DIAGNSTICO

Orientacin diagnstica de los defectos del campo visual

J. Arruga Ginebredaa, M. Castany Aregallb y M. A. Arcediano Snchezb
a

Jefe de Seccin de rbita y Neurooftalmologa. Servicio de Oftalmologa. bResidente de Oftalmologa. Ciutat Sanitria i Universitria de Bellvitge. LHospitalet de Llobregat. Barcelona.

l estudio del campo visual es una prueba oftalmolgica imprescindible para el diagnstico y el seguimiento de mltiples procesos patolgicos, por lo que en el presente trabajo vamos a analizar los diferentes tipos de defectos campimtricos y sus etiologas. La representacin de la retina en el campo visual viene determinada por la orientacin adquirida por las imgenes al proyectarse sobre aqulla, de modo que cada hemirretina corresponde al hemicampo inverso, tanto en sentido horizontal como vertical. Recordemos adems que en el fondo ocular la sensibilidad visual es mxima en la regin central, en la fvea, y disminuye progresivamente en direccin a la periferia. A su vez, la mancha ciega coincide con la zona de la papila, que carece de sensibilidad visual y se localiza en el hemicampo temporal. La disposicin de las fibras nerviosas en la retina determina la morfologa de los defectos campimtricos (fig. 1). Por lo que se refiere a las vas pticas, las fibras procedentes de ambas hemirretinas nasales experimentan una decusacin en el quiasma ptico hacia el hemisferio cerebral contralateral. En cambio, las fibras procedentes de las 2 hemirretinas temporales discurren sin decusarse por el hemisferio homolateral1 (fig. 2). Los mtodos de exploracin campimtrica son diversos y la confrontacin es un mtodo sencillo, con la ventaja de su posible utilizacin en la cabecera del paciente. Los mtodos instrumentales ms utilizados en la prctica diaria son el cintico, con la pantalla tangente o el campmetro de Goldmann, y el esttico, con los instrumentos computarizados. El primero proporciona un registro del campo representado por ispteras, que unen los puntos de la misma sensibilidad y, aunque sus valores no estn estandarizados, es muy til en la descripcin morfolgica del defecto del campo visual. Por su parte, la campimetra computarizada detecta el nivel de sensibilidad de mltiples puntos, los representa en una escala de grises o de colores, permite la comparacin con los valores de la poblacin normal en funcin de la edad y constituye una tcnica altamente reproducible2. Segn las respuestas, denominaremos defectos relativos a aquellas zonas del campo en donde se registra una sensibilidad inferior a la normal, de acuerdo con su localizacin en el campo y con la edad del paciente. En cambio, los defectos absolutos corresponden a zonas en las que no se registra respuesta por parte del paciente a los estmulos de ms intensidad. Los defectos campimtricos que mayor inters tienen son producidos por lesiones de la retina, del nervio ptico o de las va pticas; a continuacin vamos a estudiar sus diferentes variedades, as como sus posibles etiologas. DEFECTOS CENTRALES Y CENTROCECALES (fig. 3) Pueden deberse a lesiones de la mcula o bien del nervio ptico, por afectacin predominante de sus fibras axiales1. Entre las primeras, la afectacin unilateral suele ser de carcter agudo y debida

Figura 1 Disposicin de las fibras nerviosas en la retina. F: fvea, y OD: papila. La lnea vertical divide la retina nasal y la temporal. La lnea horizontal divide la retina inferior de la superior.

Figura 2 Distribucin de las vas pticas.

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a coriorretinopata serosa central o a procesos infecciosos2. En cambio, las alteraciones maculares bilaterales son habitualmente crnicas y tienen como sustrato las distrofias o las degeneraciones asociadas a la edad. Por lo que se refiere a las lesiones del nervio ptico, las causas ms frecuentes de defectos unilaterales son los procesos desmielinizantes, como la papilitis o la neuritis retrobulbar, que acostumbran a ser tambin agudas. Los defectos bilaterales se deben sobre todo a neuropatas crnicas, de etiologa heredo degenerativa, txica o nutricional. AGRANDAMIENTO DE LA MANCHA CIEGA El ejemplo ms caracterstico de este defecto es el papiledema desarrollado por aumento de la presin intracraneal, en cuyo caso el edema puede ser tan florido que produzca un levantamiento de la retina circundante. Ello condiciona la presencia de un defecto relativo en la zona pericecal del campo, que se puede compensar con lentes de prueba positivas. Otras causas de aumento del tamao de la mancha ciega son adquiridas, como el creciente mipico y los tumores papilares, o bien congnitas, caso del seudopapiledema o la presencia de fibras de mielina.
Figura 3 Depresin concntrica del campo correspondiente a una paciente joven con una prdida de visin no fisiolgica.

ESCOTOMAS ARCIFORMES Se producen por degeneracin de los fascculos de fibras nerviosas retinianas, cuyo trayecto es caracterstico, y constituyen el defecto campimtrico caracterstico del glaucoma. Pueden manifestarse tambin en el estadio de papiledema crnico secundario a hipertensin endocraneal, siendo causas menos frecuentes otros procesos isqumicos, las drusas papilares, las compresiones del nervio ptico y la miopa elevada. DEFECTOS ALTITUDINALES (fig. 4) Son casi siempre consecutivos a procesos isqumicos de la retina (oclusin de rama arteriolar) o del nervio ptico (neuropata ptica isqumica), debido a que la circulacin se distribuye por encima y por debajo del rafe horizontal, sin cruzarlo. En las neuropatas isqumicas, incluidas las traumticas, la papila presenta inicialmente un edema sectorial que se resuelve dejando una palidez tambin sectorial. El coloboma o las lesiones compresivas del nervio ptico pueden dar lugar a este tipo de defectos, si bien no suelen estar tan bien delimitadas por el meridiano horizontal. DEPRESIONES Y CONTRACCIONES CONCNTRICAS

Figura 4 Defecto altitudinal inferior correspondiente a un paciente varn de 50 aos con una neuropata ptica anterior no artertica del ojo derecho.

