Trabajo Prctico de Integracion 2012

Algn comienzo El awareness

aportado por David Pic Vila ltima modificacin 20:51

Awareness, conciousness, campo, espontaneidad. "El awareness es el conocimiento inmediato e implcito del campo." Definicin de Jean Marie Robine El concepto de awareness resulta complicado de explicar, entre otras cosas porque la palabra inglesa tiene un matiz que no existe en la que sera su traduccin directa al castellano: consciencia. Segn la definicin de Jean Marie Robine, ``el awareness es el conocimiento inmediato e implcito del campo'' [Jean Marie Robine, Contacto y relacin en psicoterapia, cap. 5., Ed. Cuatro Vientos, 2002]. Esto es diferente de la consciencia reflexiva o consciousness. En castellano, ``consciencia'' hace referencia a ambos conceptos indistintamente. Intentar explicar la diferencia. El conocimiento inmediato se refiere a que el awareness tiene lugar en el presente. Es decir, yo puedo estar aware de lo que est pasando en este mismo instante. Ahora mismo estoy aware de la pantalla del ordenador, de las ideas que tengo en la cabeza para escribir esto (ms o menos), de la hora que es (porque es muy tarde) y de mi sensacin de cansancio. No estoy aware de... no s. En realidad, para pensar en ejemplos me tengo que hacer aware de ellos. Hasta hace un momento no estaba aware de las sensaciones de mis pies (aunque ahora mismo s), de los ruidos de la calle, de que tengo ganas de comprarme un videojuego nuevo desde hace unos das, o de que mi pareja est en la habitacin de al lado trabajando en sus asuntos. El conocimiento implcito se refiere a que es un conocimiento al que tengo acceso de forma no explcita: tiene lugar antes de que lo pueda formular con palabras. Para formular ese conocimiento con palabras sera necesario un tiempo (aunque sea breve) de reflexin, de seleccin de las palabras, con lo que estaramos ya en el terreno de la consciousness. El awareness emerge de la situacin y est mucho ms cerca de lo perceptivo que de lo verbal. La definicin habla de conocimiento del campo porque en el awareness tomamos consciencia de elementos de la situacin actual, no de informacin que refiera a otros contextos. La situacin es el campo organismo/entorno, no slo el entorno, ni slo el organismo. En el awareness siempre est presente el campo en su totalidad.

En terapia
El trabajo teraputico consiste en gran medida en aumentar la capacidad de awareness
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del paciente, y tambin en hacer un trabajo de elaboracin de esa consciencia inmediata para que se convierta en consciousness, en consciencia reflexiva. Durante la sesin, el terapeuta intenta que el paciente se haga aware del proceso que vive: cmo siente su cuerpo, cmo interrumpte el contacto, a quin mantiene una lealtad o qu actitudes retricas utiliza, por poner algunos ejemplos. Las interrupciones del contacto (ver captulos Las interrupciones del contacto, La confluencia y El egotismo) tienen una modalidad sana y una patolgica. La diferencia entre las dos ``estriba mucho ms en la cualidad de consciencia (awareness) movilizada que en la estructura misma del proceso''. [Jean Marie Robine, Contacto y relacin en psicoterapia, cap. 4, p. 58., Ed. Cuatro Vientos, 2002] Lo que resulta esencial en la terapia no es evaluar si el paciente hace bien o mal interrumpiendo el contacto, sino hacer visible el grado de consciencia que tiene del proceso. El terapeuta necesita una gran dosis de awareness para su trabajo. La cualidad artstica de la psicoterapia reside en parte en esto. El terapeuta ha de tener una consciencia lo mayor posible del momento y de todo lo que hay en el campo para poder responder de forma creativa y espontnea en la interaccin con el paciente. La falta de awareness del terapeuta repercute en sus propios bloqueos e interrupciones y limita su creatividad. Merma, en suma, su capacidad de contribuir al awareness del paciente. Por esto es tan importante la terapia personal y la supervisin en el trabajo como terapeuta.

En mi experiencia
La msica me ha brindado tambin una experiencia de la importancia del awareness. En el captulo sobre la creatividad (cap. La creatividad) he citado cmo me he visto a veces tocando el piano y pensando en otra cosa. Usando un lenguaje gestltico, podra decir que era una manera de interrumpir mi contacto con la experiencia musical mediante la confluencia. Tocaba mecnicamente, sin ser ni consciente de lo que haca. Mi awareness estaba puesto en una linea de pensamientos que no tenan nada que ver (la lista de la compra o una conversacin con un amigo). La cosa llegaba al extremo de ser sorprendido porque la pieza acabara. Ah, ya est? Esta experiencia era muy frustrante. Mi falta de conexin con la msica se haca dolorosamente evidente. Sin embargo, mis intentos de centrar la atencin en la msica no daban resultado: a los dos compases estaba otra vez en otro sitio. Aunque sigo teniendo dificultades con esto, la situacin ha cambiado bastante. En primer lugar, empec a trabajar con diferentes tcnicas que me ayudaban a tomar consciencia de mi cuerpo (Tai Chi, Reiki, etc.). Empez a serme algo ms sencillo mantener la atencin y no irme. Por ejemplo, descubr lo impactante que me resultaba ponerme a tocar fijndome en las sensaciones de los dedos. Esto, que parece una tontera, era algo que no haba hecho nunca. Solo con eso mi percepcin de la msica y de mis propias sensaciones cambiaban un montn.

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La terapia, por otro lado, me ha ayudado a ir deshaciendo los bloqueos que me impedan sentir la msica. Ha habido muchos temas relacionados con esto: mi miedo a la intimidad, mi autoimagen de ``ingeniero'', el miedo a la humillacin, mis proyecciones sobre la falta de inters de los dems, etc. He conseguido por fin, espordicamente, tener una sensacin de espontaneidad tocando el piano. En un conciertillo que d con un grupo de cmara hace un tiempo hubo unos segundos (de una pieza de varios minutos) en que sent que la msica ``estaba ah'', flotando en el aire entre mis compaeros, el pblico y yo. Fue fugaz, pero maravilloso.

Cules son las crticas ms comunes a la teora psicoanaltica de Freud?

1.- Se le critica principalmente porque ignora el aspecto psicosocial en que se desarrolla la conducta. las explicaciones que da no pueden ser siempre las mismas en cualquier sociedad en que se desarrolla el individuo. Se apoya ms en lo biolgico que en lo social 2.- Su teora es demasiado rigida, sin tomar en cuenta la historia, las relaciones entre los individuos, etc, como son el aparato psquico, teora del placer, etc.

Otras respuestas (3)

Sigmund Freud y sus teoras han recibido gran cantidad de crticas por parte de diversos autores: Karl Popper lo critica en su trabajo sobre la filosofa de la ciencia por basar su teora en hiptesis no falsables y por replantear la evidencia cuando no confirma las hiptesis recurriendo a lo infalsable. En su modelo de demarcacin de la ciencia, Karl Popper tom al psicoanlisis como ejemplo de seudociencia, en contraste con la teora de la relatividad de Albert Einstein. Popper observ que mientras las condiciones de refutacin de las hiptesis de Einstein estaban determinadas con precisin y Einstein estaba dispuesto a empezar de nuevo si la evidencia no las sustentaba, las teoras de Sigmund Freud eran infalsables y le permitan reinterpretar la evidencia para mantener las hiptesis pese a la falta de sustento emprico. Adolf Grnbaum considera que el psicoanlisis slo es infalsable en la situacin analtica por la relacin circular que genera en las explicaciones sobre deseos inconscientes. Grnbaum considera que la teora s puede ser falsada y, de hecho, resulta ser falsa. En la dcada de los aos 60, Hans Eysenck recopil y critic todos los estudios existentes sobre la efectividad del psicoanlisis. El resultado fue que el tratamiento psicoanaltico no supone ninguna mejora sobre la tasa de remisin espontnea (sin
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tratamiento) de las neurosis (Ver sus libros Decadencia y cada del imperio freudiano [1]). Eysenck afirm que Freud "fue, sin duda, un genio; no de la ciencia, sino de la propaganda; no de la prueba rigurosa, sino de la persuasin". reud es criticado tambin por varios autores por haber falseado los resultados de sus investigaciones. Historiadores y periodistas han mostrado que hay una gran divergencia entre la evolucin de los casos clnicos tal como Freud los relata en sus textos y los casos reales. Uno de los casos ms famosos es el de Sergei Pankejeff (el hombre de los lobos), investigado por la periodista Karin Obholzer. Pankejeff sufra de una grave neurosis y de pesadillas recurrentes que le impedan valerse por sus propios medios. Freud interpret los sueos del paciente concluyendo que estaban relacionados con un trauma sexual de su infancia. Segn Freud, al comunicarle el origen de su problema, Pankejeff se cur completamente. Sin embargo, las investigaciones mostraron que la historia fue muy distinta. No slo Pankejeff nunca se cur, sino que sigui siendo tratado por otros psicoanalistas hasta su muerte, y su estado durante ese tiempo empeor considerablemente. Pankejeff cobraba un sueldo mensual a cargo de la Fundacin Sigmund Freud con el propsito de mantenerlo oculto en Viena para que el fraude no se hiciera pblico. Diversos movimientos feministas critican a Freud por explicar a la mujer como un hombre sin falo y por el concepto de "envidia del pene". Las minoras sexuales critican tambin su teora por considerar la homosexualidad como una perversin. El gran impacto cultural de las teoras de Freud sobre el desarrollo psicosexual populariz la idea de la homosexualidad como una enfermedad, aumentando en la primera mitad del siglo ** la internacin de homosexuales en institutos de salud mental. Al considerarlo una patologa, tanto Freud como muchos de sus seguidores impidieron que personas homosexuales se formaran como psicoanalistas. El tratamiento psicoanaltico fue utilizado durante varias dcadas para intentar curar la homosexualidad, promoviendo el surgimiento de varias psicoterapias con este mismo objetivo que se basan en algunas de sus teoras. Sin embargo esto denota una contradiccin al mismo Freud, que sostuvo realmente en muchos de sus trabajos explicaciones acerca de la "inversin sexual" como el resultado de una "eleccin de objeto", que no demanda un juicio moral o tico ni el veredicto de "sanidad o insanidad" al sujeto y tomando como ejemplo a los antiguos griegos y a grandes figuras de la historia, exime de culpas a los homosexuales limitndose a advertirles sobre los problemas que pueden tener en la sociedad. Ciertas corrientes de la psicologa moderna (principalmente la psicologa cognitiva, la psicologa biolgica y psicologa conductista) descalifican su trabajo como seudocientfico. La mayor parte de las teoras de Freud han sido abandonadas al no ser consistentes con los hallazgos de la psicologa experimental y la biologa. se critica basucamente lo sexualizado y estructurado de su teoria y a parte de la parte subjetiva enq ue la hizo. otra critica enq ue se basa mucho mas en lo no tangible o experimentable, como es el incc, que en la conducta u otras cosas mas manifestables..

