Planos e programas de sade

Planos e programas de sade em Portugal: questes metodolgicas e macroanlise dos programas nacionais
CATARINA SENA PAULO FERRINHO JOS PEREIRA MIGUEL

No desenvolvimento do processo de elaborao do Plano Nacional de Sade 2004-2005 foi necessrio criar um esquema classificativo dos diversos documentos de planeamento cuja metodologia permitisse, por um lado, a reorganizao dos trabalhos existentes e, por outro, a orientao de trabalhos futuros. Neste sentido, esta anlise passa em revista as questes de nomenclatura associadas a estes documentos e prope um esquema de desenho e avaliao dos programas de sade, cuja metodologia serviu de base macro-anlise dos programas nacionais existentes. As recomendaes elaboradas na sequncia desta macroanlise salientam, entre outros aspectos, a necessidade de definir a priori a metodologia de avaliao e os mecanismos adequados de cativao de recursos e/ou apuramento dos custos associados por produto, como forma de maximizar a utilizao dos recursos escassos. Palavras-chave: planos e programas de sade; programas nacionais de sade; planeamento de servios de sade; poltica de sade.

1. Introduo
A importncia da reflexo sobre os programas nacionais de sade surgiu com maior acuidade no processo de elaborao do Plano Nacional de Sade 2004-2010. Sendo o planeamento na sade um tema que tem sido tratado de forma dispersa e no sistematizada, onde proliferam conceitos como polticas, estratgias, planos, programas e projectos, utilizados de uma forma pouco rigorosa, sentiu-se a necessidade de criar um esquema classificativo dos diversos documentos de planeamento, cuja metodologia consistiu na reorganizao dos trabalhos existentes e na orientao de novos desenvolvimentos. Tal necessidade tornou-se ainda mais evidente quando, por exemplo, se analisaram os documentos estratgicos nacionais efectuados no sector da sade noutros pases. Com efeito, rapidamente se verifica que, aleatoriamente, os diferentes pases foram designando estes documentos por planos ou programas, prejudicando a sistematizao pretendida (Quadro I). Por este motivo, um dos objectivos do presente trabalho consiste em delinear um esquema classificativo dos documentos de planeamento que permita a reorganizao futura dos planos, dos programas e dos projectos nacionais. Consequentemente, importa analisar a nvel macro os planos e programas de sade existentes a nvel nacional, efectuando, quando necessrio, propostas concretas de alterao.

Catarina Sena adjunta do ministro da Sade e ex-administradora hospitalar na Direco-Geral da Sade. Paulo Ferrinho subdirector-geral da Sade e professor associado com agregao no Instituto de Higiene e Medicina Tropical e na Faculdade de Medicina de Lisboa. Jos Pereira Miguel alto-comissrio da Sade e professor catedrtico, director do Instituto de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina de Lisboa. Submetido apreciao: 5 de Maio de 2005. Aceite para publicao: 22 de Junho de 2005.

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2. Nomenclatura
De acordo com uma reviso de autores efectuada por Mintzberg (1994), planear pode ter diversos significados, nomeadamente pensar no futuro, controlar o futuro e ainda tomar decises1. No entanto, este autor prope que o planeamento seja visto como equivalente a tomar decises de forma integrada, ou seja, um procedimento formalizado para produzir um resultado articulado, sob a forma de um sistema integrado de decises (Craveiro e Ferrinho, 2001). E acrescenta que o carcter estratgico do processo de planeamento advir no s da existncia de um plano, ou seja, de uma orientao para o futuro, mas tambm da definio de um padro que traduza uma consistncia no comportamento, de um posicionamento explcito na relao com outros parceiros no mesmo sector de actividade
1 A este respeito, refira-se tambm um estudo de Craveiro e Ferrinho (2001) onde, atravs do tratamento de uma srie de entrevistas realizadas aos principais intervenientes no processo de planeamento estratgico da sade em 1999, foram encontradas 21 definies diferentes de planeamento estratgico.

e de uma perspectiva clara sobre o core business, no nosso caso, do sector da sade. Trata-se da materializao do processo de planeamento atravs de um instrumento denominado plano ou por outros autores de programas, que importa aqui esclarecer e, de certa forma, hierarquizar.

