EDIO N 07

NOVEMBRO 2012

INFORME SERIPA I
Peridico de Preveno

Dano por Objeto Estranho ou Foreign Object Damage F.O.D .

O termo F.O.D. j bem conhecido no meio aeronutico. O nico problema que, embora conhecida a sigla, e mesmo as palavras que a formam, F.O.D. costuma ter duas concepes um pouco desvirtuadas. A primeira associa a sigla aos objetos que causam ou podem causar danos s turbinas das aeronaves. Isto, na realidade, caracteriza uma figura de linguagem conhecida como metonmia, onde a causa predomina sobre a consequncia. Na realidade, a sigla referente Foreign Object Damage refere-se ao dano (Dano por Objeto Estranho) e no ao objeto que o provocou. A segunda concepo errnea generalizada em nosso meio a associao do problema F.O.D exclusivamente a turbinas, quando, na verdade, refere-se a danos causados a qualquer parte da aeronave. So F.O.D., por exemplo, os dentes criados pelo choque de pedriscos hlice (qualquer tipo de motor), assim como so tambm F.O.D. os estragos feitos aos pneus do trem de pouso por detritos existentes superfcie da pista de pouso. At mesmo o travamento dos cabos de comando provocado por uma ferramenta ali esquecida em algum servio de Elevado nmero de incidentes manuteno, ou, numa situao extrema, a contaminao do leo por partculas de sujeira, podem ser definidos como casos de F.O.D.. importante salientar ainda, que o tema risco avirio, tratado no SIPAER em abordagens especficas face elevada frequncia com que ocorre e ao elevado potencial de risco associado, trata-se, na verdade, de um dos tipos mais comuns de F.O.D.. Assim, pode-se definir F.O.D. da seguinte forma:

danos causados a um ou mais componentes de uma aeronave devido ao contato direto com objeto(s) estranhos quele meio(s)

EDIO N 07

PGINA 2

Dano por Objeto Estranho ou Foreign Object Damage F.O.D .

Dessa forma, se um pequeno parafuso, de baixo valor comercial, for esquecido na entrada de ar do motor ou, simplesmente, for sugado pela turbina em funcionamento poder destruir o grupo motopropulsor que custa centenas de milhares de dlares. Isso pode desencadear uma sequncia de eventos dando origem a um acidente aeronutico com a destruio da aeronave e a morte de seus ocupantes. Felizmente, so raros os acidentes associados a problemas de F.O.D. Isto porque, geralmente, o problema pode ser percebido na operao da aeronave, ou em suas inspees, antes que uma falha catastrfica do sistema atingido venha a ocorrer. Mas nem por isso o assunto deve ser menosprezado. Embora com baixo ndice na estatstica de acidentes, o fator F.O.D. aparece com nmeros bem expressivos na categoria dos incidentes. E incidentes em grande nmero podem significar duas coisas: a primeira a nossa preocupao maior, o aumento da probabilidade de, um dia, virmos a ter um acidente, ao invs de um mero incidente; e a segunda, e no menos importante, certeza de custos de manuteno elevadssimos. No Brasil, onde diversos fatores propiciam a ocorrncia de F.O.D (operao em pistas no preparadas, voo em regies de alta salinidade, ou grande incidncia de pssaros nas reas de trfego, por proximidade de matas ou depsitos de lixo), e onde uma doutrina para a sua preveno ainda se faz incipiente, reveste-se da maior importncia o trabalho a ser desenvolvido pelo GSO/ASV. A atividade de preveno de F.O.D. pode resultar no somente numa significante reduo de custos, mas, antes de tudo, no decrscimo da possibilidade de ocorrncia de acidentes aeronuticos, PRESERVANDO VIDAS NA AVIAO objetivo maior de nossa atividade.

O Processo de Preveno F.O.D. um problema primordialmente decorrente da contribuio do Fator Humano. Seja na simplicidade do descuido daqueles que transitam em reas operacionais e jogam ou deixam de recolher detritos do cho, seja na mais complexa displicncia administrativa, que permite a alocao de depsitos de lixo nas proximidades de aeroportos.

PGINA 3

INFORME SERIPA I

Dano por Objeto Estranho ou Foreign Object Damage F.O.D .

Assim sendo, no poderia deixar de ser tambm o Fator Humano, o alvo maior da atividade de preveno ao F.O.D. a ser desenvolvida pelo especialista em Segurana de Voo. Com isto em mente, podemos considerar duas possveis linhas de ao a serem adotadas pelo GSO/ASV (veja diagrama abaixo): a primeira baseia-se no desenvolvimento de atividades preventivas acadmicas, com ao de amplo espectro, e que se baseiam no conhecimento absorvido em cursos ou literaturas especializadas. So medidas mais abrangentes, geralmente voltadas para a conscientizao e disciplina do pessoal da organizao, como a realizao de palestras, exposio de cartazes, ou caminhadas de coleta, as chamadas Caminhadas do F.O.D.. A segunda linha de ao se faz mais especfica, pois est direcionada aos problemas peculiares a cada organizao, e pode se desenvolver a partir de informaes colhidas de duas formas distintas: atravs da anlise dos objetos encontrados nas reas operacionais (vistorias, caminhadas do F.O.D. ou recipientes de coleta), ou pelo estudo dos casos de F.O.D. ocorridos com as aeronaves de sua entidade ou empresa. Em ambos os casos, no entanto, atua-se como em todo processo de preveno de acidentes: iniciando-se com a coleta dos dados sobre F.O.D. na organizao, para, aps uma anlise detalhada do problema, serem desenvolvidas medidas que visem sua Diagrama do processo de preveno de F.O.D. preveno. O SERIPA I dispe de instrutores qualificados para realizar palestras, aulas ou reunies operacionais para tratar desse assunto de forma mais abrangente. Assim, este Servio Regional est sempre disposio das empresas, rgos pblicos e instituies envolvidas com atividade area, a fim de atender a solicitaes realizadas com esse fim.

