorii, care se constituie in veritabile strategii psihofarmacologice, iar acest demers presupune urmatorii pai: optimizarea, care este o strategie simplist, bazata pe cresterea dozelor de antidepresive i monitorizarea duratei de tratament; substituia, care presupune trecerea la o alt clasa de antidepresive; asocierea ntre mai multe substane, care acioneaza sinergic pe principalele simptome ale depresiei, dar cu evitarea polipragmaziei. Aceasta etapa presupune: potenarea, n scopul cresterii eficacitatii clinice (de ex., asocierea a 2 substante antidepresive); accelerarea, n scopul facilitarii instalrii efectului terapeutic; stabilizarea necesara, pentru prevenirea virajului farmacologic (de ex., administrarea de timostabilizatori). Pentru realizarea acestui program au fost utilizate mijloace farmacologice standard, alte substante utilizate n depresia rezistenta i noi posibilitati psihofarmacologice. Alegerea corect a medicaiei a fost un factor important n determinarea complianei la tratament. Noncompliana a fost determinat de efectele adverse ale medicamentelor, disfunciile cognitive i numrul mare de ali ageni farmacologici utilizai. Creterea complianei la tratament a putut fi realizat de echipa terapeutic complet prin educaia pacientului i a familiei. De aceea, strategia terapeutic n depresia rezistent a inclus intervenii 491

multidisciplinare- (echipa de ngrijire) i multimodale- tratament farmacologic i psihoterapeutic. n alegerea preparatelor s-a inut cont de caracteristicile individuale ale cazului, iar evaluarea corect a diagnosticului prin ncadrarea nosologic, fenomenologic, aprecierea simptomelor dominante i a altor suferine organice sau psihice asociate ne-a permis individualizarea eficient a terapiei. Tratamentul a urmrit remisiunea tuturor simptomelor, tratarea bolnavului i nu a bolii, tratarea bolilor asociate, inclusiv a disfuncilor nutriionale; rezolvarea factorilor psihosociali, inclusiv prin asigurarea suportului social; atingerea parametrilor optimi n ceea ce privete funcionalitatea familial, profesional i social, mbuntirea calitii vieii; prevenirea riscului recderilor i a recurenei prin educarea pacientului n scopul creterii complianei acestuia. S-au luat cele mai adecvate msuri terapeutice, deoarece o parte din subieci manifestau un risc suicidar crescut. S-a apreciat n mod real personalitatea bolnavilor, deoarece ei triau un sentiment dureros de devalorizare a propriei personaliti, motiv pentru care trebuia s le fie subliniate toate aspectele i perspectivele, cutnd n continuare meninerea i ameliorarea relaiilor socio-familiale, dar i sprijinirea crerii unor relaii noi. Cunoaterea datelor anamnestice, predispoziiei ereditare, structurii personalitii premorbide, precum i strii somatice i psihice, au constituit elementele principale n vederea delimitrii fenomenologice, prospectarea evoluiei i pronosticului, dar i n vederea prescrierii unui tratament individualizat. Obiectivele unui program terapeutic eficient instituit nu s-a putut realiza n absena unei bune compilane a pacientului i ea a fost cu att mai necesar, cu ct era vorba de un pacient cu o boal cronic, care necesita tratament de lung durat. Prin compliana se nelege gradul, maniera adecvat, strict n care un pacient ader, se conformeaz, ndeplinete prescripiile, recomandrile terapeutice ale medicului su curant [16]. Acesta nu se referea exclusiv la respectarea prescripiilor terapeutice, ci i la respectarea de ctre pacient a oricror recomandri ale medicului, inclusiv prezena i punctualitatea la controalele periodice prestabilite. Iar noncompliana este cel mai bun predictor al recderii pe termen scurt i ea crete n tratamentele de lung durat a tulburrilor depresive recurente. Se afirm c n spital se ntlneste o noncomplian de 15-25%, n vreme ce n ambulator aceasta are valori n jur de 50% [14]. Se declar c dup episodul nti de boal o treime din pacieni devin necompliani, dup un an de tratament frecvena crete la 1/2 i dup 2 ani de tratament aceast frecven crete la 2/3-3/4 [1, 14]. Se constat 11% cazuri de ntrerupere a tratamentului dup o sptmn, 32% - dup 6 sptmni i 53%- dup 12 sptmni [5, 15]. Modalitile de manifestare ale non-complianei terapeutice pot fi recunoscute sincer de ctre pacient, ca fiind intenionate sau neintenionate sau puteau fi negate, disimulate de acesta, din variate motive, contiente sau incontiente, caz n care acesta reuea (sau nu) s induc terapeuii n eroare, cu repercusiuni negative att pentru terapeut, de ex. concluzia unei false nonrespondene la un medicament cu schimbarea nejustificat a schemei terapeutice, ct i pentru pacient-ntrzierea sau absena remisiunii episodului actual de boal. Deaceea s-a insistat asupra respectrii de ctre pacieni a prescripiilor medicale, nemodificarea orarului de administrare a medicamentelor, a schemei terapeutice prin suprimarea unor preparate prescrise sau prin introducerea unor preparate noi, din proprie iniiativ, evitnd cura terapeutic discontinu, cu ntreruperi sau un mod haotic de a lua medicaia. Deoarece pacienii n multe cazuri se considerau sntoi i credeau c simptomele lor vor disprea spontan, ntr-un timp scurt i c ei le vor putea stpni singuri printr-un autocontrol voluntar, s-a reflectat mpreun cu subiecii acest refuz al medicaiei. S-a luat n consideraie i scepticismul subiecilor n privina fricii de efectele secundare posibile, dar i temerii c vor deveni dependeni de drog, dar i faptul c uneori pacienii, devenind asimptomatici, se considerau remii sau vindecai i deci nu mai considernd necesar continuarea curei pe durata de timp indicat, anulnd tratamentul recomandat de ntreinere i de profilaxie a recderilor. Consecinele negative ale non-complianei se prezentau i prin scderea eficienei medicamentelor i a eficacitii n timp a tratamentului; scderea toleranei prin creterea efectelor adverse nocive; agravarea simptomelor bolii cu creterea riscului suicidar; tendina la 492

cronicizare a bolii cu afectarea negativ a prognosticului pe termen lung; creterea frecvenei recderilor, recidivelor cu creterea numrului i duratei respitalizrilor; afectarea funcionalitii individuale i sociale (profesionale, familiale, sociale) a pacienilor, cu scderea calitii vieii i uneori a capacitii de autoadministrare. Acest luctru afecta i relaia medic-pacient, prin instalarea unui transfer negativ, dar i a unui contratransfer negativ, cu contraatitudine punitiv sau rejectiv din partea medicului; consecine economice negative prin scderea la pacient a eficacitii medicaiei i supracosturi directe prin multiple spitalizri, cu terapii tot mai costisitoare, pensionri etc. Compliana a fost determinat plurifactorial, iar principalii factori determinani erau: pacientul, medicul, relaia medic-pacient, patologia, tratamentul, cadrul instituional i anturajul familial, comunitar i social. Compliana pacientului a fost favorizat prin convingeri pozitive despre existena i acceptarea bolii, a medicului ca terapeut necesar i a terapiei psihotrope utile, dezvoltnd la subieci interesul pentru o informare competent i a unei ncrederi n terapeut i n terapie, cu convingerea n posibilitatea vindecrii, necesitatea tratamentului pentru remisiunea patologiei i evitarea consecinelor negative. A fost susinut dorina bolnavilor de a fi informat n ceea ce privete boala sa, evoluia acesteia, terapia specific (scop, mijloace, efecte benefice, reacii adverse inevitabile ce trebuiesc acceptate chiar dac sunt dezagreabile), dar i de a primi explicaii n cadrul unei educaii medicale, care s-i fac s neleag modul de apariie, de manifestare i de remisiune posibil a acestei boli. Deoarece pacienii doreau s fie tratai ca persoan, ascultai, nelei privind opiunile, nevoile, obiceiurile, stilul su de via, unele prioriti (familie, profesie), credine religioase, unele decizii am fost luate numai n rezultatul unor discuii, negocieri (cu compromisuri de ambele pri), n beneficiul vindecrii sale, neavnd exigene, expectane exagerate. Discuiile purtate au contribuit la faptul c deciziile medicului au fost acceptate, consimite de pacieni prin acordul i adeziunea lor la schema terapeutic n calitate de partener, participant co-terapeut". Compliana terapeutic a pacientului s-a augmentat i prin contientizarea strii de boal i deci i a necesitii tratamentului adecvat pentru obinerea ameliorrii sau a dispariiei simptomelor, a remisiunii episodului de boal i a profilaxiei recderii; convingerea c tratamentul prescris este eficient, non- nociv, adecvat realizrii scopului terapeutic, evitndu-se o schem terapeutic prea complex i prea des schimbat; contientizarea necesitii tolerrii eventualelor efecte adverse inevitabile ale medicamentului, precum i a duratei minime necesare pentru ca medicamentul s realizeze obiectivele susmenionate. S-a luat n consideraie i experiena prezent, prin posologie cu prize precise pe zi, cu maximum cteva medicamente diferite, astfel observndu-se efectele benefice la tratamentul episodului actual prin ameliorarea progresiv a simptomelor, efecte adverse absente sau neglijabile. Au fost evaluai factorii, ce scdeau compliana pacienilor, ca de ex., negarea necesitii i utilitii terapiei psihotrope sau a capacitii reale a terapeutului de a-1 ajuta; negarea existenei bolii psihice la pacienii respectivi; considerarea de pacient c simptomele nu reflectau existena unei patologii, ci doar o slbiciune trectoare; inutilitatea tratamentului psihotrop, cu reprezentri despre o constrngere; falsa convingere a subiecilor c dispariia simptomelor nseamn o vindecare definitiv, deci un tratament de ntreinere i de profilaxie a recderilor este nenecesar; insatisfacia pacienilor privind faptul c instituirea terapiei nu are ca rezultat imediat dispariia simptomelor, astfel notndu-se scderea motivaiei pentru tratament. S-a reflectat cu pacienii i asupra trsturilor de personalitate tip ambivalen ntre dorina i teama de autonomie. Pentru ameliorarea complianei s-a inut cont de valorile, stilul de via i obiceiurile pacientului. n caz de refuz am dat dovad de permisivitate, n sperana ameliorrii ulterioare a relaiei terapeutice, iar n caz de noncomplian nu am abandonat pacientul, ci am explorat cauzele acesteia pentru a le putea nltura. S-a cerut prerea pacientului despre ce crede acesta c nu este bine realizat i ce ar trebui fcut n acest sens, ce a neles din explicaii i ce consider risc - beneficiu n tratamentul prescris. n caz de conflict de prioriti la pacient s-a negociat cu acesta un compromis pentru ca el s accepte, n folosul lui, noi prioriti. 493

Drept strategii de cretere a complianei a fost i colectarea de informaii de la pacient prin ntrebri repetate, iar pentru nelegerea problemelor acestuia informarea, educarea pacientului privind boala sa i tratamentul ei; creterea motivaiei la pacient pentru ca acesta s fac fa rezistenelor, problemelor psihosociale ntmpinate, ce pot scdea compliana; modificarea schemei de tratament (dozaj, cale de administrare), discutarea aptitudinilor sale de a face fa unor situaii care potenial scad compliana; schimbarea contingentelor prin: discutarea consecinelor negative ale complianei terapeutice (ruine etc.); discutarea reaciilor adverse. Compliana terapeutului s-a augmentat prin disponibilitate, accesibilitate, punctualitate; capacitate de ascultare a pacientului i timp suficient; chemri dese pentru control clinic; atitudine de interes, simpatie, empatie; tratarea pacientului ca o persoan de dialog; atitudine suportiv, ncurajatoare, optimist; atitudine de respect, nelegere; luarea n considerare a sentimentelor, temerilor, stilului de via, obiceiurilor, sistemului de valori i credine, preferinelor, prioritilor pacientului; acordarea pacientului a unui grad de autonomie, unui drept de a discuta i realiza un compromis acceptabil, renegociabil ulterior; sinceritate; informare, explicare, educare medical clar, comprehensiv a pacientului despre boal (severitate, evoluie), tratament (scop, efecte pozitive, efecte adverse, expectane); capacitate de discuie, de dialog, de a accepta sugestii, recomandri, lmuriri reciproce privind prioritile i expectanele, capacitatea de a negocia i renegocia schema terapeutic, fr compromiterea succesului terapeutic, dar cu adeziunea, consimmntul pacientului; capacitatea de a realiza cu pacientul un transfer pozitiv, o alian terapeutic, o relaie reciproc armonioas, un parteneriat, o asisten personalizat; n cazul reticenelor, refuzului a capacitii de a rmne tolerant, non-punitiv, dar activ n ateptarea ameliorrii relaiei terapeutice; convingere n buna alegere a unui tratament eficient, decizii ferme, neezitante, neinfluenabile, neschimbate prea des (cu excepia unor motive ntemeiate). i n sfrit, nu s-a fcut exces de pedagogie, iar bolnavii n-au fost ameninai cu internare i tratament forat. Prin dialog, comunicare i informare clar, sincer, reciproc cu pacientul, relaie bazat pe transfer pozitiv, alian terapeutic, parteneriat i liber consimmnt, a fost favorizat creterea complianei relaiei medic- pacient. Au fost acceptate de la pacienti sugestii, discuii, lmuriri, implicnd bolnavii n decizii terapeutice, fapt care cretea motivaia acestora. S-a realizat satisfacia subiecilor c medicul rspunde expectanelor lor i se ine cont de stilul lor de via, de obiceiurile, credinele, valorile, prioritile sale, precum i de calitatea vieii sale. Analiznd i evalund contiina bolii i a vulnerabilitii, a riscului de reapariie a unor recderi; convingerea posibilitii remisiunii; contiina posibilitii, n caz de absen a tratamentului, a cronicizrii bolii, a apariiei unor complicaii i consecine tardive, incapacitante, definitive; contientizarea consecinelor clinice pozitive ale complianei terapeutice astfel a fost sporit creterea complianei unei patologii. S-a analizat cu subiecii negarea bolii i considerarea tratamentului ca inutil; negarea simptomelor psihotice ca atare; convingerea eronat a unei vindecri definitive n cazul dispariiei simptomelor; a unei boli nerecidivante; necontientizarea consecinelor negative ale cronicizrii; considerarea bolii psihice ca stigmatizant de ctre opinia public; teama de blamul, rejetul public; simptome de non-valoare, pesimism, boala ca just pedeaps, soluia suicidului; boala cronic n general cu teama necesitii unui tratament pe durata ntregii viei; delirurile depresive cu teme de incurabilitate, inutilitate a tratamentului, ostilitatea, dezorganizarea psihismului. Discuii O modalitate de cretere a complianei a fost ameliorarea chimioterapiei i s-a fcut prin modificarea schemei terapeutice, dar i datorit diminurii efectelor adverse, prin medicaie adjuvant, alegerea unui medicament mai bine tolerat. Compliana a fost favorizat i printr-un tratament individualizat, relatndu-se pacienilor c ameliorarea simptomelor va apare peste un timp, i c tratamentul actual nu este considerat nociv din cauza unor efecte adverse ale medicaiei i s nu cread c tratamentul prescris este considerat de pacient ca fiind o constrngere fr alternativ, ca o limitare a libertii personale, a liberului su arbitru, ca fiind 494

stabilit fr consultarea i consimmntul su i c nu vor fi dependeni de medicamente, iar apariia unor efecte secundare nu vor fi incapacitante, cu caracter definitiv. Cadrul familial a favorizat compliana printr-o implicare neintrusiv, suportiv a familiei, cu absena strilor intrafamiliale conflictuale, cu acceptarea adaptrii la schimbrile, necesitate de boala unui membru al su. Concluzii Terapia complianei ca metod psihoterapeutic a utilizat metode suportive de rezolvare a problemelor, inclusiv interviuri motivaionale de explorare non- judecaional, implicnd activiti de informare i educare a pacientului i a familiei, nvarea pacientului s se autogestioneze, s dobndeasc o parial autonomie, s recunoasc i s semnaleze primele semne de recdere. Bibliografie 1. Cruu Gh. Clinico-socials factors of refractory depression. 29 th Balcan medical Week. Varna, Bulgaria, 28-30 september 2006. p.56. 2. Dehelean L. Bazele biologice ale comorbiditii dintre anxietate i depresie. Buletin de Psihiatrie Integrativ. Ed. Spitalul de Psihiatrie Socola Iai, 2005, An XI, Vol. X, Nr. 1 (24) p 66-71. 3. Freud S. Psihologia incontientului // OPERE. Vol. 3, Bucureti, Ed. trei, 2001, 264 p. 4. Entescu V. R. Comorbiditatea medical la pacienii cu tulburare depresiv recurent // Terapie i Management n psihiatrie Craiova, 28 sept 1 oct 2006, p. 82-86. 5. Gelder M., Gath D., Mayon R. Tratat de Psihiatrie. // Oxford, Ed. A. P. L. R. Bucureti, 1994, pag. 173-213. 6. Nacu An., Cruu Gh. Venlafaxin. Eficacitate clinic, caracteristici comparative. Curier medical, Chiinu, N 6, 2007, p. 49-52. 7. .. // ., 2003; 430 . 8. Bellodi, L. (2002). The heterogeneity of obsessive-compulsive disorder and its implications for treatment. In: Obsessive-Compulsive Disorder. Maj, M., Sartorius, N., Okasha, A. & Zohar, J. (eds.), 2nd ed., pp. 76-78. Chichester: John Wiley & Sons Ltd. 9. Berkowitz, R.I.: Behavior Therapy in R.E.Hales, Yudofsky S.C. (Eds) : The American Psychiatric Publishing Textbook of Clinical Psychiatry, 4 lh ed,A.P.P. Inc.Washington DC (2003), pg. 1237-1238 10. Blondiaux, I., Alagille. M., Ginestet, D.,- Adhesion au traitement biologiques en psyhiatrie- Editions Tcchniqes-Encycl.Med.-Chir. (Paris-France), Psychiatrie, 37-860, A-50, 1994,3p. 11. Corruble, E., Hardy, P. - Observance du Traitement en Psychiatrie Encycl.Med._Chir. Editions Scientifiques Medicals, Elsevier SAS, Paris), Psychiatrie, 37-860, A-60, 2003, 6p. 12. Fawcett J. Compliance:definitions and key issues. JClin Psychiatry 1995; 56 Suppl.1:4-8. 13. Mankad, M.V., Schwartz, M.S. - Medication Compliance, in Tasman A., Kay I., Lieberman J.A. (eds), 2 nd , ed. John Wiley &sons Chichester, 2003, pp 2202-2207 14. Schwenk TI and al. Depression. Guidelines for Clinical Care. UMHS. 2005. 20 p. 15. Thase ME. Management of patients with treatment-resistant depression. J Clin Psychiatry. 2008 Mar;69(3):e8. 16. Thompson, C., and al., 2000. Compliance with antidepressant medication in the treatment of major depressive disorder in primary care: a randomized comparison of fluoxetine and a tricyclic antidepressant. Am. J. Psychiatry 157, 338-343. 17. Vaughn CE and Leff JP. The influence of family and social factors as the course of psychiatric illness. 1976. Brit. J. of Psychiatry 129, 125-37. 18. World Health Report. 2001. WHO. // Geneva, 2001, 178 p. 495

CONDIII N INSTALAREA TULBURRILOR DEPRESIVE REZISTENTE Ghenadie Cruu Catedra Psihiatrie, Narcologie i Psihologie Medical Summary Conditions in installation of resistant depression The aim of this work is to study the conditions for starting and maintaining resistant depression. The study conducted on 612 patients with refractory depression has shown that an affective disorder in the family is presented as the most frequent hereditary factors. Lack of safe and stable families, with a fund of emotional warmth, tolerance, had a profound effect on mental development in childhood. The largest number of subjects has suffered disappointments, low emotional support during childhood, prolonged separation from parents, economic and moral decay of the family. These things have developed in patients sensitivity, emotional liability, introversion, scrupulous, anxiety, and addiction. Rezumat Scopul lucrrii const n studierea condiiilor pentru declanarea i meninerea depresiei rezistente. Studiul realizat pe 612 pacieni cu depresie refractar a demonstrat c tulburrile afective n familie se prezint ca cei mai frecveni factori ereditari. Lipsa unei familii stabile i sigure, cu un fond de cldur emoional, toleran, a avut un efect profund asupra dezvoltrii psihice n copilrie. Cel mai mare numr de subieci au suportat decepii, suport emoional redus n perioada copilriei, separare prelungit de prini, decdere economic sau moral a familiei. Aceste lucruri au dezvoltat la pacieni senzitivitate, labilitate emoional, introvertire, scrupulozitate, anxietate, autodramatizare, dependen. Actualitatea n prezent, peste 450 de milioane de persoane sufera de boli sau dizabilitati mentale, iar majoritatea oamenilor triesc n trile dezvoltate [2, 7, 11, 18]. Fondurile alocate de aceste state pentru problemele legate de instabilitatea mental reprezint mai puin de 2% din bugetul lor total. Deoarece numrul depresivilor este n continu cretere, statele dezvoltate aloc n prezent de dou sute de ori mai multe fonduri pentru depresie decat cele nedezvoltate. Depresia este mai ntlnita dect alte afeciuni grave precum cancerul sau SIDA, iar creterea numarului de persoane afectate va reprezenta o real problema, mai ales pentru trile in curs de dezvoltare, care au foarte puine resurse destinate bolilor mentale [5, 6, 10, 14]. La nivel global, depresia afecteaz aproximativ 121 de milioane de oameni [9, 12]. n prezent, depresia major este a patra boal ca rspndire pe glob, reprezentnd una dintre problemele grave de sntate. Numarul celor afectai va creste considerabil n urmatorii ani, astfel nct depresia va nregistra cele mai multe costuri sociale (numarul anilor de via pierduti, din cauza decesului prematur sau a dizabilitatii severe provocate de boal) dintre toate celelalte patologii [1, 3, 15, 16, 17]. Depresia reprezint una dintre cele mai frecvente tulburri cu impact asupra funcionalitii pacientului [4, 8, 13, 19]. 9 mld. de euro sunt cheltuite, la nivel mondial, doar pentru medicamentele folosite de persoanele care sufer de depresie, i o sum asemntoare pentru spitalizri. n SUA costurile legate de depresia la angajai femei constituie 16,8 miliarde $, brbati - 16,2 miliarde $. Un angajat depresiv cost n medie cu 3,000 $ mai mult. Costul mediu al depresiei la femei 9.265 $, iar la brbai 8.502 $. Majoritatea costurilor sunt legate de absenteism. Pacienii la care s-a obinut remisia la 6 luni au prezentat o reducere a costurilor de aproape 40%. Scopul lucrrii Studierea condiiilor pentru declanarea i meninerea depresiei rezistente.

496

Material i metode Au fost luai n studiu 612 pacieni, cu episoade depresive majore, rezistente la tratament, internai n IMSP Spitalul Clinic de Psihiatrie. Lucrarea s-a bazat pe constituirea a dou loturi de pacieni, primul lot, de baz, n care a fost efectuat un tratament complex i cel de al doilea lot, martor, n care s-a efectuat tratament combinat. Datele investigaiilor au fost prelucrate n mod computerizat prin metodele de analiz variaional, descriptiv i discriminant. Dependena statistic ntre parametrii calitativi este prezentat prin tabele de contingen, iar pentru verificarea ipotezei de independen a liniilor i coloanelor s-a folosit criteriul CHI (). Pentru estimarea diferenelor semnificative n mediile a dou grupe a fost utilizat criteriul t Student, iar n estimarea diferenelor semnificative a valorilor de pondere a probelor pozitive a dou grupe criteriul U-Fischer. Toate valorile raportate reprezint valoarea medie eroarea standard (Mm). Diferenele dintre valori au fost considerate statistic semnificative la p<0,05, iar la (p>0,05) rezultatele fiind statistic concludente. Rezultate Predispoziia ereditar, prezena tulburrilor psihice n familie, ca i efectele lor asupra altor persoane din anturaj, au jucat un rol important n declanarea maladiei. Cele mai mari probleme le ridicau pacientele, mamele unor copii mici, care depindeau de ele. Tulburrile afective sunt cele mai frecvente patologii - n grupa de baz - 95 de cazuri (31,05%); n cea de control - 63 de cazuri (20,59%), (x2= 8,74, p<0,01). Un numr semnificativ de cazuri au fost observate i n familiale mpovrate cu schizofrenie lot de baz -37 de cazuri (12,09%), lot control - 24 de cazuri (7,84%), (x2= 3,08, p>0,05); utilizarea substanelor psihoactive - n grupa de baz - 37 de cazuri (12,09%), iar n cea de control - 15 de cazuri (4,90%), (x2= 10,17, p<0,01); afeciuni somatice - n grupa de baz - 60 de cazuri (19,61%), iar n cea de control de 37 de cazuri (12,09%), (x2= 6,48, p<0,05). Tabelul 1. Distribuia complet a subiecilor n raport de antecedentele eredo-familiale n ambele loturi: Lotul de baza Lotul martor 2 Parametri P abs % Abs % Schizofrenie Da 37 12,09 24 7,84 >0,05 Nu 269 87,91 282 92,16 3,08 Tulburri afective Da Nu Tulburri mentale organice, Da inclusiv epilepsie Nu Utilizare de substane psihoactive Da Nu Tulburri de personalitate Da Nu Retard mental Tulburri, corelate cu stresul Procese proliferative Afeciuni somatice Da Nu Da Nu Da Nu Da Nu 95 211 30 276 37 282 24 282 15 291 53 253 23 283 60 246 497 31,05 68,95 9,80 90,20 12,09 87,91 7,84 92,16 4,90 95,10 17,32 82,68 7,52 92,48 19,61 80,39 63 243 22 284 15 291 13 293 4 302 18 288 15 291 37 269 20,59 79,41 7,19 92,81 4,90 95,10 4,25 95,75 1,31 98,69 5,88 94,12 4,90 95,10 12,09 87,91 6,57 19,52 1,80 6,48 <0,05 <0,001 >0,05 <0,05 8,74 1,34 10,17 3,48 <0,01 >0,05 <0,01 >0,05

Comparnd statistic loturile referitor la atitudinea prinilor fa de copii s-a demonstrat, c n lotul de baz cel mai mult ngrijitorii au generat sentimentul de culpabilitate la urmaii lor - 101 cazuri (33,01%), - n cel de control - 69 de cazuri (22,55%), (x2 =8,34, p<0,01). Lucruri aproape similare s-au notat i n cazul atitudinii privative - lotul de baz a format 80 de cazuri (26,14%), - cel de control - 54 de cazuri (17,65%), (x2= 6,46, p<0,05). Este semnificativ (p<0,05) (x2=5,69) din punct de vedere statistic i atitudinile umilitoare ale prinilor fa de copii - lotul de baz - 76 de cazuri (24,84%), - cel de control - 52 de cazuri (16,99%).

Atitudinea parintilor fata de copii


35 30 25 20 26,14 24,84 23,2 17,65 13,07 11,11 7,84 33,01
abuziva supraprotectoare privativa umilitoare

22,55 22,55 19,61 17,65 16,99

15 11,44 10 5 0

10,46 8,5

generatoare de culpabilitate stimulativa afectuoasa toleranta

1. lot baza; 2. lot martor


Fig. 1. Distribuia subiecilor n raport de atitudinea prinilor fa de copii n loturile studiate Referitor la condiiile de via putem meniona c n lotul de baz ceva mai mult de jumtate de pacieni -155 de cazuri (50,65%) au prezentat lipsuri materiale, comparativ cu lotul de control - 117 de cazuri (38,24%), (x2 =9,56, p<0,01). Particularitile situaiilor psihotraumatizante, durata, complexitatea lor, caracterul dificil al rezolvrii lor i imposibilitatea pentru bolnavi de a iei din ele, prezint importan major n apariia formelor persistente ale acestor manifestri. Cu ct era mai nalt gradul de implicare a individului n conflictul psihologic i mai plin de semnificaie caracterul situaiilor psihotraumatizante, cu att era mai crescut probabilitatea trecerii depresiei n varianta refractar. Referitor la episoadele nevrotice n copilrie s-a demonstrat, c att n lotul de baz (45 de cazuri - 14,71%), ct i cel n cel de control (35 de cazuri - 11,44%) un numr considerabil de subieci prezentau tulburri obsesive (x2 =1,44, p>0,05), dar i somn nelinitit, diferite fobii .a.

498

Tabelul 2. Distribuia subiecilor n raport de episoadele nevrotice n copilrie n loturile studiate. Lotul de baza Lotul martor 2 Parametri P abs % abs % Fobiii Da 37 12,09 34 11,11 >0,05 Nu 269 87,91 272 92,16 0,14 Obsesii Enurezis Somn nelinitit Blbial Ticuri Da Nu Da Nu Da Nu Da Nu Da Nu 45 261 21 285 44 262 9 297 20 286 14,71 85,29 6,86 93,14 14,38 85,62 2,94 97,06 6,54 93,46 35 271 12 294 23 283 6 300 12 294 11,44 88,56 3,92 96,08 7,52 92,48 1,96 98,04 3,92 96,08 2,11 >0,05 1,44 2,59 7,39 0,62 >0,05 >0,05 <0,01 >0,05

S-a cercetat de asemenea aciunea factorilor cu influen asupra tabloului clinic al maladiei. n geneza dinamicii nefavorabile a simptomatologiei depresive o mare importan au avut mecanismele sensibilizrii psihicului fa de diferite influene neprielnice din mediu extern, ca de ex., nocivitile n copilrie. Att n lotul de baz (182 de cazuri - 59,48%), ct i cel n cel de control (104 de cazuri 33,99%) cel mai mare numr de subieci prezentau neuroinfecii, (x2=39,94, p<0,001); traumatisme cerebrale n copilrie - lotul de baz (62 de cazuri - 20,26%), - n cel de control (46 de cazuri - 15,03%), (x2 =2,88, p>0,05), dar i afeciuni somatice, intervenii chirurgicale.

Nocivitati in copilarie
60 50 40

%30
20 10 0 1. lot baza; 2. l ot martor
1 a fectiuni somatice n euroinfectii traumatisme cereb rale in te rve ntii chiru rgicale 16,01 59,48 20,26 7,8 4

2
2 16,99 33,99 15,03 1,96

Fig. 2. Distribuia subiecilor n raport de nocivitile n copilrie n loturile studiate. 499

n geneza dinamicii nefavorabile a simptomatologiei a pacienilor n viaa adult o mare importan au avut traumatizrile psihice de lung durat i adeseori cu caracter repetat prin mecanism de intricare i nsumare din copilrie. Educaia specific a format sentimentul de culpabilitate i a responsabilitii crescute, astfel instalndu-se la pacieni o vulnerabilitate afectiv crescut. Jumtate din pacieni, pe msur ce progresau de la dependena complet fa de prini la independen, nu au avut o familie stabil i sigur, cu un fond de cldur emoional, toleran, ajutor i disciplin constructiv. O treime din ei au suportat separri prelungite de prini sau moartea acestora, relaii interpersonale inadecvate n familie i acest lucru a avut un efect profund asupra dezvoltrii psihice n copilrie. Att n lotul de baz (106 de cazuri - 34,64%), ct i cel n cel de control (57 de cazuri 18,63%) cel mai mare numr de subieci au suportat decepii, suport emoional redus n perioada copilriei, (x2=20,01, p<0,001). Locurile urmtoare sunt ocupate de pacieni cu abandon, separare n copilrie - lotul de baz (98 de cazuri - 32,03%), - n cel de control (49 de cazuri 16,01%), (x2 =21,50, p<0,001), dar i subieci cu decdere economic sau moral a familiei, pacieni cu pierderea unuia din prini n copilrie, etc. Tabelul 3. Distribuia subiecilor n raport de situaii psihotraumatizante n copilrie n loturile studiate Lotul de baza Lotul martor 2 Parametri P abs % abs % Pierderea unuia din prini Da 47 15,36 27 8,82 <0,05 Nu 259 84,64 279 91,18 6,15 Pierderea ambilor prini Da Nu Decderea economic, moral a Da familiei Nu Abandon, separare Da Nu Decepii, suport emoional redus Da Nu Agresiune fizic Da Nu 16 290 67 239 98 208 106 200 34 272 5,23 94,77 21,90 78,10 32,03 67,97 34,64 65,36 11,11 88,89 12 294 48 258 49 257 57 249 10 296 3,92 96,08 15,69 84,31 16,01 83,99 18,63 81,37 3,27 96,73 14,11 <0,001 0,60 3,87 21,50 20,01 >0,05 <0,05 <0,001 <0,001

Particularitile premorbide caracterologice ale persoanei au influenat formarea variantelor dinamicii nefavorabile ale episoadelor depresive. Acestea au fost reprezentate de obicei de persoane accentuate de tip polimorf (dependente, schizoide, anancaste, histrionice etc.), formate mai ales n prima copilrie, produse deseori de un mediu familial dezorganizat, tensionat, confiictual, n structura crora erau prezente diferite trsturi, inclusiv senzitivitate, labilitate emoional, introvertire. A existat o cauzalitate predispoziional ntre evenimentele defavorabile, negative de via i declanarea episoadelor depresive refractare. ns modul de percepie a fost mai important dect nsui evenimentul psihotraumatizant, n sine. Rolul evenimentelor de via n declanarea depresiei rezistente a fost indiscutabil, dar influena lor a fost exercitat n egal msur i asupra declanrii reutelor i recidivelor. Unele evenimente, care au avut un impact slab direct, au stat la originea unei cascade de evenimente, ridicnd nivelul de stres pn la pragul patogen.

500

Tabelul 4. Distribuia subiecilor n raport de trsturile personalitii premorbide n loturile studiate Lotul de baza Lotul martor 2 Parametri P abs % abs % Armonioase Da 27 8,82 20 6,54 >0,05 Nu 279 91,18 286 93,46 1,13 Rigiditate Scrupulozitate Anxietate Senzitivitate Tendine obsesiilor pentru Da Nu Da Nu Da Nu Da Nu formarea Da Nu Da Nu Hipocondrie Introvertire Autodramatizare Da Nu Da Nu Da Nu 51 255 88 218 82 224 158 148 56 250 125 181 67 239 99 207 78 228 16,67 83,33 28,76 71,24 26,80 73,20 51,63 48,37 18,30 81,70 40,85 59,15 21,90 78,10 32,35 67,65 25,49 74,51 24 282 53 253 72 234 97 209 58 248 85 221 78 228 53 253 49 257 7,84 92,16 17,32 82,68 23,53 76,47 31,70 68,30 18,95 81,05 27,78 72,22 25,49 74,51 17,32 82,68 16,01 83,99 8,36 <0,01 1,09 18,52 >0,05 <0,001 0,04 11,60 >0,05 <0,01 11,08 11,29 0,87 25,02 <0,01 <0,01 >0,05 <0,001

Labilitate emoional

Stresul social s-a constatat a fi o condiie major pentru meninerea depresiei refractare, iar calitatea suportului social a determinat de un mod semnificativ impactul evenimental. Factorii de stres social, prin evenimente nefavorabile, de ex. decesul unui partener de via, omajul, mbolnvirea sever sau moartea unui membru al familiei, au supus individul la un efort suplimentar de adaptare, cu un risc serios de decompensare major. La fel ca i stresul cronic, prin procese interminabile de divor, separare marital, lipsa unui partener de via, izolarea social, debutul ntr-o nou activitate, plecarea din mediul familial al unui copil la studii sau un loc de munc ndeprtat, dar i alte situaii persistente i insolubile n timp, au ntreinut stri prelungite de conflict i ameninri repetate la adresa securitii i intergritii individului. Un rol la fel de important l-au jucat i factorii cotidieni, aparent minori, de ex., conflictele intrafamiliale minore repetitive nerezolvate, lipsa relaiei de susinere i de confiden, discuiile tensionate interminabile, dificultile financiare de ordin curent etc., care au amplificat astfel impactul evenimentelor stresante asupra evoluiei bolii. Au fost identificai o seam de factori cu rol semnificativ n depresia refractar, unii avand rol predispozant, cum ar fi factorii de vulnerabilitate ce nu duc la boal prin simpla lor prezen i necesit intervenia unor factori declanatori pe care savanii i denumesc provoiring agents, reprezentai de dificultile existeniale i evenimentele de via cu caracter de ameninare real sau simbolic. 501

S-au distins n acest context trei grupuri de factori patogeni: predispozani, precipitani (declanatori) i favorizani (de ntreinere). Factorii predispozani sunt acei facori, care au un caracter general, aparin pacientului, au fost prezeni nainte de instalarea tabloului clinic, iar aciunea lor ncepe, de cele mai multe ori, n primii ani de via i care determin vulnerabilitatea persoanei fa de agenii eiologici, care, mai trziu, vor nsoi apariia bolii. Aici sunt incluse povara genetic, viaa intrauterin, precum i factorii fizici, psihologici i sociali ce acioneaz asupra sugarului i n prima copilrie. Evenimentele precoce au fost diverse, de aceea n acest caz s-a cerut o difereniere n ce privete, de ex., tipul de pierdere parental (deces sau separare); n caz de separare- contextul i durata acesteia; sexul subiectului i a printelui, obiect de pierdere; vrsta subiectului n timpul pierderii. Pierderea parental pe durata copilriei a reprezintat un factor de vulnerabilitate depresiv la vrsta adult, ns riscul depresiv indus de o separare prelungit a fost mai semnificativ dect cel legat de un deces parental, iar semnificaia a fost i mai marcat cnd acesta privete printele de acelai sex. Efectul depresogen al pierderii parentale a fost cu mult mai marcat atunci, cnd acesta a survenit ntr-un climat de discordie conjugal i/ sau relaie cu printele rmas a fost de rea calitate. Factorii precipitani (determinani) sunt evenimente care se petrec cu puin timp nainte de debutul unei tulburri, produc n mod direct simptomatologia, fiind necesari declanrii tabloului clinic, de ex. situaiile psihotraumatizante (dificulti profesionale, doliu, ruptur sentimental, probleme familialecstoria, separrile, divorurile, destrmrile, abandonul) sau factori fizici, sociali. Capacitatea lor de a produce o tulburare, precum i tipul de tulburare rezultat, depind n parte de existena factorilor constituionali. Uneori acelai factor poate aciona pe mai multe ci. Factorii favorizani (de ntreinere) joac n psihopatologie rolul de catalizatori (deficiena organic cerebral, bolile somatice cronice etc.), prelungesc cursul unei tulburri dup ce ea a fost provocat, deaceea este deosebit de important s nu fie scpai din vedere la alctuirea planului terapeutic. n observaiile noastre majoritatea pacienilor - 163 de cazuri (53,27%) n lotul de baz i 168 (54,90%) - n cel martor (x2 =0,16, p>0,05) aveau partener. Microclimatul familial a exercitat o influien semnificativ asupra incidenei depresiilor refractare, stabilindu-se c persoanele celibatare, solitare, divorate i vduvele au fost mai puine, iar riscul de a dezvolta o stare depresiv rezistent a fost mai nalt la persoanele fr copii, la cele educate n familii incomplete, sau orfelinate. Dintre factorii precipitani, mai frecvent invocat n declanarea tulburrii a fost cel al separrii/pierderii unei persoane apropiate. Urmrile decesului sau absena tatlui au fost deseori lipsa suportului social, material i emoional din partea mamei. Aceasta se manifesta prin faptul, c mama sau o bun parte a timpului lipsea de acas, pentru a ctiga bani, sau era foarte ocupat n obligaiunile casnice, sau nesatisfcut sau chiar deprimat, i respectiv mai puin capabil s acorde atenie copiilor si. Mai degrab lipsa ngrijirii inducea DR, dect pierderii printelui. Astfel, tririle patogene au fost legate inclusiv i de instabilitatea vieii personale (lipsa soului, nepotrivirea psihologic a soilor, dizarmonia sexual), frmntrile legate de activitatea profesional (conflicte, liceniere din serviciu, insatisfaciile profesionale), dar i n sfrit de caracterul insolubil al problemelor material-existeniale (lipsa spaiului locativ, salariu insuficient etc). Dup situaiile create n propria familie putem meniona c cel mai mare lot de subieci au prezentat abandon, separare, divor, deces, lotul de baz (149 de cazuri - 48,69%), - n cel de control (98 de cazuri - 32,03%), ceea ce din punct de vedere statistic este foarte semnificativ (x2 =17,66, p<0,001). Pe locul doi n privina frecvenei se afl suportul emoional redus - lotul de baz (104 de cazuri - 33,99%), - n cel de control (65 de cazuri - 21, 4%), (x2 =12,43, p<0,001). Locurile urmtoare sunt ocupate de pacieni cu lipsa relaiei de ncredere - lotul de baz (95 de cazuri - 31, 5%), - n cel de control (47 de cazuri - 15, 6%), (x2 =21,13, p<0,001); apoi subiecii cu lipsa relaiilor intime (91 de cazuri, 29,74% n lotul de baz); (50 de cazuri - 16,34% - n cel de control), (x2 =15,49, p<0,001); pacieni cu sentiment de singurtate, ratare a vieii personale 502

lotul de baz (88 de cazuri - 28,76%), - n cel de control (56 de cazuri - 18,30%), (x2 =9,30, p<0,01) etc. Tabelul 5. Distribuia subiecilor n raport de situaiile create n propria familie Lotul de baza Lotul martor 2 Parametri P abs % Abs % Nemprirea afectului Da 68 22,22 43 14,05 <0,01 Nu 238 77,78 263 85,95 6,88 Suport emoional redus Lipsa relaiilor intime Atitudine ostil fa de copii ngrijirea copiilor pn la 14 ani Locuin nesatisfctoare Da Nu Da Nu Da Nu Da Nu 104 202 91 215 45 261 44 262 35 271 95 271 43 263 88 218 74 232 149 157 33,99 66,01 29,74 70,26 14,71 85,29 14,38 85,62 11,44 88,56 31,05 68,95 14,05 85,95 28,76 71,24 24,18 75,82 48,69 51,31 65 241 50 256 33 273 37 269 23 283 47 259 28 278 56 250 37 269 98 208 21,24 78,76 16,34 83,66 10,78 89,22 12,09 87,91 7,52 92,48 15,36 84,64 9,15 90,85 18,30 81,70 12,09 87,91 32,03 67,97 12,43 15,49 2,17 0,70 2,74 21,13 3,59 9,30 15,07 17,66 <0,001 <0,001 >0,05 >0,05 >0,05 <0,001 >0,05 <0,01 <0,001 <0,001

Da Nu Lipsa relaiei de ncredere Da Nu Agresiune fizic Da Nu Sentiment de singurtate, ratare Da a vieii personale Nu Emigrarea partenerului Da Nu Abandon, separare, divor, deces Da Nu

In studiul prezent s-a constatat c ponderea cea mai nalt o constituie persoanele cu studii medii- 169 de cazuri (55,23%), iar n cea de control - 191 de cazuri (62,42%). Acest lucru se datoreaz factorilor profesionali patogeni, un loc aparte ocupnd suprasolicitarea i epuizarea psihic la serviciu, dar i la diferite examene i concursuri. Aciunea asociat a diferitor factori profesionali s-a notat i n cazul subiecilor cu studii superioare - 101 cazuri (33,01%), iar n cea de control 78 de cazuri (25,49%). i n final, persoanele cu studii medii incomplete (elementare) au alctuit 36 cazuri - 11,76% n lotul de baz i 37 cazuri - 12,09% n cel de control, (x2 =4,31, p>0,05). Dezideratul strategiei terapeutice n depresia refractar s-a adresat nu numai ameliorrii simptomatologiei, ci i restabilirii pacientului din punctul de vedere al functionrii sociale, vocaionale i interpersonale. Aceste obiective nu puteau fi atinse exclusiv n manier psihofarmacologic, ci prin completarea ofertei terapeutice cu abordri psihosociale individualizate pentru fiecare caz. n observaiile noastre majoritatea pacienilor din grupa de baz erau salariai permanent - 140 de cazuri (45,75%), iar n cea de control de 152 de cazuri (49,67%). Pe locul doi, n grupa de baz au fost pensionarii/pensionaii medical - 106 cazuri (34,64%), iar n cea de control 90 de cazuri (29,41%). Pe locul trei, n grupa de baz - omerii 50 de cazuri (16,34%), n cea de control 48 de cazuri (15,69%). i n sfrit, studenii ocupau n lotul de baz - (10 cazuri 3,27%), n cel de control (16 cazuri - 5, 23%), (x2 =3,23, p>0,05). 503

O influen deosebit asupra dinamicii depresiei refractare s-au demonstrat a avea factorii nocivi somatogeni i organici cerebrali, care, afectnd organismul, au pregtit terenul pentru instalarea rezistenei. Aceste influene somatice, inclusiv endocrine, infecioase, dar i tumor, interveniile chirurgicale, abuzurile de alcool, au potenat i prelungit aceast evoluie, jucnd un rol semnificativ n apariia unei dinamici nefavorabile. Mai frecvent au fost ntlnite boli somatice cronice ale tractului gastrointestinal, boli ale organelor respiratorii, ale sistemului cardio-vascular i urogenital. Tulburrile somatice la majoritatea subiecilor s-au instalat asociat prezenei altor factori, lund parte activ la formarea simptomatologiei. n cazul unei suferine fizice uoare sau moderate, depresia refractar s-a manifestat printr-o hiperbolizare a senzaiilor patologice deja existente. Iar n cazul unei aciuni masive din partea suferinelor somatogene, simptomatologia depresiv s-a intricat cu simptome astenice, obsesivo-fobice i hipocondriace. Influen asupra evoluiei au manifestat i traumatismele cranio-cerebrale, neuroinfeciile, maladii, care nefiind tratate, au condus la o evoluie mai persistent a bolii. n cazul ameliorrii strii de suferin fizic, diversele manifestri psihopatologice s-au redus din intensitate. Studiind repartiia factorilor nocivi n perioada de observaie, am constatat c numrul subiecilor, la care au fost prezeni afeciunile somatice, era evident mai crescut dect ceilali factori nocivi, lotul de baz (215 cazuri - 70,26%), - n cel de control (112 cazuri - 36,60%), (x2 =69,67, p<0,001), ca i a oscilaiilor afective de nivel nevrotic - lotul de baz (141 de cazuri 46,08%), - n cel de control (88 de cazuri - 28,76%), (x2 =23,26, p<0,001). Deficiena organic cerebral a fost provocat de traumele craniene, operaiile cu narcoz, dar i de neurotoxicitate, indus de consumul de substane psihoactive. Comparnd statistic loturile referitor la comorbiditi n timpul bolii s-a demonstrat, c n grupa de baz cel mai mare numr de subieci sunt cu deficien organic cerebral - 210 cazuri (68,63%), iar n cea de control de 140 de cazuri (45,75%), ceea ce din punct de vedere statistic este foarte semnificativ (x2 =32,70, p<0,001). Cu diferen statistic semnificativ au fost i cazurile cu patologie somatic- n grupa de baz - 205 cazuri (66,99%), iar n cea de control 146 de cazuri (47,71%), (x2 =23,26, p<0,001); cu intervenii chirurgicale- n grupa de baz 72 de cazuri (23,53%), iar n cea de control 44 de cazuri (14,38%), (x2 =8,34, p<0,01). Numrul cel mai mare de subieci n privina comorbiditi psihiatrice n timpul bolii era reprezentat de pacieni cu tulburare de stres posttraumatic , lotul de baz (107 cazuri - 34,97%), - n cel de control (64 cazuri - 29,92%), ceea ce din punct de vedere statistic este foarte semnificativ (x2 =15,01, p<0,001). Pe locul doi n privina frecvenei se afl tulburare de personalitate - lotul de baz (99 de cazuri - 32,35%), - n cel de control (43 de cazuri - 14,05%), (x2 =28,76, p<0,001). Pe locul trei se afl pacieni cu tulburare obsesivo - compulsiv - lotul de baz (65 cazuri - 21, 24%), - n cel de control (41 de cazuri - 13,40%), (x2 =6,57, p>0,01). Pe locurile urmtoare s-au clasat grupuri de studiu statistic identic (p>0,05) - subiecii cu utilizarea substanelor psihoactive (56 de cazuri, 18,30% n lotul de baz); (58 de cazuri - 18,95% - n cel de control), (x2 =0,04); i, n sfrit, pacieni cu tulburare anxioas - lotul de baz (44 de cazuri 14,38%), - n cel de control (40 de cazuri - 13,07%), (x2 =0,22). Discuii Tulburrile afective n familie se prezint ca cei mai frecveni factori ereditari n loturile studiate. Comparnd statistic loturile referitor la atitudinea prinilor fa de copii s-a demonstrat, c cel mai mult ngrijitorii manifestau atitudinii privative i umilitoare fa de copii, generndule sentimentul de culpabilitate i tulburri nevrotice prin tulburri obsesive, somn nelinitit, diferite fobii. Lipsa unei familii stabile i sigure, cu un fond de cldur emoional, toleran, ajutor i disciplin constructiv, a avut un efect profund asupra dezvoltrii psihice n copilrie. Analiza loturilor a demonstrat c cel mai mare numr de subieci au suportat decepii, suport emoional redus n perioada copilriei, abandon, separare prelungit de prini, decdere economic sau moral a familiei, pierderea unuia din prini, dezvoltnd la subieci senzitivitate, labilitate emoional, introvertire, scrupulozitate, anxietate, autodramatizare, dependen. 504

Concluzii 1. Factorii somatogeni i organici cerebrali, prin sensibilizarea psihicului, au pregtit terenul pentru instalarea i meninerea rezistenei. 2. Comparnd statistic loturile referitor la comorbiditi n timpul bolii s-a demonstrat, c cel mai mare numr de subieci sunt cu deficien organic cerebral, iar numrul preponderent de pacieni n privina comorbiditi psihiatrice n timpul bolii era reprezentat de pacieni cu tulburare de stres posttraumatic. Bibliografie 1. Brevet de invenie. MD 17 Z 2009.04.30 A61K 31/131;P 25/24. Metod de tratament al strilor depresive anxioase rezistente/ Cruu Ghenadie (MD). Cererea depus 2008.06.13, BOPI nr 4/2009. 2. Calenici E. Hipertensiunea arterial esenial: tulburri nevrotiforme i afective (studiu clinic i strategii curative). Chiinu, 2007, 162 p. 3. Cruu Gh. Unele variante clinice n depresiile refractare. Anale tiinifice ale USMF N. Testemianu, Chiinu, 2005, p. 160-164. 4. Cruu Gh., Ivanes Natalia, Zaharov Maria. Factorii biologici i clinici n depresiile rezistente. Culegere de lucrri, dedicate 110 ani de activitate a Spitalului Clinic psihiatrie, Chiinu, 2005, p. 262-267. 5. Gelder M., Gath D., Mayon R. Tratat de Psihiatrie. // Oxford, Ed. A. P. L. R. Bucureti, 1994, pag. 173-213. 6. Gheorghe M.D. Actualiti n psihiatria biologic. // Bucureti, 1999, 435 p. 7. Nacu An., Cruu Gh. Venlafaxin. Eficacitate clinic, caracteristici comparative. Curier medical, Chiinu, N 6, 2007, p. 49-52. 8. Nedelciuc Gh., Cruu Gh. The clinical evolution of resistant depression. 9 th Congress for Bridging Eastern and Western Psychiatry, Iai, Romnia, 2006, p. 97. 9. Oprea N., Nacu An., Oprea V. Psihiatrie. Chiinu, 2007, 462 p. 10. Prelipceanu D., Mihailescu R., Teodorescu R. Tratat de sntate mintal, vol.1., Bucureti, 2000, 622 p. 11. Udritoiu T., Marinescu D., Chiri Anca. Psihofarmacologia sindroamelor depresive versus rezisten terapeutic. Congres naional cu participare internaional, 2000, Iai, p. 77. 12. . . . . , 1995. 568 . 13. American Psychiatric Association: Practice Guideline for the Treatment of Patients With Bipolar Disorder (Revision). Am J Psychiatry 2002; 159(April suppl). 14. Ellison JM, Harney PA. Treatment-resistant depression and the collaborative treatment relationship. J Psychother Pract Res. 2000 Winter;9(1):7-17. 15. Fava M., Davidson K.G. Definition and epidemiology of treatment-resistant depression // Psychiatr. Clin. of New Amer. 1996. Vol. 19. N 2. 16. Helzer, J.E., Burnam, A. and McEvoy, L.T. (1991) Alcohol abuse and dependence. In: Psychiatric disorders in America (Robins and Regier, eds), Free Press, New York. 17. Hirschfeld R. M. A., Klerman G.L., Andreasen N. C. et al. Psycho-social predictors of chronicity in depressed patients // Brit. J. Psychiat.-1986.-148.-P.648-654. 18. McPherson S. and al. The effectiveness of psychological treatments for treatment-resistant depression: a systematic review. Acta Psychiatr Scand. 2005 May;111(5):331-40. 19. Sharan P., Saxena S. Treatment-resistant depression: clinical significance, concept and management. Natl Med J India. 1998 Mar-Apr;11(2):69-79.

505

PSIHOTERAPIA TULBURRILOR DEPRESIVE, ASOCIATE CU MALADII CONCOMITENTE Ghenadie Cruu, Cristina Bujac Catedra Psihiatrie, Narcologie i Psihologie Medical Summary The psychotherapy of depressive disorder associated with concomitant diseases The aim of this study is to develop the conduct of psychotherapeutic treatment of patients with depressive disorders associated with concomitant diseases. This article contains different aspects of installation conditions of resistant depression on a group of 34 patients. A great influence on the dynamics of resistant depression has been shown to have psychological factors. In the therapeutic work was developed the most favorable choice for psychotherapeutic options. Maintaining these psychotherapy sessions allowed augmentation patient compliance by increasing concern for treatment. Rezumat Scopul lucrrii const n elaborarea conduitei de tratament psihoterapeutic al pacienilor cu tulburri depresive, asociate cu maladii concomitente. Acest articol conine diferite aspecte ale condiiilor de instalare a depresiei rezistente pe un lot de 34 pacieni. O influen deosebit asupra dinamicii depresiei rezistente s-au demonstrat a avea factorii psihotraumatizani. n lucrare a fost elaborat conduita terapeutic, referitoare la alegerea celei mai favorabile opiuni psihoterapeutice. ntreinerea acestor edine de psihoterapie a permis augmentarea complianei pacientului prin creterea interesului, preocuprii pentru tratament. Actualitatea Depresia sever pune o presiune semnificativ asupra sistemului european de sntate [2, 8]. 13% dintre cetenii europeni sufer la un moment dat n cursul vieii de depresie. n anul 2004 rata depresiei n Europa era de 5,6%, dar OMS se ateapt ca ponderea tulburrii depresive majore s creasc mai ales n rile cu venituri medii i mari, urmnd a ajunge n anul 2030 la 8,5%, respectiv 6 la sut. n statele cu venituri mari, cum sunt cele din vestul Uniunii Europene, depresia va deveni principala afeciune, unul dintre motivele care contribuie la aceast situaie fiind faptul c tulburrile psihice apar mai devreme dect cele de ordin fizic. Tulburarea depresiv are consecine grave asupra calitii vieii i a abilitii unei persoane de a-i asuma responsabilitile zilnice, ea fiind o cauz major a scderii productivitii. Costurile depresiei: 250 de euro pentru fiecare cetean european, dintre care 65-85% reprezint pierderi de productivitate. CE estimeaz costurile legate de depresie si insatisfacia profesionala la 3-4% din PIB. Costurile directe si indirecte generate de sntatea mentala proasta a angajailor sunt estimate intre 3 si 4% din produsul intern brut (PIB) de Comisia Europeana. Europenii care sufer de depresie i iau de apte ori mai mult concediu medical dect persoanele care nu sufer de afeciuni psihice. De exemplu, cei care sufer de depresie sever au petrecut 25% din timpul de lucru n concediu medical, fa de 18% n cazul bolnavilor de inim sau 12% al celor care au fost diagnosticai cu diabet. La fiecare mie de europeni, 11 mor prin suicid, cea mai mare rat nregistrndu-se n rndul brbailor tineri. Cu toate acestea, 15 state membre ale Uniunii Europene nu au programe naionale de prevenire a suicidului. n ultimele decenii a fost acumulat un vast material clinic despre psihoterapia strilor depresive [3, 11, 13, 19]. Dar numrul bolnavilor, suferinzi de aceast patologie nu scade, ci dimpotriv, are tendina spre cretere. Unul dintre cele mai complicate aspecte ale depresiilor este terapia acestor stri [1]. Cu toate c au fost fcute succese remarcabile n tratament, terapia depresiilor rezistente nu este rezolvat [5, 16]. Fr psihoterapie tratamentul depresiilor ar fi imposibil, pentru c, dei alte mijloace terapeutice duc la rezultate bune, ele nu pot, n nici un caz, s nlocuiasc psihoterapia. De una singur medicaia nu vindec, de fapt, tulburarea, ci numai o controleaz. Bolnavii necesit psihoterapie, pentru c, dac li se ntrerupe medicaia, simptomele pot reaprea, astfel c 506

medicaia i psihoterapia sunt complementare, nu competitive [4, 6]. Indiferent ns de performanele tiinifice, de efectele majore ale mai multor remedii contemporane, suferina persistent a persoanei marcate de depresie rmne o problem mereu actual, care preocup instituiile medico-sanitare n vederea soluionrii problemelor dificile legate de recuperarea, asistarea curent i supravegherea de durat, dar i reinseria social a acestor bolnavi, impactul nefast al acestor tulburri asupra calitii vieii [12, 17, 18]. Scopul lucrrii. Elaborarea conduitei de tratament psihoterapeutic al pacienilor cu tulburri depresive, asociate cu maladii concomitente. Material i metode Au fost luai n studiu 34 de pacieni cu tulburri depresive rezistente, asistai n IMSP Spitalul Clinic de Psihiatrie, Chiinu. Rezultate Predispoziia ereditar, prezena tulburrilor psihice n familie, ca i efectele lor asupra altor persoane din anturaj, au jucat un rol important n declanarea maladiei. Cele mai mari probleme le ridicau pacientele, mamele unor copii mici, care depindeau de ele. Tulburrile afective sunt cele mai frecvente patologii referitor la antecedentele eredo-familiale - 8 cazuri (24,15%). Un numr semnificativ de cazuri au fost observate i n familiale mpovrate cu schizofrenie 4 cazuri (12,09%); utilizarea substanelor psihoactive - 4 cazuri (11,08%); afeciuni somatice - 7 cazuri (20,52%). De cele mai multe ori subiecii au fost copii mijlocii n familie (15 cazuri, 44,3%) i primii n familie (11 cazuri, 32,6%). Cele mai multe cazuri formeaz subiecii, care s-au nscut la termen 29 cazuri (85,21 la sut). Bowlby a pus accentul pe importana, n primii ani de via, a procesului general de ataare a copilului de prinii si, ca i legturile emoionale mai selective [9]. Dei legtura cu mama a fost cea mai important, iar copilul trebuia s aib o relaie sigur i foarte apopiat cu ea, erau necesare de asemenea legturi importante i cu tatl, dar i cu alte persoane apropiate, ca i un comportament de ataare bine stabilit, o identificare cu prinii, adoptarea standardelor lor. n observaiile noastre mama a reprezentat centrul experienelor pacienilor, sursa esenial a ntregii lor dezvoltri mentale. Majoritatea subiecilor au prezentat mama cu un efect mult mai direct, mai important i imediat n raport cu tatl, inclusiv ca o surs de frustrri cu efect negativ. Ei prezentau diferite tipuri de mam: captiv, care se caracteriza prin egoism, caracter vigilent; abuziv, care nu putea desprinde dragostea matern de propria sa persoan; nesecurizat, care privea copilul ca pe un mijloc i nu ca pe un scop; intelectual, care se caracteriza prin ordine, corectitudine, grij pentru echilibrul alimentar i igienic, acestea prevalnd asupra aspectelor emoional-afective; mama hipergrijulie, scrupuloas, agresiv uneori, cruia i rnete orgoliul, inducndu-i un sentiment de inferioritate. Tatl i mama au influenat subiecii nu numai prin comportamentul lor individual, ci i prin natura relaiilor lor conjugale, mai ales a celor conflictuale. Pentru c, copiii, fiind rezultatul naturii relaiilor dintre ei, le-au generat la rndul lor, tulburri, n primul rnd afective. Situaii i mai grave s-au petrecut n cazurile n care lipseau nu numai modelele familiale, dar i modelul parental, care s reprezinte autoritate, protecie i afectivitate. Copiii i doreau s-i mulumeasc prinii i erau anxioi, cnd dnii nu erau de acord cu ei. Cazurile n care copiii erau nedorii i abandonai de prini, au produs consecine serioase prin situaii frustrante, carene emoionale, imaturizarea lor emoional-afectiv. Referitor la atitudinea prinilor fa de copii s-a demonstrat, c cel mai mult ngrijitorii au generat sentimentul de culpabilitate la urmaii lor 11 cazuri (31,02%). Lucruri aproape similare s-au notat i n cazul atitudinii privative 8 cazuri (24,34%). Este semnificativ i atitudinile umilitoare ale prinilor fa de copii - 7 cazuri (22,62%). Referitor la condiiile de via putem meniona c ceva mai mult de jumtate de pacieni - 18 cazuri (51,25%) au prezentat lipsuri materiale. 507

Nici o structur de personalitate nu confer fiinei umane invulnerabilitate la depresie rezistent. Deci, putem afirma, c depresia rezistent apare, de regul atunci, cnd exist o sensibilitate specific a personalitii. Datele noastre au indicat c particularitile premorbide caracterologice ale persoanei au influenat formarea variantelor dinamicii nefavorabile ale episoadelor depresive. Acestea au fost reprezentate de obicei de persoane accentuate de tip polimorf (dependente, schizoide, anancaste, histrionice etc.), formate mai ales n prima copilrie, produse deseori de un mediu familial dezorganizat, tensionat, confiictual, n structura crora erau prezente diferite trsturi, inclusiv senzitivitate, (17 cazuri - 51,44%), labilitate emoional - (13 cazuri - 38,45%), introvertire - (10 cazuri - 30,42%); scrupulozitate (9 cazuri, 26,26%); anxietate n perioada premorbid - (8 cazuri - 24,60%); autodramatizare - (8 cazuri - 23,89%). Persoanele dependente au fost mai vulnerabile la evenimente din domeniul relaional, cele relativ mai autonome fiind mai sensibile la evenimentele implicnd subiectul ntr-o realizare personal. Personele armonioase - (3 cazuri - 7,84%), n perioada de pn la mbolnvire au prezentat un caracter linitit i plin de bucurii pentru via. Ele s-au difereniat prin comunicativitate, mobilitate, un fond uniform i linitit al timiei, o sfer larg de interese i capacitate de adaptare rapid la noi situaii. n familie i la locul de munc au fost apreciate ca persoane linitite, politicoase, amabile, disciplinate, cu eluri n via bine precizate, buni familiti. Prevenirea pe termen lung a instalrii depresiei rezistente s-a bazat pe calitatea relaiei ntre pacient, anturajul su i terapeut. Uneori se cerea a anticipa careva situaii existeniale, pentru a evita factorii favorizani sau circumstanele precipitante, deoarece a locui alturi de un astfel de pacient era greu, deseori culpabilizant. Anturajul avea i el nevoie de a fi ascultat i reconfortat. Iar pacienii, prin manifestrile lor morbide, produceau dificulti relaionale. Cu toate c aparintorii au fost o surs important de informaii, dar i ei, la rndul lor, trebuiau s fie informai. Aceste lucruri au putut favoriza o mai bun reintegrare a subiectului i mai ales evitarea unor evoluii grave. n cazurile noastre, anturajul nu putea ignora schimbarea comportamentului subiecilor, cu o durat de cteva sptmni, luni. ns aparintorii trebuiau s depeasc cteva tabu-uri, s poat trece de frica nebuniei, la fel ca i de culpabilitatea, nscut prin maladia unui apropiat. Necunoscnd cauzele bolii, partenerul avea o atitudine de denegaie, ncepea s piard rbdarea. Cu toate c uneori afeciunea partenerului era evident pentru anturaj, ea era ns neneleas. Aparintorii erau convini de necesitatea tratamentului, ns bolnavii refuzau acest lucru. Apariia acestor ntrebri ncrcau rudele cu o nelinite extrem, dar i cu o mnie, sub presiunea angoasei. ns majoritatea celor apropiai abordau aceast problem direct, spunndu-le clar subiecilor despre apariia unei probleme evidente n starea lor, de ex., dereglarea somnului, scderea poftei de mncare, astfel evitnd ceea ce ar putea s fie ru interpretat. Deoarece consultul precoce a unui terapeut a fost deseori refuzat pentru motivul c el nar putea repara rul, a fost oportun de menionat subiectului c tratamentul are ca scop corectarea consecinelor sau de a-l ajuta s gseasc mijloacele pentru a depi situaia dramatic. Anturajul a fost rugat s fie scurt, dar clar, i s revin la starea subiectului de mai multe ori, pentru c rezultatele nu puteau veni repede. Deseori anturajul era disperat de starea bolnavului, de reuita n a-l face s consulte un medic i s accepte consultaia. Aparintorii au fost informai de atitudinea disperat a pacienilor sau de marea lor inhibiie psihomotorie, astfel ei stabileau printre primii diagnosticul i antrenau subiectul s consulte. Rudele au fost solicitate ca s-i acompanieze pe toat durata tratamentului. n aceast ntreinere n trei s-a precizat vechimea dereglrilor, gravitatea lor, ideile de sinucidere, antecedentele personale i de familie, astfel c partenerul, prin prezena sa, a devenit indispensabil pentru evaluarea gravitii bolii. A fost expus strategia terapeutic i rolul fiecruia, explicnd de ce este nevoie de medicamente, preciznd rolul lor respectiv i indicnd ce se ateapt de la ele, la fel ca i efectele lor nedorite. A fost accentuat ideea c tratamentul medicamentos i cel psihologic este indispensabil, ca i chestiunea de a fi bine informat. Att bolnavii, ca i anturajul au avut nevoie de repere pentru nelegerea maladiei, ns i pentru conduita tratamentului. 508

S-a lucrat mult cu nelinitea aparintorilor, partenerii crora aveau o maladie de prea mult timp, stare instalat, deoarece celula familial era primul contact al pacientului. Cu toate c se obinuia de a face n pofida bolnavului, pe urm i fr el, astfel transferndu-se asupra lui numai autoritate, s-a ajutat familia s accepte situaia fluctuant a bolnavului i s anuleze dubiile, suspiciunile i acuzaiile. S-a luat n calcul aceste aspecte negative, inclusiv intolerana la boal a anturajului fa de subiect, opoziia ntre pacient, care minimaliza simptomele i cei care-l nconjurau i care din contra, exagerau prin anxietate excesiv, iar discursurile noastre au fost moderate, uneori pedagogice, declarnd sincer c episodul va dura numai cteva sptmni sau luni, astfel am redus pesimismul larg rspndit. Deoarece anturajul tria n fric permanent a unei recidive, fapt care ntreinea un climat familial apstor, s-a informat anturajul, ca i pacientul, de necesitatea de a prelungi tratamentul dup vindecarea clinic. Starea morbid afecta concentraia, memoria, spiritul de decizie, iar bolnavul avea o fric justificat i sttea la dubiu privitor la angajare. S-a lucrat mult cu aceast imagine foarte negativ, care putea fi penalizant n mediile profesionale i s-a ajuns la concluzia c era preferabil ca subiectul s stea totui fr lucru, mai degrab dect cu el, ns neeficient i cu multe erori. Durata opririi lucrului a fost eventual dificil de determinat: pacientul, ca i anturajul trebuiau s fie convini c deseori era mai bine s fii absent, dect prezent i lipsit de mijloacele sale, ns pierderea statutului profesional i omajul de lung durat puteau fi menionai ca condiii n meninerea acestor tulburri. A existat o cauzalitate predispoziional ntre evenimentele defavorabile, negative de via i declanarea episoadelor depresive refractare. ns modul de percepie a fost mai important dect nsui evenimentul psihotraumatizant, n sine. Rolul evenimentelor de via n declanarea depresiei rezistente a fost indiscutabil, dar influena lor a fost exercitat n egal msur i asupra declanrii reutelor i recidivelor. Unele evenimente, care au avut un impact slab direct, au stat la originea unei cascade de evenimente, ridicnd nivelul de stres pn la pragul patogen. Perturbarea ngrijirilor printeti, printr-un exces i/sau insatisfacii n relaiile parentale precoce, mai ales cele mam-copil, printr-o tendin la respingerea copilului, o lips de atenie i de afeciune, ns i printr-o atitudine de influen sau supraprotecie, au fost importante n predispunerea ctre dezvoltarea depresiei rezistente. Aceste atitudini de deprecieri, derdere, culpabilitate au stat la originea unei pierderi de stim de sine fundamental, factor major de vulnerabilitate depresiv. Sistemul de suport social a fost un factor important de meninere a echilibrului afectiv, ameninat deseori de factori de adversitate, din ecosistemul n care individul i desfura existena. Anume calitatea interaciunilor, cu o semnificaie pozitiv, feedback-ul protector din partea ambientului social, au asigurat mecanisme adaptative pentru aceti bolnavi cu o anumit individualitate particular. n baza negocierilor interactive cu diferii ageni stresani s-a impus o interrelaionare interindividual, benefic procesului de adaptare individual. n observaiile noastre majoritatea pacienilor - 18 cazuri (54,45%) aveau partener. Microclimatul familial a exercitat o influien semnificativ asupra incidenei depresiilor refractare, stabilindu-se c persoanele celibatare, solitare, divorate i vduvele au fost mai puine, iar riscul de a dezvolta o stare depresiv rezistent a fost mai nalt la persoanele fr copii, la cele educate n familii incomplete, sau orfelinate. Dintre factorii precipitani, mai frecvent invocat n declanarea tulburrii a fost cel al separrii/pierderii unei persoane apropiate. Urmrile decesului sau absena tatlui au fost deseori lipsa suportului social, material i emoional din partea mamei. Aceasta se manifesta prin faptul, c mama sau o bun parte a timpului lipsea de acas, pentru a ctiga bani, sau era foarte ocupat n obligaiunile casnice, sau nesatisfcut sau chiar deprimat, i respectiv mai puin capabil s acorde atenie copiilor si. Mai degrab lipsa ngrijirii inducea depresia rezistent, dect pierderii printelui. Dup situaiile create n propria familie putem meniona c cel mai mare lot de subieci au prezentat abandon, separare, divor, deces, (16 cazuri - 48,35%). Pe locul doi n privina frecvenei se afl suportul emoional redus - (11cazuri - 32,97%). Locurile urmtoare sunt 509

ocupate de pacieni cu lipsa relaiei de ncredere - (10 cazuri - 30,45%); apoi subiecii cu lipsa relaiilor intime (9 cazuri, 29,34%); pacieni cu sentiment de singurtate, ratare a vieii personale - (9 cazuri - 27,36%); subieci cu emigrarea partenerului - (8 cazuri - 23,08%). In studiul prezent s-a constatat c ponderea cea mai nalt o constituie persoanele cu studii medii- 19 cazuri, (54,63%). Acest lucru se datoreaz factorilor profesionali patogeni, un loc aparte ocupnd suprasolicitarea i epuizarea psihic la serviciu, dar i la diferite examene i concursuri. Aciunea asociat a diferitor factori profesionali s-a notat i n cazul subiecilor cu studii superioare - 11 cazuri (32,61%). i n final, persoanele cu studii medii incomplete (elementare) au alctuit 4 cazuri - 12,76%. Dezideratul strategiei terapeutice n depresia rezistent s-a adresat nu numai ameliorrii simptomatologiei, ci i restabilirii pacientului din punctul de vedere al functionrii sociale, vocaionale i interpersonale. Aceste obiective nu puteau fi atinse exclusiv n manier psihofarmacologic, ci prin completarea ofertei terapeutice cu abordri psihosociale individualizate pentru fiecare caz. n observaiile noastre majoritatea pacienilor erau salariai permanent - 15 cazuri (45,25%). Pe locul doi, n grupa de baz au fost pensionarii/pensionaii medical - 11 cazuri (33,64%). Pe locul trei, n grupa de baz - omerii 6 cazuri (16,27%). i n sfrit, studenii ocupau 2 cazuri (4,84%). n observaiile noastre o influen deosebit asupra dinamicii depresiei rezistente s-au demonstrat a avea factorii nocivi somatogeni i organici cerebrali, care, afectnd organismul, au pregtit terenul pentru instalarea rezistenei. Aceste influene somatice, inclusiv endocrine, infecioase, dar i tumor, interveniile chirurgicale, abuzurile de alcool, au potenat i prelungit aceast evoluie, jucnd un rol semnificativ n apariia unei dinamici nefavorabile. Mai frecvent au fost ntlnite boli somatice cronice ale tractului gastrointestinal, boli ale organelor respiratorii, ale sistemului cardio-vascular i urogenital. Tulburrile somatice la majoritatea subiecilor s-au instalat asociat prezenei altor factori, lund parte activ la formarea simptomatologiei. n cazul unei suferine fizice uoare sau moderate, depresia refractar s-a manifestat printr-o hiperbolizare a senzaiilor patologice deja existente. Iar n cazul unei aciuni masive din partea suferinelor somatogene, simptomatologia depresiv s-a intricat cu simptome astenice, obsesivo-fobice i hipocondriace. Influen asupra evoluiei au manifestat i traumatismele cranio-cerebrale, neuroinfeciile, maladii, care nefiind tratate, au condus la o evoluie mai persistent a bolii. n cazul ameliorrii strii de suferin fizic, diversele manifestri psihopatologice s-au redus din intensitate. Studiind repartiia factorilor nocivi n perioada de observaie, am constatat c numrul subiecilor, la care au fost prezeni afeciunile somatice, era evident mai crescut dect ceilali factori nocivi, (24 cazuri - 71,44%), ca i a oscilaiilor afective de nivel nevrotic - (15 cazuri 45,18%). Deficiena organic cerebral a fost provocat de traumele craniene, operaiile cu narcoz, dar i de neurotoxicitate, indus de consumul de substane psihoactive. Simptomatologia suplimentar n structura depresiilor acioneaz att asupra evoluiei i gradului de gravitate ale procesului morbid, dar i asupra pronosticului terapeutic. Comorbiditatea a ctorva tulburri psihice poate fi condiionat de cteva cauze: una din ele creeaz condiii pentru apariia alteea; prima este etap de dezvoltare a celei de-a doua; ambele stri sunt rezultatul unui proces patologic unic, iar deosebirile sunt condiionate de aciunea factorilor exogeni; ambele au mecanisme patogenetice comune. Deseori tulburrile psihice i fizice se pot produce n acelai timp, iar incidena mai ales celor fizice este proporional cu vrsta. n seciile medicale, de exemplu, studiile au artat c peste un sfert din cei internai prezentau tulburri psihice. Frecvena i natura acestor tulburri depinde de vrsta i sexul pacienilor, precum i de profilul seciei. De exemplu, tulburrile afective sunt mai frecvente la femeile tinere, pe cnd tulburrile psiho-organice sunt mai frecvente la vrstnici, iar problemele de alcoolism - la brbai mai tineri. Problemele psihiatrice sunt frecvente n anumite secii, n special, n clinicile de urgen i n clinicile de zi ginecologice i medicale. Tulburrile psihoorganice sunt frecvente n saloanele de geriatrie, iar problemele de alcoolism - n seciile de boli 510

hepatice. Tulburarea psihic poate aprea n perioada de refacere dup o boal somatic, iar evoluia afeciunii fizice este mai nefavorabil la pacienii, care au avut cele mai multe simptome psihice concomitente. Tulburrile depresive n seciile medicale din spitalele generale trec adesea neobservate i nu sunt detectate, de aceea este important ca aceste manifestri s nu fie trecute cu vederea, pentru c afeciunile severe necesit tratament psihiatric i pot avea risc suicidar, iar cele persistente pot ntrzia refacerea dup boala somatic. Anumii factori cresc riscul unor tulburri psihice serioase la bolnavi somatic. Pacienii sunt mai vulnerabili dac au avut o tulburare psihic anterioar sau o incapacitate, existent dintotdeauna, de a nu putea face fa adversitilor, ori dac au o via de familie tulburat. Unele mbolnviri fizice provoac mai frecvent consecine psihice grave. O mbolnvire fizic are probabilitate mai mare de a avea consecine psihice adverse, dac efectele sale sunt semnificative n mod particular pentru un anumit pacient. Dar i personalul spitalelor de psihiatrie trebuie s fie ntotdeauna ateni la posibilitatea unor boli fizice nedetectate la pacienii si. Unele afeciuni somatice (diabetul, disfuncia tiroidian, boala Addison, Lupus eritematos sistemic, diferite infecii etc.) pot induce direct nu numai tulburri psihice organice, dar de asemenea tulburri afective, precum depresia. La cei bolnavi fizic, tulburrile psihice cele mai frecvente sunt tulburrile emoionale, care apar la 10-30% din pacienii cu afeciuni fizice severe, de aceea am fost contieni c anumite simptome, precum indispoziia, pot fi trsturi att ale tulburrii fizice, ct i ale celei psihice, ns s-a fcut o distingere clar dintre strile depresive severe de rspunsurile emoionale la afeciunea somatic i tratamentul ei. Adesea tulburrile psihice i fizice apar independent una de alta i apoi interacioneaz. Tulburarea psihic poate afecta rspunsurile pacientului la simptomele somatice i poate complica problemele de ngrijire medical i invers, afeciunea somatic poate exacerba simptomele psihice. Comparnd statistic loturile referitor la comorbiditi n timpul bolii s-a demonstrat, c cel mai mare numr de subieci sunt cu deficien organic cerebral - 23 cazuri (66,43%); patologie somatic - 22 cazuri (64,29%); cu intervenii chirurgicale - 8 cazuri (22,43%). Depresia refractar este nu numai o afeciune redutabil n sine, dar ea agraveaz sau prelungeste suferinele somatice, fiind obligatorie recunoasterea ei la orice nivel al asistentei medicale. Recunoasterea comorbiditii este esenial pentru mbunttirea tratamentelor. Comorbiditatea se refer i la survenirea simultan sau succesiv la dou sau la mai multe tulburari mentale diferite, ce sunt definite in termenii simptomelor lor caracteristice, mai degraba dect in legtura cu o cauza comun. Un pacient ce prezint un diagnostic dual sau multiplu va avea o simptomatologie polimorf, va necesita un tratament complex, va dezvolta un potenial suicidar crescut i un declin progresiv n functionarea social, profesional i familial. Majoritatea cercettorilor este de parere c adevrata comorbiditate presupune prezena concomitent a tulburrilor (diagnostic dual sau multiplu pe seciune transversal) [7, 10]. Depresia, tulburarea anxioas generalizat prezint de asemenea o comorbiditate ridicat, care este n mod substanial mult mai des ntlnit dect se asteapt, pe baza ratelor de prevalen. Consecine multiple subliniaz relevana clinic a comorbiditii acestor tulburri: mai multe disabiliti psihosociale, un risc mai mare n ceea ce privete tentativa de sinucidere, o vindecare clinic i un rspuns terapeutic mai slab. Anxietatea, i mai ales cea fobic, fiind preexistent, se nrutete aproape invariabil n timpul episodului depresiv intracurent. Uneori episoade depresive refractare sunt nsoite de anxietate fobic temporar sau de agorafobie. n orice caz, evoluia bolii se agraveaz substanial, iar pronosticul social i terapeutic se nrutete. Relaia existent ntre tulburare obsesivcompulsiv i depresie este dezbatut de mult timp i anumite aspecte asociative ntre cele doua tulburri continu s suscite controverse, n parte ca o consecin a elementelor de ordin istoric, astfel uneori nici nu se fcea nici o distincie ntre aceste tulburri, preferand s includa simptomele obsesive n cadrul bolii depresive (ca o componen a ei). 50 pn la 80% dintre pacienii diagnosticai cu tulburare obsesivcompulsiv prezint un diagnostic adiional de tulburare depresiv. 511