2.1. Planos e programas Nos anos 80, a Organizao Mundial de Sade afirmava, num documento sobre a avaliao dos programas de sade (WHO, 1981), que a maior parte dos pases tinham planos elaborados para desenvolver os seus sistemas de sade, alguns mais formais do que outros. E acrescentava, a ttulo exemplificativo, que alguns pases tinham programas de sade muito bem definidos com metas e objectivos. bem evidente que, embora o ttulo do documento seja a avaliao de programas de sade, os autores do documento utilizaram tambm a designao de plano referindo-se ao mesmo conceito.

Quadro I Alguns documentos estratgicos de sade a nvel nacional

Caracterizao do documento Pas Designao Define grandes estratgias e objectivos Estabelece metas especficas

Estabelece prazos

Perodo

Reino Unido NHS Plan Canad Building on Values The Future of Health Care in Canada (a) Finlndia Health 2015 Public Health Programme (b) Dinamarca The Danish Government Programme on Public Health and Health Promotion (1999-2008) Frana Rapport du groupe technique national de definition des objectifs de sant publique (2003-2008) Espanha (Catalunha) Health Plan for Catalonia (1993-1995) EUA (Texas) Texas State Health Plan 1999-2004 (c) Irlanda Health Strategy Quality and Fairness: A Health System for You Portugal Sade Um Compromisso: A Estratgia de Sade para o Virar do Sculo (1998-2002)

n. d.

n. d. 15 anos 10 anos

6 anos 3 anos 6 anos 7-10 anos 5 anos

n. d. no determinado. (a) Relatrio final elaborado por uma comisso (independente do governo) sobre o futuro dos cuidados de sade no Canad coordenada pelo comissrio Roy Romanow e publicado em Novembro de 2002. (b) Este programa, com principal enfoque na promoo da sade, foi elaborado por um comit de sade pblica constitudo por membros nomeados pelo governo. (c) Este plano de sade elaborado de seis em seis anos e actualizado bianualmente. desenvolvido por um conselho de sade do estado do Texas, constitudo por 17 membros (12 nomeados pelo governador e 5 que representam agncias especficas do estado). Entre outras propostas, este plano efectua recomendaes a nvel da produo legislativa.

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Uma abordagem mais dirigida rea do planeamento em sade permite, a respeito dos diferentes nveis de planeamento, identificar uma hierarquia de instrumentos (Figura 1). Neste caso, o plano est claramente colocado nos extremos, a um nvel estratgico e operacional, integrando-se o programa num nvel de planeamento tctico e surgindo, por conseguinte, o projecto na fronteira entre o nvel tctico e operativo. Durn (1989) refere que o plano indica a necessidade de atingir determinados objectivos de sade e o programa especifica as operaes para atingir esses objectivos. Ou seja, o plano deve ser desdobrado em programas, que, por definio, constituem a linha de orientao pormenorizada. E acrescenta que o projecto um complemento de um plano ou de um programa e est ligado ao desenvolvimento de ambos para melhorar alguns dos seus aspectos especficos, sendo a sua durao limitada. Por sua vez, Imperatori e Giraldes (1993) definem plano como um instrumento de implementao de uma poltica e programa como um conjunto de actividades necessrias execuo parcial ou total de uma determinada estratgia, que requerem a utilizao de recursos humanos, materiais e financeiros que so geridos por um mesmo organismo. E acrescenta ainda a definio de projecto como sendo uma actividade que decorre num perodo de tempo bem deli-

mitado, que visa obter um resultado especfico e que contribui para a execuo de um programa. Para este autor parece evidente que a hierarquia explicitada, do geral para o particular, segue a do plano, programa e projecto. Na mesma linha de raciocnio, a teoria econmica define: Plano estratgico como um conjunto de programas ou projectos visando um conjunto de objectivos (desenvolvimento, emprego [...]) em certo espao (pas, regio, etc.) e em determinado perodo, visando assegurar-lhes coerncia entre si (adaptado de Santos, 1983); Programa como um conjunto de projectos ligados nos objectivos e no tempo ou no espao (por exemplo, o programa de desenvolvimento regional ou o programa de investimentos no sector dos transportes para 2003) (Santos, 1983); Projecto identifica-se com empreendimento ou investimento (Santos, 1983) e pode constituir o elemento unitrio do programa (Bernard e Colli, 1998).

