Control de Microorganismos.

Sustancias Antimicrobianas Antibiticos Son agentes que eliminan las bacterias y microorganismos en general, que son sintticos o naturales y que se utilizan para el tratamiento de enfermedades infecciosas in vivo. Los antibacterianos sintticos son, agentes qumicos utilizables in vivo, que no son txicos para el hospedero, porque si fuesen txicos simplemente no podramos utilizarlos. Cuando son sinteticos se les denomina agentes quimioteraputicos. Se clasifican segn su estructura y sumecanismos de accin. Uno de los requisitos que tiene que tener estos quimioteraputicos es que tenga una toxicidad selectiva, es decir, que solamente ataque al patgeno y que no ataque al hospedero. Tambin se pueden agrupar en general en dos categoras: Agentes sinteticos (quimioterapeuticos): Antibioticos (secretados por micoorganismos)

Agentes sintticos - Analogos de factores de crecimiento Factor de crecimiento, son sustancias qumicas especificas que los organismos no pueden sintetizar. Anlogos de factores de crecimiento, molcula similar al factor de crecimiento que bloquea su accin. Sulfonamidas, son inhibidores competitivos de la sintetasa de acido dihidrofolico bactriana, responsable de la incorporacin del PABA (acido para amino benzoico) en la sntesis del acido flico. Ejemplos, sulfanilamida, sulfioxazol, trimetoprim. Espectro: Bact. Gran positivas y negativas. Actinomyces, Plasmodium, Nocardia, S.maltophilia y Toxoplasma. Trimetroprim, es un poderoso inhibidor de la dihidroxifolato reductasa bacteriana, enzima que actua en la sntesis del acido flico. Como las sulfas y el Trimetroprim ejercen un bloqueo secuencial en la sntesis del acido flico, tienden a combinarse en una accin sinrgica. Estn dirigidas contra Gram positivas y gram negativas Imagen: Secuencia de la sntesis, donde las sulfonamidas actan a un nivel diferente que el trimetoprim, si se ataca en los dos lados, uno se asegura de controlar el crecimiento bacteriano. Imagen: Factores de crecimiento y su anlogo. Loa anlogos tienen una estructura similar pero en uno de sus extremos presentan un metal (Br, F) donde este elemento es suficiente para que compita con el verdadero y se detenga el metabolismo del acido flico.

Agentes antimicrobianos, Sustancias qumicas sintetizadas parcial o totalmente en el laboratorio. Son capaces de inhibir el crecimiento y/o destruir los microorganismos. Sabemos que pueden ser bacteriostticos, bactericidas o bacteriolticos, dependiendo de: si destruyen la bacteria o no la destruyen. Antibiticos, sustancias qumicas que son sintetizadas por microorganismos que poseen accin antimicrobiana. Desinfectantes Sanitizantes Antispticos Antimicrobianos de uso sistmico: reducen y controlan la presencia de MO que han invadido los tejidos (infeccin urinaria, amigdalitis, etc.). Actan en el organismo pudiendo ser ingerido por distintas vas (oral, absorbido a travs de la piel, intravenosa) dependiendo del tipo de antibitico y donde queremos que ste actu.

Los agentes antimicrobianos pueden clasificarse segn su origen, efecto antimicrobiano, espectro de actividad y mecanismo de accin. Segn su Origen: Naturales: Se obtienen a partir de microorganismos (hongos [hongo penicillium, penicilina], bacterias, etc.) Sintticos: se obtienen totalmente a partir de sntesis qumica. Semi-sintticos: se obtienen por modificaciones qumicas de antimicrobianos naturales, con el fin de mejorarlos.