Tulburrile depresive rezistente se dezvolt la 10-30% bolnavi cu alcoolism cronic [14, 15]. n caz c tulburarea depresiv este primar, strategia terapeutic trebuie s fie orientat asupra tratamentului depresiei. Iar n caz c alcoolismul se prezint ca o afeciune primar, se cere a trata ambele maladii, deoarece depresia secundar complic substanial evoluia bolii. Alcoolismul mreste riscul aparitiei tulburrii depresive rezistente i a anxiettii. Fobiile sociale i agorafobiile preced adesea alcoolismul, n timp ce tulburrile de panic i de anxietate generalizat apar, de obicei, n mod secundar i simultan. Instituirea unei terapii integrate a fost fcut doar o dat ce sevrajul a fost efectiv realizat. Tulburarea adictiv coexist frecvent cu depresia, fiind prezenta la 32 % dintre subiecii cu tulburari depresive [15]. Abuzul de substante al parinilor este la baza multor probleme familiale, precum: divortul, abuzarea partenerului, abuzarea i neglijarea copiilor, dependena bunstarii i comportamentul criminal. Copiii mamelor depresive au un risc crescut de a dezvolta tulburri psihiatrice. Prevalenta copiilor multiproblema este de 8 ori mai mare printre familiile cu prini depresivi. Femeile deseori dezvolt mai inti tulburri de dispozitie, n timp ce barbatii dezvolt adicia prima dat. Pentru multi pacieni, aceste tulburri se autointrein prin simptome ce aparin unei tulburri i inrautesc situaia celeilalte. Intre depresie i adictie exist elemente comune privind prototipul structural i functional al persoanei: factori genetici, biochimici, fiziologici i sociali se intersecteaz n cmpul de aciune al agentilor etiologici, astfel inct asistm la asocieri. Unii factori favorizani, n special factorii sociali, incluznd i disfuncionalitatea n adaptare, se constituie n veritabili factori de risc. Complic substanial evoluia bolii i terapia depresiei tulburrile de personalitate. Cel mai des depresia rezistent se asocia cu tulburri de personalitate tip paranoid, schizoid, histrionic. S-a demonstrat c la bolnavi cu o patologie a personalitii, depresia refractar se manifesta mai devreme i evolua mai malign (simptomatologie mai manifest, risc nalt de suicid, episoade frecvente, simptomatologie rezidual n remisiuni, rezisten la timoanaleptice i, ca urmare, un nivel mai sczut de adaptare social i un nivel mai ridicat de invalidizare). Cele mai bune rezultate s-au notat la subiecii histrionici, narcisici, observndu-se la ei nu numai micorarea frecvenei i reducerea simptomatologiei episoadelor depresive, dar i compensarea considerabil a trsturile psihopatice. Cu prere de ru, la aceti subieci era foarte ridicat ncercarea de nclcare a programului de terapie. Tulburrile specifice de personalitate s-au prezentat prin atitudini i comportament dizarmonice, implicate ntr-o larg gam de situaii personale i sociale, care au condus la un disconfort subiectiv. De cele mai dese ori s-a observat asocierea DR cu tulburarea paranoid de personalitate, caracterizat prin sensibilitate la eecuri/ nfrngeri i atitudini neprietenoase; tendina de a purta ranchiun; un sentiment combativ de susinere a drepturilor personale; tendina ctre o stim de sine excesiv; cu tulburarea schizoid de personalitate, care ntrunea o rceal emoional; capacitate limitat de a exprima cldura, sentimentele tandre sau mnie fa de laud sau critici adresate de ceilali; indiferen aparent fa de laud sau critici adresate de ceilali etc.; tulburarea emoional-instabil de personalitate, de tip borderline, caracterizat prin eforturi disperate de a evita abandonul real sau imaginar; un pattern de relaii interpersonale instabile caracterizate prin alternare ntre extremele de idealizare i devalorizare; perturbare de identitate: imagine de sine sau contiin de sine marcant i persistent instabil; instabilitate afectiv; sentiment cronic de vid, etc.; tulburarea de personalitate histrionic, caracterizat de auto-dramatizare, expresie exagerat a emoiilor; sugestibilitate; afectivitate labil i superficial; seducie n comportament sau nfiare; egocentrism, dorina continu de a fi apreciat, comportament persistent manipulativ pentru satisfacerea nevoilor proprii. Depresia rezistent deseori se declaneaz dup reacii acute la stress i pe parcursul tulburrilor de stres posttraumatic. La aceti bolnavi se observ tentative suicidare mai frecvente, un nivel de adaptare social mai sczut. Tulburarea de stres posttraumatic apare ca un rspuns ntrziat i/ sau prelungit la un eveniment sau o situaie stresant. Simptomele tipice includeau episoade de repetate rememorri a traumei n amintiri tulburtoare, vise sau comaruri. Aceast tulburare nu a fost diagnosticat dect dac a existat dovada c a luat natere n mai puin de 6 512

luni de la un eveniment traumatic de o excepional severitate, printr-o detaare emoional evdient, amorirea sentimentelor i evitarea stimulilor, care puteau trezi reamintirea traumei. Sarcina terapeutului a fost de a propune o experien emoional, care ar repara condiiile iniiale de nvare defectuoas, ajutnd subiectul s gseasc o ieire mai satisfctoare la necesitile sale afective actuale i s se adapteze la realitate. Deaceea s-a instaurat un cadru terapeutic, care s semene cu condiiile nvrii, ncurajnd dezvoltarea unei relaii transfereniale pozitive i reparatorii, aducnd susinere i artnd empatie, astfel ca pacientul s identifice comportamentele sale inadaptate i s le neleag utilitatea. Or, jucnd rolul unui obiect bun, s-a provocat la pacient o modificare favorabil a stimei de sine. Psihoterapia a avut un rol deosebit nu numai n tratamentul simptomelor actuale, pe termen scurt, dar i pe termen lung, deoarece dup tratament staionar, bolnavii au nsuit aptitudini care i-au ajutat n situaia unui eventual episod nou, pentru c dup prelucrarea psihoterapeutic a suferinelor, viaa interioar a bolnavilor a devinit mai bogat, iar la ei s-a dezvoltat capacitatea de empatie. n cursul psihoterapiilor s-au produs modificri n elementele structurilor cognitive depresive, care au oferit o oarecare protecie fa de urmtorul episod, diminund vulnerabilitatea personalitii. edinele de psihoterapie au modificat imaginea pacientului de la o persoan depit de probleme si simptome- la o persoan capabil s le fac fa. Obiectivele psihoterapiei au constat n contientizarea subiecilor, pe msur ce le evoc, a originilor suferinelor sale, retrindu-le ntr-o situaie actual concret, mpreun cu terapeutul, printr-un proces de transfer afectiv; ajutarea pacientului s-i ntreasc aprrile, s se degajeze nu numai de sistemul de gndire, n care el se gsea nchis, dar i de vulnerabilitatea depresiv, a nct s se promoveze starea de bine subiectiv, suport social si productivitate. nainte de nceperea edinelor s-a studiat profund personalitatea subiecilor, particularitile modului lor de a reaciona, motivaia. S-au pus n eviden i s-au cercetat mecanismele etiopatogenetice, care au favorizat att apariia, ct i meninerea simptomatologiei i a strii de suferin. S-a ncercat ca pacienii s neleag legtura ntre particularitile sistemului lor de relaii i boal, ajutndu-i la o abordare a situaiilor psihotraumatizante, la modificri a situaiei lor i corelaiile fa de ei a celor din jur. S-a ncercat s se modifice atitudinile subiecilor fa de ei nii, dar i schimbarea modalitilor i formelor de reacii i de comportament, evitndu-se s se dea indicaii directe, recomandri, sfaturi categorice, deoarece un asemenea comportament ar putea intensifica la pacieni tendina de a evita luarea de decizii. n prima faz s-a discutat cu pacienii asupra problemelor ce urmeaz a fi soluionate n cursul tratamentului, asupra scopurilor ce pot fi atinse i a duratei tratamentului. Intervenia de susinere, bazat pe reasigurare, a fost programat pentru un numr de edine, n funcie de complexitatea problemelor de soluionat. Realizarea nc de la prima convorbire cu pacientul a unui raport afectiv pozitiv a avut un rol extrem de important n contientizarea acestuia, c n orice moment el va fi ajutat cu mult bunvoin i competen. Pe parcursul acestor edine, att bolnavii, ct i cei care-i nconjurau, trebuiau s tie c ei vor fi asculai, c observaiile lor vor avea o influen, i c ei vor fi mereu informai. Prima consultaie a avut o importan capital, ea influennd mult traiectoria subiectului, condiiile de tratament, pronosticul. Bolnavii aveau nevoie i de solitudine, dar deoarece pentru ei linitea era agresiv, iar a vorbi prea mult ucigtor, de aceea, s-a cerut a gsi un compromis. Iniial edinele au permis recunoaterea dereglrilor, producndu-se o mare uurin pentru pacient, care era la ndoial de realitatea tulburrilor sale, astfel realiznd c este vorba de o maladie, care necesit un tratament specific. Aducnd informaii bolnavilor, a trebuit s fim concii, innd cont de faptul c ei erau obosii, c le este greu s se concentreze i c au tulburri de memorie. n timpul primei consultaii numeroase avantaje a prezentat paticiparea unui membru din anturaj, dar numai cu acordul pacienilor, deoarece ei trebuiau s aib absoluta convingere c ceea ce este secret, va rmne secret. Au fost ajutai i aparintorii s se exprime n faa pacientului, dar n cazul, cnd ei erau nendemnatici i fceau propuneri, care puteau afecta grav bolnavul, am intervenit pentru a evita o formulare inadecvat sau rnitoare. S-a 513

constatat c mai puin de jumtate din pacieni au vorbit cu o persoan din anturajul su. De aceea s-a propus rudelor cteva reguli: a nu nega evidena- ei sunt bolnavi, dar se vor vindeca; a nu se inerva de ncetineala lor; a nu fi bnuitori, fiindc pacienii sunt mai bine seara (sau mai puin ru) seara; ceea ce este bun pentru dv nu este necesar pentru ei; a-i stimula, nu nseamn a-i buscula, a-i nghesui; a accepta de a nu primi prietenii un timp; i dac nu vorbesc de suicid, aceasta nu nseamn c ei nu-l vor comite; a fi prezent cu ei, dar nu apstor; subiecii nu se opun niciodat (dect foarte rar) tratamentului su; a nu-i antaja afectiv- ei ntotdeauna resimt ru aceasta; de a-i vorbi c ei se vor vindeca; a participa la tratament fr a face autoritarisme; e greu pentru dv, dar nc i mai greu este pentru ei; s nu v credei vinovat de starea lor; s v rezervai puin timp i pentru dv, fiindc e dur de suportat. Deoarece intensitatea simptomelor era cu att mai profund cu ct i senzaiile care-i stteau la baz erau mai strine i mai inaccesibile, deaceea n psihoterapia bolnavilor un rol important a jucat atitudinea calm i conciliatoare a terapeutului. Odat cu contientizarea cauzelor fenomenologiei depresive i acceptarea tratamentului, bolnavii se liniteau, tiind c rezolvarea conflictelor va evolua paralel cu terapia. In cadrul edinelor bolnavii au fost ajutai s-i obiectivizeze starea psihic i s se distaneze de elementele conflictuale. Ascultam atent i binevoitor, repetndu-le c au toate ansele de a se vindeca, determinndu-i s nu se sperie, dac n timpul convalescenei vor prezenta i alte episoade, la intervale variate de timp, situaie n care le recomandam s apeleze la ajutorul nostru. Nu apelam la o ncurajare superficial, dar ncercam, dup cteva zile, s le sugerm c deja le merge mai bine, deoarece starea de bine trebuia s o simt i s ne-o confirme anume ei. Discuii Organizarea edinelor de psihoterapie prin intervenii scurte la pacienii acui a asigurat mbuntirea atitudinii fa de medic, fa de boal i tratament i o aderen dup externare la terapie. Aceste interviuri au vizat motivaia pacienilor, dar i explorarea credinelor pacientului fa de tratament i a surselor acestuia de ambivalen pentru a corela n final compliana cu scopurile pacientului i meninerea acestuia n comunitate. Au fost analizate rezervele i justificarea necesitilor, nevoilor clinice personale ale pacientului; au fost rezolvate credinele negative n eficiena terapiei. edinele s-au purtat i n privina credinelor pacientului despre boal, ncrederea acestuia n medic i terapie, expectana legitim n efectele terapeutice, experienele anterioare negative personale i ale altora. ntreinerea acestor edine a permis augmentarea complianei pacientului prin creterea interesului, preocuprii pacientului pentru tratament, prin repetate ntrebri privind cunotinele acestuia referitoare la subiectul respectiv. Concluzii 1. Psihoterapia, aplicat iniial cu explicarea scopului, tacticii terapeutice, caracterului maladiei, particularitilor de evoluie, duratei tratamentului, s-a dovedit a fi una din metodele de baz n complexul multiplelor intervenii terapeutice, care, asigurnd un suport emoional i rezolvnd unii factori psihotraumatizani, a condus la o ameliorare a complianei la tratament. 2. n fazele iniiale ale tratamentului i justific utilitatea s existe mai multe ntlniri pe sptmn pentru a contracara riscul pasivitii crescnde i de a distrage, pe ct posibil, pacientul de la ruminaiile de autoacuzare. Mai trziu frecvena edinelor este limitat, de obicei, la una pe sptmn i ultimele cteva pot fi distanate chiar mai mult, dac este necesar. 3. Contientizarea subiecilor, pe msur ce le evoc, a originilor suferinelor sale, retrite ntr-o situaie actual concret, mpreun cu terapeutul, printr-un proces de transfer afectiv, au asigurat mbuntirea atitudinii fa de boal, terapeut i o aderen la terapie dup externare.

514

Bibliografie 1. Brevet de invenie. MD 18 Z 2009.04.30 A61K 31/136;P 25/24. Metod de tratament al depresiilor melancolice rezistente/ Cruu Ghenadie (MD). Cererea depus 2008.06.13, BOPI nr 4/2009. 2. Cruu Gh. Psihoterapia depresiilor persistente. Simpozionul Naional de Psihiatrie, Duru, Neam, Romnia, 23-25 iunie, 2005, p. 37. 3. Entescu C. Tratat de psihanaliz i psihoterapie. Bucureti, 2003, 385 p. 4. Entescu V. R. Comorbiditatea medical la pacienii cu tulburare depresiv recurent. Terapie i Management n psihiatrie Craiova, 2006, p. 82-86. 5. Gheorghe M.D. Actualiti n psihiatria biologic. Bucureti, 1999, 435 p. 6. Abbass AA. Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy of treatment-resistant depression: a pilot study. Depress Anxiety. 2006;23(7):449-52. 7. Ades, J. et Lejoyeux, M. (1997) Depression et alcoolisme. Masson, Paris, (pp. 81-102). 8. Anderson I. and al. NICE clinical Guideline 90. (October 2009). Depression: the treatment and management of depression in adults. London, 64 p. 9. Bowlby, J. Attachment and loss, Vol. 3. Loss, sadness and depression. Basic Books. New York. 1980. 10. Lemperiere T. Depressions et comorbidites psychiatriques . Paris. 2001. 248 p. 11. Mundt C. Psychotherapy of depressive disorders: on theoretical background and practice relevance Nervenarzt. 1996 Mar;67(3):183-97. 12. Nierenberg AA, Amsterdam JD: Treatment-resistant depression: definition and treatment approaches. J Clin Psychiatry 1990; 51(suppl 6):3947. 13. Ono Y. Psychotherapy for depression. Nippon Rinsho. 2007 Sep; 65(9):1650-3. 14. Powers RH, Kniesner TJ, Croghan TW. Psychotherapy and pharmacotherapy in depression. J Ment Health Policy Econ. 2002 Dec; 5(4):153-61. 15. Reiger, D.A., Farmer, M.E., Rae, D.S. et al. (1990) Comorbidity of mental disorders with alcohol and other drug abuse. J.Am.Med.Ass. 264: 2511-2519. 16. Remick R.A. Treatment resistant depression // Psychiat. J. Univ. of Ottawa.-1989.-V.14.N 2.-P.394-396. 17. Souery D., Amsterdam J., de Montigny C. et al. Treatment resistant depression: methodological overview and operational criteria. Eur Neuropsychopharmacol. 1999; 9:83-91. 18. Thase ME, Friedman ES, Howland RH. Management of treatment-resistant depression: psychotherapeutic perspectives. J Clin Psychiatry. 2001;62. Suppl 18:18-24. 19. Weissmann M.M.,Akiskal H.S. The role of psychotherapy in chronic depressions: A proposal // Compr. Psychiat. 1984.- 25 (1 ). -P .23- 31.

TERAPIA COMPORTAMENTULUI SUICIDAR N TULBURRILE DEPRESIVE Ghenadie Cruu, Victoria Cimpoe Catedra Psihiatrie, Narcologie i Psihologie Medical Summary The therapy of suicidal behavior in depressive disorders The purpose of this work is to study the peculiarities of suicidal behavior of 32 refractory depressed patients, to identify methods for implementing therapeutic interventions in this context. Phenomenology of depression diminishes the desire to live and encourage patients to make clear desire to die. Autolysis risk was even higher, as patients were socially isolated and emotionally. Therapeutic objectives have been to diminish vulnerability syndromes, relapse prevention. The choice of therapeutic methods was based on etiopathogenic background, the 515

clinical nature, the severity of symptoms. Antidepressants have been shown in combination with other medications, including narcoleptics and anticonvulsants, and psychotherapy. Rezumat Scopul lucrrii const n studierea particularitilor comportamentului suicidar al 32 de bolnavi depresivi refractari, identificarea metodelor de aplicare a interveniilor terapeutice n acest context. Fenomenologia depresiv diminua dorina de a tri i stimula bolnavii s formuleze evident dorina de a muri. Riscul autolitic a fost cu att mai mare, cu ct bolnavii erau izolai social i afectiv. Obiectivele terapeutice au fost diminuarea vulnerabilitii, tratamentul sindroamelor, profilaxia recderilor. Alegerea metodelor terapeutice s-a fcut n funcie de fondul etiopatogenetic, caracterul tabloului clinic, de gradul de severitate al simptomelor. Antidepresivele au fost indicate n asociere cu alte medicamente, inclusiv neuroleptice i anticonvulsivante, dar i cu psihoterapia. Actualitatea Datele actuale prezentate de OMS sunt alarmante: aproximativ jumatate dintre bolile mentale se instaleaza nainte de vrsta de 14 ani. Pn n 2030, depresia va ajunge pe locul nti n lume ca pregnan a bolilor, devansnd problemele respiratorii i digestive [1, 6, 13]. Anual se nregistreaz 800.000 de sinucideri, iar 86% dintre acestea se intmpl n tarile srace. Jumtate dintre oamenii care ii pun capt vieii au ntre 14 si 44 de ani. Rata cea mai mare de sinucideri se nregistreaz la populatia de sex masculin din Europa Oriental. Actualmente, 50 de milioane de europeni au probleme de sntate mentala, iar starea lor de sntate se deterioreaz pe msur ce avanseaz criza economic [11, 14, 16]. In Germania, dezechilibrele mentale au devansat n ultimii 20 de ani problemele musculare i osoase i cancerul, reprezintnd cea de-a treia cauza a absenteismului de la locul de munc (cu un procent de 8,6%) i principala cauza pentru pensionarea anticipat (circa 30% din cazuri). In unele ri, costurile generate de problemele de sntate mental le depesc pe cele ale omajului, cum e cazul Marii Britanii, care aloc anual 3,9 miliarde de euro n acest sens. In ultimii 20 de ani, incidena dezechilibrelor mentale s-a dublat n cele mai multe tari, pe fondul trecerii de la un sistem economic bazat pe industrie grea i agricultura la unul axat pe servicii (bankingul, educaia i administraia public). Depresia este o problem de sntate public serioas din cauza ratei din ce n ce mai crescute a incidenei [5, 8, 9]. Din totalul afeciunilor raportate n lume n anul 2002, 4,5% au fost depresii [15, 18]. Dac nu este tratat adecvat, depresia poate deveni cronic, o persoan ajungnd s nregistreze pe durata vieii mai multe episoade depresive [4, 19]. Depresia este una dintre cele mai costisitoare afeciuni din Europa, ocupnd locul al aselea, n termeni de povar economic, aducnd costuri anuale de 136 de miliarde de euro. Cea mai mare parte din aceasta suma 99 miliarde de euro, e reprezentata de pierderi in productivitate. n stare depresiv pacienii i gsesc cu greu un loc de munc i tot la fel de greu il i menin; apoi mai sunt veniturile pe care le primesc omerii sau care nu pot munci. Toate aceste costuri, n Marea Britanie ajung anual la cifra de 12 miliarde de lire sterline, ceea ce reprezint 1% din produsul intern. Depresia este o afectiune la fel ca oricare alta, iar oamenii care sunt afectai au dreptul s primeasc ngrijirile i tratamentul corespunztor n acelai mod ca i pentru alte boli [2]. Persoanele care prezint simptomele caracteristice depresiei nu se pot vindeca imediat chiar daca i doresc acest lucru [3, 10]. Fr a urma un tratament specific formei depresive cu care se confrunt, oamenii i prelungesc durerea i suferinta cu sptmni, luni i chiar ani [12, 17]. Scopul Studierea particularitilor comportamentului suicidar al bolnavilor identificarea metodelor de aplicare a interveniilor terapeutice n acest context. depresivi,

516

Material i metode Studiul a fost efectuat n perioada 2010-2011 pe un lot de 32 paciente cu episoade depresive majore, rezistente la tratament, internate n IMSP Spitalul Clinic de Psihiatrie, secia 12, Chiinu. n observaiile noastre cel mai mare numr de bolnavi s-a aflat n grupele de vrst de la 30 la 49 ani- 62,5%. O astfel de distribuie a fost condiionat de prezena i cumularea n aceast perioad a vieii a unui mare numr de factori patogeni, inclusiv cu caracter psihotraumatizant. Vrsta medie a bolnavilor a fost de 47 0,54 ani. In studiul prezent ponderea cea mai nalt au constituit persoanele cu studii medii42,54%, apoi urmeaz cele cu studii superioare - 31,20 la sut i n final- cele cu studii medii incomplete (elementare) 26,26%. Dup statutul social cel mai mare numr de subieci au fost salariai permanent - 15 cazuri (46,87%). Locurile urmtoare ocupau pensionarii/pensionaii medical - 7 cazuri (21,88%), omerii 8 cazuri (25,00%); i, n sfrit, studenii - 2 cazuri, (6,25%). n examenul clinico- psihopatologic o semnificaie deosebit s-a acordat obinerii informaiei plenare despre paciente, astfel c datorit procedeului anamnestic a fost observat legtura n timp ntre simptome, modificarea caracterului maladiei sub influena terapiei. Pentru a exclude careva maladii sistemice, s-a atras atenia la semnele clinice de alert, iar la depistarea acestora pacientul a fost supus unor examene suplimentare, fiind consultat de specialiti de profil, conform standardelor. Rezultate n observaiile noastre maladia s-a caracterizat n mod obinuit printr-o evoluie relativ de lung durat. Astfel, durata medie a bolii a fost de 10,29 0,43 ani. Numrul mediu de episoade anterioare a subiecilor a fost de 6,46 0,23. Manifestrile clinice ale bolnavilor au fost caracterizate predominant de simptome afective, care apreau spontan, fr motive exogene evidente, cele mai frecvente simptome fiind dispoziia depresiv, variaia ei diurn, viziunea trist i pesimist asupra viitorului, ideile de vinovie i lips de valoare, suferina, somnul perturbat, reducerea stimei i ncrederii de sine, lipsa reaciei emoionale la circumstane i evenimente externe plcute, scderea marcat a libidoului. Analiza dinamic a structurii maladiei a evideniat perturbarea raporturilor componenilor sindromului i complicarea lui stuctural prin formarea unui afect monoton, rigid, deseori cu elemente disforice. Fenomenologia depresiv refractar diminua dorina de a tri i stimula bolnavii s formuleze, mai mult sau mai putin evident dorina de a muri. S-a reinut ca fiind o regul faptul c fiecare pacient era susceptibil de a prezenta idei si de a comite acte autolitice, mai mult sau mai putin lucid, deliberat, n situaia de a fi internai, situaie pe care o interpretau ca fiind fr iesire. n aceste stri pentru subieci ideile de suicid erau doar simptome ale bolii. Pacienii aveau o decizie ferm de a renunta la via, identitatea personalitii era spart n buci, n aa fel nct bolnavii nu se mai suportau pe sine i nu-i suportau nici pe ceilali, pentru c nu se puteau bucura de nimic, astfel c riscul suicidului era mare. Nenorocirea subiecilor a constat n confundarea tristeii, durerii morale cu chemarea morii. Dorina de a muri era consecina major a acestei drame, trite de bolnavi i aceast dorin i putea antrena sa treac de la idee la act, exprimat sau neexprimat verbal. Riscul autolitic a fost cu att mai mare, cu ct bolnavii erau izolai social i afectiv, cu ct aveau n antecedentele personale i familiale tentative de suicid. Prezenta ideilor delirante, exprimarea dorinei de a muri i nelinitea anxioas au fost responsabile de marea majoritate a tentativelor de sinucidere, de aceea, n astfel de cazuri, s-a impus necesitatea unei supravegheri atente. Au fost luate cteva msuri de preventie a suicidului in spital. Din secie i saloane au fost ndeprtate obiectele, ce ar putut fi utilizate n realizarea actului suicidar. La fel nu au fost lsate nici medicamentele la indemna bolnavilor. La baza supravegherii bolnavului a stat o relatie de stim i ncredere reciproc ntre el i personalul 517

medical, pentru c o simpl supraveghere risca sa fie interpretat de pacient ca o form de nencredere, ceea ce ducea la o stare de anxietate. Personalul medical nu a banalizat niciodat afirmarea ideilor de suicid, a apreciat factorii de risc, inclusiv dac subiectul a avut n antecedente tentative suicidare, dac era vorba de persoane n vrsta i singure, izolai social, care exercitau o profesie defavorabil, i fara satisfacii, dar i cei celibatari, divortati, vaduvi, etc. n aceste situaii a fost necesar o supraveghere permanent cu atenie i bunavoin; o retragere a tuturor obiectelor periculoase (lame de ras, instrumente ascuite, tioase, curele, cordoane etc.); asigurarea unei prezente linititoare n jurul pacientului, tiind c o argumentare rezonabil asupra gestului suicidar nefondat are puine anse de a fi inteleas ntr-o prim faz, dar c sunt foarte rari pacienii insensibili la contactul afectiv. Orice idee sau tentativ de suicid, fiind un apel pentru ajutor, a fost recunoscut de ctre personalul medical i anturaj. Spitalizarea a fost meninut un timp suficient pentru c numeroase sinucideri puteau interveni efectiv dup o ameliorare aparent, sau dupa ntreruperea precoce a tratamentului medicamentos. S-a asigurat reinstalarea n mediul familial al unui climat de incredere, cu inlturarea izolri sociale i afective i tratament continuu. n terapia depresiilor refractare a fost luat n considerare riscul suicidar, deoarece majoritatea pacienilor cu astfel de tulburri prezint idei sau acte de auto-vtmare sau suicid, iar psihoterapia aplicat aici a fost un mijloc de alegere. Dup Freud, suicidul reprezint exprimarea agresiunii i distrugerii instinctive, care, la rndul lor, sunt elemente reciproc substitutive ale instinctului morii. ns comportamentul suicidar este i un instrument pentru a atrage atenie, o cerere de ajutor, o metod de rzbunare i identificare parial, o team adnc de sadism i agresiune [7]. Freud meniona c impulsurile ctre suicid, de regul, se dovedesc a fi autopedepsire pentru dorin de moarte unei alte persoane. formulnd un ir de particulariti clinice importante: sentimentul de vin pentru dorin de moarte altor persoane, n special, prinilor; identificarea cu printele suicidal; pierderea satisfaciei libidinoase, mai precis, refuzul de a accepta pierderea satisfaciei libidinoase; actul de rzbunare, n special, pentru pierderea satisfaciei; refugiul de la njosire; mesajul, strigtul de ajutor; i, n final, prezena unei legturi strnse ntre moarte i sexualitate. n cazul comportamentului suicidar dragostea Eu-lui ctre sine nsi este enorm, iar cantitatea de libido narcisic-de necuprins, de aceea nu este clar cum Eu-l accept autodistrugerea. Analiza cazurilor a demonstrat c Eu-l este capabil de a se ucide pe sine nsi doar atunci, cnd el ncepe s aib o atitudine ctre sine ca ctre un obiect, adic cnd Eu-l este capabil de a orienta mpotriva sa ostilitatea, care se refer la obiect i este reacia lui iniial la obiectele lumii exterioare. Astfel, prin regresie la alegerea narcisist a obiectului, Eu-l ntr-adevr reuete s scape de obiectul exterior, care ns se dovedete a fi mai puternic dect dnsul. Eu-l devine plin peste msur cu obiectul n dou situaii opuse dragoste extraordinar i sinucidere, dei n moduri total diferite. Prin comiterea acestui act bolnavul n acelai timp omoar obiectul cu care s-a identificat, i, n al doilea rnd, el orienteaz ctre sine dorin de moarte dorit altuia. Comportamentul suicidar este creat de interaciunea i a altor ctorva motive, de ex., dezintegrarea Eu-lui, fenomenele de identificare, dar i dintr-o adnc difuziune a instinctului de autoconservare i eliberarea a cantitii excesive a instinctelor destructive orientate nuntru. Astfel, aceti pacieni nu erau n stare s suporte mbuntirea strii lor, cauzat de tratament, i luptau din rsputeri cu ea. n aceste cazuri Eu-l pacienilor deseori ceda poziiile sale, fiindc, n loc de dragoste, simeau ur fa de sine nsi, i urmrire din partea Super-Eu-lui, astfel, de a tri pentru Eu nsemna de a fi iubit de Super-Eu, i moartea n rezultatul sinuciderii simboliza sau juca rolul a unui fel de renunare al Super-Eului la Eu, situaie aseamntoare cu desprirea copilului de mama care l proteja. Cantitatea iniial a instinctului de moarte internalizat este identic cu mazochismul primar. Individul ncearc s externalizeze aceast energie n form de agresiune sau sadism. Dac instinctele sunt suprimate de cultur, componentele distructive iari sunt orientate nuntru, ctre Super-Eu. i nou ni se arat Eu-l, neajutorat din cauza masochismului, ntr-o 518

relaie cu Super-Eu-l sadic. Modalitatea acestei relaii const n pedepsire. Pentru a primi pedeapsa, masochistul trebuie s acioneze fr rost, contra intereselor proprii, el trebuie s distrug perspectivele viitoare sau chiar s se distrug pe sine nsi. ns deoarece are loc contopirea instinctelor erotice i distructive, n masochism totdeauna este present un component erotic distinctiv, de aceea chiar i autodistrugerea nu poate avea loc fr satisfacie libidinoas. Dac mecanismele obinuite de protecie i control, modurile de via i iubire sunt dezechilibrate, atunci individul este uor de mpins spre o criz suicidar. El se simte neajutorat, disperat, abandonat i poate contientiza sau nu o tensiune agresiv puternic i imposibil de exprimat. Fr a depinde de o verbalizare concret, majoritatea aciunilor terapeutice au fost orientate ctre fortificarea mecanismelor de protecie ale Eu-lui, renoirea sentimentelor de speran, dragoste i ncredere, la fel ca i asigurarea cu ajutor urgent i cu resurse legate cu restabilirea i vindecarea rupturilor n Eu-l pacientului. Pacienii tindeau s depun responsabilitatea pentru viaa i moartea lor pe alte persoane, i demonstrau metode, cu ajutorul crora aceast problem putea fi rezolvat n cadrul psihoterapiei. Cu timpul, activitatea suicidar a pacienilor se intensifica, punndu-ne n impas cu atitudinea lor ambivalent ctre via i moarte. S-a acordat sprijin tuturor pacienilor, inclusiv i prin explicarea ferm a faptului c ei sufer de o afeciune, i nu de un eec moral. Totui, n stadiul iniial, o prea intens discuie referitoare la acuzele sale, nu fcea dect s creasc sentimentul de dezndejde i nefericire a pacienilor. Din primele zile de tratament s-a ndeprtat de ei numeroase probleme i numai mai trziu, pe msur ce pacienii se restabileau, au fost ncurajai s-i reasume responsabilitatea pentru propriile probleme. ndeprtarea nejustificat a fricii fat de medicaie a fost principalul factor de stabilire a complianei. Cu toate c i pacienilor i-a revenit un rol important n luarea unei asemenea decizii, dup o informare corect facut de terapeut, chiar i n aceste condiii prejudecata aparentei dependene de terapie i conotaia stigmatizant a necesitii continurii tratamentului, i-au condus pe pacieni la o atitudine de non-complian. ncepnd cu cteva luni de tratament, aproape jumtate de pacieni erau tentai de a opri medicaia, considernd c au luat destule medicamente, c au senzaia de a fi sntoi, alii opreau pentru o toleran rea sau pentru frica de dependen. ns nerespectarea nu trebuia analizat n mod univoc i aruncat pe responsabilitatea pacienilor, pentru c circa jumtate din subieci nu puneau ntrebri, din frica de a nu cdea n stima sa. Deaceea s-a cerut ca n timpul administrrii medicamentelor bolnavii s primeasc informaii despre dereglrile lor, astfel c informaia a fost indispensabil pentru a putea obine o adeziune activ i clar. S-a evitat ca subiectul s se nchid ntr-o atitudine de pasivitate fa de maladie i tratament. De altfel, actul medical a fost subordonat consimmntului liber i clar al pacientului. Deci, tratamentul medicamentos a fost ales n doi, iar importana implicrii subiectului n aceast alegere era deosebit. n cursul urmririi unor pacieni a trebuit uneori de acceptat rezistena la tratament din motivul unei relaii maladie-medicament, care perurba calitatea alianei. Perceperea terapeutului a relaiei medic-pacient a fost unul din factorii principali n evoluia bolii. Printre indicatorii buni era perceperea scepticismului pacientului fa de tratament, dar i evaluarea unor factori de mediu, printre care o rea complian la subiecii, care locuiau singuri sau ntr-o familie instabil, lundu-se n consideraie i gradul de toleran al simptomelor pentru anturaj. S-a luat n seam i nevoia pacientului de a fi independent de toat puterea medical cu revendicarea dreptului la consimmnt la orice tratament. A contat mult nu numai formarea pacientului, dar i informarea lui. Aceast informaie a constituit o exigen, o etap necesar n luarea obligaiilor. Ea a fost personalizat i adaptat subiectului, fiind indispensabil la relaia terapeutic, participnd la ameliorarea calitii vieii. nelegnd tulburrile, pacienii triau mai bine. mpreun cu pacientul s-a creat o responsabilitate de o utilizare eficace, de securitatea tratamentului (de ex. cunoaterea unui eventual sindrom de sevraj). Aceast informare, dozarea de informaii, inclusiv familiei nu a fost o sarcin uoar i ea trebuia s fie accesibil i neleas de toi, trebuia s fie reactualizat, verificat, de a nu alarma subiectul i ca ea s nu favorizeze autodiagnosticul i automedicaia. S-au evitat probe 519

repetate de scurt durat, indicnd tratament cel putin 4-6 saptmni, acest fapt a evitat apariia unui sentiment de demoralizare i a crescut mult probabilitatea rspunsului. Alegerea corect a medicaiei era un factor important n determinarea complianei la tratament. Noncompliana a fost determinat de efectele adverse ale medicamentelor, disfunciile cognitive i numrul mare de ali ageni farmacologici utilizai. Creterea complianei la tratament a putut fi realizat de echipa terapeutic complet prin educaia pacientului i a familiei. n alegerea preparatelor s-a inut cont de caracteristicile individuale ale cazului; adecvana terapeutic; tolerana i factorii de complian; evitarea fenomenelor adverse; monoterapie (doz eficient); raportul cost/eficien. Deoarece pacienii prezentau o reinere de a vorbi despre simptome de teama consecinelor, dar i din cauza implicrii lor emotionale n simptomatologie, tratamentul nu se instituia imediat, n acest caz boala progreseaz i se ajunge pn la urm la o situaie de criz, care presupune internarea de urgen, forat i deosebit de traumatizant pentru pacient, familie i prieteni. Nu de puine ori o astfel de internare conduce la o tulburare post-traumatica de stres secundar afeciunii psihiatrice de baz. Demersul terapeutic realizat asupra pacienilor era indreptat n principal n direcia reintegrrii sociale a acestuia (revenirea n familie, reluarea activitii sau studiilor), deoarece contactele interpersonale erau pe cale s se rupa sau c a pierdut contactele sociale i readucerea ncrederii n sine i autostim. Deoarece persoana se izola de ceilali, anxietatea social i insoea frecvent, ca i riscul suicidar, consumul de alcool sau droguri, ca modalitate de a se elibera de stresul provocat de simptomatologia respectiv. Dar nu s-au abordat prioritar aceste probleme. Unii pacieni au recurs la consumul de substane de abuz n ncercarea de automedicaie. Toi aceti factori ntarzie diagnosticarea corect i instituirea precoce a tratamentului, fapt ce ingreuneaz terapia sub aspectul eficienei i costurilor. Beneficiile poteniale ale instituirii tratamentului precoce au fost urmatoarele: ameliorarea mai rapid; remisiunea rapid si complet; atitudinea favorabil fa de tratament i o incrcatur mai redus de stres asupra familiei. Angajarea pacientului n terapie reprezent un element-cheie pentru succesul acesteea. Efectele secundare ale tratamentului, odat resimite de pacieni, contribuiau la respingerea tratamentului n viitor. Interveniile psihoterapeutice individuale, cu un demers structurat, obiective i probleme formulate de comun acord ntre terapeut i pacient aveau deseori un caracter educaional, astfel nct pacienii puteau s neleag modul n care lucreaz demersul terapeutic; s utilizeze metoda descoperirii dirijate ca instrument al schimbrii, astfel prevenindu-se recderile i ameliornd starea pacientilor, cu evitarea stigmatizrii lor. O relaie terapeutic apropiat, bazat pe ncredere reciproc a facilitat i mai mult angajarea subiectului n psihoterapie. Cu toate acestea, existau anumite aspecte, care trebuiau avute n vedere n lucrul cu ei. Astfel, unii dintre pacieni erau nervoi, nu doreau s discute cu nimeni i evident prezentau simptome psihotice, chiar subclinice, care perturbau comunicarea. Sa cerut o explicare cu rbdare pacientului c era vorba de o intervenie psihologic obisnuit, al crei scop era rezolvarea problemelor, care l frmnta. Este deosebit de util sa fie furnizate feedback-uri referitoare la cele discutate i mai ales s se in seama de punctul de vedere al pacientului, lsndu-i-se acestuia impresia c este ascultat i ineles. S-a utilizat un limbaj cotidian, evitndu-se excesul de termeni tehnici, explicndu-se atent orice element legat de demersul terapeutic, inclusiv aspectele practice (loc, numar de sedinte, criterii de evaluare etc.). Informaiile erau culese gradat, fr a fora subiecii s discute despre probleme considerate dificile, manifestndu-ne activ, flexibil, de un real ajutor pacientului, fr a ns cantona rigid in aplicarea unor strategii precise. Orice oportunitate a trebuit speculat n avantajul psihoterapiei pentru c orice mic succes avea un efect motivator asupra pacientului. A fost necesar s se acorde o atenie sporita temerilor legate de posibila pierdere a controlului, de gndul c va nnebuni, temeri, care aveau un impact considerabil asupra modului n care pacientul privea psihoterapia. Au fost contientizate reaciile posibile la simptomele psihotice, precum i la influena acestora asupra problemelor curente, personalitii pacientului, precum i asupra 520

deprinderilor sale de a face fa vietii, innd seama n cadrul demersului terapeutic de particularitile i experienta socio-culturala a bolnavilor, inclusiv de atitudinea pacientului fa de serviciile de sntate mentala, atitudine rezultat in urma unor posibile contacte anterioare. Durata i complexitatea tratamentului au avut o influen direct asupra complianei, deaceea au fost evitate numrul mare de medicamente, dozele schimbate frecvent, durat lung staionar a tratamentului, minimalizarea efectelor secundare etc. Psihoterapia a fost util, deoarece multe din problemele asociate maladiei, cum ar fi evenimentele de via psihotraumatizante, pierderea statutului social, absena suportului social, pierderea motivaiei de a mai tri, nu puteau beneficia de tratament psihofarmacologic. Psihoterapia a fost util att pacienilor noncompliani, dar i n cazul cnd bolnavii nu puteau tolera tratamentul antidepresiv, ns interveniile psihoterapeutice nu au fost privite ca un substitut al terapiei farmacologice. Nu exista un singur factor responsabil de comportamentul non- compliant i de aceea nu se poate vorbi de o strategie unic de abordare a problemei. Factorii variau de la pacient la pacient i chiar, de-a lungul timpului, la aceeasi persoana. De aceea, strategiile trebuiau individualizate, ceea ce presupunea o investiie de timp, energie i resurse din partea pacientului, dar i a terapeutului. Existau mai multe situaii, n care era necesar ameliorarea complianei. Efectele secundare intolerabile trebuiau s determine alegerea altor medicamente, cu profil mai favorabil al efectelor secundare. Uneori ameliorarea clinic ducea la opinia pacientului c medicamentele nu mai erau necesare i n acest caz trebuia utilizat psihoeducaia pacientului. Perceperea lipsei de eficacitate imediat se corecta, dac pacientul era informat c poate exista o laten de raspuns de sptamni sau luni pn la obinerea efectului deplin. Factorii care influenteaza non- compliana se pot grupa n categoriile generale de factori care in de pacient, de medic, de trsturile bolii, caracteristicile regimului de tratament i factori contextuali. Credinele pacienilor au avut un efect deosebit asupra complianei terapeutice, deoarece creznd n eficacitatea medicamentelor, ei deveneau mai compliani. Insistnd ca pacienii s nteleag scopul tratamentului i motivul precis al administrarii medicamentelor, s-a obinut ca subiecii s aib ncredere n terapeut, dar i n faptul c li se va asigura o urmarire suportiv de-a lungul ntregului proces terapeutic. O definiie formal a compliantei la tratament este - gradul n care utilizarea de ctre o persoan a medicamentelor coincide cu indicaia medicului (mai general - masura n care comportamentul unei persoane corespunde cu sfatul medical). Compliana a fost o condiie necesar, dar nu i suficient pentru succesul terapeutic. S-a evitat instalarea non- complianei prin asigurarea lurii medicamentelor, evitarea subdozrii substantiale, dozrii intermitente (erori ale intervalelor dintre doze) sau intreruperea prematur si nu n ultimul rand, supradozrii, factori care duc la eficien clinica redus. Compliana a fost legat mai ales de percepia de ctre pacient a starii lui de boala, de atitudinea lui fata de tratament i de constiina bolii, de costurile medicamentelor, efectele secundare ale tratamentului i tratamentul inadecvat a simptomelor de boal. Compliana cu tratamentul de lunga durat era mai greu de obinut dect pentru cel de scurt durat. Eecul complianei terapeutice a fost determinat de doua mari categorii de factori neintenionali (uitarea, nentelegerea regimului, schimbri de program) i intenionali (se simea mai bine i credea c nu mai are nevoie de medicamente, frica de efecte secundare, perceperea medicamentelor ca lipsite de eficacitate, regim considerat prea complicat, frica de dependen). Compliana nu includea numai comportamentul pacientului, ci i pe cel al terapeutului, al sistemului medical, n care opera acesta, dar i factori familiali, psihosociali etc. Trebuia s existe un grad ridicat de comunicare medic-pacient, iar pacientul trebuia ncurajat sa comunice despre orice efect secundar, care aprea. Prin comunicare pacientul lua parte activ la propria sntate i bunstare. Orice motive ar exista pentru a nu lua medicamentele, fie preul sau nencrederea n necesitatea unui tratament medicamentos, pacientul trebuia ncurajat s comunice aceste lucruri. Dac datoria pacientului era s comunice, datoria terapeutului era ntelegerea, dar a intelege nu numai boala pacientului, ci i cea mai bun manier, care s 521

amelioreze boala. Deoarece deseori pacienilor le era jen s ntrebe, devenind n primul rnd proactiv i nu reactiv, am putut regla fin tratamentul i crete compliana. A fost evitat declanarea suferinei emoionale, care putea fi provocat de numrul impuntor al medicamentelor i regimului de administrare, acest fapt reprezintnd un moment dureros asupra conditiei lor. Astfel s-a evitat reducerea motivatiei, dificultile de concentrare i greutate n memorarea sarcinilor, asigurndu-se o satisfacie pacientului n procesul de consultare. Acest lucru a permis subiecilor s inteleag informatia oferit, inclusiv despre condiia lor, natura bolii, dar i regimul de tratament i a proceselor, implicate n acest tratament. n cursul procesului terapeutic au fost evaluai factorii, care au contrbuit la memorarea informatiilor prin scderea anxietatii, cresterea cunostintelor medicale. Relaiile interpersonale stabile i o reea adecvat de susinere social influeneaz pozitiv compliana. Ideile preconcepute, ignorana, stigmatul i izolarea au influenat negativ capacitatea pacientilor de a adera la tratament. Dac pacientul avea rude, care nu susineau ideea de farmacoterapie, aceasta putea nsemna o opoziie deschis, ori un sabotaj al procesului terapeutic, prin reamintirea continu a necesitii de a-i lua tratamentul, ceea ce stimula comportamentul opoziional al pacientului. Uneori apelarea la medicamente i mpingerea pacientului s le ia, erau motivate de rezistena familiei de a accepta vreo responsabilitate, prin faptul c ar contribui stresant la viata pacientului, situaie, care ar putea alimenta tulburarea psihic. Pacienii simeau c a lua medicamentul e echivalent cu a admite c problema e doar a lui i ceilali nu ii vor schimba comportamentul. De aceea, deseori s-au efectuat consultaii mpreun cu familia, pentru a explora atitudinea generala a familiei fa de pacient i particular fa de tratament. Starea de sntate i efectele secundare reprezint factori majori ai complianei terapeutice. Prin interesul, manifestat asupra subiecilor, suficient timp acordat, dar i prin ncrederea noastr n tratamentul administrat, s-a transmis aceast ncredere i pacienilor. Urmrirea sistematic a evoluiei a cuprins i oferirea unor explicaii clare, dar i ncurajare i sustinere. Era important ca pacienii s perceap i s ineleag riscurile de recdere, consecinele bolii i faptul c beneficiile tratamentului depesc eventualele neplceri (efecte secundare, costuri etc.). Compliana prin durata i complexitatea tratamentului au fost deseori determinate de severitatea bolii, durata remisiunii. In cazurile noastre exista un interval de laten ntre iniierea tratamentului i apariia efectelor terapeutice, dar de asemenea exista o laten i intre ntreruperea tratamentului i apariia recderii. In toate cazurile beneficiile terapeutice trebuiau s contrabalanseze disconfortul (cu ct e mai mare beneficiul perceput, cu att mai mare dorina de a tolera un oarecare disconfort). Atitudinea pacienilor fa de medicamente era influenat mult de tolerabilitatea acestora, deoarece efectele secundare reduceau ncrederea pacientului n terapeut sau i n medicamentul specific. Aceast ameliorare initial nu era dect primul pas n revenirea individului la funcionarea normal. Tratamentul de meninere avea ca scop prevenirea recderilor, reducerea simptomelor sub un anumit nivel, a riscului de suicid, creterea calitii vietii i de funcionare a pacientului respectiv. Dac pe termen scurt eficacitatea era mai important ca tolerabilitatea, pe termen lung tolerabilitatea devenea mai importanta ca eficacitatea. Anume dificultile, legate de posibilitatea existenei unui raspuns terapeutic limitat i riscul recderilor asociate cu tratamentele curente, produceau probleme de tolerabilitate, care duceau la complian slab la medicamentele prescrise. La pacienii, la care non-compliana aprea dupa o perioada de complian initial, exista un risc aparte dat de posibilitatea autosuspendrii abrupte a medicatiei, care putea iniia un nou episod. Internnd pacienii n staionar, au fost exclus i unii factori contextuali, ca distana ntre domiciliul pacientului i serviciul medical, inaccesibilitatea medicamentelor, senzatia pacientului c este tratat sub presiunea timpului, dificultile financiare, cheltuielile legate de drumurile destinate obinerii medicamentelor, programrile ulterioare i posibilele amnari ale consultului, astfel c subiecii aveau acces comod la numeroase servicii. Simindu-se bine, comod, 522

confortabil, astfel c s-a obinut i o toleran bun a tratamentului, deci o probabilitate crescut a unei compliane terapeutice ridicate. Comportamentul compliant trebuia considerat ca un nou obicei, care necesita nvare i reintrire la vizitele de control. De aceea, pentru o bun complian, ar fi greu de presupus ca suficient o singur edin de educare. Comunicarea regulat, simplificarea regimului de tratament i urmarirea atent erau esentiale n promovarea complianei i deci determinarea unei evoluii mai favorabile a bolii. Unul din scopurile principale ale susinerii a fost furnizarea de informaii clare ctre pacieni referitoare la boal i tratament, subliniindu-se legatura dintre oprirea medicamentului i recdere. Compliana nu depindea doar de medicamentele, care erau administrate, ci i fundamental de persoana, care lua aceste medicamente, adic de atitudinile contiente i fanteziile incontiente ale pacientului cu privire la medicamente i boala, de atitudinea familiei i grupului social, de care aparinea pacientul. Medicaia s-a axat pe venlafaxin, instituit prin creterea treptat a medicamentelor pn la doza de 225 mg/zi, cu evaluarea pe parcurs a eficacitii medicaiei. Aciunea preparatului asupra simptomului de baz a maladiei, tulburarea de dispoziie, a fost observat din primele sptmni. Dar, totodat, intensitatea simptomelor, legate de dispoziie sczut, de ex., anxietatea, insomnia, lentoarea psihomotorie, s-a diminuat mai devreme. Astfel, aciunea stimulatoare a antidepresivului s-a dovedit favorabil asupra funciilor psihomotorii, cu toate c dispoziia propriu-zis rmnea neschimbat. Acest fapt merita o atenie deosebit, deoarece cretea riscul suicidar. Ulterior, concomitent cu restabilirea iniiativei i intereselor pacientului, se ameliora semnificativ i dispoziia. La nceputul tratamentului a fost evitat indicarea concomitent a unui antidepresiv i a unor medicamente psihotrope. Asocierea preparatelor a fost orientat spre sporirea aciunii curative, urgentnd procesul de vindecare, cu scderea din intensitate a simptomelor psihopatologice. Terapia de augmentare s-a efectuat prin completarea tratamentului cu timostabilizatoare (carbamazepina, derivaii de acid valproic), care au fost indicate pentru a stabiliza dispoziia i a preveni recidivul depresiei. Doza iniial a carbamazepinei a fost de 200 mg, seara, n primele trei zile i a fost mai apoi crescut progresiv cu 100 mg/zi la 3-4 zile pn la 600-1200 mg/zi, astfel se producea atenuarea labilitii afective, iar manifestrile depresiei deveneau mai puin proeminente. Principalele indicaii de prescriere a acidului valproic n doze de pn la 1000 mg/zi au fost fenomenele psihotice ale altor comorbiditi, precum i profilaxia maladiei. n depresiile prufunde, marcate de nelinite, agitatie, idei delirante, fenomene halucinatorii, insomnie, anxietate, neurolepticele utilizate au avut capacitatea de a controla eficient aceste simptome, iar n vederea diminurii i nlturrii acestor acuze, s-a indicat Risperidona, n doze de 2-4 mg/zi, Olanzepina, n doze de 5-10 mg/zi, Amisulprida, n doze de 200 mg/zi, Clozapina, n doze de 50-100 mg/zi, Sulpirida, n doze de 200 mg/zi, dar i neurolepticele clasice - Haloperidolul, n doze de 5-10 mg/zi. Din motiv c tranchilizantele acioneaz rapid asupra unor componente ale depresiei, de ex., anxietatea, s-au indicat aceste preparate (de ex. diazepam, 10-20 mg/zi), dar pentru un termen de pn la 3-4 sptmni. Discuii Tratamentul cu un antidepresiv va fi iniiat n doze moderate, predominant parenteral, cu administrarea concomitent i a altor medicamente, dar se va evita polipragmazia. Augmentarea va fi relativ rapid, scderea dozelor se va face lent, revizuind efectele nedorite, informnd i pacientul despre aceasta, iar preparatele nu vor fi oprite, chiar i n cazul regresului complet al manifestrilor clinice, deoarece acest fapt poate duce la recidivarea maladiei sau la instalarea unor semne reziduale. Decizia prelungirii tratamentului se va face pe baza raionamentelor clinice, prin evaluarea individualizat a pacientului, iar n cazul lipsei de rspuns se vor lua urmtoarele msuri: ajustarea dozelor, identificarea unor stresori, care ar putea menine simptomatologia, verificarea complianei. 523

Tentativa suicidar are loc n perioada de refacere dup un episod depresiv sever, deaceea, n aceste cazuri, se cer ngrijiri speciale i o supraveghere permanent. Prin constientizarea pacienilor asupra tulburarilor sale morbide se pot obtine rezultate cu impact pe termen lung asupra preventiei comportamentului suicidar. Continuarea tratamentului n condiii ambulatorii, cu meninerea pacientului n ambientul socio-familial de funcionare optim, mrete compliana fa de terapie i evitarea recderii pe lungi perioade de timp. n cazul, cnd remisiunea se caracterizeaz prin accentuarea gradual a particularitilor premorbide, cu pstrarea labilitii reactive, se recomand un control psihiatric i psihoterapeutic periodic cu un tratament de ntreinere regulat. inta principal a terapiei n cazul acestor subieci a constat n nvarea pacientului s se gndeasc la alte metode de a rezolva problema, i s se distrag de la dorinele suicidare. Deoarece pe parcursul terapiei se notau nteiri de scurt durat ale dorinelor suicidare, bolnavii au fost prevenii despre aceasta, menionndu-se n special c o acutizare subit a impulsurilor suicidare nu trebuie interpretat ca un semn al ineficienei terapiei. Fr a depinde de o verbalizare concret, majoritatea aciunilor terapeutice au fost orientate ctre fortificarea mecanismelor de protecie ale Eu-lui, renoirea sentimentelor de speran, dragoste i ncredere, la fel ca i asigurarea cu ajutor urgent i cu resurse legate cu restabilirea i vindecarea rupturilor n Eu-l pacientului. n tratamentul bolnavilor suicidari nu s-a limitat numai la control i reglementare a comportamentului lor, dar s-a ncercat de a nelege, n ce mod pacienii foloseau moartea presupus ca o parte a mecanismelor sale de adaptare. Cu toate c muli bolnavi erau n principal concentrai pe ncercri de a controla situaia i de a o folosi n felul su, terapia nu s-a transformat ntr-o competiie cu pacientul, deoarece aceste ncercri de a controla intensificau unul din cele mai periculoase aspecte de manifestare a personalitii suicidare, anume de a intensifica tendina de a delega altora responsabilitatea pentru viaa sa. Bolnavii au avut nevoie de un monitoring constant pentru a evalua riscul suicidar, prin ncercarea de a-i nelege i susine n rezolvarea problemelor din cauza crora apar tendine suicidare, inclusiv contientizarea cii prin care ei foloseau n via ameninarea cu propria moarte. Concluzii 1. Maladia s-a caracterizat printr-o evoluie relativ de lung durat, majoritatea bolnavilor prezentnd pn la 5 episoade anterioare. Depresia refractar a mbrcat att un caracter de debut acut, ct i gradual. n debutul acut, boala era precedat preponderent de situaii personale psihotraumatizante insolvabile i se manifesta neateptat, cu o accentuare rapid pe parcurs a cteva zile. n debutul gradual boala se dezvolta treptat, pe parcurs a cteva sptmni, subiecii resimind o indispoziie personal, manifestat prin oboseal att la lucru, ct i n condiiile vieii domestice. 2. Fenomenologia depresiv refractar diminua dorina de a tri i stimula bolnavii s formuleze evident dorina de a muri, subiecii confundnd tristeea, durerea moral cu chemarea morii. Dorina de a muri era consecina major a acestei drame, trite de bolnavi i aceast dorin i putea antrena sa treac de la idee la act, iar riscul autolitic a fost cu att mai mare, cu ct bolnavii erau izolai social i afectiv, cu ct aveau n antecedentele personale i familiale tentative de suicid. 3. Obiectivele terapeutice n depresia rezistent au fost diminuarea vulnerabilitii, tratamentul sindroamelor, profilaxia recderilor i recurenelor. Alegerea metodelor terapeutice s-a fcut n funcie de fondul etiopatogenetic, caracterul tabloului clinic, de gradul de severitate al simptomelor. Antidepresivele au fost indicate n asociere cu alte medicamente, inclusiv neuroleptice i anticonvulsivante. Bibliografie 1. Cruu Gh. Principii de terapie n depresiile rezistente. Terapie i management n psihiatrie. Craiova, Romnia, 2004, p. 88. 524

2. Cruu Gh. Psihoterapia depresiilor persistente. Simpozionul Naional de Psihiatrie, Duru, Neam, Romnia, 23-25 iunie, 2005, p. 37. 3. Cruu Gh. Riscul suicidar i depresiile refractare. Buletin de psihiatrie integrativ, an. IX, vol. VIII, N.1, Iai, 2003, p. 113-115. 4. Cruu Gh., Ivanes Natalia. Methods to overcome the resistant depression. Therapy and management in psychiatry. 2006, Craiova, Romania. P. 64-65. 5. Nacu An., Cruu Gh. Venlafaxin. Eficacitate clinic, caracteristici comparative. Curier medical, Chiinu, N 6, 2007, p. 49-52. 6. Revenco M., Nastas I. Strategii de diagnostic i tratament n depresii. Elaborare metodic. Chiinu, 2008, 40 p. 7. Freud S. Psihologia incontientului // OPERE. Vol. 3, Bucureti, Ed. trei, 2001, 264 p. 8. Amsterdam JD, Hornig-Rohan M: Treatment algorithms in treatment-resistant depression. Psychiatr Clin North Am 1996; 19:371386[CrossRef][Medline]. 9. Campbell, T. L. Family s impact on health: a world review and annotated bibliography. NIMH series DN6. US Government Policy Office, Washingron. 1986. 10. Croughan JL and al.: Sociodemographic and prior clinical course characteristics associated with treatment response in depressed patients. J Psychiatr Res 1988; 22:227 237[CrossRef][Medline] 11. Depression Guideline Panel: Clinical Practice Guideline 5: Depression in Primary Care, vol 2: Treatment of Major Depression. Rockville, Md, US Department of Health and Human Services, Public Health Service, Agency for Health Care Policy and Research, 1993 12. Knapp, M., Chisholm, D. : Economic analysis of psychiatric services, in Gelder M.G., Lopez Ibor Jr.J.J., Andreasen, N. : New Oxford Textbook of Psychiatry, Oxford University Press, Oxford, 2003, pp 1575 13. Remick R.A. Treatment resistant depression // Psychiat. J. Univ. of Ottawa.-1989.-V.14.N 2.-P.394-396. 14. Segal ZV, Whitney DK, Lam RW, and the CANMAT Depression Work Group. Clinical Guidelines for the Treatment of Depressive Disorders. The Canadian Journal of Psychiatry, June 2005. Vol 46, Suppl 1. pp. 298-378. 15. Shelton RC and al. A novel augmentation strategy for treating resistant major depression. Am J Psychiatry 2001; 157:131-134 16. Souery D., Amsterdam J., de Montigny C. et al. Treatment resistant depression: methodological overview and operational criteria. Eur Neuropsychopharmacol. 1999; 9:83-91. 17. Thase ME. Psychotherapy of refractory depressions. Depress Anxiety. 1997;5(4):190201. 18. Williams, J.W., and al. , A systematic review of newer pharmacotherapies for depression in adults: evidence report summary: clinical guideline, part 2. Ann. Intern. 2000. Med. 132, 743-756. 19. World Health Report. 2001. WHO. // Geneva, 2001, 178 p.

