OBESIDAD MASCULINA: IMPACTO EN LA FERTILIDAD Se ha demostrado que la obesidad afectan adversamente la fertilidad masculina, mediante la reduccin de la espermatognesis.

Hay varias teoras etiolgicas incluyendo anormalidades endocrinas, disfuncin gentica, disfuncin sexual e hipertermia testicular. De stos, las anormalidades endocrinas son probablemente las ms importantes, que implican un aumento de estrgenos e incrementan la resistencia a la insulina, reduciendo los andrgenos y los niveles de inhibina B. Posibles opciones de manejo incluyen la reduccin de peso mediante dietas o la ciruga y el tratamiento mdico para corregir anormalidades endocrinas especficas, pero hasta ahora ninguno ha demostrado ser eficaz. ANTECEDENTES La incidencia de la obesidad est aumentando rpidamente en casi todas las regiones del mundo. Aunque la obesidad afecta ms a las mujeres que a los hombres, la obesidad masculina es un tema de gran preocupacin. En Europa, la International Obesity Task Force (Fuerza Internacional de Trabajo para la Obesidad) (2005) ha indicado que las tasas de obesidad en los hombres adultos de 10 a 27%, con la creciente prevalencia significativamente en los ltimos 10 aos. La influencia negativa de la obesidad sobre diversos aspectos de la reproduccin femenina y la fecundidad se han realizado desde hace algn tiempo y los lineamientos de manejo ya estn disponibles. Ms recientemente, los datos sobre la obesidad y la infertilidad masculina ha ido acumulando. En la actualidad hay varios estudios poblacionales que muestran que los hombres con sobrepeso y obesidad tienen hasta un 50% ms de subfertilidad en comparacin con los hombres de peso normal. Se podra argumentar que esto podra estar relacionado con factores de confusin tales como la edad masculina, el tabaquismo y el consumo de alcohol y la obesidad de la pareja femenina. Sin embargo, una vez que estos factores han sido excluidos, se demostr que por cada aumento de tres puntos en el IMC de un hombre, las parejas tenan un 10% ms de probabilidades de ser estriles. Se ha demostrado que la obesidad est relacionada con la espermatognesis reducida. Por ejemplo, en un estudio realizado en 1558 reclutas militares en el que los hombres con IMC normal se compararon con aquellos con un IMC superior a 25 kg/m2 el recuento total de espermatozoides por eyaculado se redujo en un 24% en los hombres con un IMC> 25 kg/m2. Adems, en el grupo con sobrepeso se observ una disminucin asociada en la testosterona, hormona estimulante del folculo, la inhibina B y la globulina de unin a hormonas sexuales. Un estudio reciente de la OMS confirm que los hombres obesos tenan significativamente un menor recuento total de espermatozoides que los varones no obesos, aunque otros parmetros espermticos no se mostraron afectados. Sin embargo, este efecto sobre el recuento de espermatozoides puede ser marginal, con el anlisis de una base de datos de 2.139 hombres para encontrar slo un recuento total de espermatozoides ligeramente inferior entre los hombres con sobrepeso y un cambio no significativo en los hombres obesos. Otro estudio entre los hombres que asisten a una clnica de fertilidad mostr que a pesar de los cambios importantes en las hormonas reproductivas, slo en los casos de obesidad extrema (IMC> 35 kg/m2) el recuento total de espermatozoides fue inferior.

