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ARTIGO

Avaliao Neuropsicolgica de Pessoas com Epilepsia. Viso Crtica dos Testes Empregados na Populao Brasileira
Maria Helena Silva Noffs* Maria Cristina Magila** Ana Regina dos Santos*** Carolina M. Marques****

RESUMO Embora a neuropsicologia esteja sendo utilizada h dcadas na avaliao de pessoas com epilepsia em nosso pas, apenas em 2001 foram publicadas as diretrizes preconizadas pela Liga Brasileira de Epilepsia. Este artigo tem como objetivo uma anlise simples e didtica da forma como deve-se processar a avaliao neuropsicolgica em epilepsia e fornecer um parecer crtico sobre a adaptao dos testes a serem utilizados na populao brasileira. Unitermos: Avaliao neuropsicolgica, epilepsia, adaptao cultural.

Introduo A neuropsicologia um campo da cincia que estuda as relaes entre as funes psquicas e comportamentais e o encfalo, visando estabelecer correlaes de base funcional e topogrfica 1,2. Os estudos de neuropsicologia so importantes no acompanhamento de pessoas com epilepsia, uma vez que permitem estudar as relaes entre as descargas paroxsticas e/ou leses cerebrais localizadas e as funes cognitivas, complementando e dando suporte para a delimitao das disfunes cerebrais localizadas associadas s epilepsias. A interpretao dos achados neuropsicolgicos importante na determinao da lateralidade da disfuno cerebral e tambm fornece informaes de natureza topogrfica, uma vez que algumas disfunes cognitivas esto intimamente relacionadas a redes neurais3. As informaes hoje disponveis sugerem que aqueles pacientes que apresentam alteraes estruturais como esclerose mesial temporal e crises refratrias ao tratamento tendem a apresentar mais complicaes
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cognitivas, psquicas e sociais, ou seja, quanto maior a freqncia das crises, maior a probabilidade de comprometimento do funcionamento intelectual4,5. Uma rea de atuao em que a avaliao neuropsicolgica se faz necessria na investigao prcirrgica dos pacientes candidatos cirurgia para o controle das crises, podendo estabelecer os possveis riscos e seqelas, principalmente no que se refere linguagem e memria, bem como permitir uma comparao com base quantitativa e qualitativa entre os perodos pr e ps-operatrio. O objetivo essencial de uma bateria neuropsicolgica bsica em pacientes com epilepsia o de possibilitar a avaliao do desempenho cognitivo global, assim como a determinao das disfunes especficas de ateno, memria, linguagem e funes executivas que so os processos bsicos para a construo e desenvolvimento das habilidades intelectuais. De modo geral, os testes para a avaliao de pacientes com epilepsia parcial devem levar em considerao a especializao funcional hemisfrica. Embora os dois hemisfrios cerebrais funcionem de maneira conjunta e complementar, existem

Psicloga, Grupo de Psicologia da UNIPETE, UNIFESP Escola Paulista de Medicina. Mestre em Neurocincias, Grupo de Psicologia da UNIPETE, UNIFESP Escola Paulista de Medicina. Mestre em Neurocincias, Grupo de Psicologia da UNIPETE, UNIFESP Escola Paulista de Medicina.

