RETARDO MENTAL, PSICOSIS Y AUTISMO

Diego Agudelo Crdoba

El sufrimiento no es una experiencia ajena a los nios, aunque muchas veces deban permanecer a solas con l. Silvia Elena Tendlarz.

1. PRESENTACIN La inspiracin de este escrito es la experiencia de 17 aos de labores en la Corporacin Ser Especial, en procesos de intervencin pedaggica y clnica que han permitido verificar la incidencia del psiquismo y su estructura en la relacin de los educandos al saber y a los objetivos pedaggicos en general. Ms que un desarrollo terico riguroso, se plantea una reflexin sobre la experiencia en la atencin psicopedaggica a alumnos con Necesidades Educativas Especiales, contando con el psicoanlisis, teora que permiti a la institucin hallar nuevas vas de abordaje en todos los casos, sobre todo en aquellos en los que las estrategias de intervencin no generaban el efecto esperado, ya que en el diagnstico no se consideraba la estructura psquica de tipo psictica. Partiendo de lo anterior, el presente artculo tiene como objetivo sealar la diferencia y relacin entre tres condiciones generadoras de Necesidades Educativas Especiales, que en no pocas ocasiones se confunden en las conclusiones diagnsticas, ya que desde los manuales tradicionales utilizados para este proceso, la presencia de psicosis en nios no es considerada en la actualidad. Esta omisin da origen a estrategias de intervencin no pertinentes y por lo tanto no eficaces, situacin que hace compleja la labor educativa, tanto para padres como para maestros que, impotentes en bsqueda de ayuda, inician un proceso de remisiones que en muchas casos terminan con nios y adolescentes con grandes historiales clnicos en los que se pueden hallar registrados hasta cuatro o cinco diagnsticos diferentes. A diferencia de la ciencia, la teora y clnica psicoanaltica conceptualiza la psicosis como una de las posibles formas que construye un sujeto para responder a su pasaje por la existencia. Este referente ha posibilitado

delimitar esta condicin en muchos de los sujetos atendidos en la Corporacin Ser Especial a lo largo de su historia y, a partir de all, alcanzar un acercamiento a la comprensin de las formas en que responden a lo pedaggico, a la norma, a los afectos, al sufrimiento, a la relacin consigo mismo y con los semejantes. Es en razn a lo precedente que se pretende en este texto, ilustrar la diferencia entre las categoras diagnsticas de Retardo Mental, Psicosis y Autismo, sin ser muy rigurosos en el desarrollo y conceptualizacin de las mismas ya que ello requerira de un trabajo mucho ms extenso que se sale del marco en que surge esta presentacin, pero s otorgando elementos para que padres y profesionales reconozcan la existencia de la psicosis y puedan contar con otra va para la intervencin. Dejando claro el objetivo del texto, se aborda a continuacin el desarrollo del mismo. 2. EL DESARROLLO Y LA EVALUACIN El ser humano a lo largo de su historia ha ido construyendo saberes que han permitido la llamada evolucin. Dentro de estos saberes est incluido el que se refiere al desarrollo humano, en el cual se encuentran formalizados elementos tericos sobre su condicin en las diferentes dimensiones: biolgica, cognitiva, psicoafectiva, social y escolar. Estas teoras surgen como efecto del estudio de seres humanos que han permitido identificar elementos comunes en las dimensiones sealadas, con caractersticas particulares en cada momento o etapa del ciclo vital. En el caso especfico de la infancia, se han establecido escalas de desarrollo que permiten evaluar el normal o anormal proceso evolutivo del nio. Estas escalas son estndares que surgen a partir del hallazgo de denominadores comunes presentes en una gran mayora de seres humanos, razn por la cual se convierten en la norma desde la que se mide o evala el desarrollo. Cuando se est por fuera de la norma aparece la pregunta sobre lo anormal, originando el contexto para la conceptualizacin y abordaje de lo normal y lo anormal, llevando esto ltimo a lo patolgico, ya que cuando algo est por fuera de la norma se evala para realizar un diagnstico, que en muchos casos arroja como resultado una patologa.

