Sunteți pe pagina 1din 21

1

ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL........................................................................... 2


OCLUZIILE INTESTINALE............................................................................................ 2
Clasificare .................................................................................................................. 2
A. Etiopatogenetic ...................................................................................................... 2
B. Topografic.............................................................................................................. 2
Ocluziile dinamice...................................................................................................... 2
Ocluziile mecanice ..................................................................................................... 2
Tablou clinic............................................................................................................... 3
Explorări paraclinice ................................................................................................. 4
Forme anatomo-clinice.............................................................................................. 5
Strangularea herniară ........................................................................................... 5
Volvulusul .............................................................................................................. 5
Invaginaţia ............................................................................................................. 5
Ileusul biliar ........................................................................................................... 5
Ileusul postoperator ............................................................................................... 6
Embolia arterelor mezenterice .............................................................................. 6
Tromboza arterelor mezenterice............................................................................ 6
Tratament ................................................................................................................... 7
PERITONITELE ............................................................................................................... 7
Clasificare .................................................................................................................. 7
Peritonitele secundare ....................................................................................................... 8
Peritonitele purulente difuze ......................................................................................... 8
Etiologie...................................................................................................................... 8
Tablou clinic............................................................................................................... 8
Semne locale la examenul abdomenului: ................................................................. 9
Investigaţii paraclinice............................................................................................... 9
Tratament ................................................................................................................. 10
Tratamentul chirurgical .......................................................................................... 10
PERITONITELE LOCALIZATE - ABCESELE INTRA-ABDOMINALE.................. 11
Tablou clinic............................................................................................................. 11
Explorări paraclinice ............................................................................................... 12
Tratament ................................................................................................................. 12
TRAUMATISMELE ABDOMINALE ............................................................................ 13
Primul ajutor în traumatismele abdominale.......................................................... 14
Diagnosticul traumatismelor abdominale............................................................... 14
Paracenteza şi lavajul peritoneal diagnostic (LPD) ............................................... 15
Leziunile diafragmului ........................................................................................ 16
Leziunile splinei ................................................................................................... 16
Leziunile ficatului ................................................................................................ 17
Leziunile stomacului ............................................................................................ 18
Leziunile intestinului subţire ............................................................................... 18
Leziunile colonului şi rectului............................................................................. 19
Fracturile pelvine cu hematom retroperitoneal.................................................. 19
Leziunile renale.................................................................................................... 20
2

ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL

OCLUZIILE INTESTINALE

Sunt definite ca situaţii clinice în care are loc întreruperea tranzitului


intestinal datorită unor procese patologice care afectează temporar sau definitiv,
morfologic sau funcţional, integritatea peretelui tractului gastro-intestinal.

Clasificare
Cu aplicabilitate practică imediată se pot utiliza criteriile :
A. Etiopatogenetic
1. Mecanice – prin obstrucţie, prin strangulare
2. Dinamice – paralitice, spastice
3. Vasculare – embolice, trombotice
B. Topografic
1. Înalte – pilor, duoden, jejun
2. Intermediare – ileon, colon drept şi transvers
3. Joase – colon stâng, sigmoid, rect

Ocluziile dinamice
Este perturbată funcţia sistemului nervos autonom al intestinului prin
procese patologice de vecinătate :
1. Sindroame de iritaţie peritoneală - peritonite difuze sau localizate, hemoragii
interne, tromboze sau embolii ale marilor vase abdominale, torsiuni de organ (ovar,
splină, colecist), pancreatită acută, infarcte viscerale.
2. Colici abdominale intense şi prelungite - biliară, reno-ureterală, salpingiană
3. Intoxicaţii endo sau exogene - saturnism, porfirie
4. Hematoame retroperitoneale - fracturi de bazin, rupturi renale, pancreatite
necrotico-hemoragice
5. Traumatisme cranio-cerebrale, toracice, abdominale
Din punct de vedere morfopatologic există deosebiri evidente între :
A. Ocluziile dinamice paralitice - ansele intestinale sunt destinse, cu perete subţire
prin care se vede desenul vascular, pline cu lichid şi gaze
B. Ocluziile dinamice spastice - ansele intestinale sunt subţiri, cu perete contractat,
practic fără lumen, cu seroasa palidă şi desen vascular inaparent

Ocluziile mecanice
Morfopatologic se remarcă o serie de particularităţi - sediul obstacolului şi
modul de producere al ocluziei :
- în obstrucţie agentul etiologic poate fi o tumoră, un calcul, bride, aderenţe (Fig.1.)
- în strangulare există trei modalităţi majore de producere a ocluziei :
3

a) volvulus - rotaţia unei anse în jurul axului mezenteric (Fig.2.). Este mai
frecventă la segmentele intestinale cu mezenter lung - ileon şi sigmoid. Leziunile
sunt mai exprimate la piciorul ansei volvulate.
b) invaginaţia - telescoparea unei anse intestinale în interiorul ansei
următoare (Fig.3.). Sunt mai frecvente pe ileon, ileo-cecal, sigmoido-rectal. Frecvent
există un factor care favorizează invaginarea - tumoră benignă sau malignă.
c) încarcerarea - se produce la nivelul unui inel fibros, inextensibil - hernii,
eventraţii, breşe mezenterice, fosete peritoneale (Fig.4.). La nivelul inelului de
strangulare leziunile intestinului sunt maxime, la fel şi cele ale mezoului.
Ansa suprastenotică este destinsă, plină cu lichid de stază. Peretele este
subţire, cianotic, cu subfuziuni sanghine. Mezoul este edemaţiat, cu subfuziuni
sanghine, cu venele trombozate.
Din punct de vedere evolutiv şi al implicaţiilor fiziopatologice, există
deosebiri esenţiale între ocluziile mecanice prin obstrucţie şi ocluziile mecanice prin
strangulare :
- ocluziile prin obstrucţie (endogene, exogene - stenoze inflamatorii, tumori, corpi
străini, compresiuni externe, aderenţe) - sunt considerate ocluzii cu “ansă
deschisă” - ansa ocluzionată poate fi evacuată prin extremitatea ei proximală.
Vascularizaţia ansei rămâne funcţională, necroza şi perforaţia apar tardiv.
- ocluziile prin strangulare (volvulus, invaginaţie, încarcerare) sunt considerate
ocluzii cu “ansă închisă” - ansa ocluzionată nu poate fi evacuată. Vascularizaţia
ansei suferă de la început - necroza şi perforaţia apar precoce

Tablou clinic
Reuneşte patru semne clinice de importanţă cardinală în diagnosticul unei
ocluzii intestinale. După consemnarea corectă a antecedentelor patologice ale
pacientului (intervenţii chirurgicale, traumatisme abdominale, procese inflamatorii
cronice, vor fi analizate :
1. Durerea. Are caracter colicativ în obstrucţii, este bruscă, intensă şi continuă în
strangulare. De-obicei lipseşte în ocluziile dinamice.
2. Vărsăturile. Apar după durere, precoce în ocluziile înalte, tardiv în cele joase.
Iniţial conţin suc gastric, apoi au caracter bilios, poraceu, fecaloid.
3. Oprirea tranzitului intestinal. Apare precoce în ocluziile joase, este mai tardivă în
cele înalte, până când se evacuează segmentul digestiv substenotic.
4. Distensia abdominală. Poate fi iniţial asimetrică, apoi devine difuză, uniformă.
Este puţin exprimată sau poate lipsi în ocluziile înalte.
Examenul obiectiv al pacientului evidenţiază eventuale cicatrici
postoperatorii, distensia abdominală, sau, în cazuri mai rare şi la pacienţii cu ţesut
celular subcutanat slab reprezentat, prezenţa undelor peristaltice vizibile sub
peretele abdominal.
Examenul obiectiv va începe cu cercetarea zonelor herniare - ombilicală,
inghinale, femurale, lombare. Acest lucru poate fi dificil la pacienţi cu obezitate, cu
cicatrici postoperatorii.
Abdomenul este moderat dureros la palpare, uneori o palpare prea energică
poate declanşa durerea colicativă.
4