525

PSIHOTERAPIA COMPORTAMENTULUI AUTOLITIC N TULBURRILE DEPRESIVE Ghenadie Cruu, Irina Plcint Catedra Psihiatrie, Narcologie i Psihologie Medical Summary Psychotherapy of autolytic behavior in depressive disorders The aim of this work consists in studying the phenomenon of suicide in resistant depression, to evaluate the factors in triggering suicidal attempts, development the behavior of psychotherapeutic treatment of patients. The study conducted on a group of 36 patients showed that the most important factor for suicide attempt was the feeling of despair. Risk factors for suicide attempts were: younger age, unmarried marital status, the social status of unemployed, somatic diseases, repeated admissions to psychiatric hospitals, material and existential crises. The main target of therapy consisted of teaching the patient to think of other ways to solve the problem. During therapy patients were aware that sudden acute suicidal impulses should not be interpreted as a sign of inefficiency therapy. Rezumat Scopul lucrrii const n studierea fenomenului suicidar n depresiile rezistente, evaluarea factorilor n declanarea tentativelor de sinucidere, elaborarea conduitei de tratament psihoterapeutic a pacienilor. Studiul efectuat pe un lot de 36 paciente a demonstrat c cel mai important factor al tentativei suicidare a fost sentimentul de dezndejde. Factorii de risc pentru tentativele de suicid au fost: vrsta tnr, statutul marital de necstorit, statutul social de neangajat/ omer, bolile somatice, internrile repetate n spitalele de psihiatrie, crizele materiale i existeniale. inta principal a terapiei a constat n nvarea pacientului s se gndeasc la alte metode de a rezolva problema. Pe parcursul terapiei pacienii au fost prevenii c o acutizare subit a impulsurilor suicidare nu trebuie interpretat ca un semn al ineficienei terapiei. Actualitatea Diagnosticarea la timp i tratarea strilor depresive sunt eseniale [1, 13, 16]. Povara reprezentat de aceast patologie asupra individului nsusi, a familiei i societii, reprezint argumentul fundamental de a o considera ca fiind un obiectiv major de sntate public [2, 5, 10]. Depresia afecteaz o femeie din patru i un brbat din zece. Cu toate c tratamentul depresiei este relativ scump, dar netratarea ei cost mult mai mult. Doar unu din cinci pacieni cu depresie major sunt tratai corespunztor [3, 6, 19]. n mai puin de zece ani, utilizarea tratamentului antidepresiv.a crescut de cinci ori, ceea ce s-a nsoit de o scdere a ratei de suicid cu 25 la sut. Depresiile reprezint o problem medico-social cu impact economico-financiar semnificativ. Costurile tratamentului depresiei n Anglia se prezint astfel: consultarea specialistului 26,9%; vizite acas a MF 3,4%; nurse 3,9%; medicaie 11,3%; servicii sociale 9,6%; internri n secia de psihiatrie 39,7%; internri de urgen (tentative suicidare) 2,9%; policlinici 2,2%. [17, 22]. De ex., n Marea Britanie costurile directe ale depresiei constituie 534 milioane (333 mil. ); n SUA - 2.100 milioane (2.350 milioane $) [18]. Povara economic a depresiei implic ns i costuri indirecte prin pierderea productivitii, pierderi prin creterea mortalitii. Circa 15% dintre strile depresive severe pot lua o form psihotic, pacienii prezentnd halucinaii amenintoare, deliruri de autoacuzare. Nu numai cheltuielele enorme n tratamentul acestor bolnavi, dar i riscul nalt de dezvoltare al suicidelor explic necesitatea elaborrii unui complex de msuri adecvate [4, 8, 15]. mbuntirea diagnosticului i tratamentului depresiei cu medicaie antidepresiv corespunztoare i n doze adecvate este singura metod dovedit de prevenie a suicidului. Tulburarea de dispoziie este cel mai frecvent diagnostic, asociat cu suicidul [7, 11, 12]. 15% din pacienii cu depresie sever se sinucid, iar 60 la sut se gndesc s o fac. 43.000 persoane din EU-15 i-au luat viaa n 2004 i 700.000 au avut o tentativ suicidar. Suicidul la brbai ntre 1524 de ani a crescut cu peste 526

65% n aceeai perioad. Riscul la suicid n depresia psihotic cu idei de culpabilitate i inutilitate este de 5,3 ori mai mare, comparativ cu formele nedelirante [14, 20, 25]. Pulsiunile suicidare reapar la superficializarea terapeutic a simptomatologiei depresive. Subiecii cu durere moral, agitaie anxioas, cu idei delirante de culp, indemnitate, incurabilitate i negaie, cu semne de cooperare redus, izolare social, insomnie, anorexie i pierdere n greutate sunt predispui la autodistrugere [9, 21, 24, 26]. Se noteaz o corelare a creterii ratei suicidului cu factorii de mediu, stilul de via, disponibilitatea pentru consumul de droguri. Scopul Studierea fenomenului suicidar n depresii, evaluarea factorilor n declanarea tentativelor de sinucidere, elaborarea conduitei de tratament psihoterapeutic ale pacienilor cu aceast afeciune. Material i metode Studiul a fost efectuat n perioada 2010-2011 pe un lot de 36 paciente cu episoade depresive majore, rezistente la tratament, internate n IMSP Spitalul Clinic de Psihiatrie, Chiinu. S-a efectuat un studiu descriptiv, care a permis descrierea bolnavilor n funcie de prezena psihopatologiei. Pentru recrutarea subiecilor de studiu s-au utilizatat att criterii de includere, ct i de excludere. Astfel, criteriile de includere au fost: vrsta bolnavilor ntre 18 i 69 ani; pacieni, care au suportat dou cure consecutive neeficace de terapie timoanaleptic cu aplicarea de AD cu structuri chimice diferite. Criteriile de excludere au inclus: subieci cu o serie de condiii medicale asociate grave, n stadiu de decompensare (patologie somatic, endocrin, hematologic, inclusiv diabet zaharat, tip I; astm bronic; HTA sever (gr. III); angin pectoral; infarct miocardic, insuficien cardiac cronic (gr. III); aritmii severe; insuficien renal cronic; colit ulceroas; neoplazie; colagenoze; anemie, grad III; hepatit cronic, cu activitate maxim). n observaiile noastre cel mai mare numr de bolnavi s-a aflat n grupele de vrst de la 40 la 59 ani- 27 de subieci, ( 75 la sut). O astfel de distribuie a fost condiionat de prezena i cumularea n aceast perioad a vieii a unui mare numr de factori patogeni, inclusiv cu caracter psihotraumatizant. Distribuia complet a subiecilor n raport de vrst asociat debutului clinic declanat al bolii se prezint astfel: de la 18 la 29 ani- 3 pacieni (9%); de la 30 la 39 ani- 6 subieci, (17%); de la 40 la 49 ani- 10, (28%); de la 50 la 59 ani- 11, (31%) i de la 60 la 69 ani 6 bolnavi (15%). Vrsta medie a bolnavilor a fost de 46,86 0,74 ani. In studiul prezent ponderea cea mai nalt au constituit persoanele cu studii medii- 21 de cazuri (58,8%), apoi urmeaz cele cu studii superioare - 10 cazuri (29,2%) i n final- cele cu studii medii incomplete (elementare) 5 cazuri 11,9%. Dup statutul social cel mai mare numr de subieci au fost salariai permanent - 17 cazuri (47,70%). Locurile urmtoare ocupau pensionarii/pensionaii medical - 11 cazuri (32,00%), omerii 6 cazuri (16,00%); i, n sfrit, studenii - 2 cazuri, (4,20%). n examenul clinico- psihopatologic o semnificaie deosebit s-a acordat obinerii informaiei plenare despre antecedentele eredo familiale, atitudinea prinilor, condiiile de via, episoadele nevrotice, nocivitile, bolile copilriei, situaiile psihotraumatizante n copilrie, trsturile personalitii premorbide, statutul marital i social, situaiile conflictuale n propria familie, gradul de instrucie, nocivitile n perioada premorbid, comorbiditile/comorbiditile psihiatrice n timpul bolii, condiiile n care au aprut sau au fost sezizate primele semne morbide, precedarea lor de afeciuni somatice, stresurile emoionale, precizarea raporturilor cu anturajul socio-familial, durata bolii, numrul de episoade anterioare, modul de debut, manifestrile clinice ale episodului depresiv rezistent, caracteristicile metodelor psihoterapeutice de tratament. Datorit procedeului anamnestic a fost observat legtura n timp ntre simptome, modificarea caracterului maladiei sub influena psihoterapiei. Pentru a exclude 527

careva maladii sistemice, s-a atras atenia la semnele clinice de alert, iar la depistarea acestora pacientul a fost supus unor examene suplimentare, fiind consultat de specialiti de profil, conform standardelor. Rezultate Prevenirea pe termen lung a instalrii bolii s-a bazat pe calitatea relaiei ntre pacient, anturajul su i terapeut. Uneori se cerea a anticipa careva situaii existeniale, pentru a evita factorii favorizani sau circumstanele precipitante, deoarece a locui alturi de un astfel de pacient era greu, deseori culpabilizant. Anturajul avea i el nevoie de a fi ascultat i reconfortat. Iar pacienii, prin manifestrile lor morbide, produceau dificulti relaionale. Cu toate c aparintorii au fost o surs important de informaii, dar i ei, la rndul lor, trebuiau s fie informai. Aceste lucruri au putut favoriza o mai bun reintegrare a subiectului i mai ales evitarea unor evoluii grave. n cazurile noastre, anturajul nu putea ignora schimbarea comportamentului subiecilor, cu o durat de cteva sptmni, luni. ns aparintorii trebuiau s depeasc cteva tabu-uri, s poat trece de frica nebuniei, la fel ca i de culpabilitatea, nscut prin maladia unui apropiat. Necunoscnd cauzele bolii, partenerul avea o atitudine de denegaie, ncepea s piard rbdarea. Cu toate c uneori afeciunea partenerului era evident pentru anturaj, ea era ns neneleas. Aparintorii erau convini de necesitatea tratamentului, ns bolnavii refuzau acest lucru. Apariia acestor ntrebri ncrcau rudele cu o nelinite extrem, dar i cu o mnie, sub presiunea angoasei. ns majoritatea celor apropiai abordau aceast problem direct, spunndu-le clar subiecilor despre apariia unei probleme evidente n starea lor, de ex., dereglarea somnului, scderea poftei de mncare, astfel evitnd ceea ce ar putea s fie ru interpretat. Deoarece consultul precoce a unui terapeut a fost deseori refuzat pentru motivul c el nar putea repara rul, a fost oportun de menionat subiectului c tratamentul are ca scop corectarea consecinelor sau de a-l ajuta s gseasc mijloacele pentru a depi situaia dramatic. Anturajul a fost rugat s fie scurt, dar clar, i s revin la starea subiectului de mai multe ori, pentru c rezultatele nu puteau veni repede. Deseori anturajul era disperat de starea bolnavului, de reuita n a-l face s consulte un medic i s accepte consultaia. Aparintorii au fost informai de atitudinea disperat a pacienilor sau de marea lor inhibiie psihomotorie, astfel ei stabileau printre primii diagnosticul i antrenau subiectul s consulte. Rudele au fost solicitate ca s-i acompanieze pe toat durata tratamentului. n aceast ntreinere n trei s-a precizat vechimea dereglrilor, gravitatea lor, ideile de sinucidere, antecedentele persoanle i de familie, astfel c partenerul, prin prezena sa, a devenit indispensabil pentru evaluarea gravitii bolii. A fost expus strategia terapeutic i rolul fiecruia, explicnd de ce este nevoie de medicamente, preciznd rolul lor respectiv i indicnd ce se ateapt de la ele, la fel ca i efectele lor nedorite. A fost accentuat ideea c tratamentul medicamentos i cel psihologic este indispensabil, ca i chestiunea de a fi bine informat. Att bolnavii, ca i anturajul au avut nevoie de repere pentru nelegerea maladiei, ns i pentru conduita tratamentului. Prin faptul de a-i aminti ce a spus terapeutul i ajutndu-l s se proiecteze n mod pozitiv, dar i prin implicarea n conducerea grijilor, aparintorii au putut ajuta mult subiecii. La fel ca i prescrierea tratamentului, luarea regulat i la doza prescris, a trebuit explicat bolnavilor i celor care l nconjoar. S-a recomandat ca aceste informaii s circule bine ntre terapeut, pacieni i anturaj, astfel evitnd defectul de observaie - una din cauzele principale de instalare a rezistenei. n acest schimb de informaie, n repartiia rolurilor s-a lsat loc preponderent pacientului. Deoarece starea morbid deseori se asocia cu pierderea autoritii pentru bolnav, de aceea s-a convenit, ca i pacienii s ocupe un rol important n conducerea tratamentului, ns au fost prevenii contra automedicaiei. n situaia n care starea bolnavilor era fluctuant, contradictorie, anturajul a fost ajutat s se mobilizeze, s se narmeze pentru o ateptare, rgaz, n care medicamentele vor aciona, iar starea se va schimba. n astfel de condiii s-a convenit ca pacienii s nu ia decizii importante i ca ele s fie proiectate numai dup vindecare. 528

S-a lucrat mult cu nelinitea aparintorilor, partenerii crora aveau o maladie de prea mult timp, stare instalat, deoarece celula familial era primul contact al pacientului. Cu toate c se obinuia de a face n pofida bolnavului, pe urm i fr el, astfel transferndu-se asupra lui numai autoritate, s-a ajutat familia s accepte situaia fluctuant a bolnavului i s anuleze dubiile, suspiciunile i acuzaiile. S-a luat n calcul aceste aspecte negative, inclusiv intolerana la boal a anturajului fa de subiect, opoziia ntre pacient, care minimaliza simptomele i cei care-l nconjurau i care din contra, exagerau prin anxietate excesiv, iar discursurile noastre au fost moderate, uneori pedagogice, declarnd sincer c episodul va dura numai cteva sptmni sau luni, astfel am redus pesimismul larg rspndit. Deoarece anturajul tria n fric permanent a unei recidive, fapt care ntreinea un climat familial apstor, anturajul a fost informat, ca i pacientul, de necesitatea de a prelungi tratamentul dup vindecarea clinic. Starea morbid afecta concentraia, memoria, spiritul de decizie, iar bolnavul avea o fric justificat i sttea la dubiu privitor la angajare. S-a lucrat mult cu aceast imagine foarte negativ, care putea fi penalizant n mediile profesionale i s-a ajuns la concluzia c era preferabil ca subiectul s stea totui fr lucru, mai degrab dect cu el, ns neeficient i cu multe erori. Durata opririi lucrului a fost eventual dificil de determinat: pacientul, ca i anturajul trebuiau s fie convini c deseori era mai bine s fii absent, dect prezent i lipsit de mijloacele sale, ns pierderea statutului profesional i omajul de lung durat puteau fi menionai ca condiii n meninerea acestor tulburri. Un numr important de suicide i tentative suicidare se noteaz n formele rezistente terapeutic ale depresiilor. Studiile epidemiologice apreciaz, c depresiile rezistente trebuie suspectate n circa 30% din cazuri, factorii de risc fiind dozele inadecvate i noncompliana [23]. n observaiile noastre majoritatea subiecilor au recunoscut, c nu doreau s moar, dar voiau s-i modifice sensul existenei lor fr s o ntrerup. Nu s-a depistat la ei pierderea speranei i a perspectivei. Dintre tentativele de suicid 20 % au necesitat asisten medical mai intensiv. Cele mai frecvente metode de autoagresiune au fost intoxicaiile uoare i veneseciile. 54 la sut dintre subieci au comis mai mult de o tentativ de suicid. Mult mai favorizante pentru apariia tentativelor de suicid au fost episoadele depresive severe, dar scurte. Riscul suicidar al pacienilor a fost favorizat de subdiagnosticare i tratament incorect. Astfel, 2/3 dintre suicidari au fost examinai de medicul generalist n luna, care a precedat suicidul, iar 37% n sptmna precedent; o treime au ameninat cu suicidul, iar 74% au avut prescrise psihotrope, cel mai frecvent hipnotice, i numai o treime dintre pacienii depresivi au primit medicaie antidepresiv, dar i aceasta n doze inadecvate. n mod surprinztor, uneori, psihiatrii, ca i medicii generaliti, nu evalueaz cu acuratee riscul suicidar, ceea ce impune adoptarea unor msuri preventive mult mai coerente la nivelul asistenei psihiatrice. n cazul tulburrilor depresive este important tratamentul eficace, cu toate, c introducerea antidepresivelor nu a dus la scderea ratei suicidelor. Este vorba, mai nti de toate, de dozele insuficiente de antidepresive, lipsa complianei terapeutice, i nu trebuie neglijat nici faptul, c antidepresivele n sine pot fi utilizate ca mijloc de suicid. n studiul nostru, subiecii, care au comis o prim tentativ de suicid, n circa 20% de cazuri au repetat tentativa. n observaiile noastre pacienii depresivi au comis tentativele de suicid, cnd preau s fi depit episodul depresiv. Ulterior, aceast tentativ de suicid a determinat o depresie de lung durat, n special dac ea satisface nevoia pacientului de autopedepsire. Disperarea, pe termen lung, este unul dintre cei mai siguri factori de risc la suicid. Anamneza i examenul clinic general al unui bolnav cu potenial suicidar cere mult abilitate psihologic, punnd deseori la ncercare calitile profesionale ale terapeutului. Dificultatea investigaiei clinico-psihologice a pacientului, ca i a evalurii riscului sporete i prin faptul, c cel n cauz, ajuns la concluzia necesitii actului suicidar se simte n mare msur detaat i desolidarizat de grupul social, ca i de obligaiile sale morale, socio-familiale. n virtutea acestui fapt, dezinfectiv afectiv de ambian, pacientul refuz dialogul asupra actului suicidar cu terapeutul, i acord un caracter convenional i impersonal sau recurge la o disimulare a ideilor sale suicidare. Abordarea direct a problemei suicidului, aceast ran 529

deschis nu accentueaz preocuprile i inteniile acestuia. Majoritatea pacienilor au prevenit clar n legtur cu intenia lor suicidar. Se impune un dialog simplu cu pacientul, autentic, a crui for va avea la baz faptul c ideile i tendinele suicidare sunt expresia unei stri psihice particulare sau a unei tulburri psihice desigur trectoare. Prin evoluiile lor deseori recurente, ct si prin riscul suicidar, dar si al handicapului social rezultat, tulburrile depresive constituie n continuare o important tem de preocupare. Nu sunt uor de difereniat elementele asociate cu cronicizarea si/sau rezistena la tratament, de acei factori care ar fi predictivi pentru reapariia simptomelor unui nou episod. Printre parametrii determinani ai unei recidive depresive sunt n primul rnd particularitile proprii ale maladiei (tipul de depresie, numrul si aspectul episoadelor anterioare). A existat o cauzalitate predispoziional ntre evenimentele defavorabile, negative de via i declanarea episoadelor depresive refractare. ns modul de percepie a fost mai important dect nsui evenimentul psihotraumatizant, n sine. Rolul evenimentelor de via n declanarea tulburrilor depresive a fost indiscutabil, dar influena lor a fost exercitat n egal msur i asupra declanrii reutelor i recidivelor. Unele evenimente, care au avut un impact slab direct, au stat la originea unei cascade de evenimente, ridicnd nivelul de stres pn la pragul patogen. Stresul social s-a constatat a fi o condiie major pentru meninerea depresiei, iar calitatea suportului social a determinat de un mod semnificativ impactul evenimental. Factorii de stres social, prin evenimente nefavorabile, de ex. decesul unui partener de via, omajul, mbolnvirea sever sau moartea unui membru al familiei, au supus individul la un efort suplimentar de adaptare, cu un risc serios de decompensare major. La fel ca i stresul cronic, prin procese interminabile de divor, separare marital, lipsa unui partener de via, izolarea social, debutul ntr-o nou activitate, plecarea din mediul familial al unui copil la studii sau un loc de munc ndeprtat, dar i alte situaii persistente i insolubile n timp, au ntreinut stri prelungite de conflict i ameninri repetate la adresa securitii i intergritii individului. Un rol la fel de important l-au jucat i factorii cotidieni, aparent minori, de ex., conflictele intrafamiliale minore repetitive nerezolvate, lipsa relaiei de susinere i de confiden, discuiile tensionate interminabile, dificultile financiare de ordin curent etc., care au amplificat astfel impactul evenimentelor stresante asupra evoluiei bolii. Au fost identificai o seam de factori cu rol semnificativ n depresia reftractar, unii avand rol predispozant, cum ar fi factorii de vulnerabilitate ce nu duc la boal prin simpla lor prezen i necesit intervenia unor factori declanatori pe care savanii i denumesc provoiring agents, reprezentai de dificultile existeniale i evenimentele de via cu caracter de ameninare real sau simbolic. Aceti factori de vulnerabilitate ar fi: pierderea mamei prin deces naintea varstei de 11 ani; faptul de a avea 3 sau mai muli copii minori sub varsta de 14 ani; lipsa unei relaii afective i de ncredere moral cu o persoan de sex opus, de preferat soul; lipsa unei activiti profesionale n afara perimetrului casnic. Reinem din acest studiu importana pierderii parentale la varsta copilriei, factor important de fragilizare a mecanismelor de defens pe cale de constituire. n terapia depresiilor refractare a fost luat n considerare riscul suicidar, deoarece la pacieni (39,54 %) s-au notat idei sau acte de auto-vtmare sau suicid, iar psihoterapia aplicat aici a fost un mijloc de alegere. Afectul depresiv aprea ca un semnal de alarm al Eu-lui, mrturisind despre o nenorocire deja sosit, unde, n loc s se deplaseze pe un alt obiect, libido se retrage n Eu, identificat cu obiectul abandonat i toat violena mortier se ntoarce spre el ntr-un conflict pe viitor internalizat. Luat ca o menghin, ntre un Id criminal i un Super-Ego tiranic, Eu-l n-are alte surse dect a se tortura pe el nsui. Dup Freud, starea persoanei are nite particulariti generale, care, ntr-o oarecare msur, l fac pe fiecare individ vulnerabil n ceea ce privete suicidul. Din aceste particulariti fac parte: instinctul morii cu derivatele lui clinice, instinctul agresiv orientat n afar, i instinctul destructiv orientat nuntru; dezintegrarea Eu-lui, care este inevitabil, dat fiind faptul c Eu-l este neajutorat n copilria fraged, cnd nu este capabil s fac fa instinctelor sale i este nevoit s se supun prinilor ori s piar; familia i 530

societatea, care cer fiecrui membru al grupului concesivitate i manifestare a sentimentului de vin. Aceste particulariti explicau doar parial ideile suicidare ale subiecilor, n care, de regul, sunt implicate nite mecanisme specifice, inclusiv eecul mecanismelor de protecie psihologic ale Eul-ui i eliberarea unui volum mrit de energie destructiv instinctiv, dar i pierderea obiectelor de dragoste; trauma simbolic narcisic n rezultatul unui eec sau nfrngere serioas; un afect neobinuit de puternic: furie, vin, anxietate sau o combinaie ale acestora; dezintegrarea excesiv a Eu-lui i confruntarea a unei pri ale Eu- lui cu alta; i atitudinea i planul suicidare speciale, care sunt deseori bazate pe identificarea cu persoana care a dat dovad de comportament suicidar. n sfrit, exist o mulime de condiii predispozante specifice, care n msuri diferite contribuie la tentative suicidare i care nu sunt mecanisme agravatoare. Din ele fac parte structura dezorganizat sau dizarmonioas a Eu-lui, care se dezintegreaz deacuma n condiii de stres relativ slab; tendina libidoului ctre fixaie n poziii pre-oedipiene; tendine deosebit de puternice ctre sadism sau masochism; boala Super-Eu-lui, cauzat de cruzime, dorine de moarte din partea prinilor, moartea lor, ori vre-un defect constituional ereditar al Super-Eu-lui, care duce spre destructivitatea sporit a lui; legtura strmt ntre libido i moarte, afeciunea ctre persoanele dragi, care au murit, fantezii despre moartea proprie; fantezii erotice vii, care simbolizeaz i ascund dorina de a muri, de exemplu, fantezia de a nate un copil de la tatl, care se manifest simbolic prin cdere de la nlime; i modelul cronic de autodistrugere a vieii, care se manifest, de exemplu, n pasiune ctre jocuri de noroc sau homosexualism. Dragostea simbiotic poate fi o premiz potenial a inteniilor suicidare, de aceea particularitile pre-oedipiene ntre mam i copil, atitudinea mamei ctre crearea dorinei de a tri la copil, conferirea la fiu a gustului de a tri i a simului de ncredere n sine sunt foarte importante. Deseori drama suicidar reproduce nu att vina pentru dorina incontient a copilului de a ucide printele, ct reacia copilreasc de abandonare aprut ca rspuns dorinei incontiente a morii lui, aprut la printe. A trebuit s se decid ct de mare era riscul de suicid la un pacient anume, pentru c se putea nimeri ntr-o situaie dificil. Informaiile, chiar poate fiind complete, nu puteau da rspuns la ntrebarea, dac pacientul are de gnd s comit un act de suicid. Deaceea, concluzia clinic despre riscul de suicid, de regul, a cerut informaii suplimentare. Formularea riscului de comportament suicidar propunea o metod ordonat de evaluare a pericolului suicidar, care unific i echilibra materialele clinice autentice din anamneza pacientului, datele despre maladia lui i evaluarea strii psihice la momentul de fa. Formularea cazului a constat din cteva componente: evaluarea reaciilor precedente ale pacientului la stres, n special la pierderi; evaluarea vulnerabilitii pacientului la trei afecte care amenin viaa singurtate, dispre fa de sine i furie ucigtoare; evaluarea prezenei i naturii resurselor de susinere exterioare; evaluarea apariiei i importanei emoionale a fanteziilor despre moarte; evaluarea capabilitii pacientului de a verifica raionamentele sale cu realitatea. n formularea riscului de suicid au fost evideniate i urmtoarele momente: definirea a cine sau ce este necesar pacientului pentru a continua s triasca i este oare aceast surs accesibil, temporar inaccesibil, pierdut pentru totdeauna, i exist oare pericol pentru existena lui. Accesibilitatea surselor exterioare salvau pacienii de la disperare, ns nu mai puin important a fost ntrebarea: dac el putea s aprecieze aceste surse, s se in de ele i s le foloseasc pentru a rmne n via, deoarece unii pacieni simeau o durere att de mare, nct pierdeau complet legtura cu lumea exterioar i se gndeau numai la ceea cum s scape de suferin, iar aceasta nc nu nsemna, c dac mna de ajutor ar fi fost ntins, ea ar fi fost acceptat. Deseori pacienii nu erau capabili de a aprecia msura de dragoste i grij a celor din jur ori propria sa valoare, astfel c n aceste cazuri a fost necesar nu numai de a stabili accesibilitatea surselor exterioare pentru pacient, dar i capacitatea lui de a nelege c aceste surse exist i pot fi folosite. 531

Comportamentul suicidar are n baza sa trei cauze incontiente interdependente: rzbunarea/ ura (dorina de a ucide), depresia/ disperarea (dorina de a muri) i sentimentul de vin (dorina de a fi ucis). Pentru pacieni totul n jur prea sumbru, se simeau nuzi i neprotejai, prezentnd o durere spiritual foarte puternic, devenind n aceast stare proroci ai propriei condamnri. n acest timp ei deseori se distingeau prin lipsa dorinei de comunicare, pierznd interesul ctre via, simindu-se incapabili de a rezolva problemele i privind n viitor fr nici o speran. Analiza cazurilor a demonstrat c Eu-l poate s se ucid pe sine doar atunci, cnd, datorit transferului ataamentului obiectelor spre sine, Eu-l avea o atitudine ctre sine ca ctre un obiect. ns, cnd n momentul tentativelor de sinucidere Eu-l tinde s omoare obiectele rele n sine, n acelai timp el este orientat ctre pstrarea obiectelor sale iubite, interioare i exterioare, adic, n unele cazuri, fanteziile, care stau la baza suicidului erau orientate spre pstrarea obiectelor bune interioare internalizate n acea parte a Eu-lui, care se identific cu obiectele bune, dar i spre distrugerea a celeilalte pri a Eu-lui, care se identific cu obiectele rele. Astfel Eu-l obinea posibilitatea de a se reuni cu obiectele sale iubite. Subiectul urte nu doar obiectele sale rele, dar i Id-ul su. La comiterea tentativei de sinucidere scopul poate fi atingerea ruperii totale a relaiilor cu lumea experioar, deoarece el dorete s salveze un oarecare obiect real sau un obiect bun, care reprezint toat aceast lume exterioar i cu care se identific Eu-l lui de la sine nsi sau de la acea parte a Eu-lui, care se identific cu obiectele sale rele. n baza acestui pas st reacia lui la atacurile sale proprii sadice asupra corpului mamei sale, care sunt primul reprezentant al lumii exterioare pentru copilul mic. Ura ctre obiectele reale (bune) i rzbunarea mpotriva lor, de asemenea ntotdeauna joac un rol important ntr-un astfel de pas, ns aceasta este anume ura incontrolabil periculoas, de la care bolnavul se strduie parial s salveze obiectele sale reale prin propria sinucidere. Tratamentul bolnavilor suicidari s-a limitat numai la control i reglementare a comportamentului lor, dar i la ncercarea de a nelege, n ce mod pacienii foloseau moartea presupus ca o parte a mecanismelor sale de adaptare. Cu toate c muli bolnavi erau n principal concentrai pe ncercri de a controla situaia i de a o folosi n felul su, terapia nu s-a transformat ntr-o competiie cu pacientul, deoarece aceste ncercri de a controla intensificau unul din cele mai periculoase aspecte de manifestare a personalitii suicidare, anume de a intensifica tendina de a delega altora responsabilitatea pentru viaa sa. Motivarea pacientului de a tri de dragul psihoterapiei, terapeutului sau a familiei doar ntreau sentimentele simite de el i fr aceasta, si anume c el triete doar de dragul altora, astfel aceste sentimente mai degrab l mpingeau spre sinucidere, dect o contravin. Bolnavii au avut nevoie de un monitoring constant pentru a evalua riscul suicidar, prin ncercarea de a-l nelege i susine n rezolvarea problemelor din cauza crora apar tendine suicidare, inclusiv contientizarea cii prin care el folosete n via ameninarea cu propria moarte. Terapeutul, care se teme de faptul c pacientul poate s se sinucid, fiind sub supravegherea lui, nu are destule puteri ca s conduc psihoterapia. Nu s-a evitat tratamentul lor, cu toate c se nota anxietate n legtur cu posibila moarte a pacientului, i generarea eventualei senzaii de vin. Raionalizarea necesitii unor msuri urgente pentru a preveni sinuciderea i a conduce psihoterapia servete ca evitare a contientizrii faptului c msurile urgente, care reflect anxietatea psihoterapeutului, deseori fac ca terapia s devin imposibil, deoarece n procesul psihoterapiei particularitile atitudinii persoanei suicidare fa de moarte i autodistrugere se manifest din plin. Pacienii creau anxietate n legtur cu moartea lor, inclusiv terapeutului i o foloseau deseori cu scopul de a manipula sau constrnge. Nu s-a rspuns la constrngerile lor, astfel s-a prevenit satisfacerea cerinelor pacientului ca rspuns la ameninri suicidare, situaii care se repetau nu odat cu mrirea cerinelor i a furiei cauzate de refuzul de a ndeplini aceste cerine. Numai aa s-a reuit evitarea faptului de a deveni sclavii pacientului. n procesul psihoterapiei apreau probleme cu contratransferul, din cauza refuzului nostru de a suporta dependena infantil a pacientului. n acest caz bolnavii au fost informai despre ateptrile terapeutului n legtur cu un comportament matur al pacientului, de care pacientul s532

a dovedit a fi incapabil; comunicrii despre o apreciere negativ a rezultatelor tratamentului; unor evenimente importante din viaa pacientului, care n-au fost detectate, de exemplu, refuzul membrilor de familie de a vizita pacientul la spital. Procesul de contratransfer putea duce la dereglri n interaciunea terapeutic, iar pacientul putea s se simt abandonat sau neajutorat. Sau evitat factorii, care puteau agrava tendinele suicidare, de ex., accesibilitatea insuficient i renegarea din partea terapeutului, inclusiv manifestrile verbale sau mimice ale furiei, scderea frecvenei edinelor terapeutice etc. S-a evitat i instalarea insuficienei de empatie, care era condiionat de relaii apropiate cu pacientul, astfel evitndu-se dezvoltarea sentimentului de culpabilitate. Doar reflectnd n mod serios asupra impulsurilor suicidare proprii, fa de problemele morii, a putut fi simit empatia fa de bolnavi. Deseori pacienii, prin atacurile lor, ncepnd de la dorina de a frustra eforturile terapeutice i terminnd cu exprimarea dispreului personal, ncercau s creeze ura contrtransferenial, sesiznd vulnerabilitatea terapeutului, astfel jucnd un rol destructiv, producnd reacii de furie sau dezgust, care se puteau exprima n final n pierderea interesului fa de pacient sau refuzul la el ca la un caz incurabil. Proiecia urei n caz de contratransfer putea crea grij paralizant din cauza sinuciderii iminente a pacientului. Formaiunea reactiv n legtur cu astfel de sentimente contratransferente duceau la apariia comptimirii excesive, fricii de suicid exagerate, fantezii de salvare i a tutelei exagerate asupra pacientului. Pentru minimizarea riscului de suicid a fost nevoie de o supraveghere calificat i nu numai o obinuit grij i atitudine cald, care lipsea n viaa pacientului. n majoritatea cazurilor problema a constat n incapabilitatea noastr de a contientiza totul ce se petrece n decursul interaciunii cu pacientul, i nu n lipsa de preocupare fa de el. A trebuit s fie aflat din ce cauz pacientul dorea s fac acest pas. edinele despre inteniile suicidare au permis pacienilor s adopte o atitudine mai optimist fa de via, iar nou - informaii de pre, necesare pentru a defini strategia i tactica invaziei terapeutice. S-a luat n considerare nu doar acei factori care din punctul lor de vedere ar trebui s menin la ei dorina de a tri, dar i toate declaraiile, pentru c pacientul ascundea cu dibcie gndurile sale suicidare. Lucrul terapeutic cu dorinele suicidare au nceput deja n cursul primei consultaii, prin a pune problema de a nelege care sunt motivele de care este cluzit pacientul ce nutrete planuri de a comite un atentat de suicid, astfel ieind la iveal dou categorii de motive: unii doreau s pun capt suferinelor sale, vznd n suicid unica posibil cale de a scpa de ncordarea penibil, spunnd c viaa este insuportabil i lipsit de sens, i c ei au obosit s lupte la nesfrit, iar alii recunoteau c vor s obin ceva de la cei din jur, unii ncearcnd astfel s-i rentoarc dragostea sau afeciunea unei persoane, care avea o importan emoional pentru ei i vor s arate celor apropiai c au nevoie de ajutor. Alii pur i simplu doreau s fie internai n spital pentru a scpa de anturajul insuportabil. Deseori am observat prezena ambelor motive, anume, a motivului de a gsi refugiu de la via i a motivelor manipulatoare. n cadrul cercetrii noastre, 56 la sut din bolnavi au numit n calitate de explicaie ale suicidului cauze din categoria refugiu/ scpare, i numai 13% au explicat atentatul de suicid prin dorina de a-i influena pe cei din jur i/ sau de a schimba o situaie defavorabil. Restul pacienilor, (31%), au manifestat o combinaie sau alte motive. La pacienii cu indici nali de depresie i disperare prevalau motivele refugiului de la via i scprii, iar pacienii cu indici joi n aceast categorie au explicat atentatul de suicid preponderent prin motive manipulatoare. Primul i cel mai important pas n lucrul cu un pacient suicidar a fost penetrarea n lumea lui, iar direciile i metodele invaziunii terapeutice au depins de motivele, care au stat la baza comportamentului suicidar. A trebuit s fim capabili s ne integrm n lumea interioar a pacientului i s resimim disperarea i dezndejdea lui. O astfel de empatie a fost util prin faptul c a permis de a adapta strategiile terapeutice la necesitile pacientului i a-l face s simt c este neles. A trebuit s fie penetrat modul de a gndi al pacientului ntr-o aa msur, ca 533

s nu considere inteniile lui suicidare ca fiind anormale. Din contra, el trebuia s neleag i s accepte logica legturilor cauzale suicidare. i numai dup aceasta s-a putut nceperea lucrului pentru a gsi erori n premisele i raionamentele, care stau la baza impulsului suicidar. La nceput, misiunea terapeutului a constat n trezirea la pacient a interesului ctre cercetarea prejudecilor negative, implicarea lui n procesul terapeutic, ca s apare dorina de a afla la ce l duce terapeutul. S-a creat i s-a meninut la pacient interesul ctre terapie, cu respectarea principiului continuitii i succesiunii edinelor. Nu s-a cerut pacientului promisiunea c el niciodat nu va comite atentate la propria via, nu s-a ncheiat vre-o nelegere cu el, conform creia acesta se oblig s amne pentru dou-trei sptmni efectuarea inteniilor suicidare, dar a fost motivat s analizeze dorinele sale suicidare i de a realiza c aceste dorine se pot dovedi a fi nentemeiate. Discuii Deoarece decizia de a comite o tentativ suicidar a fost privit ca un rezultat al luptei ntre dorina de a tri i dorina de a muri, eforturile s-au concentrat pe aplecarea balanei n favoarea dorinei de a tri, evintnd o abordare excesiv de energic, pentru ca pacienii s nu simt c pur i simplu se ncearc de a-i desftui s se sinucid, astfel la ei putea s se trezeasc un sentiment negativist. Orice argumente, aduse de pacient n favoarea morii, au fost percepute ca serioase; nu au fost respinse, chiar dac preau iraionale. n cazurile cnd nucleul dorinei suicidare era sentimentul de dezndejde, pacientului i s-a artat c situaia lui de via la momentul dat accept alte interpretri, i c el are posibilitatea de a rezolva problemele sale printr-o alt modalitate. Deoarece pacienii suicidari tindeau s exagereze amploarea i adncimea problemelor, chiar i cele mai mrunte probleme erau percepute de ei ca probleme de nerezolvat. n afar de aceasta, aceste persoane erau extrem de nesigure n propriile fore i se considerau pe sine nine incapabili de a face fa greutilor. n sfrit, ei tindeau de a proiecta tabloul rezultant al propriului eec ctre viitor, demonstrnd o percepie exagerat de negativ a lumii, a propriei persoane i a propriului viitor. O alt particularitate distinctiv a pacientului suicidar a constat n faptul c moartea pentru el era o metod acceptabil i chiar dorit de a scpa de greuti. Dorina de moarte creat de aceast idee putea atinge proporii fantastice, sinuciderea era ca un fel de drog, o unic posibil i dorit form de izbvire. Concluzii Cel mai important factor al tentativei suicidare a fost sentimentul de dezndejde i era privit ca unica metod de a rezolva problemele sale. Majoritatea bolnavilor comunicau despre intenia suicidar n mod voalat, n form de mesaje despre dorina de a muri, despre nulitatea, neajutorarea i disperarea sa. Factorii de risc pentru tentativele de suicid au fost: sexul feminin, vrsta tnr, statutul marital de necstorit, statutul social de neangajat/ omer, bolile somatice, internrile repetate n spitalele de psihiatrie, crizele materiale i existeniale inta principal a terapiei a constat n nvarea pacientului s se gndeasc la alte metode de a rezolva problema, i s se distrag de la dorinele suicidare. Deoarece pe parcursul terapiei se notau nteiri de scurt durat ale dorinelor suicidare, pacienii au fost prevenii despre aceasta, menionnd n special c o acutizare subit a impulsurilor suicidare nu trebuie interpretat ca un semn al ineficienei terapiei. Bibliografie 1. Cruu Gh. Riscul suicidar i depresiile refractare. Buletin de psihiatrie integrativ, an. IX, vol. VIII, N.1, Iai, 2003, p. 113-115. 2. Cruu Gh. i al. Comportament autolitic n depresiile rezistente. Anale tiinifice ale USMF N. Testemianu, Chiinu, Vol. III, 2007, p. 512-515. 534

3. Cruu Gh., Bacalu Alina. Tentative autolitice n depresiile refractare. Anale tiinifice ale USMF N. Testemianu. Ediia X, vol. 3, Chiinu, 2009, p. 431-436. 4. Cruu Gh., Furtun V. La depression et le risque suicidaire. Official Journal of The Balkan Medical Union, 19-21 juin, 2002, Chisinau, p. 168 d. 5. Chiri V., Papari A. Tratat de psihiatrie. Editura fundaiei Andrei aguna, Constana, 2005, 340 p. 6. Cornuiu G. Breviar de Psihiatrie // Editura Impremeriei de Vest Oradea, 2003, 487 p. 7. Cociug I. . a. Suicidul-problem actual a umanitii. Eseuri n psihiatria contemporan, Chiinu, 2002., p. 314-324. 8. Entescu C. Tratat de psihanaliz i psihoterapie // Bucureti, Polirom, 2003, 385 p. 9. Freud S. Psihologia incontientului // OPERE. Vol. 3, Bucureti, Ed. trei, 2001, 264 p. 10. Friedmann C. Psihiatrie // Constana, ed. Ex Ponto, 2000, 489 p. 11. Gabo Grecu I. Actualiti n terapia depresiilor // University press 2007, 180 p. 12. Gelder M., Gath D., Mayon R. Tratat de Psihiatrie. // Oxford, Ed. A. P. L. R. Bucureti, 1994, pag. 173-213. 13. Gheorghe M.D. Actualiti n psihiatria biologic. // Bucureti, 1999, 435 p. 14. Grecu Gh, Grecu Gabo Marieta, Gabo Grecu I. Depresii i acte suicidare aniversare. // Buletin de Psihiatrie Integrativ. Ed. Spitalul de Psihiatrie Socola Iai, 2005, An XI, Vol. X, Nr. 1 (24), p 269-277. 15. Hriban Camelia i al. Depresia i comportamentul suicidar n tulburrile afective. // Congres naional cu participare internaional, 4 7 octombrie 2000, Iai, p. 132. 16. .. . , , , // , 2001, 254 c. 17. Kind P and Sorensen J. The costs of depression. Int Clin Psychopharmacol 1993; 7: 191 195. 18. Jones ME, Cockrum PC. A critical review of published economic modelling studies in depression. Pharmacoeconomics 2000; 17 (6): 555583 19. Marie-Cardine M, Chambon O. [Psychotherapy in depression] Rev Prat. 1999 Apr 1;49(7):739-43. 20. Ono Y. [Psychotherapy for depression] Nippon Rinsho. 2007 Sep;65(9):1650-3. 21. Powers RH, Kniesner TJ, Croghan TW. Psychotherapy and pharmacotherapy in depression. J Ment Health Policy Econ. 2002 Dec;5(4):153-61. 22. Taylor D., Paton C., Kerwin R. The Maudsley Prescribing Guidelines. London, 2003, 299 p. 23. Thase ME, Friedman ES, Howland RH. Management of treatment-resistant depression: psychotherapeutic perspectives. J Clin Psychiatry. 2001;62 Suppl. 18:18-24. 24. Thase ME. Psychotherapy of refractory depressions. Depress Anxiety. 1997;5(4):190201. 25. Weissmann M.M., Akiskal H.S. The role of psychotherapy in chronic depressions: A proposal // Compr. Psychiat.- 1984.- 25 (1 ). -P .23- 31. 26. Zogg W. [Review of several different forms of psychotherapy in treatment of depression] Ther Umsch. 2000 Feb;57(2):62-70.

535

CARACTERE PATOPLASTICE ALE SCHIZOFRENIEI Inga Deliv Catedra de Psihiatrie, Narcologie i Psihologie medical USMF Nicolae Testemianu Summary Pathoplastic characteristics of schizophrenia After the prospective and retrospective clinicocatamnestic, clinico-psychological and laboratory analysis of 54 cases of schizophrenia, (from which 25 patients with organic deterioration and 29 patients associated with alcohol and drug abuse) were found certain pathoplastic characteristics in the clinico-evolutive picture of the morbid process. This paper describes some features of disease treatment in case of combination of schizophrenia with other mental, behavioral disorders and / or alcohol abuse. Rezumat n rezultatul analizei clinico-catamnestice prospective i retrospective, clinico-psihologice i de laborator a 54 cazuri de schizofrenie, (dintre care 25 bolnavi cu schizofrenie pe fondal organic deteriorat i 29 pacieni cu schizofrenie agravat de consum de droguri sau alcool) au fost constatate anumite caractere patoplastice n tabloul clinico-evolutiv al procesului morbid. n lucrare sunt descrise anumite particulariti de tratament n cazul asocierii maladiei de baz cu alte tulburri mintale, de comportament i/sau datorate consumului de alcool. Actualitatea Noiunea de patomorfoz include modificri persistente n tabloul clinico-morfologic al bolilor, care apar sub influena diferitor factori cauzali. n sens larg patomorfoza reflect modificrile n structura morbiditii i letalitii n general, iar n sens restrns - modificrile clinico-morfologice a unei anumite boli (entiti nosologice). Se distinge patomorfoza natural (spontan), determinat de schimbrile n condiiile de via, mediul ambiant, constituia omului, proprietile agenilor patogeni etc. i patomorfoza indus (terapeutic) care este cauzat de folosirea preparatelor medicamentoase [2]. Dac, patomorfoza maladiei, inclusiv a schizofreniei este cauzat de realizarea patogenezii bolii sub influena factorilor de mediu (sau condiii externe), atunci sub noiunea de patoplastic se subnelege modificarea tabloului clinic prin includerea unor factori suplimentari n mod direct n procesul de patogenez. Patoplastica bolii, cel mai frecvent este cauzat de diverse daune exogene (consum de alcool, droguri), substrat organic, factori de vrst i gen, n plus, exist combinaii psihiatrice cazuistice (schizofrenie + epilepsie) [4]. Schizofrenia - este o tulburare ce dureaz cel puin 6 luni, dintre care cel puin o lun de manifestare activ a simptomatologiei (ex., delir, halucinaii, vorbire dezorganizata, comportament catatonic sau dezorganizat, simptome negative). Este o boal psihica major, cu costuri economice substaniale. Numeroase studii au artat ca 1 din 100 de persoane din ntreaga lume au aceast boal. Orice strategie aprut pentru scderea morbiditii asociat cu aceast boal trebuie considerat importanta [1; 3]. Aceast tulburare a fost descris de Kraepelin sub denumirea de demena precoce (avnd debutul n jurul vrstei de 20 de ani pentru brbai i 30 de ani pentru femei). E. Bleuler este interesat de tririle psihice din schizofrenie, identificnd ca i simptome de baz: lipsa integrrii afective, ambivalena i autismul, el este cel care va numi aceast tulburare schizofrenie. K Schneider insist pe alte criterii diagnostice, el va propune o mprire a acestora n: criterii de ordinul I - halucinaii (mai ales auditive, care sunt i suficiente pentru diagnosticarea schizofreniei, acestea apar sub forma de voci care comenteaz comportamentul persoanei sau 536

discut ntre ele) i delir (bizar sau referenial), criterii de ordinul II - vorbire dezorganizat, simptome negative (aplatizare afectiv, alogie, abulie, anhedonie) [1; 3; 5]. Polimorfismul simptomelor schizofreniei reprezint o problem serioas n stabilirea diagnosticului. Dac, cazurile tipice a maladiei manifestate prin simptome ai rangul I-i i prin sindrom apato-abulic pronunat, nu provoac probleme eseniale n diagnosticare, atunci variantele atipice cu predominarea tulburrilor afective, dereglrilor comportamentale i simptomelor neurotice terse necesit un diagnostic diferenial minuios, deoarece perspectiva terapiei depinde de tratamentul ales. Scopul lucrrii a prevzut analiza anumitor caractere patoplastice ale schizofreniei n cazul asocierii sau agravrii acesteia de un substrat organic nefavorabil sau consum de substane psihoactive. Obiectivele 1. Evaluarea particularitilor clinice ale schizofreniei comorbide cu tulburri organice i sau tulburri mentale i de comportament datorate consumului de substane psihoactive; 2. Studierea evoluiei procesului endogen, asociat de un substrat organic deteriorat sau de un consum de droguri sau alcool; 3. Evidenierea anumitor repere terapeutice n cazul asistenei medicale ale schizofreniei agravat de organicitate cerebral sau utilizare de droguri sau alcool. Material i metode Au fost investigai clinico-catamnestic prospectiv, retrospectiv (criteriile ICD-10), clinicopsihologic (scala PANSS) i paraclinic (EEG, analiza general i biochimic a sngelui) 54 pacieni de sex masculin (lotul de baz) cu vrsta cuprins ntre 18 i 46 ani (vrsta medie 38,5 3,7 din cadrul seciilor clinice a Spitalului Clinic de Psihiatrie, or. Chiinu, cu diagnosticul de schizofrenie (F 20.), dintre care 25 bolnavi (grupul I) cu schizofrenie pe fondal organic deteriorat i 29 (grupul II) pacieni cu schizofrenie agravat de consum de droguri sau alcool. Rezultatele au fost comparate cu cele ale pacienilor din lotul martor, constituit din 32 pacieni cu diagnosticul de Schizofrenie, la care nu au fost constatate asocieri de alte tulburri mintale, de comportament i / sau datorate utilizrii de substane psihoactive. innd, cont de faptul, c exist diferite forme clinice de schizofrenie, fiecare dintre ele avnd, particularitile sale, respectiv pentru a putea analiza ct mai veridic rezultatele constatate n studiul dat au fost inclui doar pacieni, de sex masculin, cu schizofrenie forma paranoid i nedifereniat (F 20.0, F 20.3). Criteriile de excludere au fost: alte forme clinice de schizofrenie (hebefren, cataton, simpl), tulburarea schizoafectiv (F25), tulburarea schizofreniform sau schizotipal (F21), tulburarea delirant (F22), tulburarea psihotic scurt (F23), tulburarea psihotic mprtait (F24 tulburare delirant indus), tulburarea psihotic datorat unei afeciuni somatice (F06), Psihoza Afectiv Bipolar, depresia de nivel psihotic; prezena simptomelor neurologice i somatice grave. Rezultate i discuii n cadrul clasificrilor contemporane att n ICD 10, ct i DSM IV TR sunt stipulate criteriile de diagnostic pentru schizofrenie, n care se menioneaz c, pentru stabilirea diagnosticului dat, se necesit excluderea afeciunilor clinice asemntoare, dar cu etiologie clar somatice, induse de substane, cele schizoafective i afective sau tulburrile de dezvoltare pervasive. Din aceste motive diagnosticul diferenial al schizofreniei este necesar de efectuat cu: Psihozele delirante organice (epilepsie, traume, intoxicaii, tumori, infecii, maladii degenerative); Tulburri mentale i comportamentale datorate utilizrii substanelor psihoactive (alcoolism, narcomanii, toxicomanii); Tulburrile psihogene (paranoid reactiv, fantezii isterice pseudodelirante, neuroze); Psihoze afective endogene, Psihoza afectiv bipolar; Retardul 537

mental (oligofrenii); Tulburarea schizofreniform i tulburarea psihotic scurt; Tulburarea delirant; Tulburrile de personalitate de tip schizoid, schizotipal, paranoid; Tulburarea de identitate disociativa (de personalitate multipl F44.81). ns, realitatea clinic este de aa natur, nct exist cazuri de schizofrenie, n care nu este posibil de exclus prezena substratului organic deteriorat, sau consumul de droguri ori alcool. n rezultat, survin anumite modificri n tabloul clinic, evolutiv al procesului endogen, ceea ce red n final un caracter de relativitate celorlalte criterii de diagnostic stipulate n cadrul clasificrilor contemporane a tulburrilor mintale i de comportament. Anume aceste particulariti i vor forma caracterele patoplastice ale schizofreniei, modificnd tactica terapeutic ulterioar, care adeseori creeaz anumite dificulti n selectare i administrare de remedii medicamentoase. Analiznd, rezultatele din grupul I de studiu (25 bolnavi de schizofrenie pe fondal organic deteriorat, confirmat anamnestic i/sau la investigaiile paraclinice) au fost constatate urmtoarele particulariti (caractere patoplastice) comparativ cu pacienii din lotul martor: prezena n anamnestic a multiplelor traume cranio-cerebrale, (n 3cazuri - suportatea meningitei); - deteriorare cognitiv mai pronunat; - memorie redus att la evenimentele curente, ct i cele ndeprtate, comparativ cu lotul martor; - prezena frecvent n tabloul clinic a halucinaiilor propriu-zise; deteriorarea n igiena personal a avut o manifestare mai intens; prezena depresiei de o severitate mai mic; - comportament bizar mai pronunat; - doar n 2 (8%) cazuri au fost constatate elemente de automatisme psihice, comparativ cu 11 (37,9%) cazuri n grupul de control; - idei delirante de relaie, cu un coninut mai primitiv, frecvent limitat la necesiti fiziologice sau activiti habitulale care rapid preluau un colorit de parafrenizare; - insomnie accentuat (la 24 pacieni a fost unul din simptomele de baz ce au precedat spitalizarea; - probleme sociale majore, dar cu o manifestare de izolare mai puin intens; - ostilitate neateptat frecvent; - deteriorare semnificativ a relaiilor sociale; - mai frecvent hiperactivitate ; - inabilitate pronunat n concentrare sau n depirea unor probleme minore; - preocupri excesive pentru activiti habituale i interrelaionale, comparativ cu lotul martor, la care preocuprile, frecvent au fost orientate spre religie sau ocultism; - indiferen mai puin sever; - tulburri de activitate frecvente; - modificri accentuate ale personalitii de baz; - reacii extreme la critic; - incapacitate de a-i reine emoiile; - o neobinuit sensibilitate pentru stimuli (zgomot, lumin, transport, soare); - abuz de droguri/alcool; - agitaie; sensibilitate sau iritabilite cnd sunt atini de alii; - folosirea cuvintelor necenzurate; - auto i sau heteroagresivitate; - remisuni necalitative, de durat mai scurt i respectiv recderi frecvente. Evalund, scala PANSS s-au constatat scoruri crescute la cei 7 itemi pozitivi, iar la 7 itemi negativi scoruri mai reduse, comparativ cu lotul martor. Tratamentul pacienilor cu schizofrenie pe fondal de un substrat organic deteriorat, constituie o provocare enorm, avnd i cele mai nalte rate de eecuri. Pacienii din grupul I de studiu, au manifestat reacii adverse mult mai severe, comparativ cu pacienii lotului martor. n final, particularitatea de tratament constnd, n administrarea dozelor reduse de remedii neuroleptice pentru cuparea strilor psihotice, reducerea tulburrilor cognitive, frecvent asociere de remedii timostabilizante pentru echilibrarea reaciilor afective, comportamentului impulsiv, hetero- i autoagresiv i nu n ultimul rnd administrarea atent de remedii vasculante, nootrope, vitaminoterapie, pentru ameliorarea deteriorrii organice. La pacienii din grupul II de studiu (29 cazuri de schizofrenie agravat de consum de drog (cannabinoizi 3 cazuri) sau alcool (26 cazuri)) mai frecvent (20 cazuri (68,9%)) procesul endogen a precedat alcoolismul, iar n 6 cazuri s-a constatat succesiunea invers, ca i la pacienii la care utilizarea cannabisului a precedat dezvoltarea schizofreniei. Utilizarea drogurilor, de regul, nu s-a conturat ntr-o drogdependen evident, ci s-a limitat la episoade de consum de diferit intensitate i durat. Dup manifestarea procesului endogen, consumul de drog i pierdea actualitatea. Excesele alcoolice se refer ctre factorii cu impact mai important n sens de patoplastic a bolii. Episoadele premorbide i premanifeste de alcoolizare de regul purtau un caracter masiv i 538

brutal, fiind manifestate sub variante complicate de ebrietate cu agitaie stereotip i agresivitate, cel mai des, simptome necaracteristice anterior persoanei i statutului acesteia. Manifestarea procesului, uneori, a preluat forma tipic de delirium tremens sau a paranoidului acut, cu un tablou clinic de apartenen alcoolic, dar ulterior s-au constatat dezvoltarea procesului schizofren. Un debut similar al bolii a fost descris, pentru prima data de elveianul K. Graeter (1909), n numele cruia, ulterior, nu tocmai corect, erau numite formele de schizofrenie cu colorit alcoolic. n cazul evoluiei procesului endogen cu manifestarea ciclic a depresiei, s-au constatat episoade de dipsomanie clasic, care sunt mai caracteristice pentru bolnavii cu tulburri de personalitate sau epilepsie. n variantele mai puin brutale, episoadele alcoolice n schizofrenie pot acompania toate tulburrile distimice de remisiune i cele procesuale. n ultimul caz alcoolizarea a fost evaluat ca o circumstan, ce a declanat psihoza. Dar mai frecvent alcoolizarea schizofrenilor se manifest sub form de tulburri psihopatiforme a perioadei de remisiune. n cazul evoluiei lente a procesului schizofren, treptat s-a modificat personalitatea subiectului, manifestnd apariia trsturilor necaracteristice anterior persoanei, inclusiv tulburri ale impulsurilor, neadecvan emoional, senzaie de ncordare. Aceste particulariti au determinat un ir ntreg de dereglri comportamentale, care pot fi observate la bolnavii schizofreni n cadrul defectului psihopatiform. Apariia pulsiunii compulsive fa de alcool, dereglarea mecanismelor de autocontrol comportamental, inadecvana voliional - toate de fapt reprezint consecina unei asemenea reconstrucii procesuale. Pentru pacienii schizofrenici, disponibilitatea substanelor (accesibilitate, pre de cost), a prezentat mai mult relevan motivaional, dect efectul propriu-zis asupra strii psihice a pacientului. Uneori s-a constatat o anumit motivaie specific orientat spre alcoolizare. Consumnd alcool, unii bolnavi contient se euforizeaz pentru a micora senzaia de ncordare, iritabilitate, tristee, anxietate, indiferen fa de anturaj cauzat de procesul schizofren. Este necesar de menionat c n asemenea situaii frecvent este obinut rezultatul dorit, ceea ce conduce rapid la formarea dependenei patologice. O alt condiie patopsihologic favorizant n dezvoltarea dependenei de SPA n cadrul schizofreniei reprezint prezena infantilismului i predispunerea ctre un comportament de imitaie caracteristic acestor bolnavi. Asemenea indivizi, cu uurin nimeresc sub influena negativ a strzii, a companiei corespunztoare i neavnd capacitate de a prognoza desinestttor sau de a corija comportamentul, foarte rapid nsuesc stereotipele comportamentale specifice unui asemenea mediu. Aceleai cauze, n principiu, determinau alcoolizarea bolnavilor schizofreni n cadrul remisiunii. n timpul recidivei simptomaticii schizofrene, uneori, beia prelua un caracter de dipsomanie propriu-zis. Acest fenomen poate fi legat att de particularitile psihopatologice a accesului scizofren (ncordare paranoid, pervesiunea pasiunilor i impulsurilor, depresie, .a.), ct i de coninutul ideilor delirante i halucinaiilor. Ctre particulariti definitorii ale alcoolismului i consumului de canabis, n cadrul schizofrenii se refer absena cauzelor exterioare ale exceselor alcoolice i beia n singurtate. Frecvent se poate observa modificarea tabloului ebrietii. Ea poate decurge de tip disforic cu explozivitate, aciuni impulsive, comportament isteric. Ebrietatea poate fi acompaniat de afect anxios sau rutcios cu ur, puerilism, dezinhibiie sexual. Uneori, starea de agitaie iraional include exprimri delirante i afect de groaz. Totodat se pot observa memorizri pariale sau complete a evenimentelor, iar starea n general amintind ebrietatea patologic. Alcoolizarea se rsfrnge asupra evoluiei procesului schizofren, iniial ea conduce dup sine la o activare continu a tulburrilor procesuale, adic provoac manifestrile iniiale a bolii, agraveaz simptomatica schizofreniei, sau precipiteaz expresia clinic, micoreaz calitatea remisiunii, crete frecvena acutizrilor, creeaz dificulti n aciunile terapeutice. Ulterior, odat cu dezvoltarea simptomaticii productive se poate observa o atenuare a trsturilor de personalitate caracteristice defectului schizofren sub influena alcoolizrii. Bolnavii devin mai practici, contactivi, iar tulburrile psihotice observate la aceti bolnavi au trsturi att de 539

maladie endogen-procesual, ct i de exogen-organic. Coninutul tririlor patologice se deosebesc de schizofrenia clasic prin faptul c sunt mult mai concrete i nelese. Mai frecvent se observ halucinaii propriu-zise i dereglri de contiin. Folosirea alcoolului i a drogurilor pot contracara strile afective negative, incluznd anxietatea social, evitarea contactelor sociale, tensiunile, disforia, depresia i sentimentele de vid sufletesc i de plictis. La bolnavii, grupului II substanele de abuz (alcool, droguri) au produs att o exacerbare a simptomelor psihotice, ct i o cretere a riscului decompensrii, cu compromiterea eficienei medicaiei neuroleptice n curs de efectuare. Aceleai cauze au produs o compromitere a complianei terapeutice i declanarea unor stri de conflict intrafamilial, ce a reactualizat un feedback pernicios de ostilitate fa de cei motivai s-i ajute i alimentarea unor stri haotice de revolt i ostilitate fa de societate obiectivat n comportamente rebele i delictuale ca urmare a unei exacerbate vulnerabiliti la stres i hipersenzitivitate interpretativ, caracteristic gndirii idiosincrasice a bolnavului schizofrenic. Uzul i abuzul de substane prezint efecte cognitive nocive, nregistrnd tulburri cognitive de deficit, ca urmare a compromiterii sistemului de procesare informaional datorat bolii de baz. Evalund, scala PANSS, la fel ca i n grupul I de studiu, s-au constatat scoruri crescute la cei 7 itemi pozitivi, la 7 itemi negativi scoruri mai reduse, comparativ cu lotul martor. Tratamentul acestor stri reprezint o provocare greu de rezolvat, chiar i pentru terapeuii cu nalte abiliti profesionale. n cazul tratamentului schizofreniei, agravat de alcoolism un rol deosebit este necesar de a acorda terapie de dezintoxicare, totodat absena criticii acestor bolnavi fa de starea sa mpiedic efectuarea terapiei de sensibilizare fa de alcool, deoarece probabilitatea renceperii alcoolizrii rmne destul de nalt. Folosirea excesiv a substanelor de abuz de ctre indivizi cu diverse forme de schizofrenie, duce la aceleai consecine adverse de ordin social, economic, psihiatric, ca i pentru alte categorii de indivizi. Mai mult, efectele nocive adiionale au consecine cu un surplus de gravitate la aceti indivizi, accentund handicapurile lor preexistente, conducnd la precipitarea apariiei unor trsturi de comportament antisocial i chiar la comiterea unor acte de violen criminal. Primul demers i cel mai important este ca aceti pacieni necesit s fie supui unor programe speciale care integreaz i coordoneaz elemente, viznd att tratamentul psihiatric al schizofreniei, ct i tratamentul abuzului de substane. O obiecie concomitent este evitarea stilului afectiv confruntaional tradiional pentru abordrile n relaia terapeutic cu drogdependenii, total contraindicat la pacienii schizofreni ce consum alcool sau droguri. Concluzii Polimorfismul simptomelor schizofreniei reprezint o problem serioas n stabilirea diagnosticului, mai ale n cazurile de apariie a caracterelor patoplastice. Alcoolizarea, consumul de droguri, prezena substratului organic cerebral deteriorat se rsfrnge asupra evoluiei procesului schizofren, iniial conducnd, dup sine la o activare continu a tulburrilor procesuale, adic, provocnd manifestrile iniiale a bolii, agravnd simptomatica schizofreniei, sau precipitnd, expresia clinic. n final se micoreaz calitatea remisiunii, crete frecvena acutizrilor. Tratamentul pacienilor cu schizofrenie pe fondal de un substrat organic deteriorat, sau agravate de consum de alcool sau drog, constituie o provocare enorm, greu de rezolvat, chiar i pentru terapeuii cu nalte abiliti profesionale, avnd i cele mai nalte rate de eecuri. Bibliografie 1. Ciobanu Adela. Diagnosticul precoce al schizofreniei. // Revista psihiatru.ro, nr.1/2005. 2. Dicionar medical. // http://www.sfatmedical.ro/Dictionar_medical/Patomorfoza. 540

3. DSM IV TR. Manual de statitic a tulburrilor mentale. Asociaia Psihiatric American // Ediia a cincea, Bucureti, 2000, 813 p 4. ICD-10. Clasificarea tulburrilor mintale i de comportament (Simptomatologie i diagnostic clinic) // Bucureti, Ed. ALL, 1998, 419 p 5. . . . // [ ]: - : , 2008. : http://www.medlinks.ru/sections.php?op=listarticles&secid=91

EFICIENA TRATAMENTULUI SCHIZOFRENIEI Grigore Garaz, Alisa Creu (Coordonator tiinific dr. n medicin, asistent universitar Inga Deliv) Catedra Psihiatrie, Narcologie i Psihologie medical, U.S.M.F. Nicolae Testemianu Summary Efficiency of treatment in schizophrenia The need of objectification in the treatment efficiency was always a challenge for psychiatrists; the following study highlights the way and the practical advantage of the scales (PANSS, BPRS, CGI-S) as efficient and valid tools in achieving this goal. Thus it was possible to prove the need of psychotherapeutic work after achieving a score of 30-40% reduction in the PANSS dynamics and discovering the dilemma of difference in treatment efficiency of patients from different backgrounds (rural vs urban). Rezumat Necesitatea obiectivizrii eficienei tratamentului mereu a fost o provocare pentru psihiatri; lucrarea dat elucidnd att modul de utilizare ct i importana practic a scalelor (PANSS, BPRS, CGI-S) ca instrumente eficiente i valide n atingerea scopului dat. Astfel a fost posibil de elucidat necesitatea lucrului psihoterapeutic dup atingerea a unui scor de 30-40% reducere n dinamic dup PANSS i apariia dilemei diferenei de eficien n tratament a pacienilor din diferite localiti (rural vs urban). Actualitatea i gradul de studiere a temei investigate Schizofrenia este o afeciune psihic cronic, plurietiologic, cu rezonan bio-psiho-social n tabloul clinic a creia predomin disocierea procesului asociativ (disocierea activitii psihice), avnd n general un pronostic nefavorabil. Conform opiniei lui E. Kreapelin (1896) dementia praecox fcea parte din grupul psihozelor n urma proceselor patologice somatice interne, a afeciunilor neurologice, bolilor cerebrale ereditare, arteriosclerozei, presenilitii i senilitii. S-a estimat o rat de aproximativ 1% a prevalenei schizofreniei indiferent de zona geografic sau cultur, cu alte cuvinte exista 1% anse ca o persoan s sufere cel puin un episod psihotic etichetat drept schizofrenie, pe parcursul vieii sale. Incidena anual este de 0,2 la 1000 (numrul de cazuri noi diagnosticate ntr-un an). Se accept o proporie relativ egal a tulburrii la ambele sexe. Prevalenta printre aduli este raportat adesea a se situa intre 0,5% i 1,5%. Incidena anual se situeaz cel mai frecvent intre 0,5 si 5 la 10.000. Estimri ale incidenei peste acest domeniu au fost raportate pentru unele grupuri populaionale - de ex., o inciden foarte ridicat la cea de a doua generaie de afrocaraibieni stabilii in Regatul Unit. Studiile efectuate pe cohorta naterii sugereaz unele variaii geografice i istorice in inciden. De exemplu, un risc crescut a fost constatat printre indivizii nscui in mediul urban comparativ cu cei nscui in mediul rural, precum i un declin gradual al incidenei la cei din cohortele de natere mai recente [2,4]. 541

Incidena debutului n schizofrenie atinge un maximum la brbai ntre 15 i 24 de ani. Pentru femei, vrful este ntre 24 i 34 de ani. Mortalitatea rmne aproape de trei ori mai mare la schizofreni n comparaie cu restul populaiei. Riscul cel mai mare a fost constatat la pacienii cu vrsta sub 40 de ani i cei aflai n primii ani de evoluie. Pacienii cu schizofrenie reprezint aproximativ 40% din cazurile spitalizate n uniti psihiatrice, cifr care practic sectuiete bugetul pentru sntate chiar i al celor mai dezvoltate state din lume. Datorit cronicizrii i profundei invalidri a pacientului, schizofrenia este considerat cea mai sever i invalidant tulburare psihic, oriunde n lume. Deci necesitate studierii aprofundate a fenomenului endogen rmne a fi o provocare pentru psihiatri i tiin n continuare. Scopul lucrrii este de a elucida eficiena tratamentului psihozei schizofrenice cu antipsihotice, structura cauzelor ce determin reinternarea pacienilor precum i determinarea necesitii abordrii psihoterapeutice a acestora. Obiectivele a. Definirea conceptului de schizofrenie, aprecierea criteriilor de includere i excludere din studiu; b. Culegerea datelor clinice, datelor minime anamnestice i a tratamentului instalat pacienilor inclui n studiu; c. Aprecierea la pacienii conform scalei PANS, BPRS i CGI-S (n primele 72h i ulterior a la a 11-12 zi) a nivelului psihotic; d. Aprecierea necesitii abordrii psihoterapeutice a pacienilor. Material i metodele Pentru atingerea scopului au fost recrutai 41 de pacieni cu vrsta minim de 20 ani, diagnosticai cu Schizofrenie F20 conform ICD-10, cu cel puin o internare premergtoare celei curente. Pacienii au fost evaluai utiliznd 3 scale (PANSS, BPRS, CGI-S) n primele 72 ore i urmrii pn la vizita a doua (circa 11-12 zi) cu re-evaluarea scalelor i chestionarea n ceea ce privete posibila cauza a internrii din punctul de vedere a subiectului i necesitatea discuiilor psihoterapeutice. Criteriile de excludere din studiu au fost: vrsta sub 17 ani, sexul feminin, tarai important somatic. Pentru analiza datelor obinute s-a utilizat statistica descriptiv: media aritmetic(M), deviaia standard(), erorile medii(m); statistica inferenial:testul de semnificaie parametric t Student; precum i coeficientul de corelare r pentru aprecierea valabilitii i acurateei testrilor. Rezultate Scala Sindromului Pozitiv i Negativ (PANSS) - PANSS a fost conceput ca fiind o metod mai riguroas i mai obiectiv pentru evaluarea dimensiunilor simptomelor pozitive, negative i de alt tip ntlnite n schizofrenie. Evaluarea PANSS deriv din informaiile comportamentale adunate dintr-o serie de surse, incluznd: observaii din timpul interviului; un interviu clinic; i rapoarte emise de ctre personalul din spital sau de ctre membrii familiei. Evalurile ofer scoruri rezumate pe o scal cu 7 itemi pozitivi, o scal cu 7 itemi negativi i o scal general de psihopatologie cu 16 itemi. Evalurile PANSS trebuie bazate pe toate informaiile ce se leag de o perioad specificat, n mod normal identificat ca fiind sptmna anterioar. Dac itemul lipsete, este identificat ca avnd valoarea 1, nivelurilor crescute de psihopatologie li se atribuie valori de la 2 (minim) pn la 7 (extrem). Evaluatorul trebuie s determine severitatea simptomelor fcnd referin la criteriile particulare ale punctelor de ancorare i trebuie s atribuie cel mai mare punct de evaluare disponibil [3,5]. 542

Scala Impresiei Clinice Globale (CGI) - Scala CGI face referire la impresia global pe care o denot pacientul i necesit experien clinic n ceea ce privete sindromul evaluat. Scala de mbuntire CGI poate fi completat numai dup sau pe durata tratamentului. Conceptul de mbuntire face referire la distana clinic dintre starea actual a pacientului i cea de dinaintea nceperii tratamentului. Scala utilizeaz un singur item msurat pe o scal cu 7 puncte, de la 1 (normal, sntos) pn la 7 (extrem de bolnav). n lucrarea s-a utilizat subscala CGI-S de severitate a bolii. Se coteaz de la 1 (norma) la 7 (extrem de bolnav) [2,5]. Scala scurta de evaluare psihiatric (Brief Psychiatric Rating Scale - BPRS) Obiectivizarea psihozei acute se propune a efectua cu ajutorul scalei scurte de evaluare psihiatric (Brief Psychiatric Rating Scale - BPRS) calculndu-se punctajul se poate aprecia cuantificat gradul/ nivelul psihotic. Aceasta scal este o scal de evaluare a simptomelor psihiatrice i a fost dezvoltat de Overall i Gorham (1963) cu scopul de a msura schimbarea n severitatea simptomelor psihiatrice sub diferite intervenii. Ea este o scal de observaie, semistructurat i poate fi un ghid de interviu cu subiectul, unii itemi referindu-se la timpul evalurii, respectiv aici i acum, iar ali itemi acoper ultimele 72 de ore (respectiv itemii: 2 - anxietate psihic, 10 - ostilitate, 11 suspiciozitate, 12 - comportament halucinator, 15 - coninut neobinuit al gndirii i 16 afectivitate neadecvat sau tocit). Ea a fost dezvoltat pornind de la Scala de evaluare multidimensional a lui Lorr i cuprinde 16 sau 18 arii simptomatologice (n funcie de versiune) evaluate pe o scal cu 7 ancore (absent, foarte uor, uor, moderat, moderat sever, sever i extrem de sever). Itemii au o definiie destul de sumar, fr criterii operaionale. Cu toate acestea, ei corespund consensului semiologic i diagnostic larg acceptat internaional. Ei sunt: preocupri somatice, anxietate, retragere emoional, dezorganizare conceptual, sentimente de vinovie, tensiune, manierisme i posturi, grandiozitate, dispoziie depresiv, ostilitate, suspiciozitate, comportament halucinator, ncetinire motorie, necooperare, gndire conceptual neuzual, tocire afectiv, excitaie i dezorientare. Dup cum se poate constata, scala BPRS este o scala de observaie i se completeaz uor dup un interviu clinic psihiatric. Completarea ei nu ia mai mult de 30 de minute. Ea este folosit mai ales s msoare simptomele psihotice i un scor mare indic severitatea psihozei. Este foarte potrivit pentru evaluarea severitii schizofreniei. Dac se folosete versiunea cu 18 itemi pentru a evalua severitatea, un scor de 0-9 indic nici un sindrom, 10-20 un sindrom minor i un scor de 21 i peste un sindrom major. Prin analiza factorial s-au conturat cinci factori: tulburri de gndire (itemii 4, 12, 15), retragere emoional (itemii 3, 13, 16), anxietate-depresie (itemii 2, 5, 9), agresivitate (itemii 10, 11, 14) i agitaie (itemii 6, 17) [2,5]. n studiu au fost inclui 41 de pacieni de sex masculin, recrutai n seciile 8, 9, 17 ale Spitalului Clinic de Psihiatrie, n perioada aprilie-mai 2011. Vrsta medie a pacienilor a fost de circa 39 ani, cu o durat medie a schizofreniei de 14 ani i o durat medie remisiunii pn la internarea curent de 17 luni. Raportul pacienilor cu domiciliu n oraul Chiinu versus raion a fost de 18 (43,9%) la 23 (56,1%). Conform apartenenei sindromologice s-au depistat urmtoarele grupe de sindroame: halucinator 14 (34,15%), paranoid 38 (92,7%), psihopatiform 13 (31,7%), catatonic 4 (9,7%), depresiv 2 (4,9%). Gruparea pacienilor conform vrstei a relevat urmtoare structur a lotului: 20-35 ani 18 (44%), 36-50 ani 15 (36,5%), 51 i mai muli ani 8 (19,5%). Conform duratei bolii s-au format dou grupe cu durata 1-10 ani 20 (48,8%) i de la 11 ani i mai mult 21 (51,2%). La vizita a doua (a 11-12 zi de la prima vizit), dup petrecerea interviului, pacienii au fost chestionai n privina, dup prerea acestora, a cauzei spitalizrii. Conform rspunsurilor s-au generat urmtoarele date: lipsa criticii (pacienii se considerau sntoi, sceptici la tratament i internare) 18 (43,9%), critic parial fa de starea sa 23 (56,1%), abuz de alcool 10 (24,39%), conflict cu cei din ambian 24 (58,53%). A doua ntrebare a fost prezena sau absena sensului discuiei cu un psiholog-psihoterapeut, rspunsurile genernd urmtoarea 543

grupare: 24 (58,5%) au rspuns afirmativ, considernd c este sens i ar fi benefic pentru starea lor lucrul cu un psihoterapeut i 17 (41,46%) au considerat c este inutil i nu ar avea nici un sens. Conform utilizrii n tratament a antipsihoticelor atipice s-a format urmtorul raport de 10 (24,4%) ce au avut ctre sfritul a dou sptmni n tratament utilizarea neurolepticelor de generaia II i 31 (77,6%) nc se tratau doar pe neuroleptice clasice. Variabil principal a eficacitii a fost rata de rspuns, definit ca reducerea cu 30% a scorului iniial total PANSS, care este o metod uzual de definire a rspunsului clinic sau a mbuntirii n studiile clinice realizate la pacieni schizofreni. Astfel s-a observat c la a doua vizit doar 8 pacieni (20%) au avut o reducere mai mic de 30% , de altfel 75% din acetia fiind fr critic la starea sa i la fel 75% dnd un rspuns negativ n privina unui lucru psihoterapeutic de recuperare. Pentru a valida i verifica acurateea lucrului cu scalele am utilizat coeficientul de corelaie r, astfel pentru irul de valori a scorului total la scala PANS la vizita a doua i irul de valori a scorului BPRS am obinut o corelaie liniar foarte puternic, ce se observ vdit i pe grafic; r fiind 0,877. Coeficientul de determinare r2 deci fiind de 0,769, ceea ce corespunde concluziei c 76,9% din lot au o corelaie liniar dintre valorile perechi a PANSS-ului i BPRS-ului. S-a efectuat aceeai verificare folosind perechile de valori a scorului total la vizita a doua i a scorului CGI-S, la fel s-a obinut o corelaie puternic dintre cele dou valori, r fiind de 0,789 i respectiv un r2 de 0,624. Pentru a obiectiviza dac exist vreo diferen n starea psihic a celor ce au rspuns afirmativ la lucrul psihoterapeutic i a celor ce au rspuns negativ am folosit criteriul t Student pentru evidenierea diferenei semnificative statistic dintre valorile delta () (V2-V1) conform scorului PANSS , BPRS i CGI-S. Am obinut urmtoarele date: media PANSS 39,32% la cei ce au rspuns afirmativ, versus media PANSS 31,17% la cei ce au rspuns negativ (p<0,001); media CGI-S - 48,89% la cei ce au rspuns afirmativ, versus, media CGI-S 34,45% la cei ce au rspuns negativ (p<0,05); media BPRS - 41,13% la cei ce au rspuns afirmativ, versus, media BPRS - 34,25% la cei ce au rspuns negativ (p<0,05). Astfel se poate de concluzionat c pentru nceperea unui lucru psihoterapeutic se necesit cel puin o scderea a scorului de circa 35-40% conform scalelor PANS, BPRS, CGI-S sau o valoare a PANSS-ului sub 60 de puncte (valoare determinat prin utilizarea criteriului t Student n lucrul cu scorul PANSS la a doua vizit). Obiectivizarea prezenei cel puin a unei critici pariale fa de boal a fost posibil la fel prin utilizarea criteriului t Student, lucrnd cu diferenele semnificative statistic dintre valorile delta () (V2-V1) conform scorului PANSS, BPRS i CGI-S. Am obinut urmtoarele date: media PANSS 39,24% la cei ce au prezentat o critic parial fa de boal, versus media PANSS 31,72% la cei ce se considerau sntoi (p<0,05); media CGI-S - 49,28% la cei ce au prezentat o critic parial fa de boal, versus, media CGI-S - 34,76% la cei ce se considerau sntoi (p<0,05); media BPRS - 41,90% la cei ce au prezentat o critic parial fa de boal, versus, media BPRS - 33,64 la cei ce se considerau sntoi (p<0,05). Astfel se poate de concluzionat c pentru a obine o critic parial fa de boal se necesit cel puin o scderea a scorului de circa 35-40% conform scalelor PANS, BPRS, CGI-S sau o valoare a PANSS-ului sub 60 de puncte (valoare determinat prin utilizarea criteriului t Student n lucrul cu scorul PANSS la a doua vizit). Discuii Datele privind obinerea remisiunii terapeutice sunt similare celor din literatura de specialitate i anume: un scor mai mic de 60 pentru scala PANS coreleaz cu instalarea remisiunii terapeutice la pacienii schizofreni. Similar, o eficien la tratament cu antipsihotice se observ la micorarea scorului BPRS sau PANS cu circa 35-40% comparativ cu datele din literatura de specialitate 30% [1,6]. 544

S-a observat c dac are loc grupare pacienilor conform unei diferene dinamice a scorului PANS de circa 40% lotul de pacieni format 13 pacieni, va releva o prezen a criticii pariale n 84,6% cazuri i o dorin de lucru n psihoterapie de 84,6%. ncercarea de a gsi vreo diferen semnificativ statistic a valorile medii a scorurilor PANS, BPRS i CGI-S la pacienii grupai conform sindroamelor predominante a euat (p>0,05), relevnd o lips de diferen n recuperare indiferent de simptomatica schizofreniei, ceea ce a permis s conchid universalitatea scalelor pe de o parte (utilizarea indiferent de clinic) i o dovad indirect a distribuiei normale (gaussiene) a fenomenului cu posibilitatea folosirii corecte a criteriului t Student. La fel nu a fost gsit nici o diferen (p>0,05) n recuperare la pacienii grupai conform utilizrii neurolepticelor atipice versus neurolepticelor clasice, fapt explicat prin utilizarea atipicelor doar dup cuparea simptomaticii de baz utiliznd cu predilecie neuroleptice de generaia I parenteral. Utiliznd criteriul t Student s-a reuit a determina c nu exist nici o diferen n recuperare ntre grupurile de pacieni cu o durat a bolii mai mare de 5 ani i celor cu o durat mai mic, la fel nu influeneaz nici vrsta pacientului (p>0,05). Gruparea pacienilor conform locul de trai - Chiinu versus raion: 18 (43,9%) la 23 (56,1%) a demonstrat o diferen relevant n recuperare conform scalelor (p<0,05) i a relevat o diferen n structura loturilor conform criticii i anume, cei domiciliai n Chiinu au prezentat o lips a criticii la a 11-12zi de spitalizare n 66,67% cazuri comparativ cu doar 26% din rndul celor domiciliai n raion, respectiv doar 33,33% din schizofrenii chiinuieni au prezentat o critic parial fa de boal comparativ cu 73,9% celor din raion. Aceast diferen poate avea multiple explicri i marcheaz o direcie nou n elucidarea eficienei tratamentului. Una din explicaiile posibile este o lips a regularitii tratamentului n raion i a unei tolerane mai mari a schizofrenicului n mediul rural. Astfel, sensibilitatea la tratament cu antipsihotice este mai mare viza vi de cei din ora, care se presupune c sunt verificai mai riguros n administrarea neurolepticelor de susinere. Aceste afirmaii, dei aparent au deja o baz tiinific rmn a fi speculaii i surs de lucru n continuare n direcia dat. Concluzii Utilitatea scalelor PANS, BPRS i CGI-S n lucrul cu pacienii bolnavi de schizofrenie este indubitabil. Aceste unelte permit obiectivizare strii pacientului precum i cuantificarea fenomenului dat, permind aprecierea n dinamic i corelarea cu eficiena tratamentului antipsihotic. Necesitatea lucrului psihoterapeutic dup o dinamic de circa 30-40% conform scalelor ar permite mrirea insight-ului i respectiv a complianei pacienilor dai. Se necesit a evalua cauza unei reuite terapeutice comparativ mai mari n grupul pacienilor din raion versus celor din ora pentru o posibil modificare att a tratamentului ct i a viziunii n genere asupra fenomenului endogen. Bibliografie 1. Marina Diaz-Marsa, Eficacitatea i tolerabilitatea ziprazidonei orale la pacienii psihiatrici spitalizai cu o exacerbare acut a schizofreniei sau tulburrii schizoafective: studiu multicentric, prospectiv i naturalistJ Clin Psychiatry 70:4, aprilie 2009; 2. Nacu Anatol i co, Ghid Cercetarea n Sntatea Mental, 2007; 3. Opler LA, Kay SR, Lindenmayer JP et al: Structured Clinical Interview for the Positive and negative Syndrome Scale (SCI-PANSS), Toronto, Multi-Health Systems, 1992; 4. Popa Marian, DSM-IV-TR, Editura Asociaiei Psihiatrilor Liberi din Romnia, Bucureti, 2003; 5. Radu Vrasti: Masurarea Sanatatii Mentale(carte in format electronic); 6. Stroup TS, Alves WM, Harmer RM, et al. Clinical trials for antipsychotic drugs: design conventions, dilemmas and innovations. Nat Rev Drug Discov 2006;51:133-146.

