Vigilncia fetal

Anna-Karin Sundstrm David Rosn K G Rosn

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Prefcio
O material educacional intitulado Vigilncia fetal foi desenvolvido no sentido de facultar a enfermeiras obsttricas e mdicos conhecimentos actualizados relacionados com a capacidade do feto utilizar as suas defesas contra a ameaa da deficincia em oxignio. Espera-se uma melhoria na capacidade do utilizador no sentido de interpretar as reaces fisiolgicas do feto, em conjugao com o novo registador STAN. O formato do sistema de ensino e de treino baseado na experincia adquirida ao longo de anos de trabalho de desenvolvimento clnico da STAN.
Goteburgo, Maio de 2000 Anna Karin Sundstrm David Rosn K. G. Rosn

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Contents
Fisiologia bsica

Introduo ......................................................................................................................................6 Fluxo sanguneo placentrio .............................................................................................................6 Circulao fetal ................................................................................................................................6 Membranas fetais e lquido amnitico .............................................................................................7 O cordo umbilical ..........................................................................................................................7 Troca de gases na placenta ................................................................................................................7 Metabolismo celular ........................................................................................................................8 Definies bsicas ............................................................................................................................9 Resposta do feto hipoxmia ..........................................................................................................9 Resposta do feto hipxia ...............................................................................................................9 Resposta do feto asfixia ...............................................................................................................10 Mecanismos de defesa do feto ........................................................................................................11

Fisiologia da cardiotocografia (CTG)

Introduo .....................................................................................................................................12 O que estamos a registar? ...............................................................................................................12 Sistema nervoso autnomo ............................................................................................................13 Alteraes no ritmo cardaco fetal ..................................................................................................13

Interpretao da CTG

Durao e qualidade do registo ......................................................................................................17 Ritmo cardaco basal ......................................................................................................................17 Variabilidade ..................................................................................................................................17 Aceleraes .....................................................................................................................................19 Desaceleraes ................................................................................................................................19 Classificao da CTG ....................................................................................................................21

Fisiologia do ECG fetal

Introduo ....................................................................................................................................22 Complexo do ECG .......................................................................................................................22 Equilbrio energtico do miocrdio ................................................................................................23 Formas da onda ST .......................................................................................................................24

Interpretao do ECG fetal

O que estamos a registar? ........................................................................................................... ...25 Alteraes ST ................................................................................................................................25 Directrizes clnicas simplificadas STAN .......................................................................................27 Defesa fetal ....................................................................................................................................28 Amostra de sangue Fetal (FBS) e pH do escalpe ........................................................................... 29 Vigilncia ......................................................................................................................................30

Avaliao da criana

O que queremos saber? ..................................................................................................................31 Mtodos de avaliao .....................................................................................................................31 Classificao Apgar ........................................................................................................................31 cido-base .....................................................................................................................................31 O que a asfixia? ...........................................................................................................................35 Resumo .........................................................................................................................................36

Referncias ....................................................................................................................................37

Fisiologia bsica
vado um risco aumentado de sequelas a longo prazo. Quaisquer melhorias na vigilncia fetal devem ser baseadas num conhecimento mais profundo dos mecanismos fisiolgicos envolvidos e das reaces fetais ao stress e s tenses do parto. Fluxo sanguneo placentrio A funo principal da placenta permitir as trocas entre o feto e a me. O rgo apresenta simultaneamente uma componente fetal e materna. A rede vascular fetal composta pelos ramos principais da artria umbilical que se dividem nas finas artrias que penetram as vilosidades corinicas e tm o seu fim na rede capilar, a qual se encontra situada superfcie das vilosidades que se estendem como dedos para o reservatrio materno de sangue placentrio, o espao intervilositrio. Finas veias transportam o sangue de volta veia umbilical e ao feto. O sangue materno tem a sua origem na aorta materna, por intermdio das artrias ilacas at s artrias uterinas. As artrias espirais transportam o sangue at ao espao intervilositrio situado entre as vilosidades corinicas. Uma fina membrana capilar que permite uma troca eficiente de gases e de substratos separa o sangue materno e o fetal. O fluxo sanguneo placentrio materno normalmente elevado, aproximadamente 500 ml por minuto. Este fluxo fortemente afectado pelo tnus do msculo uterino. Com uma contraco que exceda 30 mmHg, o fluxo maternal interrompido, tendo ento o feto que confiar nas provises disponveis no espao intervilositrio. A circulao placentria crtica para o feto apesar de ser pouco relevante para a me. Por vezes, a me tem que estabelecer prioridades para a sua prpria proviso de sangue se estiver, por qualquer forma, em perigo. Como resultado o feto pode sofrer, pois dependente de um suprimento contnuo de oxignio e de nutrientes a partir do sangue materno, para alm do dixido de carbono transportado dos tecidos fetais para os pulmes da me. Circulao fetal A circulao sangunea fetal caracterizada por um fluxo rpido de sangue, facilitado pela baixa presso sangunea fetal. A concentrao de hemoglobina encontra-se aumentada e a hemoglobina fetal mais eficiente na ligao ao oxignio. Apesar da presso de oxignio (PaO2) se encontrar reduzida em 70% em comparao com a da me, a saturao de oxignio (SaO2) apenas se encontra diminuda em cerca de 35%. A conjugao de uma saturao de oxignio moderadamente baixa, uma capacidade de transporte elevada (concentrao elevada de hemoglobina) e uma circulao sangunea rpida torna o fornecimento de oxignio mais do que adequado para o tecido fetal em crescimento. O mesmo se aplica tambm para a maioria dos nutrientes. O sangue oxigenado transportado a partir da placenta pela veia umbilical at ao feto. No feto, o sangue entra na veia porta sendo transportado pelo ducto venoso at veia cava inferior. Neste ponto, ocorre a sua miscigenao com o sangue desoxigenado proveniente da parte inferior do corpo fetal. Para uma taxa de fluxo sanguneo normal, a maioria deste sangue bem oxigenado proveniente da placenta passar directamente pelo foramen oval at aurcula esquerda. Esta separao do sangue oxigenado essencial pois o sangue rico em oxignio pode assim ser transportado a partir do ventrculo esquerdo para o miocrdio e a parte superior do corpo fetal, ou seja, o crebro. O sangue com uma baixa concentrao de oxignio transportado atravs da aurcula direita at ao ventrculo

Os nossos conhecimentos sobre o modo como o feto reage so, em larga medida, baseados em estudos de experimentao animal que utilizaram como modelo o cordeiro fetal. Este trabalho foi necessrio para nos permitir interpretar as complexas reaces que tm lugar durante o parto.

Introduo Nascer o maior desafio na vida de um indivduo. No s deve o beb adaptar-se a um ambiente completamente novo, como esta transio se encontra tambm associada a hipxia e acidmia. O objectivo do nascimento , para a criana, estabelecer-se como um indivduo de respirao aerbia com o seu prprio fornecimento nutricional e padro de reaces. Estes padres de reaco tm um significado pois o beb encontrase dependente da me no sentido de obter o seu continuado apoio. Para enfrentar o parto, o feto encontra-se equipado com mecanismos de defesa, os quais lhe permitem enfrentar at mesmo uma deficincia pronunciada de oxignio. A experincia adquirida durante os ltimos 30 anos demonstrou que um feto saudvel, exposto a uma hipxia pronunciada durante o parto, mas que gere de forma adequada o seu tempo de recm-nascido apresentar um desenvolvimento normal. Isto torna a vigilncia intra-parto numa tarefa primordial para a obstetrcia tendo resultado num conhecimento mais profundo acerca da forma como cada beb individualmente reage ao stress do parto. Tal deveria permitir intervir da forma mais adequada aps as defesas fetais terem sido activadas mas antes de ser obser-

Fluxo sanguneo placentrio

artria espiral espao intervilositrio vilosidades corinicas veia umbilical artrias umbilicais

Fluxo sanguneo fetal

direito e artria pulmonar pelo ducto arterial at aorta. A partir da aorta abdominal, o sangue transportado pelas artrias umbilicais at placenta para ser reoxigenado. Membranas fetais e lquido amnitico Uma fina camada com duas membranas, o crio e mnio, envolve o feto. Estas membranas protegem o feto dos microorganismos e providenciam um invlucro para o feto e o lquido amnitico. O lquido amnitico constantemente produzido e circulado ao longo da gravidez. produzido principalmente nos pulmes do feto, assimilado pelo feto por ingesto e reabsorvido pelo tracto gastrointestinal. Simultaneamente, os rins do feto produzem urina que se torna parte do lquido amnitico. No incio da gravidez, apresenta uma cor lmpida, mas com o avanar da gestao aumenta o seu contedo em produtos resultantes da degradao da pele do feto. O seu volume pode variar entre 500-2 000 ml. Este volume permite ao feto mover-se sendo os movimentos importantes quando este inicia o desenvolvimento dos msculos e das estruturas esquelticas. Adicionalmente, o lquido amnitico protege o feto das foras mecnicas exteriores. Desde que as membranas fetais estejam intactas, o lquido amnitico impede o cordo umbilical de ser comprimido durante as contraces. O cordo umbilical O cordo umbilical interliga o feto com a placenta. As duas finas artrias umbilicais transportam o sangue desoxigenado desde o feto at placenta. A espessa veia umbilical transporta o sangue oxigenado desde a placenta at ao feto. Uma substncia gelatinosa, denominada gelia de Wharton, envolve estes vasos. As membranas amniticas e uma espessa camada de tecido conjuntivo revestem os vasos do cordo umbilical. Este tecido conjuntivo importante, pois iguala a presso externa exercida sobre o cordo umbilical durante uma contraco. Tal significa que contraces moderadas durante a primeira fase do parto no devem normalmente afectar a circulao no cordo umbilical, enquanto que durante os esforos de expulso, as foras so frequentemente de tal modo que bloqueiam particularmente o fluxo sanguneo da veia umbilical. Troca de gases na placenta O oxignio tem que ser transportado para os tecidos e as clulas com o objectivo de produzir energia. A energia utilizada para diferentes actividades e para o crescimento. Ao mesmo tempo, uma grande quantidade de dixido de carbono produzida e tem que ser removida de modo a manter as actividades dos tecidos. O sangue proveniente do feto transportado pelas artrias umbilicais at placenta. Aproximadamente metade do sangue que deixa o corao do feto transportado at placenta sendo este fluxo sanguneo regulado pela presso sangunea fetal. O feto tenta aumentar sua presso sangunea em resposta a uma deficincia em oxignio de modo a maximizar o fluxo sanguneo placentrio e consequentemente a troca de gases e a absoro de nutrientes. O sangue da artria umbilical tem uma baixa concentrao de oxignio e uma elevada concentrao de dixido de carbono. O oxignio transportado, ligado hemoglobina. possvel determinar quantos, dos quatro locais de ligao da molcula de hemoglobina, se encontram ocupados pelo oxignio. Este valor denominado por saturao em oxignio do sangue. A saturao em oxignio
ducto arterial ducto venoso placenta veia umbilical

artria pulmonar

foramen oval aorta veia cava inferior

artrias umbilicais

Membranas fetais
placenta

mnio crion

O cordo umbilical

veia artrias gelia de Wharton tecidos conjuntivos mnio

do sangue da artria umbilical de aproximadamente 25%. Quando os glbulos vermelhos alcanam a placenta, o oxignio fixado sendo, ao mesmo tempo, o dixido de carbono removido do sangue do feto ao longo dos finos capilares da placenta fetal. A difuso dos gases regulada pela diferena nas presses parciais dos gases entre o feto e a me. Normalmente, o feto apresenta uma presso parcial muito mais baixa para o oxignio e uma presso parcial mais elevada para o dixido de carbono. Tal significa que o fluxo sanguneo que regula a quantidade de oxignio e de dixido de carbono que podem ser transportados entre o feto e a placenta. A funo mais importante da placenta servir como o pulmo do feto sendo tal normalmente realizado da maneira mais eficiente. No

Glbulo vermelho na artria do cordo umbilical

CO2
O2

Glbulo vermelho na veia do cordo umbilical

CO2 CO2 CO2

O2

CO2 CO2 CO2

CO2

CO2

+
O2

O2

Glbulo vermelho na placenta

O2

+
O2

O2

CO2
O2

hemoglobina

O2

+
O2

O2

CO2
O2

CO2 CO2 CO2

O2

O2

+
O2

O2

O2

CO2
O2

CO2

CO2

+
O2

O2

O2

O2

placenta sangue materno artrias umbilicais

veia umbilical

entanto, medida que o feto cresce, a maior parte desta capacidade utilizada no restando qualquer capacidade de reserva, por exemplo, durante o parto. Aps a troca de gases na placenta, o sangue transportado de volta ao feto por intermdio da veia do cordo umbilical. O sangue tem agora um contedo elevado em oxignio e um contedo baixo em dixido de carbono. A saturao em oxignio de aproximadamente 75%. Esta saturao em oxignio relativamente elevada devida capacidade aumentada da hemoglobina fetal, quando comparada com a hemoglobina de um adulto, em ligar oxignio. Em conjunto com um fluxo sanguneo para os tecidos elevado e a extraordinariamente elevada capacidade dos tecidos fetais em extrair oxignio, tal assegura um suprimento adequado e at mesmo uma reserva de oxignio. O sangue oxigenado passa atravs do corao do feto, por intermdio do ventrculo cardaco esquerdo. O sangue mais oxigenado enviado para o msculo cardaco e para o crebro.