Dentro de la psicopatologa, en el abordaje de alumnos con Necesidades Educativas Especiales, encontramos con frecuencia los diagnsticos de retardo mental y el de autismo. Pocas veces el de psicosis por la razn previamente explicitada; sin embargo, cuando se aborda al sujeto a partir de la concepcin psicoanaltica, se encuentra una gran prevalencia de nios con Necesidades Educativas Especiales derivadas de una estructura psictica, velada bajo otros diagnsticos como retardo mental, hiperactividad, trastorno negativista desafiante, entre otros. 3. RETARDO MENTAL J. tiene ocho aos, est repitiendo el grado primero del ciclo bsica primaria. Hasta el nivel de transicin correspondiente al preescolar no present ninguna dificultad, los informes reportaban un nio con adecuada inscripcin en la norma y en el vnculo social, alegre y dinmico en todas las actividades propuestas. Al ingresar al grado primero, las calificaciones reportan bajo rendimiento a pesar de que en las observaciones se describe un nio juicioso y que se esfuerza por atender a las clases y hacer las tareas; no obstante, por su dificultad para la lecto - escritura y el razonamiento lgico matemtico, ha presentado limitacin para participar en algunos juegos y en algunos contextos sociales. Su adaptacin a la norma, a la convivencia y su manera de hacer lazo con los dems nios sigue siendo adecuada. Por lo anterior, los padres solicitan una evaluacin que arroj como resultado retardo mental, soportado en una evaluacin neuropsicolgica que indica un coeficiente intelectual inferior y una resonancia magntica que evidencia lesin cerebral. Es importante sealar que el C.I bajo tambin puede ser producto de un ambiente carente de estmulos adecuados para el desarrollo de la inteligencia, por eso es de gran importancia para el diagnstico la consideracin del ambiente y el soporte en una prueba cerebral para as ubicar la etiologa de forma precisa. En J. hay una condicin biolgica que le impide responder al estndar en la dimensin cognitiva, sin embargo, es evidente segn la descripcin que de l hacen los padres y el reporte de calificaciones, que en las otras esferas del desarrollo sigue la norma, es decir, est normal. Es esta la caracterizacin del retardo mental; como podemos leer en la descripcin del caso, se trata de una limitacin cognitiva generada por una deficiencia, biolgica o ambiental, pero con todas las posibilidades de mantener un adecuado desarrollo en otras reas si se realiza un abordaje adecuado.

El diagnstico se realiza y formaliza segn el Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales versin IV Revisada, y la Clasificacin Internacional de las Enfermedades. En el primero de ellos, por ejemplo, se plantea para el diagnstico una referencia a tres criterios: capacidad intelectual, conducta adaptativa y edad de inicio inferior a los 18 aos; as mismo deja ver poca claridad en la etiologa, nombrando posibles causas hereditarias, alteraciones en el desarrollo y trastornos mentales. (Lpez, J., Valds, M., 2002). En los discursos contemporneos es comn escuchar los trminos discapacidad intelectual o discapacidad cognitiva para referirse al retardo mental. De igual manera, la Asociacin Americana de Retardo Mental (AAMR) define este cuadro como una discapacidad caracterizada por limitaciones significativas en el funcionamiento intelectual y la conducta adaptativa tal como se ha manifestado en habilidades prcticas, sociales y conceptuales. Esta discapacidad comienza antes de los 18 aos. (Luckasson y Cools., 2002, p. 8). Esta ltima acepcin y la propuesta como tal de la AAMR, se ha convertido en el soporte de las evaluaciones y programas de intervencin pedaggica por parte de las instituciones de educacin especial. Es una propuesta que pretende trascender el criterio del C.I. para establecer el diagnstico, y da gran importancia al ambiente para la evaluacin y la intervencin por medio de apoyos, abordando cinco dimensiones, a saber: habilidades intelectuales, conducta adaptativa, vida social, salud y contexto. 4. PSICOSIS M, tiene nueve aos, ha sido diagnosticada con retardo mental ya que su C.I punta por debajo de la media. Los resultados de las pruebas mdicas son normales. Los reportes escolares sealan, adems de su bajo rendimiento, complejas dificultades para el cumplimiento de algunos componentes del manual de convivencia. A continuacin un fragmento del informe de remisin de la profesora titular del grupo:
no obedece, a veces parece que ni se diera cuenta que uno le est hablando. Se hace pop en la ropa y por eso los compaeros la rechazan ya que a veces el mismo olor hace que tenga que retirarla 90 / Necesidades educativas especiales... del aula, agrede a sus compaeros sin que ellos la hayan provocado

Como se nombr previamente, el psicoanlisis conceptualiza y aborda la psicosis, que en el caso que nos concierne, puede ser factor etiolgico en cuadros de Necesidades Educativas Especiales.