La percuţie se poate decela o zonă de timpanism, sau acesta este difuz, sau
există o matitate deplasabilă.
La auscultaţie zgomotele hidro-aerice intestinale pot fi augmentate (uneori se
percepe, în etapa preocluzivă, o senzaţie de “curgere turbulentă” după care durerea
cedează). În ocluziile dinamice nu se percep zgomotele intestinale - “silentium
abdominal”.
La tuşeul rectal ampula rectală este goală - fundul de sac Douglas bombează
dar este puţin dureros la atingere.

Explorări paraclinice
Pacientul cu suspiciunea clinică de ocluzie intestinală este internat în Secţia
de Terapie Intensivă şi se recoltează probele biologice uzuale, care vor arăta
modificări nespecifice - creşterea azotemiei şi creatininei serice, hiperleucocitoză,
hiposodemie şi hipopotasemie, acidoză metabolică.
Hemodiamic este prezentă tahicardia, tensiune arterială normală sau
moderat scăzută, oligurie, în concordanţă cu semnele obiective de deshidratare -
senzaţia de sete, uscăciunea mucoaselor, pierderea turgorului tegumentar.
Examenul radiologic - sub forma radiografiei abdominale simple, este prima
examinare indicată pacientului cu ocluzie intestinală. Semnul patognomonic este
constituit de prezenţa nivelelor hidro-aerice, care prin dimensiunile şi localizarea
lor pot furniza indicaţii orientative privind sediul ocluziei : nivele multiple, mici,
situate în zona centrală a abdomenului pledează în general pentru ocluzia
intestinului subţire; nivele mai mari, rare, situate în flancuri, pledează în general
pentru ocluzia colonului (Fig.5.). Uneori, în formele incipiente, în absenţa nivelelor
hidro-aerice este prezentă distensia gazoasă marcată a unui segment intestinal
(Fig.6.).
La cazurile cu suspiciunea de obstacol la nivelul colonului (copii cu
invaginaţie sau volvulus; vârstnici cu tumori maligne) examenul radiologic poate
continua cu irigografia, care de cele mai multe ori evidenţiază sediul obstacolului
(Fig.7.)
Uneori, la copii, aceasta poate avea şi efect terapeutic favorizând
dezinvaginarea sau devolvularea intestinului
Examenul ecografic - poate furniza relaţii importante pentru diagnosticul
ocluziei intestinale :
- examinarea zonelor herniare poate evidenţia un sac herniar de mici dimensiuni,
inaparent la examenul obiectiv (herniile femurale la pacienţi cu obezitate, eventra-
ţiile multisaculare)
- examinarea intestinului poate evidenţia distensia gazoasă, obstacole intralumina-le
- tumori, corpi străini, formaţiuni tumorale
- ecografia Doppler poate descoperi obstrucţia vaselor mezenterice sau tromboza
marilor vase abdominale
- poate decela alte procese patologice abdominale care au relaţie patogenetică cu
ocluzia intestinală - litiaza biliară (ileusul biliar), pancreatita acută (ileus dinamic
paralitic), tumori abdominale (obstrucţie prin compresiune externă)
Ecografia abdominală are avantajul major de a fi neinvazivă, poate fi
repetată în dinamică, la patul pacientului, este puţin costisitoare.
5

Forme anatomo-clinice
Strangularea herniară
Apare la purtătorii de hernii ombilicale, inghinale, femurale, după un efort
fizic semnificativ sau după accese prelungite de tuse. De regulă sacul herniar este
mic iar inelul herniar este strâmt.
- hernia devine brusc dureroasă, ireductibilă, iar după 2 - 4 ore apar vărsăturile şi
oprirea tranzitului intestinal.
- la examenul obiectiv, hernia este ireductibilă, nu se expansionează la tuse şi este
foarte dureroasă la palpare. Tegumentul de acoperire poate fi uşor eritematos şi
infiltrat.
- pentru diagnostic este suficient examenul clinic atent.
- examenul ecografic al sacului herniar evidenţiază prezenţa în interior a unei anse
intestinale, epiploon sau numai lichid.
- fără tratament evoluează spre necroza organului herniat şi peritonită
Volvulusul
Interesează mai ales segmentele intestinale prevăzute cu un mezou lung -
ileonul şi sigmoidul. Debutul este brusc, cu durere abdominală violentă şi
întreruperea tranzitului intestinal.
- după 2 - 3 ore starea generală începe să se altereze - paloare, agitaţie, transpiraţii
reci.
- concomitent apar semnele de iritaţie peritoneală - distensie abdominală iniţial
asimetrică apoi difuză, durere la decompresiunea peretelui abdominal, fundul de
sac Douglas este destins şi dureros la palpare.
- fără tratament, evoluţia se face spre necroza şi perforaţia ansei volvulate urmată
de peritonită difuză.
Invaginaţia
Este mai frecventă la copii. La adulţi există de cele mai multe ori un factor
predispozant ( tumori parietale intestinale benigne ) - lipoame, neurinoame, polipi.
- uneori zona de invaginare se poate palpa sub forma unei formaţiuni tumorale
alungite, cu suprafaţa uşor neregulată, mobilă, moderat dureroasă la palpare.
- la copii pot fi prezente mici rectoragii
- examenul radiologic standard completat cu irigografia pot confirma diagnosticul.
- ecografia furnizează de multe ori diagnosticul de tumoră intestinală stenozată -
eroarea nu este gravă, indicaţia terapeutică fiind identică în prezenţa ocluziei
intestinale
Ileusul biliar
Este o ocluzie mecanică consecutivă migrării unui calcul biliar în intestin.
Iniţial litiaza biliară se complică cu o fistulă bilio-digestivă - colecisto-
duodenală, mai rar colecisto-colică - prin care un calcul de peste 1,5 cm trece în
intestin şi se inclavează în ileonul terminal sau în valvula ileo-cecală producând
obstrucţia intestinală.
- debutul clinic se face cu acuze biliare - colici, febră, frisoane, subicter dar, mai ales
la pacienţii vârstnici, episodul biliar poate preceda cu săptămâni sau luni tabloul
clinic al ocluziei intestinale. Se citează cazuri în care simptomatologia biliară nu a
fost remarcată de pacient.
6