Seo de Investigao (91) 3073-8185 / 9162-0824 E-mail: investiga@seripa1.aer.mil.br Seo de Preveno (91) 3073-8184 E-mail: previne@seripa1.aer.mil.br

EDIO N 07

PGINA 4

Erro Humano e Violao

O desenvolvimento da aviao foi possibilitado pelo aumento O ser humano no pode de tecnologia e automao nos sistemas. As aeronaves esto deixar de cometer erros; com os erros, que os cada vez mais confiveis e o homem pode viajar cada vez mais homens de bom senso longas distncias em menores espaos de tempo. Apesar disso, aprendem a sabedoria muitos acidentes acontecem em todas as partes do mundo para o futuro. (Plutarco) trazendo custos para sociedade e para o meio ambiente. Uma viso centrada unicamente no homem no que se refere causalidade do acidente, no apenas reducionista da realidade, mas consegue apenas acusar as vtimas ao invs de renovar a gesto de riscos. Essa viso unicausal evoluiu para uma pluricausal e, hoje, se diz que os acidentes so causados na interao entre o operador e todos os componentes da situao de trabalho. O acidente considerado como um sintoma do disfuncionamento do sistema e no mais como um fenmeno social isolado circunscrito. A investigao no se centra mais, exclusivamente, sobre o acidente mas, ao invs disso, se detm sobre todo o funcionamento do sistema. Os erros acontecem muito mais frequentemente do que possamos imaginar, em todos os contextos. Segundo levantamento estatstico da FAA, a maior parte dos acidentes so causados por erros humanos. Muitas vezes o erro humano no tem sua origem no indivduo, mas sim em acidentes organizacionais. A expresso acidente organizacional foi usada por James Reason (Managing the risks of organizational accidents Aldershot: Ashgate, 1997) em contraposio ideia de acidente individual. Situaes com probabilidade de erros so, em sua maioria, previsveis e passveis de serem evitadas. Tipos de Erro James Reason classifica os erros com base nos nveis de desempenho humano de Rasmussen: Erros Baseados em Habilidades: escorreges e deslizes quando a ao realizada no a que se pretendia; Erros Baseados em Regras: aes que visam inteno planejada, mas no atingem o resultado pretendido por m aplicao de uma regra ou um planejamento inadequado; Erros Baseados em Conhecimento: as aes no atingem o resultado pretendido por falta de conhecimento. Tabela 1- Exemplos de tipos de erros Tipo de Erro Exemplo Baseado em Habilidade Um motorista experiente pisa no freio ao invs de pisar na embreagem. Baseado em Regra Usar cola de madeira para tentar colar a moldura de culos que so de plstico. Um padeiro novo no consegue fazer um bolo, Baseado em Conhecimento pois achou que poderia colocar p de bicarbonato de sdio no lugar do fermento em p.

PGINA 5

INFORME SERIPA I

Erro Humano e Violao

Erros ativos, erros latentes e violaes. O erro um afastamento em relao a uma norma, a uma maneira prescrita de executar o trabalho. S h erro se existe uma escolha ou uma possibilidade de fazer certo. O erro remete a aes (ou falta de aes) que criam riscos ou danos. Erros ativos: so aqueles em que o efeito se manifesta imediatamente ou quase imediatamente (erros no local de trabalho) Erros latentes: so aqueles onde se observa um tempo significativo entre a execuo do erro e a manifestao da consequncia (erros gerenciais). So acidentes potenciais aguardando para acontecer.

A diferena entre erro e violao que o erro, por definio, no intencional. Violaes ocorrem quando o indivduo age deliberadamente descumprindo normas e regulamentos praticados pela organizao em que atua ou que norteiam suas atividades. Tais violaes, entretanto, apesar de deliberadas, no tm a inteno de causar danos ao sistema. A deciso de no respeitar os procedimentos para operaes seguras formada por ambos os fatores organizacionais e individuais, embora o balano entre estas influncias possa variar de uma violao para outra. Como evitar que as pessoas cometam erros? Prever o erro humano e violaes exige que se entenda a relao entre trs fatores: 1) o ambiente que levou ao erro; 2) as caractersticas dos eventos que podem promover um comportamento adverso; 3) a tendncia que o ser humano tem de cometer erros e violaes.

EDIO N 07

PGINA 6

Erro Humano e Violao

Alguns pontos devem ser observados quando da deciso de se diminuir os erros humanos: - Admitir que o erro humano universal e impossvel de ser eliminado completamente. - Admitir que sempre possvel melhorar os processos. - Aspectos psicolgicos, fisiolgicos, ergonmicos devem ser considerados de acordo com as tarefas a serem desenvolvidas. - Incentivar e implantar as auditorias e inspees em todos os processos possveis. - Erros so consequncias, no causas. - As melhores pessoas podem cometer os piores erros. - Erros muito repetitivos so passveis de serem eliminados. - No possvel mudar a condio humana, mas possvel mudar as condies nas quais o homem trabalha. - Melhorar a eficincia e a eficcia dos treinamentos no que se refere deteco e correo de falhas. - Melhorar a comunicao e o desenvolvimento de equipes. - Gerenciar a carga de trabalho imposta aos tripulantes e equipe de solo. - Adquirir equipamentos e peas de boa qualidade, alta confiabilidade e boa mantenabilidade.

Errar humano...Mas o erro e a segurana so manejveis.