De: Drogodependencias (Farmacologa, Patologa, Psicologa, Legislacin). Eds. Lorenzo, Ladero, Leza, Lizasoain. Ed. Panamericana. 3 edicin Madrid.

2008. ISBN: 978 849835-176-7

Tratamiento de la dependencia opicea.

Al igual que con otras dependencias, el tratamiento farmacolgico de la dependencia a opiceos es slo una parte del tratamiento global, en el que son necesarias otras medidas tan importantes como el tratamiento psicoterpico individual o en grupo, la actuacin a nivel poltico para luchar contra el trfico ilegal de drogas o la intervencin social... Las autoridades sanitarias espaolas, en sus recomendaciones del Plan Nacional sobre Drogas (PNSD), sealan varios puntos clave a la hora de plantear el tratamiento de la drogodependencia opicea: - no hay una opcin teraputica definitiva. La misma solucin no sirve igualmente para todas las personas, ni sirve para una misma persona en distintos momentos de su vida como drogodependiente. - todas estas opciones deben ser parte de un esquema teraputico global que incluya tambin apoyo psquico para el paciente y su familia, y que persiga su incorporacin social desde las primeras fases del tratamiento, lo que constituye uno de los objetivos finales a los que debe tener todo plan teraputico. - el contacto con el personal sociosanitario debe facilitar, adems del abandono del consumo de opiceos, la prevencin y tratamiento de patologas asociadas al mismo. El tratamiento farmacolgico de la adiccin opicea puede realizarse bajo tres enfoques diferentes: - Tratamientos sustitutivos con agonistas opiceos: fundamentalmente metadona, aunque es posible utilizar otros agonistas. - Tratamientos con antagonistas opiceos: Naltrexona. - Tratamientos con agonistas parciales opiceos: Buprenorfina. Segn el PNSD, el anlisis de las diferentes sustancias que motivan la demanda de tratamiento refleja que la herona contina siendo la sustancia que provoca el mayor nmero de admisiones a tratamiento. A pesar de la tendencia inciada en 1996, con una disminucin aproximada de 20.000 personas al ao, as como una reduccion del nmero de personas que

precisan tratamiento por primera vez. Desde 2006 se ha observado un brusco incremento en el consumo de herona (incautandose el triple que el ao anterior) que hace pronosticar el surgimiento de nuevos dependientes opiceos. Aunque el objetivo de este captulo es repasar los programas ms ampliamente utilizados en casi todos los pases, que son los que incluyen frmacos, los recursos especficos de atencin a drogodependientes son varios.

I.- Tratamientos con Metadona 1.b.- Programas de mantenimiento con metadona:

Es necesario insistir en que estos programas deben considerarse como un recurso asistencial ms, til y eficaz para un grupo determinado de pacientes, que debe utilizarse de forma coadyuvante con otras terapias. La metadona es el agonista opiceo ms utilizado para el tratamiento de la drogodependencia a herona. Su uso clnico se regula a travs de los llamados Programas de Mantenimiento con Metadona (PMM), siendo estos programas el recurso ms utilizado en Espaa. As, segn el PNSD, desde el ao 1991 hasta 2002 se produjo un aumento continuado del nmero de participantes en PMM. Sin embargo, dicho nmero se ha reducido desde 2002. En los PMM se deben tener en cuenta los siguientes aspectos:

1.b.1.- Tipos de programas: Clsicamente se ha hecho una divisin en relacin con las dosis de metadona utilizadas: programas con dosis bajas (no ms de 40 mg) y con dosis altas (hasta 75 mg). En todos se utiliza metadona por va oral. Sin embargo, esta clasificacin parece ya obsoleta, ya que algunos pacientes no resisten su adiccin a herona y es necesario utilizar dosis ms elevadas; por eso en la actualidad se emplean dosis incluso ms altas de 80 mg. En cuanto a las exigencias que los programas imponen a los pacientes, estos se pueden clasificar en los que se denominan tolerantes y los que se podran llamar duros. Antes de la admisin de un paciente en un PMM se firma un contrato teraputico entre los responsables del centro de atencin y el adicto. Los pacientes deben cumplir una serie de normas, la mayor parte de ellas en relacin a la toma de medicacin y a la prohibicin de hacer uso de otras drogas. En los programas ms restrictivos, si el paciente no cumple, se le advierte y se le da un perodo de treinta

das, con el fin de observar alguna modificacin en su conducta; si esto no ocurre, se le expulsa del programa. En estos programas no se toleran ms del 10 % de orinas positivas a opiceos, cocana, benzodiacepinas, etc (orinas sucias). Otros programas son ms indulgentes; se piensa que es mejor tener un paciente controlado, aunque sea con escaso control, que no tenerlo y se aceptan hasta un 35-40 % de orinas positivas. En cualquier caso, la mayora de los expertos sealan que no pueden establecerse unas reglas rgidas.

1.b.2.- Seleccin de los pacientes Este es un aspecto de gran importancia ya que los resultados que se obtengan dependen en gran manera de que el paciente sea candidato idneo a estos programas y no a otros. Los criterios de inclusin en los PMM son: a) Heroinmanos de varios aos de adiccin, con fracasos repetidos en otros tratamientos de desintoxicacin y en comunidades teraputicas, tanto si su estructura familiar es estable como en casos de conducta antisocial secundaria a la drogadiccin. Los pacientes con 18 aos o ms deben demostrar al menos 1 ao de adiccin (por historial clnico). Los pacientes entre 16 y 18 aos deben demostrar, por historial clnico, 2 aos de adiccin, y tener el consentimiento de padres y/o tutores legales. b) Pacientes afectados de complicaciones orgnicas graves (endocarditis con insuficiencia cardiaca congestiva, heptica o renal o SIDA por ejemplo) cuya recada en la autoadministracin intravenosa de herona puede poner en peligro su vida. c) Heroinmanas embarazadas. Existe documentacin cientfica suficiente para pensar que es ms conveniente someter a una embarazada a un PMM, an con sus riesgos, que a otro tipo de desintoxicaciones o que a la herona. Mejora el ndice de retencin, la calidad del embarazo, disminuye el riesgo fetal y en general, el parto se prepara ms adecuadamente. Hay que tener presente que si la embarazada tiene pareja estable, ste tambin debe ser sometido a tratamiento con metadona en el caso de que sea heroinmano. d) Heroinmanos con trastornos psiquitricos. Si se cumplen esos requisitos y se decide incluir al paciente en el PMM, las primeras actuaciones aparecen en la Tabla III.

1.b.3.- Criterios generales de funcionamiento de un PMM

Tras la decisin de los responsables del tratamiento y el adicto y su familia de integrarse en un PMM, se realiza el test de provocacin con naloxona (0,8 mg sc) para mostrar si es adicto o no, puesto que en algunas ocasiones no lo es. De esta prueba se excluye a las embarazadas. Si el test es positivo, el paciente pasa a una lista de espera, que debe ser lo ms corta posible. Cuando se decide iniciar el tratamiento, lo primero es buscar la dosis inicial, que variar dependiendo del grado de adiccin del heroinmano. Los criterios actuales abogan por una individualizacin del tratamiento y hacen especial hincapi en una correcta dosificacin inicial. Por lo general, sta se sita entre 10 y 30 mg, en los casos de tolerancia a opioides baja o desconocida se recomienda reducir la dosis a 10-20 mg, pudiendo elevarse hasta 25-40 mg en casos de elevada tolerancia, esta dosis debe incrementarse en 5-10 mg cada 2 das si persisten signos de abstinencia. Aunque un exceso de metadona puede resultar nocivo, dosis ms bajas de las que realmente son necesarias tienen una relacin directa clara con el abandono del programa y el consumo de otras drogas. En caso de emplearse una dosis inicial baja, es importante mantener al paciente en observacin durante unas horas pudiendose administrar ms metadona en caso de que se produzcan sntomas de abstinencia.

En cuanto al tiempo de retencin, es necesario la permanencia del adicto en el programa un tiempo suficiente para conseguir mejoras relevantes en su adiccin, y es necesario advertir desde el principio de la posible larga duracin del tratamiento. Es preciso advertir tambin al paciente de la necesidad de no bajar la guardia y de que el tratamiento puede prolongarse ms all de los periodos esperados. En cuanto a la oferta asistencial: esta debe permitir accesibilidad, adecuada situacin de los centros y flexibilidad de sus programas, del personal y de horarios. En Espaa est autorizada la metadona en Centros de da, oficinas de farmacia y en unidades mviles de los planes regionales de ayuda a los drogadictos. Debe utilizarse en todos los casos terapia de apoyo, acudiendo el paciente a programas ms encaminados a resolver los problemas cotidianos del adicto o de su entorno familiar. En este sentido puede tener ms inters saber si duermen bien o mal, cmo emplean su tiempo libre o si tienen problemas familiares, que ahondar en las causas de su adiccin y olvidarse de esos asuntos. Algunos programas comienzan con una fase previa, de tratamiento intensivo, que dura unos 6 meses. Al final de este primer programa, el equipo teraputico y el

propio heroinmano deciden la conveniencia o no de interrumpir el tratamiento farmacolgico. Si la decisin que se adopta es la de continuar el PMM, ya no existe un lmite mximo para el tiempo de duracin; hasta un 40 % continan tres aos o ms. Cuando el equipo decide suspender la metadona se tiene que abordar la detoxificacin, reduciendo 5 mg de metadona por semana con el fin de suspenderla en tres o seis meses. Algunos autores reducen la dosis de forma ms gradual. Algunos autores aconsejan no informar al paciente de la dosis que est recibiendo, e incluso administrar placebo despus de un tiempo en el que recibe una dosis mnima; otros s. La decisin de comunicar al paciente que no est recibiendo ningn opiceo se realiza conforme a la evolucin general del paciente. En aquellos casos en los que la suspensin de metadona se realiza contra la voluntad del paciente, los resultados son normalmente poco satisfactorios: Por esto, es preferible mantener un rgimen estable a forzar la retirada de metadona.