**** Ps-Graduanda em Neurologia da Escola Paulista de Medicina.

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diferenas marcantes no que se refere ao processamento dos vrios tipos de estmulos sensoriais. Em pessoas destras, o hemisfrio direito geralmente predominante para o processamento de informaes no-verbais, enquanto o esquerdo geralmente dominante para o processamento de estmulos que tenham uma conotao lingstica, que envolvam um encadeamento seqencial e analtico dos estmulos. Os testes neuropsicolgicos devem, portanto, avaliar as diferentes funes verbais e no-verbais e as diferenas no processamento hemisfrico de tais estmulos6. A ateno a capacidade de selecionar e orientar para o ambiente os estmulos que parecem importantes e que correspondem aos nossos interesses, intenes ou tarefas imediatas, com inibio concomitante dos estmulos irrelevantes, sem a qual a quantidade de informaes no selecionadas seria to grande e desorganizada que nenhuma atividade se tornaria possvel7,8. As funes executivas abrangem vrios aspectos do raciocnio, envolvendo capacidade de planejamento, soluo de problemas, iniciativa e inibio de atitudes, flexibilidade mental. Estas funes esto relacionadas com os lobos frontais, que so associados com a conscincia, pensamento abstrato, comportamento e modulao do humor9. Das vrias funes relacionadas aos lobos temporais, a linguagem e a memria merecem ateno especial. Na avaliao da linguagem o aspecto mais importante a ser considerado a preferncia hemisfrica para o processamento dos estmulos verbais. Sabemos que 95% dos indivduos destros e 70% dos canhotos tm o hemisfrio esquerdo dominante para linguagem. No entanto, em pacientes com leso e/ou rea epileptognica no hemisfrio esquerdo observamos um aumento significativo da participao do hemisfrio direito no que se refere ao processamento da linguagem. Nos pacientes candidatos a lobectomia temporal, a avaliao neuropsicolgica investiga o risco de disfunes de linguagem (disfasias), que podem ocorrer dependendo da extenso da cirurgia para tratamento da epilepsia. A avaliao de memria importante em pacientes com epilepsia parcial, particularmente naqueles com atividade paroxstica em lobo temporal, uma vez que este assume papel essencial na consolidao, reteno temporria e evocao das lembranas. importante ressaltar que as estruturas lmbicas como a amgdala e o hipocampo, alm de pores mais anteriores do lobo frontal, podem ser envolvidas primria ou secundariamente pelas descargas epilpticas localizadas, repercutindo em disfunes mnmicas transitrias ou recorrentes,

mesmo em casos nos quais a rea epileptognica est fora do lobo temporal. Assim, os testes neuropsicolgicos utilizados para a avaliao de memria em pacientes com epilepsia focal devem ser sensveis s vrias disfunes temporais, do hipocampo, da amgdala e das estruturas lmbicas, que esto tambm intimamente envolvidas no processo de reteno das informaes. A avaliao deve possibilitar melhor delimitao da reserva de memria de cada um dos hemisfrios cerebrais, isto , da capacidade do hemisfrio cerebral contralateral leso e/ou disfuno em suprir as funes do outro hemisfrio, para garantir-se, nos casos de lobectomia temporal ou hipocampectomia unilateral, a manuteno das atividades cotidianas. A avaliao neuropsicolgica tem como objetivos: Conhecer a base do funcionamento cognitivo. Definir o nvel intelectual (QI). Avaliar linguagem, ateno, memria, percepo e funes executivas. O protocolo de avaliao neuropsicolgica utilizado pelos diversos centros de cirurgia de epilepsia varivel, devido ao grande nmero de testes existentes que investigam a mesma funo. No entanto, existe uma estrutura bsica, que tem como objetivo abarcar as principais funes cognitivas. Dentre os vrios testes que encontrados na literatura foram selecionados aqueles que so tradicionalmente utilizados pelos centros de cirurgia de epilepsia e que se mostram mais adequados nossa populao, embora a maioria destes testes no tenha sido normatizada para a populao brasileira10. A avaliao neuropsicolgica deve ser composta de duas etapas. A primeira delas a da entrevista, na qual so colhidos dados da histria mdica, familiar, psicossocial, educacional e profissional do paciente. Esses dados so de extrema importncia para o estabelecimento do desempenho basal que ser levado em conta na ocasio da interpretao dos resultados obtidos na avaliao. A segunda etapa a da aplicao propriamente dita. O tempo da mesma nunca inferior a 4 horas e pode durar at 8 horas, dependendo dos testes selecionados e do ritmo de cada paciente11. O exame neuropsicolgico de pessoas com epilepsia As epilepsias tm diversas manifestaes clnicas, subclnicas e comportamentais, de natureza primria e/ou secundria. A avaliao neuropsicolgica, dentro de um procedimento clnico de diagnstico, prognstico e conduta, contribui para a compreenso multidisciplinar do caso em estudo.