El psicoanlisis se ocupa del estudio de los determinantes psquicos existentes en la manera en que cada sujeto vive su historia, es decir, aborda aquel componente no localizable en lo biolgico, efecto de la historia de cada uno y que se constituye en la causa de la posicin subjetiva en cada quien. Al no ser algo biolgico, el psiquismo se estructura a partir del encuentro con el Otro1, con los afectos, con el lugar que ese Otro le ha otorgado al naciente. Es por eso que se habla de estructura psquica, aquella base en la que emerge la subjetividad y que puede ser de tres tipos: neurosis, psicosis o perversin. La psicosis se puede caracterizar en la sintomatologa por una dificultad para inscribirse en las lgicas culturales propias de las sociedades, en las significaciones a las que el ser humano se articula para construir su historia en el marco del discurso propio de la cultura. Por ejemplo, pinsese en las personas que estn internas en un hospital mental, o los llamados locos callejeros, que se salen del estndar compartido por los otros integrantes del grupo social. Es muy posible hallar en este grupo poblacional conductas como: falta de pudor, descuido total por el aseo propio, falta de inters por tener una familia, pareja, estudio, trabajo; alucinaciones, delirios que en algunos casos pueden sustraerles totalmente de esta realidad para habitar solamente la realidad alucinada. La anterior descripcin hace referencia a una psicosis desencadenada, que es aquella cuya sintomatologa que por exacerbada y desadaptativaremite fcilmente al diagnstico de psicosis. No obstante, es menester resaltar que no en todos los sujetos con estructura psquica psictica hay desencadenamiento o manifestaciones tan evidentes como las descriptas en el prrafo anterior. Existen sujetos psicticos que encuentran algn recurso psquico que les permite estar conectados a la realidad, a los semejantes, a lo social. Son sujetos que pueden trabajar, tener pareja, construir familia e incluso estudiar; algunos han sobresalido en la historia de la humanidad por sus logros acadmicos o artsticos. Como lo plantea Jacques Allain Miller, son psicticos ms modestos, que reservan sorpresas pero que pueden fundirse en una fuente de media: la psicosis compensada, la psicosis suplementada, la psicosis no desencadenada, la psicosis medicada (2003, p.201).

Estos sujetos tambin pueden desencadenar la psicosis, es decir, enloquecer. Todos los lectores habrn escuchado de personas que a partir de algn evento en su vida, pierden su conexin con la realidad. Otros sujetos psicticos pueden estar inscritos en lo social, hacer vnculo, pertenecer a comunidades pero con particularidades que les puede generar dificultades adaptativas o escolares. En este grupo se encuentra M, que si bien puede estar en un espacio escolar, su manera de estar all efecto de su estructura psictica, la incorpora en la categora de nia con Necesidades Educativas Especiales. Si bien es cierto que M presenta un desarrollo intelectual por debajo del esperado para su edad, es evidente que para su estada en la vida en comunidad esta no es su mayor dificultad. M se ubica en una posicin de desecho frente al Otro, por ello busca ser golpeada, excluida y oler mal. Si bien es cierto que en todos los seres humanos hay una condicin masoquista en la satisfaccin (pinsese en las relaciones amorosas), en la nia, por su estructura, es algo generalizado, a eso se reduce su forma de vivir. M fue diagnosticada con Retardo Mental ya que dentro de los cuadros existentes en el manual diagnstico, fue al que aplic para clasificarse. En ella, su dificultad acadmica no obedece a una incapacidad cognitiva sino a su posicin subjetiva, que al estar solamente orientada a ser desecho no deja lugar a otros intereses. El DSM IV TR nombra los trastornos mentales dentro de las posibles causas del retardo mental, lo que aplicara a M, pero el manual a mi criterio no es claro en esto, ya que por un lado no considera la psicosis en nios, por otro cuando nombra los trastornos mentales como posible elemento etiolgico remite a los trastornos del desarrollo y, por ltimo, el mismo Manual en su denominacin contiene el trmino (Manual Diagnstico y estadstico de los Trastornos Mentales), lo que seala diversas acepciones para un mismo trmino dentro de un mismo texto. En este orden de ideas, es clara la razn por la cual un profesional cuyo referente sea la ciencia omite el diagnstico de psicosis. Tambin es claro que a pesar de ello, el da a da escolar demuestra la existencia de esta estructura.

