Leishmaniose tegumentar

(cutnea, cutaneomucosa ou cutnea difusa)

e Leishmaniose visceral
Parasitologia I Prof.: Eduardo Ottobelli Chielle

Reino: Protista Filo: Sarcomastigophora Classe: Zoomastigophora (organismos que se movem atravs de flagelos) Ordem: Kinetopiastida Famlia: Trypanosomatidae Gnero: Leishmania

Leishmaniose
Grupo de doenas causados por protozorios (Leishmania) Vrias formas clnicas Transmitidas ao homem e aos manferos Picada de fmeas de insetos hospedeiros Flebotomneos Ordem Dptera Famlia Psycodidae Sub-famlia Phebotominae Gnero

Lutzomya

Leishmaniose
As leishmanioses constituem um complexo de enfermidades que atingem o homem, causadas por diferentes espcies morfologicamente semelhantes, sendo diferenciadas apenas por mtodos bioqumicos, imunolgicos ou mesmo patolgicos.

Leishmaniose

A maioria dos casos de infeces humanas esto relacionadas com hbitos, atividades primrias ou secundrias de indivduos que exploram ou habitam florestas. Ultimamente tem ocorrido um aumento significativo nos casos de leishmanioses em reas peri-urbanas de grandes cidades, particularmente no Brasil.

Famlia Trypanosomatidae Gnero Leishmania

Existe uma enorme dificuldade na classificao das espcies do gnero Leishmania, devido a grande semelhana morfolgica entre elas.

Caractersticas do Gnero:
Protozorios unicelulares; Formas: promastigotas e amastigotas Reproduo: diviso binria.

Famlia Trypanosomatidae Gnero Leishmania

A Leishmania sp um protozorio pertencente ao filo Sarcomastighopora (c/ flagelos), da famlia Trypanosomatidae com duas formas principais: flagelada ou promastigota, encontrada no tubo digestivo do inseto vetor e em alguns meios de cultura artificiais; aflagelada ou amastigota, como vista nos tecidos dos hospedeiros vertebrados (homem e outros animais superiores);

Agente Etiolgico
LOCOMOO: apenas as formas promastigotas; as amastigotas so imveis. REPRODUO: diviso binria. CULTURA: atravs de meios artificiais em temperatura entre 22 28C promastigotas. Forma infectante para o homem: Promastigota Forma que parasita o homem: amastigota

Amastigotas
Formas intracelulares obrigatrio encontradas no hospedeiro mamfero. Ovais ou esfricos e sem flagelos Ncleo grande e arredondado, ocupando, as vezes, 1/3 do parasita Cinetoplasto em forma de basto A clula hospedeira por excelncia o macrfago.

Promastigotas
Desenvolvimento no tubo digestivo do hospedeiro e em meios de cultura. So alongados Possuem um flagelo longo e livre Cinetoplasto em foma de basto Ncleo arredondado ou oval, na regio mediana entre a extremidade anterior e o ncleo

Modo de transmisso: O inseto ao picar o hospedeiro desenvolve o parasito no intestino tornando-se infectante. Ao picar novo hospedeiro (homem ou animal), ir transmitir o parasito. Transmisso: picada de insetos hematfagos (fmea) pertencentes ao gnero Lutzomyia A saliva do vetor possui ao quimiottica e inflamatria.

Reservatrios: So mamferos silvestres: roedores, candeos, marsupiais, ungulados, ratos, ces, gambs, raposas, tamandu, bichopreguia).

Reservatrio principal: co

Vetor: Flebotomnios: Lutzomyia sp

Os vetores da Leishmaniose so dpteros da famlia Psychodidae denominados flebotomneos, tambm conhecidos como: cangalha, cangalhinha, mosquito-palha, birigui, tatura etc.

Vetor Caractersticas: - possuem probscide (aparelho bucal dos insetos) - so menores que os pernilongos comuns - apresentam-se muito pilosos e de colorao clara - facilmente reconhecidos pela atitude que adotam quando pousam, pois as asas permanecem erectas e entreabertas - as fmeas exercem hematofagia, preferencialmente, no horrio noturno a partir das 20:00 horas

Mecanismos de escape do parasita: 1. Adeso aos macrfagos Esta uma etapa importante, pois se ele aderir ele conseguir se transformar em amastigota Molculas de adeso: gp63 e lipofosfoglicano 2. Endocitose 3. Promastigota p/ amastigota 4. Inibem a exploso oxidativa e a ao enzimtica dos lisossomos