Se presentan en estadios terminales de procesos patolgicos, como el glaucoma crnico, el papiledema atrfico, la retinopata pigmentaria y en casos de lesiones compresivas o infiltrativas del nervio1.

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Figura 5 Hemianopsia bitemporal producida por un macroadenoma hipofisario.

Asimismo, este tipo de defecto puede presentarse en casos de prdida no orgnica de la visin, y es caracterstica la mejora del campo si se acerca al paciente a la pantalla tangente. Una morfologa del campo similar se observa en la heminopsia homnima bilateral con preservacin macular (vase ms adelante), aunque la localizacin de la lesin es en este caso totalmente diferente. HEMIANOPSIAS O CUADRANTANOPSIAS BITEMPORALES (fig. 5) Su causa principal son las lesiones compresivas del quiasma ptico, y el defecto campimtrico se caracteriza por respetar el meridiano vertical, lo cual resulta muy til para el diagnstico diferencial con las seudohemianopsias3. Recordemos que las fibras de la retina temporal se sitan en la cara lateral del quiasma, y las fibras extramaculares nasales inferiores se decusan en la cara anterior del quiasma, para pasar a la cara lateral de ste y unirse a las inferotemporales del ojo contralateral. Las fibras extramaculares nasales superiores se decusan en la porcin ms posterior del quiasma, y en la cintilla contralateral se unen a las superotemporales del otro ojo. A su vez, las fibras maculares directas y cruzadas se acaban reuniendo en la cara superior de la cintilla ptica. Las lesiones del quiasma se traducen por defectos campimtricos muy variados, aparte de las hemianopsias bitemporales completas, debido a la disposicin de las fibras pticas. Si se afectan conjuntamente la parte anterior del quiasma y el nervio ptico, se produce un escotoma central asociado a defectos temporales superiores contralaterales. La cuadrantanopsia bitemporal superior es el defecto ms frecuente de todos y es consecutivo a una compresin de la parte central del quiasma desde abajo, sobre todo por macroadenomas hipofisarios con extensin supraselar2. Cuando se afecta la parte posterior de este ltimo, se pueden observar escotomas hemianpsicos bitemporales, e incluso defectos hemianpsicos homnimos si alcanzan la cintilla. Una tcnica til y muy sensi-

Figura 6 Hemianopsia homnima derecha en una paciente de 22 aos con una lesin de tipo inflamatorio en la regin parietoccipital izquierda.

ble para la deteccin de una lesin quiasmtica es la prueba de la desaturacin subjetiva del color rojo, que respeta el meridiano vertical y puede afectarse previamente a la alteracin campimtrica. HEMIANOPSIAS O CUADRANTANOPSIAS HOMNIMAS (figs. 6a y b) Son habitualmente secundarias a lesiones de la va ptica retro-

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quiasmtica y los defectos campimtricos se localizan en el mismo lado de cada ojo, respetando el meridiano vertical. Las etiologas ms frecuentes de estas lesiones son la tumoral en las cintillas pticas y la vascular en el lbulo occipital. Las lesiones de las cintillas pticas producen una hemianopsia homnima incongruente. A su vez, en el cuerpo geniculado lateral (CGL) los defectos caractersticos son las sectoranopsias, que afectan exclusivamente al meridiano horizontal, o bien los defectos superiores e inferiores, que respetan esta zona. Ello se debe a que la proyeccin macular se sita en la porcin central del ncleo, mientras que los cuadrantes superiores de la retina se representan en la parte medial del ncleo y los cuadrantes inferiores en la porcin lateral. Es importante tener presente que las lesiones de las cintillas y del CGL producen atrofia temporal de la papila ipsilateral y palidez en banda del disco ptico contralateral2,3. Las radiaciones pticas salen del CGL y se dirigen hacia la corteza occipital. Las del lbulo parietal vehiculizan las fibras correspondientes a los cuadrantes retinianos superiores, por lo que su lesin origina una afectacin de los hemicampos inferiores. Las radiaciones del lbulo temporal vehiculizan las fibras procedentes de la hemirretina inferior, siguen un trayecto hacia abajo y delante rodeando el asta

temporal del ventrculo lateral (asa de Meyer), y luego se dirigen hacia atrs. Su afectacin produce cuadrantanopsias homnimas superiores que suelen ser incompletas por su gran dispersin de fibras, al contrario de lo que sucede con las fibras parietales. La corteza visual del lbulo occipital est dividida horizontalmente por la cisura calcarina, de modo que la mitad superior de la corteza se corresponde con la retina inferior y viceversa2. A este nivel las fibras estn ntimamente asociadas, por lo que los defectos campimtricos homnimos son altamente congruentes, y estn representada la zona de fijacin en la regin ms posterior del lbulo. As, la hemianopsia homnima bilateral con respeto macular se puede explicar por la preservacin del sector occipital correspondiente a los 5-10 centrales, debido a la presencia de una doble irrigacin procedente de las arterias cerebral posterior y media3.

Bibliografa
1. Glaser JS. Neuro-ophthalmology. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott, 1990; p. 85, 153, 181 y 223. 2. Mller NR, Newman NJ. Walsh & Hoyts clinical neuropthalmology. The essentials. 5th ed. Baltimore, 1998; p. 247 y 323-369. 3. Acheson J, Riordan-Eva P. Neuro-ophthalmology. Fundamentals of clinical opthalmology. London, 1999; p. 72-119.