Sunteți pe pagina 1din 76

\0C0 0mbH AnLon-FeLLner-SLr. T-3 27472 Cuxhaven 0ermana Te. +49 472T 7T9-0 www.voco.

com
NDU
APPDAPE !DENT!0 0U D!NTELE
nsumndu-i toate proprietiIe fizice, Srandio

5D este materiaIuI de
obturaie care, Ia scar mondiaI, este ceI mai apropiat de dinteIe naturaI.*
Aceasta nsemn: durabiIitate, restaurri fiabiIe i - mai aIes - pacieni muIumii.
Raspunznd ceor ma exenLe cerne, uLzare unversaa aLL penLru zona
anLeroara cL posLeroara
0pacLaLe naLuraa penLru rezuLaLe asemanaLoare dnLeu, foosnd doar o snura nuana
SsLem nLeenL de cuor, avnd no nuane rezuLaLe dn experena pracLca

\C
A3.25
\C
A5
ConssLena neaderenLa, sLabLaLe rdcaLa a umna ambenLaa, ucu superor n
urma usLrur
* Nu ezLa sa cere nforma despre sLudu Lnfc a produsuu.
,M-am convins
de asemnarea
u 0randoS0 cu
dinii naturaIi!"
Dr. H. 0raber
VOCOActStom511GrandioSO210x280.indd 1 2011 1:3:
Pasiune pentru inova]ie!
Distribuitor autorizat Radius Medical SRL:
Calea Floreasca 169 A, Corp A, Et. 7
014459, Bucureti
Tel.: (021) 317 21 02 Fax: (021) 317 21 05
www.radiusmed.ro
www.instrumentariumdental.com
Orthopantomograph

OP200 D
Orthoceph

OC200 D
cu touch screen SmartPad

. Imaginea
perfecta pentru un diagnostic corect!
Clasic i modern n medicina dentar[
Cluj, 29 sept. - 1 octombrie
Con]inutul materialelor publicitare
[i al articolelor promo]ionale apar]ine firmelor produc\toare
importatoare sau distribuitoare ale produselor respective
cuprins
septembrie 2011
www.actualitatistomatologice.ro
4 actualit[\i stomatologice
Tehnici de restaurare dup[ tratamentul
endodontic. Braov, 23 i Bucureti, 24 sept.
Ionomerii de sticl[ - grani\a dintre
materialele bioactive i cele biomimetice.
Timioara, 28 i Cluj, 29 oct.
4
CURSURI
Tratamentul implantar, reconstituiri osoase
i cazuri complexe. Bucureti, 1-4 noiemb.
5
SEMINAR
Implantologia, de la planul de
tratament la rezultatul fnal.
Timioara, 22-24 septembrie
7
SIMPOZION
4 CONGRES
DENTA 2011, edi\ia de toamn[
Bucureti, 16-19 noiembrie
11 EXPO, CONGRES
Criterii de succes n implantologie.
Nurnberg, Germania, 28 - 29 octombrie
27 CURS LIVE SURGERY
Succesul stomatologiei - succesul stomatologului.
10
EDITORIAL
Benefciile recomand[rii gutierelor de protec\ie
individualizate.
54
BUSINESS OF DENTISTRY
Decizia clinic[ ntre endodon\ie versus implant.
26
CONTINUING EDUCATION | 1
Tratamentul abraziunii dentare cu ajutorul
supraprotezei par\iale maxilare.
38
CONTINUING EDUCATION | 2
CLINICAL CASE REPORT
20
Restaurare estetic[ prin fa\ete ceramice laminate.
Caz tratat n Kois Center, USA.
Abordarea incidentelor survenite n cabinetul dentar.
Studiu de caz
48
CASE STUDY
Sindromul combinatsau de hiperfunc\ie anterioar[.
Simptomatologie i tratament.
12
REVIEW AND RESEARCH
Formarea pl[cii i gingivita marginal[ asociat[
cu materialele restauratoare.
56
PRACTICAL APPLICATION
Prescrierea recomand[rilor pentru
durerea dentar[ acut[.
62
DENTAL UPDATE
No\iuni de estetic[ a restaur[rilor implanto-protetice.
68
CASE SHARING
Rspunsurile corecte la articolele de educaie continu publicate n numrul trecut:
Sinusul maxilar: provocri i opiuni pentru inserarea implantelor: 1d, 2d, 3a, 4b, 5b, 6d, 7b, 8b, 9c, 10a.
Halitoza: cauze, evaluare, tratament: 1b, 2a, 3c, 4d, 5b, 6d, 7b, 8c, 9a, 10b.
Viat lung a instrumentului
Necesit lefuire si ascuire minim
Rmn ascuite pentru mai mult timp
Adecvate pentru sterilizare cu aburi la
134 de grade (autoclavabile)
Instrumente de mn cu mner ergonomic de silicon
Instrumente de mn uoare suate cu titan
Mnerele noastre mai uoare, mai lungi, stabilesc standardul
industriei prin comfort, control i sensibilitate tactil, in acelai
timp reducnd oboseala minii. Vrfurile de oel ale instrumentelor
PD Light, cu concentraie mare de carbon, sunt lucrate manual si
individual de catre angajaii nostrii.
Instrumentele noastre primesc tratament cu caldur si criogenic de
ultim generaie, permiandu-le sa ramna ascuite mai mult timp
decat alte instrumente de pe piaa actuala.
Garantm calitatea! Adecvate pentru sterilizare cu aburi la 134 de
grade ( autoclavabile )
DIE ZUKUNFT DER ZAHNMEDIZIN
TM
TM
Cumprai Online
www.prevestdenpro.de
Telefon : +40 318 103 992
E-mail : comenzi@prevestdenpro.de
CONGRES
CURSURI
redac\ia
actualit[\i stomatologice / septembrie 2011
Concept grafc, DTP & Prepress:
C\t\lin Cristescu, catalin@addcreativity.ro
EDITOR EF
Prof. Dr. Adi A. Garfunkel
Medicin\ Oral\
Universitatea Ebraic\ [i Hadassah
Ierusalim, Israel
COLEGIUL TIINIFIC NAIONAL
Pre[edinte: Prof. Dr. Drago[ Stanciu
Decan Facultatea de Med. Dentar\ Bucure[ti
Membri
Conf. Dr. Lidia Boboc
Prof. Dr. Dorin Bratu
Dr. Alexandru Brezoescu
Pre[edinte CMD Bucure[ti
Prof. Dr. Dorin Borzea
Conf. Dr. Ion Canavea
{ef Lucr. Dr. Lucian Chiril\
Conf. Dr. M. V. Constantinescu
Conf. Dr. Bogdan Dimitriu
Prof. Dr. Horia Dumitriu
Prof. Dr. Norina Forna, Decan
Prof. Dr. Emilian Hutu
Dr. Doron Haim
Prof. Dr. Andrei Iliescu, Membru titular
Academia {tiin]e Medicale
Prof. Dr. Rodica Luca
Prof. Dr. Augustin Traian Mihai
Prof. Dr. Alexandru Monea
{ef Lucr. Dr. Ion Nicolescu
Prof. Dr. Victor Nimigean
Prof. Dr. Ion P\tra[cu
Prof. Dr. Mircea Surp\]eanu
Prof. Dr. {erban }ovaru
Prof. Dr. Constantin Vrlan
Asist. Univ. Dr. Anca Vereanu
TRADUCERE I REDACTARE
Asist. Univ. Dr. Blanka Petcu
Dr. Miruna Munteanu, medic specialist
Dr. Teodora Barnea, medic dentist
www.actualitatistomatologice.ro

COLEGIUL TIINIFIC INTERNAIONAL
Pre[edinte: Prof. Dr. Louis F. Rose
Editor {ef: Compendium, SUA
Membri
Prof. Dr. Morton Amsterdam, SUA
Prof. Dr. Meyer Fitoussi, Fran]a
Prof. Dr. Michael Glick, Editor {ef: JADA, SUA
Prof. Dr. Dan Nathanson, SUA
Prof. Dr. Hideo Ogura, Japonia
Prof. Dr. Harold W. Preiskel, Anglia
Prof. Dr. Andr P. Saadoun, Fran]a
Revista se distribuie GRATUIT.
Dac\ dori]i s\ primi]i revista
Actualit\]i Stomatologice, dac\ v-a]i
schimbat adresa sau dac\, din diferite
motive, de[i sunte]i nregistrat,
nu a]i primit-o, v\ rug\m
s\ ne contacta]i la: 0722.359.753
inregistrare@actualitatistomatologice.ro
EDITOR CONSULTANT
Dr. Tiberiu Gh. Silaghi, medic primar
EDITOR EXECUTIV
Dr. Bianca Zaharia, medic specialist
COORDONATOR de EDIIE
Dr. Ana-Maria Her]a, medic specialist
COORDONATOR ASOCIAT
Gabriel Sava, 0723.640.333
FINANCIAL MANAGER:
Ec. Lili Stoica, 0722.344.464
E-mail: office@dentalnews.ro
FONDATORI
Pre[edinte Onorific:
Prof. Dr. Nicolae G\nu]\
Decan-Emerit Facultatea de Stomatologie
Bucure[ti, Clinica de Chirurgie OMF
Membru al Academiei de {tiin]e Medicale
Honorific President:
Prof. Dr. D. Walter Cohen
Pre[edinte-Emerit Colegiul Med. Pensylvania
Decan-Emerit Univ. Pennsylvania, SUA
Editor {ef Emerit: Compendium, SUA
Redacie: CP.CE-CP.16, Bucure[ti
Secretar de redacie: Mihaela Ionescu
0722.359.753, 021.746.67.24
Publicitate: 0723.640.333, 0722.359.753
office@dentalnews.ro
Marketing: Dental News
Consultan Marketing: GAV
OTOPENI,
Jude]ul Ilfov, Str. Ardealului nr.9 F
Tel:021.350.67.58, Fax:021.350.67.59
CONSTAN}A,
Jude]ul Constan]a, Str.I.C.Br\tianu nr.131
Tel/Fax:0241.543.600, Tel/Fax 0241.543.948
Str. Sabinelor nr.3
Tel:0241.613.682, Fax:0241.511.590
E-mail: office@dacris.net
www.dacris.net
Distribuie: Po[ta Romn\
TP nr. 103 / P / 4056 / 2008
ISSN: 1583-6010
Tipar:
Articolele de specialitate pe care le considera]i
interesante, sugestii, propuneri sau comentarii pe
marginea celor publicate le pute]i expedia pe adresa
de e-mail a redac]iei nso]ite de coordonatele voastre:
inregistrare@actualitatistomatologice.ro
SINCE 1999
Publica]ie editat\ sub auspiciile
Facult\]ii de Medicin\ Dentar\, Bucure[ti
8 actualit[\i stomatologice
Personal, recomand ca acest articol s se reg-
seasc n fecare cabinet spre benefciul nostru
i, mai ales, al pacienilor notri.
Cele de mai sus reprezint parte din pilonii
succesului stomatologiei.
Unde este succesul stomatologului?
Un proiect foarte greu de realizat: defniia
universal a succesului stomatologului. Totui,
ndrznesc s menionez dou caliti iniiale:
ncrederea inspirat pacienilor i asumarea
responsabilitii pentru actele noastre profe-
sionale.
Noua rubric a revistei, pe care o inaugurm n
acest numr al revistei i pe care am intitulat-
o sugestiv case sharing, prezint cazuri
autohtone prin care autorii i mprtesc
rezultatele clinice obinute nu n America,
ci aici, n Romnia. Ne uitm cu satisfacie la
nivelul de tratament expus n articolul Noiuni
de estetic a restaurrilor implanto-protetice.
i de aici, cum ajungem la asumarea respon-
sabilitii? Dou dintre cazurile clinice prezen-
tate de ctre colegii notri recunosc insuccesul
estetic fnal. Cel mai simplu dascl sau profesor
universitar tie c din greeli, din analiza lor, din
corectarea lor, din evitarea lor, se nva cel mai
mult. Apreciez sinceritatea autorilor, prezen-
tnd complexul succes/insucces clinic.
V invit s participai la proiectul pornit deja
la drum, case sharing, prin prezentri de
cazuri rezolvate n cabinet, dar i prin reacii
adresate redaciei sau postate pe site-ul re-
vistei, acolo unde v reamintesc c, lunar, v
ateapt alte noi articole cu coninut practic i
reunite n ediiile online ale revistei, LIVE by
Actualiti Stomatologice.
Cu respect,
Adi Garfunkel
I
niierea, crearea i dezvoltarea unei
reviste autohtone de medicin den-
tar poate f considerat un succes al
stomatologiei din Romnia. Scopul revistei
Actualiti Stomatologice, publicat sub
egida Compendium of Continuing Education
in Dentistry, USA a fost, este i va f acela de
a aduce la cunotina medicilor dentiti infor-
maiile noi, moderne i, mai ales, aplicabile n
practica de zi cu zi..

Selectez din cuprinsul numrului de fa
prezentarea unui caz clinic rezolvat n centrul
Kois din SUA, centru considerat lider mondial
n stomatologia restaurativ i estetic. Iat c
suntem expui n mod direct la metoda aces-
tora de realizare a faetelor ceramice laminate.
Ne apropiem astfel de nivelul lor i, cel puin,
tim la ce s aspirm.
Realitatea stomatologic, din motive istorice,
etice, flozofce i profesionale, ne oblig s ne
msurm zilnic cu simptomele durerii.
Fr a detalia fenomenele fziologice, psiholo-
gice i biochimice, articolul prezentat de ctre
Dr. Hersh i colegii ne recomand medicaia
adecvat terapiei durerii acute de origine den-
tar. Analiza utilizrii analgezicelor, n formule
unice sau n combinaii decise n urma unor
studii aprofundate, ne confrunt cu metodele
moderne de abordare, proflactice i curative,
a durerii dentare.
12 actualit[\i stomatologice
EDITORIAL
Succesul stomatologiei
succesul stomatologului.
Prof. Adi A. GARFUNKEL
Editor ef Actualit[\i Stomatologice
Medicin[ Oral[, Universitatea Ebraic[ i Hadassah
Ierusalim, Israel
adigarfunkel@md.huji.ac.il
LIVE
Edi\ie Digital[
Lunar Exclusiv Online
www.actualitatistomatologice.ro/live
by actualit[\i stomatologice
Restaurarea zmbetului prin utilizarea
microabraziunii smal\ului asociat[
procedurii de albire dentar[.
Infuen\a fumului de \igar[ i a
b[uturilor cu coloran\i asupra
restaur[rilor compozite.
Obiective de referin\[ pentru
planifcarea terapeutic[ n
estetica dentar[.
ESTETIC{ DENTAR{
Fibromul osifant periferic:
raport clinic
CHIRURGIE ORAL{
Evaluarea alveolelor postextrac-
\ionale n zona estetic[ n vederea
implant[rii imediate.
IMPLANTOLOGIE
Resorb\ia radicular[ dentar[:
o recenzie a literaturii i
propunerea unei noi clasifc[ri.
Impactul hiperplaziei gingivale
asociat[ afec\iunilor sistemice
asupra pacien\ilor copii.
PEDODON|IE
Caz clinic de fbroz- chistic[ &
anodon\ie de incisivi laterali superiori:
tratament ortodontic i protetic.
ORTODON|IE
Tehnologii adezive:
tiin\a inovatoare devine
element esen\ial.
Restaur[ri directe cu
r[ini: evolu\ie, aplica\ii
i tehnici.
Indica\ii clinice
ale materialelor
compozite.
Restaur[ri monobloc
cu compozite r[inice
tip bulk.
RESTAUR{RI DIRECTE
14 actualit[\i stomatologice
Combination Syndrome. Symptomatology and Treatment by Len Tolstunov, DDS, DMD.
Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 32(3), April 2011. Copyright 2011 to AEGIS Communications. All rights reserved.
Len Tolstunov, DDS, DMD
Private Practice, Oral and Maxillofacial Surgery
San Francisco, California
Assistant Clinical Professor
Department of Oral and Maxillofacial Surgery
University of the Pacifc School of Dentistry
San Francisco, California
Rezumat
Sindromul combinat
(combination syndrome, CS) este
una din cele mai fascinante st[ri
orale, deocamdat[ pu\in n\eleas[
i subapreciat[ de literatura de
specialitate i practica clinic[.
Acest articol revizuiete cea
mai important[ parte a literaturii
pe aceast[ tem[ i analizeaz[
etiologia, simptomatologia,
diagnosticul i modalit[\ile
terapeutice curente n ncercarea
de a percepe mai bine CS.
Sindromul CS reprezint[ un
exemplu pentru starea patologic[
complex[ a ntregului sistem
stomatognat, cu o multitudine de
modifc[ri ocluzale i ale \esuturilor
moi i dure. Aceste schimb[ri,
ini\iate de o anumit[ secven\[
de evenimente, debutnd cu o
perioad[ prelungit[ de edenta\ie,
pot conduce la atrofe osoas[
sever[ n diferite regiuni ale
maxilarelor, pierderea func\iei
masticatorii i necesitatea unui
tratament complex.
Se pune accent pe reabilitarea
implantologic[ a acestor pacien\i,
printr-o abordare proflactic[,
cu cooperarea ntregii echipe
stomatologice.
D
enumirea de sindrom com-
binat (CS) a fost propus de
ctre Kelly n cadrul articolului
su original publicat n 1972, n revista
Journal of Prosthetic Dentistry. n 2003,
acest articol s-a retiprit n acelai jurnal
ca i articol clasic. Dei unele simptome
erau cunoscute anterior, Kelly a propus
o nou stare, prin mbinarea variatelor
simptome caracteristice cunoscute ntr-
un singur sindrom.
Glosarul termenilor de protetic
defnete CS sub forma trsturilor
caracteristice care survin cnd un ma-
xilar edentat este opus dinilor frontali
mandibulari naturali, incluznd:
pierderea osoas din poriunea
anterioar a crestei maxilare;
supradezvoltarea tuberozitilor;
hiperplazia papilar a mucoasei
palatului dur;
extruzia dinilor frontali inferiori;
pierderea osului alveolar i a nlimii
crestei sub bazele unei proteze denta-
re mandibulare mobilizabile numit
totodat i sindromul hiperfunciei
anterioare.
Se regsete i n Glosarul termenilor
de implantologie ca i o condiie
determinat de prezena dinilor frontali
inferiori i absena posteriorilor, rezultnd
n resorbie alveolar maxilar anterioar
semnifcativ. Aceast stare oral este
privit ca un sindrom rar, cu majoritatea
semnelor i simptomelor aprnd la
aproximativ 24% din populaia cu pro-
tez maxilar total, opus unei proteze
pariale cu extensie distal bilateral.
Literatura CS este plin de controverse
n privina acestei stri, incluznd incer-
titudinea referitoare la identifcarea ei
ca sindrom medical.
Exist puine studii cu privire la re-
zultatele pe termen lung i asocierea
cu caracteristicile implantologice i
protetice, starea medical a pacientului
i rezultatele privind supravieuirea
implantelor la pacienii parial edentai
crora le lipsesc dinii posteriori.
S-a propus recent clasifcarea CS ntr-o
varietate de cazuri cu edentaii pariale.
Pe baza unei recenzii a literaturii i
a experienei autorului, acest articol
discut simptomele n ordinea apariiei
lor clinice tipice i terapia convenio-
nal i implantologic pentru aceast
condiie.
Simptomatologie
Dezvoltarea CS i are originea n
ocluzia traumatic. Cel mai frecvent
scenariu declanator implic pierderea
complet a dinilor maxilari i pierde-
rea parial a dinilor mandibulari, cu
meninerea dinilor frontali inferiori,
care cauzeaz o funcie masticatorie
defcitar. Prezena protezelor totale
maxilare i a celor pariale mandibulare
de clasa I doar tamponeaz parial o
reducere semnifcativ a funciei
ocluzale.
REVIEW & RESEARCH
Sindromul combinat (CS) sau
de hiperfunc\ie anterioar[
simptomatologie i tratament
REVIEW & RESEARCH
SINDROMUL COMBINAT (CS) SAU DE HIPERFUNC|IE ANTERIOAR{
SIMPTOMATOLOGIE I TRATAMENT
Dinii anteriori nu sunt api pentru
ncrcare ocluzal puternic. Reducerea
posterioar a funciei (hipofuncia pos-
terioar) conduce la amplifcarea funci-
ei anterioare i hipertrofa consecutiv a
osului mandibular anterior, ca fenomen
de adaptare. Dinii mandibulari anteriori
preiau practic funcia masticatorie a
ntregii dentiii mandibulare. O presi-
une cronic nefavorabil provenit de
la nivelul dinilor frontali inferiori este
direcionat spre poriunea anterioar
a protezei maxilare nesprijinite. Aceast
for repetitiv cauzeaz n mod ine-
vitabil resorbia considerabil a osului
alveolar premaxilar. Funcia masiv,
neobinuit pentru regiunile anteri-
oare ale maxilarelor, este cunoscut n
literatura CS ca hiperfuncia anterioar,
care explic cellalt termen frecvent
utilizat pentru acest sindrom, sindromul
de hiperfuncie anterioar.
Pe msur ce atrofa maxilar anterioar
i hipertrofa mandibular anterioar se
dezvolt concomitent, ntregul com-
plex maxilar anterior se rotete treptat
n sensul acelor de ceasornic (autorota-
ie), ducnd la o posibil submergen
inestetic a dinilor din proteza maxi-
larului anterior sub buza superioar i
expunerea anormal a dinilor frontali
inferiori naturali deasupra marginii
vermilion a buzei inferioare. Trauma
ocluzal cronic determinat de margi-
nile incizale ale frontalilor inferiori cau-
zeaz adesea i modifcri ale esutului
moale cu aspect fbros i fasc n zona
anterioar a palatului, descris frecvent
n literatur ca hiperplazia papilar.
esuturile hiperplazice din regiune pot
f extinse i pot compromite sprijinul i
retenia unei proteze maxilare totale.
Cel de-al doilea simptom important n
cazurile cu CS este hipertrofa maxilar
posterioar i creterea tuberoziti-
lor maxilare. n articolul su original,
Kelly sugera originea fenomenului ca
find o presiune negativ provenit
de sub protez, corelat cu prezena
unei nchideri palatinale posterioare.
Actualmente se atribuie unei resorbii
lente a osului mandibular posterior, cu
reducerea nlimii crestei alveolare i
nfundarea progresiv (migrarea n jos)
a protezei mandibulare pariale. Ocluzia
deschis posterioar cronic rezultat
pare a f responsabil pentru hipertrofa
osului alveolar maxilar posterior, aso-
ciat cu tuberozitile n ncercarea de
a menine relaia funcional ocluzal
vertical. Dac maxilarul posterior pre-
zint unul sau mai muli dini restani,
aceast hipertrofe osoas apare de
obicei n acelai timp cu supraerupia
dintelui/dinilor.
n majoritatea cazurilor clinice cu lipsa
dentiiei antagoniste, att dinii ct i
osul subiacent reacioneaz simultan:
dinii supraerup, iar osul dezvolt hiper-
trofe. La pacienii cu CS, acest fenomen
este unic i poate aprea n regiunea
anterioar i posterioar a maxilarelor
deopotriv. n segmentele anterioare
ale maxilarelor, lipsa dinilor maxilari
(ndeosebi n prezena hiperfunciei
anterioare) conduce la extruzia dinilor
mandibulari, cu hipertrofe alveolar
mandibular simultan. n segmentele
posterioare ale maxilarelor se dezvolt
un proces invers. Atrofa de neutilizare
a osului mandibular edentat cu ocluzia
posterioar deschis progresiv este
responsabil pentru hipertrofa osului
alveolar maxilar posterior i supraerup-
ia dinilor, dac acetia din urm sunt
prezeni.
Legea lui Wolf poate oferi cea mai
bun explicaie pentru modifcrile
de remodelare osoas care apar n CS.
Acesta afrm c osul, fe normal, fe
anormal, va dezvolta cea mai potrivit
structur pentru a rezista forelor care
Pierderea funciei la nivelul oaselor
scheletale conduce la atrofa prin
neutilizare a oaselor de sprijin i a
muchilor ataai, iar maxilarele nu
sunt exceptate de la aceast regul.

Pentru pacienii cu CS, pierderea
dinilor posteriori i defciena mas-
ticatorie determin n cele din urm
resorbia osului alveolar n sectantele
posterioare ale maxilarelor. Mai mult,
dup pierderea dinilor, mandibula
posterioar este mai predispus dect
maxilarul posterior s experimenteze
atrofe pronunat. Acest model de
atrofe apare nu doar prin pierderea
funciei, ci i datorit modifcrilor re-
sorbtive cauzate de purtarea protezei
i reducerea aportului sangvin legat
de avansarea n vrst (perfuzie slab)
observat la nivelul mandibulei poste-
rioare i a ramurii mandibulare.
Pe msur ce pacienii cu proteze
totale maxilare i proteze mandibulare
pariale cu extensie distal bilateral
mobilizabile pierd os n mod progresiv
n regiunea posterioar a mandibulei,
baza protezei inferioare se nfund
treptat i se dezvolt o ocluzie deschi-
s posterioar. Dac protezele totale
maxilare i cele pariale mandibulare
se ajusteaz periodic, dezvoltarea
ocluziei deschise posterioare este mai
puin sever. Dac pacienii nu revin
pentru ngrijirea de supraveghere
i/sau proteza mandibular parial
mobilizabil nu este corect proiectat,
rebazat i meninut, lipsa contac-
telor ocluzale posterioare cauzeaz
o eventual deplasare progresiv a
funciei masticatorii ctre segmentele
anterioare ale maxilarelor.
Ulterior, de obicei se dezvolt dou
caracteristici importante ale CS. Prima
este hipertrofa mandibulei anterioare
cu hiperfuncie anterioar.
18 actualit[\i stomatologice
Descoperii viitoarea dimensiune a Frumuseii Naturale
Charisma

