HTA EN EL EMBARAZO

INTRODUCCIN Los trastornos hipertensivos complican alrededor del 10% de los embarazos. Sus formas severas, la preeclampsia y eclampsia, representan alrededor del 4,4% de todos los nacimientos. En el ao 2007 en Argentina fue la tercera causa de muerte materna, con el 13,7% de todas las muertes La preeclampsia (PE) complica el 3-14 % de todos los embarazos, el 30% de las gestaciones mltiples, el 30% de los embarazos en mujeres diabticas, y el 20% de las gestaciones en las mujeres con hipertensin crnica. Sin embargo, dos tercios de todos los casos ocurren en embarazadas que, fuera de este desorden, son nulparas sin otras complicaciones aparentes. La preeclampsiaeclampsia es una de las principales causas de morbimortalidad materna y perinatal mundial; an sigue siendo responsable de 200.000 muertes maternas por ao en el mundo, y se asocia con un aumento de 20 veces en la mortalidad perinatal DEFINICIN Definicin SAHA: La HTA en el embarazo se define como una PA 140/90 mmHg, en al menos 2 tomas en el mismo brazo (Evidencia B IIb), con un intervalo de 15 minutos entre ambas (Evidencia B III). Definicin Ministerio de Salud: Se define como Hipertensin, la tensin arterial igual o mayor a 140 mm Hg de sistlica y/o 90 mm Hg de diastlica, registrada en dos tomas separadas por lo menos por 6 horas en el transcurso de una semana La PAD > 90 mmHg se asocia a un aumento de la morbilidad perinatal siendo un mejor resultados adversos durante el embarazo que el aumento de la PAS. predictor de

La HTA grave se define como una PAS 160 mmHg y/o una PAD 110mmHg. La HTA grave sistlica se asocia con un aumento del riesgo de ACV durante el embarazo (Evidencia B IIb). Se considera proteinuria positiva a valores 300 mg/24 horas o dipstick de 2+ (Evidencia B IIa). Para el diagnstico de preeclampsia debe valorarse la proteinuria en todos los embarazos con FR y/o HTA (Evidencia B IIb), siendo preferible medir la proteinuria en 24 hrs. (Evidencia B IIb) CLASIFICACIN 1) HTA pre-existente (Crnica): diagnosticada antes de la concepcin o durante las primeras 20 semanas de la gestacin. Persiste cuando se evala 12 semanas despus del parto. Puede ser Primaria o esencial, o Secundaria a patologa renal, renovascular, endocrina (tiroidea, suprarrenal) y coartacin de aorta. La hipertensin crnica durante el embarazo se clasifica como: LEVE: TA >140 / 90 mm Hg SEVERA: TA >160 / 110 mm Hg El diagnstico es sencillo de hacer en mujeres que refieren tomar medicaciones antihipertensivas antes de la concepcin. Sin embargo, el diagnstico puede ser difcil de distinguir de la hipertensin gestacional cuando la mujer se presenta a la consulta luego de la semana 20. En estos casos ser importante reevaluar a las pacientes en el puerperio alejado, si la hipertensin persiste ms de 12 semanas posparto, ser clasificada como crnica. Cuando no puede realizarse un diagnstico certero, otros resultados podran ser sugestivos de la presencia de hipertensin crnica: 1. Fondo de ojo con alteraciones vasculares. 2. Hipertrofia de ventrculo izquierdo por ECG (electrocardiograma). 3. Funcin renal comprometida o nefropata asociada 4. Presencia de otras patologas mdicas que llevan a la hipertensin. 5. Multiparidad con historia previa de hipertensin en los embarazos previos. 6. Edad materna avanzada (> 40 aos) A veces el diagnstico es difcil de hacer debido a los marcados e inconstantes cambios de la presin arterial hacia la mitad del embarazo. Esto es problemtico en las pacientes que acuden tarde al control prenatal, y son evaluadas por primera vez en el tercer trimestre o aun intraparto.

