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PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMARA PCE (PAE)

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA EN PACIENTE CON INFLUENZA

CASO: influenza
CASO CLNICO Nia de 12 aos que acude a la consulta mdica proveniente de una zona rural de la sierra Juliaquea a mediados de mayo con fiebre elevada de tres das de evolucin, artromialgias, dolor torcico, dolor en msculos, malestar general, tos seca no productiva, congestin nasal manifiesta q por ratos no puede respirar, rrinorea , dolor de cabeza , dolor abdominal con algn vmito espordico y alguna deposicin diarreica. Ligera deshidratacin, ya que apenas coma ni beba por dolor a la deglucin y masticacin

I.

VALORACION

1.- DATOS GENERALES


NOMBRE : Paola Vargas Cairo EDAD : 12 aos SEXO : Femenino RAZA : Mestiza IDIOMA : Castellano

RELIGIN : Catlica ESTADO CIVIL : NO Aplica


LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO :Cabana 23/03/67

RESIDENCIA ANTERIOR : Cabana RESIDENCIA ACTUAL : Juliaca DIRECCIN: Jr. Paso Alegre, Urb. Santa Rosa N1262 FUENTE DE INFORMACIN : primaria (paciente) PERSONA RESPONSABLE : Mara Cairo Quispe ( madre ) FECHA DE INGRESO AL HOSPITAL : 07/06/12 HORA: 8:00 am.

Peso: 35 Kg Talla :1.10 m FR : 18 x` FC : 96 x` P/A : 105/62 mmhg T : 39.0 C

2.- MOTIVO DE INGRESO:


MOTIVO DE CONSULTA: Tos y decaimiento ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente ingresa por el servicio de medicina acompaada de su madre , paciente de sexo femenina de 12 aos natural de Juliaca procedente de una zona rural se presenta a consulta por presentar disnea de tipo inspiratoria acompaado de tos seca, rinorrea, fiebre cuantificada de 40C continua, escalofros, mialgia ,artralgia ,cefalea, dolor abdominal , nuseas, arcadas, odinofaga, deshidratacin malestar general y astenia de 24 horas de evolucin, quien adems refiere no haber presentado estos sntomas anteriormente. 3.- ANTECEDENTES PERSONALES: Niega patologas respiratorias. Epidemiolgico: Vive en casa habitada por 5 personas, refiere contacto con familiares que presentaron cuadro clnico respiratorio de 5 das de evolucin aproximadamente, niega viajes recientes. Ocupacin actual estudiante No constan abusos de txicos o toma de otros frmacos. No alergias Es la segunda hija de una familia de clase social baja. no siempre ha sido aficionada a la prctica de deportes, le gusta la naturaleza y el cuidado de animales y con facilidad para establecer relaciones interpersonales. ingresos hospitalarios anteriores: no

ANTECEDENTES PATOLGICOS: Enfermedades anteriores: ninguna Hospitalizaciones anteriores: ninguna alergias: ninguna

4.- ANTECEDENTES FAMILIARES


Madre: an viva, padece una diabetes mellitus tipo 2. Padre: aun vivo, aparentemente sano Hermanos: vivos, hermano mayor hace 5 dias presento cuadro clnico respiratorio .

5.-DIAGNOSTICO MEDICO
1. influenza (gripe)

6.- EXMENES AUXILIARES


De Patologa clnica basal. - Hemograma (CBC) Eritrocitos - Conteo de Glbulos rojos (RBC): 4,7 millones RBC / ml
Valores normales en mujeres 4,2 a 5,2 millones RBC /ml

Leucocitos - Conteo de glbulos blancos (WBC): 7.000 millones /mm3


Valores normales en mujeres 5.000-10.000 millones/mm3

- Hemoglobina = 14g/ 100ml


Valores normales en mujeres 12-16 g/100 ml

- Hematocrito = 42 % en sangre
Valores normales en mujeres 37-48% en sangre

-Glucemia = 85 mg/dl
Valores normales en mujeres 70 - 105 mg/dl

-urea = 15 mg/ dl
Valores normales 7 - 20 mg/dl

-Creatinina = 0,9 mg/dl


Valores normales en mujeres 0,5 - 1,2 mg/dl

-examen completo de orina:

- pH: 6.0 ml/dl - Protenas: 0.10 g /24 horas - Cetonas: 30 mg / dl - Urobilingeno: 0.2 mg / dl - Densidad: 1.016 g /dl

Valores normales - pH : 4.6 - 8.0 (media: 6.0) - Protenas : < 0.15 g /24 horas - Cetonas : 17 42 mg / dl - Urobilingeno : 0.2 1.0 mg / dl - Densidad : 1.016 -1.022

-Hematocrito (HCT) = 40%


Valores normales en mujeres 36%48% o 0.360.48 de fraccin de volumen

RESULTADOS: No se observa alteraciones de inters en las pruebas complementarias realizadas y


anlisis de orina. No se realizaron pruebas de imagen.