Diamond.
Frumuse e Natural
Extinznd barierele esteticii, calitii
i performanei, Charisma Diamond permite
restaurri dentare perfect naturale.
Descoperii Charisma Diamond.
Contracie i for de contracie minime,
asigurnd n plus o mare elasticitate, suprafa
foarte fn i duritatea suprafeei optimizat.
Rezultate estetice excelente cu tehnicile
uni-nuan i multi-nuan.
Timp de lucru mrit chiar i n condiiile
expunerii la lumina unitului dentar.
DENTOTAL PROTECT
Str. Mircea Vod nr. 24, Sector 3
RO-030667 Bucureti
Tel./Fax: 021.311.56.17;
021.311.56.18; 021.311.56.19;
021.311.56.20
offce@detotal.ro; www.dentotal.ro
Pentru informaii suplimentare, contactai Dr. Claudiu Eremia Country Manager Heraeus Romnia
Str. Sfnilor nr. 8, ap.1, parter, sector 2, Bucureti
021.314.41.79; 0722.911.944; 0731.123.033
claudiu.eremia@heraeus.com
DENTEX
Str. Vatra Luminoasa, Nr.47
Sector 2, Bucureti
Tel. 021.256.91.33;
Fax: 021.250.10.98;
Mobil: 0726.336.839, 0755.999.777
sales@dentex.ro; www.dentex.ro
SITEA ROMNIA
Str. Oltarului nr. 4, Sector 2
RO-020765 Bucureti
Tel./Fax: 021-528.03.20;
021-528.03.21; 021-528.03.22;
021-528.03.23;
info@sitea.ro; www.sitea.ro
acioneaz asupra sa. Cu alte cuvin-
te, osul se produce i se resoarbe n
conformitate cu stresurile la care este
supus. Studii experimentale recente
au indicat c resorbia osoas este un
fenomen reglat de presiune. Atrofa
i hipertrofa osoas deopotriv sunt
procese opuse n cadrul procesului de
remodelare osoas i dezvoltarea lor n
sistemul stomatognat pare a f propori-
onal cu gradul stresului ocluzal.
Resorbia simultan a crestelor alve-
olare edentate maxilare anterioare i
mandibulare posterioare duce la prbu-
irea progresiv a dimensiunii verticale
de ocluzie (nlimile ocluziei verticale
anterioare i posterioare). Mandibula se
deplaseaz anterior, cauznd un (pseu-
do) prognatism mandibular relativ. Un
punct pe brbie supraproiectat i rotat
n sus, precum i o nlime prbuit a
treimii faciale se asociaz cu o estetic
facial afectat, observat n cazurile
CS avansate. La unii pacieni, nu toate
simptomele sunt prezente sau eviden-
te. Dou simptome care sunt prezente
n mod consistent i care difereniaz
cazurile de CS de toate celelalte condiii
dentare sunt resorbia maxilarului
anterior i ocluzia posterioar deschis
(pierderea ocluziei posterioare). Figura 1
prezint cele mai frecvente 10 simpto-
me ale CS i interaciunea acestora.
Op\iuni terapeutice
Datorit complexitilor CS, ar trebui
implicat o ntreag echip de practi-
cieni dentari n procesul de tratament
al pacienilor cu aceast stare oral.
Kelly subliniaz prevenia ca find cea
mai bun terapie posibil. El afrm c
practicianul ar trebui s fac orice este
posibil pentru a preveni combinaia
nefavorabil cu proteze dentare mobi-
lizabile care includ o protez maxilar
total i una parial mandibular cu
extensie distal bilateral. Rebazarea
frecvent a protezelor cu adaptare
inadecvat ncetinete, dar nu oprete
dezvoltarea CS.
Dac tratamentul cu proteze conveni-
onale este singura alternativ terapeu-
tic pe care o alege pacientul, simpto-
mele CS pot f amnate prin utilizarea
unei proteze mandibulare pariale
mobilizabile de clasa I, cu redistribuirea
egal a stresului ocluzal asupra esutu-
rilor dure i moi ale ntregii dentiii ce
menine funcia posterioar, cu sprijin
i stabilitate maxim dinspre triunghiul
retromolar i corticala vestibular. Este
important supravegherea meticu-
loas i respectarea unui protocol de
ntreinere.
Jameson i ali cercettori au observat
c evitarea hiperfunciei anterioare
ar trebui s constituie accentul major
n cadrul tratamentului orientat s
mbunteasc stabilitatea proteze-
lor mobilizabile. Jameson a susinut
ocluzia linear sau aranjarea ocluzal a
dinilor artifciali, privit n plan orizon-
tal, cu un platou ocluzal drept, lung i
ngust la nivelul dinilor mandibulari
posteriori artifciali. El a subliniat i
importana reducerii lungimii incizale
anterioare pentru eliminarea protruziei.
Dei aceast tehnic protetic ar putea
mbunti stabilitatea protezelor, nu se
refer la ncrcarea osoas endoosoas
(endosseous bone loading, EBL) i preve-
nirea resorbiei osoase.
Orientarea tratamentului spre retenia
dinilor posteriori inferiori ca stlpi prin
intermediul tehnicilor endodontice i
parodontale a fost evideniat de ctre
Kelly i Jameson deopotriv. Suprapro-
tezele mandibulare susinute de rd-
cinile posterioare naturale cu bonturi
sferice pot permite prezervarea osului
alveolar posterior i a ocluziei.
Aceast abordare terapeutic nu opre-
te complet resorbia osoas pentru
c bazele protezei rmn susinute de
esuturile mucoase. n plus, n multe
cazuri, nu este posibil meninerea din-
ilor incisivi sau a rdcinilor posterioare
datorit problemelor endodontice i /
sau parodontale severe pe care le au.
La unii pacieni, dinii frontali man-
dibulari pot f tratai endodontic, iar
coroana lor poate f scurtat pentru a
plasa incisivii maxilari antagoniti ntr-o
poziie adecvat. n cazurile de suprae-
rupie avansat, acetia trebuie extrai,
cu reducerea vertical a hipertrofei
osului alveolar (alveoloplastie). Pot f
necesare diferite proceduri chirurgicale,
inclusiv excizia esutului hiperplazic de
la nivelul palatului anterior, reducerea
osului hipertrofc de la nivelul tuberozi-
tilor maxilare i a mandibulei anteri-
oare (alveolectomie), corectarea atrofei
osului premaxilar cu grefare osoas,
augmentarea subantral (sinus lift) i
extracia dinilor supraerupi (extruzai).
Consideraiile ocluzale cu corectarea
planului de ocluzie trebuie ntotdeauna
s fe o parte a tratamentului compre-
hensiv al CS.
Protezele cu retenie i cu sprijin pe
implante deopotriv au dobndit po-
pularitate ascendent n ultimii 30 ani
i s-au dovedit a constitui o reabilitare
protetic de succes pentru maxilarul
i mandibula parial i total edentate.
Protezele cu ancoraj pe implante nu
prezint nicio mobilitate inerent aso-
ciat cu supraprotezele tradiionale pe
rdcini. Aceste proteze demonstreaz
de asemenea o retenie extraordinar,
stabilitate mbuntit i asigur n-
crcarea endoosoas a osului care este
att de important pentru conservarea
acestuia. Protezele susinute de implan-
te ofer un sistem rigid cu contacte
posterioare solide i ocluzie posterioar
20 actualit[\i stomatologice
REVIEW & RESEARCH
SINDROMUL COMBINAT (CS) SAU DE HIPERFUNC|IE ANTERIOAR{
SIMPTOMATOLOGIE I TRATAMENT
funcia anterioar, n sperana de a
obine o distribuie uniform a forelor
masticatorii asupra ntregii dentiii.
Aceste condiii pot oferi o stabilitate
ndelungat pacienilor cu CS. n cazu-
rile cu CS sunt aplicabile numeroase
principii terapeutice protetice standard,
inclusiv scheme ocluzale protectoare,
stabilizarea interarcadian, distribuirea
adecvat a implantelor n sens antero-
posterior (A-P), o proiectare protetic
atent cu sprijin metalic corespunztor
pentru poriunea acrilic i caracteristici
igienizabile ale protezelor, alturi de
estetic i fonetic adecvat.
Concluzii
Cazurile cu CS demonstreaz modif-
cri de remodelare osoas care includ
atrofa i hipertrofa anumitor regiuni
ale maxilarelor. Presiunea ocluzal cro-
nic (suprancrcarea) conduce n cele
din urm la resorbie osoas n zona
maxilar anterioar (premaxilar). n sens
invers, lipsa funciei i pierderea n timp
a ocluziei tinde s favorizeze forele
supraeruptive dinspre dentiia anta-
gonist, ducnd la hipertrofe osoas,
prezent de obicei n regiunile mandi-
bulei anterioare i ale maxilarului pos-
terior, incluznd tuberozitile maxilare.
Pierderea ocluziei posterioare (ocluzie
posterioar deschis) i resorbia osoas
maxilar anterioar sunt simptome def-
nitorii ale CS.
Dei o abordare protetic tradiional
cu o protez total maxilar i o protez
parial mandibular cu extensie distal
bilateral rmne n uz, tratamentul
protetic cu susinere pe implante
osteointegrate i ndeosebi cu sprijin pe
implante a devenit abordarea dominan-
t pentru pacienii cu CS. Tehnicile de
reabilitare cu implante, aplicate la aceti
pacieni sunt orientate spre preveni-
rea EBL i conservarea osului, reversia
traumei ocluzale anterioare (hiperfunc-
ie anterioar) i reinstituirea ocluziei
posterioare.
Cazurile complexe de CS necesit
frecvent o abordare interdisciplinar de
ngrijire. Sunt necesare studii supli-
mentare i retrospective cu scopul de a
pretinde i a lrgi cunotinele actuale
despre CS, a sublinia prevenia i a
mbunti protocoalele terapeutice
pentru aceast stare dentar complex
i fascinant. n
conservat, un factor imperativ n
cazurile cu CS.
n acelai timp, este bine documentat
n literatur faptul c protezele totale
mandibulare susinute sau sprijinite
pe implante bazate pe patru sau ase
implante plasate anterior, opus unei
proteze totale maxilare, provoac o re-
sorbie extins a osului premaxilar care
este comparabil cu resorbia indus
de dinii mandibulari frontali naturali.
Cauza este similar ocluzia traumatic
anterioar. De aceea, trebuie luat n
considerare tratamentul cu implante
att pentru arcada mandibular, ct i
pentru cea maxilar, pentru a controla
pierderea osoas asociat cu CS. Prin
reconsolidarea maxilei cu ajutorul
implantelor, o pereche de proteze
compatibile, cu sprijin implantar, poate
funciona n armonie pentru o perioad
lung de timp.
Reconstrucia complet maxilar i
mandibular cu implante dentare
endoosoase (cu sau fr grefare osoas
alveolar premergtoare) ar trebui s
urmreasc dezvoltarea unei ocluzii
posterioare stabile, s previn hiper-
Figura 1. Cele mai frecvente 10 simptome ale CS i interaciunea lor. Resorbia osului maxilar anterior i
pierderea ocluziei posterioare sunt simptomele defnitorii ale CS.
actualit[\i stomatologice 21
REVIEW & RESEARCH
SINDROMUL COMBINAT (CS) SAU DE HIPERFUNC|IE ANTERIOAR{
SIMPTOMATOLOGIE I TRATAMENT
Pierderea din\ilor posteriori (edenta\ie posterioar[)
Hiperplazia papilar[ a palatului anterior
Hiperfunc\ie anterioar[
Resorb\ie osoas[ maxilar[ anterioar[
Resorb\ia osului alveolar mandibular posterior
(atrofe)
Hipertrofe maxilar[ posterioar[ i
hipertrofa tuberozit[\ilor
Fenomenul de autorota\ie cu exagerarea
curbei lui Spee
Aspect de pseudoprognatism de clasa a III-a
i estetic[ facial[ alterat[
Ocluzie posterioar[ deschis[ i pr[buirea
dimensiunii verticale de ocluzie
Hipertrofe mandibular[ anterioar[ cu
supraerup\ia din\ilor frontali
22 actualit[\i stomatologice
Kois Center Case: Porcelain LaminateVeneers: Restorative Management by Adamo Notarantonio, DDS.
Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 32(1), January/February 2011.
Copyright 2011 to AEGIS Communications. All rights reserved.
Adamo Notarantonio, DDS
Private Practice
Huntington, New York
Recunoatere
Procedurile de laborator i ceramic[
au fost completate de c[tre
Hak Joo Savercool, Optident Labline
Eugene, Oregon
Rezumat
Articolul de fa\[ prezint[ cazul
unei tinere paciente care s-a
prezentat la clinica dentar[ din
motive fzionomice, la c\iva ani
de la fnalizarea tratamentului
ortodontic conven\ional. Op\iunea
terapeutic[ pentru care pacienta
a optat n fnal a constat n
aplicarea, prin metoda indirect[,
a 10 fa\ete ceramice laminate.
P
acienta, n vrst de 21 de ani,
s-a prezentat la clinica autorului
pentru evaluarea estetic a
dinilor frontali (fg. 1). Dup ce a urmat
de dou ori tratament ortodontic fx,
pacienta este nemulumit de aspectul
fzionomic general al dinilor si; dore-
te, de asemenea, i tratarea proceselor
carioase vizibile din zona frontal.
Pacienta a purtat aparat ortodontic
clasic ntre 11-14 ani. Aceasta admite c
nu a purtat aparatul de contenie dup
fnalizarea terapiei ortodontice. Prin
urmare, dinii au suferit n timp unele
deplasri. De asemenea, dup ndepr-
tarea bracketurilor, au fost evideniate
procese carioase la nivelul dinilor
frontali superiori. Materialele pe baz
de rin, care au fost aplicate anterior,
prezint acum coloraii, cu infltraii la
limita dintre obturaie i dinte, semne
specifce recidivei de carie.
La vrsta de 19 ani, pacienta a ren-
ceput terapia ortodontic dar nu a
fost mulumit de rezultat. Aceasta i-a
explicat autorului c dorete ceva mai
defnitiv i mai frumos find dezam-
git de spaiile existente ntre dini i de
aspectul acestora n general.
Antecedente personale
Anamneza nu relev date medicale
generale de reinut. Pacienta relateaz
c nu a urmat un tratament medical
sau o medicaie special.
Examenul ATM
Deschiderea maxim a gurii este de
42mm, iar amplitudinea micrilor
mandibulare se nscrie n limite nor-
male; deschiderea gurii se face n linie
dreapt, fr devierea mandibulei. Nu
sunt decelate crepitaii, cracmente sau
frecturi n nici una din articulaii. Teste-
le de ncrcare sunt negative.
Examenele extra- i
intraoral
Sunt n limite normale. Testele de depis-
tare a leziunilor maligne sunt negative.
Diagnostic
PARODONTAL. Gingivit incipient
generalizat. Pacienta fumeaz dou,
pn la trei igri pe zi. La parodonto-
metrie nu sunt decelate pungi paro-
dontale i nu se nregistreaz sngerare
la palparea cu sonda. Arhitectura gin-
gival este simetric i nu ar necesita
nici o modifcare n cazul unei terapii
estetice sau protetice.
BIOMECANIC. Recidiv de carie la nive-
lul rinii compozite aplicate pe dintele
2.6. Este decelat un nou proces carios
la nivelul lui 2.7. Toate celelalte obturaii
sunt acceptabile.
FUNC|IONAL. Pacienta nu prezint
modifcri funcionale.
CLINICAL CASE REPORT
Restaurare estetic[ prin
fa\ete ceramice laminate
caz tratat n Kois Center, USA
Fig. 1. Vedere facial iniial.
1
www.3mespe.com
3
M

R
o
m

n
i
a

S
R
L
,

B
u
c
h
a
r
e
s
t

B
u
s
i
n
e
s
s

P
a
r
k
,

c
o
r
p

D
,

e
t
.

3
,

s
t
r
.

M
e
n
u
e
t
u
l
u
i
,

n
r
.

1
2
,

s
e
c
t
o
r

1
,

B
u
c
u
r
e

t
i
,

t
e
l
:

0
2
1
-
2
0
2

8
0
0
0
,

f
a
x
:

0
2
1
-
3
1
7

3
1
8
4
,

3
M
,

E
S
P
E

i

F
i
l
t
e
k

s
u
n
t

m

r
c
i

n
r
e
g
i
s
t
r
a
t
e

a
l
e

3
M

s
a
u

3
M

E
S
P
E

A
G
.

3
M

2
0
0
9
.

T
o
a
t
e

d
r
e
p
t
u
r
i
l
e

r
e
z
e
r
v
a
t
e
.
Beneficii:
Manevrabilitate excelent
Estetic natural
Rezisten bun la uzur
Lustruire uoar
Meninere n timp foarte bun a
luciului de suprafa
Gam variat de nuane: 12
Indicat pentru toate tipurile de
restaurri directe
Nu ader de instrumente
obinndu-se astfel restaurri
rezistente i sigure
Este uor de modelat i
i menine forma nainte de
fotopolimerizare
Are consistena dorit pentru
orice tip de manoper
Filtek


Z550
Material compozit nanohibrid pentru restaurri universale
Att de uor de utilizat
pentru cerinele de fecare zi
P
a
siona

i
de c
a
l
i
t
a
te.
Ce este un nanohibrid
Materialele compozite nanohibride reprezint soluia de ncredere pentru variate situaii clinice.
Acestea conin o gam larg de dimensiuni ale particulelor pentru realizarea creterii componentei
anorganice i astfel obinerea rezistenei acestor materiale similar cu a materialelor hibride
tradiionale. Introducerea particulelor de dimensiune nano ofer restaurrilor rezisten mai bun la
uzur i o textur de suprafa care este uor de lustruit i permite astfel obinerea unor rezultate
estetice excelente.
Un nanohibrid adaptat cerinelor dumneavoastr de fiecare zi
3M ESPE, inventatorul tehnologiei nanofiller i lider mondial n realizarea materialelor dentare de
restaurare, a folosit expertiza sa pentru a crea nanohibridul ideal. Construind pe reeta de succes
a materialului de restaurare universal Filtek Z250, 3M ESPE a ncorporat beneficiile dovedite de
tehnologia unic nanofiller pentru a mbunti proprietile fizice i de lustruire ale acestui material.
Filtek Z550 nanohibridul care ofer manevrabilitatea dorit de medicii dentiti
De-a lungul timpului, 3M ESPE a realizat mbuntirea continu a produselor astfel nct ele s fie
aa cum le prefer medicii dentiti.
N
O
U
Produsele 3M ESPE sunt disponibile prin distribuitorii autorizati: Dentotal Protect (tel: 021/311.56.17), Helios Medical&Dental (tel: 021/408.71.04),
Medident Exim (tel:0268/315.544), Medimex Dent (tel: 021/316.22.22), Tehnical Dent (tel: 021/312.56.60).
Figurile:
2. Fotografe iniial a
sursului.
3. Rx retroalveolar a
incisivilor superiori, efectuat
nainte de tratament, n 2008.
4. Vedere iniial de detaliu a
arcadelor dentare.

5. Vedere iniial de
detaliu a incisivilor
superiori, la scara 1:1.
6. Vedere ocluzal a
arcadei maxilare nainte
de tratament.
terapeutice anterioare, problemele de
cooperare, precum i statusul i poziia
dinilor existeni, autorul a hotrt c n
acest caz este indicat o abordare mai
invaziv.
Planul de tratament
Toate opiunile i scopurile terapeutice
au fost discutate cu pacienta. Ca n toa-
te cazurile, abordarea cea mai conser-
vativ a fost prezentat prima, urmnd
celelalte variante de tratament. Prima
const n aplicarea a 8 sau 10 faete de
compozit, prin metoda direct.
Cu toate c reprezint o terapie difcil
de executat, dac este realizat cu
precizie, faetele de compozit directe
pot realiza un efect estetic incredibil,
meninnd n acelai timp o abordare
conservativ. A doua opiune de tra-
tament const n aplicarea a 10 faete
ceramice indirecte.
Pacienta i autorul au ales efectuarea
restaurrilor indirecte din mai multe
DENTOFACIAL. Pacienta prezint
discrepane ale dimensiunilor dinilor
maxilari. Se poate remarca n fotogra-
file faciale complete ale sursului c
dinii 2.1., 2.2. i 2.3. par mai lungi n
comparaie cu omologii si. Restaurrile
cu compozit de la nivelul incisivilor su-
periori sunt incorect realizate, prezint
carii secundare, precum i culoare
necorespunztoare.
Evaluarea riscului
Evaluarea riscului reprezint o etap
cheie a oricrui plan de tratament, de
la cel mai simplu la cel mai complex.
n cazul de fa, singurul factor de risc
este reprezentat de comportamentul
pacientei. Avnd n vedere eecurile
motive. Rotaiile dinilor, tremele inega-
le, nclinrile axiale i discrepanele de
nivel gingival prezint difculti clinice
majore, mai ales atunci cnd restaur-
rile fnale se realizeaz prin adeziune
direct. n al doilea rnd, cooperarea
pacientei i antecedentele sociale (fu-
matul) reprezint, de asemenea, factori
care ar infuena mai puin restaurrile
indirecte dect cele din compozit,
directe.
Etapa I
SIMULAREA-DIAGNOSTIC{
N CEAR{ A RESTAUR{RILOR
FINALE
n vederea realizrii simulrii diagnos-
tice n cear a restaurrilor fnale, s-au
efectuat fotografi intra- i extraorale,
examenul facial complet, modelele de
studiu maxilar i mandibular i un arc
facial de transfer (fg. 2-6). Modelele au
fost montate n poziia de IM deoare-
ce nu exist nici o modifcare a DVO,
CLINICAL CASE REPORT
RESTAURARE ESTETIC{ PRIN FA|ETE CERAMICE LAMINATE
CAZ TRATAT N KOIS CENTER, USA
2
4
5
6
3
24 actualit[\i stomatologice
ocluzia este stabil, iar articulaiile nu prezint semne de
disfuncie. Acestea au fost predate laboratorului, care a
returnat o simulare n cear a faetelor fnale(fg. 7) i o
matrice pentru realizarea faetelor provizorii, mpreun
cu un ghid de lefuire facial i incizal. Dup ce pacienta
a aprobat faetele de cear, autorul a iniiat tratamentul
restaurator.
Etapa a II-a
PROTETIC{
nainte de iniierea tratamentului restaurator, dup ce a
existat convingerea c pacienta nu a fumat n ultimele
30 zile, s-a efectuat o fuorizare la domiciliu pentru 2
sptmni, ce a precedat albirea arcadei mandibulare, re-
alizat n cabinet. Ca urmare a albirii dentare, s-a produs
Figurile: 7. Simularea diagnostic n cear a faetelor fnale. 8. Faetele
provizorii confecionate cu ajutorul simulrilor n cear. 9. Preparaiile
dentare fnale, nainte de cimentarea faetelor; la nivelul lui 2.1. se
observ capa de ghidaj pentru lefuirea suplimentar.
actualit[\i stomatologice 25
7
8
9
A urmat irigare abundent cu jet de
ap i dinii au fost uscai cu sprayul de
aer. Amprenta a fost nregistrat ntr-o
lingur metalic maxilar total. Peste
dinii preparai s-a aplicat cu seringa
polivinil siloxan de consisten fuid,
iar n lingur s-a aplicat material de
amprent de consisten chitoas.
Dup 5 minute, lingura a fost ndepr-
tat i verifcat. S-a realizat nregistra-
rea relaiilor intermaxilare de ocluzie
n poziie centric, cu ajutorul unui arc
facial de transfer; cu bagheta de ocluzie
(stick bite) s-a nregistrat planul orizontal
al feei. De asemenea, s-au efectuat
fotografi ale pacientei cu bagheta de
ocluzie i cu arcul facial de transfer i
s-au trimis n laborator.
Faetele provizorii (fg. 8) au fost confec-
ionate n nuana B1 i fnisate n afara
cavitii bucale, find apoi cimentate
prin tehnica punctiform de gravare
(acidul fosforic, cu concentraia de 35%,
a fost aplicat pe o zon foarte redus).
Au fost verifcate relaiile ocluzale, fae-
tele find adaptate n poziie centric, n
protruzie i n micrile de lateralitate.
o modifcare esenial a culorii. n acest
moment, pacienta este pregtit pen-
tru iniierea terapiei la arcada maxilar.

Dinii au fost anesteziai cu epinefrin
1:100.000. Dup ce s-a instalat aneste-
zia, s-au preparat anurile de ghidaj, n
trei planuri: n treimea gingival, n cea
mijlocie i n treimea incizal.
S-a utilizat iniial o frez diamantat cu
granulaie mare (inel verde), urmrin-
du-se s se obin o reducere uniform
a esuturilor dure dentare n toate cele
trei planuri. Preparaiile au fost fnisate i
lustruite cu freze de fnisare cu inel rou.
Cu ajutorul unei freze roat, de oxid de
aluminiu, s-au rotunjit toate unghiurile
i s-a lustruit, de asemenea, i poriunea
incizal a preparaiei. nainte de fnisare,
au fost inserate ghidajele de reducie
pentru a verifca dac lefuirile vesti-
bular i incizal sunt corespunztoare.
S-au efectuat fotografi de nuan pen-
tru a comunica laboratorului culoarea
dinilor preparai.
nainte de practicarea amprentei func-
ionale, s-a introdus un fr de eviciune
n anurile gingivale ale tuturor dinilor
preparai i s-au aplicat peste dini cape
de compresie, iar pacienta a fost rugat
s nchid gura pentru trei minute.
Dup prezentarea instruciunilor post-
operatorii, pacienta a fost programat
dup 48 ore pentru evaluarea i adapta-
rea faetelor provizorii, dac aceasta va
f necesar.
La edina urmtoare, pacienta declar
c este mulumit de forma, dimen-
siunea i funcionalitatea faetelor
temporare.
S-au efectuat fotografi i s-a nregistrat
o amprent cu alginat a faetelor tem-
porare n vederea turnrii unui model
duplicat.
La nceputul edinei de cimentare,
pacientei i s-a administrat anestezie
prin infltraie. Faetele provizorii au fost
ndeprtate cu uurin i preparaiile
dentare au fost curate.
O cap de reducie (trimis de tehnicia-
nul dentar) a fost aplicat pe dintele 2.1.
(fg. 9) i s-a efectuat o uoar lefuire a
feei vestibulare cu o frez de fnisare,
urmrind instruciunile laboratorului.
Dup lefuire, faetele fnale au fost pro-
bate, find aplicate cte dou deodat
cu ajutorul unei paste transparente de
prob.
26 actualit[\i stomatologice
10
11
12
Figurile:
10. Vedere facial fnal.
11. Fotografa fnal a
sursului.
12. Vedere fnal, de detaliu,
a arcadelor dentare.
CLINICAL CASE REPORT
RESTAURARE ESTETIC{ PRIN FA|ETE CERAMICE LAMINATE
CAZ TRATAT N KOIS CENTER, USA
CLINICAL CASE REPORT
RESTAURARE ESTETIC{ PRIN FA|ETE CERAMICE LAMINATE
CAZ TRATAT N KOIS CENTER, USA
actualit[\i stomatologice 27
n momentul n care toate faetele au
fost aplicate, s-a efectuat o fotografe
la scara 1:1, din trei unghiuri diferite,
pentru a verifca pentru fecare faet
n parte dac luminozitatea, nuana
i intensitatea culorii sunt corespun-
ztoare; de asemenea, s-a efectuat o
fotografe a sursului la scara 1:2 pentru
a avea certitudinea c sunt ndeplinite
doleanele pacientei. Pacienta a analizat
faetele ntr-o oglind i a fost mulu-
mit de rezultate. Apoi, faetele au fost
ndeprtate, splate i uscate cu grij.
Pentru gravarea acestora, s-a folosit acid
fuorhidric n concentraie de 5%. Ulte-
rior au fost splate i uscate i apoi s-a
aplicat un strat subire de silan. Faetele
astfel tratate au fost aezate ntr-un loc
ferit de lumin.
n pregtirea cimentrii, s-a inserat n
fecare an gingival al dinilor de la
1.5 la 2.5, un fr de dimensiunea 00
umectat n lichid hemostatic. Faetele
se cimenteaz cte dou deodat n
urmtoarea ordine: 1.1. i 2.1., 1.3. i 1.2.,
2.2. i 2.3., 1.5. i 1.4. i, n fnal, 2.4. i 2.5.
Urmnd aceeai secven, dinii au fost
pregtii astfel: gravai cu acid fosforic n
concentraie de 15% pentru 15 secunde,
apoi cltii cu ap pentru 30 de secunde.
Dinii au fost uscai cu rulouri de vat
pentru a evita desicarea. S-a aplicat
un agent de reumectare i s-a uscat
din nou cu rulouri de vat. S-a aplicat
primer-ul n trei pelicule i s-a uscat uor
cu jetul de aer. S-au aplicat dou straturi
de agent adeziv care s-au uscat uor cu
aerul i apoi s-au polimerizat pentru 15
secunde cu lumina albastr.
Pe fecare faet s-a aplicat ciment
transparent, iar aceasta a fost aezat pe
dintele corespunztor. Odat aplicat o
pereche de faete, acestea sunt intuite
prin polimerizare la faza uoar a luminii
timp de 2 secunde. Excesul de ciment
se ndeprteaz cu o secer de detartraj.
Cu ajutorul aei dentare se verifc cu
atenie ca zonele de contact s nu fe
prea strnse. Fiecare restaurare a fost
polimerizat pentru 15 secunde. Pentru
a evita apariia hemoragiei, frul de
eviciune a fost lsat pe loc pn cnd
toate faetele au fost cimentate.
La fnal, faetele au fost ajustate n oclu-
zie cu o frez sferic de fnisare cu inel
rou, iar marginile vestibulare au fost
lustruite cu o frez de fnisare cu inel
alb, find urmat, unde a fost cazul, de o
frez de fnisare cu inel galben. Paci-
entei i s-au dat instruciunile specifce
postoperatorii, pentru a permite vin-
decarea gingival i a fost programat
peste patru sptmni pentru efectua-
rea fotografilor fnale (fg. 10-15).
Discu\ii
Rezultatele fnale ale tratamentului au
ntrecut ateptrile pacientei. n plus,
prin nelegerea deplin a anteceden-
telor stomatologice, medicale i sociale
ale pacientei, tratamentul a fost astfel
conceput nct s asigure cel mai bun
rezultat funcional pe termen lung,
precum i s produc un efect estetic
excelent. Tratamentul aplicat nu numai
c a mbuntit aspectul sursului, dar
a i redus factorul de risc cel mai ridicat:
cooperarea pacientei. La cererea paci-
entei, aceasta este programat la con-
troale periodice, la intervale de 4 luni.
Pacienta a reuit s renune la fumat,
ceea ce a mbuntit radical igiena bu-
cal. Cazul de fa reprezint un succes
din toate punctele de vedere. n
13
15
14
Figurile:
13. Rx retroalveolar
a incisivilor superiori
efectuat n 2009, la
sfritul tratamentului.
14. Vedere de detaliu
a incisivilor superiori, la
scara 1:1.
15. Vedere ocluzal a
arcadei maxilare, la fnalul
tratamentului.
28 actualit[\i stomatologice
Clinical Decision Making Regarding Endodontics Versus Implants by Munib Derhalli, DMD, MS, MBA and Richard E. Mounce, DDS.
Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 32(4), May 2011. Copyright 2011 to AEGIS Communications. All rights reserved.
Munib Derhalli, DMD, MS, MBA.
Associate Clinical Professor
Department of Graduate Periodontics
Oregon Health Sciences University
School of Dentistry Portland, Oregon
Private Practice, Vancouver, Washington
Richard E. Mounce, DDS.
Private Practice
Vancouver, Washington
Rezumat
Acest articol dezbate considera\iile
actuale ale planului de tratament pentru
men\inerea dintelui natural prin terapie
endodontic[ (incluznd tratamentul ini\ial
ortograd, retratamentul i chirurgia
endodontic[) vs. extrac\ie i inserarea
unui implant dentar.
Ca i obiectiv secundar, articolul descrie
o serie de cazuri specifce, n care cea
mai bun[ op\iune este fe implantul,
fe men\inerea dintelui natural. Este,
de asemenea, abordat[ cu privire la
diagnosticul clinic specifc de resorb\ie n
toate formele sale variate.
Accentul se pune pe strategiile practice
pentru tratamentul cazurilor care implic[
resorb\ia radicular[ intern[ i extern[,
utiliznd o abordare comprehensiv[
bazat[ pe dovezi.
E
xist adesea controverse n ceea
ce privete terapia optim cnd
trebuie evaluate opiunile clinice
fe pentru tratamentul endodontic (i men-
inerea dintelui natural), fe pentru extracie
i nlocuirea dintelui cu un implant dentar.
Dei previzibil, inserarea implantului poate
f provocatoare n regiunea estetic, unde
trebuie evaluate numeroase criterii de ctre
echipa restauratoare. tiina implantelor
endoosoase a progresat considerabil prin
dezvoltarea noilor forme de implante,
caracteristici de suprafa, materiale i
metode. Ratele crescute de succes au ajutat
implantele dentare s devin o opiune via-
bil i acceptat pentru nlocuirea dentar,
iar dezbaterea se intensifc.
Clinicienii au la dispoziie un numr cres-
cnd de opiuni pe piaa comercial pentru
ambele metode terapeutice. Recomandrile
clinice variaz n funcie de sursa lor: infor-
maii empirice, bazate pe literatur, oferite
de productori, etc. n plus, se dezvolt n
mod constant tehnici pentru utilizarea aces-
tor opiuni dar i sisteme variate, ambele
alternative continund s asigure succes
clinic mbuntit.
Complexitatea i controversa privind pla-
nifcarea tratamentului endodontic versus
implantul dentar a fost recent abordat de
Hannahan i Eleazer, care au raportat o rat
de succes de 99,3% dup monitorizarea
timp de 22 luni a 143 dini tratai endo-
dontic; acest procentaj a fost mai crescut
dect al grupului cu implante, n care 129
de cazuri au fost monitorizate timp de 36
luni, cu o rat de succes de 98,4%. Succesul
dinilor tratai endodontic i al implantelor
a fost similar n mod esenial, dar implantele
au necesitat mai multe tratamente post-
operatorii pentru ntreinere i edine de
dispensarizare, dar i intervenii chirurgicale
postprocedurale, comparativ cu dinii tratai
endodontic (12,4% vs 1,3%). Protocolul
acceptat clinic pentru meninerea unui
dinte devitalizat a presupus realizarea trata-
mentului endodontic urmat de proceduri
convenionale cu coroane i puni.
nainte de apariia terapiei implantare
moderne, ndeprtarea dintelui cu inseria
ulterioar a implantului era considerat
o metod de ngrijire cu risc crescut i nu
standardul n acest sens.
Meninerea dintelui i terapia implantar
pot f opiuni competitive n dezvoltarea
planului de tratament defnitiv. Evaluarea
riscului pe toat durata procesului de plani-
fcare a tratamentului este esenial datorit
modifcrilor defnitive care survin n urma
extraciei i const n identifcarea tuturor
factorilor clinici, att locali ct i sistemici, ce
pot afecta funcia biologic i mecanic a
respectivului dinte (tabelul 1).