Metabolismo celular O metabolismo celular normal utiliza predominantemente glicose e oxignio. Este o denominado metabolismo aerbio, dependente de oxignio. Alguma da glicose absorvida pelas clulas pode ser armazenada sob a forma de glicognio. Estas reservas so produzidas durante o ltimo trimestre e um feto antes do termo da gravidez no apresenta as mesmas quantidades de glicognio armazenado como um feto no fim do termo. Durante o metabolismo aerbio, a energia que produzida utilizada durante a actividade e o crescimento. importante notar que o dixido de carbono e a gua so os produtos residuais que necessitam de ser removidos da clula pelo fluxo sanguneo. Durante a hipxia, o feto capaz de suportar o metabolismo aerbio utilizando o metabolismo anaerbio, no dependente de oxignio. A glicose sangunea e o glicognio armazenado so ento utilizados sendo produzida a energia necessria para prover a actividade basal. O produto resi-

Metabolismo aerbio

clula glicognio metabolismo aerbio energia

dixido de carbono ACTIVIDADE CRESCImEnTO

glicose

oxignio

gua

Metabolismo anaerbio

clula glicognio metabolismo anaerbio energia cido lctico

ACTIVIDADE bASAl

glicose

Definies bsicas

hipoxmia - afecta o sangue arterial

hipxia - afecta os tecidos perifricos

asfixia - afecta os rgos centrais

dual durante este processo o cido lctico. A quantidade de energia produzida a partir da glicose durante o metabolismo anaerbio corresponde a 1/20 da energia produzida durante o metabolismo normal dependente de oxignio. Definies bsicas Quando discutirmos a deficincia em oxignio do feto durante o parto, necessrio distinguir trs termos. Hipoxmia que significa uma diminuio no contedo em oxignio apenas do sangue arterial. Hipxia que significa uma diminuio no contedo em oxignio que afecta os tecidos perifricos. Asfixia que significa uma deficincia geral em oxignio que afecta tambm os rgos principais

absoro mais eficaz de oxignio actividade reduzida

Saturao em oxignio

diminuio na taxa de crescimento equilbrio energtico sustentado

Hipoxmia Hipxia Asfixia

Dias e semanas Horas Minutos Tempo

Resposta do feto hipoxmia Hipoxmia a fase inicial da deficincia em oxignio e da asfixia. Durante a hipoxmia, a saturao em oxignio diminui afectando o sangue arterial, permanecendo no entanto intactas as funes celulares e orgnicas. O que se verifica uma diminuio na saturao em oxignio, mantendo intactas as funes dos rgos. A resposta fetal depende da activao dos denominados quimio-receptores, localizados nos vasos sanguneos principais. Estes receptores so activados por uma diminuio na saturao em oxignio do sangue arterial dependendo a resposta do nvel de oxigenao. Em adultos, possvel observar uma situao semelhante quando estes se encontram expostos a altitudes elevadas. O organismo reage com um aumento da frequncia respiratria, um aumento do fluxo sanguneo atravs dos pulmes e um aumento no nmero de glbulos vermelhos. Numa primeira fase, a defesa fetal contra a hipoxmia uma absoro mais eficaz de oxignio. Uma reduo na actividade, por outras palavras, uma diminuio nos movimentos e na respirao fetal, podem constituir outro mecanismo de defesa. Eventualmente, a defesa a longo prazo contra a hipoxmia, pode incluir uma diminuio na taxa de crescimento. Todas estas reaces reduzem as necessidades em oxignio medida que as exigncias energticas diminuem verificando-se, como resultado, um equilbrio energtico sustentado. O feto pode suportar uma situao de hipoxmia controlada durante dias e semanas. No entanto, como consequncia, o desenvolvimento de sistemas de rgos especficos pode ser afectado sendo de esperar que um feto exposto a um stress prolongado apresente uma capacidade menor de controlar a hipxia aguda durante o parto. Resposta do feto hipxia Se a saturao em oxignio diminuir adicionalmente, a defesa utilizada pelo feto durante a fase inicial de hipoxmia pode no ser suficiente para a manuteno de um equilbrio energtico podendo o feto nesta altura entrar na fase de hipxia. Tal significa que a deficincia em oxignio comea agora a afectar os tecidos perifricos em particular. O feto tem que utilizar mecanismos de defesa enrgicos para controlar a situao. A principal reaco hipxia uma reaco fetal de alarme acompanhada de uma onda de hormonas de stress e
9

Resposta do feto hipoxmia

uma reduo no fluxo sanguneo perifrico. Isto provoca uma redistribuio do fluxo sanguneo a favor dos rgos centrais, o corao e o crebro. Verifica-se a ocorrncia de metabolismo anaerbio nos tecidos perifricos. Estas alteraes asseguram e mantm o equilbrio energtico nos rgos centrais podendo o feto controlar esta situao durante vrias horas. Pode ser estabelecida uma comparao com o corpo de um adulto durante um trabalho fsico pesado em que as clulas musculares trabalham de forma to intensa que o fluxo sanguneo j no consegue fornecer oxignio suficiente. A capacidade das clulas para produzir trabalho encontra-se directamente relacionada com a capacidade de criar energia adicional atravs do metabolismo no dependente de oxignio. A hipxia fetal provoca uma reaco enrgica de alarme com uma onda marcada de hormonas de stress adrenalina (epinefrina) e noradrenalina (norepinefrina) provenientes das glndulas supra-renais e do sistema nervoso simptico. O fluxo sanguneo para os tecidos perifricos reduzido sendo o sangue redireccionado para os rgos centrais, o corao, o crebro e as glndulas supra-renais. O fluxo sanguneo pode aumentar de duas a cinco vezes, assegurando um fornecimento de oxignio adequado e uma manuteno da actividade. A onda de adrenalina activa receptores beta localizados na superfcie da clula, provocando um aumento nas actividades celulares por intermdio da activao do AMP cclico, incluindo a activao da enzima fosforilase. Esta enzima converte o acar armazenado (glicognio) em glicose livre (glicogenlise). Como resultado inicia-se o metabolismo anaerbio. Obviamente, este fenmeno ocorre inicialmente nos tecidos perifricos, devido reduo no fluxo sanguneo e a concomitante hipxia. Se a hipxia se limitar apenas aos tecidos perifricos, no ocorrem quaisquer danos fetais. Nesta situao, os rgos centrais, prioritrios asseguram o seu fornecimento de sangue, glicose e oxignio sendo, como resultado, quando o feto nascer, o beb capaz de enfrentar a situao. Contanto que o equilbrio energtico dos rgos centrais seja mantido, o feto capaz de lidar com a situao. O feto pode suportar este grau de hipxia durante diversas horas. Resposta do feto asfixia Existe um risco acrescido de falha no funcionamento de rgos relacionado com a asfixia. A produo de energia celular j no suficiente para suprir as necessidades. A saturao em oxig-

Saturao em oxignio

vaga de hormonas do stress redistribuio do fluxo sanguneo metabolismo anaerbio dos tecidos perifricos

Hipoxmia Hipxia

equilbrio energtico sustentado

Asfixia
Dias e semanas Horas Minutos Tempo

Resposta do feto hipxia

Saturao em oxignio

Hipoxmia Hipxia

reaco de alarme metabolismo anaerbio nos rgos centrais o corao deixa de funcionar

Asfixia
Dias e semanas Horas Minutos Tempo

Resposta do feto asfixia

A relao entre as reservas de glicognio miocrdico e a capacidade dos fetos de diferentes espcies para resistir asfixia medida como o tempo at ltima respirao.
Concentrao de glicognio miocrdico por mg/g tecido rato
20

10

humano cobaia
10 20 30 40 50 min

Tempo at ltima respirao

nio agora muito baixa existindo um risco de falha no funcionamento dos rgos centrais. O feto reage agora com uma reaco de alarme muito marcada com a activao mxima do sistema nervoso simptico e a libertao de hormonas de stress. Ocorre metabolismo anaerbio nos rgos centrais de elevada prioridade tendo o feto que utilizar as suas reservas de glicognio presentes no fgado e no msculo cardaco. O crebro apresenta muito pouco glicognio armazenado sendo portanto dependente do fornecimento de glicose a partir do fgado. O feto tenta manter o sistema cardiovascular activo pelo mximo de tempo possvel tornando-se a redistribuio de sangue ainda mais pronunciada. Obviamente, esta adaptao pronunciada requer um sistema regulador compreendendo diferentes reflexos e hormonas que asseguram uma funo optimizada dos rgos. Quando as defesas do feto atingem o seu estado final, o sistema na sua totalidade colapsa muito rapidamente com a falncia do crebro e do corao. Se for detectada asfixia em paralelo com a bradicardia final, o parto tem que acontecer nos prximos minutos. Qual a defesa mais importante do feto contra a hipxia? H quase 50 anos, o Professor Geoffrey Dawes e colaboradores estudaram a capacidade de fetos de diferentes espcies para tolerar uma ausncia total de oxignio tendo relacionado esta capacidade com a concentrao de glicognio no miocrdio. O
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mecanismos de defesa do feto

Extraco de oxignio pelos tecidos aumentada Actividade no essencial diminuda Actividade simptica aumentada Redistribuio do fluxo sanguneo metabolismo anaerbio

Intacto
Feto saudvel a responder hipxia aguda durante o parto

Reduzido
Feto previamente saudvel exposto a episdios repetidos de hipoxmia com as reservas progressivamente diminudas. Feto pstermo.

Em Falta
Problemas pr-natais com desconforto crnico. Defesas potenciais esgotadas ou no disponveis. Feto com atraso de crescimento.

Reaco ptima para hipxia Compensao completa Sinais caractersticos de desconforto fetal baixo risco de danos por asfixia

Reaco incompleta hipxia Compensao reduzida Sinais variveis de desconforto fetal Risco de danos por asfixia

Reaco mnima ou inexistente hipxia Descompensao Sinais de desconforto pouco caractersticos Risco elevado de danos por asfixia

feto de cobaia, o mais maduro do ponto de vista neurolgico, apresentou a menor capacidade para controlar a asfixia. O feto de rato, apresentou a maior capacidade, directamente relacionada com a concentrao de glicognio no miocrdio. Mecanismos de defesa do feto Foi anteriormente discutido o modo como diferentes mecanismos de defesa podem apoiar a capacidade do feto para suportar a deficincia em oxignio. Estes mecanismos podem ser resumidos da seguinte forma: extraco de oxignio pelos tecidos aumentada actividade no essencial diminuda actividade simptica aumentada redistribuio do fluxo sanguneo metabolismo anaerbio, com o metabolismo do acar do sangue gliclise, e do glicognio glicogenlise. Defesas intactas Se estes mecanismos de defesa esto intactos, observa-se uma reaco ptima hipxia com uma compensao completa. Este o caso de um feto saudvel que enfrenta a hipxia aguda durante o parto com um baixo risco de danos por asfixia. So de esperar sinais CTG e ECG caractersticos de desconforto fetal, indicando que todos os mecanismos esto activos e o feto capaz de apresentar uma resposta completa. Defesas reduzidas A situao piora quando os mecanismos de defesa se encontram reduzidos, causando uma reaco incompleta hipxia com uma compensao reduzida. Um exemplo de uma situao deste tipo o de um feto inicialmente saudvel exposto a episdios repetidos de hipxia com uma capacidade de reserva progressivamente diminuda. Um exemplo clnico desta situao o do feto nascido aps o termo. A reaco incompleta acarreta um risco acrescido de danos sendo tambm de esperar sinais variveis de desconforto fetal. Defesas ausentes Quando a defesa fetal se encontra ausente, ocorre uma reaco mnima hipxia, pois a maioria dos mecanismos de defesa foram j utilizados ou no tiveram oportunidade de se desenvolver. Clinicamente, de esperar uma situao desta natureza
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quando ocorrem problemas pr-natais com dificuldades crnicas, como em fetos com o crescimento seriamente retardado. Existe um risco elevado de danos por asfixia sendo de esperar sinais pouco usuais de desconforto fetal. A defesa mais caracterstica do feto contra a hipxia a activao pronunciada do sistema simpato-adrenrgico. Se esta for bloqueada administrando, me, agentes bloqueadores beta, a defesa do feto limitada sendo reduzida a sua capacidade para controlar a hipxia. Uma activao pronunciada dos beta-adrenorecetores provoca uma reaco exagerada fazendo desaparecer rapidamente o glicognio e a glicose disponveis. Os episdios de hipxia provocados pelas contraces uterinas apresentam uma natureza repetitiva. importante para o feto redistribuir rapidamente o oxignio, o qual retorna aps o alvio da contraco. Se a capacidade para reagir se encontra comprometida, como no caso de os beta-adrenoreceptores se encontrarem bloqueados, o crebro do feto atingido, podendo no entanto o corao ser protegido.

Receptores beta-adrenrgicos e hipxia

O grfico indica a relao entre o grau de deficincia em oxignio, a activao dos sistemas de defesa fetais e o impacto da activao e bloqueio beta-adrenrgicos. A sensibilidade destes receptores aumentar com a hipxia e a administrao externa de frmacos betamimticos, como a terbutalina, pode provocar uma exacerbao metablica com uma rpida utilizao das reservas de glicognio com uma reduo na capacidade para controlar a hipxia.
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

nvel de hipxia %

falncia de rgos defesas metablicas defesas cardiovasculares Receptores beta-adrenrgicos intactos bloqueados estimulados

Fisiologia da cardiotocografia (CTG)

Introduo Os sons cardacos do feto tm sido utilizados desde h mais de 100 anos para distinguir entre um feto vivo e um feto morto. O estetoscpio de Pinard ainda um instrumento til para este objectivo. Pareceu assim natural continuar e desenvolver ainda mais estas observaes aquando da introduo da nova tcnica electrnica de monitorizao fetal durante os anos 60. A capacidade de monitorizar reaces fetais de um modo contnuo, utilizando uma anlise de frequncia cardaca mais detalhada, parecia fornecer uma oportunidade nica de identificar situaes de hipxia e de prevenir leses cerebrais. O interesse foi inicialmente dirigido para episdios de bradicardia, no entanto, medida que os monitores de CTG se aperfeioavam, a variabilidade no ritmo cardaco, ou seja, a variao entre batimentos, assumiu um papel de parmetro mais importante. A tecnologia de CTG tornou-se bastante robusta e tecnicamente fcil de utilizar. No entanto, surgiu muito pouca informao nova acerca da fisiologia subjacente s variaes do ritmo cardaco fetal. O problema principal tem sido a identificao de padres especficos relacionados com a hipxia, tendo, como resultado, numerosos partos sido alvo de uma interveno desnecessria numa tentativa de prevenir uma hipxia intra-parto. Hoje em dia, temos que aceitar que a CTG no pode fornecer toda a informao necessria tendo os cientistas trabalhado durante os ltimos 25 anos no sentido de desenvolver novas tecnologias para uma monitorizao contnua intra-parto do feto. Neste processo, importante construir em reas que apresentam solidez. Indubitavelmente, a CTG contm informao importante existindo duas situaes nas quais a CTG fornece uma viso preciosa sobre a condio do feto; um CTG normal, reactivo identifica um feto sem problemas em enfrentar os episdios do parto enquanto que um CTG pre-terminal com perda completa de reactividade e variabilidade identifica um feto incapaz de fornecer uma resposta. Deste modo, num futuro previsvel, a anlise do ritmo cardaco do feto continuar a manter o seu papel de funo bsica de monitorizao fetal. Hoje em dia, a CTG deve ser considerada apenas como uma ferramenta de rastreio. A capa-

Sistema nervoso autnomo

ACTIVAO SImPTICA hormonas de stress taquicardia adaptao mais lenta ACTIVAO PARASImPTICA nervo vago bradicardia adaptao rpida

cidade computacional deve contribuir para melhorar a apresentao da informao relativa ao ritmo cardaco fornecendo tambm novos meios para ensino e o treino. O que estamos a registar? Antes da ruptura de membranas, a monitorizao do feto a partir do exterior pode ser efectuada por intermdio de mtodos externos Um transdutor externo denominado toco regista as contraces uterinas. O ritmo cardaco do feto detectado atravs de um sensor de ultrasons que inclui um transmissor e um receptor localizados no abdmen da me. Este registador externo do ritmo cardaco do feto tem certas limitaes e, para obter registos exactos da variabilidade do ritmo cardaco fetal e para permitir registos exactos do ritmo cardaco durante bradicardia pronunciada, necessria a monitorizao interna. Tal permite a deteco exacta de cada batimento cardaco atravs de utilizao do intervalo R-R do ECG do feto atravs de um elctrodo de escalpe. As alteraes de presso intra-uterinas podem ser registadas atravs de um transdutor intra-uterino de presso (IUP).

