La eficacia de la terapia de presin en prendas de vestir para la prevencin de una cicatrizacin anormal despus de quemaduras: un meta-anlisis.

Alexander Anzarut a,b,c,*, Jarret Olson a, Prabhjyot Singh d, Brian H. Rowe b,e, Edward E. Tredget a,f

Resumen
Objetivos: Este estudio tiene tres objetivos. En primer lugar llevar a cabo una revisin sistemtica para identificar la evidencia disponible para el uso de la terapia de presin en prendas de vestir (PGT), en segundo lugar evaluar la calidad de la evidencia disponible, y tercero llevar a cabo un meta-anlisis para cuantificar la eficacia de PGT para la prevencin de la cicatrizacin anormal despus de lesin por quemadura. Antecedentes: El tratamiento estndar para la prevencin de cicatrices anormales tras una lesin por quemadura incluye la terapia de presin en prendas de vestir (PGT), sin embargo, se asocia con la morbilidad potencial del paciente y los costos elevados. Nuestra hiptesis es que una evaluacin de la evidencia disponible apoyara el uso de la terapia de presin en prendas, lo que ayudar a dirigir la atencin clnica y la futura investigacin. Mtodos: Se incluyeron ensayos controlados aleatorios, se identificaron a partir CINHAL, EMBASE, MEDLINE, CENTRAL, la "literatura gris" y la bsqueda manual de las Actas de la Asociacin Americana de Quemaduras. Se estableci contacto con los principales autores y fabricantes de prendas de vestir con presin, para identificar ensayos elegibles. Bibliografas de los estudios incluidos y revisiones. Los resultados del estudio se agruparon para Producir diferencias de promedios ponderados o la diferencia de medias estandarizada y se informaron con el 95% de intervalos de confianza. Resultados: La revisin incorpora seis ensayos nicos con 316 pacientes. Los datos originales de una prueba indita fueron incluidos. En general, los estudios se consideran de alta calidad metodolgica. El meta-anlisis no fue capaz de demostrar una diferencia entre las evaluaciones mundiales de PGT tratados con cicatrices y las cicatrices de control [diferencia de medias ponderada (DMP): 0,46, IC del 95% intervalo de confianza (IC): -1,07 a 0,16]. El meta-anlisis mostro una disminucin pequea de la altura de la cicatriz, pero estadsticamente significativo, en la altura de PGT-tratada con un grupo de diferencias de medias estandarizadas (DME): - 0.31; 95% CI: - 0.63, 0.00. Los resultados de las medidas del metaanlisis di como resultados secundarios la la vascularizacin de la cicatriz, la flexibilidad y el color para demostrar una diferencia entre los grupos. Conclusiones: El PGT no parece alterar las puntuaciones globales de la cicatriz. Si parece mejorar la altura de la cicatriz, aunque esta diferencia es pequea y de importancia clnica cuestionable. Los efectos beneficiosos de PGT no han sido comprobados, mientras que el potencial de morbilidad y coste no son insignificantes. Dada la evidencia actual, se necesitan ms investigaciones para examinar la eficacia, riesgos y costos de PGT.

