Background

Infertility is defined as the inability to achieve pregnancy after one year of unprotected intercourse. An estimated 15% of couples meet this criterion and are considered infertile, with approximately 35% due to female factors alone, 30% due to male factors alone, 20% due to a combination of female and male factors, and 15% unexplained. Conditions of the male that affect fertility are still generally underdiagnosed and undertreated. Causes of infertility in men can be explained by deficiencies in sperm formation, concentration (eg, oligospermia [too few sperm], azoospermia [no sperm in the ejaculate]), or transportation. This general division allows an appropriate workup of potential underlying causes of infertility and helps define a course of action for treatment. The initial evaluation of the male patient should be rapid, noninvasive, and cost-effective, as nearly 70% of conditions that cause infertility in men can be diagnosed with history, physical examination, and hormonal and semen analysis alone. More detailed, expensive, and invasive studies can then be ordered if necessary. Treatment options are based on the underlying etiology and range from optimizing semen production and transportation with medical therapy or surgical procedures to complex assisted reproduction techniques. Technological advancements make conceiving a child possible with as little as one viable sperm and one egg. Although the workup was traditionally delayed until a couple was unable to conceive for 12 months, evaluation may be initiated at the first visit in slightly older couples. An image depicting male ductal anatomy can be seen below.

Male infertility. Normal male ductal anatomy.

Pathophysiology
Gonadal and sexual functions are mediated by the hypothalamic-pituitary-gonadal axis, a closedloop system with feedback control from the testicles (see image below). The hypothalamus, the primary integration center, responds to various signals from the CNS, pituitary gland, and testicles to secrete gonadotropin-releasing hormone (GnRH) in a pulsatile pattern approximately every 70-90 minutes. The half-life of GnRH is 2-5 minutes. Release of GnRH is stimulated by melatonin from the pineal gland and inhibited by testosterone, inhibin, corticotropin-releasing hormone, opiates, illness, and stress. GnRH travels down the portal system to the anterior pituitary, located on a stalk in the sella turcica, to stimulate the release of the gonadotropins, luteinizing hormone (LH), and follicle-stimulating hormone (FSH).

Male infertility. Hypothalamic-pituitary-gonadal axis stimulatory and inhibitory signals. Gonadotropin-releasing hormone (GnRH) from the hypothalamus stimulates the release of follicle-stimulating hormone (FSH) and luteinizing hormone (LH) from the pituitary. FSH stimulates the Sertoli cells to facilitate sperm production, while LH stimulates testosterone release from the Leydig cells. Feedback inhibition is from testosterone and inhibin. FSH and LH, glycopeptides with a molecular weight of 10,000 daltons, are each composed of an alpha chain that is identical to that of human chorionic gonadotropin (HCG) and thyroid-stimulating hormone (TSH), but with a beta chain that is unique for each. FSH has a lower plasma concentration and longer half-life than LH, and it has less obvious pulsatile changes. The pulsatile nature of GnRH is essential to normal gonadotropin release; a continuous stimulation inhibits their secretion. The hypothalamus also produces thyrotropin-releasing hormone (TRH) and vasoactive intestinal peptide (VIP), both of which stimulate prolactin release from the anterior pituitary, and dopamine, which inhibits prolactin release. Men with elevated prolactin levels present with gynecomastia, diminished libido, erectile dysfunction, and occasionally galactorrhea. Prolactin inhibits the production of GnRH from the hypothalamus and LH and FSH from the pituitary. Gonadotropin release is modulated by various other signals, such as estradiol (a potent inhibitor of both LH and FSH release), and inhibin from the Sertoli cell, which causes a selective decrease in FSH release. FSH and LH are released into system circulation and exert their effect by binding to plasma membrane receptors of the target cells. LH mainly functions to stimulate testosterone secretion from the Leydig cells of the testicle, while FSH stimulates Sertoli cells to facilitate germ cell differentiation. Testosterone is secreted in a diurnal pattern, peaking early in the morning. In the body, testosterone circulates 2% in the free form, 44% bound to sex hormonebinding globulin (SHBG), and 54% bound to albumin. Testosterone is converted to dihydrotestosterone (DHT) by the action of 5-alpha reductase, both locally and in the periphery, and to estrogen in the periphery. Testosterone and estradiol function as feedback inhibitors of gonadotropin release. The testicle contains the Leydig cells and the Sertoli cells and is covered by the tunica albuginea, which also provides septae that divide it into approximately 200-350 pyramids (see image below). These pyramids are filled with the seminiferous tubules. A normal testicle contains 600-1200 seminiferous tubules with a total length of approximately 250 meters. The interstitium between the seminiferous tubules contains the Leydig cells, fibroblasts, lymphatics, blood vessels, and macrophages. Histologically, Leydig cells are polygonal with eosinophilic cytoplasm. Occasionally, the cytoplasm contains crystalloids of Reinke after puberty.