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Com o protocolo neuropsicolgico investiga-se as funes atencionais, motoras, perceptivas, prxicas, de linguagem, mnmicas, de aprendizagem, executivas e de nvel intelectual. Este protocolo deve manter os preceitos bsicos estabelecidos na literatura mundial especializada1 e os critrios mnimos estipulados pela Comisso de Neuropsicologia da Liga Brasileira de Epilepsia12. Deste protocolo bsico foram selecionados os testes especficos para cada tipo de epilepsia de acordo com o diagnstico mdico. A manuteno sistemtica de um protocolo bsico favorece, entre outras coisas, procedimentos de pesquisa, e o acrscimo de testes adicionais flexibiliza o estudo do caso em particular. A seguir so descritos os testes selecionados para a avaliao neuropsicolgica de pacientes candidatos a lobectomia temporal na Unidade de Pesquisa e Tratamento das Epilepsias (UNIPETE) da Escola Paulista de Medicina. Estes mesmos instrumentos so utilizados na reavaliao aps a cirurgia. Por fim, sugere-se o protocolo especfico para pacientes com epilepsia frontal.

b) Se estudante, trazer o material escolar para a avaliao; c) Portar lentes corretivas ou aparelho auditivo no dia da avaliao, caso necessite deles; d) Dormir pelo menos oito horas e vir bem alimentado; e) Se costuma ser mais sonolento pela manh, deve indicar preferncia para realizar o exame no perodo da tarde; f) Estar ciente de que o exame dura, no mnimo, quatro horas em nico dia ou pode se alongar por mais tempo em um dia adicional. A aplicao dos testes deve ser realizada no perodo intercrtico, preferencialmente sem que tenham ocorrido crises em um intervalo de 24 horas. Do exame neuropsicolgico: funes a serem avaliadas e os testes

Lateralidade
Verifica a dominncia manual. Teste: questionrio de lateralidade (Figura 1). Pede-se ao sujeito para definir qual mo utiliza para realizar 12 atividades, indicando uma entre trs respostas: sem preferncia, usualmente e sempre. O mesmo teste pode tambm ser realizado sob imitao ou com objetos, quando o sujeito apresentar dvida na resposta. Tempo de aplicao: de 5 a 10 minutos.
Sem preferncia Sempre direita Usualmente direita

Orientaes para aplicao do exame neuropsicolgico

No momento do agendamento do exame o paciente recebe as seguintes orientaes: a) Vir acompanhado de uma pessoa que tenha presenciado os episdios de crise e que saiba informar a histria clnica e do desenvolvimento neuropsicomotor;
Indicar a mo de preferncia para: 1. escrever uma carta legvel 2. jogar bola em um cesto 3. segurar raquete em jogo 4. segurar em cima no cabo da vassoura 5. segurar a ponta superior da p de lixo 6. riscar o fsforo 7. segurar a tesoura ao cortar 8. enfiar linha na agulha 9. distribuir cartas de baralho 10. martelar prego 11. escovar os dentes 12. desatarrachar uma tampa Sempre esquerda

Usualmente esquerda

Algum de seus pais canhoto? Se sim, qual? ................................................................. Quantos irmos de cada sexo voc tem? Homens ......................... Mulheres ................ Quantos de cada sexo so canhotos? Homens ............................... Mulheres ................ Que olho voc usa para olhar buraco de fechadura? ....................................................... Voc j sofreu algum traumatismo craniano? ..................................................................
Figura 1 Questionrio de lateralidade.

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Nvel intelectual
Estima-se a inteligncia geral atravs do desempenho em dois subtestes da escala Wechsler (forma abreviada13) que investigam funes verbais e noverbais complexas. Testes: vocabulrio (WAIS-R) (Figura 2)14. Objetiva verificar o estoque semntico do sujeito e habilidades mentais gerais. Pede-se que fornea definies para uma lista de 35 palavras que lhe so lidas uma a uma. Tempo de aplicao: de 15 a 20 minutos.

Teste: cubos (Wechsler adult intelligence scalerevised WAIS-R)15. Visa averiguar a capacidade de anlise, sntese e planejamento de coordenadas visuoespaciais e a praxia construtiva. Pede-se ao sujeito que reproduza com cubos de faces coloridas, desenhos com graus de complexidade crescente que lhe so mostrados (Figura 3). Para cada modelo estipulado um prazo limite para a execuo. Tempo de aplicao: aproximadamente 15 minutos.