Los maestros y profesionales que trabajen con nios, deben por lo tanto, estar atentos no solo al rendimiento acadmico de los estudiantes. Hay casos no evidentes de psicosis que pueden generar dificultades escolares, por ello es fundamental leer tambin en los alumnos o pacientes la relacin con el propio cuerpo, los semejantes, la norma, los esfnteres, los alimentos, los afectos, los juguetes y los juegos. Se trata entonces de valorar los detalles, aquello nico a cada sujeto que es la va para comprender la subjetividad y ubicar el diagnstico, como lo seal Jacques Lacan (1986) en la conferencia de Ginebra al hablar de la psicosis y plantear como va para el diagnstico el lenguaje, es decir lo propio del sujeto y no un protocolo estandarizado de signos y sntomas. 5. AUTISMO P. a los pocos meses de vida inici un proceso evaluativo por parte de la medicina. Sus padres se percataron desde muy pronto que su hijo no responda a los estmulos sensoriales que le provean; ante el cascabel, la msica y objetos coloridos no responda como lo hace regularmente cualquier beb. Se pens inicialmente que P. poda ser sordo o ciego, pero las pruebas mdicas indicaron normalidad. Su desarrollo empez a caracterizarse por las dificultades, especialmente en lo referido al lenguaje y a la socializacin; la preferencia por la soledad, la ausencia de relacin con otros nios, el uso no convencional de los juguetes y el gusto por la desnudez, fueron el denominador comn. A la edad de cuatro aos fue diagnosticado con autismo y retardo mental, razn por la que P. fue institucionalizado durante cinco aos en uno de los programas de la Corporacin Ser Especial. En el momento de su egreso, el nio estableca lazo social con algunos de sus pares, segua instrucciones, permaneca con ropa y pronunciaba algunas palabras (la primera vez que habl, tena ocho aos). Este ltimo logro demuestra que el nio contaba con la condicin biolgica para acceder al lenguaje, pero con un impedimento a nivel psquico. El autismo fue descrito por primera vez en 1943 por Leo Kanner y desde entonces hace parte de la psicopatologa. En el DSM IV TR, est incluido dentro de los trastornos generalizados del desarrollo, concebido como un cuadro con una causalidad biolgica, aunque advierten que:
Existen diferencias de grupo en algunas medidas de la actividad serotoninrgica, pero no constituyen un criterio diagnstico del trastorno autista. En algunos casos pueden resultar anormales los estudios por neuroimagen, pero no se ha identificado claramente un patrn especfico. (p.82).

Desde esta perspectiva, la cientfica, se propone una intervencin cognitivo conductual, sustentada prioritariamente en objetivos adaptativos buscando que cada nio autista se acerque lo ms posible a los patrones comportamentales propios de la normalidad. Para el psicoanlisis, el autismo es concebido como un efecto de estructura, es decir, su determinante es una psicosis en su grado ms extremo, donde hay una desvinculacin o falta de registro del Otro, a diferencia de la psicosis esquizofrnica o paranoica donde el sujeto logra hacer algn vnculo con el Otro, con unos elementos un poco ms convencionales o civilizados, a pesar de que es necesario tener en cuenta que siempre en la psicosis hay una falla en la incorporacin del Otro. Como puede leerse entonces, esta perspectiva concibe la psicosis y el autismo como un efecto de la manera en que cada sujeto ha registrado el Otro, ello depende del mecanismo de defensa utilizado, que en el caso de la estructura en cuestin es la forclusin.2 Para el psicoanlisis, tanto el autismo como los dems tipos de psicosis obedecen a una falla psquica que impide al sujeto inscribirse en el discurso, en el sentido propio de lo simblico y que caracteriza a la neurosis, estructura propia de los que se hacen llamar normales. Al realizar la anamnesis de P. se pueden leer en su historia algunos elementos que con seguridad marcaron su psiquismo con las caractersticas propias del autismo. La madre se enter de su estado de embarazo cuando ya llevaba seis meses de gestacin, el nombre del nio lo eligi una vecina porque a ella no se le ocurra ninguno y, una vez cuando regresaba a casa en un taxi, dej al nio olvidado en el vehculo. El puente entre el beb y el mundo simblico es el Otro primordial, que con regularidad es encarnado por la madre, en quien el hijo ocupa un lugar. Si este lugar no es el de deseo, ese puente puede fracturarse, quedando el sujeto exiliado del Otro simblico.
Normalmente, el nio pequeo se confa al Otro materno para ser garantizado y poder entrar activamente en un mundo catico. En este recorrido
A diferencia de la psicosis, en la neurosis el mecanismo instaurador de la estructura es la represin. Para el lector interesado en profundizar en el tema se recomienda el texto De qu sufren los nios? La psicosis en la infancia, de Silvia
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Elena Tendlarz (1996).Retardo mental, psicosis y autismo

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el nio autista encuentra un obstculo, un tropiezo. Desconfa de todo lo que proviene del exterior, incluido el lenguaje, y por ello intenta elidirlo y se construye un mundo basndose exclusivamente en sus propios recursos. (Egge, M., Mangiarotte, Ch. 2009, p. 59).

