Exantemas

Objetivos Conocer las causas ms frecuentes de exantemas en pediatra Ser capaces de realizar un diagnstico diferencial de exantemas Reconocer los cuadros clnicos que puedan comprometer la vida del paciente, los que requieran tomar medidas epidemiolgicas urgentes y los que constituyan un riesgo para contactos Conceptos importantes - Muchas veces no se puede precisar la etiologa de la fiebre con exantema si no se dispone de mtodos de laboratorio - Casi siempre es posible descartar una causa grave mediante anamnesis y EF detallados, y con ayuda de pruebas de laboratorio sencillas, como hemograma, PCR, VHS Causas - Virus - Bacterias o Tpicas o Otras: espiroquetas, Rickettsias - Parsitos - Otras entidades: reacciones a drogas, eritema multiforme, enfermedad de Kawasaki, Enfermedad de Still Relevante para hacer el diagnstico diferencial y estimar la gravedad Historia clnica - Edad o La mayora de los exantemas en nios <4 aos se deben a infecciones por enterovirus, adenovirus, HHV-6 y virus varicela o La prevalencia de enfermedad meningoccica es mayor en <2 aos que en cualquier otra poca de la vida. o Infecciones por parvovirus y escarlatina nios escolares o Infecciones por Mycoplasma pneumoniae escolares y adolescentes - Frmacos: exantemas medicamentosos, Sd. de Steven Johnson - Sntomas previos a la aparicin del exantema o Ej: presencia de artralgias horas previas + fiebre + exantema (especialmente si es petequial) infeccin meningoccica - Sntomas concomitante: fiebre, prurito, coriza, tos, etc - Orden de aparicin de los sntomas o Ej: en exantema sbito primero fiebre alta y luego exantema - Medio epidemiolgico local y familiar - poca del ao: primavera escarlatina; enterovirus verano - Viajes dentro y fuera del pas o contacto con extranjeros - Antecedentes de exposicin a alrgenos, frmacos, otros enfermos Examen fsico - Estado general evaluar gravedad - Signos vitales evaluar gravedad - Sntomas respiratorios: orienta hacia adenovirus, sarampin y Mycoplasma pneuniae - Afeccin de varias mucosas + fiebre adenovirus, sarampin, infecciones por Mycoplasma pneumoniae, mononucleosis por EBV, enfermedad de Kawasaki, sd. shock txico y Steven Johnson.

Rash escarlatiniforme en el curso de una varicela o herida quirrgica escarlatina de foco cutneo que requiere hospitalizacin y tratamiento ATB ev Irritabilidad inexplicada: enfermedad de Kawasaki, AR de comienzo sistmico Examen segmentario en busca de adenopatas, inflamacin de otros rganos como amgdalas, conjuntivas, visceromegalias, articulaciones Piel: tipo de exantema, intensidad, distribucin, forma de aparicin, descripcin del tipo de lesiones bsicas, cantidad

Diagnstico diferencial de exantemas Tipos de exantemas 1. Exantemas especficos o Sarampin o Rubeola o Escarlatina o Exantema sbito o Eritema infeccioso 2. Exantemas virales no especficos o Enterovirus o Adenovirus o EBV o Otros Otros exantemas no especficos o Kawasaki o Mycoplasma o Picaduras de insectos o Dermatitis de contacto o Enfermedades reumatolgicas

3.

De acuerdo a los cuadros que producen 1. Cuadros clnicos que pueden comprometer la vida del paciente: o Meningococcemia o Enfermedad de Kawasaki o Escarlatina quirrgica (por shock txico; es ms probable en SBHGA productor de toxinas; siempre se hospitaliza. Es frecuente verla en el transcurso de una varicela por el rascado) 2. Cuadros que requieren tomar urgentes medidas epidemiolgcas: o Sarampin o Dengue o Meningococcemia (muy contagiosas: sarampin, meningococcemia, *TBC asilamiento de contacto) Cuadros que requieren tratamiento especfico: o Escarlatina o Enfermedad de Kawasaki (gamaglobulina ev y AAS)

3.