1.b.4.- Exigencias de los programas de mantenimiento con metadona

Son muchas las exigencias que conlleva un PMM para evitar resultados negativos, como el aumento del consumo de frmacos, mercado ilegal de metadona, robo, sobredosificacin, inscripciones simultneas en diversos centros teraputicos, etc... Algunas de ellas son: a) Establecimiento de un plan nico, coordinado y con inscripcin nica de los pacientes, de mbito nacional. Se debe evitar cualquier inscripcin mltiple. b) Voluntariedad y consentimiento por escrito del paciente. c) Respeto a los criterios de inclusin establecidos. d) Tomar la medicacin en presencia de un miembro del equipo, por lo menos en una primera fase (tres meses). En fases posteriores se le permite llevar algunas dosis para que las tome en su domicilio. La dosis debe ser extempornea, es decir, va oral y en forma de suspensin. Debe ser disuelta en lquidos: agua, leche o zumo de fruta. e) Nunca utilizar metadona por otra va que no sea la oral. f) Realizar anlisis de orina, tomando las muestras en presencia algn miembro del equipo. g) Tener entrevistas con diferente frecuencia segn la fase del tratamiento con el fin de establecer una psicoterapia coadyuvante. No olvidar que la metadona es slo un frmaco, muy til, pero no toda la teraputica de un adicto a herona.

1.b.5.- Ventajas e inconvenientes de los PMM: Ventajas: el ndice de retencin por parte de los heroinmanos en estos programas es superior que con otros frmacos (tiene buena aceptacin por parte de los drogadictos), lo que permite un apoyo psicoteraputico prolongado que mejora, en gran medida, los ndices de reinsercin. No olvidemos que la metadona consigue controlar el deseo de tomar herona, que es la principal causa de recadas. Disminuyen las complicaciones orgnicas secundarias a la adiccin como infecciones, SIDA o los casos de sobredosis. Permite mantener una estructura laboral y familiar estable y puede disminuir la criminalidad asociada y aumentar la calidad de vida (hay pacientes en tratamiento durante 10 20 aos). Incluso se puede conducir sin temor a reacciones adversas, una vez estabilizada la dosis mnima; los estudios realizados indican que no hay una disminucin de reflejos.

Inconvenientes: no hay que olvidar que los tratamientos con metadona son una sustitucin de un opiceo por otro, con el mantenimiento de la dependencia y aparicin de abstinencia tras la retirada del agonista. Igualmente se describe un consumo elevado por parte de estos pacientes de otras drogas (cocana, sedantes, etc...en algunas series publicadas, hasta el 30 % de pacientes en PMM toman cocana) para obtener la euforia que no consiguen con la metadona. Los tratamientos a veces son muy duraderos (varios aos), las recidivas siguen siendo elevadas y los resultados no son espectaculares. Adems, puede aparecer un mercado ilegal de metadona. En definitiva, los PMM deben ser considerados como un recurso asistencial ms, til y eficaz para un grupo determinado de pacientes adictos a los opiceos. Las normas legales que regulan los PMM en Espaa, son recogidas por el Real Decreto de 19 de Enero de 1990 (BOE 23 de Enero), debido a la especial situacin de desorganizacin y uso indiscriminado de la metadona que las normas anteriores permitan (O.M. de 23 de Mayo 1983, BOE 28 de Mayo, y de 31 de Octubre de 1985, BOE 9 de Noviembre), adems de la aparicin del SIDA (ver Anexo al final de este Captulo). En esta ltima legislacin se mantiene la administracin de metadona en forma de solucin extempornea siempre que sea posible, la existencia de Comisiones de acreditacin, control y evaluacin de Centros, la exigencia de un plan teraputico individualizado y el sistema de notificacin del nmero de pacientes en tratamiento. En

cuanto a la admisin del tratamiento se exige el diagnstico confirmado de dependencia a opiceos y haber realizado al menos un intento de tratamiento en otra modalidad teraputica, excepto a los afectados de SIDA u otra patologa orgnica grave.

1.b.6.- Viajes de pacientes en tratamiento con metadona entre pases miembros de la Unin Europea

Cada vez con ms frecuencia y coincidiendo con la mayor disponibilidad de esta modalidad teraputica, se plantean a profesionales y centros, casos de pacientes en tratamiento con metadona que desean trasladarse a pases extranjeros. Ante estas demandas, caben bsicamente y siempre que se trate de pases miembros de la Unin Europea, dos posibilidades:

- Viajes de pacientes que transportan medicamentos estupefacientes o psicotropos: nuestro pas permite la utilizacin de sustancias controladas para el uso personal de viajeros como parte de un tratamiento mdico, siempre y cuando vaya acompaado del pemiso sanitario elaborado por La divisin de Estupefacientes de la Agencia Espaola del Medicamento. La documentacin necesaria para realizar este permiso es una solicitud del mdico prescriptor del paciente solicitando dicho permiso e indicando cual es la medicacin, dosis por da, n de das, etc.

- Inclusin del paciente en un programa de metadona del pas al que se dirige: para ciudadanos o residentes de cualquier pas de la Unin Europea, se solicitar con las garantas de identificacin oportunas el envo de la siguiente informacin: - Nombre y apellidos del paciente - Dosis que est tomando el paciente/s en la actualidad - Periodo exacto en que se van a efectuar los viajes - Direccin, n de telfono, fax o correo electrnico y nombre del responsable del centro en que se encuentran en tratamiento el paciente que quiere viajar. El PNSD recomienda la direccin de Internet de Euro-Methwork:

www.q4q.nl/methwork/home.htm

2.- Interacciones de la metadona con otros frmacos

Los pacientes en PMM presentan una alta probabilidad de interacciones farmacolgicas porque con mucha frecuencia son pacientes con cierta insuficiencia los sistemas heptico y renal, adems de ingesta de alcohol, tabaco y varios frmacos. La metadona sufre una intensa metabolizacin heptica por los citocromos P450 (CYP 3A4, 2D6 y 1A2). El CYP 3A4 es el ms importante, ya que es el encargado de la demetilacin del compuesto y puede ser inhibido por el mismo frmaco. Las interacciones ms importantes desde el punto de vista prctico aparecen en las Tablas IV a VII.

3.- Tratamientos con Levo-alfa acetilmetadol (LAAM) El LAAM es un opiceo derivado de la metadona. Sus principales acciones son, como el resto de los opiceos, analgesia y sedacin. Se desarrolla tolerancia a estos efectos y si se interrumpe el tratamiento con LAAM tras la administracin crnica, sobreviene un sndrome de abstinencia, que aparece ms tarde y tiene un curso ms prolongado que el del resto de los opiceos. Los efectos del LAAM comienzan tardamente, pero tiene una accin ms prolongada (unas 72 horas) en comparacin a la de la metadona (24 horas). Esto resulta interesante puesto que permite utilizar el frmaco tres veces a la semana en vez de a diario. En Espaa y en otros pases se incluy el LAAM como agonista opiceo en el tratamiento de la drogodependencia a herona por las ventajas que en su momento present: 1) su prolongada semivida, lo que permite administrarlo 3 veces en semana y evitar la dosis diaria o la medicacin de fin de semana. 2) el ahorro de tiempo que supone para las clnicas la menor frecuencia de dispensacin. 4) su poca capacidad de producir dependencia y que posee mnimos efectos euforizantes. 5) dado que el comienzo de su accin es tardo, es poco probable que se utilice para el mercado ilegal. En general, cualquier paciente adicto a opiceos estabilizado previamente o no con metadona puede ser incluido en un programa con LAAM, a excepcin de las embarazadas. La dosis inicial es de 30 mg, con ajustes sucesivos de 5 10 mg, dependiendo de la respuesta del paciente. Para pacientes que provienen de un PMM, la dosis inicial recomendada es de 1.2 a 1.3 veces la dosis diaria de metadona del paciente, no excediendo los 120 mg. Los cambios de dosis no deben hacerse demasiado rpidos, recomendndose realizarlos en la segunda o tercera dosis. La mayora de los pacientes se estabilizan con una dosis entre 50 y 90 mg tres veces a la semana. Se recomienda que la dosis del viernes sea algo ms alta que la de lunes y mircoles (alrededor de un 20% mayor). A pesar de que su farmacocintica y acciones muy parecidas a las de la metadona, las autoridades sanitarias han decidido retirar este frmaco por el peligro de arritmias cardiacas graves y a la prolongacin del intervalo QT en el ECG.