7.- EXPLORACIN PSICOPATOLGICA


EXAMENES MENTALES A EVALUAR: Observacin General Conciencia, Orientacin y Atencin Lenguaje Pensamiento Percepcin Afectividad

Al ingreso la paciente se muestra consciente y orientada, (en tiempo, espacio y persona) el lenguaje es fluido, taquifsico, se muestra con un aspecto fsico ligeramente descuidado, inquieta, mirando a su alrededor. Al inicio de la entrevista est hostil y suspicaz. Colabora con la entrevista y exmenes .

8.-EXAMEN FSICO GENERAL Y REGIONAL


A. EXAMEN FSICO GENERAL:
FUNCIONES VITALES : Temperatura : 39C Pulso : 96 por minuto P.A. : 105/62 mmhg F.R.: 18 por minuto Estado General: Regular Estado Nutricional : Regular Estado de Hidratacin : Regular Actitud y posicin : de cubito dorsal activo Conciencia : Lucida Orientado en E. T. y P. Tipo de Constitucin : Normolinea Peso : 35Kg Talla : 1.10metros

INSPECCION GENERAL:
Impresin General: Paciente lucido, colabora con el interrogatorio, con buena orientacin temporoespacial.

Facie con expresin fisonomica, coloracion y morfologia conservada, en decubito dorsal activo indiferente. Marcha : marcha concervada (firme, segura, sin osilaciones, tanto con ojos abiertos como cerrados). Hbito Constitucional: Normolineo que presenta crecimiento y desarrollo y estado nutricional, acorde a edad, sexo y raza.

B. EXAMEN FSICO REGIONAL


1. PIEL, FANERAS Y TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO:
Piel: de color triguea, tibia, elstica y humedad ligeramente disminuida. Uas: de color blanco de buena consistencia no se aprecia llenado capilar. Tejido celular sub cutneo: regularhidratado

2. CABEZA:
Crneo: Normocefalo , Mesaticefalo , sin eminencias , ni depresiones , no puntos dolorosos a la

palpacin
Cabelludo: cabello negro en regular cantidad de buena implantacin y distribucin pilosa Cara: Simtrica, pestaas normales , parpados normales Ojos : Escleras sucias , conjuntivas rosadas , pupilas midriticas de 4 mm aprox. ( SIRLA ) Nariz : Piramidal , normorrinea , fosas nasales no permeables . Odos : C.A.E. permeable de buena implantacin presencia de cerumen Boca : Simtrica , labios rozados secos , limitacin de apertura bocal normal , cavidad oral hmeda y

rosada . Lengua saburral, ligeramente Hmeda y mvil. Piezas Dentarias incompletas y en regular estado de conservacin e higiene .

3. CUELLO:
Simtrico de largo y ancho conservado, mvil , no doloroso a la palpacin , no ingurgitacin Yugular , no adenopatias.

4. TORAX:
Cilndrico , mvil , simtrico , sin tiraje ni retracciones , movimientos armnico ,Superficiales.

5. APARATO RESPIRATORIO:
Pulmones ; sonido claro pulmonar , respiracin bronquial y murmullo vesicular presentes

roncus y

sibilancias,estertores , tiraje subcostal e intercostal bajo, sin aleteo nasal. Frecuencia respiratoria:
18 respiraciones por minuto Tono y trofismo, sensibilidad, resistencia y expansin toracica y vibraciones vocales conservadas. Regin mamaria normal.

6. APARATO CARDIOVASCULAR:
PA: 105 62 mmHg.

Pulso radial con frecuencia 96 /min. iregular, igual con dureza, amplitud y celeridad normal.Pulso venoso precente, sin observarse ingurgitacin yugular.

Inspeccin y Palpacin : Se ve y se palpa ChP. sobre 4to espacio intercostal izquierdo por dentro de

LHC, con caracteristicas normales. No se ven ni se palpan otros latidos.


Percusin y Auscultacin : Submatidez en tercio inferior del esternon.Se ausculta primer y segundo

ruido precentes y normofoneticos en todos los focos de auscultacin. Silencios libres.

