DEFINICIN: HERIDA: Lesin tisular con o sin continuidad de piel o mucosa producida por algn agente fsico o qumico.

CERRADA Sin exposicin de los tejidos al ambiente. Por golpes. Hematomas en cavidades o en vsceras. Pueden comprometer estructuras nobles.

ABIERTA Separacin de tejidos con exposicin al ambiente Susceptibles de contaminacin

CICATRIZACIN : Conjunto de procesos biolgicos inducidos por una HERIDA. CICATRIZ : Tejido diferente que recupera la funcin de barrera (tejido conjuntivo y epitelio)

ETAPAS CICATRIZACION: ETAPAS I INFLAMACI N PROCESOS II PROLIFERACI N Respuesta vascular y celular Vasodilatacin Aumento permeabilidad Reclutamiento de leucocitos Tejido de granulacin (fibroblastos) Bordes afrontados, menos edema Epitelizacin (queratinocitos) FT: 30%. Contraccin(miofibroblastos) Colgeno III a I Reorganizacin de fibras de colgeno 3-14 das MACROSCOPA Herida caliente y eritematosa Fuerza Tensil: no recuperada DAS 1-2 das

III MADURACI N

Disminucin color cicatricial 15 das - 1 ao Cicatriz madura FT: 70-90%

TIPOS DE CICATRIZACIN

1ra INTENCIN Mnimo edema. Sin secrecin local. Sin separacin de los bordes de la herida. Mnima formacin de cicatriz.

2da. INTENCIN

3ra INTENCIN

No se afronta por falta de una En heridas muy contaminadas o atencin oportuna o por indicacin en tejidos muy traumatizados. mdica (heridas muy sucias) Aseo quirrgico Cicatrizacin prolongada y Se difiere el cierre (3 -7 da). complicada. Desde las capas profundas y desde sus bordes. Asegura cierre sin complicaciones.

La herida se cierra dentro Da tiempo a que ocurran los Tejido de granulacin. de las primeras horas procesos normales de tras su creacin Cierra por contraccin. cicatrizacin con migracin de mediante suturas, grapas leucocitos y aumento del flujo El proceso de cicatrizacin es lento o tela adhesiva sanguneo lo que disminuye y generalmente deja cicatriz notablemente los riesgos de inesttica infeccin.

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA CICATRIZACIN Factores locales Riego sanguneo Desnervacin Hematoma Infeccin Estrs mecnico Proteccin (vendajes) Tcnica quirrgica Material y tcnica de sutura Tipo de tejido Factores sistmicos Edad Anemia Frmacos antinflamatorios Frmacos citotxicos Hormonas Infeccin Ictericia Cncer Desnutricin Obesidad Temperatura Traumatismo, hipovolemia, hipoxia Uremia Deficiencia vitamnica Deficiencia oligoelementos

TIPOS DE CICATRIZACIONES PATOLGICAS HIPERTRFICA Fibras desorganizadas en direccin a la piel, otras como ondas Colgeno maduro, tipo I QUELOIDEA Tumores drmicos fibrosos benignos por cicatrizacin hipertrfica. Fibras desorganizadas, como ovillos Excesivo colgeno Muy vasculares, rpidamente sobrepasan los bordes de la herida Producen prurito, dolor No evolucionan espontneamente a la curacin. Permanecen activas por aos. RETRCTIL Cicatrizacin fibrosa y extensa de los tejidos blandos. Cubren articulaciones o cercanas a orificios naturales. Limitan movimiento.

No sobrepasa los lmites de la herida Produce < sintomatologa Cura espontneamente en 6-18 meses

Clasificacin de las heridas:

1. Segn tiempo de evolucin 2. Segn mecanismo de lesin 3. Segn compromiso 4. Segn contaminacin 1.- Segn tiempo de evolucin Agudas Crnicas AGUDAS: CLASIFICACIN DE HERIDAS AGUDAS CLASIFICACIN TIPO I TIPO II TIPO III TIPO IV CARACTERSTICAS Sin prdida de continuidad de piel. Eritema, edema, sensibilidad, calor, induracin. Prdida de epidermis, dermis y/o ambas. Sin infeccin. Prdida epidermis, dermis y clulas includa fascia. Riesgo de infeccin. Prdida espesor piel con destruccin extensa y necrosis de tejidos, muscular, seo y/o estructuras. Alto riesgo de infeccin.