545

ACTIVISMUL CA MECANISM DE APRARE N STRILE DEPRESIVE Zinaida Bolea, Anatol Nacu Catedra Psihiatrie, Narcologie i Psihologie medical, U.S.M.F. Nicolae Testemianu Summary Activism as a defense mechanism in depression The article highlights the specific of using activism as central element of defensive structure in depression. The specific aspects of activist functioning are present in the analysis of the clinical material, which reveals features of patients with priority use of activism as a defense mechanism for depression. Core elements of the psychotherapeutic approach are described, these being the recommended ones in such cases. Rezumat Articolul scoate n eviden specificul utilizrii activismului ca element central al structurii defensive n depresie. Aspectele specifice funcionrii activiste snt prezentate n analiza materialului clinic, care relev particularitile pacienilor cu utilizarea prioritar a activismului ca mecanism de aprare n cazul depresiei. Snt descrise i elementele centrale ale demersului psihoterapeutic recomandat n astfel de cazuri. Actualitatea i gradul de studiere a temei investigate Mecanismele de aprare snt definite drept mecanisme psihologice incontiente, utilizate de individ pentru a diminua angoasa generat de conflictele interioare ntre exigenele instinctuale i legile morale i sociale [4].Aceste mecanisme snt considerate buni indicatori ai funcionrii psihice la pacienii n curs de psihoterapie [4]. Meritul de a elucida rolul mecanismelor de aprare n funcionarea psihic i, n mod special, implicarea lor n procesul psihoterapeutic i revine Anei Freud. n lucrarea sa Eul i mecanismele de aprare aceasta menioneaz c n analiz avem deseori ocazia s asistm la mobilizarea defenselor Eului i c uneori este necesar de a ncepe tratamentul psihanalitic cu analiza mecanismelor de aprare pentru ca apoi s se continue cu elucidarea rezistenelor n transfer. Dat fiind importana mecanismelor de aprare pentru funcionarea psihic, analiza modalitilor defensive constituie unul dintre obiectivele principale ale tratamentului psihanalitic. Mertens W. (2003) menioneaz despre intervenia mai puin stereotip a mecanismelor de aprare, abandonarea mecanismelor de aprare arhaice, timpurii i utilizarea mecanismelor de aprare mai mature, ca urmare a tratamentului psihanalitic [6]. Cercetarea literaturii de specialitate relev c activismul, ca mecanism de aprare delimitat n aspect terminologic, apare mai trziu n atenia psihanalitilor. ns, ideea referitoare la o astfel de modalitate de aprare este atestat chiar de la nceputul refleciilor freudiene. n Proiect de psihologie gsim aceast modalitate de aprare alturat ideii de motricitate, care este considerat o posibil descrcare pentru excesul de excitaie, iar n lucrrile ce apar dup 1930, aceeai motricitate este vzut ca o soluie la depirea angoasei. Alt comentariu freudian care are tangene cu aceast modalitate de aprare este realizat n lucrarea Doliu i melancolie. Descriind melancolia, Freud susine c cea mai ciudat particularitate a melancoliei care are nevoie n cel mai mare grad de o explicaie este oferit de nclinaia sa de a se transforma n starea simptomatic opus a maniei. Mania nu are alt coninut dect melancolia, i ambele afeciuni se lupt cu acelai complex, care n melancolie stpnete Eul, dar care n manie este nvins i dat la o parte de Eu. Maniacul ne demonstreaz ntr-un mod inconfundabil eliberarea sa de obiectul din cauza cruia a suferit, cutnd ca un nfometat noi investiii obiectale. Freud nu delimiteaz n aceast lucrare activismul ca mecanism de aprare, dar analizeaz fenomenul maniei ca particularitate a melancoliei, n care este evident semnificaia defensiv a activitii n general. n aceeai perioad cu S. Freud, K. Abraham este autorul care identific fenomenele psihologice marcate de amprenta defensiv a activismului. Printre acestea evideniaz fenomenul 546

creterii libidoului cu puin timp dup o perioad de doliu. Creterea libidoului se manifest printr-o nevoie sexual accentuat i pare s conduc la scurt timp dup deces la conceperea unui copil [4]. Apreciind semnificaia activismului n contextul defensei mpotriva angoasei, McDougall susine c activismul poate deveni o form veritabil de dependen precum cea care ne determin s mncm, s fumm sau s ne alcoolizm mai mult dect de obicei sau s ne aruncm n diferite relaii, atunci cnd capacitatea noastr obinuit de stvili i elabora conflictele este depit [4]. Dup tatonrile clasicilor, activismul ca mecanism de aprare apare n cteva contexte academice importante: activismul este present n lista lui Vaillant (1993) pe lng alte 18 mecanisme de aprare, iar n DSM-IV (1994) este prezent prin termenul trecere la aciune, care semnific c individul rezolv conflictul emoional mai curnd prin aciuni dect prin reflecii sau sentimente. n lucrarea Mecanismele de aprare. Teorie i aspecte clinice semnat de Ionescu, M-M. Jacquet, C. Lhote (2001), activismul este definit drept un mecanism de aprare n care gestionarea conflictelor psihice sau a situaiilor traumatice externe are loc prin recurgerea la aciune, n locul refleciei sau al tririi afectelor[4]. Scopul lucrrii prezentate rezid n analiza structurii defensive a cazurilor de depresie i n evidenierea specificului utilizrii activismului ca element central al structurii defensive. Material i metodele Au fost analizate cinci cazuri de psihoterapie psihanalitic al pacienilor ce sufereau de stri depresive nonpsihotice. Vrsta medie a fost de 28 ani, diferenierea n funcie de gen: un pacient de sex feminin i patru de sex masculin. Durata terapiei la momentul investigaiei a fost de apte luni cu o frecven de o edin pe sptmn. Rezultate i discuii Cazurile de terapie examinate au au ieit n eviden prin manifestri de activitate motorie semnificative, specific prin stimularea impulsului de aciune n situaia cnd apare pasivitatea. Deosebirea important ntre funcionarea operant, ca model de baz pe fundalul cruia se dezvolt suferina psihosomatic, i ntre activism rezid nu doar n deosebirile comportamentale, dar i n motivul care induce un astfel de fel de aprare: dac funcionarea operant are menirea de a ndeprta anxietatea pentru a evita contientizarea conflictelor, pulsiunilor i a emoiilor care le nsoesc, activismul este modelul de funcionare care are ca scop evitarea recderii depresive i corespunderea imaginii social acceptabile. Momentele date sunt demonstrate cu o eviden clar n descrierea cazului clinic de mai jos. Cazul prezentat a fost selectat datorit pregnanei cu care s-a manifestat activismul n structura defensiv a pacientului pe parcursul consultaiilor i a semnificaiei acestei aprri n funcionarea psihic a pacientului. Pacientul, 30 de ani, se prezint la interviul preliminar solicitnd s urmeze psihoterapie, acuznd stri depresive. La nceputul terapiei, pe parcursul ctorva edine, pacientul descrie un scenariu de via optimist, vorbind doar despre reuitele sale profesionale. Pacientul povestete c este implicat activ n diverse proiecte profesionale, academice, sociale. Descrie un program zilnic care este organizat perfect, printr-un management optimal al timpului. De fapt, primele edine erau constituite din monologuri ale pacientului n care acesta povestea activitile sale de succes. Fiind ntrebat despre faptul c acuzele depresive prezentate n cadrul discuiei preliminare nu se regsesc n verbalizarea sa n terapie, pacientul accept intervenia i menioneaz c momentele de angoas i deprimare survin n situaiile n care nu este implicat n activitate (pacientul descrie dou situaii cotidiene n care este impus la inactivitate de circumstane pe care nu le poate evita). Pe parcursul mai multor edine funcionarea pacientului este caracterizat de trecerea de la o stare de exaltare ( atunci cnd povestete despre activitile sale) la o funcionare neproductiv, operatorie cnd ncearc s produc asociaii libere: atunci 547

cnd nu relateaz despre activitile sale, susine c nu tie despre ce s vorbeasc, se plictisete. i este dificil s-i descrie tririle afective. Descriind unele momente traumatizante din viaa sa, relateaz c acestea nu au fost acompaniate de triri emoionale intense, dar erau urmate de reacii psihosomatice. Referitor la activitatea sa oniric menioneaz c nu ine minte visele. La scurt timp de la trezire nu mai ine minte ce a visat. Defensa sa marcat de activism iese n eviden i n cadrul psihoterapeutic: pacientul, aflndu-se n sala de ateptare, ntotdeauna are ceva de lucru cu el, cere s rspund la telefon n timpul edinei, implicndu-se n discuii prelungite, argumentnd c snt foarte importante, la sfritul edinei de fiecare dat menioneaz c trebuie s-i verifice programul pentru sptmna viitoare, care este suprancrcat. Activitile sale rmn a fi teme predilecte pentru discuii n cadrul terapiei. n relatrile privind istoria vieii, pacientul menioneaz c implicarea sa n activiti a nceput la vrsta de 15-16 ani, relateaz despre stri depresive trite n adolescen. Importana pe care o are activismul ca modalitate de aprare este relevat i de relatrile pacientului privind strile depresive trite n timpul srbtorilor. n week-end reuete s aib un program activ, dar n zilele srbtorilor religioase sau naionale i este dificil s aib un program de lucru. M simt ru n astfel de zile, cnd nu fac nimic. ncep s am o stare de nelinite, o stare de ru pe care nu o pot defini. Cazul descris este interesant prin prezena combinaiei defenselor apropiate, celei sub form de funcionare operant i celei sub form de activism. Traducerea n act n timpul consultaiei (discuiile la telefon, atingerea terapeutului) reprezint o modalitate de funcionare defensiv de acest gen, care trdeaz tendina spre aciune n locul acceptrii i analizei afectelor depresive. Concluzii Analiza aprrilor a reprezentat un obiectiv central al tratamentului psihoterapeutic. n acest aspect e de menionat c activismul reprezint o modalitate de aprare cu un specific aparte, dat fiind valorizarea social a activismului, ceea ce determin rezistene att n context psihoterapeutic, ct i cotidian. Deseori, apare ntrebarea dac activismul comport neaprat o conotaie patologic. ntr-adevr, n prezentarea mecanismelor de aprare pe continuumul sntate-boal, activismul este descris ca o defens mai aproape de adaptabilitate. n literatura de specialitate se menioneaz c activismul ndeplinete deseori o funcie benefic de suplinire i compensare atunci cnd Eul este debordat temporar de angoas, de presiunea afectului depresiv. Dar, utilizarea exclusiv, excesiv transform ncercarea de ajustare ntr-o conduit patologic pentru subiect, precum i pentru anturajul acestuia [2,4]. n cazul pacientului prezentat funcionarea sa defensiv nu este contientizat, riscul manifestndu-se n permanentizarea mecanismelor de aprare. n acest aspect, atestm ceea ce Ana Freud numete armur caracterial transformarea mecanismelor de aprare permanentizate n trsturi de caracter. n aspectul dinamicii psihoterapeutice este important de menionat c pacientul folosete acest mecanism de aprare i n cadrul psihoterapeutic. Funcionarea defensiv este redat n terapie printr-o manier narativ de expunere a materialului, fr a fi fcute ncercri de a elabora legturi asociative. Dilema realitatea obiectiv realitate psihic este rezolvat prin focusarea pe realitatea obiectiv i aceasta n contextul potenialitii pacientului de a fantasma, de a face legturi asociative, de a regresa. Traducerea n act n timpul consultaiei (atingerea psihoterapeutului, discuiile la telefon, preocuparea pentru programul de lucru) reprezint o modalitate de funcionare, care trdeaz tendina spre aciune n locul refleciei i analizei afectelor. Analiza acestor traduceri n act a reprezentat alt obiectiv alt terapiei care a permis perlaborarea rezistenelor. Analiza cazurilor citate permite formularea unor supoziii cum ar fi cea referitoare la relaia dintre sexul masculin i tendina pentru activism n funcionarea defensiv. n literatura psihanalitic una dintre perechile de contrarii fundamentale ale vieii psihice o reprezint opoziia activ-pasiv, acesteia fiindu-i asociat poziia masculin- feminin. Poziia defensiv a 548

individului de sex masculin poate fi marcat de factorul activitate, n sensul n care aceasta este definit de Freud ca una dintre caracteristicile centrale ale funcionrii masculine. Alegerea activismului ca element central al structurii defensive poate avea un corelat i n realitatea obiectiv, prin faptul c depresia sun stigmatizant pentru individul de sex masculin, iar una dintre caracteristicile stereotipice definitorii ale masculinitii este activitatea. Cercetrile referitoare la diferenele de gen n depresie relev tendina subiecilor de sex masculin de a-i masca strile depresive sub impactul preceptelor sociale privind masculinitatea i feminitatea [7, 8]. Acest mesaj arhaic/arhetipal ar putea marca la nivel incontient formarea structurii defensive cu utilizarea prioritar a activismului. Alt concept important care presupune tangene etiologice cu activismul este cel de alexitimie, concept care se refer la incapacitatea individului de a-i verbaliza tririle sale afective din cauza dificultilor de contientizare a acestor triri, lipsei suportului imaginativ necesar acestei aciuni, confuziei dintre simptomele somatice i cele afective i a gndirii orientate n exterior [1]. Aceste caracteristici alexitimice se regsesc n materialul de caz prezentat i relaia activism-alexitimie traseaz o alt direcie de cercetare a funcionrii defensive marcate de activism. Funcionarea depresiv marcat de defensa activist pare s reprezinte i o caracteristic a contextului autohton n care mai rmne pregnant reticena fa contientizarea determinanilor incontieni ai problemelor psihologice i soluionarea activ a conflictelor interioare, caracteristic ce impune ca deziderat ridicarea nivelului de cultur psihologic/psihanalitic a populaiei. Bibliografie 1. Carpenter, K. M., Addis, M. E. Alexithymia, gender, and responces to depressive Symptoms. // Sex Roles: A Journal of Research, 2000, vol. 43, n. 9-10, p. 629-644. 2. Freud A., Eul i mecanismele de aprare, editura Fundaiei Generaia, Bucureti, 2002. 3. Freud S., Doliu i melancolie, Opere, vol. , Psihologia incontientului, editura Trei, Bucureti, 2000. 4. Ionescu ., Jacquet M-M., Mecanismele de aprare. Teorie i aspecte clinice, editura Polirom, Iai, 2002. 5. Laplanche J., Pontalis J.-B., Vocabularul psihanalizei, editura Humanitas, Bucureti, 1994 6. Mertens W., Introducere n terapia psihanalitic, editura Trei, Bucureti, vol.I, 2003. 7. Page S., Two studies of gender and reporting differences with the Beck Depression Inventory. // Journal of research in social psychology, 1999, vol. 4, n. 5. 8. Sachs-Ericsson N., Gender, social roles, and mental health: an epidemiological perspective. // Sex Roles: A Journal of Research, 2000, vol. 43, n. 9-10, p. 605-628.

FACTORII DE RISC A DEPRESIEI NON-PSIHOTICE LA PERSOANELE ANXIOASE Inga Deliv, Mircea Revenco, Ion Cociug, Lilia Grecu. Catedra de Psihiatrie, Narcologie i Psihologie medical USMF Nicolae Testemianu Summary The risc factors of non-psychotic depression in patients with anxiety The presented research reveals the results of clinical (criteria ICD-10), clinicalpsychological study (Hamilton test, Spielberger scales) of a lot of 124 of women from 18 to 45 years, suffering from a non-psychotic depression. For 95 patients (basic group), the depression has been associated with an increased level of the personal and/or reactive anxiety. 29 patients, with the anxiety level within the physiologically acceptable limits, formed the control group. By applying the specially elaborated questionnaire and by establishing the correlation coefficients, 549

the factors contributing to the development of depression at the persons with an increased level of anxiety have been studied. Rezumat n lucrarea prezent sunt elucidate rezultatele investigaiilor clinice (criteriile ICD-10), clinico-psihologice (testul Hamilton, scale Spielberger) a 124 de femei de 18-45 ani, cu depresie non-psihotic. Pentru 95 pacieni (grup de baz), depresia a fost asociat cu un nivel crescut de anxietate stare i/sau trstur. 29 de pacieni, cu nivelul de anxietate n limitele acceptabile fiziologic, au format grupul de control. Aplicnd, un chestionar elaborat special i calculnd coeficienii de corelare, au fost studiai factorii ce contribuie la dezvoltarea depresiei la persoanele cu anxietate. Actualitatea n aspect etiologic nu poate fi evideniat cu certitudine doar un singur factor care declaneaz depresia. Mai frecvent aceast stare afectiv este rezultatul aciunii asociate a factorilor biologici, psihologici i celor sociali. ntr-un ir de studii epidemiologice, privind depresia [1; 3; 4; 5], s-a constatat c, episodul depresiv major non-psihotic are incidena cea mai mare la femeile cu vrsta cuprins ntre 18 i 44 ani. Femeile au n general o longevitate mai mare dect brbaii, fenomen, care probabil, explic prevalena de dou ori mai mare a depresiei la acestea. n acelai timp, evoluia mai sever, ct i frecvena mai nalt a recderilor depresive la sexul masculin pare a fi rezultatul refuzului brbailor de a recunoate c sunt depresivi, depresia la ei, adeseori fiind ascuns sub masca altor patologii (addicie, tulburri de panic, anxietate, tulburare de personalitate) [2; 5]. Din aceste motive, n studiul prezent au fost incluse doar femei, iar sexul nu a fost analizat ulterior drept factor de risc, ci drept unul dintre criteriile de selecie a materialului clinic. Analiznd rezultatele intervievrii pacienilor conform chestionarului elaborat au fost evideniai cei mai importani factori de risc n sensul declanrii/meninerii strii depresive non-psihotice n funcie de tipul i nivelul anxietii predominante. Scopul lucrrii a prevzut analiza factorilor de risc n sensul declanrii sau meninerii depresiei non-psihotice n coraport cu intensitatea i tipul de anxietate predominant. Material i metode Eantionul de studiu a inclus 124 bolnavi de sex feminin cu depresie non-psihotic, vrsta crora a fost ntre -18 i 45 ani. innd cont de tipul de anxietate predominant, pacienii au fost repartizai n trei grupe (grupa I-a - 31 paciente depresive (25%) cu predominarea anxietii trstur, grupa a II-a - 30 bolnave (24,2%) cu predominarea anxietii stare i grupa a III 34 bolnave (27,4%) cu nivel crescut de anxietate stare i trstur (> 30 puncte)), rezultatele fiind comparate cu cele ale pacienilor din lotul martor constituit din 29 persoane depresive de aceiai vrst i sex, la care anxietatea nu depea limita fiziologic. Metodele de studiu au fost: examenarea clinic (criteriile CIM-10); clinico-psihologic (testul Hamilton M., Spielberger C.). Utiliznd un chestionar elaborat special i calculnd coeficienii de corelare, a fost studiat impactul diferitor factori de risc semnificativi n sensul declanrii depresiei la persoanele cu anxietate. Rezultate i discuii Intervievarea pacienilor din lotul martor a constatat c, 21 dintre ei (72,4%) locuiau n mediul urban i doar 8 (27,6%) n mediul rural, 12 paciente (41,4%) au relatat despre trimiterea la psihiatru de ctre medicii de alte specializri, preponderent medici de familie; 6 (20,7%) au fost convinse de ctre rude, 3 paciente (10,3%) au fost internate pe motive de urgen (tentative suicidare) i, doar 8 bolnave (27,6%) au decis personal s solicite asisten medical specializat. 550

Dintre pacientele lotului martor, ctre momentul solicitrii asistenei psihiatrice, 12 (41,4%) erau omere, 10 (34,5%) angajate n serviciu, 7 (24,1%) fceau studii i, doar 4 bolnave (13,8%) au menionat deinerea unui statut profesional i social nalt. Vrsta medie a acestor bolnavi era de 32,28 1,47 ani, adic erau persoane tinere, apte de munc. S-a stabilit c, persoanele celibatare (11 paciente 38,0%), solitare, divorate (9 31,0%) i vduvele (5 17,2%) au fost considerabil mai multe vis-a-vis de persoanele cu mariaj reuit (4 paciente 13,8%). Capacitile adaptative reduse la stres i la diverse relaii interpersonale perturbate, corelau direct proporional cu declanarea i severitatea depresiei. Astfel, 22 paciente (75,9%) au notat incapacitatea de a se adapta la stres i doar 7 (24,1%) au menionat o adaptivitate satisfctoare. Dintre bolnavele investigate, 8 (27,6%) au relatat despre relaii intrafamiliale calme, binevoitoare; 6 paciente (20,7%) au specificat c, relaiile n cadrul familiei sunt calme, dar reci, lipsite de empatie; 5 (17,2%) menionau prezena unor conflicte interpersonale episodice i 10 (34,5%) semnalau meninerea conflictelor cotidiene, care le fcea s resimt o stare de disstres continuu. Privitor la istoricul familial de depresie ca factor de risc n declanarea depresiei nonpsihotice, n grupul de control, 7 paciente (24,1%) au menionat prezena strilor depresive la rudele de prima linie i 22 (75,9%) au negat strile depresive la rudele apropiate. Prezena istoricului familial de suicid a fost specificat de ctre 3 paciente (10,3%). Dintre factorii declanatori subiectivi (contientizai de ctre paciente, drept importani, pentru dezvoltarea i meninerea strii afective actuale), 8 bolnave (27,6%) i-au menionat pe cei socio-economici, 2 (6,9%) au evideniat factorii individual-psihologici, i 19 paciente (65,5%) nu au putut identifica cu certitudine cauza strii morbide actuale. n lotul martor, 9 (31,0%) au fost cu episod primar, 10 (34,5%) cu episod repetat i 10 (34,5%) cu mai mult de 3 episoade depresive pe parcursul vieii. n grupul I de studiu, vrsta medie de debut a depresiei a fost de 25,77 1,07 ani. n referin cu mediul de trai s-a depistat c, 18 paciente (58,1 %) locuiau n mediul urban i 13 (41,9%), n mediul rural; 9 bolnave (29,0%) au fost trimise la psihiatru de medicii de alte specializri, 14 (45,2%) au fost convinse de ctre rude sau persoane apropiate i, doar 8 (25,8%) au decis singure s solicite asisten psihiatric. Evalund nivelul de studii, s-a constat c, ponderea cea mai mare a revenit persoanelor cu studii medii specializate - 15 (48,4%), dup care au urmat bolnavele cu studii medii incomplete 9 (29,0%) i n final, pacientele cu studii superioare - 7 (22,6%). Date similare au fost depistate i n raport cu statutul socio-profesional: 12 bolnave (38,7%) i fceau studiile, 11 (35,5%) erau omere i doar 8 (25,8%) erau ncadrate n cmpul muncii. Studiind depresia persoanelor cu nivel crescut de anxietate trstur n raport cu statutul marital, s-a constatat c, 16 paciente (51,6%) erau celibatare, 8 (25,8%) divorate sau solitare i, doar 7 bolnave (22,6%), cstorite. Mai mult de jumtate din pacientele grupului I, 20 (64,5%) au relatat despre stri depresive la rudele de prima linie. Dintre factorii subiectiv considerai importani, n sensul declanrii/meninerii strii afective actuale, pacienii mai frecvent i-au menionat pe cei socioeconomici 8 paciente (25,8%). Majoritatea bolnavilor cu nivel crescut de anxietate, predominant trstur, 20 (64,5%) considerau c, starea morbid actual s-a dezvoltat nemotivat. Investigaiile privind prezena/absena ideaiei autolitice au constatat: 3 paciente (9,7%) expuneau gnduri suicidare, celelalte 28 (90,3%) negau prezena acestora. O singur bolnav (3,2%) a comis anterior tentative de suicid, iar 7 paciente (22,6%) au relatat despre cazuri de suicid la rudele apropiate. innd cont de evoluia maladiei curente s-a depistat n 3 cazuri (9,7%) episod depresiv primar n 2 (6,4%), episod repetat, 26 pacieni (83,9%) fiind cu 3 i mai multe episoade depresive pe parcursul vieii. n aspect de coping, 6 bolnave (19,4%) au relatat despre prezena unei adaptiviti satisfctoare la stres i relaii interpersonale perturbate, 25 (80,6%) menionnd incapacitatea de a se adapta la situaiile psihotraumatizante. Dintre pacienii investigai, 11 (35,5%) au relatat despre interrelaii calme, binevoitoare cu membrii familiei, prietenii, alte persoane din anturaj; 5 (16,1%) ntreineau relaii calme, dar reci, lipsite de empatie, 8 (25,8%) 551

au comunicat despre prezena conflictelor interpersonale episodice i 7 (22,6%) semnalau conflicte cotidiene, care-i fcea s resimt o stare de disstres continuu. Grupul II al studiului a inclus 30 paciente depresive cu nivel crescut de anxietate, predominant stare, vrsta medie a crora a fost, mai mare, comparativ cu lotul martor i celelalte grupe, constituind 36,2 1,16 ani. Dintre acestea, 22 (73,3%) paciente locueau n mediul urban i 8 (26,7%) n mediul rural. Mai muli pacieni ai acestui grup 21 (70%), au solicitat asisten psihiatric la recomandarea medicilor de alt profil (46,7%) sau a persoanelor apropiate (23,3%); 9 bolnave (30,0%) au decis personal s consulte psihiatrul. Ponderea bolnavilor cu studii superioare n grupul II a fost mai mare, comparativ cu lotul martor i grupul I de studiu, constituind 63,3% (19 paciente); 9 dintre paciente (30,0%) deineau diplome de studii medii speciale i doar 2 (6,7%) aveau studii medii incomplete, fenomen, reflectat i n statutul socio-profesional 7 (23,33%) erau omere, 4 (13,33%) - studente i 19 (63,33%) au fost ncadrate n cmpul muncii, 12 dintre ele deinnd posturi cu funcii de decizie i nivel de responsabilitate crescut. n raport cu statutul marital, s-a constatat: 16 paciente (53,3%) erau celibatare, 6 (20,0%) cstorite, 8 (26,7%) divorate i vduve. Istoricul familial de depresie s-a evideniat la doar 7 paciente (23,3%), care menionau prezena strilor depresive la rudele de prima linie, cele 23 restante (76,7%) au negat prezena depresiei la rudele apropiate. Dintre factori estimai subiectiv de ctre pacieni ca importani, n declanarea/meninerea strii afective actuale, n 21 (70,0%) cazuri au fost menionai cei socio-economici, n 5 cazuri (16,7%) cei individual-psihologici i doar 4 dintre bolnavele acestui grup (13,3%) considerau starea actual nemotivat. Numrul de episoade morbide la pacienii depresivi cu nivel crescut de anxietate, predominant situativ a demonstrat cea mai joas medie - 1,6 0,11. Concomitent, s-a depistat c, 15 pacieni (50,0%) au fost cu episod depresiv primar, 7 (23,3%) cu episod repetat i 8 (26,7%) cu 3 sau mai multe episoade depresive pe parcursul vieii. Prezena relaiilor interpersonale calme, binevoitoare cu membrii familiei, prietenii i alte persoane din anturaj a fost menionat doar de 9 bolnave (30,0%); relaiilor calme, dar reci, lipsite de empatie de 12 (40,0%), 6 paciente (20,0%) au relatat despre prezena conflictelor interpersonale episodice i 3 bolnave (10,0%) despre conflicte cotidiene, care au condus la disstres continuu. Capaciti adaptative satisfctoare la stres i relaii interpersonale perturbate au fost semnalate doar de 4 paciente (13,3%), 26 (86,7%) considerndu-se inapte de a face fa stresului. Grupul III de studiu, a fost constituit din 34 persoane (27,4%) cu vrsta medie de 30,68 1,47 ani. Dintre acestea, 19 paciente (55,9%) locueau n mediul urban i 15 (44,1%) n mediul rural; 17 paciente (50,0%) au solicitat asisten psihiatric la recomandarea medicilor de alte specializri (medici de familie, endocrinologi, terapeui, neuropatologi), 9 (26,5%) au fost convinse de ctre rude, persoane apropiate i 8 bolnave (23,5%) s-au adresat din proprie iniiativ. Au predominat persoanele cu studii superioare 22 cazuri (64,7%), urmate de cele cu studii medii speciale - 5 (14,7%), studii medii 4 (11,8%) i studii medii incomplete - 3 (8,8%). Analiznd statutul social i profesional al pacientelor s-a depistat: 15 bolnave (44,1%) erau omere, 7 (20,6%) studente i 12 (35,3%) ncadrate n cmpul muncii, iar 4 paciente (11,8%) deineau posturi cu funcii de decizie i nivel crescut de responsabilitate. Statutul marital al pacientelor din grupul III de studiu a fost diferit. Astfel, 11 paciente (32,4%) erau celibatare, 18 (52,9%) cstorite, 5 (14,7%) divorate. Istoricul familial de depresie a evideniat c, 10 paciente (29,4%) menionau prezena strilor depresive la rudele de prima linie i 24 (70,6%) o negau. Cu episod depresiv primar au fost 4 bolnave (11,8%), cu episod repetat 6 (17,6%) i cu 3 sau mai multe episoade depresive pe parcursul vieii,24 (70,6%), media fiind 2,97 0,20. Despre relaii interpersonale calme, binevoitoare cu membrii familiei, prietenii i alte persoane din anturaj au relatat 7 (20,6%) bolnave; relaii calme, dar reci, lipsite de empatie aveau 13 (38,2%); 5 paciente (14,7%) menionau prezena conflictelor interpersonale episodice i 9 bolnave (26,5%) au comunicat despre conflicte cotidiene i disstres continuu. Privind capacitile adaptative s-a depistat c, ele au fost satisfctoare doar la 8 paciente (23,5%), 552

celelalte 26 (76,5%) subliniau incapacitatea de a se adapta la stres i relaii interpersonale perturbate. n (tab.I) sunt inclui factorii de risc (n sensul declanrii/meninerii depresiei) care au manifestat cea mai nalt frecven la pacienii din studiul prezent. Datele expuse n tabel reflect cum coreleaz aceti factori cu severitatea depresiei n funcie de prezena/absena anxietii i tipul de anxietate predominant. Poate fi menionat faptul, c majoritatea factorilor de risc, inclui ipotetic, n chestionar innd cont de experiena clinic proprie, au manifestat corelaii intense cu depresia, dar totui se evideniaz corelri impuntoare a unora dintre factori, care i vor fi menionate n continuare. Tabelul I Coeficienii de corelare ntre frecvena factorului de risc i nivelul depresiei la persoanele cu nivel crescut de anxietate
Factori de risc Pn la 30 ani 30-40 ani Peste 40 ani Mediul de Urban trai Rural Medii Medii specializate Studii Superioare Statut omere profesional Studente ncadrate Responsabilitate crescut Statut Celibatare marital Cstorite Divorate, solitare Incapacitate de a se adapta la stres Relaii intraCalme, binevoitoare familiale Reci, lipsite de empatie Conflicte episodice Conflicte cotidiene Istoric Prezena familial de Absena depresie Factori Socio-economici subiectivi Individual psihologici Nemotivat Nr. episod 1 2-3 Mai mult de 3 Vrsta Lot martor uoar medii e 0,87 0,93 0,7 0,75 0,49 0,52 0,64 0,6 0,6 0,64 0,4 0,41 0,6 0,6 0,9 0,81 0,81 0,87 0,54 0,58 0,7 0,75 0,4 0,75 0,4 0,6 0,58 0,6 0,49 0,44 0,7 0,54 0,58 0,6 0,26 0,75 0,6 0,7 0,7 0,4 0,81 0,4 0,7 0,54 0,64 0,5 0,47 0,75 0,58 0,54 0,63 0,28 0,7 0,69 0,75 0,75 Coeficieni de corelare (rxy) Grupa I Grupa II medii sever uoar medii sever e e e 0,46 0,7 0,34 0,67 0,48 0,68 0,45 0,2 0,81 0,87 0,3 0,74 0,53 0,86 0,65 0,11 0,5 0,69 0,56 0,93 0,3 0,74 0,53 0,74 0,49 0,69 0,32 0,23 0,73 0,75 0,28 0,8 0,57 0,62 0,4 0,14 0,62 0,87 0,87 0,57 0,34 0,67 0,48 0,93 0,61 0,47 0,48 0,34 0,68 0,45 0,14 0,62 0,87 0,67 0,62 0,68 0,36 0,87 0,5 0,68 0,62 0,45 0,87 0,68 0,38 0,45 0,38 0,3 0,3 0,8 0,4 0,45 0,55 0,57 0,33 0,45 0,4 0,92 0,57 0,45 0,25 0,92 0,25 0,2 0,47 0,23 0,17 0,37 0,34 0,06 0,28 0,23 0,37 0,56 0,34 0,1 0,12 0,41 0,47 0,18 0,41 0,34 1 0,76 0,6 0,67 0,32 0,8 1 0,6 0,4 0,67 0,45 0,53 0,55 0,48 0,81 0,55 0,67 0,71 0,93 0,44 0,48 0,45 0,57 0,71 0,44 0,29 0,48 0,63 0,75 0,39 0,34 0,87 0,39 0,48 Grupa III medii sever e 0,88 0,7 0,94 0,66 0,53 0,33 0,7 0,88 0,88 0,7 0,65 0,4 0,53 0,33 0,58 0,94 0,88 0,7 0,65 0,4 0,94 0,58 0,46 0,88 0,74 0,53 0,44 0,65 1 0,53 0,76 0,82 0,5 0,76 0,82 0,88 0,46 0,59 0,5 0,29 0,54 0,83 0,33 0,7 0,4 0,62 0,33 0,47 0,5 0,82 0,47 0,5 0,7 0,29 0,36 0,82

innd cont de coeficienii de corelare se poate presupune c atunci, cnd nivelul anxietii nu depete limita fiziologic, mai frecvent se vor dezvolta stri depresive non-psihotice de severitate uoar sau medie. Categoria de risc n acest sens fiind: persoanele cu vrsta de pn la 40 ani, cu relaii interpersonale perturbate, care locuiesc n mediul urban, nu sunt ncadrate n familii (sunt celibatare sau divorate), dein diplome de studii superioare, dar nu au serviciu, situaia socio-economic a crora este nefavorabil.

553

Spre deosebire de lotul martor, la pacienii din grupa I de studiu au predominat depresiile severe i cele de intensitate medie, care se dezvoltau adeseori pe fondalul unor relaii interpersonale calme, binevoitoare (rxy = +0,87), frecvent nemotivat (rxy = +0,92). Fenomenele acestea, probabil, provin din particularitile caracteriale, care menin stima de sine redus, senzaiile de incapacitate proprie, culpabilitate, indispoziie, etc. Astfel, categoria de risc major n sensul dezvoltrii/meninerii depresiei la persoanele cu particulariti anxioase de caracter o vor constitui subiecii solitari n vrst de pn la 30 ani, studeni sau omeri, cu istoric familial de depresie (rxy = +0,92) i statut socio-economic defavorabil, care locuiesc n mediul rural. Este important s inem cont de faptul, c la asemenea persoane depresia se poate declana chiar i n cazul unor relaii intrafamiliale i interpersonale favorabile. Pacienii adeseori evaluau subiectiv proveniena strii afective ca fiind nemotivat. La bolnavii cu nivel crescut de anxietate, predominant situaional au fost prezente depresii de diferit severitate (de la uoare pn la severe). Cei mai importani coeficieni de corelare, depresia i-a manifestat cu: vrsta (ntre 30 i 40 ani), studiile medii specializate i superioare, nivelul nalt de responsabilitate, relaiile intrafamiliale lipsite de empatie, statutul socioeconomic defavorabil. Aa dar, situaiile psihotraumatizante pot crete riscul de depresie, n special medie sau sever. Depresiile pe fondal de anxietate trstur i stare corelau pozitiv cu majoritatea factorilor studiai, dar, totui, corelrile cele mai intense au fost cu: vrsta de pn la 40 ani, studiile superioare, incapacitatea de a se adapta la stres, relaiile intrafamiliale reci, lipsite de empatie pe fondal de conflicte cotidiene, factorii individual-psihologici subiectivi, situaia socio-economic precar. La aceast categorie de pacieni au predominat depresiile medii i severe, care s-au dezvoltat att la persoanele ncadrate n serviciu, ct i la cele omere; la cele ncadrate n familie, ct i la cele de locuiau n solitudine; motivat, ct i nemotivat. Este important s fie menionat creterea corelrilor directe, ntre episoadele repetate de depresie i severitatea acestora, constatate, att la pacienii lotului martor, ct i la grupele I i III de studiu. La depresivii cu nivel crescut de anxietate, predominant stare, ns corelri directe au fost cu primul episod morbid, adic urmtoarele episoade au fost de intensitate mai puin pronunat. Concluzii n final se poate conchide c, strile anxios-depresive -i au originea n interaciunea complex a factoriilor biologici, psihologici i celor de mediu. n ce privete mediul evenimentele de via (despriri, decese, schimbarea profesiei), ele conduc rapid la apariia simptomelor morbide. Dar, pentru ca asemenea stri s se formeze, este nevoie de o mbinare variabil ntre predispoziia ereditar, experienele educative i, de cele mai multe ori, evenimentele traumatizante. Bibliografie 1. DRAGUA N., PARASCHIV Manuela. Analiza corelaional a factorilor de risc n declanarea tulburrilor psihice reactive. // Buletin de Psihiatrie Integrativ. Ed. Spitalul de Psihiatrie Socola Iai, 2005, An XI, Vol. X, Nr. 1 (24), p 247-259 2. REVENCO M., NASTAS I. Strategii de diagnostic i tratament n depresii. // Elaborare metodic, Chiinu 2008, 40 p. 3. SARTORIUS, N., USTUN T. B., LECRUBIER Y. si colab. Depression comorbid with anxiety: results from WHO study on psychological disorders in primary health care // Br. J. Psychiatry, 1996, S30: 38- 43 4. WORLD HEALTH REPORT. 2001. WHO. // Geneva, 2001, 178 p 5. . . // ., 2001, 252

554

CONDUITE TERAPEUTICE IN DEPRESII LA VARSTNICI Lucia Carp, Eugenia Sinita, Carolina Catrinici Catedra Psihiatrie, Narcologie si Psihologie medicala, USMF Nicolae Testemitanu Summary Therapeutical approach in older patients depressive conditions Depressive disorders in older patients evoke several difficulties regarding the pathology evolution, as well as psychopharmacotherapy. Such difficulties are caused by specific biopsychosocial factors: particular features of the age, endocrine troubles and other clinical phenomena association, cognition impairment. A lot of 20 patients had been studied regarding the depression clinical manifestations, while psychopharmacological approach was based on the biochemical basis of the affective trouble. Keywords: depression, biochemical basis, diagnosis, medication. Rezumat Tulburrile depresive la vrstnici iau aspecte dificile att din punct de vedere ale evoluiei ct i a farmacoterapiei. Acestea sunt cauzate i/sau condiionate de factorii biopsihosociali specifici: particularitile de vrst, perturbrile endocrine, asocierea fenomene lor clinice, precum i afectarea sferei cognitive. n acest context au fost monitorizate 20 paciente cu manifestri depresive, tratamentul cu remedii antidepresive fiind ct de posibil instituit dependent de substratul biochimic a tulburrii afective. Cuvinte cheie: depresie, substrat biochimic, diagnostic, medicaie. Actualitatea Cu tate progresele terapeutice, a investigaiilor tot mai complexe, a ncercrilor de cuantificare a fenomenologiei depresive, prin ntroducerea scalelor de evaluare i a diagnosticului tot mai difereniat, morbiditatea prin depresie rmne n continu cretere. Acest fenomen este determinat de ritmul alert al vieii n societatea modern, intensificnd riscul morbiditii prin depresie n toate grupele de populaie, i mai cu seam la vrstnici. Impactul proceselor de pierdere a capacitatii de munca, a persoanelor apropiate, a melansoliei, doliului si altor procese la nivelul manifestarilor subconstientului este persistent la persoanele de virsta a treia. Strile depresive sunt cauzate i/sau ntreinute att de factori psihotraumatizani specifici, ct i de cei biologici cu condiiile medicale existente i tratamentul urmnd de a fi instituit cu pruden deosebit (1,2,6). Material i metode Lucrarea de fa expune rezultatele unei cercetari de mici proporii asupra efectelor tratamentului cu antidepresive, ultimul fiind instituit cu considerarea posibil a patogenezei (sau a mecanismului) biochimic al depresiei. Au fost monitorizate 20 femei cu tulburri depresive de divers intensitate, n vrst ntre 55-65 ani. Din ele 9 s-au aflat la prima internare psihiatric, 11 au fost cu episoade depresive repetate i au figurat cu spitalizri anterioare. Internrile repetate antreneaz problema noncomplianei terapeutice (14 din ele au urmat anterior medicatie antidepresiv din grupul triciclicelor) i incapacitii pacientelor de a se lupta cu suferina. Depresiile studiate au fost repartizate n felul urmtor: depresii induse de maladii somatice 3 cazuri, depresii n alcoolism 2, n debutul strilor demeniale 7, depresie schizoafective 2, depresie n tulburarea afectiv bipolar - 3, depresii reactive 3 cazuri. n general a fost vorba despre paciente cu o anumit non-complean la tratamentul cu antidepresive uzuale, cu excepia ultzimelor 3 cazuri. Dependent de tabloul clinic al strilor afective negative precum i a substratului biochimic depresiile au fost repartizate n: agitatie la nivel psihotic 6 cazuri, agitatie fr elemente psihotice 9, inhibitie cvasipsihotic 2 cazuri, inhibitie nonpsihotic 3. Aceast distribuie ne-a orientat de la bun nceput att n diagnosticare, ct i n individualizarea terapiei, n raport direct cu nozologia i fenomenologia psihopatologic a pacientelor depresive. 555

Ca metode de studiu au constituit: colectarea anamnestic a datelor, care descriu motivul internrii, istoricul psihiatric anterior, istoricul medical, familial, personal i examenul strii somatice, neurologice i mintale, asociindu-se examenul psihometric, investigaii instrumentale i de laborator. Scopul Studierea particularitilor clinice i evolutive a depresiei la femeile vrstnice, precum i ajustarea unui tratament antidepresiv adecvat dependent de tabloul clinic i de subtipul biologic al deprersiei. Discuii Manifestrile depresive ntlnite la femei cu vrst peste 50 ani au animite particulariti, condiionate de criza biologic, cu un determinism complex i deci se impune un examen clinic psihiatric minuios coroborat cu examene paraclinice corespunztoare, n vederea precizrii unui diagnostic corect, a unei conduite terapeutice adecvate i a unei atitudini psihoprotective oportune. Actualmente, terapiile medicamentoase sunt reevaluate prin descifrarea mecanismelor biochimice din etiopatogenia depresiei, avnd dou direcii principale (3,5,8,9): - determinarea eficacitii maxime a medicaiei antidepresive n funcie de variaiile farmacochinetice i modificrile induse de durata tratamentului antidepresiv, mai ales de alegerea corect din punct de vedere clinico-farmacologic (teoria adecvanei terapeutice); - aprecierea n momentul actual a rolului i valorii alternativelor terapeutice medicaiei antidepresive clasice. Depresiile studiate au fost caracterizate printr-o anxietate psihosomatic, acompaniat de nenumrate tulburri neurovegetative. Dup unii autori, peste 50% din femeile ajunse la aceast vrst prezint o serie de combinaii simptomatice depresiv-anxioase i endocrino-neurovegetative, cum ar fi: indispoziia trist, anxietatea, valuri de cldur, frisoane, transpiraii, ameeli, parestezii, palpitaii, tulburri de somn, cefalee, (1,4) .a. n cazul debuturilor demeniale frica de boal i astenie fizic i psihic - creau uneori un comportament de supraefort pentru a-i menine vitalitatea i forele anterioare, ceea ce a adus la decompensri afective. Triadei depresive la vrstnice se asociaz fenomene de depersonalizare i derealizare melancolice, stri de incertitudine, idei de autoculpabilitate, tulburri somato-vegetative. n 5 cazuri aceste triri n apogeu (raptus) au creat tentative suicidare. Din numrul total de cazuri evaluate 10 paciente au urmat anterior (fie n condiii de asistenta ambulatorie specializata, fie staionar medicaie cu antideprsive triciclice amitriptilin, opipramol) cu rspuns neadecvat, prin non-complian la tratament din contul efectelor nedorite anticolinergice, sedarii excesive i efectelor cardiovasculare. n cazul strilor depresive din cadrul demenelor prescrierea triciclicilor a fost evitat din considerentele disfunciilor cognitive i deteriorrii intelectuale provocate de ultimele. Din aceste motive antidepresivele triciclice, cu excepia a trei cazuri, nu au fost utilizate n vederea cuprii strilor depresive descrise. Alegerea antidepresivului s-a fcut reieind din urmtoarele criterii: dezvoltarea efectelor secundare, comorbiditate, funcionalitate hepatic, renal, hormonal. Tratamentul din start n cazul depresiilor agitate a inclus antidepresive din grupul ISSR (paroxetina, fluvoxamina, citalopram, venlafaxina), n asociere (primele 7-10 zile) cu tranchilizante din grupul benzodiazepinelor 7 cazuri, nebenzodiazepinice 4 cazuri. n 3 cazuri a fost instituit medicaia cu antidepresive din grupul dezinhibitor (melipramina), lund n consideraie aspectul noradrenergic i dopaminergic al depresiilor; din ele intr-un caz, ca strategie de augmentare, s-a asociat L-tiroxina n doz zilnic de 50 micrograme, n altul bromocriptina 2,5 mg/zi. Ultimele au fost incluse n medicaie la a 18-20-ea zi. n cazurile 556

depresiilor cu elemente psihotice (6), s-au utilizat antipsihotice sulpirid, risperidon, haloperidol 6 cazuri. Monitorizrea terapiei cu antidepresive a permis instituirea creterii treptate a dozelor, n vederea evitrii efectelor adverse dozo-dependente a substanelor medicamentoase respective. Pacientele au fost evaluate zilnic, ameliorarea depresiei s-a stabilit la a 12-14 zi, durata staionrii n mediu a alctuit 30 zile. n general antidepresivele din grupul ISSR, au fost bine tolerate de paciente, cu excepia a dou cazuri: o pacient a acuzat greturi intense pe fondalul medicaiei cu fluvoxamin 100 mg. vesperal, ncepnd cu a 10-11-ea zi de tratament, starea ns a cedat peste 10-12 zile, alta pacient (cu sindrom depresiv n debut n context demenial) cu medicaie de venlafaxin a dezvoltat creterea cifrelor TA, considerente din care substana medicamentoas a fost substituit prin alt ISSR. n majoritatea cazurilor efectul clinic s-a instalat dup 15-20 zile de tratament, la bolnavele cu deficiene cognitive acestea au survenit i mai tardiv 20-25 zile. Concluzii Depresiile la pacientele dup vrsta de 50 ani au un caracter predominent serotoninergic, considerente din care ca preparate antidepresive de elecie au fost cele din grupul ISSR. Compliana pacientelor la tratament a fost destul de bun. Depresiile inhibate rspund pozitiv la augmentarea medicaiei antidepresive cu hormoni tiroidieni i bromocriptin, factorii endocrinoneuro-vegetativi fiind eseniali n etiopatogenia acestori stri. Bibliografie 1. Arana G., Rosenbaum J. Farmacoterapia psihiceskih rasstroistv, Izdatelistvo Binom, Moscva, 2006; 2. Chiri R., Hriban C., Iliescu D. Ipoteze biochimice privind mecanismul de aciune al antidepresivelor: sistemul de fosforilare AMP ciclic dependent n Psihofarmacologie clinic sub red. T.Pirozynski, P.Boiteanu, V.Chiria, Editura Psihomnia, Iai 1998, pp. 42-51; 3. Deniker P. Loo H., Zarifian E. Donnees nouvelles sur l emploi des medicaments antidepresseurs n Ann. Med. Psych, 1980, 138, nr. 1, 103-113; 4. Gheorghe M. Actualiti n psihiatria biologic, Editura Intact, Bucureti 1999; 5. Grecu Gh., Grecu-Gabo I., Grecu-Gabo M. Depresia: aspecte istorice, etiopatogenetice, clinice i terapeutico-profilactice, Editura Ardealul, Trgu Mure 2000; 6. Kaplan G, Sadok B., Cliniceskaia psihiatria v 2 tomah, perevod s angliiscogo, Izdatelistvo Meditina, Moscva, 1998. 7. Perris H., Knorring L.. Perris C. Genetic vulnerability for depression and life events n Neuropsychobiology, 1982, 8, nr.5, 241-247; 8. Stephen M.Stahl Psychopharmacologie essentielle, Medecine-Sciences, Flammarion, 2002; 9. Udritoiu T., Marinescu D., Panait Oana Psihofarmacologia sindroamelor depresive versus rezisten terapeutic n Psihofarmacologie clinic sub red. T.Pirozynski, P.Boiteanu, V.Chiria, Editura Psihomnia, Iai 1998 pp.35-42

557

MAI ESTE OARE NECESAR UN NOU REMEDIU ANTIDEPRESIV ? Ion Cociug, Inga Deliv, Irina Cociug Catedra Psihiatrie, Narcologie i Psihologie Medical, USMF Nicolae Testemianu Summary Does the necessity in a new antidepressant remedy exist for real? The presented research reveals the results of clinical and clinical-psychological study of a lot of 30 patients suffering various depression types, who beneficed antidepressant treatment by venlafaxin retard (Velaxin). Studies have demonstrated a rapid installation of antidepressant and anti-anxiety effect beginning with the 4th 5th day of treatment, sleep quality improvement, good tolerance, based on the lack of peaks of plasmatic concentration, rapid installation of therapeutic remission. The remedy has proven to be effective clinically, as well as the high compliancy level due to the administration mode of one intake a day. Rezumat n lucrarea prezent sunt elucidate rezultatele investigaiilor clinice i clinico-psihologice a 30 pacieni cu diverse tipuri de depresie, care au beneficiat de tratament antidepresiv prin administrarea venlafaxin-retard (Velaxin). Investigaiile au demonstrat instalarea rapid a efectului antidepresiv i anxiolitic din ziua a 4-5 de tratament, ameliorarea calitii somnului; tolerabilitate bun, datorit lipsei peack-urilor de concentraie plasmatic; instalarea rapid a remisiunilor terapeutice. Remediul a demonstrat nu doar eficien clinic semnificativ, ci i nivel nalt de complaens datorit modului comod de administrare n priz zilnic unic. Actualitatea Astzi depresia reprezint una dintre direciile prioritare de studiu ale psihiatriei moderne, deoarece tulburrile depresive ntineresc (vrsta medie de debut a primului episod depresiv, apropiindu-se de vrsta cronologic - 25 ani, comparativ cu 40 ani vrsta debutului aceleeai patologii n aa. '70 ai secolului trecut) [2; 7; 15]; frecvena lor crete considerabil (unul din10 brbati i una din 4 femei, cel puin o dat n via au suportat un episod depresiv. Datele de statistic presupun, ctre a. 2020 depresia se va deplasa pe locul 2 n structura morbiditii i invalidrii umane, cednd ntietatea doar patologiilor cardio-vasculare); cresc considerabil i costurile patologiei menionate (costurile economice ale depresiei sunt similare ca magnetudine cu costurile asistenei cancerului, SIDA i bolilor coronariene); n circa 15% cazuri se finalizeaz cu suicid [1; 3; 4; 6; 8]. Anual, circa 33,4 milioane din populaia rilor europene sufer de depresie major, iar 47% dintre acetea nu sunt tratai [16]. La moment, n literatura de specialitate exist multiple ncercri de a sistematiza numeroasele tipuri de tulburri depresive. Astfel, savanii le divizeaz n funcie de mecanismul etiopatogenic n depresii: 1) endogene; 2) psihogene; 3) somatogene; 4) sezoniere; 5) somatizate; 6) nozogene .a.; n funcie de simptomele clinice predominante tulburrile depresive sunt clasificate n: A) depresii cu simptome afective predominant (productive) pozitive i B) depresii cu simptome afective predominant (deficitare) negative sau: 1) depresii predominant psihopatologice; 2) cu perturbarea ritmului circadian; 3) predominant somatovegetative; 4) cu predominarea modificrilor patocaracteriale; 5) predominant algice .a. [15; 16] sau n A) tulburri depresive tipice, atipice i mixte; n funcie de mecanismele neurochimice cerebrale sunt cunoscute depresii: 1) prin deficit de serotonin; 2) prin deficit de serotonin i noradrenalin; 3) prin deficit de serotonin, noradrenalin i dopamin; 4) prin surplus de serotonin cu reducerea afinitii receptorilor la aciunea acesteia; 5) prin deficit de serotonin i melatonin, etc. Un alt moment important n acelai sens ine de tendina tulburrilor depresive spre a prelua evoluie cronic. Dintre factorii, care cresc frecvena cronicizrii procesului morbid pot fi menionai urmtorii: a) frecvena nalt a episoadelor repetate (conform statisticilor medicale primul episod de depresie se vindec complet n doar 75% cazuri, n cele 25% restante, 558

pstrndu-se riscul de recuren; cnd depresia manifest evoluie trenant (mai mult de 2 ani) ori nu este abordat terapeutic adecvat (doze subterapeutice, trial terapeutic insuficient) apare riscul de cronicizare a acesteia n 29% cazuri, crete riscul de recuren pn la 51% cazuri i, n doar 20% cazuri poate fi obinut remisiune complet, iar dup 5 ani de evoluie crete ponderea cronicizrii pn la 35% cazuri i mai mult [5; 7; 11; 13; 14] remisiunile devenind incomplete (se pstreaz simptomele afective reziduale); c) vrsta de debut (debutul n copilrie sau adolescen i cel dup vrsta de 50-59 ani cronicizare ntre 18 i 33%) [17]; d) prezena simptomelor non-afective n structura depresiei (senestohipocondriace, tip derealizare, depersonalizare, anxios-fobice, obsesiv-compulsive .a.); e) situaiile psihotraumatizante repetate; f) patologiile somatice asociate; j) tratamentul inadecvat (iniiat cu ntrziere; dozele inadecvate (mai frecvent subterapeutice); sistarea precoce a terapiei (mai frecvent odat cu prima ameliorare a strii clinice sau din cauza efectelor nedorite ale medicaiei); tratamentul stereotipizat (fr a se ine cont de particularitile cazului clinic); negarea importanei simptomelor asociate depresiei (simptomele afective pozitive i negative .a) [4; 15; 16]. Multiple sunt i remediile propuse pentru tratamentul tulburrilor depresive. La nceputul anilor '50 - 70 ai sec.XX au nceput s fie utilizate remediile triciclice; n anii '80 - 90 - inhibitorii selectivi ai recaptrii de serotonin (ISRS); din anii '90 ai secolului trecut accentul n elaborarea remediilor antidepresive a fost stabilit pe reducerea efectelor adverse ale acestora (pentru a crete compliana terapeutic), concomitent cu obinerea efectelor duale sau chiar triple de aciune (inhibiia recaptrii serotoninei, dar i noradrenalinei, n plus, i a dopaminei), care ar permite extinderea utilizrii medicamentului posibilitatea administrrii acestuia n diferite tipuri de depresie, inclusiv i n cele refractare la tratament. Astfel, au fost sintetizate remediile antidepresive de ultim generaie, dintre care atenie deosebit merit Venlafaxina cu eliberare prelungit (Velaxin-retard, Compania Farmaceutic EGIS, Ungaria), medicament, care-i menine concentraia plasmatic stabil pentru o perioad de 24 ore [5; 9; 10; 11; 12]. Scopul studiului a vizat studierea eficienei clinice i efectelor adverse ale Venlafaxinei cu eliberare prelungit Velaxin-retard Material i metod ntru realizarea scopului stabilit au fost examinai clinic, paraclinic i clinico-psihologic pentru o perioad de 8 sptmni 30 pacieni cu diverse sindroame depresive, inclusiv 16 cu depresie refractar la tratament. Studiul prezent nu a inclus pacieni cu vrsta sub 18 ani, femei gravide i cele n perioada de lactaie. Criteriile de includere n studiu au fost cele clinice, prevzute de ICD-10 pentru diagnosticarea episodului actual depresiv, stipulate la compartimentul Tulburri ale dispoziiei afective, precum i alte compartimente ale clasificrii menionate, incluznd diverse tipuri de tulburri depresive. Eantionul de studiu a inclus trei pacieni cu tulburare depresiv recurent, episod actual sever fr simptome psihotice (F 33.2); doi - cu tulburare organic depresiv (F 06.32); nou pacieni cu disfuncie vegetativ somatoform (F 45.3); trei bolnavi cu sindrom depresiv-paranoid n cadrul schizofreniei (att n perioada acut a schizofreniei (F 20), ct i cu depresie postschizofren (F 20.4); cinci pacieni au fost diagnosticai cu tulburare afectiv bipolar, episod actual depresiv fr simptome psihotice i, opt - cu tulburare de adaptare, reacie mixt anxioas i depresiv (F43.22). Metodele de studiu au inclus: scala Zung W. de autoevaluare cantitativ a depresiei, sclile Ch. Spielberger pentru confirmarea/excluderea i cuantificarea nivelului de anxietate stabil (personificat) i situativ; indicele calitii somnului (ICS) pentru evaluarea tulburrilor de somn asociate celor afective. Examenele clinico-psihologice i calculul ICS s-au efectuat la etapa de iniiere a tratamentului, ulterior fiind repetate dup prima, a doua, a patra i a opta sptmn de tratament. Toi pacienii au fost investigai clinic i paraclinic pentru a exclude patologiile cardiace, renale i hepatice decompensate. n scopul evalurii efectelor adverse ale medicamentului au fost monitorizate: frecvena contraciilor cardiace; presiunea arterial i cele mai frecvente simptome expuse n irul efectelor nedorite de ctre productor 559

(creterea presiunii arteriale i afrecvenei contraciilor cardiace, astenie, cefalee, vertij, frisoane, abdomenalgii, greuri, diminuarea apetitului alimentar, xerostomie, bruxism, constipaii, tulburri de vedere, nelinite psihomotorie .a.). Rezultatele obinute au fost prelucrate statistic utiliznd calculul valorilor medii i deviaiilor medii standard, care au fost comparate conform criteriului Student (t) pentru compararea veridicitii diferenei mediilor aritmetice (P). Doze i mod de administrare innd cont de perioada de simivia a remediului i principalului metabolit al acestuia (O-desmethyl venlafaxin), care constiutuie ntre 21 i 24 ore, medicamentul sub form de capsule a cte 75 i 150 mg a fost administrat o singur dat pe zi, preferenial seara la cin, fiind amestecat cu alimente. Dozele terapeutice n funcie de starea clinic i testele clinico-psihologice au oscilat n diapazonul 75-225 mg/zi, n mediu pe studiu 150 mg/zi. n cazurile cnd doza terapeutic a depit limita de 200 mg/zi, medicamentul a fost administrat n priz dubl. Rezultate i discuii Este cunoscut c, majoritatea remediilor antidepresive utilizate la moment manifest aciune similar, dar spectrul de efecte adverse este diferit. Experiena clinic de utilizare a remediilor triciclice i celor tetraciclice, elaborate mai devreme, datorit implicrii mai multor clase recepturale, n special a receptorilor sistemului colinergic induc multiple efecte nedorite aa ca: uscciunea considerabil a mucoaselor cavitii bucale, inapeten, greuri, mioclonii, constipaii, diplopie, retenie de urin, dilatarea intervalului QT, tahicardie i alte efecte cardiotoxice. n plus, eficiena acestor remedii este insuficient n depresiile asociate cu anxietate [15; 16], iar astzi, practica clinic demonstreaz o frecven de cca. 86% a acestui tip de depresie [3]. Majoritatea remediilor antidepresive de ultim generaie ISRS sunt foarte eficiente pentru tratamentul strilor anxios-depresive, dar ele, implicnd doar sistemul serotoninergic, i deci, avnd mecanismul de aciune axat pe receptorul 5-HT, eventual, amelioreaz preponderent transmisia serotoninic la nivel cerebral. Studiile privind etiopatogenia depresiei ns, demonstreaz implicarea nu doar a sistemului serotoninergic n proveniena acesteia, ci i a celui noradren-, dopamin-, melatoninergic, etc., motiv pentru care savanii tind s elaboreze medicamente, care ar implica benefic sistemele de neurotransmisie menionate n scopul ameliorrii calitii vieii subiectului depresiv. Astfel, elaborarea remediilor cu mecanism de aciune dual cum ar fi sertralina sau i triplu venlafaxina (dar cu efecte adverse minime) este una din direciile prioritare ale psihofarmacologiei moderne. Rezultatele cercetrii prezente, privind efectele clinice i cele adverse ale venlafaxineiretard (Velaxin) au constatat o tolerabilitate bun la 29 dintre pacieni (96,6%). Dintre efectele adverse ale medicamentului mai frecvente au fost: greurile suportabile, care fr medicaie dispreau n prima sptmn de tratament. La creterea dozelor pn la 225 mg/zi (un caz clinic), timp de 2 sptmni a persistat inapetena i nceoarea vederii, care fr tratament simptomatic s-au redus treptat n intensitate, pentru ca ulterior s dispar complet. Fenomene de xerostomie neesenial i nelinite psihomotorie, pe parcursul primei sptmni de terapie au menionat dintre 7 pacieni (23,3%), dozele terapeutice ale crora erau de 150 mg/zi. n studiul prezent nu au fost nregistrate oscilaii eseniale ale presiunii arteriale i frecenei contraciilor cardiace, nu au fost bolnavi, care s acuze tulburri de defecaie i miciune. Trei dintre bolnavii cu depresie recurent, trei dintre cei cu tulburare afectiv bipolar, doi cu tulburare vegetativ somatoform i trei cu tulburare de adaptare, care bebeficiaser anterior de tratament cu forma simpl a venlafaxinei au menionat o tolerabilitate net superioar a formei retard, n plus, erau mai satisfcui de modalitatea administrrii medicamentului n priz unic, versus trei prize pe zi, n cazul venlafaxinei simple. inem s menionm i efectele clinice ale venlafaxinei-retard (Velaxin), privind ameliorarea strii afective, dar i a calitii somnului. Calitatea somnului fiind evaluat n acest studiu drept indicator al ameliorrii homeostaziei afective, dar i celei vegetative, deoarece este cunoscut c, nimic nu se poate compara n acest sens cu somnul fiziologic. Important este s menionm i modalitatea estimrii calitii somnului n conformitate cu indicele studiat. 560

Astfel, cu ct valoarea ICS este mai aproape de limita zero, cu att somnul se consider a fi mai dereglat i, invers somn ideal ca durat i calitate este la pacienii cu valoarea ICS egal cu 1. La bolnavii examinai au fost prezente iniial att insomnia precoce (n cazurile cnd predomina depresia), dar i insomnia tardiv, atunci cnd att deresia, ct i anxietatea situativ sau constant (conform sclilor clinico-psihologice utilizate) aveau valori crescute. Astfel, ameliorarea calitii somnului s-a constatat la toi pacienii din studiul prezent ctre ziua a 4-5 de tratament. Mai rapid valorile ICS au crescut n cazurile, cnd indicii depresiei (scara Zung W.) erau mai mari, comparativ cu cei ai anxietii (scara Ch. Speilrbergher). La asemenea pacieni somnul s-a ameliorat deja n prima sptmn a terapiei, modificrile avnd valori statistic semnificative (0,36 vs. 0,57 p<0,05), pentru ca ulterior (ctre sptmna a 4-a i, respectiv a 8-a de tratament de tratament) s tind spre diferene i mai importante (0,36 vs. 0,85 i 0,95 p<0,001). Excepie a fost doar un singur caz, cnd doza de velaxin administrat era de 225 mg/zi. La acest pacient somnul superficial cu treziri frecvente a cedat unui somn calitativ ctre finele sptmnii a treia de terapie (figura 1).

1 0,5 0 Iniial 1-a s. 2-a s. 4-a s. 8-a s. terapie


P< 0,05 P< 0,01 P< 0,001

ICS

Fig. 1. Evoluia calitii somnului (ICS) la pacienii depresivi tratai cu Velaxin-retard Datele prezentate n figura 1, permit s presupunem c, medicamentul induce somnul forat, adic manifest parial i efecte hipnotice, dar totui, ameliorarea somnului ca calitate i durat survine mai degrab ca urmare a ameliorrii strii afective. Concluzia aceasta se datoreaz observaiilor clinice i testrilor clinico-psihologice, privind reducerea n intensitate a depresiei, dar i anxietii pacienilor (figura 2 i 3).
terapie 8-a s. 4-a s. 2-a s. 1-a s. Iniial 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Depresia

P<0,001

Fig. 2. Evoluia n timp a nivelului depresiei sub influena Velaxin-retard Rezultatele prezentate n figura 2 demonstreaz reducerea nivelului depresiei deja n prima sptmn de tratament (73,12,44 vs. 71,32,47 puncte), diferenele fiind statistic nesemnificative (p>0,05). ntr-adevr, 24 pacieni (72%) au menionat ameliorarea subiectiv a dispoziiei afective, caracteriznd-o ca uurare, mi-a slbit mhnirea, suprarea, am senzaia c mi s-au deschis ochii, etc., deja ctre ziua a 4-5 de tratament. Spre finele sptmnii a 2-a de tratament depresia s-a redus statistic semnificativ (p<0,05) de la 73,12,44 puncte la 561

64,53,33 puncte, pentru ca ulterior s cedeze considerabil, reducndu-se pn la 52,22,11 puncte (p<0,001), punctaj care corespunde unui nivel de depresie uor n conformitate cu scala Zung W.. Rezultate similare au fost relatate i n alte studii, inclusiv multicentrice, realizate de ctre Davidson JRT, (2002); .., (2006); .. , .. , (2007); .. , .. , (2008) i chiar metanalitice Michael E. Thase i coautorii, (2001). n toate cercetrile menionate se evideniaz aciunea considerabil mai rapid a venlafaxinei, comparativ cu inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei, efectul clinic manifestndu-se n prima sptmn de tratament (n mediu, ctre ziua a 4-5 a terapiei). Instalarea rapid a efectului terapeutic este un fenomen, foarte important n sensul reducerii riscului suicidar. Ultimul studiu citat menioneaz i despre obinerea unor remisiuni mai stabile i mai durabile n timp dup administrarea venlafaxinei, comparativ cu cele datorate efectului clinic al ISRS. Ct privete evoluia anxietii la pacienii din studiul prezent, s-a constatat o dinamic pozitiv a acesteia (fie a anxietii situative sau constante), dar spre deosebire de depresie, ea ceda mai lent tratamentului (figura 3).
80 70 60 50 40 30 20 10 0 Iniial 1-a s.

P<0,001
Anx. Stare Anx. Const.