2) HTA Gestacional: diagnosticada despus de las 20 semanas de gestacin en una paciente previamente normotensa que no presenta proteinuria positiva. El diagnstico inicial debe ser cauteloso ya que aproximadamente un 50% de las mujeres con diagnstico de HTA gestacional presentan ms tarde durante el embarazo proteinuria positiva desarrollando una preeclampsia. Si la paciente consulta luego de las 20

semanas de gestacin el diagnostico definitivo se realiza cuando la PA retorna a valores normales luego de las 12 semanas posparto, diferencindola de la HTA crnica. En cambio si la tensin arterial no vuelve a los valores normales estaremos en presencia de una hipertensin crnica. - Cruz de proteinuria

3) Preeclampsia: HTA diagnosticada despus de las 20 semanas de gestacin y proteinuria 300mg/24 horas, en una paciente previamente normotensa. La lesin es multisistmica comprometiendo, placenta, rin, hgado, cerebro, y otros rganos. Si la proteinuira es -, mirar contexto. Valores negativos no me descartan. 1ro pensar que es preeclampsia, luego descartar. Excepcionalmente puede manifestarse antes de las 20 semanas en pacientes con Enfermedad Trofoblstica Gestacional o Sndrome Antifosfolipdico Severo. Segn se exprese, podr subclasificarse en: Preeclampsia Leve: Deteccin de valores de tensin arterial iguales o mayores a 140/90 mm Hg, en dos ocasiones separadas por al menos cuatro horas, con proteinuria igual o superior a 300 mg. / 24 hs. Preeclampsia Grave: Deteccin de cifras tensionales iguales o mayores a 160/110 mm Hg o aun con valores tensionales menores (Importa la distlica), pero asociados a uno o ms de los siguientes eventos clnicos o de laboratorio (indicativos de dao endotelial en rgano blanco): Proteinuria >5g/24 hs. Alteraciones hepticas: o Aumento de transaminasas. o Epigastralgia persistente, nuseas/vmitos o Dolor en cuadrante superior en el abdomen Alteraciones hematolgicas: o Trombocitopenia (Plaquetas <100.000/mm3) o Hemlisis o CID (Coagulacin Intravascular Diseminada) Alteraciones de funcin renal: o Creatinina srica >0,9 mg. /dl. o Oliguria (menos de 50 ml. /hora) Alteraciones neurolgicas: o Hiperreflexia tendinosa o Cefalea persistente o Hper excitabilidad psicomotriz o Alteracin del sensorio-Confusin Alteraciones visuales: o Visin borrosa, escotomas centellantes, diplopa, fotofobia SIGNOS DE ECLAMPSISMO Restriccin del crecimiento intrauterino /Oligoamnios. Desprendimiento de placenta. Cianosis - Edema Agudo de Pulmn (no atribuible a otras causas)

4) Preeclampsia sobreimpuesta a la hipertensin crnica: Ante la aparicin de proteinuria luego de las 20 semanas o brusco aumento de valores basales conocidos de proteinuria previos, o agravamiento de cifras de TA y/o aparicin de sndrome Hellp y/o sntomas neurosensoriales en una mujer diagnosticada previamente como hipertensa. Las hipertensas crnicas tienen riesgo aumentado de desarrollar preeclampsia en sus embarazos, y en ese caso el pronstico empeora para la madre y el feto. Diferenciar la preeclampsia sobreimpuesta de una hipertensin crnica evolutiva es un desafo para el profesional.

5) Eclampsia: Desarrollo de convulsiones tnicoclnicas generalizadas y/o de coma (1-2%) inexplicado en la 2da mitad del embarazo, durante el parto o puerperio, no atribuible a otras patologas, en una embarazada con preeclampsia. Ante la presencia de estos sntomas, debern establecerse los diagnsticos diferenciales mediante antecedentes de la paciente, sintomatologa previa, respuesta al tratamiento y estudios complementarios 6) Sndrome HELLP: Grave complicacin caracterizada por la presencia de hemlisis, disfuncin heptica y trombocitopenia en una progresin evolutiva de los cuadros severos de hipertensin en el embarazo. Ocurre en el 4% al 12 % de las embarazadas que padecen preeclampsia grave y en 30 a 50% de las pacientes con eclampsia. Sus sntomas ms frecuentes son dolor epigstrico (86% al 92%) o en hipocondrio derecho (30% al 40%), nauseas o vmitos (45 al 86 %). El diagnstico se realiza ante la presencia de: HE- anemia hemoltica microangioptica L -aumento de las enzimas hepticas (TGO, TGP, LDH) LP - plaquetopenia (< 100.000/ mm3) Tambin se puede observar bilirrubina indirecta >1.2mg/dL, LDH >600IU/L y TGO/TGP >70IU/L. En mujeres con HTA preexistente solicitar en la primera consulta anlisis completos de laboratorio relacionado a la patologa pregestacional, y adems determinar proteinuria, creatinina y potasio srico.

