Sunteți pe pagina 1din 11

panopteric@gmail.

com notes et rflexions autour de

Mtammoire et schizophrnie Dimension cognitive des troubles psychiatriques Impact du vieillissement Journe Universitaire d'Auvergne de Psychiatrie 16 octobre 2012, Clermont-Ferrand Pr I. Jalenques Pr P. Vidailhet (Strasbourg)

Cognitivisme et territoire cyberntique, dessein intelligent et dterminisme volutif, un environnement qui est norme d'un ct, une direction programme de l'autre, ne serionsnous pas dans un mme espace-temps pr-dploy ? On veut nous emmener loin du rel pour que l'on baisse les bras, envoie le Doyen. L'efficacit des neuroleptiques (chlorpromazine, 1952), qui a sonn la fin de la psycho-chirurgie, peut-elle faire preuve d'une organicit de la psychiatrie, s'interroge maintenant le neurologue, annonant ainsi que la discussion resterait ouverte ?

Mtammoire Flavell (1928 - , psychologue spcialis dans le dveloppement cognitif de l'enfant, inspir des travaux de Piaget) dfinit en 1971 la mtammoire comme l'ensemble des connaissances et des croyances sur la mmoire. Pour Wikipedia (02/11/12), il est ncessaire de faire appel au concept de mta-mmoire, ou mta-mnse, cest--dire une mmoire de la mmoire, caractrise par le souvenir des variations de celle-ci, pour expliquer la production du concept de l'coulement temporel. La mmoire, souvenir d'un tat antrieur de l'organisme (Masson), n'introduirait donc pas cette continuit du Chronos, tandis que la mta-mnse permet l'esprit, s'abstrayant du prsent, d'imaginer un cours du

temps en considrant la succession des souvenirs de ses tats de mmoire, ou plus prcisment encore le souvenir des variations de sa mmoire; cette proprit serait ncessaire la construction de la conscience de soi. Sans mtammoire, on peut dire citant V. Janklvitch que nous nous rincarnerions d'instant en instant, franchissant chaque fois le fleuve d'oubli du Lethe; la socit cartsienne dans laquelle nous sommes immergs considre l'individu en tant que soi linaire, tandis que d'autres approches, psychanalytiques par exemple, et particulirement celle d'A. Green, cherchent librer le Soi de son asservissement au Chronos. Pour les psychologues cognitivistes, la mtammoire est la capacit d'valuation et de connaissance des oprations de stockage et de rcupration, la mtacognition consistant dans les connaissances du sujet sur sa propre cognition. On distingue une conscience mtacognitive, l'oeuvre lors de l'excution d'une tache ("ce pome est difficile apprendre"), cruciale pour l'valuation des apprentissages, et les connaissances mtacognitives, exprimes en dehors d'une tache ("j'ai une bonne mmoire des chiffres").

Nelson et Narens (1990) proposent un modle cyberntique (monitoring et contrle):

L'valuation de la mtammoire peut utiliser le questionnaire MCQ sur le contrle de la pense. On distingue des indices intrinsques concernant le matriel, des indices extrinsques relats l'apprentissage, et des indices mnsiques.

Quelle peut tre la validit des jugements de la mtammoire ? Comment sait-on que l'on sait ? L'information contextuelle lors d'une tche prcise est-elle libre des informations dj en mmoire ? Le sentiment de savoir n'a-t-il pas plutt une raison baysienne, conditionn par les contextes antrieurs, P jugement / contexte ? La connaissance du rel est baysienne et incrmentielle, P conscience / rel, et corrle au vieillissement des sens Il y aurait anatomiquement un chevauchement des zones de la mtammoire et de celles des fonctions excutives.