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eh freud en muchisimos textos habla de lo psicosocial, de hehco hay un texto entero que se llama psicologi de las masas y analisis del yo. ese texto habla de los grupos sovciales y las actitudes individuales en los grupos... principalmente la critica se basa en que freud postula una teoria con tan solo diez casos documentados plenamente, situacion que puede resultar engorrosa por momentos. igualmente se critica el hecho de que sus formas de tratamiento (me refiero a las freudianas clasicas) resultan por momentos poco cientificas, lo que repercute en una validez cuestionable ALGUNAS CRTICAS AL PSICOANALISIS El psicoanlisis se ha vuelto en la Argentina parte del sentido comn popular de muchas personas, y quienes dejaron de cuestionar sus supuestos lo consideran una verdad obvia y evidente. Creo que no slo esa credulidad (a menudo dogmtica) est injustificada, sino que es altamente perjudicial para los psiclogos, para los pacientes, y para la psicologa como disciplina. Las crticas al psicoanlisis se pueden clasificar en varios grupos. Mencionar primero a las epistemolgicas, empricas y pragmticas. Seguir con las del constructivismo social y posturas afines. Luego, las crticas a la concepcin cartesiana de la mente, y all hablar acerca de homnculos, pseudoexplicaciones con disposiciones, objetos internos, el inconsciente, razones y causas, y las instancias psquicas. Por ltimo, algunas ideas sobre por qu el psicoanlisis es, segn Wittgenstein, una mitologa poderosa. 1.1. Epistemolgicas (Popper, Grunbaum). Segn Popper, la teora es infalsable porque cualquier evento es interpretado como confirmatorio. En muchos casos, frente a un evento que parece refutar una hiptesis, se reinterpreta esta ltima para poder sostenerla (por ejemplo, cuando Freud busca traumas sexuales infantiles para explicar la neurosis y el paciente los niega sostiene que fueron reprimidos, y cuando es evidente que el suceso nunca ocurri lo considera una fantasa inconsciente, ejecutando dos veces el artilugio de huir hacia lo infalsable para seguir sosteniendo su hiptesis). Por otro lado, si no se investiga fuera de la sesin buscando criterios intersubjetivos de evaluacin de los resultados, hay pocas garantas de fiabilidad de las evidencias clnicas debido a los efectos de la sugestin, los sesgos de observacin, la ausencia de control de variables extraas, el sesgo confirmatorio, etc. Eso como mnimo debera hacernos cuestionar la confianza ciega en el psicoanlisis frente a las hiptesis rivales, y buscar una contrastacin ms rigurosa de las hiptesis. La posibilidad del psicoanlisis de explicar todo, que resulta atractiva para muchos de sus
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seguidores, deja de serlo si se piensa que una teora es ms til cuanto ms se arriesga a fallar. Una teora capaz de amoldar todo es mas bien un marco conceptual, cosmovisin u ontologa, que uno puede elegir adoptar o no. Segn Popper, el psicoanlisis es infalsable y no es ciencia, segn Grunbaum es infalsable en la situacin analtica (la relacin es circular porque la situacin analtica slo permite confirmaciones de la teora, y est viciada por la sugestin), pero podra ponerse a prueba apropiadamente (fuera de la sesin), segn Wittgenstein el psicoanlisis es el tipo de especulacin previa a la formacin de hiptesis cientficas, como lo es el animismo en biologa. La postura de Freud es anti-empirista debido a su sesgo a buscar confirmaciones y reinterpretar la evidencia contraria en modo favorable (por ejemplo llamar resistencia a los casos en los que la terapia no avanza o el paciente no acepta las interpretaciones). Freud inaugura el rechazo a los disidentes y un mtodo de teorizacin que se gua por criterios ms literarios que empricos. Su construccin terica tiene una apariencia slida, desde un punto de vista conceptual (coherencia lgica) y literario (es agradable de leer, persuasivo). Para algunos (como Klimovsky) esa coherencia lgica y literaria es suficiente para aceptar la teora, pero hay otros criterios ms importantes, en los cuales la teora resulta problemtica: criterios pragmticos (la ineficacia para tratar los problemas), empricos (la falta de contrastacin experimental y de dilogo con otras teoras y disciplinas) e incluso ticos (los prejuicios esencialistas y etnocntricos, el mito de la neutralidad). La riqueza literaria y retrica en la descripcin de casos puede resultar persuasiva, pero no reemplaza a la investigacin emprica. La postura de rechazo a la investigacin emprica bajo el argumento de oponerse a establecer leyes en nombre de la particularidad es incluso contradictoria: el psicoanlisis acepta leyes universales (no podra evitarlo) pero no las pone a prueba. La neutralidad es imposible, y la teora es acrtica respecto a sus propias leyes (edipo, castracin, tpicas, teoras sexuales, deseos inconscientes). 1.2. Empricas. Cuando se intent poner a prueba experimentalmente partes de la teora, las hiptesis no recibieron apoyo emprico. La ausencia de evidencia experimental favorable es admitida tanto por partidarios como por opositores (Eysenck, Kline, Fisher y Greenberg, Kihlstrom), y estos resultados se interpretan como un reclamo de mayor investigacin en el mejor de los casos, y en el peor como seal de que sera mejor investigar hiptesis rivales ms plausibles y dejar a la teora como un recurso heurstico. Los intentos de contrastacin emprica pueden llevar a un considerable alejamiento respecto de las teoras originales, cosa que es para muchos intolerable. Hay quienes para evitarlo rechazan los mtodos de contrastacin utilizados en otras disciplinas de conducta (Lacan es tal vez el caso
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extremo) y transforman a la disciplina en una especie de dogma, cerrado al cambio y a la investigacin, aislado del resto de la psicologa, cuya tarea fundamental es preservar la fidelidad a los textos fundadores. La palabra de Freud fue al psicoanlisis lo que la palabra de Dios al catolicismo o lo que la palabra de Aristteles a la filosofa medieval del siglo XII. As fue como el criterio de autoridad (lo dijo Freud) fue antepuesto al desarrollo de investigaciones y tratamientos ms eficaces. 1.3. Pragmticas (eficacia clnica). En la investigacin sobre eficacia clnica, realizada usualmente comparando grupos de tratamiento con distribucin aleatoria (randomized control trials), los resultados muestran que existen factores inespecficos benficos (contacto afectivo, escucha emptica, experiencia del terapeuta, etc.) comunes a distintas psicoterapias (cognitivas, conductuales, sistmicas, psicoanalticas, gestlticas, y diversas versiones de integracin entre ellas), mientras que para las conductas ms resistentes al cambio se evaluaron terapias ms eficaces que el tratamiento placebo (terapias empricamente validadas) que en su mayora son cognitivoconductuales (Beck para casos de depresin, Barlow para casos de ansiedad, Linehan para casos borderline, etc.). Para conocer ms detalles de esta investigacin, remitirse a Chambless. Obviamente, ningn tratamiento est completamente validado. El criterio para evaluar un tratamiento como bien establecido consiste en que hayan al menos dos experimentos de comparacin entre grupos que demuestren eficacia superior al placebo o a otro tratamiento, o eficacia equivalente a un tratamiento ya establecido experimentalmente. Los experimentos deben tener un manual de tratamiento (para que diferentes terapeutas coincidan en la teora y tcnica que aplican), deben especificar criterios y sus resultados deben ser demostrados en al menos dos estudios separados. Con criterios menos rigurosos se establecen los tratamientos probablemente eficaces. El tratamiento ms cercano al psicoanlisis que ha demostrado empricamente su eficacia es la terapia interpersonal de Klerman, pero a la vez difiere bastante del psicoanlisis ortodoxo freudiano (utiliza las teoras de Sullivan sobre las relaciones interpersonales y aportes propios de Klerman). Desde un punto de vista pragmtico y emprico, el psicoanlisis no ha mostrado ser eficaz en el tratamiento de diversos problemas (ver Eysenck), mientras que otras terapias han mostrado resultados consistentes (ver Chambless sobre tratamientos empricamente validados). Sin evidencias favorables, un tratamiento puede no superar al placebo, y puede incluso ser perjudicial (iatrogenia). Por otro lado, la afirmacin usual de que sin psicoanlisis slo hay cambio de sntoma resulta insostenible: los seguimientos de terapias cognitivoconductuales muestran ausencia de recada, y los casos psicoanalticos carecen
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de seguimiento y en ocasiones (por ejemplo los de Freud) es claro que distan de poder ser considerados exitosos (Dora segua "ms histrica que nunca" cuando en los aos 20 consulta al psicoanalista Felix Deutsch, el Hombre de los Lobos sigui con sntomas y tuvo otros tratamientos hasta terminar sus das en el hospicio con diagnstico de psicosis paranoica, del resto el Hombre de las Ratas muri al poco tiempo, Schreber no fue un tratamiento sino una interpretacin de sus memorias, Juanito es tal vez el ms exitoso pero menos sorprendente pues es un caso simple y no es rara la remisin espontnea de un temor infantil). En los casos de Freud, lo que fascina al pblico es su exposicin literaria y su compleja especulacin, y no el haber logrado resultados teraputicos. Hay que reconocer la diferencia entre la complejidad terica, la riqueza literaria y la eficacia pragmtica. Que una teora nos fascine y que nos guste leerla no significa que sea correcta o eficaz (ver ms abajo acerca de las posibles razones de esa seduccin). Hay varios puntos importantes respecto a la investigacin en psicoterapia, que suele subdividirse en investigacin sobre resultados (qu se logra con la psicoterapia tomada como un proceso completo, y si esos logros se mantienen en el tiempo) y sobre procesos (qu cambios ocurren en el transcurso de la psicoterapia, en cada sesin o en cada intervencin). Sealar algunos: 1. Es cierto que es discutible qu se considera eficaz, pero precisamente aqu se apunta a la necesidad es discutirlo, tanto en el terreno terico como en el emprico. Los objetivos pueden ser variados, desde cambios en conductas problemticas puntuales hasta cambios globales en la personalidad que impliquen mayor bienestar definido de diversas maneras (es falso que el psicoanlisis busca cambios ms profundos en la personalidad y que otras terapias buscan slo remover el sntoma). Si lo que se busca es una eleccin teraputica guiada por razones y no por prejuicios ciegos a la evidencia existente, es necesario clarificar los resultados deseables y verificar si se concretan o no. 2. Es cierto que en una terapia no slo intervienen las variables del tipo de teora o tcnicas teraputicas, pues hay otras variables importantes que influyen en los resultados, tales como las caractersticas del terapeuta, del paciente y de la relacin entre ambos. La influencia de estas variables explica que los terapeutas y pacientes puedan obtener resultados positivos, ms all de cul sea el modelo terico aplicado. Un modelo ms eficaz permite mejorar los logros y evitar los fracasos (casos ms dificiles, elecciones inadecuadas del terapeuta). Para ello es preciso conocer reglas eficaces que guen la terapia, y slo puede lograrse mediante la investigacin y el dilogo entre teoras. 3. En consecuencia, la investigacin no slo debe buscar modelos de intervencin eficaces, sino explicitar la influencia de otras variables (personalidad del paciente y del terapeuta, variables de la relacin teraputica). Una teora es ms eficaz si
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permite manipular factores relevantes que sus teoras rivales no logran especificar, predecir ni controlar. Los modelos de tratamiento empricamente validados se estn volviendo cada vez ms sensibles a esas variables, y actualmente hacen hincapi en los rasgos particulares de cada individuo, a la vez que en las caractersticas generalizables de cada tipo de conducta o de trastorno. 4. Una eleccin racional (del estudiante que elige su formacin, del terapeuta que se capacita, del paciente que busca terapia adecuada a sus objetivos) requiere un conocimiento emprico y terico que la gue. Por desgracia, a menudo no es el caso, y esas elecciones se basan en preferencias personales, tendencias de la moda, supuestos ampliamente difundidos pero sin evidencia real, informacin sesgada, o simple ignorancia de las posibilidades existentes. 5. Otra eleccin usual en los terapeutas es el eclecticismo terico o tcnico. El problema es en ese caso cules son los criterios para la eleccin de los elementos tericos y tcnicos, y por desgracia estos criterios vuelven a ser irracionales (preferencias personales o sociales). Si se busca que la eleccin sea racional, es preciso generar el dilogo entre teoras rivales y tomar en cuenta los resultados de la investigacin emprica, lo opuesto a la postura que adopta la vertiente ortodoxa del psicoanlisis, aislada de las teoras psicolgicas actuales y contraria a la puesta a prueba de sus postulados. Tanto las corrientes cognitivas como las conductuales, a pesar de sus diferencias, coinciden en el esfuerzo por contrastar sus resultados y realizar seguimientos, lo cual permiti validar, descartar o mejorar sus tcnicas. Esa situacin oblig a algunos seguidores del psicoanlisis a comprometerse en la investigacin experimental, pero a la vez eso implica aceptar el riesgo de modificar la teora en funcin de los resultados, algo que muchos no estn dispuestos a enfrentar. Este es el dilema actual que enfrenta el psicoanlisis, el cual llev a la escisin de un grupo dispuesto a la investigacin y el cambio, y otro que se repliega en un conservadurismo terico. Por dar slo un ejemplo de este conservadurismo dogmtico, cito a Lacan: Ningn progreso se ha podido hacer, por pequeo que sea, cada vez que ha sido desatendido uno de los trminos de Freud. Se anula el dilogo con otros abordajes (incluso antes de comprenderlos), se transforma la teora en dogma, se dejan de cuestionar sus supuestos bsicos, y se frena la posibilidad de comprender, controlar y predecir los temas de la psicologa. Se pueden rescatar algunas ideas del psicoanlisis como heursticos para generar nuevas teoras y ponerlas a prueba empricamente, como la idea de transferencia y las investigaciones sobre relaciones interpersonales, pero a la vez eso implica abandonar el conservadurismo y el temor a distanciarse de las propuestas freudianas originales (hecho que resulta esperable en una disciplina que se modifica en base a la investigacin). Esa lnea alternativa, ms abierta a la