n aprecierea stabilitii parodontale pe
termen lung trebuie considerat c boala
parodontal se caracterizeaz prin pierderea
de ataament, ducnd la defecte osoase ce
diminueaz sprijinul parodontal general.
Procedurile cu grefare osoas i regenerare
tisular ghidat (guided tissue regeneration,
GTR) au dovedit succes n multe tipuri de
defecte parodontale.
Succesul regenerrii depinde de arhitectura
i localizarea defectelor, mobilitatea dentar
i ali factori, dintre care unii sunt enumerai
n tabelul 1. Gradul defectului de furcaie
determin rata de succes la majoritatea
procedurilor GTR.
Obiective
desluirea metodei optime de tratament
n evaluarea op\iunilor clinice fe pentru
tratamentul endodontic, fe pentru extrac\ia
dintelui i nlocuirea sa cu implant;
enumerarea factorilor-cheie n
determinarea riscului parodontal;
n\elegerea subspecialit[\ii retratamentului
endodontic microchirurgical;
dezbaterea strategiilor practice pentru
tratamentul cazurilor ce implic[ resorb\ia
radicular[ intern[ i extern[.
CONTINUING EDUCATION 1
Decizia clinic[ ntre
endodon\ie versus implant
SEDIUL CENTRAL: Str. prof. dr. Gh. Marinescu nr. 43, sector 5, Bucureti, e-mail: office@medimex.ro, www.medimex.ro
telefon: 021 316 22 22, 021 316 22 23, 021 316 22 24, 021 316 22 25, fax: 021 316 22 15, mobil: 0722 248 801, 0726 190 916
Implanting brilliancy
Criterii de succes n implantologie
relaia dintre chirurgie, managementul
esuturilor moi i dure i restaurarea protetic
Curs live-surgery
28-29 Octombrie 2011 Implant Institute Trk, Nrnberg, Germania
Cursul este live-surgery, n care pe lng partea teoretic vor f prezentate
4 operaii complexe, ce vor exemplifca n mod clinic ceea ce se prezint teoretic.
n cursul prii teoretice sunt abordate urmtoarele teme:
Planul de tratament n implantologie principii generale
Metode chirurgicale pentru obinerea unui rezultat protetic optim
Posibiliti de augmentare n implantologie materiale i metode
Liftingul de sinus maxilar i inserarea concomitent a implantelor posibiliti i limite
Implantarea imediat i ncrcarea imediat a implantelor pro i contra
Estetica n implantologie efectul conexiunii conice n meninerea esutului osos i
gingival prezentarea sistemului de implante Ankylos (Dentsply Friadent).
Prezentare
cazuri clinice
Pauz de cafea
Live surgery (cazul 3)
Pauz de prnz
Live surgery (cazul 4)
Pauz de cafea
ntrebri i discuii
Program curs
9.00-10.30
10.30-11.00
11.00-13.00
13.00-14.00
14.00-15.00
15.00-15.30
15.30-17.00
17.00-18.00
19.30
Prezentare teoretic
Pauz de cafea
Live surgery (cazul 1)
Pauz de prnz
Prezentare teoretic
Pauz de cafea
Live surgery (cazul 2)
ntrebri i discuii
Cin festiv
Vineri 28.10.2011 Smbt 29.10.2011
9.00-10.00
10.00-10.30
10.30-12.30
12.30-13.30
13.30-15.30
15.30-16.00
16.00-17.00
Detalii curs
nscriere la telefon:
(021) 316 22 22 , (021) 316 22
23, 0722 248 801
sau pe adresa de e-mail:
ofce@medimex.ro
Plata se poate face direct la Medimex; Cont RO37BRDE445SV59383784450 BRD
Sucursala Dorobani, sau la reprezentanele Medimex din ar
sau: Dr. Camelia Daraban,
Professional Service Dentsply Friadent RO
0727 500 280, camidaraban@yahoo.com
Dr. Roland Trk
Este absolvent al colii de tehnic dentar
din Nrnberg, Germania din anul 1989 i
absolvent al Facultii de Stomatologie din
Timioara din anul 1998. A urmat cursuri
avansate de implantologie la Universitatea
din Boston (USA). Este membru n diferite
societi stomatologice (DGOI, BDIZ,
ICOI) i certifcat n Germania ca i expert
implantolog (DGOI). Conduce grupul de
studiu n implantologie al DGOI din Nrnberg.
A fondat Implant Institute Trk, unde
desfoar periodic cursuri live-surgery.
OFERTA SPECIAL
n cazul n care n termen de 60 de zile de la data cursului
achizitionai unul din pachetele A sau B se returneaz jumatate din valoarea
cursului, n implante (primii 2 implante Ankylos C/X GRATIS).
Pachetul A
Cumperi trusa chirurgical Ankylos
AB i primeti 8 implante Ankylos C/X
GRATIS + cursul live-surgery GRATIS*
Pre pachet: 2945 EUR
Oferta este valabil pentru clienii noi Ankylos.
*taxa de participare, 3 nopi cazare + mic
dejun +2 prnzuri + cina festiv.
Pachetul C
Cumperi 6 implante Ankylos C/X i
primeti pre special curs*
Pre pachet: 1915 EUR
*preul special pentru curs este de
450 EUR din preul pachetului
Pachetul B
Cumperi 12 implante Ankylos C/X i
primeti cursul live-surgery GRATIS*
Pre pachet: 2730 EUR
*taxa de participare, 3 nopi cazare
+ mic dejun +2 prnzuri + cina festiv.
Pachetul D
Taxa curs 890 EUR include:
cazare 3 nopi cu mic dejun
2 prnzuri + o cin festiv
participare la curs
de interleukin-1, un mediator infamator.
Aceti pacieni sunt mai susceptibili la pro-
gresia ulterioar a bolii. Factorul poate avea
impact asupra reteniei dintelui i trebuie
considerat n procesul de evaluare a riscului.
n abordarea opiunilor de tratament
endodontic vs implant, clinicianul trebuie s
obin un consimmnt informat complet
al pacientului, care s includ opiunile
terapeutice alternative, riscurile i benefciile
fecreia, precum i riscul asociat cu alege-
rea lipsei vreunui tratament (trebuie exclus
cel mai bun interes fnanciar al clinicianu-
lui). Aportul pacientului n toate aspectele
procesului planifcrii tratamentului este
esenial. Cnd sunt explicate opiunile i
parametrii, majoritatea pacienilor prefer
un tratament particular bazat pe necesitile
lor, ndeosebi dac prognosticul cntrete
n mod egal pentru ambele opiuni.
Sunt necesare evaluri clinice i radiologice
comprehensive pentru a evalua factorii
de risc ai pacientului, asociai cu cazul su
particular (fg. 1-3). Factorii de risc primari
pentru implante pot include fumatul, cali-
tatea osului i sntatea sistemic. Pentru
tratamentul endodontic, factorii de risc
primari se asociaz cu complexitatea anato-
mic a rdcinilor, tratamentul endodontic
euat cu defecte tehnice semnifcative
manifestate ca evenimente iatrogene, status
parodontal suboptim la dintele n cauz (da-
torit riscului ulterior de fractur vertical)
i lipsa experienei clinicianului n privina
complexitii cazului.
Exist o strns corelaie ntre tratamentul
endodontic euat i lipsa nchiderii coronare
dup tratament, fapt deosebit de relevant
n planifcarea tratamentului. Adesea, dinii
tratai endodontic cedeaz nu pentru c au
fost tratai inadecvat i necesit extracie,
ci mai degrab pentru c au fost lsai fr
nchidere i au fost asaltai de bacterii dup
tratamentul endodontic, cauznd eec clinic
consecutiv pe termen lung (fg. 4, 5).
n general, opiunile de tratament pentru
oricare modalitate trebuie s se bazeze pe:
Dac dintele nu necesit un sprijin terminal
pentru punte, atunci retenia cu terapie
parodontal i/sau endodontic, dac este
indicat, poate f o opiune rezonabil vs
terapia prin extracie i implantare.
Mobilitatea dentar este critic n procesul
de evaluare. Prognosticul unui dinte cu
suport parodontal compromis i mobilitate
asociat poate afecta retenia n mod nefa-
vorabil, ndeosebi dac dintele va f folosit
ca stlp de sprijin. Imobilizarea dinilor
mobili, de altfel compromii, la implante
dentare prin intermediul unei proteze fxe
nu se recomand dect dac exist circum-
stane atenuante.
Reten\ie vs extrac\ie
Retenia dintelui natural versus terapia prin
extracie/implantare necesit considerarea
unor factori suplimentari. Tratamentul def-
nitiv depinde de predictibilitatea pe termen
lung a rezultatului fnal. Evaluarea facto-
rilor de risc, n plus fa de consideraiile
locale, includ efectele afeciunilor sistemice.
Fumatul i diabetul zaharat slab controlat
sunt motive de ngrijorare ntruct amplifc
riscul bolii parodontale alturi de afectarea
vindecrii periimplantare. Susceptibilitatea
genetic a pacientului la boala parodonta-
l poate f de asemenea, un factor critic.
Pacienii pot f evaluai printr-un simplu test
diagnostic privind prezena unui genotip
proinfamator care se asociaz cu producia
complexitatea cazului, factorii legai de pa-
cieni i dinte, statusul parodontal, sntatea
sistemic, valoarea funcional i strategic
urmrit a dintelui, preteniile estetice ale
pacientului i aspectele fnanciare, alturi de
ali numeroi factori (tabelul 2). Este impo-
sibil de realizat o dezbatere comprehensiv
a impactului fecrui factor de risc legat de
terapia endodontic i cea implantar. To-
tui, trebuie menionat faptul c, pe msur
ce numrul factorilor de risc crete, indicaia
de ndrumare ctre specialist se amplifc
i cazul poate necesita cel puin un plan
de tratament multidisciplinar i poate
implica specialiti fe pentru consultaie, fe
pentru efectuarea aspectelor limitate ale
tratamentului. Autorii sugereaz c n cursul
deciziilor n privina planului de tratament,
practicianul generalist obine consultaii de
specialitate cnd implantul sau retratamen-
tul chirurgical endodontic deopotriv pot
f opiuni adecvate. n acest fel se aprob
extracia dinilor ce nu pot f restaurai i se
permite practicianului s evite ncercrile
ulterioare de a salva dini care pot f fractu-
rai vertical sau prezint un risc crescut de
fractur vertical. Unele tipuri de cazuri cu
retratament endodontic vor avea rezultate
mult mai bune dect altele. n aceste cazuri,
oferirea unei evaluri a fezabilitii ambelor
opiuni terapeutice i poate ajuta pe paci-
eni s benefcieze de tratamentul cel mai
efcient i rentabil.
Retratamentul
endodontic microscopic
n ultimii 15 ani, s-au nregistrat o serie de
progrese semnifcative care au accelerat
dezvoltarea subspecialitii retratamentului
endodontic microchirurgical. Dei unele
terapii endodontice euate sunt iremedi-
abile, dinii care nainte aveau nevoie de
extracie sau de chirurgie endodontic, pot
f acum tratai n mod previzibil. Apariia
microscopului chirurgical, a ultrasunetelor,
a anselor ultrasonice, a acelor rotative din
nichel-titan, utilizate att pentru modelarea
canalului, ct i pentru eliminarea mate-
rialelor de obturaie, ca de altfel utilizarea
reciprocitii pentru eliminarea treptelor,
alturi de o multitudine de alte progrese
Tabelul 1.
Factori n determinarea
riscului parodontal
30 actualit[\i stomatologice
Sprijinul osos alveolar disponibil
Gradul implicrii furcaiei
Poziia dintelui pe arcad
Factori genetici
Istoric parodontal anterior
Raportul corono-radicular
Mobilitatea clinic
Compliana fa de igiena oral
Fumatul
Dentiia restant
Starea sntii sistemice
Statusul endodontic
Statusul ocluzal
Statusul parodontal
Vrsta pacientului
CONTINUING EDUCATION 1
DECIZIA CLINIC{
NTRE ENDODON|IE VS. IMPLANT
necesare suplimentar pentru retratament
va permite acestuia s ia decizia informat
n privina recomandrilor pe termen lung
pentru retenie sau extracie.
Utilizarea tomografei computerizate cu fas-
cicul conic (CBCT) a revoluionat abilitile
diagnosticului clinic. Prin avantajele caracte-
ristice precum dimensiunea relativ redus,
expunerea redus la radiaii i costurile mai
au determinat ca revizia tratamentelor
endodontice euate anterior s fe nu doar
posibil, ci i predictibil. ndrumarea ctre
specialist este esenial pentru clinician
pentru a l ajuta s decid dac dintele n
cauz, presupunnd c este sntos dpdv
parodontal i restaurabil, poate f retratat.
Din nou, informarea pacientului cu privire la
toate terapiile posibile i probabile care sunt
mici, CBCT a dobndit popularitate prin
mbuntirea predictibilitii i a calitii
ngrijirii n stomatologia implantar. Aceast
tehnologie are valoare n asistarea medi-
cului n stabilirea diagnosticului de fracturi
radiculare. Recent un studiu a constatat
c CBCT dentar a prezentat o precizie mai
mare (62,8% vs 54,5%) n ajutorul oferit la
stabilirea diagnosticului de fracturi radicula-
re verticale, dect radiografa convenional.
Cercettorii au concluzionat c utilizarea
CBCT dentar este efcient n diagnosticul
fracturilor radiculare indiferent de orientarea
lor. CBCT este disponibil pentru imagistica
cranio-facial din 1999 n Europa i din 2001
i n Statele Unite ale Americii. Scannerul fo-
losete raze ionizante cu form conic, spre
deosebire de fasciculele lineare convenio-
nale, pentru a oferi imagini ale structurilor
osoase craniene. CBCT utilizeaz o formaie
de detectoare plate bidimensionale (2D)
pentru a captura fasciculul conic.
Ulterior se aplic software-ul de reconstruc-
ie pentru informaiile volumetrice CBCT
obinute, cu scopul de a produce o serie de
imagini anatomice 2D.
Impactul costurilor asupra
planului de tratament
S-a acordat o atenie deosebit diferenelor
de cost total n ceea ce privete implantele
vs terapia endodontic, pe cnd articolele
i resursele anterioare au comparat strict
cheltuielile terapeutice.
Tabelul 2.
Factori care complic
planul de tratament
i au impact asupra
rezultatului
FACTORI LEGAI DE PACIENT I/E* E*
Anxietate
Istoricul medical
Deschidere limitat
Refex de vom
Inabilitatea de a f tratat
Restricii fnanciare plasate pe opiuni variate
Lipsa cooperrii pacientului
FACTORI LEGAI DE DINTE I ALI FACTORI I/E* E*
Bascularea, rotaia, poziionarea vestibular i lingual n
raport cu creasta alveolar, nghesuirea dentar

Rdcini scurte
Rdcini lungi
Rdcini i camere pulpare calcifcate
Resorbiile de toate tipurile
Molarii de minte
Anatomie atipic (dens in dente, rdcini fuzionate, etc.)
Cazuri de traumatisme de toate tipurile cu luxaie
i replantare

Apex n tromblon
Tratament endodontic premergtor
Prezena evenimentelor iatrogenice
Leziuni radiculare periapicale i laterale
Acces prin coroane sau puni
Leziuni combinate parodontale-enodontice
*I/E = impact asupra planului de tratament al ambelor opiuni: terapie endodontic i implant.
*E = impact asupra planului de tratament endodontic.
Figurile
1. Imaginea prin tomografe computerizat
(CT) a sinusului maxilar i a osului disponibil
pentru inserarea implantului n regiunea molar
superioar.
2, 3. Imaginea CT a canalului mandibular,
raportat la presupusa locaie a inseriei
implantului. Osul inadecvat din aceast regiune
va impune modifcarea implantului utilizat, mai
nti cu necesitatea regenerrii osoase sau, n cele
mai severe cazuri, prin posibila contraindicare a
inserrii implantului.
actualit[\i stomatologice 31
DECIZIA CLINIC{
NTRE ENDODON|IE VS. IMPLANT
CONTINUING EDUCATION 1
1 2 3
Costul total al tratamentului, lund n calcul
aceste variabile, va infuena deciziile terape-
utice ale multor pacieni de la bun nceput.
Practicianul trebuie s efectueze o evalu-
are comprehensiv i s anticipeze scopul
tratamentului, inclusiv alungirea coronar
menionat anterior i alte proceduri posi-
bile necesare pentru a menine dintele, i
s prezinte pacientului toate implicaiile pe
termen lung ale tratamentului fnanciare
i clinice.
Evaluarea necesitilor restauratoare i a
succesului de lung durat n plus fa de
necesitile endodontice este esenial n
determinarea prognosticului dintelui pe
termen lung.
Succesul restaurator depinde adesea de
starea parodoniului nconjurtor al dintelui
n momentul restaurrii. Pentru meninerea
dintelui pe arcad este adesea indicat
alungirea coronar n mod suplimentar la
procedurile GTR.
Adesea n practica curent, costul total al
tratamentului poate f necunoscut iniial
pentru c pot f necesare proceduri adii-
onale ce nu erau anticipate n momentul
elaborrii planului terapeutic original.
Aceast excludere informaional poate f
prevenit dac pacientul este supus unui
examen i consult comprehensiv menionat
anterior.
La prezentarea cazului, clinicianul trebuie
s l analizeze strict dpdv patologic. Nair i
colab. au constatat c cca 10% din toate
leziunile periapicale necesit suplimentar
chirurgie la terapia endodontic conveni-
onal. Unele cazuri revendic o intervenie
chirurgical sau retratamentul endodontic
datorit erorilor procedurale iatrogenice
(ex. deplasarea apical, perforaia, treptele
i instrumente rupte pe canal) i factorilor
anatomici (ex. ramifcaii apicale i istmuri)
ce infueneaz succesul clinic. Accidentele
iatrogenice sunt totalmente evitabile dac
sunt prevzute iniial i se practic msuri
alternative.
Cnd retratamentul endodontic poate dis-
truge sistemul protetic (ex. coroana, pivotul
sau reconstrucia bontului), n funcie de
situaia clinic specifc, intervenia chirur-
gical poate f considerat o abordare mai
conservatoare.
Acest rezultat trebuie coroborat cu adevrul
clinic, potrivit cruia microinfltraiile coro-
nare reprezint o surs semnifcativ pentru
eecul endodontic pe termen lung.
n mod specifc, efectuarea unei chi-
rurgii apicale la un dinte n prezena
microinfltraiilor coronare va favoriza rezul-
tate postchirurgicale clinice suboptime.
n multe din aceste cazuri dintele ar putea
necesita mai nti retratament, aplicarea
unei sigilri coronare adecvate i, dac este
indicat, chirurgie apical. n plus, prin eli-
minarea unei pri din lungimea radicular
terminal, chirurgia apical poate duce la
un risc accentuat de fractur radicular
vertical.
4
5
Figurile
4, 5. Cazul clinic al lipsei sigilrii
coronare care contribuie la euarea
acestui tratament endodontic (fg. 4).
Retratamentul acestui caz (fg. 5).
CONTINUING EDUCATION 1
DECIZIA CLINIC{
NTRE ENDODON|IE VS. IMPLANT
32 actualit[\i stomatologice
34 actualit[\i stomatologice
planifcare a tratamentului n cazurile
asociate cu traumatisme frontale. Rege-
nerarea osoas ghidat poate f necesar
premergtor inserrii implantului, la fel ca
i augmentarea esutului moale, pe baza
severitii defectului crestal. Pentru a obine
n mod previzibil nlime osoas, se poate
considera osteogeneza prin distracie sau
extruzia ortodontic. Planifcarea preopera-
torie extensiv i coordonarea tratamentului
sunt necesare pentru obinerea succesului;
n aceste cazuri cele mai frecvente opiuni
terapeutice de luat n considerare sunt:
retenia dintelui (terapie endodontic,
parodontal, ortodontic i restauratoare)
i ncercri de restaurare;
extracia dintelui i nlocuirea
cu un implant unidentar;
extracia dintelui fr nlocuire;
extracia dintelui i realizarea unei proteze
pariale fxe convenionale (utiliznd dinii
stlpi adiaceni).
Dezvoltare maxilo-facial[
incomplet[
Un alt scenariu clinic ce complic planul
de tratament i necesit o atenie special
este traumatismul n cazul pacientului cu
dezvoltare maxilo-facial incomplet.
De asemenea, vrsta pacientului va avea
impact semnifcativ asupra opiunii de
Traumatismul
unidentar frontal
Cazurile cu traumatism unidentar frontal
sunt n mod deosebit provocatoare.
Prognosticul meninerii dintelui vs extracia
n vederea inserrii ulterioare a unui implant
trebuie s se bazeze pe statusul pulpar,
structura dentar restant, afectarea struc-
turilor de susinere i riscul pe termen lung
al resorbiei n funcie de gradul traumatis-
mului. Evaluarea clinic i radiologic atent
este crucial n procesul planului de trata-
ment pentru a evita tratamentele inutile n
cazul dinilor care se preteaz mai bine la n-
locuirea prin terapia implantar. Restaurarea
cazurilor cu traumatisme frontale necesit
deseori o abordare multidisciplinar pentru
a maximiza rezultatele estetice.
Aceste cazuri, n care dintele i parodoniul
aferent pot f sever compromise, i, ntruct
adesea nu exist nicio soluie ideal, reven-
dic un plan de tratament complex i poate
include intervenie parodontal, endodonti-
c, ortodontic i protetic pentru a restaura
forma i funcia. Calitatea i cantitatea sufci-
ent a osului sunt deziderate majore pentru
inserarea implantelor dentare n creasta
alveolar. Pierderea volumului osos (n
dimensiuni verticale i orizontale) conform
clasifcrii propuse de Siebert poate avea
impact semnifcativ asupra etapei de
tratament, ntruct sunt disponibile variate
alternative terapeutice pentru un pacient
tnr cu dezvoltare maxilo-facial incomple-
t. Argonin i colab. au artat c, n medie,
femeile tinere i fnalizeaz creterea la
vrsta de 17,8 ani, iar brbaii tineri la 20 ani.
Pentru un adult complet maturizat, mana-
gementul dintelui traumatizat nu este nici
pe departe la fel de complicat.
Terapia implantar trebuie amnat pn
la fnalul etapei de dezvoltare scheletal.
Inserarea implantelor la pacienii n cretere
ca msur de rutin nu este recomandat
pentru c submergena sau subpoziionarea
implantului poate determina complicaii.
Meninerea dintelui traumatizat pn la
fnalizarea dezvoltrii maxilo-faciale poate
minimaliza complexitatea cazului.
Trebuie efectuat o evaluare comprehensiv
a dintelui traumatizat dpdv endodontic, pa-
rodontal i restaurator, alturi de consultaia
ortodontic, ndeosebi cnd se apreciaz
gradul de dezvoltare scheletal a pacientu-
lui. Tratamentul imediat se poate acorda n
funcie de planul de tratament defnitiv.
CONTINUING EDUCATION 1
DECIZIA CLINIC{
NTRE ENDODON|IE VS. IMPLANT
6
7
8
Figurile
6. Resorbia radicular secundar
deplasrii dentare ortodontice.
7, 8. Cazul clinic al unei resorbii
radiculare interne, care a fost tratat
prin terapie endodontic ortograd.
n IRR. Unii autori sugereaz c esutul are
caracter metaplazic, alte propuneri explic
nlocuirea esutului pulpar cu esut conjunc-
tiv cu capaciti osteogenice i osteoclasti-
ce, care difer substanial de cele ale pulpei
normale. n ambele cazuri odontoblatii i
predentina sunt rare n prezena IRR.
ERR prezint patru subtipuri: resorbie
extern de suprafa (ESR, external surface
resorption), resorbie radicular infamatorie
extern (EIRR, external infammatory root
resorption) (care se subdivide ntr-o subcate-
gorie cervical ce rezult n urma unei injurii
fzice sau chimice asupra ataamentului epi-
telial cervical), afectare apical tranzitorie i
anchiloz. IRR i ERR pot f prezente simultan
la nivelul aceluiai dinte i cele dou leziuni
independente pot confua. Dinii nevitali cu
radiolucen periapical dovedesc cea mai
mare inciden a ERR apical. ERR s-a iden-
tifcat, de asemenea, apical n cazul dinilor
vitali cu apexuri normale dpdv radiologic.
Dpdv statistic, dinii cu obturaii de canal
prezint mai puine ERR dect dinii nevitali
fr obturaii radiculare.
Potrivit lui Trope, EIRR se mparte n dou
clase primare: o leziune autolimitant, n
cazul creia dup leziune odat ce esutul
distrus este ndeprtat de pe suprafaa
radicular, se poate instala vindecarea; i
stresul progresiv, n care apare leziunea i
este prezent un stimul infamator, mpiedi-
cnd vindecarea.
O leziune autolimitant poate f uoar sau
moderat. Dac este uoar, poate aprea
o arie localizat de resorbie datorit distru-
gerii suprafeei cementului, iar vindecarea
poate f ateptat n interval de 14 zile.
Multe dintre aceste defecte nu sunt vizibile
radiologic. Dac dintele este vital i nu pre-
zint semne de necroz pulpar, clinicianul
Managementul
resorb\iei
Managementul resorbiei este un alt aspect-
cheie al planului de tratament cnd se
consider meninerea dintelui vs extracie
cu inserare de implant. O entitate complex,
resorbia, n toate formele sale, poate com-
plica consideraiile planului de tratament
endodontic. Specialistul endodont este cel
mai potrivit pentru a trata resorbiile. Terme-
nul de resorbie cuprinde resorbia radicu-
lar extern (ERR, external root resorption) i
resorbia radicular intern (IRR, internal root
resorption).
Se speculeaz c precementul i predentina
deopotriv sunt bariere ale ERR i IRR. Dac
stratul cementului lipsete sau este distrus,
toxinele din canal pot penetra n ligamentul
parodontal (PDL) prin tubulii dentinari care
ghideaz procesul resorbtiv ERR.
n mod alternativ, dac un dinte este necro-
tic, poate aprea resorbia osoas. Totui,
resorbia radicular nu apare n general
dac stratul precementar este prezent. Dac
stratul odontoblastic i de predentin se
pierde, n combinaie cu o pulp nevital,
poate aprea IRR.
IRR se poate prbui mai departe n resorb-
ia de nlocuire (RR, replacement resorption)
i resorbie intern infamatorie (IIR, internal
infammatory resorption). RR se caracterizea-
z prin resorbia dentinei cu depozitare de
esut dur n interiorul canalului. IIR denot,
de asemenea, resorbie dentinar, dar fr
depunere de esut dur, find frecvent ntl-
nit cervical i observat clinic ca o nuan
roz care transpare prin smal. IRR este rar la
dinii permaneni umani i asimptomatic.
Exist anumite dezbateri referitoare la sursa
exact i natura esutului pulpar observat
trebuie s atepte i s observe dac survine
vindecarea. Dac dintele este supus unei
leziuni uoare precum o subluxaie i nu
prezint ali stimuli infamatori suplimentari,
vindecarea i reparaia spontan a suprafe-
ei radiculare poate avea loc n aproximativ
14 zile. Dac leziunea este sever, ca n
cazul luxaiei intruzive sau al avulsiei, poate
rezulta ERR.
n cazul stresului progresiv printr-o leziune
sever (intruzie sau avulsie dentar cu dura-
t prelungit n mediu uscat), ataamentul
dintelui poate avea loc n urma vindecrii.
Dup infamaia iniial i dac cementul
este pierdut, exist riscul de anchiloz.
Distrugerea precementului este obinuit n
leziunile cu avulsie i corelat cu lungimea
perioadei de uscare. Dac este prezent un
stimul infamator, precum pulpa nevital,
ERR cu evoluie lung poate continua pn
cnd se distruge rdcina sau se efectueaz
un tratament pentru oprirea resorbiei.
Dup traumatism, tipul celulei care se
ataeaz la suprafaa radicular determin
gradul de vindecare posibil.
Dac la suprafaa radicular se reataeaz
cementoblatii, vindecarea este mai previ-
zibil. Lipsa unui ataament cementoblastic
dup traumatism va duce la anchiloz
(suprafaa radicular find nlocuit cu os).
Dac peste 20% din suprafaa radicular
este distrus de traumatism, anchiloza este
anticipabil. n mod alternativ, ariile mai
mici de distrucie radicular favorizeaz
depunerea cementului i vindecarea fr
ERR. Dup instalarea anchilozei, problema
nu mai poate f rezolvat.
Este demn de menionat c durata de usca-
re de peste 15 minute n cazurile de avulsie
este corelat cu ERR, iar mediul de stocare
umed nu prezint nicio asociere semnif-
cativ cu dezvoltarea sau prevenirea ERR.
Dinii cu contaminare vizibil n momentul
actualit[\i stomatologice 35
DECIZIA CLINIC{
NTRE ENDODON|IE VS. IMPLANT
CONTINUING EDUCATION 1
9 10
Figurile
9. Resorbia radicular secundar deplasrii
dentare ortodontice.
10. Cazul clinic al resorbiei idiopatice la
un premolar superior secund. Dintele a fost
considerat irecuperabil i s-a extras.
36 actualit[\i stomatologice
CONTINUING EDUCATION 1
DECIZIA CLINIC{
NTRE ENDODON|IE VS. IMPLANT
replantrii intenionate au dovedit c permit
o instalare mai rapid a ERR. EIRR prezint o
instalare mai rapid dect anchiloza.
Ca i aspect aparte, un studiu a utilizat eva-
luarea radiologic pentru a aprecia resorbia
idiopatic. Cercettorii au constatat c toi
pacienii au dovedit ERR apical la cel puin
o rdcin a unui dinte permanent. La 81%
dintre dinii examinai, nu s-a observat ni-
ciun motiv clar sau evident pentru semnele
ERR. Ca rezultat, s-a conchis c resorbia
idiopatic este frecvent i exist la toate
dentiiile permanente. Acelai studiu a ob-
servat totodat c tratamentele ortodontice
erau corelate cu grade diferite de ERR.
Modalitile terapeutice asociate cu toate ti-
purile de resorbie au fost rezumate n mod
comprehensiv de ctre Trope. Prezentele re-
comandri sunt adaptate dup articolul su.
n termenii cei mai generali, tratamentul
resorbiilor se mparte n funcie de durata
stimulilor: pe termen scurt sau lung.
Pentru cazurile cu stimuli de scurt durat
care pot avea sau prezint PDL afectat,
tratamentul include:
eforturi de prevenire a leziunii;
prevenirea afeciunilor suplimentare dup
leziunea iniial (replantarea dintelui avulsio-
nat n interval de 15 minute);
manipulare farmacologic (minimalizarea
rspunsului infamator iniial prin antibi-
otice, precum tetraciclina i steroizii, ex.
Ledermix);
stimularea vindecrii cementului (utili-
znd proteine matriceale ale smalului, ex.
Emdogain).
eforturi de a ncetini inevitabilul (dac
PDL s-a distrus i se anticipeaz anchiloza,
tot PDL restant poate f ndeprtat, apoi se
aplic Emdogain).
Dac este prezent un stimul de durat
(tumori, tratamente ortodontice, impactarea
i lipsa vitalitii), RR va continua. Dac pre-
siunea este eliminat, resorbia nceteaz.
Cnd traumatismul dentar este semnifcativ
i pulpa devine nevital, se observ n mod
11
Figurile
11 - 15. Cazul clinic al resorbiei corelate cu
presiunea de erupie (un stres progresiv) asupra
incisivului lateral superior drept.
12
14
13
15
DECIZIA CLINIC{
NTRE ENDODON|IE VS. IMPLANT
CONTINUING EDUCATION 1
fel de previzibil dac procesul a progresat
dincolo de treimea coronar a rdcinii.
n CIR invaziv, tratamentul ortodontic
poate s nu fe absolut necesar pentru c
infecia provine din anul parodontal i
iniiaz procesul patologic.
Pentru a opri n mod adecvat condiia pe
termen lung, este esenial eliminarea
esutului de granulaie din golful resorbtiv
i sigilarea regiunii. Ca i rezultat, dac etio-
logia bacterian poate f eliminat i pulpa
este vital, atunci tratamentul endodontic
poate f nenecesar. Totui, adesea esutul de
granulaie nu poate f nlturat complet fr
traumatizarea pulpei.
CIR prezint deseori un prognostic ndo-
ielnic datorit necesitilor parodontale
i restauratoare ce o acompaniaz i a
compromisurilor parodontale ce pot aprea
pe termen lung, rezultat al tratamentului.
n plus, restaurrile de clasa a V-a utilizate
n tratamentul CIR sunt adesea traumatice
pentru pulp i pot impune necesitatea
unui tratament endodontic, n funcie de
extinderea procesului resorbtiv. Odat
ce survine perforaia, succesul meninerii
dintelui pe arcad depinde de severitatea
defectului. Dac CIR este identifcat nainte
de perforaia rdcinii, atunci tratamentul
endodontic convenional prezint o mare
rat de succes.