P<0,01
2-a s. 4-a s. 8-a s. terapie

Fig.3 Evoluia anxietii situative i celei constante (ca trstur caracterial) la pacienii care au beneficiat de tratament cu Velaxin-retard Datele prezentate n figura 3 evideniaz un nivel crescut de anxietate constant, comparativ cu cel al anxietii situative, la pacienii depresivi din studiul prezent. Acest fenomen, conform datelor de literatur [3; 4; 15; 16] predispune la cronicizarea depresiei, concomitent fiind i un factor, care induce rezistena terapeutic [3; 4; 15; 16]. n pofida celor relatate anterior, velaxin-retard, ctre sptmna a 3-4 de tratament reduce statistic semnificativ att nivelul de anxietate situativ, ct i cel al anxietii constante, mai rapid, totui, cednd terapiei anxietatea situativ. Spre finalul cerecetrii ambele tipuri de anxietate s-au redus semnificativ statistic (de la 46,32,11 puncte la 25,40,17 pentru anxietatea situativ (p<0,001)) i de la 71,43,43 puncte pn la 46,23,14 pentru cea constant p<0,001). Astfel, indicii anxietii situative a revenit la limitele normei fiziologice, iar cei ai anxietii personificate se mai menineau, corespunznd nivelului minim de anxietate (anxietate uoar). Reducerea n intensitate a tulburrilor anxioase, celor depresieve, dar i ameliorarea calitii somnului contribuie n final la creterea clitatii vieii subiectului depresiv. Concluzii Revenind la subiectul de nceput al acestui studiu, putem conchide c, atunci cnd a) noul antidepresiv dispune de aciune tripl (preponderent serotoninergic n doze de pn la 75 mg/zi, serotonin- i noradrenergic la 75 - 150 mg/zi i sertonin-, noradren- plus dopaminergic n doze de peste 225 mg/zi); b) dac efectul clinic (preponderent antidepresiv i anxiolitic), chiar i n cazurile refractare la tratament se instaleaz rapid (timp de 4-5 zile), fiind util pentru reducerea riscului de suicid; c) dac el manifest i efect parial hipnotic, ameliornd calitatea somnului; d) dac el este un medicament cu eliberare prelungit, fenomen, care asigur concentraii plasmatice constante acoperind tot spectrul diurn; e) dac el este bine tolerat 562

manifestnd efecte secundare minime, atunci rspunsul, bineneles este: DA, un astfel de remediu antidepresiv este necesar, denumirea lui fiind Velaxin-retard. Bibliografie 1. Burnett FE, Dinan TG. Venlafaxine. Pharmacology and Therapeutic Potential in the Treatment of Depression. Human Psychopharmacol 1998;13: 153-62. 2. Clerc GE, Ruimy P, Verdeau-Pailles J. A Double-blind Comparison of Venlafaxine and Fluoxetine in Patients Hospitalized for Major Depression and melancholia. Int Clin Psychopharmacol 1994;9(3):139-43. 3. Deliv I.D. Particularitile clinico-evolutive i de tratament ale depresiei non-psihotice la persoanele anxioase, teza de doctor n medicin, 2006, 172 p. 4. Deliv I.D., Revenco M.G., Cociug I.V. Factorii de risc n sensul declanrii sau meninerii depresiei non-psihotice la persoanele anxioase. Buletin de Psihiatrie Integrativ. An XIV, Vol. XIII, Nr. 2(37), Psyche i Soma sau cmpul psihosomatic, Socola, Iai, iunie 2008, p. 70-76. 5. Davidson JRT, et al. Achieving Remission with Venlafaxine and Fluoxetine in Major Depression: its Relationship to Anxiety Symptoms. J Depress Anxiety 2002;16:4-13. 6. Khan A, Fabre L, Rudoph R. Venlafaxine in depressed outpatients. Psychopharmacol Bull 1991;27:141-44. 7. Michael E. Thase, Richard A. Entsuah, Richard L. Rudolph // . British Journal of Psychiatry, 2001, nr. 178, p. 234-241. 8. Nierenberg A.A. ? // . 2005. . 7. 6. . 353-356. 9. .. (): III // . 2006. . 11. 2. . 2-7. 10. .. . / . // . 2004. 2. 11. .. ? ( ) // . 2006. . 8. 6. . 37-39. 12. .., .., .. - // . 2006. . 8. 6. . 24-27. 13. .., .. () : . 4, 2007, .3-7. 14. .., .., .., ... () : . , 0 (3), 2008, http://www.pharmateca.ru/cgi-bin/magazine.pl. 15. .. . . II. , ., 2001. . 32-37. 16. .. . , -, , 2003, 432 . 17. . ., . . // . , , . ., 1970. .4152. 563

DEFINIII SINDROMOLOGICE I NOZOLOGICE N TULBURRILE PSIHICE PUERPERALE Igor Nastas, Mircea Revenco, Larisa Boronin Catedra Psihiatrie, Narcologie i Psihologie Medical USMF Nicolae Testemianu Summary Nosologic and syndromologic definitions in puerperal mental disorders This research paper approaches the problem of mental disorders uith puerperal.It defines the transitional state, which shows, as a rule, evolutionary states still have a benign prognosis and is constant in evnvironment 80% of cases (baby chevies).Depressions, including psychotic states may have an evolutionary continuity; have a specific picture in terms of clinical and subsequent relapse of bipolar affective or catatonic state. Predisposing factors are listed for the emergence of postpartum mental disorders including family history, first birth , young age, and stressors as triggering mechanism of the hypothalamus-pituitary-adrenal, hormonal changes after childbirth and onset of mental disorders. Rezumat n lucrare se abordeaz problema tulburrilor psihice asociate cu puerperiul. Se definesc stri tranzitorii, care nu prezinta, ca regul, stri evolutive n continuare, au un pronostic benign i se constat n mediu 80 % cazuri ( baby chevies ). Strile depresive , inclusiv strile psihotice pot avea o continuitate evolutiv, au un tablou specific clinic i recderi ulterioare sub aspectul unor stri catatonice sau afective bipolare. Sunt enumerai factori predispozani pentru apariia tulburrilor psihice dup natere inclusiv antecedente heredocolaterale, prima natere, vrsta tnr, factori stresani prin declanarea mecanismului hipotalamus-hipofiza-suprarenale, schimbarea profilului hormonal dup natere i declanarea tulburrilor psihice. Actualitatea Tema prezint interes clinic prin aspectul clinic polimorf, att sub aspect nevrotic ct i psihotic, evoluii clinice diferite, importana factorilor adiaceni declanatori i problema legat de tratamentul tulburrilor psihice n perioada de lactaie. n DSM IV noiunea de postpartum se asociaz la alte stri nozologice, iar ca timp se poate manifesta conform diferitor autori pn la 12 luni (1,7,9,10). n bibliografia de profil constatm noiuni ca : 1. stare generativ care include tulburrile psihice din timpul graviditii i lactaie, 2. Psihoze simptomatice care sunt generate de afeciunile ginecologice i septice, 3. Psihoze puerperale cauzate de schimbarea profilului hormonal i implicarea mecanismelor hipotalamo-diencefalice la etapa de lactaie 4. Psihoza puerperal ca debut al tulburrii afective bipolare. n bibliografia de profil constatm cteva direcii care in de studiul acestor tulburri: 1. Tulburrile postpartum n calitate de grup heterogen, care include schizofrenia, psihoza afectiv bipolar, strile toxice i infecioase, strile nevrotice. 2. Abordarea psihanalitic prin prizma strii de conflict ntre pacient n calitate de mam i starea de maternitate. 3. Strile postnatale ca uniti separate de etiologie endocrin i diencefalic. Clasificarea tulburrilor postnatale Sub aspect clinic ne referim la urmtoarele situaii: 1. Strile de tristee a lehuzelor 2. Depresii postnatale 3. Psihoze postnatale (Granger A.C., Underwood M.R.: 2001 Beck C.T., 2002). n ICD-10 tulburrile respective se atribuie la capitolul F.53.0 ( Tulburri mentale i comportamentale uoare asociate cu puerperiul ) la care se refer depresia postnatal; F 53.1 ( Tulburri mentale i comportamentale severe asociate cu puerperiul ), inclusive psihozele puerperale; F 53.2 ( Alte tulburri mentale i comportamentale uoare asociate cu puerperiul ); F 53.3 ( Tulburare mental i comportamental puerperal). Epidemiologia tulburrilor psihice n perioada postnatal constituie 10-15 % (Rosemblum O., Danon G., (2000). Strile depresive se constat deasemeni n 10-15 % cazuri, cu predominarea strilor depressive uoare ( . .,2005). Riscul de apariie al strilor 564

depressive n prezena factorilor de risc constituie 50-60 % n graviditile repetate, iar riscul general de dezvoltare a unei stri psihotice n populaia general este de 0,1 0,25 %. Incidena medie este de 1-2 cazuri la 1000 nateri.Autorii britanici relateaz apariia strilor psihotice timp de 3 luni dup natere de 14 ori mai frecvent comparativ cu primii 2 ani pn la natere. Aspecte etiologioce Sunt relatai urmtorii factori care se asociaz cu apariia tulburrile postnatale: factori genetici, endocrini, schimbarea ritmului circadian, insomnia, factorul psihogen i social, cauzat de problemele intrafamiliale sau lipsa familiei ca atare,consumul de stupefiante, intervenii chirurgicale, hemoragii postnatale, septicemii. Se evideniaz urmtoarele teorii patogenetice: 1. Teoria infecioas. Muli autori ( . 1962,1967; ..,1913; .., 1962; ..,1975) relateaz n calitate de factor declanator n apariia psihozelor postnatale infecia postnatal. Pn la implementarea condiiilor aseptice, infectiile bacteriene declanau frecvent tulburri psihotice puerperale. Actualmente dac este depistat infectia bacterian, constatm particulariti clinice n starea psihotic, de tip exogen. n general , cu ct mai exogenizat este starea psihotic, cu att mai benign este pronosticul tulburrii psihice i invers, prezena simptomelor endogene, de tip catatono-amentiv, spre exemplu, nu exclude evoluia endogen pe viitor a tulburrii. 2. Teorii psihodinamice. Se axeaz pe situaia de conflict intrapsihic fa de propria maternitate a pacientei. 3. Teorii neuroendocrine. Axate pe mecanismele cu aspect patobiologic care au loc imediat dup natere i genereaz starea psihotic. n geneza tulburrilor psihice postnatale se evideniaz mecanismul hipotalamushipofiza-suprarenale si actiunea periferica respective asupra organelor genital. n parallel s-a constatat influena nu doar a acestui mechanism, dar i influena celulelor gliale din sistemul nervos central asupra producerii steroizilor. n 1987 E. Baulieu .a. introduc noiunea de neurosteroizi i crora li se atribuie un rol semnificativ n declanarea strilor psihotice. Se consider interactiunea neurosteroizilor cu neurotransmittorii din sistemul nervos central, inclusiv dopamina, noradrenalina, serotonina, acetilcolina, acidul gamaaminobutiric, glutamatul, melatonina, receptorii opiaceici pentru aparitia tulburrilor psihice, inclusiv a starilor psihotice. Salvatore Gentile (2005) relateaz influena estrogenilor asupra sistemului limbic i efectul neuromodulator. Din alt punct de vedere, efectul hormonilor nu depinde doar de cantitatea plasmatic, dar i de receptorii care recepioneaz efectul hormonilor, a enzimelor implicate, fapt care este reglat de factorul genetic. Scopul Const n recapitularea manifestrilor clinice pentru definirea simptomelor nevrotice, psihotice i a evoluiei acestor tulburri. Sub aspect practic se preconizeaz msuri profilactice, de eviden i tratament. Materiale i metode S-a fcut o selectare bibliografic a cazurilor raportate cu tulburri psihice postnatale sub aspect clinic i evolutiv. Din tulburrile psihice la etapa postnatal se evideniaz strile de tristee a lehuzelor, manifestate la aproximativ 80 % lehuze (.,1999).Starea se desfoar , ca regul, la a 3-4 zi de lehuzie, cu o durat de 7-9 zile i manifestate clinic prin labilitate afectiv, plans facil, iritabilitate, indispoziie, fatigabilitate, cefalee, hipoprosexie, cu idei de culpabilitate, insomnie.Starea adeseori urmeaz unei stri fiziologice euforice dup natere . Cu ct mai evident este gradul de anxietate cu att mai pronunat este componenta depresiv i delirant n continuare. Aproximativ 20 % din aceste cazuri dezvolt ulterior stri depresive (Suri R., 1997). Noiunea de depresie postnatal n ICD-10 se asociaz, dup cum am relatat cu alte tulburri psihice. Criteriile de depresie postnatal sunt urmtoarele: 1. Simptomele corespund criteriilor unui episod depresiv 2. Durata de 4-6 sptmni dup natere. Diagnosticul de 565

depresie postnatal este corect dac se constat 4 din simptomele enumerate: insomnia, idei de culpabilitate, fatigabilitate, hipoprosexie, apetit perturbat, dezinhibiie sau lentoare psihomotorie, ideatie autolitic. ( .., 2008) relateaz urmtoarele tipuri de depresie postnatal: 1. Depresie anxioas 2. Depresie histrionic 3. Depresie astenic 4. Depresie melancolic. Noiunea de psihoz postnatal n DSM-IV se prezint n calitate de stri psihotice asociate cu delir i halucinaii fr referin la criterii etiologice definite. , 1999 atribuie noiunii de psihoz postpartum tulburrile psihotice intervenite dupa natere asociate cu delir i depresie. Tulburarile psihotice ca schizofrenia, tulburarea schizoafectiva si bipolara, tulburari delirante acute si tranzitorii, depresiile recurente pot debuta n perioada postpartum. n bibliografia de profil constatm 3 tipuri de psihoze postnatale: 1. Amena 2. Stri catatonooneiroide 3. Stri depresiv paranoide ( ., 1983). Alte stri constatate se refera la 1. astenia lehuzelor manifestata prin extenuare psihica si fizica, indiferenta, inclusiv lipsa de interes pentru situatia copilului, cu posibila evolutie spre starea de mutism i durata ore zile. 2. Strile crepusculare asociate cu anxietate, comportament impulsiv heteroagresiv sau autolitic, discordanta ideatorie, halucinatii vizuale sau auditive si amnezia episodului psihotic. 3. Stri posttraumatice postnatale (Beck C.T., 2003;) cu anxietate marcata pentru starea copilului, pentru o noua graviditate, psihogenii. 4.Tulburari de panica se constata in 2 % cazuri cu o durata medie de 10 minute. Loker, 2004 relateaza starea de asfixie, tremuraturi, vertije, cefalee, derealizare, depersonalizare, stari fobice, inclusiv tanatofobii. Tabloul clinic al tulburarilor postnatale este polimorf si adeseori atipic, iar evolutia ondulanta. Se contureaza tendinta pentru cresterea frecventei i scderea gravitii tulburrilor, cu predominana strilor nonpsihotice (David G, 1989; Kendell R.E.,1987).Spre sfaritul secolului XIX dominau tulburrile endogene, schizophrenia i tulburarea bipolar i care constituiau 2/3 din numrul de cazuri. La nceputul secolului XX se constat creterea numrului de depresii postpartum, care constituie conform diferitor autor circa 60 % cazuri. .,, .., .., 2002 referindu-se la patomorfoza strilor puerperale relateaz frecventa sczut a strilor catatono-oneiroide i amentive, dar cu predominarea tulburrilor afective, afectiv-paranoide i halucinator paranoide. Concluzii Sub aspect clinic iniial este greu de difereniat tulburrile psihice la etapa postnatal de schizofrenie sau tulburarea bipolar. Prezena afeciunii somatice, toxice, a strii de amen ar fi cu un pronostic mai pozitiv comparativ cu lipsa unei somatogenii, prezena simptomelor catatonice, inclusiv discordana ideatorie. Monitorizarea i evidena acestor paciente in perioada de lactatie definete n majoritatea cazurilor apartenena nozologic a cazului. Bibliografie 1. Anna Nager. Postpartum psychosis and the association with socio-demographic and obstetric factors. For center for Family and Neurobiology, Care Sciences and Society Karslinska Institites, Stockholm, Sweden, 2009. 2. Beck C.T., 2002 . Postpartum depression: A metasynthesis. Qualitative Health Research , 12(4), 453-472. 3. Beck, C.T. The effects of postnatal depression on maternal-infant interaction: a metaanalysis. Journal of Reproductive and Infant Psychology 21 (2003): 129143. ... 4. David G., Inwood M.D. //In. book: "Comprehensive textbook of psychiatr". Baltimore; 5. Granger A.C., Underwood M.R.: 2001Review of the role of progesterone in the management of postnatal mood disorders', Journal Of Psychosomatic Obstetrics And Gynaecology, 22 49 - 55 (0167-482X) 6. Hong Kong; London, 1989. - Vol. 1. - P. 852-858. 7. Kendell, R.E., J.C. Chalmers, and C. Platz, Epidemiology of puerperal psychoses. Br J Psychiatry, 1987. 150: p. 66273. 566

8. Available at: http://www.medscape.com/viewarticle/408688 9. Kennedy RS, Suttenfield K. Postpartum Depression. MedGenMed 3(4), 2001 [formerly published in Medscape Psychiatry & Mental Health eJournal 6(4), 2001]. Available at: http://www.medscape.com/viewarticle/408688 10. O'Hara MW, Neunaber DJ, Zekoski EM. Prospective study of postpartum depression: prevalence, course, and predictive factors. J Abnorm Psychol. 1984;93:158-171. 11. Rosenblum O, Danon G, Nestour A. Les depressions maternelles postnatales: description, psychopathologie et aspects therapeutiques. Perspectiv Psychiatriques 2000; 39 (3): 18598. 12. Salvatore Gentile. The role of estrogen therapy in postpartum psychiatric disorders an update/ CHS Spectrum, vol.10, N 12, November 2005, pp/ 944-952 . 13. Suri R, Brazelton results for infants with antidepressant exposure during pregnancy. 14. (., ., . .- .: , 1999.- 304 . 15. ..) , ,, 1975, 95-105. 16. . . , M,2005 17. .., . ., 1913. 18. . . ., . 1999, 522 .. 19. ., , , 1962. ., 136 . 20. ., . ! -. 1962 . , 1963, . 220-222. 21. .. 6 , , , 1967., 22. .., .., .. : . 2002. 23. .. . . 4, 2008.

UNELE PARTICULARITI ALE TRATAMENTULUI TULBURRILOR PSIHOSOMATICE LA PACIENII DE VRST NAINTAT Ion Cociug, Alexandru Nacu, Inga Deliv, Emilia Boneaga Catedra Psihiatrie, Narcologie i Psihologie medical, USMF Nicolae Testemianu Summary Some aspects of the treatment of psychosomatic diseases in ederly patients Clinical investigations and clinical-psychological tests conducted in a set of 52 female patients with mean age of 72,5 5,7 years have shown the presence of the comorbidity of diverse somatic pathologies (arterial hypertension, persistent pain) with affective changes, predominantly in the aspect of anxiety and/or depression. The results obtained have shown that the application of complex therapy (symptomatic in the somatic aspect associated with antidepressants with anxiolytic effect and psychoterapy) makes better the general status and life quality of the ederly patients. Rezumat Investigaiile clinice i testrile clinico-psihologice realizate pe un eantion din 52 paciente cu vrsta medie de 72,5 5,7 ani au depistat prezena comorbiditii diferitor patologii somatice (hipertensiune arterial, algii persistente) cu dereglri afective, predominant sub 567

aspectul anxietii sau/i depresiei. Rezultatele obinute au demonstrat c, alocarea tratamentului complex (simptomatic n aspect somatic asociat cu remedii antideoresive cu efect anxiolitic i psihoterapie) amelioreaz starea de sntate general i calitatea vieii pacienilor de vrst naintat. Actualitatea Ca fenomen, tulburrile psihosomatice sunt cunoscute de foarte mult timp. Organismul oricrui subiect uman, care triete emoii negative poate reaciona cu diverse tulburri vegetative sau/i somatice [1; 2; 14; 15]. Tulburrile psihosomatice (din greac: psyche suflet i soma - corp) reprezint diverse perturbri ale funciilor diferitor organe sau sisteme de organe, apariia i evoluia crora este n mare msur determinat sau influenat de factori psihoemoionali, traumatisme psihice cronice, particulariti caracteriale i de reacionare emoional specifice ale personalitii [3; 6; 8]. Termenul Psihosomatica aparine de numele lui J. Heinroth, (1818). Un secol mai trziu, Deutsch F., (1922) emite conceptul de Medicin Psihosomatic. Medicina psihosomatic se ocup att cu relaia dintre factorii psihologici i cei fiziologici n cauzarea sau ntreinerea strilor de boal [4; 9; 12], ct i cu studierea impactului diferitor factori psihologici n dezvoltarea unui ir de patologii somatice (astmul bronic (non-infecios), hipertensiunea arterial esenial, ulcerul gastroduodenal, colita ulceroas nespecific, neurodermatozele, migrena, poliartritele cronice nespecifice .a.) [5; 11; 13; 15]. Definiia conceptului de tulburare psihosomatic aparine psihoanalitilor, n special, lui S.L. Halliday, care n a. 1943 susine: Tulburare psihosomatic poate fi considerat maladia, proveniena creia este n legtur incontestabil cu aciunea unui factor emoional care a destabilizat starea fizic. Psihiatrii americani Kaplan i Sadock, (2001), consider c medicina psihosomatic trebuie s se ocupe de studierea factorilor psihologici i/sau fiziologici care cauzeaz sau menin starea de boal. n acest sens ei evideniaz 6 grupe de factori: tulburri mintale ce afecteaz condiia medical; simptome psihologice care afecteaz condiia medical (depresie, anxietate, mnie, suprare, jignire, furie care, fiind prezente, vor ntrzia vindecarea unei boli somatice (ulcer, hipertensiune, stri postoperatorii, etc.); trsturi caracteriale sau stil de coping (de a face fa), de a se adapta la diferite condiii, circumstane de via, care afecteaz condiia medical; comportamente de sntate maladaptive, care afecteaz condiia medical (lipsa efortului fizic, hipodinamie, sex abuziv, neprotejat, abuz de alimente, tutun, alcool .a.); rspuns fiziologic de stres, care afecteaz condiia medical (panic indus de stresori nesemnificativi, sau rspuns afectiv infantil regresia la reaciile emoionale copilreti) i ali factori psihologici, sociali, economici, etc., care afecteaz condiia medical [5]. Katon W., Sulliven M., (1990), studiind diverse patologii psihosomatice au depistat simptome depresive sau subdepresive la cca. 22% - 33% dintre bolnavii cu diagnostic somatic confirmat paraclinic, iar .., (1998) susine c, 80% dintre pacienii clinicilor de neurologie sunt cu tulburri depresive. Pediatrii americani consider c, 68% dintre copiii observai clinic de ei sufer de tulburri funcionale, psihogene, adic psihosomatice ale diferitor organe i necesit consultul psihiatrului, psioterapeutului sau al psihologului [7; 11]. .., (2001), la fel ca i ali savani, consider c, rolul principal n declanarea i evoluia tulburrilor psihosomatice revine emoiilor, n special depresiei. Datele observaiilor clinice proprii evidenieaz o inciden de peste 60% a depresiei sau/i anxietii la persoanele de vrst naintat, consultate ambulator de diferii medici-specialiti nepsihiatri. innd cont de datele de literatur, privind medicina psihosomatic, precum i de experiena clinic proprie ne-am propus drept scop studierea particularitilor tratamentului diferitor stri emoionale, prezente la persoanele de vrst naintat, care agraveaz sau ntrzie ameliorarea patologiilor somatice. 568

Material i metode ntru realizarea obiectivelor studiului au fost investigate clinic (examen psihiatric) i clinico-psihologic (chestionarele Zung W.W.K. pentru autoevaluarea depresiei [10]; Ch. Spielbergher pentru cuantificarea nivelului de anxietate stare i trstur caracterial) [18], 52 paciente cu diferite patologii somatice (mai frecvent hipertensiune arterial i algii persistente articulare, vertebrogene), la care ntrzia ameliorarea strii somatice generale n pofida tratamentului adecvat administrat n plan somatic. Vrsta medie a pacienilor investigai a fost de 72,5 5,7 ani, oscilnd n limitele 65 i 80 ani. Pn la consultul psihiatrului toi pacienii au fost investigai clinic i paraclinic (de ctre medicii de alte specializri) n aspectul confirmrii patologiilor somatice menionate. Toate pacientele ctre momentul consultului psihiatric primar administrau diferite tratamente prevzute pentru tulburrile somatice depistate. Rezultate i discuii Examenul psihiatric al pacienilor din studiul prezent a evideniat prezena la ei a tulburrilor afective, predominant sub aspect de anxietate sau/i depresie. Mai frecvent, persoanele investigate au menionat impactul negativ asupra strii lor emoionale a diferitor stressori exogeni (solitudine, pensionarea prezena unor maladii la rudele apropiate, necesitatea de a ngriji de partenerul de via grav bolnav, pierderea persoanelor apropiate, insigurana socioeconomic, incapacitatea de munc i de autodeservire datorat durerilor persistente sau creterii cifrelor tensiunii arteriale, reducerea contactelor sociale o dat cu naintarea n vrst, etc.), dar i intrapsihici (nencredere n sine, n forele i capacitile proprii, nesiguran, pesimism privind viitorul, timiditate, labilitate emoional, indecizie .a.). n opinia majoritii pacientelor examinate clinic i testate clinico-psihologic, starea de insatisfacie de sine, de propriile capaciti i posibiliti, inducea disperare, indispoziie, irascibilitate periodic pn la agresiune, oscilaii ale fondului afectiv de la beatitudine, bunvoin exagerate, pn la crize de ur, mnie, furie. Adeseori, pacientele relatau cu regret despre faptul c, n perioadele de indispoziie au manifestat ostilitate vis-a-vis de persoanele apropiate, concomitent menionnd prezena unei incapaciti specifice de a-i stpni emoiile, precum i prezena unor perioade de labilitate afectiv inexplicabil de la rs la plns facil, care se instalau fr careva motive evidente. n funcie de predominarea tipului de anxietate: sitaional sau caracterial, pacientele au fost divizate n dou grupe. n primul grup au fost incluse 18 paciente cu nivel crescut de anxietate trstur de caracter, iar n al doilea 34 bolnave la care anxietatea caracterial era n limitele normei fiziologice. S-a depistat c, pacientele din primul grup erau exagerat preocupate de propria sntate (manifestau idei hipocondriace de nivel obsesional), iar la cele din grupa a doua predomina dispoziia depresiv, asociat cu astenie, anxietate, apatie, preocupri exagerate privind bunurile materiale acumulate pe parcursul vieii, gndurile cu referin la situaia socioeconomic a copiilor, etc. Att la bolnavele din grupul 1, ct i la cele din grupul 2 au fost prezente hipertensiunea arterial sau diferite dureri persistente, mai frecvent migratoare. Tratamentul simptomatic (remedii hipotensive, diuretice, vasoactive, antiiflamatorii nesteroidiene, analgezice, etc.) nu se solda cu rezultate scontate, fenomen, care n majoritatea cazurilor a determinat recomandarea consultului psihiatric, fenomene relatate i n literatura de specialitate [13; 14; 16; 17]. Majoritatea pacientelor investigate, att din primul, ct i din al doilea grup prezentau acuze privnd irascibilitate, epuizare rapid (psihic i fizic), tulburri de somn (att dificulti de adormire, ct i treziri matinale devreme), labilitate emoional, plns facil, algii diverse, adeseori modificndu-i localizarea, diferite senzaii neplcute (prurit cutanat, senzaii de amorire, de furnictur n membre i alte pri ale corpului, asociate cu spaim, disperare, senzaii de distenzie abdominal, dureri i senzaii neplcute pe traectul coloanei vertebrale), dureri articulare, cefalee, ameeli, tulburri de echilibru, mers nesigur, inapeten, constipaii, pierdere ponderal, etc. Simptomele listate anterior, au fost cuza solicitrii asistenei medicale a diferior medici-specialiti (mai frecvent neurolog, cardiolog, gastrolog, reumatolog .a.), ulterior urmnd tratamente adecvate, care ns, erau insuficient de eficiente (nesatisfctoare subiectiv). 569

Examenul psihiatric i investigaiile clinico-psihologice au evideniat urmtoarea repartiie a dereglrilor afective la bolnavii din prezentul studiu (figura 1).
9,62 %
66,40 %

5,80 % 94,20 % Severitate medie Sever

34,60 %

90,38 % Severitate medie Sever

Severitate medie

Sever

Fig. 1. Dereglri afective la pacienii investigai (A - depresie, B anxietate stare i C anxietate trstur) Din figura 1 devine evident c, la pacienii investigai au fost prezente dereglri afective, mai frecvent sub aspectul anxietii sau/i depresiei. Astfel, n 94,2% cazuri (49 pacieni) nivelul depresiei a fost de 64,5 3,41 puncte ce corespunde unei depresii de severitate medie, iar la 3 bolnavi 72,3 4,71 puncte depresie sever cu ideaie suicidar. n 96,2% cazuri (50 paciente) depresia a fost acompaniat de anxietate stare sau/i anxietate stabil (ca trstur de caracter). Nivelul anxietii situaionale (stare) a fost de 38,5 1,28 puncte (nivel mediu) la 47 paciente (90,38%) i de 48,3 2,24 puncte (anxietate sever) la 5 bolnave (9,62% cazuri). Anxietatea ca i trstur de caracter (nivel moderat - 39,5 3,2 puncte) era prezent la toate bolnavele investigate. La pacientele din grupa 1, ns, nivelul anxietii trstur de caracter a fost de 47,33,21 puncte (anxietate sever). Pacientele din acest grup comunicau c, de regul, pe parcursul vieii au fost mai retrase, mai timide, mai indecise, mai responsabile, comparativ cu colegii, membrii familiei, etc. Aceste bolnave susineau c, tensiunea emoional, dar i corporal le-a caracterizat ntotdeauna, cu scurte perioade de ameliorare, datorate unor realizri, reuite personale n domeniul relaional, socio-profesional, socio-economic sau familial. La pacientele respective analiza datelor catamnestice, privind dereglrile afective a evideniat urmtorul pattern de evoluie a acestora: nelinite intern exagerat (toate evenimentele vieii le i-au aprope de suflet), care evolua spre dezamgire, disperare, panic, pesimism, pentru ca ulterior s domine disoziia continuu deprimat (senzaii de parc nimic nu m mai poate bucura), care s se transforme treptat n atenie exagerat vis-a-vis de propria sntate i simptomele somatice prezente (probabil somatizarea depresiei) i n final, preocupri de nivel hipocondriac privind propria sntate. n aa mod se contureaz un cerc vicios n dinamica tulburrilor afective la persoanele de vrst naintat. Dup consultul psihiatric i testrile clinico-psihologice, care au pus n eviden prezena strilor anxios-depresive i depresiv-obsesionale, pacientelor investigate le-a fost recomandat tratament complex (antidepresive cu efect anxiolitic (n special Sertraline sau Fluvoxamine) i psihoterapie eriksonian (1 edin la interval de 1-2 sptmni, per total 10-12 sesiuni la o cur)). La interval de 1,52 i 6 luni pacientele au fost testate clinico-psihologic repetat pentru a verifica dinamica depresiei i anxietii. Durata curelor de terapie a fost de 6 luni. Examenul psihiatric repetat a scos n eviden ameliorarea subiectiv a strii generale de sntate, inclusiv celei somatice, dar i diminuarea nivelului anxietii i depresiei (figura 2). Ct privete evoluia dereglrilor afective sub influena tratamentului complex alocat se poate meniona diminuarea intensitii acestora (depresiei i anxietii situaionale i mai puin a celei stabile (trstur de caracter), figura 2.

570

80 70 60 50 40 30 20 10 0 iniial

* * *

*** * ***
dup 6 luni de tratament

Depresie Anxietate stare Anxietate stabil

dup 2 luni de tratament

Not: * - P>0,05; *** - P<0,01. Fig. 2. Dinamica dereglrilor afective la pacientele cu tulburri psihosomatice sub influena tratamentului complex (simptomatic, psihoterapeutic i antidepresiv) Datele prezentate n figura 2. evideniaz diminuri fr semnificaie statistic (p>0,05) a tuturor dereglrilor afective ctre luna 1-2 de tratament i diminarea statistic semnificativ (p<0,01) a nivelului depresiei, anxietii situaionale ctre luna a 6 de terapie. Anxietatea ca i trstur de caracter, n pofida ameliorrii subiective a strii generale de sntate, inclusiv a dereglrilor afective manifesta tendine de reducere, dar nu a prezentat devieri veridice statistic (p>0,05), comparativ cu nivelul iniial ctre finisarea terapiei. Rezultatele obinute permit s concluzionm importana tratamentului complex (simptomatic n aspect somatic asociat cu remedii antideoresive cu efect anxiolitic i psihoterapie) pentru ameliorarea strii de sntate general i a calitii vieii pacienilor de vrst naintat. 1. 2. 3. 4. Concluzii Pacienii de vrst naintat cu hipertensiune arterial sau/i algii persistente necesit adeseori examinare psihiatric datorit asocierii frecvente a patologiilor somatice cu dereglri afective. Mai frecvent ntrzierea ameliorrii strii somatice la pacienii de vrst naintat cu patologii somatice este datorat prezenei dereglrilor afective sub aspectul anxietii sau/i depresiei. Remediile antidepresive cu efect anxiolitic (Sertraline i Fluvoxamine) sunt bine tolerate de pacienii de vrst naintat i se asociaz bine cu majoritatea medicamentelor administrate n plan somatic. Tratamentul complex (simptomatic n aspect somatic asociat cu antidepresive i psihoterapie) amelioreaz starea general de sntate i crete calitatea vieii subiecilor de vrst naintat.

Bibliografie 1. Breier A, Charney DS, Heninger GR, The diagnostic validity of anxiety disorders and their relationship to depressive illness, Am J Psychiatry, 1985, 142:787-797. 2. Brown G.W., Harris .. Aetiology of anxiety and depressive disorders in an inner-city population. 1. Early adversity // Psychol Med. 1993, Feb. 23:1. P. 14354. 3. Cornuiu Gavril Breviar de psihiatrie. Editura Imprimeriei de Vest, Oradea, 2003, 488 p. 4. Perris C., Perris H., Eisemann M. Perceived parental rearing practices, parental affective disorders and age at onset in depressed patients. Int. J. Fam. Psychiat., 1987, 8: p. 183199. 5. Kaplan Harold I., Sadock Benjamin J. Manual de buzunar de psihiatrie clinic. // Editura Medical, Bucureti, 2001, p. 295-313. 571

6. Nacu A.G., Nacu A.A. Psihiatrie Judiciar., F.E.P. Tipografia Central, Chiinu, 1997, p. 223- 303. 7. Rao U., Weissman B., Martin J.A., Hammond R.W. Depression as a risk factor for scuicide: preliminary report of longitudinal study. //J. Am. Acad.Child. Adolesc. Psychiatry.- 1993.- V.31.P.21. 8. Revenco M. Aspecte clinice ale dinamicii psiihopatiilor, Chiinu 1997; 135p. 9. Van Praag .. , , : // , 20, 2, 1998, .27-35. 10. Zung W.W.K. The measurent of depression. USA. CIBA.- 1981. 11. . ., . . . .: , , , , 2001, 320 . 12. .. " " .2001. 13. .. ( ): , , . . ..., , 2002, 306. 14. .. (, ). . ..., , 2003, 127. 15. , . .. , , , 1998, . 687- 706. 16. .. - , . , ., 1998, . 113-131. 17. .. // . 1999, 1, . 555-578. 18. .. ... - .; .- 1976.- 18.

ASPECTE ALE STIMEI DE SINE LA PERSOANELE CU DEFICIENE DE AUZ Mihail Condrachi, Ana Srbu, Victoria Bahnari IMSP, Spitalul Clinic de Psihiatrie *Centrul Naional de Sntate Mintal Summary Aspects of Self esteem in People with auditive Defficiencies The aim of tehe study was to determine the particurarities of self esteem in persons with auditive defficiencies. The study revealed, that people with auditive defficiencies leave a much lower level of self esteem when compared to healthy individuals. They underappreciate themselves, using frases like: I am not good for anything!, Nobody like me!, and this is due to the fact that dont hear and cannot be integrated in social life. Rezumat Lucrarea a avut ca scop determinarea particularitilor stimei de sine la persoanele cu deficiene de auz. n baza acestui studiu s-a stabilit c persoanele cu deficiene de auz, comparativ cu persoanele cu auz normal, posed un nivel al stimei de sine semnificativ mai sczut. Modul n care se autoevalueaz persoanele cu deficiene de auz este unul de subapreciere, folosind fraze precum: Nu sunt bun de nimic!, Nimeni nu m place!, i asta din cauz c nu aud i nu pot participa activ n viaa social.

572

Actualitatea n Republica Moldova avem puine cercetri efectuate n domeniul psihologiei persoanelor cu deficiene de auz. Dar problema rmne a fi evident, deoarece din cauza deficitului de auz aceste persoane prezint numeroase complexe, accenturi de caracter care le fac viaa mai dificil. Unul dintre aceste complexe ar fi nivelul sczut al stimei de sine, ce reprezint modul n care o persoan se autoevalueaz n raport cu propriile ateptri i cu ceilali i este direct proporional cu contientizarea valorii personale. Dar, deoarece persoanele cu deficiene de auz au tendina de a se izola de cei cu auz normal, aceasta duce la ntreinerea unor relaii restrnse cu efecte negative att pe linia integrrii sociale, ct i a celei profesionale. Deci, prin izolare, se instaleaz o serie de caracteristici: persoana cu surditate devine timid, dependent, nencreztoare n forele proprii, anxioas, negativist etc., acetia fiind principalii indici ai stimei de sine sczute. Scopul studiului a vizat determinarea particularitilor stimei de sine la persoanele cu deficiene de auz. Material i metode ntru realizarea obiectivelor studiului au fost investigate dou loturi a cte 22 de persoane cu vrsta cuprins ntre 20-30 ani (1. persoane cu deficiene de auz i 2. lotul de control, persoane auditive). Studiul asupra persoanelor cu deficiene de auz a fost efectuat n cadrul Asociaiei Surzilor din Republica Moldova, or. Chiinu. 36,36 % dintre acetia sunt de sex masculin i, 63,64 % sunt de sex feminin. Din cele 22 de persoane, 18,18 % sunt vorbitori de limba romn i, 81,82 % vorbitori de limba rus. Lotul de control, de asemenea, l constituie 22 persoane alese n mod aleatoriu, 40,9 % dintre subieci sunt de sex masculin i, 59,1 % de sex feminin. Toate cele 22 de persoane sunt vorbitoare de limba romn. Pentru cercetarea stimei de sine a fost utilizat testul psihologic - Scala Stimei de Sine elaborat de ctre Rosenberg. Datele cercetrii au fost prelucrate prin programul statistic SPSS-PC, iar la prelucrarea datelor brute au fost utilizate valori statistice descriptive (medii). Rezultatele (mediile) celor dou loturi de persoane au fost comparate conform criteriului t - student pentru loturi mici, n< 30. Rezultate i discuii Deficiena de auz aparine unei categorii mai ample de handicapuri - cele senzoriale, i reprezint diminuarea sau pierderea total/parial a auzului. Exist cauze ale deficienei de auz ereditare, unde se includ posibilele anomalii cromosomiale transmise de la prini la copii, i cauze ale deficienei de auz dobndite, unde se gsesc trei tipuri de cauze: cauze prenatale (intervin pe perioada sarcinii i constau n maladii infecioase ale gravidei, tulburri ale metabolismului, afeciuni endocrine, hemoragii, ingerarea de substane toxice, incompatibilitatea factorului Rh (mam-ft), traumatisme fizice etc), cauze perinatale/neonatale ( leziuni anatomo-fiziologice n timpul naterii, hemoragii, anoxie sau asfixie albastr etc), cauze postnatale ( de natur toxic sau traumatic: infecii - otit, rujeol, stri distrofice, accidente, lovituri la nivelul urechii, expuneri ndelungate la stimuli auditivi foarte puternici de exemplu, muzic ascultat tare la cti etc). Deficiena de auz afecteaz ntr-o msur mai mare sau mai mic (n funcie de gradul pierderii auzului) toate palierele vieii psihice a individului, din punct de vedere att cantitativ, ct i calitativ. Se tie c disfuncia auditiv propriu-zis nu are efect determinant asupra dezvoltrii psihice, totui ea duce la instalarea mutitii care stopeaz dezvoltarea limbajului i restrnge activitatea psihic de ansamblu. Rspunsurile pe care le oferim la ntrebarea Cine sunt eu? ne pot ajuta s definim contiina de sine. Aceast component complex a personalitii este construit din sentimentul de a fi noi nine, pe care ni-l ofer cunoaterea competenelor posedate i a limetelor acestora. Datorit contiinei de sine sntem capabili s percepem experienele noastre ca pe un tot ntreg i s avem un comportament coerent, logic. 573

Cele mai mari anse de realizare personal se obin prin asumarea responsabilitii, prin dezvoltarea propriilor caliti i a tehnicilor care duc la dezvoltarea autoeficacitii. Tocmai aceste deprinderi constituie valoarea elementului-cheie: cunoaterea de sine i imaginea de sine. Cu toate numeroasele sale aspecte, stima de sine totui se fondeaz pe trei stlpi de baz: ncrederea n sine, conceptul despre sine i iubirea de sine. O bun dozare a fiecreia dintre aceste trei componente este indispensabil pentru a obine o stim de sine armonioas. Stima de sine se formeaz att prin compararea social, raportarea incontient i permanent la persoanele semnificative pentru individ, ct i prin feedback-ul primit de la cei din jur, prin rolul de oglind jucat de semenii notri, respectiv, aprecierile pozitive sau negative fcute de ceilali la adresa calitilor sau performanelor noastre. Unii autori vd stima de sine ca pe o funcie a raportului dintre trebuinele satisfcute i ansamblu trebuinelor resimite, sau ca pe un echilibru ntre realizri i aspiraii. Nivelul stimei de sine depinde de rezultatul unei fracii n care la numrtor avem succesele obinute, iar la numitor aspiraiile sau preteniile iniiale. n urma aplicrii testului, Scala Stimei de Sine Rosenberg s-au obinut urmtoarele rezultate: Tabelul 1: Nivelul stimei de sine la persoanele cu deficiene de auz Comparativ cu cele cu auz normal Stima de sine Persoanele cu deficiene de auz Persoanele normale t p 24,86 28,08 3,62 0,001

Diferena este semnificativ conform Tabelului lui Fischer, deoarece 3,62 > 3,55 pentru p = 0,001; adic nivelul stimei de sine la persoanele cu auz normal este semnificativ mai nalt dect nivelul stimei de sine la persoanele cu deficiene de auz. Diagrama 1:

Nivelul stimei de sine la persoanele cu deficiene de auz fa de cele fr deficiene

29 28 27 26 25 24 23 Stima de sine 24,86

28,04

Persoanele cu deficiene de auz Personale normale

574

Modul n care se evalueaz persoanele cu deficiene de auz este unul de subapreciere, folosind fraze precum: Nu sunt bun de nimic!, Nimeni nu m place!, i asta din cauza c nu aud i nu pot participa activ n viaa social. Dar unele persoane cu deficiene de auz se situeaz ca marea majoritate a oamenilor, au domenii n care se simt realizai i n altele nu. n unele zile i asum nite responsabiliti, sunt mndri de ceea ce au realizat, iar n altele - nu. De fapt, stima de sine reprezint prerea pe care o persoan o are despre sine i se bazeaz pe atitudinea pe care o are fa de: valoarea sa ca persoan, ce crede c gndesc ceilali despre sine, locul su n lume, statutul su social i modul n care relaioneaz cu ceilali. Concluzii Societatea influeneaz foarte mult persoanele cu deficiene n general, n ceea ce privete perceperea personal. Aceasta deseori se ntmpl din cauza stereotipului format: Dac persoana nu aude, atunci ea este incapabil s fac anumite lucruri. Astfel, persoanelor cu deficiene de auz le este greu s reziste influenei sociale negative, cci societatea i marginalizeaz, i izoleaz, i eticheteaz ca persoane de nimic, sau invalizi, ceea ce paralizeaz capacitile lor. Aceast necunoatere, neinformare a societii despre posibilitile persoanelor cu deficiene de auz conduce la formarea concepiilor greite i de aici i feedback-ul negativ, care face ca persoanele cu deficiene de auz s se perceap ca fiind mai puin puternice (prin nsuiri, for fizic, influen), mai puin capabile. Constructele i fac s se perceap inadecvai, inferiori, incapabili s fac fa ateptrilor sociale. Din rezultatele cercetrii noastre putem concluziona: particularitile stimei de sine a persoanelor cu deficiene de auz nu depind doar de faptul c nu aud, ci i de starea lor sufleteasc. Aceasta desigur creaz unele dificulti n dezvoltarea personal i n stabilirea confortului psihologic. Bibliografie 1. Avramescu M.D., (2006), Defectologie i Logopedie. Editura Fundamentele Romniei de Mine. Bucureti, pag.89 117; 2. Denny Richard, (2003), ncrede-te n tine nsui: Descoper-i potenialul pentru succes i fericire. trad. de Ioana Alupoaie, Iai, Polirom, pag.40; 3. Edina Jambor, Marta Ellott, (2005), Self Esteem and Coping Strategies among Deaf Students // Journal of Deaf Studies and Deaf Education, vol. 10, nr.1, Oxford University; 4. Florin Emil Verza, (2007), Defectologie i logopedie, Editura Credis; 5. Ionescu G., (1985), Psihologia clinic, Editura Academiei, Bucureti; 6. Ivan Turcker, Con Powell, (1993), Copilul cu deficiene de auz i coala, Bucureti; 7. Pavelcu V.,(1982), Cunoaterea de sine i auto-cunoaterea personalitii, Bucureti; 8. Pufan C., (1982), Probleme de surdo-psihologie, EDP, Bucureti; 9. tefan Mircea, (2000), Psihopedagogie special, Editura Pro Humanitate, Bucureti; 10. Turchin Tatiana, Toma Sergiu, (2005), Deprinderi de via, Ghidul Profesorului, Prut Internaional; 11. Verza Emil, (1990), Elemente de psihopedagogia handicapailor, Bucureti; 12. Verza Emil, (1996), Psihologia Special, Bucureti.

575

PARTICULARITILE CLINICE ALE TULBURRILOR PSIHICE N CADRUL HEMOBLASTOZELOR Marina Lopuanscaia (Coordonator tiinific, dr.h..m., profesor universitar Mircea Revenco) Catedra de Psihiatrie, Narcologie i Psihologie Medical, USMF Nicolae Testemianu Summary Clinical particularities of mental disorders in malignant hematological diseases This article is aimed to highlight the clinical and developmental particularities of mental disorders in malignant hematological diseases. The study established that patients with hemoblastosis have anxiety disorders (41,6% of cases), depressive disorders (35% of cases), somatics psychoses (23,3% of cases), cognitive disorders (13,2% of cases). High frequency of psychiatric disorders in hemoblastoses, demonstrates that it is necessary to provide patients with psychiatric help organize special. Rezumat Lucrarea a avut ca scop evidenierea particularitilor clinice i evolutive ale tulburrilor psihice n cadrul afeciunilor maligne hematologice. n baza acestui studiu s-a stabilit, c la pacienii cu hemoblastoze cel mai des sunt ntlnite tulburrile anxioase (41,6% cazuri), tulburrile depresive (35% cazuri), psihozele somatogene (23,3% cazuri) i tulburrile cognitive (13,3% cazuri), care au fost asociate cu cele alte tulburri psihice constatate. Frecvena nalt a tulburrilor psihice n cadrul hemoblastozelor (n primul rnd tulburri anxios-depresive), demonstreaz, c este necesar de a organiza pe baz spitalului oncologic asigurarea pacienilor cu ajutor psihiatric special. Actualitate Problema morbiditii tumorilor maligne ocup un loc important n medicin contemporan. n conformitate cu datele OMS patologiile oncologice se situeaz la momentul actual pe locul trei n lista celor mai frecvente maladii. Dintre care, n 4,7% [8], se ntlnesc hemoblastozele (afeciuni maligne hematologice). n cadrul hemoblastozelor sunt incluse leucemia acut, leucemia cronic, limfomul non Hodgkin, maladia Hodgkin, anemia aplastic, mielom multiplu, eritremie. Conform datelor n 44,1% [3] cazuri evoluia hemoblastozelor se agraveaz cu tulburrile psihice. Analiza datelor de literatur a evideniat, c tulburri psihice n cadrul hemoblastozelor nu sunt suficient descrise, din punct de vedere evolutiv i sindromologic. Scopul Scopul lucrrii sa axat la evidenierea particularitilor clinice i evolutive a tulburrilor psihice n cadrul afeciunilor maligne hematologice, cu constatarea ratei de frecven a acestei comorbiditi. Materiale i metode Studiu a fost efectuat pe baz clinic a Institutului Oncologic din Republica Moldova, n secie de Hematologie. n cadrul studiului au fost inclui pacieni cu diagnosticul oncologic confirmat, care s-au aflat la diferite etape de tratament staionar i ambulator i la care maladia de baz a fost complicat de tulburri psihice. Cu metod clinic a fost investigai 60 pacieni, n vrst de la 23 pn la 65 ani. Dintre care 19 (32%) au fost femei i 41 (68%) brbi. Pentru evidenierea tulburrilor psihice i diferenierea psihozelor somatogene, a fost efectuate cercetri clinice cu utilizarea criteriilor de diagnostic a ISD 10. Pentru investigarea funcilor cognitive a fost utilizat scala pentru examinarea strii mentale (MMSE). 576

Pentru aprecierea frecvenei i gradului de manifestare a tulburri afective a fost utilizate scala HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale) i scala Hamilton (HDRS- Hamilton Depression Rating Scale). n studiu au fost inclui pacienii cu urmtoarele diagnoze: Tabelul 1 Repartizarea pacienilor din studiu conform diagnosticului hematologic Diagnosticul hematologic Leucemia mieloblastic acut Leucemia limfoblastic acut Mieloleucemia Limfogranulomatoz Limfoamele Mielom multiplu Eritremie Anemia aplastic Total abs. 10 13 5 3 17 6 4 2 60 Nr. de cazuri % 16,6 21,7 8,3 5,0 28,4 10,0 6,67 3,33 100

Rezultate i discuii Rezultatele obinute ne permit de a constata, c tulburrile psihice n cadrul hemoblastozelor pot fi plasate n dou grupe: psihotice i non-psihotice. Ca manifestri psihotice au fost diagnosticate: stri delirante, tulburri endogenoforme, acutizarea schizofreniei, pe fonul de strii somatice grave. Psihozele somatogene apreau ca consecin reacilor adverse dup chimioterapie (preparatele citostatice, imunomodulatorii, corticosteroizi), sau ca rezultat aciunei toxinelor virale asupra sistemului nervos central precum i din cauza agravrii strii somatice, pe fonul progresrii bolii de baz. Ca tulburri non- psihotice au fost depistate tulburri depresive, anxioase i tulburri cognitive. n cadrul hemoblastozelor tulburrile psihotice n form de stri delirante, tulburri endogenoforme, acutizarea schizofreniei, se ntlnesc pn la 28-48% cazuri [3]. Stri delirante au fost evideniate la 7 bolnavi (13,2%). Acestea au evaluat cu tulburri de contiin, dezorientare parial sau total n spaiu i n timp, cu pstrarea contientizrii propriei persoane. n tablou clinic sunt prezente pareidolii, halucinaii optice, delirium sensitiv acut, excitaie psihomotorie. Au fost constatate deasemeni anxietate i fric. Dereglrile psihopatologice au variat pe parcursul zilei. n prima jumtate zilei a predomina o stare de somnolen sau inhibare motorie cu dezorientare parial n timp i spaiu, pe cnd spre sear starea psihic se nruttea constatnduse o dezorientarea mai profund, halucinaii vizuale, acestea fiind nsoite de excitaii psihomotorie pronunat. Criz de psihoz se finisa cu semne de amnezie retrograd. n cazuri excipionale (la 3 pacieni), sa constatat amnezia retrograd, la evinementele care s-au petrecut cu 1-2 zile dup ieirea din psihoz. n majoritatea cazurilor memoria la evenimentele reale se restabilea dup 3-4 zile. Pe parcursul a 5-7 zile dup dispariia simptomelor psihopatologice se pstra instabilitatea emoional cu tendin spre deprimare, deasemeni avea loc astenia, slabiciune general la efort fizic minim i epuizare mental, labilitate emoional marcant. Manifestarea clinic a strii de delirante n studiul nostru, sa manifestat n mediu 4-5 zile. La 6 pacieni au fost observate tulburri endogenoforme n form de: stri oneiroide, tulburri halucinator- paranoide i depresiv- delirante. 577

Stri halucinator- paranoide - 3 cazuri (8,66%) au fost nsoite de iluzii verbale, sub form de acoasme i halucinaii elementare funcionale nsoite de idei delirante de relaie. n dou cazuri au fost depistate stri depresiv- delirante, care au fost nsoite de hipotimie cu anxietate, cu agravarea strii spre sear, halucinaii optice hipnagogice. Tulburri depresive au avut un caracter vital cu senzaie de deprimare, cu idei de autoacuzare. n majoritatea cazurilor strile halucinator-paranoide i depresiv delirante au evaluat pe parcursul a circa 2 sptmni. Psihozele endogenoforme n cadrul hemoblastozelor trebuie s fie diferenciate de stri paranoide acute n schizofrenie. La 1 pacient din studiu nostru, pe fonul strii somatice grave, s-a dezvoltat stare de oneiroid, nsoit cu orientarea dubl, halucinaii vizuale scenice, cu caracter de rutin i idei fragmentare delirante de urmrire. Acutizarea schizofreniei, pe fonul de strii somatice grave. n studiu nostru s-a dezvoltat la 1 pacient, care conform datelor anamnestice suferea de schizofrenie paranoid. La acest pacient sau constatat tulburari de contiin, dezorientare n timp i spaiu, excitaie psihomotorie, care a fost nsoite de tulburri psihice specifice pentru un proces endogen (pseudohalucinaii, gndire paralogic, idei delirante de urmrire, de relaie). Dup ameliorarea strii somatice simptomatica clinic schizofrenic a continuat a fi prezent avnd o evoluie trenant cu necesetatea utilizrii tratamentului psihofarmacologic n spitalul de profil. La 8 pacieni au fost depistate tulburri cognitive. Vrst acestora era de 62 ani. Din acestea la 3 bolnavi sa apreciat o insuficien uoar (scor mediu 22), la 5 insuficien moderat (scor mediu 14). La pacienii cu vrst mai tnr tulburri cognitive nu se evidenia. Aceste observri permit de constata, c tulburri cognitive n cadrul hemoblastozelor sunt ntlnite ca i n populaia general, n vrst mai avansat. Tulburri anxioase, conform testrii cu scala HADS, au fost constatate la 25 pacieni (42%), ce este cu mult mai frecvent de ct n populaia general (3-7%) [6]. Din care la 7 pacieni a fost depistate - grad moderat (scor mediu 9,22,1) i la 18 pacieni - n grad sever (scor mediu 16,52,6). Cele mai frecvente tulburri psihice n cadrul hemoblastozelor sau dovedit a fi tulburrile depresive. Prevalena tulburrilor depresive, n populaia pacienilor cu hemablastoze variaz ntr-un procentaj minim-maxim de la 1,5% pn la 29% [1]. Rezultatele obinute ne permit a constata, c patologiile oncohematologice, mai seam hemoblastozele, frecvent sunt nsoite de tulburri depresive la 22 pacieni (41% cazuri). Conform testului Hamilton sau constatat urmtoarele grade de tulburri depresive: la 2 pacieni- depresie uoar (scorul mediu 8,2 3,1); depresie moderat- la 9 pacieni (scorul mediu 16,93,3) i la 11 pacieni- depresie sever (scorul mediu 28,73,5). Analiza clinic simptomatologic i sindromologic ne-a permis de a evidenia mai multe tipuri de depresie: depresie larvat la 7 pacieni (15%), anxios-apatic- la 5 pacieni (11%), histrionic- la 2 pacieni (4,4%), astenic- la 5 pacieni (11%), existenial- la 3 pacieni (6,6%). Depresie larvat 7 observaii (15%), se manifest printr-o evoluie ndelungat i nefavorabil. La pacienii examinai clinica depresiei larvate coexist cu simptome somatice ce recurg din patologia sistemului hematopoietic (diverse dureri, slbiciune generale,fatigabilitate, etc.). Pe fon de scdere a dispoziiei, bolnavii prezint acuze de cefalee insuportabil i indelungat, dureri n cavitatea bucal, care simuleaz dureri dentare sau senzaii asemenea leziunilor infecioase ale gurii, dureri n coloana vertebral. Ca echivalente depresive se constat tulburri ale ritmului biologic de somn-veghe (insomnie persistent sau hipersomnie) i tulburri vegetative sub form de senzaii de comprimare a capului sau inimii, crize de tahicardie, senzaii de greutate n corp, xerostomie, dischinezia tractului biliar, dispepsie, scdere n greutate, hiperestezia vezicii urinare, hiperhidroz. Aceste simptome sunt mai tipice spre dimineaa cu o ameliorare n a doua jumtate a zilei i nu corespund tabloului clinic a bolii somatice. Aceast combinaie de patologii mintale i somatice nu numai creeaz dificulti suplimentare n diagnosticul i tratamentul tulburrilor depresive, dar i agraveaz prognosticul bolii. 578

n depresie anxios-apatic, 5 pacieni (11%), pe prim plan se constat hipotimia, nsoit de anxietate sever, ce contribuie la dezvoltarea unui sentiment de disperare, apariia ideilor de inutilitate inevitabilitatea morii timpurii i dureroase. Bolnavii i pierd interesul n activitatea cotidian. Pacienii se afl zile n ir n pat, de multe ori refuz de a fi vizitai de rude, refuz a comunica, nu rspund la apelurile telefonice. La ideile de inutilitate existenial se altura gnduri de refuz la tratament, ce mpiedica relaia terapeutic medic - pacient. Depresie histrionic 2 observaii (4,4%). Se constat mai frecvent la femei cu accentuarea caracterului de tip histrionic sau dependent i de obicei se manifest pe fonul unei patologii somatice de gravitate joas. Principalele simptome caracteristice ale histerodepresiei sunt similare cu cele ale pacienilor cu tulburri non-hematologice. Pentru manifestrile distinctive ale depresiei n aceste cazuri, sunt caracteristice diferite semne de teatralitate, labilitate emoional sporit cu tendina de a exagera, de a dramatiza suferinele sale. Pe prim plan n manifestarea clinica se plaseaz tulburrile de conversie cu diferite senzaii corporale patologice. Depresie existenial 3 cazuri (6,6%). Pe fonul bolii hematologice la pacieni se dezvolt tulburri depresive cu experiene existeniale la misticism, religie. Pacienii respect diferite ritualuri, studiaz literatur religioas. Bolnavii se simt prsii i inutili, incapabili de a face planuri pe viitor. Gndurile cu privire la moarte devin obsesive i sporesc riscul tentativilor de siucid. Concluzii 1. n cadrul hemoblastozelor se ntlnesc diferite tulburri psihice determinate precum de boala oncologic aa i de factorul psihologic stresant. 2. Printre tulburrile psihice mai frecvent se ntlnesc: strile delirante, strile depresive, strile anxioase, tulburri endogenoforme. 3. n cadrul tulburrilor depresive nu s-a constatat comportament autolitic. Ideaia autolitic constatat la aceti pacienii au fost corelat cu structur de personalitate, durat i gradul de avansarea a bolii. 4. Pacienii, care prezentau atitudeni pozitive n depairea bolii, manifestate prin tratament activ, au prezentat o evoluie mai benign, comporativ cu pacieni semilari, care au prezentat atitudeni depresive i ideaii autolitic. 5. Declanarea frecvent a strilor depresive la bolnavi cu hemoblastoze face necesar de a administra acestor bolnavi a antidepresive. 6. Frecven nalt a tulburrilor psihice n cadrul hemoblastozelor dicteaz necesitatea a organizrii pe lng Institutului Oncologic, a consultantei psihiatrice. Bibliografie 1. Berard RM, Boermeester F, Viljoen G. Depressive disorders in an out-patient oncology setting: prevalence, assessment, and management. Psychooncology. 1998 Mar-Apr; 7(2):112-120. 2. ICD-10, Clasificarea tulburrilor mentale i de comportament, Ed. ALL.,1998; trad. din englez 3. Prieto JM, Blanch J, Atala J et al. Psychiatric morbidity and impact on hospital length of stay among hematologic cancer patients receiving stem-cell transplantation. J Clin Oncol 2002 1; 20 (7): 1907-17 4. .. . - 2004. - 2. - .39. 5. .. .., .., .. . 6. .., .. . . ., 2006 7. .. . . 2003 8. .., .., . M., 1997.

579

ASPECTE ALE PROFILULUI PSIHOLOGIC LA PERSOANELE ANTRENATE IN ACTIVITI CREATIVE. PERSONALITATEA SI ARTA Violeta Mu, Igor Nastas, Eugenia Sinita, Inga Deliv Catedra Psihiatrie, Narcologie i Psihologie medical, USMF Nicolae Testemianu Summary Aspects of the psychological profile of people involved in creative activities. Personality and art The object of the clinical trial effectuated is to highlight some aspects of personality when it is involved in art activities (for example, music). The sample included 23 musicians, as compared with a control group of 24 people; both groups were homogeneous for sex and age (between 23 and 30 years). The clinical examination and psychological testing (MMPI) showed the predominance of hysterical and autistic traits in the group, excessive control over their responses, with increased rate of disability of the test. The results of tests were processed as MS Word statistics office, Statistics Student Program. As a psychological profile it was found the prevalence of schizoid traits in the investigated group (five cases compared to 2), low degree of cooperation and candor, emotionally stable background and level characteristic for both groups and increased sexual dissatisfaction (11 in the investigated group vs. 8 in the control group ). Rezumat Studiul clinic efectuat are ca scop evidenierea unor aspecte ale personalitii n cazul implicrii in activiti de art (muzica). Eantionul a inclus 23 muzicieni, fiind comparat cu un grup de control, 24 persoane, ambele grupuri fiind omogene dup sex si vrst (cuprins ntre 23 si 30 ani). Examinarea clinic si testrile psihologice (MMPI) au relevat predominarea trsturilor autiste si isterice n grupul de baz, control excesiv fa de rspunsurile date, cu rata de invaliditate a testului mrit. Rezultatele testrilor au fost prelucrate ca funcia statistic MS Word, Program Statistic Student. Ca profil psihologic s-a constatat predominana trsturilor schizoide n lotul investigat (5 cazuri fa de 2 ), grad sczut de cooperare i sinceritate , fundalul afectiv stabil caracteristic pentru ambele loturi i grad crescut de insatisfacie sexual (11 n lotul investigat fa de 8 n lotul martor). Actualitatea Dintre sistemele de comunicare nonverbal muzica este cel mai complex sistem din cauza caracterului diferit dintre semantica muzical i semantica vorbirii. Mesajul transmis prin muzic nu poate fi verbalizat clar, va fi subiectiv, interpretat diferit de ctre persoane expuse. Acest mesaj intotdeauna va fi resimit ca ceva intim, i va fi perceput la nivele contiente, subconstiente, va trezi procese asociative individuale. Totalitatea psihicului uman este implicat : percepia, gindirea, afectul, memoria, atenia. Asociaii libere, fenomene cataleptice, trans hipnotic aceste fenomene apar pe parcursul contactului persoanei cu art. Faptul c comunicarea muzical este total diferit de cea verbal dovedete c sensul muzicii trebuie cutat n muzic nsi i nu n comentariile ce o pot eventual insoi. Obiectivizarea fenomenului de personalitate a unui artist este o enigm pentru psihologi i psihiatri. Pentru psihiatrie importana acestei cercetri este o promptitudine n a extrage o serie de caracteristici de personalitate poate eseniale (poate nu ) i de a avea o prim impresie despre o anumit persoan. Dac cercetarile ulterioare vor ajunge la elaborarea unei teorii a profesiei i personalitaii, acest lucru ar putea vorbi despre personalitaile oamenilor importani ai vremurilor apuse, despre schimbarea i transformarea personalitailor de-a lungul istoriei i, mai mult, despre evoluiea trsturilor de personalitate pentru viitor. Vor putea fi prevzute aciuni ale unor oameni sau grupuri de oameni i, poate, chiar moduri de a actiona. Pentru psihiatrie cred c este un instrument excepional care poate descoperi tensiuni ascunse ( agresiuni, de exemplu ) , care poate spune ce probleme sunt mai stringente pentru cineva, cum evoluieaza persoana n terapie i unde a ajuns la finalul ei.Pentru psihologiea organizaional ar putea stabili dac un om are abilitai potrivite pentru un 580

post i daca se va ntelege cu colegii , cu efii, cu subalternii, cu clienii i tot aa. Pentru educaie ar putea folosi n a stabili ce tip de educaie se potrivete unei persoane i, mai ales, (ceea ce ni se pare excepional ) cnd este necesar s se schimbe stilul de invare aplicat unei persoane. Dimensiunea fizic, biologic i psihologic a muzicii. n ultimul timp crete preocuparea pentru studierea legturii dintre arte i psihismul individului. La nivelul cel mai bazal, muzica este doar sunet.Sunet produs de vibraii. Aceste vibraii pot fi produse prin voce, instrumente muzicale sau de obiecte care se lovesc unele de altele. Sunetele sunt transmise la ureche prin schimbari n presiunea aerului. Muzica, n sine, are citeva caracteristici importante ca ritm, nlime, timbru i melodicitate. Procesele psiho-neuro-fiziologice generale, implicate n audierea muzicii sunt urmtoarele: -Senzoriale: cu participarea analizatorului acustic (inclusiv segmentului cortical) -Acustice propriu-zise : recepiea sunetelor ca atare n ambele zone simetrice din lobii temporali. -Musicale propriu-zise: integrarea unor caliti izolate ale sunetelor, dar i a unor motive i fraze muzicale ca i a ritmurilor la nivelul emisferei cerebrale drepte, intr-o zona simetric cu cea a centrilor vorbirii din emisfera stng. -Intellectual-afectiv: avnd sediul n emisfera cerebral sting i fiind implicate n contientizarea percepiei muzicale, analiza coninutului tehnic muzical, dar i trairea emoional a mesajului muzical. Participarea la aceste procese integrative, ce prezint saltul de la neurologic(activitatea neuro-fiziologic, desfurat dup legile biologice) la psihologic(procese psihice reglementate dup legile psihologiei), este asigurat datorit conexiunilor corticale temporale cu anumite zone din lobii prefrontali (ipoteza a lui J. Eccles) i cu sistemul limbic ( inclusiv hipotalamusul), aceste din urm conexiuni fiind implicate n trirea corporal a muzicii. Caracterele generale ale impactului muzicii asupra psihicului artistului : 1. Efectele muzicii asupra artistului au la baza lor, n mare parte, inteniile (afiate sau nu) ale campozitorului de a-i transmite, n cadrul unui veritabil dialog ideile i, mai ales, sentimentele celor care i ascult muzica. 2. Impactul psihosomatic al muzicii asupra artistului se realizeaz cvasisincron cu derularea sonor i se manifest n cele doua planuri intercorelate : psihic i somato-visceral - Efect cathartic ( purificator fa de emoiile negative acumulate ) i relaxant ( n ceea ce privete acumularea oboselii ) - Fora de evacuare a unor trairi anterioare (fiind important implicarea condiionrii diversilor stimuli n cadrul experienei individului) i de sugerare (prin izomorfismul deja amintit). Depinde i de imaginaia asculttorului pe care, de altfel, o stimuliaz i o imbogaete. - Stimularea psihica multipl : senzorial ( inclusiv creterea rezistenei la efort ), intelectuale (mai ales ideaia), voliional ( efect mobilizator n diverse activiti : profesionale, militare etc.) - Potenierea unor procese psihice( intelectuale i, mai ales, afective) coegzistente sau persistente. - Conotaii erotice. Kirkegaard a declarat cu claritate, o dimensiune sexual n explrimarea pulsiunilor i a strilor de euforie traduse n limbajul muzical.Senzualitatea, n sfera Erosului, ar fi, pentru acest autor, fenomenul uman cel mai net exprimat al experienei muzicale. Muzica este, cu siguran, expresia cea mai adecvat a libidolului. - Favorizarea comunicrii umane. - Emoii estetice produse n muzica sunt greu de difereniat de cele cu un substrat pur personal, eventual cu caracter pur biografic sau anxiologic. - Muzica accelereaz btile inimii i ritmul respiraiei, le incit la micare (cele mai elocvente argumente pentru aceasta din urm sunt oferite de impulsul de a bate masura, 581

micrile corpului care acompaniaz muzica audiat i, mai ales, culmineaz cu dansul, adevarata art a expresiei corporale susinut de muzic). Toate aceste efecte imediate, dac sunt receptate, conform teoriilor nvrii condiionate, pot duce la modelarea personalitii. Adic efectele sunt activate de attea ori nct corpul / psihicul considera c sunt ale lui naturale i le insoete ca atare ; fie corpul / psihicul deine deja aceste trsturi, iar tipul de muzic declanator l ajuta s semplineasc. Trirea afectiv artistic include : 1. Intuitivitatea Puterea reprezentativ, cum a denumit-o T. Vianu (capacitatea de reprezentare sau gndirea intuitiv-simbolic sau intuitiv, cum i-am spus n termeni actuali), este printre primele abiliti intelectuale atribuite artistului.Dou ar putea fi temeiurile logicopsihologice pentru aceast atribuire. Primul are n vedere o justificare istoric la nceputul secolului era la mod, nc viziunea lui H. Taine asupra psihicului ca un polipier d images, viziunea care, dei parasit lent dup ce A Binet a demonstrat existena a unei gndiri fr imagini (n sens plastic, senzorial), capt nc atenia unor cercettori prin efectul de mod, dar i prin evidena ca gindirea artistului nu poate fi calificat corect ignornd componena concret simbolic. Al doilea are n vedere dubla conotaie cuprins n sintagm puterea reprezentativ. Psihiatric vorbind, intuitivitatea ca dimensiune tipologic i cognitiv rezolutiv, are drept nucleu operarea cu imagini (reprezentaii i / sau percepii), dar odat instalat ca trastur definitorie a artistului, ia implic un ansamblu de transformri i anume : a) memoria imaginilor ( ca uurina a interpretarii, prelucrate a conservrii, flexibilitate a evocrii ); b) imaginaia reproductiv ( ca redare prin restructurare a experienelor anterioare) i c) cea creatoare ( ca inventive de forme pentru ceea ce nu este practic cunoscut ca existent sau ca anticipare intuitiv a ceea ce este presupus, ca s nu mai vorbim de imaginile pur ficionale); 2. Imaginaia creatoare. Conceperea imaginaiei creatoare ca intensificare a unei aptitudini comune tuturor oamenilorintroduce o contrazicere a premiziei privitoare la natura ei afectogen sau la natura imaginativ a emoiei, dar mai este cel puin nc o distincie de natur ( calitate ) in acest plan. Astfel vom inventaria posibilile distincii de grad cu comentarea lor succint :1. Artistul dispune de o intensitate mai mare a imaginilor 2. Imaginile artistului au caracter simbolic 3. Imaginile artistului sunt saturate emoional. 4.Imaginile artistului sunt elemente ale unei experiene sau biografii necomune-biografia artistic, adic ele sunt evocate spre a ilustra sau inventate spre a configura, sunt virtual transpozabile n materia artei, n expresia artistic. Imaginaia creatoare apare n structura aptitudinal artistic, n calitate de abilitate fundamental avnd funcie (n sinergie cu sensibilitate emoional carei i ntemeieaz sensurile atitudinale). Cu alte cuvinte, imaginaia creatoare este implicat n toate etapele procesului de creaie, cu precdere n cele dou din mijloc-prefigurare si proiecie. 3. Expresii emoionale potrivit clasicei caracterizrii date de G. Dumas, sunt toate reaciile motorii si secretorii, toate variaiile de culoare, temperatur, toate manifestrile prin care emoia se dezvolt in afar. Personalitatea artistului repere istorice. Unul din genii muzicieni era Grairi, la nceput un cntre slabu sub aspect profesionist, dar a devenit un artist renumit dup o traum puternic la cap cu un galatu de lemn. Mozart recunostea, c ideile sale muzicale se ivesc la el involuntar, asemenea visurilor. Hoffmann adesea spunea prietenilor sai eu lucrez eznd la pian cu ochii nchii, i redau n sunetele pianului ceea ce -mi spune cineva de alturi. Beethoven n timp ce scria lucrarile sale devenea areceptiv la senzaia de foame. Mendelsohn suferea de melancolie. Mozart era convins c italienii ncearc s-l otrveasc. Obiectivele 1. De a efectua examenul psihologic i psihiatric al persoanelor implicate n activiti artistice (muzica) ; 2. De a efectua testarea clinic comparativ a grupului de baz i a grupului de control (martor) cu ajutorul Chestionarului Minnesota (MMPI) ; 582

3. De a prelucra rezultate obinute prin metode statistice i de a efectua o analiz complex n grupuri. Materiale i metode Eantionul a inclus 23 muzicieni, fiind comparat cu un grup de control (martor), 24 persoane, ambele grupuri fiind omogene dupa sex i vrst (cuprins ntre 23 i 30 ani). Instrumentul de baz al aprecierii clinice este MMPI, fiind ales din cauza c permite examinarea profilului personalitii, obiectivizarea trsturilor unei personaliti normale i accentuate, aprecierea tipului de functionare al persoanei, (tabele 1 i 2). Rezultate i discuii Tabelul 1. Analiza statistic a scalei MMPI lotul investigat (muzicieni) i lotul martor (studeni)
Studeni M 47,5 60,54 50,67 56,67 58,21 52,67 61,54 61,67 55,42 56 62,75 67,96 54,46 m 1,13 1,98 1,48 1,32 1,95 1,39 2,02 1,73 1,92 2,35 2,35 2,24 1,33 Muzicieni M 50,83 70,22 49,61 57,7 57,83 53 61,87 61,35 57,13 55,3 67,91 67,96 54,04 m 1,72 2,38 1,75 2,6 2,04 2,41 2,34 1,67 2,79 2,8 3,82 1,92 1,32 p (diferenta statistica) >0,05 <0.01 >0.05 >0.05 control excesiv >0.05 pesimism >0.05 emotivitate >0.05 impulsivitate >0.05 feminitate >0.05 rigiditate >0.05 anxietate >0.05 individualitate >0.05 optimism >0.05 introversie

Scala nesinceritate Scala invaliditate Scala corecie 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0

M - Media

m - Eroarea Mediei Tabelul 2. Diferene profil psihologic loturi investigate


Lotul experimentat 8 11 4 5 1 Lotul martor 14 6 1 3 2 1 1 10 7 6 20 3 13 11 14 3 7 3 16 5 16 8

Profil accentuat norma dezadaptate patologica Clinica profilului schizoid isteric hipomaniacal greu de difereniat Validitatea testului valid nevalid validitate redus Starea emotional deprimat vesel stabil iritabila Starea sexual norma insatisfactie

583

Reacia la procedura de testare a lotului experimentat-este de o validitate redus posibil din cauza urmatoarelor condiii : Tendina de a evita rspunsurile i control nalt fa de raspunsuri, tensiune emoional nalt, agravarea sau strduina de a sublima simptomele dureroase sau defectele caracterului, care au influenat calitatea raspunsurilor, tendina de a evita rspunsul cu el de a obine rezultat normal, stres evident sau contiina insuficient de clar, grad sczut de cooperare la efectuarea testului. Dupa validitatea testului s-au evideniat urmatoarele tipuri de raspunsuri : Cu rezultat valid - 10 persoane, validitate scazut - 6 persoane, nevalid - 7 persoane. Reacia la procedura de testare a lotului martor- testul este valid fiind ndeplinite criteriile de sinceritate la ntrebrile adresate . Dupa validitatea testului s-au evideniat urmtoarele tipuri de rspunsuri : cu rezultat valid -14 persoane, cu validitate scazuta -7 persoane, nevalid- 3 persoane. Interpretarea profilului a lotului experimentat. Dup interpretarea profilului sau evideniat 3 tipuri de profil care sunt urmtoarele : cu profil n limitele normei sunt 11 persoane,cu profil accentuat sunt 8 persoane,iar in profilul cu stare de dezadaptare sunt 4 persoane. Interpretarea profilului lotului martor. Dupa interpretarea profilului sau evideniat 4 tipuri de profil care sunt urmatoarele : cu profil in limitele normei sunt 6 persoane, cu profil accentuat sunt 14 persoane, n profilul cu stare de dezadaptare 1 persoan, cu profil patologic 3 persoane. Interpretarea dupa clinica profilului a lotului experimentat. Astfel s-au evideniat tipul schizoid de personalitate la 5 persoane, tipul isteric de personalitate la 1 persoan. Interpretarea dup clinica profilului a lotului martor. Astfel sau evideniat tipul schizoid de personalitate la 2 persoane, tipul hipomaniacal de personalitate la 1 persoana si un caz de personalitate greu de difereniat. Interpretarea dup starea emoional a lotului experimentat. Dup interpretarea profilului s-au evideniat stare emoional vesel i stabil la 20 persoane, iritabilitate la 3 persoane. Interpretarea dup starea emotional a lotului martor. Dup interpretarea profilului sau evideniat stare emoional stabila vesel la 16 persoane,stare emoional iritabil la 5 persoane, stare emoional deprimata la 3 persoane. Interpretarea dup starea sexual a lotului experimentat. Dup interpretarea strii sexuale sau evideniat : stare sexual satisfcut la 13 persoane, stare sexual nesatisfcut la 11 persoane. Interpretarea dup starea sexual a lotului martor. Dup interpretarea strii sexuale s-au evideniat: stare sexual satisfctoare la 16 persoane, stare sexual nesatisfctoare - la 8 persoane. Concluzii 1. S-a constatat gradul crescut de validitate a testului n lotul martor fa de lotul investigat. 2. Ca structur a profilului psihologic abaterile de la normalitate sunt mai evidente n lotul martor (structur accentuat -14, patologic-4, dezadaptare-1) fa de lotul investigat (structur accentuat 8, dezadaptare-4). 3. Ca tip de structur de personalitate predomin trsturile schizoide n lotul investigat (5 cazuri) fa de lotul martor ( 2 cazuri). 4. n ambele loturi s-a constatat o stabilitate afectiv relativ (20 cazuri n lotil de muzicieni fa de 16 cazuri lotul de studeni). 5. n profilul psihologic al ambelor loturi s-a evideniat insatisfacie sexual semnificativ (11 persoane lotul muzicieni fa de 8 persoane lotul de studeni). 6. n general se poate constata ca pentru lotul investigat este caracteristic sinceritate i cooperare sczut, predominana trsturilor accentuate i patologice, n special de tip schizoid, fundal afectiv relativ stabil i insatisfacie sexual. Bibliografie 1. http://musica.ps.uci.edu/mrn/V4I1S97.html. 2. http://www.powell.k12.ky.us/pchs/ / Affects_of_Music.html. 3. . , . -, 2001, 124 c. 4. o . . 1991. 232 c. 5. , . . -: Free Press, 1992. 144 c. 584

