SPONDILOARTROPATIILE SERONEGATIVE

ARTRITA REACTIV

SPONDILARTROPATII SERONEGATIVE (SAPSN)

Entiti de inflamaii articulare cronice deosebite de artrita reumatoid prin absena factorului reumatoid i antinuclear.

SPONDILARTRITELE PREVALEAZ N URMTOARELE NOZOLOGII CLINICE:

Spondilartrita anchilozant (spondilita) sau pelvispondilita reumatismal (boala SchtrumpellP.Marie, boala von Behterev) Spondiloartropatii cu debut juvenil Artrite reactive (oculo-uretro-sinoviale-sindromul Fiessinger-Leroy-Reiter) Artrite secundare infeciilor intestinale (n cadrul bolii Crohn sau rectocolitei hemoragice) Artropatia psoriazic Sindromul SAPHO Spondiloartropatii nedifereniate

SPONDILOARTROPATIILE AFECTEAZ MAI FRECVENT BRBAII TINERI (ANDROPATIE)

Spre deosebire de artrita reumatoid, care afecteaz doar regiunea cervical a coloanei vertebrale, spondiloartropatiile seronegative pot ataca toate sectoarele rahidiene.

Relaiile posibile ntre infecie i unele dintre spondiloartrite

Enterobacteriacee
Klebsiella Shigella Salmonella Enterobacter

Spondiloartrite enterale

Spondilita anchilozant

Yersinia
Brucella Mycoplasma

Boala lui Whipple

Chlamydia Alii

Artrita reactiv

Artrita psoriazic

TERENUL GENETIC PREDISPOZANT

HLA-B27 n SAPSN este prezena antigenului leucocitar uman (HLA) B27 Prezena lui n spondilartropatii s-a depistat n: 90% n spondilita anchilozant; 60-80% n artritele reactive; 50% n spondiloartritele pe fundal de infecii intestinale; 50% n spondiloartritele psoriazice. Rspndirea SAPSN n populaia uman constituie 1-2%, sporete de 10 ori intre rudele apropiate purttori ai HLA B27 Nu fiecare purttor al HLA-B27 devine bolnav de SAPSN!!!

Semne generale ale spondiloartropatiilor:

1. 2. 3. 4. 5. Poliartrit periferic asimetric Sacroileit (radiologic) cu/sau fr spondilit Lipsa nodulilor subcutanai Absena factorului reumatoid Manifestri extraarticulare:
- uveit, conjunctivit - uretrit, prostatit - ulceraii mucoase (bucale, genitale i ale tractului gastrointestinal) - leziuni tegumentare (sau unghiale) - eritem nodos - tromboflebit recidivant

6. Agregare familiala 7. Asociere frecvent cu HLA-B27

Particularitile clinice i epidemiologice ale spondiloartropatiilor seronegative

Spondilita achilozant Prevalena Raportul brbai:femei Artrita axial Frecvena Radiografic Sacroileita Sindesmofitele Artrita periferic Frecvena Distribuia tipic Articulaiile tipic afectate 0,1% 3:1 Artrita psoriazic 0,1% 1:1 Artrita reactiv Artritele enteropatice >0,05% 1:1 >0,05% 9:1

100% Bilateral Simetrice Marginale 25% Monoarticular, oligoarticular Coxofemurale, Genunchi, Talocrurale

20% Unilateral Asimetrice Protruzive 60-95% Oligoarticular, poliarticular Genunchi, Talocrurale, IFD

20% Unilateral Asimetrice Protruzive 90% Monoarticular, oligoarticular Genunchi, Talocrurale

15% Bilateral Simetrice Marginale 20% Monoarticular, oligoarticular Genunchi, Talocrurale

Particularitile clinice i epidemiologice ale spondiloartropatiilor seronegative (cont.)

Spondilita achilozant Frecvena uveitei Frecvena dactilitei Manifestrile cutanate 30% Nu este specific Nu sunt specifice Artrita psoriazic 15% ~25% Psoriazis Onicoliz Afectare unghial sub form de neptur de ac 40% 50% Artrita reactiv 15-20% ~30-50% Ulceraii orale Keratoderma blenoragic Artritele enteropatice ~5% Nu este specific Eritem nodular Pioderma gangrenoas

Prezena HLA-B27 Toate cazurile Afeciune axial

90% 90%

50-80% 90%

30% 50%

NB! Prevalena afeciunii i prezena HLA-B27 variaz semnificativ n funcie de zona geografic i apartenena de ras sau etnie.