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investigacin y al dilogo con hiptesis rivales se puede encontrar reseada en Bergin (Handbook of Psychotherapy and Behavior Change) y en los autores de distintas corrientes que recibieron influencias del psicoanlisis y buscaron contrastar sus propias hiptesis, como Klerman, Snyder, Safran y Kohlenberg. En los tratamientos cognitivo-conductuales se plantea un trabajo colaborativo con el paciente, evitando culpar a la vctima por sus problemas, se propone una bsqueda conjunta de objetivos (que difieren segn el caso), teniendo en cuenta la dialctica entre aceptacin y cambio. Se busca comprender las relaciones de las conductas (incluyendo eventos privados, ver luego) con sus antecedentes (conductas respondientes, reaccionan ante un estmulo gatillador innato o aprendido), sus consecuencias (conductas operantes, acciones para obtener objetivos, en base a la historia previa de aprendizaje), y las conductas gobernadas verbalmente (reglas que describen contingencias sociales o naturales, creencias y valores, patrones cognitivos con los cuales se interpretan y explican las situaciones), en relacin a un contexto social (aspecto en el que tambin se tiene en cuenta la dialctica entre aceptacin y cambio entre el individuo y su entorno). Para planificar las intervenciones, se toman en cuenta las teoras del aprendizaje respondiente, operante, social (Bandura: modelado, refuerzo y castigo social), cognitivo (esquemas emocionales, pensamientos automticos, distorsiones cognitivas, conducta gobernada por reglas) y las investigaciones previas acerca de tratamientos eficaces para cada tipo de problema (terapias empricamente validadas). 2.1. Constructivistas (teora del aprendizaje social de Bandura, constructivismo social). La teora psicoanaltica sostiene que algunos procesos psquicos ocurren de cierta forma debido a un determinante biolgico fijo (y no relativo a la cultura o contexto social), y justifica ciertas ideologas y valores en base a un supuesto origen biolgico. Sostiene esa postura sobre los roles de gnero explicados como esencias (la mujer tiene un superyo dbil debido al edipo y a la diferencia anatmica de los sexos), sobre la homosexualidad (aunque se postula una bisexualidad latente universal, se considera a la homosexualidad una detencin en el desarrollo libidinal, mientras que a partir del Informe Kinsey se difunde una concepcin relativista social), con las estructuras psicopatolgicas y enfermedades mentales (tanto las que describe Freud como las que propone el DSM, ver las crticas de Szasz sobre la relatividad cultural del concepto), etc. Estas crticas enfatizan la relatividad cultural de estos valores, por ejemplo la homosexualidad era aceptada en Grecia, los roles sexuales se explican ms por el aprendizaje social (Bandura) que por las diferencias anatmicas sexuales, etc. Por otro lado, la idea de neutralidad es una negacin de la responsabilidad del
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terapeuta en cuanto a los valores en los cuales inevitablemente basa su prctica. El psicoanlisis no es neutral, nace ya con rasgos de distintas ideologas: sexista (hay esencias o naturalezas de cada gnero), liberal-hobbesiana (el hombre es naturalmente egosta, el psicoanlisis no sirve para los incultos), mdica (el poder del analista para interpretar, las metforas de sntoma, patologa subyacente, resistencia), universalista ("estos mecanismos son iguales en toda cultura"), etc. El objetivo no debera ser la neutralidad, que es por otro lado imposible, sino una tica responsable, la conciencia de los propios valores, el respeto a los valores del otro y la capacidad de cuestionar los puntos de vista propios y ajenos. El problema de la falsa neutralidad es que sostiene una distribucin de poderes en base a una ficcin reificada (el inconsciente). (Ver Wittgenstein: la razn de ser del inconsciente es permitirle al analista hacer interpretaciones). Muchas concepciones del psicoanlisis son esencialistas y etnocntricas: ignoran el contexto sociocultural del problema e imponen en forma acrtica la visin de una clase social y una cosmovisin terica. Por ejemplo, las "estructuras psquicas" se plantean como esencias estigmatizantes, estticas, con connotaciones morales (a menudo se considera perversin a las minoras sexuales, psicosis a los excluidos sociales, se culpabiliza a la vctima refiriendo a supuestos deseos inconscientes, etc.). Otro ejemplo son las teoras sobre la identidad y orientacin sexuales, que Freud explica en base a las diferencias anatmicas de los sexos, ignorando las contingencias socioculturales. Esta visin resulta normalizadora, naturalista, esencialista y reaccionaria (concibe un escaso margen de variacin), y fue criticada por muchos autores (constructivistas, antroplogos, feministas, queer theory, etc.). La alternativa a esa postura, consiste en utilizar las teoras generales del aprendizaje individual y social (Skinner, Bandura, Guerin), y en ese marco comprender la particularidad de cada historia individual y cada contexto sociocultural. 3. Filosofa de la mente: principalmente las crticas se dirigen a la concepcin cartesiana de la mente (Wittgenstein, Ryle), y se puede extender a gran parte (pero no la totalidad) de la psicologa cognitiva. Se le critica: postular objetos internos, usar pseudoexplicaciones por disposiciones, describir homnculos, confundir razones y causas. 3.1. Concepcin cartesiana. El psicoanlisis acepta la concepcin cartesiana de la mente (lo que Ryle llama la leyenda de los dos mundos y el mito del fantasma en la mquina): una mente compuesta por objetos mentales (creencias, deseos, etc.), observados y procesados por homnculos. Como ejemplo cito a Freud: Asimilamos el sistema del Inconsciente con una gran antecmara en la cual forcejean las mociones psquicas de los seres vivos. Junto a esta antecmara hay otra habitacin ms
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estrecha, como una especie de saln en el cual se hospeda tambin la conciencia. Pero en el umbral de la puerta que separa estas dos habitaciones vela un guardin que inspecciona cada una de las mociones psquicas, ejerce la censura sobre ellas y les impide entrar al saln si no le gustan. Puedo asegurar que la concepcin de los dos locales, con el guardin que permanece en el umbral que hay entre las dos habitaciones y la conciencia como un espectador colocado en el extremo de la segunda habitacin, proporciona una muy buena aproximacin del estado real de las cosas. 3.2. Homnculos. La idea de personas dentro de la persona (homnculos: subsistemas con cualidades idnticas que la persona) es parte de la concepcin cartesiana. La explicacin homuncular no hace ms que retroceder un paso: el homnculo tiene las caractersticas de la persona, por lo cual no la explica. (Esta crtica es aplicable a parte del cognitivismo). Claramente plantea una regresin al infinito: si se explica que la persona percibe remitiendo a una conciencia-espectador interno, para explicar cmo percibe ese espectador la remitiremos a otro espectador an ms interno. De estas paradojas que se originan en una metfora errnea se entiende por qu el psicoanlisis se consider una psicologa profunda: siempre lleva a remitirse a algo an ms abajo o ms atrs (por ejemplo los mitos de origen de la cultura, de la neurosis o de la vivencia de placer originaria). Slo tiene sentido hablar de consciente o inconsciente respecto a la persona como totalidad, y no de un homnculo respecto a objetos mentales en un depsito. Cuando se habla de esa manera el sentido es metafrico y refiere a la conducta: qu sentido ms que metafrico y disposicional (acta como si lo sintiera) podra tener hablar de dolor inconsciente? 3.3. Pseudoexplicaciones y disposiciones. La explicacin que remite a una disposicin es pseudoexplicacin, por ejemplo el opio duerme porque es dormitivo (dormitivo significa que hace dormir), la explicacin es circular. Eso ocurre con los trminos disposicionales como superyo fuerte o dbil, catexis libidinal en tal objeto, tipos de personalidad, etc. Son descripciones de conductas y disposiciones de conducta. Su uso es vlido en sentido descriptivo, pero no explicativo. Para explicarlos es necesario remitir a un evento que lo influencie y pueda considerarse variable independiente: el contexto de la conducta, los antecedentes y consecuentes, la historia de aprendizaje, las disposiciones genticas. Si no se retrocede ms all de la atribucin de estados mentales, no slo no se explica la conducta sino que se comete el error de culpar a la vctima: focalizarse en atribuir la conducta a un rasgo estable de carcter, en lugar de explicarlo por la historia y generar capacidades alternativas. Este error de la pseudoexplicacin tambin ocurre en otras teoras, por ejemplo cuando se
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considera que un rasgo de personalidad, un trastorno mental o un coeficiente de inteligencia explica alguna conducta. Todos esos conceptos son vlidos y pueden ser tiles, siempre que se los trate como descripciones de disposiciones conductuales. Otro campo en donde existe este peligro es el de los tests psicomtricos y proyectivos: no hay que olvidar que detectan la probabilidad de ciertas conductas, y no una esencia, que su grado de correlacin con otras conductas debe ponerse a prueba tambin y no darla por hecho (por ejemplo entre dibujar ciertos ojos y las conductas paranoicas), y que en ningn caso es explicativo (siempre refieren a probabilidades de conducta). 3.4. Objetos internos. Wittgenstein plantea que vemos los estados mentales en lo que la otra persona hace (no especulamos sobre sus supuestos mundos inmateriales: reconocemos lo que siente, y lo tratamos en consecuencia). No soy de la opinin de que tiene un alma (no dudo: tal vez tiene, tal vez no), sino que mi actitud hacia l es hacia un alma (es decir no lo trato como a una cosa, ni se me ocurre hacerlo). No hay objetos mentales, el error surge por pensar que los trminos psicolgicos funcionan igual que los trminos fsicos, que si una mesa es una cosa, una emocin o la conciencia tambin son cosas. Wittgenstein dice que no son cosas, pero tampoco son una nada, son usos o construcciones del lenguaje, y el lenguaje no siempre es referencial y no siempre describir significa lo mismo. Algunas de las palabras psicolgicas son disposicionales, as ser inteligente no es algo interno y oculto, es una capacidad de hacer cosas de la manera que se considera adecuada, y la conciencia no es un lugar interno, sino la capacidad de responder de cierta manera a ciertos estmulos. Esto lo explica Ryle: decir que un vaso es rompible es decir que dadas ciertas condiciones se rompera, y no es algo que podamos observar ahora, sino slo en esas condiciones (ser rompible es una propiedad disposicional). Esto que resulta claro en ese ejemplo se suele olvidar cuando usamos trminos psicolgicos y los pensamos como cosas en la cabeza pero ocultas a la observacin. Como dice Kantor, dentro de la cabeza slo hay tejido nervioso, la mente (ideas, representaciones, etc.) est en la conducta y no en la cabeza. Otras palabras psicolgicas refieren a conductas que pueden no ser observables por otras personas (Skinner las denomina eventos privados): dilogo interno, imaginacin, emocin, percepcin propio e interoceptiva, atencin sensorial. Algunas de ellas son en parte observables y en parte no (emocin, atencin). En el caso del dilogo interno, las conductas son inicialmente observables e interpersonales y la persona aprende luego a ocultarlas y dirigirlas a s mismo, pero no hay una diferencia esencial de su funcin. Son conductas que se aprenden en un contexto social (Vygotski, Bandura, Skinner).
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Existen varios conceptos relacionados con la concepcin cartesiana de la mente, que llevan a confusin y requieren anlisis: interno-externo, pblico-privado, manifiesto-encubierto, fsico-mental, observable-no observable. Acerca de la distincin interno-externo: toda conducta es en realidad interna al organismo, lo externo es su efecto. Si hablamos de la facilidad de observar efectos no es una oposicin dual sino una gradacin. Como seala Kantor, lo oculto de un acto no debera inducir a pensar en l como una cosa mental, porque nada podra estar ms escondido de la observacin que el acto de la digestin. Dice Ryle que, como solemos pensar en silencio, muchos piensan que ese silencio es la esencia definitoria del pensamiento y que a veces lo hacemos pblico, pero el silencio no es esencial sino un artificio a menudo conveniente para ocultar lo que inicialmente es pblico. Dice Vygotski que el nio aprende las conductas primero a nivel social y luego a nivel individual, primero entre personas y luego consigo mismo (intrapsquico), y las funciones superiores se originan como relaciones interpersonales. Mediante distincin de trminos psicolgicos la comunidad lingstica clasifica formas particulares de interaccin de una persona consigo misma y con otras. Privado a veces refiere a lo caracterstico, singular, propio, especfico de alguien. En este sentido es tan privado mi pensamiento como mi manera de tocar el piano (conducta observable o no por otros), y no debera provocar mayor sorpresa el hecho de que alguien responde a sus estmulos privados que pensar que Francia no puede tener la historia de Inglaterra. Pblico a veces refiere a algo consensuado y convencional. En ese sentido, toda descripcin lingstica, an no observable como hablarse a s mismo en silencio, es un evento pblico. La conducta se puede definir como un evento del organismo (algo que puede ocurrir o no, y puede determinarse de alguna manera su ocurrencia, a diferencia de los trminos que no aluden a acontecimientos singulares) que tiene relaciones funcionales, que puede entenderse como respuesta (reactiva en relacin al antecedente, conducta respondiente) y/o como accin (activa en relacin a los efectos, conducta operante). El efecto puede operar cambios sobre el objeto de estmulo y sobre el propio organismo. La conducta puede ser o no observable para otros, tambin son conducta los pensamientos o emociones. Los estmulos con los cuales se relaciona la conducta pueden estar presentes en lo inmediato o no (en cuyo caso la relacin es implcita, a travs de un estmulo presente que lo sustituye y con el cual se aprendi una relacin). Aunque no haya objetos mentales, s es cierto que los enunciados mentales difieren de los fsicos y que existe cierta ambigedad respecto a la atribucin de algunos estados mentales, pero a travs de las reglas que impone cada contexto cultural y cada aprendizaje individual para usar cada trmino psicolgico (por
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ejemplo, hasta qu punto lo que una persona llamara amor coincide con lo que otra persona de la misma u otra comunidad llamara amor?). Este es un terreno vlido para una construccin conjunta de significados, del cual pueden hacer uso a su modo las distintas escuelas de psicoterapia. 3.5. El inconsciente. El inconsciente como agente interno homuncular es seductor por su aire animista, pero no explica (tiene las mismas caractersticas de la persona). Los eventos privados son vlidos dentro de una explicacin, pero tambin hay que explicarlos. En la psicologa emprica se usa el trmino como adjetivo, no como entidad: se llama inconscientes a las conductas que no reciben atencin, y en el caso de causas inconscientes es ms claro decir desconocidas (que evita imaginarlas en un supuesto depsito oculto). Aunque la psicologa emprica acepta que existen muchos procesos no conscientes, rechaza la concepcin del inconsciente como un reservorio que contiene motivos, deseos, preferencias, etc. Loftus y Klinger lo llaman inconsciente tonto, porque los procesos parecen ser automticos y poco complejos, a diferencia del inconsciente agencial y complejo. La idea de inconsciente tiene una historia previa a Freud en autores que plantean la percepcin no consciente (Leibniz, Herbart, Helmholtz, Nietzche). En sucesivas investigaciones (Bruner, Erdelyi, Kihlstrom, Greenwald) se estudi la percepcin no consciente. Los resultados fueron: 1. Si bien hay pruebas de reacciones no conscientes, estas no parecen exceder cierto nivel de complejidad (son actos simples e inflexibles), 2. Se explican mejor como sesgos de respuesta, en trminos de selectividad y filtros, que no implican un procesamiento de informacin complejo e intencional (censura, defensa, represin, etc.), 3. No hay apoyo para el bagaje conceptual que acompaa la idea psicoanaltica de inconsciente (como un agente, homuncular, isomorfo al yo, capaz de decidir). Los procesos no conscientes parecen ser poco complejos e inflexibles (de tipo automtico), y no un sistema intencional isomorfo al yo pero no consciente (concepcin que, adems de no recibir apoyo emprico, ya de por s es homuncular). Greenwald plantea la metfora de los filtros de email, que descartan mensajes por rasgos superficiales sin precisar entender el mensaje o la razn por la cual es amenazador o indeseado. Lo mismo ocurre con la percepcin selectiva (que explica fenmenos como el autoengao, la defensa perceptual o la negacin). Esto evita tambin la paradoja (si uno lo interpreta como una instancia que engaa a otra) de saber algo y no saberlo a la vez (un saber no sabido). 3.6. Las razones no son causas (Wittgenstein). La afirmacin de que las razones no son causas plantea que la relacin es ms compleja que una igualdad (ver conducta gobernada por reglas), y que las metodologas de investigacin emprica y construccin de significados son