En Amrica del Norte cada ao, de 1 de cada 3000 personas sufre una lesin por quemadura. La complicacin ms comn para los sobrevivientes de quemaduras es el desarrollo de cicatrices anormales. Estos pueden adoptar la forma de cualquiera de las cicatrices hipertrficas o queloides. La tasa estimada de cicatrices anormales tras la lesin de la quemadura puede ser tan alta como 70%, aunque la prevalencia real es desconocida. La tendencia a desarrollar cicatrices anormales pueden estar relacionados con la edad del paciente, origen tnico, as como la gravedad y la localizacin de la lesin. Presin de la terapia de prendas de vestir (PGT) es el tratamiento ms comn que se utiliza para la prevencin de cicatrices anormales despus de la lesin por quemadura. Virtualmente todos los pacientes que se someten a un injerto de piel se prescriben medias elsticas que se utilizan para aplicar presin en el intervalo de 15e25 mmHg a la cicatriz de maduracin. Los pacientes son instruidos para usar las prendas de presin de 23 horas cada da durante 12 meses desde el momento de cierre de la herida. Por desgracia, las prendas de presin se asocian con importantes costos y la morbilidad del paciente potencial.Estos no son atractivos y han sido reportados por causar prurito sobrecalentamiento, ruptura de la herida, y el crecimiento anormal de los huesos.El autor principal del hospital gasta ms de 100.000 dlares canadienses cada ao el PGT.El mayor nivel de evidencia con respecto a la eficacia del tratamiento un meta-anlisis de ensayos controlados diseado rigurosamente (ECA). Los ECA individuales son a menudo limitados por el tamao inadecuado de la muestra de que los deja expuestos a la falta de diferencias importantes entre los grupos de tratamiento. Un meta-anlisis se puede superar este problema mediante la combinacin de datos procedentes de varios ECA. El reto ms significativo para los investigadores que realizan los meta-anlisis es el sesgo de publicacin. El sesgo de publicacin es la publicacin selectiva de los manuscritos basados en el tamao del estudio y los resultados positivos estadsticamente significativos. Con el fin de evitar el sesgo de publicacin evaluadores deben llevar a cabo una bsqueda exhaustiva de estudios publicados en revistas solitarias y estudios no publicados.Hasta la fecha, no ha habido revisiones sistemticas que evalan la evidencia disponible que apoyen el uso de PGT para la prevencin de cicatrices anormales tras la lesin por quemadura.Nuestra hiptesis es que una evaluacin de la evidencia disponible apoya el uso de PGT ayudar a dirigir la atencin clnica y la investigacin futura. Los objetivos de este estudio fueron tres. En primer lugar, para llevar a cabo una revisin sistemtica para identificar la evidencia disponible para el uso de PGT.En segundo lugar, para evaluar la calidad de la evidencia disponible. En tercer lugar, para llevar a cabo un meta-anlisis para cuantificar la eficacia de PGT para la prevencin de cicatrices anormales tras la lesin por quemadura. Mtodos Criterios de inclusin El objetivo de esta revisin era incluir a todos los ECA que evaluaron la eficacia de los PGT en comparacin con ningn tratamiento o control en adultos o nios con quemaduras. Los artculos de revisin, estudios de series, y no aleatorizado fueron excluidos.

Resultados El resultado primario de nuestro meta-anlisis fue de ningunavalidado medida de apariencia de la cicatriz mundial. Secundario los resultados secundarios incluyeron medidas de la altura de la cicatriz, vascularidad, flexibilidad, y el color. Color se defini como la pigmentacin medido por un observador o medidas automatizadas de color, como lo son la cromatografa. Estrategia de bsqueda Con el fin de identificar a todos los artculos relevantes, hemos desarrollado una estrategia de bsqueda exhaustiva. Los trminos de bsqueda incluyeron "cicatriz, hipertrfia, queloide, cicatriz, quemaduras, quemaduras con contractura, la enfermedad de la piel hipertrfica, cicatriz hipertrofica, presin, compresas, vendas, medias, Tubigrip, Jobst, envolturas, gasas, apsitos. Hemos incorporado una estrategia de bsqueda previamente validado para identificar todos los ensayos clnicos Se hicieron bsquedas Las siguientes bases de datos: Grupo Cochrane de Heridas y el Grupo Cochrane de Piel Ensayos registros especializados, MEDLINE (1966e2006), EMBASE (1988e2006), CINAHL (1982e2006), Pedro ( Fisioterapia EvidenceDatabase), Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados, Web of Science, y la base de pruebas Medicina ACP Journal Club (1991e2006). Nuestra bsqueda de la la literatura incluye los sitios de Internet siguientes: Clinical Trials.gov, Listados CenterWatch Ensayos Clnicos Servicio, CurrentControlledTrials, ensayos de rehabilitacin, Tesis Abstracts, IndextoTheses (Reino Unido), red digital Biblioteca de Tesis, base de datos CRISP, Informe de literatura, Google, y Dogpile. Los resmenes anual de la American Burn Reunin de la Asociacin (1990e2003), publicado en el Diario de la BurnCare y Rehabilitacin, fueron buscado manualmente. El ISI Web of Science de bsqueda especfica se llev a cabo utilizando la funcin de bsqueda de referencias citadas, para buscar artculos que se citan en los artculos incluidos. Se estableci contacto con todas las empresas de confecciones ms importantes, incluyendo Bioconceptos, Technomed, Jobst, Torbot, Barton-Carey Productos Mdicos, Gottfried Medical Inc., Y Z Mdico Corporacin. Se les pidi proporcionar cualquier publicacin o investigacin no publicados sobre la eficacia de PGT. se usaron las listas de referencias de todos los artculos seleccionados, los estudios primarios y artculos de revisin para obtener estudios elegibles. Se estableci contacto con los autores principales para identificar otros estudios potencialmente elegibles. La bsqueda final fue revisado por un doctorado en ciencias de la biblioteca especializada en revisiones sistemticas. No hay restricciones de idioma o de publicacin para la bsqueda.