4.- Tratamiento con otros agonistas. Uso de herona:

La legislacin que regula en Espaa el tratamiento de la dependencia opicea propone, adems de la metadona, una lista de tratamientos alternativos de la dependencia opicea (buprenorfina, butorfanol, codena, dextropropoxifeno,

dihidrocodena, etilmorfina, folcodina, metadona, morfina, noscapina, opio extracto, pentazocina, petidina y tilidina) (ver anexo al final de este captulo). En el captulo siguiente se harn algunas consideraciones sobre el uso de buprenorfina. En varios pases se estn llevando a cabo experiencias piloto con herona. En caso de fracaso teraputico de los PMM (adictos de ms de 5 aos de adiccin continua, por lo general con una historia de 16 aos, en tratamiento actual de PMM y resistentes al mismo), se consigue reducir el uso de cocana y de herona "de la calle" administrando herona parenteral o inhalatoria (inhalando a travs de un tubo un comprimido de herona en un dispositivo que lo calienta a 270 C) en presencia de miembros del equipo teraputico dosis siempre menores de 400 mg y nunca ms de 1 g/da. En los prximos aos se podr establecer la verdadera utilidad de programas de este tipo. Existen programas en los que se emplea principalmente diacetilmorifna junto con metadona y pentasulfato de morfina en su forma retardada (MST). Son los llamados programas de prescripcin diversificada de agonistas y se emplean tambin en aquellos casos en que han fracasado los programas de PMM. La diacetilmorfina proporciona el efecto placentero y de euforia deseado por el paciente mientras que la morfina y la metadona mantienen el efecto opioide. La principal ventaja de estos programas consiste en la posibilidad de adaptar el tipo de agonistas empleados as como las dosis y vas de administracin a la situacin particular de cada paciente. Por otra parte, herona y morfina no presentan grandes interacciones con otros medicamentos por no utilizar la va de los citocromos P450 en su metabolismo, esto facilita el tratamiento de otras enfermedades frecuentes en los toxicmanos. Adems, a partir de dosis entre 600 y 700 mg al da de diacetilmorfina, se produce una saturacin de los receptores (dosis techo), lo que evita el aumento del consumo de herona.

5. Programas de reduccin del dao

En algunos pases existen programas especiales para drogodependientes que continan consumiendo y por tanto no estn abstinentes. Segn el PNSD, estos Programas consisten en una serie de estrategias encaminadas a contactar y atender a una poblacin afectada por problemas sociales y sanitarios vinculados al consumo de drogas que no acude, o no lo hace de manera regular, a los centros de tratamiento de drogodependencias. Tienen una finalidad sociosanitaria encaminada a minimizar los daos a nivel del estado de salud (transmisin del virus de la inmunodeficiencia humana, de las hepatitis B y C, etc ) asociados al consumo de drogas pero que tambin realizan intervenciones de carcter social y psicolgicas. Hay varios: - Los Centros de Emergencia Social, tambin llamados de encuentro y acogida, son espacios de descanso y encuentro asociables a los programas sociosanitarios. Dirigidos a los sectores ms marginales, atienden a las carencias inmediatas: limpieza de la ropa, ducha, comida y bebida caliente, descanso, etc. Ofrecen informacin sanitaria, orientacin de recursos sociales, asesora jurdica o laboral, cura de afecciones menores o derivacin sanitaria, y en ocasiones suministran preservativos o material de inyeccin. - Las Unidades Mviles (autobuses, furgonetas, coches), pretenden actuar sobre poblaciones que no acuden a los centros de tratamiento y que tienen condiciones de muy alta marginalidad. - Las Oficinas de Farmacia son las principales vas de distribucin de jeringuillas, constituyen el primer centro sanitario con el que contacta el adicto por va i.v., son fcilmente accesibles y tienen una gran cobertura territorial. - Los programas de intercambio de jeringuillas tienen una especial importancia dentro de las estrategias encaminadas a la reduccin del dao asociado al consumo de drogas por va parenteral. Son efectivos para prevenir la diseminacin del VIH, VHB y VHC, tienen efectos positivos en la prevencin de consecuencias dainas para la salud asociadas al uso de drogas inyectadas y no incrementan el uso de drogas. - Las salas de inyeccin segura o de venopuncin (o narcosalas), poseen condiciones higinicas y bajo control sanitario, posibilidades de anlisis cualitativos y voluntarios de la calidad de las sustancias, y pretenden de reducir los riesgos para la

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salud al facilitar un consumo ms seguro, prevenir riesgos de contagio de VIH o de sobredosis.

6.- Consideraciones especiales: embarazo, parto y recin nacido:

6.1.- Embarazo:

La primera medida a adoptar en el caso de una heroinmana embarazada es considerar el embarazo como de alto riesgo. En la primera visita se debe informar a la gestante y a su familia de los peligros para ella y el feto del consumo de drogas (no olvidar citar tabaco y alcohol) y de la falta de asistencia obsttrica. Es necesario adoptar un calendario de citas frecuentes. Evidentemente, este es un caso prioritario, y si el centro teraputico tiene listas de espera, una embarazada no entra a formar parte de ellas. En la anamnesis hay que preguntar explcitamente por el consumo de cocana. Los problemas obsttricos (desprendimiento de placenta y rotura uterina) son ms frecuentes con cocana que con herona y el manejo de esta situacin vara. Adems de los controles rutinarios de exploracin (evitando las radiografas), hay que analizar sistemticamente el estado serolgico de la paciente, realizando antiVIH, marcadores de hepatitis B y C y serologa de toxoplasmosis, rubeola, citomegalovirus, virus de Epstein Barr y sfilis. En caso de ser negativo, repetir en el tercer trimestre. En cuanto al tratamiento especfico de la dependencia, como norma general, no debe intentarse la desintoxicacin durante el embarazo. Lo ms adecuado es incluir a la paciente en un PMM. Esto, adems de contribuir a mantener alejada a la embarazada del uso de herona y de la va parenteral, facilitar el seguimiento del embarazo hasta el parto. Una pauta de tratamiento aproximada es la siguiente: - iniciar el tratamiento con dosis 10-20 mg de metadona y observar si aparecen sntomas de abstinencia. En este caso, puede administrarse una dosis adicional de 510 mg. En principio, la dosis inicial no debe superar los 30 mg. - despus de estabilizada la dosis (aproximadamente en 24 h), el mantenimiento se realiza administrando una dosis por la maana. La dosis total diaria no debe exceder

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los 40 mg (a no ser que exista historia documentada de tolerancia a ms de 40 mg de metadona/da). - en muchos casos ser necesario aumentar la dosis a partir del tercer trimestre debido al aumento de peso y otros cambios fisiolgicos. En casos especiales, en los que la historia toxicolgica sea de corta duracin, un buen soporte familiar y social, la motivacin de la gestante sea demostrada y no exista patologa asociada, puede intentarse una desintoxicacin lenta con metadona. Este tipo de tratamiento est indicado entre las 12 y las 24 semanas de gestacin, nunca en el primer trimestre ni en el tercero, y debe realizarse preferentemente en medio hospitalario. La pauta recomendada por las autoridades sanitarias espaolas es la siguiente: - una vez estabilizada la dosis, se reducir aproximadamente 5 mg cada semana si est ingresada en un hospital. Si se hace desintoxicacin lenta ambulatoria, reducir progresivamente 5 mg cada dos semanas 1 mg cada 2-3 das. Es necesario aprovechar los contactos con familiares o compaeros, especialmente la pareja de la embarazada, para insistir en el abandono de prcticas de riesgo. El compaero tampoco pasa a las listas de espera, en el caso de que las hubiera.

6.2.- Parto

Es necesario considerar que en muchos casos la asistencia al parto es la primera toma de contacto con el sistema sanitario. Probablemente ser un parto problemtico, y debe ser considerado desde el principio como parto de alto riesgo. Las complicaciones relacionadas con el consumo activo de herona que con mayor frecuencia se presentan son: - Hemorragia va vaginal (desprendimiento precoz de placenta normalmente inserta). - Presentaciones anmalas. - Corioamnionitis. - Parto prematuro. - Bajo peso para la edad gestacional, y retraso en la talla y el permetro ceflico. En muchos casos las pacientes no son consumidoras exclusivas de una droga; es frecuente el uso concomitante de distintas sustancias: alcohol, opiceos, hipnosedantes, cocana u otros estimulantes. Es relativamente frecuente adems la presencia de patologa relacionada con la prctica de administracin endovenosa o la

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prostitucin sin preservativos. Por eso, es obligado realizar una historia toxicolgica detallada sobre el uso de sustancias durante el embarazo y las semanas anteriores al parto, en la que se pregunte especialmente por la frecuencia y dosis en la ltima semana y horas transcurridas desde la/s ltima/s dosis, para manejar la posible aparicin de abstinencia. Si se detecta uso diario o signos de abstinencia de herona, seguir la pauta de sustitucin con metadona comentada anteriormente. En cualquier caso, monitorizar rigurosamente a la paciente y prestarle apoyo psicolgico por la ansiedad que supone esta situacin. Si se confirma amenaza de parto prematuro con feto vivo y membranas ntegras procede inhibir farmacolgicamente las contracciones uterinas, habiendo descartado la presencia de cardiopata en la madre. Si la madre presenta herpes genital u otras enfermedades infecciosas, est indicada la cesrea cuando la bolsa amnitica lleva rota menos de cuatro horas. Si lleva ms tiempo, el parto debe terminar por va vaginal. Por otra parte, deben extremarse las precauciones para evitar la infeccin fetal: deben evitarse microtomas de sangre para gasometras, utilizacin de vacuum para extraccin, punciones sin haber limpiado de secreciones y sangre al recin nacido (medicacin intramuscular con vit.K, punciones en el taln para pruebas diagnsticas de malformaciones, etc).