MELATONINA. IMPORTANA N PSIHIATRIE. Violeta Mu, Igor Nastas, Eugenia Sinita Catedra Psihiatrie, Narcologie i Psihologie medical, USMF Nicolae Testemianu Summary Melatonin. Importance in Psychiatry. Clinical investigations held recently, have revealed a lot of data concerning the structure of melatonin, its synthesis, metabolism, excretion processes and of course, its impact in biological systems. These data are presented in current scientific work of synthesis, while the analysis of these data would allow us to find the answer to the following question: Is melatonin, the main neural and endocrine regulatory factor, a universal therapy remedy of the future? Rezumat Cercetrile stiinifice efectuate recent au relevat multiplele date importante privind structura, sinteza, metabolizarea, excreia i impactul melatoninei asupra funcionrii sistemelor biologice. Aceste date sunt prezentate n aceast lucrare de sintez, iar analiza lor poate s permit s fie gsit rspunsul la ntrebarea: oare este melatonina, principalul reglator neuro endocrin, un remediu universal n viitor? Actualitatea n evul mediu, filozoful francez Rene Descartes i atribuie glandei pineale un rol sacruacela de a salalui sufletu. De atunci tot mai multe roluri ale acestuiea au fost descoperite i este recunoscut faptul c hipofiza este coordonatorul sistemului endocrin. Secretele acestei glande nu se cunosc n totalitate nca,nsa exist tot mai multe dovezi c aceast gland ar putea deine soluiea unei viei mai lungi.Unul din cele mai importante roluri care i-au fost atribuite hipofizei este de a secreta melatonina, hormonul care are actiune n urmatoarele cazuri: Melatonina are efect la pacienii cu fibromialgie-blocheaza aciunea hormonului melanocitar, mpedic colorarea melanocitelor. Blocheaz aciunea ACTA-ului n radioterapie i chimioterapie (reduce efectele adverse: neuropatie, stomatit, trombocitopenie). In accidentele cerebro-vasculare grabete vindecarea leziunilor cerebrale. Experimental la oareci s-a demonstrat c melatonina administrat scade gradul de hiperfosforilare a proteinelor, hiperfosforilare care determin producerea de degenerescen neurofibrilar, implicat n mecanismul de apariie a bolii Alzheimer. n stres joaca un rol opus cortizolului (generat de suprarenale n timpul stresului) i astfel se explica rezistena la situaiile stresante ale tinerilor (unde nivelul acestui hormon este la nivelul optim). Are efect la pacienii cu epilepsie cu nivel sczut de melatonin i risc de suicid, deasemenea ajut n hiperactivitate i deficit de atenie, epilepsie la copii, melatonina are efect n creterea activ a prului la femeile cu alopeie androgenic sau alopeie difuz. Este cunoscut faptul c la animale-oareci i obolani melatonina blocheaz procesele de mbatrnire. Multe din cile de metabolizare i sintez a melatoninei au un strict ritm circadian.Astfel nivelul de serotonin se ridic ziua i scade n timpul nopii, iar activitatea N-acetiltransferazei i concentraia melatoninei maximal crete noaptea cu eliberarea din neuronii simpatici localizai in epifiz.Practic imediat dup sinteza melatoninei celulele epifizo-pineale secret melatonina n sistemul circulator. Sinteza ritmic circadian a melatoninei apare imediat dup naterea ftului i se instaleaz la 9-12 zi de via la copii cu termenul de 40 sptmini i la 2-3 zi de via la cei de 28 saptmini. Concentraia minim de melatonin crete la vrsta de 1-2 ani ca mai trziu evident s scad la vrsta de 15-20 ani i s se regleze deja la aduli. Nu sunt date tiinifice sau statistice n privina deosebirii nivelului melatoninei dup gen. La vrstnici ritmul circadian de secreie a melatoninei se pstreaz, nsa norma de concentraie n 24 de ore a melatoninei la vrstnici n 50% este mai puin dect la tineri. nsa la 33% din populaia cuprins ntre vrsta de 70-90 ani au un nivel diurn de melatonin n limitele normei, cu toate acestea trebuie evideniat c nivelul sczut de melatonin nu are caracter catastrofal. Exerciiile fizice duc la schimbrile coninutului de melatonin. La femei exerciiile fizice efectuate n timpul zilei crete nivelul 585

diurn de melatonin, ns la creterea intensitii eforturilor fizice indicii de melatonin revin n limitele normei. Efectuarea exerciiilor fizice seara trziu (cnd fiziologic deja crete secreiea melatoninei) ncetinesc creterea concentraiei melatoninei n comparaie cu exerciiile de zi sau diminea. Activitatea fizic exagerat pe timp de noapte (cu nivel nalt de melatonin) duce la creterea secreiei de melatonina pna la 50%, cu toate acestea n urmtoarele 24 de ore secreiea de melatonin ntrzie cu 2-3 ore. Exist opinii diferite n privina nivelului melatoninei n cazul n care are loc creterea duratei somnului, nsa poziia corpului n timpul somnului nocturn are o influien asupra nivelului de melatonin, spre exemplu poziia pe spate n timpul somnului duce la creterea melatoninei i micorarea ei in alte pozitii. Concentraia maxim nocturn de melatonin scade dup aciunea ndelungat a cmpurilor magnetice polarizate (la electricieni care se afl sub influiena a 60 Gh (giga hertz), are loc diminuarea eliminrii metaboliilor melatoninei. Melatonina este coordonatorul ritmului biologic, nsa aceasta nu este unica sa funcie. Obectivele Constau n studierea , elucidarea i trecere n revista a datelor, reflectate n bibliografia de profil, care se refer la sinteza i mecanismele de aciune a melatoninei. Rezultate si discutii Melatonina (N-acetil-5-metoxitriptamin) este o substan chimic produs de ctre glanda pineal, legat de aceasta i de sistemul neuroenocrin-humoral i nervos prin intermediul unei reele complexe de conexiuni. Pentru prima data melatonina a fost descoperit n anul 1958 n universitatea din Elisc de ctre dermatologul A.Mrnera. Sinteza melatoninei are loc la nivelul pinealocitelor din glanda pineal, precum i la nivelul retinei. Producerea i eliberarea de melatonin e stimulat de ntuneric (putem spune c melatonina e expresia chimic a perceperii ntunericului de organism) i e inhibat de lumin. Informaia legat de prezena ntunericului sau a luminei este transmis de retin la glanda pineal prin intrmediul nucleului suprachiazmatic din hipotalamus i a sistemului nervos simpatic.In timpul orelor cu lumin, celulele receptoare de la nivelul retinei sunt hiperpolarizate si inhib eliberarea de norepinefrin. La apariiea ntunericului aceste cellule elibereaz norepinefrin i activeaz ntreg sistem. n epifiz exist numeroase substane bioactive (noradrenalina, melatonina, serotonina, histamina, dopamina, peptide ca TRH, LH-RH, vasotocina analog al vasopresinei si oxitocinei) alturi de proteina specific epifizina, ns rolul principal n sinteza melatoninei i revine serotoninei mpreun cu enzima N-acetiltransferaza i Hidroxidol-o-metiltransferaza. Melatonina este o substan chimic puternic, care se gsete n fiecare celul a fiecrui organism viu cu rol de hormon la nivelul sistemului hipotalamo-pituitar. n mod normal la o persoan matur ( 30 ani) timp de 24 ore se sintetizeaz aproximativ 30 MKg de melatonin. Concentraia melatoninei n snge noaptea e de 30 de ori mai mare spre deosebire de zi, ear vrful de sintetizare a melatoninei este spre orele 2 noaptea. Astfel melatonina dej format este transportat n sistemul sangvin de ctre albumina seric, dup care se elibereaz de albumin i se leag cu receptorii specifici de pe membrana celular. Ptrunznd n celul i manifestndu-i aciunea, melatonina repede se hidrolizeaz n ficat i se elimin prin urin, metabolitul de baz fiind 6-hidroxidmelatonin-sulfat (6-COHT). Pentru melatonin exist trei tipuri de receptori: MT1, MT2, MT3, ns pentru oameni sunt mai importante primele dou tipuri de receptori. Receptorii MT2 se afl n retina ochiului, n diferite regiuni ale creierului i se consider c anume prin aceti receptori are loc reglarea funciei circadiene. Receptorii MT1 sunt localizai n hipotalamus, rinichi, intestin i celulele melanoame. Melatonina are i funcie de neurotransmittor care regleaz funcia postsinaptic i particip la transformarea impulsului nervos. Aceast se manifest n comportament, memorie,intelect. Experimental s-a demonstrat c la animalele la care au fost nlturat glanda pineal, nivelul de melatonin nu era mai jos de norm, ceea ce ne dovedete formarea melatoninei prin 586

cale extrapineal. Aceste ci sunt: Celulele enterocromofile ale tractului gastro intestinal (ele sunt celulele depot de serotonin in 95%), celulele neuroendocrine ale aparatului respirator (preponderent n pulmoni), vezica biliar, suprarenalele, ovare, endometriu, urechea intern, timus, retin, leucocite, mduva osoas, piele. Este cunoscut faptul c receptorii MT1 sunt implicai n depresie. Receptorii MT2 au rol n creterea imunitaii indus de melatonin, n plasticitatea sinaptic hipocampal i n procesele de memorie.Receptorii melatoninergici sunt localizai n nucleii suprachiazmatici. Receptorii MT1 fiind responsabili de reglarea somnului, n timp ce receptorii MT2 ajut corpul s treaca mai uor ntre fazele somn i veghe n mod normal. Melatonina este asociat cu meninerea ritmului somn-veghe, prin activitatea inhibitorie a sistemelor MT1 i MT2 asupra circuitelor excitatorii promotori ale trezirii din nucleul suprachiazmatic. Astfel deosebim doua ci de formare a melatoninei: 1 Calea central (glanda pineal i retin) n care ritmul de formare a melatoninei coincide cu ritmul circadian. 2 Calea periferic (extrapineal) unde producerea de melatonin nu depinde de lumin sau ntuneric. Totui n afar de ciclul lumin-ntuneric eliberarea de melatonina e influenata i de ali factori: somn, activitatea nocturn sau diurn, diet. Melatonina intr n sistemul circulator sangvin i se disperseaz n ntreg organismul, realiznd n decurs de cteva ore funcii de reglare. Spre orele 4 noaptea sinteza melatoninei scade. Mecanismul de reglare a melatoninei n timpul noapte-zi: 1.Cresterea nivelului de melatonina ziua pe cale de:- Triptofan + Triptofanhidrolaza - 5Hidroxitriptofan Serotonia Melatonin in ciclul nopi Melatonin + ATP SAMe (sulfadenozilmelatonina) un antidepressant important 2.Cresterea nivelului de melatonin noaptea pe cale de: Noradrenalin - receptori beta pineali serotonin N-acetiltransferaza- Serotonin Acetilserotonina- Melatonin. Rolurile melatoninei: Cresterea frecvenei somnului cu vise- Expertul n somn dr.Chris Idzikowski consider c melatonina reprezint o modalitate a creierului de a transmite organismului informaii referitoare la faptul c noaptea este cea mai indicat pentru eliminarea toxinelor acumulate in organism. Se pare c doze crescute de melatonin cresc frecvena somnului cu vise i durata fazei REM. Melatonina are efecte directe asupra somnului, regleaz ritmul circadian i prin el intreg organismul, fapt pentru care e si numit ceasul corpului. Utilitatea sa manifestndu-se, n primul rnd, la persoanele care sufer din cauza decalajului de fus orar, precum i la cei care sufer de tulburari de somn sau insomnie. Exist foarte multe motive pentru care oamenii nu pot s doarm. Unul din acestea poate fi producia insuficient de melatonin care este eliberat n creier la venirea nopii. Pe masur ce nivelul de melatonin crete, se instaleaz somnolena i simim nevoia de a dormi. Exist mai multe cauze care pot afecta nivelele de melatonin, iar vrsta este unul dintre ele. Pe msur ce oamenii mbtrnesc, incidena tulburrilor de somn crete, sugernd faptul c refacerea nivelului acestui hormon ar putea fi de ajutor. [18,9,20,22,23] 2. Potenial terapeutic n tulburri afective bipolare i depresie - Receptorii MT1 sunt implicai n depresie. Ca factor reglator al ritmului, implicarea melatoninei n tulburrile afective a captat interesele cercettorilor tiinifici.Natura ciclic a depresiei, variaiile sezoniere n simptomatologiea ei i asocierea frecvena cu modificri ale ritmului somn-veghe i ale ritmului temperaturii corporale, sugereaz faptul c dereglarea sistemului circadian st la baza depresiei. Principalii neurotransmitori implicai n depresie sunt : serotonina, noradrenalina si dopamina care intervin n reglarea axei hipotalamo-hipofizo-adrenale cu efect asupra ritmului circadian.Masurarea melatoninei salivare sau plasmatice sau a principalului su metabolit (6sulfatoximelatonin) n urin, a demonstrat modificri semnificative ale secreiei melatoninei, la pacienii depresivi n cursul episoadelor acute ale afeciunilor. Nu doar nivelul ei ci i amplitudinea i ritmul secreiei de melatonin a fost gsit diferit la pacieni cu tulburare afectiv bipolar i la cei cu tulburri afective sezoniere (TAS). In (TAS) are loc o ntrziere a secreiei nocturne de melatonin, precum i modificri n debutul, durata i finalul secreiei de 587

melatonin. Terapia cu lumin puternic,care suprim producia de melatonin este eficient n tratamentul tulburrilor bipolare i TAS n timpul de iarn. Nivelurile nocturne de melatonin sunt sczute la pacienii cu tulburri afective, dintre simptoamele clinice cele mai semnificative asociate cu scderea nivelurilor maxime nocturne de melatonin, au fost cele legate de funciile emoionale i cele executive. A fost formulat posibilitatea existenei unui sindrom hipomelatoninergic n cadrul depresiei, caracterizat prin niveluri serice nocturne sczute de melatonin.Subecii sanatoi cu dispoziie distimica au i ei niveluri nocturne ale melatoninei uor scazute. n contrast, niveluri ale melatoninei crescute au fost observate la subiecii cu tulburare bipolar n faza maniacal. ntr-un studiu asupra nivelurilor de melatonin la pacienii cu depresii unipolare i bipolare, au fost gasite nivelurile de melatonin semnificativ sczute la pacienii bipolari. A fost observat i amplitudinea redus n variaiile circadiene ale secreiei de melatonin n timpul episoadelor depresive, cu revenire la normal n perioada de remisie clinic. Vrful nocturn al secreiei de melatonin este defazat n faza maniacal cu aproximativ o ora fa de perioada eutimic i cu 2 ore fa de cea depresiv. Conform principiilor cronobiologice, expunerea la lumin puternic la mijlocul zilei sau administrarea a 5-10mg de melatonin seara remediaz mania, dar nu sunt recomandate din cauza riscului de ciclare rapid.[20,23,3,6,5,1,8] Studiile epidemiologice au artat c insomniea este o comorbiditate important a depresiei si reprezint un factor de risc n declanarea maniei la pacienii cu tulburare biopolar. Multe din studii pun accent pe importana stabilitii ritmului somn-veghe i pe o igien adecvat a somnului n prevenirea recderilor din tulburri bipolare. Necesitatea funciei intacte a Breceptorilor pentru sinteza melatoninei i efectul stimulator al noradrenalinei asupra sintezei i eliberrii melatoninei sunt argumente n favoarea relaiei dintre melatonin i depresie.Amplitudinea ritmului circadian al secreiei de melatonin este redus la pacienii cu depresie i revine la normal n perioadele de remisie. n studiile efectuate pe animale, s-a demonstrat c efectul antidepresiv obinut prin administrarea zilnic a melatoninei exogene a fost datorata unui mecanism care implic receptorii benzodiazepinici periferici. 3. Rol n procesul de mbtrnire - Putem cu siguran afirma c glanda pineal e cheiea inelegerii mbtrnirii, pentru c ea controleaz de la natere pn la moarte variaia zilnic de hormoni care regleaz toate funciile organizmului nostru. Cea mai important funcie a melatoninei este cea de revitalizare a intregului sistem endocrin aa cum a demonstrat experimental cercettorul elveian Walter Pierpaoli, transplantnd glanda pineal de la un oarece tnr la unul btrn, acesta i-a rectigat vitalitatea i tinereea pe care apoi le-a pastrat pn la moarte cu 25% mai tnr din durata medie de viat,iar cnd a transportat glanda pineal de la un oarece btrn la unul tnr, acesta a mbtrnit rapid[ 20,22,8, 2].n urma analizelor de laborator efectuate pe cobai modificai genetic suferind de mbtrnire accelerata, cercettorii au descoperit c primele semne de mbtrnire care apareau la vrsta de 5 luni (echivalentul a 30 ani umani), erau provocai de o cretere brusc a nivelului de oxigen i hidrogen din organism. Dup administrarea de melatonin, procesul de mbtrnire a fost ncetinit. Profesorul Dario Acuna Castroviejo de la universitatea din Granada, cordonatorul acestui studiu, a indicat c administrarea de melatonin la animale din momentul n care organismul nu o mai produce n mod natural, are acest efect de ncetinire a mbtrnirii. Acesta a sugerat c oamenii ar trebui s ia suplimente de melatonin ncepnd cu vrsta de 30-40 de ani. 4.Rol in autism -Timp de mai muli ani au fost efectuate un numr mare de cercetri pentru identificarea genei asociat la autism. n 2003 si 2006 au fost efectuate doua studii de grupul condus de Tomas Bourgerona de la institutul Pasteur ce au permis identificarea la persoanele bolnave de autism sau sindrom Asperger, a mutaiei genelor NLGN3, NLGN4, SHANC3 implicate sub forma de sinaps. Acest grup tiinific s-a axat pe regiunea de cromozomi XY (PARI), astfel s-a dovedit c anume aceast regiune este implicata n strile de autism. [11,12]. In regiunea PARI a fost studiat n particular gena ASMT, aceast gen cod este o protein n urma sintezei de melatonin. Cauza acestui dificit de gen nu este cunoscut, nsa a fost observat 588

c mai mult din jumtate din copii bolnavi de autism aveau nivelul de melatonin mai puin de jumatate dect nivelul normal. 5.Rol ca antioxidant- Asigur o bun functionare a sistemului nervos.Melatonina este probabil singurul antioxidant capabil s ptrund n fiecare din celulele corpului nostru, prevenind i reducnd distrugerea provocat de radicali liberi adui n corp prin alimentele cancerogene sau produi de stres. Protecia antioxidant se manifest prin penetrarea membranei celulare i barierei hematoencefalice, stimuleaz glutadionperoxidaza- principala enzim antioxidant cerebral dar i superoxiddismutaza i catalaza). Peste 100 de boli degenerative sunt asociate cu scaderea capacitaii antioxidante a organizmului (cataracta, degenerescena maculara retinian, artroza, maladiea Alzheimer, boala Parkinson, mbtrnirea,etc.).Melatonina este un antioxidant puternic, n opoziie cu ali anioxidani cum ar fi vitamina C, E si betacarotenul pe care le primim prin alimente. Se crede c efectul su antioxidant ne protejeaz de boli precum cancerul, cataracta si bolie de inim.Profesorul David Spegel [4 ,5, 1,11,2] a analizat cercetrile desfaurate pn acum privind relaia dinrte somn i cancer.Melatonina acioneaz ca un antioxidant prevenind vtmrile ADN-ului care pot conduce la cancer i ncetinete secreia de estrogen care poate alimenta creterea tumorii mamare i ovariene. 6.Andropauza si menopauza-Scderea produciei de melatonin (datorit stresului acumulat o dat cu vrsta semnalizeaz sistemului endocrin s produc mai puini hormoni sexuali, care conduce n timp la atrofia organelor sexuale nsoit de scderea interesului pentru actul sexual i a performanelor (att la brbai ct i la femei).Excesul de melatonin poate crete nivelul hormonului prolactinic, care diminueaz impulsul sexual la brbai i poate n mod teoretic s accelereze creterea de prolactin n cazul cancerului de sn. Melatonina are influien i asupra activitii glandelor endocrine de exemplu, regleaz ciclul menstrual, stimuleaz viaa sexual. Secreia de melatonin scade n menopauz prin calcificarea glandei pineale.Cortizolul, melatonina i estrogenul se numr printre hormonii al cror dezechilibru poate determina aparitea unei tumori. [15,18,20,22,3,6] 7.Rol n imunitate i auto imunitate-Este verificat faptul c melatonina amelioreaz eficiena sistemului imun mrind rezistena organizmului fa de boli n general i n particular fa de boli tipice mbtrnirii (cancer,boli cardiovasculare, deficit imunitar). n plus, melatonina n sine este un reglator imunitar care stimuleaz produciea de T limfocite. Dac melatonina este luat impreun cu calciu, este un imunostimulator foarte puternic al activittii de rspuns al celulelor T. Melatonina de asemenea stimuleaz timusul care joac un rol esenial n funcionarea sistemului imunologic. Rezultatele unui studiu au evideniat c melatonina crete capacitatea de aprare a organismului, acionnd la nivelul receptorilor (MT1 si MT2), exprimate de celulele imunocompetente, determinnd sinteza de citokine (interleukina 2).[13,14,16,17,19,20,21 ,23] 8.Rol n cancer-Melatonina n calitate de imunomodulator mpreun cu interleukina-2 n terapia de cancer. Un studiu recent a demonstrat c femeile oarbe au un risc mai sczut de cancer la sn dect femeile ce au o vedere obinuit.Aceasta poate fi explicat prin faptul c au un nivel de melatonin mai ridicat.Un studiu realizat de cercettorii americani de la mai multe universiti a artat c expunerea pe timp de noapte la lumina artificial stimuliaz dezvoltarea tumorilor de cancer la sn, prin suprimarea secreiei de melatonin. n plus, s-a demonstrat c perioadele ndelungate de expunere la ntuneric ncetinesc semnificativ creterea acestor tumori.Astfel David A Schwartez a contribuit la realizarea unui studiu n care se confirm c lumina artificial joac un rol important n dezvoltarea cancerului uman. n acest studiu au fost luai un lot de oareci ce au fost injectai cu celule prelevate din tumorile cancerului de sn. Odata ce aceste celule au evoluat n tumori, acestea au fost implantate unui obolan pentru a se dezvolta. n timpul experimentului de la ali obolani sntoi s-a colectat snge n trei faze ntr-un interval de 24 ore -ziua, noaptea dup dou ore de ntuneric total i noaptea dup dou ore de expunere la lumina fluorescent. Sngele a fost injectat direct n tumorile n curs de dezvoltare. Sngele bogat n melatonin colectat de la subiectii expui la ntuneric a ncetinit dezvoltarea tumorilor. Aceste rezultate se datoreaz efectului melatoninei asupra celulelor canceroase. Prin comparaie, sngele 589

fr melatonin colectat de la subieci dupa doua ore de expunere la lumin fluorescent a accelerat dezvoltarea tumorii.[ 3,11,12,13,15 ] 9.Rol n hipertensiune i hipercolesterolemie.-Melatonina reduce nivelul colesterolului atenuiaz efectele negative ale acestuiea, protejeaz mpotriva bolilor cardiace degenerative. Deasemenea ajut la reducerea tensiunii arteriale, afirm un grup de cercettori americani i olandezi ntr -un studiu publicat n revista Asociatiei Americane pentru Inima si Hipertensiune: 16 brbai cu hipertensiune arterial au fost tratai cu 2,5mg de melatonin luat cu o ora nainte de culcare,timp de 3 saptamni astfel sa observat c tensiunea sistolic i diastolic s-a redus cu 6 si 4 milimetri de mercur. [13,14,18,9,19,20,11] 10.Rol n osteoporoz si scolioz-Melatonina regleaz metabolismul calciului i al fosforului. Astfel melatonina a fost indicat pentru prevenirea osteoporozei n perioada de postmenopauz.In 1959,Marie-Jeanne Thillard, n cursul lucrrilor de cercetare endocrinologice a fost descoperit ntmpltor c atrofia glandei pineale provoac o scolioz. In 1993 Machida i Dubousset au publicat o lucrare experimental care arat c reimplantarea glandei pineale ntr-un muschi are efect protector semnificativ pentru apariia unei scolioze. n 1995 aceieai autori iau continuat lucrrile,artnd rolul protector al melatoninei asupra efectului scoliogen experimental al ablaiei glandei pineale. Lucrrile efectuate sugereaz c este necesar o sintez normal de melatonin pentru dezvoltarea armonioas a sistemului nervos i n particular a echilibrului postural. Melatonina este un neurohormon care acioneaz asupra sistemului nervos central i periferic i n particular asupra cilor proprioceptive la nivelul talamusului, trunchiului cerebral i probabil a maduvei spinrii. [20,22,3,6,11,12] 14.Asocierea melatoninei cu zincul- S-a observat c zincul administrat oral are efect n prevenirea n mare parte a bolilor de natur diferit (viral, micotic, bacterian i parazitar) inclusiv bolnavii de SIDA. Melatonina e n stare s refac zincul n sngele animalelor mbtrnite, deci exist o relaie direct ntre zinc i melatonin, pe de alt parte aciunea lor se manifest ca o sinergie de refaceri a imunitii n curs de mbtrnire. Carena de zinc favorizeaz procesul de mbtrnire [21, 5, 1, 8 ,11] Alimente care conin melatonina-Strugurile negru este printre puinele alimente ce conin cantiti importante de melatonin i lecitin. Vinul rou poate ncetini procesul de mbtrnire, datorit melatoninei din coaja strugurelui, care poate proteja celulele organizmului de distrugere care pot aparea odata cu inaintarea n vrst.Melatonina se gsete i n ovs, porumb, orez, orz; roii, banane, ceap, ciree i postul n special in timpul orelor de sear stimuliaz producia de melatonin. [7,11] Concluzii n concluzii, o abordare teoretic, dar i practic a acestui hormon al glandei pineale reflect interdependena acestuia cu toate procesele metabolice din organismul uman. Funcionarea armonioas a organismului uman este asociat cu perioada de secreie a melatoninei, iar n procesul de mbtrnire se constat o reducere frecvent a secreiei melatoninice. Implicarea n ritmul circadian, n prevenirea tulburrilor afective, a procesului de mbtrnire, efectul imunomodulator , antioxidant , efectul pozitiv n unele forme de cancer permite o continuare a studiilor glandei pineale n prevenirea i tratamentul inclusive a bolilor psihice. Bibliografie 1. Biochimie medical Maria Mohora 2. Brotto LA, Gorzalka BB. (2000)Melatonin enhances sexual behavior in the male rat .Physiol Behav. 2000 Feb;68 (4) :483-6.PMID: 10713287 3. Brzezinski A . Melatonin in humans. The New England journal of medicine. 1997 Jan 16;336(3):186 195. http://www.nebi.nlm.nih.gov /pubmed/8988899 4. Korkmaz A, Reiter RJ, Topal T, et al. Melatonin: an estabilished antioxidant worthy of usein clinical trials. Mol Med 2009; 15:43-50 5. Micul tratat de biochimie medical Veronica Dinu, Eugen Truia, Aurora Popescu 590

6. Reiter RJ, Korkmaz A. Clinicalaspects of melatonin.Saudi Med J.2008 Nov;29(11):153747. http://www.nebi.nlm.nih.gov/pubmed/18997997 7. Reiter Russel J. ;Dun Xian Tan; Burhardt Susanne ; Manchester Lucien C. ;Melatonin in plants, in nutrition reviews ; 2001, Ed: international Life Sciences Instituite; vol.59, no 9, p. 286-290 ( 47 ref.) ; ISSN :0029-6643 Fiche INIST CNRS (http://cat.inist.fr/ a Modelle =Afffichen & cpsidt =14073216 8. Tratat de biochimie medical Elena Cristea-Popa, Aurora Popescu Eugen Truia,Veronica Dinu 9. Wolkove N, Elkholy O, baltzan M, Sleep and aging:2 Management of sleep disorderes in older people CMAJ:Canadian Medical Association journal-Journal de l Association medicale canadienne, volume 176, no.10, p. 1449-54 pmid: 17485699 10. www.managementinpractice.com 11. www.melatonin.com 12. www.sanatateata.com 13. , 1998, 1, .12 14. 14. , . , 1997, 7 ,. 51 54. 15. , 1997, 6, . 623 627. 16. , 1995, 4, . 51 53. 17. , 1997, 6, . 430 433. 24 - 26 18. , 1998, 3, . 15 18. 19. , 1997, 4, . 82 84. 20. - .. ( ) , . ., 1981, 8, . 68 73. 21. , ., 1998, 2, . 85. 22. ., . ,1996, . 388 393. 23. ., 1997, 4., . 46 49. ., 1997, 5, . 40 43. , 6, 71 77

ASPECTELE PSIHO-SOCIALE A FAMILIEI DE ORIGINE N FORMAREA PATERNULUI EDUCAIONAL RESPINGTOR Vladimir Sterpu, Veronica Blici, Svetlana Ocatova Catedra Psihiatrie, Narcologie i Psihologie Medical, USMF Nicolae Testemianu, SCP IMSP MS RM Summary Psycho-social aspects of an parental family in formation of rejective parenting The article shows the correlation between the culture and material levels of depressive patients parental family with a style of parenting acceptable or rejective. The correlation is positive in case of acceptable parenting and negative in rejective parenting. Rezumat n articol sa demonstrat corelaia ntre nivele de cultur i starea material familiei de origine i paternele educaionale acceptabile sau respingtoare n copilrie la pacieni depresivi. Corelaia este pozitiv n cazul paternului acceptabil i negativ n cazul paternului respingtor. Actualitatea Abilitile i capacitatea emoional a prinilor de a-i creste copiii cu succes nu se motenesc. Aceste abilitai sunt mediate, dezvoltate i organizate de creier n primii ani de viata i au la baza modul n care au fost crescui prinii. Abilitile necesare pentru a rspunde la 591

nevoile copilului sunt accesibile adulilor care s-au bucurat n copilria mica de sprijin, sigurana i grija. Este posibil ca prinilor sa le lipseasc aceste capacitai n diferite grade. Multe lipsuri sunt minore, dar se pot amplifica exagerat n orice situaie stresanta din mediul familial sau din relaia cu copilul. Relaiile intre printi i copii presupun un mecanism deosebit, filtrat social, ele au la baza statuarea comunicrii n care se realizeaz un model, un patern de conduita. n cadrul acestor relaii printii ncearc i de multe ori multi dintre ei reuesc sa socializeze copiii, contribuie la modificarea i perfecionarea stilului de interrelaionare din copilrie; ambele pari ale ecuaiei au nevoie de deprinderi, abilitai sociale pentru facilitatea intercomunicrii. Relaiile interpersonale cu printii au un rol pivotal n dezvoltarea individului i a tipului de relaii pe care le va stabili ulterior cu ali indivizi de-a lungul vieii. Multe din datele interne ale fiecruia individ se capt n cadrul acestora relaii primare. Modul n care reacioneaz printii fata de copilul lor va modela n buna msura abilitile si capacitatea cognitiva in curs de dezvoltare a acestuia. Fundamentul rezistentei la stres a unui individ se gaseste in grija si afeciunea pe care i le au artat printii n copilria lui. Formele neadaptive comportamentului parental includ respingerea i refuzul emoional fa de copil. Teoria acceptrii-respingerii printeti (TARP) este o teorie de socializare care ncearc s explice i s prognozeze consecinele majore ale acceptrii i respingerii printeti pentru dezvoltarea comportamentului, funciilor cognitive i emoiilor a copiilor precum i pentru funcionarea personalitii adulte pretutindeni. Tot aa TARP ncearc s prognozeze antecedentele majore psihologice n formare personalitii printr-o parte social vulnerabil, prin alt parte vulnerabil formrii tulburrilor mintale. Multe studii recente s-au axat pe investigarea unor aspecte, speciale n interrelaia printicopii, incluznd raportul satisfacie-conflict, relaiile frate-sora, relaiile cu mama, relaiile cu tata, adolescenta ca perioada a schimbrilor relaionare; variaii culturale n statuarea relaiilor printi-copii. O serie de studii analizeaz abilitile parentale de conduita, regulile ca i drepturile prinilor n sperana decelrii efectelor asupra educaiei, asupra creterii i statuarii unor stiluri, moduri de comportament. n fond, multi autori scriu despre binomul acceptare respingere ca fiind cel mai important n interrelaia prini-copii. Studii arat conexiunea respingerea printeasc perceput n copilrie cu depresie la aduli (Oliver & Whiffen, 2003), adaptarea psihologic joas i la tineret urbani (Turner, Sarason, & Sarason, 2001), i cel rural (Veneziano, 2000), depresia postpartum (Crockenberg & Leerkes, 2003), adaptarea colar (Dopkins & Neitzel, 2003), abuz de substane psihoactive de aduli (Dunn, et. al., 2002) i adolesceni (Barnow, Schuckit, Lucht, John, & Freyberger, 2002), depresia unipolar (Rohner & Britner, 2002), reacie la stres n vrsta adult (Luecken, Apelhans, Kraft & Brown, 2006), anxietate la copii (Wood, McLeod, Sigman, Hwang, & Chu, 2003) i adolesceni(Yazdkhasti & Harizuka, 2006; Hale, Engels, & Meeus, 2006), conflicte ntre generaii (Stimson, Tyler, & Hoyt, 2005), agresiunea a adolescenilor (Akse, Hale III, Engels, Raajimakers, & Meeus, 2004), team de a comunic (Kelly, et al, 2002). Diferite aspecte familiei parentale au o implicare mai mic sau mai mare n dezvoltarea adultului. Dar tradiional se estimeaz foarte mult gradul de cultura, nivelul educaional i nivelul material al familiei de origine, deoarece acestea aspecte au o influen majora asupra formrii stilului educaional i modului de ataare prinilor fa de minori, formnd temeiele interrelaiei prini-copii. Scopul Evaluarea influenii unor aspecte psiho-sociale al familiei de origine asupra formrii paternului educaional respingtor. Materiale i metode Au fost studiat 2 eantioane de respondeni: grupa investigat i grupa de control. Primul eantion prezint 126 de pacienii diagnosticai conform clasificrii ICD-10 i nglobeaz 592

formele ce intr n cifrul F.30 - F.39. Studiul sa efectuat n incinta IMSP SCP al RM i implic pacienii spitalizai. Grupa de control este alctuit din 137 de respondeni, care niciodat nu au fost tratai de afeciuni mintale i de comportament. n realizarea acestui studiu era folosit metoda chestionrii respondenilor. n scopul aprecierii la pacieni a sentimentului subiectiv de acceptare sau rejecie (respingere) parental s-a folosit chestionarul Adult PARQ (Parental Acceptance Rejection
Questionaire for adult persons).

Chestionarul este un instrument elaborat conform teoriei Acceptrii-Rejeciei Parentale (R. Rohner), care explic organizarea personalitii adulte pe axa acceptare-respingere conform sentimentului subiectiv resimit n copilrie n relaia cu prinii. Chestionarul PARQ reflect perceperea atitudini printelui important la vrst ce corespunde vrstei aproximativ de 8 ani a respondentului - aa cum este ea perceput de respondent. Acest inventar are 6 scale de evaluare, care reprezint paterne diferite de educaie parental: 1. Cldur/Afeciune (PARQ Warmth/Affection Scale) - scala apreciaz cldura/ataarea i pasiunea perceput n copilrie 2. Ostilitate/Agresivitate (PARQ Hostility/Aggresion Scale) evalueaz ostilitate printeasc i agresivitate fa de copil n mod fizic i/sau verbal 3. Indiferen/Neglijen (PARQ Indifference/Neglect Scale) demonstreaz indiferen i neglijen printeasc 4. Respingere nedifereniat (PARQ Undifferencial Rejection Scale) prin ea se evalueaz comportamentul antipatic i ignorant a prinilor respingtori fa de copiii si 5. Controlul paternal (PARQ Control Scale), evalueaz nivelul controlului printesc asupra aciunilor copilului, resimit de ctre individ n copilrie 6. Scorul total (Total PARQ Score) poate fi folosit pentru compararea patern-urilor educaionali a diferitor grupe etnice, culturali i naionali n studii cross-culturale i internaionale. Chestionarul psiho-social reprezentarea aspectelor psiho-sociali a pacienilor i a familiilor lor n copilrie i n prezent. Analiza rezultatelor s-a bazat n dependent de varianta rspunsului la ntrebrile din chestionarul psiho-social Nivelul de cultur familiei de origine i Nivelul material a familiei de origine cu variantele rspunsului sczut, mediu, nalt i ntrebrii Nivelul de instruire a familiei de origine cu variantele rspunsului fr studii/elementare, medii, mediispeciale, superioare. Datele obinute au fost analizate, folosind sistemul statistic analitic SPSS 11.5 for OS Windows. S-au folosit metodele descriptiv (estimarea cantitativ a diferitelor variante de rspunsuri - n procente) i corelaional. Corelaiile sau estimat dup metoda lui Pearson. Corelaia este indicata prin coeficientul de corelaie r. Acest coeficient de corelatie simpla, numit coeficientul de corelaie Pearson, este folosit pentru a indica gradul asocierii liniare intre 2 variabile, asocierea fiind reciproca. Rezultate
Nivelul material
100

77,6

85,9

50

21,4 0,8
0 GI GC

Din diagram Nivelul material se evideniaz diferena evident pe dintr-o parte ntre nivelul material nalt ai familiei de origine la grupa investigat (GI) i grupa de control (GC): 0,8% vs. 7%; i din alt parte sczut ntre nivelul material sczut ai familiei de mediu origine la GI i GC: 21,4% vs. 7%. La fel o nalt diferen evident vedem n diagrama Nivelul de cultur, unde raportul ntre GI i GC este din nou bilateral: nivelul de cultur sczut raporteaz 9,5% de respondeni din GI vs. 593

doar 0.8% din GC i vice versa: 33,6% din GC au descris familia de origine ca cea cu nivelul de cultur nalt vs. 9,5% din GI. 100 81 Diagram Nivelul de instruire a artat 65,6 tendinele opuse ntre GI i GC: doar n 10% sczut cineva din prinii respondenilor GI au avut 50 mediu 33,6 studii superioare vs. 43% la GC. Cu studii nalt 9,5 9,5 elementare sau fr studii au fost prinii la 0,8 31% de respondeni din GI vs. doar 12% la 0 GC. GI GC Tabele 1 i 2 arat corelaiile ntre caracteristicile familiei de origine i paterne Nivelul de instruire diferite de educaie parental n ambele 50 44 grupe: tabelul 1 n GI i tabelul 2 n GC. 43 elementar Tabelul 1 demonstreaz corelaiile statistic 31 semnificative ntre nivelul material i cultural mediu 25 20 25 cu paternele educaionale: corelaie pozitiv 15 12 mediu10 cu paternul acceptabil i clduros (scala specializat Cldur/Afeciune) respingtoare de superior 0 educaie (scalele Ostilitate/ Agresivitate, GI GC Indiferen/Neglijen i Scorul PARQ total). O corelaie evident este i ntre nivelul material i cel de cultur a familiilor de origine respondenilor. Tabelul 2 prezint corelaiile doar ntre caracteristicile familiei de origine. Cea mai mare corelaie este dintre nivelul de cultur i nivelul de instruire.
Nivelul de cultur

Tab.1 Corelaii ntre i caracteristicile familiei de origine i paternele educaionale (scalele PARQ) n GI GI Nivelul material Nivelul de cultur Nivelul de instruire Nivelul material 1 ,429(**) 0,097 Nivelul de cultur ,429(**) 1 0 Nivelul de instruire 0,097 0 1 Scorul Cldur/Afeciune ,185(*) ,223(*) 0,092 Scorul Ostilitate/Agresivitate -,207(*) -,200(*) -0,128 Scorul Indiferen/Neglijen Scorul Respingere nedifereniat Scorul Controlul paternal Scorul PARQ total * - p<0,005; ** - p<0,001 -,187(*) -0,108 -0,032 -,221(*) -,256(**) -0,139 0,111 -,225(*) -0,105 -0,146 -0,081 -0,153

Discuie Rezultatele obinute demonstreaz c loturile de respondeni au diferene eseniale ntre familiile lor de origine. Mai evident este influena nivelului de cultur i nivelului material. n primul rnd ele s percep de pacieni (lotul GI) ca legate ntre dnsele. i n al doilea rnd, acestea nivele coreleaz cu paternele de educaie. Cu ct mai nalte sunt nivelele de cultur i cel material cu att mai clduros s percepea paternul educaional parental mai puin s ntlnea ostilitatea i neglijena din partea prinilor . 594

n cazul GC vedem c este o tendin de a aprecia familiile de origine mai pozitiv i a vedea o legtur reciproc pozitiv ntre nivelele material, de cultur i de instruire. Tab.2 Corelaii ntre i caracteristicile familiei de origine i paternele educaionale (scalele PARQ) n GC GC Nivelul material Nivelul de cultur Nivelul de instruire Nivelul material 1 ,343(**) ,245(**) Nivelul de cultur ,343(**) 1 ,415(**) Nivelul de instruire ,245(**) ,415(**) 1 Scorul Cldur/Afeciune 0,158 0,129 0,038 Scorul Ostilitate/Agresivitate 0,02 -0,127 -0,057 Scorul Indiferen/Neglijen -0,09 -0,133 -0,148 Scorul Respingere nedifereniat -0,17 -0,051 -0,002 Scorul Controlul paternal 0,109 0,046 0,026 Scorul PARQ total -0,082 -0,111 -0,06 * - p<0,005; ** - p<0,001 Concluzii Este o diferen ntre familiile de origine a respondenilor din diferite loturi. Caracteristicele familiilor, formulate ca nivelele de cultur i material, au corelaie cu paternele de educaie n cazul lotului alctuit din pacieni cu depresie. Starea material bun i nivelul de cultur nalt au corelaia pozitiv cu perceperea atitudinii parentale ca cea acceptabil i clduroas, i corelaia negativ cu perceperea atitudinii parentale ca cea respingtoare, agresiv sau neglijent. 1. 2. 3. 4. 5. Bibliografie Jacob, Th. J., Sheri L. (1997). "ParentChild Interaction Among Depressed Fathers and Mothers Impact on Child Functioning," Journal of Family Psychology, 11, 4, 391-409. Rohner, R. P., & Khaleque, A. (Eds.) (2005). Handbook for the Study of Parental Acceptance and Rejection (4th ed.). Storrs. CT: Rohner Research Publications Amato, P. R., & Fowler, F. (2002). Parenting practices, child adjustment, and family diversity. Journal of Marriage and the family, 64, 703-716. Veneziano, R. A. (2003). The importance of paternal warmth. Cross-Cultural Research, 37, 265-281. Khaleque, A. (2004). Intimate adult relationships, quality of life, and psychological adjustment. Social Indicators Research, 69, 351-360.

DIFICULTTI DIAGNOSTICE IN APRECIEREA MANIFESTRILOR PSIHOPATOLOGICE A DEBUTULUI TULBURRILOR MINTALE Dumitru Merla, Lucia Carp, Nicolae Ciuperca, Maria Carp Catedra Psihiatrie, Narcologie si Psihologie medicala, USMF Nicolae Testemitanu Summary Diagnostication difficulties in the appreciation of the psychopathology of the debute estates in mental disorders The research is mainly focused on the clinical psychopathological manifestations appreciation in the debute estates of different nosological units. The study is based on a lot of 595

300 in - patients (200 females, 100 males) in the Clinical Hospital of Psychiatry. The study revealed the initial clinical manifestations in 244 cases: psychotic level (oneirod, catatonic agitation, catatono delusional estates, paranoid, hallucinosis, acute mania, depression, crepuscular troubles). The sub acute and insidious evolution of the pathology represents the most difficult cases for the diagnostication. Rezumat Lucrarea este consacrat problemei aprecierii manifestrilor clinice psihopatologice care pot fi evideniate ca debutul tulburrilor mentale n tabloul clinic nozografic. Studiul a 300 pacieni (200 femei i 100 brbai) internai n Spitalul Clinic de Psihiatrie a permis autorilor de a stabili manifestrile iniiale a maladiei n 244 cazuri: de nivel psihotic (onieroid, agitaie catatonic, catatono-delirant, paranoid, halucinoz, stare maniacal, depresiv, crepusccular). Dificulti diagnostice reprezint varianta subacut i ndeosebi insidioas a debutului. Se oglindesc unele principii diferenial-diagnostice a tulburrilor psihopatologice n plan nozografic. Actualitatea Pn n prezent nu sunt stabilite manifestrile psihice i/sau nivelul lor de expresivitate, care i cnd pot s fie apreciate cu certitudine ca debut al tulburrilor mentale, ndeosebi nozografice. Dificultile apar i din cauza adresrilor tardive a pacienilor i a rudelor, care nu vor s fie stigmatizai psihiatric. Diagnosticul de la debut, ... n afara unui tablou tipic a bolii, este o piatr de ncercare pentru psihiatrie, mai ales n manifestrile schizofreniei, maladiei ale cri tipuri de debut includ practic... toat patologia psihiatric: supraacut confuzional, acut oneiroid sau oniric, subacut-comportamental, insidios pseudoneurotic, obsesiv-fobic, neurasteniform sau isteriform (1). Cea mai dificil este aprecierea manifestrilor clinice la varianta evoluiei insidioase, cnd toata perioada maladiei este ascuns, simptomatica ireat, perfid, se mai numete preclinic, iniial, prodromal, primele semne au loc n copilrie sau n vrsta pubertat cu mult timp pn la apariia clar a bolii i numai la lipsa acestora n anamnez condiional constat debut acut a schizofreniei (2). n literatura de specialitate (3) sunt oglindite manifestri de dereglri psihice la persoane sntoase n form de iluzii, obsesii, halucinaii .a. Noi considerm c debutul maladiei este o aa stare psihic, care conine manifestri patologice ce dezorganizeaz funcionarea activitii nervoase superioare n msura care nu-i permite personalitii date de a realiza aciunile sale n parametrele afective suportabile fr a nclca normele morale i cerinele legii n vigoare. Aadar, este necesar de a deosebi frontiera ntre sntate i boal, ntre stare limitrof i psihotic; din simptome constituim sindrom i, considernd particularitile personalitii integre, biologice i sociale (mediul nconjurtor regional-naional, cultural-religios, inclusiv fenomenele de prejudecat), noi difereniem componentele psihicului : ce-i aparineau persoanei examinate pn la declanarea maladiei i care sunt induse de boal. Dac debut, n sensul strict al cuvntului, nseamn nceput (4), primele manifestri (5) a bolii mentale, n cazul dat, noi trebuie s apreciem valoarea acestuia: cnd ele ating un nivel de fenomen ce din punct de vedere calitativ, nu aparine organismului sntos i poate fi apreciat prin metode de examinare clinic, l socotim simptom (6), dar dac pot fi referite la reacii psihopatologice ca modele fiziologice la persoane sntoase (3), noi nu le vom aprecia ca fenomene maladive. Debutul nu poate fi constituit numai dintr-un simptom, simptomul nu exist n afara sindromului i ultimul n afara nozologiei. Numai utiliznd un aa algoritm de analiz a psihopatologiei, considernd simptomele abligate i facultative, este posibil de stabilit debutul maladiei.

596

Scopul Scopul lucrrii este studierea manifestrilor psihopatologice posibile de a le aprecia ca componentele debutului maladiei psihice i evidenierea unelor date diferenial-diagnostice n planul nozografic. Material i metode Analiza a 300 bolnavi (200 femei i 100 brbai), n vrsta la momentul studiului de 25-62 ani, a permis de a preciza manifestrile iniiale a maladiei n 244 cazuri. n celelalte 56, n privina calificrii clinice, att i a evoluiei tulburrilor mentale, nu a fost posibil de a stabili tabloul debutului (insuficiena anamnezei i/sau oglindirii psihopatologiei). Metodele studiului constau n culegerea datelor anamnestice (obiective i subiective) la internare, precizarea acestora pe parcursul supravegherii spitaliceti, studiul clinic minuios a manifestrilor psihopatologice, n cazurile necesare examinri paraclinice ndeosebi patopsihologice, compararea acestor explorri n dinamica considernd i calitatea remisiunilor, inclusiv adaptarea social. Rezultate Vrsta pacienilor la declanarea debutului a fost: pn la 25 ani la 72 bolnavi, 26-35 ani la 89, 36-45 la 90 i la 49 persoane mai sus de 45 ani. Din toi 244 bolnavi, la care s-a depistat clinica debutului, nivelul psihotic a epizodului iniial s-a stabilit cu certitudinea posibil n 163 cazuri, neurotiform n 40, psihopatiform n 41. Nozografia apreciat la prima spitalizare s-a confirmat n evoluia maladiei (spitalizrile repetate) n 70% (210 bolnavi): diagnosticul schizofreniei la 128, tulburri afective 12, tulburri organice 53, psihogene -11, tulburri de personalitate (neorganice) 6. Din celelalte 34 cazuri, la care debutul a fost apreciat ca tulburri afective (10), psihogene (6), organice (6), tulburri de personalitate (neorganice) 4, manifestrile psihopatologice n dinamic au demonstrat clinica schizofreniei. n cinci cazuri cu schizofrenie diagnosticat la primul episod procesul endogen a fost revzut i s-a stabilit tulburri psihogene, dar la 3 pacieniu cu depresie, anxietate, halucinaii, delir nesistematizat determinat de tulburri organice, dup nlturarea terapeutic a acestor dereglri a fost apreciat demena vascular. Nu reprezint dificulti semnificative aprecierea debutului acut, ca declanare a maladiei psihice. Totodat acest tip de debut care de obicei se manifest n diferite forme clinice cu stri confuzionale de divers nivel, uneori necesit difereniere sindromologic. Amena se consider una din cele mai grave stri psihice (5 cazuri) n care se constat dezorientare n timp, spaiu i proria personalitate, incoeren pronunat a gndirii i amnezie. Stare crepuscular histrionic psihogen se deosebete de episod catatono-oneiroid (32 bolnavi): n prima pacientul este autor, actor i spectator pe cnd n proces endogen simptomatica este creat din mecanismele i fenomenele inexplixcabile, mitologice, fantastice produse predominent din dereglrile percepiei i gndirii. n ambele stri sunt prezente manifestri afective. n general din 56 de cazuri cu debutul neclar evoluia maladiei a demonstrat declanarea schizofreniei: la 25 pacieni forma paranoid, 30 nedifereniat cu simptomatic iniial deficitar, psihopatiform i ulterior depresiv, delirant, oneiroid. Inslusiv n 34 cazuri procesului endogen au precedat exogenii: somatogenii (7), traume craniocerebrale (8), psihogenii (12), sarcin, natere, perioade de lactare (7). Adesea reprezint dificulti diferenierea diagnostic ntre psihoze endogene i exogene a debutului cu evoluie subacut. Deci, att pacientul, ct i rudele se strduie s pun pe prim plan n cauza declanrii maladiei factorii exogeni, nedorind ca boala s fie necunoscut. Sub aceast influen, n unele cazuri, i medicul, micornd rolul simptomelor schizofreniei, apreciaz tulburarea psihogen. n alte cazuri, cnd tabloul clinic include simptome schizoforme sau afective, indispunnd de date psihogene, mai ales la persoane cu nivel intelectual-mnestic uor redus, se apreciaz proces endogen. Numai n cursul supravegherii spitaliceti, stabilind de la 597

pacient sau preciznd de la rude i/sau alte persoane, date obiective, tabloul clinic i evoluia simptomo-sindromal se determin, n msura posibil, diagnosticul nozografic. n unele cazuri noi apreciem ca debut a schizofreniei manifestrile deacuma destul de evidente bizarietate, anxietate, suspiciune etc., n vreme ce stri analogice de foarte scurt durat chiar i pronunate (onirice), la precizarea anamnezei, au avut loc cu muli ani n urm, dup ce au rmas consecine neurotiforme psihopatiforme sau de tip negativ, pozitiv sau mixtepostprocesuale. Aa fenomene noi constatm n 50% la vrsta mai sus de 45 de ani. n debutul ciclotimic, de obicei cu manifestri depresive, se scap simptomatica de anxietate, derealizare, suspiciune, uneori chiar idei delirante de semnificaie. La pacieni cu organicitate pot s precedeze dereglri vegetative polimorfe pn la crize diencefalice, pe fondul crora apar insidios idei rudimentare de vrji induse de cei din jur, ce la nceput se apreciaz ca fenomene sugestive la personalitate primitiv, i numai peste civa ani se asociaz halucinaii auditive pn la imperative cu alte componente a automatismului psihic. Dificulti n diferenierea nozografic reprezint i urmtoarele fenomene evident psihopatologice (7): opoziiunea psihopatic, arogana pot fi apreciate ca depersonalizare, sensaie de capaciti deosebite n schizofrenie; conformismul i sensibilitatea cu explozivitate (manifestri de tulburri de personalitate) pot fi constatate ca fenomenul lemnului i sticlei la pacienii cu schizofrenie. Chiar i aa dereglri de gndire ca : lentoarea, circumstanialitatea sau senzaii vegetative .a. de genez organic n unele cazuri este dificil de deosebit de baraj (perung), senestopatii, intoxicaia filosofic de tip endogen; mulimea gndurilor, tulburri prosexice psihogene nu ntotdeauna este uor de difereniat de mentism endogen. M.A.Lapichii, G.Finc (8) remarc c frecvena greelilor diagnostice n diferenierea semnificaiei manifestrilor exogeno-endogene n schizofrenie paranoid ating 30%. V.Ostroglazov, M.Lisina (9) descriu fenomen de catalepsie schizofrenic care imit patologia coloanei vertebrale n aa msur c dezorienteaz diagnoasticianul. Ali autori (10,11) evideniaz erori n hiperdiagnosticarea schizofreniei la bolnavi cu patologia endocrin (dereglarea ciclului menstrual) i invers, tulburrile mentale de tip endogen se apreciaz ca endocrine. Raportarea nozografic a manifestrilor psihopatologice iniiale este dificil n cazurile evoluiei insidioase a debutului cnd simptomatica se prezint n form pseudoneurotic obsesivfobic, neurasteniform, sau asteniform, afectiv, tulburri negative (12). V.Derega (13) noteaz peste 33 de tipuri a manifestrilor psihopatologice n tablourile strilor neurotiforme, psihopatiforme, afective .a. la bolnavi cu schizofrenie, psihoze simptomatice, epilepsie cu evoluia lent. Interes reprezint tulburrile mentale n debut la persoanele aflate peste hotare (20 paciente): iniial apar semne de anxietate, depresie, perplexitate, idei de semnificaie, referin, ulterior de urmrire. De obicei aceast simptomatic evolueaz n timp de 2-3 sptmni 2-3 luni. Ulterior se adaug idei delirante de otrvire, posibil de vrji, variante de automatism psihic sau relativ acut se contureaz tablouri oneiroide pn la stadiul confuzional. n aceste cazuri de obicei se scap din vedere etapa iniial, cnd pe primul plan se manifest somatizarea. La 12 bolnavi aceste dereglri au fost debut a schizofreniei (nedifereniate), dar celelalte 8 care, dei includ n episodul clinic aceleai manifestri, rmn n nozografia psihozelor reactive, sau tulburri mentale psihotice polimorfe. Uneori aceste dereglri oscileaz pn la remisiune (compensare) difinitiv cu recdere secundar, dup care din nou, pe parcursul de 2-5 ani, se precizeaz natura lor psihogen. Concluzie n cursul studiului manifestrilor psihopatologice la debutul anumitei maladii psihice este necesar de a cunoate personalitatea premorbid, pentru a diferenia proprietile, particularitile acesteia pn la boal i cele induse n procesul evoluiei patogenetice. Dac strile psihotice acute la primul episod, mai ales cu dereglri de contiin i halucinator-delirante nu reprezint sau prezint dificulti nesemnificative diagnostice, aprecierea celor nevrotiforme, psihopatiforme, afective cicloide nu ntotdeauna este posibil de difereniat de reacii, 598

decompensri a personalitii, mai ales n varianta evoluiei acestora subacute i ndeosebi lent, insidioas. Se recomand studiul i analiza detaliat a simptomelor cu distincia celor obligate i facultative pentru anumit nozografie, considerarea factorilor exogeni n aprecierea tabloului clinic integral. Bibliografie 1. Constantin Gorgos, "Dicionar enciclopedic de pshihiatrie" vol 1, 2. Dicionarul limbii romne moderne, 1958; Editura Medicala. Bucuresti 1987, p. 888; 3. .. , .. , " , p " 4. , 1984, 23, 746; 5. ; 6. .. , " " 7. .. , " ." 8. .. , .. , " - , " 9. .. , " ( ". 1980, 11, . 1674-1679; 1979 , 1, . 53-60. 1989 , 5, . 82-86; 1989 , 5, . 86-91; 1989 , 5, . 96-102 ; 2008 , 8, . 11-23; 10. .. a, .. " . " 1988 , 1, . 84-89 ; 11. .. , " " 12. .. , " - . 1991 , 7, . 109-112; 13. . . .. "". i 1976.

FACTORII BIOLOGICI CARE FAVORIZEAZ EFECTUAREA ACIUNILOR AUTOAGRESIVE I A SUICIDUL REALIZAT Victor Furtun, Vasile Cazacu Catedra Psihiatrie, Narcologie i Psihologie medical, USMF Nicolae Testemianu Summary Biological factors in favour of producing the autoaggressive actions and the realised suicide Neurobiological researches done on persons that are more likely to commit aggressive actions had showed that these persons are more implicated in developing the psychiatric dispositions and the aggressive reactions. In different nosologies the moods of autoaggression are connected to the metabolites distortion. Rezumat n studiile neurobiologice efectuate la persoane predispuse la aciuni agresive au adus la concluzia c aceste persoane sunt implicate n dezvoltarea strilor psihice i a reaciilor de 599

agresivitate. n diferite nozologii strile de autoagresivitate sunt strns corelate cu dereglri a metaboliilor. Actualitatea Studiile efectuate de diferii specialti su ajuns la conluzia c n aciunle autodistructive apar diferite schimbri la nivel neurobiologic Obiectivele Studiul dat este o ncercare de a reflecta mecanismele neurobiologice ale comportamentului autodistructiv i o comparare cu datele din literatur de specialitate. Materialul de studii n urma studiilor efectuate suicidul este considerat un rezultat al coeziunii factorilor de origine biologic i antropopsihosocial. Datele obinute elucideaz comportamentul suicidar ca ceva determinat de funcia diferitor sisteme neuromediatorii i neuromodulatorii cerebrali, evideniinduse cele serotoninergice, monoaminergice, metabolice care au o corelare direct cu aciunele autodistructive. Mediaia monoaminergic i ansamblul cortico-hipotalamo-hipofizar (CHH) reprezint acele sisteme funcionale, ce stau la baza realizrii reaciilor adaptive la stress. Sistemul serotoninergic deine funcia de control a impulsiunilor agresive i concomitent este antrenat n formarea depresiei. Sistemul imun n corelare cu metabolismul lipidic reprezint un complex sistemic capabil s amplifice paternul patochimic al mecanismelor neurobiologice cerebrale. Studiile mai multor savani au constatat c substratul psihopatologic al suicidului este determinat de predispoziia subiectului uman la depresii i de pierderea controlului asupra impulsiunilor agresive. E recunoscut faptul, c sistemul serotoninergic se impune n formarea diferitor tipuri de comportament instinctual (alimentar, sexual, agresiv, etc.) i n dezvoltarea depresiei. n studiile efectuate post-mortem, s-a depistat un nivel redus de serotonin n structurile trunchiului cerebral la suicideni, concomitent s-a satbilit o concentraie sczut a metabolitului serotoninei (acidului 5-hidroxitriptofan) n esuturile cerebrale la persoanele ce au decedat prin suicid. Aceiai autori menioneaz, c la pacienii cu tulburri psihice tentativele de suicid antecedente corelaz direct cu diminuarea nivelului 5-HT n LCR. Au aprut perspective de utilizare a acestori marcheri biochimici n aprecierea predispoziiei i prevenirea comiterii suicidului. Datele obinute n urma studiilor au evideniat nivelul redus al 5-HT n snge i urin la persoanele depresive cu tendine suicidale, comparativ cu persoanele sntoase, considernd, c pentru pronosticul suicidului prezint importan funcia receptorilor serotoninergici periferici i sinteza serotoninei, n special n trombocite. Savanii au depistat prezena unui raport invers proporional ntre cuplarea substanelor antidepresive absorbia serotoninei i cazurile de suicid. Savanii au ncercat s aprecieze nivelul serotoninei prin proba de stimulare, folosind precursorii metabolici sau inhibitorii serotoninei, fxnd unul dintre efectele funcionale ale acesteia (eliberarea n snge a prilactinei i a cortizolului). S-a constatatc, c la adolescenii ce au interprins tentative de suicid, secreia prolactinei determin aplatisarea activitii fenilfluraminei, iar la pacienii depresivi, stimularea cu fenilfluramin diminu secreia cortizolului. Este important de menionat, c diminuarea metabolismului serotoninei asociat cu reducerea transportului ei n neurocite, explic eficacitatea administrrii antidepresivelor (ISRS) n prevenirea comportamentului suicidar. Referine ce in de mediaia monoaminergic, evideniaz c rspunsul la factorii stressani se realizeaz prin activarea neuronilor catecolaminergici n locus ceruleus. Neuronii dopaminergici concentrai n cile mezolimbice i mezocorticale, particip n percepia stimulilor emoionali pozitivi. n cercetrile post-mortem la suicideni s-a nregistrat reducerea numrului neuronilor noradrenergici, scderea concentraiei noradrenainei, creterea numrului i afinitii alfa-1-adrenoreceptorilor fa de dopamin. Conform cerecetrilor efectuate, agresivitatea patologic i suicidul coreleaz cu o cretere a nivelului 3-metoxi-4-hidroxifenilglicol (metabolit final al noradrenalinei) n LCR. La persoanele cu comportament agresiv, s-a depistat (n urin) 600

un raport noradrenalin / adrenalin crescut. Savanii consider, c evaluarea secreiei somatostatinei n urin, ca rspuns la stimularea cu clonidin a alfa-2-agonitilor sau cu apomorfin a dopaminagonitilor, la persoanele cu comportament suicidar, poate fi un argument n favoarea modificrilor funcionale ale sistemelor menionate anterior. n conformitate cu aceste date, reacia noradrenergic reflect aciunea factorilor din mediu, n timp ce sistemul serotoninergic, subliniaz fondul personalitii pe care se suprapune stresorul exogen. Manifestrile de agresivitate la pacienii cu tulburri de personalitate coreleaz invers proporional cu concentraia cortizolului i -endorfinei n plasma sangvin, i cu nivelul cortizolului liber n urin la persoanele ce manifest comportament suicidar. Studiile efectuate recent demonstreaz, c concentraia cortizolului n plasma sangvin i coninutul serotoninei n trombocite pot fi menionate ca markeri biologici independeni n diferite tipuri de depresie. Depresia fiind un factor cu impact imunosupresor, aduce la deprimarea imunitii e foarte pronunat la persoanele cu risc de suicid sporit. Concomitent s-a stabilit c modificarea rspunsului imun este conceput ca unul dintre mecanismele patogenetice ale tulburrilor psihice. Creterea titrului de anticorpi la dopamin n LCR este considerat un mecanism de dezvoltare sau agravare al tulburrilor psihice. Modificri similare au fost nregistrate i la pacienii cu tentative de suicid. Interleukinele efectueaz n organism funcia important de interaciune a celulelor sistemului imun. La persoanele, care au comis suicid s-a depistat o tendin spre tensionarea mecanismelor autoimune, confirmat prin creterea concentraiei interleukinei-2 i majorarea titrului anticorpilor la antigenii cerebrali- complexe proteice extrase din esutul nervos al creerului uman. Modificrile expuse argumenteaz prezena conflictului autoimun, datorat permiabilitii crescute a barierei hemato-encefalice, ca rezultat al traumatismelor, neuroinfeciilor, neurointoxicaiilor suportate antecedent. Observaiile clinice asupra cazurilor de suicid la pacienii, carora s-au administrat remedii farmacologice pentru a minimaliza concentraia colesterolului sangvin, n scop de reducere a riscului infarctului miocardic i ictusului cerebral s-a acordat atenie i metabolismului lipidic, deoarece s-a constatat, c la persoanele cu nivel redus de colesterol se manifesta frecvent comportament suicidar. Conform unor studii datelor sa stabilit c probabilitatea riscului de suicid la brbaii n vrst de 43-53 ani, cu nivel sczut de colesterol n snge este mai mare, comparativ cu populaia n general. Datele similare referitor la corelaia nivelului sczut de colesterol n snge i letalitatea nalt prin suicid, permit expunerea ipotezei, conform creia, modificrile evideniate anterior reprezentau un substrat neurobiologic al tulburrilor de comporament, n special al agresivitii, impulsivitii i depresiei. Reducerea nivelului de colesterol este prezentat i n diferite tulburri psihice, la care sa depistat un nivel sczut de colesterol general, Lipoproteide i trigliceride la pacienii cu schizofrenie, depresie i manie de provenien endogen, ce urmau tratament i manifestau tentative de suicid. Unii savani menioneaz, c problema nu const doar n reducerea nivelului sangvin al colesterolului, ci i n diminuarea coninutului de acizi grai nesaturai n snge. Agresivitatea patologic i comportamentul de tip siucidar sunt corelate i cu niveluri crecute n lichidul cerebrospinal de 3 metoxi 4- hidroxiphenylglucol ( MHPG), metabolitul principal al noradrenalinei. La multe persoane de tip suicidar se confrunt deseori cu dificulti adaptative la stress. O explicaie posibil ar fi aceea c stressul ndelungat induce scderea accentaut a dopaminei n nucleul accumbens.Expunerea acut la stres produce alterri temporare bifazice la eliberarea dopaminei n sistemul limbic. Cile ascendente noradrenergice sunt esenial implicate n mecanismele de atenie i memorizare din cursul adaptrii la condiiile de mediu, astefel nct nu pare deloc surprinztoare implicarea lor n rspunsul dierct la stress, prin creterea accentuat a noradrenaliniei n cortexul cerebral. Anxietatea, mnia, furia sunt fenomenele direct corelate stressului i de cele mai multe ori detemin stri depresive mai mult sau mai puin finalizate cu tentative de suicid. n majoritatea acesor cazuri se nregistreaz niveluri sczute de 5 HIIAA n lichidul cerebro spinal. 601

Agresivitatea la subiecii cu tulburri psihiatrice, n special tulburrile de personalitate, este corelat negativ cu nivelul de cortizol plastic i beta endorfine, precum i cu cortizolul liber urinar. Niveluri sczute de cortizol plastic au fost nregistrate la alcoolicii suicidani sau agresivi. Cercetrile efectuate au demonstrat la unele persoane cu aciuni autodostructive se observ scderea imunoglobulinelor C cu finitate pentru DA ( DA IgG) n lichidul cerebrospinal. Studii similare efectuate la pacienii cu tendine suicidare relev niveluri ridicate de DA IgG, indicnd faptul c mecanismele autoimune care implic sistemul de neurotransmisie dopaminic pot avea importan psihopatoligic n afeciunele psihiatrice cu coportamente suicidare. Suicidul poate fi de asemenea o consecin a bolilor severe sau a durerilor puternice. Prevalena suicidului n unele afeciuni fizice este estimat la 25 %, la cei vrstici ajungnd la 80%, Uneori persoane care sufer de maladii incurabile fr a avea simptome psihice pot s se sinucid. La SIDA ideaia suicidar are o frecven de 28 % i rata ei e mai mare ca la populaia general. Un moment important l joac i unele trsturi de caracter specifice pentru unele persoane. Orice tulburare de personalitate antreneaz n sine i tulburri relaionale. Concluzii Studiul dat ncearc de a elucida unele momente din mecanismele care apar la persoanele cu tendine autolitice la nivel neurobiologic. Cunoscnd aciunea remediilor medicale se poate interveni la prevenirea aciunelor autodistructive. Bibliografie 1. Arango V., Ernsberger P., Marzuk P.M. i colab., Autodiographic demonstration of increased serotonin 5-HT2 and adrenergic receptor bindig sites in te brain of suicide victims. Arch Gen Psychiatry; 47: 1038-1040.1990. 2. Arango V., Ernsberger P., Sved A.F. i colab., Quantitative autoradiography of 1- and 2- adrenergic receptors in the cerebral cortex of controls and suicide victims. Brain Res; 630: 271- 282, 1993. 3. Asberg M., Traskman L., Thoren F., 5HIIA in the cerebrospinal fluid: biochemical suicide predictor?, Archives of General Psychiatry, 33:1193-1197, 1976. 4. Asberg M., Traskman L., Thoren F., A biochemical suicide predictor. Arch Gen Psychiatry, 33:1193-1197, 1976 . 5. Brown G.L., Goodwin F.K., Ballenger J.L., Agression in humans correlates with cerebrospinal fluid amine metabolites, Psychiatry Research, 1: 131-139, 1979. 6. Brown G.L., Goodwin F.K., Diagnostic clinical and personality characteristics of aggressive men with low 5-HIIA, Clinical Neurpharmacology, 7 (suppl. 9): 407-408, 1984. 7. Crow T.G., Neurotransmitter receptors and monoamine metabolites in the brains of patients wich Alzheimer-type dementia and depression and suicide, Neuropharmacology 23: 1561, 1984. 8. Differentiation between firearm-related homicides and suicides // Forensic Sci Int.- Apr., 1999.-101(2).- P.131-140. 9. Druss B., Pincus H. Suicidal ideation and suicide attempts in general medical illnesses // Arch Intern Med.- May 2000.- 160(10).- P.1522-1526. 10. Karlsson T. Multivariate analysis ('forensiometrics')--a new tool in forensic medicine. 11. Kelleher M.J., Corcoran P., Keohane B. Suicide, road traffic and cancer deaths among the young in Ireland // Irish Medical Journal.- May-Jun., 1995.- 88(3).- P.96-98. 12. Laget J. Depressions et risque suicidaire a l'adolescence: depistage, evaluation, conduite a tenir// Schweiz Rundsch Med Prax.- Jan., 2000.- 89(1-2).- P.32-38. 13. Little K.Y., Clark T.B., Ranc J., i colab., -adrenergic receptor binding in frontal cortex from suicide victims. Biol Psychiatry;34: 596-605, 1993. 602

14. Lonnguist J., Mood Disorders and suicide, Suicide: Biopsychosocial Approaches, Book of abstracts, 11, Atena, 16-19 May, 1996. 15. Loyd K.J., Serotonin and 5Hydroxyindolaceticacid and discrete areas of the brainsteam of suicide victims and control patients Adv. Biochem. Psychopharmecol 2: 387, 1974. 16. M.J., Henriksson M.M., Isometsa E.T. et al. // Adolescence.- 1998.- 33(131).- P.669-681. 17. Mann J.J., Malone K.M., Deihl D.J., Demonstration in vivo of reduced serotonin responsivity in brain of untreated depressed patients. Am J Psychiatry; 153: 174-182, 1996. 18. Mann J.J., Underwood M.D., Arango V., Postmortem studies of suicide victims. In: Watson S.J., ed. Biology of schizophrenia and affective disease. New York: Raven Press, 1994. 19. Martensson B., Aberg-Vistedt A., The use of serotonin reuptake inhibitors among Swidish psychiatists. Results of a questionare. Nordic J. Psychiatry 50: 443-450, 1996. 20. Marzuk P.M., Tardiff K., Leon C.A., i colab., HIV Seroprevalence Among Suicide Victims i New York City, 1991-1993, Am. J. Psychiatry 154, 12: 1720-1725, 1997. 21. Penttinen J., Hypothesis: low serum cholesterol, suicide and interleukin-2. Am J Epidemiology 141: 716-718, 1995. 22. Sahw D.M., 5-Hydroxytryptamina in the hinbrain of depressiv suicide Br. J. Psychiatr. 113: 1407, 1997

UNELE ASPECTE ALE MANAGEMENTULUI I PROFILAXIEI N SUICIDE. Victor Furtun, Vasile Cazacu Catedra Psihiatrie, Narcologie i Psihologie medical, USMF Nicolae Testemianu Summary Some aspects of management and prophylaxis in suicide The researches conducted in the last 10 years in Suicidology field had revealed the great impact that psychiatric pathology has within suicidal behavior. In this article are presented some aspects of management and prophylaxis that can contribute in diminishing and avoiding the auto aggressive tendencies not only in case of those with psychiatric pathology, but also for the whole society. The attempts of committing the suicide in different psychiatric affections can bring to repeated actions till the final realized suicide. The elaboration of efficient reforms in primary and secondary prophylaxis of this phenomenon and the correct management in different directions can avoid these tendencies. Rezumat Cercetrile din ultimii 10 ani n domeniul suicidologiei au relevat ponderea mare a patologiei psihiatrice n cadrul comportamentului suicidar. n articolul dat sunt prezentate unele aspecte de management i profilaxie care ar putea contribui la micorarea i evitarea tendinelor autoagresive nu numai la persoane cu patologie psihiatric ci i pentru ntreaga societate. Efectuarea tentativelor de suicid n diferite afeciuni psihiatrice pot duce la repetarea acestor aciuni pn la suicidul realizat. Elaborarea unor msuri eficiente de profilaxie primar i secundar a acestui fenomen, managementul corect n diferite direcii pot evita aceste tendine. Actualitatea Lund n considerare impactul suicidului care are tendina din an n an s creasc n toat sociatatea un mengment al profilaxiei corecte ar putea micora frecfena acestor aciuni. Datele studiilor efectaute n ultimii 10 ani relev c n lume anual n rezultatul sinuciderilor decedeaz 500 mii de oameni, iar persoanele care comit tentaive de suicid ajung la 5 mln. Dup datele OMS suicidul se afl ntre locurile 5-10 ntre cauzele de deces. Problema aciunilor autolitice 603

permanet se afl n atenia specialitilor care studiaz i analizeaz acest fenomen care nu are nici hotare, nici limit . Tentativele de suicid i suicidul realizat e n cretere n toat lumea. Se consider c sinuciderea este o aciune contient din partea unei persoane, care i d seama totalmente n aceasta sau e n ateptarea morii. Sinuciderile domineaz n grupa 15 34 ani la ambele genuri i ocup primul i al doilea loc ca urmare a decesului. Date privitor la tentativele de suicid sunt prezentate numai de unele ri, dar ele demonstreaz faptul c tentativele de suicid sunt de 20 ori mai nalte dect suicidele realizate. OMS cosider c n prezent sinuciderea este una din cele mai actuale probleme a societii i ntregii omeniri. Indicele standartizat pentru brbai constitue 24,0 la 100000 de oameni la femei 6,8 la 100000. Indicele de sinucideri la brbai aproape n toate rile este n cretere n comparaie cu indicele la femei i constitue 3,5 la 1. Datele privitor la indicele de sinucideri n dependen de rrpndirea geografic sunt diferite . Vorbind despre relaia suicidului realizat i tentativa de suicid se observ o psihodinamic a comportamentului suicidar, de la apariia ideilor autolitice, care, dup Schneider, au trei etape de dezvoltare. n prima etap, dac ideile autolitice devin persistente, atunci capt un caracter patologic. Cioran spunea c aceste idei redau contiina faptului c omul e suveran pe propria via i este un sentiment de siguran i o soluie de depire a unei crize posibile. Ideile exprimate sub form de ameninare constitue o a doua etap psiho-genetic a suicidului, urmat n final de realizarea tentativei. Tentativa de suicid, ca i suicidul realizat trece printr-o faz de stupoare cu siderarea mecanismelor de aprare ( instinctul de conservare). Aceast faz de stupoare are un rol de alarm, dup care urmeaz faza de disperare total a sentimentelor proprii de securitate i la sfrit e faza de trecere la act , ca ultima alternativ a unei situaii de disperare. Cauzele crizei de contiin au o evoluie clinic, n care se includ factorii interni (imposibilitatea de asimilare a unor situaii noi impuse de via), i externi, care transform tentativa de suicid n act suicidar. n comportamentul suicidar facorii interni generatori al tentativelor de suicid nu pot fi separai de factorii externi. Ringel (1953) aceste etape le-a numit sindrom presuicidar, care se caracterizeaz cu obsesia suicidului, prin izolare i impulsivitate. n comportamentul suicidar i n manifestrile lui se apreciaz trei grade 1.gradul uor antaj ( gest suicidar ) 2.grad mediu realizri nesigure 3 . grad pronunat realizarea are pericol pentru via. n dinamica tentativei de suicid se evedeniaz acuitatea aciunilor . 1. acut ( impulsiv - pn la 6 ore . 2. subacut ( compulsiv ) - pn la 3 luni, lupta motivelor . 3. cronic ( logic ) tendina sigur. Dup stabilitatea ideilor de suicid se mpart n 1. tranzitorii 2. stabile sau recidivante . .. (1999) consider, c toate suicidele pot fi divizate n: suicide propriu-zise, demonstrative i ascunse. Suicidele propriu-zise, reprezint nu altceva, dect suicide finalizate. Ele niciodat nu sunt spontane, cu toate, c uneori sunt svrite pe neateptate. Manifestrile clinice ce preced acestui tip de suicid sunt: dispoziie sczut, starea depresiv sau cel puin persistena gndurilor suicidale, care pot trece neobservate de rude i cel puin persistena gndurilor suicidale. Suicidele propriu-zise sunt mai caracteristice pentru adolesceni i btrni, n special, cnd manifest particulariti caracteriale de tip psihastenic, emoional instabil sau impulsiv. Suicidele demonstrative sunt, de regul, tentative de suicid efectuate cu scopul de a atrage atenia societii asupra propriilor probleme, de a cere ajutor, dar care, cu regret, se finalizeaz letal. Ele sunt mai des comise de ctre femei, copii i btrni care manifest particulariti de personalitate histrionice, disocial anancaste, atunci cnd sunt hipertutelate sau , din contra, lipsite de atenie.