- examenul ecografic poate decela prezenţa calculului în intestin, dar de cele mai
multe ori evidenţiază litiaza biliară şi mai ales pneumobilia - semn de fistulă bilio-
digestivă.
- examenul radiologic poate decoperi un calcul radio-opac în zona ileo-cecală, dacă
acesta are peste 1,5 - 2 cm.
Ileusul postoperator
Este o ocluzie intestinală dinamică (paralitică) ce apare consecutiv
deschiderii cavităţii peritoneale. În condiţiile unei evoluţii postoperatorii normale
tranzitul intestinal se reia după 48-72 de ore.
- persistenţa ileusului postoperator după această perioadă - absenţa tranzitului
digestiv, stază gastrică importantă, distensie abdominală, semne biologice de
deshidratare - obligă la căutarea unei cauze intraperitoneale : colecţii hematice,
fistule digestive ne-exteriorizate, abcese intraperitoneale, pancreatită acută post-
operatorie.
- o altă cauză o constituie dezechilibrele hidro-electrolitice şi acido-bazice
necorectate preoperator - hipopotasemia, acidoza - şi care se accentuează
postoperator în condiţiile unei terapii intensive deficitare.
- mai rar ileusul postoperator este mecanic, prin angajaraea unei anse intestinale
într-o breşă mezenterică, fosetă peritoneală, evisceraţie.
- diagnosticul etiologic este de regulă dificil, la fel şi indicaţia operatorie.
Embolia arterelor mezenterice
Apare de regulă la pacienţi vârstnici cu teren patologic cardio-vascular
evident - fibrilaţie atrială, infarct miocardic acut, mai rar endocardite.
- tabloul clinic este al infarctului intestino-mezenteric. Evoluţia este gravă de la
început - pacientul prezintă rectoragii, instabilitate hemodinamică apoi ileus
paralitic.
- tabloul clinic al ocluziei intestinale este intricat cu cel al afecţiunii cardio-
vasculare.
- evoluţia este de cele mai multe ori gravă - după 6-12 ore apare necroza intestinului,
peritonită, şoc toxico-septic, MSOF.
- prognosticul acestor pacienţi este de cele mai multe ori rezervat din cauza vârstei,
a afecţiunii cardiace, a posibilităţii emboliilor sincrone - cerebrale, ale membrelor
inferioare.
Tromboza arterelor mezenterice
Apare la pacienţi vârstnici cu arterioscleroză generalizată, episoade recente
de insuficienţă cardiacă congestivă pe fond de coronaro-scleroză, arteriopatie
obliterantă a membrelor inferioare.
- ocluzia intestinală este precedată cu săptămâni sau luni de zile de un sindrom
dureros interpretat ca o “angină abdominală” - dureri abdominale intense care
survin postalimentar, distensie abdominală, vărsături - fenomene care se
ameliorează la tratamentul spasmolitic sau vasodilatator.
- aspectul macroscopic al intestinului este caracteristic - zone echimotice negricioase
alternează cu zone aparent sănătoase. Există un edem important al peretelui
intestinal şi tromboza venelor parietale.
- este foarte dificil de stabilit limita de rezecţie intestinală fără un examen
angiografic mezenteric.
7

Tratament
Evoluţia ocluziilor intestinale în absenţa tratamentului se face spre exitus
datorită :
- necrozei ansei intestinale şi perforaţiei cu peritonită consecutivă
- complicaţiilor intercurente - infecţii respiratorii, insuficienţă renală acută,
complicaţii cardio-vasculare
Prognosticul rămâne rezervat la :
- pacienţii vârstnici cu teren patologic cardio-vascular
- ocluziile vasculare şi cele prin strangulare
- instituirea tratamentului după mai mult de 12 ore de evoluţie
Pacientul se internează în Secţia de Terapie Intensivă şi se instituie imediat :
- aspiraţia gastrică continuă
- reechilibrarea hidro-electrolitică
- clismă evacuatorie,
- în condiţii de monitorizare hemodinamică şi biologică corespunzătoare.
Concomitent se efectuează sau se repetă explorările ecografice şi radiologice
pentru controlul situaţiei abdominale şi pentru aprecierea terenului biologic al
pacientului.
Dacă după 6 ore de terapie intensivă corectă nu s-a reluat tranzitul intestinal,
se indică intervenţia chirurgicală de urgenţă, chiar în absenţa unui diagnostic
etiologic al ocluziei intestinale.
Tratamentul chirurgical va căuta să rezolve pe cât posibil cauza ocluziei
intestinale :
- cura operatorie a herniilor
- secţionarea bridelor sau aderenţelor
- devolvulare, dezinvaginare
- extirparea obstacolului endo-luminal : corp străin, calcul biliar, rezecţie sau
derivaţie în caz de tumori intestinale
- dezobstrucţie vasculară (embolectomie, by-pass) şi rezecţia ansei compromise
Rezecţia ansei intestinale cu vitalitatea compromisă - uneori este greu de
apreciat starea biologică a ansei ocluzionate - dacă după infiltraţia cu xilină 1% a
mezoului nu se reia peristaltismul, nu se simt pulsaţiile arteriale iar seroasa are o
culoare cianotic-verzuie, se impune rezecţia. În caz de dubiu, este preferabilă
rezecţia unei reintervenţii pentru necroza ulterioară a intestinului cu perforaţie şi
peritonită.

PERITONITELE

Reprezintă un proces inflamator bacterian al seroasei peritoneale parietale şi


viscerale.

Clasificare
De utilitate clinică este clasificarea în :
A. Peritonite generalizate sau difuze
- primitive
8

- secundare
B. Peritonite localizate sau abcese intraperitoneale

Peritonitele primitive
Sunt semnificativ mai rare (≈1%)decât cele secundare şi se produc prin
contaminarea aparent “spontană” a cavităţii peritoneale în absenţa unei surse
evidente de infecţie abdominală.
Cazurile mai frecvente erau întâlnite în trecut la copii cu sindrom nefrotic
sau la cei splenectomizaţi pentru diverse motive, iar germenii mai frecvent implicaţi
erau streptococii şi pneumococii. În prezent cazurile mai frecvente se întâlnesc la
adulţii cu ciroză hepatică şi sindrom ascitic iar germenii mai frecvent implicaţi sunt
E.coli şi Klebsiella.
Peritonitele secundare
Sunt cauzate de leziunea sau afecţiunea unui organ intraabdominal mai
frecvent fiind vorba de organele cavitare (tubul digestiv, trompele uterine) şi mai
rar de cele parenchimatoase.
Etiopatogenetic, formele cele mai frecvente pot fi încadrate în trei categorii:
1. Peritonitele purulente difuze
2. Peritonitele granulomatoase
3. Peritonitele chimice

Peritonitele purulente difuze

Etiologie
Cauzele cele mai frecvente sunt reprezentate de :
1. Perforaţia unui organ cavitar
- boala ulceroasă gastro-duodenală
- apendicita acută
- colecistita acută
- diverticuloza colică perforată
- carcinoame digestive
- salpingita purulentă
2. Traumatismele abdominale penetrante (plăgile abdominale)
3. Leziuni iatrogene ale tubului digestiv
- perforaţii în cursul endoscopiei
- necroze parietale şi perforaţii după polipectomii endoscopice

Tablou clinic
În marea majoritate a cazurilor afecţiunea debutează brusc printr-o durere
de intensitate foarte mare, iniţial localizată în dreptul viscerului afectat, apoi cu
tendinţă la generalizare. Durerea provoacă pacientului o stare de panică şi-l obligă
la găsirea unei poziţii antalgice:
...de cele mai multe ori găsim pacientul culcat pe o parte, cu genunchii flectaţi,
evitând să-şi schimbe poziţia, respirând frecvent şi superficial.
De regulă pacientul este febril, 39-40 grade C, cu intoleranţă digestivă -
greţuri, vărsături, anorexie. De cele mai multe ori tranzitul digestiv este absent.
9