CRNICAS : Lesiones ulceradas secundarias a condiciones sistmicas y/o locales que dificultan la cicatrizacin. Por presin (escaras) Vasculares (venosas-arteriales) Traumticas (con prdida de tejidos y/o infeccin) DM: pie diabtico Tumores

2.- Segn mecanismo de lesin:

Erosivas

Son superficiales y/o extendidas. Cicatriza por epitelizacin espontnea Como costra pardusca a lo 4-7 das. Con cuidados orientados a evitar infeccin. Por elementos filudos. Son lineales, con distintos grados de profundidad. Pueden lesionar estructuras vitales. De bordes ntidos. Aptas para reparacin primaria Por elementos romos, palos, golpes de puo, piedras,etc. De bordes irregulares, no netos. Con lesin de tejidos blandos por compresin. Hay dolor, edema y hematoma. Con o sin prdida de tejido. Evaluar viabilidad de colgajo: base, superficie y forma, evitando suturas a tensin. Pueden reparase con colgajos quirrgicos o injertos de piel. Los tejidos quedan separados de sus inserciones fisiolgicas. Por atropello y paso de ruedas. Evaluar viabilidad de piel. Recomendacin: no usar esa piel y manejar herida como zona abierta a injertos posteriores. Extirpacin de un segmento corporal como es el caso de la prdida de una falange.

Cortantes

Contusas

Colgajos

Desforramiento

Mutilacion

Penetrante

Por arma blanca y/o proyectil por armas de fuego. Cervical, torcica, abdominal, etc. Gravedad se relaciona con lesiones que pueda producir en su trayecto SIEMPRE sospechar lesiones. EXPLORAR heridas. Armas de fuego: Lesiones en halo, por velocidad y efecto kintico. Por elementos punzantes (clavos, punzones) Similar gravedad y conducta de anteriores. En partes blandas: riesgo de lesin mnima de entrada, pero severa lesin profunda. Favorecen crecimiento de grmenes anaerobios y clostridium tetani.

Punzante

Atrisiones

3.- Segn compromiso: Simple Complicada SIMPLES Son heridas que afectan la piel, sin ocasionar dao en rganos importantes . Ejemplo: Araazo (escoriacin-erosin) o cortaduras superficiales COMPLEJAS Estticamente delicadas, faciales. Extensas y /o profundas. Hemorragia abundante, compromiso hemodinmico. Lesiones en msculos, tendones, nervios, vasos sanguneos, rganos y vsceras.

4.- Segn contaminacin Limpia Sucia LIMPIA Menos de 6 horas de producidas. Menos de 24 horas para cara. Con mnimo dao tisular y no penetrantes. Sin exposicin a sustancias ambientales ni manipulaciones humanas. Candidatas a cierre primario.

CONTAMINADA Ms de 6-8 horas de producidas y/o expuestas a contaminacin ambiental. Riesgosas: tierra, deposiciones, aguas servidas. Plantear terapia antibitica profilctica. Considerar cierre diferido o por 2da intencin

MANEJO GENERAL DE LAS HERIDAS PLAN DE TRATAMIENTO GENERAL DE UNA HERIDA 1. EXPLORACIN GENERAL DEL PACIENTE: Las heridas cutneas no constituyen en general una urgencia . Las prioridades al evaluar un paciente con mltiples heridas son: a. Evitar la obstruccin de la va area. b. Controlar la hemorragia mediante compresin local, bistur elctrico o ligadura del vaso c. Valorar las posibles lesiones asociadas y planear su tratamiento

2. ANAMNESIS: a. Mecanismo de accin del accidente. b. Alergias medicamentosas (antibiticos, anestsicos, apsitos). c. Enfermedades de inters. Tratamientos farmacolgicos habituales. d. Intervenciones quirrgicas previas: existencia de cicatrices previas. e. Estado de inmunizacin del paciente (ttanos).

3. EXPLORACIN DE LA HERIDA: Examen de las estructuras anatmicas que afectan el rea de la herida. Es conveniente realizar la exploracin bajo anestesia local para realizar la limpieza de la herida y valorar el verdadero alcance de la lesin.