6.3.- Postparto inmediato

Despus del parto no se aconseja la desintoxicacin inmediata. Es preferible mantener a la paciente con metadona un mnimo de 3 meses. Pasado ese tiempo, cuando el terapeuta lo considere oportuno plantear a la paciente la desintoxicacin mediante reduccin progresiva de las dosis de metadona. Se recomienda realizar controles clnicos cuidadosos por la mayor frecuencia de atonas uterinas. A partir de las 24-48 horas el obstetra, el pediatra y el mdico de la Unidad de Toxicomanas plantearn una estrategia global encaminada a: - Motivar a la madre para que se haga cargo de su hijo (en el caso de que la madre haya decidido no hacerse cargo del recin nacido, se han tenido que tomar medidas especiales previas para que no exista contacto desde antes del parto, segn las leyes de cada pas).

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- Evaluar la posibilidad de que si la madre no cumple con las consultas o revisiones establecidas por el pediatra, pueda ponerse el hecho en conocimiento del juez por si fuera constitutivo de un delito contra el derecho a la integridad fsica del nio.

6.4.- Lactancia materna:

No debe realizarse cuando la paciente es consumidora activa, aunque sea VIH negativa, o bien cuando presenta serologas positivas al VIH VHB (si se desconoce el estado serolgico, debe esperarse a los resultados). Si la madre est en mantenimiento con metadona de forma estable y no presenta ninguna de las contraindicaciones anteriores, puede recomendarse la lactancia materna. Excepciones son la ingesta de alcohol o anfetaminas. Aparte de los mltiples beneficios de la lactancia, otro motivo que la hace recomendable en estos casos es el posible paso a travs de la leche materna de dosis bajas de metadona que pueden ayudar a reducir el sndrome de abstinencia en el recin nacido. Es necesario tambin en este momento insistir a la paciente y a su familia que el tratamiento de la dependencia de drogas es un proceso crnico. El contacto con el sistema sanitario debe ser aprovechado para aconsejarle sobre el abandono de aquellas prcticas de mayor riesgo, al igual que a su pareja, si tambin es heroinmano.

6.5.- Recin nacido

Debe evaluarse el estado serolgico del nio nada ms nacer. Si la madre ha sido supervisada durante el embarazo y tiene realizadas las pruebas serolgicas, deben hacerse las determinaciones pertinentes en el recin nacido segn los resultados maternos. Si la madre no ha sido supervisada, hacer TORCHS (toxoplasma, rubeola, citomegalovirus, herpes, lgG, lgM) as como inmunoglobulinas totales, VDRL, lgG - lgM, HBSAg, anti-HBc, anti-HBs, anti-VHC y anti-VIH y actuar segn los resultados obtenidos. Si existieran signos de infeccin durante el parto, es obligado iniciar tratamiento antibitico desde las primeras horas de vida (la infeccin es muy frecuente en estos nios).

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Si el nio es hijo de madre anti-VIH positivo, debe hacerse serologa en cordn (anticuerpos y si es posible antgeno) y entrar en un programa de seguimiento madrehijo especial. En este caso, no debe vacunarse con BCG y durante los dos primeros aos seguir un calendario habitual de vacunacin. En los nios VIH(+), debe utilizarse la vacuna antipoliomieltica tipo Salk, para evitar as el peligro de diseminacin en personas de su mbito familiar, en muchas ocasiones con problemas de inmunosupresin. Adems se recomienda en estos nios la vacunacin frente a neumococo y haemophilus tipo B. En estos nios es 10-30 veces ms frecuente de lo habitual la denominada "muerte sbita del lactante"; por ello se debe prestar especial atencin a los cuidados postnatales en el domicilio.

6.6.- Evaluacin y control del sndrome de abstinencia en el recin nacido:

Si la mujer ha seguido durante el embarazo un tratamiento con metadona, puede aparecer en el nio un sndrome de abstinencia ms tardo y duradero que en el caso de la herona. Habitualmente aparece a las 0.5-24 horas, si se trata de herona, y a las 24-72 horas si es metadona. En ese caso, advertir al personal que atiende al nio que es conveniente no molestar al nio con exploraciones o maniobras innecesarias, evitando en lo posible estmulos tctiles, luminosos... En el caso de que el nio presentase gran irritabilidad, vmitos, diarrea importante y alteraciones del sueo o de la temperatura, est indicada la utilizacin de tratamiento sedante (preferiblemente fenobarbital o clorpromacina).

II.- Tratamiento con antagonistas: Naltrexona

Todos los enfoques teraputicos del abuso de opiceos tienen que enfrentarse a la alta vulnerabilidad para las recadas cuando el individuo abandona el ambiente teraputico protector por el motivo que sea. Esta vulnerabilidad puede persistir durante meses o aos, y es relativamente frecuente cuando el paciente regresa al ambiente donde obtena la droga. En este sentido, se pens que la extincin de ese comportamiento de bsqueda del opiceo podra lograrse bloqueando los receptores opioides. Este tipo de frmacos bloquea tanto las acciones de los opiceos como las de los opioides endgenos, adems de carecer ellos mismos de las acciones propias de los opiceos.

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Los antagonistas opiceos pueden tambin desplazar a los agonistas en el tratamiento de la sobredosis por opiceos, y as revertir los efectos de stos. Esta es la base para el uso de antagonistas en la sobredosis y es uno de los pocos casos de antdoto especfico clnicamente til. Estas sustancias tienen tambin una utilidad diagnstica, ya que precipitan un sndrome de abstinencia en consumidores crnicos que son fsicamente

dependientes de opiceos. La falta de respuesta a un antagonista puede ser considerada como una evidencia en contra de la dependencia a opiceos. El primer antagonista utilizado en clnica fue la nalorfina, mucho ms efectiva por va parenteral que por va oral, debido a su rpida biotransformacin en el hgado. Su corta semivida y la aparicin, tras su administracin, de efectos colaterales la descartaron rpidamente en el tratamiento mantenido de la adiccin a opiceos. La ciclazocina fue el siguiente en ser utilizado, consiguindose bloqueos de larga duracin, pero tambin manifest efectos colaterales de tipo disfrico, que impiden su uso en programas de larga duracin. La naloxona es un antagonista puro, que constituye la sustancia de eleccin cuando se requiere un efecto antagonista opiceo rpido y potente. No produce los efectos psicomimticos de la nalorfina o ciclazocina, pero su accin es breve - 30 min - 1 h - por va parenteral, y su ineficacia por va oral hacen que no sea til en el tratamiento a largo plazo de la drogodependencia a opiceos. La naltrexona, derivado N-ciclopropilmetil de la naloxona sintetizado por primera vez en 1965, parece ser el antagonista opioide de eleccin para este tipo de programas, por reunir una serie de caractersticas que analizamos a continuacin:

1.- Farmacologia de la naltrexona

El mecanismo de accin de la naltrexona se basa en la alta afinidad que posee sobre los receptores opioides -150 veces mayor que la morfina-, desplazando a los agonistas que estn presentes y bloqueando los efectos de los opiceos administrados posteriormente. Es mucho ms afn por los receptores MOP que por los KOP o DOP. Se absorbe completa y rpidamente por va oral, como indica el hecho de que la excrecin fecal despus de la administracin oral es slo del 5,8 % del total de la dosis a las 48 h. Los niveles mximos de naltrexona y de su principal metabolito, la 6-

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E-naltrexona, se alcanzan una hora despus de su administracin, lo que indica un rpido proceso de biotransformacin. La naltrexona sufre un importante efecto de primer paso heptico, siendo la ruta metablica ms utilizada la glucuronoconjugacin. La principal va de eliminacin es la urinaria, excretndose el 70 % de la dosis por la orina a las 24 h. En cuanto a la semivida, tras la administracin oral es de 10.3 3.2 h, y tras administracin i.v., 9.71.1 h. Tras la administracin crnica no se presenta acumulacin ni autoinduccin enzimtica. En cuanto al tiempo de eficacia antagonista de la naltrexona, se sabe que una dosis de 100 mg bloquea del 96 % de una dosis de 25 mg de herona a las 24 h, el 86,5 % a las 48 h y el 46,63 % a las 72 h. Una dosis de 50 mg. de naltrexona por va oral es capaz de bloquear, al menos, 30 mg de herona intravenosa 24 h despus, demostrndose actividad antagonista durante las 72 h posteriores. Esto es un dato muy importante a tener en cuenta a la hora de calcular la dosis para el fin de semana.