Registo do ritmo cardaco fetal e actividade uterina

mOnITORIzAO ExTERnA
R

mOnITORIzAO InTERnA Intervalo RR

R

contraces uterinas

transdutor externo toco

sensor de ultra-sons contraces uterinas

elctrodo de escalpe ritmo cardaco fetal

transdutor de presso intra-uterina (IUP)

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Sistema nervoso autnomo O ritmo cardaco do feto regulado alteatravs de alteraes no sistema nerraes normais voso autnomo. Este uma parte na activiindependente do sistema nervoso dade fetal central que comanda as reaces basais e que domina durante a vida alteraes fetal. As suas componentes principais no fluxo sanguneo so os ramos parasimpticos e simpda placenta ticos. A activao parasimptica actua principalmente atravs do nervo vago. O objectivo hipxia principal da activao parasimptica a adaptao rpida do sistema cardiovascular a um ambiente interno e externo varivel. Um exemplo desta ltima a resposta pronunciada observada quando aplicado um aumento de presso no globo ocular. A activao parasimptica provoca uma reduo no ritmo cardaco do feto, tambm conhecida como bradicardia. A activao simptica provoca a libertao de hormonas de stress a partir das glndulas supra-renais e a activao do sistema nervoso simptico. Como resultado, o ritmo cardaco do feto pode aumentar podendo-se observar taquicardia. As respostas simpticas resultam numa adaptao mais lenta do que a observada aquando da activao do ramo parasimptico. O factor mais importante a capacidade das catecolaminas para contrariar o efeito depressivo da hipxia, por si s, sobre as funes cardacas e cerebrais do feto. Mesmo um parto vaginal normal provoca uma activao muito pronunciada do sistema simptico no sentido de apoiar a funo pulmonar e o metabolismo neonatal, bem como uma estimulao geral e um estado de alerta. Em caso de asfixia, o feto depende da activao simptica para manter a actividade cardiovascular por intermdio da redistribuio do fluxo sanguneo e da utilizao das reservas de glicognio armazenadas no fgado e no miocrdio. Alteraes no ritmo cardaco fetal Existem muitas razes diferentes para alteraes no ritmo cardaco fetal. A maioria no tem nada a ver com a deficincia em oxignio mas resultam da adaptao normal do feto a alteraes no seu ambiente. O feto regula o seu dbito cardaco alterando o ritmo cardaco existindo numerosas razes para uma alterao no dbito cardaco. Um exemplo so as alteraes que ocorrem devido a alteraes normais na actividade do feto. Outras razes para alteraes no ritmo cardaco fetal incluem alteraes no fluxo sanguneo placentrio, hipxia, estmulos externos, aumento na temperatura e medicao. Alteraes normais da actividade do feto Durante o sono calmo, mais repousante, o feto exibe poucos movimentos e o sistema nervoso evidencia uma reduzida sensibilidade a estmulos. So impostas menos exigncias aos mecanismos reguladores da circulao sendo reduzida a variabilidade do ritmo cardaco fetal. Nestes momentos pode ser muito difcil obter uma resposta do feto s tentativas de o despertar. Quando o feto entra no sono activo, conhecido tambm por sono REM, observa-se a respirao fetal e um aumento nos movimentos espordicos. Durante o sono REM, ocorrem alteraes rpidas na actividade do sistema nervoso autnomo
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Motivos para alteraes no ritmo cardaco fetal

medicamentos aumentos de temperatura

estmulos externos

observando-se um ritmo cardaco fetal com aceleraes e um aumento na variabilidade do ritmo cardaco fetal. Um feto acordado evidencia reaces de estimulao quando o sistema nervoso simptico activado. Este feto apresenta reaces mximas aos estmulos administrados. Um exemplo uma reaco provocada pelos pontaps fetais com aceleraes rpidas e uma reactividade aumentada do ritmo cardaco fetal. Um feto saudvel alterna entre diferentes estados de sono. s vezes o feto dorme durante longos perodos de tempo no apresentando ento sinais de um CTG reactivo. Pode ser difcil interpretar a situao destes fetos com base apenas na CTG. Alteraes no fluxo sanguneo da placenta O parto pode ser considerado como um teste de stress no qual o desempenho do sistema cardiovascular continuamente testado. O factor principal obviamente a tenso e o stress provocados pelas contraces uterinas. A compresso do cor-do reduz o fluxo sanguneo para o feto e diferentes receptores

Alteraes normais da actividade do feto

sono inactivo

sono activo

feto est acordado

Sono inactivo e activo num feto de cordeiro

SEP
A B

50 ms Presso traqueal 20 mmHg 20 EEG 120 v

40 v

EOG 10 min

Um registo obtido a partir de um feto de cordeiro maduro que ilustra as diferenas na actividade fetal em relao a sono inactivo (A) e activo REm (b). O sono activo caracterizado pela respirao fetal (episdios de presso traqueal negativa) e movimentos rpidos dos olhos (EOG). Os potenciais evocados somatosensoriais (SEP) foram registados sob a forma de potenciais elctricos obtidos a partir da superfcie do crtex fetal em resposta a um estmulo tctil na narina. de notar a diminuio nos SEP com o sono REm como um sinal de alteraes no comportamento do sistema nervoso central.

sensveis a presso no corao e nos vasos principais respondem, permitindo a adaptao imediata do feto a estas alteraes. Adicionalmente, a placenta contm aproximadamente 250 ml de sangue algum do qual pode ser transferido rapidamente para o feto durante a fase inicial de uma contraco. Tudo isso transforma o parto num verdadeiro teste de stress, debruando-nos agora sobre os mecanismos envolvidos na alterao do ritmo cardaco fetal durante as contraces. No incio de uma contraco a compresso do cordo umbilical pode provocar uma transferncia de sangue para o feto atravs da grande veia umbilical. Tal provoca um aumento no ritmo cardaco, pois o corao necessita de bombear este volume extra. O aumento do volume sanguneo provoca um aumento na presso sangunea, activando deste modo os baroreceptores sensveis presso e provocando uma queda no ritmo cardaco fetal. Assim, nestas circunstncias, observa-se uma transferncia do sangue da placenta para o feto que provoca uma desacelerao retardada do ritmo cardaco. Devido natureza bpede dos seres humanos, estamos equi-

pados com um longo e estreito canal de nascimento. Como resultado, ocorrem redues episdicas no fluxo sanguneo atravs do cordo umbilical medida que o beb e o cordo so comprimidos durante o parto. Alteraes relacionadas com uma situao deste tipo podem ser ilustradas da seguinte forma. Quando uma contraco comea, o sangue empurrado desde a placenta at ao feto. O ritmo cardaco aumenta pois o corao precisa de bombear mais sangue. medida que a presso uterina aumenta ainda mais, ocorre a compresso da veia umbilical. Tal detm o fluxo sanguneo da placenta para o feto, provocando uma reduo do volume sanguneo que regressa ao corao. Com menos sangue a ser bombeado, o corao precisa de se adaptar rapidamente com uma quebra rpida do ritmo cardaco. Nesta situao, parte do sangue fetal aprisionado na placenta pois o fluxo da artria umbilical ir ainda continuar durante um curto perodo de tempo. Quando a presso uterina cai, o fluxo no cordo rapidamente restabelecido ocorrendo uma acelerao cardaca, pois algum sangue pode uma vez mais ser transferido da placenta para o feto.

Desvio de sangue da placenta para o feto

Alteraes no fluxo sanguneo placentrio

Compresso do cordo umbilical

Compresso prolongada do cordo umbilical

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Diminuio no fluxo sanguneo placentrio durante uma contraco

Asfixia grave
Quando a hipxia tem uma durao prolongada e se torna grave, o sistema nervoso central pode j no poder regular e ajustar finamente o sistema cardiovascular. A CTG exibir ento um padro pre-terminal com perda de reactividade e variabilidade do ritmo cardaco. Esta uma concluso muito anormal e deve desencadear uma inter-veno clnica imediata.

Verifica-se uma extenso deste processo quando a contraco uterina prolongada. Tal como anteriormente, o aumento na presso uterina provoca a compresso inicial da veia umbilical. A diminuio correspondente no fluxo sanguneo para o feto provoca uma rpida queda no ritmo cardaco. Em breve, a placenta no conseguir conter todo o sangue que sai do feto sendo interrompido o fluxo da artria umbilical. A presso sangunea fetal aumenta com a activao dos chamados baroreceptores. A sua tarefa manter a presso sangunea constante de acordo com as alteraes do ritmo cardaco e os ajustamentos no bombeamento cardaco. A activao dos baro-receptores provoca um ampla e varivel desacelerao mediada pelo nervo vago. Com a diminuio da actividade uterina, o fluxo sanguneo e o ritmo cardaco voltam rapidamente ao normal. Adaptao hipxia Quando um feto se encontra a sofrer de hipxia aguda, os receptores sensveis diminuio na presso parcial do oxignio so activados. Estes receptores so denominados de quimio-

receptores. A activao dos quimio-receptores estimula tanto a actividade simptica como a parasimptica o que resulta numa reduo inicial do ritmo cardaco fetal. No entanto, a alterao do ritmo cardaco varia tambm com o tipo de hipxia. A hipxia aguda provoca bradicardia, enquanto que uma hipxia com um desenvolvimento gradual ou uniformemente mantida provoca um aumento no ritmo cardaco fetal. importante saber que o padro de ritmo cardaco fetal pode diferir com a progresso da hipxia medida que o feto se adapta. Uma reduo no fluxo sanguneo placentrio durante uma contraco pode provocar uma reduo no suprimento de oxignio com a activao dos quimio-receptores podendo ser observadas desaceleraes repetidas que se iniciam depois de a contraco ter alcanado o seu pico. O aumento da presso sangunea pode tambm induzir um padro deste tipo como parte da adaptao cardiovascular hipxia. Estas desaceleraes denominam-se desaceleraes tardias. Com o retorno do fluxo sanguneo e da oxigenao, a activao simptica mantida, provocando taquicardia.

Estmulos externos

Contraco uterina e aumento na presso craniana

Compresso da veia cava

Aumento na presso do globo ocular

A bradicardia devida ao efeito depressor directo da hipxia sobre a funo miocrdica muito rara. Os dados experimentais indicam que demora aproximadamente 90 segundos aps uma paragem completa na oxigenao placentria materna antes de a hipxia comear a afectar o desempenho miocrdico. Estmulos externos O feto possui a capacidade de sentir e reagir a alteraes no seu ambiente externo e interno. Durante uma contraco, o feto empurrado para baixo no canal de nascimento sendo observado um aumento espordico na presso intracraniana. A CTG apresenta agora desaceleraes precoces em que a queda no ritmo cardaco coincide com a curva de actividade uterina. Outro exemplo a reaco de estimulao provocada pelos apertos e compresses do parto que provocam taquicardia. Com a me deitada de costas, existe o risco de que o tero possa comprimir as veias abdominais. Tal reduz o fluxo sanguneo na placenta materna e pode causar hipxia fetal. Este factor resulta numa desacelerao prolongada. A soluo virar a me de lado para melhorar o fluxo sanguneo uterino materno. Durante a ltima fase do parto, no invulgar ocorrer um aumento pronunciado na presso intra-ocular provocando uma bradicardia vagal pronunciada. Aumentos da temperatura O parto uma tenso fsica para a me. Tal como em todo o exerccio fsico, pode ocorrer perdas de gua o que conduz a um dfice de fluidos. Este factor provoca uma diminuio na circulao perifrica da me devido reduo no volume sanguneo. Como resultado, ela reduz a sua capacidade de se livrar do calor extra gerado pelo exerccio podendo ocorrer febre. A elevao da temperatura provoca um aumento no ritmo metablico do feto e um aumento no consumo de oxignio e do fluxo sanguneo atravs dos tecidos. Isto pode resultar em taquicardia fetal. As margens de variao ficam reduzidas e a capacidade fetal para controlar a deficincia em oxignio diminui. O tratamento adequado da febre materna atravs do aumento da ingesto de fluidos e de paracetamol devem provocar o desaparecimento da taquicardia. Na eventualidade de uma infeco em curso, a capacidade do feto para controlar a asfixia significativamente reduzida. O efeito dos medicamentos Tal como anteriormente discutido, diferentes medicamentos podem no s afectar a capacidade do feto para controlar a hipxia como podem tambm tornar a interpretao da CTG mais difcil. Existem numerosas maneiras pelas quais os medicamentos podem afectar o ritmo cardaco e a capacidade do feto para controlar a deficincia em oxignio. A hiper-estimulao com oxitocina, por exemplo, pode provocar hipxia devido a uma intensa actividade uterina. Os bloqueadores dos receptores beta e os sedativos podem provocar uma resposta fetal embutida e uma reduo na variabilidade. Os frmacos activadores dos receptores beta tais como a terbutalina podem provocar taquicardia. Os anestticos locais podem ser transferidos para o feto e provocar bradicar-

Aumentos da temperatura

O efeito dos medicamentos

hiperestimulao

bloqueamento dos receptores beta, sedativos variabilidade reduzida

terbutalina

actividade uterina intensa

taquicardia

dia fetal indicando um efeito directo sobre o miocrdio. Uma epidural pode provocar um abaixamento na presso sangunea materna com uma reduo no fluxo sanguneo materno e hipxia fetal. Se forem administrados sedativos me, estes frmacos sero transferidos para o feto reduzindo a sua actividade e a reactividade CTG. Adicionalmente, os medicamentos podem-se acumular no feto devendo ser considerado o efeito potencial de qualquer medicamento quando administrado em conjuno com o parto.