Male infertility. Testicular histology magnified 500 times. Leydig cells reside in the interstitium. Spermatogonia and Sertoli cells lie on the basement membrane of the seminiferous tubules. Germ cells interdigitate with the Sertoli cells and undergo ordered maturation, migrating toward the lumen as they mature. Seminiferous tubules are made up of Sertoli cells and germ cells and are surrounded by peritubular and myoid cells. Sertoli cells are columnar, with irregular basal nuclei that have prominent nucleoli and fine chromatin. They rest on the basement membrane and serve mainly to support, nourish, and protect the developing germ cells and to provide a blood-testis barrier to provide a microenvironment that facilitates spermatogenesis and maintains the germ cells in an immunologically privileged location. Sertoli cells also secrete inhibin, which provides negative feedback on the hypothalamus, and androgen-binding protein, which helps modulate androgen activity in the seminiferous tubules. In addition to FSH, Sertoli cell function is modulated by intratesticular testosterone and signals from peritubular myoid cells. Germ cells (precursors to spermatozoa) are derived from the gonadal ridge and migrate as gonadocytes to the testicle before testicular descent. In response to FSH stimulation at puberty, germ cells become spermatogonia and undergo an ordered maturation to become spermatozoa. The entire process of development from spermatogonium to spermatid takes 74 days and is described in 14 steps; as they mature, the developing spermatids progress closer to the lumen of the seminiferous tubule. Spermatogonia rest on the basement membrane and contain dense nuclei and prominent nucleoli. Three types are described: A dark (Ad), A pale (Ap), and B cells. Ad cells (stem cells) divide to create more Ad cells (stem cell renewal) or differentiate into daughter Ap cells every 16 days. Ap cells mature into B spermatogonia, which then undergo mitotic division to become primary spermatocytes, which are recognized by their large centrally located nuclei and beaded chromatin. The mitotic division does not result in complete separation; rather, daughter cells maintain intracellular bridges, which have functional significance in cell signaling and maturation. Primary spermatocytes undergo meiosis as the cells successively pass through the preleptotene, leptotene, zygotene, and pachytene stages to become secondary spermatocytes. During this time, the cells cross from the basal to the adluminal compartments. Secondary spermatocytes contain smaller nuclei with fine chromatin. The secondary spermatocytes undergo a second meiosis and become spermatids. This reduction division (ie, meiosis) results in a haploid chromosome number. Therefore, a total of 4 spermatids are made from each spermatocyte. Next, the spermatids undergo the process of spermiogenesis (through stages named Sb1, Sb2, Sc, Sd1, and Sd2), which involves the casting of excess cytoplasm away as a residual body, the formation of the acrosome and flagella, and the migration of cytoplasmic organelles to their final cellular location. The acrosome, a derivative of the Golgi process, surrounds the nucleus anteriorly and contains enzymes necessary to penetrate the ovum. The mature spermatid is then located adjacent to the tubule lumen and contains dark chromatin with an oval-shaped nucleus.