MANEJO BASICO DE UNA HERIDA

Pilares del manejo: Aseo Desbridamiento - Cierre Proteccin

1.- ASEO Tcnica asptica durante todo el procedimiento. Primero, anestesia local o regional. El agentes anestsico mas utilizado en nuestro medio es Lidocaina al 1 o 2 % Se puede asociar vasoconstrictor que prolonga el efecto anestsico y que reduce el sangrado, pero el empleo del vasoconstrictor (Adrenalina 1:1000) est contraindicado en caso de patologa cardiovascular o en zonas con vascularizacin terminal (dedos, pene y partes acras como nariz y pabelln auricular). 0,1 ml de adrenalina por cada 10 ml de lidocaina. Puede ser perilesional o troncular Se debe saber que en zonas de infeccin el efecto anestsico es menor . Aseo Mecnico: Factor mas importante en el buen manejo de la herida. Aseo de la piel sana circundante (povidona, clorhexidina). Con campo estril, aseo directo de la herida. Se irriga con abundante sol. Salina 0,9%. (en herida relativamente limpias se recomienda 30 50 ml/ cm herida) Se asea hasta que presente aspecto de *tejido limpio*

2.-DEBRIDAMIENTO Se Realiza cuando la cantidad de cuerpos extraos o material contaminante no se puede extraer con el aseo. Puede ser de 2 tipos: Selectivo: solo elimina tejido con material extrao.

Escisin total de bordes y paredes: convierte herida en herida Qx, evitar reseccin excesiva (no en cara ni mano)

3.-CIERRE DE LA HERIDA Este cierre ser primario o ser diferido, dependiendo de una serie de factores: CIERRE PRIMARIO: Herida con mnima contaminacin bacteriana. Hemorragia controlable. Ausencia de tejido necrtico. Heridas con menos de 6 horas de evolucin (no contaminadas). En casos de herida limpia entre 12 y 24 horas se realizar desbridamiento, cierre primario y antibiticos. En casos de sospecha de infeccin se prefiere cierre por segunda intencin y antibiticos. En heridas sucias sin exudado y eritema y menos de 6 horas de evolucin se realiza desbridamiento y sutura con cobertura antibitica, en los dems casos se prefiere cierre por segunda intencin y antibiticos EVITAR CIERRE PRIMARIO EN: Mordeduras (humanas y por animales), salvo en casos seleccionados, como puede ser en la cara. Aplastamiento con abundante tejido necrtico. Heridas contaminadas o de mas 12 horas de evolucin. Heridas con signos de infeccinDesbridamiento no satisfactorio. Prdida de sustancia que no permita el cierre directo.

CIERRE SECUNDARIO: Consiste en dejar la herida espontneamente hasta que forme tejido de granulacin. Para ello se realiza limpieza de la herida, desbidamiento y colocacin de drenaje impregnado con antispticos y posteriormente valoraciones diarias de la herida hasta lograr una granulacin adecuada. CIERRE TERCIARIO: Se deja la herida abierta los primeros das para aumentar la resistencia a la infeccin y posteriormente preparar la herida y realizar el cierre, una vez asegurada la ausencia de infeccin. 4.- CUIDADOS DE LAS HERIDAS: Las curaciones debern realizarse de acuerdo al tipo de herida. Se evitar la sequedad excesiva de la herida pero tambin la excesiva humedad, con vista a favorecer la cicatrizacin, sin agregar antispticos ni antibiticos locales.

 Existen mltiples apsitos comerciales que pretenden ste fin y que se emplean si la herida no est evidentemente infectada. De igual forma resulta til el empleo de strips en la herida que eviten que esta se encuentre a tensin, motivo para la posible presentacin de complicaciones en la cicatrizacin. La retirada de los puntos se realizar a los 7-8 das de su colocacin, excepto en las heridas en la cara, en las que es recomendable retirar los puntos de forma mas precoz.

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN FACTORES DEL PACIENTE Edades extremas Ruralidad Lesiones graves asociadas Patologas graves asociadas FACTORES DE LA HERIDA Heridas complejas Prdida tisular Heridas penetrantes Heridas a colgajo complicadas Alto grado de contaminacin

TRATAMIENTO:

 Tratamiento Complementario Antibiticos: Profilcticos o teraputicos: signos de infeccin, en cuyo caso debe tomarse cultivo previo. -Cultivo aerbico de superficie -Cultivo aerbico de profundidad -Cultivo anaerbico -Elegir antibitico profilctico de acuerdo a flora bacteriana local y modificarlo segn el cultivo si lo hubiese. INDICACIONES ATB : En heridas de mas de 6 horas evolucin Herida sucias o infectadas Heridas que comunican con la va area y/o digestiva. Heridas asociadas a fracturas Mordeduras (humanas y animales) independiente del tiempo transcurrido. En general se recomiendan penicilinas. INFECCIN POR ANAEROBIOS: Signos Clnicos Cuadro sptico asociado a ictericia