Ciclo da Leishmaniose:
Reservatrios infectados; ao picar o animal ou o homem infectado, o inseto (mosquito-palha) suga, juntamente com o sangue, o parasito que causa a doena. No intestino do inseto, o parasito se multiplica. Os promastigotas sofrem modificaes bioqumicas em sua superfcie, perdendo assim sua capacidade de adeso ao epitlio do intestino mdio do flebtomo. Como resultado, as promastigotas destacam-se, migrando para a faringe e cavidade bucal, de onde elas so transmitidas ao hospedeiro vertebrado, durante o prximo repasto sanguneo. Ao picar o homem ou outro animal sadio, o flebtomo inocula o parasito. No homem, no co ou na raposa, o parasito se multiplica principalmente na pele ou no bao, fgado e medula ssea, provocando a doena.

Leishmaniose:

Doena rural para Doena Urbana xodo Rural Secas Falta de reas cultivveis Formao de favelas Mnima infra-estrutura e saneamento Alta % de crianas com menos de 15 anos Desnutrio Presena constante de animais domsticos.

Classificao das Leishmanioses:

Leshmaniose tegumentar: cutnea, cutaneomucosa ou cutnea difusa.

- Leishmaniose visceral

LEISHMANIOSE TEGUMENTAR

Definio: A Leishmaniose Tegumentar, tambm conhecida com os nomes de ferida brava ou lcera de Bauru, uma doena primariamente zoontica, causada por diversos parasitas do gnero Leishmania, envolvendo uma grande variedade de mamferos silvestres, reservatrios do parasita.

LEISHMANIOSE TEGUMENTAR

A leishmaniose tegumentar americana (LTA), inclui a leishmaniose cutnea, cutaneomucosa ou cutnea difusa. Um amplo espectro de formas podem ser vistos na leishmaniose tegumentar. Esta variao est intimamente ligada ao estado imunolgico do paciente e as espcies de Leishmania.

90% dos casos de leishmaniose cutnea ocorrem no Afeganisto, Brasil, Ir, Peru, Arbia Saudita e Sria. 90% dos casos de leishmaniose mucocutnea ocorrem na Bolvia, Brasil e Peru.

So referidas vrias formas clnico epidemiolgicas relacionadas a diferentes subgneros e espcies de Leishmania.

Leishmania (Leishmania) amazonensis Leishmania (Viannia) guyanensis Leishmania (Viannia) braziliensis

Formas clnicas: - Leshmaniose cutnea

lcera nica ou mltiplas.

- Leishmaniose cutaneo difusa ou cutnea disseminada

Leses difusas no ulceradas por toda a pele. uma expresso relativamente rara que pode ser observada em at 2% dos casos.

- Leishmaniose mucosa
Laringe, boca, faringe e nariz.

Quadro clnico - forma cutnea (localizada)

Patogenia da Leishmaniose cutnea No local da picada do flebtomo, em reas expostas no corpo, aps um perodo de incubao varivel, em mdia de 18 dias a 4 meses, o paciente percebe uma pequena leso de pele, geralmente papulosa, bem delimitada, algumas vezes arredondada, outras vezes acuminada, eritematosa, que, evoluindo, aumenta de tamanho e, posteriormente, se ulcera, podendo ser precedida ou seguida de adenite regional. A lcera tpica de leishmaniose cutnea indolor. Possui uma forma habitualmente arredondada ou ovide, tamanho varivel de alguns milmetros at alguns centmetros, base infiltrada e firme, bordas bem delimitadas, elevadas e eritematosas, fundo granuloso e avermelhado. Pode ser notado exsudato, que, quando amarelado, resultado de infeco bacteriana associada, a qual, posteriormente, desseca-se, formando crostas.

Quadro clnico - forma cutnea disseminada

Inicia-se com uma ou vrias leses localizadas com caractersticas clssicas de lceras de fundo granuloso e bordas elevadas. A adenomegalia satlite observada em mais da metade dos casos da forma localizada da doena. Posteriormente ao desenvolvimento das leses primrias, acontece um fenmeno provavelmente por disseminao do parasito por via hemtica ou via linftica, causando leses distantes do local da picada.

Quadro clnico - forma mucosa (LM)

A forma clssica de LM secundria leso cutnea. Acredita-se que a leso mucosa metasttica ocorra por disseminao hematognica ou linftica. Geralmente surge aps a cura clnica da LC, incio com pouca sintomatologia. Na maioria dos casos, a LM resulta de LC de evoluo crnica e curada sem tratamento ou com tratamento inadequado. Forma mucosa, com infiltrao, ulcerao e destruio do septo cartilaginoso e do lbio superior. Forma mucosa. Leso ulcero-infiltrativa, recoberta por exsudato e crosta em lbio inferior.