7. ABDOMEN.
Abdomen simetrico, plano. No se observan estrias, cicatrices, tumoraciones o circulacin colateral. Se palpa abdomen blando, deprecible e indoloro a la palpacin superficial y profunda. No se perciben visceromegalias o tumoraciones.

8. SISTEMA NERVIOSO.
Tono y trofismo, motilidad activa y pasiva conservada. Sencibilidad superficial y profunda conservadas. Reflejos presentes y normales. Taxia y Praxia conservadas. Pares craneales sin alteraciones. ALTERACIONES:

Tensin arterial (TA). 105/62 mmHg. Frecuencia cardiaca (FC): 96 ppm. Frecuencia respiratoria (FR): 18 rpm. Temperatura: 39C. Fiebre de 39,0C, toma del estado general, mucosas coloreadas y hmedas, Deshidratacin ,

Enrojecimiento de la piel, especialmente en la cara.


Aparato respiratorio: roncus y sibilancias,estertores , tiraje subcostal e intercostal bajo, sin aleteo nasal. Frecuencia respiratoria: 22 respiraciones por minuto Aparato cardiovascular: tonos cardacos fuertes, sin soplos, buen llene capilar. Frecuencia cardaca: 101 latidos por minuto, tensin arterial 105/70 mmHg, abdomen blando, depresible, dolor en flanco derecho, ruidos hidroareos normales y sistema nervioso sin Signos de focalizacin neurolgica.

irritacin ocular Congestin de la mucosa orofarngea Los ganglios linfticos cervicales estn sensibles pero sin agrandamiento

II.

VALORACIN
VALORACION DE LA INFLUENZA SEGN EL NANDA

DOMINIO 1: promocin de la salud DS: Refiere que es una persona sana; que casi nunca se enferma. Hace 4dias inicia enfermedad con
episodios de tos, no acude al centro de salud por que desconfa de los mdicos, as que se auto mdica .No fuma, no bebe , no tiene hbitos txicos .No suele hacer ejercicios

DO: T= 39 C ;P = 96 xl; R= 18 xl; PA= 105/62 mmHg DOMINIO 2: nutricin


DS: Paciente habitualmente consume tres v/d , en los tres ltimos das, refiere haber perdido el apetito . desde la enfermedad , su alimentacin ha disminuido al igual que la ingesta de lquidos ya q manifiesta q siente dolor al pasa los alimentos y nauseas despus de comerlas ,su piel y mucosas ligeramente secas, ligera deshidratacin. DO: Peso= 35 kg. Talla= 1.10cm.

DOMINIO 3: eliminacin e intercambio


DS: ELIMINACIN VESICAL: Paciente refiere miccionar habitualmente una da, eliminando orina de caractersticas normales. vez a cuatro veces al

ELIMINACIN INTESTINAL: Paciente habitualmente realiza 1 deposicin al da, presenta diarrea ocasional. DO: orina transparente color ambar

DOMINIO 4: actividad/ reposo


DS: manifiesta ltimamente se siente cansado, con dificultad para conciliar el sueo y se levanta muy temprano por los dolores q siente y Toma siestas eventualmente por la maana DO: fatigado

DOMINIO 5: percepcin/cognicin
DS: Se encuentra alerta .Sabe leer y escribir. No ha perdido la sensibilidad. Refiere moderado dolor intercostal cuando respira, dolor de cabeza ,msculos, trquea al deglutir alimentos ,dolor abdominal DO: LOTEP, nivel de conciencia alerta

DOMINIO 5: autopercepcin: No valorable DOMINIO 7: rol/relaciones


DS: recibe apoyo familiar completo

DOMINIO 8: sexualidad: No procede

DOMINIO 9: afrontamiento/ tolerancia ala estrs


DS: familia tolera bien la situacin, paciente manifiesta tener temor ya q es la primera vez q se enferma DO: manifiesta emociones de temor y ansiedad

DOMINIO 10: principios vitales


DS: Catlica, asiste los domingos a la iglesia. Refiere que siempre hay tener fe

DOMINIO 11: seguridad/proteccin


DS: paciente refiere tener fiebre elevada de tres das de evolucin, congestin nasal manifiesta q por ratos no puede respirar.

DO: ESTADO RESPIRATORIO: Su respiracin es inadecuada. padece dificultades respiratorias T = 39 C

DOMINIO 12: confort DS : No ha perdido la sensibilidad. Refiere moderado dolor intercostal cuando respira, dolor de cabeza
,msculos, trquea al deglutir alimentos ,dolor abdominal, nauseas

DOMINIO 13: crecimiento y desarrollo DO: Normolineo que presenta crecimiento y desarrollo y estado nutricional, acorde a edad, sexo y raza.

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