Segn su Efecto: Bacteriostatico: la mxima concentracin no toxica que se alcanza en suero y tejidos que impide el desarrollo y multiplicacin de los MO, sin destruirlos. (pueden volver a multiplicarse) Bactericida: su accin es letal sobre los MO, por lo que estos pierden irreversiblemente su viabilidad Bacteriolitico: son lisados

Segn su espectro de accin o actividad: Amplio: actan sobre un gran nmero de especien microbianas (ej. tetraciclina) Intermedio: actan sobre un nmero limitado de MO (ej. macrlidos) Reducido: actan sobre un nmero reducido de especies microbianas (ej. polimixina)

Tabla: Espectro de accin de agentes quimioterapeuticos

Segn su mecanismo de accin: Inhibicin de la sntesis de la pared celular (B-lactamicos, vancomicina) Alteracin de la permeabilidad celular Inhibicin de la sntesis proteica (Inhibidores 50S: Macrolidos, clindamicina, cloranfemicol, Inhibidores 30S: Tetraciclina, animoglucosidos) Inhibicin de la sntesis de DNA y RNA (DNA girasa Fluoroquinolonas - Separacion de hebras de DNA Rifampicina)

Inhibicin de pared celular Mecanismo de accin: bloquean la sntesis del peptidoglican, se unen con las PBPs, debilitando o rompiendo las paredes y lisando a la clula Son activos contra bacterias en crecimiento. Efecto bacterioltico.

Familia de antimicrobianos que actan inhibiendo la sntesis de pared celular Penicilinas Cefalosporinas Monobactamicos Carbapenemicos Peptidicos o o Vancomicina Bacitracina B-Lactamicos Inhiben a la PBP, por lo tanto habran fallas en el ensamblaje del peptidoglican, la celula se debilita, entra agua al interior, la celula se rompe. Requisito, la bacteria tiene que estar en fase logaritmica

Tambien actan inhibiendo la pared celular, pero no unindose a las PBP.

Antibioticos B-Lactamicos Poseen en su estructura un anillo B-lactamico Son uno de los grupos de antibiticos mas importantes tanto histricamente como clnicamente. Penicilinas, Cefalosporinas, Monobactamicos y Carbapenemicos.

1 2 3 1.- Grupo amino libre . 2.- Anillo B-Lactamico 3.- Anillo Tiazolina R.-Radical que determina las propiedades farmacologicas Mecanismo de accin: Los B-Lactamicos son potentes inhibidores de la sntesis de la pared celular, ya que se unen a las transpeptidasas (enzimas encargadas de unir las cadenas transversales del pptidoglican). Las transpeptidasas son capaces de unirse a molculas que poseen anillo B-Lactamico por lo que reciben el nombre de protenas de unin a las penicilinas (PBP penicillin binding protein). Al unirse las PBP a las molculas de penicilina no pueden producir el entrecruzamiento del peptidoglican al no realizarse la reaccin de transpeptidacin, porque actan como anlogos del sustrato de la transpeptidacin normal. La pared contina sintetizndose pero cada vez ms dbil a medida que se deposita el peptidoglican. Ademas el complejo antibitico-PBP estimula la liberacin de autolisinas que digieren la pared celular. Es decir que la bacteria no se salva por ningn lado, salvo que tengan un mecanismo de resistencia como las Betalactamasas. Al contener las bacterias una pared celular defectuosa y poco rgida el MO estalla por la entrada de agua que se produce como consecuencia de la alta presin osmtica interna. Provocan la prdida de un inhibidor de enzimas endgenas que hidrolizan mureina (autolisinas), y que normalmente participan en el recambio de la pared celular y en la separacin de las bacterias despus de la divisin celular. Todas estas son consecuencias del mal ensamblaje del pptidoglican.

Esquema b-lactamicos frente a gram+ y gram- donde estos ltimos necesitan un transportador (generalmente porinas) para que el antibitico actue y tambin puede poseer b-lactamasas. Tipos de Penicilinas El primer antibitico b-lactamico descubierto fue la penicilina G que es activo principalmente frente a gran +. Se han descubierto otras penicilinas que tienen un mayor espectro de accin incluyendo bacterias gran negativas.