4. Cuadros que constituyen un riego para los contactos: o Meningococcemia o Varicela (riesgo en ancianos neumona; embarazadas que no han tenido teratogenia con acortamiento de extremidades; inmunosuprimidos) o Rubeola (riesgo en embarazada por teratogenia SNC, cardiopatas, ceguera)

Eritema infeccioso (por Parvovirus B19) (anemia aplstica en pacientes con anemia con clulas alteradas; hidrops fetal)

Fisiopatologa Hay 4 modalidades que explican la mayora de los exantemas - Diseminacin hematgena y siembra de la dermis, epidermis o endotelio de los vasos de la piel o Varicela, meningococcemia - Reaccin inmunolgica del husped manifestada en la piel o Sarampin y rubola - Accin de toxinas bacterianas que se diseminan tambin por la sangre hasta la piel o Escarlatina, sd. shock txico, sd. piel escaldada estafiloccico - Mecanismo menos definido de tipo inmunolgico o Sd. Steven Johnson, infecciones por Mycoplasma, Herpes simplex, eritema nodoso, TBC, enfermedad de Kawasaki Sarampin Clnica - Enfermedad aguda, caracterizada por fiebre alta, tos, coriza, conjuntivitis - Exantema mculo papular o Se inicia alrededor de los pabellones auriculares y en el borde de implantacin del pelo o Se extiende en forma centrfuga para hacerse luego confluente o No es pruriginoso o Dura 4-7 das, se descama en lminas finas - Los sntomas generales empeoran cuando aparece el exantema, y disminuyen hacia el 3er da de exantema - Complicaciones: o Respiratorias: bronconeumona, laringitis, OMA viral o bacteriana (sobreinfeccin) o SNC: encefalitis en la fase aguda de la enfermedad, o aos despus (panencefalitis esclerosante subaguda deterioro intelectual, cambios conductuales, convulsiones) - Patognomnico: manchas de Koplick Epidemiologa - Transmisin: contacto directo y respiratorio al final de la etapa prodrmica o durante los 4 primeros das de exantema - Incubacin: 8-12 das - Hay brotes porque en un 5% no se produce inmunidad tan efectiva investigar estado de inmunizacin - Investigar a contactos - Notificacin inmediata en Chile Diagnstico - Clnico - Confirmacin: IgM para sarampin (implicancias epidemiolgicas), cultivo viral Diagnstico diferencial - Rubeola - Reaccin a drogas Aislamiento del paciente hospitalizado - Primeros 4 das del exantema si es inmunocompetente - Durante toda la hospitalizacin si es inmnodeprimido Tratamiento - Sintomtico - Se recomienda vitamina A 400.000U vo

Escarlatina Clnica - Cuadro febril de rpida instalacin, T hasta 40C - Odinofagia, cefalea, calofros, vmitos y dolor abdominal - Lengua de fresa - Exantema o Aparece 12-48hrs post-fiebre o Placas eritematosas (eritema microvesicular confluente?) semejantes a quemaduras por el sol, superficie rugosa, speras. Las primeras placas aparecen bajo las orejas, trax y axilar o Se generaliza dentro de 24hrs, extendindose a extremidades y cara o Respeta alrededor de la boca (tringulo de Filatov) o El eritema es ms intenso en los pliegues, axilas e ingle o Dura 1 semana, y es seguido por descamacin en escamas gruesas, que dura 3 semanas, siendo manos y pies lo ltimo en descamarse Agente - SBHGA y su toxina eritrognica Epidemiologa - Contagio por contacto estrecho con persona con faringitis estreptoccica - Incubacin 2-4 das - Puede ser secundaria a una infeccin cutnea - Aislamiento del paciente si es hospitalizado Diagnstico - Clnico - Bacteriolgico: recuperacin del agente desde la faringe o de la lesin de la piel Tratamiento - Penicilina: PGB 600.000U en <30kg; PGB 1.200.00U en >30kg - Macrlidos por 10 das si hay alergia a penicilina Rubola Clnica - Enfermedad infecciosa leve que evoluciona de manera subclnica u oligosintomtica en el 50% de los nios pequeos - Sntomas prodrmicos: adenomegalias en ganglios retroauriculares, cervicles posteriores y occipitales. Son ms frecuentes entre los adolescentes y adultos jvenes. - Exantema o Puede ser el signo inicial o Mculas y ppulas rosadas plidas que aparecen inicialmente en cara y cuello, y se generalizan al 2-3 da. o Puede ser intensamente eritematoso y descamarse finalmente - Sntomas generales como fiebre, cefalea, mialgias, artralgias, artritis son ms frecuentes en mujeres adolescentes y adultos jvenes. Se afectan ms muecas e interfalngicas Epidemiologa - Transmisin de persona a persona va respiratoria - Incubacin 14 a 21 das; la viremia finaliza 5 das despus de finalizar el exantema - Aislamiento de pcte: evitar contacto con embarazada que desconozca su condicin, uso de mascarilla para evitar cto con secreciones. respiratorias durante los primeros 7 das de exantema Diagnstico - Clnica - Antecedente epidemiolgico de caso ndice, epidemia local o individuo no vacunado - Etiolgico especfico: IgM anti virus rubeola, 72hrs despus del exantema Tratamiento - Es sintomtico

