N2042

11
Nom Nom de naissance Prnoms Date de naissance Lieu de naissance

N10330 * 16

DCLARATION DES REVENUS 2011

DCLAREZ SUR IMPOTS.GOUV.FR
DIRECTION GNRALE DES FINANCES PUBLIQUES

Envoyez votre dclaration au centre des nances publiques de votre domicile au plus tard le 31 mai. Affranchissez sufsamment votre lettre.

Vous dposez une dclaration pour la premire fois Vous avez dj dpos une dclaration. Indiquez :

Cochez > N FIP N scal

> > >

N scal du conjoint

numros prsents sur la dclaration de revenus ou sur votre dernier avis dimpt

votre tat civil

VOUS Monsieur Madame Mademoiselle CONJOINT Monsieur Madame Mademoiselle

> DPT COMMUNE

PAYS

> DPT COMMUNE

PAYS

Pour les couples maris : Madame, si vous souhaitez voir gurer votre nom de naissance sur nos courriers, veuillez cocher la case >. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

votre adresse au 1er janvier 2012

Adresse Appartement Statut
N N RUE TAGE ESC. LOCATAIRE BT. RSIDENCE HBERG TITRE GRATUIT NOM DU PROPRITAIRE CODE POSTAL COMMUNE NBRE DE PICES

PROPRITAIRE

vos changements dadresse

Dmnagement en 2011 Indiquez votre adresse au 1er janvier 2011 et la date du dmnagement : Adresse Appartement Statut
N N RUE TAGE ESC. LOCATAIRE BT. RSIDENCE HBERG TITRE GRATUIT NOM DU PROPRITAIRE CODE POSTAL DATE >

| 2011

COMMUNE NBRE DE PICES

PROPRITAIRE

Dmnagement en 2012 Indiquez votre adresse actuelle et la date du dmnagement : Adresse Appartement Statut
N N RUE TAGE ESC. LOCATAIRE BT. RSIDENCE HBERG TITRE GRATUIT NOM DU PROPRITAIRE CODE POSTAL

DATE >

| 2012

COMMUNE NBRE DE PICES

PROPRITAIRE

contribution laudiovisuel public

Si aucune de vos rsidences (principale ou secondaire) nest quipe dun tlviseur, cochez la case > . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
RA

signature du ou des dclarants

Tl : Ml :
Si vous dposez la dclaration au titre dun mandat, cochez la case et apposez votre cachet

Le

TA

services gestionnaires

situation et charges du foyer fiscal

lments pour la taxe dhabitation

votre situation familiale

a situation du foyer scal en 2011
Maris . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Divorc(e)/spar(e) . . . . . . . Pacs(e)s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
M D O

c personnes charge en 2011

C V

Clibataire. . . . . . . . . . . . . . . . . . Veuf(ve) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Changement en 2011 Date du mariage/Pacs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Indiquez le n scal de votre conjoint | | |

Enfants charge Nombre denfants non maris de moins de 18 ans au 1er janvier 2011 ou ns en 2011 ou handicaps quel que soit lge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Anne de naissance . . . . . . . . . . . . . . . . .

X | | 2011
|

Vous optez pour la dclaration spare de vos revenus 2011 . . . . . . . . . . B Date de divorce/sparation/rupture de Pacs. . . . . . . . . . . . . . . Y | | 2011 Date du dcs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Z | | 2011 Situations pouvant donner droit une demi-part supplmentaire 1. En cas de clibat, divorce, sparation, veuvage > Vous viviez seul au 1er janvier 2011 et vous avez un enfant : majeur ou mari/pacs (ou mineur impos en son nom propre) non rattach votre foyer ; dcd aprs lge de 16 ans ou par suite de faits de guerre. Vous avez lev cet enfant pendant au moins cinq annes au cours desquelles vous viviez seul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vous navez pas lev cet enfant pendant cinq annes au cours desquelles vous viviez seul mais vous avez bnci de la demi-part pour limposition des revenus de 2008 2010 . . . . . . . . . . > Vous ne viviez pas seul au 1er janvier 2011 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Titulaire dune pension (militaire, accident du travail) pour une invalidit dau moins 40 % ou dune carte dinvalidit dau moins 80 % . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Votre conjoint remplit ces conditions, ou votre conjoint, dcd en 2011, remplissait ces conditions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
L

dont enfants titulaires de la carte dinvalidit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Anne de naissance . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nom, prnoms, date et lieu de naissance

Enfants charge en rsidence alterne Nombre denfants non maris de moins de 18 ans au 1er janvier 2011 ou ns en 2011 ou handicaps quel que soit lge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Anne de naissance . . . . . . . . . . . . . . . . . .