Tambin se han desarrollado penicilinas semisinteticas como ampicilina y carbenicilina. o o Penicilinas: en este grupo se encuentran la penicilina G sdica y penicilina V Espectro: Gram + Penicilinas resistentes a las penicilinasas: en este grupo se encuentran la Meticilina, Oxacilina, Cloxacilina y Nafcilina. Espectro: Gram + incluso S. aureus Aminopenicilinas: en este grupo se encuentran la Amoxicilina, Ampicilina, Ciclacilina y Bacampicilina Espectro: Gram + y alguna Gram -. Presentan un espectro de actividad ms amplio que las penicilinas pero son destruidas por B-lactamasas. Carboxipenicilinas: en este grupo se encuentran la carbencilina, ticarcilina. Espectro: Gram -, enterobacterias y Pseudomonas aeruginosa que son resistentes a aminopenicilinas Acil Ureido penicilinas: en este grupo se encuentra la piperacilina Espectro: tiene una actividad similar a la de las carboxipenicilinas frente a Pseudomonas y son activas contra Klebsiella.

Cefalosporinas Son otro grupo de antibiticos clnicamente importante que contienen un anillo B-lactamico Difieren de las penicilinas por que poseen un anillo de dihidrotiacina de 6 miembros en lugar del anillo tiazlico de 5 miembros. Poseen similar modo de accin que las penicilinas.

Mecanismo: Se unen especficamente a las PBPs. Inactivan irreversiblemente a las PBPs impidiendo la transpeptidacion del peptidoglican e inhibiendo la sntesis de la pared celular. Desrregulan a las autolisinas de la pared celular.

Espectro: Gram (cepas IIH) Efecto: Bacteriolitico De acuerdo a su actividad antimicrobiana pueden ser: 1era generacin: cefalotina, cefazolina, cefalexina, cefadroxil. Actividad contra Gram + 2da generacin: cefuroxima, cefaclor, cefoxitina, cefotetan. Actividad contra Gram + y algunos Gram -. 3ra generacin: cefotaxima, ceftriaxona, cefazidima resistentes a B-lactamasas. Actividad Gram + y Gram -. Este grupo incluye cefalosporinas con actividad antipseudomonas (cefoperazona) 4ta generacin: cefepima que tiene multi resistencia a B-lactamasas

Monobactamicos: Representante: Aztreonam Mecanismo: Similar al de las pinicilinas y cefalosporinas Espectro: Gram (cepas IIH) Efecto: Bacteriolitico Carbapenemicos: Son muy importantes porque ya que es el tratamiento de eleccin para las bacterias que son resistentes a los otros b-lactamicos, son de amplio espectro, se utilizan en el tratamiento de las pseudomonas. Son pequeos en cuanto a estructura por lo tanto es muy fcil para los Gam neg ingresar por su membrana externa En este grupo se encuentran: Imipenem, meropenem, ertapenem Mecanismo de accin: se une a PBPs Espectro: Gram negativos y positivos, cepas productoras de IIH Efecto: bactericida Glicopeptidos, Vancomicina y Bacitracina: Estos tienen el mismo mecanismo, el antibitico que es un glucopeptido que actua directamente sobre el pptido D-alanina-D-alanina de los precursores del pptidoglican bloqueando la reaccin de la transpeptidasa. Tienen un mecanismo similar con pequeas diferencias. Espectro de accin es Gram positivos (como son glucopeptidos son unas molculas enormes y les cuesta mucho ingresar a los Gram neg). De hecho se ocupa para cepas resistentes de Staphilococcus aeurus. Efecto: bactericida, ltica (bacteriolitico). Ahora tenemos otro mecanismo de accin Alteracin de la permeabilidad celular En este grupo se encuentra el polieno, polimixina, imidazoles. Mecanismo de accin: difunden a travs de la membrana externa y pared celular hacia la membrana citoplasmtica. Se unen a la membrana citoplasmtica y la alteran desetabilizandola, causando el derrame del citoplasma hacia el exterior de la celula lo que resulta en muerte celular. Este no ataca la pared, ataca la membrana y hace que el contenido citoplasmtico salga provocando que la bacteria muera. [ IIH (infecciones intrahospitalarias) ]

