Dr.

Carlos Derosas

La saliva est compuesta en un 99,5% por agua. El resto son electrolitos, protenas (enzimas y otras), vitaminas, hormonas y material celular. Al da se producen 1000 a 1500 cc. de saliva, su produccin est regulada por factores fsicos, qumicos y mental. Cuando existe una produccin aumentada se llama sialorrea, si est disminuida se denomina xerostoma.

PROTECTORA DIGESTIVA SENSORIAL

Glndulas partidas Glndulas submandibulares Glndulas sublinguales

Glndulas salivales que se ubican en toda la submucosa del tracto respiratorio y digestivo superior, desde los labios hasta el rbol bronquial y esfago.

PESO 25 a 30 gr. y Se ubica en la fosa parotdea. Produce el 45% del total de saliva, principalmente serosa. El conducto de Stenon o Stensen es el conducto excretor parotdeo,
Longitud aproximada de 6 cm. Sale del borde anterior de la glndula, atraviesa el msculo masetero y perfora el msculo buccinador y la mucosa oral. Se abre en la boca a nivel del cuello del 2do molar superior.

Penetra el parnquima glandular, dividiendo la glndula en una porcin superficial y una profunda. Estando en el espesor de la partida, se divide en 2 a 3 ramas principales, las cuales originarn mltiples ramas terminales que inervan al platisma y a los msculos que permiten la mmica facial.

se relaciona con la porcin profunda de la glndula. se encuentran mediales al nervio Facial.

La irrigacin de la glndula est dada por ramas de la arteria cartida externa. El drenaje venosos se realiza a travs de la vena yugular externa. Existen ganglios linfticos intra y extraparotdeos El drenaje linftico es va submandibular a ganglios cervicales superiores profundos.

Se ubica en el tringulo submandibular o submaxilar que est limitado por los vientres anterior y posterior del digstrico y el ngulo de la mandbula. Pesa entre 10 a 15 gr Posee 2 porciones: una superficial y una profunda al milohioideo El conducto submandibular o de Wharton tiene alrededor de 5 cm de largo, se dirige hacia anterior, bajo la mucosa del piso de la boca para abrirse al lado del frenillo, en la carncula sublingual. La saliva que produce es mixta (serosa y mucosa) y corresponde al 45% del total.

las ramas mandibular y cervical corren sobre la glndula y pueden ser daadas en los procedimientos quirrgicos submandibulares. el conducto de Wharton pasa sobre este nervio. Esto debe tenerse presente cuando se canula el conducto para extraer un clculo. se relaciona con la cara profunda de la glndula.

La glndula es irrigada por ramas de las arterias facial y submentoniana, el drenaje venoso es a travs de la vena facial. Los ganglios submaxilares y la cadena yugular interna reciben el drenaje linftico.

Ubicada debajo el piso de la boca, sobre el milohioideo. Su peso 2 gr Produce el 5% de la saliva, principalmente mucosa. La parte posterior contacta con la glndula submandibular. Tiene 8 a 20 conductos de drenaje que se abren en el piso de la boca. El ms voluminoso se llama de Rivinus y se abre en el vrtice de la carncula sublingual. La obstruccin de uno de los conductos de drenaje producen un quiste de retencin que es llamado rnula.

Aumento de volumen Gnero Dolor Lateralidad Velocidad de crecimiento Relacin con la alimentacin Recurrencia Xerostoma Compromiso facial Edad

Recin nacidos deben plantearse como hiptesis diagnostica los

hemangiomas y linfangiomas. Escolares son frecuentes la parotiditis aguda viral y parotiditis crnica recurrente. Adultos los adenomas y la sialoadenosis se presentan en adultos. Debe recordarse que en las lesiones tumorales, la proporcin de malignidad aumenta con la edad.

Examen fsico:

Se deben examinar todas las glndulas con palpacin bimanual. Normalmente no se palpan la partida ni la sublingual. Glndula partida: para diferenciarla de msculo masetero hay que pedir al paciente que junte fuerte los dientes. Un aumento de volumen parotdeo puede producir aumento de volumen facial, cervical u orofarngeo (medializacin de la amgdala). Cavidad oral: examinar toda la mucosa oral, el piso de la boca y los conductos excretores (ver el Stenon). Caractersticas de la saliva: deben analizarse al exprimir las glndulas.

es til para el estudio de las litiasis radioopacas. Permite tambin excluir la patologa sea mandibular que asemeja la enfermedad glandular.