After their release from the Sertoli cells into the lumen of the seminiferous tubules, the spermatids successively pass through the tubuli recti, rete testis, ductuli efferentes, and, finally, the epididymis (see image below). The epididymis is a 3- to 4-cm long structure with a tubular length of 4-5 m. As sperm move from the head to the tail, they mature and acquire fertilization capacity. Sperm from the head move with immature wide arcs and are generally unable to penetrate the egg, while those from the tail propel forward and have better penetration capacity. The transit time varies with age and sexual activity but is usually from 1-12 days. The epididymis additionally secretes substances for sperm nutrition and protection such as glycerophosphorylcholine, carnitine, and sialic acid.

Male infertility. Normal male ductal anatomy. PATOFOSIOLOGI Sperm next enter the vas deferens, a 30- to 35-cm muscular conduit of Wolffian duct origin. The vas is divided into the convoluted, scrotal, inguinal, retroperitoneal, and ampullary regions and receives its blood supply from the inferior vesicle artery. In addition to functioning as a conduit, the vas also has absorptive and secretory properties. During emission, sperm are propelled forward by peristalsis. After reaching its ampullary portion behind the bladder, the vas joins with the seminal vesicles, at the ejaculatory duct, which empties next to the verumontanum of the prostate. During ejaculation, the ejaculate is propelled forward by the rhythmic contractions of the smooth muscle that surrounds the ducts and by the bulbourethral muscles and other pelvic muscles. Bladder neck closure during ejaculation is vital to ensure antegrade ejaculation. Normal ejaculate volume ranges from 1.5 to 5 mL and has a pH level of 7.05-7.8. The seminal vesicles provide 40-80% of the semen volume, which includes fructose for sperm nutrition, prostaglandins and other coagulating substances, and bicarbonate to buffer the acidic vaginal vault. Normal seminal fructose concentration is 120-450 mg/dL, with lower levels suggesting ejaculatory duct obstruction or absence of the seminal vesicles. The prostate gland contributes approximately 10-30% (0.5 mL) of the ejaculate. Products include enzymes and proteases to liquefy the seminal coagulum. This usually occurs within 20-25 minutes. The prostate also secretes zinc, phospholipids, phosphatase, and spermine. The testicular-epididymal component includes sperm and comprises about 5% of the ejaculate volume. In addition to the components already listed, semen is also composed of secretions from the bulbourethral (Cowper) glands and the (periurethral) glands of Litre, each producing 2-5% of the ejaculate volume, serving mainly to lubricate the urethra and to buffer the acidity of the residual urine. The ordered sequence of release is important for appropriate functioning. For conception, sperm must reach the cervix, penetrate the cervical mucus, migrate up the uterus to the fallopian tube, undergo capacitation and the acrosome reaction to digest the zona pellucida of the oocyte, attach to the inner membrane, and release its genetic contents within the egg. The cervical mucus changes consistency during the ovulatory cycle, being most hospitable and easily

penetrated at mid cycle. After fertilization, implantation may then take place in the uterus. Problems with any of these steps may lead to infertility.

EPIDEMIOLOGY
Frequency

United States
An estimated 10-15% of couples are considered infertile, defined by the World Health Organization (WHO) as the absence of conception after at least 12 months of unprotected intercourse. In American men, the risk correlates to approximately 1 in 25. Low sperm counts, poor semen quality, or both account for 90% of cases; however, studies of infertile couples without treatment reveal that 23% of these couples conceive within 2 years, and 10% more conceive within 4 years. Even patients with severe oligospermia (< 2 million sperm/mL) have a 7.6% chance of conception within 2 years.[1]

International
Patterns of male infertility vary greatly among regions and even within regions. The highest reported fertility rates are in Finland, while Great Britain has a low fertility rate. A combination of social habits, environmental conditions, and genetics is suspected to contribute to this variation. Recent debate has occurred in the literature regarding a poorer semen quality, decreased sperm counts (113 million/mL in 1940 compared with 66 million/mL in the 1990s), and decreased fertility in men today compared with fertility 50 years ago.[2] Investigators hypothesize that environmental conditions and toxins have led to this decline; however, others argue that this is solely because of differences in counting methods, laboratory techniques, and geographic variation.