1 - CAMA 2 - REUNIR 3 - TERMINAR 4 - NAVIO 5 - TRANQILO 6 - CONSERTAR 7 - INVERNO 8 - DOMSTICO 9 - CRUZEIRO 10 - MERENDA 11 - ENORME 12 - COMPAIXO 13 - REMORSO 14 - TECIDO 15 - REGULARIZAR 16 - INCOMPARVEL 17 - OBSTRUIR 18 - GERAR 19 - ESCONDER 20 - CONSUMIR 21 - CORAGEM 22 - SANTURIO 23 - SENTENA 24 - DESIGNAR 25 - PONDERAR 26 - AUDACIOSO 27 - PLAGIAR 28 - PRESSGIO 29 - TANGVEL 30 - PERMETRO 31 - RELUTANTE 32 - NEFASTO 33 - TENACIDADE 34 - EVASIVO 35 - EMBARGAR
Figura 2 Teste de vocabulrio.

Figura 3 Teste de cubos, exemplo de modelo.

Ateno e funes executivas

So avaliadas diversas modalidades da ateno, da amplitude seletividade, bem como planejamento e flexibilidade mental. Teste: dgitos (Wechsler memory scale-revised WMS-R)16 (Figura 4). Este teste tem por objetivo avaliar a amplitude de memria verbal imediata e controle mental. um subteste dividido em duas etapas. Na primeira (ordem direta), pede-se ao sujeito que repita sries crescentes de nmeros na mesma ordem que lhe so fornecidas; na segunda (ordem inversa), pedese que o sujeito repita as sries na ordem inversa da que so apresentadas. Tempo de aplicao: de 5 a 10 minutos.

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ORDEM DIRETA 1 2 3 4 5 6

SRIE I 6-2-9 5-4-1-7 3-6-9-2-5 9-1-8-4-2-7 1-2-8-5-3-4-6 3-8-2-9-5-1-7-4

SRIE II 3-7-5 8-3-9-6 6-9-4-7-1 6-3-5-4-8-2 2-8-1-4-9-7-5 5-9-1-8-2-6-4-7

ORDEM INVERSA 1 2 3 4 5 6

SRIE I 5-1 4-9-3 3-8-1-4 6-2-9-7-2 7-1-5-2-8-6 4-7-3-9-1-2-8

SRIE II 3-8 5-2-6 1-7-9-5 4-8-5-2-7 8-3-1-9-6-4 8-1-2-9-3-6-5

Figura 4 Teste de dgitos.

Teste: tapping (WMS-R). Tem por objetivo avaliar a amplitude de memria no-verbal imediata e controle mental. um subteste dividido em duas etapas. Na primeira (ordem direta), o examinador toca em seqncias crescentes de quadrados impressos em uma folha e pede-se ao sujeito que repita os toques na mesma ordem que lhe so fornecidas; na segunda (ordem inversa), pedese que o sujeito repita os toques na ordem inversa da que so apresentados. Tempo de aplicao: de 5 a 10 minutos. Teste: trilhas A e B (trail making test TMT)13. Avalia a capacidade de engajamento e flexibilidade mental, o rastreamento visual, a destreza motora e a memria operacional. Na parte A (Figura 5A), a tarefa do sujeito ligar com o lpis crculos consecutivamente numerados, distribudos aleatoriamente em uma folha de papel; na parte B (Figura 5B) existem, alm dos nmeros, tambm letras impressas na folha de resposta, e a seqncia a ser ligada deve intercalar as duas sries, nmeros e letras (1-A-2-B-3-C, etc.). A tarefa deve ser realizada o mais rapidamente possvel e sem que o lpis seja retirado do papel. Tempo de aplicao: de 5 a 10 minutos.
Figura 5B Teste de trilhas, parte B.

Teste: Stroop (Stroop Test)13. Avalia a seletividade atencional e flexibilidade cognitiva que permitem que se inibam respostas impulsivas ou firmemente estabelecidas em prol da instruo oferecida. O sujeito deve dizer o mais rapidamente possvel as cores de uma srie de retngulos impressos em uma folha (carto I) (Figura 6A), depois deve dizer as cores em que palavras neutras so impressas em uma segunda folha (carto II) (Figura 6B), e, finalmente, dizer as cores das tintas em que nomes conflitantes de cores so escritos como, por exemplo, a palavra marrom impressa em tinta verde (carto III) (Figura 6C). Tempo de aplicao: aproximadamente 5 minutos.

Figura 5A Teste de trilhas, parte A.

Figura 6A Teste de Stroop, carto I.

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Figura 6B Teste de Stroop, carto II.