EPIDEMIOLOGA Factores de riesgo asociados a trastornos hipertensivos del embarazo El riesgo relativo de desarrollo de preeclampsia en el embarazo actual se relaciona con: - La presencia de anticuerpos antifosfolipdicos - Preeclampsia en embarazo anterior - Diabetes Tipo 1 y 2 - Embarazo mltiple - Historia familiar de preeclampsia en madre o hermanas - Edad materna mayor a 40 aos - Multparas - Nuliparidad - ndice de Masa Corporal mayor a 35 El riesgo de preeclampsia se vio tambin incrementado en mujeres con hipertensin crnica, enfermedad renal, enfermedades autoinmunes crnicas y con intervalo nter gensico mayor a 10 aos. No se observ un incremento del riesgo en mujeres adolescentes.

FISIOPATOLOGA PREECLAMPSIA La preeclampsia es una enfermedad multisistmica, de causa desconocida, propia de la mujer embarazada. Se caracteriza por una placentacin anmala, con hipoxia/isquemia placentaria, disfuncin del endotelio materno, probablemente favorecida por una predisposicin inmunogentica, con una inapropiada o exagerada respuesta inflamatoria sistmica. En la fisiopatologa de la preeclampsia intervienen varias vas fisiopatolgicas, pero bsicamente podramos diferenciar dos etapas en el proceso de la enfermedad: una primera fase en la que se producira una alteracin de la invasin trofoblstica de las arterias espirales maternas; que conducira a un estado de insuficiencia placentaria y una segunda etapa, que dara lugar a la lesin endotelial responsable de los signos y sntomas clsicos de la enfermedad. Placentacin normal: 2 etapas - 1 ola 6 12 semanas. - 2 ola 12 a 14: destruir a capa media de las arterias espiraladas para construir un lecho de baja presin y alto volumen. Cuando no se produce, la arteria espiralada queda con alto volumen. Dao entodelial. Antes de las 20 semanas no se produce esto. La enfermedad se caracteriza por la disfuncin endotelial de todo el sistema materno y del lecho placentario, debido a un disbalance de los factores que promueven la normal angiognesis, a favor de factores antiangiognicos (sFlt-1 o sVEGFr, Factor de Crecimiento Placentario PIGF, Endoglina), que estn presentes en exceso en la circulacin de pacientes preeclmpticas, varias semanas antes de la aparicin de las primeras

manifestaciones clnicas y evidencia de alteraciones inmuno genticas. (Autoanticuerpos Anti Receptor de Angiotensina 1. Estos factores circulantes conducen al dao endotelial, con el consecuente aumento de la permeabilidad endotelial, prdida de la capacidad vasodilatadora y de la funcin antiagregante plaquetaria. Se comprob alteracin enzimtica para sntesis normal del Oxido Ntrico, que conduce al Stress Oxidativo en todos los endotelios maternos y placentarios con aumento del Tromboxano A2 y disminucin de Prostaciclina, estimulacin del Sistema Renina-Angiotensina, con aumento de la resistencia perifrica y vasoconstriccin generalizada. Estos cambios reducen el flujo tero placentario, con trombosis del lecho vascular placentario, depsitos de fibrina, isquemia e infartos de la placenta. Los hallazgos clnicos de la preeclampsia pueden manifestarse como un sndrome materno (hipertensin y proteinuria con o sin anomalas sistmicas), y/o un sndrome fetal (restriccin del crecimiento intrauterino, reduccin del lquido amnitico e hipoxia fetal).Aquellas madres con hipertensin tienen riesgo aumentado para desarrollar complicaciones potencialmente letales, tales como desprendimiento de placenta normo inserta, coagulacin intravascular diseminada, hemorragia cerebral, falla heptica e insuficiencia renal aguda DIAGNSTICO Diagnstico de hipertensin arterial Durante las visitas preconcepcional y de embarazo, es necesario el control de la tensin arterial en todas las consultas, ya que la mayora de las mujeres estarn asintomticas inicialmente. Se considera hipertensin al registro de dos tomas de tensin arterial igual o mayor a 140/90 mm Hg, separadas por 6 horas. Diagnstico de proteinuria - Mtodo cuantitativo Proteinuria de 24 horas: Es el mtodo de eleccin, dado que el grado de proteinuria puede fluctuar ampliamente durante el transcurso del da, incluso en casos graves; por lo tanto, una simple muestra aleatoria puede no mostrar proteinuria relevante. La proteinuria se define como la presencia de 300 mg o ms en una muestra de orina recolectada durante 24 horas. Se estima que el 10% a 20% de las pacientes ambulatorias puede aportar una muestra incompleta, por lo que se recomienda enfatizar condiciones de recoleccin para evitar que los resultados sean fidedignos. Relacin proteinuria/creatinina: Una relacin de proteinuria / creatinina urinaria mayor a 0,19g protenas/g se asocia a una excrecin urinaria de protenas mayor a 300 mg en orina de 24 horas con una sensibilidad especificidad VPP y VPN de 90 y 87% respectivamente. Sin embargo, cuando el punto de corte es de 0,14 la sensibilidad y elVPN es del 100%, pero la especificidad cae un 51% debiendo ser confirmada con una proteinuria de 24 horas. - Mtodo cualitativo Tira reactiva: El extremo de la tira se introduce 30 segundos en la orina, recolectada (chorro medio) y se sacude golpendola al costado del contenedor. El resultado luego se lee por comparacin del color que adquiere la superficie de la tira en contacto con la orina con la tabla de colores sobre la etiqueta. Retencin de orina de 4 horas. Se hace el dgo con la tira.