Antecedentes de mordedura humana y otras Cambios de color a negro de exudados sanguinolentos Presencia de grnulos de caf en los exudados Ambiente clnico que sugiere infeccin por anaerobios (aborto, ciruga intestinal) Manejo de Heridas Especiales: Prevencin

Profilaxis de Ttanos:

HERIDA OPERATORIA Herida para acceder a zona anatmica. Cumple con normas de asepsia, antisepsia. Tcnica depurada y atraumtica. Cierre adecuado de la herida evita complicaciones en el post-operatorio. Requiere: Cierre sin tensin Evitar desgarros de los bordes y falla de continuidad de la sutura Afrontar siempre tejidos de un mismo origen Evitar contaminacin Evitar isquemia Evitar espacios muertos Evitar crear espacios compartamentales a tensin Seleccionar la sutura ms adecuada para cada tejido

COMPLICACIONES: Infeccin del sitio operatorio Hematoma Necrosis Falla de cicatrizacin de herida:

Precoz post-operatorio inmediato y sin saco herniario: evisceraciones Tarda y con saco herniario: hernia incisional FACTORES ASOCIADOS: Edad, aumento presin intrabdominal, tos, drenajes por va operatoria, desnutricin, obesidad. INFECCIN: Presencia de pus en el sitio operatorio. INFECCIN SEGN LOCALIZACIN Infeccin Localizacin Perodo Superficial Profunda rganos o cavidades rgano intracavitario Dentro de 30 das p-op sin prtesis o 1 ao con prtesis

Piel y celular subcutneoFascia y msculos Hasta 30 das p-op Dentro 30 das p-op Dentro de 1 ao si hay prtesis

ABCESO DE HERIDA QUIRRGICA: Retirar puntos, lavar con abundante SF, drenar Factor de riesgo ms importante en la infeccin de la herida operatoria: Grado de contaminacin producido en la herida operatoria por el rgano o la patologa. CLASIFICACIN DE HERIDAS QUIRRGICAS: 1. Limpias 2. Contaminadas 3. Limpias-contaminadas 4. Sucias Limpia Caractersti Atraumatica cas Electiva Cierre 1 Limpiacontaminada Penetracin controlada de viscera Cierre 1 Contaminada Vertido incontrolado de V.H Inflamacin evidente Herida abierta traumatica Incumplimiento de tcnica aseptica Tasa de infeccin 1-3% 5-8% 20-25% 30-40% Sucia Vertido V.H no tratado PUS Herida abierta con supuracin Inflamacin intensa

Ejemplos

*Ciruga de mamas *Cesrea *Ojos *Tiroidectoma *Orquidopexia *Expl.abdominal s/abrir viscera *Vascular *Apendicectoma s/perforacin *cole sin inflamacin *gastrectoma *nefrectoma *qx tr urinario sin ITU

*Cesrea con derrame *Apendicectoma con de lquido amnitico perforacin/peritonitis, * reseccin abdominoperineal *ciruga anal, * ciruga vaginal,

*colecistectoma/nefr ectoma con derrame *ciruga oro-dental, macroscpico etc. *amigdalectoma, *cierre de colostoma, *reseccin intestinal con presencia de infeccin, * drenaje de osteomielitis, etc.

INFECCIONES DE PIEL Y PARTES BLANDAS: 1. Celulitis no necrotizante: Celulitis habitual Erisipela Celulitis orbitaria Celulitis periorbitaria Celulitis necrotizante: Fascitis necrotizante Infecciones por mordedura 2. Infecciones por quemaduras 3. Otros.

CELULITIS Inflamacin aguda de piel y tejido celular subcutneo.Ms frecuente en nios de sexo masculino y en EEII. FACTORES CONDICIONANTES: Abrasiones superficiales Laceraciones Trauma previo Mordedura Foliculitis Imptigo

S NTOMAS Y SIGNOS CLNICOS: Fiebre alta, escalofros y mal estado general Lesin sin bordes ntidos ni sobrelevantados, con rubor, edema, dolor y calor. Puede acompaarse de linfangitis y ndulos linfticos regionales y a veces exudacin.