Histria natural da leishmaniose mucosa Evidncias sugerem que metade dos pacientes de LC, evoluiro para LM e tero essa evoluo nos primeiros dois anos aps a cicatrizao das leses cutneas e, a outra metade, dentro de 10 anos. Pensa-se que tal forma clnica seja conseqente a metstases hematognicas, vindo a acometer mucosas de vias areas superiores. Ainda so desconhecidos os mecanismos exatos da instalao da leso mucosa, como e onde as leishmanias sobrevivem em latncia no organismo humano durante anos e quais fatores desencadeiam essa forma clnica da doena.

Quadro clnico

Forma mucosa. Extensa ulcerao, destruindo parcialmente o nariz e o lbio superior.

Na evoluo da doena podem surgir intercorrncias que exigem cuidados:

a) Infeco secundria das lceras: - leso mucosa nasal pode levar rinite purulenta e a complicaes como sinusite at broncopneumonia causada pela secreo aspirada da faringe; - leso extensa no centro da face pode levar trombose de seio cavernoso. A complicao com broncopneumonia a principal responsvel por bitos nos casos de mucosa. b) leses na boca podem causar dificuldade na deglutio, levando desnutrio; c) em leses avanadas da laringe pode haver perda da voz e obstruo da passagem do ar, causada pelo edema ou pela cicatriz retrtil, obrigando a realizao de traqueostomia de urgncia; d) leses conjuntivais podem levar a distores da fenda ocular e, raramente, a perda do olho; e) a miase pode surgir como complicao de lceras; f) a meningite pode ser uma complicao da disseminao da infeco de uma lcera da face para a base do crnio.

Tratamento A droga de primeira escolha o antimonial pentavalente. No havendo resposta satisfatria com o tratamento pelo antimonial pentavalente, as drogas de segunda escolha so a anfotericina B e a pentamidina. No Brasil, o Ministrio da Sade distribui gratuitamente o antimoniato N-metilglucamina (Glucantime) na rede pblica de sade. As leses ulceradas podem sofrer contaminao secundria, razo pela qual devem ser prescritos cuidados locais como limpeza com gua e sabo

Modo de aplicao As aplicaes devem ser feitas por via parenteral, intramuscular ou endovenosa, com repouso aps a aplicao. A via intramuscular pode apresentar, o inconveniente da dor local. Sugere-se, ento, alternncia dos locais de aplicao, preferindo-se a regio gltea.

Tratamento Nas doses de 20mg/SbV/Kg/dia, o antimonial pode atingir o limiar de toxicidade, podendo levar a alteraes cardacas ou renais que obriguem a suspenso do tratamento. Por isso deve-se proceder ao acompanhamento eletrocardiogrfico semanal e avaliao da funo renal, especialmente em pacientes acima de 50 anos.

Tratamento Algumas vezes, no incio do tratamento, h uma exacerbao do quadro clnico com o aumento do infiltrado, eritema das leses, aumento da secreo nasal e farngea. Presume-se que isto decorra de uma resposta aos antgenos liberados com a morte do parasita.

Atualmente, pode-se dizer que, no Brasil, a doena apresenta dois padres epidemiolgicos caractersticos: 1) Surtos epidmicos associados derrubada das matas para construo de estradas e instalao de povoados em regies pioneiras e a explorao desordenada da floresta (derrubada de matas para extrao de madeira, agricultura, pecuria, entre outras). Neste caso a l e i s h m a n i o s e tegumentar , fundamentalmente uma zoonose de animais silvestres, que pode atingir o homem quando entra em contato com os focos zoonticos. 2) Leishmaniose em regies de colonizao antiga, relacionada ao processo migratrio, ocupao de encostas e aglomerados semiurbanizados na periferia de centros urbanos, no associada derrubada das matas. Neste padro, ces, eqinos e roedores, parecem ter papel importante como novos reservatrios do parasita e tem-se discutido a possvel adaptao de vetores e parasitas a ambientes modificados e a reservatrios.

Leishmaniose visceral ou Calazar (origem indiana que significa doena negra)

A OMS estima 500.000 novos casos por ano em todo mundo. O ministrio da sade relata em mdia 3100 novos casos por ano. Nordeste possui 70 a 90% da populao brasileira infectada.