Mtammoire et schizophrnie La schizophrnie est une pathologie des tats de conscience, aurait dclar H. Ey (1900 1977, qui fit oeuvre de rinscription de la psychiatrie dans l'organique). Ey, se basant sur le modle de Bleuler (qui introduit le terme de schizophrnie en 1908), parle en fait d'une psychose chronique qui altre profondment la personnalit et qui se manifeste par une tendance cesser de construire son monde en communication avec autrui pour se perdre dans une pense autistique, c'est--dire dans un chaos imaginaire, ce qui inclut certes des troubles de la conscience du savoir... La dissociation ou dsorganisation, approche de la psychiatrie franaise et allemande, tend "disparatre" dans les traits psychiatriques rcents, tandis que les troubles cognitifs apparaissent en force au DSM amricain; les symptmes positifs et ngatifs sont eux "pris en charge" par l'industrie pharmaceutique... La dissociation est intellectuelle, affective, comportementale. La dsorganisation intellectuelle se manifeste en particulier par l'alogie (difficult exprimer la pense par le discours, et qui fait partie des symptmes ngatifs) et la diffluence (pense dsorganise, avec nombreux coq--l'ne). La schizophrnie comporte en outre classiquement des symptmes positifs (lments dlirants) et des symptmes ngatifs (repli autistique), mais aussi... des troubles cognitifs (troubles de la mmoire, du langage, etc...) qui sont revendiqus ici comme sa "quatrime dimension clinique". Son traitement comprend les neuroleptiques, la psychothrapie et la prise en charge psycho-sociale. Malgr l'absence de gurison, la vie est souvent possible hors tablissement, mais depuis la reconnaissance de la schizophrnie comme entit nosologique en 1911, le handicap qu'elle entrane n'a pu
3

tre modifi, peu de patients occupent un emploi ou il est souvent prcaire, le rseau social s'altre, la qualit de vie est diminue. L'objet des recherches physiopathologiques actuelles, ici dans le champ de la psychologie cognitive, est de proposer un traitement rduisant ce handicap. dmences vsaniques ou versets sataniques ? La dissociation de la pense et de l'action peut tre analyse en termes de dissociation mtacognitive / cognitive; chez le schizophrne, on constate par exemple une corrlation au test MCQ entre la prsence de croyances ngatives sur la contrlabilit de sa pense, et la survenue de productions positives, ce qui semble tmoigner d'une prservation partielle de la conscience mtacognitive, et de l'ouverture des patients la remdiation cognitive face leur perte de stratgies: un nouvel apprentissage est possible, mais, le jugement pouvant ne pas voluer, cette stratgie risque de ne pas tre plus applique, par dfaut d'auto-initiation en particulier (premire tape de l'apragmatisme des patients). La schizophrnie apprhende en pathologie des stratgies, ne permettant plus l'invention du quotidien; mais n'est-ce pas notre monde programm qui est schizogne pour l'tre, oblig ruser, braconner ? Chez le patient schizophrne, en termes mtacognitifs, un contrle est instaur d'emble, avant l'valuation, perturbant les adaptations, mais ne les gelant pas totalement; les remdiations cognitives semblent favoriser la rinsertion. Modle neuro-dveloppemental de la schizophrnie

La psychologie cognitive se propose d'approcher la physiopathologie par les troubles cognitifs, dont la place est peut-tre centrale. Une relecture de l'esprit humain l'aune de la cognition, avance l'orateur. La mmoire pisodique (celle des vnements personnellement vcus) dpend de l'encodage de ces derniers, de leur stockage (qui peut se raliser de nombreuses faons, un peu comme l'on tente de ranger une bibliothque, mais ici le livre stock subit une transformation au cours de l'opration), puis de leur rcupration.

La mmoire pisodique (E. Tulving, 1927 - ), s'explore facilement par le test des 5 mots (encodage, rappel, reconnaissance au sein d'une liste) (?? immdiate ??). Elle est altre chez le schizophrne de faon intrinsque, et son atteinte est d'ailleurs un facteur de risque de schizophrnie. L'atteinte s'accentue au premier pisode, puis reste stable jusqu' 60 ans environ. Le premier pisode de la maladie serait d'ailleurs favoris par les difficults cognitives rencontres par le patient, et non par des difficults excutives, les difficults cognitives seraient prpondrantes en effet dans les difficults d'insertion sociale des patients, la
5