Valores de 2+ o mayores se consideran positivos para el diagnostico de proteinuria significativa. Sin embargo, dado que es un mtodo cualitativo basado en la concentracin de protenas puede presentar falsos negativos y especialmente falsos positivos en presencia de: sangre o semen, pH urinario mayor a 7,

detergentes y desinfectantes; se recomienda su confirmacin por los mtodos cuantitativos anteriormente descriptos. El diagnstico con tiras reactivas en orina para la determinacin de proteinuria no reemplaza a la recoleccin de orina de 24 horas, que deber seguir siendo utilizada para el diagnstico de preeclampsia. Su valor en el diagnstico de presencia de enfermedad, cuando el test es positivo 1+ o ms, es til debido a su tasa de falsos negativa del 10%, pero no autoriza a tomar decisiones en cuanto a diagnstico y tratamiento en estas pacientes (terapia con sulfato de magnesio, interrupcin del embarazo, internacin), debido a alta tasa de falsos positivos. Su valor negativo no excluye el diagnstico, pero permite descartar una preeclampsia severa. EVALUACIN EMBARAZADA O PUERPERA HIPERTENSA Evaluacin clnica - Evaluacin general o Anamnesis orientada a la patologa o Evaluacin clnica general: Sensorio, TA, Pulso, Aparato cardiovascular y respiratorio, presencia de edemas localizados y/o generalizados, vrices, reflejos osteotendinosos, palpacin abdominal. - Evaluacin obsttrica: o Amenorrea o Altura Uterina o Maniobras de Leopold o MF-FCF o Tono y contractilidad uterinos o Prdidas genitales (sangre-lquido amnitico) o Especuloscopa y tacto vaginal segn corresponda o Evaluacin puerperal, segn se manifieste post nacimiento Exmenes complementarios Exmenes de Laboratorio: La evaluacin inicial de la paciente hipertensa incluye la realizacin de las siguientes pruebas de laboratorio para medir el impacto de la enfermedad hipertensiva en los diferentes rganos determinando as la severidad y progresin del cuadro hipertensivo. La frecuencia de su realizacin se establecer de acuerdo a cada caso en particular, segn condiciones clnicas. LABORATORIO A TODAS. Si >140/90. Sin sntomas. Se le solicita laboratorio Normal. Se le pide proteinuiria de 24 hs. 160/110 internacin. Laboratorio anormal preeclampsia grave Funcin renal: o Creatinina plasmtica o Uremia o Uricemia: valor corte 50 mg/dl (parmetro de severidad) o Sedimento urinario. o Proteinuiro Estudios hematolgicos: o Hematocrito (hemocontrenctracin) o Recuento de Plaquetas. o Frotis de sangre perifrica. o Coagulograma - PDF - Fibringeno. Funcin heptica: del sndrome de HELPP o Enzimas hepticas o LDH o Bilirrubina

Evaluacin cardiovascular: Electrocardiograma (ECG) y Examen clnico cardiolgico. Fondo de ojo: No es necesario realizarlo de rutina. Se solicita en el transcurso del control prenatal en los casos de hipertensin crnica o en pacientes preeclmpticas/eclmpticas con manifestaciones persistentes de compromiso oftalmolgico. Ecografa renal: En casos de alteracin de la funcin renal, infecciones urinarias a repeticin o antecedentes de nefropatas.