E N

dont enfants titulaires de la carte dinvalidit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Anne de naissance . . . . . . . . . . . . . . . . . Nom, prnoms, date et lieu de naissance

P F

Nom et adresse de lautre parent

3. Titulaire de la carte du combattant ou dune pension militaire dinvalidit ou de victime de guerre : Vous tes clibataire, divorc, spar, veuf et : vous avez plus de 75 ans et vous remplissez ces conditions ; ou vous avez plus de 75 ans et votre conjoint, dcd aprs lge de 75 ans, remplissait ces conditions ; ou votre conjoint, g de plus de 75 ans, dcd en 2011, W remplissait ces conditions. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vous tes maris ou lis par un Pacs et lun des deux dclarants, g de plus de 75 ans, remplit ces conditions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vous avez une pension de veuve de guerre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
S G

Personnes invalides vivant sous votre toit Nombre de titulaires de la carte dinvalidit dau moins 80 %. . . . . . . .
Anne de naissance . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nom, prnoms, date et lieu de naissance

d rattachement en 2011 denfants majeurs ou maris

Nombre denfants clibataires (ou veufs ou divorcs) majeurs sans enfant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nombre denfants maris/pacss et denfants non maris chargs de famille (y compris le conjoint et les enfants) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nom, prnoms, date et lieu de naissance

J N

b parent isol
Vous tes clibataire, divorc, spar et, au 1er janvier 2011, vous viviez seul avec vos enfants ou des personnes invalides recueillies sous votre toit, cochez la case . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

e renseignements complmentaires

En application de la loi Informatique et liberts vous pouvez accder aux donnes scales vous concernant et demander leur rectication auprs de votre service des impts. Les donnes que vous dclarez sont utilises aux ns de gestion et de recoupement par

ladministration scale mais galement par certains organismes de scurit sociale habilits.

vos revenus
1 traitements, salaires, prime pour lemploi, pensions et rentes
traitements, salaires Revenus dactivit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1AJ Autres revenus imposables prretraite, chmage . . . . . . . . . . . . . . . 1AP Frais rels liste dtaille sur papier libre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1AK Demandeur demploi de plus dun an : cochez la case . . . . . . . 1AI Revenus dheures supplmentaires exonrs . . . . . . . . . . . . . . . . 1AU
vous
... ... ... COCHEZ > ... ...

conjoint

1re pers. charge

... ... ...

2e pers. charge
.... .... ....

1BJ 1BP 1BK 1BI 1BU

COCHEZ >

... ...

1CJ 1CP 1CK 1CI 1CU

COCHEZ >

.... ....

1DJ 1DP 1DK 1DI 1DU

COCHEZ >

pour recevoir la prime pour lemploi Pour recevoir votre prime, joignez un RIB si vous ne lavez pas dj communiqu
Activit temps plein exerce toute lanne 2011 . . . . . . . . . Sinon, nombre dheures payes dans lanne . . . . . . . . . . . . . . . .
y compris heures supplmentaires exonres

1AX 1AV

COCHEZ >

... ...

1BX 1BV

COCHEZ >

... ...

1CX 1CV

COCHEZ >

.... ....

1DX 1DV

COCHEZ >

revenu de solidarit active (rsa) Montant du RSA complment dactivit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

foyer

1re pers. charge

......................................

2e pers. charge
....

1BL
vous

1CB
1re pers. charge

1DQ
2e pers. charge

pensions, retraites, rentes y compris pensions alimentaires Pensions, retraites, rentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1AS Pensions de retraite en capital taxables 7,5 % . . . . . . . . . . . . 1AT Pensions alimentaires perues . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1AO rentes viagres titre onreux
Total peru par le foyer par ge dentre en jouissance. . . . 1AW

conjoint
... ... ...

1BS 1BT 1BO

de 50 59 ans

...

1CS 1CO
de 60 69 ans

....

1DS 1DO
partir de 70 ans

...

....

moins de 50 ans
...

1BW

...

1CW

....