Examenul obiectiv al pacientului are rolul cardinal al stabilirii diagnosticului


de peritonită purulentă difuză. Acest examen trebuie efectuat cu răbdare, blândeţe,
pricepere şi repetat de câte ori este necesar, pentru a furniza o concluzie sigură.
Semne generale - sunt cele ale unei afecţiuni acute de gravitate mare:
- facies suferind, tegumente palide cu cianoza extremităţilor care uneori au un
aspect marmorat
- senzaţie de sete, uscăciunea mucoaselor şi hipotonia globilor oculari, trădând
starea de deshidratare
- hipotensiune arterială, tahiardie, oligurie cu urina hiperconcentrată

Semne locale la examenul abdomenului:


- peretele abdominal nu participă la mişcările respiratorii
- la palpare, durere abdominală difuză, mai exprimată în zona viscerului perforat
în primele ore de evoluţie. În momentul examinării apărarea musculară este
deobicei generalizată. Decompresiunea bruscă a peretelui abdominal este extrem
de dureroasă (semnul Blomberg)
- percuţia abdomenului produce timpanism şi este dureroasă
- la auscultaţie zgomotele intestinale sunt greu perceptibile sau lipsesc
- la tuşeul rectal sau vaginal - fundul de sac Douglas bombează şi este dureros

Investigaţii paraclinice
După examenul clinic şi elaborarea diagnosticului de peritonită purulentă
difuză, acest diagnostic poate fi confirmat prin:
I. Examenul ecografic - efectuat cel mai bine la patul pacientului internat în Secţia
de Terapie Intensivă (pacientul poate fi transportat la laboratorul ecografic în cazul
în care nu există un ecograf portabil). Examenul ecografic poate oferi :
- elemente certe : prezenţa aerului sau lichidului liber în cavitatea peritoneală
- elemente orientative : prezenţa semnelor ecografice de suferinţă digestivă - pot fi
evidenţiate ulcere gastro-duodenale, apendicite acute, cancere digestive, suferinţe în
sfera genitală
Examenul ecografic negativ nu infirmă diagnosticul de peritonită purulentă
difuză - el va fi repetat la nevoie sau se utilizează alte posibilităţi de investigaţie.
2. Examenul radiologic - se utilizează de regulă radiografia abdominală simplă. Ea
poate evidenţia prezenţa aerului în peritoneu, sub cupolele diafragmatice - element
cert de perforaţie digestivă (Fig.8.). Radioscopia mai poate decela distensia gazoasă
a intestinului şi absenţa peristaltismului - ileus dinamic.
Examinări de laborator:
- leucocitoza prezintă o creştere progresivă, cu fiecare oră de evoluţie a bolii.
Creşterea se face mai ales pe seama polimorfonuclearelor şi traduce evoluţia
procesului supurativ peritoneal. Excepţii: stările clinice care evoluează cu deficite
imunologice evidente - tuberculoză, diverse cancere, mai ales cele tratate cu
citostatice, infecţia cu virusul HIV.
- teste biologice care reflectă suferinţa sistemică: creşterea azotemiei, a creatininei
serice, modificări electrolitice (hiposodemie, hiperpotasemie), modificări acido-
bazice (acidoză)
10

Probele biologice se recoltează imediat după internarea pacientului şi vor fi


controlate la intervale scurte de timp pentru a se putea urmări obiectiv starea
pacientului şi pentru orientarea şi monitorizarea tratamentului.

Tratament
Fără tratament, evoluţia peritonitelor acute purulente difuze se face
progresiv şi rapid spre decesul pacientului, datorită pierderilor lichidiene şi
endotoxemiei, apoi şocului toxico-septic şi insuficienţei organice pluriviscerale.
Condiţii obligatorii pentru un tratament raţional:
1. Monitorizarea parametrilor hemodinamici - puls, tensiune arterială, presiune
venoasă centrală sau, mai bine, inserarea unui cateter Swan-Ganz şi determinarea
presiunilor din capilarele pulmonare, diureza orară.
2. Monitorizarea parametrilor respiratori - frecvenţă, amplitudine, PaO2, PaCO2
3. Monitorizarea parametrilor renali - azotemie, creatinină serică şi urinară,
ionograma, echilibrul acido-bazic
Resuscitarea cuprinde:
1. Reechilibrarea hidro-elecrolitică - se vor utiliza soluţii cristaloide izotone cu
electroliţi, necesarul calculându-se în funcţie de valorile ionogramei.
2. Reechilibrarea acido-bazică - în funcţie de valorile constantelor biologice obţinute
cu microechipamentul Astrup
3. Oxigenoterapia - întotdeauna există o stare de hipoxemie ceea ce face utilă
administrarea oxigenului
4. Aspiraţia gastrică continuă - asigură decompresiunea segmentelor superioare ale
tubului digestiv , permite măsurarea pierderilor
Antibioterapia
Trebuie să acopere spectrul aerob şi anaerob - uzual se asociază un
aminoglicozid (gentamicina, tobramycina, amikacina) cu metronidazolul. Această
asociere nefrotoxică este astăzi înlocuită de monoterapia cu cefalosporine de
generaţia 3-a, sau cu β-lactamine (Carbapenem)
Tratamentul stress-ului oxidativ - acţiunea nefastă a radicalilor liberi ai
oxigenului asupra mecanismelor de apărare ale organismului contribuie
semnificativ la ireversibilitatea şocului toxico-septic din peritonitele purulente
difuze. Produşii rezultaţi prin lipo-peroxidare - aldehidele reactive, se sumează
efectelor lipopolizaharidelor eliberate din memebranele bacteriene - acestea
declanşează cascada citokinelor - interleukinele, factorul de necroză tumorală,
interferonii - care sunt răspunzători de manifestările hemodinamice ale şocului
toxico-septic şi apoi de insuficienţa organică pluriviscerală.
Au fost testate, experimental şi clinic, o serie de produse care ar putea
întrerupe lanţul patogen al stress-ului oxidativ. Este vorba de anticorpi monoclonali
împotriva lipopolizaharidelor membranelor bacteriene, antagonişti ai receptorilor
interleukinelor, antagonişti ai oxidului nitric.

Tratamentul chirurgical
Va avea un caracter de urgenţă, chiar în absenţa diagnosticului etiologic al
peritonitei. Intervenţia chirurgicală va fi precedată de resuscitare şi antibioterapie
care însă nu trebuie să o temporizeze mai mult de 4 - 6 ore. Postoperator
11

resuscitarea şi antibioterapia vor continua în cadrul terapiei intensive


corespunzătoare gravităţii cazului.
Intervenţia chirurgicală trebuie să realizeze două obiective majore:
1. Desfiinţarea soluţiei de continuitate între factorul septic şi cavitatea peritoneală -
de cele mai multe ori aceasta înseamnă sutura sau excluderea perforaţiei digestive.
Dacă starea pacientului o permite se rezolvă concomitent şi etiologia -
rezecţie gastrică, apendicectomie, rezecţia ansei necrozate, salpingectomie, etc.
2. Lavajul şi drenajul larg al cavităţii peritoneale. Pentru lavaj se va folosi serul
fiziologic cald, în cantităţi suficiente (uneori 8-10 l) iar tuburile de dren vor fi
plasate în zonele declive (pentru pacientul în clinostatism) - regiunile subfrenice,
fosa iliacă dreaptă şi fundul de sac Douglas.