Efecto: bactericida (solo la mata, pero queda la pared intacta). Inhibicin de la sntesis proteica En este grupo se encuentran: Tetraciclinas, aminoglucosidos, afenicoles, lincosamidas, macrolidos. Todos estos ATB tienen el mismo mecanismo que es inhibir la sntesis proteica, no de la misma forma. Actan sobre las bacterias que se multiplican rpidamente y son bacteriostticos. Estos los podemos combinar con otros ATB que tienen distintos blancos de accin para aumentar su espectro de accin, por ejemplo en la tuberculosis se usa una triterapia para atacar a los microorganismos por todos lados. Tetraciclinas Fueron los primeros ATB considerados de amplio espectro, tienen efecto sobre las Gram neg y pos. Su estructura bsica es un anillo naftaceno y existen tetraciclinas naturales y semisinteticas. En este grupo esta la tetraciclina, clortetraciclina y miociclina. Mecanismo de accin: inhiben la sntesis proteica unindose a la sub unidad 30S, inhibe la unin de molculas aminoacil-tRNA. Efecto: bacteriosttico. Espectro: amplio Aminoglucosidos En este grupo se encuentran estreptomicina (que se usa en el tratamiento de la tubeculosis), kanamicina, gentamicina, neomicina, tobramicina, amikacina. Contiene aminoazucares unidos por enlaces glicosidicos unidos a otros aminoazucares (la forma se asocia a la estructura bote). Espectro: Gram neg Efecto: bactericida Mecanismo: se unen a la protena S12 de la subunidad 30S induciendo errores de lectura del RNAm e inhiben la formacin de cadenas peptidicas, no inhiben la formacin del complejo de iniciacin. La unin es irreversible. Anfenicoles Ac tenemos el cloranfenicol, su mecanismo de accin es que se une al rRNA 23S de la subunidad 50S inhibiendo la peptidil-transferasa y no se forman las uniones peptidicas, no se hace el ensamble entre un aminocido y el otro. Efecto: bacteriosttico Espectro: amplio.

Licosamidas En este grupo se encuentran la lincosamida y clindamicina. Su mecanismo de accin es que se unen a la unida 50S inhibiendo la formacin de las uniones peptidicas, pero ademas producen una rpida destruccin de los polirribosomas lo cual es otra ventaja Espectro: anaerobios Efecto: bacteriosttico Macrolidos Macrolidos contienen grandes anillos lactonicos unidos a una parte glucida. Tenemos a eritromicina, claritromicina, azitromicina. El ms conocido es la eritromicina que se emplea en pacientes alrgicos a la penicilina y a otros ATB b-lactamicos. Su mecanismo de accin es que se une a rRNA 23S de la subunidad 50S, actua como inhibidor de la elongacin de la cadena polipeptidica durante la sntesis proteica. Efecto: bacteriosttico Espectro: relativamente amplio, principalmente Gram pos. Acido fusidico Mecanismo: actua sobre la unidad 50S impidiendo la translocacion del RNAt peptidil desde el sitio aminoacil hacia el sitio peptidil por el movimiento del ribosoma a lo largo del RNAm Espectro: Gam pos Efecto: bacteriosttico Inhibicin de la sntesis de DNA y RNA En este grupo se encuentran las quinolonas, ansamicinas, sulfonamidas, diaminopirimidinas (trimetropim), mitomicina y actinomicina. Su mecanismo comn es que interrumpe la sntesis del acido flico. Quinolonas Antiguas: Ac nalidixico, Ac oxolinico, cinoxacina Modernas: norfloxacina, ciprofloxacino (usado para el tratamiento de las infecciones urinarias), ofloxacina. Mecanismo: interfieren en la sntesis del DNA debido a que bloquean las subunidades A de la DNAgirasa que es una enzima que participa en el superenrrollamiento negativo del DNA relajando la tensin producido por un superenrrollamiento positivo