Mortality/Morbidity
Many patients who present with infertility as their primary symptom have a serious underlying medical disease, such as pituitary adenomas, hormonally active tumors, testicular cancer, liver and renal failure, and cystic fibrosis (CF). Evaluating patients for life-threatening or life-altering conditions during the workup is important.

Sex
Isolated conditions of the female are responsible for infertility in 35% of cases, isolated conditions of the male in 30%, conditions of both the male and female in 20%, and unexplained causes in 15%. Even if one partner has an obvious cause for the infertility, a thorough evaluation of both partners for completeness is prudent. In addition, both partners may be aided by evaluation of their sexual practices.

Age
The effect of aging on fertility is unclear. As men age, their testosterone levels decrease, while estradiol and estrone levels increase. Studies have shown that, as men age, their sperm density decreases. Young men have spermatids present in 90% of seminiferous tubules, which decreases to 50% by age 50-70 years and to 10% by age 80 years. Additionally, 50% of Sertoli cells are lost by

age 50 years, 50% of Leydig cells are lost by age 60 years. Despite this, aging men may achieve fertility rates similar to those in younger men, although conception often takes longer. TERJEMAHAN
Latar belakang Infertilitas didefinisikan sebagai ketidakmampuan untuk mencapai kehamilan setelah satu tahun hubungan seks tanpa kondom. Sebuah 15% diperkirakan pasangan memenuhi kriteria ini dan dianggap subur, dengan sekitar 35% karena faktor perempuan saja, 30% karena faktor pria saja, 20% karena kombinasi faktor wanita dan pria, dan 15% tidak dapat dijelaskan. Kondisi pria yang mempengaruhi kesuburan masih umumnya kurang terdiagnosis dan undertreated. Penyebab infertilitas pada pria dapat dijelaskan oleh kekurangan dalam pembentukan sperma, konsentrasi (misalnya, oligospermia [sperma terlalu sedikit], azoospermia [tidak ada sperma saat ejakulasi]), atau transportasi. Pembagian umum memungkinkan pemeriksaan yang sesuai penyebab potensi infertilitas dan membantu menentukan tindakan untuk pengobatan. Evaluasi awal terhadap pasien laki-laki harus cepat, noninvasif, dan biaya-efektif, karena hampir 70% dari kondisi yang menyebabkan infertilitas pada pria dapat didiagnosis dengan riwayat, pemeriksaan fisik, dan analisis hormonal dan air mani saja. Studi lebih rinci, mahal, dan invasif kemudian dapat dipesan jika perlu. Pilihan pengobatan didasarkan pada etiologi yang mendasari dan berkisar dari produksi air mani mengoptimalkan dan transportasi dengan terapi medis atau prosedur bedah untuk kompleks teknik reproduksi bantuan. Kemajuan teknologi membuat hamil seorang anak mungkin hanya dengan satu sperma yang layak dan satu telur. Meskipun hasil pemeriksaan secara tradisional ditunda sampai pasangan tidak dapat hamil selama 12 bulan, evaluasi dapat dimulai pada kunjungan pertama pada pasangan yang sedikit lebih tua. Sebuah gambar yang menggambarkan anatomi duktal pria dapat dilihat di bawah ini. Pria infertilitas. Normal anatomi duktal pria. Patofisiologi Fungsi gonad dan seksual dimediasi oleh sumbu hipotalamus-hipofisis-gonad, sistem loop tertutup dengan kontrol umpan balik dari testis (lihat gambar di bawah). Hipotalamus, pusat integrasi utama, menanggapi berbagai sinyal dari SSP, kelenjar pituitari, dan testikel untuk mengeluarkan gonadotropin-releasing hormone (GnRH) dalam pola berdenyut kira-kira setiap 70-90 menit. Waktu paruh GnRH adalah 2-5 menit. Pelepasan GnRH dirangsang oleh melatonin dari kelenjar pineal dan dihambat oleh testosteron, inhibin, corticotropin-releasing hormon, opiat, penyakit, dan stres. GnRH perjalanan menuruni sistem portal ke hipofisis anterior, yang terletak di batang di sela tursika, untuk merangsang pelepasan gonadotropin, hormon luteinizing (LH), dan follicle-stimulating hormone (FSH). Pria infertilitas. Hipotalamus-hipofisis-gonad sumbu stimulasi dan sinyal penghambatan. Gonadotropin-releasing hormone (GnRH) dari hipotalamus merangsang pelepasan follicle-stimulating hormone (FSH) dan luteinizing hormon (LH) dari hipofisis. FSH merangsang sel Sertoli untuk memfasilitasi produksi sperma, sedangkan LH menstimulasi pelepasan testosteron dari sel-sel Leydig. Umpan balik inhibisi dari testosteron dan inhibin. FSH dan LH, glycopeptides dengan berat molekul 10.000 dalton, masing-masing terdiri