Assim sendo, e numa primeira reflexo sobre este assunto, prope-se a adopo da perspectiva econmica sobre os graus hierrquicos que estes documentos de planeamento devem ocupar e que,

Figura 1 Nveis de planeamento e sua formalizao

Domnio de planeamento Orientado por Formalizao (na aco)

Maior abrangncia

Adaptado de Pineault e Daveluy (1992).

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Poltico

Valores Finalidades Preferncias Valores Finalidades Preferncias Metas a longo prazo Finalidades Preferncias Evidncias cientficas Metas a mdio prazo Evidncias cientficas Metas a curto prazo

Plano de aco dos partidos e do governo

Maior especificidade

Estratgico

Plano director

Tctico

Programa Projecto

Operacional

Evidncias cientficas Metas a curto prazo

Plano de actividades anual

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de forma muito simplificada, se apresentam a seguir (Figura 2): Os documentos estratgicos podem ou no estar consolidados num plano estratgico. A partir deles fluem os programas e a partir dos programas (e algumas vezes directamente das orientaes estratgicas) desenvolvem-se projectos. Os programas deveriam compreender documentos estratgicos orientadores da aco programtica o plano estratgico do programa. Todos os nveis deveriam, anualmente, ser operacionalizados por planos anuais de actividades.

2.2. Programas verticais, horizontais e/ou integrados Discute-se na literatura internacional a forma como devem ser organizados os programas de sade, colocando-se a questo de privilegiar os programas de sade horizontais, em prejuzo dos verticais, e vice-versa. A esta questo junta-se ainda a discusso sobre os programas integrados (Mills, 1983; WHO, 1996; Criel et al., 1997; Chu et al., 2000; Brown, 2001; Hutton, 2002). A abordagem horizontal dos programas est, por regra, associada ligao de servios prestados no

mesmo nvel2 e a estratgias de interveno a longo prazo. Por outro lado, a abordagem vertical dos programas de sade est geralmente associada interveno circunscrita a determinados problemas de sade, utilizando para o efeito formas de actuao especficas em diversos nveis de servios, tais como ligao entre o nvel hospitalar e o de cuidados de sade primrios para o programa de controlo de uma determinada doena. Por sua vez, a integrao tem sido definida, em termos funcionais, como o desenvolvimento de uma srie de operaes com o objectivo de reunir diversas estruturas administrativas independentes, bem como agregar esforos e mentalidades, de forma alcanar um resultado comum (WHO, 1996). De acordo com Mills (1983), a integrao comporta trs nveis, designadamente: Primeiro: a integrao realiza-se entre diferentes servios de sade, como, por exemplo, a ligao de programas de imunizao com programas de sade horizontais;

2 Por exemplo, a integrao do planeamento familiar e da vacinao.

Figura 2 Graus hierrquicos dos documentos de planeamento

Planos estratgicos

Programa

Programa

Projecto

Projecto

Projecto

Projecto

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Segundo: a integrao abrange sectores mais latos da rea da sade, tais como programas de saneamento bsico e servios de sade; Terceiro: respeita ao nvel mais elevado de integrao e abrange todo o sector pblico de actividades que possa ter influncia na melhoria da sade da populao. Este ltimo tipo de integrao implica uma estratgia multissectorial que ligue programas e actividades que abrangem uma srie de sectores, tais como agricultura, educao e sade, entre outros.

neste ltimo sentido que Imperatori e Giraldes (1993) definem programa integrado como sendo um conjunto coerente de actividades que visam atingir um objectivo comum e que resulta da agregao de diversos programas cuja execuo compete a diferentes sectores scio-econmicos. No fundo, este con-

ceito mais lato de integrao pretende salientar que a resoluo dos problemas de sade pode no residir, em exclusivo, no sector da sade, mas resultar de um conjunto de esforos a empreender por diferentes sectores sociais e econmicos. Todavia, a questo relacionada com a unidade de comando dos programas, potencial geradora de conflitos quando os programas envolvem vrios sectores scio-econmicos (isto , vrios ministrios), dever, na nossa opinio, ser acautelada desde o incio. Nesta linha de pensamento, existem alguns estudos que estabelecem grelhas de comparao dos programas verticais, contrapondo-as aos horizontais, salientando as vantagens e as desvantagens da adopo de um deles (Quadro II). Assim sendo, parece que uma das grandes vantagens atribudas horizontalizao dos programas est relacionada com o aumento da eficincia a longo