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distintas. (Una lnea hermenutica ms radical propone con este argumento evitar la investigacin experimental que es requisito de las ciencias empricas, pero no es esa nuestra propuesta, sino ms bien investigar empricamente la relacin entre las conductas de dar razones y las conductas que esas razones refieren). La concepcin de un "deseo inconsciente" ya recibe crticas de Wittgenstein (las intenciones no conscientes son ficciones especulativas atribuidas por el analista, interpretar no es descubrir sino persuadir, lo cual es peligroso si se confia en una supuesta neutralidad). El mecanismo de asociacin libre genera nuevas relaciones de significado y la interpretacin tambin, en una proliferacin exponencial, pero no necesariamente los significados existan previamente ni son la causa del pensamiento o conducta original. Dice Wittgenstein que usando el mismo mecanismo podra encontrar razones para la ubicacin de los objetos esparcidos sobre una mesa, y sin embargo no encontrara la causa de esa ubicacin. El principio que garantizaba la verdad de la interpretacin era su efecto, pero como distintas intervenciones son efectivas ese criterio no es vlido (Grunbaum). La aceptacin de esa razn hallada es un asunto de persuasin ms que de hiptesis causal. Para sostener una hiptesis causal se busca una regularidad en la que un evento sigue a otro y se generaliza como hiptesis si ocurre A, ocurre B, pero para sostener una razn de una conducta no hace falta ningn nmero de casos, sino la sincera confesin de que hice la accin B por la razn A, por eso sostener una razn no es sostener una hiptesis. Las razones explican lo que la accin significa para el agente, la relacin entre razn y accin es gramatical, no emprica, es lo que hace inteligible la accin. El psicoanlisis se basa en la estrategia de ampliar la explicacin intencional (propia de la psicologa del sentido comn, y que remite a creencias y deseos) a motivos no reconocidos por el agente (razones inconscientes), y luego teoriza sobre esos motivos con una teora basada en las metforas de la metafsica cartesiana y de la hidrulica. Esta estrategia hace inteligibles acciones antes no explicadas, y resulta bastante facil de aceptar por su parecido con la psicologa del sentido comn. La confusin entre razones y causas la explica Bouveresse: Freud trata la razn de una accin como una causa cuando supone que puede conjeturarse cientficamente y confirmarse por la aquiescencia del sujeto que reconoce que tiene esa razn, y trata la causa como una razn cuando supone que las causas que buscan pueden conocerse de esa forma, que no tiene nada que ver con la forma en que la ciencia verifica sus hiptesis causales. Freud toma el consentimiento del paciente como confirmacin de la explicacin causal, y el disenso como indicador de una hiptesis desacertada o como resistencia del paciente. Esta confusin genera el crculo autoconfirmatorio en la sesin. En este sentido, el psicoanlisis propone una extensin de nuestra psicologa ordinaria (atribuir intencin inconsciente), pero no una genuina
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explicacin de la accin humana, que sera causal y remitira al contexto y la historia del sujeto. Una persona puede tener una razn para la accin, realizar la accin, y an as que esa razn no sea su razn para la accin. Una buena razn para A puede no ser la causa de A. La conducta de dar razones se suma a la de actuar de diferentes maneras, no necesariamente causales. El caso ms cercano al causal es la conducta gobernada por reglas. La concepcin cartesiana propone a la mente como una cmara interior, amueblada de ideas que podemos describir como describimos el mundo externo. Lo que aparece en la cmara es inmediato e indudable, lo externo es inferido y sujeto a duda. Freud adapta esta concepcin al lenguaje de su poca, con fluidos, fuerzas y cantidades de energa. Wittgenstein critica esta concepcin: no hay acceso privilegiado, porque se precisan de criterios externos para hablar de procesos internos, y el vnculo no es causal sino gramatical. Pero hay un privilegio gramatical: mi expresin sincera de trminos psicolgicos (yo creo, siento, deseo), si el contexto de conductas es apropiado, es el criterio para que otros me atribuyan el estado psicolgico. No es que tengo conocimiento privilegiado, sino que si el contexto es adecuado y s usar las palabras de sensacin por ejemplo, no puedo estar equivocado (se aceptar lo que yo diga, tesis de incorregibilidad). No ocurre igual con emociones y actitudes: puedo equivocarme, confundirme o autoengaarme (no hace falta imaginarlo como dos personas dentro de m, una engaando a la otra, simplemente insisto en pasar por alto lo que para otros es obvio, es un sesgo atencional ms que un engao). La concepcin de motivos inconscientes desafa el privilegio gramatical, porque ocurri un quiebre en la racionalidad (digo que quiero algo y hago lo opuesto). Pero en tal caso, no es necesario esencializar un objeto inconsciente, pulsin, representacin o fantasa: basta con sealar una disposicin estable para actuar que es contraria a los deseos que se manifiestan. Por ejemplo, a quien dice desear una pareja y suele boicotear sus relaciones, se le atribuye un deseo de evitar la intimidad, o temor a la pareja, an si no lo reconoce. Sera un patrn de conductas consistente, aunque desconocido, y esta idea es similar a la de esquema no consciente. Los mecanismos de defensa son hbitos de pensamiento y accin. As como no es necesario hablar de un dolor inconsciente porque su nico sentido es tiende a comportarse como si sintiera dolor, no es necesario hablar de deseo inconsciente ni de represin: se identifican los patrones de conducta y la inatencin selectiva a ese patrn. En sntesis, la conducta humana tiene muchsimas causas e influencias que la persona desconoce, incluso sus propias conductas pueden ser desconocidas para la persona si no aprendi a reaccionar de cierta forma ante ellas. Pero esas causas desconocidas no son psquicas en el sentido (cartesiano) en que lo plantea el psicoanlisis, y no hay que buscarlas en un lugar oculto e interno ("profundo") sino en la conducta, la
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emocin y el pensamiento, investigando sus regularidades, capacidades y dificultades. El reconocimiento del patrn de conducta no es una mera aceptacin verbal sino ms bien una transformacin en la conducta global, una reduccin del autoengao, una intencin consciente de cambiar ese patrn que implicitamente reconoce su existencia. No estaremos ms seguros de encontrar la "razn verdadera", pero es posible construir nuevas razones para explicar las cosas y nuevas conductas alternativas a las que generan malestar. No se propone la negacin a atribuir estados psicolgicos (envidia, celos, miedo, creencias y deseos, etc.) para explicar la conducta, sino el anlisis del uso de los trminos psicolgicos (Wittgenstein, Ryle, Skinner). Los trminos psicolgicos son ambiguos y engaosos, y se usan de distintas maneras. Si atribuyo deseo infiriendo a partir de la accin (s que tiene hambre porque est comiendo, s que tiene bronca porque grita), el uso es disposicional, no refiere a algo fuera de la accin que la cause sino que califica a la accin (come con hambre, grita con bronca), y sobre todo no explica la conducta (la explicacin es circular si no remite a un evento que se defina con independencia del efecto). Pero tambin puedo llamar deseo a la conducta de imaginar algo como gratificante (me imagino tomando sol en el Caribe), a la percepcin de un evento privado (sensacin de hambre) o a la conducta verbal de expresar un deseo (decir me tomara un helado, puede ser una conducta respondiente u operante), en tal caso el deseo puede ser causa o no segn sus relaciones con otras conductas, a la vez que debe explicarse (no es causa iniciadora) por otra causa previa (la situacin, la historia de la persona). Lo mismo pasa con la creencia: en algunos casos se usa como metfora (acta como si creyera que...), como disposicin (creer en algo no implica que se est pensando en eso, Wittgenstein dice: cre que esta silla me sostendra, es decir nunca pens que se rompera), o para calificar una accin, mientras que otras veces refiere a una conducta de expresin verbal o de imaginacin. En todo caso, a partir del trmino psicolgico habr que encontrar el sentido con el cual se usa y las relaciones funcionales pertinentes. En cuanto al uso para calificar la accin, una accin puede describirse desde distintos niveles segn la inclusin de sus efectos (por ejemplo apret el gatillo y la bala lo mat, lo mat disparando con un arma) como parte de la intencin, pero an siendo posible puede no ser cierta (voy a la puerta y voy al norte, pero no es cierto que intento ir al norte y s que intento ir a la puerta). Puedo tener la razn para hacer algo y hacerlo, y an as no hacerlo por esa razn. Que una razn sea causa es un caso particular de muchos posibles, y hay que investigarlo. El psicoanlisis propone a veces una visin omni-intencionalista y racionalista del hombre. No hay negligencia (provocar un efecto sin intencin pero con descuido), no hay error (intentar algo y no lograrlo), no hay consecuencias no intencionales de la accin,
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todo se subsume en intenciones inconscientes. Se podra resumir como la falacia si la accin tiene como efecto P, tiene la intencin de P (lo acepte o no el agente). 3.7. La idea de las instancias del aparato psquico. Ya hablamos del error de considerar el psiquismo, la mente o la conciencia como un lugar o una cosa. Es tambin un error el negar su existencia, negarse a atribuir trminos psicolgicos. Como dice Wittgenstein, la mente no es un algo, pero tampoco es una nada. Se entiende mejor cuando ampliamos nuestras categoras sobre las palabras, y nos damos cuenta de que no siempre las palabras refieren a cosas. A veces refieren a propiedades de otras cosas, o a cambios, de los que se puede decir que estn ocurriendo o no en determinado momento. La conducta es un caso as. Pero en otros casos no referimos a un evento ocurrente o no, sino a una capacidad de ocurrir. Puedo decir que alguien sabe ingls, incluso si est durmiendo o est hablando espaol, y me refiero a que tiene una capacidad, no a un evento actual. La conciencia no es un lugar sino una capacidad. Ni siquiera es algo que ocurre en el cerebro o en una de sus partes, como si hubiera que ubicarla en algn lado, aunque es cierto que el cerebro es necesario para la capacidad de conciencia. En vez de ubicarla en el espacio (lo que implicara que es un lugar o cosa), al considerarla una propiedad se ve que es predicable de una persona u organismo como todo (no de su cerebro), y es una propiedad relacional (implica ser capaz de ciertas conductas respecto a ciertas situaciones, por ejemplo de describir si me preguntan o de reaccionar si me gritan) y disposicional (implica ser capaz si ocurren ciertas condiciones, y no necesariamente en el momento en que se predica). Una vez aclarado el tema de la mente como capacidad en vez de como lugar, a qu se refieren las instancias o provincias psquicas? Se pueden clasificar las capacidades de acuerdo a algn criterio. As se suelen distinguir capacidades sensoriales, motoras, volitivas, afectivas, cognoscitivas, mnmicas, etc. La clasificacin ser de utilidad o no segn el caso. La distincin Yo-Ello-Superyo marca sobre todo la tensin entre deseos egostas y exigencias sociales. La distincin es vlida como una ms, pero conlleva el riesgo de tomar las instancias como homnculos, pensar que se explica cuando slo se describe (slo se da un nombre nuevo: un superyo dbil no explica la escasa culpa, pues esto ltimo es el criterio que define un superyo dbil), pensar que existen en forma estable (slo se puede distinguir las instancias cuando las conductas tienen contingencias de reforzamiento contradictorias). Esta ficcin cmoda lleva a que dejemos de observar y explicar efectivamente. La explicacin de las instancias cae con frecuencia en posiciones esencialistas (por ejemplo al explicar las diferencias entre los gneros por la resolucin del complejo edpico). Para dar un ejemplo del
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esencialismo de gnero y negacin de lo social, cito a Dolto: El Yo de las mujeres es en la mayora de las ocasiones de las ocasiones ms dbil que el de los hombres. Su superyo es rudimentario (salvo en los casos de neurosis). Es porque no tiene superyo -porque lo tiene menos- por lo que la mujer aparece llena de gracia, es decir, de presencia. Obsrvese como el nio, que no tiene superyo, est tambin lleno de gracia. El desarrollo de la conducta moral se explica mejor teniendo en cuenta las normas del contexto social (Bandura) y los procesos de aprendizaje (refuerzo y castigo, modelado, autocontrol, reglas verbales). 3.8. Una mitologa poderosa. Dice Wittgenstein que el psicoanlisis es una mitologa poderosa, de la cual es dificil desembarazarse. Seala que, a pesar de que segn Freud sera muy dificil que la gente acepte su teora, fue ms bien al revs: la teora sedujo casi de inmediato y se volvi parte del sentido comn popular. Lo que hay que explicar no es la resistencia sino la seduccin que ejerci el psicoanlisis en el siglo 20. Wittgenstein se pregunta las razones de esta seduccin. Por un lado seala que es una ampliacin del sentido comn (ver razones y causas), por otro es similar a muchos mitos que se encuentran ampliamente esparcidos en la cultura. Uno es el mito de la intencionalidad oculta en el que se basan las explicaciones animistas, el misticismo religioso o las teoras conspirativas tipo Expedientes X: algo oculto nos domina y dirige todo lo aparentemente irracional o azaroso, la realidad es un texto a descifrar para hallar esas razones secretas, hay una verdad oculta y revelarla nos liberar de su dominio. Otros son los clsicos mitos de la concepcin cartesiana (los homnculos, el aparato psquico como lugar, la oposicin entre el alma agencial y los mecanismos deterministas tipo mquina, etc.). Van Rillaer agrega otras razones, algunas de ellas especulan en relacin al contexto histrico en que surge el psicoanlisis. 1) Freud habl de sexualidad en una poca de mucha represin sexual, y por este factor su teora adquiri popularidad rpidamente. 2) Es una teora con aspecto cientfico que permite explicar cualquier fenmeno, no importa cuan complejo sea, lo cual es muy atractivo para adoptar como ideologa (pero muy distinto de una teora rigurosa). 3) Posee rasgos similares a la religin (fe en lo invisible, apelacin a la autoridad y las escrituras, ritos de iniciacin, ortodoxias y herejas), ocupa el lugar de una religin laica en un perodo histrico de crisis de las religiones. 4) No menos importante es el tono literario de Freud: su libro sobre los sueos, dice Van Rillaer, es tan apasionante como Los cuentos de las mil y una noches, se presenta como el Abrete ssamo de la maravillosa caverna simulada en los repliegues del alma. 5) Por ltimo, ciertamente no todo en la teora es falso, pero los datos ms vlidos (por ej. las trampas del amor propio, la importancia del lenguaje, la relevancia de los vnculos humanos) no son especficamente freudianos, sino que se encuentran
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ampliamente esparcidos en otras teoras psicolgicas y filosficas (se podra resumir que en la teora lo original no es cierto, y lo cierto no es original), lo cual hace innecesario aceptar indiscriminadamente el todo (los temas antes cuestionados) a fin de rescatar las ideas vlidas. Referencias:
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Objeciones a la psicoterapia cognitiva