604

Dintre subiecii care au comis suicidul sau tentative de suicid se consider c 95% au avut un diagnostic psihiatric, astfel: - tulburri depresive n 80% cazuri; - tulburri de comportament impulsiv cu istoric de frecvente decompensri, agresivitate, violen i alcoolo - dependen n 25% cazuri; - schizofrenie n 10 - 13% - 40 % cazuri; - alcoolizmul 10 % - delirium sau demen n 5% cazuri . Cele mai rspndite tulburri prihice care au adus la sinucidere este depresia i schizofrenia. n unele ri a Europei Ocidentale dup unele date, este direct legat cu consumul alcoolului (Rossow, 2000 ). Materialul de studii n studiul dat, n baza analizei literaturii de specialitate, datelor studiilor din diferite ri, datelor OMS, se face o ncercare de a elucida unle aspecte a etiopatogeniei comportamentului suicidar, factorilor declanatori ai suicidului, particularitile comportamentului autolitic n cadrul unor parologii psihice, semnele de avertizare cu suicidul i de a elabora unele recomendri practice, ce in de menagementul comportamentului autodistructiv, de a cerceta particularitile manifestrii comportamentului autolitic n cadrul diferitor tulburri psihice, de a evidenia n baza datelor literaturii i rezultatelor studiului prezent semnele de avertizare cu suicidul, de a elabora recomendri practice, ce in de managementul comportamentul suicidar i de a elucida factorii de risc ai comportamentului autolitic, n baza datelor de literatur. Tulburarile de dispoziie este cel mai frecvent diagnostic asociat cu suicidul, avnd o inciden de 400 / 100.000 pentru brbai i 180 / 100.000 pentru femei. Autopsiile psihologice au evudeniat c 13-70% cazuri de suicid sufereau de o depresie major, aspect care accentueaz ideea c orice depresie are potenial suicidar. Evaluarea privind relaia suicid - depresii nonmajore au stabilit c 4 - 42% cazuri prezentaser o depresie monopolar dar care nu se ncadra n criteriile de depresie major. Aceste evaluri confirm teoria mai veche a lui Kielholtz P. care afirm c riscul suicidar nu este proporional cu intensitatea depresiei. n baza studiilor efectuate s-a constatat, c 18,9% dintre pacieni au decedat prin suicid i au corelat aceast observaie cu tulburrile afective bipolare i unipolare recurente. Mai mult, n prezent se constat apariia fenomenului suicidar n debutul epizodului depresiv. Aceast constatare impune specialistului o analiz riguroas pentru depistarea factorilor de risc la suicid n evoluia unui epizod depresiv i anume: - primul an de evoluie a unui epizod depresiv; - comorbiditatea cu tulburrile de panic, alcoolism, tulburri de personalitate, afeciuni somatice; - existena unor simptome int, specifice: insomnia, tulburri de atenie, izolare social; - evenimente de via negative recente; - istoric familial de suicid; - factori socio-demografici cu semnificaie; - lipsa de complian terapeutic la antidepresive, - depresiile rezistente la tratament cu antedepesante, Se constat c riscul cel mai mare pentru suicid l au pacienii cu depresie delirant. Pentru bolnavul psihic, riscul la suicid este de 3-12 ori mai mare dect la persoanele sntoase, n special pentru pacienii internai, comparativ cu cei aflai n ambulator. Datorit faptului c afeciunile mentale severe necesit asisten special, instituirea curie cu neuroleptice, antidepresante iar n unele cazuri de rezisten farmaceutic - terapie electroconvulsivant. Un procentaj redus, dar totui semnificativ dintre aceti bolnavi comit suicidul atunci cnd sunt internai n secii de alt profil sau la sfrit de sptmn, cnd msurile de supraveghere sunt mai deficitare. Pe de alt parte, momentul schimbrii de tur a personalului este asociat cu perioada de timp n care se comite suicidul la persoanele internate, iar externarea este i ea un 605

moment favorizant pentru comiterea acestuia. Riscul suicidar este cel mai mare, pentru ambele sexe, n prima sptmn de spitalizare, iar dup 3-5 sptmni acesta este egal cu cel specific populaiei generale. De asemenea, la pacienii internai, rata suicidului nu crete odat cu vrsta, aa cum se ntmpl n populaia general, ci se remarc scderea acesteia concomitent cu avansarea n vrst. Pentru stabilirea strilor depresive e necesar examinarea psihologic prin testarea persoanei i aprecierea simptomaticei . Schizofrenia, n debutul ei, se poate manifesta prin suicid ca un prim simptom al bolii. Actul suicidar are un caracter incomprehensibil i se coreleaz adesea cu vrsta tnr a bolnavilor (Tsuang M.R., 1990) sau cu o depresie cu tentativ de suicid i / sau o admisie psihiatric recent. Pentru pacienii schizofreni depresia este un factor favorizant la suicid (Roy A., 1996), n prezent confirmndu-se o mai veche afirmaie a lui Eugene Bleuler conform creia conduita suicidar este cel mai serios simptom la bolnavii schizofreni. Studiile efectuate de diferii autori n diferite ri arat c procentul de tentative de suicid i suicid realizat variaz de la 8% pn la 40 %. Studiile efectuate de V .A Antohin arat c frecvena suicidelor corespund la bolnavii cu schizofrenie 10 40 %, la A. G . Ambrumova 36 % . n urma studiilor efectuate marea majoritate a persoanelor care sufer de schizofrenie se pot autoagresa nrtr-o perioad oarecare a maladiei . Studiile recente relev c 30 % din bolnavi care sufer de schizofrenie mcar o dat n via au efectuat o tentativ de suicid . Lng 10 % din persoane care sufer de schizofrenie termin viaa prin sinucidere . n plan global schizofrenia micoreaz longivitatea vieii pacientului cu 10 ani. S-a stabilit c cel mai nalt nivel de mortalitate se depisteaz la pcienii cu o durat a maladiei de le 2 pn la 10 ani. Consumul de alcool vdit mrete riscul suicidar la pacienii care sufer de schizofrenie. La schizofrenii tineri principala cauz a mortalitii este suicidul. Frecvena variaz ntre 10 i 13%. i este de 21 ori mai mare la schizofreni n comparaie cu populaia general i de 43 ori mai mare n cazul asocierii tulburrilor de dispoziie. Odat cu comiterea unei tentative de suicid crete cu mult probabilitatea efectuarii altei tentative de suicid, care poate fi fatal pentru pacient. Tocmai de aceea este foarte important de a se cuantifica factorii de predicie ai suicidului n schizofrenie i anume: - factori de risc genetic: - 2-13% dintre schizofreni i finalizeaz existena prin suicid; - la schizofreni riscul este de 10-20 de ori mai mare dect la populaia general; - factori de risc ceri: - sex: risc mai mare la brbaii schizofreni; - vrsta: risc mai mare la bolnavii tineri; - asocialitate; - statut marital: necstorii; - statut profesional: omer; - pierderea unei persoane apropiate; - suport social limitat; - istoric de tentative de suicid; - depresia - peirderea speranei; - factori de risc dificil de identificat: - deteriorarea sesizat de un bolnav schizofren cu nivel socioprofesional sus situat; - schizofrenia cronic cu o evoluie marcat de numeroase pusee acute; - tulburri psihopatologice importante, disimulante sau incapsulate la externare. Dei factorii de risc menionai sunt cunoscui, totui identificarea pacienilor schizofreni cu potenial suicidar ridicat este destul de dificil. n consecin nu se recomand ncercarea de a preveni suicidul prin intervenii specifice, intite exclusiv pe grupurile de risc nalt, rezultate mult mai bune obinndu-se printr-o mbuntire general a asistenei psihiatrice de care ar trebui s se bucure toi bolnavii schizofreni. O problem discutat i controversat este cea a substratului biologic al comportamentului suicidar la bolnavul schizofrenic. 606

n urma studiilor efectuate sa stabilit c suicidul se realizeaz uneori la spital, mai des la externare, n special dup primele spitalizri. 25,6% dintre suicidele la brbaii bolnavi de schizofrenie i 20,2% ale femeilor suferinde de schizofrenie au avut loc a doua zi sau n primele zile dup externare. Printre schizofrenii care se suicid n spital, 26% o fac n primele dou zile dup spitalizare, iar 35% - dup o lun de spitalizare. Independent de orice spitalizare, suicidele sunt mai frecvente n primii 10 ani ale evoluiei maladiei, 44% din suicide fiind comise n primii 10 ani de la debutul bolii, 22% n urmtorii 10 ani i 22% ntre 20 i 30 ani de la debutul ei. Unele suicide ale pacienilor cu schizofrenie sunt datorate fenomenelor halucinatotrii care incit pacientul de a se sinucide, dei sunt destul de rare. Alte cazuri de suicid se datoreaz depresiei i sentimentelor de discurajare n momentul cnd i dau seama c aceast maladie are o evoluie cronic. Pacienii cu schizofrenie cu antecedente de depresie care s-au sinucis sunt mai numeroi dect cei care au urmat tratament antidepresiv. Prezena unei depresii majore multiplic riscul de suicid de 1,6 ori, iar prezena unui sentiment de dezndejde de 2,6 ori. Suicidele sunt induse n mai mare msur de sentimentele de dezndejde dect de prezena unui episod depresiv major. La alcoolicii care au realizat un suicid, izolarea social, conflictul interpersonal sunt mult mai frecvente dect la deprimai. O treime din alcoolicii care se sinucid o fac n primele 6 sptmni dup desprirea de persoana apropiat. Concluzii ncercarea de a stabili principalii factori de risc ai suicidului este de mare importan n elaborarea metodelor de monitorizare a unei persoane care a efectuat o tentativ de suicid, dar i n elaborarea metodelor de profilaxie. Psihopatologia sporete semnificativ probabilitatea acestui fenomen, dei, n acelai timp, ea exprim cel mai des efectele nefaste i durabile a multiplilor factori defavorizani, notamente celor din domeniul afectiv i relaional. Factorii psihologici personali (printre care se remarc importana relaiilor intrafamiliale) par a fi determinani. Profilaxia tentativelor de suicid trebuie realizat cu grij i competen att de medic, ct i de anturaj, printrun context organizatoric de acte. n prevenirea tentativelor de suicid e necesar de a lua n considerare multitudinea factorilor etico sociali, tratarea tuturor strilor depresive, inclusiv mascate s-au disimulate, asanarea factorilor de trecere la act ce pot domina o criz de contiin de cauz social ca alcoolismul, frustrrile morale, sociale. Elaborarea unor programe de sntate privind profilaxia suicidului, pot viza profilaxia primar, secundar i teriar, ce prevede asistena de urgen a tentativelor i postvenia. n strategia de prevenie a suicidului e necesat de a include promovarea n cadrul serviciiilor psihiatrice a unui climat de ncredere, educaia despre suicid, inclusiv, asupra factorilor de risc, semnelor de alarm i disponibilitatea la ajutor. Un rol important se atribuie creterii eficacitii serviciilor de asistan medical i social, adoptarea lor la necesitile crescnde i variate ale populaiei. Efectuarea treningului de personal medical n problemele legate de suicid. Reducerea accesului la mijloacele de suicid, reducerea substanelor medicamentoase care se elibereaz fr prescripia medical, intervenii intite pe grupele de risc, activizarea de cercetare n domeniul suicidologiei. Cea mai mare lacun a cercetrilor asupra suicidului este cunoaterea insuficient a mecanismului suicidogen al factorilor de risc i notamente a factorilor de risc non-psihiatrici, acest domeniu necesitnd a fi cmpul principal de cercetare al viitoarelor studii. Bibliografie 1. Durkheim E ., Despre sinucidere , Ed.inst.europ., Iai,1993. 2. Gh. Scripcaru, T. Pirozinschy Repere bio-etico-psihiatrice n suicidologie Psihiatria i societatea, Iai 1995. 3. Hawton K., Deerinen, The international Handbook of suicide and Attempeted Suicide, Joan Willey and Sons Ltd. Chichester, New York, Weinheim, Brisbane, Singapore, Toronto, Reprinted Nov. 2000. 607

Jacobs J ., A Phenomenological Study ofSuicide,Arch.Gen.Psihiatr.,1990,9.805. Jacobs J ., Myrna M ., Panic Desorder and Suicide ,Arch.Gen.Psihiatr., 1990 , 9,805. Leuzin H . , Klerman G . ,,Psihician Assisted suicid ,, Amer .Jurnal psych . 1993. Martin J ., Violence and the Family, Ed. John Wiley ,1979. Pichot W. i Hansenne M., Gonzalez Moreno A., et. al., Growth hormone response to clonidine in nondepressed patients with a history of suicide attempts. Biol. Psychiatry 38: p. 201-203, 1995. 9. Suizud prophylaxe, Regensburg, 1992, 19,70. 10. Terre F ., Le suicide , PUF, 1994.

4. 5. 6. 7. 8.

ETICA I DEONTOLOGIA N SUICID Victor Furtun Catedra Psihiatrie, Narcologie i Psihologie medical, U.S.M.F. Nicolae Testemianu Summary The ethics and deontology of suicide Suicide has an ethical dimension. Victims are driven by pain not choice. They are affected by the accumulation of risk factors and the diminution of protective factors. Many are in relationships governed by ethical duties. Here are some thoughts on ethics and suicide from a suicide prevention perspective. Rezumat Suicidul are o dimensiune etic. Victimele sunt conduse de durere, i nu de alegere. Ele sunt afectate de ctre acumularea factorilor de risc i diminuarea factorilor protectori. Muli dintre ei sunt prezente n cadrul relaiilor dominate de principiile etice. Aici prezentm cte consideraiuni asupra eticii i suicidului din perspectiva preveniei suicidului. Actualitatea Medicii se confrunt n activitatea lor cotidian cu numeroase ntrebri i probleme de ordin etic. Cu prere de ru, codurile de etic i deontologie medical relev doar probleme de ordin medical general. Acest fapt nu poate face fa cerinelor medicinei actuale i cere imperios adoptarea normelor de conduit medical care vor fi aplicate n cazuri concrete. Suicidul, fiind cauza numrul trei a mortalitii globale, cauzeaz anual un milion de decese, ceea ce semnific, c fiecare 40 sec o persoan pe glob se sinucide, aceasta fr a lua n consideraie tentativele de suicid, estimate a fi de 20 ori mai multe dect numrul total de suicide, are caracter de amplificare, Suicidul este necesar s fie cunoscut bine de pshiatri i psihologii clinici, deoarece 90% din suicide sunt asociate cu tulburrile psihice. Obiectivele n articolul prezent vom ncerca de a elucida dimensiunea etic a suicidului. Materialul i metode Clinicienii se cluzesc n activitatea lor de codul etic, care presupune protecie nominal a persoanelor care comit suicide: Autonomie respect pentru autodeterminarea individului. Buntate capacitatea de a face ct mai mult bine. Non-vtmare minimizarea sau prevenia daunei. Neprtinire i acces egal la servicii medicale. Conceptul bioeticii, la rndul su a dezvoltat responsabiliti bazate pe autonomie: 608

Respectul pentru persoan bazat pe drepturile pacienilor. Spunerea adevrului i menionarea tuturor faptelor. Confidenialitatea. Fidelitatea a face lucrul i a fi alturi de pacient. Autonomia i suicidul Principiile citate mai sus au impact asupra rspunsului clinic asupra persoanelorcare se sinucid. Ele cheam la respect, demnitate i alegere. De altfel, ultimul deseori face precedente. Respectul pentru drepturile persoanei: aceast obligaie sanctific alegerea. Suicidul este urmarea neputinei psihologice. De menionat, c extinderea autonomiei acestor persoane faciliteaz suicidul. Respectul pentru individ este cel mai bine de artat prin recunoaterea vulnerabilitii lui. Spunerea adevrului: pacienii cu risc suicidar merit sinceritatea medicului n ce privete expunerea la risc suicidar i mijloacele de intervenie. Clinicienii cu viziuni conservatorii trebuie ori s fie sinceri cu pacienii, ori s le recomande ali specialiti n domeniu. Confidenialitatea: acest fapt este o dilem. Suicidul i secretul sunt fenomene care pot fi o combinaie fatal. Dac pacientul prezint pericol pentru sine nsi sau pentru alii confidenialitatea n acest caz poate s nu mai fie pstrat se are n vedere, c medicii de alt profil trebuie s anune psihiatrii despre pericolul suicidar. Fidelitatea: medicii trebuie s fie fideli pacienilor. Riscul suicidului trebuie s fie luat n serios i recunoscut drept problem primar. De asemenea, fidelitatea cere clinicienilor s-i nnoiasc viziunile i abilitile, deoarece prerile nvechite prezint pericol pentru pacieni. Buntatea i suicidul: Medicii trebuie s fie proactivi n ce privete starea de sntate a pacienilor. Buntatea nu este bine s fie sacrificat n favoarea autonomiei subiectului cu risc suicidar. Buntatea nu se refer doar la tratament, ci la orice intervenie care duce spre binele acestui suferind. Non-vtmarea: Clinicienii trebuie s nzuiasc spre protecia pacientului de vtmare, folosind totul ce ar putea asigura integritatea vieii subiectului. Justiia i suicidul: Medicii este necesar s trateze n mod consistent orice manifestare a riscului suicidar. Astfel, clinicienii pun semnul egalitii ntre ce este legal i ce este etic. n majoritatea cazurilor legea presupune un standard minim de comportament, pe cnd etica cere mult mai mult. Acesta este unul din adevrurile cele mai importante ale suicidului la indivizi. n baza rolului clinicienilor pe care acetia l joac, deosebim 3 forme distincte de suicid: 1. suicid neasistat. 2. suicid facilitat. 3. suicid asistat. Suicidul neasistat: Acesta poate avea 2 forme. Prima cuprinde cazurile cnd persoana care a comis suicidul n-a fost sau cel puin, n-a fost recent n ngrijirea clinicistului. A doua form presupune, c subiectul s-a aflat n ngrijirea medicului, dar fr nici un motiv de a presupune sau a suspecta suicidul. Victima n-a expus nici o ideaie, plan, ameninare sau mrturisire n acest plan. Suicidul facilitat: Cuprinde cazurile cnd subiectul a comis suicidul fiind n ngrijirea medicului i, totodat sunt ndeplinite nc trei condiii: a existat o relaie clinic. clicianul tia despre acest risc. mijloacele de prevenie sau intervenie erau la ndemn. Acest tip include ignorarea pericolului cu sau fr utilizarea efectiv a resurselor prezente, care ar fi putut ameliora riscul. Nu se are n vedere, c clinicistul a cauzat suicidul, dar 609

faptul c nu a ntreprins nimic sau a acionat pasiv sau conservativ n pofida riscului mortal al pacientului. Suicidul asistat: Cuprinde cazurile, cnd medicul tia despre dorinele victimei i a consimit realizarea suicidului prin nzestrarea cu mijloace letale i ghidrii de utilizare a lor. Acest tip asum i raionament. Totui, majoritatea victimelor ale suicidului asistat sunt conduse de ctre stres extrem i/sau durere cronic cronic irezolvavil care afecteaz capacitatea i raionamentul. A permite suicidul acestor indivizi este neetic. Voliiunea i suicidul: Suicidul asistat este justificat de ctre avocaii si n calitate de drept personal. Suicidul neasistat este n mod habitual prezentat ca o decizie personal. Care este locul suicidului facilitat? Considerm urmtoarele: Suicidul asistat=aciune voluntar. Suicidul facilitat= aciune involuntar. Suicidul neasistat= aciune nonvoluntar. Suicidul asistat este voluntar deoarece individul este determinat a fi capabil a lua decizii n mod independent. Suicidul facilitat este involuntar, deoarece persoana strig dup ajutor la clinician, care nu-i acord atenie. Suicidul neasistat este nonvoluntar n aceeai msur, ca i moartea n urma oricrei maladii. Discuii Majoritatea variantelor actelor suicidare includ suicidele care aduc daun sie nsi n mod activ. Totui, suicidul poate fi achiziionat prin aciunea direct a altei persoane, prin omisiunea probabilitii, c individul poate fi efectua suicidul, sau prin prin expunerea lui la evenimente i situaii n care individul ateapt s fie omort. Cocluzii Suicidul se ntmpl atunci, cnd toate alte alternative sunt epuizate, cnd nu este vzut nici o alt soluie. Managementul acestui grup de pacieni este dificil, deoarece presupune meninerea nivelului nalt de confidenialitate, care, n cazul existenei pericolului real pentru viaa pacientului, trebuie reconsiderat. Indivizii care ncearc sau comit suicid, comunic deschis cel puin dou mesaje cheie: desperarea lor i lipsa capacitii de a observa alte aciuni de alternativ. Astfel, dimensiunea etic a suicidului devine important, codurile de ghidare a clinicienilor n aceste cazuri fiind insuficiente i de multe ori depite. Acest fapt presupune acordarea mai deplin a ateniei problemei n cauz. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Bibliografie A. Long, A. Long, and A. Smyth , Suicide: A Statement of Suffering, 1998; Adina Wrobleski, Suicide: Why?, 1995; Fairbairn, Contemplating Suicide: The Language and Ethics of Self-Harm, 1995; Gilliand & James, Crisis Intervention Strategies, 1997; Tony Salvatore, The Ethics Side of Suicide, 2009; WHO , Suicide prevention, 2009.

610

ACTUALITI N EVALUAREA GRADULUI DE DISCERNMNT PSIHIC PRIN PRISMA MODIFICRII CODULUI PENAL N R. MOLDOVA Vasile Cazacu, Victor Furtun (Chiinu) Iuliu Fulga (Galai, Romnia), Grigorii Garaz Catedra Psihiatrie, Narcologie i Psihologie medical, USMF Nicolae Testemianu Summary Actualities in the evaluation of the level of psychic insight correlated with the modifications in the penal code in rm The present article reveals the actuality of elaboration of qualitative-functional parameters and the criteria of implementation in expertal practice of the notion low insight correlated with the fresh modifications in the Penal Code of RM. Rezumat Prezenta lucrare abordeaz actualitatea elaborrii parametrilor calitativ-funcionali i criteriilor de implementare n practica expertal a noiunii de discernmnt diminuat prin prisma modificrilor de ultima or a Codului Penal al R. Moldova. Actualitatea Cercetrile tiinifice n medicin n general i cele din psihiatria social i judiciar n special denot tendina la o devansare prin prisma cadrului juridic care reglementeaz activitatea expertal i apare o necesitate imperioas la o continu perfecionare a actualelor norme. n acest context, expertiza psihiatrico-legal se perfecioneaz permanent, prin extinderea posibilitilor de a rspunde obiectivelor naintate de justiie. Ca premier, n R. Moldova recent a ntrat n vigoare Legea nr.277-XVI pentru modificarea i completarea Codului Penal RM din 18.12.2008, promulgat la 18.02.2009 i publicat n Monitorul Oficial nr.41-44 (33743377), prin care pentru prima dat n legea penal s-a ntrodus articolul 231 Responsabilitatea redus, exprimat n criterui medical ca discernmnt diminuat. n 2003, n R. Moldova a ntrat n vigoare noul Cod Penal i Cod de Procedur Penal, ns principiile fundamentale care reglementeaz activitatea expertal nu au fost n esen modificate. De remarcat faptul, c n ultimul timp s-au ntrevzut careva intenii timide n acest sens, astfel, n art.147 a Codului Penal care prevede pedeapsa penal pentru pruncucidere era stipulat expres, c omorul copilului nou-nscut, svrit n timpul naterii sau imediat dup natere de ctre mama care se afl ntr-o stare de tulburare fizic sau psihic, cu diminuarea discernmntului, cauzat de natere, pe bun dreptate, prevede o pedeaps mai blnd, cuprins ntre 3 i 7 ani, totui la momentul actual nu sunt conturate clar i exhaustiv criteriile medicale ale discernmntului diminuat. Mai mult ca att, juritii care au ntrodus aceast noiune nu au gsit de cuviin s consulte savanii din domeniu, care au studiat laborios aceast problem pe parcursul anilor la catedrele de psihiatrie, dar i corpul de experi care activeaz n cadrul spitalului, dei acetea au abordat aceast tem, au fcut studii reprezentative pe contingente largi de expertizai i au publicat zeci de lucrri tiinifice, inclusiv la conferinele naionale i la congresele cu participare internaional. De menionat, c conceptul de discernmnt diminuat este uilizat n legislaiile penale a rilor occidentale, este prezent i n codurile penale ale Romniei, Rusiei, Ucrainei i este n corelare perfect cu actele forurilor internaionale ca Organizaia Naiunilor Unite i Consiliul Europei, care prevd sancionarea privativ de libertate doar n cazurile strict necesare, cu recomandarea de a recurge la mijloace extrajudiciare, apelndu-se, ct mai mult posibil, n condiiile legii, la serviciile comunitare, pentru a se evita efectele negative ale procedurii judiciare i penitenciare, n primul rind, asupra delincventului minor, dar i a contingentului de delincveni aduli cu tulburri psihice, care nu exclud responsabilitatea. Pentru nceput autorii i-au dorit recapitularea noiunilor fundamentale ale psihiatriei judiciare, dup cum urmeaz: 611

Delincvena devian de natur penal, este un fenomen complex, care definete ansamblul conduitelor aflate n conflict cu valorile ocrotite de norma penal. Delictul sau infraciunea comis cu premeditare, trage dup sine responsabilitatea. Responsabilitatea cuprinde totalitatea particularitilor psihice ale individului care-l fac capabil s nteleag libertatea i necesitatea aciunilor sale n unitate dialectic cu legile obiective de dezvoltare a societii i s aprecieze consecintele faptelor sale atunci cnd acioneaz contrar acestei uniti. n limbajul uzual instituionalizat n activitatea expertal n R. Moldova responsabilitatea este tradus prin discernmnt pstrat, manifestat prin capacitatea intact de prevedere i deliberare a aciunilor sale. Din start este necesar de precizat, c exist 2 tipuri de discernmnt: Discernmntul vrstei cronologice, care apare la o vrst anumit, prevzut de legislaia rii respective; Discernmntul psihic, intact n cazul pesoanei psihic sntoase i absent n cazul alienatului mintal. Responsabilitatea, care este o noiune strns legat de cea a culpabilitii i imputabilitii, a fost caracterizat pe deplin de juriti pornind de la definiia a infraciunii. Singurul temei al rspunderii penale este infraciunea (art. 14 CP RM). Principala caracteristic a infraciunii, care definete ca fapt antisocial prevzut de legea penal este vinovia (art. 16 CP). Principalul temei al vinoviei este intenia (sau culpa) cu care a fost comis fapta (art. 17 CP). Criteriul esenial de definire al inteniei este prezena discernmntuuil, deoarece infractorul prevede rezultatul faptei sale, urmrind producerea lui prin svrirea acelei fapte, sau, dei nu urmrete rezultatul faptei, accept posibilitatea producerii lui. Fapta svrit din culp, cnd infractorul prevede rezultatul faptei dar nu l accept, socotind fr temei c el nu se va produce i cnd nu prevede rezultatul faptei sale, dei trebuia i putea s-l prevad. Criteriul medical al discernmntului Noiunea juridic de Responsabilitate este tradus prin conceptul de Discernmnt ca o exprimare a criteriilor medico-legale. Noiunea fundamental de discernmnt introdus de V. Predescu, rmne n actualitate ca un criteriu medico-legal cu un suficient suport tiinific, ce poate fi completat de alte criterii metodologice, care devin imperioase odat cu progresul medicinii n general i a psihiatriei n particular. Discernmntul, dup V. Dragomirescu i coaut., este o aptitudine n sens de calitate funcional a persoanei, calitate condiionat de structura personalitii individuale, gradul de dezvoltare intelectual, a celui de instruire general i profesional, a celui de educaie familial i instituional, de experien de via, pe de o parte, i de structura contiinei. Totui, la etapa actual considerm, c noiunea de discernmnt este uneori insuficient n sensul de a fi utilizat n aprecierea capacitii psihice n ansamblu sau n responsabilitatea penal i, concomitent cu criteriile medico-legale ale responsabilitii se impune perfecionarea criteriilor de caracterizare a periculozitii bolnavului psihic, a potenialului antisocial, a reactivitii i recuperabilitii delicventului. Normele de drept impun interpretarea individualizat a responsabilitii penale i, n consecin, a tipului de pedeaps n raport de fapt i fptuitor. Aici ne vom referi la definiiile gradelor de discernmnt utilizate n legislaia european, dar i n majoritatea rilor din spaiul exsovietic, cum ar fi Rusia, Ucraina, etc. O meniune aparte pentru Romnia, care opereaz cu 4 grade de cuantificare ale discernmntului nc din anii 70 ai secolului trecut. Deci, nuanm gradele de cuantificare ale discernmntului psihic, unanim acceptate i vehiculate n legislaia european (cu excepia Marii Britanii i SUA, fiindc jurisprudena anglosaxon i cea american este cu totul diferit i merit o abordare aparte, n alt context). Aceste grade sunt: 612

Discernmnt absent / abolit- presupune capacitatea de prevedere i deliberare a acinilor sale absent i echivaleaz cu starea de iresponsabilitate, n toate cazurile se impune aplicarea individualizat a msurilor de siguran cu caracter medical. Discernmnt pstrat-presupune capacitatea de prevedere i deliberare a acinilor sale pstrat i echivaleaz cu responsabilitatea. Discernmnt diminuat (atenuat, sczut)- echivaleaz cu meninerea responsabilitii, ns cu diminuarea capacitii de apreciere critic asupra controlului i uneori numai asupra consecinelor social-negative sau socialmente periculoase ce pot decurge din aceast fapt, prin destrmarea sau alteraea nivelului de contiin axiologic, la care, prin componenta etic exprim de fapt, contiina social, aa cum se ntmpl, de exemplu, la personalitatea imatur. n aceast categorie se includ i acele cazuri care traduc alterarea capacitii psihice de exprimare liber a voinei sau a consimmntului, datorit naturii tulburrilor psihice care, chiar dac nu au influenat semnificativ nivelul intelectual (finciile cognitive), traduc tulburri grave n sfera afectiv-volitiv, influennd personalitatea prin creterea sugestibilitii, influenabilitii a gradului de dependen fa de unele persoane sau situaii, i avnd reflectarea negativ asupra personalitii, n condiiile concrete i favorizante din momentul comiterii faptei. n literatura de specialitate s-a mai adus n discuie situaia n care, n unele afeciuni psihice, unde alterarea capacitii psihice este doar parial, ceea ce echivaleaz cu noiunea de discernmnt diminuat, i, respectiv, se impune problema unei rspunderi penale diminuate. Pe parcursul a mai multe secole, juriti i psihiatri din diferite ri au promovat prerea, c infractorii atini de o alterare parial a facultilor mintale trebuie sancionai mai blnd, ei avnd o rspundere penal atenuat concept care a fost stipulat n mod expres n unele coduri penale, cum ar fi de exemplu cel din Romnia, Rusia, Ucraina. La etapa actual, legislaia n vigoare a R. Moldova angajeaz insuficient i limiteaz participarea activ a psihiatrului-expert, care are un rol de fond n activitatea de probaiune judiciar, n participarea activ la actul justiiar propriu-zis, n vederea soluionrii rapide i obiective a cauzelor. Mai mult ca att, specialistul psihiatru este cu totul ignorat n procesul de elaborare, perfecionare i testare a normelor metodologice, a criteriologiei discernmntului cu un suport tiinific bine definit, care se impune n mod imperios de rigorile justiiei mondiale, n primul rnd al comunitii europene. Constatm, c criteriile actuale cu care opereaz expertiza judiciar n activitatea sa practic n vederea estimrii graduale a discernmntului i a aprecierii individualizate a rspunderii penale au un caracter limitat de operare, deoarece nu se refer dect la cele dou poluri opuse ale discernmntului, fr o cuantificare mai precis, i, deci, nu creeaz condiii suficiente organelor judiciare n vederea unei interpretri mai exacte a concluziilor expertale. Beneficiarii activitii expertale organelle de anchet i instanele judiciare au atitudine de subestimare a tentativelor de a scoate n public discutarea nsi a fundamentrii riguros tiinific a noiunii de discernmnt diminuat, pn nu demult derapnd pn la negarea vehement a acestui criteriu, de altfel, ndoctrinat n majoritatea legislaiei penale a rilor occidentale. Cu att mai defectuoas este starea prezent a lucrurilor, cnd soluionarea imperfeciunilor necesit elaborarea i utilizarea unor criterii de adresabilitate interdisciplinar larg, care au menirea s confere concluziilor de expertiz o fundamentare tiinific, exprimat printr-o terminologie ct mai exact, sugestiv i totodat accesibil, care ar ridica nivelul valorii de probaiune a activitii expertale. Conceptul de discernmnt ca noiune fundamental este o sintez a proceselor psihice care reflect nivelul de contiin a personalitii, dar se impune necesitatea de multiplicare a criteriilor de referin, care s conduc la o evaluare ct mai precis n stabilirea gradului de responsabilitate penal i la o individualizare eficace i optimal a msurilor de recuperare social. O semnificaie greu de subestimat este i precizarea raportului de cauzalitate ntre trsturile personalitii fptaului i elementele constitutive ale actului infracional, aceast orientare metodologic ar facilita i justifica orientarea msurilor de ordin medical i socialjuridic preconizate de experi n vederea prevenirii manifestrilor antisociale, a aprrii persoanei 613

i a comunitii, cu scop de a eradica fenomenul calificat ca potenialul infractogen al alienatului mental. Spre deosebire de corectarea represiv aplicat, pe bun dreptate, normalului antisocial, n cazul delicventului cu tulburri psihice se impune o corectare medical individualizat, n cazurile necesare, concomitent cu pedeapsa privativ fr consimmntul acestuia, el fiind obligat la tratament prin decizia instanei de judecat, n baza avizului medical. Dei, aparent, raportul dintre rspunderea penal i discernmnt pare a fi simplu i clar, n realitate, precizarea caracteristicilor discernmntului, care formeaz unul din principalele obiectice ale expertizei medico-legale psihiatrice, constituie o problem de mare complexitate, care angajeaz plenar competena i experiena experilor, ns unele aspecte clinice a aprecierii gradului de discernmnt ridic ntrebri controversate i n momentul actual. Problema discernmntului la etapa actual const n concretizarea nivelurilor de contiin i structurii personalitii, n plus, trebuie clarificate i mai bine conturate criteriile medicale ale discernmntului, gradul de cuantificare a noiunii de discernmnt critic de la deplina conservare pn la abolire complet. Fiind liberi de tendine conservatiste, i pornind de la premisa, c aplicarea legii trebuie s se fac individualizat n raport de fapta i de personalitatea fptaului cu tulburri psihice de variate forme i diferit grad de intensitate, ne propunem excluderea aspectelor formale sau a concluziilor arbitrare n stabilirea gradului de discernmnt, cu aducerea n discuie a unor aspecte clinice i criterii metodologice privind expertiza medico-legal psihiatric. Normele de drept impun interpretarea individualizat a responsabilitii i a penalizrii, implicit, i a gradului cuantificat de discernmnt n raport de fapt i personalitatea fptuitorului. Mai mult ca att, chiar fa de aceia fapt nu pot rspunde la fel toi membrii societii i nici acelai individ pe parcursul existenei sale nu este caracterizat doar de discernmntul vrstei cronologice. Stabilirea criteriilor de responsabilitate este o problem extrem de important pentru individualizarea vinoviei i a sanciunii. Din punct de vedere tiinific i procedural, estimarea strii de responsabilitate iresponsabilitate se face exclusiv pe baza unei expertize psihiatrice, de ctre o comisie n componena creia sunt nu mai puin de 3 medic psihiatri, atestai n calitate de experi judiciari, de o comisie interdepartamental concovat ad-hoc, care trebuie s conchid fr echivoc dac n momentul comiterii faptei fptuitorul a avut discernmnt pstrat, diminuat sau absent. Pe plan juridic, dac admitem c sanciunea penal trebuie acordat n funcie de gradul de responsabilitate (convertit n discernmnt) ar nsemna s admitem c delincventul este rspunztor pentru propria sa structur psihic i trebuie pedepsit pentru aceasta. n virtutea statutului de expert, psihiatrul trebuie s fie cel mai activ i mai competent n actul de justiie, deoarece criteriile medico-legale sunt singurii arbitri care pot decide elaborarea unor sanciuni de ordin coercitiv-educativ sau a unor msuri de siguran cu caracter medical preventiv. Numeroi juriti i unii psihiatri combat ideea de cuantificare a gradului de discernmnt, susinnd c nu se poate admite distincia dect ntre persoane responsabile i iresponsabile. Dac facultile mintale ale unei persoane sunt alterate, dar aceasta nu i-a pierdut facultatea de a nelege i de a-i manifesta voina n mod contient ea va rspunde penal. Codurile Penale precedente nu prevedeau rspundere penal diminuat, prin acest fapt fiind omis principiul individualizrii pedepsei i aplicarea msurilor curativ-profilactice legate de capacitatea psihic a infractorilor cu tulburri psihice, care nu exclud responsabilitatea, eroare care a fost formal revzut prin Legea nr.277-XVI pentru modificarea i completarea Codului Penal RM din 18.12.2008 care stipuleaz n mor expres prin dou alineate - (1) Persoana care a svrit o infraciune ca urmare a unei tulburri psihice, constatat prin expertiza medical, efectuat n modul stabilit, din cauza creia nu-i putea da seama pe deplin de caracterul i legalitatea faptelor sale sau nu le putea dirija pe deplin, este pasibil de responsabilitatea redus, i 2) Instana de judecat la stabilirea pedepsei sau a msurilor de siguran, ine cont de tulburarea psihic existent, care ns nu exclude rspunderea penal. 614

Argumente pro- i contra Argumentul cel mai frecvent invocat de ctre juriti, care critic conceptul de discernmnt diminuat este consideraia eronat, c aceast noiune ar fi aplicabil doar pentru personalitile psihopatice de tip sociopat i aplicarea unei pedepse mai blnde, n viziunea lor, nu va duce la realizarea scopului educativ-exemplificator al pedepsei prevzute de lege. ns, practica psihiatriei judiciar a artat cu prisosin (fapt demonstrat i de muli specialiti psihiatri i juriti), c n cazul infractorilor cu capacitate parial psihic, cum sunt personalitile psihopatice, caracterizate prin afectarea funciilor afectiv-voliionale, prin sugestibilitate sporit, i diminuarea capacitii de autocontrol, a posibilitilor de stpnire asupra pornirilor instinctivemoionale i de exprimare liber a voinei, pedeapsa privativ de libertate, concomitent cu efectul de oc, are loc i fenomenul descris n literatur de specialitate ca efect paradoxal, cnd, pe parcursul deteniei survine starea de decompensare a tulburrilor psihice, care conduce la ncurajarea ulterioar a recidivei n contingentul personalitilor psihopatice. La final, mai constatm o dat, c raportul dintre rspunderea penal i discernmnt doar aparent pare a fi simplu i clar, dar n realitate evaluarea caracteristicilor discernmntului constituie o problem de mare complexitate, care angajeaz plenar competena i experiena expertului. n concluzie considerm, c n procesul de elaborare a criteriilor conceptului de discernmnt diminuat trebuie de eliminat orice aspect cu caracter arbitrar sau formal pentru a exclude erori de interpretare, deoarece ignorarea sau, n egal msur, utilizarea abuziv n practica judiciar ar duce la devalorizarea lui, cu att mai mult n situaia actual, cnd criteriile metodologice nu sunt suficient difereniate i nu sunt destul reliefate pentru al le transpune n beneficuil justiiei ntr-un mod exhaustiv i univoc, constatnd cu regret, c la etapa actual criteriile medicale ale noiunii de discernmnt diminuat au fost ignorate cu desvrire de autorii modificrilor n legea penal a R. Moldova. Bibliografie 1. Alexandru Nacu, Anatol Nacu Psihiatrie judiciar, Chiinu, 1997. 2. Dragomirescu V. T., Prelipceanu D., Hanganu O. Situaii limit n evaluarea discernmntului n momentuil faptei i al expertizrii, Consftuirea de Psihiatrie Social, Timioara, 25-26.04.1987. 3. Dragomirescu V., Hanganu O., Prelipceanu D. Expertiza medico-legal psihiatric, Bucureti, 1990. 4. Florea V., Onofrei V. Aspectele crinilogice ale personalitii infractorului. Revista Naional de drept, Nr. 2, Chiinu, 2000. 5. Predescu V., Trebancea M., Dragomirescu V. T. i colab. Ctre o teorie a discernmntului n expertiza medico-legal psihiatric, n: Revista de neurologie, psihiatrie i neurochirurgie, nr.3, 1975. 6. Revenco Mircea - Dinamica psihopatiilor i modificarea ei sub influena unor factori exogeni autoreferat la teza doctor habilitat, Chiinu,1997. 7. . . . " ", 5, ,1995. 8. . ., . . . , 1996, .11-18. 9. . ., . . . .., , 2003, www.rusmedserv.com

615

FUMATUL I CONSUMUL DE ALCOOL CA FACTOR DE RISC N SENSUL UTILIZRII SUBSTANELOR PSIHOACTIVE Mircea Revenco, Svetlana Condratiuc, Larisa Spinei, Anatol Nacu, Ion Cociug, Inga Deliv Laboratorul de Narcologie de pe lng Catedra de Psihiatrie, Narcologie i Psihologie Medical USMF Nicolae Testemianu Summary Smoking and alcohol consumption as risk factor in sense of psychoactive substanses usage We examined 2061 adolescents aged 12-17, from 31 secondary schools in Chiinu and Bli. We performed a survey made according to international standards of anonymous questioning. The survey included questions which revealed directly of indirectly the risk factors of adolescents involvement in using narcotics. A comparative analysis of research data was carried out. By means the discriminant analysis there have been established the impact of smoking and alcohol consumption as risk factors in adolescents involvement in using narcotics. Rezumat Au fost investigai 2061 adolesceni n vrst de 12-17 ani ai 31 colilor de nvmnt mediu general din municipiile Chiinu i Bli. A fost utilizat metoda de anchetare anonim, ntocmit conform cerinelor internaionale naintate pentru respectarea anonimatului. Chestionarul includea seturi de ntrebri, care direct sau indirect determinau factorii de risc ai antrenrii adolescenilor n consumul de droguri. A fost efectuat analiza comparativ a datelor cercetrii elevilor din ambele municipii. Prin analiza discriminant au fost stabilit impactul fumatului i consumului de alcool, ca factorii de risc, n antrenarea consumului de droguri de ctre adolesceni. Actualitatea n literatur tiinific atenie deosebit se acord specificului de utilizarea a narcoticelor de ctre abiturieni i tineret (1, 2, 4, 5). Problema narcomaniei a devenit o serioas i extrem de dificil problem de sntate public cu consecine psihopatologice, somatopatologice, familiale, profesionale, sociale, economice i foarte frecvent criminogene (3, 6, 8, 9, 10). Actualmente, utilzarea de SPA manifest tendine de cretere impuntoare, n special evidente, printre reprezentanii tinerii generaii - adolesceni i chiar copii. Sindromul de dependen narcomanic la copii i adolesceni, comparativ cu adulii, se formeaz considerabil mai rapid, fenomenul fiind explicat de alte particularitile specifice organismului adolescentului (10). Cercetrile demonstreaz faptul c foarte frecvent consumul drogurilor este precedat de consumul alcoolului i fumatul tutunului. Probabil acest lucru poate fi explicat prin aceea c consumul unor substane narcotizante, practic anuleaz interzicerea pentru consumul altor substane psihoactive. Exist un anumit model al comportament n privina consumului substanelor psihoactive (5): prima etap ncepe cu fumatul tutunului, dup care urmeaz consumul alcoolului ( la rndul su la aceast etap de asemenea iniial se consum buturi fr coninut de alcool, urmnd berea, dup care urmeaz consumul buturilor alcoolice tari), aceasta ce n mare msur este determinat de publicitatea berii. Dup aproximativ doi ani se incearc fumatul marihuanei, care, de fapt, printre adolesceni nici nu se consider drept drog. Are loc trecerea la consumul drogurilor uoare i pe msura dezvoltarii sindromului de dependen adolescentul ncepe s consume substane psihoactive tari (opiate, amphetamine, halucinogeni s.a.). Datele moderne reflect faptul c dac un tnr de vrsta de 10-21 ani se abine de la fumatul tutunului, consumul alcoolului si narcoticilor, probaboilitaea ca aceast persoan va deveni consummatoare de droguri n viitor este practic nul.

616

Obiectivele Constau n depistarea raspndirii fumatului de tutun si consumului buturilor alcoolice in mediul elevilor, tipului bauturilor ce se consuma si determinarea grupului de risc printre adolescenii care determin probabilitatea consumului bauturilor alcoolice n viaa lor adulta, stabilirea factorilor de risc i ierarhia lor. Materiale i metode n calitate de obiect de studiu au servit elevii claselor a VI-a XII-a cu vrst de 12-17 ani ai colilor de nvmnt mediu general (colilor, liceelor, gimnaziilor) din municipiile Chiinu (1103 adolesceni) i Bli (958 adolesceni). n funcie de apartenena sexual au fost 1036 (50,3 %) persoane de sex feminin i 1025 (49,7 %) sex masculin. Vrsta persoanelor investigate: la 716 persoane (34,7 %) a fost n limitele a 12-14 ani i 1345 persoane (65,3 %) n limitele 15-17 ani. Drept instrument de cercetare a fost utilizat ancheta pentru colectarea datelor cu privire la utilizarea SPA propus de Uniunea Suedez privind problemele de alcool i droguri pentru Proiectul European colar de studiu asupra alcoolului i drogurilor ESPAD, adaptat pentru studiu de ctre colaboratorii Laboratorului de narcologie a USMF Nicolae Testemianu n RM. Ancheta include 315 de ntrebri care au constituit urmtoarele capitole principale: date socialdemografice, date cu privire la fumatul igrilor, date cu privire la consumul buturilor alcoolice, date cu privire la consumul SPA. Rezultatele i disciii Analiza comparativ a datelor anchetrii mun. Chiinu i Bli a pus n eviden faptul c fumatul igrilor l practic circa dintre adolescenii studiai (Chiinu: 27,7%, Bli: 23,8%), concomitent n Chiinu ntr-o msur mai mare. Referitor la frecvena i cantitatea de igri fumate de ctre elevi s-a demonstrat c o dat n sptmn (Chiinu: 8,6%, Bli: 9,3%) i o dat n zi (Chiinu: 6,2%, Bli: 6,5%); fumeaz aproximativ un numar egal de adolesceni. Pn la 10 igri n zi fumeaz 4,5% dintre chiinunieni i 5,8% dintre bleni (prevalarea era de 1,5 ori), mai multe de 10 igri n zi 4,5% dintre chiinunieni i 2,3% dintre bleni (predominarea de 2 ori). De menionat c pe msura mririi numrului de igri fumate n zi, se marcheaz o prevalare veridic a rspunsurilor adolescenilor la aceast ntrebare (=13,42; < 0,01). Anchetarea anonim prezent a permis analizarea i compararea rspndirii diverselor buturi alcoolice printre adolescenii din Chiinu i Bli. Noi am constatat c elevii din mun. Bli (80,2%) au consumat n ultimul timp mai mult buturi alcoolice dect cei din mun. Chiinu (77,2%). Analiznd ntrebarea despre faptul de cte ori pe parcursul ultimei perioade de timp, elevii chestionai s-au aflat n stare de ebrietate, a fost pus n eviden c rspunsul niciodat a fost indicat de ctre jumtate dintre adolescenii din mun. Chiinu (50,6%) i peste jumtate dintre elevii din Bli (58,9%). Dup indicii frecvenei aflrii n aceast stare chiinunienii prevaleaz asupra blenilor: de 2,6 ori mai frecvent au ales rspunsul des (Chiinu: 4,2%, Bli: 1,6%) i de 1,3 ori mai des au ales rspunsul uneori (Chiinu: 19,0%, Bli: 14,8%) (=23,82; <0,001). Rar n stare de ebrietate s-au aflat dintre chestionaii din ambele municipii (Chiinu: 26,3%, Bli: 24,7%). Analiza i comparaia consumului pe parcursul ultimelor luni de buturi alcoolice rspndite (bere, vin, buturi alcoolice tari) a artat c pe primul loc se situeaz berea, care n mun. Bli este consumat de ctre adolesceni mai frecvent (Chiinu: 62,7%, Bli: 80,0%) ( = 47,44; < 0,001). Au consumat bere de 1-2 ori elevii din mun. Bli (44,2%) de 1,4 ori mai frecvent dect n mun. Chiinu (30,9%). De 10-20 ori au but bere n ultimul timp 6,4% dintre bleni i 5,6% dintre chiinuneni, peste 20 de ori - 8,4% dintre chiinuneni i 7,0% dintre bleni. 617

Pe locul doi dup utilizare s-a situat vinul, care n ultimele luni n mun. Bli (69,3%) a fost consumat de 1,4 ori mai frecvent dect n Chiinu (56,5%) ( = 47,44; < 0,001). Dup frecvena consumului de vin domin adolescenii din Bli. Au consumat vin de 1-2 ori adolescenii din Bli (38,5%) de 1,4 ori mai frecvent dect cei din Chiinu (27,6%); de 3-4 ori 16,1% dintre adolesceni din mun. Bli i 13,21% dintre elevii din mun. Chiinu, de 6-9 ori 7,3% dintre elevii din mun. Bli i 6,7% dintre elevii din mun. Chiinu. Mai mult de 20 de ori au consumat vin cte 4,5 dintre chestionaii din ambele municipii (tab. 1). Tabelul 1 Frecvena consumului de vin de ctre elevii din mun. Chiinu i Bli n ultimele luni (%) n-am consumat 1-2 ori 3-5 ori 6-9 ori 10-20 ori Mai mult de 20 ori **** - < 0,001. Chiinu 43,5 27,6 13,2 6,7 4,5 4,5 Bli 30,7 38,5 16,1 7,3 2,9 4,5 47,44 ****

Analiza comparativ a ntrebrii despre consumul de rachiu a demonstrat c aproape jumtate dintre adolescenii din mun. Bli (43,6%) i doar 1/3 dintre elevii din mun. Chiinu (28,8%) au consumat votc n ultimele luni ( = 69,16; < 0,001). De 1-2 ori mai frecvent blenii (27,6%) au consumat rachiu de 1,8 mai frecvent dect cei din Chiinu (15,5%), de 3-5 ori de 1,7 ori mai des (Bli: 10,0%; Chiinu: 5,8%). n raport procentual aproape un numr egal de adolesceni n ambele municipii au consumat votc de 6-9 ori (Chiinu: 3,9%, Bli: 3,3%) i de 10-20 ori (Chiinu: 1,8%, Bli: 1,5%). Analiza rspunsurilor la ntrebarea cu privire la consumul de coniac a demonstrat c l-au but n ultimul timp mai puin de de 1/3 dintre toi cei chestionai (Chiinu: 27,1%, Bli: 28,7%). Fiecare al 5-lea al 6-lea adolescent a consumat coniac cel puin 1-2 ori (Chiinu: 16,4%, Bli: 18,4%), de 3-5 ori au but coniac n Chiinu n 4,2% dintre cazuri, n Bli de 5,1% din cazuri. Diferenele depistate manifest despre faptul c la o frecven de 6-9 ori prevalau de 1,2 ori chiinuenii (Chiinu: 2,5%, Bli: 1,5%), iar n caz de frecven a consumului de coniac egal cu 10-20 ori prevalau blenii (Chiinu: 1,5%, Bli: 2,7%). Mai frecvent dect 20 de ori au consumat coniac 2,5% dintre adolescenii din Chiinu i 1,0% dintre adolescenii din mun. Bli (=15,46; < 0,01). Rspunznd la ntrebarea dac vor consuma alcool cnd vor fi maturi, doar 1/3 dintre adolescenii din mun. Bli (35,0%) i mai puin de 1/3 dintre chiinueni (30,4%) au ales rspunsul negativ. Restul adolescenilor s-au divizat n urmtoarele grupe: au indicat rspunsul posibil puin mai muli dect 1/5 dintre elevi (Chiinu: 22,8%, Bli: 23,5%); n-au tiut cum s rspund la aceast ntrebare 33,7% dintre chiinueni i 31,8% dintre bleni, afirmativ au rspuns 13,1% dintre elevi din mun. Chiinu i 9,6% din mun. Bli. De menionat c fiecare al 8-lea chiinuean i al 10-lea blean (prevalarea de 1,4 ori) au confirmat c ei vor consum buturi alcoolice n vrst mtur (=9,15; <0,05). Conform criteriilor (3 ntrebri amplasate n diverse pri ale anchetei n care adolescenii au fost rugai s comunice dac au gustat vre-odat drogurile, s indice vrsta primei probe de SPA precum i drogul folosit pentru prima prob) a fost evideniat o grup de adolesceni n numr de 315 persoane (15,3% din numrul total de chestionai) (Chiinu 176 de persoane 16,1%, Bli 139 de persoane 14,5%), care au ales 2 rspunsuri pozitive din 3 propuse. Aceast grup de adolesceni noi am nsemnat-o ca cei care au ncercat substane narcotice spre deosebire de ali elevi (2061 de persoane sau 84,7% din numrul total de persoane chestionate), cei care n-au ncercat SPA sau care n general n-au comunicat despre proba de SPA sau au indicat acest fapt doar ntr-o ntrebare din anchet. Adolescenii care au ncercat 618

substane narcotice au constituit lotul de studiu (de baz), adolescenii care n-au ncercat substane narcotice au constituit lotul martor. n structura de vrst a adolescenilor care au ncercat SPA poate fi evideniat vrsta de 14 ani, ncepnd cu care o cot tot mai mare de elevi este antrenat n consumul SPA (=75,1; <0,001). Vrsta medie a adolescenilor din lotul de baz este 16,20,3 ani, vrsta medie a elevilor din lotul martor constituie 14,50,4 ani. Analiza comparativ a indicii de vrst a demonstrat diferen statistic semnificativ (<0,001). S stabilit, c raa de consumatori poteniali de SPA n mun. Chiinu este de 16,01,1% ( < 0,001), n mun. Bli 14,51,1% ( < 0,001) ce constituie n mijlociu 15,30,8% ( < 0,001) dintre adolesceni. Datele chestionarului au permis determinarea modelului factorilor ce determin ncercarea utilizrii substanelor psihoactive la adolesceni din mun. Chiinu i mun. Bli. Prin analiza discriminant s-a stabilit un ir de factorii de risc i ierarhia lor. Aa dar pe locul I (F=388,54) s-a plasat utilizarea alcoolului (rachiului). n ultimele luni au consumat alcool 94,6% dintre adolescenii din I grup (n grup a II-a 75,7%). Au consumat bere i vin n ultimele luni 91,5% i 81,3% dintre elevi (n a II-a grup 69,9% i 59,0%). Buturi tari n aceeai perioad au consumat: rachiu 74,0% dintre elevii care pe parcursul vieii sale au consumat droguri (printre cei care n-au ncercat drogurile de 2,5 ori mai puin, 29,4%); coniac 55,6% dintre elevi (printre cei care nu au ncercat de 2,4 ori mai puin, 22,8%) (tab. 2). Tabelul 2 Consumul buturi alcoolice de ctre elevi n ultimele luni (%) bere I grup II grup 8,5 30,1 vin I grup 18,7 22,5 26,2 12,4 10,5 12,7 182,0 **** II grup 41,0 34,5 12,9 6,0 2,5 3,0 rachiu I grup II grup 26,0 70,6 27,6 17,8 13,6 6,7 8,3 365,5 **** 19,9 6,0 1,8 0,7 1,0 coniac I grup II grup 44,4 77,2 26,7 11,2 5,7 6,0 6,1 181,5 **** 15,6 3,4 1,4 1,3 1,1

n-am consumat 21,9 39,9 1-2 ori 19,7 12,9 3-5 ori 13,7 7,4 6-9 ori 14,0 4,5 10-20 ori 22,2 5,2 Mai mult de 20 ori 230,5 **** **** - < 0,001.

Pe locul II s-a stabilit ca factor de risc fumatul. E caracteristic c dintre adolesceni (24,5%), care au consumat SPA, folosesc pn la 10 igri pe zi, ceea de 6,1 ori depesc indicatorii grupei a II-a (4,0%). Conform indicatorilor care reflect fumatul igrilor, experimentatorii i depesc pe semenii si care nu folosesc droguri (tab.3). Tabelul 3 Fumatul igrilor printre elevii din ambele grupe (% dintre elevii chestionai) niciodat 37,7 Lotul de baz 80,8 Lotul martor p **** - < 0,001. 1 dat pe sptmn 12,6 8,2 1 dat pe zi 13,3 5,1 329,3 **** Nu mai mult de 10 ori pe zi 24,5 4,0 mai mult de 10 ori pe zi 11,9 1,9

619

Starea de ebrietate tot este unul din factorii majori, care s-a plasat pe locul IV (F=46,0). Despre cazurile de ebrietate alcoolic pe parcursul vieii au comunicat 80,3% din I grup, 31,4% din ei au avut asemenea episoade rar i 35,6% - uneori. Printre adolescenii care au ncercat substane narcotice (13,3%) sau aflat n stare de ebrietate adesea ce e de 12 ori mai mult dect printre cei care nu au consumat droguri (1,1%). Utilizarea berei n cantitati mari este un factor de mediu, care se plaseaz pe locul IX, (F=4,56). Au consumat bere n ultimele luni 91,5% experimentatori(n a II-a grup 69,9%). Din factorii de risc comuni pentru ambele sexe n iniierea consumului substanelor psihoactive pe locul I s-au plasat strile frecvente de ebrietate (la biei: RR= 6,5 95% i: 2,810,2; la fete RR=25,0 95% i: 21,0-29,0), pe locul II fumatul a mai mult de 10 igri pe zi (la biei: RR= 5,6 95% i: 3,7-7,5 i la fete RR=8,7 95% i: 6,3 11,1) i pe locul III la genul masculin s-a plasat fumatul pn la 10 igri pe zi (RR= 5,5 95% i: 2,0-8,4). La genul feminin acest factor de risc este plasat pe locul V (RR=4,7 95% I: 2,8 6,6). Concluzii Analiza comparativ a datelor anchetrii anonime a elevilor i liceitilor din Chiinu i din Bli a demonstrat c: Mai mult de din elevii colilor i liceelor studiate din ambele orae utilizau n ultimul timp diverse buturi alcoolice; Circa o jumtate din adolesceni au suportat starea de ebrietate: n capital n msur mai mare; Doar 1/3 dintre respondenii chestionai categoric renun la posibilitatea consumului de alcool n perioada de adult; Fiecare al 8-lea chiinuean i al 10-lea bliean consider c ei vor consuma buturi alcoolice cnd vor deveni maturi. Stabilind ierarhia factorilor de risc prin analiza discriminant s-a constatat c pe locul I s-a plasat utilizarea alcoolului (rachiului), pe locul II ca factor de risc s-a situat fumatul. Datele prezentate denot faptul c, n mediul elevilor, ndeosebi printre biei, cea mai mare popularitate o are consumul de bere, considernd c berea nu este o butur alcoolic tare, fapt ce poate fi corelat cu reclama intensiv a companiilor productoare. Concomitent e semnicativ procentajul de elevi care consum buturi alcoolice tari. 1. Bibliografie Andersson B., Hibell B., Beck Fr., Choquet M., Kokkevi A., Fotiou A., Molinaro S., Nociar A., Sieroslawski J. and Trapencieris M. Alcohol and Drug Use Among European 1718 Year Old Students Data from the ESPAD Project. // Swedish Council for Information on Alcohol and Other Drugs (CAN), The Pompidou Group at the Council of Europe and the authors Sweden, Stockholm, 2007, 156 p. Ciobanu F., Cosmovich N., Sndache L., Cantoriu R., Manoliu A. Formarea independen la tineri instituionalizai. // Buletin de Psihiatrie Integrativ Nursingul n Pedopsihiatrie Iunie 2007. An.XIII, Vol. XII, Nr 2 (33). P. 88-92. Davies JK, Bledsoe JM. Prenatal alcohol and drug exposures in adoption. // Pediatr Clin North Am. 2005 Oct; 52 (5) :1369-93, vii. European monitoring centre for drugs addiction. Handbook for surveys on drug use among the general population. EMCDDA project CT.99.EP.08.B, Lisbon, EMCDDA, August 2002. Harith Swadi. . // . 3 (12), 2001. .45-53. Papari A., Cozari G. Caracteristici de personalitate la alcoolodependeni. // Buletin de Psihiatrie Integrativ Alcoolismul ca problema bio-psiho-social Decembrie 2007. An.XIII, Vol. XII, Nr 4 (35). p.42-53. Revenco M., Oprea N., Oprea V., Cociug I., Prigoda Tatiana, Condratiuc Svetlana. Consideraii privind consumul de substane psihoactive n mediul tineretului studios din 620

2. 3. 4. 5. 6. 7.

Republica Moldova. // Buletin de Pihiatrie Integrativ. An XI, Vol. X, Nr. 4 (27), Iai, 2005, p.226-237. 8. Troiceanu I., Vasiliu A. Consumul de substane psihoactive i comportamentul agresiv. // Buletin de Psihiatrie Integrativ. A. IX, vol. VIII, num. 1 (15), 2003, p. 61-67. 9. . . - . (- ). // . . . . , 2002, 163 . 10. .. . // .: , 2007. 768 .

MODELE ETIOLOGICE DE UTILIZARE A SUBSTANELOR PSIHOACTIVE DE CTRE ADOLESCENI Svetlana Condratiuc, Mircea Revenco Laboratorul de Narcologie de pe lng Catedra de Psihiatrie, Narcologie i Psihologie Medical USMF Nicolae Testemianu Summary Etyological models of psychoactive substances consumption by adolescents Narcomania has become a seriuos and extremely difficult problem of public health with psychopathologic, somato-pathologic, familial, professional, social, economical and, very often, criminogenic consequences. In the basis of study of particularities of diverse etyological models of psychoactive substanses consumption it was possible to elaborate recommendations regarding primary prophylaxis of narcomania. Rezumat Narcomaniile au devenit o serioas i extrem de dificil problem de sntate public cu consecine psihopatologice, somatopatologice, familiale, profesionale, sociale, economice i foarte frecvent criminogene. n baza studierii particularitilor a diverse modele etiologice de utilizare a substanelor psihoactve a fost posibil elaborarea recomendrilor privind profilaxia primar a narcomaniei. Actualitatea Problema antrenrii generaiei tinere n consumul drogurilor a devenit n ultimii ani deosebit de actual (1, 2, 4). n ultimele 2 decenii specialitii care au studiat problema abuzului de SPA printre tineret i adolesceni marcheaz creterea narcomanii i toxicomanilor n aceast grup de vrst (4, 6, 9). ngrijorarea fa de utilizarea narcoticelor i alcoolului de ctre tineret se bazeaz, nu doar pe pericolul potenial pentru sntatea social, ci i pe comportamentul antisocial i pe criminalitate. De aceea studiul rspndirii abuzului de substane narcotice printre tineret ocup un loc important n structura evalurii situaiei narcologice (4, 5, 7, 9). n baza studierii particularitilor regionale evideniate, a factorilor de risc al antrenrii n consumul SPA, a modelelor etiologice de utilizare a substanelor psihoactve a fost posibil elaborarea recomendrilor privind profilaxia primar a narcomaniei (7, 10, 11). Obiectivele cercetrii constau n studierea a diverse modele etiologice de utilizare a substanelor psihoactive de ctre adolesceni. Discussii Tentativele de a sintetiza datele cu privire la corelaiile i predictorii utilizrii SPA de ctre adolesceni n modele etiologice integre difer n funcie de: ce numr de factori ei sunt n stare s ia n considerare; n care ngust sau larg context este examinat problema; 621

n ce msur ele sunt utile pentru necesitile profilaxiei. Modelul 1. Stadiile de dezvoltare a utilizrii. Adolescenii, care utilizeaz SPA, fac acest lucru n mod consecutiv, traversnd un rnd de stadii. Puini dintre ei, ncepnd utilizarea unei SPA, nu trec la alta. Vrsta de familiarizare cu diverse SPA e diferit, ns n linii generale consecutivitatea e urmtoarea: 1) bere sau vin; 2) votc sau igri; 3) canabis; 4) alte droguri interzise (2, 3). Predictorii enumerai mai sus, permit a stabili, n care din 4 stadii ntr-o anumit perioad de timp trece un adolescent concret. Astfel, predictorii ai consumului de alcool sunt: abateri delicvente minime; mrirea volumului de timp petrecut n compania smailor; posibilitatea observrii cum beau cei din jur. Iniierea utilizrii de ctre abiturient a canabisului e uor de presupus n caz de mbinare a datelor apariiei la el a prietenilor care consum canabis, efectuarea erorilor delicvente i refuzul de a accepta valorile tradiionale. Purcederea la utilizarea altor SPA poate fi prevzut n urmtoarele circumstane: nclcri de comunicare sau interrelaii ale adolescentului cu prinii; posibilitatea de a urmri utilizarea altor SPA interzise; disstresul psihologic; consumul intensiv al canabisului; nonconformismul. Cnd e vorb de utilizarea accelerat n stadii a SPA, e necesar o deosebit atenie: formarea unui stadiu nu conduce n mod obligatoriu spre urmtorul (10). ns dac adolescentul consum canabis, atunci e puin probabil c acesta nainte nu fuma sau nu consuma alcool. Modelul 2: Socializarea i alegerea. Utilizarea SPA este un rezultat al comunicrii i interrelaiile adolescentului cu cei din jur (10). n acest aspect este o urmare posibil a socializrii ce reflect balana influenei prinilor i smailor. Unele mecanisme socio-psihologice joac un rol de seam n procesul socializrii (1, 4, 9). Primul dintre acestea este imitarea: adolescenii nsuesc comportamentul urmrind oamenii din jur. Al doilea mecanism este susinerea social. Datorit acestuia adolescenii se comport n corespundere cu acceptarea prietenilor de valoare. Alegerea e al treilea mecanism important. Dac socializarea este nsuirea noilor forme de comportament prin interaciunea cu cei din jur, atunci alegerea este cutarea prietenilor, valorile i comportamentul care sunt asementoare cu cele proprii. De menionat, c influena prinilor e mai puternic privind, viitorul adolescentului, ns cnd e vorba de problemele concrete actuale, influena smilor e mai mare. Modelul 3: Autoevaluarea. Adolescenii care nu sunt n stare s stabileasc relaii satisfctoare cu smaii ncep a se autocritica, iar autoevaluarea proprie scade. Dac loturile asupra autoevalurii continu un timp ndelungat i devine prea redus, adolescentul poate renuna la participarea n grupa prosocial, la frecventarea instituiei sociale (de exemplu, colii) i, n linii generale, la standardele acceptate de comportament ca fiind provocatoare de sentimente negative fa de sine. Din acest motiv activitatea prosocial i pierde pentru acesta farmecul, iar comportamentul deviant, dimpotiriv, contribuie la sporirea autoevalurii. Adolescentul ncepe a-i cuta o nou grup n care el v-a fi primit i unde comportamentul deviant se ncurajeaz. n acest caz utilizarea SPA poate servi drept mecanism de sporire a autoevalurii (1, 2, 4, 9). Modelul descris se bazeaz pe un singur mecanism corelarea dintre utilizarea SPA i autoevaluarea. Acesta are un aspect atrgtor, deoarece e vorba de un singur factor unul coordonator. Cu regret, realitatea e mult mai complicat dect teoria n cauz, n ea activeaz alte multiple mecanisme i legiti. Modelul 4: Dezvoltarea comportamentului asocial. Utilizarea SPA este o form a comportamentului asocial, dezvoltarea cruia e detaliat descris n literatur (2, 6). Conportamentul asocial se divizeaz n 2 tipuri activ i pasiv; ambele tipuri sunt pe larg rspndite printre copii. Acestea sunt fanteziile, ncercrile de a-i nsui lucruri strine, firea de btu. n procesul socializrii i formrii personalitii copilului aceste tipuri de comportament dispar. Doar la o parte dintre copii n perioada adolescent faptele asociative trec n falsitate, hoie, vandalism, cruzime i alte tipuri periculoase de comportament 622

asociativ. Exist granie de timp precise ale tipurilor concrete de comportament asocial n caz de nclcare a procesului socializrii. S-a demonstrat de asemenea c cei mai asociativi maturi pe timpuri erau copii i adolescenii asociali. Astfel, utilizarea SPA este o urmare natural i o manifestare a comportamentului asocial la nclcarea socializrii copilului, iar apoi a adolescentului. Modelul 5: Rspndirea utilizrii. Modelul rspndirii utilizrii afirm c cu ct sunt mai majori n medie indicatorii utilizrii SPA, cu att e mai mare proporia de bolnavi cu dependen format [9]. Aceasta nseamn c reducerea consumului mediu de alcool la un locuitor, de exemplu, va conduce spre reducerea morbiditii prin alcoolism. Concluziile pentru profilaxie sunt evidente: dac reducerea nivelului de consum conduce la reducerea morbiditii i mbolbvirii, atunci e necesar de redus oferta de SPA n societate i cererea la SPA din partea societii. Reducerea ofertei se efectueaz pe calea modificrii normelor sociale ce ncurajeaz oferta i reducerea stimulilor de consum la nivel individual. Alt cale de realizare a acestui fapt este schimbarea preurilor. Reducerea ofertei de SPA n societate este asigurat prin limitarea producerii lor i alte aciuni cu caracter economic i legislativ. Dei pare a fi convingtor, modelul este o periculoas simplificare a situaiei, ntruct ignor, de exemplu, particularitile contingentului de adolesceni cu problemele lor de vrst, mecanismele populaionale generale de dezvoltare a maladiilor psihosociale la care se refer alcoolismul i narcotoxicomaniile. Modelul 6: Teoria comportamentului deviant. Comportamentul deviant este acela care nu corespunde vrstei sau este nesancionat de societate. Modelul n cauz plaseaz consumul de SPA n contextul altor devieri de comportament cum ar fi activitatea sexual precoce, delicvena, extremismul politic (5, 12). Sa stabilit c i mediul, i calitile individului i marcheaz raportul n dezvoltarea comportamentului deviant (5, 8). Factorii comportamentului deviant se divizeaz n 3 grupe: de personalitate, de mediu (mediul social) i de comportament. Factorii de personalitate includ motivarea, convingerea i controlul. Motivarea activizeaz comportamentul, contribuie la stabilirea scopurilor i realizarea lor, independena. Convingerile asigur controlul asupra comportamentului deviant cel mai frecvent sub aspect de critic cu caracter social. Controlul are de asemenea menirea s stpneasc comportamentul deviant, ns realizeaz acest scop prin alte metode (rbdarea, religiozitatea). Factorii de mediu (ai mediului social) se mpart n 2 grupe. n I grup intr: susinerea i controlul din partea altor importani; necoincidena ateptrilor prinilor i prietenilor referitoare la comportamentul adolescentului; balana de influen a smailor i familiei. A doua grup include acceptarea comportamentului deviant de ctre cei din anturaj i mostrele de modele ale comportamentului deviant, urmrite n procesul intraaciunii cu grupa adolescent. Factorii de comportament sunt extremismul politic, abuzul de alcool i utilizarea canabisului, activitatea sexual precoce. n contrapunere cu factorii de comportament negativ nsuirea bun i religiozitatea stpnesc comportamentul deviant. Modelul 7: Teoria domeniilor de influen. Modelul examineaz paternele i stilurile comportamentului, dar nu componenii aparte ai acestuia, ca i cel precedent, i identific cteva caracteristici biologice, de personalitate, interpersonale, socioculturale ce influeneaz asupra comportamentului demonstrat de abiturient. n corespundere cu acest model, determinante inportante ale utilizrii SPA sunt considerate statutul psihologic individual al adolescentului sistemul intim de susinere a lui i sistemul de presiune asupra comportamentului lui. Statutul psihologic reprezint caracteristicile psihologice ale adolescentului la momentul actual. Ultimul sistem de susinere este susinerea adolescentului din partea familiei, prietenilor, smailor. Sistemul de presiune reprezint recepionarea social a formelor preferate de comportament. Dac prietenii adolescentului nu cred n etica de munc i necesitatea de a nvaa bine, atunci probabilitatea utilizrii SPA este major. Elevii care mai mult timp petrec cu compania de prieteni desigur vor consuma mai mult SPA. Adolescenii care 623

locuiesc mpreun cu maturii care utilizeaz SPA vor proceda la fel. Adolescenii cunoscui cu persoane care pot obine droguri mai curnd le vor gusta i ei (1, 4, 9). Modelul 8: Dezvoltarea procesului de utilizare a SPA. Cu referire la fumatul igrilor, a fost elaborat modelul dezvoltrii procesului de consum drept analog al dezvoltrii utilizrii altor SPA. Modelul evidenieaz 5 stadii: 1) pregtirea; 2) nceputul; 3) experimentarea; 4) fumatul regulat i 5) fumatul obiniut. n stadiul pregtirea influena familiei e deosebit de important. n aceast perioad se formeaz obiectivele cu privire la fumat, se determin funciile lui, se formeaz intenia de a ncerca. Pentru primele ncercri cel mai important lucru este influena smailor. Cauzele de ncercare a fumatului sunt multiple (9). Printre ele sunt: fumatul o tentativ de a ctiga recunoatere social; fumatul una dintre variantele activitii experimentale ale grupei de adolesceni; fumatul un mijloc de control al emoiilor sau majorarea autoevalurii sczute; fumatul demonstrarea maturizrii i independenei persoanele. n perioada experimentrii presiunea smailor crete; ns importana social i fiziologic a fumatului devin tot mai valoroase. Dac prima impresie de la fumat este brusc negativ, atunci adolescentul n continuare poate s nu fumeze. n cazul c susinerea i ncurajarea smailor este pozitiv, atunci fumatul va continua (4). Influena familiei la acest stadiu const n posibilitatea de a lua igri de acas. Transformarea adolescentului ntr-un fumtor regulat are loc datorit ncurajrii sociale. n cadrul maturizrii adolescentului cel mai valoros rol l au efectele fiziologice ale fumatului care l transform n obinuin (6, 7). Consecutivitatea etapelor menionate, de atitudine fa de fumat demonstreaz importana vrstei n dezvoltarea utilizrii, fapt ce la rndul su determin momentele cnd e strict necesar intervenia n scopul ntreruperii procesului de antrenare n fumat. Modelul indic, de asemenea, valoarea deprindelor personale, care trebuie formate pentru a preveni fumatul (9, 11). Modelele etiologice 6, 7, 8 indic direct valoarea divers funcional a SPA pentru adolescenii de divers vrst care se afl n diverse situaii. Prin metoda de interviu au fost evideniate cele mai importante dintre ele: marcarea (indicatorul) trecerii de la o perioad de vrst la alta; mijlocul de realizare a acceptrii sociale; mijlocul de reducere a nivelului stresului, intensificarea energiei personale, odihnei i nlturarea plictiselii i singurtii. Primele 2 funcii sunt deosebit de importante pentru adolescenii mai mici, iar reducerea stresului pentru adolescenii mai mari (10). Atare scopuri de consum al SPA, cum ar fi sporirea energiei personale, odihna i nvingerea plictiselii i singuratii sunt comune pentru adolescenii de toate vrstele (1, 4, 9). Aceste funcii pot fi privite drept o chemare (ndemn) al vrstei adolescente. Urmrind pe alii i acumulnd experien personal, adolescenii nva a deosebi care comportament este util pentru necesitile funcionale, deci care comportament este funcional. Formele de comportament care au valoare funcional sunt acceptate drept alternative dintre care adolescenii aleg. Factorii ce influeneaz procesul de selectare include: comportamentul modelelor accesibile, presiunea smailor, accesul ctre diverse forme de activitate etc. Accesul la profilactic, bazat pe tezele indicate, reprezint o orientare spre consolidarea comportamentului ce contribuie la pstrarea i mbuntirea sntii i reducerea sau nlturarea comportamentului duntor pentru sntate. Asemenea acces ine cont de importana funcional a SPA pentru adolesceni. n procesul activitii profilactice e necesar de a intensifica alternativele de comportament fa de consumul SPA n aspectul satisfacerii diverselor necesiti funcionale caracteristice pentru populaia dat, concret i concomitent de a discredita valoarea utilizrii SPA (11). E important nu doar a-i nva pe adolesceni renune la utilizarea SPA, ci i a gsi i folosi tipuri alternative de activitate. ntruct necesitile funcionale se schimb pe parcursul perioadei adolescente, e necesar a elabora programe de profilaxie corespunztoare vrstei (1, 6, 11). Modelul 9: Teoria instruirii. Principiile de baz ale teoriei instruirii au fost cu succes aplicate la analiza utilizrii SPA de ctre adolesceni. Se ia n considerare c, la nceput adolescenii se antreneaz n consumul SPA, deoarece aceast activitate este ncurajat (se consider drept una dorit) de ctre alte persoane 624

de valoare (4, 9, 11). Trecerea la consumul regulat depinde, n primul rnd, de faptul n ce msur efectul aciunii substanei e susinut de consum, iar, n al doilea rnd, de faptul dac are adolescentul posibilitatea de a le consuma fr limite din partea prinilor i societii. Prin alte cuvinte, ntr-un mediu concret exist, se susin, se reproduc modelele de consum al SPA. Utilizarea adolescenilor consumtorilor joac un rol decisiv n motivarea primelor probe i nsuirea comportamentului respectiv drept normativ. Dup I-a prob, efectele consumului al unei anumite substane (sociale i asociale) ncep a determina va fi utilizat sau nu din nou. Concluzie n consecin e necesar de menionat c, cercetrile n domeniul etilogiei consumului de SPA au o importan principal pentru dezvoltarea preventologici contemporane. Modelele examinate contribuie, fiecare n parte, la elaborarea teoriilor sociale profilactice eficiente, concretizarea metodelor de reglare a comportamentului tineretului. Evoluia programelor profilactice de la rspndirea cunotinelor medicale pn la formarea raional a deprinderilor sociale i personale complicate la generaiile n cretere i reglarea activ a mediului n vederea modificrii mediului social al adolescenilor se bazeaz n exclusivitate pe fapte tiinifice i legitai strict stabilite (1, 2, 9, 11). Bibliografie 1. Buisman Wim. Prevenia abuzului de droguri n rndul tinerilor.//Revista romn de psihiatrie. Seria A iii-A, vol. Iv, Nr. 1-2, 2002, p. 10-16. 2. Revenco M., Deliv I. Profilaxia narcomaniei la copii i adolesceni. (elaborare metodic). Chiinu, Centrul Editorial-Poligrafic Medicina, 2008, 92 p. 3. Riala K., Hakko H., Isohanni M., Jarvelin M.-R., Rasanen P. Teenage smoking and substance use as predictors of severe alcohol problems in late adolescence and in young adulthood. // Journal of Adolescent Health. Sept. V.35. 3. 2004. p.43-48. 4. Swadi Harith. . // . . 4 (12), 2001, .45-53. 5. .. . : , 1988, 260 . 6. .. . 1. .: , 2002, 444 . 7. .. . 2. .: , 2002, 504 . 8. .., .. . // . 1. 2005. . 25-36. 9. .. . // .: , 2007. 768 . 10. .. . // . 1997. 2. . 67-75. 11. , . ., .. : , . // : , 2007. 174 . 12. .., .., .., .., .. : , , . , 2001 ., 48 .