2.- Ventajas e inconvenientes:

Las razones que justifican el uso de la naltrexona en el tratamiento de la dependencia opicea son las siguientes: - Al ser un antagonista puro, no produce dependencia y por tanto no existe sndrome de abstinencia al suspender el tratamiento. - La naltrexona posee una semivida larga, es efectiva por va oral y posee un amplio margen de seguridad. - Los efectos colaterales secundarios a su administracin crnica son escasos. - La dependencia a opiceos ocasiona un dficit de produccin de opioides endgenos. La administracin de naltrexona revierte este dficit y, en teora, contribuye a prevenir la readiccin. Los inconvenientes son los siguientes: - Al ser un antagonista, precisa que el sujeto est en un periodo libre de droga antes de comenzar el tratamiento, para no provocar un sndrome de abstinencia. - El tratamiento con naltrexona posee un ndice de retencin por parte de los drogadictos inferior al de la metadona, y es "peor tolerado" por el heroinmano. - El uso de la naltrexona est contraindicado en embarazadas y en pacientes con complicaciones orgnicas graves.

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- Produce un aumento reversible de las transaminasas hepticas, considerndose no aptos para el tratamiento aquellos pacientes con cifras 3 veces superiores a las normales. - El tratamiento con naltrexona reduce la tolerancia a herona al cabo de un tiempo. As, en aquellos casos en que el paciente vuelve a administrarse la misma dosis de herona que acostumbraba a hacer antes de iniciar el tratamiento, estar en peligro de sobredosis. De hecho, se han producido varias muertes por este motivo. - Los resultados que se obtienen no son tampoco espectaculares con un 20-30% de ndices de retencin a los 6 meses en el mejor de los casos, y con una gran tasa de abandono, sobre todo en los primeros das, aunque se obtienen cifras superiores de retencin en pacientes muy seleccionados. - El coste del tratamiento es elevado.

3.- Seleccin de pacientes:

Al igual que en el caso de los tratamientos con agonistas (PMM), los resultados que se obtienen dependen en gran medida de si la seleccin de pacientes se realiza de forma exhaustiva. Los pacientes que mejor responden a este tipo de tratamiento son: a) Pacientes de pocos aos de adiccin con una estructura familiar y social estable, b) Pacientes con trabajo y apoyo familiar. Existen otros factores que tambin condicionan la eficacia de este tratamiento como son la existencia de una terapia psicolgica de apoyo u otras exigencias especficas que fije el grupo que controle el tratamiento. No parece modificar los resultados que se obtienen ni el tipo de desintoxicacin previa que se haya realizado (ambulatoria u hospitalaria) ni el uso de estimulantes D2 presinpticos en dicha desintoxicacin. Antes de comenzar el tratamiento con naltrexona, el clnico debe estimar una serie de condiciones: - Tipo de pacientes que van a ser inducidos y mantenidos con naltrexona. - Rgimen de desintoxicacin previa ms apropiada para el paciente. - Rgimen de induccin a la naltrexona ms idneo para el adicto. - Tipo de soporte coadyuvante requerido para asegurar los mximos ndices de retencin

3.1.- Criterios de admisin

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Los criterios de admisin de los adictos a los programas pueden ser diferentes de unos equipos a otros, pero se recomienda que se trate de: - Pacientes de poco tiempo de adiccin. - Pacientes que directamente se interesan por los programas de naltrexona. - Pacientes que quieren interrumpir el tratamiento de mantenimiento con metadona. - Aquellos adictos que estando en lista de espera de metadona aceptan pasarse al programa de naltrexona, garantizndoles su lista de espera para la metadona (slo un 10 % de estos pacientes se interesan por la naltrexona, curiosamente un 30 % lo hace por los programas del agonista parcial buprenorfina -quiz este frmaco tenga ms fama entre los adictos-). - Adictos que salen de comunidades teraputicas, hospitales o crceles (en este ltimo caso, algunos autores recomiendan incluso que se inicie el tratamiento antes de salir). - Los adictos que recientemente hayan tenido una recidiva despus de haber permanecido abstinentes durante largo tiempo o aqullos que tienen miedo de volver a la herona por razones coyunturales (divorcio, prdida del trabajo, etc.) o a los que les falta motivacin en momentos determinados. Existen otro tipo de razones de carcter externo que llevan a los adictos a interesarse por la naltrexona, y se dan con gran frecuencia. De entre ellas se destaca el mandato de los tribunales, la posibilidad de perder el trabajo, el mdico u otros componentes del equipo teraputico, el abogado o cualquier persona que con una influencia directa sea capaz de orientarlo a programas con naltrexona. La motivacin personal es fundamental, as como el apoyo familiar que el adicto encuentre a su alrededor. La familia juega un papel activo y fundamental en estos programas, y suele ser causa directa de peticin de tratamiento con naltrexona.

3.2.- Criterios de exclusin Son los siguientes: - no debe administrarse la naltrexona a mujeres embarazadas o en las que su mtodo contraceptivo no ofrezca garantas. El bloqueo crnico de receptores opioides puede causar alteraciones en el desarrollo cerebral. En el captulo 7 se han expuesto los pasos a seguir en caso de embarazo. - no hay datos concluyentes de que no deba administrarse a menores de 18 aos, pero sta parece ser la norma habitual. Las razones apuntan al posible incremento del cortisol por activacion del eje HHA (hipotlamo, hipfisis, adrenal), o tambin el

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aumento de la hormona de crecimiento que la naltrexona pudiese producir como consecuencia del bloqueo de las acciones de los pptidos endgenos. Otras enfermedades psiquitricas, son tambin motivo de exclusin. - asmismo, no entrarn en un programa de naltrexona quienes tengan lesiones orgnicas importantes, sobre todo hepatopatas, alteraciones endocrinas,

neurolgicas, etc. La cifra de transaminasas que sirve como lmite para la inclusin es la de tres veces la cifra normal. - las situaciones legales que no permiten garantizar un cumplimiento adecuado del proceso de tratamiento harn cuanto menos plantearse la inclusin del paciente en el programa.

4.- Requisitos del tratamiento con naltrexona

Todos los miembros del equipo sanitario en el que se lleva a cabo el programa de naltrexona como tratamiento coadyuvante de pacientes drogodependientes necesitan tener un conocimiento completo de los efectos farmacolgicos de este antagonista antes de comenzar a prescribirlo. Deben conocer que si el paciente, estando en tratamiento con naltrexona, se inyecta herona, sta no ejercer accin, salvo las que no dependen de los receptores, como la liberacin de histamina, pero que si la naltrexona se administra a un individuo que an no se ha desintoxicado se le producir un sndrome de abstinencia. El equipo debe poseer conocimientos sobre otro tipo de adicciones y sobre diferentes sndromes de retirada. Es comn que un paciente heroinmano tenga historia de otras adicciones a sustancias psicoactivas (barbitricos, benzodiacepinas, alcohol). Si bien, por la seguridad y eficacia de la naltrexona, sta puede ser empleada en tratamientos ambulatorios, los problemas mdicos que pueden surgir como por ejemplo la necesidad de utilizar analgsicos en caso de intervencin quirrgica urgente, as como los problemas derivados del abandono del frmaco y la vuelta a la adiccin, pueden provocar complicaciones graves que necesiten tratamiento mdico especializado en un centro hospitalario; de ah la importancia de estar en contacto con un centro de urgencia. Los pacientes necesitan estar suficientemente informados sobre los efectos de la naltrexona. Si stos reparten la medicacin a sus compaeros pueden provocarles sndromes de abstinencia, tanto a los que estn tratados con metadona como a los

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heroinmanos. Tambin conviene hacer saber a los pacientes que un intento de superar los efectos de la naltrexona empleando dosis mayores de opiceos puede causar depresin respiratoria y muerte por sobredosis. Por esto el mdico y todo el equipo debern educar minuciosamente sobre el mal uso de este frmaco. Se debe informar igualmente a los familiares; muchas veces el xito de estos tratamientos se basa en un cercano y constante apoyo de la familia del paciente. Los datos ms importantes, as como las precauciones, los telfonos de contacto y el centro de urgencia, han de figurar en una tarjeta identificativa que el paciente debe llevar, con el fin de que pueda ser conocido su tratamiento por aquellos mdicos que hayan de actuar en caso de urgencia. Se debe pedir siempre un consentimiento por escrito al paciente que va a ser sometido a dicho tratamiento y en el que conste que conoce las circunstancias anteriormente expuestas. Es obligado hacer anlisis de orina cada cierto tiempo (semanalmente al principio, pero durante todo el proceso de tratamiento) para determinar si el sujeto est tomando otras drogas. Tambin se realizarn exmenes fsicos para estar atentos a cualquier complicacin que pudiese aparecer (bien como efecto secundario de la propia naltrexona o como patologa inducida por el consumo previo de herona).

5.- Fases del tratamiento

Aunque no se puede hablar de un nico protocolo, el tratamiento con naltrexona suele hacerse en tres fases: - induccin, con una duracin entre pocos das a dos semanas. - estabilizacin, con una duracin entre dos y seis semanas. - mantenimiento, a partir de las seis semanas y de duracin indeterminada.

5.1.- Induccin

Una vez se ha tomado la decisin de incorporar al adicto a un programa de naltrexona, deben plantearse algunas cuestiones, como dnde y cmo se debe tratar el sndrome de abstinencia y si se debe realizar la misma induccin para un heroinmano que para un adicto a metadona.