PERITONITELE LOCALIZATE - ABCESELE INTRA-ABDOMINALE

Reprezintă colecţii lichdiene infectate, dezvoltate în cavitatea peritoneală şi


având drept cele mai comune cauze:
I. Perforaţiile gastro-intestinale
II. Complicaţiile postoperatorii - fistulele anastomotice
III. Plăgile abdominale penetrante
IV. Supuraţiile genitale
Patogenetic, abcesele intra-abdominale se pot forma astfel:
- adiacent unui viscer inflamat - apendicită, diverticulită, salpingită
- prin contaminare externă - abcesele postoperatorii, posttraumatice
- 1/3 din cazuri reprezintă sechele ale peritonitelor difuze drenate incomplet
Flora bacteriană este cea obişnuită în peritonite, dar predomină germenii
anaerobi - E.Coli şi Bacteroides
Localizarea abceselor este dictată de configuraţia cavităţii peritoneale care
este compartimentată de mezocolonul transvers şi mezenter (Fig.9.)

Tablou clinic
Semnele clinice obişnuite ale unei infecţii peritoneale - durerea, febra şi
tahicardia sunt atenuate sau pot lipsi.
Un pacient cu un abces peritoneal profund, posterior, poate prezenta ca şi
singură manifestare clinică un sindrom febril prelungit şi hiperleucocitoză.
Simptomatologia clinică depinde esenţial de localizarea abcesului, de
etiologie şi de reactivitatea biologică a pacientului. Astfel, un pacient operat recent
pentru peritonită purulentă difuză poate prezenta:
- ileus postoperator persistent, subfebrilităţi sau febră vesperală, recuperare fizică
greoaie, leucocitoză ascendentă ≅ abces submezocolic
- durere la baza unui hemitorace, dispnee, sughiţ rebel, atelectazii bazale, pleurezie
bazală ≅ abces subfrenic
- dureri în hemiabdomenul inferior, diaree, tenesme vezicale, disurie + febră şi
hiperleucocitoză ≅ abces pelvin
Examenul obiectiv al pacientului poate decela zone dureroase la nivelul
peretelui abdominal sau numai o senzaţie de “împăstare” profundă, imprecis
delimitată, cu suprafaţa uşor neregulată, imobilă, dureroasă la presiune.
12

În cazul acuzelor localizate în hemiabdomenul inferior, la tuşeul rectal sau


vaginal fundul de sac Douglas poate fi destins şi dureros la atingere.
Cazurile neglijate se pot complica în evoluţie cu :
-insuficienţe organice multiple, care de regulă evoluează secvenţial – insuficienţă
respiratorie, renală, hepatică.
- hemoragii digestive superioare de stress
- sindrom de coagulare intravasculară diseminată

Explorări paraclinice
Suspiciunea de abces intra-abdominal se stabileşte pe baza evoluţiei clinice şi
a unui set de investigaţii de laborator a căror valoare rezidă în modificarea lor
dinamică - leucocitoza cu tendinţă la creştere progresivă, testele hepatice şi renale
cu tendinţă la alterare progresivă, tendinţa la hipoproteinemie cu hipoalbuminemie.
Monitorizarea atentă a hemoculturilor evidenţiază de regulă pozitivitatea
lor.
Următoarea examinare este de regulă ecografia abdominală. Aceasta
depistează şi localizează corect abcesul în peste 80% din cazuri şi permite
verificarea, prin puncţie aspirativă eco-ghidată a conţinutului şi elaborarea
strategiei terapeutice ulterioare. Leziunea apare ecografic ca o imagine transonică
cu perete propriu de grosimi variate şi cu un conţinut inomogen, în funcţie de
structura acestuia. Avantajul incontestabil al ecografiei constă în lipsa de
invazivitate, costul redus şi posibilitatea examinării dinamice la patul pacientului, în
Secţia de Terapie Intensivă.
Dezavantajele metodei constau în dificultatea interpretării în prezenţa unor
cicatrici abdominale, sindroame aderenţiale postoperatorii, experienţă redusă a
examinatorului.
Examenul radiologic standard - şi-a pierdut mult din importanţă din cauza
elementelor modeste de diagnostic pe care le poate furniza comparativ cu alte
examinări mult mai performante. La un pacient cu sindrom febril prelungit poate
exclude o suferinţă respiratorie şi poate depista reacţii de vecinătate din partea
aparatului respirator - atelectazii, pleurezii, hipomotilitate diafragmatică.
Tomografia computerizată - este metoda cea mai utilă furnizând elemente
diagnostice în peste 95% din cazuri. Are avantajul că nu este influenţată de
intervenţii chirurgicale anterioare, procese aderenţiale, cicatriciale, etc. Metoda
poate aborda zone inaccesibile ecografiei.
Scintigrafia - utilizează leucocite marcate cu galliu sau indiu. Are o
specificitate remarcabilă, dar este costisitoare, laborioasă şi accesibilă deocamdată
unui număr mic de laboratoare.
Rezonanţa magnetică nucleară – este o metodă cu utilizare tot mai frecventă,
cu performanţe diagnostice remarcabile, neinvazivă. Decelează leziuni de mici
dimensiuni, în zone greu accesibile ale cavităţii peritoneale, nu este influenţată de
modificările morfopatologice asociate sau antecedente ale pacientului.

Tratament
Va consta din drenajul imediat şi complet al abcesului.
13

Drenajul percutan - este o metodă modernă,din ce în ce mai des utilizată


datorită avantajelor considerabile :
- poate fi utilizată în ≈ 75% din cazuri, sub ghidaj ecografic sau CT
- poate fi utilizată în localizările mai superficiale sau cele fără interpoziţii viscerale
- după evacuarea abcesului şi prelevarea conţinutului pentru testare bacteriologică,
se poate lăsa în interior un tub de dren pe care se pot face irigaţii cu antibiotice
- metoda este mai greu practicabilă în localizările profunde sau multiple
Drenajul deschis - constituie de fapt o re-intervenţie chirurgicală, care va
utiliza pe cât posibil o cale de acces extra-peritoneală :
- pentru abcesele subfrenice se preferă căile de abord laterale sau posterioare
- pentru abcesele submezocolice laterale este posibilă de-asemeni calea de acces
laterală extraperitoneală
- pentru abcesele pelvine se preferă calea de acces trans-rectală sau trans-vaginală
- pentru abcesele cu localizare centrală, sau localizări multiple, se va utiliza calea
transperitoneală.
Indiferent de calea de acces, cavitatea abcesului se debridează digital
şi se drenează decliv. Dacă în 72 de ore nu se produce o ameliorare evidentă clinic,
ecografic şi biologic - drenaj ineficient sau există o altă localizare – se impune
reintervenţia chirurgicală.