625

MARKERI AI COMPORTAMENTULUI ADICTIV N ETILISM I DROGODEPENDEN Igor Nastas, Anatol Nacu, Mircea Revenco, Larisa Boronin Catedra Psihiatrie, Narcologie i Psihologie Medical USMF Nicolae Testemianu Summary Addictive behaviors markers in alcoholism and drug abuse The present study is based on the research of an important aspect of addictology represented by the elucidation of the biochemical markers before and after psychoactive substances consumption. The markers of the pathological state, specific for the intake episode, and other markers onset present before the pathology onset and persisting it are revealed. The particular characteristics of the clinical markers are discussed: their biology, pharmacology and genetics. Modifications of the existent methods of confirming the systematic or recurrent consumption are proposed to improve the diagnosis of addiction. Rezumat Lucrarea se refer la o problem actual care ine de adictologie cu evidenierea trsturilor specifice biochimice pn i dup consumul substanei psihoactive. Sunt evideniai markerii de stare, specifici episodului de boal i markerii de trstur, care sunt prezeni naintea bolii, n timpul bolii i la etapa de remisie. Se redau particularitile markerilor clinici, biologici,farmacologici, fiziologici i genetici. Se propune reevaluarea metodelor existente pentru constatarea consumului sistematic sau recent de alcool i de diagnosticare a adiciei. Actualitatea Dintre compuii care formeaz adicia, alcoolul este o component care persist n cantiti limitate n organism i este implicat n metabolismul de substane. Capacitatea de penetrare n sistemul nervos central este mare, avnd n vedere i proprietile lipofile ale alcoolului.n cantiti de 1g/kg aciunea alcoolului se constat i la nivel electroencefalografic prin creterea frecvenei i amplitudei undelor la nivel de cortex i diminuarea acestor parametri la nivel de formaiune reticular. Tomografia computerizat vine cu dovezi n favoarea schimbrilor cerebrale n cazul abuzului de substane. Atrofia cortical este specific abuzului de substane, la tineri specificndu-se atrofia cortical, iar ulterior, inclusiv la vrstnici predominana zonelor temporale i occipitale. Deasemeni, schimbri specifice sunt relatate de ..a,2000 care constat schimbri predominante n emisfera dreapt la consumtorii de heroin i alcool. . Sub aspect anatomopatologic se constat scderea n greutate a creierului la pacienii cu alcoolism, iar n zona prefrontal se constat micorarea cantitativ a celulelor neuronale circa cu 20 %. Noiunea de marker (engl. Marker ) definete un factor cu mare frecven la bolnavii suferinzi de o anumit afeciune, n comparaie cu subiecii de control i care poate fi utilizat pentru identificarea unei populaii bolnave n cadrul populaiei generale. n raport cu starea patologic (boala) se identific markeri de stare (state marker), care pot fi utilizai pentru stabilirea diagnosticului i evaluarea rspunsului la tratament. Al doilea tip de markeri sunt markerii de trstur (trait marker) care sunt prezeni indiferent dac subiectul a prezentat sau nu simptome clinice ale bolii. Acest tip de markeri sunt prezeni naintea boli, n strile de boal i la etapele de remisie.(2). Aciunea substanelor psihoactive asupra organismului uman se realizaeaz prin 3 direcii de baz: 1. Alcoolul i drogurile prin mecanismele neurobiologice specifice formeaz sindromul addictiv 2. Aciunea toxic asupra tuturor organelor 3. Prin aciunea rezultant asupra urmailor i riscului crescut pentru consum de droguri i alcool la urmai. Studiile efectuate n domeniul adiciei relateaz existena unui determinism genetic pentru consumul substanelor psihoactive.Substratul neurochimic al acestei adicii este determinat n 626

mare parte de activitatea neurotransmitoare a dopaminei, n special al genelor receptorilor D2 i D4. Experimentele efectuate cu obolani, maimue, oareci n condiiile accesului liber la alcool i-a divizat n 3 grupuri: cu consum benevol crescut, moderat i slab sau absent. ncruciarea animalelor din acelai grup a permis obinerea de urmai cu consum crescut sau sczut al substanelor psihoactive. Scopul Este familiarizarea cu testrile existente sub aspect de mecanism patobiologic i informativ pentru constatarea dependenei sau consumului recent de substane psihoactive. Material i metode Studiile pentru stabilirea markerilor biologici pentru alcoolism i drogodependen trebuie efectuate la urmaii (adolescenii) cu prini sau rude de gradul I care sufer de etilism sau drogodependen comparativ cu urmaii prinilor i rudelor sntoase. n acest sens se comunic scderea activitii corticale la copii cu risc crescut pentru etilism ( cu prini i rude bolnave). Trsturi specifice constatate: reuit colar sczut i lips de interes pentru coal. Episodic se constata hipoprosexie, hipomnezie. Mecanismele neurofiziologice ale adiciei in de structurile trunchiului cerebral i ale sistemului limbic. Anume aceste zone sunt responsabile pentru reglarea echilibrului afectiv, dispoziiei, motivaiei i al comportamentului adaptativ i rezultant. Prin experimente s-a constatat c excitarea prin electrozi a acestor zone provoac la animale comportament adictiv,adic necesitatea de repetare continu pn la extenuare fizic. Mecanisme neurobiologice de formare a adiciei Substane psihoactive eliminare catecolamine (preponderent dopamina) din fanta sinaptic efect euforic, activizant metabolism catecolamine astenie, indispoziie, disconfort necesitate administrare substana psihoactiv formndu-se astfel un cerc vicios 1.(nceput) ( ciclul anterior) deficit catecolamine (astenie, indispoziie, disconfort) inhibiie enzime de metabolizare a catecolaminelor ( MAO i dopamin beta hidroxilaza - ultuma enzim regleaz transformarea dopaminei n noradrenalin). n continuare n lipsa substanei psihoactive administrate sinteza dopaminei rmne crescut, crete concentraia dopaminei n SNC apariia sindromului de sevraj ( anxietate, tensionare afectiv, agitaie, cretere TA, PS, sindrom vegetativ, insomnii, stri psihotice). Acest mecanism st la baza strii de dependen fizic.(4,5) Pentru stabilirea dependenei alcoolice DSM-IV stabilete prezena obligatorii a trei criterii timp de o lun sau prezena episodic pe o perioad mai ndelungat: urmtoarele (1): 1. Creterea minim cu 50 % a toleranei la alcool pentru apariia strii de ebrietate sau scderea efectului alcoolului consumat n doze anterioare. 2. Sindromul de sevraj 3. Alcoolul este consumat n cantiti mai mari sau timp mai ndelungat dect inteniona pacientul 4. Dorina permanent de a consuma alcool sau tentative nereuite n antecedente de stopare a consumului sau de control al alcoolului consumat 5. Se consum mult timp pentru a se aproviziona cu alcool, respectiv consumul i restabilirea strii psihosomatice dup consum 6. Scderea performanelor sociale i profesioniste n detrimentul consumului de alcool. 7. Se continuie consumul de alcool pacientul avnd cunotin de consecinele fizice i fiziologice asupra organismului 8. Alcoolul se consum pentru diminuarea sau dispariia strii de sevraj.

627

Clinic i anamnestic s-au constatat urmtoarele stri premorbide la adolescenii din familiile cu consum de SPA (substane psihoactive) i care au fost tipice i pentru pacienii cu alcoolism i drogodependen. 1. Simptome de disfuncionalitate cerebral 2. Probleme de dezvoltare etapa pubertar 3. Instabilitate afectiv i predispunere pentru stri depresive 4. Infantilism psihic 5. Deficit prosexiv 6. Predispunere pentru comportament riscant i noi senzaii 7. Predispunere pentru comportament antisocial 8. Fumat i consum precoce de alcool 9. Existena minim a 2 rude de gradul cu diagnosticul de alcoolism sau drogodependen 10. Patologie perinatal ( hiperexcitabilitate, hiperactivitate motorie, tulburri hipnice) 11. Enurezis Sub aspect de enzimopatie prezint interes aldehiddehidrogenaza ( ALDH), enzima care metabolizeaz aldehida acetic ( produs intermediar al metabolismului alcoolulu) n CO2 i H2O i care exist sub dou forme ALDH1 i ALDH2. Insuficiena ALDH1 i respectiv metabolizarea insuficient a aldehidei acetice cauzeaz simptome de intoxicare: vom, vertije, hiperemie tegumente. Conform unor investigaii OMS n domeniul psihiatriei biologice s-au constatat diferena enzimopatiilor ALDH1 la populaiile asiate, mongoloide i europene. La japonezii nebutori insuficiena ALDH1 a fost constatat n 43 %, iar la cei butori la 4 % . Investigarea populaional n Elveia, Olanda, fosta Iugoslavie i partea european a CSI ( 146 cazuri investigate) nu a fost constatat nici un caz de insuficien ALDH1. Acest fenomen ar putea explica i incidena sczut a alcoolismului n rile asiatice, iar insuficiena ALDH1 ar putea fi considerat n calitate de antimarker al alcoolismului. (6) Alt teorie care ine de implicarea n dependena de alcool este legat o peptid - diazepam binding inhibitor (DBI), care ar regla anxietatea i tensionarea afectiv. Aceste tulburri afective ar fi un motiv pentru care butorii ar consuma alcool. Markeri de stare ai alcoolismului i drogodependenelor Servesc n calitate de test de laborator al alcoolismului sau al consumului recent de alcool. O cerin de baz pentru acest tip de markeri este sensibilitatea crescut i specificitatea doar pentru substanele psihoactive. n lipsa unor concentaraii diagnostice de alcoolemie, n urin sau aerul expirat se poate conchide c persoana nu a consumat alcool ultimele 6-8 ore, iar lipsa cantitii crescute a produselor de metabolizare a alcoolului n snge (aldehida acetica, acidul lactic, .a.) semnific faptul c alcoolul nu a fost consumat pe parcursul ultimelor 24 de ore. Cromatografic poate fi constatat un produs intermediar al metabolizrii alcoolului etilglucoronida , care are cantiti crescute sanguine peste cteva ore dup consumul de alcool i se menine pn la 5 zile. (3,7).n general testele de laborator pot constata doar un singur simptom specific alcoolismului tolerana crescut la consumul de alcool. Testul se consider pozitiv n cazul cnd concentraia alcoolului n snge sau sput este 1 gram /litru n lipsa simptomelor clinice de ebrietate. Sunt mai puin informative metodele tradiionale de constatare a intoxicrii cu alcool i anume: volumul eritrocitar mediu, ureea, Asat, Alat, lactatdehidrogenaza, fosfataza alcalin, trigliceridele, lipoproteidele de densitate nalt. Spre exemplu creterea volumului mediu eritrocitar are loc n condiiile consumului de alcool zilnic 60 grame timp de o lun, iar revenirea la cifrele normale are loc timp de cteva luni dup ncetarea consumului de alcool.n plus creterea volumului eritrocitar se constat i n deficitul de acidului folic, hipotireozei, anemiei B12 deficitare, fapt care scade din informativitatea acestui marker. Informativitatea creterii enzimelor Asat i Alat este deasemeni relativ. Asat prin prezena sa n hepatocite , muchii scheletului, cordului crete n cazul lezrii acestor organe. Spre deosebire de Asat, Alat este aproape n totalitate prezent n hepatocite i n cantiti minime n 628

alte organe. Sensibilitatea metodei de diagnosticare a abuzului de alcool prin stabilirea concentraiei Asat i Alat este de aproximativ 35 %. n stabilirea etiologiei etilice sau nonetilice al creterii enzimatice este raportul Asat / Alat ( coeficient De Ritis ). Cifrele mai mari de 1,4 ale acestui raport denot etiologia etilic a bolii n 70-78 % cazuri. Concluzii n general nu exist la moment un marker pur specific al intoxicrii cronice cu substane psihoactive, fiind cele mai informative testele asociate ca spre exemplu gamaglutamiltransferaz, transferina gluciddeficitar i volumul eritrocitar mediu care ofer n ansamblu o specificitate de aproximativ 85 %. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Bibliografie DSM-IV Helander A., Eriksson C. Laboratory tests for acute alcohol consumption: results of the WHO ISBRA Study on State and Trait Markers of Alcool Use and Dependence. Alcohol Clin. Res., 2002, 26, (7), 1070-1077. Skipper G., Weinmann W., Thierauf A. et al. Ethyl glucuronide: a biomarker to identify alcohol use by health professionals recovering from substance use disorders. Alcohol Alcohol. 2004, 39 (5), 445-449. .. . . . 1999; 3: 14-5. .., .., .. . . . 1999; 2: 45-51. .., .., .. 2 ( 2): . , 2006. .. , ,1992,312 .

7.

IMPACTUL CONSUMULUI DE CANABIS PRINTRE PACIENI LA PRIMUL EPISOD DE PSIHOZ Alisa Creu, Grigore Garaz (Coordonator tiinific dr. n medicin, asistent universitar Inga Deliv) Catedra Psihiatrie, Narcologie i Psihologie medical, U.S.M.F. Nicolae Testemianu Summary Cannabis use impact among patients at the first episod of psychosis The aim of the present study was to investigate the relationship between cannabis use and psychosis onset; to study the psychosis clinical characteristics and the evolution of psychotic symptoms in cannabis users. The study showed that as a result of cannabis consumption the onset age of psychosis it is earlier, the clinical manifestation are more severe, showing mainly negative symptoms as well as slightly depressive symptoms. The decrease of psychotic symptoms is much slower for cannabis users. Rezumat n acest studiu ne-am propus s determinm relaia dintre consumul de canabis i debutul psihozei, s studiem caracteristicele tabloului clinic a psihozei i s elucidm particularitile de evoluie a simptomaticii psihotice la consumatorii de canabis. Concluzii: la consumatorii de canabis, vrsta de debut este mai tnr comparativ cu lotul martor, manifestnd preponderent simptomatic negativ i simptome depresive de nivel uor. Simptomatica psihotic este mai sever i se reduce semnificativ mai lent la consumatorii de canabis. 629

Actualitatea Canabisul este considerat de ctre o bun parte din populaie un drog inofensiv i probabil din aceste motive consumul de canabis a evoluta n mod considerabil n ultimul deceniu n majoritatea rilor nalt dezvoltate. O estimare prudent indic faptul c aproximativ 74 de milioane de europeni au consumat canabis cel puin o dat (prevalena pe parcursul vieii), ceea ce reprezint una din cinci persoane din segmentul de populaie cu vrsta ntre 15 i 64 de ani. Pentru majoritatea rilor, estimrile prevalenei se ncadreaz n intervalul 10-30 %. Multe ri raporteaz niveluri de prevalen comparativ ridicate ale ultimului an i ultimei luni de consum de canabis. Se estimeaz c circa 22,5 milioane de europeni au consumat canabis n ultimul an sau, n medie, 6,8 % din totalul persoanelor cu vrsta ntre 15 i 64 de ani. Estimrile prevalenei n cursul ultimei luni vor include persoanele care consum drogul mai frecvent, dei nu neaprat n mod intensiv. Se estimeaz c circa 12 milioane de europeni au consumat drogul n ultima lun, n medie circa 3,6 % din totalul persoanelor cu vrsta ntre 15 i 64 de ani [3]. O alt problem major ine de faptul c consumul de canabis este concentrat n cea mai mare parte printre tineri (15-34 de ani), cele mai ridicate niveluri de consum n ultimul an fiind raportate n general n rndul tinerilor cu vrsta ntre 15 i 24 de ani. Acesta este cazul n aproape toate rile europene. Datele de anchet la nivelul populaiei sugereaz faptul c, n medie, 31,1 % din tinerii aduli europeni (15-34 de ani) au consumat cel puin o dat canabis, n timp ce 12,5 % au consumat drogul n ultimul an, iar 6,8 % l-au consumat n ultima lun. Se estimeaz c proporii chiar mai ridicate de europeni din grupul de vrst 15-24 de ani au consumat canabis n ultimul an (15,9 %) sau n ultima lun (8,3 %) [3]. Un numr mic de studii au fost efectuate n ultimii 20 de ani pentru a determina dac consumul de canabis poate precipita o psihoz. Unele studii de tip caz-control au comparat fie persoanele cu o psihoz canabic cu cei care sufer de schizofrenie, sau au comparat persoanele la un episod de psihoz care au consumat sau nu canabis anterior. Rezultatele erau diferite de la caz la caz, n parte din cauza eantionului mic de studiu care nu a reuit s prezinte date pozitive i de asemeni din cauza variaiilor metodelor de cercetare[2]. Doar cteva studii au examinat relaia dintre consumul de canabis i debutul simptomele psihotice printre populaia general. Unul dintre acestea aparine lui Tien i Anthony [6], n studiul lor au folosit date din cadrul sferei Epidemiologice i au comparat nivelul de consum a canabisului la persoanele ce prezentau unul sau mai multe episoade psihotice pe parcursul a 12 luni. Eantionul de studiu a cuprins 477 de persoane, cel de control 1818 persoane. S-a ajuns la concluzia c consumul de canabis zilnic mrete de dou ori riscul pentru a dezvolta o psihoz. Studiul ce aparine lui Thomas [5], a raportat urmtoarele date, unul din apte din consumatori de canabis prezent simptomatic productiv ca: halucinaiile de 4 tipuri de i 7 forme de idei delirante. Un alt studiu, Christchurch din Noua Zeland [4], care au urmrit participanii timp de 20 de ani. Rezultatele au demonstrat o corelaie dintre dependena de canabis i riscul de a dezvolt simptome psihotice la vrsta cuprins ntre 18 i 21 ani. Persoanele ce au mplinit criteriile pentru dependena de canabis la vrsta de 18 ani aveau un risc de 3,7 ori mai mare de a dezvolta o psihoz n comparaie cu cei ce nu au consumat. Riscul era de 2,3 ori mai mare la consumatorii de canabis la vrsta de 21 de ani. n plus, lund n consideraie i ali factori ca abuzul sexual sau fizic n copilrie, realizrile colare, i simptomele psihotice n timpul evalurilor anterioare doar au ntrit legtura dintre consumul de canabis i debutul psihozei la indivizii cu vrsta de 21 de ani [6]. innd cont de incidena nalt a consumului de canabis i coexistena frecvent a simptomelor psihotice n structura psihopatologic actual a tulburrilor psihice la persoanele tinere, de creterea continu a numrului de bolnavi, de lipsa cercetrilor, care ar reflecta corelaia dintre consumul de canabis i primul episod de psihoz, studierea particularitilor manifestrii clinice i evoluiei simptomelor psihotice la persoanele consumatoare de canabis se impune drept una dintre direciile prioritare de cercetare n psihiatria modern [2]. 630

Scopul Acest studiu i propune s determine impactului consumului de canabis asupra dezvoltrii simptomaticii psihotice i studierea n ce msur consumul de canabis afecteaz vrsta de debut a psihozei i manifestarea clinico-evolutiv a acesteia. Obiectivele 1.Determinarea relaiei ntre consumul de canabis i debutul psihozei. 2.Studierea caracteristicelor tabloului clinic a psihozei la consumatorii de canabis. 3.Elucidarea particularitilor de evoluie a simptomaticii psihotice la consumatorii de canabis. Materiale i metode Pentru realizarea scopului propus, au fost investigai i observai 22 de pacieni, aflai la primul episod de psihoz, internai n Instituia Medico-Sanitar Public, Spitalul Clinic de Psihiatrie, Costujeni, n perioada februarie mai 2011. Evaluare clinic a subiecilor aflai la primul episod de psihoz s-a efectuat pentru prima dat la internare i repetat la a 10-13 zi i respectiv la a 20-23 zi de observare i tratament. S-au utilizat Scala Simptomelor Pozitive i Negative (PANSS - 30 de itemi pentru evaluarea severitii i identificarea simptomelor int). Scala Scurt de Evaluare Psihiatric (BPRS evaluarea iniial a pacienilor cu tulburri psihotice). Scala de stabilire a simptomelor negative (SANS - evaluarea profilului simptomatic negativ i a severitii acestora). Scala Zung - 20 de itemi pentru autoevaluarea depresiei. Criteriile de includere pentru pacieni au fost: vrsta ntre 18 i 35 de ani, care provin din diverse pturi sociale. Pacienii ntruneau criteriile pentru unul dintre urmtoarele diagnostice psihiatrice conform criteriilor ICD-10: Tulburare schizotipal (F21) 9 pacieni (40,9%); Tulburare psihotic acuta cu simptome schizofrenice (F23.1) 8 (36,6%).Tulburare psihotic acut polimorf. Sindrom delirios (F23) 3 pacieni (13,6%); Tulburare psihotic polimorfa acuta, fr simptome schizofrenice (F23.0) 2 (9,0%) pacieni. Criteriile de excludere din studiu au fost: sexul feminin, sub 17 ani i peste 35 ani, pacienii cu psihoz organic, comorbiditi somatice n acutizare, coeficient de inteligen sub 70. Metode Statistice: pentru toi parametrii cantitativi studiai au fost calculate mediile aritmetice (M), erorile mediei (m) i deviaiile medii ptrate (). Veridicitatea diferenei mediilor aritmetice (P) s-a comparat utiliznd criteriul Student (t). [195]. Pacienii au fost divizai n 2 grupe de studiu: prima grup a reprezentat lotul martor i au alctuit-o pacienii la primul episod de psihoz, fr consum de canabis n antecedente; a II-a grup a reprezentat grupul de studiu propriu-zis, pacieni la primul episod de psihoz cu consum de canabis anterior (> 4 igri). Rezultate i discuii Studiul prezent este consacrat determinrii impactului a consumului de canabis asupra debutului psihozei, la fel a vizat studierea particularitilor de manifestare clinic i evoluie a simptomelor psihotice. Utilizarea chestionarelor i scalelor au permis de a estima cantitativ starea psihotic, prezena/absena simptomelor negative,i nivelul depresiei, i evoluia acestora. Din numrul total de pacieni inclui n studiu (22 100%), cei care au consumat canabis au fost 13 (59,0%). Vrsta medie a acestor bolnavi este de 22,62 0,58 ani, adic aduli tineri, api de munc. Dintre acetia 9 (69,2%) au consumat canabis pn la vrsta de 17 ani i 4 (30,7%) pn la 20 de ani. Cauzele care i-au motiva s consume canabis 3 (23,0%) curiozitatea, n 4 (30,7%) pentru a face parte din grupul lor de prieteni, i 6 (46,1%) pentru a scpa de problemele cu care se confrunt la serviciu, coal sau acas. Intervalul mediu ntre consumul de canabis i debutul psihozei este de 4,22 0,84 ani, cu o frecven n medie de 21 4,7 igri pe toat perioada de consum. La 3 persoane consumul de canabis i debutul psihozei a fost concomitent. Vrsta medie de debut a psihozei la consumatorii de canabis este de 22,62 0,58 ani, comparativ cu neconsumatorii la care vrsta de debut este de 28,22 2,48 ani de ani (p<0,05). Datele 631

obinute au demonstrat c consumul de canabis reprezint un factor de risc important, micornd ntr-un mod semnificativ vrsta de debut a psihozei. n rezultatul examenului clinic iniial, care a cuprins acuzele, anamnesticul bolii i al vieii, datele obiective, starea psihic, la care au fost supui toi pacienii n momentul solicitrii asistenei medicale la pacieni consumatori de canabis s-au elucidat urmtoarele simptome: simptomele pozitive au fost reprezentate de: Ideile Delirante n 13 (100%) de cazuri; Dezorganizare Creativ la 12 (92,3%) din pacieni; Comportament Halucinatoriu pentru 10 (76%); Ostilitate n 10 (76%) cazuri; Suspiciozitate la 9 (69%) din pacieni; Stare de agitaie pentru 7 (53,8%) persoane; Idei de grandoare doar la 3 (23%) de pacieni; Simptomele negative dominante fiind: 13 (100%) dintre pacieni au prezentat Abiliti sczute pentru relaii intime i apropiate i rcirea relaiilor cu colegii i prietenii; 12 (92,3%) au manifestat Scderea interesului pentru activiti i distracie; la 11 (84,6%) s-a observat tocirea afectiv i lipsa de spontaneitate i fluiditate n conversaie; 10 (76%) a sczut interesul pentru coal sau munc; i la 8 (61,5%) a sczut preocuparea pentru ngrijire i igien personal. Simptomele psihopatologice generale prezente au fost: Tensiunea i Scderea capacitii de judecat i perspicacitate a fost caracteristic pentru 13 (100%) din pacieni; Anxietatea i Preocupri excesive la 12 (92,3%); Lipsa dorinei de cooperare la 11 (84,6) dintre pacieni; Controlul srac al impulsurilor 8 (61,5%); Agresivitatea s-a manifestat la 6 (46,1%) din pacieni; Fric au acuzat 5 (38,4%) ini; Depresie s-a depistat la 3 (23,07%) dintre pacieni; despre existena gndurilor autolitice a relatat doar 1 pacient (7,6%). Simptomele somato-vegetative: scderea poftei de mncare 10 (76,9%); diminuarea ponderal 7 (53,8%), dereglrile de somn 9 (69,2%) i preocuprile somatice au fost prezente la doar la 2 (15,3%) dintre pacieni. Simptomele date au manifestat diferit grad de severitate. Evalund clinico-psihologic toi pacienii inclui n studiu, n primele zile de solicitare a asistenei medicale, cu ajutorul scalei BPRS s-a constatat c pacienii din grupul de studiu iniial severitatea a fost apreciat ca extrem de sever, ce corespundea cu 78,08 3,44 puncte; la a1013 zi starea s-a apreciat ca sever acumulnd 60,08 2,68 de puncte i la a 20-23 zi starea s-a apreciat cu 34,33 puncte ce corespunde cu nivelul de severitate moderat. Comparativ cu lotul martor a cror valori BPRS au demonstrat c, la bolnavii din lotul martor iniial au predominat psihozele severe (68,44 1,43 puncte) dar care sub aciunea tratamentului complex (farmacologic i psihoterapeutic) simptomele psihotice s-au redus rapid n intensitate, la a 10-13 zi fiind 49,44 2,29 puncte ce corespunde nivelului moderat sever de gravitate, fiind aproape de limita normei fiziologice la a 3-a sptmna de terapie, 34,33 1,14 baluri. Aceste date ne permit s concluzionm faptul c consumul de canabis agraveaz simptomatica psihotic i respectiv severitatea acesteia. Observnd evoluia trsturilor psihotice caracteristice la bolnavii din grupul martor s-a determinat o reducere semnificativ a simptomaticii productive care a determinat structura tabloului clinic la aceti pacieni. Iniial nivelul psihotic conform scale PANSS a corespuns cu 96,22 4,21 puncte; la a 10-13 zi nivelul manifestrilor psihotice era de 71,33 3,16 de baluri; i la 20-23 zi 48,22 .2,60. Analiza datelor obinute a demonstrat c simptomatica psihotic n primele 10 zile a diminuat cu 26% comparativ cu starea iniial i cu 50% la 20-a zi de studiu. n comparaie la grupul de studiu la care s-a constat c nivelul simptomelor psihopatologice psihotice la pacienii din grup la etapa iniial a fost de 111,69 4,06 puncte; la a 10-23 zi a cuprins suma de 89,54 4,11 baluri i la finalul studiului, dup 20-23 de zile scorul total era de 64,38 2,65 de puncte. Analiznd datele obinute observm faptul c n cazul pacienilor psihotici consumatori de canabis dup 10 zile simptomatica s-a redus cu 20% comparativ cu starea iniial i respectiv cu 43% la a 20-23-a zi.

632

120 96.22

111.62** 89.56***

NSP n lotul martor NSP n grupul de studiu

100 80

71.33

64.38****

60 48.22 40 20 0 Iniial La a 10-13 zi

La a 20-23 zi

Not: NSP nivelul simptomelor psihopatologice; **** - P< 0,001; *** - P<0,01; **- P<0,05 Figura 4.5. Evoluia psihozei n timp, conform scalei PANSS la pacienii din grupul de studiu, comparativ cu lotul martor n scopul evalurii simptomelor negative (SN) a fost utilizat scala SANS. La pacienii din grupul de studiu nivelul simptomelor negative a manifestat diferene statistice semnificative (P<0,001), comparativ cu lotul martor. La bolnavii pe prim plan s-a manifestat scderea abilitilor de a relaiona, de a menine relaii intime i apropiate cu cei din familie s-au prietenii. Toate relaiile s-au rcit, pacienii pierdeau orice interes pentru coal, lecii sau lucru, pentru activitile zilnice i orice ocazie de distracie. n timpul interviului se observa la o mare parte din pacieni o ntrziere la darea rspunsului i scderea sau lipsa n unele cazuri a spontaneitii i fluiditii n convorbire. Ulterior, dup 10-13 i respectiv 20-23 de zile de tratament, nivelul simptomelor negative s-a ameliorat, fenomenul confirmat de valorile obinute n urma examinrii pacienilor; la faza iniial a studiului valoarea scalei SANS corespundea cu 89,15 3,83 puncte (P<0,001); la a 10-a zi a ajuns la 68,15 4,57 baluri (P<0,01), i la a 20-a zi valorile prezentau 49,54 4,24 de puncte(P<0,05). Analiznd datele obinute constatm c nivelul simptomelor negative n primele 10 zile au diminuat cu 23,56% i peste 20 de zile cu 44,5%, comparativ cu lotul martor la care nivelul simptomelor negative s-a redus pe parcursul primelor 10 zile cu 24,04% i respectiv peste 20 de zile cu 44,12%. Datele reprezint o diferen statistic semnificativ a nivelului simptomelor negative, privind att severitatea acestora comparativ cu cel a lotului martor att i a dinamici acestor simptome la toate examinrile efectuate pe parcursul tratamentului, comparativ cu lotul martor n ceea ce privete simptomatica depresiv mai sever la bolnavii din grupul de studiu au prezentat 3 (23,07%) pacieni. Dispoziia depresiv sub aspect de deprimare, disperare, descurajare, indispoziie, tristee, anxietate, nencredere n ziua de mine, idei de autoacuzare, dezndejde, iritabiliate erau expuse activ de ctre pacieni. Ideaia autolitic era prezent doar la 1 pacient (7,6%). Examenul clinic a tuturor pacienilor din grupul de studiu a evideniat urmtoarele simptome manifestate ntr-o form relativ uoar: dispoziie depresiv, fatigabilitate, anxietate, reducerea capacitii de concentrare a ateniei, dificulti n ndeplinirea activitilor habituale i profesionale, irascibilitate, nerbdare, tulburri de somn. La aceti pacieni mai frecvent au fost constatate stri de inapeten cu reducere ponderal ulterioar. Conform scalei Zung, datele medii a severitii depresie la pacienii din grupul de studiu, a constituit 51,15 1,23 de puncte, ce corespunde depresiei uoare (Zung 50-59 puncte) la consumatorii de canabis comparativ cu cei ce nu au consumat. 633

Concluzii Consumul de canabis poate fi un factor declanator n dezvoltarea psihozei, inclusiv a unei tulburri endogene ca schizofrenia. La consumatorii de canabis, comparativ cu neconsumatorii, psihoza debuteaz la o vrst mai tnr, cu un tabloul clinic psihotic agravat, manifestnd preponderent simptomatic negativ, simptome depresive de nivel uor. Simptomatica psihotic se reduce semnificativ mai lent la consumtorii de canabis. Bibliografie 1. Arseneault, M. Cannon, J. Witton and R.M. Murray, 2004 Causal association between cannabis and psychosis: examination of the evidence. British Journal of Psychiatry, 184:110-117; 2. Fergusson D.M., Horwood L.J., Ridder E.M. (2005) Tests of causal linkages between cannabis use and psychotic symptoms. Addiction; 100:354-66; 3. Nacu Anatol i co, Ghid Cercetarea n Sntatea Mental, 2007; 4. Observatorul European pentru Droguri i Toxicomanie, (2009) Canabisul, prevalen i tiparele de consum. Luxembourg; 41-47; 5. Phillips, L. J., Curry, C., Yung, A. R., et al (2002) Cannabis use is not associated with the development of psychosis in an ultra high-risk group. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 36, 800806; 6. Thomas, H. (1993) Psychiatric symptoms in cannabis users. British Journal of Psychiatry, 163, 141-149; 7. Tien, A. Y. & Anthony, J. C. (1990) Epidemiological analysis of alcohol and drug use as risk factors for psychotic experiences. Journal of Nervous and Mental Disease. 178; 473 480.

TULBURRILE AFECTIVE N ALCOOLISM Svetlana Copeica, Zinaida Hotineanu (Coordonator tiinific dr. n medicin, asistent universitar Inga Deliv) Catedra de Psihiatrie, Narcologie i Psihologie medical a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Summary Affective disorders in alcoholism Due to the frequency and severity of the disease,the alcoholism is the focus of medicine and scientific researches.In our country as well as globally,alcoholism being a major problem both in terms of environment and related to each individual of this society.Alcohol increases the risk of depressive disorder and anxiety,which are the two main comorbidity of alcohol dependence. Rezumat Datorit frecvenei i gravitii alcoolismului aceast afeciune este n centrul ateniei medicinei i a cercettorilor tiinifici,att n ara noastr ct i pe plan mondial,alcoolismul constituind o problem important att din punct de vedere al mediului ct i a fiecrui individ al acestei societi. Alcoolismul mrete riscul apariiei tulburrii depresive i a anxietii, care, reprezint cele dou comorbiditi principale ale alcoolodependenei. Actualitatea Alcoolicii sunt butori excesivi, a cror dependen de alcool este considerat fie o tulburare mintal decelabil, fie manifestri ce afecteaz sntatea lor fizic i mintal, relaiile 634

lor cu alii i bunul lor comportament social i economic, fie prodroame ale acestor genuri de tulburri. Ei trebuie deci s fie supui unui tratament[2,3]. Alcoolismul dependena de alcool i ansamblul manifestrilor patologice datorate acesteia ,nu are ntotdeauna o semnificaie patologic n accepiunea unor autori. Afirmaia c alcoolismul este o maladie psihosocial, alcoolicul fiind bolnavul care: i pierde libertatea de a se abine de la alcool ( Fouquet), corespunde unei relaii clinico psihologice, dar nu este i utilizabil operaional n practica medical [5]. Alcoolismul cronic implic, cu valoare definitorie, noiunile de toleran i dependen . Tolerana semnific necesitatea creterii n timp a dozelor de substan pentru realizarea aceluiai efect. Dependena psihic semnific necesitatea psihologic imperioas, cu caracter patologic, de a continua consumul de alcool n vederea realizrii unei senzaii subiective de confort. Dependena fizic, mai tardiv, const n apariia rapid (dup cel mult 24 de ore) a unui sindrom de sevraj (abstinen) atunci cnd a fost ntrerupt sau redus brusc consumul. Diagnosticarea sindromului de dependen presupune existena unor simptome care exprim perturbarea comportamentului fa de alcool (pattern de consum neintegrat normelor sociale, pacientul continund s bea n pofida consecinelor nefaste)i imposibilitatea individului de a-i controla ingestia de alcool <obsesia alcoolic> [5]. n accepiunea curent, termenul de alcoolism cronic semnific o tulburarea de comportament cu determinism complex socio-psihologic i biologic, manifestat prin consum repetat i excesiv de alcool, cu repercursiuni individuale, familiale i sociale. Alcoolismul, diagnosticat ca atare sau sub forma complicatiilor medicale sau neuropshice ale consumului abuziv de etanol, afecteaza indeosebi populatia adulta, cu un maxim intre 25 si 65 de ani, mortalitatea prin alcoolism fiind de 2-4 ori mai mare ca in populatia generala (32/100.000 locuitori), iar durata de viata scurtata cu 8 12 ani la marii bautori. Riscul leziunilor cronice produse de etanol creste cu cantitatea si durata consumului de alcool. Obiectivele cercetarea i cunoaterea varietii tulburrilor psihice ivite la pacienii ce sufer de alcoolism cronic, stabilirea prevalenei etiopatogenetice (somatic, cerebral, social sau ereditar); descrierea clinic a acestora dar i a evoluiei lor, precum i organizarea tratamentului curativ i preventiv difereniat avnd drept scop final eliminarea riscului de mbolnvire i recuperarea socioprofesional a individului; de a diminua riscul apariiei efectelor negative de ordin medical,social si economic care apar in urma consumului excesiv de alcool; identificarea corelaiilor intre manifestrile psihice,consumul cronic de alcool si factorii biopsihosociali; ameliorarea strilor depresive la alcoolici in timpul tratamentului de dezintoxicare cu ajutorul terapiilor sugestive; observarea corelatiei dintre depresie si alcoolism; renuntarea la consumul de alcool pe o perioad cit mai lung.

Premizele studiului 1) Alcoolismul-o afeciune plasat in centrul ateniei medicinei si a cercettorilor stiinifici ; 2) Consumul cronic de alcool constituie o problem important att din punct de vedere al mediului ct si a fiecrui individ al acestei societi ; 3) Depresia si anxietatea reprezint principalele comorbiditti psihiatrice ale alcoolismului ; 4) Persoanele cu studii medii snt majoritare in lotul pacienilor cu tulburri comportamentale severe .

635

Materialul si metodele n acest studiu am inclus un lot de 8 pacieni cu virste cuprinse intre 25 si 55 de ani.Am selectat toti pacientii cu alcoolism de sex masculin internati in sectia de Narcologie a Spitalului Clinic de Psihiatrie Costiujeni. Metodele de cercetare au fost studiul de caz,interviul,conversatia, chestionarul BDI,testul de autoadministrare pentru verificarea alcoolismului,antranamentul autogen al lui Schultz. Rezultate i discuii Alcoolicii sunt butori excesivi, a cror dependen de alcool este considerat fie o tulburare mintal decelabil, fie manifestri ce afecteaz sntatea lor fizic i mintal, relaiile lor cu alii i bunul lor comportament social i economic, fie prodroame ale acestor genuri de tulburri. Ei trebuie deci s fie supui unui tratament. Alcoolismul dependena de alcool i ansamblul manifestrilor patologice datorate acesteia ,nu are ntotdeauna o semnificaie patologic n accepiunea unor autori. Afirmaia c alcoolismul este o maladie psihosocial, alcoolicul fiind bolnavul care: i pierde libertatea de a se abine de la alcool ( Fouquet), corespunde unei relaii clinico psihologice, dar nu este i utilizabil operaional n practica medical [5]. Alcoolismul cronic implic, cu valoare definitorie, noiunile de toleran i dependen. Tolerana semnific necesitatea creterii n timp a dozelor de substan pentru realizarea aceluiai efect. Dependena psihic semnific necesitatea psihologic imperioas, cu caracter patologic, de a continua consumul de alcool n vederea realizrii unei senzaii subiective de confort. Dependena fizic, mai tardiv, const n apariia rapid (dup cel mult 24 de ore) a unui sindrom de sevraj (abstinen) atunci cnd a fost ntrerupt sau redus brusc consumul. Diagnosticarea sindromului de dependen presupune existena unor simptome care exprim perturbarea comportamentului fa de alcool (pattern de consum neintegrat normelor sociale, pacientul continund s bea n pofida consecinelor nefaste)i imposibilitatea individului de a-i controla ingestia de alcool <obsesia alcoolic> [5]. n accepiunea curent, termenul de alcoolism cronic semnific o tulburare de comportament cu determinism complex socio-psihologic i biologic, manifestat prin consum repetat i excesiv de alcool, cu repercursiuni individuale, familiale i sociale. Alcoolismul, diagnosticat ca atare sau sub forma complicaiilor medicale sau neuropshice ale consumului abuziv de etanol, afecteaz indeosebi populatia adult, cu un maxim intre 25 si 65 de ani, mortalitatea prin alcoolism fiind de 2-4 ori mai mare ca in populaia general (32/100.000 locuitori), iar durata de viata scurtat cu 8 12 ani la marii butori. Riscul leziunilor cronice produse de etanol crete cu cantitatea si durata consumului de alcool. n prezent tema alcoolismului in Republica Moldova este o tem foarte important, studiat in principal de ctre cei care activeaza in domeniul medicinei,psihologiei,sociologiei,dar si de ctre pres,prin intermediul ziarelor si a revistelor.Consumul abuziv de alcool,constituie primul factor de risc pentru populaia din Republica Moldova.Aceasta este o problem destul de complicat din motivul, ca ara noastr este una agrar,unde viticultura si vinificaia sunt ramuri importante in economia rii.Pe an ce trece,consumul excesiv de alcool devine o problem social din ce in ce mai stringent.Tot mai multe persoane devin victime ale acestui viciu social. Psihologii argumenteaz cu efectele anxiolitic,antidepresiv,relaxant ale alcoolului care ar determina triri psihologice de neputin in fata stresului la cei cu profil psihologic dominat de nevrotism.Consumul patologic de alcool este legat de efectele sale psihotrope:pentru multi plcerea,pentru unii anihilarea angoasei[3]. La fiecare consum de alcool sunt distruse mii de celule nervoase. Distrugerea treptat a neuronilor se observ n timp, mai ales de ctre persoanele apropiate alcoolicului. Aceast reducere a numrului neuronilor cauzeaz si reducerea performanelor creierului, vizibile n scderea capacitii de memorizare (apar lacune de memorie), a capacitii de gndire, de inelegere, pierderea simului critic i a discernmntului. Consumul abuziv poate cauza in timp 636

deteriorri si leziuni organice la nivelul creierului, ajungndu-se la psihosindromul organic, la convulsii, delirium tremens sau la dement. Din punct de vedere psihic, dependentul de alcool manifest o rceala emoional, o alterare treptat a sentimentelor, indispoziii frecvente si schimbri brute a opiniilor. Mai pot s apar: - neliniste interioar, agresivitate, iritabilitate - tulburri de somn, comaruri, - lacune de memorie (nu-i mai aduce aminte ce a fcut in urm cu dou ore sau dou zile) - depresie, fric, complexe de inferioritate ascunse uneori in spatele unei faa de grandomanie - lipsa de voin, promite dar nu-i ine promisiunea - izolarea i reducerea sferelor de interes - lipsa de igien, decdere fizic i psihic Dependena de alcool cauzeaz in timp tulburarea relaiilor interpersonale, reducerea sentimentelor de responsabilitate, neglijarea educaiei copiiilor, intrzierea si absena de la locul de munc, accidente de munc i de circulaie, delicvena, divor, pierderea locuinei si a locului de munc. Alcoolul este un deprimant central, iar ingestia de alcool este urmat de somnolena care este dependent de doza consumat in timp, alcoolul modific arhitectura somnului, scznd perioadele REM de somn profund si crescnd numrul de treziri care fragmenteaz somnul. Efectul anxiolitic al alcoolului este binecunoscut si explic utilizarea lui de ctre o gam larg de indivizi n momentele tensionate, alcoolul oferindu-le scurte perioade de relaxare, confort psihic. Alcoolul are un efect inhibitor asupra activitii neuronale, deasemenea el produce sedare ntr-o msur mai mare dect benzodiazepinele si barbituricele cu care are o oarecare toleran i dependen ncruciat. La o concentraie de 0,05% sunt diminuate gndirea si judecata, cenzura este redus sau chiar pierdut. La 0.4-0,5 % se instaleaz coma cu afectarea centrilor respiratori si care controleaz ritmul cardiac, moartea fiind rezultatul direct al deprimrii respiratorii sau aspirrii vrsturilor. Concentraiile de alcool care produc astfel de efecte sunt mult mai mari dect in cazul persoanelor cu un trecut ndelungat de consum de alcool. Tulburrile afective asociate cu alcoolismul se pot clasifica n trei grupe: 1) Legate de efectele directe ale alcoolului asupra creierului (intoxicatia, sevrajul, deliriumul, halucinoza alcoolic), 2) Tulburri legate de comportamentul care se asociaz cu alcoolul (abuzul si dependenta de alcool), 3) Tulburri cu efecte persistente (tulburarea amnestica persistent, demena, encefalopatia Wernike si sindromul Korsakoff, induse de alcool)[4]. Aceast lucrare ncearc s prezinte complexitatea etilismului cronic,care este o patologie multidisciplinar n care manifestrile psihice snt deosebit de grave,cu implicaii puternice de ordin economic,profesional,social i nu n ultimul rnd, familial. Societatea modern se confrunt cu o cretere dramatic a consumului de alcool la ambele sexe i la diferite categorii de virst, fiind interesate persoane din ce in ce mai tineri care nu contientizeaz consecinele negative pe care le implic consumul de alcool. Cercetrile asupra alcoolismului se orienteaz tot mai mult ctre studiul conduitei fa de alcool,al factorilor predispozani,a dinamicii alcoolului, a reaciei organismului fa de intoxicaia alcoolic,necesitnd de cele mai multe ori echipe multidisciplinare. Urmrile consumului de alcool sunt impresionante att din punct de vedere al celui implicat direct ct si a consecinelor nefaste suportate de rudele apropiate ale alcoolicilor,care i exprim adesea,fat de medic,nedumerirea si nenelegerea n privina nepsrii cu care butorii au abuzat ani de-a rndul alcool. Afeciunile somatice pe care le implic aceast patologie,frecvena formelor grave cu care pacienii ajung s se adreseze instituiilor sanitare,implic instituirea unor tratamente complexe,o perioad lung de refacere,absenteism de la locul de munc,toate acestea constituind,n fond,pierderi bugetare importante. Astfel centrul de greutate n stabilirea 637

diagnosticului se deplaseaz ctre depistarea stadiilor incipiente ale bolii(diagnostic precoce),cuprinznd stadii preclinice i urmrirea factorilor de risc,ceea ce permite depistarea activ a bolnavilor i realizarea unei profilaxii eficiente,individualizate. Orientarea ctre profilaxie i ctre un diagnostic precoce este posibil numai printr-o schimbare n abordarea i atitudinea medicului privind boala si bolnavul,dar i printr-o adresabilitate precoce ctre instituiile abilitate a pacientului contient de riscurile ulterioare. n consecin,medicilor si asistenilor,le revine o sarcin extrem de important,care const n informarea corect si realist att a pacientului,a familiei sale ct si a publicului larg asupra consecinelor consumului abuziv de alcool cu implicaii majore biopsihosociale. Datorit frecvenei si gravitii alcoolismului aceast afeciune este in centrul ateniei medicinii i a cercetrilor tiinifice,att n ara noastr ct i pe plan mondial,alcoolismul constituind o problem important att din punctul de vedere al medicului ct i al fiecrui individ al acestei societi. n acest studiu am inclus un lot de 8 pacieni cu vrste cuprinse ntre 25 i 55 de ani. Am selectat toi pacienii cu alcoolism de sex masculin internai n secia de Narcologie a Spitalului Clinic de Psihiatrie Costiujeni. Am inclus n studiu pacieni aflai la prima internare.Subiecii au fost selectai n baza la urmtoarele criterii :s fie la prima internare,s nu fie dependeni mai mult de 5 ani. Aceti pacieni au fost evaluai prin examinarea strii psihice i testrile de laborator. Am urmrit evoluia clinic a pacienilor doar pe durata spitalizrii. Evaluarea rezultatelor s-a realizat prin observarea direct i discuiile zilnice cu pacienii,n cadrul vizitelor medicale obinuite.Am utilizat mai multe variabile biografice medicale,dar i sociale n ncercarea nelegerii complexitii acestei patologii datorate consumului cronic de alcool : -vrsta -mediu de provenien -grad de instruire -statut marital -situaie social -cantitatea de alcool ngerat Metodele de cercetare au fost studiul de caz,interviul,conversaia, chestionarul BDI,testul de autoadministrare pentru verificarea alcoolismului,antranamentul autogen al lui Schultz. n urma celor zece edine susinute n fiecare din cei opt pacieni s-ar putea extrage mai multe observaii. Astfel n primele dou edinte care au constituit interviul preliminar un numitor comun pentru fiecare pacient l-a reprezentat faptul c a existat o comunicare deschis ce pune n eviden dorina lor de a renuna la consumul de alcool.Toi cei opt pacieni i-au expus problemele cu mai multe amnunte,dat fiind c interviul a fost bazat pe ntrebri deschise.n urma chestionarelor aplicate pe parcursul celei de-a treia edina nu au fost ridicate obiecii.Rezultatele aplicrii chestionarului pentru alcoolism a demonstrat faptul c cei opt subieci sufer de aceast adicie i de asemenea rezultatele obinute la chestionarul BDI au indicat depresie moderat ctre sever. Soluia care li s-a propus pentru remedierea tulburrii afective,antranamentul autogen al lui Schultz,a ntmpinat att reineri, ct i sentimente de aprobare. Aceste reineri constau n faptul c ei nu nelegeau utilitatea i nu vedeau efectele acestei metode. n momentul n care s-a nceput punerea n practic a antrenamentului,s-au observat reacii diferite,ns pe parcursul exerciiului pacienii au reuit s se relaxeze. Pn n momentul celei de-a patra edint pacienii au fost rugai s se relaxeze singuri i fiecare i-a asumat acest rol,chiar dac nu toi au reuit s ating rezultatul scontat. n principiu primele trei edine au fost mai anevoioase deoarece s-a ncercat stabilirea unei aliane terapeutice.Odat depind aceast piedic s-a remarcat o cursivitate n desfurarea urmtoarelor edine,pacienii au nceput s ntrevad rostul acestor exerciii. S-a observat c pe parcursul demersului terapeutic pacienii au reuit s se relaxeze mai uor, mai bine ,att n cadrul sedinelor,ct i n restul timpului. La sfritul terapiei pacienii au fost reevaluai prin aplicarea 638

aceluiai chestionar BDI,iar rezultatele arat c trecuser de la o depresie moderat ctre cea usoar. Concluzii Interaciunile dintre alcoolism, depresie i anxietate sunt foarte complexe, iar persisenta depresiei i a anxiettii, netratate la timp i integrat, nrutete calitatea vieii crescnd i riscul suicidar. Alcoolismul mreste riscul apariiei tulburrii depresive i a anxietii, care, de fapt, reprezint cele dou comorbiditi principale ale alcoolodependenei. Bibliografie 1. Anghelu V., Nica Udangiu t., Nica Udangiu Lidia - Psihiatria preventiv Ed. Medical, Bucureti 1986. 2.Boiteanu P.-Alcoolism i comportament,Ed.Moldova,1994,1-20,25-40 3.Boiteanu P.-Repere psihofarmacologice,Ed.Psihomania,Iai,1997 4.Selaru M..-Tulburri mintale psihotice ale alcoolismului cronic,Ed.Dosoftei,1997 5.Predescu V.-Psihiatria.Bucureti,1998 6.Prelipceanu D.-Psihiatrie-note de curs,Ed.Bucureti,2003

TRANSSEXUALISMUL SI ALTE TULBURRI DE IDENTITATE DE GEN, ACTUALITI I PERSPECTIVE Cezar Babin Catedra Psihiatrie, Narcologie si Psihologie medicala, USMF Nicolae Testemitanu. Summary Transsexualism and other Gender Identity Disorders The present work is mainly focused on the unresolved aspects of Gender Identity Disorder: clinical psychopathological picture, differential diagnosis, classification of the phenomena; the impact of the unresolved questions upon the therapy and rehabilitation procedures, organization and legislative aspects, as well as the future of research in Republic of Moldova. Rezumat In prezenta lucrare se evidentiaz un sir de aspecte nehotarite de ordin clinico psihopatologic, diagnostico diferenial si de clasificare a tulburarilor de identitate de gen, impactul lor in tactica terapeutic si de reabilitare, in cadrul organizatoric si juridic, precum si perspective de cercetare in Republica Moldova. Actualitatea Tulburrile de identitate de gen (TIG), una din variantele carei este transsexualismul (TS) fac parte din cele mai problematice domenii din psihiatrie si sexologie. Aceasta este legat de un ir de aspecte nehotarite de ordin clinico psihopatologic, diagnostico diferenial si de clasificare acestor dereglri, care la rindul su duc la o neclaritate in ce priveste tactica terapeutic si de reabilitare, practic lipsa cadrului organizatoric si juridic in asistena acestor pacienti. Chiar si descrierile clinice a transexualismului ramn luntric incoerente si contradictorii la fel ca si terminologia folosit. Krafft Ebing este cel , care descrie prima data in 1882 Psihopatia sexuala cu variantele de effeminatie la barbati si androginie la femei. O studiere detaliat i primele ncercri de sistematizare a tulburrilor de identitate de gen (TIG) apar dup descrierea primar a transsexualismului de ctre H. Benjamin (1953), multiplele lucrri tiinifice fiind destinate elucidrii esenei fenomenului sus-numit (Docter R., 1988; .., 1994; 639

.., 1995, i al.). Sunt descrise i alte tulburri de identitate sexual, precum pseudotranssexualismul (Ovsey L., 1989), autoginefilia (Blanchard R., 1993), tulburrile de autoidentificare sexuala la copii ( .., 1991; Bradley S., Zucker ., 1993, 1997), tulburrile aliniate homosexualitii (Bailey J., Zucker ., 1995 i al.) transvestism cu rol dual (C.Doorn, J.Poortin, 1994) Se formuleaz opinia, care susine c transvestismul sau cross dressing -ul poate s fie coexistent cu diversele TIG (Levine S., 1993), sunt ntreprinse ncercrile de a diferenia tipologia TIG n cazuri de transvestism i transsexualism n dependena de momentul debutului patologiei date, i intensitii manifestrilor (Doom ., Poortinga J., Verschoor A., 1994). Sindromul-ax oricror din TIG sus-numite o reprezint fenomenul disforiei de gen, care ar putea fie definit ca lipsa satisfaciei din cauza propriei apartenene sexuale, diferena fiind doar n intensitatea manifestrilor propriu zise ncepnd cu dubii n propria identitate sexual pan la negarea propriului sex, cu tendine spre modificarea semnelor sexuale n mod chirurgical. n acest mod transsexualismul nu poate fi privit ca o formaiune omogen, incluznd un spectru divers de stri. Cercetrile tiinifice efectuate de cercetatorii rui ( .. i coaut., 1983) evideniaz transsexualizmul de limit, i cel nuclear, menionnd c formele de limit permit o adaptare socio psihologic chiar i fr o corecie a sexului civil, sau c aceste persoane pot fi satisfcute printr-o schimbare a sexului civil n lipsa unei corecii chirurgicale sau hormonale. ns, a fost expus i ideea c nu exist o grania binedeterminat ntre persoane cu disforie de gen, care cer o corecie chirurgical i cei, care nu cer aa o intervenie (Bradley S., Alabama ., 1991). G.Brown (1990) menioneaz c grupul de persoane, care prezint fenomenul disforiei de gen este destul de heterogen, i persoanele cu transsexualism constituie doar o mic parte din acest grup. Diagnosticul diferenial a transsexualismului cu alte tulburri psihice rmne slab elucidat, situaia fiind complicat prin faptul c n cadrul schizofreniei, tulburrilior de personalitate, tulburrilor organice cerebrale, epilepsiei temporale, parafiliilor (mai cu seam Transvestismul fetiistic ) tulburrile de identitate de gen sunt posibile, i existena unei patologii nu exlude existena alteia. Incidena Chiar dac studiile epidemiologice au stabilit c peste tot n lume exist o constan a ratei tulburrilor de identitate de gen, este probabil c diferenele culturale de la o ar la alta s afecteze expresia comportamental a acestor tulburri. Mai mult dect att, accesul la tratament, costul tratamentului, terapiile oferite i atitudinile sociale fa de persoanele cu variaii de gen i fa de specialitii care asigur ngrijirea necesar, difer mult de la o zon geografic la alta. Cele mai timpurii estimri n ceea ce privete prevalena transsexualismului n Mapamond erau de 1 la 37.000 la brbai i 1 n 107.000 la femei. Cea mai recent estimare din Olanda a prevalenei segmentului tulburrilor de identitate de gen reprezentat de transsexualitate este de 1 n 11.900 la brbai i 1 n 30.400 la femei. Tot odat corelaia persoanelor transsexuale M: F estimate n Polonia 1:5 Rusia 1:4,1 Moldova (preventiv) 1:2,6 ce ar putea fi legat de conceptul rolului femeei in societate specific pentru aria Europei de Est, ct si faptul ca in aceste ri tradiional se apreciaz si se cultiv masculinitatea, chiar si hipermasculinitatea i barbaii biologici, care tind sa fie femei arat destul de bizari si se supun dispreului si batjocurei din partea societaii. Si totui mai multe observaii, susinute ferm de studii sistematice, cresc probabilitatea unei prevalene chiar i mai mari, nu numai din cauza particularitailor culturale. 640

Diagrama 1. Incidena TIG: raport in dependen de apartenena de sex

1 Singapore 2 USA 3 Sweden

M:F = 3,0:1 M:F = 4,0:1 M:F = 2,8:1

4 GB 5 Australia 6 North Ireland

M:F = 2,5:1 M:F = 6,1:1 M:F = 3,0:1

Interesant se prezint a fi informaia, care a fost primit n rezultatul testului COGIATI (Combined Gender Identity and Transsexuality Inventory) ntre persoanele utilizatori ai internetului pe portalul transsexuals.ru. Metodica a fost special elaborat pentru depistarea formelor de limit ( variantele terse, legere, uor manifestante) a transsexualismului la barbai i stri similare, att ct i pentru aprecierea caracterului problemei la persoane, care au dubii in privina identitii sexuale. n decurs de 2 ani (2005-2007) testul a fost trecut de 5730 barbai, care au probabile probleme legate de dubii in privina identitaii sexuale. Aceasta demonstreaz c in populaie prevalena este mult mai mare. Pe lng asta cauza unor oficializri sczute de prevalen pot fi legate de urmtoarele: 1) problemele nerecunoscute de gen ajung uneori s fie diagnosticate atunci cnd pacienii vin cu 1.anxietate, 2.depresie, 3. tulburare bipolar,4. tulburri de comportament, 5. abuz de substane psihoactive, 6.tulburri de identitate disociative, 7.tulburare de personalitate borderline, 8.alte tulburri sexuale i probleme intersexuale 2) unii brbai nonpacieni- care se travestesc sau imit femei, unele persoane transgender i unii dintre brbaii sau femeile gay pot avea o form de tulburare de identitate de gen; 3) intensitatea tulburrii de identitate de gen a unor persoane fluctueaz sub i deasupra pragului clinic; 4) variaia de gen a unor persoane cu trup de femeie tinde s fie relativ invizibil cultural, n special specialitilor n sntate mintal i oamenilor de tiin. Divergene ICD 10, DSM IV Divergenele n descrierea clinic n studierea TIG este oglindit si n reprezentarea lor n ICD 10. Este clar evident, dac lum ca exemplu tulburrile de identificare sexual (F64). 641

Acest compartiment include transsexualismul (F 64.0), transvestismul cu rol dual (se includ tulburri ale identitii sexuale de tip netranssexual la adolesceni i la maturi) (F 64.1), tulburare de identitate cu propriul sex n copilrie (F 64.8), i alte tulburri de identificare cu propriul sex (F 64.8), tulburare de identitate cu propriul sex, nespecificat (F 64.9). Concomitent cu acest compartiment, exist i o alta rubric Tulburri psihologice i comportamentale asociate cu dezvoltarea i orientarea sexual (F 66). Caracterizarea acestor tulburri prin prezena unei suferine din cauza incertitudinii privind identitatea cu sexul propriu, care apar mai frecvent la adolesceni, niveleaz diferenierea acestei rubrici cu tulburrile de identitate de gen. Pe lng asta de exemplu DSM IV include capitolul tulburrilor nespecificate de identitate sexual, n care sunt descrise 1. Strile intersexuale (ca exemplu, sindromul lipsei de sensibilitate androgen, sau hiperplaziei congenitale adrenale), care este nsotit de disforia sexual 2. Comportamentul tranzitor de travestire n legtura cu stresul 3. Preocuparea permanent in legatur cu castrarea sau penectomia, fr dorina de a cpta caracteristicile sexuale ale celuilalt sex Din totalitatea datelor descrise putem s facem concluzia c criteriile clinice de difereniere a transsexualismului de alte TIG sunt destul de slab elaborate, care cer a fi ferm stipulate ca indicaii i contraindicaii pentru modificare a sexului paaportal (civil), precum i pentru corecia sexului efectuat prin diverse metode. La fel i diagnosticul diferenial a transsexualismului cu alte tulburri psihice rmne slab elucidat, situaia fiind complicat prin faptul c n cadrul schizofreniei, tulburrilior de personalitate, tulburrilor organice cerebrale, epilepsiei temporale, parafiliilor(mai cu seama Transvestismul fetisistic ) - tulburrile de identitate de gen sunt posibile, i existena unei patologii nu exlude existena alteia. Cercetrile psihologice n cazul transsexualismului au fost preponderent ndreptate n direcia cercetrii nivelului de maturizare a contientizrii propriei identiti de gen a pacientului, i depistrii unor factori, care ar explica dezadaptarea biologic a subiectului. Feminitatea excesiv n identitata de rol-gender la transsexuali biologic de sex masculin chiar din fraged copilrie a fost demonstrat n diverse lucrri (Buhrich N., McConaghy N., 1979; Fleming M., Jenkins S., Bugarin C., 1980 i al.), ns elucidarea posibilitilor de psihoterapie sau de adaptare de perspectiv n fiecare caz aparte la diferite nivele (contientizarea identitii de gen, comunicarea interpersonal, interaciunea ntre parteneri) practic nu exist. Importana indicaiilor pentru terapia TIG Este important ca aspect metodologic de stratificat indicaiile pentru modificarea sexului paaportal i pentru corecia hormonal/chirurgical, din cauza c ultimile reprezint problematica pur medical, i se atribuie doar persoanelor, deja supuse modificrii sexului paaportal. Dup ce se pune diagnosticul de TIG abordarea terapeutic include de obicei 3 elemente sau faze (uneori etichetate ca terapie triadic): 1. experimentarea n viaa real a rolului dorit, 2. hormoni ai genului dorit 3. chirurgia organelor genitale i a celorlalte caracteristici sexuale. Exist cinci observaii fcute de specialitii n domeniu, care i mpiedic pe clinicieni s prescrie terapia triadic bazndu-se doar pe diagnostic: 1) unele persoane atent diagnosticate cu TIG i schimb spontan aspiraiile; 2) altele se simt mai confortabil cu identitile lor de gen fr intervenie medical; 3) altele renun n timpul psihoterapiei la dorina de a urma integral secvena triadic; 4) unele clinici de identitate de gen au o rat inexplicabil de mare de renunri; 5) procentul de persoane care nu beneficiaz de terapia triadic variaz semnificativ de la un studiu la altul. Multe persoane cu TIG vor dori toate cele trei elemente ale terapiei triadice. Tipic, terapia triadic are loc n ordinea: hormoni --- experimentarea n viaa real --- chirurgie sau, 642

uneori: experimentarea n viaa real --- hormoni --- chirurgie. Pentru unele femei biologice, ordinea preferat poate fi: hormoni--- chirurgia snului --- experimentarea n viaa real. Totui, diagnosticul de TIG invit la luarea n considerare a unei varieti de opiuni terapeutice, terapia triadic complet fiind doar una dintre ele. Clinicienii au devenit din ce n ce mai contieni de faptul c nu toate persoanele cu tulburri de identitate de gen au nevoie sau i doresc toate cele trei elemente ale terapiei triadice. S-a demonstrat c succesul n cadrul modificrii sexului este datorat ndeosebi adaptrii psihologice i sociale, i minimal unei corecii chirurgicale(multi pacieni ramnnd satisfcui i adaptindu-se deja dup rectificrile necesare in acte, precum i atribuirea rolului gender, refuznd corecia chirurgical ) (Blanchard R. cu coaut., 1983 i al.). Tot odat se evideniaz i necesitatea unei abordri clinice, i nu social depatologizante a transsexualismului pentru o definire ct mai precis a indicaiilor pentru intervenii chirurgicale de corecie de sex. Cea mai intens perioad de schimbare a sexului din anii 6080 ai sec.XX a fost nsoit de o euforie n privina rezultatelor (Money J., 1969; Markland C., 1975), apoi aprecierea s-a schimbat n rezervat (Sorensen T., 1980; Kaczynski A. 1989) i uneori chiar negativ (Kuiper B. 1988; Stein M., 1990). Deseori fenomenul era favorizat de uurina cu care se hotra soarta pacienilor de ctre chirurgii din centrele specializate, aa de exemplu n SUA operaiile de corecie a sexului au ajuns la 6000 pe an (Taitz J., 1987), iar n Marea Britanie 2000 (Brown. J.
., 1988).

TIG si comportamentul autolitic. La toi pacienii cu TS nuclear conflictele specifice, dezadaptarea psihosocial legat de ele i prelucrarea situaiei prin prisma personalitii, creaz o predispoziie suicidar i exist ca fon i condiie principal (deseori i cauza) apariiei comportamentului suicidar. Predispoziia suicidar sub forma retririlor (emoiilor) antivitale i gndurilor suicidare pasive se menine aproape permanent. .. (1994) apreciaz comportamentul autodestructiv, inclusiv suicidar i fixarea transsexual asupra schimbrii sexului ce concureaz cu el, ca un simptom derivat al transsexualismului. .. (1978); .. i coautorii (1980) consider, c comportamentul suicidar (autodistructiv) devine o modalitate de a rezolva conflictele intrapsihice prin autodistrugere, fenomenul care ne demonstreaza nc o data c transsexualismul are un caracter extremal. Rata suicidelor persoanelor transsexuale, care nu au suportat o eventual corecie hormonal-chirurgical este foarte mare (ajunge pna la 31%), n comparaie cu cei, care au beneficiat de un astfel de tratament sau cu populaia general, la fel i incidena tulburrilor depresive este mult mai nalt n comparaie cu populalaia general. Pe lnga aceasta aproape 50% de persoane transsexuale au avut cel puin o tentativ de suicid, iar 10-15% tentative repetate, mai cu seam n rndul adolescenilor transsexuali, la fel i cazuri de automutilare a organelor genitale, care sunt destul de frecvente. Actualitatea problemelor nerezolvate.Psihiatrii i sexologii APA (Asociaiei Americane de Psihiatrie) au ntreprins o ncercare de a formula abordarea general a diagnosticrii i terapiei pacienilor cu tulburri de identitate de gen (Standards of r SOC, 1998), care subliniaz necesitatea unei abordri complexe a acestor cazuri, cu participarea obligatorie a psihiatrilor, psihoterapeuilor i psihologilor, precum i a altor specialiti medicali endocrinologi, chirurgi, andrologi, sexopatologi. Perspective Prin urmare este nevoie de analiza situaiei existente reale ale acordrii asistenei medicale persoanelor cu transsexualism i alte tulburri de identitate de gen, acompaniate cu sindromul disforiei de gen studierea problematicii diagnosticului diferenial ale acestor stri elucidarea si evidenierea erorilor de diagnostic psihopatologic, sexologic i psihiatric al transsexualismului. 643

analiza comparativ a situaiei curente a msurilor terapeutice i de reabilitare n cazul transsexualismului in Moldova si alte ri. propunera unui sistem de formalizare si organizare a etapelor asistenei medicale, unor noi abordri metodologice al examenului psihopatologic n transsexualism. argumentarea abordrii de tip expertiz n diagnosticarea transsexualismului, elaborarea regulamentului pentru persoanele care vor solicita schimbarea sexului, adaptata la legislaia Rep. Moldova. Elaborarea Standardelor de ngrijire, Protocolului Clinic Naional pentru asistena medical adecvat si procedeelor de reabilitare psihosocial acordate persoanelor cu astfel de tulburri, n contextul specificului i situaiei curente din Rep. Moldova.

Bibliografie 1. .. - . // . . . K.M.H.-M.-1993 2. . // ...-1997.-42 3. .. // .-.-1981. 4. .. . // .-.-1972 5. .., .. . // ( ).-.-1991. 6. .. // -1986.-.86.-2.-.270-276. 7. .. : , , , . // . . . ...-.-1994.-60 8. .., .. - . // .- 1993. 9. .. , . // . . . ...-.-1995 .-23 10. .. (). // . .- -2000.- 2003.- 1.-.6-16. 11. .. . // .- 2000.- 2003.- 8.- .29-34. 12. .. . // 2- .-.- .- 1980.-253 . 13. .. // . .4.-.-1984.14. .. . , , . // . ..-1964.- . 116 14. . -, , . // .2002.- 194. 15. The prevalence of transsexualism (TS) and other gender identity disorders (GID) in Russia: an overview of existing data. 10th European Congress of Endocrinology 2008, Berlin, Germany. Endocrine Abstracts (2008), vol.16, P.166. 16. Shizophrenia-spectrum disorders with syndrome of gender dysphoria// European psychiatry. 2008. Vol.23. Supplement 2. C. 126. 17. .Psychotic Variants of Gender Identity Disorders (GID)// 57th Institute on Psychiatric Services, APAs Leading Educational Conference on Public and Community Psychiatry. San Diego, CA, 2005. P.122. 18. The prevalence of transsexualism (TS) and other gender identity disorders (GID) in Russia: an overview of existing data. 10th European Congress of Endocrinology 2008, Berlin, Germany. Endocrine Abstracts (2008), vol.16, P.166. 19. Sex Change as Medical and Sociocultural Problem// XXII World congress of philosophy. 644

Rethinking philosophy todae. July 30 August 5, 2008. Seul National University. Abstracts. Seul. Korea, 2008. S. 427-428. 20. Evaluation of non-specific Psychological attributes types in different types of gender identity disorder// European psychiatry. 2008. Vol.23. Supplement 2. C. 459. 21. // . ., 2008. 22. Sex Change as Medical and Sociocultural Problem// XXII World congress of philosophy. Rethinking philosophy todae. July 30 August 5, 2008. Seul National University. Abstracts. Seul. Korea, 2008. S. 427-428. 23. // . 2008. 6. . 26-29. ( . ..) 24. // (2007-2011 .). ., 2008. . 268-269. 25. - // .6- . . . 19-20 2008 . ., 2008. .144. 26. // . . .: -, 2009. . 588-599. 27. Stoller. R.J. (1976). Primary femininitv.y. Amer. Psychoanal. Assn.. 24 (Suppi.): 59 28. Suarez S.A., Villanova F.G., LopexJ.P. The Homosexual Personality: Study Made with MMPI // Abstracts of the X-th World congress of Psychiatry. Madrid, Spain, August 2328,1996. 29. Sugar M. A clinical approach to childhood gender identity disorder. - .Am J Psy- chother 1995- Vol.49. - N2 Spring. -P.260-81. 30. Swann W., Griffin J., Predmore S., Gaines B. The cognitive-affective crossfire: then onsistency confronts self-enhancement. -. J Pers Soc Psychol - 1987 - Vol.52. - 5. 31. Szelag E., Fersten E. Recognition of faces expressing emotions in patients with brain damage. - Acta Neurobiol Exp (Warsz). - 1991. -Vol. 51. - N3-4. -P. 115-123. 32. Tailor M.C., Hall J.A. Psychological androgyny: Theories, methods and conclusions // Psychol. Bull. 1982. V.92. P.347-366.

645