O procedur de alungire coronar poate
f luat n considerare dac aria resorbiei
nu se localizeaz la o distan prea mare
subgingival (sau subcrestal), ceea ce ar afec-
ta aspectul estetic n plus fa de mpiedica-
rea accesului restaurator.
Riscul de fractur vertical pe termen lung,
timpul, costurile i numrul procedurilor,
alturi de prognosticul pe termen lung tre-
buie verifcate detaliat nainte de a ncerca
meninerea acestor dini. Pacientul trebuie,
de asemenea, informat n privina implicai-
ilor pe termen lung ale terapiei de menine-
re parodontal. Dac clinicianul stabilete c
dintele nu se poate restaura, atunci se va lua
n calcul posibilitatea extraciei i a inseriei
unui implant.
Dei nu s-a detaliat n prezentul articol, este
demn de observat c exist un numr de
frecvent distrucia cementului. Dup cum
s-a menionat anterior, toxinele se depla-
seaz pe calea tubulilor dentinari, inducnd
ERR. Tratamentul endodontic n aceste
cazuri clinice elimin asemenea toxine. EIRR
nu se instaleaz n cazul unei pulpe vitale.
Terapia endodontic poate avea un mare
grad de succes n cazurile cu IRR sau EIRR,
presupunnd c starea parodontal a
dintelui este necompromis i exist un
risc redus de fractur vertical. Tratamentul
endodontic adecvat controleaz bacte-
riile intrapulpare i sisteaz procesul de
resorbie.
Pentru dinii cu apexuri nchise, tratamentul
endodontic trebuie iniiat la 7-10 zile dup
o leziune sever care duce la distrucia
cementului i necrozarea pulpei dentare
i ar trebui fnalizat n mod ideal ntr-o
singur zi. Dac nu se poate fnaliza ntr-o
singur edin, se aplic hidroxid de calciu
i terapia se ncheie n interval de 1 lun. n
mod alternativ, hidroxidul de calciu poate f
plasat pn la 6 luni dup debutul terapiei.
Dac accesul nu a fost iniiat n interval de
10 zile de la traumatism sau la observarea
primelor semne de EIRR, se aplic hidroxid
de calciu i se nlocuiete la intervale de
3 luni, pn ce cazul este clinic pregtit
pentru obturaie.
n prezena unei EIRR instalate, se prefer
hidroxidul de calciu pe termen lung dect
tratamentul de scurt durat.
Resorb\ia cervical[
infamatorie
Resorbia cervical infamatorie (CIR, cervical
infammatory resorption) este o subclas a
ERR. Este posibil a avea ERR sub ataamentul
epitelial. n aceste cazurile clinice cu CIR,
pulpa este normal. Bacteriile sulculare sunt
suspectate c ar oferi stimulii infamatori,
care ghideaz procesul.
Managementul clinic al acestei stri com-
plexe poate f chirurgical, nechirurgical sau
o combinaie a celor dou modaliti.
Poate include, de asemenea, deplasa-
rea dentar ortodontic sau replantarea
intenionat. S-a constatat c tratamentul
resorbiei radiculare cervicale nu este la
tratamente suplimentare pentru resorbie,
care au fost sugerate n literatur, inclusiv
calcitonina, Emdogain i alendronatul
(bifosfonai de generaia a treia) n tratarea
EIRR (fg. 6-15).
Concluzii
Pentru a rezuma, decizia dac un dinte
cu pronostic discutabil ar trebui extras i
nlocuit cu implant vs tratat prin endodon-
ie convenional i terapie restauratoare
poate f provocatoare chiar i n scenarii
clinice de altfel obinuite, mult mai puin
complexe.

O serie de indicaii clinice solide pentru
orientarea alternativelor planului de
tratament poate oferi benefcii clinicieni-
lor. Trebuie evaluate numeroase criterii n
cadrul planului de tratament n cazul unui
dinte supus unui eveniment traumatic,
incluznd variabile dentare, precum starea
parodontal, starea restauratoare i implica-
iile endodontice.

Consideraiile biomecanice sunt n mod
deosebit importante cnd sunt implicate
metode protetice extinse. Variabilele im-
plantologice se asociaz cu potenialul loc
de implantare. Trebuie evaluate morfologia
crestei i densitatea osoas. Variabilele
pacientului, inclusiv aspectele legate de
sntatea sistemic, compliana fa de
igiena oral i limitrile fnanciare de ase-
menea trebuie atent considerate.
n plus, diagnosticul corect i managemen-
tul tipului particular de resorbie prezent
trebuie ndeplinite pentru retenia optim a
dintelui. Trebuie luate n considerare toate
tratamentele pentru resorbie mpotriva
scenariului alternativ al extraciei i inserrii
implantului.
Desigur, pacientul trebuie informat ntot-
deauna cu privire la prognostic, riscuri, cos-
turi i alternative. Estetica, funcionalitatea
i costurile directe i indirecte ale fecrei
modaliti (retenia dentar versus inserarea
implantului) trebuie considerate n mod
egal nainte de recomandarea oricreia
dintre ele. n
actualit[\i stomatologice 37
1. Conform Hannahan i Eleazer, succesul
dinilor tratai endodontic i al implantelor a
fost similar n mod esenial, dar implantele:
a. au fost mai bine acceptate de ctre medicul
curant;
b. au fost mai bine acceptate de pacient;
c. au necesitat mai multe tratamente postoperatorii
pentru ntreinere;
d. sunt mai predispuse s produc reacii alergice.
2. Exist o corelaie strns ntre tratamentul
endodontic euat i:
a. tipul sealer-ului utilizat n canal;
b. tipul materialului de obturaie utilizat n canal;
c. dac dintele se af n ocluzie sau n afara
ocluziei;
d. lipsa sigilrii coronare dup tratament.
3. Ce procent de acuratee a indicat un studiu
recent cu privire la ajutorul oferit de CBCT
dentar n stabilirea diagnosticului de fractur
vertical?
a. 22,8%; b. 42,8%;
c. 62,8%; d. 82,8%.
4. Dpdv. pur patologic, ce procentaj aproximativ
de leziuni periapicale necesit chirurgie
suplimentar la terapia endodontic
convenional, conform Nair i colab.?
a. 10%; b. 30%;
c. 50%; d. 75%.
5. Clinicianul poate f nevoit s ia n considerare
osteogeneza prin distracie sau extruzia
ortodontic pentru a:
a. obine n mod predictibil nlime osoas
vertical;
b. evita o reclamaie de malpraxis;
c. asigurare succesul endodontic;
d. reduce ntinderea suprafeei dentare de
adeziune.
6. Argonin i colab. au artat c, n medie,
femeile i fnalizeaz dezvoltarea la vrsta
de:
a. 15,8 ani; b. 17,8 ani;
c. 19,8 ani; d. 21,8 ani.
7. n prezena cror straturi nu apare, n general,
resorbia radicular?
a. peridentare; b. predentare;
c. pericementare; d. precementare.
8. IRR se localizeaz n mod frecvent cervical i dpdv.
clinic se observ ca:
a. un inel subsulcular ntunecat;
b. o culoare dentar variind de la cenuiu pn la cenuiu
nchis;
c. pete hiperplazice albe la nivelul smalului;
d. o nuan roz care transpare prin smal.
9. La dinii cu apexuri nchise, cu ct timp dup
iniierea leziunii ce determin distrucia cementului
i necrozarea pulpei ar trebui nceput tratamentul
endodontic?
a. 30 minute;
b. 1 or;
c. ntre 7-10 zile;
d. numai dup ce dintele devine cenuiu.
10. n CIR invaziv tratamentul endodontic nu este
absolut necesar pentru c:
a. infecia provine din anul parodontal;
b. aceste cazuri nu au nicio ans de succes;
c. CIR nu implic specii bacteriene invazive;
d. CIR ntotdeauna stimuleaz dentinogeneza.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Decizia clinic ntre endodonie vs. implant
Introducere n educaie continu
a b c d a b c d
Rspunsurile corecte se vor publica n numrul urmtor al revistei.
C
H
E
S
T
I
O
N
A
R

1
/

n
r
.

5
1

/

S
e
p
t
e
m
b
r
i
e

2
0
1
1
Chestionar 1
CONTINUING EDUCATION 1
38 actualit[\i stomatologice
Maxillary Overlay Removable Partial Dentures for the Restoration of Worn Teeth by Jlio Fonseca, DMD; Pedro Nicolau, DMD, PhD;
and Tony Daher, DDS, MSEd. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 32(3), April 2011.
Copyright 2011 to AEGIS Communications. All rights reserved.
Jlio Fonseca, DMD
Assistant Professor
Dept. of Occlusion, Faculty of Dental Medicine
University of Coimbra, Portugal
Pedro Nicolau, DMD, PhD
Professor
Dept. of Prosthodontics, Faculty of Dental Medicine
University of Coimbra, Portugal
Tony Daher, DDS, MSEd
Associate Professor
Dept. of Restorative Dentistry, School of Dentistry
Loma Linda University, California
Rezumat
Cu o popula\ie a c[rei vrst[ medie
este n cretere i prin conservarea
din\ilor pe arcade pn[ la vrste
naintate, probabilitatea de cazuri cu
abraziune dentar[ n stadii avansate ce
necesit[ tratament este considerabil
mai mare.
Articolul de fa\[ prezint[ cazul unui
pacient edentat par\ial, cu un grad
ridicat de abraziune patologic[ la
arcada maxilar[, produs[ prin atri\ie i
eroziune. Reabilitarea s-a efectuat cu
o supraprotez[ par\ial[ mobilizabil[,
ce reprezint[ o alternativ[ viabil[
cnd abraziunea dentar[ este foarte
sever[ sau cnd se impune o op\iune
terapeutic[ simpl[ i economic[.
A
braziunea dentar se ntlnete
frecvent la orice dentiie i are
cauze fziologice sau patologice.
Abraziunea patologic este mai frecven-
t n ziua de azi, ntruct vrsta medie
a populaiei este mai crescut, iar dinii
naturali persist pe arcade o perioad de
timp semnifcativ mai mare.
Atunci cnd abraziunea dentar se
instaleaz ca un proces fziologic natural,
rata medie de abraziune ocluzal este
estimat ca find de 29m pe an, la nivelul
molarilor, i de 15m pe an, la nivelul
premolarilor. Abraziunea este considerat
excesiv sau patologic atunci cnd rata
normal de abraziune este accelerat de
factori endogeni sau exogeni, iar gradul
de abraziune depete valoarea atepta-
t pentru o anumit vrst. Se estimeaz
c abraziunea dentar determinat de
parafuncii progreseaz de trei ori mai
rapid dect abraziunea fziologic.
Pierderea din suprafaa substanei dure
dentare (tooth surface loss, TSL) a fost
clasifcat n:
(1) eroziune: pierderea suprafeei den-
tare prin procese chimice, fr implicarea
aciunii bacteriene;
(2) atriie: pierderea structurii dentare
de suprafa prin abraziunea dintelui
sau a unei restaurri dentare, produs de
contactele dentare n timpul activitii
funcionale sau parafuncionale a dinilor;
(3) abraziune: pierderea suprafeei den-
tare produs de aciunea prin friciune
a unei substane strine asupra dintelui
(alta dect contactele dintre dini), cum ar
f cea cauzat de periajul dentar.
Alt clasifcare mparte abraziunea den-
tar n dou categorii: uzura mecanic
produs de atriie sau abraziune i uzura
chimic provocat de eroziune.
Diagnosticul diferenial nu este ntot-
deauna posibil, deoarece n multe situaii
exist o combinaie a acestor procese,
ns, cel mai probabil, unul dintre acestea
este predominant.
Pacienii se adreseaz medicului atunci
cnd se instaleaz durerea sau cnd
funcia masticatorie sau cea fzionomic
sunt compromise. Factorii etiologici pot f:
bruxismul, obiceiurile vicioase duntoa-
re, consumul excesiv de fructe citrice sau
de buturi cu un pH sczut, tulburrile
de alimentaie, refuxul gastroesofagian,
factorii salivari sau de mediu (de ex., n
xerostomie) i anomaliile congenitale,
cum ar f amelogeneza i dentinogeneza
imperfect.
Pe msur ce dinii se abrazeaz, au loc
diferite modifcri ale raporturilor dintre
acetia: feele ocluzale se aplatizeaz i
contactele dentare devin instabile, se
reduce nlimea coroanei clinice dentare
i apar zone ntinse de dentin expus,
toate acestea limitnd utilizarea tehni-
cilor adezive conservatoare. Acest fapt
genereaz numeroase difculti pentru
medicul dentist, care apeleaz la un
compromis n crearea formei contururilor
restaurrilor dentare, a relaiilor ocluzale
dintre acestea i stabilitatea ocluziei.
De asemenea, n cadrul tratamentului
restaurator fx, sunt difcil de realizat pre-
paraiile cu forme de retenie i rezisten
corespunztoare.
Obiective
enumerarea clasifc[rilor
abraziunii dentare;
recunoaterea modifc[rilor de la nivelul
raporturilor dentare, pe m[sur[ ce
procesul de abraziune progreseaz[;
descrierea utiliz[rii supraprotezei
par\iale mobilizabile maxilare n
tratamentul abraziunii dentare severe.
CONTINUING EDUCATION 2
Tratamentul abraziunii dentare
cu ajutorul supraprotezei
par\iale maxilare
40 actualit[\i stomatologice
GLUMA

Self Etch
All-in-One
GLUMA

Self Etch
GLUMA

Self Etch este prima alegere


pentru dentitii care doresc s foloseasc
un agent de adeziune uor i fiabil.
Datorit aplicrii sale ntr-o singur etap,
se evit eecuri neateptate ale tratamen-
tului, n special n tratarea copiilor sau a
pacienilor hiperactivi.
All-in-One
Utilizare usoar i cu economie de timp
Aplicare eficient ntr-un singur strat
Performane dovedite clinic
Utilizare optim n zone hipersensibile
GLUMA

Self Etch
Un pas nainte!
GLUMA

Self Etch este noul nano-adeziv de


generaia a-VII a de la Heraeus Kulzer.
GLUMA

Self Etch demineralizeaz,


condiioneaz i asigur adeziunea, fr
amestecare n prealabil, ntr-un singur strat
plus desensibilizare.
Adeziune puternic pe via. www.heraeus-dental.com
Heraeus Head Offce
Str. Sfnilor, Nr. 8, Ap.1, Sector 2,
Bucureti, Romnia
021.314.41.79
+40731.123.033
claudiu.eremia@heraeus.com
DENTOTAL PROTECT
Str. Mircea Vod nr. 24, Sector 3
RO-030667 Bucureti
Tel./Fax: 021.311.56.17;
021.311.56.18; 021.311.56.19;
offce@detotal.ro; www.dentotal.ro
DENTEX
Str. Vatra Luminoas, Nr.47
Sector 2, Bucureti
Tel/Fax: 021.256.91.33;021.250.10.98
0726.336.839, 0755.999.777
sales@dentex.ro; www.dentex.ro
SITEA ROMNIA
Str. Oltarului nr. 4, Sector 2
RO-020765 Bucureti
Tel./Fax: 021.528.03.20;
021.528.03.21; 021.528.03.22;
info@sitea.ro; www.sitea.ro
Spaiul necesar poate f obinut printr-o
cretere medie a DVO. Numai n acest
mod este posibil restaurarea dinilor i
restabilirea fzionomiei i a stabilitii oclu-
zale. Determinarea DVO iniiale, pierdute,
poate f realizat prin diverse metode
cum ar f testele fonetice, testul deglutii-
ei, tehnici care vizeaz distana interoclu-
zal i n funcie de fzionomie. Stabilirea
corect a DVO i a relaiilor intermaxilare
de ocluzie corespunztoare constituie
etapa de baz a tratamentului, fe c este
vorba de proteze fxe sau mobile.
Studiile efectuate pe termen lung au
confrmat faptul c, pentru majoritatea
pacienilor, modifcrile moderate ale
DVO sunt bine tolerate. Exist un consens
general privind modalitatea de nlare
a ocluziei: aceasta trebuie s fe conser-
vativ i, de asemenea, este preferabil s
existe o perioad de prob bine monitori-
zat, cu proteze provizorii. Dintre tehnicile
ce pot f folosite pentru perioada de
prob se numr: protezele pariale mo-
bilizabile tranzitorii realizate la DVO dorit,
gutierele acrilice sau punile provizorii.
ntruct tratamentele pot f costisitoare i
ndelungate, este preferat utilizarea unei
proteze, deoarece nu se impun preparaii
ireversibile la nivelul dinilor, ceea ce este
de dorit n timpul perioadei de evaluare.
Poziia obinut poate f folosit pentru
reabilitarea protetic fnal, iar opiunea
terapeutic defnitiv depinde de statusul
dinilor restani ai pacientului.
n situaiile n care s-a produs o micorare
a DVO prin abraziune dentar necompen-
sat, supraproteza parial mobilizabil
(overlay removable partial denture, ORPD)
reprezint una dintre opiunile fnale de
tratament. Aceasta acoper dinii naturali,
rdcinile sau implantele dentare, avnd
un sprijin parial pe aceste structuri, i
constituie o metod efcient de trata-
ment al abraziunii dentare severe. Este o
soluie terapeutic reversibil, cu un cost
rezonabil i rezultate estetice satisfc-
toare, find indicat pentru pacienii cu
anomalii congenitale sau dobndite.
Articolul de fa descrie un caz clinic de
abraziune dentar sever produs prin
atriie i eroziune, n tratamentul cruia
s-a utilizat o ORPD, alctuit dintr-un
schelet metalic de crom-cobalt (Cr-Co),
faete frontale acrilice, coroane laterale
turnate i ei acrilice.
Prezentare de caz
Pacientul, de 51 ani, s-a prezentat la cli-
nica universitar pentru reabilitarea pro-
tetic i ocluzal. Acesta era nemulumit
de masticaia inefcient i de aspectul
inestetic al dentiiei sale (dini mici).
n cazurile n care s-a produs abraziu-
nea dentar, iar dimensiunea vertical
de ocluzie (DVO) este acceptabil i nu
necesit nlare (pierderea suprafeei
dentare [TSL] compensat prin erupia
dentar continu i creterea osului alveo-
lar), opiunile de tratament sunt: chirurgie
parodontal pentru alungirea coroanei
clinice, deplasare dentar ortodontic cu
intruzie limitat, repoziionare chirurgical
a unui segment dentar mpreun cu osul
alveolar de suport i aplicarea coroanelor
de acoperire i a punilor dentare.
n situaiile n care abraziunea dentar
depete mecanismele compensatorii
(pierderea necompensat a suprafeei
dentare), se va produce micorarea
DVO. n cazurile de TSL necompensate,
reducerea nlimii etajului inferior al feei
necesit o mrire a dimensiunii verticale
n vederea reabilitrii orale la DVO iniial.
Astfel, se obine un spaiu interocluzal
necesar aplicrii materialului restaurativ.
Pentru c structura dentar este deja
abrazat, este de dorit evitarea lefuirilor
dentare ulterioare pentru crearea spaiu-
lui interocluzal.
CONTINUING EDUCATION 2
TRATAMENTUL ABRAZIUNII DENTARE
CU AJUTORUL SUPRAPROTEZEI PAR|IALE MAXILARE
42 actualit[\i stomatologice
1
3
2
Figurile
1. Vedere frontal intraoral
a pacientului cu abraziune
accentuat i DVO micorat.
2. Vedere intraoral ocluzal
a arcadei maxilare cu proteza
mobilizabil actual, cu semne
de uzur accentuat.
3. Vedere intraoral ocluzal a
arcadei mandibulare cu proteza
mobilizabil actual, cu semne
de uzur accentuat.
cu spaiu interocluzal restant de 3mm.
La examenul relaiilor intermaxilare s-a
constatat existena unui raport cap la cap
al dinilor n poziia de IM.
S-a presupus c acesta este expresia unei
poziii funcionale de obinuin.
S-au nregistrat amprentele preliminare.
Modelele de diagnostic au fost montate
ntr-un articulator semi-adaptabil, cu aju-
torul unei nregistrri a relaiilor interoclu-
zale, realizat la DVO presupus fnal i
printr-o metod obinuit de montare.
n timpul edinei urmtoare, i s-au pre-
zentat pacientului opiunile de tratament,
de la obturaii de compozit la tratamente
endodontice i restaurri protetice fxe.
Dup ce a luat n considerare variante-
le terapeutice, precum i longevitatea
restaurrilor protetice fxe, durata de timp
necesar i constrngerile sale fnanciare,
pacientul a ales tratamentul cu ORPD.
Scheletul metalic, din Cr-Co, al suprapro-
tezei maxilare fnale include coroane pe
suport metalic la nivelul dinilor frontali,
incrustaie pe molarul secund stng, o
coroan telescopic la nivelul molaru-
lui de minte drept, croete circulare pe
canini i pe molarul doi stng, precum
i o plcu palatinal drept conector
principal. Coroanele metalice de la nivelul
incisivilor prezint retenii pentru faetele
vestibulare acrilice, iar cuspizii caninilor
urmeaz a f restaurai cu ajutorul unei
rini compozite pentru a evita efectuarea
unei alte preparaii a suprafeei dentare
i pentru a menine o proprioceptivitate
maxim.
Tratamentul protetic a debutat cu rea-
lizarea machetelor-diagnostic de cear
ale dinilor maxilari, n vederea restaurrii
DVO i a planului de ocluzie (fg. 8-10).
n cadrul anamnezei nu s-au nregistrat
antecedentele personale i stomatologice
relevante i s-a efectuat o serie complet
de radiografi.
La examenul clinic preliminar, s-a consta-
tat existena edentaiilor pariale, precum
i a unui proces de abraziune sever
localizat la nivelul dinilor maxilari frontali
i abraziune moderat, la nivelul frontali-
lor inferiori (fg. 1-7). Protezele actuale ale
pacientului (pariale mobilizabile) prezin-
t abraziune marcat i multiple semne
de fractur (fg. 2,3). Pacientul poart o
gutier pe timpul nopii de 8 ani.
S-a efectuat un examen clinic amnunit,
ce a inclus examinri intra- i extraorale,
viznd arcadele dentare, structurile de
suport, precum i protezele actuale ale
pacientului. La palparea ATM i a muchi-
lor masticatori nu s-au decelat afeciuni
articulare i nici sensibilitate. Amplitudi-
nea micrilor mandibulare se nscrie n
limite normale.
Pacientul prezint bruxism n antece-
dente, precum i obiceiul de a consuma
buturi acidulate i carbogazoase. La
examenul clinic se deceleaz un proces
avansat de abraziune dentar care, n
unele zone, se extinde pn la marginea
cervical a feelor palatinale ale dinilor
superiori. n consecin, s-a stabilit c
etiologia pierderii de substan dentar
n suprafa este o combinaie de atriie i
eroziune.
Determinarea clinic a DVO s-a realizat
folosind diferite metode, prin msurtori
faciale i n funcie de fzionomie. Valoarea
acestei dimensiuni variaz de la o persoa-
n la alta, cu diferene ntre 2-4mm.
Cu ajutorul testelor fonetice, a fost deter-
minat nivelul optim al marginii incizale a
incisivilor centrali superiori: acetia ating
uor jonciunea dintre faa mucozal i
cea cutanat a buzei inferioare, atunci
cnd pacientul pronun sunete fricative.
Au fost considerate, de asemenea, prefe-
rinele pacientului i aspectul facial. Dup
o examinare minuioas, s-a determinat o
valoare a spaiului interocluzal de 7mm.
DVO actual trebuie mrit cu 4mm,
4
5
6
7
CONTINUING EDUCATION 2
TRATAMENTUL ABRAZIUNII DENTARE
CU AJUTORUL SUPRAPROTEZEI PAR|IALE MAXILARE
actualit[\i stomatologice 43
Figurile
4. Vedere intraoral ocluzal a arcadei
maxilare, cu abraziune sever.
5. Vedere intraoral ocluzal a arcadei
mandibulare, cu abraziune sever.
6. Vedere lateral dreapt.
7. Vedere lateral stng.
nainte de realizarea protezei defnitive, s
fe evaluate tolerana pacientului la noua
DVO, raporturile ocluzale, fonaia, aspec-
tul estetic, precum i prerea pacientului,
obinndu-se aprobarea acestuia pentru
restaurarea fnal.
Proteza provizorie a fost realizat astfel
nct s existe, n ocluzie centric, con-
tacte bilaterale i simultane ale tuturor
dinilor laterali i un contact slab la nivelul
dinilor frontali; micarea de propulsie
s fe realizat cu ghidaj incisiv, iar cea
de lateralitate cu ghidaj canin. Proteza
intermediar a fost predat pacientului,
care a purtat-o 7 sptmni, timp n care
s-au efectuat modifcri ocluzale pe baza
principiilor fonetice i estetice, precum i
n funcie de confortul pacientului i de
uurina de folosire. S-a verifcat, de ase-
menea, s nu existe semne de abraziune
la nivelul protezei, simptome ale disfunc-
iei temporo-mandibulare i sensibilitate
muscular. Proteza a fost bine tolerat de
ctre pacient, fr s fe afectat fonaia i
fr s fe necesare reparaii ale protezei.
Dup o perioad de dou sptmni de
purtare a protezei, la examenul paro-
dontal a fost depistat o infamaie a mar-
ginii gingivale la nivelul feei palatinale a
dinilor frontali. Pentru a crea o margine
supragingival i o despovrare cores-
punztoare la nivelul protezei temporare,
s-au aplicat mici cantiti de rin com-
pozit. Dup o sptmn, s-a decelat
doar o uoar infamaie gingival, fr ca
pacientul s resimt vreun disconfort.
Absena durerii la nivelul muchilor
masticatori i mbuntirile nregistrate
n masticaie, fonaie i aspectul estetic
facial au confrmat tolerana pacientului
la noua protez intermediar.