TRAUMATISMELE ABDOMINALE

În viaţa civilă majoritatea traumatismelor abdominale sunt reprezentate de :


- contuzii abdominale - urmarea accidentelor de circulaţie, accidentelor de muncă
şi a celor sportive. În aceste situaţii tegumentele şi peretele abdominal nu prezintă
soluţii de continuitate.
- plăgi abdominale - urmarea utilizării armelor albe şi armelor de foc dar şi a
circumstanţelor de la categoria precedentă. Tegumentele şi peretele abdominal
prezintă soluţie de continuitate :
- până la peritoneu = plăgi nepenetrante
- inclusiv peritoneul = plăgi penetrante
Pentru înţelegerea manifestărilor patologice şi fundamentarea măsurilor
terapeutice este necesară precizarea câtorva noţiuni de anatomie topografică
abdominală cu aplicabilitate directă la capitolul traumatismelor abdominale.
Se poate astfel considera că abdomenul prezintă patru sectoare cu
importanţă diferită pentru examenul clinic al traumatizatului (Fig.10.)
Incidenţa leziunilor viscerale în cursul traumatismelor abdominale este în
medie cea reprezentată în (Fig.11.)
Particularităţi epidemiologice
Contuziile abdominale
- accidentele rutiere produc ≈ 60% din leziuni
- frecvenţa leziunilor splinei şi ficatului este aproximativ egală - leziunile splinei
sunt mai frecvent evidente clinic şi necesită tratament chirurgical. Leziunile
hepatice sunt mai frecvent sublinice descoperindu-se la ecografie sau CT
- contuziile lezează mai frecvent organele parenchimatoase decât pe cele cavitare
14

- tinerii tolerează contuziile mai bine decât vârstnicii din cauza diferenţei de
elasticitate a ţesuturilor
Plăgile abdominale penetrante
- plăgile toracice asociate celor abdominale apar la 25% din traumatizaţi
- leziunile viscerale apar în 80% din plăgile prin arme de foc şi 20-30% din plăgile
prin arme albe

Primul ajutor în traumatismele abdominale


- aplicarea unui pansament steril la nivelul plăgilor
- nu se vor extrage corpii străini vizibili la nivelul tegumentelor
- în caz de evisceraţie se va acoperi leziunea cu un pansament umed şi se va mobiliza
cât mai puţin pacientul
- se asigură permeabilitatea căilor respiratorii
- se canulează o venă periferică la membrul superior şi se începe administrarea de
lichide
- se asigură transportul rapid la un centru specializat
În triajul spitalului :
- pacientul comatos se intubează şi se trece la ventilaţia mecanică
- se schimbă cateterul venos periferic cu unul mai mare şi se asigură resuscitarea
volemică
- se poate trece la explorarea leziunilor abdomenului

Diagnosticul traumatismelor abdominale


Anamneza
- este în general dificilă, chiar cu ajutorul aparţinătorilor sau asistenţei
- este important de cunoscut natura şi caracteristicile agentului traumatizant, a
armelor albe sau de foc cauzatoare de plăgi
- în accidentele rutiere se va specifica dacă pacientul purta sau nu centura de
siguranţă
Examenul obiectiv
Scopul imediat îl constituie identificarea pacientului care necesită
laparotomia de urgenţă.
Este inutilă tentativa de identificare a viscerului lezat - este necesară
stabilirea prezenţei hemoragiei interne sau peritonitei - explorarea intraoperatorie
va completa diagnosticul.
Examinarea pacientului trebuie să fie completă, cu notarea tuturor leziunilor
asociate.
La inspecţie - trebuiesc identificate şi cele mai mici leziuni tegumentare -
escoriaţii, echimoze - care pot indica prezenţa unei leziuni abdominale subiacente.
Sunt importante mai ales cele laterale sau posterioare care pot semnala o
leziune în retroperitoneu. Orificiile plăgilor pot fi marcate cu clipuri radioopace
pentru a uşura identificarea leziunilor la examenul radiologic sau ecografic.
În absenţa unor leziuni toracice evidente, disfuncţia respiratorie poate indica
o leziune diafragmatică sau subdiafragmatică (hepatică-splenică).
La palpare -durerea abdominală intensă, apărarea musculară, pozitivarea
semnului Blomberg indică de regulă o leziune viscerală cu peritonită - indicaţia
15

operatorie este absolută. Durerea suprapubiană sau laterală poate semnala o


fractură de bazin cu hematom retroperitoneal.
Cateterizarea vezicii urinare şi sondajul gastric pentru depistarea
hemoragiei fac parte integrantă din examenul obiectiv, la fel tuşeul rectal pentru
depistarea leziunilor sau sângerării.
Examinări de laborator - nu sunt relevante în primele ore de la accident - se
determină uzual hematocritul, amilazemia, transaminazele, leucocitoza, glicemia,
ionograma serică, mai degrabă pentru a obţine valori de referinţă privind
monitorizarea ulterioară.
- diagnosticul hemoragiei severe se face pe baza parametrilor hemodinamici şi nu
a analizelor de laborator
- se vor investiga prezenţa hematuriei microscopice, a prezenţei sângelui în sucul
gastric
- hiperamilazemia serică persistentă trebuie să atragă atenţia asupra unor leziuni
pancreatice sau duodenale
Explorări paraclinice
Examenul radiologic - are o valoare globală limitată la traumatizatul
abdominal. Elementele esenţiale obţinute la radiografia simplă pot fi reprezentate
de fracturile de bazin, fracturile scheletului toracic inferior, fracturi ale coloanei
vertebrale. Mai pot fi detectate prezenţa de aer în peritoneu semnalând perforaţii
ale tubului digestiv, sau ştergerea umbrei psoasului - semn de hemoragie în
retroperitoneu.
Tomografia computerizată - este esenţială în evidenţierea leziunilor
organelor parenchimatoase şi a hemoragiilor retroperitoneale. Este mult mai puţin
performantă în depistarea leziunilor organelor cavitare.
Ecografia abdominală - este aproape la fel de performantă ca şi CT în
evidenţierea leziunilor organelor parenchimatoase, a prezenţei aerului sau lichidului
în peritoneu, fiind indicată în special în explorarea contuziilor abdominale şi mai
puţin a plăgilor penetrante.
Laparoscopia diagnostică - devine tot mai frecvent utilizată în contuziile
abdominale şi oferă şi unele facilităţi terapeutice.