Ecografa Heptica: Realizarla en casos de Sndrome Hellp, ante presuncin clnica de hematoma subcapsular, rotura heptica o hemoperitoneo por dolor en cuadrante superior derecho del abdomen o epigastrio y/o descompensacin hemodinmica. TAC-RMN de SNC: No recomendado ante episodio eclmptico. Slo en casos de sospecha clnica de complicacin neurolgica (hematoma o hemorragia cerebral), recurrencia de convulsiones que no responden a las medidas teraputicas recomendadas o ceguera cortical, especialmente post Eclampsia. Estudios en situaciones especiales: De acuerdo a criterio mdico, ante sospecha o antecedente de Enfermedades Autoinmunes, Trombofilias, Hipertiroidismo, etc. Ecografa obstetrica: crecimiento vital, vitalidad fetal (test de maning). Cuando se lo va a terminar no se lo solicita. Sino SIEMPRE

Vigilancia de la Salud Fetal Conteo de movimientos fetales: Consiste en el registro materno de 10 movimientos fetales en un lapso de 2 horas, en condiciones de reposo y post ingesta. No se asoci a reduccin significativa de mortalidad fetal si se compara con el registro de la percepcin subjetiva materna de una disminucin de la actividad fetal Monitoreo Fetal Anteparto: No est demostrado que mejore los resultados perinatales. (Recomendacin D). Pero brinda informacin del estado fetal al momento de su realizacin, aunque no aporte informacin predictiva. Tiene la ventaja de poder reiterarse regular y fcilmente (Recomendacin B- Nivel de Evidencia III) Ecografa obsttrica: El RCIU ocurre en aproximadamente el 30% de las mujeres con preeclampsia; habitualmente es de tipo asimtrico. La reduccin del volumen del lquido amnitico tambin est asociado a insuficiencia placentaria, y a restriccin en el crecimiento fetal, debido a un mecanismo de redistribucin de flujos, disminuyendo la diuresis fetal (Recomendacin A-Nivel de Evidencia Ia). Flujometra doppler: El estudio del flujo en la arteria umbilical en los embarazos de alto riesgo ha permitido predecir mortalidad y morbilidad perinatal. (Recomendacin B). Trabajos aleatorizados y controlados en pacientes preeclmpticas demostraron que la ausencia de distole en la arteria umbilical o el flujo reverso de fin de distole, se correlacionan con hipoxia y acidosis metablica fetal y son signos de mal pronstico fetal. (Recomendacin A) Monitoreo fetal intraparto: Es recomendable el Monitoreo Fetal Electrnico Intraparto en pacientes con Preeclampsia. (Recomendacin B). Perfil Biofsico: Fue descripta una correlacin inversa entre el deterioro del Perfil Biofsico y el aumento de la Mortalidad Perinatal (NHLBI). El ms utilizado es el Perfil Biofsico modificado, que evala volumen de lquido amnitico, presencia de movimientos respiratorios fetales, asociado al registro cardiotocogrfico. TRATAMIENTO El tratamiento de la hipertensin gestacional va a depender en primera instancia de la evolucin y severidad de la misma. CONSENSO SAHA