Quadro II Vantagens e desvantagens dos programas verticais versus horizontais

Vantagens Desvantagens

Programa vertical

A fixao de objectivos e metas pode funcionar como motor incentivador e responsabilizador Desencadeia mecanismos de monitorizao dos resultados que podem conduzir identificao e resoluo de problemas O planeamento das actividades a nvel operacional deve, em princpio, promover a eficincia e a efectividade das prestaes de servio

Pode promover a concentrao de recursos num nmero limitado de problemas, em prejuzo do desenvolvimento de sistemas de sade compreensivos Pode promover a duplicao de recursos, na medida em que estes programas so normalmente suportados por recursos prprios e especficos Financeiramente, dependem dos subsdios, o que torna estes programas muito vulnerveis s mudanas scio-polticas O seu custo-efectividade pode ser reduzido ao longo do tempo Podem ser inadequados num sistema de sade descentralizado: os programas verticais so desenhados e implementados pelas estruturas centrais (pode haver coliso de interesses entre as estruturas centrais, regionais e locais) Eventual ineficcia na definio das prioridades apropriadas, na programao e na monitorizao dos resultados Pode causar incerteza e insatisfao entre os profissionais envolvidos se no forem dadas as explicaes adequadas

Incorpora contributos de diferentes reas do sistema de sade e, por conseguinte, reflecte o conceito multidimensional de sade Incorpora um grau considervel de flexibilidade, capaz de reagir a oportunidades e ameaas Promove a concentrao de recursos para muitas finalidades, o que, em princpio, permitir o alcance de mais resultados para um determinado nvel de inputs (aumento da eficincia), bem como promove a reduo de actividades redundantes Permite uma resposta mais adequada s necessidades (promove a efectividade)

Programa horizontal

Adaptado de WHO (1996) e Brown (2001).

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prazo, na medida em que promove a concentrao de recursos e a reduo de actividades redundantes. Por outro lado, os programas verticais so frequentemente apontados como menos custo-efectivos a longo prazo, decorrendo, em parte, da possibilidade de se estar a promover a duplicao de recursos. No entanto, parece que esta desvantagem poder ser suprimida atravs da definio prvia de um horizonte temporal limitado. Num artigo sobre o papel actual dos programas verticais, Chu (2000) prope que os pases com governo estvel e com um sistema apropriado de prestao e de infra-estruturas de cuidados de sade sejam, naturalmente, sistemas que tm uma tendncia para o desenvolvimento de programas integrados. Todavia, dentro dos programas integrados, algumas componentes, tais como normativas e laboratoriais, podem continuar verticais. Por outro lado, pases com governos menos estveis e com grandes carncias financeiras e de outros recursos, ou em situao de conflito armado, tm maior propenso para apostarem em programas verticais (mais efectivos a curto prazo). Todavia, a reviso da literatura efectuada no foi totalmente esclarecedora. Com efeito, se considerarmos a tipologia estabelecida por Mills (1983) e descrita anteriormente, facilmente se confundem os dois primeiros nveis de integrao com os programas horizontais e verticais. Apenas no ltimo nvel possvel estabelecer uma distino de programa integrado. por isso que alguns autores tm alertado para o facto de se estar a utilizar o termo integrao como um fim, e no como um meio, para se alcanarem determinados objectivos.

define a operacionalizao da aco para o prazo previsto (por exemplo, o ano). Por seu turno, um programa refere-se a um conjunto de especificaes e instrues que integram recursos e servios, de forma a dar uma resposta coordenada a objectivos estratgicos, podendo ou no englobar um conjunto de projectos. A efectivao de um programa exige que ele seja apoiado pelo plano estratgico do programa (plurianual) e por um plano anual de actividades. O programa justifica-se para dar visibilidade a um ou mais problemas de sade considerados prioritrios, que beneficiaro de uma coordenao por parte das autoridades sanitrias, de forma a melhor cativar recursos, operacionaliz-los e avaliar o seu impacto. Finalmente, um projecto, baseado na melhor evidncia cientfica, com metas smart3, constitui um elemento unitrio do programa, uma tarefa que ao ser realizada resultar num resultado ou produto bem definido. A tarefa caracteriza-se por nunca ter sido levada a cabo antes e, geralmente, no haver uma segunda oportunidade para a executar (Scally, 2001). Cada um destes planos, programas ou projectos pode classificar-se de acordo com uma srie de caractersticas que a seguir se descrevem: a) Flexibilidade/adaptabilidade: Abertos (documentos que contm declaraes gerais das prioridades do sector da sade, sem termo definido); Semiabertos (documentos elaborados de forma a permitirem a sua actualizao regular conforme as circunstncias se alterem); Fechados (documentos elaborados com prazos predeterminados para a sua implementao);