dari rantai alfa yang identik dengan human chorionic gonadotropin (HCG) dan thyroidstimulating hormone (TSH), tetapi dengan rantai beta yang unik untuk masing-masing. FSH memiliki konsentrasi plasma yang lebih rendah dan lebih lama paruh daripada LH, dan memiliki perubahan berdenyut kurang jelas. Sifat pulsatil GnRH adalah penting untuk pelepasan gonadotropin normal; stimulasi terus menerus menghambat sekresi mereka. Hipotalamus juga memproduksi Thyrotropin-releasing hormone (TRH) dan peptida usus vasoaktif (VIP), yang keduanya merangsang pelepasan prolaktin dari hipofisis anterior, dan dopamin, yang menghambat pelepasan prolaktin. Pria dengan kadar prolaktin tinggi hadir dengan ginekomastia, penurunan libido, disfungsi ereksi, dan kadang-kadang galaktorea. Prolaktin menghambat produksi GnRH dari hipotalamus dan FSH dan LH dari hipofisis. Gonadotropin rilis dimodulasi oleh sinyal lain yang berbeda, seperti estradiol (inhibitor kuat dari kedua LH dan pelepasan FSH), dan inhibin dari sel Sertoli, yang menyebabkan penurunan selektif dalam pelepasan FSH. FSH dan LH yang dilepaskan ke sirkulasi sistem dan mengerahkan efek mereka dengan mengikat reseptor membran plasma sel target. LH terutama berfungsi untuk merangsang sekresi testosteron dari sel Leydig testis, sedangkan FSH merangsang sel Sertoli untuk memudahkan diferensiasi sel benih. Testosteron disekresi dalam pola diurnal, memuncak di pagi hari. Di dalam tubuh, testosteron beredar 2% dalam bentuk bebas, 44% terikat dengan seks hormon binding globulin (SHBG), dan 54% terikat pada albumin. Testosteron diubah menjadi dihidrotestosteron (DHT) oleh aksi 5-alpha reduktase, baik lokal maupun di pinggiran, dan estrogen pada pinggiran. Testosteron dan estradiol fungsi sebagai inhibitor umpan balik pelepasan gonadotropin. Testis berisi sel-sel Leydig dan sel-sel Sertoli dan ditutupi oleh tunika albuginea, yang juga menyediakan septae yang membaginya menjadi sekitar 200-350 piramida (lihat gambar di bawah). Ini piramida diisi dengan tubulus seminiferus. Sebuah testis normal mengandung 600-1200 tubulus seminiferus dengan total panjang sekitar 250 meter. Interstitium antara tubulus seminiferus mengandung sel-sel Leydig, fibroblas, limfatik, pembuluh darah, dan makrofag. Secara histologis, sel-sel Leydig yang poligonal dengan eosinofilik sitoplasma. Sesekali, sitoplasma mengandung kristaloid dari Reinke setelah pubertas. Pria infertilitas. Histologi testis diperbesar 500 kali. Sel-sel Leydig berada di interstitium. Spermatogonia Sertoli dan sel terletak pada membran basal tubulus seminiferus. Sel germinal interdigitate dengan sel Sertoli dan menjalani pematangan memerintahkan, bermigrasi ke arah lumen pada saat jatuh tempo. Tubulus seminiferus terdiri dari sel Sertoli dan sel-sel kuman dan dikelilingi oleh sel peritubular dan myoid. Sel Sertoli yang kolumnar, dengan inti basal tidak teratur yang memiliki nukleolus menonjol dan kromatin halus. Mereka beristirahat di membran basal dan melayani terutama untuk mendukung, memelihara, dan melindungi sel-sel kuman berkembang dan memberikan penghalang darah-testis untuk menyediakan lingkungan mikro yang memfasilitasi spermatogenesis dan memelihara sel-sel kuman di lokasi imunologis istimewa. Sertoli sel juga mensekresi inhibin, yang menyediakan umpan balik negatif terhadap hipotalamus, dan androgen-binding protein, yang membantu memodulasi aktivitas androgen dalam tubulus seminiferus. Selain FSH, fungsi sel Sertoli dimodulasi oleh testosteron intratesticular dan sinyal dari sel myoid peritubular. Germ sel (prekursor untuk spermatozoa) berasal dari punggungan gonad dan bermigrasi sebagai gonadocytes ke testis sebelum penurunan testis. Sebagai