Seleccin de los estudios Dos observadores independientes (AA y PS) se emplearon paraseleccionar que estudios deban ser incluidos. En primer lugar, los ttulosy los resmenes se analizan para identificar todos los posiblesensayos elegibles. A continuacin, las copias de texto completo de todos los posiblesensayos elegibles fueron seleccionados para identificar los estudios para la inclusinen la revisin. Los revisores decidieron la inclusin de ensayos conpre-determinados criterios de inclusin. De acuerdo conuna prctica habitual, los autores que proporcionaron datos no publicadosfueron reclutados como colaboradores en la revisin..

Extraccin de los datos Los datos fueronextrados de forma independientepor dos revisores(AAy PS) con un formulariode extraccin de datosestndar.Se registraron los siguientes resultados: Elprincipalresultado de inters(evaluacin dela cicatriz en general )y los resultados secundarios (alturade la cicatriz,pigmentacin,vascularizacin, la flexibilidad, y el color). Adems, el formulario de extraccinque se incluye son: los participantes del estudio(edad, gnero, ambiente, tamao de la quemadura, y grabarla ubicacin), intervencin (tipo de PGT, momento dela iniciacindel PGT, tiempo durante elPGTseprescribe, la duracin del usodiario dePGT, las co-intervenciones, y sila presin bajolas prendaseramedida), comparacin de la intervencin(s) (tipo de terapia ode control, y la dosisy la va decualquier tratamiento administrado); resultados(tipos de los resultados medidos, el tiempo de los resultadosy los eventos adversos. Siunartculohizonoreportarla informacin anterior,los principales autoresfueroncontactados con el fin de solicitar los datos.

Evaluacin de lavalidez de los estudios Dosescalas previamente validadas, la escala de Jadadyla escalaSchultz,se utilizaron para evaluarla calidad del estudio. La escala en grados deSchultzoculta la asignacincomo adecuado, incierto, o claramente insuficiente. Si un artculonoreportarla informacin anterior,los autores principalesestablecieron contactocon el fin desolicitar los datos. Los grados de la escala de Jadadmide lacalidad de la informacin, la asignacin al azar, cegamiento ylos retiros.Proporcionauna puntuacin de0e5para cadaestudio.Las personas conpuntuacionesinferiores a 3son debajacalidad yaquellos con puntuacionesde3 o msse consideranser de alta calidad. La evaluacin dela validez del estudiofuerealiza de forma independientepor dos revisores(AA y PS)

Anlisis de los datos Los datos se introdujeronen RevMan(Cochrane Collaboration,Versin4.2.7)tanto para elprimer y segundo resultado. Lostamaos del efecto paralos estudios individuales fueron informados mediantediferencias de medias. Las estimaciones agrupadas detamaos del efecto paralos estudios que utilizanlasmismas medidas de resultadose calcularon utilizando ladiferencia de medias ponderada(DMP) Las estimaciones agrupadas delos tamaos del efectodelos estudios que utilizandiferentes evaluacionesdelos mismos resultadosse calcularon utilizandodiferencias de medias estandarizadas(DME).Se inform paracada efectoel tamao de intervalo de confianza del95% (IC) .Estadsticamente la significancia sedefine comoun valor de p<0,05 o un 95%intervalo de confianzaque noincluyen el 0.Los tamaos del efectose calcularon utilizandomodelos de efectos fijos. Unaheterogeneidad clnicaprueba(la prueba I2) se utiliz para comprobar si elefecto subyacenteerael mismo encada uno de losestudios. Valoressuperior al 75%indicaun alto grado