La sfritul perioadei de evaluare, s-a
determinat o valoare de 4mm a spaiului
interocluzal. Pe baza acestor observaii,
s-a decis c se poate ncepe reabilitarea
oral defnitiv la DVO nou stabilit, utili-
znd proteza provizorie drept ghid.
A fost necesar reducerea grosimii smal-
ului de la nivelul feelor vestibulare ale
incisivilor superiori pentru a crea spaiu
i pentru faetele acrilice ce vor f ataate
scheletului metalic. Zonele de dentin ex-
pus ale dinilor au fost tratate cu ageni
adezivi i aplicaii de fuor (fg. 11).
Proporiile dinilor frontali superiori au
fost corectate innd cont de valorile me-
dii ale acestora i de limitele anatomice.
n plus, cu ajutorul machetelor-diagnostic
de cear a fost corectat raportul maxilo-
mandibular, de cap la cap, ntr-un raport
neutral, de clasa I, cu scopul de a obine o
poziie stabil dup reabilitarea oral.
Modelul diagnostic cu machetele de
cear a fost duplicat cu ajutorul unui
hidrocoloid ireversibil i s-a turnat un mo-
del peste care s-a adaptat o folie termic
vacuum-format, cu grosimea de 1mm.
Ulterior, proteza acrilic parial supe-
rioar a pacientului a fost modifcat
cu ajutorul matricei vacuum-formate
astfel: pe suprafeele ocluzale s-a aplicat
vaselin; s-au efectuat anuri retentive pe
protez, iar aceasta a fost apoi umplut
cu acrilat autopolimerizabil i introdus
n cavitatea oral. Dup polimeriza-
re, extraoral, excesul de acrilat a fost
ndeprtat prin lefuire, iar proteza a fost
lustruit. Dup inserarea acesteia, au fost
controlate relaiile ocluzale i proteza a
fost adaptat astfel nct s se obin un
ghidaj canin. Aceast metod permite ca,
CONTINUING EDUCATION 2
TRATAMENTUL ABRAZIUNII DENTARE
CU AJUTORUL SUPRAPROTEZEI PAR|IALE MAXILARE
44 actualit[\i stomatologice
8
10
9
11
Figurile
8. Vedere lateral
dreapt a modelelor
de diagnostic
montate ntr-
un articulator
semiadaptabil, la
DVO stabilit.
9. Vedere frontal
a machetelor-
diagnostic de cear
de la nivelul dinilor
anteriori superiori i
al protezei pariale
acrilice.
10. Proteza
provizorie adaptat
pentru un ghidaj
canin.
11. Preparaiile
la nivelul dinilor.
Vedere frontal.
Unghiurile condilare i translaia lateral
au fost determinate cu ajutorul nregistr-
rilor interocluzale ale poziiilor de propul-
sie i lateralitate. De asemenea, s-a realizat
un platou individualizat de ghidaj anterior
incizal, utiliznd acrilat autopolimerizabil.
Modelele au fost analizate la paralelograf
pentru a stabili cea mai convenabil ax
de inserie a protezei fnale. S-a realizat
macheta din cear a scheletului metalic:
suprafeele ocluzale ale dinilor laterali au
fost acoperite cu cear, iar pentru croete
i conectori au fost utilizate abloane
de cear. Pe suprafeele vestibulare ale
poriunii anterioare a scheletului au fost
aplicate retenii pentru faetele acrilice.
Macheta de cear a fost ambalat i s-a
turnat un aliaj de crom-cobalt (fg. 12).
Scheletul metalic a fost probat n cavi-
tatea bucal, verifcndu-se adaptarea,
retenia i stabilitatea acestuia, precum i
relaiile ocluzale (fg. 13-15). Cu scheletul
metalic inserat, s-au determinat din nou
relaiile intermaxilare utiliznd un material
de nregistrare a ocluziei pe baz de sili-
con, iar modelele fnale au fost remontate
n articulator. Scheletul metalic a fost
returnat laboratorului, unde s-au aplicat
faetele acrilice n regiunea estetic, pre-
cum i dinii de acrilat pe aua metalic.
nainte de polimerizare, s-a fcut o prob
cu dinii artifciali aplicai, pentru a verifca
efectul estetic, relaiile ocluzale i pentru a
obine aprobarea pacientului. Jonciunea
dintre dinii naturali superiori i suprapro-
tez nu este vizibil n cursul vorbirii i a
exercitrii funciilor.
Proteza a fost ulterior fnalizat, utiliznd
acrilat termo-polimerizabil. Dup efectu-
area procedurilor de dezambalare, s-au
verifcat i adaptat relaiile ocluzale, iar
proteza a fost fnisat i lustruit. n cursul
edinei urmtoare, s-au mai efectuat
unele adaptri ocluzale minore, iar caninii
au fost restaurai cu rin compozit
(fg. 16). I-au fost explicate pacientului
instruciunile de inserie i ntreinere a
protezelor. Acestea cuprind date despre
igiena oral, aplicarea gelului neutral mi-
neral de fuorur de sodiu i sfaturi despre
o diet care s previn apariia cariilor i a
eroziunii. Pacientul a fost rugat s scoat
protezele n timpul nopii i s curee
supraprotezele cu o past neabraziv
i cu o periu cu peri moi. Pacientului i
s-a explicat c este important s poarte
gutiera pe timpul nopii (fg. 17).
Dup inseria protezelor, au fost nece-
sare patru edine n care s-au efectuat
adaptri minore ale protezei (la 2 zile, la 1
sptmn, la 2 i respectiv, 4 sptmni),
iar pacientul a fost programat pentru
controale, la intervale de 6 luni.
Proteza provizorie a fost cptuit cu acri-
lat autopolimerizabil. n cursul unei edin-
e ulterioare, procedura a fost repetat la
nivelul molarului de minte superior drept,
ce a fost preparat n vederea realizrii unei
coroane telescopice. La fecare dintre
aceste edine, cptuirea protezei s-a
efectuat respectnd DVO determinat.
Nu a fost necesar efectuarea unor pre-
paraii pentru pinteni, ntruct ntreaga
suprafa ocluzal a dinilor servete
drept lca de sprijin pentru scheletul
turnat. Doar marginile ascuite ale dinilor
stlpi au fost rotunjite i lustruite.
Dup fnalizarea preparaiilor, s-au
luat amprentele funcionale n linguri
standard, utiliznd tehnica de splare cu
silicon chitos i fuid. Modelele de lucru
au fost realizate din ghips dentar de tip IV.
La arcada mandibular, s-a luat o su-
praamprent a protezei actuale pentru
reparaia unui croet fracturat i pentru a
nlocui dinii acrilici foarte abrazai i care
formeaz o curb Spee necorespunztoa-
re. Cu ajutorul unui arc facial i a protezei
provizorii ce reproduce ocluzia centric
la noua DVO, s-au montat modelele de
lucru ntr-un articulator semiadaptabil.
CONTINUING EDUCATION 2
TRATAMENTUL ABRAZIUNII DENTARE
CU AJUTORUL SUPRAPROTEZEI PAR|IALE MAXILARE
46 actualit[\i stomatologice
12
14
13
15
Figurile
12. Scheletul metalic
maxilar.
13. Proba scheletului
protezei maxilare;
vedere frontal.
14, 15. Proba
scheletului maxilar:
coroana telescopic
de la nivelul molarului
drept i incrustaia
metalic stng.
CONTINUING EDUCATION 2
TRATAMENTUL ABRAZIUNII DENTARE
CU AJUTORUL SUPRAPROTEZEI PAR|IALE MAXILARE
elemente de ancorare sau coroane coni-
ce, dac pacientul are o igien bun.
Alte riscuri prezentate de ORPD sunt
eecurile mecanice, cum ar f fractura
conectorilor principali sau secundari, ca
i a pintenilor ocluzali, deformarea sau
fractura croetelor retentive i infamaia
mucoasei de sprijin prin iritaie trauma-
tic. Mai mult, resorbia crestei alveolare
restante pe care se sprijin aua distal
i abraziunea dinilor acrilici conduc la o
ocluzie instabil.
Asemenea riscuri pot f reduse, ntr-o oa-
recare msur, printr-o concepere atent
a scheletului metalic, cu dimensiuni
corespunztoare, prin utilizarea dinilor
stlpi sau a implantelor n zona distal i
prin anticiparea potenialelor modifcri
produse sau a problemelor create i efec-
tuarea unor controale periodice pentru
eliminarea acestora.
Cariile secundare i problemele pa-
rodontale de la nivelul dinilor stlpi
reprezint principala cauz a pierderii
dinilor stlpi. Slbirea unui sistem de re-
tenie etan poate infuena evoluia bolii
parodontale prin favorizarea acumulrii/
formrii plcii i colonizrii bacteriene
(crescndu-i patogenicitatea). Procesele
carioase dezvoltate la nivelul dinilor
stlpi constituie rareori cauza extraciilor
acestora, innd cont de faptul c, n
mod normal, acestea ar putea f tratate
prin tehnici conservative convenionale.
Aplicarea capelor cu margini localizate
subgingival reprezint o msur supli-
mentar de prevenire a apariiilor cariilor.
n acest caz, aceste cape nu au fost utili-
zate din cauza constrngerilor fnanciare,
n decursul a 48 luni, singura problem
major care a intervenit a fost fractura
cuspidului caninului drept, reconstituit
cu uurin cu rin compozit. De ase-
menea, s-a observat o uoar infamaie a
marginii gingivale care a fost tratat fr
probleme. La nivelul dinilor mandibulari
nu a mai fost evideniat abraziunea
dentar.
Discu\ii
Tratamentul aplicat n acest caz reprezint
o soluie relativ neinvaziv, conservativ i
cu un cost rezonabil, ce permite reabilita-
rea oral estetic i funcional. Aceast
tehnic poate f utilizat ca o etap inter-
mediar i permite posibilitatea n viitor a
unor proceduri mai complexe, sub forma
coroanelor de acoperire convenionale.
Utilizarea ORPD prezint cteva dezavan-
taje, printre care afectarea fzionomiei
atunci cnd protezele sunt ndeprtate
din cavitatea bucal i disconfortul oral.
Tratamentul cu supraproteze este asociat
cu apariia proceselor carioase i cu evo-
luia bolii parodontale n regiunile vecine
dinilor stlpi, chiar dac au fost instituite
msuri proflactice; totui, aceste proble-
me constituie, n principal, rezultatul unei
igiene orale precare.
Alte posibile complicaii prezentate
de tratamentul cu ORPD sunt: fractura
faetelor, desprinderea acestora, alterarea
n timp a culorii materialului din care sunt
confecionate faetele, abraziunea aces-
tuia, precum i nemulumirea pacientului
de a purta o protez mobilizabil. Pentru
a mbunti retenia protezei i confortul
pacientului, dinii stlpi sunt prevzui cu
dar autorii recunosc avantajul prezentat de
acestea n controlul cariei i al abraziunii
dintelui stlp. Marginile preparaiilor au
fost localizate juxtagingival, iar marginea
palatinal a dinilor frontali a fost resta-
urat cu compozit pentru a reduce la mini-
mum infamaia gingival. Cnd extracia
dintelui stlp este inevitabil, consecinele
sunt, de obicei, eliminate prin readaptarea
protezei sau prin nlocuirea dintelui natural
cu un implant dentar.
Statusul parodontal bun i un risc sczut
de carie pot f meninute cu ajutorul unor
msuri riguroase de igien oral, aplicaii
zilnice de gel cu fuor sau clorhexidin i
prin nepurtarea protezelor n timpul nop-
ii. Mai muli autori subliniaz importana
major a unei cooperri bune a pacientu-
lui i a controalelor periodice n reducerea
potenialelor probleme, n comparaie cu
infuena minor pe care o au conceperea
i proiectul protezei.
ntr-un studiu ntreprins de Ettinger i
colab., procentul patologiei periapicale
la dinii stlpi ai supraprotezelor, cauzate
de necroza pulpar sau de problemele
endodontice asociate, are o valoare de
doar 3,8%. Medicul trebuie s cunoasc
faptul c pot exista nite deschideri micro-
scopice ale pulpei dentare n cazul dinilor
stlpi vitali lefuii i, prin urmare, s aplice
un sigilant pentru obturarea canaliculelor
deschise.
n cazul de fa, dentina expus a fost
tratat n cadrul unui program de ntrei-
nere care include aplicaii de fuor de ctre
pacient i/sau medic, irigaii bucale, pre-
cum i folosirea agenilor dentinari adezivi.
Intervalul mediu de timp ntre controalele
16 17
Figurile
16. Vedere
de detaliu a
protezei maxilare
fnalizate, dup
reconstrucia
caninilor.
17. Gutiera
aplicat n
cavitatea oral.
actualit[\i stomatologice 47
estetic relativ plcut, o protez acrilic
nu este costisitoare, se realizeaz ntr-un
timp scurt i este uor de confecionat.
Retenia acrilatului la metal se realizeaz
n principal, mecanic. Faetele acrilice
sunt mai predispuse la microinfltraii i
prezint o stabilitate mai mic a culorii
dect cele ceramice. De asemenea, sunt
mai puin rezistente la uzur i, la un mo-
ment dat, trebuie reparate sau nlocuite.
ns, datorit sarcinei de compresie i a
limitei de curgere ridicate, rina acrilic
prezint proprieti fzice care o reco-
mand drept material de elecie pentru
realizarea faetelor n zonele mai fexibile
ale supraprotezei, ce se pot deforma n
timpul masticaiei, precum i n regiunea
anterioar a protezei, n cazul unui pacient
cu bruxism.
Concluzii
Trecnd n revist literatura de specialitate,
se poate concluziona c, aparent, clinici-
enii nu au ajuns la un consens de aciune
n cazurile de abraziune patologic, dar s-a
convenit c metodele preventive, precum
i diagnosticul precoce al abraziunii sunt
preferabile oricrui tip de restaurare.
Protezele mobilizabile constituie, n unele
cazuri, tratamentul de elecie, n speci-
al atunci cnd se ine cont de costul i
durata tratamentului protetic fx. Acest
caz arat c utilizarea ORPD constituie o
opiune terapeutic viabil, relativ ieftin,
conservativ i minim invaziv pentru
pacienii cu abraziune sever, preocupai
de longevitatea restaurrii, de amploarea
preparaiilor la nivelul dinilor restani,
costul i de ntreinerea pe termen lung.
n cazul prezentat, protezele vechi au fost
transformate n supraproteze provizorii.
Prin aceast metod, de evaluare a tole-
ranei pacientului la o nou DVO, se pot
stabili n acelai timp aspectele estetice i
funcionale, iar proteza poate f evaluat
i acceptat de ctre pacient nainte de
a efectua modifcrile permanente de la
nivelul dinilor naturali. Orice tratament
luat n considerare trebuie aplicat printr-o
abordare proflactic general. n
CONTINUING EDUCATION 2
TRATAMENTUL ABRAZIUNII DENTARE
CU AJUTORUL SUPRAPROTEZEI PAR|IALE MAXILARE
acestora, fapt ce trebuie discutat nainte
de iniierea tratamentului. Pentru a
preveni accidentele ce pot interveni la
nivelul scheletului metalic i pentru a
distribui forele ocluzale, protezele trebu-
ie confecionate cu conectori principali
i secundari rigizi, iar braele croetelor
s aib aciune reciproc i croetele s
prezinte pinteni ocluzali.
Alegerea materialului bazei protezei de-
pinde de diferii factori, printre care tipul
de material protetic existent la arcada
antagonist i preponderena tipului
esuturilor acoperite de protez, dure
sau moi. Un sprijin bun i o rezisten
adecvat a protezei au o importan
capital. Proteza maxilar defnitiv fnal
va avea un schelet metalic dac gutiera
prezint semne de abraziune excesiv,
ce a produs fractura acesteia. Proteza
fnal poate f faetat aproape pe toat
suprafaa sa ocluzal cu aliaj Cr-Co,
ceea ce ar consolida lucrarea protetic,
mrindu-i longevitatea. Rezistena pe
termen lung la uzur este esenial din
cauza forelor ocluzale foarte mari care
iau natere n timpul masticaiei. Totui,
atunci cnd se folosete aliajul Cr-Co,
trebuie avut n vedere probabilitatea ca
arcada antagonist s sufere un proces
de abraziune accelerat. n cazul de fa,
casetele metalice ale incisivilor au fost
prevzute cu retenii pe faa vestibular
n vederea aplicrii faetelor. Cu toate c
zona frontal a ORPD, de maxim impor-
tan estetic, poate f realizat din faete
compozit sau de ceramic, la pacientul
de fa s-au confecionat faete acrilice.
Faetele de ceramic prezint o stabi-
litate a culorii mai mare dect cele de
acrilat; totui, deformaia redus pe care
o sufer la punctul de rupere face ca por-
elanul s fe mai indicat pentru zonele
rigide ale protezei pariale mobilizabile.
Faetele ceramice sunt mai scumpe i
mai greu de realizat i de reparat dect
cele acrilice. Faetele acrilice sunt destul
de estetice, pot f reparate cu uurin-
i sunt compatibile cu majoritatea
aliajelor dentare. n plus fa de aspectul
radiologice este, de obicei, cuprins ntre 6
i 24 luni, dar se pot efectua Rx dac sunt
utile n monitorizarea sau diagnosticul
precoce al patologiei periapicale.
Ca i n acest caz, atunci cnd pacientul
prezint activitate parafuncional, este
extrem de important s existe sufcieni
dini laterali care s asigure contacte sta-
bile n poziia de intercuspidare, astfel ca
forele ce iau natere n timpul exercitrii
parafunciilor s fe distribuite pe o arie
extins i n axul lung al dinilor. Un ghidaj
anterior corespunztor va reduce forele
laterale potenial nocive aprute n bru-
xism la nivelul interferenelor dintre dinii
posteriori. Ghidajul canin n micrile de
lateralitate i ghidajul anterior n propulsie
produc dezocluzia dinilor laterali imediat
ce mandibula prsete poziia de inter-
cuspidare i reduc numrul contactelor
dentare care apar n afara acestei poziii.
Exist studii care atest c acest fapt
afecteaz feedback-ul proprioceptiv la
nivelul sistemului nervos central care, la
rndul lui, reduce nivelul de activitate la
nivelul muchilor masticatori. n schimb,
n termenii utilitii protetice la nivel de
laborator i cabinet, este mult mai uor
s se realizeze restaurri n prezena unei
pante abrupte de ghidaj, cu dezocluzia
imediat produs de un numr mic de
dini, n poriunea anterioar. Atunci cnd
dinii inferiori formeaz un plan ocluzal
satisfctor i contacte stabile n poziia
de intercuspidare, nu este necesar rea-
bilitarea arcadei inferioare n completarea
celei maxilare, dect dac exist motive
specifce estetice.
Etiologia parafunciilor este asociat n
mare msur stresului. Este foarte pro-
babil ca pacienii s continue bruxismul
i dup restaurarea dinilor abrazai.
Pacienii predispui la bruxism nocturn
ar trebui s poarte gutiere ocluzale pe
timpul nopii pentru a diminua activita-
tea parafuncional i a proteja dinii i
noile restaurri protetice. Este important
ca pacienii s fe motivai s-i poarte
gutierele pe timpul nopii, subliniindu-se
efectele pe termen lung ale nepurtrii
48 actualit[\i stomatologice
CONTINUING EDUCATION 2
1. n cazul abraziunii dentare fziologice, care
este rata medie anual estimat pentru
suprafeele ocluzale ale molarilor?
a. 0,29 m;
b. 0,15m;
c. 15 m;
d. 29 m.
2. n comparaie cu abraziunea fziologic, se
estimeaz c abraziunea dentar produs de
exercitarea parafunciilor evolueaz:
a. de 10 ori mai ncet;
b. de 5 ori mai ncet;
c. aproximativ n acelai ritm;
d. de trei ori mai rapid.
3. n situaiile n care abraziunea dentar
depete mecanismele compensatorii (PSD
necompensat):
a. apare micorarea DVO;
b. exist durere la nivelul ATM;
c. se observ ntotdeauna apariia pungilor
parodontale;
d. este necesar tratamentul endodontic.
4. Pentru majoritatea pacienilor, ce tip de
modifcare a DVO este tolerat?
a. redus;
b. moderat;
c. mare;
d. uni-dimensional.
5. Tratamentul cu supraproteze este asociat cu
apariia proceselor carioase i cu evoluia
bolii parodontale n regiunile adiacente
dinilor stlpi, chiar dac au fost instituite
msuri proflactice; totui, aceste probleme
constituie, n principal, rezultatul:
a. unei retenii precare a croetului;
b. lipsa unei dezocluzii a cuspidului;
c. unei igiene orale precare;
d. blocarea lichidului salivar sub proteza parial.
6. Sntatea parodontal i un risc redus de
apariie a cariei pot f meninute prin:
a. msuri riguroase de igien oral;
b. aplicaii zilnice ale unui gel care conine fuor
sau clorhexidin;
c. nepurtarea protezelor pe timpul nopii;
d. toate de mai sus.
7. Procentul patologiei apicale de la nivelul dinilor
stlpi ai unei supraproteze, consecutive necrozei
pulpare sau complicaiilor endodontice asociate, are
valoarea:
a. 3,8%; b. 8,3%;
c. 13,8%; d. 18,3%.
8. Cnd un pacient prezint activitate parafuncional,
reprezint o importan capital ca:
a. s existe un numr sufcient de dini laterali care s
asigure contacte stabile n poziia de intercuspidare;
b. forele produse n timpul exercitrii activitii
parafuncionale s fe distribuite pe o arie extins i n
axul lung al dinilor;
c. forele produse n timpul exercitrii activitii
parafuncionale s fe distribuite n axul lung al dinilor;
d. toate de mai sus.
9. Etiologia parafunciilor este, n mare msur:
a. asociat proceselor carioase;
b. asociat stresului;
c. prezint asocieri psihosomatice;
d. prezint asocieri genetice.
10. n cazul n care se folosete aliajul de Cr-Co, trebuie
avut n vedere probabilitatea ca:
a. pacientul s se plng de un gust neobinuit;
b. pacientul s ntrerup igiena oral bun;
c. dinii arcadei antagoniste s sufere o abraziune
accelerat;
d. aliajul s se deformeze n timp.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Tratamentul abraziunii dentare cu ajutorul
supraprotezei pariale maxilare
Introducere n educaie continu
a b c d a b c d
Rspunsurile corecte se vor publica n numrul urmtor al revistei.
C
H
E
S
T
I
O
N
A
R

2
/

n
r
.

5
1

/

S
e
p
t
e
m
b
r
i
e

2
0
1
1
Chestionar 2
actualit[\i stomatologice 49
Overcoming Unforeseen Incidents: What to do When an Unlikely Event Occurs by Joseph Chikvashvili, DDS. Kois Center.
Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 32(5), June 2011. Copyright 2011 to AEGIS Communications. All rights reserved.

n cursul practicii dentare de zi cu


zi, sunt momente cnd medicul se
confrunt cu situaii neprevzute,
problematice, precum o defeciune
a aparaturii dentare. Dac nu sunt gesti-
onate corespunztor, aceste incidente
pot f traumatice pentru pacient i
pgubitoare pentru clinic. Planifca-
rea i pregtirea sunt eseniale pentru
depirea unor asemenea situaii cu
potenial ridicat de difcultate. Artico-
lul de fa descrie un exemplu n care
aparatura endodontic s-a defectat n
timpul efecturii terapiei de canal la
un pacient, precum i paii care au fost
urmai n vederea remedierii problemei.
Studiu de caz
Pacientul, un brbat n vrst de 75 ani,
a fost ndrumat ctre clinica autorului
n vederea unei examinri a dintelui
4.6., pentru o posibil terapie de canal.
Pacientul acuz de curnd sensibilitate
la alimente reci i ferbini i a resimit
uoare dureri la masticaie, n regiunea
mandibular dreapt. Puntea existent
n cadranul IV, cu sprijin pe dinii stlpi
4.6. i 4.8., a fost cimentat defnitiv
n urm cu un an (fg. 1). Din antece-
dentele personale ale pacientului nu
se desprind elemente relevante de
diagnostic. Pacientul prezint, totui, un
tremor constant evident, care, n opinia
autorului, ar putea infuena negativ
abilitatea medicului de a trata pacientul
dac terapia endodontic ar f necesar.
Pentru a stabili diagnosticul etiologic al
durerii resimite de pacient, s-a testat,
la nceput, sensibilitatea dinilor la per-
cuie i a fost evident c numai dintele
4.6. era dureros la atingere. Apoi, a fost
testat cadranul drept inferior.
Rezultatele au fost pozitive, fr per-
sistena rspunsului la nivelul dinilor
4.5. i 4.8. Testnd nti dinii normali,
medicul poate determina reactivitatea
de baz a pacientului, constituind rs-
punsul etalon. Pentru unele persoane,
un rspuns uor prelungit la rece este
normal, n timp ce pentru altele, nu.
Testnd atunci dintele n cauz, a fost
foarte clar c acesta reprezint sursa
durerii. Pacientul a resimit o durere
acut timp de aproape un minut,
autorul putnd stabili diagnosticul de
pulpit ireversibil la nivelul lui 4.6., cu
parodontit apical acut.
Dup revizuirea tuturor modalitilor i
alternativelor de tratament, precum i
a riscurilor i benefciilor acestuia, s-a
decis efectuarea terapiei de canal la
nivelul lui 4.6. La fecare pacient tratat,
medicul trebuie s fe contient de
faptul c pot aprea complicaii, mai
ales n cazurile de reluare a tratamen-
tului. i chiar n situaiile unei terapii
endodontice singulare, fr tratament
chirurgical asociat, particularitile
anatomice ale canalelor pot constitui
piedici n abordarea cu succes a aces-
tora. De aceea, promind mai puin
i realiznd mai mult, medicul poate
CASE STUDY
Abordarea incidentelor
survenite n cabinetul dentar
STUDIU DE CAZ
Joseph Chikvashvili, DDS
Private Practice
West Orange, New Jersey
Director of Endodontics
Newark Beth Israel Medical Center
Newark, New Jersey
Rezumat
n ciuda celor mai sus\inute eforturi
depuse de medici, n cursul practicii
dentare de zi cu zi, incidentele
neprev[zute sunt uneori inevitabile.
Cu toate c[ aceste accidente sunt la
nceput sup[r[toare att pentru pacient,
ct i pentru medic, este esen\ial
ca medicul s[-i p[streze st[pnirea de
sine i s[ remedieze cu calm situa\ia cu
poten\ial nociv ap[rut[.
Aceast[ prezentare de caz descrie
un incident n care unul din aparatele
dentare nu a func\ionat corespunz[tor
n cursul efectu[rii terapiei endodontice
la un pacient i modul n care medicul
a reuit s[ ndep[rteze cu precau\ie un
instrument fracturat n treimea mijlocie
a canalului radicular, f[r[ s[ produc[ o
perfora\ie a acestuia.
50 actualit[\i stomatologice
N
O
U
Connexio
Adeziv Dual Amelo
Dentinar de Generatia a 7-a
Siguranta polimerizarii
complete in absenta luminii.
Caracteristici Connexio
TM
:
Protocol simplicat.
Polimerizarea duala pentru zonele unde lumina nu patrunde.
Aceleasi proprietati ca si ale adezivilor de generatia a 5-a.
Adeziune puternica la dentina.
Ideal pentru cimentarea pivotilor pe canal si pentru obturatiile
adanci tip MOD.
Adeziv universal.
Inchidere marginala foarte buna si permanenta.
Sistem adeziv dual autoadeziv si
autogravant.
2
9
9
L
e
i
REF 310270 3ml Connexio Adhesive
3ml Connexio Activator
Helios Medical & Dental
B-dul Iuliu Maniu, nr.6, sector 6,
Bucuresti
Tel: 021/408.71.04, 0729.290.886
www.heliosmedical.ro
Sanident Group
Str. Logofat Tautu, nr 66, sector 3,
Bucuresti
Tel: 021/308.57.51, 0720.900.385
www.sanident.ro
1
0
0

