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CASO: influenza
CASO CLNICO Nia de 12 aos que acude a la consulta mdica proveniente de una zona rural de la sierra Juliaquea a mediados de mayo con fiebre elevada de tres das de evolucin, artromialgias, dolor torcico, dolor en msculos, malestar general, tos seca no productiva, congestin nasal manifiesta q por ratos no puede respirar, rrinorea , dolor de cabeza , dolor abdominal con algn vmito espordico y alguna deposicin diarreica. Ligera deshidratacin, ya que apenas coma ni beba por dolor a la deglucin y masticacin
I.
VALORACION
RESIDENCIA ANTERIOR : Cabana RESIDENCIA ACTUAL : Juliaca DIRECCIN: Jr. Paso Alegre, Urb. Santa Rosa N1262 FUENTE DE INFORMACIN : primaria (paciente) PERSONA RESPONSABLE : Mara Cairo Quispe ( madre ) FECHA DE INGRESO AL HOSPITAL : 07/06/12 HORA: 8:00 am.
ANTECEDENTES PATOLGICOS: Enfermedades anteriores: ninguna Hospitalizaciones anteriores: ninguna alergias: ninguna
5.-DIAGNOSTICO MEDICO
1. influenza (gripe)
- Hematocrito = 42 % en sangre
Valores normales en mujeres 37-48% en sangre
-Glucemia = 85 mg/dl
Valores normales en mujeres 70 - 105 mg/dl
-urea = 15 mg/ dl
Valores normales 7 - 20 mg/dl
- pH: 6.0 ml/dl - Protenas: 0.10 g /24 horas - Cetonas: 30 mg / dl - Urobilingeno: 0.2 mg / dl - Densidad: 1.016 g /dl
Valores normales - pH : 4.6 - 8.0 (media: 6.0) - Protenas : < 0.15 g /24 horas - Cetonas : 17 42 mg / dl - Urobilingeno : 0.2 1.0 mg / dl - Densidad : 1.016 -1.022
Al ingreso la paciente se muestra consciente y orientada, (en tiempo, espacio y persona) el lenguaje es fluido, taquifsico, se muestra con un aspecto fsico ligeramente descuidado, inquieta, mirando a su alrededor. Al inicio de la entrevista est hostil y suspicaz. Colabora con la entrevista y exmenes .
INSPECCION GENERAL:
Impresin General: Paciente lucido, colabora con el interrogatorio, con buena orientacin temporoespacial.
Facie con expresin fisonomica, coloracion y morfologia conservada, en decubito dorsal activo indiferente. Marcha : marcha concervada (firme, segura, sin osilaciones, tanto con ojos abiertos como cerrados). Hbito Constitucional: Normolineo que presenta crecimiento y desarrollo y estado nutricional, acorde a edad, sexo y raza.
2. CABEZA:
Crneo: Normocefalo , Mesaticefalo , sin eminencias , ni depresiones , no puntos dolorosos a la
palpacin
Cabelludo: cabello negro en regular cantidad de buena implantacin y distribucin pilosa Cara: Simtrica, pestaas normales , parpados normales Ojos : Escleras sucias , conjuntivas rosadas , pupilas midriticas de 4 mm aprox. ( SIRLA ) Nariz : Piramidal , normorrinea , fosas nasales no permeables . Odos : C.A.E. permeable de buena implantacin presencia de cerumen Boca : Simtrica , labios rozados secos , limitacin de apertura bocal normal , cavidad oral hmeda y
rosada . Lengua saburral, ligeramente Hmeda y mvil. Piezas Dentarias incompletas y en regular estado de conservacin e higiene .
3. CUELLO:
Simtrico de largo y ancho conservado, mvil , no doloroso a la palpacin , no ingurgitacin Yugular , no adenopatias.
4. TORAX:
Cilndrico , mvil , simtrico , sin tiraje ni retracciones , movimientos armnico ,Superficiales.
5. APARATO RESPIRATORIO:
Pulmones ; sonido claro pulmonar , respiracin bronquial y murmullo vesicular presentes
roncus y
sibilancias,estertores , tiraje subcostal e intercostal bajo, sin aleteo nasal. Frecuencia respiratoria:
18 respiraciones por minuto Tono y trofismo, sensibilidad, resistencia y expansin toracica y vibraciones vocales conservadas. Regin mamaria normal.
6. APARATO CARDIOVASCULAR:
PA: 105 62 mmHg.
Pulso radial con frecuencia 96 /min. iregular, igual con dureza, amplitud y celeridad normal.Pulso venoso precente, sin observarse ingurgitacin yugular.
Inspeccin y Palpacin : Se ve y se palpa ChP. sobre 4to espacio intercostal izquierdo por dentro de
7. ABDOMEN.
Abdomen simetrico, plano. No se observan estrias, cicatrices, tumoraciones o circulacin colateral. Se palpa abdomen blando, deprecible e indoloro a la palpacin superficial y profunda. No se perciben visceromegalias o tumoraciones.
8. SISTEMA NERVIOSO.
Tono y trofismo, motilidad activa y pasiva conservada. Sencibilidad superficial y profunda conservadas. Reflejos presentes y normales. Taxia y Praxia conservadas. Pares craneales sin alteraciones. ALTERACIONES:
Tensin arterial (TA). 105/62 mmHg. Frecuencia cardiaca (FC): 96 ppm. Frecuencia respiratoria (FR): 18 rpm. Temperatura: 39C. Fiebre de 39,0C, toma del estado general, mucosas coloreadas y hmedas, Deshidratacin ,
irritacin ocular Congestin de la mucosa orofarngea Los ganglios linfticos cervicales estn sensibles pero sin agrandamiento
II.
VALORACIN
VALORACION DE LA INFLUENZA SEGN EL NANDA
DOMINIO 1: promocin de la salud DS: Refiere que es una persona sana; que casi nunca se enferma. Hace 4dias inicia enfermedad con
episodios de tos, no acude al centro de salud por que desconfa de los mdicos, as que se auto mdica .No fuma, no bebe , no tiene hbitos txicos .No suele hacer ejercicios
ELIMINACIN INTESTINAL: Paciente habitualmente realiza 1 deposicin al da, presenta diarrea ocasional. DO: orina transparente color ambar
DOMINIO 5: percepcin/cognicin
DS: Se encuentra alerta .Sabe leer y escribir. No ha perdido la sensibilidad. Refiere moderado dolor intercostal cuando respira, dolor de cabeza ,msculos, trquea al deglutir alimentos ,dolor abdominal DO: LOTEP, nivel de conciencia alerta
DOMINIO 12: confort DS : No ha perdido la sensibilidad. Refiere moderado dolor intercostal cuando respira, dolor de cabeza
,msculos, trquea al deglutir alimentos ,dolor abdominal, nauseas
DOMINIO 13: crecimiento y desarrollo DO: Normolineo que presenta crecimiento y desarrollo y estado nutricional, acorde a edad, sexo y raza.