ARTRITELE REACTIVE
Artrita reactiv (ARe), inclus n sindrom Reiter (cu triada clasic de uretrit, conjunctivit i artrit), este o patologie articular inflamatorie nesupurativ, cu un component autoimun minimal, ce se instaleaz n urma infeciilor intestinale sau urogenitale, preponderent la persoane cu predispoziie genetic.

Clasificarea ARe

ARe face parte din spondiloartritele seronegative, avnd dou forme majore:
ARe forma uro-genital; ARe forma entero-colitic.

Dup debutul bolii:

Acut <6 luni; Trenant 6-12 luni, Cronic >12 luni;

Importana factorilor bacterieni

Mycoplasma
Yersinia Klebsiella Chlamydia

Artrita reactiv
Shigella Salmonella

Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum, Salmonella enteritidis, Salmonella typhimurium, Shigella flexneri, Shigella dysenteriae, Campylobacter jejuni, Yersinia enterocolitica, Clostridia difficile

MECANISMELE PATOGENETICE ALE ARTRITEI REACTIVE

a. Sensibilizarea celulelor imunocompetente cu exoi endotoxinele bacteriene specifice; Lansarea cascadei inflamatorii la nivelul cartilajului articular; Activarea enzimelor litice articulare i a osteoclastelor n articulaia afectat prin inflamaie aseptic.

b.

c.

Recomandri n colectarea anamnesticului

Evidenierea factorilor triger (infeciile uro-genitale i entero-colitice), ns aproximativ 35% pacieni cu ARe sunt culturo-negativi; Determinarea susceptibilitatii genetice (determinanta HLA-B27); Debutul bolii (acut <6 luni; trenant 6-12 luni, cronic >12 luni); Simptomele de afectare articular i coloanei vertebrale; Simptomele de afectare sistemic cu manifestarea gradului procesului inflamator; Tratament anterior (antibioticoterapie preparat, doza, durata, antiinflamatoare nesteroidiene, alte tratamente cu influena asupra sistemului osteo-articular).

Tabloul clinic

Determinarea starii generale; febra sau subfebrilitate periodic, cu valorile n mediu sub 39oC; Evidenierea semnelor clinice osteo-articulare ale ARe: oligoartrita sau poliartrita asimetric ce afecteaz preponderent articulaiile mici i medii ale membrelor inferioare: articulaiile plantelor, genunchilor, talo-crurale, dar pot fi afectate i articuliile radiocarpian, cotului, umrului; n cazurile cronice i grave pot fi implicate articulaiile mici ale minelor i plantelor, prin oligoartrit sau poliartrit asimetric cu dezvoltarea dactilitei (degete n crenvrut). lombalgiile n ARe se dezvolt n aproximativ 50% cazuri, ns la examenul fizic al pacienilor cu forma acut a bolii, sindromul algic este minimal, fiind prezent excepional limitarea flexiei lombare. pacienii cu afectarea sever i cronic a coloanei vertebrale prin ARe pot prezenta la examenul fizic manifestri similare celor din spondiloartrita anchilozant. entezopatiile din ARe sunt asociate cu manifestri inflamatorii (ex. durere, tumefacie, parestezii) n regiunea inseriei tendonului Ahile, fasciei plantare pe calcaneu, tuberozitii ischiadice, crestelor iliace i coastelor.

Dactilita

Entezita

Entezita

Tabloul clinic

Evidenierea semnelor clinice de afectare a pielii, mucoaselor i unghiilor: cheratodermie blenoragic plantar i palmar imperceptibil de cea din psoriazis pustulos, dar foarte specific pentru ARe cronic. eritemul nodos se poate dezvolta dar nu este specific. unghiile pot deveni subiri i stratificate, asemenea unei infecii micotice sau distrofiei unghiale psoriazice, dar fr ulceraii. ulceraiile bucale se localizeaz pe limb, palatul moale al gurii sau pe gingii, fiind puin dureroase. balanita circinat apariia ulceraiilor, ce rezult din prices inflamator urogenital cu ruperea veziculelor pe gland.