Se realiza inyectando un medio de contraste yodado radioopaco de manera retrgrada a travs del Stenon o Wharton. Este procedimiento siempre debe ser bilateral. Idealmente el medio debe ser hidrosoluble ya que los oleaginosos, si se extravasan, puede producir granulomas.

Evaluar el sistema canalicular: identificando litiasis, tapones mucosos, estenosis. Estudiar de enfermedades crnicas: la sialoadenitis crnica recurrente da una imagen en cuentas de rosario (dilataciones de canalculos intraglandulares con formacin de estenosis y dilataciones variables en tamao y localizacin ) y en la sialoadenopata linfoepitelial benigna se observan mltiples cavidades pequeas uniformes, distribuidas difusamente. Quistes Fstulas Contraindicaciones: la inflamacin aguda y la alergia al yodo.

Es muy til en lesiones qusticas como rnulas y quistes parotdeos.

Evaluar el parnquima glandular y tejidos blandos adyacentes Ver si existe compromiso de las estructuras seas adyacentes (base de crneo, mandbula) Distinguir la presencia de adenopatas no palpables Evidenciar litiasis Evaluar los espacios parafarngeo y retromandibular

En general sus indicaciones son las mismas de la TC, pero tiene mayor resolucin de las partes blandas:
permite mejor delimitacin de las lesiones tumorales evala las estructuras nerviosas puede diferenciar un tumor superficial de uno profundo

PAAF, sta requiere de un citlogo experimentado y sirve slo si los hallazgos son positivos.

Biopsia incisional, en general no se utiliza, ya que la mayora de las veces aumenta la recurrencia de los tumores. Biopsia excisional es la que da mayor informacin. En muchas ocasiones puede ser un procedimiento diagnstico y teraputico. En el caso de la glndula partida la biopsia mnima de partida es la parotidectoma suprafacial. Idealmente siempre pedir una biopsia rpida intraoperatoria.

Esta infeccin viral afecta principalmente a la partida. Pueden comprometerse tambin la submandibular y/o la sublingual, sin que exista compromiso parotdeo. virus Parotiditis Citomegalovirus (CMV) Sarampin Coxsackie A y B Echo Herpes Zoster, Influenza A Parainfluenza 1 y 3 virus Epstein Barr (VEB) VIH.

Se presenta habitualmente en pacientes con edad avanzada, deshidratados, nefrpatas, inmunodeprimido, que tienen foco sptico oral, litiasis o estn ingiriendo frmacos que disminuyen flujo salival como los antihistamnicos y los diurticos. Los agentes etiolgicos son: Stafilococo aureus, Streptococo pneumoniae, Streptococo pyogenes, H. influenzae, anaerobios (Bacteroides, fusobacterium,) y gram negativos en pacientes hospitalizados.

La clnica est caracterizada por aumento de tamao glandular brusco y doloroso, eritema de la piel, fiebre y trismus. Al comprimir la glndula puede no fluir saliva o salir saliva purulenta. El compromiso, a diferencia de la sialoadenitis viral, es con frecuencia unilateral.

Patologa de etiologa desconocida que en general afecta a nios de 2 a 7 aos. Cuando se presenta en adultos hay que descartar enfermedad subyacente como: VIH, sialoadenopata linfoepitelial benigna, tumor, etc. El compromiso es habitualmente unilateral o alternante. Son episodios repetidos de aumento de volumen glandular difuso, asociado a dolor de intensidad variable (frecuentemente indoloro o moderadamente doloroso). Al comprimir la glndula , la saliva es grumosa y espesa. Se observa una mejora espontnea hacia la pubertad.

El estudio sialogrfico cuentas de rosario El tratamiento mdico es el de eleccin: antibiticos, intiinflamatorios, hidratacin, sialogogos y masaje glandular. La sialografa muchas veces teraputica ya que elimina los tapones mucosos. Excepcionalmente la ciruga es necesaria.