Exantema sbito Clnica - fiebre de los 3 das fiebre alta (hasta 40,5C) - Edad: antes de los 2 aos - Conservan buen estado general, pese a la fiebre (especialmente si se logra bajar) - Pueden haber convulsiones febriles (adems el virus tiene tropismo por el SNC) - La fiebre cae al aparecer el exantema - Exantema o Macular o papular y se palpa granuloso o Color rosado plido o No es pruriginoso o Se observa en tronco, cuello y regin retroauricular o La generalizacin es infrecuente o Dura 2-3 das Agente: virus herpes tipo 6 Epidemiologa o <2 aos (6 meses a 18 meses) o Transmisin va respiratoria, y contacto directo con husped que est excretando el virus o Incubacin 9-10 das o No requiere aislamiento especial Diagnstico - Clnica - Se debe descartar otras enfermedades febriles agudas Diagnstico diferencial - Alergia a B-lactmicos - Exantema por otros virus Tratamiento - Manejo sintomtico de la fiebre y eventualmente de episodios convulsivos Eritema infeccioso Clnica - Sntomas generales leves, como fiebre en 1/3 de los casos - Exantema o Exantemas parecidos a la rubeola y sarampin o Intensamente rojo en ambas mejillas: signo de la cachetada o En las extremidades, tronco y nalgas se puede ver un exantema macular confluente, como un encaje, que se exacerba con cambios de temperatura, y que puede durar semanas. o Sndrome papular purprico en guante y calcetn (edema simtroco, doloroso y eritematoso, que se localiza en manos y pies, y que evoluciona hacia ppulas purpricas y petequiales. - En adultos, especialmente mujeres, son frecuentes las artralgias y artritis Agente: Parvovirus B10 Epidemiologa - Afecta escolares y adolescentes durante los meses de invierno y primavera - Transmisin respiratoria - Incubacin: 4-14 das; mayor contagiosidad en el prdromo, 2 semanas antes del exantema - En el embarazo puede producir hidrops fetal; crisis aplstica transitoria en nios con anemia hemoltica - Precaucin en pacientes con crisis aplstica (7 das), y en quienes cursan con una infeccin crnica como los inmnunodeprimidos (durante la hospitalizacin)