deheterogeneidad. Si se detecta una heterogeneidad significativa, los estudiosse combinaronen un resumen narrativonico. Resultados Resultados de la bsqueda La figura 1 es un diagrama de flujo de los resultados de bsqueda. Nuestra principal bsqueda identific 132 citas. De estos, 106 citasfueron excluidos debido a los ttulos y resmenes sugeridosque no eran ensayos aleatorios de control de PGT. Esto dej a 26 citas para su recuperacin. Trece de estas citas no cumple con los criterios de inclusin. Ocho eran casosserie, 6,7,20 E25, dos eran revisiones de la literatura, 5,26 y tres no fueron ensayos aleatorios controlados de PGT. De los13 citas restantes seis eran publicaciones duplicadas yuno era un ensayo en curso para el que la informacin mnima estaba disponible por lo que fue excluido de la revision. Estedej seis ensayos nicos para su inclusin en la revisin, 31e36incluidos los datos de un ensayo no publicado.

Caractersticas de las pruebas incluidas Diseo del trabajo/estudio. Tres estudios un diseo centrado en el paciente y tres usaron un diseo entre pacientes. Dos estudios incluyeron solamente pacientes con quemaduras mas extensas que dos extremidades. Estos estudios rabdomisaron a los pacientes para que recibieran PGT en una extremidad y terapia de control en la otra extremidad. Un estudio divide cada herida en dos porciones y rambiomisa la mitad para que reciba PGT y la otra recibe control. Los tres estudios restantes usaron un diseo entre pacientes y rabdiomisaron a cada paciente entre PGT o terapia de control. Caractersticas de los Pacientes. De cinco a seis pruebas presentan la edad de los pacientes y dos pruebas incluyen slo a pacientes peditricos, mientras que tres pruebas incluyeron slo pacientes adultos. El significado de rea de superficie total del cuerpo (total bodysurface rea TBSA) daada era mayor a un 30% en un estudio, menor al 30% en cuatro estudios, y no presentados en un estudio. Intervencin. Cuatro de los seis estudios incluyeron presiones valoradas bajo las vestimentas. Dos pruebas incluyeron el tiempo en el cual se inici el uso de PGT. Tres estudios incluyeron la prescripcin de usar PGT 23 horas al da. Una prueba incluyo el no uso de cointervenciones y el resto de los estudios no comentaron sobre el uso de co-intervenciones. Una terapia de control de vestimenta de baja presin fue usada en dos estudios, los otros estudios no utilizaron una terapia de control.

Calidad Metodolgica de los estudios incluidos En cinco de los estudios, la ocultacin de la asignacin fue incierta. En los estudios restantes, de lo contrario una investigacin auxiliar involucrado en el estudio utiliz un generador computacional de una secuencia de nmeros rabdomisados para rabdiomisar a los pacientes. Esto fue considerado un encubrimiento adecuado de la asignacin. Un estudio recibi una puntuacin Jadad de 1/5, cuatro fueron calificados en 3/5, y uno fue calificado 4/5. La mayora de los estudios tenan un informe inadecuado de la ramdiomisacin y no informaron retracciones y marginaciones.

Meta-anlisis Puntuacin global de la cicatriz Tres estudios proporcionaron datos incluyentes para el meta-anlisis de puntuacin global de la cicatriz. La figura 2 muestra el efecto del tratamiento de PGT en cada uno de los estudios, y la estimacin comn. La heterogeneidad de estas pruebas no fue significativo (1 2 = 0%). Usando