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Interpretao da CTG
Para permitir uma anlise exacta da CTG, a terminologia deve ser conhecida e adequadamente utilizada.

durao e qualidade da gravao

e sempre que se observa uma alterao. Se est a ser utilizado um registo interno indicado FECG e quando utilizado um registo externo por intermdio de ultrasons impresso US. Se utilizado um sensor uterino externo indicado TOCO e se utilizado um transdutor de presso interno, este indicado como um IUP. Este processo efectuado de acordo com os padro CTG aplicveis na Europa. A qualidade do sinal absolutamente essencial para uma interpretao correcta. Se a qualidade do sinal for fraca prefervel tirar algum tempo para melhorar o sinal atravs da substituio do elctrodo de escalpe ou do sensor Toco em vez de tentar interpretar dados errneos. Ritmo cardaco basal O ritmo cardaco basal fetal definido como um ritmo cardaco fetal registado entre contraces ao longo de um perodo de pelo menos 10 minutos. Isto muito importante no caso da ocorrncia de desaceleraes cardacas. O ritmo cardaco basal reflecte o que se chama de equilbrio do sistema nervoso autnomo. Com a maturao do feto, o sistema nervoso parasimptico domina devido a um aumento na presso sangunea, e observa-se uma diminuio no ritmo cardaca basal. Um ritmo cardaco basal fetal normal para um feto no final do termo definido como sendo de 110 a 150 batimentos por minuto. A taquicardia definida como uma frequncia cardaca basal superior a 150 batimentos por minuto e a bradicardia definida como sendo um ritmo cardaco basal com menos de 110 batimentos por minuto. Variabilidade O ritmo cardaco fetal normalmente exibe variaes entre batimentos que no so aceleraes nem desaceleraes. A denominada largura de banda destas variaes entre batimentos pode ser utilizada como uma medida da variabilidade do ritmo cardaco. Este aspecto do registo de CTG fornece informao sobre a capacidade do sistema nervoso central em monitorizar e ajustar o sistema cardiovascular. Esta denominada variabilidade a curto prazo pode variar com o tempo, dependendo das variaes no sono e na actividade. Este mesmo tipo de padro,

registo das contraces

ritmo cardaco basal variabilidade

desaceleraes aceleraes

Durao e qualidade do registo requerida uma durao mnima de 20 minutos para um registo de CTG por forma a ser interpretado correctamente devido a alteraes no estado do sono e na actividade uterina. A velocidade de registo normalmente de 1 cm por minuto decorrendo 10 minutos entre cada uma das marcas da escala. Podem ser registados ritmos cardacos fetais entre 50 e 210 bpm. A actividade uterina descrita numa gama de 0 a 100 unidades relativas quando utilizado um tocometro e 0 a 100 mm de mercrio quando utilizado um sensor de presso intra-uterina O tempo indicado cada 10 minutos e a data impressa cada 30 minutos A informao relativa aos transdutores que esto a ser utilizados indicada cada 30 minutos

Ritmo cardaco basal

Variabilidade

normal 525 bpm

padro saltatrio >25 bpm

normal 110150 bpm

taquicardia >150 bpm

bradicardia <110 bpm

reduzida <5 bpm

perda completa

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Aceleraes

Aceleraes peridicas

com uma perda de variabilidade do ritmo cardaco, uma das caractersticas mais importantes quando a hipxia se encontra a emergir. Uma variabilidade reduzida reflecte um aumento no tnus simptico, mas, quando se observa uma perda completa da variao entre batimentos, tal pode tambm estar relacionado com a incapacidade do miocrdio em responder. A nossa capacidade para avaliar a variabilidade do ritmo cardaco pode-se encontrar reduzida quando o ritmo cardaco fetal registado utilizando a tcnica de ultrasons. A razo que a anlise exacta da variao entre batimentos requer a identificao de cada um dos batimentos cardacos. A tecnologia de ultrasons baseada numa metodologia denominada autocorrelao, o que significa que so utilizados trs batimentos cardacos consecutivos para detectar o ritmo cardaco. Isto pode provocar uma reduo fictcia na variabilidade do ritmo cardaco. Ao mesmo tempo, o sinal de ultrasom pode-se alterar ligeiramente devido a um desvio na posio do corao do feto em relao ao sensor, provocando a identificao de outros componentes dos movimentos da parede cardaca. Um registo

de ECG fetal permite ao sistema activar com preciso em cada batimento do corao de modo a assegurar uma avaliao exacta da variabilidade a curto prazo do ritmo cardaco. A variabilidade normal durante o parto define-se como uma largura de banda de 5 a 25 batimentos por minuto. Um padro saltatrio corresponde a um aumento na variabilidade de mais de 25 batimentos por minuto. Quando a variabilidade se encontra reduzida, a largura de banda inferior a cinco batimentos por minuto. Um padro pre-terminal definido como um padro com perda completa de variabilidade. O feto j no pode ajustar finamente a sua circulao sendo este um sinal muito anormal. No caso de anemia fetal grave, devido a uma imunizao ou uma hemorragia fetal, o padro de CTG pode ser sinusoidal. Este tipo de padro pode tambm ser observado com a asfixia. O padro de ritmo cardaco sinusoidal definido como desvios peridicos do ritmo cardaco sem variaes entre batimentos e sem aceleraes. Um padro deste tipo pode significar que o feto sofreu j leses cerebrais.

Desaceleraes uniformes e variveis

Desaceleraes precoces e tardias

UnIFORmE padro arredondado forma semelhante no comum provocar uma perda marcada de batimentos

VARIVEl perda rpida de batimentos padro pode variar perda pronunciada de batimentos

precoces

tardias

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Aceleraes Uma acelerao definida como um aumento intermitente do ritmo cardaco em mais de 15 batimentos, com uma durao superior a 15 segundos. Da mesma forma como uma perda de variabilidade pode indicar hipxia, o aparecimento de aceleraes um sinal importante de oxigenao normal. Uma CTG reactiva dever conter pelo menos duas aceleraes durante um perodo de 20 minutos. As aceleraes so sinais de uma oxigenao adequada e comprovam o facto de o feto apresentar uma capacidade para responder enquanto que uma perda completa da variabilidade do ritmo cardaco identifica um feto que incapaz de fornecer uma resposta. As aceleraes peridicas so episdios repetitivos de aceleraes pronunciadas em conjunto com as contraces. Estas podem ocorrer como um sinal de transferncia de sangue da placenta para o feto e alteraes no sentido de desaceleraes variveis podem ser frequentemente observadas no decurso do parto. Desaceleraes Uma desacelerao definida como sendo uma queda no ritmo cardaco em mais de 15 batimentos, com uma durao superior a 15 segundos. As desaceleraes podem constituir concluses importantes, pois esto relacionadas com contraces e por conseguinte com o desenvolvimento de hipxia. No entanto, a maioria das desaceleraes no tm qualquer relao com a hipxia sendo provocadas por alteraes no ambiente fetal. Existem dois padres principais de desacelerao. Uma desacelerao uniforme tem um incio e um fim gradual e por conseguinte apresenta um padro arredondado. Adicionalmente, a forma da curva entre uma desacelerao e a seguinte semelhante. No comum estas desaceleraes uniformes causarem uma perda marcada de batimentos e uma diminuio no ritmo cardaco abaixo dos 100 bpm. O outro padro principal de desacelerao denominado por varivel. Este envolve uma perda rpida de batimentos podendo o padro variar de contraco em contraco. Uma desacelerao varivel representa frequentemente uma perda marcada de batimentos.

As desaceleraes uniformes so classificadas de acordo com a sua relao com as contraces. Uma desacelerao precoce uma quebra do ritmo cardaco gerada pelo reflexo que coincide com a curva da contraco. Tem o seu incio antes da contraco atingir o seu mximo. A sua razo normalmente as foras mecnicas que agem sobre o feto aps a ruptura de membranas e com as presses activas. Uma desacelerao precoce normalmente bem suportada pelo feto e no est relacionada com a hipxia. As desaceleraes tardias so caracterizadas por um padro uniforme. Existe um desfasamento temporal entre o incio e o pico da contraco e o incio e o pico da desacelerao. Podem ter uma relao com a hipxia intermitente provocada por redues no fluxo sanguneo placentrio. No comum as desaceleraes tardias apresentarem uma perda pronunciada de batimentos, mas, medida que as contraces aumentam de intensidade, pode haver um aumento nas perdas de batimentos. As desaceleraes tardias so frequentemente associadas com um aumento na frequncia cardaca basal. Estas podem tambm ser relacionadas com uma hipxia de curta durao relacionada com uma reduo no fluxo sanguneo placentrio. Estas so frequentemente associadas com uma actividade uterina anormal com uma frequncia crescente de contraces e podem ser observadas em conexo com insuficincia placentria como consequncia de pre-eclampsia e de atrasos no crescimento. Apenas as desaceleraes uniformes podem ser definidas como precoces ou tardias. As desaceleraes variveis so classificadas como sendo no complicadas ou complicadas. As desaceleraes variveis so as desaceleraes mais frequentes e dizem respeito a aproximadamente 80% de todas as desaceleraes. O parmetro mais importante de avaliao em relao s desaceleraes variveis a durao. a durao que distingue entre uma desacelerao varivel no-complicada e uma complicada. Uma desacelerao varivel no-complicada corresponde a uma descida de menos de 60 batimentos e uma durao de menos de 60 segundos. A perda de batimentos pode servir como um sinal de uma reduo no fluxo sanguneo do cordo umbilical. Uma descida de menos de 60 batimentos em conjugao com uma durao curta deve ser considerada como uma desacelerao de ocorrncia normal.

Desaceleraes variveis no complicadas

Desaceleraes variveis complicadas

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Padres diferentes de desaceleraes variveis complicadas

Desacelerao prolongada

A perda rpida de batimentos um sinal de uma reduo do fluxo sanguneo no cordo umbilical ocorrendo normalmente aps a ruptura de membranas e durante a segunda fase. Estas desaceleraes so sinais de ajustamentos activos. Quando a veia umbilical comprimida, aproximadamente 50% do sangue que normalmente retorna ao corao fetal impedido de o fazer. A quantidade de sangue a ser bombeado pelo corao fetal assim reduzida em 50%, o mesmo ocorrendo com a frequncia cardaca. Uma desacelerao varivel no-complicada frequentemente associada com aceleraes que ocorrem antes ou depois da desacelerao. Um padro deste tipo associado com uma transferncia de volume sanguneo entre a placenta e o feto. O feto perfeitamente capaz de lidar com desaceleraes variveis no-complicadas, mesmo durante longos perodos de tempo. A razo porque estas no provocam hipxia a sua curta durao no sendo o suprimento de oxignio significativamente reduzido. Uma desacelerao varivel complicada significa que existe um risco acrescido do feto sofrer hipxia. Uma desacelerao varivel considerada como sendo complicada quando a durao excede 60 segundos.

Registo de contraces

A capacidade do feto para restabelecer o fluxo sanguneo de suma importncia quando este exposto a contraces uterinas que afectam o fluxo sanguneo atravs do cordo umbilical. O sangue oxigenado deve ser rapidamente distribudo pelo feto para que o processo de hipxia seja bloqueado. Uma desacelerao varivel complicada induz um risco de perturbaes mais duradouras no fluxo sanguneo do cordo umbilical e por conseguinte de desenvolvimento de hipxia. A durao da contraco afecta tambm o tempo disponvel para a recuperao antes do incio da contraco seguinte. O risco de hipxia aumenta assim para desaceleraes com durao superior a 60 segundos. Nestas circunstncias, observa-se sempre uma acumulao de dixido de carbono no sangue e um abaixamento do pH do escalpe. As desaceleraes variveis complicadas podem aparecer de diferentes modos. As consequncias so as mesmas quando a durao excede os 60 segundos, com um risco acrescido de hipxia fetal. Uma desacelerao prolongada corresponde a um episdio nico de diminuio do ritmo cardaco. definida como sendo uma frequncia cardaca inferior a 80 bpm, com uma durao de mais de dois minutos ou inferior a 100 bpm, com uma durao de mais de trs minutos. Normalmente o feto controla bem a situao. Um reflexo vagal provocado por um exame vaginal ou uma amostra de sangue fetal uma causa comum. As desaceleraes prolongadas encontram-se tambm associadas com o facto de a me se encontrar deitada de costas, com uma arrastadeira ou a vomitar. Registo de contraces to importante avaliar a actividade uterina, como avaliar o ritmo cardaco. Normalmente, a actividade uterina registada atravs de um sensor toco externo. A actividade uterina deve ser validada de acordo com a frequncia das contraces. A frequncia deve ser de duas a trs contraces cada 10 minutos durante a fase inicial da primeira fase do parto, aumentando para quatro a cinco contraces cada 10 minutos durante a fase mais tardia da primeira fase do parto. Contraces pouco frequentes podem causar um processo lento e um parto prolongado, o que por si s, aumenta os riscos para o feto. Mais de cinco contraces cada 10 minutos podem prejudicar a oxigenao fetal, pois a capacidade do feto se reoxigenar entre contraces pode diminuir.
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A durao da contraco importante para a avaliao da sua eficincia. Durante a primeira fase do parto, a durao pode variar entre 30 e 60 segundos e ento pode aumentar durante as partes finais da primeira fase e durante a segunda fase para at 90 segundos. A intensidade pode apenas ser registada atravs de um sensor interno de presso uterina. No entanto, algumas informaes podem ser obtidas atravs da avaliao manual do tnus uterino. O mesmo se aplica s avaliaes do tnus basal do tero o qual de particular importncia que seja avaliado durante a infuso com oxitocina e quando se suspeita de descolamento placentrio. A troca de gases entre o feto e a me interrompida durante uma contraco quando a presso intra-uterina excede 30 mmHg, pois tal provoca um bloqueamento temporrio do fluxo sanguneo placentrio. O feto necessita de 60-90 segundos entre contraces para recuperar os valores normais dos gases sanguneos. A capacidade do feto para enfrentar o parto frequentemente equivalente sua capacidade para enfrentar as variaes que ocorrem durante as contraces. A durao do parto e portanto a exposio a perodos intermitentes, potencialmente hipxicos, constitui o nico factor mais directamente relacionado com a hipxia intra-parto. Em particular, a durao da aco de expulso, na segunda fase do parto, deve ser sempre considerado como um factor principal na avaliao do risco de hipxia intra-parto. Classificao da CTG Ao classificar um padro CTG, necessrio avaliar o ritmo cardaco basal do feto, a variabilidade, a reactividade e o aparecimento de desaceleraes. Com base nestes parmetros, a CTG pode ser classificada como normal, intermdia, anormal ou pr-terminal. Uma CTG normal caracterizada por um ritmo cardaco basal de 110 a 150 batimentos por minuto, variabilidade normal do ritmo cardaco entre cinco e 25 bpm e pelo menos duas aceleraes num perodo de 20 minutos. Desaceleraes precoces e desaceleraes variveis no complicadas com

