DIAGNSTICO DE LA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA Y SUPERFICIAL DE LOS MIEMBROS INFERIORES Reproducido con permiso del Dr.

Alfonso Snchez Hernndez. Profesor Auxiliar de Ciruga Universidad Austral, Valdivia. (Presentado en el Curso Mtodos de Diagnstico en Ciruga Vascular, del Departamento de Ciruga Vascular de la Sociedad Chilena de Ciruga, Abril de 1997) Se prefiere utilizar el trmino de "trombosis venosa" al de tromboflebitis o flebotrombosis, ya que stas ltimas denominaciones corresponderan preferentemente a un punto de vista anatomopatolgico. Clnicamente distinguimos las trombosis venosas que afectan los sistemas venosos profundo y superficial de las extremidades inferiores. DIAGNSTICO DE LA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP): De gran importancia resulta para el diagnstico clnico de la TVP el la identificacin de factores de riesgo mayores, como la edad sobre 40 aos, obesidad, enfermedad neoplsica, ciruga reciente, historia de TVP o embolia pulmonar; la ausencia de estos factores de riesgo deber hacer dudar su diagnstico(1). La sintomatologa vara desde la ausencia de sntomas en pacientes con TVP subclnica demostrada por flebografa, hasta el dolor intenso y signos inflamatorios. Habitualmente el paciente consulta por dolor y edema, de la pantorrilla cuando la trombosis se extiende a la vena popltea, y hasta la raz del muslo si afecta el sector iliofemoral; se puede acompaar de ligera cianosis e impotencia funcional. Puede presentarse como manifestacin clnica nica, acompaada de embolia pulmonar. Las TVP poco extensas localizadas en el plexo soleo o sector poplteo, paradjicamente son ms embolgenas que las que comprometen el sector iliofemoral. La localizacin izquierda suele ser ms frecuente que la derecha, debido a la compresin de la vena ilaca izquierda por la arteria ilaca derecha. La compresin prolongada dara lugar a un engrosamiento de la vena en ese lugar con futuras trombosis (espoln de May); este engrosamiento de la vena ilaca izquierda impide la progresin de los trombos, y por lo tanto las embolias pulmonares son mas frecuentes en la TVP derecha que en la izquierda (2). En cuanto a los signos fsicos, en general son inespecficos. El aumento de la temperatura cutnea es variable y frecuentemente la piel esta fra: Lo mismo

sucede con el color, a veces es plido, otras rojizo o ciantico. El signo de Homans es inespecfico, pues hasta en personas normales suele haber dolor a la dorsiflexin del pie. El edema puede ser mnimo o intenso y tampoco es especfico, pues hay muchos cuadros clnicos que pueden ocasionarlo. La red venosa superficial ingurgitada tiene un gran valor, pero es difcil de valorar cuando hay vrices, piel gruesa, evidencindose mejor a nivel a nivel inguinal en las TVP iliofemorales. Al signo que mayor valor se le asigna es el balanceo de los gemelos y muchos autores creen que es absolutamente especfico. Consiste en el empastamiento de los gemelos que, al ser percutidos con el paciente acostado, relajado y con las piernas en semiflexin, se desplazan en bloque, sin que d la sensacin da haces musculares que se mueven por separado. Esto acontece porque al estar obstruido el drenaje venosos de la extremidad hay acumulo de lquido en el msculo, el cual es comprimido en el compartimiento aponeurtico inextensible y balancea o pndula como masa nica. En ocasiones se puede palpar, con suavidad y cuidado, un cordn venoso turgente y doloroso en la vena afectada, a nivel del hueco poplteo o del tringulo de Scarpa, y en las mujeres mediante un tacto vaginal es posible palpar la vena ilaca, constituyendo otro signo especfico de TVP. En nuestra experiencia, los signos de mayor valor para el diagnstico de la TVP son el BALANCEO DE LOS GEMELOS Y LA PALPACIN DEL CORDN VENOSO. PRUEBAS DIAGNSTICAS: FLEBOGRAFA: La flebografa contina siendo el mtodo que ofrece mayor positividad en el diagnstico de TVP, con una sensibilidad de 89% y una especificidad de 92%, permite detectar ms del 90% de las TVP del sector iliaco, femoral y poplteo. Con ella, se establece que de todas las TVP sospechadas clnicamente, slo un 4655% son reales. Por ser un mtodo invasivo, usar un medio de contraste que puede producir reacciones alrgicas y hasta en un 2,3 % flebitis, se reserva para casos especficos ya seleccionados por los medios de estudio venoso no invasivos (3). Los mtodos que ofrecen los laboratorios de exploracin funcional vascular en el diagnostico de la TVP son: exploracin ultrasnica con Doppler continuo, distintas formas de pletismografia y el eco-doppler. Se menciona adems la exploracin con fibringeno marcado con I125 y la flebografa radioisotpica. ULTRASONIDO DOPPLER CONTINUO: Mtodo no invasivo que se puede practicar en el lecho del paciente, con una