Es importante la reduccin de la actividad en el hogar y laboral en mujeres embarazadas con preeclampsia moderada. (Evidencia A IV). La teraputica con drogas antihipertensivas debe ser usada en mujeres con HTA grave o preeclampsia grave con el objetivo de disminuir el riesgo materno de ACV pero manteniendo un nivel de PA adecuado para favorecer el flujo sanguneo utero-placentario. El nico tratamiento definitivo de la preeclampsia es el parto. El uso de las distintas teraputicas tiene como finalidad alcanzar la etapa de viabilidad feto-neonatal. LEVE 37: < ESPERAS. >FINALIZAS GRAVE: <34 ESPERAS >FINALIZAS Manejo conservador en Embarazos < 34 semanas El manejo conservador en embarazos prematuros puede mejorar los resultados perinatales, pero debe realizarse un cuidadoso monitoreo del estado materno-fetal (HADDAD, SI-BAI 2009) Recomendacin A. Internacin en rea de observacin Sulfato de Magnesio en dosis profilctica por 24 hs en casos de preeclampsia grave. Recomendacin IA (ver captulo 18.4)) Glucocorticoides para maduracin fetal entre 24 y 34 semanas Recomendacin IA (ver captulo 15). Laboratorio seriado que incluya: - Hemograma con Recuento de Plaquetas. - Creatinina, Urea, Acido Urico - Hepatograma y LDH. - Proteinuria de 24 hs. - Laboratorio habitual del embarazo (Glucemia, Serologas, Orina completa, Urocultivo, Cultivo Estreptococo B., etc.) - Antihipertensivos (ver consideraciones sobre antihipertensivos y dosis). - Control de diuresis. - Control de peso cada 24-48 horas (edemas) MADURACIN PULMONAR Y MANEJO, SULFATO DE MAGNESIO. Como se administra (via y dosis) en preecl, eclampsia No Farmacolgicas Como en todas las embarazadas, el uso de alcohol y tabaco se desaconseja. El consumo de alcohol puede empeorar la hipertensin materna y el hbito de fumar se asocia a desprendimiento de placenta y RCIU. _ Reposo en cama: es el tratamiento ms prescripto en las pacientes con hipertensin y embarazo. No se dispone de evidencia suficiente para brindar una orientacin clara con respecto a la prctica clnica, hasta tanto, el reposo absoluto en cama no debe recomendarse como prctica de rutina para la hipertensin en el embarazo, aunque si la reduccin de la actividad fsica y de la jornada laboral. (Meher 2007) (Recomendacin B). Adems el reposo en cama prolongado aumenta el riesgo de trombosis venosa profunda. _ Reduccin de peso: no se recomienda la reduccin de peso durante el embarazo en la prevencin de la hipertensin gestacional. (Recomendacin C). _ Restriccin de Sodio: se compar la ingesta baja en sal con la ingesta alta en sal con respecto al desarrollo de hipertensin sin diferencias significativas (Duley 2000). Se recomienda dieta normosdica en pacientes con hipertensin gestacional o preeclampsia. (Recomendacin B) Slo corresponde continuar dieta hiposdica indicada previamente en hipertensas crnicas. Tratamiento farmacologico ado I (140-159/90-99 mmHg) La teraputica farmacolgica de estas pacientes reduce el riesgo de HTA grave en un 50%, pero no ha demostrado beneficios en otros resultados maternos o perinatales ni en la prevencin de la preeclampsia. Cuando la PA es 150/100 puede utilizarse drogas para mantener estabilizada la PA entre 130- 139/80-89 mmHg (Evidencia C III) Las drogas sugeridas son: -A) 250-500 mg cada 6 horas. Mximo 2g/d -A) 100400mg VO cada 12 horas Mximo 1200 mg/da -A) 10 -40mg VO liberacin lenta 1-2 veces por da

Estas drogas pueden ser administradas en el primer trimestre de la gestacin (Evidencia B IIb) Estn contraindicados los IECA, ARAII y los inhibidores de la renina (Evidencia B IIb)

- Hipertensin grave/Preeclampsia grave El criterio para indicar la internacin es la sospecha de cualquiera de las formas graves de la enfermedad. Las pacientes deben ser hospitalizadas en un centro alta complejidad, con disponibilidad de laboratorio, diagnstico por imgenes las 24 horas y una unidad de Terapia Intensiva Neonatal. (Evidencia B IIb). El objetivo es evitar complicaciones secundarias o terciarias y poder efectuar un control estricto materno y fetal. De no ser posible, debemos comenzar el tratamiento de soporte y solicitar la derivacin de la paciente a un centro de atencin terciario.