Epidemiologia:

Epidemiologia:
*

No Brasil, mais freqente em crianas menores de 10 anos. A maior frequncia em crianas deve-se: ao estado de relativa imaturidade imunolgica celular, agravado pela desnutrio. maior exposio ao vetor no peridomiclio

Leishmaniose visceral ou Calazar

Os agentes etiolgicos da leishmaniose visceral so protozorios tripanosomatdeos do gnero Leishmania, parasita intracelular obrigatrio das clulas do sistema fagoctico mononuclear, com uma forma flagelada ou promastigota, encontrada no tubo digestivo do inseto vetor e outra aflagelada ou amastigota nos tecidos dos vertebrados.

Agente etiolgico: No Brasil, o agente etiolgico um protozorio da espcie Leishmania chagasi, que se desenvolve no tubo digestivo do inseto vetor.

Ciclo Evolutivo

* Perodo de incubao: 10 dias a 24 meses (mdia 2 a 6 meses) * Visceralizao das amastigotas para rgos linfides

Sinais gerais1

Sinais viscerais2

bito
1. Febre, anemia, leucopenia, enfraquecimento, etc. (deteco de amastigotas na medula ssea) 2. Hepatomegalia e esplenomegalia.

Patogenia
A pele a porta de entrada para a infeco. O processo pode evoluir para cura ou os parasitas migram para os linfonodos e em seguida para as vsceras, por via hematognica ou linftica. No bao e fgado ocorrem hiperplasia e hipertrofia das clulas do SFM com infiltrado inflamatrio e reas de fibrose. A medula ssea encontra-se hiperplasiada e densamente parasitada. Ocorre diminuio da produo celular causando intensa anemia e leucopenia. Deposio de imunocomplexos no rim causando glomerulonefrite, albuminria, hematria.

Fisiopatologia:
*

Fgado: Hipertrofia e hiperplasia difusa das clulas de Kupffer. Numerosas formas amastigotas de Leishmania nestas clulas. Moderada expanso dos espaos porta por infiltrado de linfcitos, plasmcitos e macrfagos. Hepatcitos com leve grau de tumefao e esteatose.

Fisiopatologia:
*

Medula ssea: Hipocelularidade da srie granuloctica e bloqueio de granulcitos da linhagem neutroflica. Hipercelularidade relativa da srie vermelha proporcionalmente srie granuloctica, com predominncia de microeritroblastos. A srie megacarioctica normo- ou hipocelular com reduo das plaquetas. Os macrfagos esto aumentados de volume e parasitados pelas formas amastigotas.

Fisiopatologia:
*

Pulmo: presena de tosse seca e persistente, que surge com o incio dos sintomas, prolonga-se durante o perodo de estado e desaparece com a cura. O quadro histopatolgico pulmonar mais freqentemente encontrado o de pneumonite intersticial. comum a presena de broncopneumonias como infeco secundria, caracterizando uma complicao da doena.

Fisiopatologia:
*

Rim: A principal alterao anatomopatolgica a nefrite intersticial. Podem ocorrer manifestaes clnicas de proteinria e hematria. Linfonodos: Hiperplasia, hipertrofia e parasitismo dos macrofgos. Em geral, no esto aumentados de volume.

Fisiopatologia:
*

Bao: A reatividade do sistema fagoctico-mononuclear (SFM) e a congesto dos sinusides esplnicos so responsveis pela esplenomegalia. Hiperplasia e hipertrofia das clulas do SFM, com macrfagos intensamente parasitados pelas amastigotas.

Quadro clnico perodo inicial

Esta fase da doena, tambm chamada de aguda por alguns autores, caracteriza o incio da sintomatologia que pode variar de paciente para paciente, mas na maioria dos casos inclui febre com durao inferior a quatro semanas, palidez cutneo-mucosa, hepatoesplenomegalia, emagrecimento.

Quadro clnico Perodo de estado

Caracteriza-se por febre irregular, geralmente associada a emagrecimento progressivo, desnutrio, palidez cutneo-mucosa, aumento da hepatoesplenomegalia, anemia, hemorragias, infeces intercorrentes .

CONCEITOS FUNDAMENTAIS PARA O DIAGNSTICO DAS LEISHMANIOSES

No

existe mtodo com 100% de

sensibilidade;
Soma nico

de critrios para diagnstico; e mtodo diagnstico

confirmatrio: parasitolgico.

Admite-se que uma proporo de pessoas expostas a picadas do vetor no desenvolvam a doena, apresentando apenas IRM positiva e, ocasionalmente, presena de anticorpos especficos (infeco inaparente).