rsolution de situations complexes en milieu professionnel, etc... La remdiation cognitive permettrait, sur ordinateur ou en groupe, l'entranement de la mmoire, mais aussi des interventions cibles sur des activits spcifiques de la vie quotidienne, "sur mesure", dans un objectif d'autonomie (amlioration des stratgies, utilisation de stratgies alternatives plus aisment mises en oeuvre, en parallle avec l'amnagement de l'environnement du patient). Tulving distingue deux types de remmoration, une remmoration consciente, reconstruction graduelle du pass impliquant la projection dans le futur (criture de l'histoire et immunisation contre la mort...), et le sentiment de familiarit, circuit court, "clair", assimilable la "madeleine" de Proust, comme face un visage dj vu, situation dans laquelle on ressent que l'vnement s'est pass, sans pouvoir le revivre, le percevoir, avec ses erreurs et ses imprcisions; ou encore des procdures "je me rappelle" (conscient) versus "je sais" (familiarit), approche de la conscience "en premire personne", dans laquelle la conscience est une exprience subjective. Or il peut exister des dissociations entre ces deux mcanismes: dans la schizophrnie, le "je me rappelle", plus procdural, celui du dveloppement d'une criture, est altr (comme un apragmatisme, par dfaut d'initiation de la stratgie, dans la procdure mnsique). Le patient ne met pas en place de stratgie de liens entre les diffrents items. Il s'agit alors... d'orienter le patient dans une stratgie qui lui est plus adapte, pour amliorer ses performances. Le danger potentiel de ces "remdiations" est dans la greffe possible de stratgies qui ne seront pas plus adaptes... subtotal recall... A l'IRM fonctionnelle, l'hippocampe semble la structure cruciale dans le chemin de la remmoration consciente, le lobe prfrontal gauche dans celui du circuit court de la familiarit. Ce circuit de la familiarit rappelle celui des souvenirs post-traumatiques, pathologie o des lsions hippocampiques sont rapportes, ici il y a eu du fait du clivage traumatique un dfaut initial d'encodage classique, relay cependant par un encodage associ non pas aux vnements prcis du trauma mais aux affects qui les entourent. L'affect tant mouss chez le schizophrne, cet encodage "de secours" pourrait ne pas survenir chez lui, mais sous une autre forme, "affect-free": par des images sensorielles (cf. autisme) ? Une synesthsie incluant les affects chez le traumatis, hors affect chez le schizophrne ?
6

Cas clinique Une femme de 26 ans, dont la pathologie a dbut 18 ans, a des difficults de mmorisation d'un rcit, par difficult d'organisation l'encodage. Cela a une rpercussion sur l'estime de soi. La remdiation propose, lourde, est d'organiser une analyse du rcit, l'aide d'une grille de lecture du livre, d'un fractionnement des tches. Elle aboutit une amlioration clinique gnrale (l'cueil viter est d'apprendre ses erreurs).

Schizophrnie et vieillissement La schizophrnie peut voluer vers la rmission (environ 1 cas / 2 10-20 ans ?) ou vers la chronicisation, ce qui ncessite une prise en charge lourde, le plus souvent possible en ambulatoire. De nombreux schizophrnes sont perdus de vue, mais toutefois l'esprance de vie des patients augmente. Cependant une dmence survient avec l'ge dans environ 15% des cas. Le vieillissement n'est pas un processus linaire. Le vieillissement du schizophrne ne reprsente pas une ramification sur un arbre, mais un point de cascade supplmentaire dans un processus complexe. Les cognitivo-cybernticiens ne sont pas en mesure d'apprhender le chaos qui sous-tend les comportements "normaux et pathologiques". Dans le vieillissement normal, c'est la mmoire pisodique qui est la plus touche: cela ncessite un temps accru pour le traitement de l'information, c'est une stratgie mtacognitive propre la personne ge, chez qui les indices intrinsques sont prservs, mais les indices extrinsques (traitement de l'information) altrs. Chez le patient schizophrne, qui prsente une atteinte au premier plan de la mmoire verbale (c'est--dire long terme), de la mmoire smantique et aussi de l'attention, il y a dysfonction de l'encodage, d'o une atteinte accrue de la mmoire dclarative, pisodique. Il semble que ces troubles cognitifs se stabilisent chez les patients en ambulatoire, tandis qu'ils s'aggraveraient en institution, ds cinquante ans, et surtout aprs 65 ans. Une "remdiation cognitive", apprentissage (possible) de stratgies alternatives propres ces patients, est-elle bnfique ? Une utilisation autre d'un autre programme (une ruse, une subversion, une tactique, au sein d'une procdure rendue inadquate) ?