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Parece que el hospital tiene sus ventajas a la hora de tratar el sndrome de abstinencia, pero una vez superado ste, los resultados son idnticos en los pacientes que lo han superado en el hospital como en los que lo han hecho de modo ambulatorio. En muchos casos (comunidades teraputicas, prisiones, etc..), el adicto puede haber pasado el sndrome de abstinencia incluso sin medicacin. La fase de induccin en un paciente que viene de la calle puede ser diferente de si viene directamente de un PMM. Las caractersticas de motivacin personal y familiar y la situacin sanitaria suelen ser diferentes. En el primer caso, el individuo que viene de la calle: - llega generalmente durante una crisis de abstinencia, y si es as, con otras intenciones aparte de la desintoxicacin. - la estructura familiar apenas existe. - carece de empleo. - suele estar inmerso en procesos legales - con gran frecuencia es politoxicmano. En el paciente proveniente de un PMM, la urgencia no es necesaria. Como la metadona presenta una semivida ms prolongada que la herona, se requiere un perodo ms largo entre la terminacin con la metadona y el comienzo con el antagonista que en el caso de pacientes que han estado administrndose herona. As, los pacientes que han recibido metadona por perodos prolongados de tiempo pueden mostrar algunos signos de abstinencia si son inducidos con naltrexona despus de dos semanas de la ltima dosis del opiceo. Evidentemente, se plantea un problema en la induccin con naltrexona, ya que se necesita un periodo libre de opiceos para que no se provoque un sndrome de abstinencia. Cuanto ms largo sea el perodo de abstinencia, ms sern las oportunidades para autoadministrarse opiceos ilcitos. Por otra parte, cuanto ms corto sea el perodo entre la terminacin de la metadona y el comienzo con la naltrexona, es ms posible que se desarrollen sntomas de abstinencia y efectos colaterales. La utilizacin de la clonidina permite al paciente comenzar la terapia con

naltrexona tan pronto como la desintoxicacin sea completa, reduciendo el tiempo que debe estar libre de opiceos antes de iniciar el tratamiento con el antagonista, y evita al paciente el estar sin frmacos entre la terminacin de agonista y el comienzo de la naltrexona. Para evitar, en lo posible, este problema, se han desarrollado pautas de tratamientos cortos o ultracortos.

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Pasados estos primeros das de espera, algunos autores administran una dosis de desafo de 0,8 mg de naloxona intravenosa. Este test se inicia con 0,2 mg, esperando treinta minutos para ver si hay sntomas positivos o no, en cuyo caso se contina con los 0,6 mg restantes. Es posible que la primera dosis de naltrexona precipite sntomas de abstinencia, como bostezos, calambres abdominales, irritabilidad, ansiedad,

escalofros, etc Si esta provocacin es negativa los pacientes permanecen asintomticos durante todo el proceso de induccin. Si los sntomas son positivos, algunos autores recomiendan esperar uno o varios das y probar con una segunda dosis de naloxona. Si no aparecen sntomas de abstinencia se comienza con la naltrexona. Otros prefieren, si esta segunda prueba es dudosa o positiva, empezar de inmediato y tratar los sntomas con clonidina u otros frmacos como medicacin complementaria de la abstinencia. La dosis inicial de naltrexona ser de 25 mg, esperando una hora por si aparecen sntomas de abstinencia. Si esto no sucede se administran otros 25 mg; si los sntomas aparecen se espera veinticuatro horas y se contina con otros 25 mg. La dosis inicial estndar es de 50 mg/da por va oral. Los tratamientos son con dosis semanal totales de 350 mg, administrados diariamente o bien dos o tres veces por semana.

5.2.- Mantenimiento

Esta fase es idntica para los heroinmanos de la calle y para los que proceden de un programa de mantenimiento con metadona. Existen distintas pautas de tratamiento: - 50 mg/da por va oral, los 7 das de la semana, o bien - 50 mg/da durante las dos primeras semanas para asegurar el contacto entre el personal sanitario y el paciente y, a partir de ah, . de lunes a viernes, 50 mg diarios, y 100 mg el sbado durante las siguientes 6 semanas. . lunes y mircoles, 100 mg, y 150 mg los viernes en los siguientes 6 a 10 meses. En general, todos los autores coinciden en comenzar con dosis de 50 mg/da durante la primera semana, para despus administrar tres veces por semana. Posteriormente las visitas se espacian y el paciente o un familiar se responsabilizan

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de la teraputica, recibiendo la medicacin en dos ocasiones, 150 mg. los lunes y 200 mg. los jueves. La dosis total semanal nunca es superior a 350 mg. Los principales problemas en cuanto a las recadas suelen surgir los fines de semana, cuando la eficacia de la dosis administrada el viernes es menor. La principal dificultad de la toma de medicacin en casa parece ser el incumplimiento. Durante el tratamiento deben hacerse anlisis de orina frecuentes para detectar la presencia de opiceos u otras drogas, exmenes fsicos y estudios peridicos de la funcin renal y heptica.

5.3.- Estabilizacin Nunca hay que olvidar que la naltrexona es un frmaco y no un tratamiento, es decir, si queremos tener xito, su administracin ha de ir acompaada de otras medidas que refuercen su accin, y en esto consiste la fase de estabilizacin de este tipo de tratamientos. Si esto no se hace as, es probable que el tratamiento fracase, lo cual suele suceder por alguno de los siguientes motivos: - sntomas de abstinencia prolongada. - deseo inmediato de droga - cumplimiento (adhesin al rgimen teraputico). - tipo de terapia de apoyo utilizada. a.- Sntomas de abstinencia prolongada: Los primeros meses son los crticos. En ellos pueden aparecer manifestaciones retardadas de abstinencia, siempre de forma ms acusada y frecuente en los pacientes que provienen de la metadona que en los heroinmanos. Probablemente la metadona, pueda hacer fracasar el tratamiento por su semivida prolongada. Estos sntomas se deben tratar lo ms tempranamente posible con dosis bajas de clonidina. b.- Deseo compulsivo Para tratar este fenmeno (craving), algunos autores utilizan tcnicas conductistas, del tipo de desafos a los pacientes a ponerse una dosis insistiendo en que no van a sentir nada. Muchos adictos aceptan el reto y lo hacen. Esta tcnica se basa en que al no sentir nada, el paciente perder las ganas de buscar la herona. Una correcta utilizacin del tiempo libre es muy positiva para vencer este impulso, puesto que se ha demostrado que cuando ms fracasan los tratamientos es por las noches y los fines de semana. c.- Grado de cumplimiento

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Para facilitar el cumplimiento ha de recurrirse a la familia, personas que tengan cierto ascendiente para el heroinmano o incluso a la presin judicial (para conseguir libertad condicional u otros regmenes ms abiertos) o laboral (prdida de empleo). El mtodo de dispensacin tambin tiene inters en este apartado, normalmente el paciente viene a la clnica y toma la tableta en presencia de un miembro del equipo (mejor machacado y con agua). Pero en casos concretos, tambin se puede responsabilizar de su administracin a un familiar, nunca al propio paciente. Se establece un acuerdo formal y se obliga a asistir al paciente al menos una vez por semana a la terapia correspondiente; normalmente las terapias se hacen coincidir con los das de la toma. Han de lograrse unos cambios en el estilo de vida.

6.- Efectos adversos del tratamiento crnico con naltrexona

Es necesario conocer los efectos adversos ms frecuentes en los tratamientos con naltrexona para prevenirlos o, en su caso, hacer el diagnstico diferencial con cualquier otra situacin ajena al propio frmaco. Los ms comunes son: dificultad de conciliar el sueo, angustia, calambres abdominales, nuseas, laxitud, dolores articulares, musculares y cefaleas. Estas reacciones pueden confundirse con sntomas de abstinencia, sobre todo al principio del tratamiento, pero tambin aparecen en voluntarios no heroinmanos tratados con naltrexona. En principio, desaparecern despus de varias semanas del empleo continuado del frmaco. Los efectos endocrinos de naltrexona incluyen un aumento de concentraciones plasmticas de hormona luteinizante, corticotropina y cortisol. Otros efectos menos frecuentes son disminucin del apetito y prdida de peso. Aunque en las series estudiadas estas reacciones adversas ocurren en menos del 5 % de los pacientes, en ocasiones pueden propiciar la interrupcin voluntaria del tratamiento. La prdida de peso es significativa en mujeres, no en hombres. La patologa heptica inducida por naltrexona es una de las reacciones adversas ms estudiadas. Cuando se emplean dosis diarias seis veces superiores a la habitual (300 mg) la naltrexona produce un aumento reversible de transaminasas sricas. Esto es, evidentemente, una sobredosificacin absoluta. Sin embargo, a las dosis habituales de 50 mg/da, algunos pacientes presentan elevacin de dichas enzimas.