Diagnstico laboratorial das leshmanioses

Complementando a investigao epidemiolgica e clnica, o diagnstico laboratorial baseia-se em mtodos parasitolgicos, histopatolgicos, imunolgicos e por testes de biologia molecular. O diagnstico de certeza depende da visualizao do parasito, podendo ser realizado pela pesquisa de amastigota por meio de bipsia para exame antomo-patolgico, cultura e inoculao em hamster.
Leishmania (V.) braziliensis apresenta escassez de amastigotas nas leses, causadas por ela, e desenvolve-se com dificuldade em cultura e em animais, merecendo o comentrio feito por Lainson et al. (1977), parasito de difcil isolamento e manuteno em laboratrio. Procura-se aumentar o rendimento no achado do parasito com associao de duas ou trs tcnicas parasitolgicas dentre as citadas.

Diagnstico laboratorial das leshmanioses

a) Exames parasitolgicos: pesquisa de amastigota em esfregao de leso ou imprint de fragmento de tecido; cultura em meios artificiais; inoculao em animais experimentais (hamster). b) Histopatolgico: hematoxilina e eosina; Para a forma visceral: A puno aspirativa esplnica o mtodo que oferece maior sensibilidade (90-95%) para demonstrao do parasita (porm apresenta restries quanto ao procedimento), seguida pelo aspirado de medula ssea, bipsia heptica e a aspirao de linfonodos. Por ser um procedimento mais seguro, recomenda-se a puno aspirativa da medula ssea.

Exame Direto Examinar 200 campos devem ser examinados antes de se considerar uma lmina como negativa). Isolamento em meio de Cultura (in vitro). Formas amastigotas do parasita, inoculadas em meios de cultura (NNN ou LIT) transformam-se em formas promastigotas. O clssico meio de NNN o mais comumente empregado. Uma gota do material aspirado deve ser diludo em 0,5 ml de soluo salina (PBS ou NaCl a 0,9%) na prpria seringa. Em seguida, 0,1 ml desta soluo deve ser inoculada em condies estreis, em dois tubos de cultivo. As culturas devem ser mantidas entre 24-26C e observadas em microscopia ptica comum, semanalmente, at quatro semanas. Os tubos positivos devem ser encaminhados para laboratrios de referncia para identificao da espcie.

LEISHMANIOSES

Raspado

LEISHMANIOSES
ASPECTOS DIAGNSTICOS Puno Aspirativa

Diagnstico laboratorial das leshmanioses

c) Exames imunolgicos: pesquisa de anticorpos especficos para o parasita produzidos pelo paciente. Os testes sorolgicos de imunofluorescncia indireta e Elisa so de alta sensibilidade mas podem causar reaes cruzadas com outras doenas tais como Doena de Chagas, paracoccidioidomicose. So eles: imunofluorescncia indireta (IFI); Elisa (no disponvel comercialmente)

Diagnstico laboratorial das leshmanioses

Elisa (no disponvel comercialmente). O ELISA consiste na reao de anticorpos presentes nos soros com antgenos solveis e purificados de Leishmania obtidos a partir de cultura in vitro. Esse antgeno adsorvido em microplacas e os soros diludos (controle do teste e das amostras) so adicionados posteriormente. A presena de anticorpos especficos no soro vo se fixar aos antgenos. A visualizao da reao ocorre quando adicionada uma antiimunoglobulina marcada com a enzima peroxidase, que se ligar aos anticorpos especficos caso estejam presentes, gerando um produto colorido que poder ser medido por espectrofotometria.

LEISHMANIOSES
ASPECTOS DIAGNSTICOS
MTODOS DE INVESTIGAO IMUNOLGICA Intradermorreao de Montenegro Inoculao intradrmica de 0,1 ml de antgeno padronizado de

Leishmania; leitura em 48 a 72 horas pela tcnica da caneta

esferogrfica.

IRM - Aplicao do Antgeno

IRM - Leitura

Positivo/reator = indurao maior que 5 mm no maior dimetro

Diagnstico laboratorial das leishmanioses

d) Testes moleculares: PCR (reao em cadeia de polimerase). e) Caracterizao das espcies: pode ser realizada em isolados de cultura ou in sito, por meio de diferentes tcnicas, dentre as quais citam-se: PCR, anticorpos monoclonais, eletroforese de isoenzimas, etc. Laboratorial complementar Os exames complementares evidenciam anemia, trombocitopenia, leucopenia. As alteraes bioqumicas podem estar presentes e incluem elevao dos nveis das aminotransferases (duas a trs vezes os valores normais), das bilirrubinas e aumento dos nveis de uria e creatinina.

Profilaxia
Diagnstico precoce e tratamento adequado dos casos humanos Medidas de proteo individual (telas, repelentes) Controle de reservatrios Controle do vetor

Medidas Educativas

Medidas Administrativas

Construo de moradias distantes da mata