Paracenteza şi lavajul peritoneal diagnostic (LPD)


Paracenteza este indicată în cazurile critice cu mare probabilitate de
hemoragie abdominală, când nu există posibilitatea altor explorări de urgenţă.
Se execută în cele patru cadrane periferice ale abdomenului, în plină
matitate, cu un ac de puncţie spinală. Dacă se extrag 0,5 ml de sânge necoagulabil
rezultatul este considerat pozitiv. Rezultatul negativ nu exclude hemoragia.
Lavajul peritoneal diagnostic se execută astfel :
- se goleşte vezica urinară cu sonda Foley
- se pregăteşte peretele abdominal ca pentru intervenţia chirurgicală
- printr-o incizie subombilicală de 3 cm se introduce în peritoneu un cateter de
dializă - dacă se extrag spontan 5-10 ml sânge necoagulabil, rezultatul este pozitiv.
- se instilează rapid pe cateter 1000 ml ser fiziologic care se extrag prin sifonaj
- dacă lichidul extras este sanghinolent, bilios sau fecaloid, proba este pozitivă
- dacă lichidul extras conţine microscopic peste 100.000 hematii/mmc = pozitiv
16

Indicaţiile LPD :
- pacient inconştient cu suspiciunea de leziune abdominală
- pacient cu contuzie abdominală evidentă şi examen obiectiv incert
- pacient cu leziuni multiple şi stare de şoc inexplicabil
- pacient cu traumatism toraco-abdominal
- pacient cu leziune de coloană vertebrală
- pacient intoxicat, cu suspiciunea de traumatism abdominal
- pacient cu diagnosticul de traumatism abdominal confirmat, dar care
trebuie operat pentru o altă leziune şi nu poate fi monitorizat altfel
Contraindicaţiile LPD :
- antecedente de intervenţii chirurgicale, peritonită difuză
- obezitate morbidă
- uter gravid
- şoc hemoragic
În această etapă pot fi utili următorii algoritmi de diagnostic şi tratament
(Fig.12.Fig.13.)
Indicaţia operatorie absolută în traumatismele abdominale se referă la :
- semne clinice de peritonită
- stare de şoc aparent inexplicabilă
- evisceraţia
- hemoragie refractară la hemostatice
- alterarea stării generale în cursul observaţiei clinice
- LPD care sugerează hemoperitoneul
Măsuri preoperatorii imediate :
- canularea unei vene mari - safenă, subclavie, jugulară
- administrarea unui antibiotic performant - cefalosporină
- profilaxia tetanosului

Leziunile diafragmului
- apar în ≈ 4% din traumatismele abdominale şi toracice. Leziunile interesează
hemidiafragmul stâng în 90% din cazuri
- sunt importante datorită posibilităţii hernierii intratoracice a viscerelor
abdominale – stomac, colon, intestin subţire - care ulterior se pot strangula
- diagnosticul va fi suspicionat la pacientul cu insuficienţă respiratorie sau aspect
radiologic de revărsat pleural stâng care nu se remit după toracostomia aspirativă
- plăgile penetrante epigastrice pot interesa diafragmul, de aceea explorarea
intraoperatorie a acestuia este obligatorie
- rezolvarea chirurgicală prin sutură se rezolvă de regulă în cursul laparotomiei

Leziunile splinei
- splina este organul abdominal cel mai frecvent interesat în contuziile abdominale
- orice plagă penetrantă a hipocondrului stâng sau regiunii lombare stângi trebuie
suspicionată de leziune splenică
- semnele clinice pot fi greu interpretabile - mecanismul traumatismului poate fi un
element hotărâtor pentru diagnostic. Semnele clinice de hemoragie, durerea
17

spontană şi la palpare în hipocondrul stâng şi mai ales durerea în umărul stâng


sunt înalt evocatoare pentru o leziune splenică.
- datele de laborator - hiperleucocitoza şi scăderea hematocritului nu sunt specifice
pentru leziunea splenică
- ecografia şi CT sunt examinările de elecţie pentru diagnosticul leziunilor splinei
- LPD confirmă hemoperitoneul dacă acesta este prezent
- morfopatologic, leziunile splinei pot merge de la hematomul intrasplenic fără
leziune capsulară şi fără hemoperitoneu, până la explozia splinei cu inundaţie
peritoneală
- indicaţia operatorie este absolută chiar în absenţa hemoperitoneului. La adulţi
intervenţia indicată este de regulă splenectomia - curativă în traumatismele cu
leziune capsulară, profilactică în traumatismele fără leziune capsulară, pentru
evitarea hemoragiei în doi timpi.
- la copii, dacă sunt stabili hemodinamic, intervenţia poate fi temporizată sub
observaţie clinică atentă şi, dacă este posibil, se tratează conservativ. În caz de
intervenţie chirurgicală, în funcţie de morfopatologia leziunii se pot utiliza procedee
conservative - suturile hemostatice sau splenectomiile parţiale.

Leziunile ficatului
- datorită dimensiunilor sale importante, ficatul este cel mai adesea interesat în
traumatismele abdominale sau toraco-abdominale
- ficatul + splina ocupă ≈75% din totalul leziunilor viscerale
- datorită unor mecanisme de hemostază spontane performante 85% din leziunile
ficatului nu mai sângerează în momentul laparotomiei
- tabloul clinic poate fi estompat la un pacient cu leziune minoră, stabil
hemodinamic
- la un pacient cu traumatism toraco-abdominal drept şi stare de şoc leziunea
hepatică trebuie suspicionată în primul rând
- LPD, ecografia şi CT sunt metodele de elecţie pentru descoperirea leziunilor
hepatice
- în evoluţie pot apărea semnele de peritonită datorită scurgerii de bilă
- morfopatologic leziunile pot interesa parenchimul hepatic, elemente vasculare
importante, elemente biliare importante
- tratamentul chirurgical are de rezolvat mai multe probleme :
►excizia zonelor de parenchim hepatic devitalizat
►hemostaza
►rezolvarea leziunilor biliare majore
►drenajul eficient al cavităţii peritoneale
- leziunile superficiale se pot sutura hemostatic
- zonele de parenchim devitalizat se excizează periferic sau extensiv -
segmentectomii, lobectomii
- leziunile vaselor mici se rezolvă prin ligatură, cele ale vaselor mari (venă portă,
vene suprahepatice, venă cavă inferioară) se repară prin tehnici de chirurgie
vasculară
- leziunile biliare se rezolvă în funcţie de situaţie - colecistul poate fi extirpat, CBP
trebuie anastomozată, canalele biliare intraparenchimatoase pot fi ligaturate
18

- hematoamele intraparenchimatoase fără corespondent clinic major pot fi ignorate


iar dacă ulterior apare hemobilia (fistulă bilio-vasculară tradusă clinic prin
hemoragie digestivă superioară) se va trata corespunzător la pacientul stabil şi cu
controlul constantelor biologice
- drenajul trebuie să fie corect şi eficient deoarece există posibilitatea unor
complicaţii postoperatorii - necroze hepatice şi hemoragii în doi timpi, fistule
biliare, abcese subfrenice

Leziunile stomacului
- apar la 5-10% din pacienţii cu plăgi abdominale penetrante
- tabloul clinic de peritonită difuză apărut la un pacient cu plagă penetrantă
epigastrică poate fi atribuit în primul rând stomacului, mai ales dacă pe sonda
gastrică se extrage sânge. Absenţa acestui semn nu exclude o leziune gastrică -
indicaţia intervenţiei chirurgicale este dictată de prezenţa peritonitei
- explorarea intraoperatorie a stomacului trebuie să fie completă - ambele feţe,
curburi, zona eso-gastrică - indiferent unde este localizată prima leziune descoperită
- repararea leziunilor gastrice este facilitată de vascularizaţia excelentă a peretelui
şi materialul suficient executării unei suturi în condiţii bune
- leziunile stomacului în cursul unei contuzii abdominale apar atunci stomacul este
plin iar presiunea exercitată pe abdomen poate cauza explozia acestuia