positividad de un 87%, sensibilidad de 92% y especificidad de 81%, salvo en trombosis de pequeos vasos; permite examinar la circulacin venosa de la vena femoral comn, femoral superficial, popltea y tibial posterior. No es posible estudiar la vena femoral profunda y el plexo soleo de la pantorrilla. El estudio se caracteriza por la ausencia de flujo venoso espontneo en el vaso estudiado, la presencia de flujo venoso continuo, sin carcter fsico con la respiracin y que no se modifica con la compresin de masas musculares a prximal o distal del punto estudiado. El inconveniente de ser un mtodo funcional acstico y no anatmico, relega siempre la fiabilidad a la experiencia del explorador, quien ha de ser una persona con un alto entrenamiento en el mtodo y perfecto conocimiento de las vas de suplencia. En la actualidad, el Doppler continuo debe ser el primer mtodo exploratorio no invasivo a realizar; ante la ausencia o imposibilidad de completar el estudio con eco-doppler, ser necesario practicar una flebografa de confirmacin. Sin embargo, cuando la correlacin clnica-doppler es positiva, se puede iniciar el tratamiento con Heparina (4). PLETISMOGRAFIA: Los estudios pletismogrficos desarrollados como test objetivos de deteccin de TVP, se basan en el anlisis de los cambios de volumen de la extremidad, estudiando la capacidad venosa y la respuesta de vaciado mediante el mtodo de oclusin venosa. La precisin diagnstica es similar a la del Doppler, y pueden utilizarse diferentes tipos de pletismografia: de impedancia, de calibracin mediante estiramiento (strain-gauge) y por desplazamiento de volumen. Con una sensibilidad de 89-97% y una especificidad de 76-97%, los errores diagnsticos se presentan fundamentalmente en las trombosis del territorio sural-poplteo y cuando existe importante circulacin colateral. Puesto que el mtodo requiere de una correcta postura de la extremidad con una perfecta relajacin de la misma, se convierte en una tcnica imposible de realizar en algunas intervenciones traumatolgicas, y tambin limitada en pacientes laparotomizados en los que el dolor abdominal postoperatorio condiciona la disminucin de drenaje venoso de los miembros. Otras limitaciones del mtodo son los pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva, o aquellos que se encuentran en ventilacin mecnica. Su utilidad actual, se centra en el seguimiento de los sndromes postrombticos o en fines acadmicos (5). ECO-DOPPLER: En los ltimos aos, la introduccin de las tcnicas ultrasnicas ms completas, los estudios basados en el anlisis de la imagen y la asociacin a la funcin Doppler (con emisin pulsada), han dado lugar a los aparatos "Dplex" (eco-