Emergencia hipertensiva: TA > 160/110 mm Hg El objetivo de tratar la hipertensin severa aguda es prevenir las potenciales complicaciones cerebrovasculares y cardiovasculares como la encefalopata, la hemorragia cerebral y la insuficiencia cardaca congestiva. Se diagnostica cuando los valores de PAS 160mmHg y/o la PAD 110 con signos clnicos de dao multiorgnico. Es necesario el uso de drogas de descenso rpido de la PA para evitar un ACV en la madre. El descenso debe asegurar valores de PA que mantengan una adecuada perfusin placentaria, (PAS entre 130-150 mmHg y PAD entre 80-100 mmHg), para no afectar la salud fetal. (Evidencia B IIb) La TA debe ser reducida con tratamiento endovenoso si alcanza los 160-170/110 mm Hg para prevenir la hemorragia intracraneana. Se considera como respuesta la disminucin de 30 mm Hg y 20 mm Hg en la sistlica y diastlica respectivamente. Las drogas ms utilizadas son: Labetalol, Nifedipina, Hidralazina o Clonidina. (Evidencia A Ia)

Como ests pacientes presentan un mayor riesgo de eclampsia se les administra simultneamente sulfato de magnesio para prevenir las convulsiones (Evidencia B IIb). Est contraindicado el uso del nitroprusiato. (569) El Labetalol EV la Nifedipina oral han demostrado ser eficaces y presentan menores efectos materno-fetales adversos. Labetalol de 2 minutos Efecto mximo a los 5 minutos mxima 300 mg. administrado por va IV Cuando comienza a elevarse la PAD en posicin supina es necesario comenzar con 200 mg va oral seguida de otra dosis adicional entre las 6 a 12 hs de 200-400mg, segn respuesta. Mantenimiento: 400-1200mg/da en 2-3 tomas. Contraindicaciones: asma bronquial, bradicardia severa, IC manifiesta, bloqueo AV de 2 grado en adelante, shock cardiognico. Nifedipina - 60) Hidralazina - 20 minutos hasta alcanzar la una dosis mxima de 40 mg Clonidina -gotas respuesta deseada o

Prevencin de la Eclampsia en Preeclampsia Grave Sulfato de magnesio: Existe suficiente evidencia de que el Sulfato de Magnesio debe ser utilizado como droga de primera lnea para la prevencin de las convulsiones eclmpticas en mujeres durante el embarazo, parto o puerperio con preeclampsia grave. (MAGPIE 2002, ACOG 2004. SOMANZ 2008. SOGC 2009. NICE 2010). Usado para la profilaxis o el tratamiento, es el agente farmacolgico de eleccin para reducir la frecuencia de las convulsiones y sus complicaciones. Reduce un 58% las convulsiones en mujeres con riesgo de eclampsia (Evidencia A Ia) y ms del 50% la recurrencia de las convulsiones en pacientes con eclampsia (Evidencia A Ia). Se debe utilizar periparto en todas las embarazadas con preeclampsia grave y eclampsia controlando estrictamente la administracin, para diagnosticar signos precoces de intoxicacin por Magnesio. Una vez indicado, continuar con el procedimiento 24hs posparto. En mujeres en las que se realiza una cesrea electiva, el sulfato de magnesio se administra por lo menos 2 horas antes del procedimiento, se contina durante la ciruga y hasta 24 horas posparto. Durante la administracin se debe controlar: erna Los sntomas de intoxicacin pueden comenzar con enrojecimiento del rostro, dificultad para el habla, somnolencia o prdida del reflejo patelar. El control de los parmetros mencionados debe ser cada 15 a 30 minutos, segn la evolucin. Se debe tener en cuenta si presenta oliguria por la posible alteracin en la excrecin del mismo. En caso de intoxicacin administrar 1 gr/EV de gluconato de calcio.