 Keratodermita blenoragic este reprezentat de rash cutanat papulo-scuamos, apare mai frecvent pe tlpi sau palme.

 Unghiile pot deveni opace, friabile, de culoare glbue, oniholizis.

Ulcere bucale sunt mrunte superficiale, de obicei indolore pot aprea pe limb sau palatul dur.

Tabloul clinic

Evidenierea semnelor clinice de afectare ocular:

conjunctivita este manifestarea clasic a triadei sindromului Reiter i poate preceda sau acompania debutul artritei. alte leziuni oculare sunt caracterizate prin uveite acute (20% din pacieni), episclerite, keratite i ulceraii corneene. Aceste leziuni tind la recurene.

Conjunctivita din Artrita reactiv

Tabloul clinic

Evidenierea semnelor clinice de infecie entero-colitic: infecia entero-colitic poate provoca ARe. Speciile patogene includ Salmonella, Shigella,Yersinia i Campylobacter cu dezvoltarea unui tablou clinic caracteristic acestor infecii. Frecvena ARe dup aceste infecii este de 1-4%. unii pacieni cu ARe prezint crize diareice i colic abdominal persistent sau alternant. colita ulceroas nespecific, ct i boala Crohn se asociaz cu riscul marcat pentru dezvoltarea ARe.

Tabloul clinic

Evidenierea semnelor clinice de afectare renal: patologia renal deseori este uoar, manifestat prin proteinurie nesemnificativ i microhematurie. n cazuri cronice grave au fost descrise nefropatii prin depozitri de IgA cu dezvolatrea glomerulopatiilor. Amiloidoza renal cu varietatea de amiloid A seric este reprezentat de proteinurie sau sindrom nefrotic complicaia relativ frecvent a ARe (9%). Evidenierea semnelor clinice de afectare cardiovascular: tulburri de conducere prin nodul AV. aortit i regurgitaie aortic se pot ntlni n 1-2% cazuri de ARe. miocardit. tromboflebita recidivant.

Teste pentru determinarea activitii bolii i supravegherea evoluiei bolii: hemoleucograma, VSH, proteina C-reactiv, fibrinogenul

Teste pentru determinarea agentului etiologic al bolii:

Izolarea agentului patogen prin metode:

microbiologice clasice (frotiu uretral, col uterin sau izolare din mase fecale pe culturi celulare), imunologice (determinarea titrului anticorpilor specifici n serul pacientului), molecular-biologice (reacia de polimerizare n lan);

Teste i proceduri pentru determinarea implicrii n proces a organelor interne i efectuarea diagnosticului diferenial:

Factorul reumatoid; Tipizarea la HLA-B27 Analiza general a urinei; Biochimia seric (ALT, AST, bilirubina total i fraciile ei, fosfataza alcalin, ureea, creatinina, proteina total); Punctia articulara (n caz de sinovit) cu examinarea bacteriologica (molecular-bilogic prin reacia de polimerizare n lan la ADN agentului provocator) i clinic a lichidului sinovial; Examinarea radiologic a articulaiilor afectate i articulaiilor sacroiliace cu aprecierea stadiului radiologic; Ultrasonografia articular sau tomografia computerizat (la necesitate), rezonana magnetic nuclear articular (la necesitate) sau scintigrafia scheletic (la necesitate);

Radiografia plantar pinteni calcanieni

Sacroileit

Teste pentru determinarea infeciilor asociative:

Testarea la HIV/SIDA; Testarea la VHB.