doppler) o "Triplex" (tomografa Doppler codificada en color), que se han empleado indistintamente en la patologa arterial y venosa, siendo en sta ltima donde se ha conseguido el ms importante avance, relegando a un segundo plano de inters la tcnica ultrasnica y pletismogrfica. El examen permite practicar cortes longitudinales y transversales de venas ilacas, femorales y poplteas, estudiando simultneamente la funcionalidad de los diferentes segmentos venosos con el Doppler pulsado, con una sensibilidad de 95100% y una especificidad de 96-99%. Los criterios para hacer el diagnstico de TVP son: 1) La presencia de material ecognico fijo en la luz del vaso. 2) La disminucin o ausencia de compresibilidad de la vena por el transductor. 3) Disminucin o ausencia de flujo con el doppler. 4) El dimetro de la vena puede ser mayor que el de la vena contralateral no trombosada. 5) Con Eco-dplex color se puede apreciar una masa incolora, mvil rodeada del flujo venoso coloreado, en el caso del trombo flotante, o ausencia de color cuando la trombosis ocupa todo el lumen venoso. Los inconvenientes de esta tcnica en el momento actual, se centran fundamentalmente en no poderse realizar en la cabecera del paciente y el elevado costo del examen (6). FIBRINGENO MARCADO: Mide la incorporacin de fibringeno marcado con I125, a los trombos recin formados. Tiene una sensibilidad de 88% y una especificidad de 79%, descubre el 85-90% de los trombos demostrados por flebografa en las venas de la pantorrilla, poplteas o distales al muslo; no sirve para detectar trombos en la pelvis. El examen se ha usado para exploracin selectiva en pacientes de alto riesgo como son pacientes quirrgicos o con procesos mdicos subyacentes de importancia (7). FLEBOGRAFA ISOTPICA: La flebografia con radioistopos consiste en obtener la visualizacin del istopo durante su paso a travs de las venas principales despus de una inyeccin endovenosa en la parte distal de la extremidad. La sensibilidad es alrededor del 95%, la tcnica carece de sensibilidad en los trombos no oclusivos y en los trombos aislados de las venas de la pantorrilla (8). RESUMEN: La estrategia actual en el diagnstico de esta grave enfermedad, consiste en situar estos exmenes no invasivos en su respectivo lugar y determinar el momento en el que la flebografa debe ser indicada.

Ante cualquier sospecha de TVP, debe practicarse un eco-doppler, determinando la localizacin del trombo y sus caractersticas; de la misma manera ser de utilidad para descartar cualquier otra causa, no trombtica, que haya hecho sospechar por la clnica la necesidad de una confirmacin diagnstica especializada. La flebografia est indicada cuando el estudio con eco-doppler resulta inconsistente con una clnica sugerente de TVP, y cuando el limite superior del trombo no puede ser bien definido. Las teraputicas ms agresivas, como la terapia fibrinoltica, la interrupcin venosa profilctica o una trombectoma venosa, precisan tambin de un examen flebogrfico. DIAGNOSTICO DE LA TROMBOSIS VENOSA SUPERFICIAL (TVS): En la TVS las lesiones de la pared venosa y el enlentecimiento del flujo son los factores de la trada de Virchow que en mayor grado contribuyen a su produccin. La utilizacin en la medicina actual de catteres, inyecciones, pruebas diagnsticas etc., ha contribuido al considerable aumento de las flebitis traumticas o iatrognicas. Tambin las varicoflebitis, es decir, las trombosis producidas en el interior de una vena varicosa, son relativamente frecuentes. El diagnstico es bsicamente clnico, y se caracteriza por la presencia de enrojecimiento, calor local y edema en el trayecto venoso, generalmente a lo largo de la safena interna, palpndose un cordn duro y doloroso. El enrojecimiento desaparece a los pocos das, ya sea por el tratamiento o en forma espontnea, quedando un cordn endurecido e hiperpigmentado a lo largo de la vena afectada Una morfologa especial es la denominada tromboflebitis migrans, con las mismas caractersticas que las anteriores pero con distintas localizaciones. A pesar que las TVS, no suelen dar lugar a TVP en ocasiones, si el proceso se extiende a lo largo de la safena interna sobre la rodilla, creemos necesario el estudio no invasivo con eco-dplex para determinar si la TVS llega al cayado de la safena, condicin que indicara la ligadura de ste para evitar la progresin de la trombosis en el sistema venoso profundo (2).