tanggapan terhadap rangsangan FSH pada masa pubertas, sel-sel kuman menjadi spermatogonia dan menjalani pematangan diperintahkan untuk menjadi spermatozoa. Seluruh proses pembangunan dari spermatogonium untuk spermatid membutuhkan 74 hari dan dijelaskan dalam 14 langkah, karena mereka menghasilkan, spermatid berkembang maju lebih dekat ke lumen tubulus seminiferus. Spermatogonia bertumpu pada membran basal dan berisi inti padat dan nukleolus menonjol. Tiga jenis dijelaskan: A (Iklan) gelap, Sebuah sel pucat (Ap), dan B. Iklan sel (sel induk) membelah untuk membuat sel Iklan lebih (batang pembaharuan sel) atau berdiferensiasi menjadi sel anak Ap setiap 16 hari. Ap sel tumbuh menjadi spermatogonia B, yang kemudian mengalami pembelahan mitosis menjadi spermatosit primer, yang diakui oleh inti besar mereka terletak di pusat dan kromatin bermanik-manik. Pembagian mitosis tidak mengakibatkan pemisahan lengkap, melainkan, sel anak menjaga jembatan intraseluler, yang memiliki arti fungsional dalam penanda sel dan pematangan. Spermatosit primer mengalami meiosis sebagai sel berturut-turut melewati preleptotene, leptotene, zygotene, dan tahapan pakiten menjadi spermatosit sekunder. Selama ini, sel-sel menyeberang dari basal ke kompartemen adluminal. Spermatosit sekunder mengandung inti yang lebih kecil dengan kromatin halus. Para spermatosit sekunder menjalani meiosis kedua dan menjadi spermatid. Pembagian pengurangan (yaitu, meiosis) menghasilkan sejumlah kromosom haploid. Oleh karena itu, total 4 spermatid terbuat dari spermatosit masing-masing. Selanjutnya, spermatid menjalani proses spermiogenesis (melalui tahap bernama SB1, SB2, Sc, sd1, dan SD2), yang melibatkan pengecoran sitoplasma kelebihan diri sebagai badan sisa, pembentukan akrosom dan flagela, dan migrasi organel sitoplasma ke lokasi akhir selular mereka. Para akrosom, turunan dari proses Golgi, mengelilingi inti anterior dan mengandung enzim yang diperlukan untuk menembus sel telur. Para spermatid matang kemudian terletak berdekatan dengan lumen tubulus dan berisi kromatin gelap dengan inti berbentuk oval. Setelah pembebasan mereka dari sel Sertoli ke dalam lumen tubulus seminiferus, yang spermatid berturut-turut melewati recti tubuli, rete testis, ductuli efferentes, dan, akhirnya, epididimis (lihat gambar di bawah). Epididimis adalah 3 - struktur lama untuk 4-cm dengan panjang tubular 4-5 m. Seperti sperma bergerak dari kepala ke ekor, mereka dewasa dan memperoleh kapasitas fertilisasi. Sperma bergerak dari kepala dengan busur luas belum matang dan umumnya tidak dapat menembus sel telur, sedangkan yang dari ekor mendorong ke depan dan memiliki kapasitas penetrasi yang lebih baik. Waktu transit bervariasi dengan umur dan aktivitas seksual tetapi biasanya 1-12 hari. Epididimis tambahan mengeluarkan zat untuk nutrisi sperma dan perlindungan seperti glycerophosphorylcholine, karnitin, dan asam sialic. Pria infertilitas. Normal anatomi duktal pria. PATOFOSIOLOGI Sperma berikutnya masuk vas deferens, 30 - untuk 35-cm saluran berotot asal Wolffii saluran. Vas dibagi ke dalam, berbelit-belit skrotum, daerah inguinal, retroperitoneal, dan ampullary dan menerima suplai darah dari arteri vesikel rendah. Selain berfungsi sebagai sebuah saluran, vas juga memiliki serap dan sifat sekresi. Selama emisi, sperma didorong ke depan oleh peristaltik. Setelah mencapai bagian ampullary di belakang kandung kemih, vas bergabung dengan vesikula seminalis, pada saluran ejakulasi, yang bermuara di sebelah verumontanum prostat. Selama ejakulasi, ejakulasi didorong ke depan oleh kontraksi ritmis dari otot polos yang mengelilingi saluran-saluran dan oleh otot bulbourethral dan otot panggul lainnya. Penutupan leher