TRATAMIENTO: SIN COMPROMISO SISTMICO Y LOCALIZADAS: -

Manejo ambulatorio: Cefalosporinas de 1 generacin Alternativa: B-lactmicos estable a B-lactamasa de S. Aureus: Cloxacilina o Amoxicilina-c. Clavulnico. Alrgicos: Macrlidos: Azitromicina, Clindamicina

CON COMPROMISO SISTMICO : Manejo hospitalario: o hemocultivo o o antibioticoterapia debe cubrir siempre gram +. si cuadro clnico sugiere gram como posible etiologa, agregar aminoglicsidos.

Complicaciones: o artritis sptica, osteomielitis, extensin a tejidos profundos, sepsis con focos secundarios. Evolucin y pronstico: o Bueno con antibioticoterapia oportuna.

ERISIPELA Infeccin superficial (epidermis)con compromiso de los vasos, comienza en zona de discontinuidad cutnea.

PUERTA DE ENTRADA:Bordes de lcera, edema crnico o piel desvitalizada, queilitis angular, picadura de insecto, heridas post quirrgicas, heridas post - traumticas CARACTERSTICAS:

Streptococcus grupo A nios y adultos mayores 80% extremidades inferiores Predisponentes: edema, paresia, celulitis/erisipela previa, safenectomia, esteroides, DM, alteracin neutrfilos.

SNTOMAS Y SIGNOS CLNICOS: Localizacin preferentemente en EEII, seguido de cara y menos frecuente en EESS Inicio brusco, temperatura alta, escalofros y mal estado general Lesin en piel con edema indurado, caliente, brillante, roja, con bordes bien definidos. Dolor a la palpacin.

En ocasiones petequias y equimosis.

DIAGNSTICO: Se basa en el cuadro clnico Bacteriologa: o o o Por puncin-aspiracin en el borde de la lesin (+ en el 30%) Hemocultivo (+ en el 5%) Laboratorio general: Leucocitosis: >15.000 VHS: > 30 en una hora Proteinuria (hasta 3 semanas despus) Hematuria TRATAMIENTO ELECTIVO: Penicilina G: 100.000 U.I/Kg/da/en 4 dosis iv. Con la mejora del cuadro clnico o en formas leves, bien localizada se puede utilizar Penicilina oral: 80.000 U.I/Kg/da. Duracin del tratamiento 10 das.

COMPLICACIONES: Supurativas Linfedema crnico secundario Glomerulonefritis postestreptoccica (cepas nefritgenas)

FASCEITIS NECROTIZANTE: URGENCIA INFECTOLGICA Infeccin grave e infrecuente que afecta los tejidos blandos subcutneos, sobre todo las fascias. En EEII, pero tambin pared abdominal, zona perianal e inguinal (Gangrena de Fournier). Producida por S. Pyogenes, aunque el 30% se encuentra asociado a S. Aureus.

PUERTA DE ENTRADA: Traumatismo, Absceso perirrectal , lcera de decbito, Varicela, Heridas de piel traumticas, Quemaduras, Ciruga, Parto vaginal

CLNICA Inicialmente como una celulitis y en el curso de horas a das la piel va cambiando su color hasta azul-grisceo.

 En los das posteriores aparecen ampollas con contenido purprico. Para entonces la lesin es indolora. Gran compromiso del estado general. CLAVES DIAGNSTICAS PARA SOSPECHAR UNA INFECCIN SEVERA O FASCITIS NECROTIZANTE POR S. PYOGENES Presencia de shock o hipotensin. Cuadro sistmico o cutneo fulminate y progresivo. Dolor cutneo desproporcionado a la lesin cutnea visible. Alteraciones en las pruebas de coagulacin o trombocitopenia. Factores de riesgo para Fascitis Necrotizante: varicela, heridas traumticas o quirrgicas, quemaduras.

MANEJO: MDICO-QUIRRGICO Habitualmente en UCI. Esquema antimicrobiano combinado. De amplio espectro, que incluya clindamicina y una vez aislado el germen en cultivo, con clindamicina (900 mg ev c/8 horas, asociado a Penicilina (4 millones de U ev c/4horas)

Inmunoglobulina ev.

Terapia de soporte hemodinmico. Tratamiento quirrgico: Precoz y agresivo: Exploracin Aseo Debridamiento Amputacin