M

M E D I A C O M

FICHE DE RENSEIGNEMENTS

Nom de l’enfant : ………………………………………………………………………..Prénom : ………………………………………………………………………

Né(e) :…………………………………….……..… Sexe : F M

Etablissement Scolaire :……………………………………………………………………………………………….……

Classe : …………………………………………………………………………………………

Nom et Prénom du responsable légal : ………………………………………….…………………………………………………………………………………..

Adresse :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Adresse @ : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Tél. : …………………………………………………………………….Portable : ……………………………………………………………………………………………….

Profession : Père………………………………………………………………….Mère…………………………………………………..

Dossier CAF : Allocataire N° …………………………..……………………. Cadre réservé à la structure :

Quotient familial :…………………………………………..…………………………

Bons vacances : OUI NON

Autres renseignements concernant l’enfant:

Repas spéciaux : …………………………………………………………………………

Taille :…………………………..Poids : …………………………………………………….

Pointure : …………………………………………………………………………………………

Sport pratiqué en club : ………………………………………………………………

Assurance : Nom : ………………………………………………………………………

N° contrat : …………………………………………………………………………………..

PARTIE RESERVEE

Structure concernée Documents joints :

LEJ MEDIACOM Assurance C.M / Licence

SERVICE DES SPORTS Vaccins Bon CAF

Nous vous informons que ces renseignements seront utilisés pour un logiciel d’inscriptions
 FICHE SANITAIRE DE LIAISON
Cette fiche permet de recueillir des informations utiles pendant l’activité ou le séjour de l’enfant.

Vaccinations (se référer au carnet de santé ou au carnet de vaccinations).

oui non Dates des Vaccins Dates

Vaccins Derniers rappels Recommandés
Obligatoires
Diphtérie

Tétanos

Polio

Ou DT polio

Ou Tétracoq

BCG

Si l’enfant n’a pas les vaccins obligatoires joindre un certificat médical de contre-indication
ATTENTION : Le vaccin anti-tétanique ne présente aucune contre-indication

Renseignements médicaux concernant l’enfant :

L’enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour ? : oui □ non □
Si oui joindre l’ordonnance et les médicaments correspondants (boites de médicaments dans leur
emballage d’origine marquées au nom de l’enfant avec la notice).
Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance

L’enfant a-t-il déjà eu les maladies suivantes ?

Rubéole Varicelle Angine Oreillons Scarlatine

Oui □ non □ Oui □ non □ Oui □ non □ Oui □ non □ Oui □ non □
Coqueluche Otite Rougeole Rhumatisme
Oui □ non □ Oui □ non □ Oui □ non □ Articulaire aigu
Oui □ non □

Allergies : - Asthme oui □ non □ - Médicamenteuse oui □ non □

- Alimentaire oui □ non □ - Autres ………………………….

Préciser la cause de l’allergie et la conduite à tenir (si automédication le signaler)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Indiquez ci-après :
Les difficultés de santé (maladie, accident, crises convulsives, hospitalisation, opération, rééducation) en
précisant les dates et les précautions à prendre.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Recommandations utiles des parents
Votre enfants porte t-il des lentilles, des lunettes, des prothèses auditives ou dentaires, etc…précisez.
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Responsable de l’enfant : NOM Prénom …………………… …………………………………… Tel……………………………… Port ………....
NOM et Tel.du médecin traitant (facultatif) ……………………………………………………………………………………………………………..…..
Je soussigné, .......................................responsable légal de l’enfant, déclare exacts les
renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable de l’activité ou du séjour à prendre,
le cas échéant toutes les mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale)
rendues nécessaires par l’état de l’enfant.
Date : ............................................... Signature : ...........................