WMD para un fondo comn de estos estudios, no se encontr diferencias significativas entre el tratamiento y el grupo control (WMD = -0.46; 95% CI: -1.07 a 0.16). Aunque no proporcionaron datos de inclusin en el meta-anlisis, los estudios de Chang y Moore fallaron en identificar una diferencia entre el PGT y el control de cicatrices. Moore us la observacin fsica para valorar la apariencia global de las cicatrices y report ni una diferencia entre los dos grupos. El estudio de Chang inform el tiempo de maduracin de la herida. No encontraron diferencias entre el PGT y el grupo control en trminos de tiempo de la maduracin de la herida. Nosotros extrapolamos el riesgo relativo de tener heridas no curadas en el PGT versus el grupo control luego de 6 meses de terapia usando los datos proporcionados. El riesgo relativo (relativerisk RR) a los 6 meses no era significativamente diferente entre los grupos. (RR = 1,07; 95% CI: 0.89 a 1.29).

Meta-anlisis Resultados Secundarios La figura 3 muestra los resultados del meta-anlisis para los resultados secundarios de la altura de la cicatriz, vascularizacin, flexibilidad y color. Para cada resultado, la heterogeneidad no fue significativa (I2< 75%). El meta-anlisis para la altura de la cicatriz demostr un pequeo, pero satisfactorio descenso en la altura en el grupo tratado con PGT( P = 0.05). Aunque el estudio de Moore no proporcion los datos para el meta-anlisis, ste inform que cicatrices tratadas con PGT tienen significativamente menos altura que las cicatrices de control en el subdominio del grosor del Mtodo de Seattle. No hubo diferencias significativas entre el PGT y el grupo control para los resultados de la pigmentacin de la cicatriz, la vascularizacin, la flexibilidad y el color.

Efectos Adversos Slo una prueba report efectos negativos para el PGT. No se encontr ni una diferencia en el dolor o prurito entre el PGT y el grupo control. Ni otro estudio inform sobre efectos adversos en detalle como para proporcionar resultados significativos. Discusin Esta es la primera revisin sistemtica para examinar la eficacia de PGT para la prevencin de cicatrices anormales tras la lesin por quemadura. Tras una bsqueda exhaustiva de la literatura, esta revisin se incluyeron seis ensayos controlados aleatorios con ms de 300 pacientes y los datos de un ensayo no publicado. En general, la cantidad de evidencia sobre la eficacia de PGT es escasa. A pesar de esto, PGT se utiliza ampliamente y se considera la atencin estndar para el tratamiento de pacientes con quemaduras. La calidad metodolgica general de los estudios incluidos fue alta. De acuerdo con el sistema de puntuacin de Jadad, cinco eran considerados de alta calidad y slo uno fue considerado de baja

calidad. Cuatro de los cinco estudios tenan informacin inadecuada de ocultacin de la asignacin. Esto es preocupante, como la investigacin anterior ha demostrado ocultamiento inadecuado se asocia con los efectos del tratamiento exagerados. Adems, no haba informacin inadecuada de la distribucin al azar y los retiros en la mayora de los estudios. Se ha demostrado previamente que los pacientes que se retiran de los estudios de investigacin son sistemticamente diferentes de los que completaron el ensayo. Los estudios que no proporcionan detalles sobre los retiros estn en mayor riesgo de producir resultados no vlidos. Las investigaciones futuras deben garantizar la asignacin al azar adecuada, ocultacin de la distribucin, el cegamiento de los pacientes y los evaluadores de resultados, y la descripcin de los retiros y abandonos. Despus de la agrupacin de las evaluaciones de la cicatriz divulgados en tres ensayos, fueron incapaces de encontrar una diferencia entre las cicatrices que recibieron PGT y los que no lo hizo. Los dos ensayos que informaron sobre los resultados globales, pero no proporcion datos para el meta-anlisis, apoyando estos hallazgos. En la actualidad, la literatura no es capaz de demostrar un efecto de PGT en la prevencin de cicatrices anormales tras la lesin de la quemadura segn la evaluacin de las puntuaciones globales de la cicatriz. En el momento de esta revisin no haba ECA que evaluaron la efectividad de los PGT en el tratamiento de cicatrices anormales tras la lesin por quemadura. El anlisis agrupado mostr una tendencia a que la altura de la cicatriz disminuy en el grupo tratado con PGT. Aunque el estudio de Moore no proporcion datos para su inclusin en el meta-anlisis, se inform que las cicatrices tratadas con el PGT tena la altura significativamente menor que las cicatrices de control. Sin embargo, la reduccin absoluta de la altura de la cicatriz es mnima y la importancia clnica de este hallazgo es cuestionable.