Diagnstico - Determinacin de IgM Tratamiento - Sintomtico en inmnocompetentes - En pacientes con crisis aplsticas y en inmunodeprimidos uso de inmunoglobulina IV Varicela Clnica - Fiebre moderada - Exantema o Vesicular generalizado, polimorfo y pruriginoso, distribucin centrfuga o Polimorfo lesiones en distintos estados: mcula, ppula, vescula, costra. o Duran alrededor de 1 semana o Pueden haber vesculas o lceras en la mucosa oral o En inmnunodeprimidos no hay evolucin de las lesiones Epidemiologa - Transmisin por ruta respiratoria, muy contagiosa - Brotes a fines de invierno y en primavera - Periodo de incubacin 10-21 das o El perodo de mayor contagiosidad ocurre desde 2 das antes de que el exantema aparezca, y hasta que las lesiones se encuentren en etapa de costra. o Desde que se pinte hay que restar 2 das, desde ah hay que contar 10 das para saber desde cuando son contagiosos, y 21 para levantar el aislamiento de la sala - Aislamiento Diagnstico - Clnico - IFI en inmunodeprimidos Diagnstico diferencial - al comienzo: prurigo alrgico toma el cuero cabelludo, no pasa de vescula Tratamiento - En inmunocompetentes es sintomtico - Para el manejo de la fiebre paracetamol por riesgo de Sd. de Reye - Se debe prevenir la sobreinfeccin bacteriana de lesiones, evitando el prurito y el grataje bao diario, secado con toalla suave, uas cortas, uso de antihistamnicos - Aciclovir: en personas con riesgo de complicaciones (inmunodeprimidos, adolescentes, adultos, pacientes con terapia crnica con salicilatos (Kawasaki) y esteroides. Debe iniciarse en las primeras 24hrs de exantema. Puede considerar en el 2do caso de la familiar (mayor carga viral) Profilaxis - Vacuna, por qu? o Complicaciones potencialmente mortales o Mientras ms grande, es ms fuerte la enfermedad o Con la vacuna no hay 100% de efectividad, pero al menos disminuye el grado de enfermedad Complicaciones - Sobreinfeccin bacteriana de lesiones Enterovirus Clnica - Fiebre sin foco (primera causa de FOD en <2 aos) de cuanta variable, acompaada de una variada gama de sntomas, como rinorrea, faringitis, herpangina, neumona, pleurodinia, exantema, manifestaciones neurolgicas desde meningitis a encefalitis (causa ms frecuente de meningitis asptica), diarrea, pericarditis, miocarditis

Exantema: mientras ms chico es el nio, ms probabilidad de aparicin de exantema Los cuadros clnicamente mejor caracterizados son: o Sd. pie-mano-boca asociado a Coxsackie A16 o Enterovirus 71 (vesculas en la lengua, mucosa oral, ppulas eritematosas en palmas y plantas) o Echovirus 9 con exantema petequial y meningitis Agentes etiolgicos - Potencialmente cualquier entrovirus no polio puede ser causa de exantema Epidemiologa - Transmisin orofecal y respiratoria - La excrecin es prolongada las infecciones se mantienen en la poblacin en forma mantenida - Aislamiento de contacto en manejo de lactantes y nios pequeos que no controlan esfnteres Diagnstico - Aislamiento por cultivo viral Tratamiento - Sintomtico - Uso de inmunoglobulinas con altos ttulos de anticuerpos es sugerido en pacientes graves

Enfermedad de Kawasaki Clnica - Edad tpica: alrededor de 2 aos - Lengua en fresa, labios rojos, adenopatas cervical, inyeccin conjuntival - Enrojecimiento de mucosa bucal, faringe - Edema palmas y plantas; descamacin que comienza en la zona periungueal de los dedos - Exantema maculopapular, morbiliforme o escarlatiniforme - Fiebre alta - Reaccin BCG itis - Ojos rojos - Irritabilidad, taquicardia Gran riesgo - Aneurismas coronarios - Arritmias Diagnstico - Cuadro clnico: fiebre >5 das + el resto - Hay que pedir otros exmenes para hacer DD por el significado - Hemograma: leucocitosis, anemia cuando avanza, las plaquetas aumentan a los 10 das - VHS muy elevada >75mm/Hr Otros exantemas - Reaccin a drogas: o Pueden causar cualquier tipo de exantema, pero el 95% es eritematoso maculopapular, que suele comenza en tronco y despus de disemina de forma simtrica a las extremidades o Las lesiones son morbiliformes, rubeoliformes o escarlatiniformes o Orientan al diagnstico: aspecto polimorfo y confluente de lesiones + prurito o Si hay fiebre no es muy alta Eritema multiforme: o Brotes de lesiones simtricas de lesiones cutneas de diversa morfologa, que se localizan en superficie extensora de extremidades, afectando palmas y plantes, pero respetando relativamente a las mucosas y tronco.

Es secundario a muchas causas: virus (herpes lo ms frecuente), mycoplasma, frmacos, alimentos. Generalmente no tienen fiebre, s la piel roja. Muchas veces hay historia anterior de IRA, diarrea