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"Los psiclogos argentinos se forman a espaldas de los centros cientficos mundiales, consultan textos obsoletos en ediciones nuevas, no cuestionan la opinin de sus docentes ni la contrastan con las sedes de datos o las publicaciones extranjeras y, lo que acaso constituya el problema mayor, no perciben estas falencias o se ufanan de ignorar lo mucho que ignoran. Campos propicios para el reclutamiento, los departamentos, escuelas o facultades de Psicologa constituyen mbitos donde no es posible hallar un perfil de graduado o una condicin de logro convenida" Alberto Vilanova. (2003) "Discusin por la Psicologa". Mar del Plata, Argentina

La terapia cognitivo-conductual (TCC) es un modelo de intervencin o tratamiento de muy diversos trastornos psicolgicos. Es la estrategia de intervencin clnica ms utilizada y con mejores resultados en todo el mundo. Opera sobre las conductas, los pensamientos, las emociones y las respuestas fisiolgicas disfuncionales del paciente. Consta de 3 fases o etapas: la evaluacin, la intervencin propiamente dicha, y el seguimiento. Se apoya en 4 pilares tericos bsicos: los aprendizajes clsico (Pavlov, Watson), respondiente / operante (Skinner), social (Bandura) y cognitivo (Beck, Ellis) A la fecha, se han publicado centenares de estudios que indican la utilidad y efectividad de la TCC para numerosos trastornos psicolgicos. No obstante aun persisten una gran cantidad de objeciones y crticas hacia ella. Vamos por partes, dijo Jack, y veamos algunas de las ms populares, junto con su correspondiente respuesta:

* El tratamiento y la supresin de los sntomas son puramente superficiales; stos retornarn ms adelante o se sustituirn por otros R: Gran cantidad de estudios de seguimiento ha mostrado que la mayora de las veces este fenmeno no se produce.
Las recadas corresponden generalmente a trastornos en los cuales ninguna estrategia psicolgica ha obtenido una eficacia significativa permanente,

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por ejemplo, en la esquizofrenia o el trastorno antisocial de la personalidad. Los ndices de eficacia de la TCC para sndromes de altsima incidencia, como los trastornos de ansiedad, rondan el 90% de casos recuperados o muy mejorados en estudios de seguimiento a ms de 2 aos. No obstante, en las adicciones a sustancias psicoactivas, los ndices de eficacia bajan abruptamente; slo el 50% de los pacientes atendidos en comunidades teraputicas que operan con los principios de la TCC se mantienen abstinentes por ms de 2 aos. Aunque desalentadoras, estas cifras son las ms elevadas que hasta la actualidad se han reportado en lo que a adicciones se refiere.

* La TCC es una intervencin superficial porque slo se dirige a atacar los sntomas o las conductas, mas no se ocupa de las causas de los mismos, a las cuales se subordinan R: La TCC no ignora las causas de los sntomas.
Las causas a menudo determinan la eleccin de las estrategias teraputicas a utilizar. Sin embargo, es en el contexto de investigacin, ms que en el clnico, donde se procura identificar dichas causas. La clnica constituye el mbito de aplicacin de los conocimientos que han surgido y se han validado a travs de la investigacin. La investigacin provee de hiptesis y teoras explicativas acerca del comportamiento humano, las cuales se articulan segn cada caso individual a fin de escoger las estrategias teraputicas ms apropiadas. A travs de las entrevistas, tanto la evaluacin, primera fase de la terapia, como una anamnesis o historia clnica detallada, nos ayudan a comprender mejor la historia de aprendizaje y las causas que originaron y mantienen los problemas particulares que presenta el cliente.

La TCC, al igual que el Conductismo, es mecanicista; ellos slo se ocupan de conductas

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y de relaciones de Estmulo - Respuesta entre fenmenos, mas no de la subjetividad o de los aspectos ms profundos y complejos de cada individuo; por lo tanto proponen paquetes con soluciones homogneas, cosificadoras y totalizadoras, desconociendo o ignorando las particularidades personales R: No se ignoran las particularidades, los aspectos internos ni la subjetividad.
Pero se cuestiona que los contenidos subjetivos tengan un estatuto especial, exclusivo o diferente de la conducta, ya sea sta observable, verbal (lenguaje) o encubierta (pensamientos). El conductismo, en su vertiente operante, ms que una psicologa ER, vendra a ser una RE: Es la propia conducta la que genera las contingencias y los estmulos discriminativos activadores de respuestas (EDs). El sujeto se comporta y las consecuencias de sus acciones lo influyen recproca e interactivamente. La dificultad del estudio cientfico de los fenmenos mentales subyacentes estriba en su inaccesibilidad a la observacin, la medicin y el registro. El lenguaje, la conducta verbal, su adquisicin y funciones, dan cuenta de los fenmenos mentales internos. El conductismo trata los aspectos subjetivos como funciones del lenguaje o conducta verbal. La nocin de inconsciente es innecesaria para el anlisis funcional de los problemas a tratar. No obstante, un punto flaco de las terapias conductistas ha sido su descuido en el abordaje de los trastornos de la personalidad, situacin que ya se revierte de un tiempo a esta parte.

* Las investigaciones que demuestran la supuesta eficacia de la TCC estn sesgadas, ya que son efectuadas o son auspiciadas por grupos [de poder] interesados en favorecer la modalidad de terapia que ms les conviene, o bien tienen direccionalidades polticas/econmicas discriminatorias o explotadoras
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R: Las revisiones e investigaciones publicadas proceden de muchas partes del mundo
Prcticamente no hay regin del mundo donde no se hayan realizado estudios de eficacia de terapias; hay centenares elaborados por investigadores de muy diversas instituciones y varias nacionalidades, desde los Estados Unidos, Canad, el Reino Unido y el resto de Europa, hasta la China comunista, Hong Kong, Japn y varios otros pases del Asia. Los estudios de efectividad de las terapias psicolgicas son an escasos en frica y varios pases de Amrica Latina; condicin que se espera cambie en un futuro prximo.

* Los manuales en los cuales se basan muchos de los diagnsticos especificados por la TCC (DSMIV, CIE-10) son herramientas que psiquiatrizan o psicopatologizan cualquier supuesto problema que se considere socialmente desadaptado o anormal desde una ptica estadstica, volvindolo luego un trastorno a ser objetivado, cuantificado y tratado. Se deshumaniza as cada caso particular al pretender parametrarlo y generalizarlo, etiquetndolo como inadecuado, lo cual involucra intereses de dominacin socio-poltica y mercantil R: Los diagnsticos cognitivo-conductuales pueden estar basados en algn sistema de clasificacin vigente, como los manuales psiquitricos; no obstante ...
Pueden implicar tambin otro sistema de nomenclatura fiable y vlido para

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definir y describir aquellos problemas que son alteraciones clnicamente significativas, o sea, malestares que afectan persistentemente la vida de la persona en las reas afectiva, social, laboral, acadmica o familiar. Por ejemplo, criterios de evaluacin para categorizar habilidades sociales o autoestima. Es necesario algn mtodo que agrupe los problemas o sndromes presentados en categoras, para permitir que los clnicos evalen la probabilidad de extrapolacin de las muestras estudiadas, en el contexto de investigacin, a su propia prctica. Sin alguna categorizacin, la sntesis de la evidencia es sumamente difcil, si no imposible. Cualesquiera sean las deficiencias y limitaciones de los sistemas diagnsticos vigentes, los crticos an tienen que sugerir alguna alternativa factible que sea mejor.

* Los enfoques cientficos experimentalistas, reduccionistas o fisicalistas cosificantes no son los mejores mtodos para el estudio de los problemas y avatares humanos; al respecto tienen ms que aportar la filosofa, la sociologa, la antropologa, la lingstica y otras construcciones y disciplinas culturales R: La idoneidad de los mtodos cientficos para el estudio de los problemas humanos puede ser un tema discutible o de criterio particular, discrecional, sin embargo ...
Es tico que, conocindose la eficacia de determinadas tcnicas teraputicas disponibles, un psiclogo las ignore o se niegue a su implementacin por el hecho de adherir a un marco terico diferente? Es justificable el sufrimiento de las personas y el mantenimiento de sus problemas cuando las investigaciones sealan la utilidad de procedimientos especficos para contrarrestarlos? Por qu negarse a utilizarlos? No sera razonable al menos preguntarle al paciente si desea que tales procedimientos le sean aplicados? Normalmente, la persona que recurre a un profesional de la salud mental en busca de ayuda psicolgica no se halla al tanto de la diversidad de

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enfoques existentes en el campo de la clnica; desea nicamente que el terapeuta la ayude a resolver los problemas que le ocasionan sufrimiento, de la manera ms sencilla y rpida posible: una terapia eficaz. Lamentablemente, muchos psiclogos parecieran no darse cuenta de este hecho tan obvio y de puro sentido comn: El pedido de efectividad no es escuchado. Si el psiclogo elige determinada tcnica simplemente por preferencia o porque cree en una teora particular, no tan slo desestima la importancia de la investigacin cientfica para aliviar el sufrimiento humano, sino que tambin atropella el derecho de la persona de conocer y elegir la manera en que desea ser tratada. Cuando un psiclogo se niega a conocer la eficacia clnica de determinados tratamientos, le impide a los pacientes acceder a los mismos: El tratamiento que recibe el paciente queda librado al gusto o mejor parecer del terapeuta. Se le est ocultando, a veces por desconocimiento, otras por decisin dogmtica, la existencia de procedimientos potencialmente eficaces para el tratamiento de su malestar, basados en la Psicologa cientfica. Este punto es CRTICO desde el punto de vista tico: La suerte del paciente depende no de los contrastes cientficos, sino de las creencias subjetivas y la escuela u orientacin a la cual el psiclogo adhiere.