Origen autoinmune, por lo tanto, puede encontrarse en enfermedades reumatolgicas. Se produce un infiltrado linfocitario que reemplaza al parnquima glandular, como consecuencia hay una disminucin gradual de la produccin de saliva. Esto lleva a un aumento de volumen glandular y xerostoma. Es ms frecuente en mujeres mayores de 55 aos y por lo general hay compromiso clnico de la partida. A pesar de lo anterior, histolgicamente el resto de las glndulas tambin estn afectadas .

Es una exocrinopata autoinmune de origen desconocido. Se presenta como aumento de volumen glandular firme, levemente doloroso, puede ser local o difuso y generalmente es bilateral. Hay saliva espesa o ausencia de ella, esto lleva a xerostoma, caries, disfagia, disgeusia y queilitis angular. Tambin hay xeroftalmia. En la sialografa se ve retardo en el vaciamiento y una imagen de cerezo en flor (sialectasia difusa puntiforme). Para el diagnstico se evala la produccin lagrimal con el Test de Schirmer y se realiza una biopsia de glndula salival menor. El tratamiento comprende antibiticos, masaje e hidratacin. Es importante siempre tener una evaluacin reumatolgica

Submaxilar 92% Partida 6% Sublingual 2%

Los sntomas son: aumento de volumen recurrente, sbito y doloroso que se asocia a la alimentacin. Si no cede la obstruccin, puede generarse una inflamacin secundaria y aparecer fiebre y saliva purulenta.

Los clculos no son todos radioopacos, en la glndula submaxilar el 80% lo son y en la partida slo el 60%.
El manejo de la litiasis requiere de abundante lquido, calor local, analgesia y antibiticos si existe sobreinfeccin. El tratamiento quirrgico debe ser realizado por un especialista Las complicaciones de la sialolitiasis son:

Fstula salival Sialoadenitis aguda o crnica Abscesos Estenosis 2 Atrofia glandular.

Es una alteracin no especfica, no inflamatoria del parnquima glandular que se manifiesta como aumento de volumen bilateral, crnico, recurrente e indoloro. Su causa es desconocida. Pacientes mayores de 40 aos Generalmente se presenta como un aumento de volumen asintomtico que compromete a las partidas. La clula acinares son 2 a 3 veces ms grande que lo habitual por infiltrado adiposo. Se ha visto que se asocia a malnutricin (desnutricin, bulimia, obesidad, cirrosis heptica), patologas endocrinas o metablicas (alcoholismo, hipotiroidismo, DM, enfermedad de Cushing), embarazo y fibrosis qustica.

Lesin ubicada en el piso de la boca, secundaria a obstruccin en la glndula sublingual o glndula menor. Se ve como un aumento de volumen traslcido, azuloso en el piso de la boca, generalmente es indoloro. Puede cruzar la lnea media, producir desviacin de la lengua y extenderse hacia el cuello. La TAC muestra una estructura qustica. El tratamiento es quirrgico a travs de un abordaje oral y dependiendo del tamao de la lesin se hace uno cervical.

Los tumores de glndulas salivales, constituyen alrededor de 5% de las neoplasias de cabeza y cuello, El promedio de edad:

Neoplasias malignas 55 aos Tumores benignos 40 aos Pueden ser malignos el 25% de los tumores parotdeos y el 50% de los tumores de las glndulas submandibulares.

Los tumores de las glndulas salivales menores son raros y constituyen el 2 a 3 % de los tumores malignos de la va area y digestiva superior

Entre ms pequea sea una glndula salival ms probablemente una tumoracin en ella ser maligna

Tumores Benignos Adenoma pleomorfo (tumor mixto) Adenoma monomorfo Tumor de Whartin Otros adenomas

Tumores Malignos Tumor mucoepidermoide Tumor de clulas acinares Adenocarcinoma Tumor adenoidoqustico

Adenomas Pleomorficos

Originado de las Clulas de los Ductos intercalados y celulas mioepiteliales

Originados de las clulas ductales estriadas

tumores oncociticos

Tumores de las Clulas Acinares Tumores Mucoepidermoides y Escamosos

Aparece entre los 20 y 40 aos Es de crecimiento lento y tiene una pseudocpsula que puede ser atravesada por prolongaciones del tumor Reseccin por enucleacin o con mrgenes estrechos puede significar una recidiva.