1DW

2 revenus des valeurs et capitaux mobiliers

Revenus des actions et parts soumis au prlvement libratoire de 19% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2DA Produits dassurance-vie et de capitalisation soumis au prlvement libratoire de 7,5 % . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2DH Produits de placement soumis aux prlvements libratoires autres que ceux indiqus lignes 2DA et 2DH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2EE

revenus ouvrant droit abattement ne le dduisez pas Revenus des actions et parts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Revenus imposables des titres non cots dtenus dans le PEA et distributions perues via votre entreprise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Produits des contrats dassurance-vie et de capitalisation dune dure dau moins 6 ou 8 ans . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2DC 2FU 2CH

revenus nouvrant pas droit abattement Revenus de valeurs mobilires et distributions. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2TS Autres revenus distribus et revenus des structures soumises hors de France un rgime scal privilgi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2GO Intrts et autres revenus assimils . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2TR autres Revenus des lignes 2DC, 2CH, 2TS, 2TR dj soumis aux prlvements sociaux sans CSG dductible . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2CG Revenus des lignes 2DC, 2CH, 2TS, 2TR dj soumis aux prlvements sociaux avec CSG dductible . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2BH Frais venant en dduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2CA Crdits dimpt sur valeurs trangres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2AB Crdit dimpt directive pargne et autres crdits dimpt restituables . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2BG Dcits des annes antrieures non encore dduits :
2AA 06 Impatris : revenus perus ltranger exonrs (50 %)
....................................

2AL 07

2AM 08

...

2AN 09

....

...........................................................................................................

2AQ 10 2DM

3 plus-values de cession de valeurs mobilires, droits sociaux et gains assimils

gains soumis limpt sur le revenu 19 % quelque soit le montant des cessions de lanne 2011 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Perte 2011 . . . . 3VH Plus-value . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3VG
2012 01 39855 PO MARS 2012 116 937

En cas de pertes antrieures 2011 non encore imputes, indiquez le dtail sur papier libre ou joignez le tableau de suivi n 2041 SP

4 revenus fonciers lignes 4BA, 4BB, 4BC, 4BD : report du rsultat dtermin sur la dclaration n 2044
Micro foncier : recettes brutes sans abattement nexcdant pas 15 000 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse de la location

4BE

NATIONALE

Revenus fonciers imposables. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4BA Dcit imputable sur les revenus fonciers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4BB Dcit imputable sur le revenu global . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4BC Dcits antrieurs non encore imputs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4BD Primes dassurance pour loyers impays des locations conventionnes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4BF Si vous souscrivez une dclaration n 2044 spciale, cochez la case . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4BZ

COCHEZ >

N 2042 Impression : IMPRIMERIE

revenus exceptionnels ou diffrs imposer suivant le systme du quotient

Montant total des revenus imposer nincluez pas ces revenus dans les autres rubriques de votre dclaration . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XX Nature, dtail et anne dchance normale de ces revenus. Pour les bnces agricoles indiquez le nom du titulaire et sil est adhrent dun CGA.

vos charges
6 charges dductibles
CSG dductible connue, calcule sur les revenus du patrimoine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ER Pensions alimentaires verses des enfants majeurs : dcision de justice dnitive avant 2006 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6GI 1 ENFANT .... ER 6EL 1 ENFANT Autres pensions alimentaires verses des enfants majeurs. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .... Autres pensions alimentaires verses (enfants mineurs, ascendants) : dcision de justice dnitive avant 2006 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Autres pensions alimentaires verses (enfants mineurs, ascendants) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dductions diverses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nom et adresse des bnciaires des pensions et nature des dductions diverses

6DE 6GJ 6EM 6GP 6GU 6DD

2E ENFANT 2E ENFANT

pargne retraite : perp et produits assimils

vous

conjoint 6RU 6SU 6PU 6QR 6QW 6QU

pers. charge

6RT Cotisations PERP, PRFON, COREM, CGOS et produits assimils . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6RS ... .... 6ST Rachats de cotisations PRFON, COREM et CGOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6SS ... .... 6PT Plafond de dduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6PS ... .... Vous souhaitez bncier du plafond de votre conjoint . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vous tes nouvellement domicili en France en 2011 aprs avoir rsid ltranger pendant les 3 annes prcdentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cotisations aux rgimes obligatoires dentreprise de retraite supplmentaire 6QT ou aux contrats Madelin et versements exonrs sur un PERCO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6QS ... ....

COCHEZ > COCHEZ >

7 rductions et crdits dimpt le symbole

signie que vous devez joindre vos reus ou vos justicatifs

.... .... .... .... .... LYCE LYCE .... ....