* Entonces ... No todos los tratamientos psicolgicos son igualmente eficaces Cuando tomamos un medicamento, confiamos que su eficacia ha sido puesta a

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prueba para saber si es acaso perjudicial, o si es igual o ms o menos eficaz que no tomar nada o que tomar algn otro medicamento. No tomaramos un medicamento que no sabemos si funciona o sobre el cual tenemos dudas o no disponemos de informacin suficiente sobre sus efectos. Del mismo modo deberamos comportarnos respecto de las terapias psicolgicas. A diferencia de los medicamentos establecidos en el mercado formal, la mayora de las terapias psicolgicas disponibles carecen de pruebas cientficas sobre sus efectos. El paciente debe seleccionar aquellas intervenciones psicolgicas que estn respaldadas por la comunidad cientfica: por pruebas cientficas con apoyo emprico y un estricto CONTROL DE CALIDAD y, ante igualdad de condiciones, escoger la ms breve y menos onerosa. El psiclogo clnico debe considerar que la situacin de la psicologa es precaria en muchos aspectos; la psicoterapia no se encuentra comprendida en la mayor parte de los planes de salud nacionales. Por lo tanto es preciso especificar la naturaleza y el alcance de los tratamientos psicolgicos como un medio que garantice el avance y reconocimiento social e institucional de la disciplina.

Triste poca la nuestra. Es ms fcil desintegrar un tomo que superar un prejuicio. Algo he aprendido en mi larga vida: que toda nuestra ciencia, contrastada con la realidad, es primitiva y pueril; y, sin embargo, es lo ms valioso que tenemos. Albert Einstein

Muchos pensarn que tienen motivo para reprocharme, diciendo que mis pruebas contradicen la autoridad de ciertos hombres tenidos en gran estima por sus inexperimentadas teoras, sin considerar que mis obras son el resultado de la experiencia simple y llana, que es la verdadera maestra. Leonardo Da Vinci

Si una manera es mejor que otra, ello prueba que es el camino de la naturaleza Aristteles

La educacin es lo que sobrevive cuando todo lo que se ha aprendido se ha olvidado. B.F. Skinner

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Psicoterapia global o tratamiento psicolgico especfico?

Fecha de publicacin: 6 julio, 2006

Debate y comparacin de dos modelos de intervencin en clnica psicolgica

A diferencia de las primeras dcadas del siglo XX, asistimos hoy a una tendencia hacia la especializacin de los tratamientos psicolgicos enfocados a trastornos concretos. Las grandes escuelas psicolgicas como la Gestalt, el Psicoanlisis o el Existencialismo, propuestas como abordajes explicativos globales del psiquismo, se ponen en tela de juicio a partir del desarrollo de tratamientos especficos en funcin de cada desorden en particular. Desde esta perspectiva, las grandes teoras psicolgicas ya no deberan aplicarse como formas de psicoterapias globales todo-terreno pues, las investigaciones sobre eficacia apoyan el uso de tcnicas puntuales para problemas determinados. Diversos autores han sealado la enorme cantidad de tipos de psicoterapias existentes. Por ejemplo, en 1980 Henrik identific ms de 250 tipos de psicoterapia; en 1986 tanto Karasu como Kazdin citan aproximadamente 400 modalidades. Lamentablemente, la eficacia de la mayora de estas terapias no se ha testeado en ensayos cientficos controlados. Los estudios de eficacia procuran discernir el
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potencial teraputico de tcnicas particulares para problemas determinados. As, por ejemplo, la desensibilizacin sistemtica se revela como el tratamiento ms efectivo para las fobias especficas; la exposicin y prevencin de la respuesta es la tcnica teraputica con mayor apoyo emprico para el trastorno obsesivo compulsivo. Vale decir, el debate actual no gira ya en torno a qu orientacin terica tiene la razn, sino cul tratamiento puntual recibe mayor aval emprico para cierto trastorno. Se trata de una tendencia anloga a la de la medicina, en la que existen tcnicas puntuales y diferenciales para diversas patologas. En vista de que la Terapia Cognitivo Conductual se nutre de la investigacin cientfica, tambin se acompasa al ritmo de los estudios comparativos sobre eficacia. Actualmente, queda claro que ninguna corriente en psicologa en su totalidad puede aplicarse de modo global, para solucionar todos los problemas de todos los pacientes. El avance de la psicologa como ciencia desde 1950 hasta la fecha ha propiciado el desarrollo de tratamientos efectivos, breves y especficos.

Diferencia entre Escuela de Psicoterapia y Tratamiento Psicolgico

Frecuentemente, los psiclogos aplican el procedimiento teraputico global que surge de la corriente psicolgica a la que adhieren. De modo amplio, emplean el mismo modelo para los diversos trastornos, ya se trate de los desrdenes psicolgicos menores como problemas de ansiedad, depresin, disfunciones sexuales o de cuadros psicopatolgicos ms complejos, como los de la personalidad o incluso, las psicosis. Todos los pacientes se abordan desde la misma perspectiva, independientemente de los estudios que identifican cules son los procedimientos ms exitosos. En el presente articulo, usamos la expresin psicoterapia global para referirnos a una tal modalidad de intervencin, ms basada en escuelas o corrientes amplias, por oposicin a tratamientos psicolgicos especficos para trastornos determinados. Seguramente, el presente debate conlleva una arista crtica desde un punto de vista tico. La adherencia del psiclogo a un marco terico particular debera constituir
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un tema de su esfera personal, de sus creencias y filosofa de vida. No obstante, s resulta cuestionable que a raz de una posicin terica cualquiera, desestime el uso de mtodos demostrados eficaces, especialmente cuando se halla frente a un paciente que desea dejar de sufrir. Definitivamente, los pacientes no suelen preocuparse demasiado por el debate entre escuelas psicolgicas; por el contrario, lo que piden es curarse. El mximo grado de conflicto surge con las escuelas psicolgicas que persisten en aplicar una teora o enfoque general para todos los trastornos psicolgicos pero que adems, no se hallan abiertas a los estudios de validacin cientfica de sus procedimientos. Por supuesto, y contrariamente a un enfoque de teoras generales, la Terapia Cognitivo Conductual compatibiliza completamente con las nociones de los tratamientos especficos. En virtud de su compromiso con la psicologa cientfica y experimental, los procedimientos se contrastan en investigaciones empricas controladas. Ms an, esta tendencia ya ha alcanzado una expresin formal en las guas de tratamientos psicolgicos eficaces. Ellas constituyen largos listados que resumen los procedimientos que se han evidenciado eficaces para los distintos desrdenes. Presentamos a continuacin, slo con fines ilustrativos, un pequeo extracto de las mismas.
Trastorno/Diagnstico Tratamiento Psicolgico eficaz

Trastorno obsesivocompulsivo

Exposicin con prevencin de la respuesta

Fobias especficas

Desensibilizacin Sistemtica

Agorafobia

Exposicin in vivo

Fobia social

Entrenamiento en habilidades sociales + terapia de exposicin

Depresin

Modificacin de triada cognitiva y supuestos depresgenos

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Trastorno de angustia (pnico) Tcnicas cognitivas: anlisis de evidencia, decatastrofizacin. + Terapia del control del Pnico

Consumo de cocana

Programa de reforzamiento comunitario

Esquizofrenia

Entrenamiento en habilidades sociales

Eyaculacin precoz

Compresin basilar

Caractersticas de los tratamientos psicolgicos especficos

A continuacin, describiremos brevemente algunas diferencias crticas entre los dos enfoques teraputicos planteados. Como se preve con facilidad, la Terapia Cognitivo Conductual se asimila a una terapia psicolgica especfica y no a una psicoterapia global. Intervenciones especificas con objetivos precisos y mensurables Este punto conduce inexorablemente a la necesidad de precisin diagnstica y una adecuada evaluacin conductual de la problemtica del paciente. En lugar de utilizar categoras diagnsticas globales como Neurosis, se apuntara a una delimitacin ms exacta como Trastorno de angustia sin agorafobia. La seleccin de tcnicas se hallara luego sujeta al diagnstico y al comportamiento-problema del paciente y guiada por los objetivos concretos que se persiguen. As, por ejemplo, para un paciente con fobia social a quien se le aplica entrenamiento en habilidades sociales, la meta ser iniciar conversaciones en reuniones con personas desconocidas. A los fines de conducir tal tratamiento, el psiclogo deber respetar determinadas fases, verificando la consecucin del objetivo formulado, el cual a su vez, habr de poder cuantificarse. Es decir, el psiclogo no se basa nicamente en el informe verbal y subjetivo del paciente; contrariamente, las mejoras tienen que reflejarse en cambios concretos, en conductas. Alcanzado el objetivo, concluye el tratamiento.

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En la psicoterapia global, normalmente transcurren meses e incluso aos sin que se formulen de modo explcito objetivos. La direccin del abordaje apunta a horizontes amplios tales como autoconocimiento personal, sentirse mejor, sentir alivio, aceptarse, develar conflictos intrapsquicos o descubrir aspectos de mi personalidad; todos estos, trminos vagos e imprecisos, independientemente de la teora en la cual se alberguen. Naturalmente, la Terapia Cognitivo Conductual se caracteriza por expresar las metas de modo claro y preciso. El tratamiento escogido intenta no slo que el paciente se sienta aliviado, sino que piense y se comporte ms saludablemente. Tratamiento Manualizado El tratamiento psicolgico consta de pasos definidos que el terapeuta debe conocer y respetar. Por ejemplo, la desensibilizacin sistemtica se compone de los siguientes: 1. psicoeducacin 2. entrenamiento en relajacin muscular profunda 3. construccin de jerarquas de estmulos 4. aplicacin de los estmulos en imaginacin Adems, cada uno de estos pasos se desgrana en otras actividades puntuales que el terapeuta ensea al paciente. En la psicoterapia global, la intervencin del terapeuta es generalmente ms libre, dependiendo el curso de la sesin de lo que surge en el discurso del paciente. En la Terapia Cognitivo Conductual, los tratamientos se encuentran manualizados, vale decir, se ajustan a un protocolo de procedimientos previamente establecido y validado en ensayos experimentales. De esta manera, sus pasos son precisos y focalizados; diferencindose de los abordajes que semana tras semana varan en funcin de lo que el paciente relate. Tratamiento planificado:

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La terapia psicolgica especfica se distingue por la planificacin que el terapeuta efecta entre sesiones. Opuestamente, la psicoterapia global se caracteriza ms por la eleccin de una intervencin en el mismo momento de la consulta y en estrecha conexin con lo que el paciente espontneamente plantee. En Terapia Cognitivo Conductual, el psiclogo intenta prever qu intervenciones realizar en las sucesivas sesiones. Se pretende que las terapias no giren en torno a relatos libres del paciente e intervenciones espontneas del terapeuta sino que se ordenen de acuerdo al plan de objetivos previamente consensuado. En caso que el paciente desee modificar tal plan, el psiclogo deber reajustar el diseo de tratamiento a las nuevas metas. La planificacin evitar que el psiclogo vaya probando e improvisando tcnicas sin una pormenorizada evaluacin previa del trastorno en cuestin. Instrucciones puntuales y asignacin de tareas El tratamiento psicolgico focalizado incluye instrucciones y tareas puntuales. A los fines de potenciar la eficacia del tratamiento, se le solicita al paciente que ejecute actividades entre sesiones. Por ejemplo, a un paciente con disfuncin erctil se le indica expresamente que evite la penetracin durante cierta cantidad de das y que slo se concentre en el contacto fsico con su pareja y en la estimulacin mutua durante la relacin sexual. Tal instruccin se basa en la terapia sexual diseada por Masters y Johnson para revertir la falta de ereccin. La tcnica tiene pasos claramente detallados y figura en las guas de tratamientos eficaces de las disfunciones sexuales. En la psicoterapia global, las intervenciones suelen consistir en comentarios verbales limitados al contexto de la sesin. En efecto, en la mayora de los casos se carece de criterios a partir de los cuales indicar al paciente qu hacer a los fines de solucionar problemas concretos. En la Terapia Cognitivo Conductual, la asignacin de tareas constituye un ingrediente tan esencial que debemos revisar los ejercicios asignados consulta tras consulta. Ello no slo aporta eficacia a las intervenciones sino que adems, nos permite un seguimiento de la evolucin del paciente entre sesiones.
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Delimitacin de la duracin El tratamiento psicolgico, a diferencia de la psicoterapia global, posee un tiempo estimativo de duracin. Por ejemplo, el entrenamiento en relajacin muscular profunda consta de 4 5 sesiones; la terapia cognitiva, entre 15 y 20. Los manuales especifican no slo la cantidad de encuentros aconsejados y la duracin de los mismos, sino tambin las actividades a llevar a cabo en cada uno de ello. Una tal manualizacin evita dispersiones innecesarias, no focalizadas en los objetivos teraputicos. En suma, la Terapia Cognitivo Conductual se inclina por tratamientos psicolgicos puntuales ms que por la implementacin de modelos globales de psicoterapia. En la siguiente tabla, resumimos las diferencias ms crticas entre los tratamientos psicolgicos especficos y la psicoterapia global.
Psicoterapia global, no directiva Tratamiento psicolgico puntual, focalizado

Estudios de eficacia

Menor eficacia demostrada.

Mayor eficacia demostrada.

Especificidad

Orientada a mltiples trastornos.

Orientado a trastornos especificados.

Generalmente globales: no operacionalizados explcitamente. No habita medir los cambios. Poca importancia a categoras diagnsticas precisas.

Concretos: expresamente operacionalizados. El cambio debe ser observable y

Objetivos y evaluacin

mensurable. Importancia de categoras diagnosticas precisas.

Pasos de la aplicacin

Frecuentemente amplios y "espontneos".

Manualizado, con pasos puntuales y precisos.

Planificacin

Menos frecuente. Escasa.

Previa y necesaria para la

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aplicacin de la tcnica.

Duracin

Sin duracin estimada; habitualmente, aos.

Cantidad de sesiones estimadas previamente.

Modelos tericos Disciplinas en las que se basa la intervencin teraputica

Psicoanlisis freudolacaniano. Psicoanlisis kleiniano. Psicologa social no experimental (psicodrama, terapias grupales dinmicas)

Predominantemente:

Cognitivismo. Conductismo. Neurociencias Psicobiologa. Psicologa experimental. Psicologa Social experimental.

Existencialismo. Estructuralismo.

En general, corrientes con apertura a la investigacin cientfica. (terapia sistmica, constructivismo, terapia interpersonal, psicologa gestltica)

En general, corrientes que no se apuntalan en investigaciones cientficas de eficacia.

Es de esperar que en el futuro los tratamientos especficos tengan prioridad sobre los enfoques globales. En palabras breves y concretas, sera conveniente que la eleccin de determinado procedimiento teraputico se realice no en funcin del marco terico que cobija al psiclogo de turno, sino a partir de los estudios de eficacia teraputica. Las discusiones tericas entre corrientes no deberan cobrar un tal protagonismo que impidan la aplicacin de tratamientos eficaces. El ocaso de las escuelas de psicoterapia dara lugar definitivo a la unificacin de la psicologa clnica bajo el ala del mtodo cientfico.

Bibliografa:

Mustaca, A. (2000): El ocaso de las escuelas de psicoterapia. Gavino, A. (2004): Tratamientos psicolgicos y trastornos clnicos. Alvarez y cols. (2003): Gua de tratamientos eficaces: Vol 1.

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Milton H. Erickson
.

Hipnosis
Insiste mucho en el papel que juega el inconsciente, entendido no a la manera de Freud sino como reservorio de recursos personales para resolver por s mismo la problemtica de cada individuo.4 Milton Erickson sent las bases de importantes lneas dentro de la psicoterapia breve. Entre los que se incluyen los siguientes enfoques psicoteraputicos: programacin neurolingstica, la Terapia Sistmico Estratgica, la Terapia breve centrada en soluciones entre otras fueron influidas por el pensamiento de Erickson.5 El origen su particular estilo de terapia puede encontrarse en sus vivencias personales tan particulares y la forma en que enfrent su enfermedad, y aunque el hipnotismo fue una herramienta importante, lo fundamental de su modelo teraputico era el cambio en la otra persona a travs de la relacin interpersonal.4 Su modelo teraputico no responde a escuela clnica alguna, excluyndose de la influencia del psicoanlisis, del conductismo y de la terapia sistmica.

MANUAL DE PSICOTERAPIA COGNITIVA Parte V: OTROS ASPECTOS

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Juan Jos Ruiz Snchez y Justo Jos Cano Snchez

24. Concepciones Errneas sobre la Psicoterapia Cognitiva

En la literatura terica e investigadora psiquitrica y psicolgica es frecuente encontrar una serie de afirmaciones sobre los fundamentos de la psicoterapia cognitiva realizados por personas no vinculadas a este campo, y que constituyen versiones "distorsionadas" y errneas sobre la misma. De manera muy resumida presentamos las concepciones errneas ms frecuentes y las respuestas dadas a estas. Las principales concepciones errneas sobre la psicoterapia cognitiva son:
1. "Ignora la influencia del ambiente y de la conducta". Podramos relacionar esta crtica con otras 2 ms: "La terapia cognitiva consiste en el uso de procedimientos de condicionamiento o persuasin verbal (exclusivamente)" y "la terapia cognitiva consiste en la deteccin y modificacin de pensamientos automticos (exclusivamente)". Podramos denominar a la fuente de estas crticas como "Posicin conductista, tecnicista y reduccionista". 2. "Ignorar la afectividad". Se relaciona con otras 3 crticas ms: "La terapia cognitiva es una refundicin del poder persuasivo del pensamiento positivo", "La terapia cognitiva desvaloriza el papel de las emociones, que hacen de la vida algo rico y vibrante. Es algo puramente cerebral" y "La terapia cognitiva es un proceso de intervencin racional y racionalizadora". Podramos denominar a esta fuente como "Posicin sper humanista, romanticista y afectiva". 3. "Ignora lo biolgico". Le denominamos "Posicin biologista y reduccionista". 4. "Ignora lo consciente y se limita a trabajar con la esfera consciente y fenomenolgica". Le llamamos "Posicin psico-dinmica".

Nota: Somos conscientes de que la denominacin de las posiciones crticas aparecen como "etiquetaciones sobre generalizadas", pero aqu la empleamos solo como crticas generales (pero no absolutas).

1. RESPUESTA A LA CONCEPCIN CONDUCTISTA, TECNICISTA Y REDUCCIONISTA. Beck (1979):

1) Trabajando en el marco del modelo cognitivo, el terapeuta formula el mtodo teraputico de acuerdo con las necesidades especficas del paciente en un momento dado. 2) El terapeuta diferencia proceso y procedimientos. Se puede realizar cambios cognitivos mediante tcnicas humanistas, psico-dinmicas o conductistas, y otras intervenciones.

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3) El uso de tcnicas conductuales puede favorecer el cambio cognitivo; por ejemplo mediante la modificacin de expectativas de auto-eficacia y contraste de hiptesis ("pruebas de realidad", "refuerzo de predicciones"). 4) La terapia cognitiva no consiste solamente en la deteccin y modificacin de pensamientos automticos, sino tambin en la deteccin y modificacin de los significados personales (supuestos, esquemas) que hacen vulnerable al paciente.

2. RESPUESTA A LA CONCEPCIN SUPERHUMANISTA, ROMANTICISTA Y AFECTIVA. Beck (1979), Raimy (1985) y Lundh (1988):

1) Los pensamientos positivos y persuasivos no son necesariamente vlidos o correctos. Una persona puede engaarse as misma durante un tiempo con pensamientos positivos sobre una base poco realista. 2) Los pensamientos positivos llevan a sentimientos positivos solo cuando la persona est convencida de que son ciertos. 3) El enfoque cognitivo se confunde frecuentemente con el racionalismo y la racionalizacin. Los procesos cognitivos sin embargo, pueden ser racionales o emotivos (sistema primitivo de procesamiento de la informacin). 4) La experiencia emocional suele ser empatizada por el terapeuta; y adems las fluctuaciones emocionales van unidas a cambios cognitivos. Es esencial discriminar las emociones para llegar al nivel cognitivo. 5) Cognicin y emocin estn mezcladas en la naturaleza. Se suelen separar cuando nos referimos a procesos cognitivos racionales o a procesos cognitivos emocionales.

Terapias Humanistas Crticas

El principal cuestionamiento que se le ha hecho a las aproximaciones psicolgicas de esta corriente es su falta de rigor terico. Esto es motivado principalmente por la crtica a los modelos acadmicos de adquisicin del conocimiento, los psiclogos humanistas privilegiaron la experiencia directa y el aprendizaje vivencial en sus centros de formacin. La crtica que la psicologa humanista hizo a la psicologa de la poca, en cuanto a un centramiento excesivo en la naturaleza racional humana, redund, a la larga, en el desarrollo escaso de teora o teoras muy vagamente fundamentadas.

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Actualmente existe conciencia de esta crtica por parte de los psiclogos que se consideran humanistas, por lo que muchos han iniciado un proceso de bsqueda de fundamentos tericos ms profundos, principalmente epistemolgicos, a su labor.

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