menos de 60 batimentos perdidos e durao inferior a 60 segundos devem ser consideradas como sendo aceitveis e classificadas como normais, desde que se observe uma variabilidade normal e uma frequncia basal normal. O padro CTG considerado como sendo intermdio quando a frequncia cardaca basal se encontra entre 100 e 110 bpm ou entre 150 e 170 bpm. Episdios de bradicardia devem tambm ser considerados como acontecimentos intermdios. O mesmo se verifica para um padro saltatrio com uma variabilidade de mais de 25 bpm mas na ausncia de aceleraes. tambm considerado um padro intermdio quando se observa uma reduo na variabilidade inferior a cinco bpm durante mais de 40 minutos mas menos de 60 minutos. O mesmo se verifica com desaceleraes variveis no complicadas com uma perda de batimentos de mais de 60 bpm e durao inferior a 60 segundos. Se existir uma conjugao de diferentes observaes, tais como um aumento na frequncia basal conjuntamente com uma reduo na variabilidade cardaca, o padro CTG deve ser classificado como sendo anormal. Uma CTG anormal definida como uma frequncia cardaca basal que excede os 150 bpm em conjugao com uma variabilidade reduzida inferior a cinco batimentos por minuto. O mesmo se verifica para uma taquicardia pronunciada com um ritmo cardaco basal de mais de 170 bpm. Uma bradicardia persistente com um ritmo cardaco basal inferior a 100 bpm sem sinais de recuperao e com uma durao superior a 10 minutos um padro anormal. Se a variabilidade reduzida dura mais de 60 minutos ou se observado um ritmo cardaco ondulante com a forma de uma onda sinusoidal e sem sinais de acelerao, tal tambm considerado como um padro CTG anormal. O mesmo se verifica com desaceleraes variveis complicadas e desaceleraes tardias repetidas. Um padro CTG pr-terminal caracterizado pela completa falta de variabilidade e reactividade a curto prazo, independentemente de quaisquer desaceleraes ou bradicardia.

Classificao do CTG
Classificao CTG CTG normal Frequncia cardaca basal Variabilidade Reactividade 525 bpm Aceleraes Desaceleraes

110150 bpm

Desaceleraes precoces Desaceleraes variveis no complicadas com uma durao <60 seg e descida de batimentos <60 Desaceleraes variveis no complicadas com uma durao <60 seg e descida de batimentos >60

CTG Intermdio

100110 bpm 150170 bpm Pequeno episdio de bradicardia

>25 bpm sem aceleraes <5 bpm por >40 min

Uma conjugao de diversas observaes intermdias resultar num CTG anormal CTG Anormal 150170 bpm e variabilidade reduzida >170 bpm bradicardia persistente <5 bpm por >60 min Padro sinusoidal Desaceleraes variveis complicadas com uma durao >60 seg Desaceleraes tardias repetidas

CTG Pr-terminal

Ausncia total de variabilidade e reactividade com ou sem desaceleraes ou bradicardia

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Fisiologia do ECG fetal

Introduo O objectivo dos cuidados obsttricos o de um parto seguro para a me e a criana. Quando a CTG foi introduzida h 30 anos, pensou-se que a monitorizao electrnica do feto identificaria fetos afectados por asfixia intra-parto, tendo como resultado uma interveno precoce e uma reduo na paralisia cerebral. Infelizmente, este no foi o caso, pois um grande nmero de fetos apresentam alteraes no ritmo cardaco fetal sem se encontrarem asfixiados. Isto provocou um aumento na taxa de intervenes e uma incerteza quanto ao valor clnico da CTG. Esta incerteza quanto interpretao dos dados provocou a no avaliao de padres de CTG anormais e a ocorrncia de bebs com asfixia intra-parto. , no entanto, evidente que a CTG muito boa a identificar o feto normal saudvel mas incapaz de fornecer informaes de diagnstico sobre o grau de stress hipxico. A deficincia em oxignio uma causa conhecida de danos neurolgicos. Qual a oportunidade de monitorizar o feto e intervir de forma adequada para evitar danos de hipxia? Como devem ser avaliados os episdios durante o parto no sentido de distinguir entre uma situao normal e uma anormal? O objectivo deve ser o de intervir quando requerido e no apenas no caso de. importante que a aco clnica de emergncia seja realizada, com base em directrizes estritas, pois a incerteza acerca da interpretao dos dados cria problemas na gesto de situaes de emergncia. Como resultado, pode-se observar um aumento no nmero de intervenes, as quais podem ser demasiado precipitadas e em si mesmas um risco de danos. Felizmente, a asfixia intra-parto com danos neurolgicos ou morte perinatal no comum sendo necessrio monitorizar muitos fetos saudveis at encontrar os que sofrem desta condio. No entanto, as consequncias de uma criana afectada so tais que, por razes filantrpicas, sociais e econmicas, devemos continuar a desenvolver a nossa capacidade para identificar os bebs que se encontram a sofrer de asfixia intra-parto. O conceito STAN tem como base a capacidade nica do intervalo ST para reflectir a funo do msculo cardaco fetal (miocrdio) durante testes de stress. Em cardiologia de adultos, a anlise ST realizada para avaliar e diagnosticar a insuficincia miocrdica. Durante o parto podemos avaliar a condio do feto a partir do nico sinal fetal rotineiramente disponvel, o electrocardiograma. importante reconhecer que o corao e o crebro do feto so igualmente sensveis ou insensveis deficincia em oxignio e, como resultado, a informao relativa a funo miocrdica fornece uma medida indirecta do estado do crebro fetal durante o parto. Todos os estudos realizados sobre a anlise da forma da onda ST confirmam o seu valor diagnstico. A interveno de acordo com a anlise da forma da onda ST portanto apropriada e resulta numa reduo significativa no nmero de bebs a sofrer de acidose. Ao mesmo tempo, so evitadas intervenes desnecessrias. Complexo do ECG necessrio um elctrodo de escalpe para obter um ECG fetal. O ECG uma reflexo das correntes elctricas geradas pelo msculo do corao, o miocrdio. A primeira forma de onda, a onda P, corresponde contraco das aurculas. A fase seguinte a contraco dos ventrculos, que corresponde ao complexo QRS. A componente final a onda T que corresponde regenerao dos potenciais de membrana miocrdicos quando o corao se prepara para o prximo batimento. O complexo QRS muito robusto e ideal para registos precisos do ritmo cardaco. Ao registar o tempo entre dois batimentos cardacos consecutivos, o intervalo R-R, possvel obter o ritmo cardaco fetal. Um registador de CTG vulgar s utiliza esta parte do ECG. O sistema STAN combina medies do intervalo R-R com a avaliao de alteraes no intervalo ST. A razo entre a altura da onda T e a amplitude do QRS fornece a razo T/QRS, que utilizada como uma medida exacta das variaes em altura da onda T. A razo T/QRS entre a onda T e a amplitude QRS.

Equilbrio energtico do miocrdio

1
t Posi ivo neg ativ o

ST normal

disponvel Oxignio em Saturao oxignio bina Hemoglo nguneo Fluxo sa o miocrdic

consumido Oxignio crdica em (carga mio abalho) tr termos de aco rd Ritmo ca sangunea Presso idade Contractil

t Posi

ivo

neg

ativ o

t Posi

ivo

neg

ativ o

ST bifsico

Oxignio di sp Saturao onvel em oxignio Hemoglo bina Fluxo sang uneo miocrdico

Oxignio co nsumido (carga mio crdica em termos de trabalho) Ritmo ca rda Presso sa co ng Contractil unea idade

ST bifsico

Oxig Sat nio disp on ur oxig ao em vel He nio m Flu oglobin a xo mioc sangun eo rdic o

a de adre nalin a Oxig nio (carg cons umid a mio term o crd Rit os de tra ica em m b Pre o carda alho) s Co so sang co ntra ctilid unea ade

Ond

22

Complexo do ECG

R
contraco das aurculas

intervalo RR o corao prepara-se para o prximo batimento

ritmo cardaco

amplitude da onda T

amplitude QRS

S
segmento ST alteraes durante a hipxia

T 5 = = 0,10 QRS 50

complexo QRS contraco das cmaras cardacas

O clculo da razo T/QRS de 0,10 corresponderia, neste caso, a uma amplitude da onda T de 5 dividida por uma amplitude QRS de 50.

intervalo ST

Equilbrio energtico do miocrdio A capacidade do corao fetal para bombear sangue depende de um equilbrio entre os processos fornecedores de energia e os processos consumidores de energia. Este equilbrio energtico pode ser ilustrado como uma balana de dois pratos. Num dos pratos da balana, temos a quantidade de energia disponvel e no outro a quantidade de trabalho realizado. Em circunstncias normais, a quantidade de oxignio disponvel sempre superior quantidade consumida. O corao fetal utiliza assim o metabolismo aerbio, dependente do oxignio, o equilbrio energtico positivo e o ECG apresenta uma forma de onda ST normal. A quantidade de oxignio disponvel dependente da saturao em oxignio, da concentrao de hemoglobina no sangue e do fluxo sanguneo miocrdico. O consumo de oxignio regulado pela carga de trabalho miocrdica. A carga de trabalho afectada pela frequncia cardaca, a presso sangunea contra a qual o corao bombeia sangue e a contractilidade, ou seja, a fora das contraces do msculo cardaco. Em caso de hipxia, a quantidade de oxignio disponvel diminui ao mesmo tempo que a carga de trabalho se mantm. Isto provoca um equilbrio energtico negativo. O ECG ir agora alterar-se devido hipxia miocrdica observando-se um ST bifsico. Estas alteraes so identificadas a partir do

segmento ST, passando de horizontal ou com uma inclinao positiva a apresentar uma direco descendente. O feto reage ento normalmente com uma onda de adrenalina que activa ainda mais o miocrdio. Como resultado, o equilbrio energtico ameaa tornar-se ainda mais negativo sendo requerida energia adicional. A adrenalina activa receptores beta, que por seu turno activam AMP cclico, a enzima fosforilase activada, sendo libertado o acar armazenado. A utilizao da glicose armazenada (glicognio) denomina-se glicogenlise. Com a libertao do glicognio, libertam-se ies potssio, aumentando, como resultado, a amplitude da onda T. Ao mesmo tempo, produzido algum lactato o que contribui para o desenvolvimento de acidose metablica. Nesta altura o balano energtico recupera seu equilbrio sendo o metabolismo aerbio apoiado pelo metabolismo anaerbio. medida que a taxa de glicogenlise aumenta, observa-se um aumento na amplitude da onda T. Os segmentos ST bifsicos no podem ser observados durante a fase inicial da hipxia, quando o corao fetal ainda no teve tempo para responder a um episdio agudo de hipxia, podendo, no entanto, aparecer se o feto no for capaz de responder hipxia por razes diferentes. O aumento na amplitude da onda T requer uma adaptao activa hipxia,

4
Glicogenlise liberao de potssio cido lctico Acidose metablica

t Posi

ivo

neg

ativ o

t Posi

ivo

neg

ativ o

metabolismo anaerbio

Onda de adrenalina

Aumento na amplitude da onda T

metabolismo aerbio

Oxignio consumido (carga miocrdica em termos de trabalho) Ritmo cardaco Presso sangunea Contractilidade

metabolismo anaerbio

Onda de adrenalina Oxignio consumido (carga miocrdica em termos de trabalho) Ritmo cardaco Presso sangunea Contractilidade

Aumento na amplitude da onda T

metabolismo aerbio

23

ST normal

Aumento na amplitude da onda T

BP 1

enquanto que o ST bifsico serve como um indicador do efeito depressivo directo da hipxia sobre a funo miocrdica. Formas da onda ST Um segmento ST horizontal ou com inclinao crescente, positivo e uma amplitude da onda T estvel e que no aumenta, definem um ST normal. Isto indica um balano energtico positivo com um metabolismo miocrdico aerbio. Desde que se observe um balano energtico positivo nos rgos centrais, o feto capaz de enfrentar o stress do parto. Quando a asfixia se torna grave e duradoura, a forma da onda ST volta ao normal em paralelo com uma capacidade marcadamente reduzida do feto em reagir. Isto tambm significa que no se deve esperar o mesmo tipo de alterao no intervalo ST medida que a asfixia progride, simplesmente porque a capacidade do feto para utilizar as suas defesas diminui. Um aumento na amplitude da onda T a reaco clssica de um feto a responder hipxia. Esta reaco caracterizada por um feto que responde com uma onda de adrenalina e um metabolismo miocrdico anaerbio. Este padro significa que a defesa metablica fetal est intacta e deste modo, o feto tem a capacidade de controlar a hipxia. A taxa de aumento de amplitude da onda T depende da quantidade de glicognio que o feto necessita de utilizar para manter o seu balano energtico miocrdico. Um ST bifsico definido como sendo um segmento ST descendente. Este padro ocorre em duas situaes. A primeira quando o corao fetal est exposto hipxia e ainda no teve oportunidade para reagir. A segunda quando o corao fetal tem uma capacidade reduzida para reagir porque foi exposto a situaes de stress anteriores e os recursos esto em falta ou foram j utilizados. Alteraes ST bifsicas podem tambm ser observadas com perturbaes na funo do msculo cardaco, tais como no caso de infeces ou malformaes. Aparentemente o miocrdio prematuro pode exibir episdios de ST bifsico mais frequentes. A capacidade para responder

ST bifsico grau 1

BP 2

grau 2

BP 3

grau 3

hipxia com uma onda de adrenalina encontra-se reduzida, bem como a capacidade para utilizar o glicognio armazenado. Os STs bifsicos dividem-se em trs categorias. Grau 1 um segmento ST negativo com o segmento inteiro acima da linha de base. Grau 2 significa que uma componente do segmento ST cruza a linha de base e Grau 3 ocorre quando todo o segmento ST se encontra abaixo da linha de base. Ocorre um episdio bifsico significativo quando houver mais de dois complexos de ECG bifsicos consecutivos. Com a progresso da perturbao da funo miocrdica, pode ser observada a transferncia de Grau 1 bifsico para Grau 2 e Grau 3.