3. Caractersticas dos planos, programas ou projectos

Um dos objectivos deste trabalho consiste em delinear um esquema classificativo dos documentos de planeamento que permita a reorganizao futura dos planos, programas e projectos. A reviso bibliogrfica efectuada no foi totalmente consensual nem conclusiva. No entanto, permitiu centrar alguns conceitos que podero servir de base delineao de uma proposta de esquema classificativo. Se se tiver em considerao o nvel de especificao dos objectivos, pode afirmar-se que um plano mais orientado para valores define grandes orientaes estratgicas e identifica prioridades que podem englobar um conjunto de programas. No entanto, quando o plano orientado para metas a curto prazo,

b) Sector de actividade que abrangem: Integrados (vrios sectores scio-econmicos, ou seja, vrios ministrios); No integrados (apenas um sector, por exemplo, Ministrio da Sade);

c) Nvel de servios abrangentes: Horizontal (mesmo nvel de servios); Vertical (nveis de servios diferentes):

d) Diviso administrativa da sade: Nacional; Regional;

3 Uma meta smart especfica, mensurvel, alcanvel, realista e temporalmente limitada (http://www.euro.who.int/observatory/ Studies/20040310_2).

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Sub-regional; Institucional (hospitais e centros de sade);

g) Entidade responsvel pela execuo: Pblica (propriedade do Estado ou de empresas pblicas); Privada; Social; Mista.

e) Horizonte temporal que abrangem: Longo (mais de cinco anos); Mdio (entre trs e cinco anos); Curto (um ano);

f) Relao com outros planos, programas ou projectos: Independentes: cuja realizao no influencia nem influenciada pela de outro(s); Mutuamente exclusivos: que no podem ser realizados em simultneo, pois a realizao de um exclui a realizao de outro(s); Complementares: a realizao de um beneficia a realizao de outro(s).

O cruzamento destas caractersticas com os conceitos discutidos est explicitado no Quadro III.

4. Desenho e avaliao dos planos, programas e projectos

A normalizao das componentes que devem integrar um programa de sade de extrema utilidade no desenvolvimento de um processo de sistematizao da actividade programtica na sade.

Quadro III Caractersticas dos planos, programas e projectos

Caractersticas Plano Programa Projecto

a) Flexibilidade/adaptabilidade Aberto Semiaberto Fechado b) Sector de actividade nico (mo integrado) Mltiplo (integrado) c) Nvel de servios Horizontal Vertical d) Diviso administrativa Nacional Regional Sub-regional Institucional e) Horizonte temporal Longo Mdio Curto f) Relao com outros Independente Mutuamente exclusivo Complementar g) Entidade(s) executante(s) Pblica Privada Social Mista

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Quadro IV Grelha de desenho e avaliao dos programas nacionais de sade

Pertinncia do programa

Fundamentao
Caracterizao geral

Fundamentao do problema, com respectiva evidncia cientfica Recomendaes internacionais (OMS) Justia social, universalidade, equidade, solidariedade, continuidade, efectividade, eficincia Liderana: identificao clara do(s) responsvel(eis) Base legal de criao: existncia e adequao Objectivos gerais Objectivos especficos/operacionais Metas smart fixadas anualmente Horizonte temporal do programa Nvel de actuao: horizontal, vertical, misto Populao alvo e grupo etrio definidos: populao em geral ou grupos de risco Competio ou complementaridade com outros programas: Independente Mutuamente exclusivo Complementar Quais so as oportunidades de expanso? Tipo de preveno existente Qual a estratgia de interveno (para garantia e efectivao dos seus objectivos)? Existem normas e protocolos clnicos em uso? Qual o nvel de acessibilidade do cidado? Qual o nvel de adequao e desenvolvimento tecnolgico existente? Recursos humanos e materiais existentes Despesas de explorao Despesas de capital Fontes de financiamento existentes (origem e montante) Existe sistema de informao para medir a mudana? Existem indicadores de avaliao dos resultados definidos? Qual a periodicidade de recolha dos dados e elaborao dos relatrios de avaliao? Apreciao do impacto: em que medida se verificou uma melhoria nos resultados (o previsto vs. o realizado em termos qualitativos, de produo e de consumo de recursos). Apreciao final Recomendaes futuras