Determinarea scorului de activitate al artritei reactive (DAREA)

Indicii care sunt inclui n calcularea scorului Numrul articulaiilor tumefiate; Numrul articulaiilor dureroase; Aprecierea gradului durerii de ctre pacient; Aprecierea strii globale de pacient; Valoarea proteinei C-reactive mg/dl
Parametru Aprecierea durerii de pacient Aprecierea strii globale Manifestarea Lipsete Moderat Sever Bine Mediu grav Grav Punctajul 0 1 2 0 1 2

Determinarea scorului MASES pentru durere la palpare:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 prima articulaie costocondral (dreapta) prima articulaie costocondral (stnga) a 7-a articulaie condrocostal (dreapta) a 7-a articulaie condrocostal (stnga) spina iliaca anterosuperioar (dreapta) spina iliaca anterosuperioar (stnga) spina iliaca posterosuperioar (dreapta) spina iliaca posterosuperioar (stnga) crestele iliace (dreapta) crestele iliace (stnga) al 5-lea proces spinos lombar inseria proximal a tendonului lui Ahile (dreapta) inseria proximal a tendonului lui Ahile (stnga) TOTAL (MAX 13 puncte)

Criteriile de diagnostic al spondiloartropatiilor (adaptate de Amor B., Dougados M., Mijiyava M. n 1990)

Simptome clinice sau istoric de: 1.durere dorsal sau lombar nocturn sau redoare matinal a coloanei dorsolombare 2.oligoartrit asimetric 3.durere fesier 4.deget ncrnat 5.talalgie sau alte dureri entesopatice 6.irit 7.uretrit negonococic sau cervicit cu cel mult o lun naintea debutului artritei 8.diaree acut cu cel mult o lun naintea debutului artritei 9.psoriazis, balanit sau boal inflamatorie intestinal (colit ulceroas, boal Crohn) Semne radiografice 1.sacro-iliit (bilateral gradul II sau unilateral gradul III) Teren genetic 1.prezena HLA-B27 sau istoric familial de ARe, uveit sau boal inflamatoare intestinal Rspuns la tratament 1.ameliorare dup 24 ore dup administrarea de AINS

Puncte 1 2 1 2 2 2 1 1 2 2
2

Criteria of Sieper and Braun for Reactive Arthritis

Criteriile artritei reactive sunt urmtoarele: (1) Artrita asimetric (2) Afectarea predominant a membrelor inferioare (3) Manifestare clinic a infeciei suportate 1 i criterii :

(3a) diareea, ce a evoluat 4 sptmni nainte de debutul bolii (3b) uretrita, ce a evoluat 4 sptmni nainte de debutul bolii (3c) analiza bacteriologic pozitiv pentru Salmonella, Shigella, Yersinia (3d) depistarea Chlamydia trachomatis (3e) depistarea serologic a infeciei provocate de Salmonella sau Shigella (anticorpi la lipopolisaharide sau antigen specific) (3f) anticorpi la Chlamydia trachomatis (3g) depistarea AND la Chlamydia prin PCR

(4) excluderea altor boli reumatice

Diagnosticul diferenial
n dependen de prezentarea clinic este necesar de efectuat diagnosticul diferenial cu urmtoarele maladii: Artrita septic, n special artrita gonococic. Artritele microcristalinice, n deosebi guta. Febra reumatismal acut mono-, sau oligoartrita reumatismal Artrita reumatoid i sindromul Still. Alte spondiloartrite seronegative cum sunt spondiloartrita anchilozant i artrita psoriazic.

TRATAMENTUL ARTRITEI REACTIVE

Scopul tratamentului: Prevenirea apariiei bolii sau a recidivelor sale, scurtarea duratei puseelor evolutive i mpiedicarea cronicizrii.

Tratamentul Artritei Reactive

Tratamentul antibacterian este util cnd infecia este documentat. Tratamentul se administreaz simultan la partenerii cuplului. Se pot utiliza urmtoarele grupe de preparate: Grupul tetraciclinei Doxiciclina - 200 mg/zi 10-14 zile Grupul macrolidelor: Claritromicin - 1 g/zi 10-14 zile Azitromicin - 500 mg prima zi, apoi 250 mg/zi 6 zile Roxitromicin - 300 mg/zi 10-14 zile Grupul chinolonilor (a fi administrate pentru o perioad de 10-14 zile): Ciprofloxacina 1 g/zi Ofloxacina 400 mg/zi Lomefloxacina 400 mg/zi Perfloxacina 800 mg/zi Sunt prezentate date despre eficacitatea asocierii grupurilor macrolid i chinolon sau tetraciclin i chinolon.