kandung kemih saat ejakulasi adalah penting untuk memastikan ejakulasi antegrade. Volume ejakulasi normal berkisar 1,5-5 mL dan memiliki tingkat pH 7,05-7,8. Vesikula seminalis memberikan 40-80% dari volume air mani, yang mencakup fruktosa untuk nutrisi sperma, prostaglandin dan zat coagulating lain, dan untuk buffer bikarbonat kubah vagina bersifat asam. Konsentrasi fruktosa normal mani adalah 120-450 mg / dL, dengan kadar yang lebih rendah menunjukkan obstruksi saluran ejakulasi atau tidak adanya vesikula seminalis. Kelenjar prostat menyumbang sekitar 10-30% (0,5 mL) dari ejakulasi. Produk termasuk enzim dan protease untuk mencairkan koagulum mani. Hal ini biasanya terjadi dalam 20-25 menit. Prostat juga mengeluarkan seng, fosfolipid, fosfatase, dan spermine. Komponen testis-epididimis sperma meliputi dan terdiri dari sekitar 5% dari volume ejakulasi. Selain komponen sudah terdaftar, air mani juga terdiri dari sekresi dari (Cowper) kelenjar bulbourethral dan (periuretra) kelenjar Liter, masing-masing memproduksi 25% dari volume ejakulasi, melayani terutama untuk melumasi uretra dan untuk buffer keasaman urin sisa. Memerintahkan urutan rilis penting untuk fungsi yang sesuai. Untuk pembuahan, sperma harus mencapai leher rahim, menembus lendir serviks, bermigrasi sampai rahim ke tuba fallopi, mengalami kapasitasi dan reaksi akrosom untuk mencerna zona pelusida dari oosit, menempel pada membran dalam, dan melepaskan isinya genetik di dalam telur. Lendir serviks perubahan konsistensi selama siklus ovulasi, yang paling ramah dan mudah ditembus pada siklus pertengahan. Setelah fertilisasi, implantasi maka dapat terjadi di dalam rahim. Masalah dengan salah satu dari langkah-langkah ini dapat menyebabkan infertilitas. EPIDEMIOLOGI Frekuensi Amerika Serikat Sebuah 10-15% diperkirakan pasangan dianggap infertil, yang didefinisikan oleh Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) sebagai tidak adanya pembuahan setelah setidaknya 12 bulan hubungan seks tanpa kondom. Pada pria Amerika, risiko berkorelasi sekitar 1 dari 25. Jumlah sperma rendah, kualitas air mani yang buruk, atau keduanya merupakan 90% kasus, namun studi dari pasangan subur tanpa perawatan mengungkapkan bahwa 23% dari pasangan hamil dalam waktu 2 tahun, dan 10% lebih hamil dalam waktu 4 tahun. Bahkan pasien dengan oligospermia berat (<2 juta sperma / ml) memiliki peluang 7,6% pembuahan dalam waktu 2 tahun [1]. Internasional Pola infertilitas pria sangat bervariasi antar daerah dan bahkan di dalam wilayah. Tingkat kesuburan tertinggi dilaporkan di Finlandia, sedangkan Inggris memiliki tingkat kesuburan rendah. Kombinasi kebiasaan sosial, kondisi lingkungan, dan genetika diduga berkontribusi terhadap variasi ini. Debat terakhir telah terjadi dalam literatur mengenai kualitas semen yang lebih miskin, penurunan jumlah sperma (113 juta / ml pada tahun 1940 dibandingkan dengan 66 mL juta / pada 1990-an), dan penurunan kesuburan pada pria saat ini dibandingkan dengan kesuburan 50 tahun yang lalu [2]. Peneliti berhipotesis bahwa kondisi lingkungan dan racun telah menyebabkan penurunan ini, namun yang lain berpendapat bahwa ini adalah semata-mata karena perbedaan metode menghitung, teknik laboratorium, dan variasi geografis. Mortalitas / Morbiditas Banyak pasien yang hadir dengan infertilitas sebagai gejala utama mereka memiliki penyakit medis yang serius yang mendasari, seperti adenoma hipofisis, tumor hormon aktif, kanker testis, hati dan gagal ginjal, dan cystic fibrosis (CF). Mengevaluasi pasien