Dons des organismes tablis en France Dons des organismes daide aux personnes en difcult (maximum 521 D) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7UD 7UF Autres dons (associations dutilit publique, organismes dintrt gnral, partis politiques) ................................ 7XT 07 7XU 08 Report annes antrieures . . . 7XS 06 .... ... . . . 7XW 09 Cotisations syndicales des salaris et pensionns
....................................

7UE 7UG 7XY 10 7AG 7AH 7EF 7EG 7GC 7GG

PERS. CHARGE

Nombre denfants poursuivant leurs tudes Enfants charge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Enfants charge en rsidence alterne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Frais de garde des enfants de moins de 6 ans au 1er janvier 2011 Enfants charge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Enfants charge en rsidence alterne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nom et adresse des bnciaires

7AC 7AD 7EA 7EB 7GA 7GE

VOUS

...

7AE 7AF 7EC 7ED 7GB 7GF

CONJOINT

COLLGE COLLGE

... ...

ENS. SUP. ENS. SUP.

1ER ENFANT 1ER ENFANT

... ...

2E ENFANT 2E ENFANT

.... ....

3E ENFANT 3E ENFANT

Sommes verses pour lemploi dun salari domicile

:
7DB 7DF 7DD 7DL 7DQ 7DG 7GZ 7CE
2E PERSONNE

(et votre conjoint pour un couple mari ou pacs) avez exerc une activit professionnelle ou avez t demandeur demploi . . . . (ou votre conjoint pour un couple mari ou pacs) tiez retrait ou sans activit et non demandeur demploi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Nombre dascendants bnciaires de lAPA pour lesquels vous avez engag des dpenses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vous avez employ directement pour la premire fois un salari domicile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vous (ou votre conjoint ou une personne votre charge) avez la carte dinvalidit dau moins 80 % . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nom et adresse des bnciaires

NOMBRE > COCHEZ > COCHEZ >

Primes de rente survie, contrats dpargne handicap

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Dpenses daccueil dans un tablissement pour personnes dpendantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

7CD

1RE PERSONNE

....

Dpenses en faveur de laide aux personnes ralises dans lhabitation principale quipements spcialement conus pour les personnes ges ou handicapes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7WJ Ascenseurs lectriques traction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7WI . . . . . . . . . . . . . . . . Travaux de prvention des risques technologiques 7WL Dpenses en faveur de la qualit environnementale de lhabitation principale COCHEZ > Si vous avez bnci dun co-prt taux zro, anne de loffre de prt : . . . . . 2010 7WE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2011 Dpenses ouvrant droit au crdit dimpt au taux de 13 % voir notice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dpenses ouvrant droit au crdit dimpt au taux de 22 % voir notice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dpenses ouvrant droit au crdit dimpt au taux de 36 % voir notice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dpenses ouvrant droit au crdit dimpt au taux de 45 % voir notice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Intrts des emprunts contracts pour lacquisition ou la construction de lhabitation principale Offres de prt mises avant le 1.1.2011 premire annuit Logements anciens acquis du 6.5.2007 au 30.9.2011 et logements neufs acquis ou construits du 6.5.2007 au 31.12.2009 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7VY Logements neufs non-BBC acquis ou construits du 1.1.2010 au 31.12.2010 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7VW 7V Logements neufs non-BBC acquis ou construits du 1.1.2011 au 30.9.2011 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Logements neufs BBC acquis ou construits du 1.1.2009 au 30.9.2011 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

7WG 7WQ 7WH 7WK 7WF

COCHEZ >

annuits suivantes

7VZ 7VV 7VX

CONJOINT

8 divers
8CY lus locaux indemnits de fonction soumises la retenue la source . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8BY VOUS .... Plus-values connues en report dimposition non expir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8UT Personnes domicilies en France percevant des revenus ltranger cf. dclaration n 2047 8TI Revenus exonrs (y compris salaires et primes des dtachs ltranger) non dclars page 3, retenus pour le calcul du taux effectif . . . . . . . . . . . . . . Revenus trangers imposables en France, ouvrant droit un crdit dimpt gal au montant de limpt franais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8TK Revenus exonrs non retenus pour le calcul du taux effectif revenus dorganismes internationaux, de reprsentations trangres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8FV 8TT Contrats dassurance-vie conclus ltranger joignez la liste des contrats . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Comptes bancaires ltranger joignez la dclaration n 3916 ou la liste des comptes sur papier libre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8UU

COCHEZ > COCHEZ > COCHEZ >

9 YF

YG

YH

YK

YT

YU

YW

YZ