A
p
l
i
c
a
t
o
a
r
e

B
e
n
d
a
M
i
c
r
o

C
A
D
O
U

TEST RESULTS
Tensile dentin bond strength 39.3 MPa
Shear enamel bond strength 24.5 MPa
Marginal enamel seal 97%
Marginal dentinal seal 99%
Mold Dent
Calea Manastur nr. 78, ap. 2,
Cluj-Napoca
Tel:0264 425992, 0757 038274
www.mold-dent.ro
Centrix Dental Romania - Site: www.centrixdental.ro - Tel: 0723 357 233; 0765 664 850
CASE STUDY
ABORDAREA INCIDENTELOR SURVENITE N CABINETUL DENTAR
STUDIU DE CAZ
infueneaz semnifcativ procentul de
reuit a anesteziei nervului alveo-
lar inferior la pacienii care prezint
pulpit ireversibil. Oleson i colab.
confrm c, n cazul dinilor laterali
inferiori, o doz de 800mg ibuprofen
administrat pacienilor cu pulpit
ireversibil, cu 45minute nainte de
efectuarea unei anestezii a nervului
alveolar inferior, nu a condus la o cre-
tere statistic semnifcativ a ratei de
succes a acestei anestezii. Pe de alt
parte, Parirokh i colab. au demonstrat
c premedicaia cu ibuprofen i in-
dometacin determin un procent de
succes mai mare al anesteziei nervului
alveolar inferior, n cazul dinilor cu
pulpit ireversibil.
n cazul de fa, pacientul a necesitat
o edin de tratament la medicul
protetician care i-a prescris 600mg de
ibuprofen nainte de tratamentul en-
dodontic. Cu toate acestea, autorul nu
prescrie ibuprofen n mod curent, ci,
n schimb, apeleaz la alte metode de
infltraie pentru a calma durerea, cum
ar f cea intraligamentar sau cea intra-
osoas. n puine cazuri, autorul este
nevoit s recurg la injecia intrapulpa-
r, dar numai foarte rar. Aceast situaie
se explic, pe de o parte, prin strategia
de a atepta 15 minute dup adminis-
trarea unei anestezii i, pe de alt parte,
prin faptul c, n clinica autorului, sunt
tratai mai mult dinii necrotici i cei cu
tratament endodontic anterior dect
dinii cu pulpit ireversibil.
Dup anesteziere i testarea lipsei
durerii, s-a iniiat procedura endodonti-
c. Dintele a fost izolat cu ajutorul digii
dentare i, pentru crearea accesului, s-a
folosit la nceput o frez diamantat sfe-
ric nr. 2, cu care s-a ndeprtat stratul
de porelan ocluzal, pn la vizualizarea
capei metalice subiacente. Sub micro-
scop, crearea accesului a continuat cu
o frez dreapt de tiat metalul. Pulpa
dentar find infamat, imediat dup
deschiderea camerei pulpare, s-a con-
statat prezena hemoragiei. Dei acest
fapt confrm diagnosticul, creeaz,
ns, unele difculti.
Pentru a avea o bun vizibilitate n inte-
riorul unei coroane protetice, este nece-
sar, desigur, un cmp operator evidat
i o mrire adecvat a acestuia. Acest
lucru este difcil de obinut n situaia
unui dinte infamat. n cazul de fa,
problema a fost rezolvat prin identi-
fcarea, iniial, a canalelor cu ajutorul
unui ac pil de mn de dimensiunile
10 i 15 .02. Acul nu a fost folosit dinco-
lo de rezistena resimit n canal. Apoi,
cu ajutorul unui ac rotativ conic tip pil,
cu dimensiunea 30 .04, s-a ndeprtat
pulpa coronar i din cele dou treimi
superioare ale canalului.
Astfel, a fost obinut o vizibilitate mai
bun a canalelor i a fost extirpat
sufcient pulp dentar pentru ca he-
moragia s cedeze. Irigaiile abundente
cu soluie de hipoclorit de sodiu 6%
crete gradul de satisfacie n ansam-
blu al pacientului.
Tratamentul de canal a debutat cu
anestezia troncular a nervului alveolar
inferior prin administrarea a 1,8ml
mepivacain i a 0,9ml lidocain 2%, n
asociere cu epinefrin n concentraie
de 1:100.000. Aceasta a fost urmat de
infltraia nervului bucal prin admi-
nistrarea a 0,9ml de lidocain 2% cu
epinefrin 1:100.000. Parirokh i colab.
si au artat c prin asocierea anestezi-
ei nervului alveolar inferior cu infltraia
nervului bucal se obine o anesteziere
mai efcient a molarilor inferiori cu
pulpit ireversibil.
Unii medici prefer s prescrie pacien-
ilor ibuprofen nainte de intervenie,
pentru a obine o anestezie mai bun
a unui dinte infamat, ns datele din
literatura de specialitate sunt contro-
versate. Aggarwal i colab. au demon-
strat recent c administrarea preope-
rativ de ibuprofen sau ketorolac nu
52 actualit[\i stomatologice
1
2
Figurile
1. Rx retroalveolar,
efectuat de ctre
medicul protetician
nainte de intervenia
endodontic; se observ
puntea dentar din trei
elemente.
2. Freza Gates Glidden
fracturat, vizibil
radiologic n treimea
mijlocie a canalului.
a fost realizat cu ace pil de mn, cu
dimensiunea de 20 .02, pentru fecare
dintre cele trei canale n parte, autorul
era pregtit s deschid orifciile cu o
frez nr. 3 Gates Glidden pentru a obi-
ne un acces rectiliniu mai bun. Acesta
a fost momentul n care a survenit
defeciunea aparatului endodontic. Fie
c a fost vorba de micrile involuntare
constante ale capului pacientului, de
o tehnic prea invaziv sau de slaba
rezisten a frezei nsi, dup ce freza
Gates a fost retras de pe canal, s-a
constatat c vrful acesteia lipsea (fg.
2), situaie oarecum neateptat, ntru-
ct este de ateptat ca frezele Gates s
se fractureze lng tij, i nu la vrf.
Medicul a descris situaia pacientului,
explicndu-i c, n timp ce ncerca
s ndeprteze esutul infamat, un
instrument s-a fracturat n interiorul
unuia dintre canale; de asemenea, i-a
spus c este ncreztor c va reui s-l
ndeprteze i s fnalizeze tratamentul.
Medicul a precizat i c, dac instru-
mentul rupt nu va putea f extras de
pe canal, va f necesar o intervenie
chirurgical ulterioar (rezecie apical)
sau extracia dintelui.
Dup ce pacientul a acceptat aceast
explicaie, a fost iniiat sarcina delicat
de ndeprtare a instrumentului frac-
turat din treimea mijlocie a canalului,
avnd grij, n acelai timp, s nu fe
perforat rdcina dintelui.
Atitudinea terapeutic[
Pentru a extrage freza Gates, s-au
utilizat o serie de vrfuri ultrasonice de
permeabilizare a canalulului, nce-
pnd cu vrfurile mai mari i, n fnal,
folosind un set ultra-fn, la puterea cea
mai redus i ndeprtnd dentina din
jurul instrumentului fracturat. Aparatul
ultrasonic a fost setat la putere joas,
din dou motive: n primul rnd, la
o putere mai mare exist riscul de a
min dentina contaminat cu Entero-
coccus faecalis, atunci cnd este utilizat
n concentraie mare, pentru
40 minute.
Ulterior, lungimea canalelor a fost
determinat cu un localizator de apex.
Dup ce msurarea lungimii canalelor
(capacitate maxim de aciune) favori-
zeaz, mai departe, procesul de disolu-
ie a esutului pulpar. Studii recente au
demonstrat c disoluia pulpar crete
aproape liniar cu concentraia soluiei
de hipoclorit de sodiu. De asemenea,
s-a artat c hipocloritul de sodiu eli-
3
6
5
4
7
Figurile
3. Aplicarea pastei de hidroxid de calciu dup prima edin.
4. Rx efectuat pentru a verifca dac ntregul segment de frez a fost ndeprtat.
5. Rx retroalveolar efectuat dup a doua edin.
6. Rx cu conul master aplicat.
7. Rx de control efectuat la 6 luni de la intervenie.
54 actualit[\i stomatologice
CASE STUDY
ABORDAREA INCIDENTELOR SURVENITE N CABINETUL DENTAR
STUDIU DE CAZ
ndeprta esut dentar sntos; apoi,
vrful ultra-fn s-ar fractura aproape cu
siguran la o putere mai mare.
Ruddle recomand ca, pentru crearea
accesului la un instrument fracturat, s
se realizeze o platform cu ajutorul
unei freze Gates. Oricum, aceasta poate
f efectuat la fel de efcient i cu aju-
torul aparatului ultrasonic, sub irigare
abundent. ndeprtnd din substana
dentar, autorul a putut vizualiza mai
bine la microscop freza fracturat.
Dei a fost ndeprtat sufcient
dentin nct s fe vizibil jumtatea
superioar a frezei Gates rupte, s-a efec-
tuat totui o radiografe retroalveolar
pentru a vizualiza mai bine traseul cana-
lului. Radiografa este valoroas, ntruct
ajut medicul s verifce dac este cen-
trat peste instrument sau dac este mai
aproape de a perfora peretele mezial al
rdcinii. Apoi, s-a reluat utilizarea apa-
ratului ultrasonic, setat la putere mic.
n mod obinuit, fr rcirea constant
cu ap, s-ar degaja prea mult cldur
n spaiul parodontal i s-ar putea pro-
duce coagularea esutului. Din cauza
naturii delicate a acestei proceduri, apa
nu a putut f folosit n combinaie cu
vibraia ultrasonic. n schimb, irigarea
intermitent cu ap sau hipoclorit de
sodiu reduce riscul ca orice cldur ge-
nerat de vrful ultrasonic s aib efect
asupra esuturilor adiacente, gingivale
sau osoase. Asigur, de asemenea, o vi-
zibilitate mai bun a canalului, ntruct
nu este necesar uscarea permanent
a canalului. La fnalul primei edine,
s-a aplicat past de hidroxid de calciu i
dintele a fost nchis (fg. 3).
La a doua edin, pacientul era asimp-
tomatic. A fost administrat aceeai
doz de anestezic ca i la prima edin
i tratamentul a continuat. Dup 30 mi-
nute de vibraie ultrasonic la intensita-
tea cea mai mic, freza Gates fracturat
s-a ridicat la nivelul camerei pulpare, de
unde autorul a putut-o extrage cu uu-
rin cu o pens. n acest moment, s-a
efectuat o radiografe pentru a verifca
dac a fost extras ntregul segment (fg.
4), dar i dac s-a produs accidental o
perforaie n treimea mijlocie a canalu-
lui. Dac s-ar f produs, fnalizarea aces-
tui caz ar f fost i mai difcil. Prepararea
canalelor mezio-vestibular i mezio-lin-
gual a fost aproape la fel de difcil ca i
ndeprtarea frezei fracturate.
Dup ce fecare canal a fost permeabili-
zat cu un ac conic de mn, de dimen-
siunea 30 .02, autorul a aplicat din nou
hidroxid de calciu i a nchis dintele (fg.
5). Hidroxidul de calciu a fost aplicat
att n scop terapeutic, ct i pentru
a confrma absena unei perforaii, cu
toate c era puin probabil de vreme ce
nu a survenit nici o hemoragie. n plus,
pentru c ndeprtarea frezei Gates
a durat aproximativ 30 minute, a fost
programat o a treia edin pentru
fnalizarea tratamentului.
n cadrul acesteia, prepararea canalelor
a fost fnalizat cu ace pil rotative de
nichel titan, de dimensiuni de pn
la 40 .04 pe canalul distal i 35 .04, pe
canalele meziale (fg. 6). Cu toate c,
de obicei, autorul prepar dinii pn
la dimensiuni apicale mai mari, nu era
prudent s procedeze la fel n cazul
prezentat, din cauza curburii rdcinilor
i a lumenului ngust al canalelor.
n ciuda faptului c tratamentul s-a
prelungit pe durata a trei edine,
pacientul a afrmat c nu a simit durere
pe parcurs. Acest fapt confrm datele
recente din literatur care arat c nu
exist diferene semnifcative ale durerii
resimite dup terapia de canal, dac
aceasta este efectuat ntr-o singur
edin sau n mai multe. Datele recente
din literatur arat c asocierea aceta-
minofenei cu ibuprofenul este mai efci-
ent n tratarea durerii postendodontice
dect administrarea unic a ibuprofenu-
lui. Autorul recomand n mod curent
aceast combinaie de medicamente n
locul narcoticelor, la majoritatea paci-
enilor fr probleme de sntate, care
necesit tratament endodontic.
Concluzii
Dup fnalizarea terapiei endodonti-
ce, cavitatea de acces a fost obturat
cu rin compozit. La controalele
efectuate la 6 luni i 1 an postoperator,
pacientul era asimptomatic i procesul
de vindecare decurgea normal (fg. 7,8).
Nu era vizibil radiologic nici o ntreru-
pere a corticalei interne. n
8
Figura
8. Rx de control
efectuat la 1 an
postoperator; nu
este evideniat
nici o ntrerupere a
laminei dura.
actualit[\i stomatologice 55
CASE STUDY
ABORDAREA INCIDENTELOR SURVENITE N CABINETUL DENTAR
STUDIU DE CAZ
Includerea gutierelor
de protec\ie n practica
dentar[
n majoritatea cabinetelor dentare, gutierele
de protecie nu constituie o component
tradiional a serviciilor oferite de acestea,
dar, n opinia autorului, acestea ar trebui
s fe integrate fr ezitri. Prin analogie cu
albirea dentar i stomatologia estetic,
domenii privite sceptic la debutul acestora
n practica stomatologic, au devenit actual
pilonul principal al activitii dentare.
Ca profesie, stomatologia s-a extins dincolo
de simpla reparare a dinilor (funcionalita-
te), migrnd n zone ce promoveaz estetica
dentar, implantele dentare i alte servicii
aferente.
Gutierele de protecie prezint att o
component funcional, ct i una estetic,
ntruct acestea protejeaz dinii, dar i zm-
betul unei persoane. n plus fa de asigura-
rea unui serviciu medical necesar pacienilor
sportivi, prin realizarea gutierelor de protec-
ie n cabinet nu numai c se consolideaz
o relaie cu pacienii i prinii acestora, dar
i se impulsioneaz dezvoltarea cabinetului
printr-o surs nou de venituri.
Tipuri de gutiere
de protec\ie
Cel mai popular tip de gutier de protecie
este varianta standard; dei relativ ieftine,
aceste produse nu asigur acelai nivel de
protecie precum cele individualizate ce
sunt confecionate n urma amprentrii, n
cabinetul dentar, a arcadelor dentare ale
pacientului. Muli medici nu accept s
ofere produse sau servicii care ar concura
cu articole similare disponibile standardizat.
56 actualit[\i stomatologice
The Benefts of Offering Custom Mouthguards by Roger P. Levin, DDS.
Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 32(5), June 2011. Copyright 2011 to AEGIS
Communications. All rights reserved.
Roger P. Levin, DDS
Founder and CEO
Levin Group in Owings
Mills, Maryland
www.levingroupgp.com
O
ferirea unor servicii dentare noi
reprezint o modalitate excelen-
t de dezvoltare a cabinetului
stomatologic i de atragere a noi pacieni,
n special n contextul unei economii cu
cretere ncetinit. Difcultatea rezid n a
gsi acele servicii care, nu numai c mbun-
tesc calitatea asistenei dentare a pacien-
tului i genereaz venituri suplimentare, dar
pot, de asemenea, f ncorporate cu uurin
n sistemele actuale ale cabinetului.
Una dintre cele mai bune oportuniti de
extindere a gamei de servicii oferite este
recomandarea gutierelor de protecie
individualizate. Argumentele ce susin
includerea acestui serviciu ar f numeroase:
dezvoltarea unei noi tehnologii de realiza-
re a gutierelor de protecie individualizate
a multiplicat avantajele purtrii acestora i
a redus costurile de producere;
gutierele de protecie individualizate sunt
corelate cu activitatea de baz a stomato-
logiei;
anual, milioane de copii necesit gutiere
de protecie a dinilor;
gutierele de protecie individualizate
reprezint un serviciu dentar de calitate;
n timp, copiii au nevoie de nlocuirea
gutierelor de protecie, crendu-se astfel
un serviciu recurent;
de asemenea, din ce n ce mai muli aduli
necesit gutiere de protecie;
gutierele de protecie pot constitui o surs
de recomandri bazate, reprezentnd o
surs nou de venituri, pentru realizarea
crora medicul dedic foarte puin timp;
spre deosebire de alte manopere dentare,
gutierele sunt acceptate cu plcere de
ctre pacieni i prinii acestora, crend o
atmosfer destins, prietenoas.
BUSINESS OF DENTISTRY
Benefciile recomand[rii gutierelor
de protec\ie individualizate
Introducere
Medicina dentar[ a constituit
vreme ndelungat[ un domeniu
tradi\ional ce asigura, n principal,
un num[r limitat de servicii. Dar
atunci cnd are loc o schimbare
subminant[, precum recesiunea
economic[, devine imperativ
ca medicii s[ considere toate
oportunit[\ile de dezvoltare,
inclusiv l[rgirea gamei de servicii
oferite. Este fresc ca activitatea
primordial[ a medicilor dentiti
i a cabinetelor dentare s[ fe
reprezentat[ de promovarea i
men\inerea unui status excelent
de s[n[tate oral[. Promovarea
vitaminelor sau a produselor
medicale alternative n cadrul
departamentului de igien[
dentar[ nu ar constitui o strategie
rezonabil[, ntruct acestea nu fac
parte din activitatea de baz[
a cabinetului.
(2) SERVICIU EXCELENT
OFERIT PACIEN|ILOR
Cele mai bune cabinete depesc atept-
rile pacientului cu fecare ocazie. n loc ca
pacienii s se mulumeasc cu o gutier de
protecie de calitate mai slab sau s mear-
g la alt cabinet dentar pentru un asemenea
serviciu, facei n aa fel nct s fe facil i
convenabil pentru ca acetia s procure o
gutier de ultim generaie.
(3) DEZVOLTAREA CABINETULUI
n funcie de rspndirea demografc a
pacienilor, gutierele de protecie individua-
lizate reprezint o oportunitate notabil de
a crete productivitatea cabinetului fr a
genera costuri suplimentare.
Concluzii
Medicii au o oportunitate excelent de a
ajuta pacienii s-i protejeze dinii i sn-
tatea oral prin recomandarea gutierelor
de protecie individualizate.
Odat cu creterea popularitii sporturilor
n rndul tinerilor, realizarea gutierelor
individualizate poate preveni leziunile i
traumatismele orale.
n plus, acest serviciu nu doar consoli-
deaz relaia medic-pacient, dar i crete
productivitatea cabinetului dentar fr
ca medicul s consume mult din timpul
lor. Este o oportunitate care cu adevrat
aduce benefcii att pacienilor, ct i
cabinetului dentar. n
Argumentele ar suna cam astfel:
De ce s investesc energie n realizarea unui
produs, cnd este disponibil o variant mai
ieftin a acestuia?
Ca experi recunoscui n medicin dentar,
medicii trebuie ntotdeauna s asigure paci-
enilor tratamentul ideal, fe c recomand
implante dentare n locul punilor dentare
sau gutiere de protecie individualizate n
locul mrcilor cumprate fr o recoman-
dare medical. Informnd pacienii despre
toate opiunile disponibile, acetia vor avea
posibilitatea s fac alegerea cea mai bun
n ceea ce privete sntatea lor oral, ale-
gere adaptat situaiei lor particulare.
Odat cunoscnd avantajele gutierelor de
protecie individualizate (cum ar f adapta-
rea mai bun, protecie sporit, rezisten
crescut), muli pacieni i prini vor opta
pentru o protecie mai bun. Realizarea
unor brouri despre gutierele individualizate
ajut medicii i echipa medical s infor-
meze pacienii despre benefciile noului
serviciu oferit.
Creterea productivit[\ii
cabinetului dentar
Spre deosebire de multe servicii oferite de
cabinetul dentar, gutierele de protecie
individualizate pot f ncorporate cu uurin
n operaiunile cabinetului. Nu este nevoie
de spaiu de depozitare sau de inventari-
erea lor ntruct, odat ce este nregistrat
amprenta, gutiera este confecionat apoi
n laboratorul dentar, intervenia medicului
find minim ca i timp.
Odat cu creterea popularitii practicrii
sporturilor n rndul tinerilor, includerea
gutierelor de protecie individualizate n
gama de servicii a cabinetului este raional
din mai multe motive:
(1) ASISTEN|{ DENTAR{
LA STANDARDE RIDICATE
Medicii dentiti au satisfacia de a oferi o
asisten dentar de cea mai nalt calitate,
gutierele de protecie individualizate repre-
zintnd o modalitate sigur de protecie a
dinilor i zmbetului pacientului.
actualit[\i stomatologice 57
BUSINESS OF DENTISTRY
Plaque Formation and Marginal Gingivitis Associated with Restorative Materials by Luis A. Litonjua, DMD, DDS, MS; Leyvee L. Cabanilla, DDS, MSD;
and Lawrence J. Abbott, DDS, MBA. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 32(4), May 2011.
Copyright 2011 to AEGIS Communications. All rights reserved.
Luis A. Litonjua, DMD, DDS, MS
Clinical Assistant Professor
Department of Periodontology and Dental
Hygiene and Department of Diagnostic Sciences
University of Detroit Mercy School of Dentistry
Detroit, Michigan
Leyvee L. Cabanilla, DDS, MSD
Associate Professor
Department of Periodontology and Dental Hygiene
University of Detroit Mercy School of Dentistry
Detroit, Michigan
Lawrence J. Abbott, DDS, MBA
Associate Professor
Department of Restorative Dentistry
University of Detroit Mercy School of Dentistry
Detroit, Michigan
Rezumat
Prezen\a materialelor restauratoare
contribuie la boala parodontal[, datorit[
acumul[rii masive de plac[ bacterian[
pe restaur[rile adiacente gingiei, ce
poate conduce la gingivit[. Se crede c[
placa ader[ mai bine la restaur[ri dect
la smal\, datorit[ rugozit[\ii suprafe\ei
materialelor, precum i a energiei libere
de suprafa\[ inerente a materialului.
Acest articol revizuiete studiile
experimentale privind formarea pl[cii la
nivelul diferitelor materiale restauratoare.
n plus, sunt trecute n revist[ studiile
clinice care analizeaz[ i compar[
materialele restauratoare i formarea
gingivitei consecutive.
n timp ce studiile in vivo i in vitro indic[
varia\ii n privin\a form[rii pl[cii n rndul
diferitelor materiale restauratoare i pe
smal\, studiile clinice demonstreaz[ c[
progresia gingivitei poate f prevenit[
dac[ pacien\ii men\in o igien[ oral[
individual[ adecvat[. De aceea, instruirea
pacientului n vederea men\inerii igienei
orale corespunz[toare i a ngrijirii la
domiciliu este mai important[ dect
alegerea materialului de restaurare.
G
ingivita reprezint infamaia
gingival cauzat de placa bac-
terian de la nivelul marginii
gingivale. Prevalent la toate vrstele
populaiei dentate, este cea mai frec-
vent form a bolii parodontale. Placa
este un bioflm compus din diferite
specii microbiene ntr-o matrice de me-
tabolii microbieni i factori ai organis-
mului gazd care ader de dinte.
Factorii locali, precum nghesuirea den-
tar, anatomia dintelui i discrepanele
marginale ale restaurrilor pot infuena
formarea plcii bacteriene. De-a lungul
anilor, studiile au luat n considerare
efectul integritii suprafeei restaura-
toare, al tipului materialelor restaura-
toare i al localizrii marginii restaurrii
n raport cu esuturile parodontale ca
factori ce exacerbeaz boala gingival.
Una dintre preocuprile clinicienilor
const n plasarea marginilor resta-
urrii i impactul acesteia asupra
nerespectrii limii biologice. Aceasta
poate conduce la infamaie gingival,
pierdere de ataament clinic i pierdere
osoas datorit reaciei infamatorii fa
de placa microbian situat la marginile
restaurrilor plasate profund. Se pare
c o distan minim de 3mm ntre
osul alveolar i marginile restaurrii este
o dimensiune prudent n planul de
tratament restaurator.
O recenzie a mai multor studii clinice
a artat grade diferite de colonizare
microbian cnd s-au comparat ntre
ele diferitele materiale restauratoare sau
acestea cu dinii naturali.
Subiectul privind modul n care diferite-
le materiale de restaurare infueneaz
formarea plcii bacteriene este impor-
tant. Clinicianul poate selecta un mate-
rial de restaurare specifc n defavoarea
altuia, pe baza afnitii sale la plac i
potenialului su de a iniia afeciunea
gingival.
Formarea pl[cii
n cteva secunde de la lustruirea
dinilor, un strat subire numit peli-
cul acoper dintele. Acest strat este
compus din elemente salivare precum
glicoproteine, fosfoproteine, enzime i
ali metabolii bacterieni care nvelesc
suprafaa dentar.
Apoi pelicula atrage bacterii prin
interaciuni fzico-chimice (ca forele
van der Waals, forele electrostatice de
respingere i legturile covalente, io-
nice i hidrogenice). Prin coagregare i
coadeziune, bacteriile mobile atrag alte
bacterii la suprafaa dintelui. Rezult
colonizarea mai multor bacterii i se
formeaz un bioflm complex.
Placa se acumuleaz att pe suprafee
dentare naturale, ct i pe cele artifci-
ale. Rugozitatea suprafeei i energia
liber de suprafa poate infuena ade-
ziunea. Observaiile prin microscopie au
artat c n stadiile precoce colonizarea
microbian a suprafeelor de mal
tinde s debuteze n neregularitile de
suprafa, precum fsurile, fosetele i de-
fectele de abrazie. Alte date au indicat
c asperitatea suprafeelor intraorale
PRACTICAL APPLICATION
Formarea pl[cii i gingivita
marginal[ asociat[ cu
materialele restauratoare
58 actualit[\i stomatologice
favorizeaz rata de cretere i maturarea
plcii supragingivale.
n mod contrar, interaciunile fzico-
chimice dintre bacterii i suprafa sunt
infuenate de ncrctura lor i fora
acestora (forele van der Waals i respin-
gerea electrostatic).
Aceast energie liber de suprafa
infueneaz adeziunea bacterian.
Energiile mari de suprafa colecteaz
mai mult plac, leag placa mai strns
i selecteaz bacterii specifce.
Dei aceti factori interacioneaz, rugo-
zitatea suprafeei este mai important
dect energia liber de suprafa.
n mod alternativ, formarea plcii
subgingivale este infuenat de alte
condiii, precum un mediu favorabil
pentru creterea bacterian, determi-
nnd ca acele caracteristici de suprafa
(asperitatea i energia) s fe mai puin
infuente.
Global, suprafeele netede i energia
liber de suprafa redus sunt condiii
mai bune pentru minimizarea formrii
plcii supragingivale.
Complexitatea i patogenitatea acumu-
lrii plcii subgingivale la restaurrile
plasate subgingival s-au confrmat
n cadrul unui studiu longitudinal cu
durata de 26 ani, care a indicat c
plasarea restaurrilor sub gingie este n
detrimentul sntii gingivale i paro-
dontale, chiar i n rndul unei populaii
caracterizate printr-o igien bun spre
moderat.
Adeziunea pl[cii la
materialele restauratoare
Investigaiile comparative ntre adeziu-
nea plcii la diferite materiale de resta-
urare i smal au fost efectuate utiliznd
modele in vitro i in vivo. Un studiu
in vitro a concluzionat c adeziunea
bacterian la compozite se asociaz cu
ultrastructura extracelular caracteristi-
c a bacteriilor streptococice studiate.
Hannig a studiat modelul ultrastructu-
ral al formrii plcii precoce utiliznd
microscopul electronic de transmisie,
comparnd amalgamele, aliajele
turnate, titanul, ceramicile, cimenturile
ionomer de sticl, rinile compozite,
rinile fr umplutur i smalul bovin.
Autorii au conchis c formarea plcii
precoce se comport similar n cazul
tuturor materialelor, inclusiv la smal.
Aparent, stratul de pelicul este mai im-
portant dect diferena materialului sau
prezena smalului. Stratul de pelicul
pare s mascheze orice diversitate n
rndul materialelor n ceea ce privete
proprietile i biocompatibilitatea
acestora. Dei studiile anterioare anali-
zau diferena calitativ ntre materialele
dentare i smal, un studiu in vivo a
examinat cu ajutorul radioizotopilor
cantitatea de bacterii aderente la
diferite materiale restauratoare. Aceast
cercetare a comparat amalgamul, aliajul
din aur, rina compozit i 3 materiale
ceramice. Investigaia a concluzionat c
bacteriile ader cel mai mult la amal-
gam, apoi la compozite, la restaurrile
din aurul turnat i cel mai puin la
materialele ceramice. Totui, cnd
amalgamul i compozitele erau fnisate,
aderena bacterian scdea dramatic la
toate materialele, exceptnd porelanul.
Indiferent de metoda fnisrii, la com-
pararea celor trei materiale ceramice nu
s-au constatat diferene n adeziunea
bacterian.
Un alt studiu in vitro a demonstrat
similar c Streptococcus mutans ader
mai degrab la ionomerul de sticl,
amalgam, compozit i ionomerul de
sticl modifcat cu rini, dect la
ceramici. Alte investigaii au conchis c
amalgamul i ceramicile au adpostit
mai puine bacterii, comparativ cu r-
inile. Un studiu in vitro diferit a indicat
efectul diferitelor grade de rugozitate a
suprafeei de porelan asupra adeziunii
bacteriene. Cercettorii au constatat,
c cu ct este mai neted suprafaa,
cu att este mai redus acumularea de
plac. n plus, ntr-un alt studiu compa-
rativ ntre porelan, rini acrilice, aur
i metal, cercettorii nu au constatat
nicio diferen n retenia plcii ntre
rinile acrilice i porelan. Totui, cnd
s-au comparat porelanul cu aurul i
metalele, investigatorii au observat o
acumulare de plac mai redus n cazul
porelanului dect al metalelor.
PRACTICAL APPLICATION
FA|ETELE FELDSPATICE:
CARE SUNT INDICA|IILE LOR?
60 actualit[\i stomatologice
1 2
Figurile
1. Acumularea plcii
pe suprafaa ocluzal a
unor restaurri din aur i
amalgam la un pacient
cu igien oral defcitar.
2. Restaurare de clasa
a V-a din amalgam pe
dintele 1.5. asociat cu
gingivit indus de plac
la un pacient cu igien
oral defcitar.
For better dentistry
4 mm in a
single cast.
Increments up to 4 mm without layering
Excellent flow-like cavity adaptation
Compatible with your current adhesive* *