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La naltrexona est en principio contraindicada en pacientes con hepatitis aguda o insuficiencia heptica y debe emplearse con precaucin en caso de disfuncin heptica. Las anomalas leves de la funcin heptica que se observan

frecuentemente en los heroinmanos posiblemente no sean una contraindicacin absoluta para el uso del frmaco, si bien debe mantenerse un control de los pacientes y el medicamento debe interrumpirse si los niveles de transaminasas alcanzan valores que tripliquen los normales. Para algunos autores, este aumento de las transaminasas se debe a un metabolito de la naltrexona, noroximorfona, con actividad agonista. Otros efectos que parecen ser debidos a metabolitos con actividad agonista son miosis y elevacin de los niveles de cortisol, as como cierto grado de disforia, lo que puede contribuir a la falta de cumplimiento del tratamiento por parte de los pacientes. Es relativamente frecuente que la naltrexona se administre simultneamente con otros frmacos necesarios para tratar otros procesos tpicos en toxicmanos como el disulfiram, antidepresivos tricclicos, el litio o las fenotiacinas, sin que se hayan comunicado interacciones adversas. No obstante, la posibilidad de tales interacciones debe tenerse en cuenta. Por ltimo, puesto que la naltrexona es metabolizada fundamentalmente en el hgado, los frmacos que alteren el metabolismo heptico pueden aumentar o disminuir las concentraciones sricas de sta. En los pacientes tratados con un bloqueante de receptores opioides como la naltrexona se plantea un problema a la hora de necesitar ser intervenidos quirrgicamente. Si la operacin es programada, se puede disminur la dosis de naltrexona para que los frmacos analgsicos puedan tener efecto. Si la intervencin se precisa con urgencia, ser necesario el uso de otros frmacos no opiceos como analgsicos. En cualquier caso, como se ha dicho anteriormente, el paciente debe llevar en todo momento una tarjeta identificativa con el tratamiento que est recibiendo. Las interacciones e establecen, principalmente con los opiceos: analgsicos, antitusgenos, antidiarreicos, etc.., al competir con ellos por la ocupacin de receptores.

7.- Resultados de los programas

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Aproximadamente las tres cuartas partes de los pacientes son excluidos por no cumplir los requisitos de admisin o bien se autoexcluyen antes de recibir la primera dosis o en los primeros das de la induccin. En general, se habla de que alrededor de un 12-20% logran estancias prolongadas (6 - 10 meses). En Espaa los ndices de retencin son: 88.9% en la primera semana, 64.9% en el primer mes, 36.1 % en el 4 mes y 22.2% en el 6 mes. De la mayora de los estudios sobre eficacia se deduce que el mayor problema con que se encuentra el tratamiento con antagonista es la alta tasa de abandono, incluso en las primeras etapas del tratamiento. La naltrexona no tiene propiedades reforzadoras en s misma, por lo que ser difcil que llegue a ser tan popular como la metadona en el tratamiento de la drogodependencia a opiceos. La cuidadosa seleccin de pacientes tratados por profesionales expertos puede ser la piedra angular de un programa de tratamiento con xito, que incorpora la naltrexona junto a otras terapias de soporte. Para paliar algunos de los inconvenientes apuntados, se han buscado otras posibles soluciones, como son: a) Liberacin sostenida de naltrexona: en 1982 se probaron implantes de cpsulas de naltrexona en el tejido subcutneo. Despus de un pico plasmtico inicial se observ un nivel medio de 0,5 mg/ml. durante treinta das, que era el nivel teraputico esperado. Los estudios en pacientes no mostraron ventajas en comparacin con los protocolos anteriormente descritos. b) En la actualidad se estn realizando ensayos en Espaa con naltrexona por va sc, de tal forma que el frmaco se deposita y va liberando lentamente el principio activo. c) Otros antagonistas que posean algunas propiedades agonistas: el ms prometedor parece la buprenorfina.

8.- Uso de naltrexona en otras adicciones El consumo de alcohol provoca la liberacin de -endorfinas en cerebro. Este

fenmeno parece estar relacionado con la sensacin gratificante y el refuerzo positivo que contribuyen al desarrollo de la adiccin alcohlica. As, desde principios de los aos 90 se utiliza naltrexona para el tratamiento del alcoholismo por su capacidad de bloquear la captacin de endorfinas (ver Cap. correspondiente). En los pacientes sometidos a este tratamiento se aumenta el nmero de das sin beber, reducindose tambin los ndices de reincidencia y el deseo de beber.

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Por los mismos motivos se utiliza naltrexona para combatir otras adicciones tales como la ludopata.

III.- Tratamientos con agonistas parciales: Buprenorfina

La utilizacin de la buprenorfina consituye una alternativa ms en el tratamiento de la dependencia a opiceos. Este frmaco rene, en teora, ventajas de los tratamientos con metadona y de los tratamientos con naltrexona: al ser un agonista parcial MOP y antagonista KOP, a dosis bajas posee acciones agonistas (puede ser utilizada en el periodo de induccin sin que sea necesario un periodo libre de droga, y adems en principio es mejor aceptada por el heroinmano) y a dosis altas posee acciones antagonistas, pudiendo ser utilizada en el periodo de mantenimiento de manera parecida a la naltrexona. La aplicacin clnica ms importante de la buprenorfina es como analgsico (su potencia antinociceptiva es 25 a 50 veces mayor que la morfina). Se absorbe bien por va intramuscular, sublingual y oral, aunque los niveles plasmticos son mucho ms altos tras la administracin sublingual que por va oral, por lo que la va de administracin de eleccin es la sublingual. La curva de analgesia, como en realidad todos sus efectos agonistas, presenta forma acampanada, disminuyendo la potencia analgsica a dosis mayores despus de una lnea dosis-dependiente en ascenso. Su utilizacin teraputica se reduce al alivio del dolor postoperatorio. Produce una analgesia de calidad similar a la de la morfina, pero de efecto ms prolongado (6-8 h).

1.- Ventajas e inconvenientes:

Ventajas.- es activa por va oral y sublingual. Al tener un escaso efecto agonista, con forma de meseta a dosis elevadas, la sobredosis ocurre ms raramente que con metadona. Adems, los efectos psicotomimticos que produce son escasos. Posee un amplio margen de seguridad y los sntomas de abstinencia que aparecen tras el cese del tratamiento son leves y retardados en el tiempo. La posibilidad de abuso, que puede darse en algunos individuos, se ve tambin mermada porque puede precipitar abstinencia en heroinmanos.

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Inconvenientes.- los efectos secundarios ms comunes son sedacin, nuseas y vmitos. En ocasiones se originan efectos psicomimticos, de tipo euforia, alucinaciones y disforia tras el tratamiento como analgsico, pero ocurre en un porcentaje relativamente bajo de pacientes. Adems, estos efectos slo se producen con dosis repetidas de buprenorfina. Otros efectos adversos son bradicardia, hipoglucemia y descenso de cortisol. El estreimiento aparece en menor grado que con otros opiceos. El efecto secundario ms grave de los agonistas opiceos, la depresin respiratoria, se observa con muy poca frecuencia (menos del 1 % con las dosis utilizadas en la clnica), es ms tarda y duradera que con otros opiceos y requiere del uso de estimulantes respiratorios ya que slo es parcialmente revertida con dosis altas de naloxona. Aunque su capacidad de producir abuso es un aspecto muy discutido, y los estudios realizados en animales no son del todo extrapolables al humano, como pone de manifiesto un estudio reciente la buprenorfina puede ser susceptible de abuso y posee efectos subjetivos parecidos a la morfina y a la metadona. Datos epidemiolgicos sealan que en algunas ciudades se vende en el mercado negro. Por otra parte, se ha demostrado la aparicin de sntomas ligeros de abstinencia tras la supresin de buprenorfina en un tratamiento crnico con sta, pero en un periodo de tiempo tardo (se produce un pico a los 3-5 das del cese y termina alrededor de los 814 das), lo que pone de manifiesto una larga duracin de accin debido a su lenta disociacin receptorial.

2.- Dosificacin:

La buprenorfina (por vas subcutnea o sublingual, preferiblemente sta ltima) se ha utilizado como tratamiento sustitutivo para los sntomas de abstinencia a herona, en rangos de dosis comprendidos entre 2-8 mg/da. Se comienza con una dosis baja para ir aumentando la dosis paulatinamente hasta conseguir una dosis de mantenimiento de 8 mg/da. La retirada gradual produce ligeros sntomas de abstinencia bien tolerados por los pacientes. Sin embargo, el aspecto que ms interesa de este nuevo frmaco es su posible utilizacin en el tratamiento de la adiccin a opiceos. La buprenorfina combina la posibilidad de servir en una primera fase, y a dosis de aproximadamente 4 mg/da, como tratamiento del sndrome de abstinencia, mostrando a dosis ms altas

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(aproximadamente 16 mg/da), la posibilidad de actuar como antagonista, de forma similar a como lo hace la naltrexona. En varios estudios se han comparado la buprenorfina y la metadona. Utilizando dosis s.l. de buprenorfina, en torno a 2 a 16 mg y dosis altas (65 mg) y bajas (25 mg) de metadona v.o., se demuestra que la dosis alta de buprenorfina de 16 mg/da es comparable a la dosis alta de metadona en trminos de ndices de retencin y porcentaje de orinas positivas a otros opiceos. Sin embargo, la dosis alta de metadona consigue un mantenimiento ms uniforme que la dosis baja de metadona y las dosis ms bajas de buprenorfina. Recientemente se ha establecido que la eficacia de dosis diarias de 16 mg o de dosis de 34 mg viernes y domingos y 44 mg los martes es similar. Diferentes estudios indican unas tasas de retencin iniciales superiores a los programas con naltrexona y al menos similares a los programas con metadona. En general, son programas bien aceptados por el heroinmano y, como se ha dicho, existe una disminucin del abuso ilcito de drogas durante el tratamiento con buprenorfina. Despus de su estabilizacin clnica, estos pacientes tienen mayor facilidad para deshabituarse totalmente de las drogas o para iniciar un tratamiento con naltrexona. De hecho, muchos pacientes han sido transferidos con xito desde un programa de dosis bajas de buprenorfina a un programa de naltrexona.