Leziunile intestinului subţire


- intestinul subţire ocupă cel mai mare volum în cavitatea peritoneală, de aceea el
este interesat cel mai frecvent în plăgile abdominale penetrante
- tabloul clinic este cel al peritonitei difuze
- de regulă pacienţii cu plăgi abdominale penetrante prin arme de foc se operează
- pacienţii cu alte plăgi abdominale penetrante şi examen obiectiv incert pot fi
operaţi imediat sau pot fi ţinuţi sub observaţie cu repetarea frecventă a examenului
obiectiv al abdomenului, a leucocitozei, ecografiei şi LPD. Apariţia semnelor certe
de peritonită impun intervenţia chirurgicală imediată
- intraoperator intestinul trebuie explorat în totalitate - leziunile pot prezenta o
mare varietate - de la simpla leziune a seroasei la transecţia intestinului şi leziunile
mezenterice extinse.
- tratamentul chirurgical va fi efectuat după inventarierea completă a leziunilor,
când se va lua decizia de rezecţie sau conservare a segmentului intestinal afectat
- leziunile unice, fără afectare mezenterică se pot trata prin sutură-înfundare
- leziunile multiple, cu interesare mezenterică sau circulare, se tratează prin rezecţie
- leziunile intestinale multiple apar în ≈ 25% din contuziile abdominale. Aceste
leziuni se produc mai ales pe prima porţiune a jejunului şi pe ultima porţiune a
ileonului - segmentele cele mai puţin mobile ale intestinului subţire.
- mecanismul de producere este mai ales avulsia mezenterului şi devascularizarea
unui segment intestinal cu necroză secundară, perforaţie şi peritonită.
- diagnosticul clinic este adesea dificil şi LPD este de mare utilitate
- tratamentul chirurgical constă deobicei în rezecţie entero-mezenterică a zonei de
intestin compromise
19

Leziunile colonului şi rectului


- 95% din leziunile colonului se produc prin plăgi penetrante abdominale
- marea majoritate a leziunilor rectului apar în cursul fracturilor bazinului
- tabloul clinic al peritonitei apare atunci când leziunile interesează zonele
intraperitoneale ale acestor organe. În această situaţie LPD poate evidenţia sânge,
aer, conţinut fecaloid
- leziunile extraperitoneale ale colonului şi rectului sunt dificil de diagnosticat
preoperator. Examenul radiologic şi ecografia pot decela aer în cavitatea
peritoneală sau în retroperitoneu.
- rectoragia sau sânge pe mănuşă la tuşeul rectal sunt elemente diagnostice foarte
importante şi trebuie să conducă la indicaţia endoscopiei digestive inferioare
- odată emisă supoziţia de leziune colo-rectală trebuie început imediat tratamentul
cu antibiotice cu spectru larg
- leziunile colo-rectale pot fi tratate rareori prin sutură primară. Există o serie de
contraindicaţii, ignorarea cărora creşte semnificativ mortalitatea operatorie a
acestor pacienţi :
►hipotensiune preoperatorie persistentă
►hemoperitoneu peste 1000 ml
► mai mult de două organe interesate în procesul lezional (leziunile
asociate ale ficatului, pancreasului şi splinei produc cea mai mare mortalitate)
►contaminarea fecală importantă a peritoneului
► timpul scurs între leziune şi operaţie mai mare de 6 ore
- în afara acestor factori de risc poate fi utilizată sutura primară a leziunii, în caz
contrar trebuiesc efectuate rezecţia şi colostomia proximală de protecţie
- leziunile rectale pot fi rezolvate sub protecţia sigmoidostomiei terminale

Fracturile pelvine cu hematom retroperitoneal


- se asociază într-o proporţie semnificativă cu leziuni genito-urinare şi abdominale
- numai 25% pot fi identificate prin examenul clinic
- potenţialul hemoragic este impresionant, încercându-se diverse clasificări (Fig.14.)
Se remarcă procentul impresionant de complicaţii asociat tuturor tipurilor
de fracturi pelvine.
Se consideră că fracturile arcului pelvin anterior se asociază mai ales cu
leziuni de uretră sau vezică urinară, în timp ce fracturile arcului posterior se
asociază cu hemoragii majore.
- hemoragia masivă este principala cauză de mortalitate la pacientul cu fracturi
pelvine
- prezenţa unei fracturi pelvine majore, independent de alte leziuni, se însoţeşte în
10% din cazuri de leziuni intra-abdominale semnificative.
- de aceea LPD este indicată la toţi pacienţii cu fracturi pelvine majore - calea de
acces va fi însă supraombilicală, pentru a evita pătrunderea cateterului într-un
hematom disecant subombilical
- LPD pozitiv impune laparotomia de urgenţă întrucât 90% din aceşti pacienţi
prezintă leziuni abdominale semnificative
Explorarea chirurgicală a unui hematom pelvin retroperitoneal este
contraindicată - hemostaza poate fi rareori efectuată iar decompresiunea
20

hematomului duce la reluarea hemoragiei. Se închide cavitatea abdominală, se


efectuează angiografia pelvină şi embolizarea vasului care sângerează.
La pacienţii cu LPD negativ şi semne de hemoragie continuă există în
principiu trei modalităţi de reducere a debitului hemoragiei :
- aplicarea dispozitivului compresiv extern pentru realizarea tamponadei venoase
- arteriografia pelvină şi embolizarea arteriolelor sângerânde
- plasarea unui fixator pelvin extern
Identificarea precoce a pacienţilor care necesită aceste metode de tratament
se bazează pe două elemente majore : configuraţia fracturii pelvine şi necesitatea
administrării a 6 sau mai multe unităţi de sânge în primele 6 ore de la accident.

Leziunile renale
- constituie proporţia cea mai ridicată dintre leziunile uro-genitale
- contuziile se manifestă de regulă prin hematurie - hematuria microscopică este un
simptom insuficient pentru indicaţia de explorare chirurgicală. Pielografia
intravenoasă nu oferă nici un avantaj diagnostic.
Indicaţia operatorie pentru suspiciunea de leziune renală traumatică se
sprijină pe trei elemente, din care două sunt obligatorii : stare de şoc, hematurie
macroscopică şi leziuni majore asociate (fracturi pelvine, leziuni de coloană
vertebrală, leziuni abdominale).
- plăgile renale pot produce sau nu hematurie, în funcţie de interesarea aparatului
pielo-calicial
- în aceste situaţii pielografia intravenoasă este de un real folos, chiar în absenţa
hematuriei
- CT este examinarea de elecţie pentru evidenţierea unei leziuni renale - posibilitatea
efectuării acesteia scuteşte pacientul de efectuarea unei arteriografii selective renale
- cea mai specifică investigaţie în acest context
Indicaţia operatorie se va stabili pe baza datelor clinice şi CT sau eco-grafiei
doppler. Este important de subliniat că ecografia doppler sau CT pot oferi mai
multe date morfopatologice decât explorarea intraoperatorie privind :
- extinderea hematomului perirenal
- configuraţia leziunii aparatului pielo-calicial
Posibilitatea urmăririi ecografice sau CT a pacientului a scăzut semnificativ
numărul intervenţiilor chirurgicale deoarece un număr de leziuni renale - contuzii
minore, sau chiar dilacerări ale parenchimului, precum şi leziuni mai puţin
importante ale aparatului pielo-calicial pot fi tratate conservativ.
Scopul intervenţiei chirurgicale este oprirea hemoragiei şi salvarea
rinichiului dacă este posibil prin suturi hemostatice, nefrectomii parţiale, intervenţii
plastice pe aparatul pielo-calicial.
21