Valores, crenas e preferncias (a) Enquadramento formal Descrio do programa

Populao-alvo Mercado

Metodologia

Estratgia

Qualidade Tecnologia e recursos envolvidos Custo do programa Financiamento Avaliao

Resultados

Impacto

Recomendaes

Concluses

Adaptado de OMS (1981), Imperatori e Giraldes (1993) e Woelkers (2002). (a) Valores so ideias de como a realidade deveria ser ou deveria ter sido, no so empiricamente avaliveis, no sendo portanto falseveis. Crenas so ideias de como a realidade ou foi e podem ser empiricamente verificadas ou falseadas. Preferncias so valores e crenas em aco, temperadas pelos factos empricos, mas no independentes deles (Khan, 1969).

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Conseguir estabelecer ab initio uma ligao entre o processo de planeamento e o da avaliao dos planos, programas e projectos uma forma de potenciar a eficincia destes instrumentos. Na pgina anterior, apresenta-se um Quadro de referncia para caracterizao genrica de cada plano, programa e projecto.

centrao e sistematizao das actividades possibilitaria desenvolver uma estratgia global e abrangente. O mesmo raciocnio aplicar-se-ia sade ambiental, sade mental, inter alia.

b) Os programas no definem quem responsvel pelas aces contempladas Atente-se, como exemplo, no programa de combate tuberculose, onde a falha na definio das competncias dos diversos intervenientes no processo (Direco-Geral da Sade, administraes regionais de sade, centros de sade e hospitais), bem como na metodologia e responsabilidades de monitorizao e avaliao do programa, tem conduzido a algumas duplicaes de aces desnecessrias e ineficientes.

5. Macroanlise dos programas nacionais de sade

O ponto de partida desta anlise baseou-se numa listagem elaborada na primeira verso do Plano Nacional de Sade, onde se indicaram, de uma forma sumria, todos os planos, programas e projectos que se relacionavam com o sector da sade4. A esta lista inicial foram, posteriormente, acrescentados todos os programas recentemente aprovados. Por razes operacionais, a metodologia seguida para efectuar a macroanlise dos programas seleccionados baseou-se numa simplificao da grelha de avaliao dos programas previamente definida. Assim, procedeu-se a uma caracterizao genrica de cada plano, programa e projecto nacionais, cujo resultado pode ser observado no Anexo 1. Este exerccio de anlise macro dos programas existentes permitiu retirar algumas concluses que, em parte, foram contempladas no Plano Nacional de Sade 2004-20105.

c) No existem mecanismos de coordenao entre programas afins Mais uma vez, observe-se o caso do Programa Nacional de Luta contra a Tuberculose, onde a ausncia das ligaes adequadas entre programas (designadamente Plano Nacional de Luta contra a SIDA, programas que incidam sobre populaes toxicodependentes, entre outros) dificulta uma abordagem global aos grupos de risco identificados.

a) A multiplicidade de programas existentes em Portugal contribui para a fragmentao e descoordenao das intervenes necessrias A ttulo exemplificativo, veja-se o caso das doenas infecciosas, em que no s cada doena (HIV/SIDA, tuberculose, legionelose, sarampo, poliomielite, doena meningoccica, etc.) tem um programa autnomo, como tambm algumas das estratgias de combate (vacinaes) so alvo de um programa prprio, perdendo-se a viso do global e a oportunidade de coordenao. O mesmo se poder afirmar relativamente a programas e projectos que visam reduzir as desigualdades em sade (projectos de unidades mveis, de cuidados de sade a imigrantes, protocolos dispersos com os estabelecimentos prisionais, entre outros) cuja con4 Anexo 1 da 1.a verso do Plano Nacional de Sade, Contributos para Um Plano Nacional de Sade. Orientaes Estratgicas, Ministrio da Sade, Janeiro de 2003. 5 Plano Nacional de Sade 2004-2010, vol. II, Orientaes Estratgicas, Direco-Geral da Sade, Ministrio da Sade, Junho de 2004.