As las cosas, puede concluirse que la buprenorfina es un agente potencialmente vlido para el tratamiento de la adiccin a opiceos, por su accin prolongada, su bajo nivel de dependencia fsica y la posibilidad de ser utilizada a dosis elevadas como antagonista. En la actualidad se estn realizando estudios para ver la eficacia de dosis bajas de buprenorfina en las ltimas fases de los PMM, para llegar a la abstinencia total.

IV.- Desintoxicaciones ultracortas

Antes se ha hecho referencia al problema que plantean los tratamientos con antagonistas por la necesidad de una desintoxicacin previa a la primera dosis de naltrexona. Es precisamente en ese periodo donde se dan con ms frecuencia los abandonos. Desde hace varios aos se viene desarrollado una terapia intensiva y simultnea que consiste en la administracin durante periodos de tiempo muy cortos de frmacos para la desintoxicacin y frmacos para la induccin. Estos tratamientos

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se llevan a cabo, adems, en funcin de la economa asistencial (que no de la de los pacientes, pues suelen resultar caros). Las ventajas generales de las desintoxicaciones llamadas "cortas" y "ultracortas" aparecen en la Tabla 8.II. En el ltimo estudio encargado por el PNSD espaol sobre las desintoxicaciones ultracortas se ponen de manifiesto las grandes diferencias entre los programas utilizados. En cuanto a los criterios de inclusin, hay gran disparidad; por lo general se requiere: consumo bajo de herona, recadas recientes en pacientes en programas con naltrexona, motivacin del sujeto, no consumo de otras drogas, ausencia de patologa orgnica grave y presencia de un familiar responsable. Los criterios de exclusin suelen ser: embarazo, enfermedad grave

(insuficiencias orgnicas, HTA no controlada), enfermedades psiquitricas, menores de 18 aos y dependencia al alcohol y otras drogas. Durante el periodo predesintoxicacin se realiza: test de embarazo, proteccin gstrica, solicitud de abstinencia previa, determinacin de txicos en orina y enemas de limpieza. El objetivo inicial es obtener la sedacin del paciente, casi siempre con benzodiacepinas y propofol. Posteriormente se comienza en el tratamiento farmacolgico para antagonizar los receptores. Los primeros protocolos incluan slo clonidina y naltrexona, y se efectuaban en tres o cuatro das, de acuerdo con el siguiente esquema: - da primero, 0.3 mg de clonidina cada 4 h + 12.5 mg de naltrexona - da segundo: se disminuye la dosis de clonidina y se incrementa a 25 mg. la naltrexona - da tercero: 0.2 mg de clonidina cada 6 h + 50 mg de naltrexona Los protocolos ms recientes se desarrollan en pocas horas, con el paciente sedado: suelen incluirse agonistas D2 adrenrgicos, benzodiacepinas, famotidina y antiemticos, adems de otros. Un protocolo puede ser el siguiente: - primera dosis: famotidina + ondansetrn + difenoxilato + midazolam + cloracepato + clonidina (u: ondansetrn + midazolam + clonidina) - segunda dosis, a los 45 min: metoclopramida + naltrexona (o: 15 min despus, naltrexona, y, despus de otros 15 min, naloxona). - tercera dosis, a los 105 min: clonidina + metoclopramida + otilonio bromuro (o: naltrexona + ondansetrn).

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Los efectos secundarios son muy numerosos durante el proceso y en las siguientes 24 h: bostezos, bradipnea, cuadros confusionales, diaforesis, diarrea, HTA, inquietud/irritabilidad, labilidad emocional, lagrimeo, taquicardia y taquipnea aparecen entre el 80 y el 100% de los casos durante la desintoxicacin. Veinticuatro horas despus, la mayora de pacientes (ms del 80%) tienen astenia, diarrea, ansiedad y fiebre. Estos estudios estn en la actualidad en desarrollo. En el momento presente no se dispone de resultados fiables, por cuanto la mayora de los estudios publicados no cumplen rigurosamente con los controles de calidad cientfica (carecen de sujetos control o de tratamientos alternativos y no son randomizados). Para una revisin exhaustiva se recomienda la lectura del Informe del PNSD (www//mir.es.pnd), cuyas conclusiones finales hacen especial referencia, adems de la necesidad de aunar criterios, en que este mtodo de desintoxicacin no es ms que un primer paso en el tratamiento de la dependencia de opiceos. Por ello deben coordinarse estos programas con aquellos que vayan a llevar el tratamiento de deshabituacin.

V.- Otras alternativas En la actualidad se est planteando en algunos pases la posibilidad de permitir el tratamiento en las propias consultas, sin necesidad de acudir a un centro especial. Esto, evidentemente, plantea cuestiones legales y prcticas importantes, pero en principio podra intentarse en individuos muy concienciados y que cuenten con tutores o responsables. Las ventajas son la individualizacin al mximo del tratamiento y que se minimiza tanto el estigma de tener que acudir a un Centro de atencin a toxicmanos as como el contacto con otros adictos.

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I.- Recursos especficos de atencin en drogodependencias - Programas libres de droga: En centros ambulatorios En comunidades teraputicas pblicas o privadas con financiacin pblica En unidades hospitalarias - Programas de mantenimiento con agonistas (PMM y otros) - Programas de reduccin de dao - Programas de intercambio de jeringuillas - Otros programas especficos: en minoras tnicas en personas que ejercen la prostitucin en personas con problemas jurdico-legales

II.- Criterios de inclusin en un PMM

- Heroinmanos de varios aos de adiccin - Pacientes con complicaciones orgnicas graves (insuficiencia cardiaca, renal o heptica o SIDA) - Heroinmanas embarazadas (y sus parejas, si lo requieren) - Heroinmanos con trastornos psiquitricos.

III. Primeras actuaciones al comienzo de un PMM Explicar las normas y servicios del Programa. Mejor entregar un folleto fcil de comprender Firma del paciente comprometindose a cumplir las normas Anlisis de sangre (hepatitis, VIH, Tbc, embarazo) Anlisis de orina para valorar txicos Vacuna ttanos

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IV.- Interacciones entre metadona y antidepresivos Mecanismo Inhibidor enzimtico Inhibidor enzimtico Inhibicin enzimtica Inhibidor enzimtico Inhibidor enzimtico Inhibidor enzimtico Inhibidor enzimtico Inhibidor enzimtico Inhibidor enzimtico Inhibidor enzimtico ligeron [MET] ligeron [MET] n [MET] n [MET] n [MET] p dosis de MET p dosis de MET p dosis de MET sin relevancia sin relevancia n [MET] p dosis de MET n [MET] sin relevancia n [desipramima] p dosis de desipramina n [MET] p dosis de MET ligeron [MET] sin relevancia Efecto Recomendacin

Frmaco

Citalopram

Clomipramina

Desipramina

Fluoxetina

Fluvoxamina

Imipramina

Maprotilina

Nortriptilina

Paroxetina

Sertralina

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MET: metadona

V.- Interacciones entre metadona y anticonvulsivantes Mecanismo Inductor enzimtico Inductor enzimtico Inductor enzimtico p [MET] n dosis MET p [MET] n dosis MET p [MET] n dosis MET Efecto Recomendacin

Frmaco

Carbamacepina

Fenitona

Fenobarbital

No se han descrito con valproato, lamotrigina, vigabatrina y gabapentina

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MET: metadona

VI.- Interacciones entre metadona y antiretrovirales Mecanismo Inductor enzimtico Inhibidor enzimtico p absorcin y n primer paso Inductor/inhibidor enzimtico p absorcin y n primer paso sin relevancia Vigilar eficacia n dosis de MET Vigilar SA.n dosis de MET Vigilar SA Vigilar eficacia vigilar toxicidad hematolgica Inhibidor enzimtico Inductor enzimtico Inductor enzimtico Inductor/inhibidor enzimtico Inhibidor enzimtico p glucuronoconjugacin n [AZT] n [MET]? p [MET]? p [MET] p [MET] n [MET]? p [d4T] pn [MET]? Monitorizar eficacia MET p [ddI] n dosis de ddI n [MET] Vigilar toxicidad.p dosis de MET p [MET]? Vigilar SA Efecto Recomendacin

Frmaco

Abacavir (ABV)

Delavirdina (DLV)

Didanosina (ddI)

Efavirenz (EFV)

Estavudina (d4T)

Indinavir (IDV)

Nelfinavir (NFV)

Nevirapina (NVP)

Ritonavir (RTV)

Saquinavir (SQV)

Zidovudina (AZT)

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MET: metadona; SA: sndrome de abstinencia

VII.- Interacciones entre metadona y otros frmacos o txicos Mecanismo Induccin enzimtica n [MET] p [MET], SA n [MET] vigilar vigilar n [MET] n dosis de MET p dosis de MET p [MET] tratar alcoholismo Efecto Recomendacin

Frmaco

Alcoholismo crnico

Intoxicacin alcohlica agudaInhibicin enzimtica Induccin enzimtica n absorcin ligero n excrecin

Rifampicina

Omeprazol

Disulfiram

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MET: metadona; SA: sndrome de abstinencia