Tratamentul medicamentos al ARe cu preparate AINS

Sunt indicate pentru combaterea artralgiilor i semnelor de artrit. Se prefer terapii discontinue, de scurt durat, pe parcursul episoadelor algice, individualiznd alegerea AINS funcie de toleran, rspuns terapeutic i de riscul reaciilor adverse. Obligatoriu: Diclofenac (75-150 mg/24 ore n 2 prize) sau Meloxicam (7,5-15 mg/24 ore n 2 prize) sau Nimesulid (100-200 mg/24 ore 1-2 prize) sau Ibuprofen (800 1600 mg/24 ore n 2-3 prize) sau Flurbiprofen (100 200 mg/24 ore n 2 prize)
Preparatele AINS vor fi asociate cu inhibitorii pompei de protoni n scop de gastroprotecie.

Tratamentul medicamentos al ARe cu preparate glucocorticosteroizi

Glucocorticosteroizii sistemici se administreaz n special la pacienii ce nu rspund la tratament cu preparate AINS sau care prezint reacii adverse ctre AINS, n prezena semnelor obiective de inflamaie sau n prezena dovezilor atingerilor sistemice. Durata tratamentului nu va depi 10-14 zile. Pot fi folosite: Prednosolon 5-15 mg/zi n funcie de gradul exprimrii procesului inflamator, atingerilor sistemice i rspuns la tratament; Metilprednisolon 4-8 mg/zi n funcie de gradul exprimrii procesului inflamator, atingerilor sistemice i rspuns la tratament Glucocorticosteroizi intraarticular (metilprednisolon, betametazon) maxim de 2 ori pe an.

Tratamentul medicamentos al ARe de fond (remisiv DMARD)

La pacienii cu formele cronice sau persistente de ARe n pofida folosirii medicaiei sus-numite, pot fi folosite medicamente de linia a doua, aa-numitor DMARD. Sulfasalazina (2-3 g/24 ore, cu cretere treptat de la o doz iniial de 500 mg/zi) s-a dovedit eficient n afectrile articulare periferice, unde produce o ameliorare relativ durabil, ns manifestrile axiale nu sunt influenate. Lipsa eficienei constatat dup 4 luni de tratament, oblig la stoparea administrrii. Metotrexat 7,5-12,5-15 mg/sptmn, oral sau intramuscular n asociere urmat de administrarea - Acid folic (5 mg/sptmn sau 1 mg zilnic n afara zilelor de administrare de Metotrexat). Este indicat la ineficiena Sulfasalazinei, n afectrile axiale, n cazul atingerilor sistemice, la o progresie rapid a bolii (chisturi, eroziuni articulare)

Tratamentul local al Artritei Reactive

Comprese la articulaiile alterate seara:

Sol. Dimexid 50% - 5,0 ml + Sol. Diclofenac 3,0 ml + Ungv. Heparin 2 cm Nr. 25

Masaj local cu Ungv. Capsicam sau Viprosal, nr.15 n cure 3/an Aplicarea larg a unguentelor antiinflamatoare

Tratamentul balneo-fizioterapeutic

Tratamentul balneo-fizioterapic trebuie aplicat la pacienii cu artrit reactiv, ndeosebi n perioadele de remisiune ale bolii (n caz contrar poate prelungi puseele evolutive). El const mai ales n metode fizioterapeutice, kinetoterapeutice i hidroterapie, care pot:

ameliora durerea reduc inflamaia tonific musculatura previn osteoporoza previn atrofiile musculare.

Paii obligatorii n conduita pacientului cu ARe

Stabilirea diagnosticului precoce de ARe; Investigarea obligatorie pentru determinarea agentului triger patogen, gradului de activitate a bolii, determinarea implicrii articulare i a coloanei vertebrale i posibilei implicri sistemice; Alctuirea planului de tratament (individualizat) n functie de agentul triger patogen, gradul de activitate a bolii, duratei maladiei, exprimrii implicrii sistemice; Monitorizarea evoluiei bolii, complianei la tratament, eficacitii tratamentului antibacterial, antiinflamator i stabilizator

PROFILAXIA
Tratamentul

corect al infeciilor urogenitale, gastrointestinale Cercetri periodice a femeilor pn la 30 ani, dup avorturi Lucrul profilactic n instituiile de nvmnt inclusiv n coli cu adolescenii Tratamentul ambilor parteneri sexuali

MULUMESC PENTRU ATENIE!