El anlisis del resto de los resultados de las medidas secundarias apoya la conclusin de que ninguna ventaja significativa de TPP respecto al control para la prevencin de la cicatrizacin

anormal despus de lesin por quemadura. En los meta-anlisis de los resultados de la vascularizacin, la flexibilidad y el color no hubo diferencias significativas entre el PGT y las cicatrices de control. El estudio realizado por Moore en 2000 respald estos resultados. Aunque no se proporcionaron datos, este grupo hizo el informe en que las evaluaciones Chromometer no logr demostrar una diferencia de color entre el PGT y los grupos control.

Slo un ensayo inform sobre los efectos negativos del PGT. No se hallaron diferencias en el dolor o prurito entre PGT y los grupos de control. Ninguno de los ensayos restantes informaron eventos adversos o costos econmicos. Informes anteriores de la literatura han mostrado PGT como caro y una fuente de molestias para el paciente. El hospital como autor principal, en se estim que pacientes hospitalizados con PGT costara alrededor de 100.000 dlares canadienses al ao. Esta cifra no incluye PGT ambulatoria o PGT para pacientes con accidente de trabajo. El reto ms importante en la realizacin de una revisin sistemtica de sesgo de publicacin. Un mayor nmero de estudios son necesarios para evaluar estadsticamente el sesgo de publicacin mediante un grfico en embudo (me parece que se refiere a un grfico tipo campana de gauss) o N a prueba de fallos. Para evitar la posibilidad de sesgo de publicacin de la revisin se incluy una bsqueda de bases de datos ocultos, no se limita al idioma Ingls, y que incluye tanto los datos publicados y no publicados. Como resultado de ello, incorpor varios estudios no publicados y no hubo sesgo hacia grandes estudios con resultados positivos. Por estas razones, creemos que la influencia de sesgo de la publicacin de estos resultados es poco probable que sea significativo. Esta revisin sistemtica tiene varias limitaciones. En primer lugar, la notificacin de efectos adversos fue rara. Por lo tanto, no se poda hacer conclusiones seguras con respecto a ellos. Aunque investigaciones anteriores han sugerido que la PGT puede estar asociada con efectos adversos, se necesita investigar ms sobre los efectos adversos para un futuro. Otra limitacin importante de la revisin fue el pequeo nmero de ensayos publicados. Sin embargo, una bsqueda estndar mdica mediante MEDLINE se identificaron slo dos estudios. A travs de inspecciones minuciosas de la literatura antigua, cuatro estudios adicionales fueron identificados, incluyendo los datos de un ensayo no publicado. En total, en esta revisin se incluyeron seis ensayos que incluan a 316 pacientes. Esto permiti que los datos fueran suficientes para el metanlisis. En conclusin, los datos disponibles no apoyan el uso de PGT para la prevencin de cicatrices anormales tras la lesin por quemadura. Se recomienda precaucin en la interpretacin de estos resultados, ya que no indican la equivalencia entre los tratamientos y el control del PGT. Ms bien, sugieren que no hay pruebas suficientes para apoyar el uso generalizado de PGT. Hay una necesidad de estudios con poder estadstico adecuado, de alta calidad metodolgica, para determinar la eficacia de PGT. Hasta que se disponga de ms pruebas, los mdicos que tratan a pacientes tendrn que considerar los costos y las complicaciones potenciales del PGT. Ms importante an, los investigadores y los mdicos deben trabajar juntos para llevar a cabo una prueba definitiva para evaluar la eficacia de PGT para la prevencin de cicatrices anormales tras la lesin por quemadura. Figura 2.

Figura 2. Meta-anlisis del efecto de la PGT versus control, para el resultado primario de las puntuaciones globales de la cicatriz Figura 3. Meta-anlisis del efecto del PGT en comparacin con el control, para los resultados secundarios de la altura de la cicatriz, pigmentacin, vascularizacin, flexibilidad, y color.