Dpression et maladie d'Alzheimer La dpression peut appartenir aux prodromes d'une maladie d'Alzheimer, mais elle fait galement partie des facteurs de risque de cette maladie; par ailleurs la maladie dpressive comporte des atteintes cognitives. Des travaux indiquent que la dpression prcoce est corrle avec l'atrophie hippocampique (facteur de confusion possible: le traumatisme, qui peut favoriser et la dpression et, plus tardivement, l'Alzheimer). Enfin, il ne faut pas ignorer les dpressions tardives au cours de l'Alzheimer. Classiquement, dans la dpression, la plainte cognitive est au premier plan, tandis qu'irritabilit et retrait social le sont dans la maladie d'Alzheimer. Le bilan cognitif a sa place dans la dpression tardive (celle du sujet g), en particulier le rappel indic en mmoire pisodique a alors un rle discriminant. Plus d'un tiers des patients atteint d'Alzheimer ont des symptmes dpressifs, qui altrent la qualit de vie des patients et de leurs aidants. Il importe de rechercher une tristesse permanente, des ides noires, et de recueillir l'avis d'un aidant. Attention l'agitation qui accompagne souvent la dpression aux stades svres de l'Alzheimer. Il n'existe pas de critres diagnostiques tablis de dpression lors de la maladie d'Alzheimer; en sus de l'entretien, l'chelle NPI peut tre utile. Le traitement de la dpression tardive doit comprendre, comme chez le sujet jeune, antidpresseurs et psychothrapie; on peut envisager des sismothrapies. Les antidpresseurs sont moins efficaces que chez les personnes ges non atteintes d'Alzheimer; on utilise classiquement les IRS en premire intention (le citalopram, avec avis cardiologique quant aux troubles du rythme; mais pas la sertraline ? dbat en cours), les tricycliques en cas de rsistance ou chez les sujets algiques; on dbute la demi-dose adulte puis on augmente progressivement jusqu' la dose efficace, en parallle avec une ducation thrapeutique adapte. Le traitement est maintenu un an s'il s'agit d'un premier pisode, vie s'il s'agit de plus du troisime pisode dpressif. Les thymorgulateurs (dpakine, dpakote) ne sont pas indiqus dans la dpression du sujet g. Les TCC doivent concerner les patients et leurs conjoints (cf. les "penses dysfonctionnelles des donneurs de soins").

Troubles cognitifs chez le "patient bipolaire" devenu g Mme si la terminologie de "dmence prcoce" est utilise pour dcrire des troubles psychiatriques comme chez Bleuler (1857 - 1939), le distinguo est bien fait, et E. Kraepelin (1856 - 1926) dcrit l'volution dmentielle des troubles psychiatriques. Ici est rapporte l'volution frquente vers le syndrome dmentiel avec le vieillissement des patients bipolaires, la plus frquente avant les patients schizophrnes et ceux ensuite souffrant de troubles nvrotiques. Les atteintes cognitives des syndromes bipolaires comprennent un syndrome dysexcutif (concernant la logique, les stratgies, l'adaptation de nouvelles situations), une diminution de la vitesse de traitement des informations, corrle aux difficults de fonctionnement social, une diminution de l'attention, une atteinte de la mmoire pisodique et de la mmoire de travail, mais pas de dficit intellectuel global. Les comorbidits anxieuses et dpressives sont frquentes. Lors du vieillissement, l'volution des troubles cognitifs est surtout marque (et valuable) dans les priodes euthymiques. De l'ducation libre au bipolaire, en passant par le club des haschichin; la "bipolarit" du DSM, celle des marges de la psychose maniaco-dpressive, est-elle un "total construct" socital ? "Pathologies des stratgies acceptables"... Neurotoxicit des pisodes thymiques, vers la pathologie de l'extase... Quant bipolarit et vieillesse, le systme d'emble y colle l'tiquette "dmence"... Rductionnistes: des hypersignaux de la substance blanche sont prsents dans les troubles bipolaires. Cognitivo-cybernticiens: sur l'chelle de Mattis (qui comporte 144 points), on considre qu'il y a dbut de dclin cognitif en dessous de 135. Militaires: le Trail Making Test (o l'on relie au crayon des chiffres) value la vitesse de traitement de l'information. L'addiction, prsente dans 17% des cas, est un facteur de confusion prendre en compte dans l'volution vers la dmence chez le patient bipolaire. La prescription unique de lithium est galement un facteur de risque de dmence, malgr son effet neuroprotecteur par stabilisation de l'humeur (biais statistique probable).