Teste: desenho do relgio (drawings to command clock) 8. Apura-se a capacidade de representao grfica da figura familiar de um relgio. Observa-se a capacidade de transposio visuomotora, negligncia visual, habilidade construtiva e planejamento. Pedese ao sujeito que desenhe o visor de um relgio com os nmeros, e depois que sejam colocados os ponteiros marcando vinte minutos para as trs horas. Tempo de aplicao: de 1 a 2 minutos. Teste: cubos (ver acima).

Linguagem
Implica na avaliao do discurso em sua fluncia, riqueza de vocabulrio e prosdia, bem como na anlise da compreenso verbal geral. Teste: fluncia verbal (FAS Test)13. Avalia a capacidade de evocar palavras (sob condies delimitadas) e estratgias de resoluo. Pede-se ao sujeito que fale o maior nmero possvel de palavras que iniciem com as letras F, A e S, durante um minuto para cada letra, exceto nomes prprios, conjugao de verbos e palavras derivadas. A forma infantil, aplicada em adultos mais comprometidos e/ ou pouco dotados intelectualmente, tambm foi includa nesta bateria. Solicita-se que o sujeito diga o maior nmero possvel de nomes de animais e de comidas durante um minuto. Tempo de aplicao: pr-determinado pelo instrumento. Teste: nomeao de Boston (Boston naming test BNT)13,18. Pretende apurar a habilidade de nomear figuras apresentadas uma a uma (Figura 8), espontaneamente ou com auxlio de pistas visuais e/ou fonmicas. Registra-se a ocorrncia de parafasias e paragnosias visuais entre outros tipos de erro. Tempo de aplicao: de 10 a 20 minutos. Teste: leitura e escrita. Avalia-se a fluncia e a compreenso na leitura de texto literrio, e a escrita sob cpia e sob ditado. A avaliao qualitativa tendo em vista o nvel de desempenho esperado para um sujeito alfabetizado. Tempo de aplicao: aproximadamente 8 minutos.

Figura 6C Teste de Stroop, carto III.

Praxia construtiva
Engloba a organizao visuoespacial, a capacidade prxica e visuomotora, o planejamento e as estratgias de resoluo de problemas em atividades de cpia de desenhos e construes com cubos. Teste: figura complexa de Rey (Rey-Osterrieth complex figure test CFT) (Figura 7)13,17. Avalia a praxia visuomotora, varredura visual, atividade motora fina, organizao e planejamento. A testagem se compe de trs etapas: a primeira de cpia, a segunda de memria imediata e a terceira de memria aps 30 minutos; esses dois ltimos escores so utilizados na avaliao da memria. Tempo de aplicao: de 5 a 10 minutos.

Memria
Compreende o estudo da memria episdica de curto e de longo prazo, tanto para material verbal (textos e palavras) como visual (figuras), discriminando dificuldades de aquisio, reteno e de evocao.

Figura 7 Figura complexa de Rey.

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Figura 10 Teste de reproduo visual, exemplo de estmulo.

Teste: figura complexa de Rey (ver acima).

Aprendizagem
Figura 8 Teste de nomeao de Boston, exemplo de estmulo.

Teste: memria lgica I e II (WMS-R)16,19. Verifica-se a habilidade de reter o contedo de duas histrias que so apresentadas oralmente (Figura 9). Cada histria lida separadamente, de forma pausada, seguida da evocao imediata (forma I memria de curto prazo) pelo sujeito, que deve reproduzir o texto o mais fielmente possvel. Solicita-se nova evocao das mesmas histrias aps 30 minutos (forma II memria de longo prazo). Tempo de aplicao: aproximadamente 5 minutos.

ANA / SOARES / DO SUL / DO PARAN/ EMPREGADA / COMO FAXINEIRA / NUM PRDIO / DE ESCRITRIOS / RELATOU / NA DELEGACIA / DE POLCIA / QUE TINHA SIDO ASSALTADA / NA RUA DO ESTADO / NA NOITE ANTERIOR / E ROUBADA / EM 150 REAIS. / ELA DISSE QUE TINHA QUATRO / FILHINHOS, / O ALUGUEL / NO TINHA SIDO PAGO / E ELES NO COMIAM / H DOIS DIAS. / OS POLICIAIS, / TOCADOS PELA HISTRIA DA MULHER, / FIZERAM UMA COLETA / PARA ELA.
Figura 9 Memria lgica, primeira histria.