Diferentes aspectos de la calidad del esperma se ha reportado como inferiores en los hombres obesos. Un estudio observacional de 520 hombres mostr un nmero significativamente menor de clulas mviles normales (IMC normal 18,6 x 106, 3,6 x 106 con sobrepeso, obesos 0,7 x 106) y un importante aumento de la fragmentacin del ADN espermtico en los hombres con sobrepeso y obesos. Los hallazgos de este estudio fueron confirmados recientemente en un estudio retrospectivo de 526 hombres infrtiles en el que la incidencia de la oligozoospermia y baja progresiva concentracin de espermatozoides mviles fue mayor en los hombres con sobrepeso y obesos que en los hombres de peso normal. El porcentaje de la morfologa normal del espermatozoide se demostr tambin ser afectados negativamente por cualquiera de IMC alto o bajo en un estudio de 1.558 reclutas militares. Sin embargo, es importante sealar que muchos hombres obesos han demostrado tener una calidad normal de semen y la fertilidad, lo que sugiere que el efecto de la obesidad puede no ser consistente, como se sugiere en un estudio en el que no hay asociacin entre la obesidad y la calidad del semen. Relacin entre la obesidad y la infertilidad masculina An no se ha establecido claramente cmo el exceso de adiposidad afecta los cambios biolgicos que subyacen a la infertilidad masculina, aunque hay varias teoras vale la pena explorar (figura 1).

ENDOCRINOLOGA

Las anomalas endocrinas asociadas con la obesidad en mujeres son bien conocidas como aumento en el metabolismo de los andrgenos y los niveles elevados de estrgeno. De manera similar, en los hombres obesos se ha demostrado un hipogonadismo hipogonadotrfico hipoestrognico relativo, con el IMC correlacionado negativamente con las concentraciones de testosterona y de inhibina y positivamente correlacionada con los niveles de estrgeno. La inhibina, que es secretada por las clulas de Sertoli, tiene un efecto directo en la glndula pituitaria en la inhibicin de la produccin de la hormona folculo estimulante. La inhibina B puede ser importante ya que se sabe que influye en la espermatognesis y en hombres con obesidad severa se ha demostrado que reducen las concentraciones de inhibina B. Se cree que la razn por la cual la obesidad causa hipoandrogenismo es multifactorial. En la obesidad, se sabe que los niveles circulantes de estrgenos aumentan debido a la mayor aromatizacin de los andrgenos testiculares y adrenales en el tejido adiposo. En efecto, cuando el letrozol (un inhibidor de la aromatasa) fue administrado a los obesos, los niveles de testosterona aumentaron y disminuyeron los niveles sricos de estradiol. Estos altos niveles de estrgeno causan supresin inadecuada del eje hipotalmico-hipofisariogonadal, lo que resulta en la disminucin de la produccin de testosterona. Tambin es posible que los niveles elevados de estrgenos tengan una influencia adversa sobre la espermatognesis aunque la naturaleza de esta es todava indeterminada. Sin embargo, todava queda por demostrar si la disminucin modesta en los niveles de testosterona es responsable de la supresin de la espermatognesis En un reciente estudio de observacin, a pesar de demostrar un relativo hipoandrogenismo hipogonadotrpico en los hombres obesos, los parmetros del semen de anlisis no se vieron afectados, mientras que otros han demostrado que la obesidad se asocia con una disminucin en la testosterona y el recuento total de esperma. Estos resultados opuestos, sugieren que cualquier efecto de la reduccin de la testosterona en la infertilidad masculina puede ser modesto y que se necesitan ms estudios para dar respuestas definitivas. A la inversa, se ha sugerido que en lugar de que la obesidad cause deterioro de la funcin testicular, es la espermatognesis defectuosa causante de obesidad, apoyada en evidencia, tal como es el caso del aumento de grasa corporal en los hombres que reciben tratamiento para reducir los niveles de testosterona durante el tratamiento para el cncer de prstata. La resistencia a la insulina es conocida por estar asociada con la obesidad y ha sido correlacionada negativamente con los niveles de testosterona. Curiosamente en un metaanlisis de 80 artculos, se ha demostrado que los hombres con diabetes tipo 2 tienen un menor nivel de testosterona que los controles. Adems, los espermatozoides de los hombres con diabetes tipo 2 tienen un nivel significativamente ms alto de la fragmentacin del ADN. Otro mecanismo para estos cambios endocrinos se refiere a la apnea del sueo, que es ms comn en las personas obesas. Esta parece disminuir la elevacin nocturna de testosterona, dando como resultado niveles bajos de testosterona por la maana, que puede ser revertido por prdida de peso. Gentica Podra una anormalidad gentica independientemente causar obesidad y la infertilidad