C
h
e
m
i
c
a
l
l
y

c
o
m
p
a
t
i
b
l
e

w
i
t
h

m
e
t
h
a
c
r
y
l
a
t
e

b
a
s
e
d

a
d
h
e
s
i
v
e
s

a
n
d

c
o
m
p
o
s
i
t
e
s
.
www.dentaladvisor.com
Editors Choice
+ + + + +
For better dentistry
Straturidepnla4mmfrstratificare
Fluiditateoptimpentruoexcelentadaptarelacavitate
Compatibilcuadezivulpecarelfolosii*
*

C
O
M
P
A
T
I
B
I
L

C
H
I
M
I
C

C
U

A
D
E
Z
I
V
I
I

I

C
O
M
P
O
Z
I
T
E
L
E

P
E

B
A
Z
A

D
E

M
E
T
A
C
R
I
L
A
T
.
4 mm ntr-un
singur strat
SDR Intro Kit (45 compule, pistol aplicator, 2,5 ml Xeno V) PRET RECOMANDAT DE VNZARE = 183 Euro
SDR Refill (15 compule) PRET RECOMANDAT DE VNZARE = 61 Euro
(Dentotal Protect, Medimex, Dentex Trading, De&De Star, Terradent)
Alte tipuri de studii au urmrit viabilita-
tea microbilor pe suprafaa materialelor
restauratoare. Studiile care comparau
vitalitatea plcii pe metale, ionomeri
de sticl, ionomeri de sticl modifcai
cu rini, compozite i rini au indicat
o vitalitate diminuat a plcii n raport
cu metalele i materialele restauratoare
cu eliberare de fuoruri, comparativ cu
rinile i compozitele. Unii cercettorii
atribuie acest lucru proprietilor anti-
microbiene ale fuorurilor.
Un studiu clinic a evaluat 4 tehnici de
fnisare n cazul compozite ce adpos-
tesc plac n interval de 24 ore, compa-
rativ cu 72 ore, aferente dinilor control
(smal, metal fnisat sau porelan
glazurat). Autorii au atribuit diferena
semnifcativ dpdv statistic compozite-
lor care nu sunt la fel de netede ca alte
suprafee restauratoare. Un experiment
clinic a constatat c dou tipuri de
ceramic au acumulat mai puin plac
dect smalul sau compozitul i s-a
presupus c fnisarea compozitelor nu a
atins netezimea fnisajului ceramicilor.
Un studiu clinic a comparat la copii
cantitatea de S. mutans n placa acu-
mulat la nivelul marginilor gingivale
adiacente restaurrilor din amalgam,
compozit i ionomer de sticl, cu vechi-
mea de 2 ani. Investigatorii au constatat
mai mult mas de plac pe compo-
zite, n comparaie cu amalgamele i
au observat cantitatea cea mai redus
de plac la restaurrile din ionomer
de sticl. Autorii au bnuit c motivul
plcii reduse pe ionomerul de sticl se
datoreaz eliberrii fuorurilor din acest
material. Acidogenicitatea plcii este
redus de fuoruri, mpiedicnd astfel
creterea S. mutans. Totui, un studiu
care a comparat restaurrile subgingi-
vale din compozit i ionomer de sticl
cu vechimea de 1 an la un grup de
populaie cu vrsta nespecifcat nu a
constatat nicio diferen n prezena
S. mutans. Toi pacienii au prezentat
o igien oral bun. Diferenele dintre
cele dou studii anterioare pot consta
n localizarea probelor de plac i vrst.
n rezumat, experimentele in vivo i in
vitro arat c modelul formrii plcii
precoce este similar pentru diferitele
tipuri de materiale restauratoare, n
comparaie cu smalul, datorit pre-
zenei peliculei. Pe msur ce placa se
matureaz, adeziunea plcii bacteriene
depinde de netezimea restaurrii, prin
diferenele observate n adeziunea
plcii la diferite materiale restauratoare
i precum s-a demonstrat n cadrul in-
vestigaiilor clinice. Tipurile de material
restaurator, ca ionomerul de sticl, pot
infuena formarea plcii; totui, aceasta
necesit dovezi suplimentare.
Consecin\a: gingivita
Formarea i maturarea plcii pe
suprafaa smalului sau a materialelor
restauratoare va infuena esutul moale
adiacent i va induce un rspuns infa-
mator din partea gazdei. Aceasta apare
dac placa nu este eliminat.
Experimentele n care pacienilor li se
solicit s nu efectueze igiena oral
timp de cteva zile sau sptmni,
astfel nct s se poat dezvolta placa
i gingivita, sunt modele experimentale
de gingivit.
Utiliznd acest model, un studiu clinic
nu a constatat nicio diferen n acumu-
larea plcii, starea gingival i rspunsul
infamator (msurat prin prezena ni-
velului de citokine interleukine-1) cnd
s-au comparat restaurrile din ceramic
cu cele din compozit sau cu smalul.
Van Dijken i colab. au testat dou tipuri
de materiale compozite (convenional
i hibrid) i le-au comparat cu smalul
utiliznd modelul amintit. Dei rugozi-
tatea suprafeei compozitelor varia, nu
a rezultat nicio diferen n dezvoltarea
plcii sau a gingivitei ntre cele dou
suprafee de compozit i smal.
Grupul anterior a studiat restaurri
sub-gingivale din 3 tipuri de compozit
(convenional, hibrid i cu microumplu-
tur) care aveau vechimea de 1-2 ani
Figurile 3. O restaurare pe folie de aur la dintele 4.5 i restaurare cu coroan din aur la dintele 4.6. adiacent gingiei sntoase. Pacientul prezint o igien oral
excelent. 4. Restaurare vestibular de clasa a V-a din compozit la dinii 1.3 i 1.2 la un pacient cu ngrijire excelent la domiciliu. Se remarc gingia sntoas
adiacent restaurrilor, chiar i n cazul restaurrii voluminoase n cazul dintelui 1.2.
62 actualit[\i stomatologice
PRACTICAL APPLICATION
FORMAREA PL{CII I GINGIVITA MARGINAL{
ASOCIAT{ CU MATERIALELE RESTAURATOARE
3 4
sau 3-4 ani. Ei au investigat retenia pl-
cii i starea gingival din mprejurimile
diferitelor tipuri de compozit, fr s
constate diferene. Ei au observat c toi
participanii aveau igien oral bun,
aa cum au indicat scorurile de plac
reduse, deci nu s-au nregistrat reacii
duntoare. n studiile clinice autorii au
comparat rspunsurile gingiei margi-
nale la restaurrile localizate subgin-
gival din ionomer de sticl i rini
compozite i la smal. Nu au observat
nicio diferen semnifcativ n privina
cantitii plcii i a gradului de gingivit.
Participanii au prezentat de asemenea
igien oral bun. n cadrul unui studiu
clinic n care pacienii au avut igien
oral adecvat, nu s-a semnalat nicio
diferen n acumularea plcii, starea
gingival i rspunsul infamator la
compararea restaurrilor din ceramic
sau compozit cu suprafeele de smal.
Un studiu cu durata de 1 an a evaluat
efectele restaurrilor subgingivale de
clasa a V-a (amalgam, ionomer de sticl
i compozit) asupra gingiei. Aceste
restaurri nu au infuenat semnifca-
tiv scorurile de plac, adncimea de
sondare i sngerarea la sondare cnd
s-au comparat cu dinii control sntoi.
Un alt studiu a comparat un material de
obturaie ceramic nou pentru cavitile
de clasa a V-a cu compozitele i nu a
obiectivat nicio diferen n privina
formrii plcii i a infamaiei gingivale.
n ambele studii, autorii au observat c
pacienii aveau o igien oral bun. Un
studiu clinic care a comparat nivelurile
de interleukin-1 n fuidul crevicular
adiacent restaurrilor de clasa a V-a
din ciment de aluminat de calciu sau
rini compozite nu a determinat nicio
diferen n cadrul unei populaii cu o
bun ngrijire.
O cercetare clinic recent a compa-
rat efectele ionomerului de sticl i
ale compozitului cu microumplutur,
plasat subgingival, asupra esuturilor
parodontale i formrii bioflmului
subgingival, pe o perioad de 6 luni.
Dei restaurarea din ionomer de sticl
prezenta mai multe efecte clinice i
teoretice pozitive (adaptare marginal
bun, rugozitate de suprafa redus,
eliberare de aluminiu i fuoruri care
poate interfera cu adeziunea bacterian
i poate inhiba metabolismul bacterian)
asupra compoziiei bioflmului subgin-
gival dect compozitul cu microum-
plutur, ambele restaurri bine fnisate
nu au infuenat negativ sntatea
parodontal. Similar studiilor anterioare,
participanii prezentau o bun compli-
an fa de igiena oral.
n rezumat, studiile clinice care inves-
tigheaz efectul diferitelor materiale
de restaurare asupra gingiei nu au
indicat consecine duntoare ct
vreme pacienii au demonstrat o igien
oral adecvat spre bun. n anumite
cazuri, pacienii cu leziuni cervicale care
adpostesc plac pot benefcia de pe
urma aplicrii unei restaurri, pentru c
aceste arii devin mai uor igienizabile.
Figura 7, de exemplu, arat acumularea
de plac pe dini, dar nu i pe restaura-
rea din compozit.
Concluzii
S-a afrmat de mult vreme c suprafe-
ele rugoase i cele cu energie liber de
suprafa tind s acumuleze mai mult
plac. Fenomenul s-a demonstrat n
modele matematice i n cadrul studi-
ilor in vivo i in vitro, n care suprafeele
diferitelor materiale s-au dovedit a f
mai rugoase dect altele. Cel mai re-
marcabil, suprafeele din porelan sunt
mai netede dect cele din compozit; de
aceea, primul va acumula mai puin
plac. Dei aceasta s-a demonstrat n
mai multe studii in vivo i in vitro, este
mai important analiza investigaiilor
care includ efectele formrii plcii
asupra gingiei.
Studiile clinice au artat c persoanele
cu igien oral bun sau adecvat nu
vor dezvolta o afectare gingival marca-
t, n pofda rugozitii suprafeelor sau
a compoziiei materialelor de restaurare
i formarea ulterioar a plcii. De aceea,
alegerea unui material nu este la fel de
important ca oferirea unui instructaj de
igien oral pentru pacient. Dac acesta
prezint o igien oral defectuoas,
problemele parodontale se pot anticipa
indiferent de materialul de restaurare. n
actualit[\i stomatologice 63
PRACTICAL APPLICATION
Figurile
5. Restaurri din compozit de clasa a V-a la dintele
2.1. i 2.2, asociate cu gingivita indus de plac, la
un pacient cu igien oral defcitar.
6. Acelai pacient din Figura 5 supus unui
instructaj de igien oral, alturi de detartraj
i planare radicular. Se remarc remiterea
infamaiei i aspectul mai sntos al gingiei.
7. Dintele 2.6. prezint o restaurare din compozit.
Placa s-a acumulat pe regiunea cervical a dinilor
adiaceni exceptnd restaurarea. Adiacent de
restaurare nu se observ nicio infamaie.
5
6
7
64 actualit[\i stomatologice
Prescribing Recommendations for the Treatment of Acute Pain in Dentistry by Elliot V. Hersh, DMD, MS, PhD; William T. Kane, DDS, MBA;
Michael G. ONeil, PharmD; George A. Kenna, PhD, RPh; Nathaniel P. Katz, MD; Stephanie Golubic, DMD, MBE;
and Paul A. Moore, DMD, PhD, MPH. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 32(3), April 2011.
Copyright 2011 to AEGIS Communications. All rights reserved.
O
serie de proceduri dentare ca-
uzeaz durere acut postinter-
venional, determinnd ca un
management efcient al durerii s devin o
component esenial a practicii dentare.
Obinerea unei ameliorri adecvate i
sigure a durerii poate f mai provocatoare
la pacienii cu abuz de substane sau tul-
burri cronice de durere. Cu toate acestea,
durerea poate f anticipat dup anumite
proceduri dentare, ceea ce ofer dentitilor
oportunitatea de a planifca atent i de a
optimiza managementul durerii acute.
Durerea postoperatorie dup ndeprtarea
chirurgical a molarilor de minte impactai
impune frecvent utilizarea analgezice-
lor, datorit consistenei i intensitii
durerii postoperatorii. Aceast procedur
obinuit se efectueaz fe sub anestezie
local, cu sedare contient intravenoas
concomitent sau sub anestezie general
de scurt durat. Traumatismul asupra
esutului moale i osului alveolar conduce
la eliberarea mediatorilor infamatori i
analgezici la nivelul regiunilor chirurgicale
periferice. n mod previzibil, 3-4 ore dup
intervenie, cel puin 95% din pacieni
manifest durere moderat spre sever
care, n cadrul studiilor clinice, poate f
utilizat pentru a distinge medicamentele
active de placebo i, de asemenea, pentru
a identifca diferenele dintre analgezicele
moderat efciente i cele cu efcien cres-
cut. n plus, acetia sunt pacieni relativ
sntoi, care nu confund medicaia, cu o
vrst medie de 20 ani.
De aceea, acest model este frecvent
n cadrul studiilor pivot dublu-oarbe,
randomizate, controlate cu placebo pentru
aprobarea analgezicelor.
O serie de studii au evaluat analgezice-
le utilizate n chirurgia oral cu aciune
periferic. Aspirina 650mg i acetamino-
fenul (APAP) 650mg au deopotriv scoruri
semnifcativ mai bune de ameliorare a
durerii (dect preparatele placebo), cu
o analgezie aproximativ egal. Ambele
prezint curbe doz-rspuns lineare, cu un
efect de plafonare considerat a f n pro-
ximitatea a 1000mg. Doza zilnic maxim
este de 4000mg, dar doze mai reduse pot
oferi adesea analgezie adecvat cu risc mai
redus de reacii adverse rare, dar severe.
La calcularea dozelor zilnice este impor-
tant aprecierea faptului c produsele
combinate opioide i medicaiile OTC
(over-the-counter) pot conine APAP sau
aspirin. Pentru a trece dincolo de efectele
analgezice ale dozelor maxime de aspirin
i APAP, o doz optim de aspirin sau
APAP poate f combinat cu un opioid cu
aciune central (precum 5mg oxicodon,
10mg hidrocodon, 30mg codein sau
75mg tramadol). Conform mai multor stu-
dii, un singur opioid a produs o ameliorare
a durerii postoperatorii similar sau inferi-
oar celei oferite de aspirin sau APAP.
Totui, asocierea unui opioid cu aspirin
sau APAP a produs un efect analgezic adii-
onal, find similar cu opioidele care deter-
min analgezie printr-un mecanism diferit
de cel al agenilor cu aciune periferic.
ntruct multe formule combinate conin
doze mai mici dect optime de compo-
nente cu aciune periferic, subdozarea
acestor ageni este frecvent. De ex.,
1 tablet de Percocet (APAP 325 mg/
oxicodon 5 mg) conine numai 325mg
de APAP. Dozele optime de aspirin sau
APAP pentru a f prescrise la utilizarea
DENTAL UPDATE
Prescrierea recomand[rilor
pentru durerea dentar[ acut[
Rezumat
Acest articol combin[ o evaluare
a dovezilor disponibile cu actualele
modele de prescriere pentru a oferi
practicienilor dentari recomand[ri de
prescriere pentru durerile acute, pe
baza severit[\ii anticipate a durerii post-
interven\ionale.
Un criteriu important de luat n
considerare la prescrierea analgezicelor
const[ n stabilirea persoanelor la care
sunt necesare i potrivite analgezicele
opioide i, unde este cazul, doza i
cantitatea care trebuie prescrise.
Aceasta se datoreaz[ par\ial prevalen\ei
abuzului de substan\e i alcool cu care
se presupune c[ medicul s-ar ntlni n
cadrul popula\iei pacien\ilor
cabinetului dentar, iar pe de alt[ parte
faptului c[ persoanele din comunitate
care abuzeaz[ de diferite substan\e
ob\in n mod frecvent medicamente
prescrise de la prieteni sau familie
pentru o utilizare abuziv[.
Elliot V. Hersh, DMD, MS, PhD
Professor and Division Director of Pharmacology
Oral and Maxillofacial Surgery and Pharmacology
School of Dental Medicine University of Pennsylvania
Michael G. ONeil, PharmD
Associate Professor of Pharmacy Practice
Director for the Center of Excellence for the Education
and Prevention of Drug Diversion and Substance Abuse
University of Charleston School of Pharmacy
Charleston, West Virginia
George A. Kenna, PhD, RPh
Assistant Professor of Psychiatry
Center for Alcohol and Addiction Studies
Brown University, Providence, Rhode Island
Nathaniel P. Katz, MD
Adjunct Assistant Professor of Anesthesia
Tufts University School of Medicine
Boston, Massachusetts
Stephanie Golubic, DMD, MBE
Orthodontic Resident
University of North Carolina School of Dentistry
Chapel Hill, North Carolina
Paul A. Moore, DMD, PhD, MPH
Professor of Pharmacology and Chair
Department of Dental Anesthesiology
School of Dental Medicine
University of Pittsburgh, Pennsylvania
William T. Kane, DDS, MBA
Private Practice; Dexter, Missouri
EQUIA
de la GC.
Soluia pentru
restaurri
estetice
posterioare realizate
ntr-o singur
etap.
Rezultatele a 4 ani de experiene clinice i
dovezi tiinifce demonstreaz faptul c EQUIA
este unicul sistem de restaurare ce combin
estetica cu economia.
Componentele EQUIA sunt:
EQUIA Fill un material inteligent de restaurare ntr-o
singur etap, ionomer de sticl biomimetic cu eliberare
de fuor i rezisten ridicat la abraziune, i estetic
atunci cnd este combinat cu EQUIA Coat. Obinei astfel
o mbuntire a satisfaciei pacientului i un rezultat sigur
n doar 325.
GC EUROPE N.V.
GC EEO - Romnia
Tel: +40.21.315.93.15
Fax: +40.21.315.93.15
romania@eeo.gceurope.com
www.eeo.gceurope.com
sngerrii nu a fost determinat n mod
direct, administrarea preoperatorie a unei
singure doze de ibuprofen 400mg sau
furbiprofen 50-100mg nu a determinat
creterea semnifcativ a hemoragiei intra
sau postoperatorii. Utilizarea pe termen
scurt a ibuprofenului n special s-a dovedit
a reduce agregarea plachetar doar la
nivel marginal, comparativ cu alte NSAID,
precum ketoprofenul sau aspirina.
ANESTEZICE LOCALE POSTOPERATORII
CU AC|IUNE PRELUNGIT{
O alt abordare terapeutic pentru ate-
nuarea durerii postoperatorii presupune
administrarea anestezicelor cu aciune
prelungit, bupivacaina 0,5% cu epinefri-
n 1:200.000, n cursul perioadei imediat
postoperatorii. Pacienii supui extraciei
molarului de minte sub anestezie general
au fost mprii aleatoriu n una din cele
4 grupe: lidocain postoperatorie 2% cu
adrenalin 1:100.000, bupivacain post-
operatorie 0,5% cu adrenalin 1:200.000,
combinaia celor dou sau injeciile
placebo.
n grupul bupivacainelor, durerea s-a
diminuat nu doar n perioada imediat
postoperatorie (ntre 0 i 4ore), ci i la 48
de ore dup intervenie, comparativ cu
placebo sau lidocaina singur. Aceast
strategie este cea mai efcient dac se
combin cu administrarea preventiv i
nentrerupt a NSAID n cursul perioadei
imediat postoperatorii.
Efcien\a relativ[
a analgezicelor orale
O metaanaliz a studiilor randomizate,
dublu-oarbe legate de analgezicele
administrate pentru durerea acut dup
extracia molarilor de minte a comparat
efciena relativ a unei singure doze din
mai multe analgezice orale. Numrul
pacienilor cu durere moderat spre sever
care au raportat o ameliorare a durerii
de cel puin 50% pe o durat de 4-6 ore
a fost utilizat pentru a calcula numrul
tratamentelor necesare (NNT) cu ajuto-
rul medicaiei active pentru a obine un
pacient, cu o ameliorare a durerii de cel
acestor produse combinate s-au raportat
a f cuprinse ntre 600-1000mg. Creterea
numrului de doze la produsele combi-
nate cu scopul de a atinge doze mai mari
de aspirin sau APAP augmenteaz, de
asemenea, i doza de opioidelor. Aadar, n
timp ce dozele amplifcate tind s fe mai
efciente, induc i o inciden mai mare
a reaciilor adverse induse de opioide. n
plus, n ianuarie 2011, FDA (Food and Drug
Administration, USA) a mandatat produc-
torii medicamentelor combinate cu APAP/
opioide s limiteze cantitatea de APAP la
maxim 325mg pentru fecare tablet sau
capsul n efortul de a reduce incidena
supradozrii i a hepatotoxicitii nsoitoa-
re determinat de APAP. Aceast exigen
va intra n vigoare n cursul urmtorilor 3
ani i actualmente nu infueneaz dozajul
produselor APAP de tip OTC.
La captul superior al curbei doz-rspuns,
noile medicamente antiinfamatoare
nesteroidiene (NSAID) par semnifcativ mai
efciente dect APAP sau aspirina de 650-
1000mg. n SUA, analgezicul actual folosit
ca standard de aur pentru durerile
dentare postoperatorii moderate spre
severe este reprezentat de ibuprofen
400mg, care este la fel de efcient ca i
codein 60mg cu aspirin 650 mg. Exist
prea puine studii care s demonstreze un
avantaj clar al ibuprofenului de 600 sau
800mg, comparativ cu doza de 400mg
pentru durerea dentar postoperatorie
acut, iar un studiu efectuat nu a identif-
cat nicio diferen n efciena analgezic
dintre ibuprofen 400mg i 800mg.
n mod similar studiilor anterioare refe-
ritoare la APAP i aspirina administrat
pentru durerea dentar postoperatorie,
ibuprofenul de 400mg singur este un
analgezic mai efcient dect morfna
60mg, oxicodona 5mg monocomponent
i dect noul analgezic cu aciune central,
tapentadol la doze de 50, 75 i 100mg. Se
consider c proprietile antiinfamatoare
i analgezice ale NSAID (i majoritatea
reaciilor lor adverse) rezult din inhibarea
ciclooxigenazei (COX) o enzim cheie n
producerea durerii i infamaiei postope-
ratorii, datorit abilitii de a converti aci-
dul arahidonic n prostaglandine. Aspirina
este unic n inactivarea COX prin acetilare
ireversibil, n timp ce medicamentele
NSAID mai noi sunt inhibitori competitivi
reversibili ai COX. n SUA sunt disponibile
o serie de NSAID, care difer n ceea ce
privete potenialul toxicitii gastrointesti-
nale (GI) (ibuprofen demonstreaz cel mai
redus risc relativ) i al inactivrii elemente-
lor plachetare.
Ibuprofen 400mg combinat cu un opioid
prezint o instalare mai rapid a efectului
i efecte de vrf mai accentuate dect
ibuprofenul de 400mg administrat unic.
Ameliorarea durerii cu oxicodon 5mg i
ibuprofen 400mg este superioar celei
obinute cu oxicodon 5mg i APAP
325mg sau hidrocodon 7,5mg i APAP
500mg. Datorit mecanismelor lor diferite
de aciune, exist i o compilare emergen-
t a datelor din studii care sprijin strategia
combinrii de NSAID cu APAP 500-1000mg
pentru a asigura o analgezie chiar mai
puternic dect n cazul administrrii fe a
APAP, fe a NSAID singure, pentru durerile
dentare.
Alte abord[ri terapeutice
NSAID ADMINISTRATE PREVENTIV
S-a demonstrat c administrarea preopera-
torie a ibuprofenului amn instalarea du-
rerii (cu peste 100 minute, comparativ cu
placebo) i reduce severitatea durerii den-
tare postoperatorii pe msur ce dispare
efectul anesteziei locale, fr amplifcarea
efectelor adverse. Efectele benefce ale
utilizrii preventive a NSAID sunt ilustrate
n cadrul unui studiu care a demonstrat c
administrarea preoperatorie i postopera-
torie a furbiprofenului a tins o ameliorare
a durerii superioar fa de APAP singur
sau n combinaie cu oxicodona. Aceste
date sprijin strategia clinic a administrrii
NSAID cu o or nainte sau imediat dup
intervenia chirurgical i ulterior dozarea
NSAID dup un program continuu n
cursul primelor 24-48 de ore.
Dozarea preoperatorie a NSAID este
deseori evitat de medicii dentiti,
datorit preocuprii legate de apariia
sngerrii abundente. Dei cantitatea
66 actualit[\i stomatologice
DENTAL UPDATE
PRESCRIEREA RECOMAND{RILOR PENTRU
DUREREA DENTAR{ ACUT{
actualit[\i stomatologice 67
DENTAL UPDATE
PRESCRIEREA RECOMAND{RILOR PENTRU
DUREREA DENTAR{ ACUT{
nu exist multe informaii despre numrul
zilelor n care pacienii experimenteaz
durerea postprocedural dentar, dar
unele studii ofer o indicaie. n cadrul unei
cercetri legate de chirurgia dinilor inclui,
cu inducerea unei dureri moderate spre
severe, pacienii au luat n mod tipic NSAID
(ibuprofen sau meclofenamat) timp de 4-6
zile. Dup chirurgie implantar, perioada
tipic de dozare cu APAP/hidrocodon a
fost de 2-3 zile. Cu toate acestea trebuie s
existe o fexibilitate n numrul zilelor de
medicaie, ntruct unele persoane vor ne-
cesita n mod legitim analgezice timp de
6-7 zile, n cadrul unui studiu 24% dintre
pacieni continund s ia analgezicele i
n ziua a 10-a postoperator, dup extracia
molarului trei.
Cea de-a doua parte a ntrebrii, referitor
la ce se ntmpl cu opioidele neutilizate,
sondajul american cu privire la abuzul de
medicamente i sntate (The National
Survey on Drug Use and Health, NSDUH)
a constatat c, n 2007 i 2008, n rndul
persoanelor cu vrsta de cel puin 12 ani
care au luat n ultimele 12 luni analgezice
fr prescripie medical, doar o cincime
(18%) a declarat c a obinut medicamen-
tele pe care le folosesc cel mai frecvent
prin prescripie de la un medic. La 82% din
cazuri, utilizatorii fr prescripie medical
a analgezicelor care se obin pe baz de
reet au obinut medicamentele de la
un prieten sau o rud, care la rndul lor
au indicat c le aveau de la un singur
medic. Date recente au artat c 72%
dintre respondenii crora li s-a prescris un
opioid au rmas cu medicamente n plus,
pstrnd medicaia restant.