Efecto: bacteriosttico o bacterilitico (en la clase sale distinto no se si la profe se equivoco, luego dice que depende del blanco es el efecto que tendria) Espectro: solo Gram pos y neg aerobicas Ansamicinas A este grupo pertenece la Rifampicina, su mecanismo es que inactiva selectivamente la RNApolimerasa debido a que se une a esta en forma no covalente, produciendo en la enzima un cambio conformacional que la inactiva Espectro: Gram pos y neg Efecto: bacteriosttico o bacteriocida Sulfonamidas Su mecanismo es que son anlogos estructurales del acido paraaminobenzoico (PABA) que es un precursor del acido flico, interfieren en la sntesis del acido tetrahidrofolico que funciona como coenzima en la sntesis de metionina, timina y purinas. Compiten con el PABA por el sitio activo de la enzima y adems actan como sustratos de esta Efecto: bacteriostatico Otros Mitomicina: forma uniones cruzadas entre las cadenas del DNA que impiden la separacin de las cadenas complementarias y bloquean la sntesis de DNA. Actinomicina: inhibe tanto las sntesis de DNA como las de RNA, aunque la sntesis de RNA es inhibida en concentraciones mucho menores. Bloquea el avance de la RNApolimerasa a lo largo del modelo de DNA, esto se debe a que si la molcula planar de actinomicina se intercala entre los pares de bases adyacentes de la doble hlice Metronidazol Su mecanismo es que la droga en su estado reducido causa la fragmentacin del DNA, sustrae los electrones que necesitan las bacterias. Tiene un espectro solo para bacterias anaerbicas (Clostridium, Bacteroides)

Aca tenemos una tabla que nos permite resumir de lo minimo a saber Antibiotico B-Lactamicos Mecanismo de Accin Inhibicin de la sntesis de la pared celular Inhibicin de la sntesis de protenas Inhibicin de la sntesis de protenas Inhibicin de la sntesis de protenas Blanco de Accion Protenas fijadoras de penicilinas (PBP) Subunidad 50S de ribosomas

Macrolidos

Cloranfemicol

Subunidad 50S de ribosomas

Aminoglucosidos: Estreptomicina, kanamicina, gentamicina, etc. Estreptomicinas

Subunidad 30S de ribosomas

Inhibicin de la sntesis de protenas Inhibicin de la duplicacin, transcripcin, recombinacin y superenrrollamiento del DNA Inhibicin de la sntesis de protenas

Subunidad 30S de ribosomas

Quinolonas

ADN girasa

Tetraciclinas

Proteinas de la unidad 30S de ribosomas

Este esquema es necesario aprenderlo:

Agentes antimicrobianos. Caractersticas de uso sistmico Lo ideal es que deben ser principalmente bactericida, mantenerse activos en presencia de plasma y lquidos biolgicos (que sea excelente in vitro), efectivos frente a un amplio espectro de MO, los MO susceptibles no se deben volver resistentes gentica o fenotpicamente (no abusar del uso de ATB para que no se siga produciendo resistencia, uso responsable, ya que durante el tiempo se a creado resistencia por abuso de ATB), no deben ser txicos y los efectos colaterales adversos tienen que ser mnimos para el hospedero, la concentracin activa frente a los MO debe ser rpida y duradera (biodisponibilidad duradera), deben hidro y liposolubles (para facilitar la absorcin). Toxicidad selectiva Dosis teraputica: nivel de frmaco necesario para el tratamiento clnico de una infeccin determinada Dosis toxica: nivel del frmaco al que el agente se vuelve excesivamente toxico para el hospedero, es lo que pasa cuando tomamos una droga nueva donde primero se mide su efecto in vitro. ndice teraputico: coeciente entre la dosis toxica y la dosis teraputica