d) Em termos globais, salienta-se que, salvo raras excepes, nenhum plano, programa ou projecto de sade nacional dispe de um mecanismo de cativao de recursos prprio Com efeito, a quase totalidade dos programas utiliza as verbas dos oramentos de explorao das instituies envolvidas no processo, o que, em alguns casos, pode ser um factor de constrangimento ao seu desenvolvimento. Acresce ainda o facto de permanecerem por apurar os custos reais envolvidos nestes programas, o que dificulta o processo de tomada de deciso com base na relao custo-benefcio.

e) A maior parte dos programas refere uma metodologia de avaliao que se materializa atravs da elaborao de relatrios de avaliao anuais, que nem sempre so produzidos Por seu turno, existem programas que referem ausncia de metodologia de avaliao (por exemplo, o

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Programa Nacional de Luta contra a Tuberculose e o Plano Oncolgico Nacional), outros que referem que ser posteriormente desenvolvida (Plano Nacional de Luta contra a SIDA, Programa Nacional de Cuidados Continuados em Sade Mental e Programa Nacional de Interveno Integrada sobre Determinantes da Sade Relacionados com os Estilos de Vida) e ainda programas que, embora tenham definido previamente os seus indicadores, no dispem de avaliao dos resultados por falhas na implementao dos sistemas de informao (por exemplo, o Programa Nacional de Controlo da Asma e o Programa Nacional de Luta contra a Dor). O rigor na anlise dos resultados alcanados com os programas existentes fundamental num contexto de garantia de efectividade e de escassez de recursos. Neste sentido, considera-se, de futuro, indispensvel que cada programa desenvolva prioritariamente um sistema de informao prprio (com indicadores especficos e mensurveis) onde estejam contemplados indicadores dos custos financeiros envolvidos nas diversas actividades que compem esses mesmos programas. Finalmente, e como forma de se evitar a fragmentao e descoordenao das intervenes necessrias, seria interessante replicar a frmula existente no Servio Nacional de Sade ingls, o qual criou a figura de directores de sade, aos quais compete dinamizar, coordenar e avaliar os programas de sade6 considerados prioritrios. A concentrao dos recursos dispersos e um maior envolvimento dos profissionais de sade decorrentes de uma estratgia de bottom up so algumas das vantagens apontadas ao sistema ingls (Burns, 2004).

logia de avaliao e os adequados mecanismos de cativao de recursos e/ou apuramentos dos custos associados por produto, como forma de maximizar a utilizao dos recursos escassos. Esta no mais do que uma proposta que facilitaria a comunicao dos agentes governativos e dos administradores do sector com os mltiplos actores que, no terreno, tentam contribuir para mais e melhor sade para todos.

Referncias bibliogrficas
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Consideraes finais
Nesta tentativa de interpretao de uma srie de conceitos associados ao planeamento em sade no se tentou criar teoria, mas sim organizar uma metodologia que permita que a compreenso desses mesmos conceitos seja normalizadora da sua utilizao na administrao pblica do sector da sade. A grelha de desenho e avaliao de programas, no mais do que uma proposta de enumerao das componentes que devem ser explicitadas em cada programa de sade. As recomendaes elaboradas na sequncia da macroanlise dos programas nacionais existentes salientam a necessidade de definir a priori a metodo6

Desde 1999 que o NHS ingls nomeou nove directores de sade, designadamente: cancro, doenas coronrias, sade mental, idosos, cuidados primrios, crianas, emergncia e diabetes.

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Abstract
HEALTH PLANS AND PROGRAMS IN PORTUGAL: METHODOLOGICAL QUESTIONS AND MACRO ANALYSIS OF NATIONAL PROGRAMS During the development process of the National Health Plan 2004-2005, it was necessary to create a classification scheme of the various planning documents, in which the methodology allowed, on one hand, the reorganization of existing research and on the other provided guidance for future research. Therefore, this analysis reviews the questions of nomenclature associated to these documents and proposes a scheme for the design and evaluation of the health programs that was the basis for the macro analysis of the current national programs. The recommendations made in the sequence of this macro analysis, highlight, among other aspects, the need to pre-define the evaluation methodology, the adequate mechanisms for allocating resources and/or the definition of costs per product, as a way of maximizing the use of scarce resources. Keywords: health planning programs; national health programs; health services planning; health policy.

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Anexo 1 Macroanlise dos programas nacionais

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