A relao entre a taxa de glicogenlise miocrdica e a taxa de aumento na razo T/QRS durante a hipxia
O grfico representa a relao ntima entre a carga de trabalho miocrdica e a razo T/QRS durante a hipxia aguda. Esta a relao fundamental por detrs da elevao da onda T. Obviamente, alguns fetos podem apresentar uma elevao na carga de trabalho miocrdica como resposta a uma onda extra de catecolaminas devido ao stress geral do parto sem se encontrarem em hipxia. possvel, nestes casos, registar alguma elevao na T/QRS na presena de uma CTG normal reactiva.

0.08

Aumento na amplitude da onda T por minuto

0.06

0.04

0.02

0.00

Utilizao de glicognio (mmol/g) por minuto

0 2 4 6 8 10 12

24

Interpretao do ECG fetal

ECG original

30 ECGs aceites

R
O que estamos a registar? necessrio um nico elctrodo espiral de escalpe fetal para obter um ECG fetal para uma anlise ST. criada uma forma de onda mdia de ECG a partir de 30 complexos de ECG aceites. A partir deste ECG mdio, so efectuados o clculo T/ QRS e a anlise dos segmentos ST permitindo a identificao do ST bifsico. Se o ritmo cardaco for de 120 bpm com uma boa qualidade do sinal, efectuam-se quatro medies ST por minuto. O sistema STAN utiliza uma configurao da sonda ECG diferente da requerida para os registos de CTG correntes. Todos os dados experimentais tm sido baseados no ECG registado a partir do trax do feto no podendo ser tomado como garantido que o elctrodo de escalpe identificaria os episdios ST. Os registos efectuados com o cordeiro fetal demonstraram que nossa capacidade para identificar alteraes ST depende da localizao dos elctrodos exploratrios de ECG. A questo crucial de assegurar um sinal de ECG consistente sensvel a alteraes ST foi resolvida atravs da utilizao de uma sonda ECG de escalpe unipolar a qual se tornou na base do sistema STAN.

Q S
ECG mdio
Alteraes ST O feto normalmente apresenta uma razo T/QRS bastante estvel ao longo do parto. Normalmente, no deveria haver qualquer elevao ST pronunciada nem qualquer ST bifsico. Nestas circunstncias, o Registo de eventos no apresentar qualquer mensagem acerca de episdios ST. A falta de episdios ST significativos indica que o feto est a controlar bem a

Vectores de ECG

Apresentao ST

Registo de eventos 03:49 ST bifsico 03:51 aumento episdico T/QRS 0,20

A sonda de ECG unipolar oferece a oportunidade para registar alteraes na forma de onda ST durante o parto. Identifica alteraes no ECG ocorrendo no eixo cabea - anca do feto, sonda Y, e permite a monitorizao de episdios ST tanto nas apresentaes de cabea como nas invertidas (dados obtidos de K. lindecrantz e col).

A razo T/QRS impressa numa escala que varia de -0,125 a 0,50. A razo T/QRS representada em forma de cruz. Correspondendo a cada T/QRS, existe tambm a identificao de ST bifsico. impresso com os dgitos 1, 2 ou 3, dependendo do nvel de anormalidade. O sistema STAn contm uma funo de registo automtico que identifica automaticamente alteraes ST significativas. A informao indicada pela mensagem, ST Event, impressa no cran. Para obter mais informaes sobre o tipo e grau de anormalidade, necessrio activar a funo Registo de eventos. Aqui podem ser encontrados o momento da ocorrncia e o tipo de episdio ST identificado.

25

Uma CTG pre-terminal com um ST normal num caso de asfixia pre-terminal

T/QRS 0.09

T/QRS 0.08

T/QRS 0.09

T/QRS 0.09

ST normal

situao e que se observa um balano energtico positivo no interior do miocrdio. Adicionalmente, a anlise ST baseia-se na nossa capacidade para registar uma situao na qual o feto est a defender-se contra a hipxia. , no entanto, possvel que o registo tenha o seu incio tardiamente num processo de hipxia quando os recursos foram j utilizados. Esta uma situao na qual a razo T/QRS pode ser constante. Nestas circunstncias, o padro CTG consistentemente anormal com uma ausncia completa de reactividade e variabilidade, o que se designa como CTG pre-terminal. Aumento T/QRS episdico Um aumento episdico significa que a razo T/QRS aumenta e retorna ao valor inicial num perodo de 10 minutos. O grau de alterao T/QRS reflecte o stress fetal. Se o aumento exceder 0,10, considera-se um episdio significativo e registrado como um episdio ST. O Registo de eventos anota ento o tempo e a amplitude do aumento. favor observar que a variao e no exactamente o valor de pico T/QRS o qual relevante. O impacto clnico de um aumento de T/QRS depende do padro CTG. Quando o CTG intermdio, pode ser aceitvel um aumento em T/QRS maior do que quando se observa um CTG anormal. Em termos fisiolgicos, um aumento episdico de T/QRS corresponde a uma hipxia de curta durao na qual o feto forado a utilizar o metabolismo anaerbio para suportar a funo cardaca.

Aumento T/QRS basal Um aumento na linha de base significa que o aumento da razo T/QRS dura mais de 10 minutos. Um aumento na linha de base T/QRS superior a 0,05 considerado significativo e indicado como sendo um episdio ST. O Registo de eventos fornece informao acerca da alterao e o momento da ocorrncia. O aumento no T/QRS basal surge numa situao na qual o feto tem que responder hipxia com o metabolismo anaerbio. Observa-se um stress persistente sem oportunidades para recuperao. Podemos observar um aumento na linha de base T/QRS que pode progredir durante horas com um aumento muito lento de T/QRS. No entanto, mais comum verificar-se um aumento que ocorre durante alguns minutos mas que ento se torna persistente. Alguns fetos saudveis que respondem ao stress e tenso do parto apresentam um aumento na linha de base T/QRS com um CTG reactivo, normal. ST bifsico O STAN identifica automaticamente um segmento ST anormal. Estas anormalidades designam-se como STs bifsicos e dividem-se em trs graus, dependendo de quanto o segmento ST difere da norma. O Grau 1 corresponde a um segmento ST com uma inclinao descendente acima da linha de base, o Grau 2 corresponde a um segmento ST que cruza a linha base e o Grau 3 corresponde a uma situao na qual todo o segmento ST se encontra abaixo da linha base. Os graus 2 e 3 representam uma anormalidade que se torna significativa quando

Registo de Eventos 01:22 aumento T/QRS episdico 0,14 01:30 aumento T/QRS episdico 0,20 Registo de Eventos 3:06 aumento T/QRS basal 0,19

T/QRS 0.08

T/QRS 0.18

T/QRS 0.28

T/QRS 0.05

T/QRS 0.15

T/QRS 0.24

Aumento T/QRS episdico

Aumento T/QRS basal

26

Registo de Eventos 19:05 modo de inverso activado

T/QRS -0.12 BP 3

T/QRS 0.15

Um registo de uma apresentao plvica

Um caso de 5 minutos de dados incorrectos antes da activao do modo de inverso num parto com apresentao plvica.

T/QRS -0.08

T/QRS -0.18

T/QRS 0.07

repetida. O Registo de eventos indica o momento da ocorrncia sendo impresso o texto ST bifsico. No existe qualquer necessidade para intervir no caso de ST bifsicos de Grau 1, enquanto que episdios repetidos de ST bifsicos de Graus 2 e 3 devem ser sempre considerados como um sinal de anormalidade. Estes indicam uma situao na qual o corao fetal no teve tempo para reagir ou responder hipxia ou no apresenta capacidade para reagir. Podem tambm ser observados com infeces e malformaes cardacas. O feto imaturo parece apresentar de forma mais regular ST bifsicos durante o parto. ECGs especiais A onda de ECG mdia deve sempre ser avaliada no incio do registo. Se o elctrodo de escalpe foi colocado na parte inferior do corpo, o ECG ser registado numa posio invertida sendo observada uma onda de ECG com uma onda P negativa e um ST negativo. O sistema STAN inclui uma caracterstica especial atravs da qual o ECG voltado de cima para baixo durante um parto com apresentao plvica, permitindo deste modo uma anlise ST convencional. Ao ligar o elctrodo de escalpe ao colo uterino ou a um feto morto, ocorre um risco de registar o ECG materno. Esta onda ECG possui um aspecto diferente. No apresenta a onda P e o complexo T/QRS ser mais amplo coincidindo com o pulso materno. Fraca qualidade do sinal necessria uma boa qualidade de sinal para a anlise ST. Se o elctrodo de escalpe for aplicado atravs das membranas fetais,

ECG materno
Existe o risco de o ECG materno ser registado no caso do elctrodo de escalpe ser posicionado no colo do tero. Esta situao pode facilmente ser identificada, pois o complexo de ECG mdio materno no apresenta a onda P.

ou se o elctrodo estiver em contacto com o colo uterino ou na parede vaginal, podem ocorrer perturbaes no sinal. Se a qualidade do sinal for fraca, no possvel detectar os episdios ST. O sistema identifica automaticamente a qualidade fraca do sinal e informa o utilizador com a mensagem conferir elctrodo. O momento em que o sinal se torna fraco e em que a qualidade do sinal recuperada, so indicados no Registo de eventos. A avaliao automtica da forma de onda ST no ser realizada se se observar um atraso entre dois registos T/QRS consecutivos. No entanto, as razes T/QRS apresentadas no cran e no papel so exactas tendo ento a interpretao dos dados que ser efectuada manualmente. Faz mais sentido corrigir a situao substituindo um elctrodo do escalpe ou da pele em vez de gastar tempo e energia a tentar interpretar dados resultantes de uma qualidade de sinal fraca. Directrizes clnicas simplificadas STAN O objectivo do sistema STAN o de fornecer uma informao contnua sobre a capacidade do feto em responder ao

Registo de Eventos 03:54 ST bifsico 04:04 ST bifsico

Registo de Eventos 13:23 - 13:33 qualidade do sinal fraca

T/QRS -0.05 BP 3

T/QRS 0.02

T/QRS 0.04 BP 2

T/QRS 0.11

T/QRS 0.15

ST bifsico
27

Fraca qualidade do sinal

stress e tenso do parto. Os resultados ST especficos devem ser utilizados em conjunto com a CTG. Em princpio um padro CTG reactivo normal indica que o feto se encontra bem no controlo da situao. Quando existem alteraes CTG, a anlise de formas de ondas ST fornece informao detalhada acerca da severidade do stress fornecendo as directrizes clnicas recomendaes para a aco clnica. Estas directrizes so apenas vlidas para um feto no termo da gravidez; ou seja uma gravidez com uma durao de mais de 36 semanas. Quando as directrizes indicam uma situao adversa, necessrio intervir. Na maioria dos casos, recomendada uma interveno cirrgica. No entanto, se possvel identificar uma boa razo para o stress fetal, tal como uma estimulao excessiva ou hipotenso materna, estas causas devem obviamente ser primeiramente resolvidas. Durante a segunda fase do parto, uma interveno significa sempre um parto instrumentado imediato. Uma CTG completamente normal significa que o feto tem a situao controlada e ns podemos aceitar certas alteraes ST. Em particular um feto saudvel pode reagir com reaces de estimulao nas quais seria observada uma elevao da razo T/QRS com uma durao de uns 20 a 30 minutos. Este um sinal de sade e demonstra que o feto tem capacidade para reagir e responder. Na presena de um padro CTG intermdio e um aumento T/QRS episdico superior a 0,15, indicada a interveno. No caso de um aumento mais prolongado na razo T/QRS, uma aumento no T/QRS basal, em conjuno com um padro intermdio de CTG, necessria uma alterao ST menor pois pode ser observado um stress mais persistente. O ponto de corte 0,10 para um aumento de T/QRS basal. Uma alterao no T/QRS basal deste tipo durante a segunda fase do parto com esforos de expulso deve resultar sempre num parto imediato. tambm necessria uma interveno quando alteraes de ST bifsicas aparecem em associao com uma CTG intermdia. Estas alteraes nas formas das ondas ST bifsicas tornam-se significativas quando duram continuamente durante mais de cinco minutos ou se existem episdios repetidos de grupos ST bifsicos de Grau 2 ou 3. Quando a CTG se torna anormal, o ponto de corte para uma alterao no T/QRS diminuiu. Torna-se necessria uma

interveno quando se observa um aumento episdico no T/ QRS superior a 0,10 ou um aumento no T/QRS basal superior a 0,05. necessria uma interveno quando se observa um CTG anormal associado com STs bifsicos que duram mais de dois minutos ou onde existem episdios repetidos de STs bifsicos de Grau 2 ou 3. Um CTG pr-terminal deve sempre resultar numa interveno, independentemente do ST. A anlise das formas de onda ST baseia-se na nossa capacidade de registar alteraes no electrocardiograma fetal, tais como um aumento na razo T/QRS ou o aspecto do ST bifsico. portanto importante que o registo se inicie antes do feto utilizar todos os seus recursos. Durante a segunda fase do parto, sabemos que a hipxia pode ocorrer muito rapidamente. Assim, se decidir monitorizar apenas a segunda fase, recomendado que o registo STAN se inicie durante a parte final da primeira fase do parto. Adicionalmente, aps o incio do sistema STAN, o registo de eventos necessita de 20 minutos antes de poder identificar a linha de base a partir da qual podem ser identificadas as alteraes subsequentes. Deve-se permitir apenas um padro CTG anormal por um mximo de 90 minutos durante a segunda fase do parto. Aps este perodo de tempo, sabemos que os sistemas tampo cidobase fetais podem ter sido utilizados at ao ponto em que a hipxia aguda pode no ser controlada com sucesso. Defesa fetal A capacidade do feto para controlar a hipxia depende de diversos factores diferentes. Esta capacidade ptima se o feto no esteve previamente exposto ao stress. A resposta depende tambm do grau de severidade da hipxia, a taxa qual esta se desenvolve e a sua durao. Um feto saudvel exposto a uma deficincia em oxignio reage vigorosamente podendo ser observada uma elevao T/QRS episdica pronunciada durante a fase inicial. Um feto exposto a um stress mais prolongado pode no responder com a mesma reaco vigorosa. O ST bifsico pode ser a resposta inicial com ou sem um aumento no T/QRS basal. Esta ltima situao pode tambm ocorrer isoladamente. Um feto a sofrer de desconforto a longo prazo pode exibir

Directrizes clnicas simplificadas STAN

Estas directrizes so aplicveis a gestaes de 36 semanas completas de gestao ou mais. Indicam situaes nas quais requerida uma interveno. Isto significa o nascimento do feto ou a reverso de uma causa de sofrimento fetal tal como a hiperestimulao ou a hipotenso materna. Durante o segundo periodo do parto com os esforos de expulso, recomendado o nascimento imediato. CTG ST CTG intermdio CTG anormal CTG pr-terminal

Aumento T/QRS episdico

>0.15

>0.10

Parto imediato Aumento T/QRS basal >0.10 >0.05

ST bifsico

>5 min contnuo ou 3 episdios

>2 min contnuo ou 2 episdios

Se houver um CTG anormal e um ST normal durante o segundo periodo do parto, pode-se esperar 90 minutos antes de intervir. Ao iniciar a aquisiao e quando existe uma diminuio da qualidade do sinal com razes T/QRS descontnuas, necessrio realizar a anlise manual dos dados.