Hortithrapie ou musicothrapie en psychogriatrie au CHU: hors les murs les vivants parlent aux vivants ! Relation motionnelle, communaut d'tres, vgtaux aussi: un jardin est un lieu o l'on se sent heureux, dit P. Vellas. On pensait que les patients taient incapables de... Mais, rassurez-vous, le jardin est cltur ! dit la "cadre", reste ailleurs, elle...

Troubles cognitifs: vcu du patient (T. Monat, Vichy) "Alzheimer" ne veut pas dire grand chose pour moi, ose enfin un homme de la psychanalyse. L'anosognosie protgerait la personne de ses troubles, mais en fait ses messages sont bien l, infraverbaux, et le patient a conscience d'une transformation de son fonctionnement psychique, et de l'attitude de son entourage, peu comprhensible pour lui (arriv dans un premier bardo...). Il peut y avoir dsir d'oubli d'antcdents traumatiques, mais mme dans les atteintes cognitives svres, il y a le plus souvent conscience des troubles. L'augmentation ncessaire de l'tayage familial entrane une dvalorisation narcissique. Il y a souffrance, qu'il faut laisser merger, toute perte est traumatique, le patient fait l'exprience effrayante du discontinu de son fonctionnement antrieur, "comme un fil qui se coupe en permanence, j'essaie de faire des noeuds", dit une patiente; le moi est de moins en moins oprant lors de la maladie d'Alzheimer, y aurait-il apparition, sans plus d'instance de contrle, du rel du sujet ? Le rle de la personnalit pr-existante est actuellement en dbat. L'appareil psychique altr n'est en tout cas pas un appareil teint, et le sujet reste pensant dans son environnement. Il s'agit avec le patient de ne pas rechercher la performance, mais de communiquer sous diffrentes formes, empathie, gestuelle, renarcissisation, reconstitution de l'histoire de vie, en laissant merger le questionnement. Il y a, dans le "trouble du comportement", une qute de sens. Paroles de patients (Le Monde, 2007): je pars en lambeaux de pense..si je m'arrte je n'arrive plus reprendre..dans un arbre o toutes les branches cassent..ce n'est pas moi que je perds mais ce qui est autour de moi, le temps, l'environnement..nous avons des sentiments..mme si je ne reconnais plus mes filles un jour, restera l'amour pur..

10

Peut-tre la personne ge tente-t-elle de franchir sa barrire hmato-encphalique, un retour au tissu ocanique, par son eau endogne, et comme par un cri ("Grimm !")

Psychotropes et sujet g: iatrognie (analyse des pratiques professionnelles) (R. Tourtauchaux) La dmence contre-indique les ACE et les BZD ! L'Atarax (chlorhydrate dhydroxyzine, driv de la piprazine activit anxiolytique et anti-histaminique) entraine une sdation nfaste chez la personne ge. L'automdication contribue la iatrognie chez les "frail elderly" (sujets gs vulnrables), ce "terrain" instable, dynamique mais stabilisable, en particulier par une compensation adapte. Dans ce "systme" mtastable, tout stress (dont l'institutionnalisation !) peut perturber l'quilibre et contribuer au dveloppement d'une maladie svre. Dmarche qualit (EPP, APP): roue de Deming

11