Verifica-se a capacidade de aprendizagem e reteno de uma srie de palavras e de desenhos, a amplitude da memria, suscetibilidade a interferncias, estratgias de resoluo de problemas e memria de reconhecimento. Testes: lista de palavras de Rey (Rey auditory verbal learning test RAVLT)13 (Figura 11). L-se uma lista de 15 palavras (lista A), pausadamente, por cinco vezes. O sujeito deve repetir as palavras, na ordem em que quiser, aps cada apresentao. Em seguida, apresenta-se outra lista (lista B), que deve tambm ser repetida imediatamente pelo sujeito, tendo como objetivo servir de interferncia no processo de aprendizado da lista A. A lista A deve ento ser novamente evocada aps esta interferncia e aps 30 minutos. No sendo evocadas espontaneamente as 15 palavras neste ltimo momento, usa-se o procedimento de reconhecimento por mltipla escolha. Tempo de aplicao: de 10 a 15 minutos.
LISTA A Tambor Cortina Sino Caf Escola Pai Lua Jardim Chapu Fazendeiro Nariz Peru Cor Casa Rio LISTA B Mesa Polcia Pssaro Sapato Fogo Montanha culos Toalha Nuvem Barco Carneiro Revlver Lpis Igreja Peixe

Teste: reproduo visual I e II (WMS-R). Verifica-se a capacidade de reteno de material visual sob a forma de quatro desenhos geomtricos impressos em cartes individuais (Figura 10). Apresenta-se um carto de cada vez por 10 segundos, para que o sujeito o reproduza em seguida (forma I memria de curto prazo) e depois de 30 minutos (forma II memria de longo prazo). Tempo de aplicao: aproximadamente 10 minutos.

Figura 11 Listas de palavras de Rey.

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Teste: aprendizagem de figuras de Rey (Rey visual design learning test RVDLT)13. Apresenta-se lentamente uma srie de 15 cartes contendo desenhos geomtricos (Figura 12), cinco vezes consecutivas. O sujeito deve reproduzir os desenhos, na ordem em que quiser, aps cada apresentao. Faz-se a interferncia com a aplicao de outra prova envolvendo estmulos visuais. Logo aps a interferncia, os desenhos originais devem ser evocados, e novamente aps 30 minutos. Sendo necessrio, usa-se o procedimento de reconhecimento das figuras por mltipla escolha. Tempo de aplicao: aproximadamente 15 minutos.

Protocolo para avaliao de pacientes com epilepsia frontal

Lateralidade: questionrio de lateralidade. Nvel intelectual: WAIS-R ou WAIS-III. Ateno e funes executivas: tapping, trilhas A e B, teste de Stroop, teste de cancelamento de letras de Mesulan, Wisconsin card sorting test. Praxia construtiva: figura complexa de Rey, desenho do relgio, cubo de Necker. Funo visual: teste perceptivo de Luria, teste de organizao visual de Hooper. Funes motoras: funes motoras de Luria e Ozeretski, desenhos alternados. Linguagem: fluncia verbal, teste de nomeao de Boston, leitura e escrita. Memria: memria lgica I e II, reproduo visual I e II, figura complexa de Rey. Aprendizagem: lista de palavras de Rey, aprendizagem de figuras de Rey. Todos os testes so corrigidos segundo as tabelas originais, fornecidas nos manuais de aplicao. Visando possibilitar a comparao direta entre os diversos resultados obtidos, todos os escores so convertidos em percentis13 e organizados em um quadro resumo da avaliao neuropsicolgica (Figura 13). Crticas

Figura 12 Teste de figuras de Rey, exemplo de estmulo.

Sugesto de protocolos

Protocolo para avaliao de pacientes com epilepsia temporal

Lateralidade: questionrio de lateralidade. Nvel intelectual: vocabulrio e cubos (WAIS-R ou WAIS-III). Ateno e funes executivas: dgitos, tapping, trilhas A e B, teste de Stroop. Praxia construtiva: figura complexa de Rey, desenho do relgio, cubos. Linguagem: fluncia verbal, teste de nomeao de Boston, leitura e escrita. Memria: memria lgica I e II, reproduo visual I e II, figura complexa de Rey. Aprendizagem: lista de palavras de Rey, aprendizagem de figuras de Rey.