28

Defesa fetal
Se o feto exposto a hipxia persistente, as alteraes ST sero mais marcadas inicialmente sendo de esperar alguma diminuio medida que a capacidade fetal para manter as suas respostas se reduz com o tempo.

Alteraes nos substractos miocrdios ricos em energia durante a hipxia no feto de cordeiro no fim do termo
duas horas mais tarde

A figura representa as observaes efectuadas quando bipsias consecutivas de coraes de fetos de ovelha a funcionar foram analissadas para o seu contedo em substratos ricos em energia. Os ECG fetais foram classificados utilizando a razo T/QRS e um sisterna de classificaa em que os graus I-III identificavam alteraes ST bifsicas / negativas, graus IV-V; um aumento progressivo na amplitude da onda T e grau VI; uma diminuia na amplitude da onda T. nesta ltima situaa, as reservas de glicognio miocrdico e de fosfatos ricos em energia encontram-se esgotadas. favor notar que o lactato miocrdico se acumula mais rapidamente que o lactato plasmtico.

PaO2 kPa pH lactato sanguneo mmol/l lactato mmol/g msculo cardaco

3 2 1 7.40 7.20 16 10 4 16 10 4 90

apenas alteraes ST bifsicas sendo at um ligeiro aumento do T/QRS com anormalidades da CTG contnuas e progressivas um sinal de hipxia significativa. Se um feto exposto a hipxia e reage com alteraes do intervalo ST, a reaco normalmente mais pronunciada no seu inicio podendo a reaco ser menos marcada mais tarde se a hipxia progredir e o feto ficar progressivamente afectado. O aparecimento de alteraes ST menos pronunciadas ou mesmo o desaparecimento de alteraes ST no deve ser interpretado como um sinal de recuperao do feto. O objectivo do registo STAN e de estas directrizes o de facilitar a identificao de um feto que no est a responder normalmente ao stress do parto. Pode tambm ocorrer uma situao na qual um feto exposto a um stress a longo prazo decide desistir e hibernar. A reduo no suprimento de oxignio e de nutrientes leva o feto a reduzir as suas necessidades metablicas at onde for possvel, o que significa que at mesmo o corao fetal reduz a sua actividade. Numa situao deste tipo, no seguro que possam emergir alteraes ST, mas a variabilidade do ritmo cardaco fetal e a reactividade felizmente desaparecem sendo observado um ritmo cardaco fetal pre-terminal. Amostra de sangue Fetal (FBS) e pH do escalpe O pH do escalpe fetal considerado como uma ferramenta valiosa na avaliao do estado da criana durante o parto em paralelo com a CTG. A tcnica de obteno da FBS requer a ruptura de membranas fetais e uma dilatao cirrgica de pelo menos dois centmetros. introduzido um amnioscpio, permitindo o acesso sem perturbaes parte do feto que se lhe apresenta, sendo efectuada uma pequena inciso na pele que permite a uma gota de sangue encher um tubo capilar. Mquinas modernas de medio de gases sanguneos permitem determinaes cido-base completas de uma amostra capilar. Quais so as vantagens e as desvantagens da FBS? Existe sempre um risco de a amostra ser contaminada com lquido amnitico ou sangue materno e o contacto entre a gota de sangue e o ar provoca imediatamente um abaixamento do dixido de carbono impedindo o clculo da acidose metablica. No entanto, o pH do escalpe um parmetro mais robusto que recomendado quando existirem dvidas acerca do estado do feto e dificuldades na interpretao da CTG. O desenvolvi29

70 glicognio mmol glicoses/g 50

ATP mmol/g CrP mmol/g

30 3 2 1 8 6 4 2 +0.6 +0.2 -0.2 -0.6

Razo T/QRS

Classificao ECG

I-III

IV

VI

mento do STAN fornece-nos informaes novas e contnuas acerca do estado do beb parecendo valer a pena reavaliar o potencial da FBS. Para alm de apenas fornecer informaes instantneas existem outras limitaes informao obtida com uma FBS. A amostra obtida a partir de sangue que tem a sua origem em tecidos perifricos. Isto torna a amostra mais difcil de interpretar por causa da acumulao rpida de dixido de carbono que ocorre com uma reduo no s no fluxo sanguneo placentrio fetal mas tambm como resultado de um fluxo sanguneo perifrico reduzido. Uma reduo deste tipo encontra-se associada com todas as desaceleraes mediadas pelo nervo vago ocorrendo uma acumulao local de dixido de carbono e originando acidmia respiratria. Apenas mais tarde seria de esperar uma acidmia respiratria afectando o sangue fetal na sua generalidade. A vantagem do pH de escalpe que esta uma informao objectiva susceptvel de ser utilizada clinicamente. No entanto, ao utilizar esta informao, deve-se ter em ateno que o pH

de escalpe fornece apenas informao instantnea proveniente de um tecido de baixa prioridade. Adicionalmente, observase um risco que, no caso de um pH normal, a situao fetal possa ser considerada como estando sob controlo apesar de alteraes CTG e ST. O pH sanguneo, por si s, sempre dominado pela componente respiratria. A acidose metablica desenvolve-se nos tecidos sendo requerido tempo para que os ies de hidrognio livres sejam transportados desde os tecidos at ao compartimento sanguneo. Nas fases iniciais da acidose metablica, devemos esperar um pH de escalpe dentro da gama normal. Se as directrizes STAN indicarem a necessidade de interveno, uma deciso no sentido de proceder a uma FBS pode atrasar a aco clnica, em particular, durante a segunda fase, quando necessria uma aco urgente.

Alteraes ST durante a hipxia no feto de cobaia normal e com o crescimento retardado

Crescimento normal controlo hipxia Anormalidades de crescimento controlo hipxia

Padres de ECG registados em fetos de cobaia normais e com o crescimento retardado antes e durante hipxia (dados obtidos de C. Widmark).

Vigilncia As regras bsicas para a vigilncia fetal Regras bsicas para a vigilncia fetal com STAN so a seguintes reagir quando As directrizes clnicas devem apenas ser a informao utilizadas para monitorizar um feto no suficiente semanas termo da gravidez; ou seja, uma gravidez que dura h mais de 36 semanas boa qualidade directrizes completas. A diferena encontra-se na do sinal clnicas sua capacidade para reagir. Por exemplo, um feto o feto imaturo tem menos capacidade histria no fim do de utilizar as suas reservas de glicognio clnica termo devido falta de uma enzima miocrdica. necessria uma boa qualidade do sinal para efectuar uma avaliao precisa progresso da condio do feto e uma fraca quali- factor do parto dade do sinal requer medidas apropriadas. tempo importante reconhecer que a interveno dever acontecer quando a informao proveniente do feto seja suficiente. Uma CTG pr-terminal com uma falta intensidade padro total de variabilidade e reactividade das contraces CTG bastante anormal e nenhuma informao adicional necessria para a interveno anlise ST clnica. Se o CTG + ST indicam que o beb est a ser exposto a uma hipxia significativa, o parto deve ser realizado no prazo de 20 minutos por forma a evitar uma acidose metablica. Quando tomada a deciso de realizar uma parto cirrgico, recoA questo de quando monitorizar um feto durante o parto mendase a reteno do elctrodo de escalpe de modo a manter o encontra-se presentemente em debate. O registo contnuo ao controlo. longo do parto apenas necessrio para um pequeno nmero As monitorizaes fetais no devem ser efectuadas isoladade bebs. Em caso de anormalidades tais como o mecnio ou mente. Os dados obtidos devem ser relacionados com outros uma progresso lenta, necessrio obter informaes adiciofactores tais como: nais sendo recomendado um elctrodo de escalpe. Se forem histria clnica administrados medicamentos, existe tambm a necessidade de desenvolvimento do trabalho de parto obter informaes adicionais. O maior risco surge, sem dvida, intensidade das contraces durante a fase activa de expulso na segunda fase do parto. O Padro CTG feto exposto a foras intensas medida que as contraces o aparecimento ou a ausncia de alteraes ST obtidas por aumentam em intensidade e frequncia. A segunda fase do anlise ST parto deve ser sempre considerada como uma situao de alto o factor tempo risco que requer vigilncia contnua. O registo STAN deve ser Todos estes parmetros devem ser observados para a iniciado antes do fim da primeira fase devendo ser continuado avaliao da situao fetal. ao longo da segunda fase do parto.

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Tu

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30

Avaliao da criana
O que queremos saber? A monitorizao fetal durante o parto utilizada para identificar a hipxia fetal. Quando a criana nasce, necessitamos saber at que ponto o beb sofreu. Ao mesmo tempo, necessitamos saber se ser necessria uma interveno adicional durante o perodo neonatal, como por exemplo uma vigilncia adicional ou um tratamento especfico. As principais questes relativas hipxia so as seguintes. Qual era a sua profundidade? Quanto tempo durou? Existem razes para acreditar que o beb requer ajuda adicional para suportar a adaptao neonatal? Mtodos de avaliao Os mtodos utilizados para avaliar a condio da criana so a classificao Apgar, a anlise cido-base do cordo umbilical e a ocorrncia de complicaes neonatais. A combinao destes parmetros permite-nos avaliar a condio da criana e tomar a aco apropriada. Classificao Apgar Virgnia Apgar criou o sistema de classificao Apgar em 1953. O objectivo inicial era o de avaliar de que forma diferentes anestsicos administrados me afectavam a condio da criana no momento do nascimento. O objectivo no era utilizar as classificaes para avaliar o grau de asfixia. O sistema de classificao baseia-se em cinco parmetros: ritmo cardaco, respirao, cor da pele, tnus muscular e excitabilidade. A cada parmetro pode ser dado uma classificao de 0 a 2 sendo a classificao mxima de 10. A criana deve ser avaliada com a idade de 1, 5 e 10 minutos. Existe uma associao entre a asfixia e uma classificao Apgar baixa, mas a maioria dos bebs nascidos com baixas classificaes Apgar no sofrem de asfixia. Existem muitas razes diferentes para a obteno de baixas classificaes Apgar para alm da asfixia, tais como imaturidade, trauma de parto, medicamentos, infeces, a activao de reflexos por manipulao das vias areas superiores, aspirao de mecnio ou narcose por dixido de carbono. cido-base Fisiologia cido-base O aparecimento de acidose metablica ou de acidmia respiratria o resultado de uma diminuio no fluxo sanguneo placentrio acompanhada de uma reduo nas trocas gasosas. A acidmia respiratria provocada por uma diminuio no transporte de dixido de carbono do feto at a me. O dixido de carbono produzido em grandes quantidades nos processos metablicos celulares que geram energia sendo requerido um fluxo sanguneo placentrio contnuo para evitar a acumulao do dixido de carbono. Se tal ocorrer, o dixido de carbono produz ies hidrognio, alguns dos quais se tornam livres e provocam acidmia respiratria acompanhada por uma rpida diminuio no pH. Uma reduo na saturao em oxignio, o que constitui o outro resultado de uma diminuio na troca de gases na placenta, apresenta consequncias completamente diferentes das da acumulao de dixido de carbono. Uma reduo na oxigenao fetal em conjunto com hipxia significa que o feto se encontra a reagir com metabolismo anaerbio. Tal ocorre nos tecidos sendo produzido cido lctico. Este degradado em lactato e ies hidrognio, alguns dos quais se tornam livres provocando acidose metablica com uma diminuio no pH. A acidmia respiratria e a acidose metablica tm origens
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Mtodos para avaliar a condio do RN (recm-nascido)

classificao Apgar cido-base complicaes neonatais

O2

Motivos para uma baixa classificao Apgar

asfixia imaturidade trauma de parto medicamentos

Apgar
Ritmo Respira Cor da Tnus Excitab Total ilidade

min: cardac o
o

10

infeces activao de reflexos aspirao de mecnio narcose por dixido de carbono

pele

diferentes e apresentam significados diferentes para o feto. A acidmia respiratria faz parte de um parto normal; emerge rapidamente e desaparece rapidamente com a primeira inspirao de ar. Concentraes de dixido de carbono muito elevadas podem atrasar a primeira inspirao de ar. O choro da criana tudo o que necessrio com uma rpida diminuio do nvel de dixido de carbono quando ele sa durante a primeira respirao da criana. A acidose metablica acarreta o risco de que os tecidos possam ser afectados. A acidose metablica necessita de tempo para se desenvolver e permanece durante perodos mais longos de tempo. Observa-se um efeito aditivo o que significa que episdios repetidos podem-se acrescentar uns aos outros, causando deste modo uma reduo nas margens de segurana com uma diminuio na capacidade de proteco. Vamos agora analisar o desenvolvimento da acidmia respiratria. A causa comum uma diminuio no fluxo sanguneo placentrio fetal. Isto normalmente provocado pela compresso da veia umbilical. Isto normalmente provocado pela compresso da veia umbilical. Inicialmente existe sempre oxignio e glicose suficientes para serem utilizados no metabolismo