masculina? Hay varias condiciones genticas raras en las que estas condiciones se presentan juntas, como los sndromes de Laurence-Moon y el de Prader Willi. Ms especficamente, se ha demostrado que el gen que codifica para la leptina, que es sintetizada en el tejido adiposo, se asocia con la obesidad en humanos y ratones, con la administracin de leptina en ratones con deficiencia de leptina se restaura la fertilidad. La relacin entre la fertilidad y la leptina en el macho es ms interesante. Mayores niveles de leptina en suero se han asociado con la reduccin de los niveles de andrgenos, posiblemente por la regulacin directa de la esteroidognesis testicular. La leptina y su receptor han sido detectado en los tbulos seminferos, plasma seminal y en los espermatozoides en los seres humanos. Pero lo que es realmente interesante es que los espermatozoides de los humanos producen leptina. Como hiptesis, la leptina puede actuar como un autorregulador en espermatozoides por la gestin del estado energtico de la clula. El mismo grupo tambin ha demostrado que los espermatozoides tienen receptores de insulina y secretan la insulina lo que sugiere que la insulina tambin puede actuar como un regulador metablico en los espermatozoides.. Aunque estos resultados requieren confirmacin, sealan que el efecto de los cambios en la insulina y la leptina en los hombres con sobrepeso pueden tener un efecto directo sobre el funcionamiento de los espermatozoides despus de la eyaculacin y la supervisin parmetros tradicionales de espermatozoides puede no ser suficiente para observar un efecto sutil en fertilidad. La disfuncin sexual Otra hiptesis de por qu los hombres obesos son menos frtiles se relaciona con una menor frecuencia coital. Ciertamente, se ha demostrado que los hombres con sobrepeso y obesos tienen menos parejas sexuales que los hombres de peso normal. Sin embargo, sorprendentemente cuando los hombres con frecuencia coital reducida fueron excluidos del anlisis, se demostr que los hombres con obesidad y sobrepeso incrementaron su frecuencia de subfertilidad. Esto demuestra que la frecuencia coital reducida no es la causa primaria de infertilidad en hombres obesos. Los hombres obesos tienen una mayor incidencia de la disfuncin erctil (grado de rigidez del pene 1,32 frente a 1,62 en los hombres no obesos). Sin embargo, cuando los hombres con factores de riesgo cardiovascular (como la enfermedad cardaca y diabetes) fueron excluidos, no hubo diferencias en la disfuncin erctil entre los hombres obesos y no obesos, lo que sugiere que el deterioro vascular ms que la obesidad es responsable. Hipertermia testicular El exceso de grasa en los muslos y en la regin suprapbica puede provocar hipertermia testicular (> 35 C). Se sabe que un aumento de la temperatura testicular de unos pocos grados es suficiente para impedir la produccin de esperma en animales y la exposicin al calor ocupacional ha demostrado reducir la produccin y calidad del esperma en los hombres. Adems, la hipertermia testicular relacionada con la ropa interior ajustada han demostrado afectar negativamente los parmetros del semen y la fertilidad posiblemente.