Estudos neuropsicolgicos em nosso meio so prejudicados pela falta de informaes normativas adequadas sobre o desempenho da nossa populao em instrumentos utilizados na avaliao cognitiva. De modo geral, observa-se escassez de testes psicolgicos e neuropsicolgicos adaptados ou validados para o uso em sujeitos de lngua portuguesa do Brasil. Entretanto, instrumentos especficos para as faixas etrias infantil 20, 21 e geritrica 21-23 parecem estar sendo melhor estudados. O ensino das tcnicas de exame psicolgico em faculdades brasileiras tambm carece de crtica e aprimoramento, conforme relatam Alves et al.11 e Andriola24. Como resultado das falhas e limitaes na formao do profissional da rea, no raro observa-se o uso inadequado ou incorreto dos instrumentos de avaliao. Segundo Alves et al. 11 , 69% dos 152 testes psicolgicos atualmente comercializados no Brasil no possuem fundamentao terica publicada em artigo cientfico e, dos 1.348 artigos brasileiros publicados at 2.000 sobre testes psicolgicos, apenas, uma minoria se dedica a estudar suas caractersticas

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Figura 13 Quadro-resumo dos resultados da avaliao neuropsicolgica.

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psicomtricas, tais como padronizao, preciso e validade. De acordo com Kroef e Pasquali (citados por Andriola, 199624), os instrumentos de pesquisa utilizados pelos psiclogos brasileiros ressentem-se de: 1. Revises sistemticas objetivando a atualizao do contedo, principalmente no caso de testes verbais. 2. Determinao dos parmetros mtricos relativos aos itens (dificuldade, discriminao, probabilidade de acerto ao acaso) e aos testes (validade de construto e preciso). 3. Elaborao de normas regionalizadas para a apurao dos resultados. A simples traduo de instrumentos estrangeiros, feita sem a adequada padronizao ou, no mnimo, a adaptao para a realidade nacional, resulta em distores na capacidade de medida do instrumento. Cunha25 resume os problemas causados pelo emprego destes testes apenas traduzidos, questionando: teriam os estmulos a mesma significao em contextos diversos? a forma de administrao seria percebida da mesma maneira como o foi para a amostra de padronizao? as normas seriam as mesmas diante de diferentes graus de dificuldade e de discriminao dos itens? Particularidades culturais, educacionais e socioeconmicas da populao nacional tm sido sistematicamente negligenciadas nesta rea. A relevncia do contexto cultural no desempenho psicomtrico, j apontada nos estudos pioneiros de Luria26, continua sendo observada tanto em instrumentos de pesquisa em sade mental27 como em testes de habilidades cognitivas28-31, no obstante o processo de globalizao que vivemos nos dias de hoje. Na tentativa de contornar tais obstculos, muitos pesquisadores se valem de dados de grupos-controle para interpretar seus resultados32. Tal procedimento, embora garanta concluses mais acuradas, tem como inconveniente aumentar o dispndio de tempo, recursos materiais e humanos j to escassos em situaes de avaliao ambulatorial. Notveis excees so as teses de doutorado das Dras. Elizabeth do Nascimento (2000) e Vera Lcia Marques de Figueiredo (2001) 33,34, ambas desenvolvidas na Universidade de Braslia, que procederam adaptao e validao da Escala Wechsler de inteligncia para adultos (WAIS-III) e para crianas (WISC-III), respectivamente. Mais alm, alguns laboratrios ligados a importantes universidades brasileiras tm se proposto a contribuir para a mudana desse panorama. Infelizmente, porm, conforme ressalta Andriola 35 , mesmo os poucos resultados brasileiros sobre as diferenas psicom-

tricas dos testes de uso corrente no Brasil em relao s formas originais so desconhecidas da maioria dos psiclogos que os utilizam. SUMMARY Neuropsychological evaluation of people with epilepsy. A critical view of the tests employed in population. Even though neuropsychology has been utilized in the evaluation of people with epilepsy for many decades in Brazil, guidelines proposed by the Commission of Psychology of the Brazilian League against Epilepsy have only recently been published. The aim of this article is the analyses, in a simple and didactic way, of how to perform neuropsychological evaluation in epilepsy as well as to give a critical analysis of the necessity of cultural adaptation of these tests for the Brazilian population. Keywords Neuropsychological evaluation, epilepsy, cultural adaptation. Referncias
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