Dosis de ataque: 4-5 g de Sulfato de Magnesio (4 ampollas al 25%) en 10 cm de solucin de dextrosa al 5% en bolo IV lento, a pasar en 10-15 minutos. Mantenimiento: goteo IV de 20 g de sulfato de magnesio (16 ampollas al 25%) en 500 cm de solucin de dextrosa al 5%, a 7 gotas por minuto. Con bomba de infusin continua, a 21 microgotas por minuto durante 24 hs (1 gramo/ hora). Si la paciente presenta una eclampsia la administracin de la droga es igual a la expuesta anteriormente pero adems se deben adoptar las siguientes medidas: o sostenerla. o aspirar faringe. o administrar oxgeno. o para estudios de laboratorio. o evaluar proteinuria. Si las convulsiones se repiten se puede repetir el bolo EV diluido de 2,5 g de Sulfato de Magnesio, o sea la mitad de la dosis de carga. EVITAR: - 150/100 OBJETIVOS: - <120/80 Puede ser que no se registre la ausencia (5 ruido), por lo que se tiene que tomar la disminucin. En este caso se indica: 150/0/80. Se toma el 4 ruido, este caso la mujer tiene un caso de hiperactividad vascular que no desaparezca, causas: - Embarazo - HiperT4 ASPIRINA Podemos concluir entonces, que en base a la evidencia cientfica publicada, nuestras recomendaciones para el uso de bajas dosis de aspirina (100 mg/ da) a partir de las 12 semanas de gestacin son: - Preeclampsia severa o eclampsia antes de las 32 semanas (en embarazos anteriores) - Restriccin de crecimiento intrauterino severo con o sin preeclampsia antes de las 32 semanas (en embarazos anteriores) - Antecedentes familiares de preeclampsia o eclampsia - Sndrome antifosfolpido obsttrico - Enfermedad autoinmune - Hipertensin crnica severa y/o enfermedad renal Hasta el termino de embarazo CALCIO No hay dficit de Ca en Argentina, solo previene

Recomendaciones ante la hipertensin crnica y embarazo Interrumpir la administracin de IECA y ARA II en las mujeres que planean un embarazo y en las que se diagnostica un embarazo, porque se han demostrados efectos potencialmente teratognicos. (Evidencia D) Si es necesario continuar con las drogas antihipertensivas, cambiarlas por aqullas que pueden ser usadas durante el embarazo. (Evidencia C Ia) Las drogas ms usadas en el primer trimestre del embarazo son: metildopa, labetalol y nifedipina (Evidencia B IIb) El atenolol se asoci a efectos adversos sobre el crecimiento fetal principalmente cuando se lo administra desde el comienzo del embarazo por lo que se recomienda su suspensin (Evidencia D) excepto que sea la nica droga con la que se encuentra buena respuesta en la paciente Finalizacin del embarazo Indicaciones para la interrupcin de la gestacin 1. Cifras hipertensivas refractarias al tratamiento 2. Alteracin de la vitalidad fetal 3. Restriccin Severa del Crecimiento Intrauterino / Oligoamnios Severo 4. Eclampsia. 5. Desprendimiento Prematuro de Placenta 6. Impacto de rgano blanco: _ Edema agudo de pulmn _ Compromiso de la funcin renal (aumento de la creatinina srica > 1 mg/dl, oligoanuria que no responde a expansin controlada) _ Alteraciones de la funcin heptica: TGO o TGP duplicadas del valor normal, con epigastralgia o dolor en hipocondrio derecho, que indican Sndrome Hellp en curso o con todos sus criterios diagnsticos _ Cefalea persistente, disturbios visuales o alteraciones neurolgicas _ Alteraciones de la coagulacin

PREVENCIN Bajo riesgo Mujeres con baja ingesta de calcio (<600mgrs/da): administrar 1 gr/da de calcio va oral (Evidencia A Ia). No est recomendada la restriccin de la sal en la dieta (Evidencia B IV) Alto riesgo Administrar bajas dosis de aspirina (75-100mgrs) a la noche, pregestacional y/o antes de las 16 semanas de gestacin continuando hasta el parto (Evidencia A Ia) Administrar calcio en las pacientes con una baja ingesta de este elemento: 1 gr/da (Evidencia A Ia) Los trabajos son insuficientes para recomendar el uso de heparina en mujeres con trombofilia y/o preeclampsia en embarazo anterior (Evidencia B IIb) Puede ser beneficioso: aumentar el reposo en cama en el 3 trimestre, reduccin de tareas y estrs (Evidencia B III) No est recomendado el uso de drogas antihipertensivas para prevenir la preeclampsia (Evidencia D), vitaminas C y E (Evidencia E), la restriccin de caloras en pacientes con sobrepeso u obesas (Evidencia D). PRONSTICO Aunque las manifestaciones de la preeclampsia se resuelven luego del parto, representa un riesgo futuro de ECV a lo largo de la vida. El riesgo para HTA es 2-6 veces mayor que en las gestantes que no padecieron preeclampsia en su primer embarazo, controlado entre los 2 a 24 aos post-parto. Si adems de la preeclampsia el nacimiento fue prematuro el riesgo de ECV aumenta a 8 veces la mortalidad materna comparada con una mujer normotensa y con nacimiento de nios a trmino.