Cistoadenoma papilar linfomatoso Probablemente originado de elementos linfticos, tiene cpsula completa Se encuentra en pacientes mayores de 60 aos Puede ser bilateral en 10% de los casos y en ocasiones mltiple.

Similar al adenoma pleomorfico Ms comn en las glandulas salivales menores del labio superior 12% bilateral Potencial maligno raro Tipos

Basal Cell Adenoma Canicular Adenoma Myoepithelioma Adenoma Adenoma de celulas claras Adenoma Membranoso Glycogen-Rich Adenoma

Tumor de Godwin 5% de las lesiones benignas. Puede ser bilateral y sera ms comn en la mujer. Tiene una alta frecuencia de recidiva postratamiento. Parece haber un aumento en su incidencia en pacientes con VIH Numerosas comunicaciones de tumores en la partida incluyen linfoma no Hodgkin, sarcoma de Kaposi y carcinoma adenoide qustico, algunos de estos pueden tener su origen en lesiones benignas linfoepiteliales.

Tumor benigno de crecimiento lento que se encuentra en grupos de edad avanzada, es encapsulado y con aspecto oscuro similar al melanoma.

Tx T0 T1 T2 T3 T4

Tumor primario no evaluable Sin Evidencia de Tumor Primario Tumor < 2cm Tumor 2-4 cm Tumor 4-6 cm Tumor > 6 cm i

Todas se subdividen: (a) Sin Extension local; (b) Extension local

The American Joint Commission on Cancer

Es el mas frecuente Tiene un amplio espectro de agresividad. Depende del grado de malignidad la posibilidad de dar metstasis y provocar la muerte. El cncer mucoepidermoide de bajo grado de malignidad crece fundamentalmente en forma local y lenta. La reseccin local puede ser curativa. En la medida que el grado de malignidad aumenta, las metstasis ganglionares regionales y la invasin de vasos y nervios son ms frecuentes. Debe considerarse ciruga agresiva con diseccin ganglionar cervical y radioterapia postoperatoria.

25% de los cnceres de glndulas salivales. En la partida se presentan entre el 10 y al 15% Proporcionalmente ms frecuente en las glndulas salivales menores Puede tener una evolucin prolongada de 10 a 20 aos sin metstasis y cuando se presentan, con mayor frecuencia pulmonares la muerte ocurre en un tiempo relativamente corto. Capacidad de invadir el tejido nervioso, comprometiendo el control local y la sobrevida. El tratamiento consiste en ciruga amplia seguida de radioterapia.

16% de los tumores malignos de la glndula partida 9% de los de la glndula submandibular. Es ms frecuente en glndulas salivales menores de la nariz y senos paranasales. Los tumores de alto grado de malignidad tienen mal pronstico y la falla del tratamiento se traduce habitualmente en metstasis a distancia. El tratamiento locoregional debe ser agresivo.

Poco frecuente. Probablemente alcanza el 10% de los cnceres de glndulas salivales.

Es ms frecuente en la partida.
Es un tumor de bajo grado de malignidad y rara vez invade el nervio facial, las metstasis a distancia son tardas y de mal pronstico. Por su crecimiento lento, la sobrevida es buena, realizando ciruga radical.

14% del cncer de la glndula partida 12% del de la glndula submandibular. El diagnstico histolgico es difcil por lo similar a su variedad benigna. En una baja proporcin, los tumores mixtos malignos se originan de un (carcinoma exadenoma pleomorfo). El crecimiento acelerado de un tumor estable no es patognomnico de malignizacin, pero debe ser tomado en cuenta como probable y orientar a su tratamiento. La historia natural del tumor mixto maligno es su crecimiento implacable, en ms del 25% de los casos se presentan metstasis en linfonodos regionales.

Pueden aparecer a cualquier edad sin distincin de sexo y en cualquier lugar de cabeza y cuello, pero principalmente en el tracto areodigestivo superior y dentro de ste de preferencia en el paladar, lengua, senos paranasales y mucosa oral.

65 y 88% malignos > 55% carcinoma adenoide qustico es el ms frecuente Estos tumores se diseminan por invasin local a tejidos vecinos, adems de hueso y nervio

Excicional radical RADIOTERAPIA SI MARGENES POSITIVOS COMANDO