untuk kondisi yang mengancam jiwa atau mengubah hidup selama pemeriksaan adalah penting. Seks Kondisi terisolasi dari perempuan bertanggung jawab atas kemandulan pada 35% kasus, kondisi terisolasi dari laki-laki dalam 30%, kondisi dari kedua penyebab laki-laki dan perempuan di 20%, dan dijelaskan dalam 15%. Bahkan jika salah satu pasangan memiliki penyebab yang jelas untuk infertilitas, sebuah evaluasi menyeluruh dari kedua pasangan untuk kelengkapan adalah bijaksana. Selain itu, kedua pasangan dapat dibantu dengan evaluasi dari praktik seksual mereka. Usia Pengaruh penuaan pada kesuburan tidak jelas. Dengan bertambahnya usia pria, kadar testosteron mereka menurun, sedangkan kadar estradiol dan estron meningkat. Penelitian telah menunjukkan bahwa, sebagai pria usia, kepadatan sperma mereka menurun. Pria muda memiliki spermatid hadir dalam 90% dari tubulus seminiferus, yang menurun hingga 50% pada usia 50-70 tahun dan sampai 10% pada usia 80 tahun. Selain itu, 50% dari sel Sertoli yang hilang pada usia 50 tahun, 50% sel Leydig yang hilang pada usia 60 tahun. Meskipun demikian, pria penuaan dapat mencapai tingkat kesuburan sama dengan pada pria yang lebih muda, meskipun konsepsi sering memakan waktu lebih lama. (http://emedicine.medscape.com/article/436829overview)