Desenvolvimento de uma acidmia respiratria e acidose metablica

diminuio no fluxo sanguneo placentrio
ACIDmIA RESPIRATRIA faz parte de um parto normal emerge rapidamente desaparece rapidamente possa atrasar a primeira respirao ACIDOSE mETAblICA risco de os tecidos serem afectados requer tempo para se desenvolver permanece efeito aditivo

reduo na troca de gases

acumulao de dixido de carbono

reduo na saturao em oxignio hipxia

metabolismo anaerbio
acidmia respiratria

acidose metablica

diminuio no pH

Mecanismos subjacentes acidmia respiratria e acidose metablica ACIDmIA RESPIRATRIA tecido glbulo vermelho artria hemoglobina glicose vaso sanguneo bicarbonato

H+ +

H+

veia

O2

CO2++ H 2 O

queda no pH

metabolismo aerbio

energia bicarbonato

ACIDOSE mETAblICA glbulo vermelho artria tecido queda no pH hemoglobina glicose metabolismo anaerbio
cido lctico

vaso sanguneo

veia

H+ H+ H+
tamponado

glicognio

energia
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normal, isto no metabolismo aerbio. Devido reduo do fluxo sanguneo, estes produtos residuais acumulam-se no sangue. O dixido de carbono e a gua so muito rapidamente transformados em ies hidrognio e bicarbonato. Os ies hidrognio esto ligados atravs de hemoglobina. Normalmente, existe uma capacidade de ligao suficiente, mas, devido ao fluxo sanguneo lento, existe uma falta de capacidade tampo da hemoglobina e os ies de hidrognio livres entram no plasma, causando uma diminuio no pH. Os ies de bicarbonato so produzidos ao mesmo tempo. Eles movimentam-se do sangue at ao tecido onde servem como um tampo adicional e protegem o feto de acidoses metablicas. A acidose metablica ocorre quando no h oxignio suficiente disponvel para os tecidos. Nesta altura as clulas reagem com o metabolismo anaerbio atravs da utilizao de glicose e de glicognio. Ao mesmo tempo, produzida energia sendo produzido cido lctico como produto residual. O cido lctico dissocia-se em ies hidrognio e lactato. A maioria dos ies hidrognio so tamponados nos tecidos, mas alguns passam para o fluxo sanguneo e podem causar uma queda do pH. Obviamente, a acidose metablica gerada nos tecidos e a maioria dos ies de hidrognio livre existem fora do fluxo sanguneo nos tecidos onde so produzidos. A acidose metablica significa que o feto tem estado a utilizar alguns dos seus recursos existindo um risco potencial que os processos fornecedores de energia dentro da clula possam ser perturbados. A acidose metablica constitui assim uma ameaa mais importante que a acidmia respiratria. requerido muito mais da criana para controlar a acidose metablica sendo reconhecido que o processo de adaptao neonatal pode ser afectado. Acidoses metablicas perifricas e centrais A hipxia provoca uma redistribuio do fluxo sanguneo desde os rgos perifricos at aos rgos centrais. Como resultado da reduo marcada do fluxo sanguneo nos rgos perifricos de baixa prioridade, estes tecidos tm que utilizar o metabolismo anaerbio ocorre ento uma acidose metablica perifrica inicial. Uma resposta deste tipo comum durante o parto normal sendo observado um aumento moderado no dfice de base. Se a hipxia se tornar mais grave e prolongada, os rgos prioritrios centrais, como o corao, o crebro e as glndulas supra-renais podem ser afectados. apenas nestas circunstncias de acidose metablica central que o feto se encontra em risco de danos por hipxia. Amostras de sangue do cordo umbilical A anlise dos gases do sangue do cordo umbilical requer tcnicas de amostragem precisas. A laqueao imediata do cordo umbilical muito importante. Quando a criana efectuar a sua primeira respirao, os pulmes assumem rapidamente a funo placentria e a concentrao de dixido de carbono no sangue do beb diminui rapidamente. Se tal acontecer, no possvel calcular o grau de acidose metablica. At que ponto uma laqueao imediata afecta o estado de um recm-nascido no termo da gravidez? Basicamente, o sangue do beb pertence ao beb e o sangue placentrio pertence placenta. Pode no ser uma vantagem para o beb ter um suprimento adicional de sangue, antes pelo contrrio. bem conhecido que um volume sanguneo adicional afecta a adaptao neonatal de um modo negativo, sendo os sintomas fundamentais relacionados com uma laqueao tardia os seguintes. Respirao ruidosa durante as primeiras duas horas Um risco de o sistema nervoso central ser afectado com um

Amostras de sangue do cordo umbilical

artria

veia

laqueao imediata

atraso na adaptao pulmonar e um risco de insuficincia cardaca quando o hematocrito venoso excede >65% Hiperbilirrubinmia Atraso na oxigenao e reteno de dixido de carbono na criana hipxica no momento do nascimento. Adicionalmente, o beb recm-nascido encontra-se j a sofrer de uma sobrecarga de volume, reflectida na rpida perda de peso que ocorre durante os primeiros dias aps o nascimento. Assim, no existe qualquer razo mdica para no laquear o cordo umbilical no momento do parto, no beb no termo a gravidez. Aps a realizao da laqueao, pelo menos 10 centmetros do cordo umbilical devem ser selados e guardados

1.6 1.4
Concentrao de H+ em mmol/l x 10-7

1.2 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 6.7 6.8 6.9 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7

pH
O pH indica a concentrao de ies de hidrognio livres no sangue. Este grfico demonstra a relao entre o pH e a concentrao de ies de hidrognio livres. Esta relao logartmica o que significa que, quando se observa uma queda no pH numa gama baixa, por exemplo, entre 7,0 e 6,9, h duas vezes mais ies de hidrognio livres produzidos em comparao com uma queda de pH entre 7,30 a 7,20.

33

 parte para amostragem subsequente e gasimetria. O cordo Quando que existe um risco de danos? umbilical pode ser mantido temperatura ambiente por um curto perodo de tempo mas recomendada a sua amostragem e anlise imediatas. As amostras devem ser retiradas da artria 100% e da veia devendo a agulha ser introduzida de forma oblqua para permitir a retirada de sangue dos vasos. 80% BDecf (dfice de base) 60% O grau de acidose metablica, tal como calculado pelo BDecf, fornece uma estimativa de at que ponto o RN (recm-nas40% cido) foi exposto hipxia intra-parto. Os ies de hidrognio livres so potencialmente prejudiciais clula e o feto tenta reduzir o mais possvel o nmero de ies 20% pH da artria de hidrognio livres. Os tampes mais eficientes so a hemoumbilical <7,00 globina no sangue, as protenas e os ies de bicarbonato locali- 0% pH da artria zados nos tecidos e no sangue. A acidose metablica define-se sem umbilical 7,00-7,04 ap pr en como uma situao na qual estes tampes foram utilizados ob pH da artria co as lem nv vig mo umbilical 7,05-7,09 uls as sendo a acidose metablica quantificada calculando o dfice de il rta e cl nc nic sn lid ia base no fluido extracelular. O dfice de base sempre calcuad ne eo os ep on na tai ata eri lado a partir de medies de pH e de dixido de carbono. O s na l tal dfice de base no fluido extracelular abreviado como BDecf e indica a quantidade de tampes no sangue e nos tecidos que foram utilizados devido necessidade tamponar ies de hidroExistem diversos estudos que gnio. demonstram que o pH da artria umbilical tem que descer at 7,05 e at mesmo abaixo de 7,00 antes de surgirem riscos significativos. mesmo para Infelizmente, os algoritmos utilizados nas diferentes mquivalores to baixos, mais de 60% dos bebs no apresentam qualquer pronas de gs sanguneo podem diferir consideravelmente podenblema no perodo neonatal (Goldaber e col.). no caso de um recm-nasdo ser difcil decidir se os dados de dfice de base foram corcido ter sido exposto a hipxia intra-parto com uma acidose metablica pronunciada, o risco de sequelas a longo prazo muito pequeno assuminrectamente calculados. Em caso de dvidas favor contactar a do que o recm-nascido controla bem o seu perodo neonatal. Neoventa Medical. Se forem utilizados os algoritmos errados, ser indicado um nmero superior de acidoses metablicas. Os valores da veia umbilical indicam um valor de pH mais elevado Valores normais que os da artria, normalmente entre 7,17 e 7,48, sendo a importante saber os valores cido-base normais que podem PCO2 mais baixa, entre 3,5 e 7,9 kPa, apesar de o dfice de ser registados a partir do cordo umbilical no momento do base ser aproximadamente o mesmo, entre 1 e 9,0 mmol/l. parto. Um pH normal na artria umbilical encontra-se entre Assim, normal esperar diferenas pronunciadas no pH e 7,05 e 7,38. A PCO2 na artria umbilical encontra-se normalna PCO2 da artria e da veia umbilicais. No entanto, o BDecf mente entre 4,9 e 10,7 kPa, mas pode ser muito mais elevada, deve ser o mesmo. observado um pH arterial <7,05 e um e o dfice de base na artria umbilical deve situar-se entre 2,5 BDecf >10 mmol/l em 2,5% da populao. e 10,0 mmol/l.

BDecf (dfice de base)

H+

tecido glbulo vermelho

H+ H+

TAmPES hemoglobina protenas bicarbonato

artria

H+ H+
hemoglobina

H+

vaso sanguneo

H+ H+

H+

veia

H+
protenas

H+

H+ H+

H+

bicarbonato

Os tampes capturam os ies de hidrognio livres. Estes tampes so utilizados em caso de acidoses metablicas. Tal pode ser registado como bDecf.

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Dados cido-base incorrectos do cordo umbilical

Amostras do mesmo vaso!

Dados cido-base do cordo umbilical indicando um evento hipxico de curta durao

Diferena grande - hipxia de curta durao

Dados cido-base do cordo umbilical indicando um evento hipxico de longa durao

Diferena pequena - hipxia de longa durao

artria

veia

artria

veia

artria

veia

pH PCO 2 BDecf

7,01 8,82 12,8

7,02 8,65 12,5

pH PCO 2 BDecf

7,01 8,82 12,8

7,27 5,14 8,0

pH PCO 2 BDecf

7,01 8,82 12,8

7,12 6,65 11,5

Dados cido-base do cordo umbilical; valores normais

artria veia

pH PCO 2 (kPa) BDecf (mmol/l)

7,057,38 4,910,7 -2,510,0

7,177,48 3,57,9 -1,09,0

Anlise acido base precisa requerida a laqueao imediata do cordo umbilical para uma anlise cido-base exacta do mesmo. As amostras devem ser retiradas tanto da artria como da veia umbilicais. Existem diversas razes para isto; em primeiro lugar, com o objectivo de determinar que uma amostra arterial e a outro venosa. Adicionalmente, comparando as amostras arteriais e venosas, podemos observar se a hipxia foi aguda ou mais duradoura. Como podemos saber se as amostras esto correctas e contm dados obtidos da artria e da veia? Tal possvel atravs da observao da diferena entre o pH e a PCO2. O pH deve estar pelo menos 0,03 unidades abaixo na artria e a PCO2 deve situar-se pelo menos 1,0 kPa acima na artria. Atravs do estudo do dfice de base em amostras da artria e da veia umbilicais, obtida informao acerca da durao da hipxia. Um dfice de base elevado na artria e um dfice de base normal na veia indicam uma hipxia de curta durao. Se existir um dfice de base elevado tanto na artria como na veia, o episdio de hipxia durou um perodo de tempo mais prolongado aumentando o risco de danos por hipxia. O que a asfixia? At h pouco tempo, no existia um documento internacional identificando os requisitos para o diagnstico de asfixia intraparto. Foram identificados os seguintes critrios essenciais para o diagnstico de hipxia aguda intra-parto provocando leses cerebrais persistentes: 1. Indcios de acidose metablica na artria do cordo umbi-

lical ou nas amostras iniciais de sangue neonatal (pH <7,00 e dfice de base 12 mmol/l). 2. Aparecimento precoce de encefalopatia neonatal grave ou moderada em crianas nascidas no fim do termo. 3. Paralisia cerebral do tipo quadriplgico espasmdica ou discinsica. Outros critrios que em conjunto sugerem uma relao temporal intra-parto mas que por si prprios no so especficos so os seguintes. 4. Uma observao de um episdio hipxico a ocorrer imediatamente antes ou durante o parto. 5. Uma deteriorao sbita, rpida e mantida do ritmo cardaco fetal padro, normalmente aps a observao de hipxia aps um padro CTG normal. 6. Resultados Apgar de 0-6 durante mais de cinco minutos. 7. Indcios iniciais de um envolvimento multi-sistema. 8. Indcios imagiolgicos iniciais de anormalidades cerebrais agudas. Devem ser observados todos os trs critrios essenciais para que um episdio intra-parto seja considerado como causa de uma paresia cerebral. Apenas o grau de acidose metablica considerado como apresentando a especificidade exigida para identificar um episdio intra-parto. Para ter a certeza que o processo de hipxia se iniciou em ligao com o parto, todos os critrios quatro a oito devem ser cumpridos. A sua relao com a hipxia no , por si prpria, muito forte e, no caso de ser observado um teste Apgar de cinco minutos normal, a probabilidade de ocorrncia de danos por hipxia durante o parto bastante diminuta.

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O que a asfixia?

episdio durante o parto

a criana afectada necessidade de reanimao

acidose metablica complicaes neonatais

Resumo Foi observada durante o ltimo sculo uma reduo extraordinria na mortalidade infantil em conexo com a gravidez e o parto. O desafio hoje o de manter e desenvolver ainda mais esta tendncia. Muito pode ser aprendido melhorando a nossa

compreenso do modo como o feto reage ao stress do parto. Atravs deste processo de aprendizagem, o risco de uma criana ser lesada ser significativamente reduzido diminuindo, ao mesmo tempo, o nmero de partos cirrgicos desnecessrios devidos a um estado fetal preocupante.

Mortalidade infantil na Sucia desde 1900

80 70 60 50 80 70 60 50

mortalidade infantil
40 30 20 10 0 10 20 30 1915 40 30

mortalidade durante o primeiro ms mortalidade durante a primeira semana mortalidade durante o primeiro dia nados mortos

20 10 0 10 20 30

1920

1925

1930

1935

1940

1945

1950

1955

1960

1965

1970

1975

1980

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Este material educacional faz parte dum projecto da UE denominado Disseminao de um sistema baseado no conhecimento para determinar a interveno apropriada durante o parto com base numa anlise qualificada do electrocardiograma fetal (FECG).. A UE apoia este projecto atravs do programa Promoo da inovao e encorajamento de participao SME.

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