Interaccin entre antimicrobianos Indiferencia: la combinacin no es ms potente que la del ATB ms efectivo, cuando este se usa solo (no afecta uno a otro). Adicin: la combinacin es equivalente a la suma de la adicin de cada droga, cuando estas se usan solas Sinergismo: el efecto de la combinacin es mayor que la suma de la accin de cada uno de los ATB, si ellos se hubieran empleado aisladamente (nos permite dar menores cantidades de dosis). Antagonismo: la accin combinada es menor que la del agente mas efectivo, si este se hubiera usado solo. Normas para la asociacin de antimicrobianos Aquellos ATB que para ejercer su efecto teraputico necesitan que los MO estn en activa multiplicacin (penicilina, cefalosporina, monobactamicos, fosfomicina) tienden a ser antagnicos con los agentes microbianos que detienen la multiplicacin bacteriana (tetraciclinas, cloranfenicol, sulfas) con los agentes de tipo bacteriostaticos. Los ATB cuyo mecanismo de accin es inducir la produccin de protenas aberrantes en las bacterias (aminoglucosidos, espectomicina) son sinrgicos con aquellos que inhiben la sntesis de la pared bacteriana (cefalosporinas, monobactamicos). Estos no son antagonicos con los bacteriostticos (como tetraciclinas) Los ATB con mismos mecanismo de accin tienen generalmente efectos de adicin. No obstante, debe tenerse presente que cuando para actuar necesitan unirse con algunas estructuras comunes, necesarias para el metabolismo o la multiplicacin puede producirse antagonismo por competencia. Por ejemplo con eritromicina, lincomicina, clindamicina y el cloranfenicol que todos se unen a 50S. Eleccin de AAM en la clnica Buen diagnostico clnico (buena toma de muestra, correcto control de calidad. Si no tengo un correcto diagnostico todo el resto no vale nada, por eso es importante aislar bien la bacteria), diagnostico bacteriolgico (agente causal), concentracin del ATB tiene que ser de 3 a 4 veces la CIM en sangre, conocer la farmacocintica, considerar la biodisponibilidad de la droga, considerar los mecanismos de eliminacin y degradacin de cada paciente (si es un trasplantado renal, no dar un ATB nefrotoxico), posponer el uso de AAM mas txicos (dar el mas inocuo para el paciente), no usar drogas anti-estafilococidas a menores (son toxicas, se usan cefalosporinas), consultar por alergias, no dar terapia sin resultados de antibiograma de resistencia (es el ideal), ver el mas econmico.

Determinacin de la sensibilidad de los antibiticos o antibiograma Esta es la prueba de laboratorio que consiste en determinar la sensibilidad in vitro de las bacterias ante distintos ATB Mtodo de Kirby-Bauer (que se realiza en el agar) interpretan empleando una tabla que relaciona el dimetro de la zona de inhibicin con el grado de resistencia bacteriana. Se siembra la bacteria junto con discos que contienen los ATB y se mide el halo de inhibicin el cual se compara con tablas ya estandarizadas. Primero en clnica se deben aislar las coloneas, luego se siembran de acuerdo a Mac FARLON donde sembramos y ponemos los discos con ATB, incubamos y medimos los discos de inhibicin seleccionando el mas efectivo y barato para el paciente. Si es menor a 17mm la bacteria tendr una sensibilidad intermedia, si es mayor a 24mm la bacteria ser sensible. Gracias a esto seleccionamos el ATB necesario, gracias a las tablas ya estandarizadas. Para la interpretacin vamos a ver la concentracin en relacin concentracin del inhibidor (concentracin necesaria para inhibir el desarrollo medido en mm), se observan las zonas de dimetro y observamos de acuerdo a la concentracin que se puede alcanzar in vivo (se mide de acurdo a la resistencia y la sensibilidad).