Existen datos limitados sobre la hipertermia testicular y la obesidad. En los hombres que presentan exceso de grasa suprapbica debido a lipomatosis escrotal, la lipectoma escrotal mejora el anlisis del semen. TRATAMIENTO A diferencia de las mujeres, hay pocos datos clnicos sobre el tratamiento de la infertilidad en los hombres obesos. Sin embargo, si los cambios que causan la infertilidad por la obesidad son reversibles, entonces es probable que la prdida de peso sea un tratamiento eficaz. Si esto se aplica en primer lugar es importante identificar inicialmente que un hombre tiene sobrepeso. Por desgracia, cada vez menos personas reconocen que son obesos, y esto se da en los hombres. Un estudio britnico reciente mostr que el 53% de la poblacin tena sobrepeso u obesidad, sin embargo, en los hombres obesos slo el 67% reconoci tener sobrepeso u obesidad. Por lo tanto, es importante que el IMC se mida en todos los hombres que acudan por consejos sobre la infertilidad. Los hombres con sobrepeso y obesos deben ser informados acerca de la asociacin entre el aumento de peso e infertilidad y hay que aconsejar apuntar a un IMC inferior a 25 kg/m2 antes de comenzar un tratamiento de fertilidad. Sin embargo, se debe recordar que los hombres delgados musculosas tienen IMC alto y por lo tanto la infertilidad no es consecuente con el exceso de adiposidad. El principal mtodo probado para lograr la prdida de peso es reducir el consumo de caloras y aumentar la actividad fsica. La prdida de peso puede mejorarse con asesoramiento diettica, apoyo psicolgico, clases de ejercicio y agentes reductores de peso. Sin embargo, hay pocos datos sobre la prdida de peso en los hombres y los resultados de fertilidad. La asesora para prdida de peso ha mostrado resultados favorables disminuyendo la disfuncin erctil y mejorando el perfil hormonal, pero la prdida de peso controlada en pacientes es muy difcil de lograr. El apoyo y vigilancia sern necesarios para los hombres con el objetivo de reducir significativamente el IMC. Otras opciones pueden ser abiertas. En la obesidad mrbida, la ciruga baritrica, como la banda gstrica o bypass pueden ser consideradas. Sorprendentemente, a pesar de que la ciruga baritrica puede reducir la obesidad, los datos iniciales indican que puede reducir el nmero de espermatozoides. Por ejemplo, en un pequeo estudio de seis hombres extremadamente obesos pero frtiles se present azoospermia en todos ellos despus de 17 meses de haberse llevado a cabo la ciruga de bypass gstrico. Tratamientos ms especficos que tienen como blanco conocer las causas de la infertilidad en hombres obesos, pueden tambin ser considerados. En hombres con hipogonadismo hipogonadotrfico el tratamiento con inhibidores de la aromatasa y testosterona han demostrado mejoras en la proporcin testosterona:estradiol y han incrementado los parmetros seminales. Se requieren tratamientos para evaluar si estos tratamientos mejoran la fertilidad en hombres obesos. Otra rea interesante en la investigacin est en las terapias de reemplazamiento de leptina. En ratones deficientes de leptina, se ha demostrado que la administracin de la misma restablece la fertilidad. Sin embargo esto no ha sido evaluado

como un tratamiento para la fertilidad en hombres. En mujeres obesas existen buenas razones para negar el acceso a tratamientos de infertilidad hasta que se haya logrado la prdida de peso, debido a que se incrementa el riesgo de padecer complicaciones perinatales y maternales asociadas con la obesidad materna. Se ha recomendado que el IMC de una mujer debe estar por debajo de los 35 kg/m2 antes de la concepcin. Obviamente en hombres obesos no se presenta este riesgo, por lo tanto es sorprendente que no se sabe tanto sobre opciones de tratamientos teraputicos. Esto puede estar relacionado a la percepcin de que la obesidad solo tiene un efecto modesto en la fertilidad de los hombres; pero mientras el incremento de la obesidad en hombres prevalece, an un efecto modesto en la fertilidad se volver una relevancia clnica. Conclusiones Con la creciente incidencia de la obesidad, es importante ser consciente de los efectos adversos de la obesidad en la fertilidad masculina. Anomalas endocrinas (incluyendo aumento de estrgeno y resistencia a la insulina, y los andrgenos reducidos y niveles de inhibina B) es probable que sean importantes en la etiologa de la infertilidad en hombres obesos. Sin embargo, otros factores tambin pueden contribuir, incluyendo la gentica, la disfuncin sexual e hipertermia testicular. El tratamiento primario es lograr la reduccin de peso mediante un consumo reducido de caloras combinada con un programa de ejercicio. Estos regmenes son difciles de seguir para los pacientes y necesitan de apoyo para seguirlos. En casos extremos, la ciruga puede ser considerad aunque en la actualidad, los datos indican una alta incidencia de azoospermia despus de la ciruga. Los tratamientos ms especficos para las alteraciones endocrinas asociadas con la obesidad estn siendo evaluados, pero lamentablemente ningn tratamiento eficaz ha sido comprobado.