Sunteți pe pagina 1din 13

1

CAPITOLUL 12

BOLILE MITOCONDRIALE

Trstura unificatoare a celor peste 120 de fenotipuri patologice atribuite alterrii genetice a funciei mitocondriilor o constituie deficitul balanei energetice. Scderea, sub un prag critic, a produciei de energie la nivel mitocondrial antreneaz perturbri majore ale activitilor celulare, traduse prin declinul capacitii unor esuturi i organe de ai ndeplini funciile specifice. n marea lor majoritate, defectele genetice ale mitocondriilor se manifest prin deteriorarea funciilor sistemului nervos i ale celui muscular, a cror activitate este dependent prevalent de energia rezultat din procesul fosforilrii oxidative (OXPHOS). Patologia mitocondrial nu reprezint ns apanajul exclusiv al neurologiei. Virtual, toate organele pot ajunge n incapacitarea funcional datorit unor defecte ale mitocondriilor i, ca atare, multe dintre specialitile medicale sunt inerent confruntate cu acest tip de patologie, identificat cu numai 13 ani n urm, i care se singularizeaz printr-o serie de caracteristici neobinuite. Cunoaterea acestor caracteristici se impune ca o condiie obligatorie a optimizrii diagnosticului i a evalurii corecte a prognosticului variatelor entiti morbide n a cror patogenie sunt implicate alterrile mutaionale ale genomului mitocondrial; este demn de subliniat c prevalena lor depete cifra de 1/4000 din indivizi i acest fapt implic, o dat mai mult, necesitatea recunoaterii i diagnosticrii corecte a patologiei mitocondriale.

STRUCTURA MOLECULAR, BIOGENEZA I FUNCIILE MITOCONDRIILOR


A.

1. GENOMUL MITOCONDRIAL
Celulele umane conin ntre 500 i 2000 de mitocondrii, fiecare din aceste organite avnd n alctuirea ei 2-10 molecule circulare de ADN dublu catenar (vezi figura 2.10), fiecare fiind formate din cte 16.569 pb. Excepiile le constituie eritrocitele, care sunt lipsite de mitocondrii, ovulele nefertilizate i trombocitele n ale cror mitocondrii se afl doar o singur molecul de ADN. 1.1. PARTICULARITILE ADN MITOCONDRIAL Trsturile care difereniaz ADN mitocondrial (ADNmt) de ADN nuclear (ADNn) au fost prezentate n capitolul 2.C.3. i sintetizate n tabelul 2.1. Considerm ns util o succint recapitulare a particularitilor ADNmt. Cele dou catene de ADNmt se deosebesc prin coninutul lor n baze azotate i, implicit, prin densitatea de plutire: una dintre catene este bogat n guanin (lanul greu, H); n mod corespunztor, catena complementar are un coninut nalt n citozin (lanul uor, L). ADNmt este lipsit de introni: exceptnd un segment de aproximativ 1000 pb (bucla D displacement loop) n care se afl att originea replicrii lanului greu ct i promotorii

transcrierii ambelor catene, ntreaga secven a ADNmt este copiat n molecule funcionale de ARN. Genele din ADNmt sunt contigue sau separate prin doar 1-2 pb. Patru dintre cele 64 de cuvinte ale codului genetic al ADNmt au o alt semnificaie dect cea a codonilor din genomul nuclear (codoni eretici sau disideni). Att n procesul replicrii ct i n cel al transcrierii, ADNmt se comport ca o unitate: o dat iniiate, cele dou procese se desfoar fr ntrerupere, parcurgnd ntreaga lungime a moleculei. Mitocondriile nu posed sisteme eficiente de reparare1 a ADN i, ca atare, erorile inerente replicrii, precum i leziunile produse accidental, rmn n marea lor majoritate necorectate i se acumuleaz n genom sub form de mutaii; n plus, rata evenimentelor recombinaionale este foarte redus. ADNmt nu formeaz complexe cu histonele (care au rol protector) i deaceea ADNmt este deosebit de vulnerabil la aciunea agenilor mutageni, dintre care unii radicalii liberi de oxigen, puternic injuriani sunt generai n cantiti mari n chiar matricea mitocondrial, adic n mediul n care se afl moleculele de ADNmt. ADN polimeraza gamma, enzima replicrii ADNmt, opereaz cu o fidelitate inferioar celei a ADN polimerazelor alfa i delta, acceptnd mperecheri greite sau alunecnd peste unul sau mai multe nucleotide. Ultimele trei trsturi sunt cele care furnizeaz explicaia faptului c n ADNmt mutaiile se produc cu o frecven de 10-20 de ori mai mare dect n ADN nuclear. 1.2. HOMOPLASMIA, HETEROPLASMIA I SEGREGAREA REPLICATIV. Ca urmare a ratei nalte a mutaiilor produse n ADNmt, celulele somatice ale unui adult conin, de regul, mixturi de mitocondrii unele cu genom normal i altele cu genom modificat prin mutaii. Termenul utilizat pentru a desemna coexistena ntr-o celul a mitocondriilor genetic normale i a celor mutante este cel de heteroplasmie, iar cel care definete prezena exclusiv a unui tip normal sau anormal de mitocondrii este de homoplasmia. n cursul diviziunilor, distribuia mitocondriilor n celulele fiice se realizeaz aleatoriu (figura 12.1). n succesiunea generaiilor de celule somatice sau germinale raportul dintre numrul mitocondriilor normale i cel al mitocondriilor mutante este ns supus unor variaii importante datorate fenomenului derivei genetice. Variaiile se pot solda cu excluderea total a uneia dintre subpopulaii. Procesul prin care se realizeaz reducerea de la heteroplasmie la homoplasmie se numete segregare replicativ. Reducerea la homoplasmie a celulelor somatice necesit un numr mare de diviziuni. n linia germinal feminin segregarea replicativ este ns foarte rapid: dup numai dou generaii, populaiile mitocondriale ale celulelor germinale se omogenizeaz.

2. BIOGENEZA I FUNCIILE MITOCONDRIILOR


La edificarea unei mitocondrii iau parte produii proteici ai unui numr de aproximativ 3000 de gene. n marea lor majoritate, aceste gene aparin genomului nuclear. Sinteza proteinelor codificate de genele nucleare se efectueaz pe ribozomii din citosol, de unde sunt transferate n mitocondrii. n genomul mitocondrial se afla doar 37 de gene (28 n lanul greu i 9 n lanul uor), toate particip prin produii lor la constituirea lanului respirator, format din peste 100 de
1

n mitocondrii funcioneaz cteva dintre mecanismele de reparare a ADN nuclear BER i MGMT dar eficiena lor este redus i rata mutaiilor care persist dup intervenia lor este de 10 ori mai mare dect n genomul nuclear (vezi capitolul 6.B.4)

polipeptide. Genele mitocondriale codific 22 de tipuri de ARN de transfer, dou tipuri de ARN ribozomal i 13 polipeptide. Moleculele de ARNmt particip la formarea propriului aparat proteinosintetizator iar polipeptidele se constituie n subuniti din componena a 4 din cele 5 complexe enzimatice ale lanului respirator: complexul I (NADH dehidrogenaza) reunete peste 40 de polipeptide, dintre care 7 sunt codificate de ADNmt; complexul III (ubiquinol:citocrom c oxidoreductaza) are n alctuirea sa un singur polipeptid mitocondrial (citocromul b); complexul IV (citocrom c oxidaza) conine 3 subuniti mitocondriale (CoI, CoII, CoIII); complexul V (ATP sintetaza) are 13 polipeptide din care dou (ATPazele 6 i 8) sunt specificate de gene mitocondriale. Ansamblul proteinelor care formeaz lanul respirator rezult, aadar, prin complementarea a dou agregate genice separate spaial: nucleul i mitocondriile. Prin urmare, bolile cauzate de defectele lanul respirator pot fi consecina unor mutaii care afecteaz: genele nucleare sau mitocondriale implicate n sinteza subunitilor enzimatice individuale ale lanului respirator; genele nucleare care asigur importul i asamblarea diferitelor subuniti ale lanului respirator; genele nucleare care controleaz perpetuarea, propagarea i exprimarea genomului mitocondrial. Dubla origine nuclear i mitocondrial a componentelor lanului respirator constituie explicaia faptului c transmiterea la descendeni a defectelor acestui sistem se poate realiza att matriliniar (pe linie matern), ct i n conformitate cu oricare dintre modurile mendeliene (autosomal dominant, autosomal recesiv, legat de X).
Genomul mitocondrial este lipsit de secvene repetitive, genele care l alctuiesc nu au introni, iar procentul de ADN codant este foarte nalt (97% fa de numai 5% n genomul nuclear). Aceste similitudini cu genomul procariotelor justific aseriunea c ADNmt provine din cromosomii unor bacterii aerobe endocitate de celule mai mari, total dependente de glicoliza anaerob pentru producerea cantitii necesare de molecule macroergice ATP (teoria endosimbiotic). O dat incorporate, bacteriile i-au pierdut autonomia, multe dintre activitile lor legate de generarea energiei fiind preluate i controlate de genomul nuclear, fapt care explic transmiterea multimodal a defectelor lanului respirator.

ntruct toate cele 37 de gene mitocondriale sunt implicate n procesul fosforilrii oxidative (OXPHOS), mitocondriile au fost asimilate unor centrale energetice celulare. Funciile mitocondriilor nu se limiteaz ns la generarea de energie. Ele ndeplinesc i alte roluri de importan major pentru realizarea unor variate activiti celulare. Printre acestea figureaz: construcia i funcionarea moleculelor ADN; controlul biosintezei pirimidinelor (prin dihidrofolat dehidrogenaz); sinteza hemului (prin sintetaza acidului delta amino levulinic necesar formrii hemoglobinei); detoxificarea amoniacului n ciclul ureei; metabolizarea colesterolului i sinteza sexosteroizilor; metabolizarea neurotransmitorilor; producerea i detoxificarea radicalilor liberi; oxidarea grsimilor, proteinelor i zaharurilor; iniierea apoptozei.

3. MUTAIILE ADNmt

n genomul mitocondrial au fost identificate diferite tipuri de mutaii: substituii, deleii i inserii ale unei singure perechi de nucleotide (mutaii punctiforme), precum i deleii, duplicaii i rearanjri interesnd secvene cu lungimi de sute sau mii de nucleotide. Mecanismele producerii acestor alterri nu difer de cele prin care sunt generate mutaiile genomului nuclear. Erorile inerente replicrii (mperecheri greite, derapajele ADN polimerazei gamma, alinierea ilegitim a catenelor nou sintetizate n raport cu catenele parentale) se fac rspunztoare de apariia mutaiilor denumite spontane; leziunile ADN provocate de agenii din mediul intern sau extern rmase nereparate formeaz categoria mutaiilor induse. n ceea ce privete consecinele lor, mutaiile ADNmt, similar celor nucleare, se clasific n neutre, avantajoase i detrimentale. Mutaiile neutre sunt lipsite de consecine fenotipice importante i, ca atare, asupra lor nu se exercit presiunea seleciei naturale. n marea lor majoritate, mutaiile neutre rezult prin substituii mononucleotidice n poziia a treia a tripletelor codificatoare (cuvintele de cod) sau n regiunea necodant (bucla D). Aceste mutaii genereaz polimorfismele ADNmt, puternic corelate cu originea etnic i geografic a populaiei investigate. Polimorfismele ADNmt sunt intens exploatate n prezent n domeniile paleoantropologiei, criminalisticii i medicinii legale. Existena mutaiilor avantajoase este susinut de argumente circumstaniale. Se consider c variantele care, realiznd o cuplare strns a respiraiei cu fosforilarea oxidativ, reduc producia de cldur i o cresc pe cea de ATP, sunt favorabile vieii la tropice. Invers, mutaiile care relaxeaz cuplarea, intensificnd astfel termogeneza, ar fi avantajoase n regiunile arctice. Este foarte probabil ca selecia natural s fi operat reinnd, atunci cnd populaiile au migrat ntre ecuator i pol, mutaiile optime pentru anumite condiii climaterice i eliminndu-le pe cele inadecvate. Variantele prezumate a conferi avantaj selectiv nu au fost nc identificate. Mutaiile detrimentale conduc la apariia unor manifestri clinice a cror severitate difer n funcie de gradul heteroplasmiei, tipul celulelor care le poart i gena afectat. n cazul mutaiilor heteroplasmice, relaia dintre proporia moleculelor ADN mutante i declinul produciei de energie este una direct. Totui, efectele fenotipice ale mutaiilor se fac resimite numai atunci cnd eficiena global a fosforilrii oxidative scade sub un anumit nivel, denumit prag energetic, a crui valoare variaz de la un esut la altul. Cel mai sensibil la deficitul energetic este sistemul nervos; urmeaz, n ordine, muchii scheletici, inima i rinichiul, glandele endocrine i ficatul. Mai puin evident este ns modul n care alterrile diferitelor gene mitocondriale se coreleaz cu severitatea i mai mult dect att chiar cu trsturile fenotipului patologic pe care l imprim. Este un fapt bine stabilit c exist mai multe mutaii care se fac rspunztoare de apariia unui acelai fenotip i c o aceeai mutaie poate imprima fenotipuri semnificativ diferite. Aceast disociere ntre genotip i fenotip se explic prin naltul polimorfism al ADNmt, precum i prin intervenia unor factori modificatori epigenetici. O meniune special i se cuvine depleiei mitocondriale. Depleia este termenul utilizat pentru a desemna reducerea drastic (uneori cu 98%) a cantitii de ADNmt. Depleia se produce, de regul, ntr-un singur organ (specificitate de esut), cruia i deterioreaz profund i ireversibil capacitatea funcional. Literatura conine exemple de depleii ale ADNmt din muchi, rinichi, ficat i creier. Marea lor majoritate determin tulburri clinice de o gravitate extrem, instalate n primele sptmni de la natere i compatibile cu o supravieuire de numai cteva luni. Cauzele depleiei par a fi mutaiile unor gene autosomale, un exemplu constituindu-l gena factorului de transcriere NRF1. Acest factor regleaz transcrierea genelor nucleare care codific proteinele mitocondriale. Prezena depleiei ADNmt la mai muli membri ai unei fratrii, indiferent de sexul lor, precum i absena semnelor la prini, indic natura recesiv a mutaiei cauzatoare.

4.TRANSMITEREA LA DESCENDENI A MUTAIILOR ADNmt.


Mutaiile produse n genele mitocondriale se transmit exclusiv pe linie matern. Exceptnd cteva specii de Drosophila i de roztoare, spermatozoizii nu contribuie cu citoplasma lor (n care se afl un numr de numai 25-30 de mitocondrii) la formarea zigotului. Potrivit unor observaii recente, celor cteva mitocondrii ale spermatozoizilor ptrunse ocazional n ovul n momentul fertilizrii, li se ataeaz molecule de ubiquitin care le marcheaz n vederea distruciei. Rezult c toate cele aproximativ 200.000 de mitocondrii prezente n citoplasma zigotului aparin ovulului i, ca atare, celulele viitorului organism vor fi echipate numai cu mitocondrii materne. Consecina poate fi exprimat astfel: mamele i transmit genotipul mitocondrial copiilor de ambele sexe, dar numai fiicele lor vor fi acelea care l vor transmite generaiei urmtoare (figura 12.2). n cazul n care femeia purttoare a unei mutaii mitocondriale are numai descendeni de sex masculin, mutaia se va elimina din populaie deoarece brbaii nu pot asigura propagarea ei n succesiunea generaiilor.

B. PRINCIPALELE TIPURI DE BOLI MITOCONDRIALE


1. MANIFESTRILE CLINICE ALE AFECIUNILOR MITOCONDRIALE
Principalele elemente care sugereaz implicarea alterrii funciilor mitocondriilor n etiopatogenia unei boli sunt: caracterul necoerent al asocierii semnelor i simptomelor clinice; debutul cel mai adesea precoce i evoluia rapid progresiv; afectarea concomitent a cel puin trei organe care nu au n comun nici originea embriologic i nici funciile biologice; modificrile recurente survenite n tabloul clinic cu ocazia unor infecii (ameliorri, agravri); prezena n tabloul clinic al bolilor comune a unor combinaii de trsturi atipice, inexplicabile. Perturbrile procesului fosforilrii oxidative antreneaz virtual disfuncii ale oricrui organ sau esut. Ele pot afecta esuturile individual sau n diferite combinaii. n plus, mutaii diferite ale ADNmt pot produce manifestri clinice similare, iar o aceeai mutaie poate imprima fenotipuri morbide variate. Studii efectuate pe familii n care s-au decelat mutaii heteroplasmice ale ADNmt demonstreaz c, pe msura creterii proporiei de ADNmt mutant, are loc o reducere a produciei de energie, iar cnd este atins un anumit prag, variabil n funcie de esut, criza energetic determin declanarea manifestrilor patologice. Valoarea pragului depinde de mai muli factori: declinul produciei de energie; creterea produciei speciilor reactive de oxigen; iniierea apoptozei care, depletnd esuturile, compromite funcionalitatea acestora. Diferena ntre celulele normale i cele defective n ce privete funcia mitocondrial este minim, instalarea bolii producndu-se atunci cnd proporia de ADNmt mutant atinge 85%. Semnele de debut pot aprea n orice moment al ontogeniei din perioada antenatal, pn la vrsta adult iar spectrul simptomelor de debut ale bolilor mitocondriale este foarte larg (tabelul 12.1). Tabelul 12.1. Diversitatea simptomelor bolilor mitocondriale i relaia cu vrsta de debut.
ORGAN PERIOADA NEONATAL COPILRIE (O LUN-2 ANI) ADOLESCEN, VRSTA ADULT

6 SNC (0- 1 LUN) Hipotonie Acidoz lactic Com acidocetozc Retard psihomotor Ataxie cerebeloas Mioclonie Pseudoaccidente vasculare cerebrale Encefalomiopatie necrozant subacut Miopatie Atrofie muscular Slbiciune muscular Hipotonie Mialgie Intoleran la efort Mioglobinurii recurente Hepatomegalie Disfuncie hepatocelular Cardiomiopatie hipertrofic Tubulopatie proximal (sindromT DF) Vom, diaree
Atrofie a vilozitilor intestinale

Musculatura striat

Miopatie Atrofie muscular

Mioclonie Ataxie cerebeloas Spasticitate Retard psihomotor Leucodistrofie Atrofie cortical Neuropatie periferic Miopatie progresiv Slbiciune muscular Mialgie Intoleran la efort Mioglobinurii recurente

Ficat Inim Rinichi Aparat digestiv Sistem endocrin Sistem hematopoietic Analizatorul auditiv Analizatorul vizual

Insuficien hepatic Cardiomiopatie hipertrofic Tubulopatie proximal (sindromToni-DebreFanconi)

Cardiomiopatie concentric hipertrofic sau dilatativ Bloc cardiac

Insuficien pancreatic exocrin Hipostatur Hipoglicemie Anemie sideroblastic Neutropenie, trombopenie Surditate neurosenzorial Atrofie optic Oftalmoplegie extern progresiv Retinit pigmentar Ptoz palpebral Cataract Pigmentaie anormal a regiunilor expuse la soare. Pr uscat i friabil Tricotiodistrofie

Diabet Hipoparartiroidie Hiperaldosteronism Surditate neurosenzorial Oftalmoplegie extern progresiv Ptoz palpebral Atrofie optic Leber Retinit pigmentar Cataract

Piele

Dup un interval relativ scurt de timp, semnelor iniiale li se adaug invariabil cele ale afectrii neuromusculare. n general, semnele prezente la debut persist i se agraveaz gradual. Uneori ns, ele pot regresa, chiar pn la dispariie, o dat cu dezvoltarea unei simptomatologii care exprim suferina altor organe. Astfel, diareea, pancitopenia sau insuficiena hepatic se pot remite atunci cnd n prim-planul manifestrilor clinice se plaseaz semnele deficitului neuromuscular. De notat c, urmare a acumulrii de ADNmt mutant i a segregrii replicative, n fenotipul unui bolnav se pot nregistra variaii importante, mergnd de la nrutirea dramatic a manifestrilor clinice pn la completa conversie a afeciunii Un exemplu l constituie sindromul Pearson (produs de deleii ale ADNmt din celulele sanguine), caracterizat prin anemie sideroblastic i insuficien pancreatic exocrin. Bolnavii care supravieuiesc pn n a doua decad a vieii dezvolt adesea sindromul Kearns-

Sayre (produs de acumularea de deleii ale ADNmt n muchi i alte esuturi), n ale crui simptome nu se includ anemia i deficitul enzimelor pancreatice. Principalele tipuri de boli mitocondriale, mutaiile ADNmt care le determin i codul OMIM la care pot fi obinute informaii comlete i actualizate sunt prezentate n tabelul 12.2 Tabelul 12.2 Boli cauzate de defecte ale funciei mitocondriale i de mutaii ale ADNmt.
Boala
Oftalmoplegia extern cronic progresiv (CPEO) Sindromul Kearns-Sayre (KSS) Miopatii oculare Cardiomiopatii ereditare Miopatie, encefalomiopatie, acidoz lactic, accidente cerebrale vasculare (myopathy, encephalomipathy, lactic acidosis, stroke MELAS) Epilepsia mioclonic cu fibre musculare roii n lambouri (Myoclonic epilepsy and ragged red fibers MERFF) Boala Leigh i slbiciunea muscular neurogenic, ataxia i retinita pigmentar (neurogenic muscle weakness, ataxia and retinitis pigmentosa - NARP) Neuropatia optic ereditar Leber (Leber hereditary optic neuropthy LHON) Ototoxicitatea aminoglicozidic (aminoglycoside ototoxicity) Encefalomiopatia progresiv Boala Alzheimer cu debut tardiv, boala Parkinson

Mutaii
Deleii Deleii Rearanjri ARNt leuAG 3243 ARNt lysAG 8344 TG 8993; TC 8993 Multiple AG 1555 271 ARNt gluAG 4336

OMIM#
555000 530000 540000 545000 516060 535000 516000 580000 590050/60 502500

Se accept c exist cinci categorii majore de afeciuni, definite molecular, determinate de mutaii ale ADNmt (citopatii mitocondriale). Oftalmoplegia extern cronic progresiv (CPEO) i sindromul Kearns-Sayre (KSS). - CPEO se caracterizeaz prin ptoz palpebral, oftalmoplegie, tulburri miopatice la nivelul musculaturii membrelor. La examenul histologic al fragmentelor de muchi scheletici recoltate prin biopsie se observ aspectul care definete cele mai multe dintre encefalomiopatiile mitocondriale: fibre musculare roii n lambouri. Acest aspect este creat prin proliferarea anormal a mitocondriilor, consecutiv defectelor biochimice severe ale fosforilrii oxidative. - Sindromul Kearns-Sayre (KSS) se caracterizeaz prin hipostatur, ntrzierea dezvoltrii pubertare, oftalmoplegie extern, ptoz palpebral, semne de hiperparatiroidie, surditate, ataxie cerebeloas, blocuri cardiace i retinopatie pigmentar atipic. Afeciunea debuteaz naintea vrstei de 20 de ani. Ambele sindroame sunt consecina unei deleii unice mari (8 kb) a ADNmt. Sindromul MELAS (Mitochondrial myopathy, Encephalopathy, Lactic acidosis, Strokelike episodes) este o boal multisistemic n care, pe lng semnele cardinale desemnate prin acronimul MELAS exist o ampl varietate de anomalii clinice, dintre care cele mai frecvente sunt: hipostatura, surditatea, convulsiile generalizate, episoadele de vom. Consecutiv ictusurilor cerebrale se instaleaz hemiplegii, hemianopsii, amauroz central. La peste 80% dintre pacieni se detecteaz mutaii punctiforme n gena ARNtLeu(UUR) n poziiile nucletidice 3243 i 3271. Epilepsia mioclonic cu fibre musculare roii n lambouri (myoclonic epilepsy with ragged-red fibers MERFF) se definete prin mioclonie intens, ataxie progresiv, slbiciune muscular, crize de convulsii generalizate, surditate, demen, acidoz lactic, ictusuri cerebrale recurente. Mutaia care determin MERFF este o tranziie AG la situsurile 8344 sau 8356 din gena pentru ARNtLYS.

Neuropatie, ataxie, retinit pigmentar (NARP)/ boala Leigh cu transmitere matern. Sindromul NARP include: ntrziere a creterii postnatale, detres respiratorie cu crize de apnee, slbiciune la nivelul muchilor proximali ai membrelor, neuropatii senzoriale cu amauroz i surditate, ataxie, convulsii, retinit pigmentar. La bolnavii cu NARP se detecteaz o mutaie punctiform n poziia 8993 a genei care codific subunitatea 6 a ATP sintetazei. Cnd proporia celulelor mutante este foarte nalt, se constituie fenotipul encefalopatiei necrozante subacute, cunoscut sub numele de boala Leigh Neuropatia optic ereditar Leber (LHON). Boala debuteaz dramatic prin semne de nevrit retrobulbar acut sau subacut nedureroas. Pierderea vederii se instaleaz brusc i este, n 50% din cazuri, unilateral; afectarea celuilalt ochi este ns obligatorie i se produce n interval de aproximativ o lun. 70% dintre bolnavi sunt brbai, ceea ce a condus la ipoteza, neconfirmat ns, a interveniei adiionale a unei gene de pe cromozomul X. Vrsta medie de debut este de 23 de ani. Aspectul de papilit este prezent de la nceputul bolii; atrofia optic nu reprezint, totui, niciodat un semn precoce; dezvoltarea ei este progresiv i devine complet doar la dou treimi dintre bolnavi. n unele cazuri, tabloul clinic include, pe lng manifestrile oftalmologice, diferite alte tulburri: neuropatii periferice, distonie, mielopatie demielinizant, defecte de conducere cardiac. Mutaiile 3460 i 11778 (de la nivelul genelor ND1 i ND4 imprim un caracter de gravitate, n timp ce forma indus de mutaia 14484 este mai blnd, compatibil chiar cu redobndirea parial a vederii.

Tabelul 12.3 prezint sinoptic trsturile clinice ale celor mai frecvente sindroame clinice produse de mutaiile ADNmt iar n tabelul 12.4 simptomele prezente n diferite citopatii mitocondriale sunt grupate pe organe i sisteme. Tabelul 12.3. Boli mitocondriale mai frecvent ntlnite.
Boala
Oftalmoplegia extern cronic progresiv Sindromul Kearns Sayre

Trsturi clinice
Oftalmoplegie extern Ptoz bilateral Debut prin oftalmoplegie extern progresiv naintea vrstei de 20 de ani Retinit pigmentar Ataxie cerebeloas, blocuri cardiace Ictusuri cerebrale naintea vrstei de 40 de ani Convulsii i/sau demen Fibre musculare roii n lambouri i/sau acidoz lactic Mioclonii Convulsii Ataxie cerebeloas Miopatie Pierderea bilateral a vederii, nevrit retrobulbar nedureroas Raportul brbai:femei 4:1 Vrsta medie de debut 23 de ani Neuropatie periferc cu debut n adolescen sau la adult Ataxie Retinopatie pigmentar Encefalopatie subacut Semne ale afectrii cerebelului i ale trunchiului cerebral

Trsturi adiionale
Miopatie proximal moderat Surditate bilateral Miopatie Disfagie Diabet zaharat,Hipoparatiroidism Demen Diabet zaharat Cardiomiopatie (iniial hipertrofic, ulterior dilatativ) Surditate bilateral Retinopatie pigmentar Ataxie cerebeloas Demen Atrofie optic, surditate bilateral Neuropatie periferic, spasticitate Lipoame multiple Distonie Sindroame de preexcitare cardiac Calcificri ale ganglionilor bazali Electroretinogram anormal Neuropatie sesorimotorie Calcificri n ganglionii bazali Istoric matern de afeciuni neurologice sau de sindrom

MELAS

Epilepsie mioclonic cu fibre musculare roii n lambouri (MERF) Neuropatia optic ereditar Leber (LHON) Neuropatie, ataxie i retinit pigmentar (NARP) Sindromul Leigh

9 Miopatia infantil i acidoza lactic (forme letale i neletale) Sindromul Pearson Hipotonie n primul an de via Dificulti n alimentaie i respiraie Anemie sideroblastic Pancitopenie Insuficien pancreatic exocrin Leigh Forma fatal poate fi asociat cu cardiomiopatie i/sau cu sindrom Toni-Debre-Fanconi Defecte tubulare renale

Tabelul 4. Tulburri asociate cu citopatiile mitocondriale.


Organ/sistem
Creier Nervi Muchi scheletici, Muchi oculari extrinseci Rinichi Inim Ficat Analizator vizual Analizato auditiv Pancreas Sistemice

Simptome asociate
ntrzieri ale dezvoltrii, retard mental, tulburri neuropsihice, demen, crize comiiale, mioclonii, tulburri ale motilitii (distonie, diskinezie, coree), paralizie cerebral atipic, migrene, ictusuri cerebrale. Slbiciune, durere neuropatic, absena reflexelor, probleme gastrointestinale (reflux gastroesofagian, golire gastric ntrziat, constipaie, pseudo-obstrucie), lipotimii, transpiraie absent sau excesiv cu afectare a termoreglrii. Slbiciune, hipotonie, crampe, dureri musculare Ptoz, strabism dobndit, oftalmoplegie Tubulopatie proximal cu pierderi de proteine, magneziu, fosfor, calciu etc Defecte de conducere (blocuri), cardiomiopatii Hipoglicemie, insuficien hepatic Reducerea sau pierderea vederii (retinit pigmentar, atrofie optic) Deficit al auzului, surditate Diabet i insuficiena secreiei exocrine Falimentul creterii, hipostatur, oboseal, probleme respiratorii

Unele dintre trsturile fenotipice imprimate de diferitele mutaii ale ADNmt sunt comune mai multor entiti nosologice incluse n categoria citopatiilor mitocondriale. Suprapunerea semnelor clinice este redat n tabelul 12.5, iar n tabelul 12.6 sunt prezentate manifestrile sistemice ale citopatiilor mitocondriale. Tabelul 12.5. Trsturi clinice asociate cu citopatiile mitocondriale.
Trstura clinic
Oftalmoplegie Degenerarea retinian Retinita pigmentar Atrofia optic Blocuri cardiace Mioclonii Ataxia Slbiciune Crize comiiale Demen Hipostatur Episoade de vom Cecitate cortical Hemiparez, hemianopsie Surditate sensorineural Neuropatie Acidoz lactic
Fibre musculare roii n lambouri

CPEO/ KSS

MELAS

MERRF

NARP

LHON

Istoric familial pozitiv

+ + + + + + + + + +

+ + + + + + + + + + +

+ + + + + + + + +

+ + + + + + + + +

+ +

10

Tabelul 12.6. Manifestri sistemice ale bolilor mitocondriale.


Metabolice Hepatice Cardiace Renale Intestinale Pancreatice Endocrine Oftalmologice Acidoza lactic, coma cetoacidozic Hepatopatie, insuficien funcional Cardiomiopatie, defecte de conducere Tubulopatii proximale i distale, glomerulopatii Diaree, atrofie viloas, sindrom pseudoobstructiv Disfuncie a acinilor Hipertiroidie, diabet zaharat, hipostatur Cataract, retinopatie pigmentar

Cel mai adesea, manifestrile clinice iniiale ale citopatiilor mitocondriale exprim suferina unui singur organ. Nici una dintre manifestrile de debut nu este de natur s orienteze asupra implicrii n patogenia bolii a unui defect mitocondrial. Asocierea ulterioar a semnelor afectrii altor aparate i sisteme impune efectuarea unor examene paraclinice ale cror rezultate pot documenta posibila disfuncie mitocondrial (vezi tabelul 12.7).Testul decisiv de diagnostic l constituie ns analiza molecular a ADNmt. Tabelul 12.7. Rezultate posibile ale explorrilor paraclinice n citopatiile mitocondriale.
Histologie Histochimie Microscopie electronic Electromiografie Audiogram Electrocardiogram Biochimie Fibre musculare roii n lambouri Proliferarea excesiv a mitocondriilor i deficienele citocrom c oxidazei Anomalii morfologice ale mitocondriilor Poteniale miopatice Surditate senzorial Defecte de conducere Raport molar lactat/piruvat crescut (>20) n ser i n LCR; hiperlactatemie > 3mm/l sau > 1,5mm/l n LCR ; acidoz metabolic (bicarbonai plasmatici crescui). Polarografia permite stabilirea consumului de oxigen. Hiperglicemia indic prezena unui diabet asociat. Calcificri n ganglionii bazali, atrofie difuz i/sau focal a cortexului i cerebelului Mutaii, deleii, duplicaii n celulele sanguine sau din fibrele muchilor scheletici. Pot fi evideniate mutaii n genomul nuclear sau n cel mitocondrial

Neuroimagistic (TC,RMN) Analiza ADNn i ADNmt

2. TRATAMENTUL BOLILOR MITOCONDRIALE


Tratamentele convenionale conduc uneori la ameliorarea temporar a simptomatologiei clinice a bolilor mitocondriale i la restaurarea, cel puin parial, a parametrilor biochimici alterai. Aceste tratamente comport administrarea agenilor antioxidani (ascorbat, alfa-tocoferol, menadion, glutation, acid lipoic, seleniu), a unor cofactori ai enzimelor lanului respirator (riboflavina), a vitaminelor complexului B (tiamin, niacin, B6, B12, biotin, acid pantotenic), a L-carnitinei (o substan alimentar necesar transportului acizilor grai prin membranele mitocondriale) i a coenzimei Q10, aceasta din urm participnd la generarea de energie i acionnd ca antioxidant cu rol de protecie a celulelor mpotriva injuriei produse de speciile reactive de oxigen. Trebuie specificat c tratamentele convenionale nu reuesc s stabilizeze boala i, cu att mai puin, s o vindece. La unii pacieni severitatea simptomelor poate s decline iar progresia bolii poate fi ntrziat. Se impune ns ca tratamentul s fie condus de un specialist n boli metabolice deoarece administrarea fr prescripie a medicaiei se poate solda cu ntrzierea sau eecul stabilirii unui diagnostic corect. Elaborarea unor strategii alternative reprezint o cerin obligatorie; aceste strategii nu pot fi altele dect cele ale terapiei genice.

11

Pn n prezent au fost imaginate trei abordri diferite care vizeaz suplinirea sau corectarea prin metodele geneticii moleculare a defectelor structurale ale ADNmt: nlocuirea genelor mitocondriale mutante cu gene normale inserate n genomul nuclear. Procedura presupune convertirea prin mutagenez dirijat a codonilor eretici n cuvinte ale codului universal. Gena este apoi amplasat ntr-un vector i transfectat prin intermediul acestuia n genomul nuclear. Produsul proteic sintetizat n citoplas este cuplat cu o secven de sortare care l introduce n mitocondrii unde va funciona compensnd deficitul creat de mutaia patologic; introducerea n mitocondrii a unei proteine cuplate cu secvena de ADNmt care codific lanuri polipeptidice sau molecule de ARNt i ARNr. Importul n mitocondrii este asigurat prin ataarea semnalului de sortare. Prin aceast tehnic s-a reuit transferul n mitocondrii al unor segmente de ADN cu lungimi cuprinse ntre 0,3 i 3 Kb; eliminarea moleculelor ADNmt mutante prin blocarea specific a replicrii: se utilizeaz oligonucleotide antisens care, fixndu-se pe secvena alterat, fac imposibil replicarea moleculei n care se afl mutaia, fr a afecta replicarea moleculelor normale. n laboratoarele de cercetare aceste strategii i-au dovedit eficiena. Introducerea lor n practic este ns condiionat de rezolvarea multiplelor probleme de ordin tehnic cu care se confrunt, n general, terapia genic.

C. MUTAIILE ADNmt I SENESCENA


Capacitatea generrii ATP prin procesele fosforilrii oxidative declin n paralel cu naintarea n vrst. Deficitul de ATP este evident n toate esuturile senescente alctuite din celule difereniate terminal (postmitotice). Declinul produciei de ATP se coreleaz att cu instalarea i progresiunea semnelor senescenei, ct i cu acumularea de alterri mutaionale ale ADNmt. n celulele sistemului nervos central ale indivizilor vrstnici a fost decelat o deleie de 5 Kb. Cea mai nalt proporie de molecule ADNmt deletate se nregistreaaz n substana neagr, nucleul caudat i putamen. La vrsta de 85 de ani aceast mutaie este detectat n peste 10% din neuronii nucleilor bazali; ea afecteaz i alte zone ale encefalului, dar lipsete din neuronii cerebelului. n fibrele muchilor scheletici, pe lng deleia de 5 Kb, la persoanele vrstnice se deceleaz i o deleie de 3 Kb. Dup vrsta de 35 de ani, n fibrele miocardice ncep s se acumuleze mutaii reprezentate cu precdere de deleia unui segment cu o lungime de 3,6 Kb. Incriminate n producerea mutaiilor ADNmt sunt speciile reactive de oxigen. Nivelul crescut al 8-hidroxiguanozinei n ADNmt este consecina stresului oxidativ la care este expus permanent genomul mitocondriilor. Proporia de 100-300 ori mai nalt a moleculelor cu deleii n ganglionii bazali ai btrnilor se explic prin faptul c aceste formaiuni sunt foarte bogate n fibre dopaminergice; dezaminarea oxidativ a dopaminei de ctre monoaminooxidaz produce o mare cantitate de radicali liberi. n boala coronarian, alternana ischemie-reperfuzie stimuleaz producerea speciilor reactive de oxigen. Prin intermediul mutaiilor pe care le determin, radicalii liberi se constituie n cauza major a deteriorrii progresive a mecanismelor mitocondriale implicate n metabolismul energetic. Acumularea n exces a mutaiilor mitocondriale i dezechilibrul subsecvent ntre necesarul de energie al celulelor i posibilitatea asigurrii acestuia se afl la originea bolilor degenerative ale vrstei a treia.

D. MUTAIILE ADNmt N BOLILE DEGENERATIVE

12

n neuronii dopaminergici din regiunea nigrostriat i din muchii scheletici ai pacienilor cu boala Parkinson au fost identificate deficiene ale complexului I i leziuni oxidative, prezente i n cibrizii realizai din celulele patologice. Cibrizii sunt celule himerice, formate prin fuzionare. Nucleii acestor celule provin de la indivizi aparent sntoi, iar citoplasma de la bolnavi cu afeciuni mitocondriale. Raportul ADNmt mutant/ADNmt normal este, n medie, de 10 ori mai nalt la bolnavi comparativ cu martorii sntoi. Rspunztoare de perturbarea metabolismului energetic este considerat a fi deleia de 5 Kb a ADNmt, evideniabil mai ales n neuronii nucleilor bazali. Scleroza lateral amiotrofic este consecina degenerrii motoneuronilor somatici din trunchiul cerebral i mduva spinrii. Aproximativ 10% dintre bolnavi sunt purttori ai unor mutaii autosomal dominante cu penetran nalt, exprimate dup vrsta de 60 de ani. Mutaiile intereseaz gena nuclear codificatoare a uneia dintre formele superoxid dismutazei. n lipsa SOD, anionul superoxid rmne activ perioade mai lungi de timp i i exercit efectul toxic asupra ADNmt, provocndu-i leziuni ce se vor traduce prin deficit energetic. n boala Alzheimer mutaiile ADNmt sunt detectabile n neuronii cortexului cerebral n care se nregistreaz i reduceri importante ale activitii piruvat dehidrogenazei i a complexului I. Aceste observaii certific participarea la patogenia bolii a perturbrii mecanismelor mitocondriale ale generrii de energie. Un alt esut ale crui funcii sunt frecvent alterate ca urmare a acumulrii defectelor mitocondriale este miocardul. n fibrele musculare cardiace ale bolnavilor cu cardiomiopatie dilatativ analizele moleculare relev prezena moleculelor ADNmt cu deleii de dimensiuni variate. Majoritatea cazurilor de cardiomiopatie dilatativ sunt familiale. S-a sugerat c de producerea deleiilor multiple ale ADNmt se face rspunztoare mutaia unei gene nucleare cu rol n meninerea integritii genomului mitocondrial. Diabetul zaharat insulino-independent (DZII) se dezvolt la vrste avansate i manifest trsturile unei boli degenerative. La unii dintre bolnavii cu DZII au fost detectate mutaii ale ADNmt n celulele insulelor Langerhans i n fibrele musculare scheletice. S-a demonstrat c agenii diabetogeni interleukina , interferonul , factorul de necroz tumoral tip alfa, aloxanul, streptozotocina acioneaz asupra mitocondriilor din celulele insulare, stimulnd producerea speciilor reactive de oxigen sau determinnd alchilarea ADN. Rupturile induse prin aceste mecanisme n moleculele ADNmt antreneaz moartea celulelor beta, urmat de instalarea insuficienei de insulin. La bolnavii cu sindrom Kearns-Sayre i la cei cu oftalmoplegie extern cronic progresiv incidena diabetului zaharat este de cteva ori mai nalt dect n populaia general, iar sindromul MELAS se asociaz uneori cu DZII. Rezult, aadar, c celulele insulare, mari consumatoare de energie, se situeaz printre elementele cele mai afectate de prezena mutaiilor constitutive sau dobndite ale ADNmt.

E. MUTAIILE MITOCONDRIALE I TUMORIGENEZA


Exist un consens n a se considera c ADNmt este implicat n tumorigenez datorit att vulnerabilitii sale la stresul oxidativ, ct i mutabilitii nalte pe care o manifest. Speciilor reactive de oxigen li se atribuie roluri n iniierea i n promovarea cancerului, precum i n reducerea produciei de ATP mitocondrial. Aberaii mitocondriale au fost notate n majoritatea tumorilor maligne (cancere de vezic urinar, sn, colon, rinichi, ficat, plmn, stomac, ale capului i gtului, limfoame i leucemii). Mutaiile ADNmt detectate n cancere sunt similare celor rspunztoare de producerea bolilor mitocondriale, Recent s-a raportat prezena a 12 mutaii somatice homoplasmice n apte din zece linii celulare stabilite din tumori colorectale. De altfel, n cele mai multe cancere mutaiile sunt homoplasmice, ceea ce sugereaz c fixarea anumitor alterri ale ADNmt poate dota celulele maligne cu avantaj

13

selectiv. Creterea cantitii de transcripte ale ADNmt, precum i creterea expresiei subunitilor codificate de ADNmt din alctuirea complexelor LR sunt interpretate ca reflectnd rspunsul mitocondrilor la cerinele nalte de energie ale celulelor canceroase. Este cunoscut c celulele maligne au, de regul, o capacitate considerabil mai mare dect cea a corespondentelor lor normale de a realiza glicoliza aerob, fapt ce justific aseriunea c o importan crucial n procesul tumorigenezei ar avea-o existena unei forme de interaciune mitocondrie-celul, nc neprecizat. BIBLIOGRAFIE CAPITOL 13 INTERNET
1. 2. 3. 4. 5. 6.

Baz de date privind bolile genomului mitocondrial uman : http://www.gen.emory.edu/mitomap.html Geneclinics baz de date despre bolile genetice : (http://geneclinics.org) OMIM catalogul bolilor mendeliene la om: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/omin/ Programul HELIX (sfat i teste genetice) al Universitii i Spitalului de copii din Washington: http://www.healthlinks.washington.edu/helix/ Web site MedlinePlus web pentru boala coronarian: http://www.nlm.nih.gov/ Web site al universitii din Michigan: http://www.med.umich.edu/

Bibliografie specific selectiv 1. Birch-Machin MA, Taylor RW, Cochran B et al. Late-onset optic atrophy, ataxia and myopathy associated with a mutation of a complex II gene Ann Neurol 2000;48:330-335. 2. Chinnery PF, Andrews RM, Turnbull DM, Howell N. Leber`s hereditary optic neuropathy: does heteroplasmy influence the inheritance and expression of the G11778A mitochondrial DNA mutation Am J Med Genet 2001;98:235-43. 3. Chinnery PF, Turnbull DM. The epidemiology and treatment of mitochondrial disease. Am J Med Genet 2001;106:94-101. 4. Darin N, Oldfords A, Moslemi AR et al. The incidence of mitochondrial encephalomyopathies in childhood: clinical features and morphological, biochemical and DNA abnormalities. Ann Neurol 2001;49:376-83. 5. DiMauro S, Schon EA. Mitochondrial DNA mutations in human disease Am J Med Genet 2001;106:18-27. 6. Johns DR - Mitochondrial DNA and disease- N.Engl.J.Med 1995;333:638-644 7. Leonard JV, Schapira AVH. Mitochondrial respiratorz chain disorders I: mitochondrial DNA defects. Lancet 2000;355:299-304. 8. Munnich A, Rustin P. Clinical spectrum and diagnosis of mitochondrial disorders Am J Med Gen 2001;106:4-17. 9. Stefanescu DT, Calin GA, Stefanescu F. Genetic Medical Progrese Recente. Editura Tehnic, 1998 10. Suomalainen A, Kaukonen J, Amati P et al. An autosomal locus predisposing to deletions of mitochondrialDNA. Nat Genet 1995;9:146-51