Esta cita ilustra claramente el efecto del lugar que ocupa el nio en el Otro para su estructuracin psquica, y en consecuencia saber de este lugar posibilita comprender la manera como habita el autista su misma existencia. Es otra opcin, que a diferencia de la cientfica, considera el psiquismo en la causa del cuadro autista. Por ello P., por ejemplo, logr hablar cuando en Ser Especial encontr una oferta que hizo excepcin a lo que hallaba en los otros espacios: olvido, anonimato, exmenes cerebrales, tareas. La excepcin fue entonces darle lugar a la subjetividad y no tanto sancionar las propias construcciones. El tratamiento psicoanaltico del autismo se inscribe en la lnea de lo planteado en el apartado precedente referido a la psicosis, bajo la directriz de no priorizar objetivos adaptativos sino el tratamiento particular de la forma como cada nio asume su condicin; es decir, lo prioritario en primera instancia no es pretender acercar al nio a los parmetros de normalidad, al contrario, se trata de que el profesional se acerque a conocer el por qu de la subjetividad del nio y pueda comprender su lgica psquica. No se trata de omitir los objetivos adaptativos, pero s de priorizar sobre ellos el acercamiento al mundo del sujeto autista. En esta va, la propuesta desarrollada en Ser Especial considera los objetivos adaptativos propios de la pedagoga, pero con intervenciones articuladas a la lectura clnica del caso por caso, dando origen a un proceso de atencin psicopedaggica, que en otros artculos del presente libro se expone. 6. PARA CONCLUIR El diagnstico de retardo mental se sustenta en la medicin de la inteligencia y de la conducta adaptativa. La causa del mismo puede obedecer a un dficit biolgico, a un ambiente carente de condiciones mnimas estimulantes. Tambin puede confundirse con la presencia de una estructura psictica de tipo esquizofrnica, paranoica o autista. Esto ltimo es lo que ha enseado el psicoanlisis y se ha comprobado en el ejercicio clnico y psicopedaggico en la Corporacin Ser Especial.

Para responder a los estndares de desarrollo no son suficientes las condiciones cerebrales y ambientales. Es determinante la estructura psquica debido a que el aprendizaje se refiere a la adopcin de los ideales culturales a la propia subjetividad, y si en la psicosis hay una falla en la incorporacin del Otro, la relacin a ese aprendizaje se ver afectada ya que lo que se busca aprender es parte precisamente de ese Otro en que el sujeto no est inscrito por medio de la cadena discursiva. Cuando esto ocurre aparece toda la sintomatologa del retardo mental, pero en realidad se trata es de sntomas que son una consecuencia de la estructura psictica en la vida del sujeto. Este es el caso de M, que si bien cuenta con sntomas que la incluyen en la categora de retardo mental, el diagnstico base explicativo es la psicosis. Diferente al sujeto neurtico como en el caso de J-, que cuenta con mayores condiciones psquicas para acceder al Otro, pero que puede encontrar dificultades si presenta una lesin o disfuncin cerebral, condicin que de manera factible implicara la presencia de retardo mental. Queda de esta manera planteada la invitacin a quienes tienen una apuesta por los sujetos con Necesidades educativas Especiales, dirigida a considerar no solo evaluaciones de conductas y repertorios de los nios, sino a considerar adems la subjetividad, lo que subyace a las respuestas no esperables y que es del orden del uno por uno, de la estructura psquica y su lgica particular.
A los mayores les gustan las cifras. Cuando se les habla de un nuevo amigo, jams preguntan sobre lo esencial del mismo. Nunca se les ocurre preguntar: Qu tono tiene su voz? Qu juegos prefiere? Le gusta coleccionar mariposas? Pero en cambio preguntan: Qu edad tiene? Cuntos hermanos? Cunto pesa? Cunto gana su padre? Solamente con estos detalles creen conocerle. Antoine de Saint Exupry En: El Principito