Acest rezultat demonstreaz ct de
important este ca toi clinicienii inclusiv
dentitii s prescrie nu mai mult dect
numrul dozelor necesare, pe baza duratei
obinuite a durerii, sufcient de severe
nct s impun administrarea opioidelor
pentru starea respectiv. n plus, clinicienii
trebuie s i consilieze pacienii s retur-
neze medicamentele neutilizate odat ce
problema a cedat.
puin 50%, comparativ cu placebo (fg. 1)
(cu ct este mai redus NNT, cu att este
mai efcient analgezicul). O singur doz
de diclofenac 100mg a prezentat cel mai
redus NNT, urmat imediat de ibuprofen
400mg. Este important de menionat c
administrarea diclofenacului 100mg face
difcil respectarea limitelor dozei zilnice
maxime recomandate (maxim 150mg/
zi). Contrar diclofenacului, cantitatea de
400mg de ibuprofen reprezint doar 1/6
din doza zilnic maxim recomandat
(2400mg). Figura 1 demonstreaz c, spre
surprinderea multor clinicieni, ibuprofen
400mg prezint un NNT care constituie
cca jumtate din combinaia APAP 600mg
plus codein 60mg (2.2 vs 4.3).
n modelele de durere postintervenional
general (nedentar), valorile NNT cu o
singur doz de ibuprofen de 200, 400
i 600mg au fost similare, n jurul valorii
de 2,5 (fg. 2); dei ibuprofenul n doz de
800mg a prezentat NNT redus, fenomenul
a fost raportat n cadrul unui singur studiu.
Ibuprofenul s-a dovedit cel puin la fel de
efcient ca dozele optime ale terapiei com-
binate cu opioide/APAP i a fost superior
fa de 15mg oxicodon monocompo-
nent sau 325mg APAP combinat cu 5mg
oxicodon.
Modele din practica
actual[
Un sondaj cu privire la practicile de
prescriere a medicaiei dentare n rndul
chirurgilor orali dup extracia molarului
de minte a conchis c analgezicul posto-
perator cu aciune periferic preferat este
ibuprofenul (73,5%), dar 85% dintre chi-
rurgii orali prescriu aproape ntotdeauna
i un analgezic opioid cu aciune central,
medicamentul de elecie find hidrocodo-
na/APAP (64%). n medie sunt prescrise 20
tablete de hidrocodon/APAP, cu instruc-
iunea de a f administrate la nevoie n caz
de durere n 96% din cazuri.
Recent un studiu statistic realizat n SUA a
evaluat tiparul de prescriere a analgezice-
lor de ctre dentiti, cu accent pe opioide
i experiena acestora cu pacienii care
prezint diversiune sau abuz de medica-
mente. Datele colectate de la 52% dintre
dentiti (majoritatea practicieni dentiti
generaliti, dar i chirugi orali) au indicat
c analgezicele cel mai frecvent prescrise,
dac nu se opta pentru opioid, erau prepa-
ratele NSAID (64%), urmate de APAP (28%).
Cel mai frecvent prescris opioid era hicro-
codona/APAP (73%). Cantitatea de opioide
administrat dup extracia molarului de
minte varia n mod marcat, dar 20 doze i
o administrare timp de 3 zile a fost opiu-
nea cea mai rspndit. Numrul zilelor de
terapie pentru cele mai frecvente opioide
prescrise a fost similar cu cel aplicat dup
tratamentele endodontice.
ntrebarea ridicat este dac 20 tablete
combinate cu un agent opioid/APAP
reprezint o cantitate adecvat dup
extracia molarului de minte i ce se
ntmpl cu opioidele nefolosite.
n ceea ce privete prima parte a ntrebrii
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Diclofenac
100 mg
Ibuprofen
400 mg
Diclofenac
50 mg
Ibuprofen
200 mg
Celecoxib
200 mg
APAP
975/1000 mg
APAP
600/650 +
codeine 60 mg

APAP
600/650 mg
Aspirin
600/650 mg
APAP 300 +
codeine 30 mg

9
5
%

c
o
n

d
e
n
c
e

i
n
t
e
r
v
a
l

o
f

t
h
e

N
N
T

Figura 1. Intervalul de siguran de 95% al numrului necesar de tratamente (NNT) pentru ameliorarea
durerii cu cel puin 50% pe o durat de 4-6 ore, comparativ cu placebo, n studiile privind extracia
molarilor de minte.
anticipeaz durere sever, se recomand
APAP 650mg i un opioid echivalent cu
10mg de hidrocodon la cte 6 ore n mod
nentrerupt, n cursul primelor 48 de ore
(reaciile adverse nedorite trebuie antici-
pate la o persoan netratat anterior cu
opioide); apoi APAP 650-1000mg la nevoie
n caz de durere, la intervale de 6 ore.
Consideraiile adiionale sunt utilizarea
anestezicului local cu aciune de durat,
bupivacaina, imediat dup fnalizarea
procedurii chirurgicale, pentru a reduce
durerea postoperatorie n perioada ime-
diat i distant postoperatorie deopotriv;
i utilizarea preventiv a NSAID pentru a
amna instalarea durerii dentare postop.
Popula\ii speciale
TULBUR{RI DE ABUZ DE SUBSTAN|E
Practicienii ar trebui s ntrebe n mod
curent noii pacieni despre istoricul de-
pendenei sau abuzului de substane, ns
conform sondajelor efectuate n rndul
medicilor dentiti, 36% dintre respondeni
au mrturisit c omit acest lucru. S-a rapor-
tat c rata utilizrii ilicite a medicamentelor
curente (n ultima lun, n SUA) n rndul
persoanelor cu vrsta de cel puin 12 ani
n 2008, de ex. a fost de 8% - de aceea
nu este exagerat ca medicii dentiti s
ntlneasc asemenea pacieni n cabinete.
Pacienii cu istoric de abuz de substane i
includ pe cei afai n perioada de rea-
bilitare sau de recuperare cu adjuvante.
Alcoolicii pot f expui unui risc mai mare
pentru efectele postoperatorii ale APAP i
efectelor ulcerogenice ale SAID. Practicienii
dentari trebuie s nvee s recunoasc
aceti indivizi, s determine starea lor n
procesul de recuperare i s stabileasc
metodele adecvate pentru managementul
durerii lor acute.
Este important consultul cu medicul
curant al acestor pacieni, ca de altfel i cu
terapeutul care administreaz tratamentul
mpotriva dependenei. Dentitii ar trebui
de asemenea s colaboreze cu mem-
brii familiei pacientului sau cu reeaua
suportiv, ndeosebi dac se stabilete
Recomand[ri pentru
prescrierea analgezicelor
n cazul durerii dentare
acute
Dup o revizuire a literaturii, autorii au
selectat o strategie analgezic fexibil
pentru managementul durerii dentare
acute elaborat n 1995 de Asociaia
American a Endodonilor, ca ablon
pentru un set actualizat de recomandri
de prescriere a medicaiei aferente (ce
au inclus i prevederile provenite din
alte norme publicate). Ediiile revizuite
au fost derivate din recenzia rezultatelor
studiilor clinice i meta-analizelor, n ceea
ce privete durerea dentar i nedentar
postoperatorie acut deopotriv, la care
s-a asociat recentul ordin FDA legat de
prescrierea dozelor APAP.
Recomandrile actuale sunt bazate pe
proceduri care n mod verosimil induc
durere uoar, moderat sau sever
(fg. 3). Aceast paradigm terapeutic
pentru managementul durerii consi-
der NSAID ca medicamente de prim
linie n majoritatea cazurilor de durere
dentar postoperatorie, pe baza dove-
zilor conform crora dozele optime ale
NSAID sunt superioare n efcien dect
opioidele monocomponente i sunt mai
puin efciente dect dozele optime de
medicamente combinate periferice/opio-
ide. NSAID au, de asemenea, un profl
mai favorabil n privina reaciilor adverse
dect agenii care conin un opioid.
Pentru pacienii care pot tolera NSAID,
ibuprofenul administrat n doze de
200-400mg la nevoie pentru ameliora-
rea durerii timp de 4-6 ore reprezint
standardul de aur pentru durerea
uoar. Dac acest regim asigur o alinare
insufcient a durerii, sau se anticipeaz c
pacientul va avea dureri moderate, se re-
comand ibuprofen 400-600mg fr ntre-
rupere, la fecare 4-6 ore, n cursul primelor
24 de ore, urmat apoi de ibuprofen 400mg
la nevoie n caz de durere la intervale de
4-6 ore. Dac aceste doze unice nu ofer
o ameliorare adecvat a durerii sau se
anticipeaz o durere sever, se recomand
administrarea continu a ibuprofenului
n doze de 400-600mg plus APAP 500mg
la fecare 6 ore n cursul primelor 24 ore.
Dac medicaia este inadecvat sau se an-
ticipeaz o durere postoperatorie sever,
se indic ibuprofen 400-600mg plus APAP
650mg, combinat cu un opioid echivalent
cu hidrocodon 10mg la intervale de 6
ore, n cursul primelor 48 de ore.
Pentru pacienii la care medicamentele
NSAID sunt contraindicate, APAP n
doz de 650-1000mg constituie analge-
zicul de prim linie. Dac regimul asigur
o ameliorare a durerii insufcient sau dac
se anticipeaz c pacientul va avea o du-
rere moderat, se sugereaz administrarea
continu de APAP 650mg plus hidrocodo-
n n doz de 10mg, la intervale de 6 ore
n primele 24 de ore; apoi APAP 650mg la
nevoie pentru durere la cte 6 ore. Dac
ameliorarea durerii este inadecvat sau se
68 actualit[\i stomatologice
Figura 2. Intervalul de siguran de 95% al numrului necesar de tratament (NNT) pentru ameliorarea
durerii cu cel puin 50% pe o durat de 4-6 ore, comparativ cu placebo, n studiile privind durerea
postoperatorie acut.
9
5
%

c
o
n

d
e
n
c
e

i
n
t
e
r
v
a
l

o
f

t
h
e

N
N
T

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Ibuprofen
200 mg
*Based on only 1 to 3 studies (each with less than 300 patients)
Ibuprofen
400 mg
*Ibuprofen
600 mg
*Ibuprofen
800 mg
APAP 325 +
oxycodone
5 mg


APAP 650 +
oxycodone
10 mg
*APAP 1000
+ oxycodone
10 mg


APAP
600/650 +
codeine 60
mg



*APAP
800/1000 +
codeine 60 mg

Oxycodone
15 mg
DENTAL UPDATE
PRESCRIEREA RECOMAND{RILOR PENTRU
DUREREA DENTAR{ ACUT{
actualit[\i stomatologice 69
DENTAL UPDATE
PRESCRIEREA RECOMAND{RILOR PENTRU
DUREREA DENTAR{ ACUT{
Agendele viitoarelor
cercet[ri cu privire la
durerea dentar[ acut[
Sunt necesare studii suplimentare pentru
managementul durerii dentare postopera-
torii acute. Lipsurile din cadrul cunotinelor
farmacologice actuale includ:
efciena prescrierii analgezicelor la interva-
le fxe vs. la nevoie;
factorii demografci, comportamentali i
genetici ce pot anticipa efciena n ameli-
orarea durerii;
reaciile adverse i abuzul;
utilitatea combinailor NSAID/APAP n limi-
tarea necesitii de analgezice opioide;
i utilitatea anestezicelor locale cu aciune
prelungit n managementul durerii post-
operatorii.
Este totodat necesar nelegerea mai bun
a modelelor practice pentru managementul
durerii i utilizarea analgezicelor (opioide i
neopioide deopotriv) n rndul medicilor
dentiti generaliti i specialiti, percepia lor
cu privire la riscul i sigurana analgezicelor
opioide i cunotinele lor despre probleme-
le crescnde legate de abuzul i utilizarea
inadecvat a medicamentelor. n
c pentru ngrijirea lor este necesar o
substan controlat (ex. mai degrab s fe
o persoan de ncredere care s distribuie
fecare doz a medicaiei, dect s se ofere
pacientului controlul nesupravegheat al
medicaiei). Se recomand ca pacienii s
fe ncurajai pentru a intensifca implicarea
lor n programul de recuperare nainte i
dup tratamentul dentar ce poate presu-
pune chirurgie sau durere postoperatorie
anticipat.
Consimmntul informat inclusiv riscul
iniierii unei recidive i parametrii strici ai
tratamentului sunt eseniali i se recoman-
d mai degrab administrarea continu a
opioidelor, dect la nevoie, pentru a asigura
o ameliorare efcient i adecvat a durerii
i pentru a reduce posibilitatea ca amelio-
rarea inadecvat a durerii s fe interpretat
greit ca i comportament de cutare
disperat a medicaiei.
Tolerana fa de analgezicele opioide
poate f problematic la pacienii implicai
n programele de ntreinere cu metadon
sau buprenorfn. Terapia adiional cu
opioide pentru durerea acut anticipat
trebuie ntotdeauna discutat cu medicul
care prescrie tratamentul de meninere cu
cele dou substane menionate.
Alternativ, adugarea unui NSAID la bu-
prenorfn sau metadon este o opiune
rezonabil, datorit efectelor analgezice
suplimentare dovedite n cazul combinrii
NSAID cu opioide.
AFEC|IUNI RENALE I HEPATICE
ntruct toxicitatea asociat cu analgezi-
cele periferice include afeciunile hepatice
i renale, se indic precauie la utilizarea
acestor ageni n rndul pacienilor cu
istoric de asemenea tulburri.
Hepatotoxicitatea este extrem de rar n
cazul utilizrii corecte a analgezicelor dis-
ponibile actualmente i se asociaz adesea
cu supradozajul APAP.
Totui, ntruct APAP este inclus att de
frecvent n OTC i prescris n formulele
combinate, se raporteaz frecvent supra-
dozajul neintenionat.

S-a constatat c pacienii cu vrsta peste
65 de ani sunt expui unui risc mai mare
de toxicitate hepatic acut n cazul tera-
piei prelungite cu APAP, dei acest rezultat
poate f corelat n primul rnd cu utilizarea
concomitent a altor medicamente la
aceast populaie.
DURERE MODERAT
ex: chirurgie implantar, extracie
chirurgical, chirurgie parodontal cu
lambou pe cadran cu remodelare osoas,
endodonie chirurgical






DURERE OSOAS
ex: chirurgie pentru impactare osoas
parial sau total, chirurgie implantar
sau parodontal complex




DURERE UOAR
ex: extracie simpl, endodonie de rutin,
detartraj/planare radicular, gingivectomie, f
renectomie, proceduri restauratoare
subgingivale





Ameliorare
inadecvat a
durerii
Ameliorare
inadecvat a
durerii
APAP 650 mg cu hidrocodon 10 mg fr ntrerupere
la cte 6 ore n cursul primelor 24 de ore
Apoi APAP 650-1000 mg la nevoie pentru durere la cte 6 ore

Ameliorare
inadecvat a
durerii
Ameliorare
inadecvat a
durerii
Ameliorare
inadecvat a
durerii
Ibuprofen 200-400 mg la nevoie n caz de durere
la cte 4-6 ore
Ibuprofen 400-600 mg fr ntrerupere la intervale
de 4-6 ore n cursul primelor 24 de ore
Apoi ibuprofen 400 mg la nevoie pentru durere la
4-6 ore
Ibuprofen 400-600 mg plus APAP 500 mg fr ntreru-
pere la intervale de 4-6 ore n cursul primelor 24 de ore
Apoi ibuprofen 400 mg la nevoie pentru durere la
4-6 ore
Ibuprofen 400-600 mg plus APAP 500 mg i hidrocodon
10 mg fr ntrerupere la intervale de 4-6 ore n cursul
primelor 48 de ore

Apoi ibuprofen 400 mg la nevoie pentru durere
la 4-6 ore
CONSIDERAII ADIIONALE



Dozele zilnice de ibuprofen pentru durerea acut trebuie s nu depeasc 2400 mg. Reducerea necesitii pentru analgezice postprocedurale:
Dozele zilnice de APAP s nu depeasc 4000 mg. Analgezie NSAID preventiv
Postoperator anestezice locale cu aciune ndelungat
*Utilizarea pe termen scurt a NSAID este contraindicat la pacienii cu istoric de ulcere gastrointestinale i intoleran/sensibilitate ncruciat
la aspirin (ex. alergie indus de aspirin sau NSAID sau atacuri astmatice)1 sau la pacienii care beneciaz de terapie anticoagulant













Durere postprocedural anticipat Dac NSAID pot bine tolerate: Dac NSAID sunt contraindicate*:
APAP = acetaminophen
NSAID = nonsteroidal anti-inammatory drug
APAP 650-1000 mg la nevoie pentru durere la cte 6 ore
APAP 650 mg plus oxicodon 10 mg fr ntrerupere la cte
6 ore n cursul primelor 48 de ore
Apoi APAP 650-1000 mg la nevoie pentru durere la cte 6 ore
Figura 3.
Recomandri
privind
prescrierea
analgezicelor
pentru durerea
postprocedural
acut.
70 actualit[\i stomatologice
Dr. Cristian Ursu
Specialist n implantologie,
acreditat DGZI, Germania & SUA
Membru al camerei medicilor
dentiti, landul Nordrhein-Westfallen,
Germania, membru CMDB, SSER
Medic coordonator clinica de
implantologie i estetic[ dentar[
SIRONA, Romnia
Dr. Sidonia Dinu
Practic[ privat[, clinica de
implantologie i estetic[ dentar[
SIRONA, Romnia
Rezumat
Terapia implantar[ dentar[
n zona anterioar[ reprezint[
procedura cea mai delicat[ prin
complexitatea i difcultatea
fazelor clinice i tehnice. De
aceea, n special n aceast[
zon[ sunt necesare investiga\ii
i m[sur[tori de acurate\e ce
vor permite o evaluare corect[
pentru elaborarea unui plan
preoperativ. Iar planul de
tratament complet se va baza
pe rigorile proteticii dentare.
E
stetica unei restaurri protetice
pe implante este defnit prin
integrarea armonioas a aces-
teia n ansamblul stucturilor periorale
i faciale ale pacientului. Starea de
sntate a esuturilor periimplantare,
volumul, culoarea i conturul gingival
rezultat condiioneaz estetica reabilit-
rii, n concordan cu dinii i esuturile
nvecinate restaurrii.
Redarea volumului i proporiilor etaju-
lui inferior al feei se poate realiza doar
printr-o atent investigare n faza iniia-
l, care va nlesni elaborarea unui plan
de tratament implanto-protetic corect
i efcient. Accentuarea importanei
doar a zonei de inserie a implantelor i
omiterea integrrii globale a viitoarei re-
staurri (supraconstrucii) n zonele largi
nvecinate, genereaz frecvent rezultate
nesatisfctoare din punct de vedere
estetic i funcional. De asemenea,
plasarea i poziionarea implantului au
o importan major pentru asigurarea
unor rezultate imediate i n timp ale
terapiei implanto-protetice.
CASE SHARING
No\iuni de estetic[ a
restaur[rilor implanto-protetice
Figurile 1-4. Sunt
marcate cu verde
zonele de siguran
pentru poziionarea
tridimensional corect
ce asigur un rezultat
predictibil al implantrii
din punct de vedere
funcional, estetic
i de durabilitate a
biointegrrii.
1
2
3
4
Consultaia de baz
a factorilor funcionali
estetici
ntocmirea listei amnunite
a problemelor
Elaborarea unei liste complete
a modalitilor de tratament
Stabilirea opiunilor de
tratament dup prioriti
Alegerea i succesiunea
manoperelor opiunilor
Opiunea
1
Opiunea
2
Opiunea
3
Estimarea numrului de manopere
i a timpului de tratament pentru ecare opiune
Realizarea unei predictibiliti realiste
a rezultatelor tratamentului n timp
Distribuirea responsabilitilor i coordonarea
echipei n totalitatea actului terapeutic
Identicarea limitelor
anatomice
Aprecierea potenialului
regenerativ a situsului
implantar
Stabilirea dorinelor
i elurilor pacientului
Protetician
Tehnician
CHIRURG
Figurile 7. Etapele principale ale
elaborrii planului de tratament.
5
A
B
C
D
6
7
Caz clinic 1.
Implantare imediat cu
protezare temporizat.
Protezarea temporar
imediat a avut ca scop
meninerea conturului
gingival cervical i a
papilelor interdentare, cu
mare importan estetic.
CASE SHARING
NO|IUNI DE ESTETIC{ A
RESTAUR{RILOR IMPLANTO-PROTETICE.
actualit[\i stomatologice 71
CASE SHARING
NO|IUNI DE ESTETIC{ A
RESTAUR{RILOR IMPLANTO-PROTETICE.
72 actualit[\i stomatologice
Caz clinic 2.
Implantare i protezare imediat.
n astfel de cazuri clinice, obiectivul prioritar
este prezervarea limbusului alveolar, n special
a lamelei vestibulare corticale, prin extracie
i tehnic de implantare minimal invaziv,
i augmentarea spaiului dintre alveol i
suprafaa implantului.
Caz clinic 3.
Insucces estetic postimplantare.
Cauzele insuccesului implantrii sunt
reprezentate de nerespectarea normelor
de poziionare a umrului implantului
i a nclinrii buco-vestibulare. Rezultat:
malpraxis prin inestetic.
Caz clinic 4.
Implantare imediat, protezare tardiv,
post-reconstrucie alveolo-crestal.
Restabilirea nivelului osos i implicit a conturului
gingival putea f realizat doar prin manopere
augmentative reconstructive, conductive,
protezarea fx defnitiv realizndu-se doar
dup 6 luni de la faza chirurgical.
A A A
C C C
D D D
B B B
CASE SHARING
NO|IUNI DE ESTETIC{ A
RESTAUR{RILOR IMPLANTO-PROTETICE.
actualit[\i stomatologice 73
Caz clinic 5.
Atrofe marcat bimaxilar, protezare
mobilizabil. Atrofa marcat a celor dou
maxilare a generat existena unui spaiu de
42mm la nivelul papilelor interincisive, n relaia
de ocluzie habitual. Protezarea mobilizabil,
ancorat superior pe 4 implante i capse, inferior
pe 4 implante i bar Dolder, a reprezentat soluia
impus de dimensiunea spaiului intermaxilar
existent, pentru o reabilitare estetic satisfctoare.
Caz clinic 6.
Atrofe maxilar, protezare mobilizabil.
O situaie clinic similar cazului precedent
rezolvat prin protezare mobilizabil
inferioar, ancorat pe 3 implante i bar
Dolder, reabilitnd astfel funcional i
estetic pierderea de esut dur i moale de
cca 35mm.
Caz clinic 7.
Insucces estetic postreabilitare.
Insuccesul implantrii i protezrii
incisivului 2.2. cauzat de ignorarea
nivelului osos i gingival n faza
preoperatorie, lipsind un plan de
tratament elaborat judicios.
A A A
C C C
D D D
B B B
Urmtorul numr al revistei va aprea n luna noiembrie,
naintea DENTA 2011 - ediia de toamn.
Tendina general n rndul pacienilor,
i din pcate i a multor clinicieni, este
de a asocia n mod aprioric noiunea
de implant dentar cu o protezare fx.
Lipsa de discernmnt privind diagnos-
ticul i indicaia implantului va f urmat
de multe ori de un eec, dac practicia-
nul cedeaz insistenei pacientului de a
avea o lucrare protetic fx, n situaiile
clinice ce nu permit acest lucru. Cel mai
frecvent n zona frontal, se vor consta-
ta defcienele de ordin estetic(fg. 5).
Prin aprecierea cu acuratee a ofertei
osoase i a defcitului i defectelor de
esut osos i moale, prin implicarea
direct a chirurgului implantolog, a pro-
teticianului, dar i a pacientului, lund n
consideraie dorinele acestuia pentru
un anume tip de protezare sau dispo-
nibilitatea acestuia pentru manopere
mai invazive de augmentare i durata
prelungit a vindecrii, se poate elabora
principial planul de tratament, urmnd
etapele prezentate n fgura 7. ntregul
plan de tratament se va baza pe con-
ceptul planifcrii preoperatorii. n
Standarde ale
pozi\ion[rii infrastucturii
Poziionarea tridimensional corect
este condiia realizrii unei restaurri
estetice. Plasarea implantului n zona
de confort (marcat cu verde n fg. 1-4)
va asigura poziia ideal a umrului
implantului, la locul de jonciune cu su-
prastructura, garantnd astfel obinerea
unei restaurri estetice dar i stabilitatea
nivelului i a volumului esuturilor moi
nconjurtoare.
Din acest considerent, alegerea tipului
de implant, a dimensiunilor sale i
chiar a modelului umrului implantului
trebuie realizat n funcie de parti-
cularitile anatomice i de viitoarea
restaurare protetic. Greita alegere a
acestor repere va conduce indubitabil
la complicaii la nivelul esuturilor dure
i moi, cu compromiterea implicit,
imediat sau n timp, a stabilitii i a
integrrii restaurrii.
Astfel, distana dintre implant i dinii
vecini nu trebuie s fe mai mic de
1,5mm sau de 2,5mm ntre implante,
ceea ce asigur o sufcient grosime a
septului osos de susinere a esutului
moale ce va constitui papila interden-
tar. Nerespectarea zonei de confort va
genera complicaii estetice (pierderea
papilei interdentare, recesiuni) sau
funcionale.
n plan oro-vestibular, trebuie pstrat
vestibular o lamel osoas de minim
1,5mm ce va nconjura umrul implan-
tului i, de asemenea, 1,5mm n zona
apical unde frecvent procesul alveolar
frontal superior prezint o concavitate
pregnant (fg 3, 4).
Prsirea zonei de confort n acest plan
va conduce la complicaii de ordin este-
tic, de igien, sau la pierderea implantu-
lui prin expunerea prii active n urma
rezorbiei osului i a recesiunii esutului
moale n zona vestibular a umrului
sau apical.
Identifcarea
limitelor
Dei a revoluionat fr precedent pro-
tetica dentar, terapia prin implante are
totui limite n reabilitarea i reconstruc-
ia protetic oro-facial. Identifcarea
i evaluarea corect a acestor limite
reprezint condiia sine qua non de
diagnosticare i, consecutiv, de elabo-
rare a unui plan de tratament corect,
cu rezultate stabile n timp, adaptat
diverselor situaii clinice.
Dup aprecierea cu exactitate a relie-
furilor anatomice n norma tridimen-
sional i a posibilitilor conferite de
chirurgia reconstructiv prin plastia i
reconfgurarea defectelor i a atrofilor
oaselor maxilare, se pot stabili timpii ne-
cesari etapelor urmtoare ale planului
de tratament: chirurgical i protetic.
Invers proporional cu gradul atrofei
i cu fora ancorrii implantelor n osul
maxilar, este rigiditatea descresctoare
a mecanismului de ancorare a restau-
rrii protetice: fx, parial mobil sau
mobil (fg 6). Mai exact, cu ct braul de
prghie extraosos se lungete (fg. 5, 6)
i/sau cu ct numrul de implante se re-
duce, cu att mai frecvent mecanismul
de ancorare al mezo- i supraconstruc-
iei protetice trebuie s adopte invers
proporional variante de la rigide (prin
cimentare, nurubare) spre articulate
(capse, bar Dolder, magnei, implanturi
mucozale). n acelai timp i n confor-
mitate cu gradul de atrofe, se va stabili
i designul piesei protetice innd cont
de factorul estetic i igien.
Eecul este, din pcate, de cele mai
multe ori cauzat de analiza superfcial
a situaiei clinice i de elaborarea unui
plan de tratament incomplet, precar.
CASE SHARING
NO|IUNI DE ESTETIC{ A
RESTAUR{RILOR IMPLANTO-PROTETICE.
74 actualit[\i stomatologice
Bibliografe:
1. Silverstein LH, Lefkove MD.
The use of the subeithelial conective tissue
graft to enhance both the aesthetics and
periodontal contours sorrounding dental
implants. J Oral implantol 1994.
2. Alpert A. A rationale for attached tissue
at the soft tissue/implant interface: Ethetic
and functional dictates. Compend Contin
Educ Dent 1994.
3. Chiche G, Pinault A. Artistic and scientifc
principles applied to esthetic dentistry.
Quintessence 1994.
4. Sclar A. DMD. Weichgewebe
und Aesthetik in der Implantologie.
Quintessence 2004.
5. Weiss M, Grau H. Standards fuer
Aesthetische, festsitzende Restaurationen.
Die Dental Praxis 2010.
Nota autorilor:
Cazurile prezentate au fost rezolvate
exclusiv cu sistemul Dyna de implanturi
i suprastructuri protetice.
\0C0 0mbH AnLon-FeLLner-SLr. T-3 27472 Cuxhaven 0ermana Te. +49 472T 7T9-0 www.voco.com
NDU
APPDAPE !DENT!0 0U D!NTELE
nsumndu-i toate proprietiIe fizice, Srandio

5D este materiaIuI de
obturaie care, Ia scar mondiaI, este ceI mai apropiat de dinteIe naturaI.*
Aceasta nsemn: durabiIitate, restaurri fiabiIe i - mai aIes - pacieni muIumii.
Raspunznd ceor ma exenLe cerne, uLzare unversaa aLL penLru zona
anLeroara cL posLeroara
0pacLaLe naLuraa penLru rezuLaLe asemanaLoare dnLeu, foosnd doar o snura nuana
SsLem nLeenL de cuor, avnd no nuane rezuLaLe dn experena pracLca

\C
A3.25
\C
A5
ConssLena neaderenLa, sLabLaLe rdcaLa a umna ambenLaa, ucu superor n
urma usLrur
* Nu ezLa sa cere nforma despre sLudu Lnfc a produsuu.
,M-am convins
de asemnarea
u 0randoS0 cu
dinii naturaIi!"
Dr. H. 0raber
VOCOActStom511GrandioSO210x280.indd 1 2011 1:3: