1 / 2007 / Enero - Diciembre / Volumen 3, No.

5 / ISSN: 1815-3119

SDOT
Sociedad Dominicana de Ortopedia y Traumatologa
Fractura Supracondlea del Codo en Nios Tratamiento y Discusin Mtodo de Ponseti VS Frulas Maleables en el Tratamiento del Pie Equino Varo en pacientes del HRUJMCB (Ene. 2006 a Ene. 2007) Parlisis Cerebral Infantil, Manejo Quirrgico en el Servicio de Ortopedia y Traumatologa Infantil del Hospital Daro Conrteras Lesiones de Tejidos Blandos en Atletas Fijacin Percutnea en la Fractura de la Metfisis Distal del Radio

Revista

17 17 25 25
35 35 41 41 47 47 51 51

Ciruga Oncolgica Reconstructiva de la Narz Presentacin de un Caso, Portador de un Epitelioma Basocelular

Palabras de Palabras de Nuestro Nuestro Presidente Presidente

DIRECTIVA S.D.O.T. 2004/2006 Dr. Andrs Garca Dr. Fredis Reyes
Vicepresidente Presidente

Dr. Andrs Garca

Apreciados Colegas Ortopedas

Nunca como ahora, nuestra clase, haba tenido que enfrentar situaciones de incertidumbre en nuestro ejercicio profesional, pues aunque parezca inexplicable, a quienes asumimos la responsabilidad de ofrecer salud a nuestros semejantes, y que lo hacemos con dignidad y responsabiidad, como mandato del seor y de nuestra vocacin mdica, no solo nos quieren imponer precios de miseria a nuestros servicios prestados, sino que quieren establecer sanciones a una labor que desde Hipcrates realizamos en forma sagrada y con vocacin. Por esta razn, exortamos a nuestros colegas ortopedas y a nuestra sociedad mdica en general a reflexionar sobre nuestra verdadera realidad futura y adoptar posiciones serias y firmes para que podamos seguir dignificando nuestra sagrada profesin. Por otra parte, apreciados colegas, reciban ustedes nuestros mejores deseos de que el ao 2008 sean satisfechos todos nuestros proyectos, son los deseos tambin de nuestra sociedad y su Directiva.

Dr. Rafael Camilo Dr. Leonidas Benzn Inmediato Pasado Presidente Dr. Federico Bonnelli Dr. Miguel Molina Dr. Julio Landrn
Vicepresidente Norte Tesorero Secretario Presidente Electo 2008-2010

Dr. Francisco Mora

Vicepresidente Sur Vicepresidente Este

Dr. Ramn Tavrez Hernndez Comit Cientfico Dr. Jorge Cruz Bournigal Dr. Mximo Pericchi Eusebio Dr. Rafael Cuello Delegados Internacionales Dr. Rmulo Gmez (SICOT) Dr. M. Prz Sim (SLAOT)

REVISTA SDOT
Director General: Dr. Andrs Garca (Presidente SDOT) Director Ejecutivo: Dr. Mximo Pericchi Eusebio (Editor) Comit Editorial: Dr. Jorge Cruz Bournigal Dr. Fredis Reyes, Dr. Rafael Cuello Secretaria Redaccin: Dra. Elizabeth Vidal Morales

Volumen 3, No.5 Sumario Palabras de nuestro Presidente.............................................................................. 1 Nota Editorial.......................................................................................................... 5 Informacin General............................................................................................... 6 Tarifado actualizado ofrecido por la SDOT para el S.F.S...................................... 11 Archivo Ortopdico................................................................................................. 14 Haga Usted el Diagnstico...................................................................................... 15 Fractura Supracondlea del Codo en Nios, Tratamiento y Discusin................. 17 Mtodo de Ponseti vs Frulas Maleables en el Tratamiento del Pie EquinoVaro en Pacientes del HRUJMCB (Enero 2006 hasta enero 2007)........ 25 Parlisis Cerebral Infantil, Manejo Quirrgico en el Servicio de Ortopedia y Traumatologa Infantil del Hospital Daro Contreras........................................ 35 Lesiones de Tejidos Blandos en Atletas. (Invitado de Honor)................................ 41 Fijacin Percutnea en la Fractura de la Metfisis Distal del Radio..................... 47 Ciruga Oncolgica Reconstructiva de la Narz. Presentacin de un caso portador de un Epitelioma Basocelular..................................................... 51 La SLAOT informa................................................................................................... 55

Indice

BLEDSOE

ESPECIALIDADES MDICAS SERRANO

SUPLIMOS TAMBIN EQUIPOS PARA TERAPIA SUPLIMOS TAMBIN EQUIPOS PARA TERAPIA FISICA Y OTROS ARTICULOS ORTOPEDICOS FISICA Y OTROS ARTICULOS ORTOPEDICOS

EMS

BLEDSOE

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ATENCION FIRMAS FARMACEUTICAS

PARA ANUNCIARSE EN ESTA REVISTA SOLO TIENE QUE COMUNICARSE CON EL DR. M. PERICHE EN CONSULTORIOS MEDICOS I DE LA CLINICA CORAZONES UNIDOS, O A LOS TELEFONOS: 809-412-0990 (CONSULTORIO); 809-848-7889 CELULAR; O AL EMAIL: ortopevi@codetel.net.do

Nota Editorial Eusebio Dr. Mximo Pericchi Una Conspiracin sobre nuestras Cabezas
Desde hace ms de veinte aos, el sector dominante de la clase gobernante en nuestro pas es el sector financiero; la burguesa y oligarqua financiera, en otras palabras: los banqueros. Este sector se ha venido sirviendo con la cuchara grande de todo cuanto se mueve en la economa del pas. Se pasaron 30 aos ganando pingues beneficios obligando a la gente a pagar los intereses de los prstamos ms caros del mundo, y como si eso no fue suficiente, ahora la emprenden contra el sistema de salud. En esta conspiracin, estos parsitos, se encuentran asociados a los polticos de los tres partidos mayoritarios y junto a estos un grupo minoritario de mdicos funcionarios, pertenecientes al partido de gobierno que no son capaces de ver hacia delante sin importarle que se clavan el cuchillo a su propia garganta y a la de sus hijos que sern tambin mdicos. El mal llamado Sistema Familiar de Salud en vez de ser una conquista para todos los pobladores de esta isla, es en realidad un gran negocio familiar pues son los banqueros y sus familias los que realmente se beneficiarn de los miles de millones de pesos que ya estn ganando con el dinero que se va acumulando de lo que nos descuentan cada mes desde septiembre de este ao (1ro septiembre al 1ro de octubre: 11,000 millones de pesos, al 1ro. De noviembre: 22,000 millones). Ese dinero est siendo distribudo por la tesorera del Consejo Nacional de Salud (CNS) a cada ARS (Las ARS ms importantes son de los diferentes grupos financieros del pas y las dems de polticos asociados o no con mdicos), y se deposita en los bancos dueos de las diferentes ARS, dinero que genera intereses que se van recapitalizando y multiplicndose da a da, ganancia con la que ellos se quedan. Ya esos seores estn ganando millones y todava ningn paciente se ha beneficiado del SFS y quieren que nosotros, los mdicos, les sirvamos en condiciones de explotacin, siendo los mdicos los nicos imprescindibles. Pero para poder enfrentar esta conspiracin es necesario unirnos en torno a nuestras sociedades especializadas y en torno a nuestro Colegio Mdico Dominicano.

Informacin General y Actividades de la SDOT

XXVII Congreso Internacional de Ortopedia y Traumatologa
Por todo lo alto fue celebrado el XXVII Congreso de nuestra SDOT el pasado mes de diciembre en el Hotel Coral Hamaca Beach de Boca Chica. Un evento en donde el protocolo volvi a vestirse de solemnidad, respeto a nuestra institucin, desarrollo acadmico, alegra, y compaerismo. El viernes 1ro. de diciembre empezaron los trabajos cientficos con el grupo de profesores mexi canos del Hospital Victorio de la Fuente Narvez del seguro social de ciudad Mxico. Ese da se trabaj maana y tarde, culminando la labor con un taller sobre fijacin interna de fracturas de la pelvis. En la noche se realiz el acto de apertura del congreso, un acto formal en el que adems de las palabras de bienvenida del ya inmediato pasado presidente Dr. Leonidas Benzn; le fueron entregados los diplomas a los nuevos miembros de la sociedad. Tambin fue reseada la vida profesional del ya extinto Dr. Simn Hoffis ante la honrrosa presencia de sus familiares ms cercanos a quienes se les entreg la medalla de pasado presidente. Este acto culmin con la participacin del baladista Omar Franco que deleit a los presentes con muchas canciones de hoy y del ayer. El da 2 prosigui el trabajo acadmico durante toda la maana y despus del almuerzo se realizaron las elecciones para el 20082010 resultando ganador el Dr.Rafael Camilo quien en una reida votacin gan por diez votos al Dr.Fredis Reyes. En estas elecciones, los ortopedistas dominicanos dieron una verdaera demostracin de civismo portndose a la altura de sus investiduras y demostrando un gran respeto por nuestra institucionalidad. Los candidatos, una vez se proclam al ganador, se confundieron en un abrazo que sellaba la eceptacin de los resultados. Finalmente, se le di la palabra al Presidente electo Dr. Andrs Garca para que escogiese a los miembros de su directiva que lo acompaarn en los prximos dos aos, luego varias firmas realizaron rifas que emocionaron a los presentes. En la noche fue el acto solemne de clausura del congreso y de traspaso de mando el cual se celebr como se estila para ello. El Dr. Benzn, luego de su ltimo discurso, ya de despedida, jurament al actual presidente el Dr. Andrs Garca, quien luego, expres sus primeras palabras esbozando su plan a desarrollar y present su directiva a la cual le tom juramento. El Dr. Eros De La Cruz Snchez y el Dr. Eliseo Rondn, entregaron al Dr. Andrs Garca las banderas de la Repblica dominicana y de la SDOT respectivamente. Previo al acto solemne se sirvi un exquisito banquete y la jornada nocturna fue coronada con una gran fiesta a dos orquestas: la Santa Cecilia y la orquesta de la Romana. Finalmente, la Directiva saliente le hizo un reconocimiento a la empresa Farmaconal y a Travel Solutions por su constante apoyo a las actividades de la SDOT en 2004-2006. El Dr Benzn Liriano y su Directiva saliente pueden sentirse satisfehos del deber cumplido, felicidades compaeros. Para las esposas de los congresistas fue realizado un curso de maquillaje impartido por los representates de la firma Elizabeth Ardem. La familia pudo disfrutar de los atributos de una de nuestras mejores y ms segura de las playas y de las facilidades del establecimiento hotelero.
Los profesores mexicanos: Dr.Leonel Nieto, Dr.Arturo Resendiz, Dr. Adrian Medina, y de nuestro pas el Dr.Reyes.

El Dr. Frank Valdz Mena mientras se diriga a los presentes presentando la semblanza del Dr. Simn Hoffis. En la foto del medio la hija y otro familiar del Dr.Hoffis. A la derecha, la Dra. Elizabeth Vidal, secretaria de la pasada Directiva, impone la medalla de pasado presidente al Dr. Pedro Green quien nos honrr con su visita ya que vive en los Estados Unidos de Norteamrica, y quien, a pesar de padecer una insuficiencia renal por lo que debe dializarse diariamente, acudi a nuestra invitacin, lo que nos muestra el valor que tiene para l su sociedad, a la cual le dedic muchos aos de su vida y de la que ha sido dos veces su Presidente. Honor a quien honor merece. La mesa de nues tros invitados internacionales que nos ofrecieron una ex celente jornada acadmica. Ellos forman el grupo de pelvis del Hospital Victorio de la Fuente Narvez de Ciudad Mxico.

Dr. Pedro Green, dos veces presidente de la SDOT, Maestro de la Medicina Dominicana, y formador de varias generaciones de ortopedistas. Parte de los asistentes. Dr.Fredis Reyes presentando su trabajo sobre traumatismos de pelvis en el HSBG del IDSS.

Dr.Eliseo Rondn, fundador de la SDOT, quien no se cansa en su prdica por la tica en la prctica mdica. El Dr. Prez Sim ejerciendo su derecho al voto. Conteo de votos y la espectativa de todos los que conformaron la asamblea eleccionaria.

Los competidores concentrados en el conteo. Al proclamar el ganador, ambos se funden en un abrazo. El Dr.Andrs Garca se juramenta como actual Presidente SDOT, luego el Dr. Leonidas Benzn le coloca el medalln de Presidente

El Dr. Eros De La Cruz Snchez entrega la bandera dominicana, el Dr.Eliseo Rondn entrega la bandera de la SDOT y el actual Presidente, Dr. Andrs Garca quien pronuncia su primer discurso. Juramenta a su directiva que le acompaar hasta el ao 2008.

Reconocimiento a los profesores mexicanos. Reconocimiento a Farmaconal. Fiesta a doble orquesta. El Dr.Ricardo Gutierrez canta con los compases de la tradicional orquesta Santa Cecilia.

FIGUREO CONGRESO FIGUREO EN CONGRESO

Pero fue la Dra. Elizabeth Vidal, Secretaria de la directiva saliente, la que se sac el premio mayor: una sierra de cortar yeso valorada en 31,000 pesos rifada por Farmaconal. La Dra. Daz recibe de manos del Dr. Benzn el diploma que le acredita co mo miembro de la SDOT. Ella represent a todos los nuevos miembros. Mdicos y re presentantes de los laboratorios que apoyaron el congreso, se confunden en los brakes.

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Siempre se ha dicho que detrs de un gran hombre hay una gran mujer como es el caso de Nora, la esposa del Dr. Leonidas Benzn, nuestro pasado presidente. Esta seora estuvo todo el tiempo trabajando codo con codo al lado de su esposo para que las cosas salieran bien. Felicidades.

Los promotores de Gru nenthal y Magnachem en plena rifa.

La familia se divirti.

Un curso taller sobre maquillaje fue impartido a las damas acompaantes por la firma Elizabeth Arden. El curso fue organizado por la inmediata pasada primera dama SDOT

A todas las firmas farmacuticas interesadas en promocionar sus productos o marca en esta publicacin cuatrimestral, pueden comunicarse con el editor al cel. 809-848-7889 / ortopevi@codetel.net.do

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VIII Jornada Regional Norte de Ortopedia y Traumatologa

Los das 6,y 7 de junio pasado fue celebrada con xito la VIII Jornada de la Regional Norte de la Sociedad Dominicana de Ortopedia y Traumatologa presidida por su actual ejecutivo el Dr.Guillermo Hernndez. Tambin estuvo presidiendo las actividades de esta VIII Jornada, el Presidente de la SDOT Dr. Andrs Garca. Los invitados fueron: el Dr.Antonio Cartolano, de Venezuela; el Dr. Iohan Fernndez y el Dr Richard Lpez, especialistas dominicanos que se encuentran realizando el primer ao de Fellow de Columna en esa hemana nacin. Las actividades cientficas se desarrollaron satisfactoriamente y los temas tratados sobre patologas de la columna vertebral despertaron un gran inters en todos los asistentes a esta importante jornada cientfica que se llev a cabo en el Hotel Sol de Plata, en donde todos los asistentes pudieron disfrutar de las virtudes de nuestras costas. La actividad fue coronada en su culminacin con una gran fiesta, en donde los dominicanos como nuestros invitados pudieron abrazarse con la cultura y el sabor de nuestra msica contagiosa y cibaea. En esta actividad de nuestra Regional Norte se dej instalada la nueva directiva presidida ahora por el Dr. Federico Bonnelli quien puso en circulacin el primer boletn de esa regional grabado en CD.

Posicin de La S.D.O.T. ante las injustas tarifas del Seguro Familiar de Salud - SFS
Aunque ms vale tarde que nunca, nuestra directiva public un documento en los peridicos ms importantes de circulacin nacional en donde expresamos que si bien estamos a favor de un seguro familiar se salud, pero nunca a costa del irrespeto a nuestra investidura y a nuestro trabajo. En ese comunicado declaramos que no estamos de acuerdo con las tarifas que el SISALRIL y las ARS pretenden pagar por los diferentes servicios que prestamos y al igual que lo han hecho otras sociedades especializadas llamamos a nuestros afiliados a no firmar con ninguna ARS hasta que lleguemos a un acuerdo razonable. Tambin hicimos mencin de nuestro desacuerdo con el sistema de sanciones que el CNS pretende implementar y que es irracionalmente abusivo. No obstante en dicho documento se expresa bien claro nuestro espiritu de sentarnos a discutir para encontrar una va favorable a nuestro ejercicio y por supuesto, a nuestros pacientes. En la ltima reunin de nuestra directiva realizada el pasado sbado10 de noviembre se acord: 1- Indexarle un aumento del 30% al ltimo tarifado entregado por nuestra Directiva al CMD para que sirva de punto de partida en las negociaciones con las ARS. 2-Enviarle una comunicacin a cada ARS y a las autoridades del SFS de nuestra intencin de negociar en base a este nuevo tarifado. Todo aquel miembro de nuestra sociedad que tenga correo electrnico y desee que se le enve una copia de este tarifado solo deben enviar su solicitud a las siguientes direcciones electrnicas: fredisdreyes@hotmail.com (Dr.Fredis Reyes) ortopevi@codetel.net.do (Dr.M.Pericchi)

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El Dr. Cartolano mientras ofreca una de sus majistrales conferencias que despertaron gran inters entre los presentes.

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Tarifado Elaborado por la SDOT para el Seguro Familiar de Salud

Luxacin gleno humeral reduccin cerrada + inmovilizacin 5.000 Luxacin gleno humeral ( recidivante ) ciruga correctora 15.000 Luxacin acromioclavicular reduccin cerrada + inmovilizacion 5.000 Luxacin acromioclavicular reduccin abierta + osteosintesis 14.000 Luxacin acromioclavicular reducion cerrada + osteosintesis 12.000 Fractura de clavicula reduccin cerrada + inmovilizacin 3.000 Fractura de clavicula reduccin abierta + osteosintesis 10.000 Fractura de clavicula reduccin cerrada + osteosintesis 8.000 Fractura de cuello de humero reduccin cerrada + inmovilizacin 4.000 Fractura de cuello de humero reduccin abierta + osteosintesis 15.000 Fractura de cuello de humero reduccin cerrada + osteosintesis 12.000 Fractura de cuello de humero artroplastia 30.000 Ruptura del manguito rotador ciruga correctora 12.000 Artroscopia diagnstica hombr 10.000 Artroscopia de hombro quirrgica 15.000 Sustitucin total de hombro ( prtesis total ) 30.000 Sustitucin parcial de hombro (endoprotesis) 25.000 Manipulacin bajo anestesia x anquilosis ( artroclasia ) 5.000 Sindrome del operculo toraxico Cirugia correctiva 26.000 Arrancamiento de plexo Cirugia correctiva 28.000 Artrodesis de Hombro 13.000 Fractura diafisiaria reduccin cerrada + inmovilizacin 5.000 Factura diafisiaria reduccin abierta + osteosintesis 15.000 Fractura diafisiaria reduccin cerrada + osteosintesis 12.000 Nervio radial, mediano, cubital, etc. Neurorrafia ( sutura ) 10.000 Nervio radial, mediano, cubital, etc. Neurolisis ( liberacin ) 8.000 Vientre muscular (sutura) 7.000 Fractura diafisis aatebrazo un solo hueso reduccin cerrada + inmovilizacin 5.000 Fractura diafisis ( un solo hueso ) reduccin abierta + osteosintesis 12.000 Fractura diafisis(un solo hueso) reduccin cerrada + osteosintesis 10.000 Fractura diafisis dos huesos reduccin cerrada + inmovilizacin 5.000 Fractura diafisis dos huesos reduccin abierta + osteosintesis 12.000 Fractura diafisis ( dos huesos ) reduccin cerrada + osteosintesis 10.000 ractura de Galeazzi reduccin cerrada ms inmovilizacin 5.000 ractura de Galeazzi reduccin abierta + osteosintesis 12.000 Fractura de Galezzi reduccin cerrada ms osteosntesis 10,000 Fractura condilo humeral medial o lateral reduccin cerrada ms inmovilizacion 3.500 Fractura condilo humeral medial o lateral reduccin abierta + osteosintesis 12.000 Fractura condilo humeral medial o lateral reduccin cerrada ms osteosintesis 10.000 Fractura olecranon reduccin cerrada ms inmovilizacin 5.000 Fractura olecranon reduccin abierta + osteosintesis 10.000 Fractura olecranon reduccin cerrada ms osteosintesis 9.000 Fractura luxacin de Monteggia reduc cin cerrada + inmovilizacin 5.000 Fractura luxacin de Monteggia reduccion abierta + osteosintesis 8.000 Fractura luxacin de Monteggia reduccin cerrada + osteosintesis 10.000 Fractura cupula radial reduccin cerrada + inmovilizacin 5.000 Fractura cupula radial reduccin abierta + osteosintesis 10.000 Fractura cupula radial reduccin cerrada + osteosintesis 8.000 Fractura de la cpula radial cupulectomia 8.000 Fractura coronoides reduccin cerrada + inmovilizacin 5.000 Fractura coronoides reduccin abierta + osteosintesis 12.000 Fractura coronoides reduccin cerrada + osteosintesis 10.000 Artroscopia ( diagnostica ) 10.000 Artroscopia ( quirrgica ) 15.000 Manipulacion bajo anestesia x anquilosis ( artroclasia) 5.000 Artroplastiacodo x interposicin 30.000 Sustitucion total codo prtesis 35.000 Osteotomia correctora codo 12.000 Luxacion reduccin cerrada ms inmovilizacin 5.000 Luxacion reduccin abierta + osteosintesis 12.000 Luxacion reduccin cerrada + osteosintesis 10.000 Reconstruccion ligamentaria 15.000 Artrolisis (Anquilosis) 10.000 Artrodesis 13.000 Fractura Pouteau-Colles reduccin cerrada + inmovilizacin 5.000 Fractura Pouteau-Colles reduccin abierta + osteosintesis 10.000 Fractura Pouteau-Colles reduccin cerrada + osteosintesis 10.000 Fracturas articulares y/o conminutas educcin cerrada + inmovilizacion 5.000 ligamentotaxis 10.000 Fractura Pouteau-Colles reduccin cerrada + inmovilizacin 5.000 Fractura Pouteau-Colles reduccin abierta + osteosintesis 10.000 Fractura Pouteau-Colles reduccin cerrada ms osteosintesis 10.000 Fracturas de la mueca articulares y / o conminutas reduccin cerrada ms inmovilizacion 5.000 Fracturas articula res y /o conminutas reduccin abierta + osteosintesis 12.000 Fracturas de mueca articulares y / o conminutas reduccin cerrada ms osteosintesis 10.000 Fractura articulares y / o conminutas fijacin externa + ligamentotaxis 10.000 Anquilosis manipulacin bajo anestesia / artroclasia 5.000 Anquilosis hemicarpectomia 8.000 Artrodesis de mueca 12.000 Escafoides reduccin cerrada + inmovilizacin 5.000 Escafoides reduccin abierta + osteosintesis 10.000 Escafoides reduccin cerrada + osteosintesis 8.000 Cualquier otro hueso del carpo reduccin cerrada + inmovilizacin 5.000 Cualquier otro hueso del carpo reduccin abierta + osteosintesis 10.000 Cualquier otro hueso del carpo reduccin cerrada + osteosintesis 8.000 Metacarpiano ( uno ) reduccin cerrada + inmovilizacin 5.000 Metacarpiano (uno) reduccin abierta + osteosintesis 10.000 Metacarpiano ( uno ) reduccin cerrada + osteosintesis 8.000 Metacarpiano ( dos o mas ) reduccin cerrada + inmovilizacin 5.000 Metacarpiano dos o mas reduccin abierta + osteosintesis 10.000 Metacarpiano dos o mas reduccin cerrada + osteosintesis 8.000 Fractura del boxeador ( 5to. Meta) reduccin cerrada + inmovilizacin 4.000 Fractura del boxeador 5to. Meta reduccin abierta + osteosintesis 8.000 Fractura del boxeador ( 5to. Meta ) reduccin cerrada + osteosintesis 7.000 Luxofractura de Bennet (1er. Meta) reduccin cerrada + inmovilizacin 5.000 Luxofractura de Bennet ( 1er.Meta ) reduccin abierta + osteosintesis 8.000 Luxofractura de Bennet 1er. Meta reduccin cerrada + osteosintesis 7.000 Tenorrafia flexor (zona 1 y 2 ) 7.000 Tenorrafia flexor ( zona 3 ) 10.000 Tenorrafia flexor ( zona 4 y 5 ) 8.000 Tenorrafia tendn extensor ( zona del 1

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al 8 ) 6.000 Voladura del plato volar 1er. Dedo 8.000 Liberacion dedo en gatillo 5.000 Reconstruccion de dedo de martillo 6.000 Plastia deformidad en ojal 9.000 Reconstruccion de deformidad en cuello de cisne 9.000 Liberacion de retinaculo volar tunel del carpo 7.000 Liberacion de tenosinovitis estenosante de Quervain 7.000 Capsulosindesmostomia interfalancaartrolisis 5.000 Artrodesis radiocarpiano 7.000 Artrodesis metacarpo falangica 7.000 Artrodesis interfalangica 7.000 Colocacion de ruta de Silastic 7.000 Activacion de intrnsecos 9.000 Descenso de la masa pronato flexora 13.000 Liberacion contractura de Dupuytren12.000 Drenaje de panadizo/paroniquia 2000 Fractura de falange ( una) reduccin cerrada + inmovilizacin 3.000 Fractura falange ( una )reduccin abierta + osteosintesis 8.000 Fractura de falange ( una )reduccin cerrada + osteosintesis 5.000 Fractura de falange (dos o mas) reduccin cerrada + inmovilizacin 3.000 Fractura de falange ( dos o mas )reduccin abierta + osteosintesis 8.000 Fractura de falange ( dos o mas )reduccin cerrada + osteosintesis 5.000 Mueca- Prtesis de Silastic 15.000 Reconstruccion de lesion de punta de dedo 5.000 Plastia de ua 3.000 Extracion de ua 2.000 Confeccion de isla neurovascular 16.000 Estetico amputacion 7.000 Fractura vertebra ( una) reduccin cerrada + inmovilizacin 7.000 Fractura vertebra (una) reduccin abierta + osteosintesis 40.000 Fractura vertebra ( dos espacios o mas) reduccin cerrada + inmovilizacin 9.000 Fractura vertebra (dos espacios o mas) reduccin abierta osteosintesis 55.000 Laminectomia (un espacio) abordaje posterior 25.000 Laminectomia ( dos espacios o mas ) abordaje posterior 30.000 Laminectomia ( un espacio ) abordaje anterior 35.000 Laminectomia dos espacio / mas 45.000 Discolisis qumica percutanea 10.000 Discolisis percutanea (trocar) 25.000 Fusion espinal (dos niveles ) 30.000 Fusion espinal tres niveles/ mas 35.000 Espondilolitesis ciruga correctora 40.000 Escoliosis trat. conservador 7.000 Escoliosis (tratamiento Quirurgico) 60.000 Cambio de Corset 7.000 Colocacion de Halo ortopedico 13.000 Colocacion de traccin craneal 5.000 Fracturas que interesan al anillo plvico reduccin cerrada + inmovilizacin 8.000 Fracturas que interesan al anillo plvico reduccin abierta+ osteosintesis 25.000 Fracturas que interesan al anillo plvico reduccin cerrada + osteosintesis 20.000 Fracturas pelvis no interesan al anillo reduccin cerrada 7.000 Fracturas que no interesan al anillo plvico reduccin abierta + osteosintesis 20.000 Fracturas que no afectan anillo plvico reduc. cerrada + osteosintesis 20.000 Fracturas de columna posterior / ante-rior reduccin cerrada + inmovilizacin 8.000 Fracturas de la columna post. o anterior reduc. abierta + osteosintesis 45.000 Fractura luxacin central de cadera reduccin cerrada + inmovilizacin 12.000 Fractura luxacin central de cadera reduccin abierta + osteosintesis 30.000 Fractura luxacin central de cadera reduccin cerrada + osteosintesis 35.000 Luxacin ( anterior o posterior) reduccin cerrada + inmovilizacin 8.000 Luxacion ( anterior o posterior ) reduccin abierta + osteosintesis 25.000 Luxacion ( anterior o posterior ) reduccin cerrada + osteosintesis 30.000 Fractura cuello femoral (intracapsulares) reduccin cerrada + inmovilizacin 10.000 Fractura cuello femoral reduccin abierta + osteosintesis 25.000 Fractura cuello femoral ( intracapsulares ) reduccin cerrada + osteosintesis 27.000 Fractura cuello femoral reduccin abierta + artroplastia 35.000 Fractura cuello femoral extracapsular reducion cerrada + inmovilizacin 12.000 Fractura cuello femoral extracapsulares reduc. abierta + osteosintesis 25.000 Fractura cuello femoral ( extracapsulares ) reduccin cerrada + osteosintesis 27.000 Fractura cuello femoral extracapsulares reduccin abierta + artroplastia 35.000 Deslizamientode la epifisis capital proximal reduccin cerrada + inmovilizacin 12.000 Deslizamiento de la epifisis capital proximal reduccin abierta ms osteosintesis 25.000 Deslizamiento de la epifisis capital proxmal reduccin cerrada +osteosintesis 30.000 Deslizamiento de la epifisis capital proximal reduccin abierta ms osteotomia 30.000 Osteotomia innominada Salter 25.000 Osteotomia plvica ( Chiary, Pemberton, etc. ) 30.000 Sustitucin total ( prtesis) 35.000 Sustitucin parcial cadera 30.000 Artrodesis 30.000 Fractura diafisis simple reduccin cerrada + inmovilizacin 8.000 Fractura diafisis simple reduccin abierta + osteosintesis 25.000 Fractura diafisis femoral compleja (espiroidea, segmentaria, conminuta, etc.) reduccin cerrada + inmovilizacin 8.000 Fractura diafisis compleja (espiroidea, segmentaria, conminuta, etc.) reduccion abierta + osteosintesis 25.000 Fractura diafisis compleja (espiroidea, segmentaria, conminuta, etc.) reduccin cerrada +osteosintesis 20.000 Fract. condilo femoral (medial o lateral) reduc. cerrada + inmovilizacin 6.000 Fractura condilo femoral ( medial o lateral ) reduccin abierta + osteosintesis 18.000 Fract. condilo femoral ( medial o lateral ) reduc. cerrada + osteosintesis 15.000 Fractura supracondilea (simple) reduccin cerrada + inmovilizacin 6.000 Fractura supracondilea (simple) reduccin abierta + osteosintesis 25.000 Fractura supracondilea (simple) reduccin cerrada + osteosintesis 20.000 Fract. supracondilea (compleja) reduccin cerrada + inmovilizacin 6.000 Fractura supracondilea (compleja) reduccin abierta + osteosintesis 25.000 Fract. supracondilea (compleja) reduccin cerrada + osteosintesis 20.000 Fractura rotula redducion cerrada + inmovilizacin 5.000 Fractura rotula reduccin abierta + osteosintesis 15.000 Fractura rotula reduccin cerrada + osteosintesis 12.000 Fract. platillo tibial (simple) reduccin cerrada + inmovilizacin 6.000 Fractura platillo tibial (simple) reduccin abierta + osteosintesis 20.000 Fractura platillo tibial (simple) reduccin cerrada + ostesintesis 15.000 Osteotomia femoral 15.000 Osteotomia tibial 15.000 Osteotomia peroneal 8.000 Sustitucion total (prtesis total) 35.000 Sustitucion parcial (prtesis uniconparmental) 25.000 Menisectomia ( uno) 15.000 Menisectomia ( dos) 20.000 Menisco ( sutura) 15.000 Reconstruccion ligamentaria cruzado anterior o posterior (abierto) 15.000 Reconstruccion ligamentaria cruzado anterior o posterior 6.000 Reconstruccion ligamentaria cruzado anterior o posterior ( artroscopia) 25.000 Reconstruccion ligamentaria lateral o medial (abierto) 13.000 Reconstruccion ligamentaria lateral o medial (inmovilizacin) 5.000 Reconstruccion ligamentaria mixta (abierto) 20.000 Reconstruccion ligamentaria mixta (inmovilizacin) 5.000 Reconstruccion ligamentaria mixta (artroscopia) 25.000 Extirpacion cuerpo de Hoffa 12.000 Extirpacion cuerpo libre articular artrolito) 15.000

Fract.diafisis simple reducin cerrada+osteosintesis 20.000

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Archivo Ortopdico
MTODO DE COBB PARA LA MEDICIN DE LAS CURVAS ESCOLITICAS
Este sencillo mtodo consiste en ubicar los extremos de cada curva y en base a lneas trazadas que se entrecruzan se miden los ngulos con el gonimetro. En relacin a la figura de la derecha, tomaremos la curva torcica: Localizamos la vrtebra ms superior de esta curva es T-4, porque el borde superior de T-3 pierde el paralelismo con T-4, entonces se traza una lnea sobre el borde superior de T-4 hacia la concavidad de la curva. Luego ubicamos la extrema inferior que es T-10 ya que su borde inferior mantiene el paralelismo con el inferior de T-9 pero no ocurre lo mismo con el borde inferior de T-11, y se traza una lnea por el borde inferior de T-10 hacia la concavidad. Luego, se traza una perpendicular de cada lnea hacia la concavidad y se mide el ngulo que se ha formado. As se hace con la otra curva.

GALERIA DE LA HISTORIA
WILLIS CAMPBELL Mdico cirujano ortopedista norteamericano que vivi desde el 1880 hasta el 1941 nacido en Jackson, Mississipi recibi su ttulo de mdico en la Universidad de Virginia en el ao 1904. Abri su prctica mdica en Memphis, Tennessee, en donde se especializ en ciruga general, en anestesiologa y luego en pediatra. Pero su inclinacin por la ortopedia lo condujo a Londres, Inglaterra, y luego a Viena, Austria, de donde luego de dos aos nretorna a Memphis en 1909 a partir de lo cual empieza su ejercicio como ortopedista. El Dr. Willis Campbell fue el primero que utiliz injerto heterlogo en el tratamiento de la seudoartrosis y fue innovador en muchas otras tcnicas quirrgicas ms, como la utilizacin de fascia lata en la artroplastia de interposicin de la cual fue su mentor y ms firme defensor. En 1910 organiz el departamento de ciruga ortopdica de la Universidad de Memphis en donde fue su primer profesor titular hasta su muerte. Funda la Clnica Campbell que en el 1924 inaugura el primer programa de residencia en ortopedia y traumatologa que inici con 4 residentes. En 1946 la Universidad de Memphis cre la Fundacin Campbell que le cubre la especializacin a los aspirantes de mejores calificaciones. Hoy en da se gradan unos 40 especialistas en la Clnica Campbell. Como legado para el mundo dej su obra Ciruga Ortopdica texto obligado de todo especialista y residente de nuestra especialidad del mundo occidental.

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NOTICIAS DEL MUNDO

- La seguridad social de Espaa gasta 3.5 Euros por persona al ao, segn estadsticas mostradas por el secretario general tcnico de la Federacin Espaola de Ortesistas y Protesistas (FEDOP), Dr. Pedro Alonso. Tambin denunci que del catlogo ortoprotsico que se le ofrece a los minusvlidos espaoles, estn excludas las estructuras y articulaciones de titanio y de fibra de carbono, as tambin las ortesis con microprocesadores. Con esta realidad, Espaa se coloca por debajo de todos los pases de Europa en este rengln de servicio a la ciudadana. - El Huevo es antihipertensivo.-Un equipo de investigadores de la Universidad Autnoma de Madrid, ha descubierto que los pptidos del huevo tienen claros efectos vasodilatadores al disminuir la resistencia vascular perifrica y por lo tanto disminuye la tensin arterial. De manera pues, comer huevos ayuda a prevenir la hipertensin arterial. -Segn datos recogidos en la Internet, la ortopedia ocupa el primer lugar de las especialidades que ms presencia tienen por la web. Losrecursos actuales incluyen listas de correo, grupos de noticia, revistas, textos on-line, chats, ayuda prctica, consultas on-line, presentaciones de casos, educacin continuada y muchas otras formas ms. Cientos de hospitales de promocionan por esta va ciberntica y una gran cantidad utiliza su unidad de traumatologa y ortopedia. Slo un servidor de datos de traumatologa experiment un crecimiento de un 650% por da, otro servidor experiment un crecimiento similar y sostenido por 6 meses expecializado en ciruga ortopdica infantil-

Paciente masculino de ocho aos de edad que a los dos aos la madre lo llev a un hospital de la Capital porque not que su pierna se estaba incurvando. En el hospital le realizaron una operacin en el tercio proximal de la pierna. La madre dice que fue para biopsia. La herida no cerr y se infect y fue tratado con antibiticos pero la infeccin no ceda. Fue operado de nuevo, pero ahora en su tercio distal con una herida pequea que corri la misma suerte que la anterior. A los seis aos la madre lo trae a nuestro servicio presentando dos heridas que drenaban pus; por lo que fue operado por el mtodo de curas quirrgicas Gentabor cediendo por completo la infeccin. Pero la causa original por lo que la madre lo llev al mdico permanece igual, la piernita contina incurvndose. Le hacemos nuevos estudios radiolgicos y esta es la imagen. Le tomamos otra muestra para biopsia, Cul es tu diagnstico?

Caso No.1

Haga usted el Diagnstico

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Caso No.2
Paciente femenina de 13 aos de edad que presenta dolor ocasional de su cadera izquierda que se calma con analgsicos por va oral. Tuvimos que realizarle una osteotoma correctiva de su rodilla izquierda por presentar genu varum. Estas son sus imgenes radiogrficas. Se le realiz un rastreo radiolgico que no revel ms lesiones en los dems huesos. Cul es tu diagnstico?

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Osteocondritis disecante 20.000 Artroscopia rodilla (diagnostica) 15.000 Artroscopia ( quirrgica) 20.000 Extirpacion quiste de Baker 10.000 Sinovectomia rodilla 6.000 Manipulacion bajo anestesia 5.000 Artrolisis de rodilla 8.000 Artrodesis de rodilla 20.000 Cirugia luxacion habitual de rotula 15.000 Luxacion rodilla reduccin cerrada ms inmovilizacin 5.000 Luxacion rodilla reduccin abierta + osteosintesis 10.000 Diafisis Tibial (simple) reduccin cerrada + inmovilizacin 5.000 Diafisis (simple) reduccin abierta + osteosintesis 15.000 Diafisis ( simple) reduccin cerrada ms osteosintesis 13.000 Diafisis compleja (espiroidea, conminuta, segmentaria, etc) reduccin cerrada + inmovilizacin 5.000 Diafisis compleja ( espiroidea, conminuta, segmentaria, etc)reduccin abierta + osteosintesis 15.000 Diafisis compleja espiroidea, conminuta, segmentaria, etc. reduccin cerrada + osteosintesis 13.000 Fractura pilon tibial reduccin cerrada + inmovilizacin 5.000 Fractura pilon tibial reduccin abierta + osteosintesis 15.000 Fractura pilon tibial reduccin cerrada + osteosintesis 10.000 Fractura maleolo ( uno) reduccin cerrada + inmovilizacin 5.000 Fractura maleolo ( uno)reduccin abierta + osteosintesis 13.000 Fractura maleolo (uno)reduccin cerrada + osteosintesis 10.000 Fractura maleolo( dos o mas) reduccin cerrada + inmovilizacin 5.000 Fractura maleolo (dos o mas) reduccin abierta + osteosintesis 15.000 Fractura maleolo (dos o mas) reduccin cerrada + osteosintesis 13.000 Manipulacindel tobillo bajo anestesia ( artroclasia) 5.000 Artroscopia ( diagnostica) 12.000 Artroscopia tobillo( quirrgica ) 18.000 Artrolisis tobillo 12.000 Artrodesis tobillo 15.000 Fractura tarso ( un hueso) reduccin ce-rrada + inmovilizacin 5.000 Fractura tarso ( un hueso) reduccin abierta + osteosintesis 12.000 Fractura tarso ( un hueso)reduccin cerrada + osteosintesis 10.000 Fractura tarso ( dos o mas huesos ) reduccin cerrada + inmovilizacin 4.000 Fractura tarso (dos o mas huesos) reduccin abierta + osteosintesis 12.000 Fractura tarso ( dos o mas huesos) reduccin cerrada + osteosintesis 10.000 Fractura metatarsiano (un hueso)reduccin cerrada + inmovilizacin 4.500 Fractura metatarsiano (un hueso)reduccin abierta + osteosintesis 10.000 Fract. un metatarsiano (reduccin cerrada + osteosintesis 8.000 Fractura metatarsiano ( dos o mas huesos) reduccin cerrada +inmovilizacin 5.000 Fractur dos o mas metatarsianos reduccin abierta + osteosintesis 12.000 Fractura metatarciano (dos o mas huesos) reduccin cerrada + osteosintesis 10.000 Fractura de falange ( una) reduccin cerrada + inmovilizacin 4.000 Fractura de falange (una)reduccin abierta + osteosintesis 8.000 Fractura de falange (una)reduccin cerrada + osteosintesis 6.000 Fractura de falange (dos o mas) reduccin cerrada + inmovilizacin 4.000 Fractura de falange (dos o mas) reduccin abierta + osteosintesis 8.000 Fractura de falange ( dos o mas) reduccin cerrada + osteosintesis 7.000 Vaciamiento seno del tarso 5.000 Luxacion tibioastragalina 6.000 Luxacion periastragalina 6.000 Luxacion Choppard 6.000 Luxacion Lis-Franc 6.000 Luxacion metatarso falangica 4.000 Luxacion interfalangica 4.000 Ciruiga correctora Hallus Valgus simple leliebre y/o macbrige) 10.000 Cirugia correctora Hallus Valgus compleja ( osteotomia) 15.000 Tenotomia y/o alargamiento tendon extensor (uno) 8.000 Tenotomia y/o alargamiento tendn extensor ( dos o mas) 8.000 Pie equinovaro ( uno) yeso inicial 3.000 Pie equinovaro ( dos )yeso inicial 4.000 Pie equinovaro(uno)yeso siguiente 2.000 PEV (dos) yeso subsiguiente 3.000 Pie equinovaro (uno) quirrgico 13.000 Pie equinovaro ( dos) correccion quirrgica 15.000 Pie talovalgo ( uno ) yeso 3.500 Pie talo (uno)correccion quirrg. 8.000 Pie plano correccion quirurgica 15.000 Pie cavo correccion quirrgica 15.000 Metatarso aductus correc. quirurg. 15.000 Quintus varus correccion quirr. 15.000 Dedos en garra correccion quirrg 2.000 Exceresis de espoln calcaneo 10.000 Exceresis de Hadlung ..8.000 Fasciotomia plantal 8.000 Artrodesis interfalngica 15.000 Yeso braquio palmar 3.000 Yeso antebraquio palmar 2.000 Yeso antebraquio digital 2.000 Antebraquio palmar pulgar incluido 2.000 Yeso antebraquio palmar con 4to. Y 5to. dedos incluidos 2.000 Yeso antebraquio palmar con frula de Banjo 4.000 Yeso inguinopedico 5.000 Calza de yeso (cilindro) 4.000 Espica de yeso 6.000 Espica y media 7.000 Doble espica 8.000 Doble calza de yeso unidas 6.000 Corset 5.000 Minerva 6.000 Toracobraquial ( avion) 4.000 Yeso articulado miembro superior 4.000 Yeso articulado miembro inferior 5.000 Velpeau 3.000 Vendaje en Ocho clavicular 2.000 Consultas ambulatorias 500 Consultas de emergencia, casos ambulatorios 1000 Horarios fuera de consulta y dias feriados 2000 Visitas no quirrgicas 1er. Dia 800 Visitas no quirrgicas 2do. Y 3er. Dia 600 Visitas pos oper. 4to. dia adelante 500 Desarticulacion de hombro 15.000 Cuadrante posterior de hombro 15.000 Amputacin Brazo 10.000 Amputacin Antebrazo 10.000 Amputacin Dedo (uno) 3.000 Dedo ( dos o mas ) 5.000 Desarticulacion de cadera 20.000 Hemipelvectomia 25.000 Muslo 15.000 Amputacion supracondilea 15.000 Amputacion infratuberositaria 13.000 Amputacion de Syme 12.000 Amputacion de Choppard 12.000 Amputacion de Lis-franc 12.000 Transmetatarsiana 10.000 Dedo (uno ) 3.000 Dedo ( dos o mas) 4.000 Curetaje de osteomielitis 1era. vez 8.000 Curetajes subsiguientes 5.000 Ablacion material sntesis columna 20.000 Ablacion de mat. de sntesis cad. 15.000 Extraccion de mat. sntesis fmur 15.000 Ablacion de mat. de sntesis tibia12.000 Ablacion de mat. de snt. humero 10.000 Ablaccion de material de sintesis antebrazo 10.000 Ablacion de mat.l de sntesis mano 4.000 Ablacion de mat. de snt.s tobillo 5.000 Ablacion de material de sntesis cualquier otro hueso 3.000 Toma ingerto de hueso autologo 5.000 Extirpacion de tumor Benigno f act x region Extirpacion de tumor maligno facurart x region Fractura de costillainmovilizacin 3.000 Fractura de costilla ( una )reduccin abierta 8.000 Fractura de costilla ( dos o mas ) inmovilizacin 3.000 Fractura de costilla (dos o mas ) reduccin abierta 8.000 Esguince articular inmovilizacin 3.000 Esguince reconstruccin quirr. 10.000 Cambio de yeso 1000 Artrosentesis 800 Inyeccion de estero ide intralesional 1.500 Inyeccin viscosuplementacion 2.500 Examen clini. de rodilla bajo anest. 3.000 Sinovectomia 5.500 Biopsia sinovial ( incisional) 3.500

Contina el tarifado...
Biopsia sinovial ( incisional) 3.500 Biopsia excisional 8.000 Reinplante miembro superior 30.000 Reinplante miembro inferior 30.000 Sutura tendinosa 8.000 Transposicion tendinosa 5.000 Extraccion de deposito calcareo 5.000 Extracion de cuerpo extrao miembro superior 5.000 Extracion de cuerpo extrao miembro inferior 6.000 Tenotomia de aductores 8.000 Transporte Oseo Fijacin externa 40.000 Doble Transporte Oseo Fijacin externa 45.000 Flexon de rodilla Fijacin externa 27.000 Haloinjerto Huesos pequeos 8.000 Haloinjerto Femur, Tibia, Humero 35.000 Haloinjerto antebrazo, Perone 30.000 Sinotosis Radio-Cubital Cirugia 13.000 Pseudoartrosis Factura x Regin Ingerto libre de piel 8.000 Colgajo Fasciodermido 12.000 Colgajo miocutaneo 25.000 Injerto de perone vascularizado 32.000 Tunelizacin cuello de femur 20.000 Liberacin de fascia lata 12.000 Reseccin Artrodesis Rodilla 30.000 Sindrome Compartimental Fasciotomia 15.000 Espina Bifida Cirugia correctora 30.000 Relleno metilmetacrylato 13.000 Traccin esqueletica 4.000 Engrapado temporal Rodilla 14.000 Epifisiodesis 14.000 Sindactilia Cirugia correctora 10.000 Polidactilia Cirugia correctora 10.000 Artritis septicaDrenaje quirur 10.000 Osteomielitis Hematogena aguda Drenaje quirurgico 12.000 Retiro de puntos 800 Aqu termina el tarifado que fue aprobado, primero en la asamblea convocada en el CMD hace un mes y ratificada en la ltima reunin de la Directiva. A este tarifado le fue ya aplicado un aumento del 30% y constituye nuestra propuesta para empezar la negociacin con las autoridades del SFS y con las ARS.

Respuestas de Haga usted el diagnstico:

Caso No.1 Displasia Fibrosa Monosttica Caso No.2 Displasia Fibrosa Poliosttica de un solo lado

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A reir un poco...

Colchn Postopdico

Bueno, al menos ahora muestran su verdadero espiritu

Fractura Supracondlea del Codo en Nios Tratamiento y Discusin

Dr. Mximo Pericchi Eusebio
Cirujano Ortopedista Jefe del Servicio de Traumatologa y Ortopedia del Hospital Dr. Daro Contreras

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Resumen

Desde que en el ao 1992 nos hicimos cargo de la atencin a los nios y adolescentes hasta los 14 aos de edad en el Hospital Dr.Daro Contreras, hemos estado tratando esta patologa traumtica con un esquema eminentemente conservador. Bajo ese esquema de tratamiento hemos manejado poco ms de 3,500 menores con fractura supracondlea del codo con un balance definitivamente exitoso con muy pocas complicaciones. Sin embargo, todava en nuestro pas existe una discusin sobre el tipo de tratamiento que se debe utilizar. Este artculo pretende crear conciencia de los criterios sobre los cuales se fundamenta nuestra especialidad para tratar los traumatismos del sistema osteomioneuroarticualar en los nios y adolescentes. Los residentes que rotaban por el servicio adquiran la habilidad para realizar la reduccin y solo dos rotaban cada 3 meses, por lo que la mayora no tena la destreza para realizar la reduccin cerrada por la emergencia y por consiguiente muchos nios fueron objeto de mala prctica. Desde entonces, todo nio que llega a la emergencia con esta patologa, se le ingresa y se le pasa una traccin transolecraneana y se le coloca traccin para a los cinco das hacerle la maniobra de reduccin bajo anestesia y control de imagen. En el trayecto de 15 aos hemos tratado poco ms de 3,500 pacientes por este mtodo y slo nos hemos visto en la necesidad de operar a menos de 50 pacientes por complicaciones de ndole vascular o nerviosa. En el 80% loramos la reduccin anatmica de la fractura y en el 20 restante se obtuvo restablecimiento total de la funcin del codo en un 96%. Dentro de las complicaciones, la ms frecuente ha sido la deformidad angular en varo en sus distintos grados, luego; hemos tenido algunos casos de lesiones al nervio cubital y radial por mala tcnica en la transficcin del clavo transolecraneano para la traccin; clavos subcutneos que no atravesaron ninguna de las corticales; y en pocos casos, la limitacin permanente de la funcin.

Introduccin
La fractura supracondlea del codo es la patologa ms frecuente en los menores entre los 2 a los 9 aos de edad. En nuestro servicio, en los meses del verano ardiente se tratan entre 6 a 8 casos semanales, y en el invierno se reducen a unas 3 a 4, promediando 4 en cada semana del ao. Durante nuestro entrenamiento en el Hospital Infantil Juan Manuel Marques de la Habana, Cuba, en donde hacamos la traumatologa peditrica; las fracturas supracondleas del codo grado I con moderada angulacin y las grado II las reducamos enla sala de reducciones bajo anestesia y control fluoroscpico con el brazo en C. Las grado III le colocbamos traccin cutnea o esqueltica, segn edad, y a los 5 das las reducamos de igual menera. Cuando era muy inestable las fijbamos con dos clavos Kirshner percutneos por va de la emergencia. Al llegar y hacernos cargo del servicio en el Hospital Daro Contreras, quisimos establecer la misma conducta, pero las limitaciones docentes de la residencia de traumatologa y ortopedia del hospital nos oblig a establecer un mtodo poco flexible en la emergencia del centro hospitalario.

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Principios y Fundamentos Entendido estos conceptos, se clavo Kirshner transolecraneano, si

Durante el desarrollo, el nio pasa por muchos cambios en su organismo, a los cuales les llamamos variaciones fisiolgicas, y su sistema musculoesqueltico es el que ms lo expresa, al evidenciarse en la topografa, sobre todo de las extremidades. Al estar en franco crecimiento, los huesos del nio poseen su mxima capacidad de osteognesis y mayor poder de remodelacin. Si a este poder le sumamos la incidencia de las fuerzas musculares y las cargas que se derivan por toda nuestra estructura sea, vamos a tener todo un mecanismo que le confiere al individuo en desarrollo la llamada plasticidad biolgica. Wolf comprendi este fenmeno y descubri que el hueso se adapta a las demandas funcionales mecnicas y su modulacin es debida a las diferentes direcciones de carga por el impacto morfolgico y estas cargas estarn determinadas por la presin y la traccin. Estas fuerzas de presin y traccin no solo estn determinadas por los msculos que se insertan en ellos, sino tambin por la gravedad y por las cargas que se transmiten por los ejes articulares. Tenemos as, cargas estticas y cargas dinmicas, y las clulas seas se acomodarn a estas cargas. Por lo tanto, hasta aqu tenemos, que durante el crecimiento y desarrollo: 1- Los huesos poseen una gran capacidad de formacin de tejido seo (Gran capacidad osteoblstica). 2- Las clulas seas se acomodan de acuerdo a donde fluyen las cargas estticas como las dinmicas. Finalmente, Delpech enfatiza que la zona correspondiente al cartlago de crecimiento, si se somete a presin excesiva se inhibe o enlentece el crecimiento, y si se aplica traccin moderada el crecimiento se acelera. establece entonces, una diferencia cardinal entre el tipo de tratamiento de una fractura en el adulto y el que se aplica en un menor. El ortopedista es mdico clnico y mdico cirujano, por lo tanto debe tener los conocimientos necesarios para poseer : la habilidad y destreza del cirujano; y la agudeza, prudencia, y sensibilidad del clnico. Todo lo anterior obliga al ortopedista a considerar como primera opcin el tratamiento conservador, ante un nio con lesin traumtica y en su defecto; al tratamiento menos invasivo posible, como alternativa. Hoy en da, la ciencia nos ofrece un sin nmero de posibilidades tecnolgicas que nos ayudan en el diagnstico y tratamiento de nuestros pacientes.
Radiografa que muestra la remodelacin del hmero (Ley de Wolf). Observamos la cortical orignal con la flecha negra y la cortical nueva con la blanca. Seis meses despus de la fractura que no fue tratada en nuestro servicio ya que lleg con tres semanas de evolucin con un yeso circular y gran edema, por lo que de inmediato le retiramos el yeso y le colocamos una frula posterior, calor y elevacin. A la semana se le retir la frula y se le di el alta. Lo seguimos por consulta hasta que se restableci por completo a los diez meses.

se dispone del mismo en la emergencia, de lo contrario, se admite con inmovilizacin posterior. Al da siguiente, ya en nuestro servicio, se le coloca en traccin al cenit del fragmento distal y contratraccin del fragmento proximal. 2- A los cinco das se conduce a ciruga en donde se le realiza la maniobra de reduccin bajo anestesia y bajo control fluoroscpico con el brazo en C y se le inmoviliza con una frula en Andullo.
Camas de Trac cin en donde se observa a un nio (Abajo a la derecha) en tratamiento. Los nios acep tan muy bien este tratamiento y los cuidan sus madres.

Se conduce al quirfano, se le anestesia y relaja entonces se extrae el clavo... Se visualizan ambos fragmentos para controlar la rotacin. Vista AP y vista lateral... Ya controlada la rotacin se hace traccin y contra traccin en sentido longitudinal, se aplica presin sobre el extremo proximal de la fractura y si existe desplazamiento a uno de los lados, se hace cascanuz y luego se hace flexin sin dejar de hacer presin sobre el fragmento proximal hasta sentir el enganche de los fragmentos.

Esquema de Tratamiento
El nio llega por emergencia y se le da ingreso. Si la fractura es grado I se le coloca una frula posterior. Si es una grado II o III se le coloca un

21 La inmovilizacin que usamos es una frula posterior con el codo en ngulo agudo, y la fijacin de la frula con el vendaje de gasa se hace enrollndolo a manera de andullo, lo que se comprende mejor si lo vemos ilustrado con Aunque la mayora de los nios con fotos: fractura supracondlea del codo que Se empieza la tratamos no requieren otros mtodos envoltura fijando la base del brazo de tratamiento, pues al estar 4 5 y se hace enro- das en traccin esqueltica al cenit, llando con fir- cuando son llevados a sala de ciruga meza dando 5 6 para realizarle la maniobra de reducvueltas sin llegar cin bajo anestesia, la plasticidad del al pliegue del codo para evitar callo blando nos permite la reducla compresin de cin anatmica, y en el mejor de los la arteria humeral casos, ya vienen reducidas gracias a a ese nivel. . la traccin. Sin embargo, a veces Tambin ejercetenemos una fractura muy inestable, mos un control del fragmento una que no es propiamente supraproximal de la condlea pues se produce a nivel del fractura evitando itsmo entre la cavidad olecraneana y su rotacin, luego ... la fosa coronoide, la que comunSe pasa la enmente conocemos como en cola de voltura hacia el Estas suelen ser muy antebrazo y luego pescado. de dos o tres pa- inestables y muchas veces requieren sadas se procede fijarlas con dos agujas o clavos a enrollar por Kirshner por va percutnea como fuera desde el ilustramos a continuacin: codo hasta la
mueca dejando libre de vendas al pliegue del codo para evitar comprimir al paquete vasculo-nervioso. Tambin evitamos que el nio se quite los vendajes y la frula. Con este mtodo no es necesrio inmovilizar la mueca y la mano, lo que nos facilita el control de los latidos del pulso radial. As queda finalmente la frula y su nombre se debe a la semejanza que tiene con la envotura de la hoja del tabaco al hacer un puro. Luego colocamos un vendaje Velpeau. para mayor seguridad.

No es justificable hacer este procedimiento a cielo abierto si se cuenta con rayos x o con fluoroscopa. Solo es justificable la reduccin abierta cuando se est ante una complicacin vascular o nerviosa. Aqu presentamos la reduccin y fijacin de la fractura antes vista: La frula en 90 da un buen soporte antlgico y protege de

lastimaduras. Otra indicacin para enclavijar percutneamente, es cuando a pesar de haber colocado la traccin por varios das, el codo est muy edematizado contraindicando la maniobra de reduccin, entonces, recomendamos se realice la misma por el mtodo percutneo de kapamji, que es un mtodo muy sencillo y se basa en el principio de la palanca:

Con un clavo Steimman o Kirshner grueso, se realiza la reduccin palanqueando el fragmento distal y luego, si existe duda sobre la estabilidad, se puede fijar percutneamente. Con las dos clavijas evitamos la rotacin de los fragmentos ya que es difcil conseguir el enganche de los fragmentos al hacer la reduccin.

22 queloides; deformidades por exostosis; lesiones nerviosas; miositis osifi Por qu no reducirlas cuando el cante, de las ms frecuentes cuando menor llega a la emergencia? se realiza la reduccin abierta. Nio operado al Es lo preferible ya que ms del 70% que hubo que trade las fracturas supracondleas del tarle de una osteocodo en los nios que llegan a la mielitis crnica del emergencia se pueden reducir exihmero. Adems tosamente, pero para eso se debe ha perdido la extensin completa, contar con un personal mdico slo puede extender hasta los 90 gracapaz de dominar los diferentes mtodos de reduccin que hemos dos, pensamos que a consecuencia de una artritis sptica inicialmente y postedescrito ya. Si se cuenta con ese rior a la ciruga. personal y con el equipo adecuado, Este nio de 9 aos presenta una deno solo se puede, sino que es lo formidad por miosiobligado, pues as economizamos tis osificante ms varios das de encamamiento y gasuna parlisis del tos para los familiares, en cuyos nervio radial. casos slo se mantendran ingresaEsta jovencita de ocho aos presenta un codo dos 48 horas, en vez de ocho o 10 varo bastante marcado. das. La aborSlo aquellos con fractura supradaron latecondlea grado III que por inestabiralmente lidad o mucho edema no puedan como se p u e d e reducirse por emergencia, seran los apreciar en la foto. que se les colocara una traccin La ciruga no se justifica a menos esqueltica transolecraneana. que no exista una complicacin vasPor qu no operarlas desde el cular o nerviosa. No debe justificarse para economizar das de ingreinicio? Porque no es necesario. Ya hemos so y costos, pues hemos descrito hablado de los beneficios de la gran mtodos ms fciles y de muy mniplasticidad biolgica de los nios, mo acceso, como es la reduccin por el dao que significa restarle cerrada y el enclavijamiento; as fortaleza a la musculatura que se como la reduccin por el mtodo de inserta en la cara posterior del codo, Kapanji. Por eso nos oponemos very porque existen mtodos conser- ticalmente a la reduccin abierta y vadores y poco invasivos que sobran argumentos a nuestro favor.

Discusin

vamente. A los que la reduccin les qued anatmica, su recuperacin se produce entre los tres a cuatro meses. Cuando no han quedado anatmicas, la recuperacin total de la extensin se alcanza entre los cuatro a ocho meses. La dificultad con la extensin se debe al callo de fractura que ocupa la cavidad olecraneana sin importar el mtodo que se haya utilizado para la reduccin. Dependiendo la edad del nio, tardar ms o menos tiempo en remodelar. Tambin influir la mayor o menor actividad que realice ese nio con su codo, por las razones explicadas por Wolf y Delpech. La limitacin a la flexin se ve con menos frecuencia y es probable que se deba a que al colocar la frula esta se coloca en flexin aguda y la fosa coronoides est ocupada por su apfisis y no da chance al callo blando. Nuestras complicaciones... Hemos tenido codo varo de leve a moderado y los monitoreamos hasta cumplir los 10 aos de edad. Slo si el varismo ha aumentado le planteamos la ciruga correctora, pero hasta la fecha se han intervenido 39 casos en los ltimos 10 aos. Tambin hemos tenido codos valgo pero en menor cantidad y no se ha tenido que operar a ninguno. Hemos tenido 103 lesiones neurolgicas pero slo 11 fueron neurotnesis que en todos los casos fueron operados y cuatro de ellos no se recuperaron totalmente. 9 de ellos fueron englobados por el callo seo y tres fueron seccionados. Tres fueron del mediano, 61 fueron del radial. 29 fueron del cubital y 10 fueron lesiones combinadas. 72 de las lesiones fueron provocadas por el clavo transfixor. Hemos tenido pacientes con mala consolidacin de la fractura. Una parte de

pueden hacer el trabajo con el menor dao. Antes del 1992, todas las fracturas del grado II y del III se operaban en el Hospital Dr. daro Contreras y por algn tiempo tuvimos que darle seguimiento a complicaciones y secuelas de pacientes que haban sido operados, entre las cuales se contaban: anquilosis o limitacin considerable de la funcin; osteomielitis; deformidad vara grave; los

Cmo evolucionan nuestros pacientes? Dejamos la frula por 21 das, al cabo de los cuales se retira y se estimula al nio a que mueva y use su codo, se habla con los padres explicndoles el proceso de recuperacin; y en efecto, la mayora de los pacientes presentan limitacin a la extensin completa en distintos grados, pero se recuperan progresi-

23 de ellos, remodelaron sin ninguna dificultad. Todos los pacientes con fractura supracondlea del codo de nuestro servicio son seguidos por nosotros, sin excepcin, y podemos decir que ejercemos un seguimiento de un 100% los primeros tres meses y entre un 95 a 98% hasta los 6 meses posteriores al procedimiento, Cuando el caso lo amerita continuamos con el seguimiento del paciente hasta que se le da el alta o se le deba realizar otro tratamiento. Las deserciones son muy raras. Este es un nio con codo varo de leve a moderado que no afecta su ngulo de transporte hmero cubital y por lo tanto no se ve afectada su funcin y este nio ya cumpli los trece aos, por lo tanto, ya la deformidad no progresar hacia el varo pues tres aos atrs la deformidad era mucho ms pronunciada y ha mejorado. Esta es la radiografa realizada al mismo nio, a las 9 semanas, cuando ya poda extender unos 108 grados. Para nosotros es sumamente importante la medicin del ngulo de transporte (Angulo de Porta) en los casos que evolucionan con deformidades angulares. Mientras el valor no exceda los 15 grados no tocamos ese codo. A veces cuesta un poco convencer a los padres de que la funcin es ms importante que la esttica. En algunos casos excepcionales y tratndose de jovencitas de 14 aos de edad, con 12 a 15 grados de apertura de este ngulo de carga del codo, hemos cedido ante la presin de los padres y por razones estticas hemos tenido que operarlas y corregir el varo. Esto, debido a que en nuestro servicio, slo atendemos hasta esta edad, ya que en la actualidad no contamos con espacio para ingresar adolescentes mayores de 14 aos. Por ltimo, no hemos mencionado al sndrome compartimental como unas de las complicaciones de las que debimos de enfrentar, y es porque la hemos enfrentado pero no posterior al tratamiento realizado pos-ingreso por nuestro servicio, sino por el tratamiento indebido realizado en la emergencia del hospital, sobre todo cuando algn residente impetuoso la ha manipulado y luego colocado un circular de yeso. hemos tenido s, que habrir muchas frulas por el edema provocado por varios intentos, pero, hasta ahora no hemos tenido la necesidad de hacer fasciotomas. -Cekanauskas, presento un estudio en el cual las tipo II fueron tratadas con reduccin cerrada e inmovilizacin con yeso, y la grado III con reduccin cerrada y fijacin percutnea con clavijas en cruz. -Weinberg, present una casustica de 886 pacientes, en los cuales utiliz el tratamiento segn el tipo de fractura segn Gartland. Al igual que Cekanauskas, reduccin cerrada y ferulado posterior de yeso en las tipo II; y reduccin cerrada ms fijacin percutnea con clavijas Kirschner en las grado III. Report un 5.1% de lesiones del radial y cubital. -Ozkov y colaboradores, presentaron un estudio interesantsimo comparando los resultados entre el tratamiento conservador y el quirrgico (Abierto). Su conclusin fue que la ms favorable, por mucho, fue la cerrada. -Flynn, present una serie tratada a cielo abierto y otra con fijacin percutnea. Todos los pacientes tratados percutneamente obtuvieron resultados excelentes, pero los que se hicieron habiertos, se reportaron complicaciones de: cbito varo; neuropraxia cubital; limitacin de la movilidad, y la sepsis. Encontraron que aquellos por encima de los 10 aos de edad fueron ms propensos a las complicaciones. Concluye que las de tipo II deben reducirse de manera cerrada y colocarle inmovilizacin con yeso. Las tipo III, recomienda reduccin cerrada con fijacin percutnea con clavijas Kirschner; y solo operar a cielo abierto aquellas que llegan abiertas, y las complicadas con lesin vascular. -Vega, Trrez, y Martnez Mesa, en He aqu lo que opinan otros Cuba presentan un vasto estudio y autores sobre el tratamiento de la llegan a la misma conclusin en fractura supracondlea del codo cuanto al tratamiento de las fracturas en los nios: supracondleas del codo en nios.

Esta nia no tiene deformidad angular, pero el codo derecho no puede hacer hiper extensin como el izquierdo. Han pasado ya 4 meses despus de la reduccin cerrada. Con 7 aos de edad, decidimos darle el alta en vista de que su funcin era ptima. Este jovencito tiene slo seis semanas de la reduccin y tiene limitacin para la extensin ms all de los 90 grados.

24 -Gonzlez, Aguero, Montero, Barranco, Riao, y Gonzlez Salgado. Del Hospital Peditrico Universitario William Soler de Cuba, presemtaron una casustica de 177 nios tratados por fractura supracondlea del codo en los que 172 casos fueron tratados con reduccin cerrada desde el inicio, 5 fueron tratados con traccin cutbea previa de Dunlap. Reportaron resultados de 169 con buenos resultados, 7 fueron regulares y slo uno fue reportado como malo. -Alemn Gmez, del Hospital Escuela Dr. Oscar Danilo Rosales Arguello de Nicaragua, present un trabajo de 280 casos de nios tratados por esta patologa, reportando resultados exitosos en 230 nios que fueron tratados por reduccin cerrada y 30 fueron tratados primero con traccin y luego reduccin cerrada para un total de 260 tratados conservadoramente, mientras que 20 nios fueron tratados quirrgicamente y fijados con clavijas Kirschner. De estos ltimos tuvieron 5 complicados con rigidez articular de distintos grados. 4 casos debieron de hacerse abiertos por complicaciones vasculares. Su recomendacin es privilegiar el tratamiento conservador. -Delgado, Mendoza, Plata, Cristiani, y Tinajero, trataron por manipulacin cerrada y enclavijamiento percutneo a 36 pacientes con el grado III y sus resultados fueron buenos. -Salazar, Barrera, Guerrero, y Parra, presentan una casustica de 107 nios que presentaron fractura supracondlea del codo tipo III de Gartland, aunque ellos utilizaron la clasificacin de Holmberg que las clasifica en cinco grados, siendo los ltimos tres (III, IV, V) equivalentes al III de Gartland. En todos los casos realizaron reduccin abierta y fijacin con Kirschner. Reportaron complicaciones como: necrosis de la piel con dehiscencia de la herida; infecciones, varios pacientes con limitacin importante del codo, y la deformidad en varo. Como la clasificacin de Holmberg valora los grados de rotacin de los fragmentos; ellos recomiendan la ciruga. Sin embargo, si bien es cierto que la rotacin, generalmente del fragmento proximal, agrava la situacin, si se ha obtenido experiencia en la manipulacin de estas fracturas, las podemos desrotar al hacer el procedimiento de Jones, y si an en la emergencia no es posible hacerlo por la inestabilidad y/o el edema, la podemos colocar en traccin, y garantizamos, que de colocarse de la manera correcta, se corregir el grado de rotacin y se podr realizar la reduccin a los 4 das, aprovechando el beneficio de la plasticidad biolgica del nio. miento, segn la clasificacin de Gartland, quien la clasifica en tres grados.; y 3- Que slo se debe hacerse abierta la reduccin, cuando exista una complicacin severa aadida, como lesin o compresin vascular, lesin neurolgica evidente, fractura expuesta, y cuando no se ha podido reducir por los mtodos conservadores y se sospecha interposicin de partes blandas.

Recomendaciones
Recomendamos el siguiente protocolo: 1-Para las producidas por mecanismo de extensin: Grado I con ligera o ninguna angulacin: Colocacin de frula posterior de yeso en ngulo semiagudo de unos 80 de flexin. Ingreso y observacin hasta el da siguiente que se dar el alta si no se edematiza. Grado II : Reduccin cerrada por el mtodo de Jones y se inmoviliza con frula posterior de yeso en ngulo agudo de unos 70. Se ingresan por 48 horas para controlar posible edema. Si ocurriese esta complicacin, se debe abrir el vendaje que sostiene la frula y abrir el ngulo del codo y hacer control radiolgico hasta que el edema desaparezca y se recoloque la frula. Grado III : Reduccin cerrada como la anterior pero, si es inestable entonces, se debe enclavijar con Kirschner percutneos, y se deja inmovilizacin con ferulado de yeso posterior en 90 de flexin. Se deja ingresado por 48 o 72 horas para controlar cualquier complicacin pos-operatoria y control radiolgico hasta que se egrese. En todos los casos, el control del pulso radial es vital mientras se realiza el procedimiento de reduccin, para lo cual recomendamos la frula en andullo que da una excelente

Conclusin
El tratamiento de la fractura supracondlea del codo en los nios debe ser administrado por personal mdico bien entrenado, Como ocurre en otras patologas traumticas que afectan a los menores, el tratamiento conservador es el que se debe ofrecer desde el inicio. Tanto nuestra experiencia y resultados, como la recogida en esta revisin actualizada, que hemos hecho por la red de INTERNET, sustentan el criterio de priorizar el tratamiento conservador. Siempre que se cuente con el personal mdico bien entrenado en el manejo de esta patologa; el nio afectado debe ser manipulado en la emergencia, bajo relajacin y sedacin profunda, y bajo control fluoroscpico con el brazo en C, para lo cual se establece un protocolo que toma en cuenta: 1- El mecanismo de produccin; 2- El grado de desplaza-

25 fijacin, tambin ofrece esta posibilidad, de monitorizar el pulso radial. En todos los casos, retiramos la inmovilizacin a los 21 das (tres semanas) despus de la reduccin. No se debe utilizar nunca circular de yeso por la propensin al edema que tiene la zona del codo y su peligrosidad de convertirse en sndrome compartimental. En los 15 aos que venimos trabajando con esta patologa en el Hospital Dr. Daro Contreras, hemos tenido que amputar a tres nios que fueron manejados con yeso circular, uno en la emergencia de nuestro hospital en el ao 1995, y dos que fueron tratados en centros de la regin sur del pas. Pero hemos tenido que retirar de urgencia muchos enyesados circulares colocados a nios con fractura supracondlea del codo, y a varios de ellos, tuvimos que realizarle fasciotomas. Todos los nios secuelados de parlisis de Volkman que hemos tenido que tratar, fueron vctimas de enyesados circulares colocados en la emergencia o en otro centro hospitalario del pas. plemento, se logra que el paciente llegue a una condicin de homeostasia ms rpida. Seguridad Social versus Tratamiento Conservador. Evidentemente que las ARS no acogern con agrado el que se ingrese a un nio por seis a ocho das, y esta es la principal razn de el porqu en los EEUU se preconiza el procedimiento de emergencia el mismo da que llega al hospital, lo que ha incrementado, en ese pas, la reduccin abierta. Bueno, el problema est planteado, pero, si el nivel de entrenamiento aumenta en nuestras emergencias, no ser problema hacer la reduccin manual y fijacin percutnea de la gran mayora de fracturas supracondleas del codo y slo un 20% se deber ingresar con traccin esqueltica o de Dunlap, de acuerdo a las edades. Adems, si se da un mejor seguimiento a las tracciones, en vuelta de tres a cuatro das ya el edema estar controlado y se podr realizar el procedimiento adecuadamente y se dar el alta antes de las 48 horas. Indudablemente que esta patologa pondr a prueba nuestras conciencias y nuestro sentido de responsabilidad. Esperemos que el beneficio sea para nuestros pacientes ms que para las ARS.

Nia de dos aos de edad con traccin cutnea de Dunlap, tratada en el servicio de pediatra del Hospital Daro Contreras.

Los nios que sfren de fractura supracondlea del codo y que no llegan a los 3 aos de edad, a los cuales no se les pudo hacer el procedimiento de reduccin por la emergencia, se debern ingresar y colocrsele una traccin cutnea de Dunlap hasta que se le pueda realizar el procedimiento a los tres o cuatro das en que se reducirn las posibilidades de que se edematice y se complique con sndrome compartimental.

Es un error intentar hacer el procedimiento por la emergencia si no se cuenta con la tecnologa de imgen necesaria y sin el entrenamiento adecuado en el manejo del procedimiento de reduccin. Tambin existen otras razones que recomiendan colocar el nio en traccin y hacerle el procedimiento a los tres o cuatro das, como en los siguientes casos: 1- Cuando el codo est muy edematizado y tumrfacto; 2- Si presenta flictenas; 3- Si presentan laceraciones u otros tipos de heridas en el codo; En estos casos, lo correcto es colocarle una buena traccin, cutnea o esqueltica, segn la edad del nio, y realizarle la reduccin cuando el edema haya desaparecido y las heridas hayan sido tratadas y mejoradas. Por el contrario, si el nio presenta una fractura supracondlea abierta (con fragmentos expuestos), o si presenta otro traumatismo que represente peligro para su vida, como un abdomen agudo, o un hematoma subdural, entonces, la conducta debe ser: reduccin abierta en el caso de fractura abierta y reduccin con fijacin percutnea; inmediata al procedimiento quirrgico que le salv la vida, aprovechando la anestesia. Con esta reduccin, como com-

Palabras Clave
Fracturas del codo, Traumas del codo, Fractura supracondlea, Dunlap, Traccin esqueltica.

Y qu lleva el colega en el maletn ?

Oh, a su supervisor...

27

Mtodo de Ponseti vs Frulas Maleables en el Tratamiento del Pie Equino Varo en pacientes del HRUJMCB Enero 2006 a Enero 2007
Dr. Rubn Cruz Abinader Dr. Harry Cruz Rodrguez Dr. Opinio Rodrguez T. Dr. Manuel de Jess Prez Sim Dr. Jos Abel Rodrguez Licda. Anabestina Perdomo

Se realiza un estudio con el fin de demostrar el beneficio del tratamiento del pie equino varo congnito por el mtodo de Ponseti, en oposicin al mtodo de colocacin de frulas maleables. Se tomaron treinta pacientes de la unidad de neonatologa del Hospital Regional Universitario Jos Mara Cabral y Bez, diagnosticados con pie equino varo. Quince de ellos, recibieron tratamiento con el mtodo de Ponseti, y los otros quince con el mtodo de la colocacin seriada de frulas maleables, desde las 72 horas de nacidos y quienes fueron elegidos aleatoriamente. Se trataron por el tiempo de un ao y se compararon los resultados, que arrojaron una ligera mayor correccin de la deformidad en los tratados por el mtodo de colocacin seriada de frulas maleables que con el mtodo de Ponseti, pero por muy ligero margen.

Palabras Clave : Pie Equino Varo, Pie Zambo, Pie Bot, Pie Displsico
Club Foot, Mtodo Ponseti, Pirani, Frulas Maleables. cambios de yesos, en este estudio solo el 1.3 % necesitaron correccin quirrgica, en conclusin el mtodo de Ponseti puede corregir las deformidades en poco tiempo. En Julio de 2005, el Departmant of orthopaedic, Lund University Hospital, realizado por Hanneke Andriase, Gunnar Hagglund, y GunBritt Jarnlo, Realizaron un estudio donde trataron 48 nios con pie equinovaro, en el cual propona un nuevo protocolo de tratamiento para pie equino varo, en su estudio lo comparan con el mtodo tradicional y el resultado de su estudio fue que los pacientes tratados con su nuevo protocolo obtuvieron un resultado mas beneficioso en un 80 % por lo que se acepto su protocolo el cual se basaba en el mtodo de ponseti pero con un nuevo mtodo de observacin basado en las caractersticas de la deformidad del pi.

Introduccin
Desde la antigua Grecia se presenta la descripcin del pie equino varo congnito, dicha patologa en la obra de Hipcrates sobre articulaciones y sobre las fracturas; se describe e incluso se sugiere posible tratamiento a esta afeccin. Se presenta con los componentes de equinismo, varismo, adducto y cavo. En septiembre/Octubre de 2005, el Department of Orthopaedic Surgery and Rehabilitatio, University of Iowa, Iowa City, realizado por Morcuende, Jos A MD, PhD, Abbasi, David BA, Dolan, Lori A PhD, Ponseti Igacio V MD, donde trataron 320 pacientes, en el cual demostraron que el aceleramiento del cambio de los yesos correctores de 7-5 das con lo que consiguieron mejores resultados en el tratamiento del pie equinovaro, el 90 % de de sus paciente necesitaron de 5-7 de

El 15 de febrero de 2004 Alvin I George MD, DPM, San Diego California y Jeanne P Spencer MD del Memorial Medical Center Johnstown Pensilvania, realizaron un estudio donde demostraron que en los pacientes con pie equinovaro una exhaustiva valoracin multidisciplinara y un tratamiento temprano tenan como resultado una correccin ms notoria de los pacientes En enero del 2004 en el departamento de ortopedia del hospital de San Juan de Dios de la ciudad de Iowa, la doctora Anna Ey y Cols, los cuales hicieron una revisin de pacientes que fueron tratados con el mtodo de ponseti hace 25 aos y demostraron que no tenan diferencias de flexibilidad, dolor y otras caractersticas en comparacin con pacientes de pie normal, por lo que llegaron a al conclusin de que se-

28 gua siendo un excelente mtodo. En el 2003 el Dr Reynaldo R Acosta Serrana y Colaboradores, en el policlnico Docente Lidia y Clodomira realizaron un estudio en paciente con pie equino varo congnito, estos recibieron tratamiento conservador con el mtodo conservador a partir de los 15 das de nacidos, de los cuales el 93 % mostraron un restablecimiento completo con este tratamiento y 7 % de los pacientes requirieron tratamiento quirrgico, por lo que determinaron que el pie equino varo debe de ser tratado con mtodo conservador antes que implementar cualquier otro mtodo. En Diciembre del 2002 Eric J HArb Pea, Minerva Mendez Thompson, Raul Cierra Campusano en el hospital general de Mjico donde el 85 % de sus pacientes los cuales fueron tratados con tratamiento conservador necesitaron tenotoma subcunea. En este orden se han realizados diferentes estudios en los cuales se expresa tratamientos que inician de tipo conservador hasta quirrgico. Como es mostrado en la tcnica usada por el Dr. Ponseti, quien presenta su mtodo por primera vez en el 1940 y realizando luego un estudio de revisin de su mtodo, From Department of Orthopaedic Surgery and Rehabilitation, University of Iowa Hos-pitals and Clinics, Iowa City, Iowa. Study conducted at the Ponseti Center for Clubfoot Treatment University of Iowa, Iowa City, Iowa., en el cual refiere acelerar la tcorreccin de la deformidad utilizando enyesado peridico en intervalo semanal, con modificacin de 5 das de recambio dndole segui-miento a 230 pacientes desde octubre 1992 a Diciembre 2003 con utilizacin del enyesado por 4 a 5 semanas, obteniendo resultados excelentes para un 72 % corregidos sin ciruga, 13% por correccin quirrgica. De igual forma se puede comparar con estudios realizados para el tratamiento de dicha patologa de forma conservadora en donde se aplica el enyesado de 6 a 8 semanas y realizndose tenotoma del tendn de Aquiles, posteriormente se colocar por 3 semanas ms las frulas de Denis Browne; aunque se han realizado estudios en el cual se coloca frulas maleables para corregir progresivamente en el tiempo las posiciones anormales del pie y luego de 6 semanas llevarlo a frulas tipo Denis Browne, con el fin de mantener la reduccin en los momentos posterior al tratamiento hasta mantener un desarrollo normal del pie. Importancia y Justificacin.La Incidencia de pie equino varo congnito es alrededor de 1 por cada 1000 nacidos vivos. Se han descrito familias en las que esta deformidad se hereda de forma autosmica dominante con penetrancia incompleta. La incidencia del pie equino varo es variable segn la raza. En la raza blanca es aproximadamente 1.2/1000 recin nacidos. En l a raza amarilla la frecuencia disminuye al 0.39/1000. En la poblacin negra de Sudfrica la frecuencia aumenta al 3/1000. La incidencia ms alta es de Polinesia, con un 6.8/1000. Aunque la mayor parte de los casos son espordico, se han descrito familias en las que sta deformidad se hereda de forma autosmica dominante, el 50% de los pacientes siendo bilateral. En nuestro medio, la incidencia se denota de 2/1000 recin nacidos. En donde con deteccin temprana se ha visto al momento del nacimiento con su primer chequeo peditrico. En vista de la gran incidencia de esta patologa a nivel nacional e internacional y de la importante repercusin a nivel funcional y fsico que representa esta patologa al paciente , por lo tanto a su integracin a la vida cotidiana y su desenvolvimiento como ser humano. Es nuestro inters valorar los mtodos de tratamiento conservador existentes , en particular el mtodo de Ponseti y el mtodo de frulas maleables para as arrojar nuevas pautas en el tratamiento de esta patologa y poder as brindarles una mejor calidad de vida a los nios que padezcan de esta patologa. Existen varios estudios que analizan estos tipos de tratamiento de manera separada y combinada, demostrando as la efectividad de dichos tratamientos Siendo as el mtodo de Ponseti el mtodo mas usado por la escuela americana y a nivel mundial en torno al tratamiento conservador del pie equino varo, el mtodo de las frulas maleables esta siendo utilizado con muy Buenos resultados en gran bretaa y en otros pases aledaos El beneficio de este estudios para los pacientes con pie equino varo viene expresado porque en nuestro medio el tratamiento con frulas maleable no es muy conocido y con este estudio demostraremos la confiabilidad y la eficacia. Pacientes con esta patologa una nueva alternativa de tratamiento, la cual se ha demostrado que funciona en menor tiempo para la correccin y que adems resulta ser de mas fcil maniobrabilidad tanto para los padres como para el mdico tratante y hara participes a los padres dentro del tratamiento. Lo que lo hara as ms continuo y as los padres se veran involucrados en el tratamiento de la patologa de sus hijos que los hara sentir parte en mejora de la situacin de sus nios

29 La realizacin de este estudio conlleva de importancia por la alta cantidad de casos que se presenta en nuestra unidad de neonatal, el cual presenta dichas deformidades y aun siendo detectada a temprana etapas, no son tratadas de forma precoz. En este estudio, tratamos de dilucidar el tratamiento que nos permita el mejor de los beneficios de correccin en el menor tiempo, siendo lo menos traumtico y lesivo posible para el paciente y sus tutores. Plantemiento del Problema.El pie equino varo es una patologa frecuente en la unidad de neonatologa de nuestro hospital, el cual para un tratamiento eficaz de la deformidad con el mtodo tradicional de Ponseti que es el conocido y utilizado en nuestro medio,, se necesita un seguimiento tanto de consultas continuas y cambio de maeriales peridicamente que son necesarios para dar una modificacin aceptable a la deformidad, lo cual resulta muy tedioso tanto para el mdico como para los padres, por lo que planteamos utilizar un mtodo que corrija en menor tiempo y mayor grado la deformidad del paciente, el cual sea de una manera mas fcil que el mtodo conocido, por esta razn planteamos la utilizacin de el mtodo de las frulas maleables. Tomando en cuenta lo antes sealado es preciso responder las siguientes preguntas: Cual mtodo tendr mayor grado de correccin de la deformidad del pie equino varo? El objetivo general de este estudio fue determinar el beneficio del tratamiento de pies equino varo a un grupo de pacientes nacidos en la unidad de neonatologa del Hospital Regional Universitario Jos Mara Cabral y Bez,por los mtodos de Ponseti y el de las frulas maleables en secuencia, en el perodo de tiempo entre enero del 2006 a enero del 2007. Como objetivos especficos quisimos determinar el grado de correccin en pacientes con pie zambo congnito segn cada mtodo utilizado. Tambin determinar la evolucin del grado de correccin alcanzado. Para comprender los fundamentos sobre los cuales se basan los mtodos en comparacin en este estudio, es necesario que recordemos las estructuras que forman nuestros pies.
Talipies equino varo de un nio recin nacido con 72 horas de nacido en el que la deformidad, an estructurada, es posible la reductibilidad de la deformidad.

El pie tiene su propio esqueleto compuesto por los huesos del tarso, los metatarsianos y las falanges. En total suman 26 huesos articulados y dos pequeos, pero muy importantes para la funcin del primer rayo, los sesamoideos. Estos 26 huesos articulados entre s van a describir las articulaciones de Chopart o mediotarsiana y la de Lisfranc o tarsometatarsiana, y distalmente la metatarso-falngica, y las interfalngicas. En la deformidad varoequina del pie, se vern afectadas, sobre todo, las articulaciones mediotarsiana y la tarso metatarsiana, as como recordar la disposicin de los huesos entre si. En la deformidad zamba del pie, tambien es importante recordar toda la musculatura tanto intrnseca como la extrnseca ya que unos como otros van a jugar un papel sumamente importante en esta deformidad. Todos los elementos que forman el pie, desde los huesos que forman su esqueleto hasta la piel jugarn un papel determinante tanto en la estructuracin de la deformidad como tambin en la correccin de la misma, por lo que deben ser del absoluto dominio del ortopedista que asume su tratamiento. Cinemtica y Cintica del Pie: el eje de rotacin del pie en su articulacin subastragalina tiene orientacin oblicua; formando un ngulo de 41 con la horizontal en el plano sagital y de 23 con eje de la lnea media del pie en el plano transversal. Las fuerzas transmitidas a

Nio de menos de un ao al cual se le ha venido realizando el tratamiento por el mtodo de Ponseti. Se observa en la sala de reducciones en donde se le coloc el enyesado en ambos pies.

30 la articulacin crea una inversin, ligera flexin plantar y aduccin o eversin con ligera dorsiflexin y abduccin con respecto a los ejes ortogonales de la tibia. Las articulaciones tarsianas transversas que son dstales a la articulacin subastragalina son dos articulaciones que forman una lnea a travs del pie. En la parte proximal del pie, compuesta de los huesos tarsianos, dividido en sistema de arcos longitudinales estticos integrado, por lo que es llamado cadena cinemtica cerrada con movimientos independientes en diferentes articulaciones. Estos movimientos rotatorios y los de dorsiflexin-flexin plantar son transmitidos desde la pierna al resto del pie por medio de mecanismos osteoligamentosos diferentes, adems del mecanismo tarsiano. PIE EQUINOVARO El pie equino varo congnito es una alteracin displsica caracterizada por una combinacin de diversas deformidades que estn presentes al nacimiento y que consisten en una posicin alterada y fija de cada una de las partes del pie. Como consecuencia, a esta deformidad tambin se le ha dado el nombre de pie equino -varo- aducto congnito idioptico, puesto que por otra parte su verdadera causa todava se desconoce. La terminologa francesa compara a este tipo de deformidad con la posicin del pie boyuno en lugar del equino y lo denomina "pie bot", en espaol boto u obtuso, a su vez del alemn bos, buey, por la forma del pie de este animal. En todo caso, familiarmente se le conoce en el ambiente ortopdico como pie equino -varo- congnito, ya que la caracterstica de ser congnito es la que le da una connotacin especial. Indiscutiblemente, el pie deformado en equino y varo puede producirse por una variedad de enfermedades como la poliomielitis, la parlisis cerebral espstica, el mielomeningocele, las secuelas de traumatismo graves y otras quiz menos comunes. Pero el origen congnito es especfico puesto que evoca en la mente del mdico la tpica alteracin displsica que significa una constitucin anormal de los diversos componentes del pie probablemente desde su constitucin in tero. Se han desarrollado varias teoras para explicar la etiologa del pie equino varo congnito entre las cuales tenemos: ddes podlicas y trastornos neuromusculares congnitos, como el mielomeningoceles, la parlisis cerebral, artrogliposis mltiples sugiere una relacin causa efecto entre ambas.

Teora de la fibrosis retrctil: basados en estudios anatomopatolgico, Ippolito y Ponseti, sugirieron que una retraccin genticamente inducida de unidades msculos tendinosas capsulares y ligamentosa de la regin posteromedial de la pierna y el pie pueden ser factores importantes de la patogenia del pie Zambo y su recidiva. Para el 1893, Farabeuf describi la cinemtica del tarso en el pie normal y el pie zambo, confirmado por Brockman en 1930 en donde explica la inclinacin de las superficies articulares de la subastragalina, rotacin calcnea y la triple movilidad del rea que seran adduccin, Teora mecnica: es la ms supinacin y flexin plantar. antigua, se considera que es producto por algn tipo de compresin o Conceptos de cinemtica y moldeado sobre el pie del feto en el fisiopatologa del pie zambo: tero; el espacio reducido sera el Debido a la inclinacin de las superfactor desencadenante de la enfer- ficie articulares de la articulacin medad como es en los casos de subastragalina, esta rotacin del caloligoamnios, macrosoma, embara- cneo implica un triple movimiento de abduccin, supinacin y flexin zos mltiples, entre otros. plantar de modo semejante al que Teora de la detencin del desa- realiza una barca sobre la superficie rrollo: segn Victoria Daz, durante marina que cabecea (flexin plantar) el desarrollo embrionario, el pie gira (abduccin) y se inclina pasa por 3 posiciones consecutivas (supinacin). Al mismo tiempo que en relacin a los brotes de crec- el calcneo, el escafoides y el imiento, de los extremos perineales cuboides se desplazan en aduccin y dstales; s algn agente patgeno supinacin delante de la cabeza del citotxico actuara temporalmente en astrgalo y de la apfisis mayor del algunas de las fases ocurrira una calcneo respectivamente. detencin transitoria del desarrollo El pie zambo puede considerarse de del pie dando lugar a la aparicin la deformidad resultante de la fijacin de los huesos tarsianos en el del pie equino varo congnito. extremo del movimiento de inverTeora neuromuscular: La fre- sin (flexin plantar, supinacin y cuente asociacin de las deformida- asduccin).

31 Mantenido por el acortamiento y la retraccin de las partes blandas: msculos tibial posterior junto con el trceps, tibial anterior, flexores largo de los dedos y musculatura corta plantar, cpsula y ligamentos posteriores, mediales y plantares. La correccin de la triple deformidad del calcneo debajo del astrgalo en equino, varo y adducto exige lgicamente su manipulacin en el sentido opuesto: flexin dorsal, pronacin y abduccin, pero de estos tres maleamientos solamente la abduccin puede hacerse en primer lugar mientras que los otros dos (flexin dorsal y pronacin) no pueden llevarse a cabo si previamente no se ha corregido la deformidad aducta, de lo contrario, el calcneo queda bloqueado bajo el astrgalo. Este concepto resulta fundamental para el correcto tratamiento conservador del pie equino varo congnito ideoptico. sible el desplazamiento en eversin. La correccin obtenida con esta manipulacin se mantiene mediante la inmovilizacin del pie en un yeso que llega hasta la parte alta del muslo, y este yeso se deja puesto durante cinco a siete das. Como resultado de la inmovilizacin, los ligamentos mediales y posteriores antes contracturados tienden a relajarse. La deformidad se correge gradualmente mediante nuevas manipulaciones y otros cinco o seis cambios de yeso. Para estirar los ligamentos mediales del tarso con los ltimos yesos, la parte del pie enfrente y debajo del astrgalo debe abducirse hasta un ngulo de 60 a 70 grados. El taln no se debe tocar nunca. El equino del retropi se corrige mediante la dorsiflexin del pie una vez abducido. Es a menudo necesaria una tenotoma del tendn de Aquiles para completar la correccin del equino. El mtodo de frulas maleables consiste en masaje y manipulacin del pie para distender los tejidos contrados en sus aspectos medial y posterior, seguido de colocacin de frula fijadas a la piel por medio de cintas adhesivas que sostienen la frula manteniendo la correccin de la deformidad, previa proteccin con solucin en la piel, para mantener la correccin y aplicar los masajes de distensin de los ligamentos con terapias diarias de 10 minutos por dos veces al da. Cuando se hace esto en la sala de recin nacidos, poco despus del nacimiento, se logra la correccin mucho ms rpido.
Nio recin nacido al que, en la sala de neonatos se le hace el tratamiento, primero con masajes y luego con la frula.

Fisiopatologa sea sobre la cual se fundamenta Ponseti en la que explica como el astrgalo se coloca como el epicentro de la deformidad del pie zambo. Primero se corrige el cavismo que se consigue supinando el antepie y se dorsiflexiona el primer metatarsiano. Ponseti recomienda no hacer la pronacin del pie para corregir el varo y aduccin, contrario a otras tcnicas usadas.

Ponseti identifica la posicin de los principales huesos del pie en su relacin con los malolos del tobillo y la cabeza del astrgalo mediante la palpacin. Aprecia la distancia entre el malolo medial y la tuberosidad del escafoides, que cuanto ms pequea es esta distancia, ms severo es el pie zambo. Para corregir el pie zambo, primero se corrige el cavo mediante la supinacin del antepi y la dorsiflexin del primer metatarsiano. El pi nunca debe ser Luego, y mantepronado. Para corregir el varo y la niendo el antepie en supinacin; se aduccin, se mantiene el antepi en coloca el pulgar supinacin mientras se abduce todo sobre la cabeza el pie ejerciendo contrapresin la- del astrgalo y se ejerce contrapreteral con el pulgar en la cabeza del sin lateral mientras el calcneo es astrgalo. por El calcneo es abducido mediante abducido rotacin y deslizarotacin y deslizamiento debajo del miento debajo del astrgalo. Al mismo tiempo que se astrgalo. abduce el calcneo, tambin se con lo cual se corrige el varo del desplaza lateralmente en eversin, retropi. Sin la abdcucin no es po-

32
Se masajea el pie y se le hacen estiramientos para distender los ligamentos y tejidos blandos contracturados. Se debe hacer, al menos, dos veces por da para lograr buen resultado. Los masajes se deben realizar con la ayuda de cremas o ceites suavizantes y que sirvan tambin como humectantes de la piel, para que esta no se lacere y permita un buen estiramiento. Las frulas, por lo general, son de alumnio acolchado que dan la rigidez a la inmovilizacin al tiempo que permiten la adaptabilidad al contorno del pie corregido A la derecha, frula termoplstica, usada tambin, cuando el nio ha ganado ms peso. Abajo, dos tipos de frulas de aluminio, una acolchada a ambos lados y de en un solo lado.

Material y Mtodo.La poblacin objeto de estudio estuvo constituido por dos grupos de 15 pacientes diagnosticados con pie equino varo de los nacidos en la unidad de neonatologa del Hospital Regional Universitario Jos Maria Cabral y Bez. Como este estudio fue el trabajo de tesis de posgrado de los tres primeros autores del encabezado, cada paciente de cada grupo fue evaluado por los autores del trabajo en presencia del asesor el Dr. Prez Sim, para corroborar que cumplieran con los criterios de inclusin y exclusin. El estudio realizado no fue probabilstico y para la muestra se recurri a hacer un estimado de la poblacin diagnosticada con pie equino varo de los nacidos en la unidad de neonatologa de esta institucin haciendo uso de los archivos.

Por lo que obtuvimos una frecuencia de 3-4 nios nacen por mes con esta patologa, por lo que se seleccionaron los nacidos durante los seis primeros meses del 2006, para as recopilar los pacientes del estudio y poder aplicar el tratamiento y observar su evolucin. Esta poblacin de estudio la dividimos de la siguiente manera: los nacidos en das pares con el mtodo de Ponseti y los impares con frulas maleables. Los criterios de inclusin fueron: 1- los nacidos en la unidad neonatal del HRUJMCB diagnosticados con pie zambo congnito postural o flexible. 2Disposicin voluntaria de sus padres. Como criterios de exclusin fueron objetados: 1- Los que tenan ms de 72 horas de nacidos; 2- Los nacidos con pie equino varo rgido. El diagnstico se realiz por simple observacin del pie en los recin nacidos inpeccionados. Nos apoyamos tambin, en el estudio radiogrfico realizados en todos los casos Se utiliz el mtodo de Pirani para determinar la severidad de la deformidad y la clasificacin de Dimeglio para el pie equino varo congnito. Clasificacin: Dimeglio agrupa los pie equino varo congnito segn la existencia o ausencia de displasia, la resistencia de la deformidad al tratamiento y a la asociacin de la deformidad a otras alteraciones congnitas. Segn estos patrones se presentan 3 tipos de pie equino varo congnito: Tipo I: llamado postural, que es cuya deformidad se considera relativamente blanda, conserva sus pliegues cutneos normales, contiene una estructura sea, muscular, capsular y tendinosa normales, que siempre responde al tra-

tamiento conservador y que difcilmente presenta recurrencia de la deformidad. Tipo II: o clsico, presentando displasia con todos los componentes anatomopatolgico; este se divide a su vez en dos grupos por los defectos que corrigen con tratamiento y se denominan tipo II B (blando), mientras que los rebeldes al tratamiento se denominan tipo II D (Duro o resistente o atpico). Tipo III: son los que adems de presentar la displasia, coexiste con otras alteraciones congnitas en diversas reas del organismo, siendo de especial rebelda a todo tipo de tratamiento. El mtodo de Pirani es utilizado como parte de la observacin para diagnosticar la severidad y evolucin del pie equino varo congnito, en el cual se documentar la graduacin del mediopi y retropi. Esto se realiza observando de la siguiente forma: 1- Graduacin del mediopi: o Borde lateral curvado o Pliegue medial o Cobertura de la cabeza del astrgalo 2- Graduacin del retropi: o Pliegue posterior o Equino rgido o Taln vaci El mtodo presenta una escala de los 6 signos clnicos como 0 (normal); 0.5 (moderadamente anormal) o 1 (severo). Estos patrones se informan semanales en cada pie para ver el progreso y se realiza sumatoria global dando como resultado hasta el momento de la tenotoma del Aquiles. El estudio realizado fue prospectivo por ser de observacin en la evolu-

33 cin del tiempo, y experimental por trabajar con mtodos directos a los pacientes viendo los resultado de correccin de las deformidades del pie equino varo congnito. Comparativo ya que se trataron dos grupos de pacientes uno constituido por los pacientes tratados con el mtodo de Ponseti y otro por el grupo tratado con frulas maleables, y de fuente primaria, ya que los datos se tomaron directamente de los pacientes. El tiempo a tomar para el estudio fue de 1 ao, en donde se vi y se valor la evolucin cuantificando el grado de correccin de cada paciente en cada grupo. El procesamiento de la informacin a recopilar se realiz utilizando un mtodo manual con las fichas de recoleccin de datos previo al electrnico. Se utiliz el programa estadstico SPSS Versin 13.0 para el procesamiento de los datos y se utiliz para los cuadros y grficas los programas Microsoft Word, y Microsoft Excel respectivamente. Anlisis #1 Como se puede apreciar en el cuadro y grfico numero uno hay una evolucin en sentido decreciente en cuanto al grado de correccion en ambos grupo de pacientes. En la medicin basal el grupo tratado con el mtodo de Ponseti presento una media de 5.47 y el grupo tratado con el mtodo de las frulas maleables present una media de 5.60. En la medicin de la tercera semana el grupo tratado con el mtodo de ponseti presento una media de 3.50 y el grupo tratado con el mtodo de las frulas maleables presento una media de 3.67. Resultando una diferencia de 1.97 entre los resultados de la medicin basal y la medicin de la tercera semana de los pacientes tratados con el mtodo de Ponseti resultando una diferencia de CUADRO # 1 METODO UTILIZADO vs. GRADO DE CORRECCION EN PACIENTES CON PIE EQUINOVARO DEL HRUJMCB EN EL PERIODO ENERO 2006 - ENERO 2007.

Ponseti
Basal 5.47 .52 Semana 1 5.37 .44 Semana 2 4.37 .48 Semana 3 3.50 .63 Semana 4 2.63 .72 Semana 5 1.83 .84 Semana 6 1.20 1.01 Fuente: Instrumento de recoleccin.

Frulas Maleables
5.60 5.53 4.60 3.67 2.80 2.00 1.07 .51 .48 .51 .62 .68 .85 .96

6.00 5.50 5.00 4.50 4.00 3.50 3.00 2.50 2.00 1.50 1.00

GRAFICO # 1 METODO UTILIZADO vs. GRADO DE CORRECCION EN PACIENTES CON PIE EQUINOVARO DEL HRUJMCB EN EL PERIODO ENERO 2006 - ENERO 2007.
5.60 5.47 5.53 5.37 4.37 3.50
Ponseti

4.60 3.67
Frulas Maleables

2.80 2.63 2.00 1.83 1.07 1.20

Basal

Semana 1

Semana 2

Semana 3

Semana 4

Semana 5

Semana 6

1.93 entre los resultados de la medicin basal y la medicin de la tercera semana de los pacientes tratados con el mtodo de frulas maleables. En la medicin de la sexta y ltima semana el grupo tratado con el mtodo de ponseti present una media de 1.20 y el grupo tratado con el mtodo de las frulas maleables presento una media de 1.07. Resultando una diferencia de 2.3 entre los resultados de la medicin basal y la medicin de la 3ra. semana de los pacientes tratados

con el mtodo de Ponseti y resultando una diferencia de 2.6 entre los resultados de la medicin basal y la medicin de la tercera semana de los pacientes tratados con el mtodo de frulas maleables. Anlisis #2 Como se representa en al cuadro y grfico #2, podemos ver que hubo una disminucin mayor del grado de deformidad en los pacientes tratados con el mtodo de frulas maleables. El grado de reduccin del grupo de

34 pacientes tratados con el mtodo de CUADRO # 2 Ponseti fue de 4.27 y el grado de DIFERENCIA DEL GRADO DE CORRECCION DEL PIE reduccin del grupo de pacientes EQUINO VARO CONGENITO CON EL MTODO DE PONSETI tratados con el mtodo de frulas Vs. FRULAS MALEABLES EN PACIENTES DEL HRUJMCB maleables fue de 4.53, con una EN EL PERODO ENERO 2006 - ENERO 2007 diferencia de 0.31 a favor del grupo Basal Semana 6 Diferencia con frulas maleables. Luego de realizarle la prueba estadstica de tMedia Desviacin Media Desviacin Media Desviacin student, verificando que el valor Vp fue de 0.424, siendo este mayor que Ponseti 5.47 .52 1.20 1.01 4.27 .96 el valor alfa que es de 0.05. Por lo que no tienen una significancia Frulas 5.60 .51 1.07 .96 4.53 .83 Maleables estadstica. 5.53 .51 1.13 .97 4.40 .89 Total

Discusin.-

Fuente. Instrumento de recoleccin Los resultados obtenidos en nuestra investigacin, no tienen parmetros GRAFICA # 2 de comparacin con otros estudios DIFERENCIA DEL GRADO DE CORRECCION realizados sobre el mismo tema ya DEL PIE EQUINO VARO CONGENITO CON EL MTODO que es el primero en realizarse que DE PONSETI Vs. FRULAS MALEABLES compare el tratamiento del pie EN PACIENTES DEL HRUJMCB equino varo con el mtodo de EN EL PERODO ENERO 2006- ENERO 2007 Ponseti y el mtodo de las frulas maleables. No obstante a esto, los resultados arrojados por el mismo de manera individual, de cada mtodo, si corresponden a la 6.00 casustica mundial. 5.50 Los diferentes estudios que tratan 4.53 sobre el tema arrojan unos resulta- 5.00 4.27 dos, en cuanto a la lateralidad de: Bilateral 56.6 %, Derecho 13.3 %, 4.50 Izquierdo 30 %. El nuestro: bilater4.00 al 58.6 %, Derecho de 17.2 %, Izquierdo de 24.1 %. En cuanto al 3.50 sexo: Masculino un 60 %, Femenino de un 40 % El nues-tro 3.00 revel un Masculino de 55.2%, 2.50 Femenino de 44.8%. La raza no tiene una diferencia estadstica 2.00 importante, al igual que en el nuestro no hubo diferencia. En cuanto 1.50 al Tratamiento Quirrgico los resul- 1.00 tados son de un 8 a un 12 % en la PONSETI FERULAS Maleable Ponseti Ferulas MALEABLES casustica mundial. En el nuestro un 16.6 % terminaron con un requerimiento para tratamiento con- de tratamiento difcil porque es necesario un equipo multidisciplinarlo, formado por los familiares, el neonatlogo y el ortopedista, quienes deben servador. El pie equino varo es una patologa de estar en constante comunicacin para as obtener mejores resultados.

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Conclusin.El objetivo general de nuestro estudio fue determinar el beneficio del tratamiento de los pacientes con pie equino varo tratados con el mtodo de Ponseti y frulas maleables, nacidos en la unidad de neonatologa del Hospital Regional Universitario Jos Maria Cabral y Bez, en el periodo de Enero 2006 a enero 2007. En los resultados arrojados por nuestro estudio hubo una media de disminucin de 4.27 para el grupo tratado con el mtodo de Ponseti y una media de 4.53 para el grupo tratado con el mtodo de frulas maleables, siendo mayor el grado de correccin en los pacientes tratados con el mtodo de frulas maleables, luego de realizarle prueba estadsticas verificamos que no tena una significancia estadstica la diferencia de reduccin en ambos grupos. Pudimos demostrar que aunque no reflejo una diferencia estadsticamente significativa, si encontramos que el mtodo de las frulas maleables es preferible de ser utilizado para el tratamiento conservador del pie equino varo curacin o mejora de sus hijos, es de mas fcil manipulacin que el mtodo de ponseti y de menor costo, adems es un tratamiento dinmico continuo que lo hace de mas beneficios para el paciente. Nuestro estudio tambin arroj la informacin de que es ms frecuente la bilateralidad con un 58.6% y tambin fue ms frecuente la bila-teralidad en el sexo masculino con un 75% de la poblacin del estudio lo cual concuerda con los estudios realizados de la casustica mundial que presentan con una mayor frecuencia la bilateralidad.

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Diablos!

Podra describirme su abrigo, por favor

P C I

Dra. Elizabeth Vidal Morales Dr. Mximo Pericchi Eusebio Dr. Antonio Castillo

Manejo Quirrgico ARALISIS En el Servicio de EREBRAL Ortopedia y Traumatologa NFANTIL Infantil del Hospital Daro Contreras

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La parlisis cerebral infantil (PCI) es una patologa adquirida prximo al momento del nacimiento como en los momentos inmediatos al mismo. Es un verdadero problema mdico y social que su nmero aumenta mientras ms desarrollo exista en el sistema de salud primaria. Hemos realizado un recuento estadstico de los nios con PCI tratados quirrgicamente en el Servicio de Traumatologa y Ortopedia Infantil del Hospital Daro Contreras desde el ao 2000 hasta el 2006 en donde se operaron un total de 126 pacientes que oscilarosn entre el primer ao de vida y los 14 aos de edad, se operaron 222 miembros, predominando los inferiores sobre los superiores y resultando el sexo masculino por muy estrecho margen ms frecuente (64 contra 62). Se operaron un total de 348 deformidades articulares siendo la ms comn el pie equino con 112 para un 32.2% siguindole de cerca la contractura en flexin de la rodilla con 88 casos para un 25.3%, y en tercer lugar la contractura en aduccin de las caderas para 68 casos y un 19.5%. La tcnicas quirrgicas ms utilizadas fueron la elongacin segmentaria de Vulpius, la tcnica de Eggers modificada y la tenotoma simple con neurotoma del nervio aductor.
Dipleja (Afecta las partes simtricas del cuerpo) Tripleja (Afecta a tres miembros) Hemipleja (La mitad del cuerpo) Parapleja (Afecta solo a las extremidades inferiores) Tetrapleja (A todas las extremidades tanto superiores como inferiores) De acuerdo a la intensidad del dao puede catalogarse Clnicamente puede clasificarse de acuerdo a la como: leve, moderada y severa. La forma ms frecuente de PCI es la espstica, afectanalteracin motora predominante: do el 70 a 80% de los pacientes. La lesin se produce Espstica a nivel de la corteza cerebral y se caracteriza por tono Discintica o atetsica Atxica muscular alto que se manifiesta por el tono muscular elevado habiendo rigidez y contractura permanente de Hipotnica o flcida Mixta los grupos musculares y poca movilidad general. Topogrficamente segn al carcter de la afeccin; ya La segunda ms frecuente es la de tipo atetsica sea como parlisis (Pleja) o como debilidad (Paresia), afectando entre el 10 al 20% de los pacientes en donde la afeccin es extrapiramidal a nivel de los ganglios y de acuerdo al nmero de extremidades que afecte: basales. Se caracteriza por: tono muscular fluctuante, Monopleja (Un solo miembro La parlisis cerebral infantil (PCI) es una alteracin motora no progresiva, aunque s permanente, que se presenta como secuela de una lesin cerebral que se produce en el perodo prenatal, perinatal o postnatal. Esta afectacin motora puede coexistir con otros trastornos de tipo sensorial, intelectual, y /o perceptivo. Se considera la PCI como la primera causa de invalidez en la infancia. -

38 movimientos involuntarios y la persistencia de los reflejos arcaicos. En esta forma de PCI la masticacin y la deglucin se ven afectados. El tipo Atxico que constituye entre el 5 y el 10%, el tono muscular es bajo asociado a trastornos de rigidez, coordinacin y del equilibrio. La realizacin de movimientos finos es casi imposible. El tipo flcido o hipotnico es menos frecuente y se asocia a un bajo nivel intelectual y el paciente est incapacitado para alimentarse por s mismo, babea contnuamente y debe ser apoyado y ayudado a realizar casi todas las funciones vitales. Las forma mixta combina afecciones de dos y hasta de ms tipos de PCI. Para etiquetar esta afeccin como Parlisis Cerebral Infantil es necesario realizar un buen historial clnico del paciente para escudriar lo acontecido momentos antes del nacimiento, durante el nacimiento e inmediatamente despus de ocurrido ste. Es necesario saber que pas o qu le dijo a la madre su ginecoobstetra en la ltima consulta prenatal, lo ocurrido entre esta consulta y el momento del alumbramiento, pues la causa ms frecuente es la hipoxia cerebral del producto por lo tanto indagar bien sobre un embarazo pasado de tiempo, una circular de cordn, una prematurez en el nacimiento, un desprendimiento prematuro de la placenta, una labor de parto dificultosa, as como medicamentos que hayan puesto en peligro la oxigenacin de la madre como al nio. . La aplicacin de forceps as como un parto muy traumtico, o un trauma directo recibido nio justo al nacer como el resbalar de las manos del obstetra y caer al suelo o a la cubeta y golpearse en la cabeza. Esta afeccin, a menos que no sea muy severa, no es detectada en los primeros meses de la vida y tanto la madre como el pediatra la descubren muy prximo a la edad de bipedestacin al presentar un notable retardo en los pasos previos a la misma como la etapa de sentarse, gatear, etc. Esta patologa, como lo expresamos al inicio, no es curable, no progresa, y solo podemos ofrecerle la prevencin de deformidades o la correccin de las que ya se han producido, generalmente de forma temporal sobre todo mientras el nio est en etapa de crecimiento. Ofrecerle falsas esperanzas a los padres es desleal y cruel. Se les debe informar todo lo concerniente a esta enfermedad y ser objetivos en torno a las necesidades teraputicas del paciente. En el Servicio de Traumatologa y Ortopedia Infantil del Hospital Daro Contreras aplicamos un protocolo sencillo para el tratamiento de estos nios afectados en donde tomamos en cuenta: - El tipo de parlisis - El tipo de deformidad - Si el nio responde a los comandos ms simples - Si es capaz de alimentarse por s mismo - Si presenta estrabismo ocular. Afortunadamente el tipo ms frecuente de PCI es la espstica ya que son a estos pacientes a los que nosotros como ortopedistas les podemos ofrecer mejora objetiva de las secuelas de su condicin o estado paraltico. De todos, son los que mayor estabilidad corporal tienen y esto facilita nuestro trabajo que la mayora de las veces se limita a indicar frulas de contencin para evitar deformidades contracturales y en el peor de los casos, cirugas liberadoras como las tenotomas. Si un nio con PCI no responde a los comandos ms simples, si no es capz de llevarse los alimentos a su boca, si no es capaz de mantener el equilibrio; no existe ninguna indicacin para operarle deformidades como el equinismo o la contractura de sus rodillas. Solo se indican cirugas que permitan el buen aseo del nio como la tenotoma de los aductores de la cadera. Es cuando se nos presenta un nio con PCI mixto presentando la deformidad de miembros inferiores en tijera con flacidez del tronco, estravismo ocular y mucho babeo, que contrario a su edad no habla ni responde a los ms sencillos comandos, a este nio solo se le debe realizar la liberacin de sus caderas para que la madre lo pueda asear.

39 Si el nio es PCI de tipo espstico y tiene las tres contracturas de los miembros inferiores (Los tres golpes): en aduccin de las caderas, flexin de rodillas y pies equino, pero presenta estravismo ocular, lo operamos primero de ambas caderitas realizndole osteotoma simple de aductores y lo referimos al oftalmlogo para que resuelva el problema ocular ya que con esta dificultad es difcil rehabilitar al nio para la marcha. Luego le operamos las rodillitas y los tobillos. Para la contractura en flexin de las rodillas utilizamos la tenotoma de Eggers modificada ya que el autor reinserta proximalmente los tendones tenotomizados, nosotros los dejamos libres y a veces hacemos una tenectoma. La tenotoma de los aductores de la cadera la acompaamos de una neurotoma de los nervios pudendos. Para la contractura del Aquiles utilizamos la tcnica descrita por Vulpius ya que en la gran mayora de los casos la contractura es de los gemelos. Para los pies zambos, por lo general, hacemos la liberacin de Cincinati. Para los pies planos pronados realizamos transposicin de los tibiales hacia fuera dorsalmente. Para la contractura de la mueca hacemos una tcnica combinada de tenotoma de los grupos flexores y luego los anastomosamos para convertir los superficiales en profundos. En el pie cavo varo hacemos elongacin del primer rayo con autoinjerto y fasciotoma plantar. En e ao 2000 se trataron quirrgicamente 18 nios de los cuales 14 fueron con afeccin bilateral, en el 2001 solo pudimos operar 8 casos, 5 de ellos bilaterales; en el 2002 operamos 22 nios, 18 eran bilaterales, En el 2003 se operaron 18 casos de los cuales 12 presentaros afeccin bilateral; en el 2004, ao ms prolfero, se operaron 26 nios, 19 de los cuales fueron de ambos lados. En el 2005 se trataron quirrgicamente 17 de los que 12 fueron bilaterales. Finalmente, en el ao 2006 se operaron 17 pacientes de los cuales 13 fueron bilaterales. En total se atendieron 126 nios con parlisis predominantemente espsticos y un total de 222 miembros. Deformidades ms frecuentes.Pie Equino 65 nios lo presentaron para un 51.6%, 47 de ellos la presentaron de manera bilateral para un total general de 112 pies equinos operados; Contractura en Flexin de rodilla, 52 pacientes la presentaron para un 41.3% y todos fueron de manera bilateral para un total de 104 rodillas operadas; Contractura en Aduccin de cadera, 37 nios para un 29.4% y como todas fueron bilaterales sumaron 74 caderas operadas; Pie EquinoVaro, fue la cuarta deformidad tratada con un total de 10 casos para un 7.9% de los cuales 6 fueron bilaterales para un total de 18 pies equinovaros operados por PCI. Otras deformidades que no sobrepasaron el 4% fueron: Contractura en flexin de la mueca, Pie Cavo Varo, Pie Pndulo, Pie Plano Pronado, Metatarsus aductus, Pulgar Aductus, Rotacin tibial interna, Contractura del recto anterior y de la masa comn, adems de un paciente con genu valgum. La tcnica quirrgica ms utilizada fue la elongacin segmentaria del tendn de Aquiles por la V invertida de Vulpius que le fue practicada a la totalidad de los que presentaron deformidad en equino. En segundo lugar lo ocup la tcnica de Eggers aunque con ligera modificacin ya que el autor reinserta los tendones un poco ms proximal y nosotros simplemente lo seccionamos y los dejamos que se retraigan. Tambin le fue aplicada a todas las rodillas en flexin. Para los aductores de cadera utilizamos la tenotoma simple con el lpiz de cauterio y la acompaamos de neurotoma del nervio obturador. En los pies zambos utilizamos la liberacin amplia de Codivilla modificada en Cincinati.

Tenotoma de los aductores de la cadera Nia caminando con dificultad siendo ayudada por dos mdicos mientras era conducida a la sala de operaciones. se observa la marcha en tijera y los pies en franco equinismo. Esta niita fue operada inicialmente de sus caderas y luego fue operada de sus ojos por estravismo. Uno de los pocos casos en que presentaron contractura en flexin de las caderas. Se le realiz tenotoma de rectos anteriores y de psoas. Nia con PCI de tipo espstico que fue operada de ambas caderas, rodillas y de ambos pies equinovaro, sin embargo, y a pesar de usar sus frulas, fue necesario operarla de metatarsus aductus.

Resultados.-

40 Operados Bilat. Unilat. Miembros Oper. Deformidades Oper. 18 14 4 32 71 Operados Bilat. Unilat. Miembros Oper. Deformidades Oper 8 5 3 14 22 Operados Bilat. Unilat. Miembros Oper. Deformidades Oper 22 18 4 42 66 Operados Bilat. Unilat. Miembros Oper. Deformidades Oper. 18 12 6 30 46 Operados Bilat. Unilat. Miembros Oper. Deformidades Oper. 26 19 7 45 63 Operados Bilat. Unilat. Miembros Oper. Deformidades Oper 17 12 5 29 39 Operados Bilat. Unilat. Miembros Oper. Deformidades Oper 17 13 3 30 41 Operados Bilat. Unilat. Miembros Oper. Deformidades Oper 126 93 32 222 348

Ao 2000 Ao 2001 Ao 2002 Ao 2003

TECNICAS QUIRURGICAS MAS UTILIZADAS

Vulpius Eggers

Tenotoma Neurotoma

Ao 2004

Cincinati

Ao 2005 Ao 2006

Bibliografa.Vaughan Mckay N. Parlisis Cerebral. Tratado de Pediatra. Vol 3. La Habana. Editorial Cientfico-Tcnica: 1983. p. 1487 1488. Domnguez Dieppa, F. Neurodesarrollo del neonato de riesgo y estimulacin temprana. Rev Cub Pediatra. 2000; 72(4): 176 201. Althabe, F. Carroli, G. Lede, R. Belizn, JM. Althabe, O. El parto pretrmino: deteccin de riesgos y tratamientos preventivos. Revista Panamericana de la Salud. 1999;5(6): 373 375. Subash C. Arya, Rubella and congenital Rubella syndrome in the Americas. Pan american Journal of Public Health. 2004; 16(5): 366 372. Martnez T, E. La estimulacin temprana un punto de partida. I Congreso Iberoamericano de Estimulacin Temprana. Rev Cub Pediatra. 1996; 68(2):89-93. Firestone HM. Safe feeding methods in stroke patients. Lancet 2000; 355(92): 166 173. Robaina G, Ruiz Y, Domnguez F. Neurodesarrollo en recin nacidos ventilados con menos de 1500 gramos. Rev Cub Pediatra. 2000; 72(4): 96 101. Bibliomed de rehabilitacin a pacientes discapacitados. Rev Cub Med Gen Igral 2003; 19(5): 98 101

TOTALES

PIE EQUINO FLEXIN DE RODILLA ADUCCION DE CADERA PIE EQUINOVARO FLEXION DE MUECA PIE PLANO PRONADO FLEXION DE CADERA METATARSUS ADUCTUS PULGALIS ADUCTUS PIE CAVO VARO PIE PENDULO ROTACION TIBIAL INTERNA GENU VALGUM CONTRACTURA 1ER. ARTEJO

DEFORMIDAD

DEFORMIDADES MAS FRECUENTES

TOTAL

112 104 74 18 17 5 4 3 2 2 2 2 2 1

32.2 29.9 21.3 5.2 4.9 1.4 1.2 0.9 0.6 0.6 0.6 0.6 0.6 0.3

MASCULINOS - 64 50.8 % FEMENINOS - 62 49.2 % TOTAL - 126 100 %

Parlisis Cerebral Infantil, Nio Paraltico, Parlisis de la Infancia, Parrilisis infantil.

Palabras Clave:

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ARTCULO INVITADO DE HONOR

Lesiones de Tejidos Blandos en Atletas

Prof. DrSc. Rodrigo Alvarez Cambras
Director Complejo Cientfico Ortopdico Internacional Frank Pas
Las Lesiones de los tejidos blandos es uno de los ms complejos problemas encontrados en la medicina del deporte. Wayne B. Leadbetter, cirujano ortopdico del Shady Grove Center for Sport Medicine. Georgetown University.. En la medicina deportiva encontraremos lesiones: 1- Respiratorias; 2- Cardiovasculares; 3- Internas; 4Osteomioneuroarticulares; y 5- Otras menos comunes. De acuerdo al sitio de la lesin y deporte tendremos: -Deportes de salto, carrera y de rotacin: se afecta ms el miembro inferior. Segn Garrick el 90% consisti en contusiones, distensiones, y esguinces, siguiendo ese mismo orden. Segn estadstica de De Haren, en la prctica del beisbol un 48% correspondi al hombro, codo, y mueca. Chandy estudi 130 escuelas secundarias y en relacin a la prctica del baloncesto: 24,458 varones sufrieron lesiones de tejidos blandos de distintos tipos y grados contra 18,289 hembras. En esta casustica tambin se recoge que en el sexo masculino hubo un 42% de fracturas y distensiones, pero en el femenino predominaron las luxaciones y esguinces con un 58%. En cuanto a la edad, fueron estudiadas 56 escuelas secundarias, tomando las edades entre los 10 a los 18 aos; arrojando el siguiente resultado: Tipo de lesin -Contusiones: 26.6% -Distensiones: 21.6% -Esguinces: 8.6% Regin afectada -Rodilla: 14.4% -Pierna: 13.7% -Tobillo: 11.5%

Lesiones Tejidos Blandos.El deporte induce lesiones de los tejidos caracterizados por respuesta de la matrz celular durante el proceso de inflamacin, reparacin y degeneracin. Los tejidos blandos representan la mayor cantidad de componentes del cuerpo que forman la gran familia de tejidos conectivos, inclye a los msculos, tendones, ligamentos, cpsula articular, fascia, meniscos, cartlago articular, membrana sinovial, disco intervertebral ,tejido adiposo, y piel. Las lesiones de estos tejidos son de gran diversidad y estn en relacin con el stress, de acuerdo a las diferentes reas anatmicas; por lo quepasan a ser la mayor causa de lesiones en el deporte a todos los niveles de competencia. Diferentes autores calculan que alrededor del 60% de las lesiones del deporte corresponden a estos tejidos y entre el 40 al 50% son causadas por sobreuso. De acuerdo al tipo de deportes, los de contacto o llamados tambin Deportes de Colisin, fueron estudiados Su estudio epidemiolgico debe hacerse con respecto deportistas de Balompi, Rogby, y Basketball; al: obtenindose que el 63.9% de todas las lesiones, fueron - Sitio de la lesin de tejidos blandos y se desglosan de la siguiente ma- Sexo nera: - Edad 53.4% afectaron al miembro inferior, que se dis- Tipo de Deporte tribuyeron de la siguiente forma: - Nivel del Deporte -Rodilla: 20.9%

42 -Pierna : 8.9% -Tobillo : 19% - Otros ; 4.6% Se recogieron reportes de tres olimpadas con un resultado de 96% de lesiones de tejidos blandos de cualquier tipo. Un 61% fueron Distensiones, esguinces, y contusiones. lacin de la temperatura, el control de la acidez de la sangre, la constancia de la presin arterial, la frecuencia de los latidos del corazn y su regulacin acorde con la actividad fsica demandante, los niveles de azcar en sangre, actividad hormonal, entre otras.

Cuando ocurre un fallo para mantener la homeostasis bajo condiciones fisiolgicas de stress; se conoce como Veamos en este esquema el mecanismo fisiopatolgico AGING. de la lesin de tejidos blandos por sobrecarga o sobreuso: La Inflamacin.- Es la respuesta localizada de los tejidos por lesin o destruccin de su vascularidad expuestos a un excesivo mecanismo de carga o uso. El trmino inflamare proviene del latn que significa exponerse al fuego. Los signos cardinales de la inflamacin son: - Calor: Energa metablica radiante. (Heat). - Rubor: Aumento de la vascularidad. Angiognesis y aumento del flujo sanguneo. (Redness). - Tumor: Edema extracelular y cambios en la matrz. (Swelling). - Dolor: Estimulacin de las terminaciones de los nervios eferentes por accin perjudicial de los mediadores. (Pain). - Prdida de la funcin : Disminucin de posibilidades Existe lo que se le ha llamado el Principio de de respuesta performtica causada por dao directo o Transicin, el cual se produce cuando en la experien- por inhibicin a causa del dolor y el edema. (Loss of cia prctica del atleta hay algn cambio en la forma o function). uso de su actividad habitual de entrenamiento, y puede producirse en sobreuso como en desuso. Por ejemplo: cuando tenemos atletas entrenando en una superficie dura y le aumentan la intensidad del entrenamiento; en este caso habr sobreuso. Si la transicin es rpida, mayor es el riesgo de padecer la lesin de sobreuso. Sobreentrenamiento Sobreuso Ruptura Catablica Atrofia Celular. Degeneracin Lesin Un entrenamiento insuficiente da lugar a una condicin de Desuso que afecta la homeostasis celular y el equilibrio anablico provocando la Ruptura Catablica y luego surge la atrofia celular y degeneracin que establece la Lesin. Es importante que recordemos algunas definiciones importantes para entender el mecanismo fisiolgico o La inflamacin de los tejidos, las microlesiones, las ventana del stress. Empecemos por recordar el signifi- macrolesiones, iatrogenia medicamentosa, frecuencia cado de Homeostasis: es el principio de la autoregu- quirrgica, y otros factores extrsecos; conducen todos lacin. por la cual las condiciones son mantenidas re- hacia un fallo estructural provocando la lesin deportigulares y constantes en cualquier sistema biolgico del va que puede ser descrita de dos formas: cuerpo humano. Como ejemplo tenemos el de la regu- A: Prdida de clulas o matrz extracelular como resul-

43 tado de un trauma inducido por el deporte. Las lesiones musculares las clasificamos en: B: Es el resultado de una lesin con disrupcin de la Strain - Lesin MsculoTendinosa anatoma normal en su estructura y funcin. Agudas: 1- Distensin, Avulsin, y Ruptura 2- Contusiones, y Lesiones Compartimentales Al igual que en la traumatologa convencional tenemos la lesin aguda y la crnica: Crnicas: por sobreuso, por contracturas. Lesin Aguda: Es la caracterizada por generacin de lesiones de fuerza que no permiten una restauracin anatmica y funcional inmediata. Lesin Crnica: Es la causada por minitrauma o microtrauma a repeticin que representa un fallo en la adaptacin de la matrz celular frente a la exposicin a una carga. En una lesin deportiva tenemos 7 mecanismos bsicos que son: 1- Contacto 2- Impacto Clasificacin de las Lesiones Musculares segn P. 3- Sobreuso Renstrom: 4- Sobrecarga Dinmica 5- Poca Flexibilidad 6- Estructuras Vulnerables 7- Rpido Crecimiento

44 Contusiones.- Para el tratamiento de las contusiones del msculo cuadriceps usamos la Clasificacin Pronstica de Jackson y Feagin: Grado I - Ligera -Sensibilidad muscular localizada -Movimiento mayor de 90 de la rodilla Grado II - Moderada -Paso antlgico -Menos de 90 de flexin de la rodilla -Masa muscular sensible y tumefaccin -Dificultad al pararse o subir escaleras Grado III - Severa -Gran sensibilidad muy dolorosa -Marcada tumefaccin -Menos de 45 de flexin de la rodilla -Severa claudicacin (Uso de muletas) -Dolor sobre la rodilla De acuerdo a W. Leadbetter, la miositis se desarroll en 13 de 18 pacientes con grados II III de contusin, y en 47 pacientes con grado I no hubo desarrollo de miositis. Una contusin de moderada a severa puede producir un hematoma que pudiera desarrollar un sndrome compartimental. Tenemos dos tipos de hematomas: el intramuscular, y el extramuscular. Los extramusculares pueden romper la fascia por compresin dentro de los compartimientos musculares y establecen el sndrome; o pueden romper fascia y septum compartimentales extendindose distal o por debajo del tejido celular subcutneo. Lesiones Tendinosas.- Para W.G.Clancy la lesin tendinosa tipo I es la inflamacin solo del paratendn con o sin sinovitis. La lesin reciente en la tipo I es la Paratendonitis; las antiguas pueden ser tenosinovitis, tenovaginitis o peritendinitis. Como hallazgos histolgicos encontraremos clulas inflamatorias en el paratendn o peritendinosas del tejido areolar. Como expresin clnica habr: edema, dolor, crepitacin, sensibilidad sobre el tendn, calor y disfuncin. Las tipo II tendr inflamacin del paratendn asociada con degeneracin intratendinosa. Como lesiones recientes estar la paratendonitis con tendinosis, como lesin antigua ser la tendinitis, apareciendo como hallazgos histolgicos: una prdida del colgeno, desorientacin de las fibras, aumento de la vascularidad reactiva aunque no habr inflamacin intratendinosa. Como expresin clnica tendremos: edema, dolor, crepitacin, sensibilidad local sobre el tendn al que se le aade un ndulo tendinoso palpable. La tipo III es una degeneracin infratendinosa debido a la atrofia, alteracin de la homeostasis, microtrauma y compromiso vascular. Como lesin reciente ser la Tendinosis; la antigua ser la Tendinitis, y entre los hallazgos histolgicos ms importantes tendremos degeneracin del colgeno intratendinosos, desorientacin de sus fibras, hipercelularidad, hipervascularidad ocasional, necrosis o alcificacin. El paciente al examinarse presentar Ndulos palpables que muchas veces pueden ser asintomticos y otras veces pueden presentar dolor de diversas intensidades. En estos casos las vainas tendinosas estn ausentes. Las Tipo IV se definen como degeneracin del tendn con disrupcin vascular, inflamacin y ruptura con respuesta de reparacin. Se encontrar una histologa inflamatoria muy variada con hemorragia aguda, ruptura de fibras, degeneracin y calcificacin. En el estado crnico habr: 1-Microlesin intersticial, 2-Necrosis central del tendn, 3-Ruptura parcial, 4Ruptura total. Como signos clnicos y sntomas tendremos: inflamacin, disrupcin vascular, hematoma, atrofia y necrosis celular. El tiempo de duracin se divide en 3 subgrupos: A- Agudo : menos de 2 semanas B- Subagudo : entre 4 a 6 semanas C- Crnico : ms de 6 semanas Tratamiento Quirrgico en Lesiones de Sobreuso en las Lesiones Tendinosas.1-Excisin intra o paratendinosa: - Arrancamiento, osificaciones, Osgood Schalatter - Calcificaciones del manguito rotador - Debridamiento y granulaciones crnicas en epicondilitis, espacio subacromial y otras. - Retrocalcneo y bursectoma - reseccin del navicular accesorio del tarso. 2-Decompresin: - Atrapamiento subacromial - Sndrome de Haglund - tenovaginitis de Quervain - Paratendonitis del Aquiles - Dedo en resorte - Sinovectoma / Bursectoma -Atrapamiento subacromial - Bursectoma retrocalcnea - Tenovaginitis - Tenotoma Interna Longitudinal -Tendinosis del Aquiles -Tendinosis patelar

45 -Extensor o flexor del codo en su origen mentoso en el cual podemos utilizar los AINES o Anti - Liberar + R.T. / Reparacin Inflamatorios No Esteroideos, los antioxidantes, dime-Fascitis plantar tol sulfoxide, magnesio, entre otros. Los Esteroides -Manguito rotador anablicos y corticoesteroides pueden usarse atendien-Extensor o flexor del codo en su origen do acriterios muy exigentes y mucha precaucin. - Perforar o Escarificar el hueso en la insercin tendi- Con relacin al uso y abuso de las inyecciones de cornosa ticoesteroides, pueden ser usadas en afecciones peri-Extensor o flexor del codo en su origen tendinosas o tejido inflamatorio circundante con un -Insercionitis de la patela. mximo de tres y semanal (Intervalo de una semana entre inyeccin e inyeccin) atendiendo a que si el Lesiones de los Ligamentos.- Por su grado de severi- dolor desaparece con la primera inyeccin, entonces no dad, las lesiones ligamentosas se clasifican en tres gra- se contina con las otras dos. Es imperativo indicar dos: reposo de la actividad fsica por cuatro semanas Grado I: despus de la infiltracin. Los esteroirdes no deben ser La integridad del ligamento se mantiene. Al examen no usados en: - Traumas agudos, - en infecciones; - sobre existe lesin visible, solo habr un ligero dolor pero la e intratendinosa; -antes de la competencia; - intraartiestabilidad articular est preservada. El deficit de la culares; - y no deben usarse ms de tres al ao. (W.B. actividad fsica ser por pocos das. Buckwalter). Grado II: En esta etapa, luego de las primeras 72 horas, el mejor Existe afeccin parcial de la estructura del ligamento, aliado es la medicina fsica en donde tenemos una gran pueden encontrarse fibras distendidas y otras desga- diversidad de posibilidades teraputicas como: rradas, pero una parte importante de su estructura se - Crioterapia - Termoterapia mantiene preservada. Existir dolor, edema, sensibili- - Ultrasonido - Estimulacin galvnica dad marcada, y una ligera inestabilidad articular; por - Ejercicios - Magnetoterapia lo que el atleta necesitar dejar la actividad deportiva - Lasser - Ultrafrecuencia por varias semanas mientras es objeto de tratamiento Es bueno sealar en relacin al tratamiento con la conservador. Usualmente necesitar una inmovi- inmovilizacin en los ateletas; que esta alternativa lizacin entre 4 a 6 semanas. tambin tiene efectos adversos que debemos tomar en Grado III: cuenta como: Lesin muy severa en donde toda la estructura - Disminucin del grueso de la fibra muscular anatmica del ligamento est afectada. Al examen - Disminucin de la mitocondria en tamao y nmero habr gran edema, puede haber hematoma, hay mucho - Aumento del tiempo de latencia de la contraccin dolor con postura antlgica, una sensibilidad aguda y - Disminucin del peso total del msculo gran inestabilidad articular. Por un mnimo de 8 se- - Disminucin del glucgeno y ATP, este ltimo dismanas, el atleta estar separado de su actividad, pero minuye rpidamente con el ejercicio. en realidad el tiempo es indefinido ya que regularmente - Aumenta la concentracin de lactato en el ejercicio se necesita el auxilio quirrgico para resolver este - Disminuye la sntesis de protena. grado de lesin. - Aumenta la osteoclasia en la insercin con aumento de la reabsorcin de hueso. Objetivos en el Tratamiento de las Lesiones - Disminuye la sntesis y degradacin del colgeno - Reduce el poder de absorcin de la energa de carga. de los Tejidos Blandos.- Reduce el agua disminuyendo la matriz extracelular -Perodo Agudo: 1- Control de la hemorragia, inflamacin y del dolor. con disminucin de la lubricacin de las fibras intraar2- Disminuir la posibilidad de necrosis de los tejidos a- ticulares. - Reduce el cido hialurnico del cartlago articular fectados. produciendo su degeneracin. Medidas a tomar para conseguir estos objetivos son: Reposo, hielo, compresin, elevacin e inmovilizacin. La reparacin de los tejidos blandos lesionados se (M.Rice). Luego de tomarse estas medidas, por lo menos durante define como el reemplazo del dao de prdidas de clulas primeras 72 horas, se pasar al tratamiento medica- las y matrz extracelular con nuevas clulas y matrz.

46 6- Para descubrir o tratar y reparar rupturas intratendiLa curacin o cicatrizacin completa es el resultado de nosas. un complejo y dinmico proceso cuyo resultado es la 7- Reparar la lesin completa restauracin de la continuidad anatmica, como resultado de un ordenado y sistemtico proceso de reparacin En la prctica de la medicina del deporte y sobre todo en la traumatologa del deporte es de suma importancia biolgica. En la cura de los tejidos blandos existen factores de prevenir las lesiones de nuestros atletas. Es necesario entonces, que alertemos sobre los siguientes factores: fallo intrnsecos y extrnsecos. - Reduccin de los factores de riesgo Entre los intrnsecos tenemos: - Examen mdico precompetencia - Vulnerabilidad vascular - Buenas condiciones de entrenamiento - Limitada celularidad - Uso de equipos protectores, frulas, aparatos y venda- Limitada funcin celular jes protectores. - Aging - Nutricin adecuada - Predisposicin gentica - Proteccin sicolgica - degeneracin - Atender a los factores ambientales - Hormonal - Autoinmunidad Entre los extrnsecos: - Diagnstico incorrecto - Contnuo autoabuso - Mal entrenamiento - Tcnica inapropiada - Equipamiento inapropiado - Malos tratamientos - Terrenos inadecuados - Problemas climticos - Inestabilidad articular - Presin extrnseca El Complejo Cientfico Ortopdico Internacional - Fallos biomecnicos Frank Pas es la entidad que en Cuba alberga la sede Adecuacin a la curacin de la lesin ideal es cuando se del tratamiento de las lesiones traumticas de los restablece la estructura anatmica normal, su con- deportistas de alto rendimiento. tinuidad, funcin y apariencia. Es aceptable cuando hay restauracin del sustento en la continuidad anatmica y la recuperacin de la funcin. La adecuacin mnima consigue la restauracin de la continuidad anatmica sin sustento de la funcin. Es mala adecuacin cuando no se restaura la continuidad anatmica ni de la funcin. 1- Para inducir la reparacin del tejido fibrosos colgeno. 2- Para remover adherencias, granulaciones crnicas, tendn degenerado, depsitos de calcio, hipertrofia de la sinovial 3- Para aumentar la revascularizacin del tejido tendinoso. 4- Para relajar presin extrnseca 5- Para reducir la resistencia a la tensin por sobreuso

Curacin (Healing).-

Indicaciones Quirrgicas Especficas

Fijacin Percutnea en la Fractura de la Metfisis Distal del Radio

Dr. Freddis de Jess Reyes Dr. Pedro Alexander Guzmn Resumen .Dr. Carlos Rosario Dr. Cristbal Mata

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Se realiz un estudio prospectivo de corte transversal y de fuente primaria en el perodo comprendido entre enero del 2002 a enero del 2994 en el Servicio de Ortopedia y Traumatologa del Hospital Salvador B. Gautier. Se escogieron 72 pacientes con fractura de la metficis distal del radio y que fueron reducidas y fijadas perdutneamente con clavos Kirschnerr a los que se les di un seguimiento de 6 semanas. En este estudio, el sexo ms afectado fue el femenino para un 58.3%; el grupo de edad ms frecuentemente afectado fue el de los 31 a 50 aos con un 47.3%. El miembro ms afectado fue el superior derecho para un 83.3%; el tipo de fractura ms frecuente correspondi a la de Colles con un 69.4%; y la complicacin ms frecuente fue el edema de mano y mueca.

Fracturas Metafisarias Antebrazo, Fractura de Colles, Clavos de Kirschner, Fijacin Percutnea, Fracturas de la Mueca, Fijacin Percutnea.
El extremo distal del radio puede sufrir fractura por cada con apoyo violento en la regin tenar o hipotenar con el miembro en extensin. Se estima que constituye del 15-20% de todas las fracturas y el 75% de todas las del antebrazo; es una de las causas mas importantes de limitacin funcional y deformidad de la mueca. El mecanismo principal consiste en una fuerza de compresin trasmitida desde un obstculo fijo (suelo), al esqueleto antebraquial a travs de los huesos del carpo. La lesin depender de la orientacin de laa fuerzas sobre el esqueleto en relacin a la posicin de la mano con el suelo. Una flexin dorsal de 40-90 grados produce una fractura extraarticular ms desplazamiento dorsal. Una flexin dorsal menor de 40 grados produce fractura de la difisis cubital y radial; y una flexin dorsal mayor de 90 grados produce fractura de los ligamentos del carpo y/o ligamentos de la mueca.

Palabras Clave

Introduccin.-

Diagnstico

Habitualmente la paciente llega con historia de cada sobre la mano con la uniera en hiperextensin, mostrando dolor, limitacin de la mueca, deformidad que varia segn la desviacin y tumefaccin que pueda enmascarar los relieves seos. Los estudios radiolgicos permitirn definir el tipo de fractura realizando proyecciones anteroposterior, lateral y oblicua. La tomografa ser especialmente importante en fracLas fracturas del antebrazo, y sobre todo del turas complejas que requieren ciruga .Antes se contercio distal son de las lesiones seas ms fre- sideraba que esa lesin era tpica en femeninas de cuentes tratadas en la emergencia de trauma- mas de 40 aos, sin embargo se presenta con cierta tologa, y de ellas las producidas en el radio. frecuencia en individuos jvenes y de sexo masculino

48 Tomando en cuenta que cuando la fractura de la metfisis distal del radio se reduce y no se fija con material de osteosntesis tiende a desplazarse y que con el mtodo de fijacin perctanea con clavos de Kirschner se logra una estabilidad adecuada, con la ventaja de ser un procedimiento sencillo, rpido y de bajo costo. Se procede a realizar este estudio con la finalidad de determinar el comportamiento de las fracturas de la metfisis distal del radio fijado con clavos de Kirschner, comparado con el tratamiento conservador e inmovilizacin con yeso.

Resultados.Se realizo un estudio prospectivo con el fin de determinar el comportamiento de las fracturas del extremo distal del radio con fijacin perctanea en los pacientes atendidos por el departamento de Ortopedia y Traumatologa del Hospital Dr. Salvador B. Gautier en el periodo comprendido enero 2002-enero 2004. De 85 pacientes que fueron fijados solo 72 de estos reunieron los requisitos del protocolo obtenindose los siguientes resultados:

1. El mes que mas se recibieron pacientes con esta patologa fue en diciembre, con un total de 22 casos para un 30.5%. 2. El sexo mas afectado fue el femenino con un total de 42 casos para un 58.3%. (Grafico1). Material y Mtodo .3. En cuanto a la edad, el grupo erario mas afectado fue Se realizo un estudio descriptivo a par- comprendido entre 31-40 aos con 20 casos para un 27.8%. tir de la coleccin prospectiva de datos (Tabla1). en el periodo comprendido de enero 4. El miembro superior derecho fue el mas afectado con 52 2002-enero 2004 con un universo de casos, para un 72.3%. (Grafica 2). La fractura mas frecuente encontrada fue la de Colles 84 pacientes y una poblacin de 72 5. con 50 casos para un 69.4%. (Grafico3). pacientes. 6. El tipo de anestesia que mas se utilizo fue la de uso genComo criterios de inclusin fueron toma- eral con un total de 42 casos para un 58.3%. 7. El tiempo quirrgico fue principalmente de 31-40 minudos los pacientes que acudieron a la tos con 48 casos para un 66.7%. emergencia del Hospital Salvador B. Gautier, femeninos o masculinos con diferentes edades a los cuales se les llena un formulario con la informacin obtenida de los propios pacientes.

49 En nuestro estudio se observo Referencias Bibliogrficas.que los mas afectados son los pacientes con edades Garca Herrera A; Boca Negra S, Vores F. comprendidas entre 31-50 aos (47.3%), el sexo 1. femenino con 58.3% datos que coinciden con los repor- Osteotoma de Fernndez para radio distal con mala tados con los autores consultados. unin. Revista Colombiana de Ortopedia y Traumatologa 2003 (3): seccin IV. El miembro superior derecho fue el ms afectado en hombres y mujeres coincidiendo con los estudios 2. Mc Queen M. Caspers J. Colles.- If Fracture revisados, por ser el miembro de defensa y dominante Does the anatomic result affect the final function? Bone del cuerpo. joint surge (Br), 70b:649-651, 1998.

Discusin.-

Frykman G. Las fracturas del radio distal, La fractura de Colles fue la patologa ms encontrada 3. corroborando con las literaturas que refieren que sta Munksgoard 1967. corresponde no menos del 10% de todas las fracturas. 4. Melones. Distal radius fractures; Patterns of Llegamos a la conclusin que la fijacin perctanea articular fragmentacin. Orthop Clip Clin North Am. con clavos de Kirschner en fracturas de metfisis distal 1993, 24 239-253. del radio, comparada con el tratamiento conservador Gustilo, Rb; Kyle, Ri; empleemos D. Fracturas con enyesado, produce una consolidacin mas rpida y 5. sin desplazamiento, siendo este un procedimiento rpi- y luxaciones. Voll; Mosby, Doyma Libros; 1995, pp. 169-195. do, de bajo costo y de pocas complicaciones.

Ciruga Oncolgica Reconstructiva de la Nariz Presentacin de un Caso Portador de un Epitelioma Basocelular

Dra. Caridad Patricio
Cirujana maxilofacial
Se presenta un paciente masculino de 62 aos de edad, procedente de la ciudad de Moca, hacendado de profesin, que estuvo expuesto por muchos aos a las radiaciones solares por lo que presentaba dos epiteliomas basocelulares; uno en el dorso y otro en la punta de la narz con una evolucin aproximada de ocho meses. Luego de realizarle las pruebas biopsicas se le realiz la extirpacin quirrgica de ambos tumores, y se le reconstruy la narz con un colgajo rotado de regin frontal contigua.

51

Resumen .-

Epitelioma de Clulas Basales, Basolioma, Carcinoma basocelular, cancer de la piel, Colgajo frontal, clulas basales, Susruta, Reconstruccin nasal.

Palabras Clave

Introduccin.La tcnica reconstructiva nasal partiendo del colgajo frontal data de poco ms de 2,750 aos cuando en La India, un mdico cirujano llamado Susruta haba descrito este procedimiento y aconsejaba a los Koomas o alfareros seguir estos principios quirrgicos. La amputacin nasal era un tipo de sancin muy utilizada contra los que cometan algunas faltas y delitos, adems de las heridas propinadas por un contrario en un duelo o en la guerra. En la India,los cirujanos mdicos slo realizaban las reconstruciones nasales a personas pertenecientes a castas superiores, razn por la cual se orientaba a los alfareros para que stos se la hicieran a las personas de castas inferiores lo que hizo a esta tcnica muy popular en esos tiempos. Tambin se describen colgajos de las mejillas para la reconstrucin nasal. Esta rica experiencia puede ser revisada en los famosos libros Vedas, especficamente en el Rig-Veda, y en el Atharva-Veda. Lo sorprendente de este procedimiento es que no ha variado desde que fue ideada y realizada por su creador Susruta. Los indes alcanzaron un gran desarrollo en ciruga esttica y reconstructiva que ha perdurado en el tiempo para beneficio de nuestro presente.

Arriba una escena de Susruta realizando procedimientos reconstructivos y en ella se observan unos ayudantes que sostienen al paciente para que no se mueva. Abajo a la izquierda un esquema de los tipos de colgajos para reconstruir la narz a partir de la piel de la regin frontal.

52 Se presenta paciente masculino de 62 anos de edad hacendado de ocupacin, oriundo de la ciudad de moca, el cual estuvo expuesto a las radiaciones solares por un tiempo bastante prolongado, y presenta al examen clnico dos epiteliomas basocelulares de dorso y punta nasal con aproximadamente ocho meses de evolucin. En la anamnesis el paciente refiere no haber recibido ningun tratamiento previo ni afeccin de su estado sistmico, capaz de inhabilitarlo en sus actividades productivas. Procedemos a realizar una evaluacin exhaustiva (pruebas de laboratorio, radiografas de crneo y trax), y se realiz biopsia incisional, la cual confirm el diagnstico. Llevamos el paciente a sala de ciruga con criterio de esttica, en donde estirpamos la punta y dorso nasal afectadas por la tumoracin logrando resultados satisfactorios y oncolgicamente seguros, usando la tcnica de rotacion de colgajo frontal. El epitelioma basocelular es una neoplasia de bajo grado de malignidad, invasor, raramente metastasico, que se origina en clulas derivadas del folculo piloso, o de zonas interfoliculares de la epidermis; aparece generalmente despus de la cuarta dcada de la vida, especialmente en cara, cuero cabelludo, orejas, cuello, pecho, espalda, y con mayor frecuencia en miembros inferiores. El factor de importancia predisponerte pero no determinante suele ser la exposicin prolongada y crnica a la luz ultra violeta. Lo anterior deriva de observaciones epidemiolgicas, que muestran como en aquellos lugares donde hay mayor exponencia a la luz solar hay mayor incidencia de epitelioma basocelular; sin embargo, deben existir otros factores, ya que si bien el 90% de los EB aparecen en cara y cuello, en muchas personas en las manos y los antebrazos reciben tanta o ms exposicin solar que las reas anteriormente descritas; pero los epiteliomas y basocelulares son relativamente raros en estas zonas; adems nicamente 2/3 partes de los EB aparece en las reas irradiadas por el sol. La capacidad que tiene la piel para defenderse de los efectos de la radiacin solar mediante la pigmentacin cutnea, explica en parte, por que existe una menor incidencia de EB en la raza negra, aun en los climas tropicales, en tanto, .que los pacientes de raza blanca debido a su relativa incapacidad para broncearse son vulnerables al dao solar. Aunque los mecanismos patognicos del EB no son enteramente conocidos, la mutognesis por alteracin del DNA, la formacin de radiantes libres o la alteracin de la funcin inmune ocasionada por la exposicin crnica a la luz UV pueden tener un papel importante en la carcinogenesis. Epitelioma basocelular superficial o pagetoide: Se observa como placa eritematosa con descamacin moderada de tamao variable que corresponde a la presencia de pequeas ppulas pigmentadas con bordes delimitados. Es de crecimiento extensivo superficial, que deja un espacio atrfico y no invade en profundidad. Epitelioma basocelular cicatrizal o esclerodermiforme: Se presenta en placas pequeas, de superficie brillante u opaca y consistencia dura. La lesin se aprecia a un nivel inferior al de la piel normal circundante.

Epitelioma basocelular nodular: Es el mas comn de los EB, su forma es bastante tipica, debido a los lmites bien netos, aspecto cupuliforme, con microlobulaciones, a menudo pigmentado, pero a veces eritematosos, que imitan un nevus intradermico, el cual se diferencia por finas telangiectasas.

Epitelioma basocelular basoescamoso: Es un tumor con buen grado de difenciacin posee clulas con citoplasma muy amplio y eucinfilo, nucleovesiculoso con nucleolos visibles, puentes intercelulares muy desarrollados y queratinizacin individual. Su comportamiento suele ser ms agresivo que los descritos anteriormente Sndrome del CA Nevoide Basocelular (Gorlin):

53 Enfermedad autosmica que se manifiesta en la primera dcada de la vida por la aparicin de elementos populares entre 1-10 miimetros de color rosado parduzco en cara, cuello, torax, miembros superiores, palmas y plantas que evolucionan hacia CA Basocelular y se asocian a varias anomalas ectodrmicas (quistes en maxilares, espina bfida, anomalas vertebrales, oftalmolgicas, dilatacin de ventrculos cerebrales, calcificaciones del SNC. tumor, aunque las tcnicas de tratamiento tienen parmetros muy bien definidos para erradicar todo el tumor, entre estos tenemos la criociruga, que por medio de dos ciclos de congelacin intensa y prolongada ofrece buenos resultados en reas como la nariz y regiones auriculares, en las cuales la ciruga plantea marcadas dificultades para la reconstruccin adecuada. Tambin la electrodesecacin y curetaje es una tcnica til solamente para tumores menores de un centmetro de dimetro y en reas poco dificultosas como la frente, mejilla y el tronco. El lser de co2 es otro implemento que tambien a sido empleado para el tratamiento del EB pero con mayores costos y sin ventajas extraordinarias. La radioterapia se emplea preferiblemente en pacientes de edad avanzada o cuando existen contraindicaciones para la ciruga y sus resultados son comparables. La terapia fotodinmica es un mtodo utilizado que consiste en la aplicacin de cido delta-aminolevulin al 20% por 6 u 8 horas en la superficie de algunos tumores nomelanoma de la piel o en forma inyectable, e irradiacin subsecuente con lser de argn a 630 nm, da por medio, hasta la desaparicin clinica del tumor, los resultados son mejores para las lesiones superficiales, pero para los EB nodulares son todava inferores a otros mtodos. EL pronstico es variable y depende de diversos factores como son: la forma anatomoclnica , ubicacin, tamao y compromiso de las estructuras delicadas.con el tratamiento empleado con criterio, se logran curaciones de cinco aos de sobre vida, con promedios superiores al 97 %. Procedimiento Quirrgico.EL colgajo frontal es considerado como el mtodo de eleccin para reconstruccin de defectos amplios y de espesor total de los dos tercios inferiores de la nariz, incluyendo la punta nasal, alas, columela y dorso. Clsicamente, el defecto no debe exceder de 3,5 centmetros , ya que era considerado como el mximo tamao de defecto frontal que se puede reconstruir sin necesidad de injerto. En la zona donante, defectos mejorables de 4 centmetros de dimetro, centrales, prximos a la lnea del pelo; cierra por segunda intencin , sin necesidad de injertar colgajos de rotacin o extensores. Este colgajo recibe vascularizacin de la arteria supratroclear, rama terminal de la arteria oftlmica, dependiente del sistema carotdeo interno. El colgajo se levanta sobre el pedculo supratroclear y .la base del pedculo se deja entre 1,2 a1,5 centmetros de ancho y el extremo distal se marca segn el diseo de acuerdo a las necesidades de reconstruccin. Cuando la lnea del pelo de la frente es baja, el pedculo debe ser ampliado hacia el puente nasal, procurando incluir las ramas terminales de uno de los vasos faciales. La parte distal del colgajo se eleva en el plano subdrmico para facilitar el ajuste del defecto, en la parte proximal, la diseccin se realiza por debajo del msculo frontal y dentro del plano subgaleal, garantizando la integridad del pedculo supratroclear. El pedculo del colgajo se divide pasadas tres semanas readaptando el borde proximal del defecto original, y se valora la reposicin de la base del pedculo, en el caso de ser necesario se vuelve a colocar las cejas en su posicin correcta, desechando el resto del pedculo no utilizado.

El Tratamiento
Son mltiples los procedimientos teraputicos probados y su efectividad depende en gran parte de la experiencia personal del mdico. Se puede aceverar que la ciruga es el mayor recurso y el ms utilizado, que tiene la ventaja de poder contarse con el anlisis microscpico de la pieza extirpada. Adems, en casos de recurrencia permite nuevas cirugas aunque de mayor complejidad. Para el tratamiento quirrgico se aconseja un margen de 3-4 mm por fuera del borde clnico en lesiones menores de 20 mm de dimetro, para obtener el 97% de curaciones, Las tcnicas utilizadas varan desde la simple extirpacin de la lesin, permitiendo la cicatrizacin por primera intencin, hasta aquellos procedimientos en donde recurrimos a colgajos o injertos. Otros procedimientos que se emplean para el tratamiento del EB son relativamente ciegos, pues no se tiene total certeza sobre los mrgenes del

54

Discusin,En nuestro pas debera implementarse polticas dirijidas a concientizar a la poblacin en torno a como protegerse de las radiaciones solares , debido a las graves repercusiones y efectos acumulativos de estas, las cuales inducen a mecanismos patognicos por mutacin en la alteracin del DNA, formacin de radicales libres y cambios en la funcin del sistema inmune. Existen pacientes con riezgos ocupacionales, los cuales constituyen grupos vulnerables para el surgimiento de patologas oncolgicas, comoes el caso de los terratenientes, agricultores, pescadores procedentes de diferentes regiones geogrficas del pas. El epitelioma basocelular, en particular, por tratarse de una patologa con bajo grado de malignidad y a la vez por su gran evidencia clnica ofrece buen pronstico y sobrevida, cuando es manejado con criterio y tratamiento correcto, ms un seguimiento adecuado.

Resultados clinicos obtenidos, a los 8 meses tras la 2da intervension para seccion y tallado del pediculo.

la narz, con margen de tejido sano y con el criterio de la estetica. Vista en el transquirrgico, en donde

podemos observar la diseccin hasta el esqueleto seo y cartilaginoso nasal como margen profundo. Se procede, en este caso, a la reconstruccin mediante un colgajo frontal. Se observa el pediculo bien sujetado y nutrido por la arteria supratroclear, Rama terminal de la arteria oftalmica. Esto es justo a las 3 semanas de la intervension quirurgica. Procederemos a la seccion y tal-

Bibliografa,-Becknstein MS, Windle BH. Basal Cell Carcinoma in Black Patient, The Need To Include it In The Differential Diagnosis, 1999. -Borel DM, Cutaneus Basosquamous Carcinoma, Riview of the Literature and Report of 35 Cases Arch Path 1996. - Fonseca R, Walquer R. Oral And MaxiloFacial Trauma, 1991. - Guerra E, Uriarte J., Ciruga en Pacientes de edad Avanzada. Revista Cubana de Ciruga, 1999. - Gerald M., Walter L., Oncologa Clnica, Sociedad Americana del Cncer, 2da. edicin, 2001. - Guerrissi J.O., Fracturas de cavidades Orbitarias, Venezuela, 2006. - Grossman W. Repair and Epidemiology of Basal Cel Carcinoma, Clinical Chem, 1995. - Hernan V., William R., Barreros J., Restrepo J. Fundamentos de Medicina dermatolgica, sexta edicin. Medelln, 2002. - Ian T.J.Colgajos locales en la Reconstruccin de Cabeza y Cuello. Salvat, Barcelona. 1995. - Jaime M., Masot R.,Anestesia en Ciruga Maxilo Facial, Hospital General Universitario, Alicante, 2005. - Oribe J.A., Ciruga Maxilofacial, Edit Lpez, Buenos Aires, 1989.

El Caso presentado

Masculino de 62 aos con mucho tiempo de exposicin a los rayos solares. Dos epiteliomas basocelulares (Dorso y punta nasal). Con el objetivo de obtener resultados satisfactorios y oncolgicamente seguros, realizamos la extirpacin del dorso y punta de lado del periculo frontal.

55 Del 5 al 8 de septiembre del 2007 fue celebrado en Ciudad de Mxico el XX Congreso SLAOT y 1er. Congreso Internacional SLAOT-AAOS. El nmero total de asistentes fue de 1,435 participantes y 117 profesores. De estos, 1,376 fueron especialistas; 14 fueron residentes de ortopedia y 45 fueron mdicos generales. !07 fueron participantes extranjeros y se repartieron as sus procedencias:USA:37; Ecuador:27;Venezuela:10; Colombia:8; Per:6; Chile: 5; Argentina: 4; Puerto Rico:2; Panam: 2; Bolivia: 2; y un solo participante de Nicaragua, El Salvador, Guatemala y Antillas Holandesas. Se llevaron a cabo 36 cursos con un promedio de asistencia de 267 mdicos, y el nmero de conferencias fue de 230. Hubo 9 invitados Especiales y los discursos estuvieron a cargo de los doctores; Manuel Dufoo Olvera, Presidente del Congreso, el discurso inaugural;Oscar Varaona, Presidente Ejecutivo SLAOT pronunci el de homenaje; Armando Alcalde Galvn la semblanza, y Leonardo Zamudio el de agradecimiento por el homenaje que se le dispens.

Dr. Oscar Varaona quien es el Presidente Ejecutivo SLAOT

Dr. Paul de Windt, de Antillas Holandesas, quien es el Presidente Electo.

Dr.Felipe Gmez, Director Cientfi-co de la SLAOT

Dr.Manuel Dufoo Olvera quien presidi el Comit Organizador.

56 SOCIEDAD LATINOAMERICANA DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA FEDERACION CUERPO DIRECTIVO Dr. Salomn Schachter Presidente Honorario - Argentina Dr. Oscar Varaona Presidente Ejecutivo - Argentina Dr. Paul de Windt Presidente Electo - Antillas Holandesas Dr. Andrs Silberman Secretario General - Argentina Dr. Felipe Gmez Garca Director Comit Cientfico - Mxico Dr. Fernando Silberman Director Comit Acadmico - Argentina Dr. Pedro Antonio Bravo Bernab Presidente Inmediato Anterior Ing. Adrian Hernndez Director Ejecutivo Vicepresidentes Regionales Dr. Marco Antonio Ruz Mxico, Centroamrica y el Caribe - Panam Dr. Juan Carlos Surez Pases Bolivarianos - Bolivia Dr. Jos Sergio Franco Brazil - Brazil Dr. Juan Pablo del Campo Cono Sur - Uruguay La SLAOT y la AAOS informan de las actividades del ao 2008 : Marzo 8 - 2008 Meeting of the Hip Society and AAHKS - San Francisco, California, EU Mayo 7 al 11 - X Congreso Internacional de Artroscopa y Medicina del Deporte. Hotel Hilton, Buenos Aires, Argentina. 21 al 24 - 13th European Society of Sports Traumatology Knee Surgery and Arthroscopy - ESSKA 2000 Congress. Porto, Portugal. Julio 10 al 13 - The American Orthopaedic Society for Sports Medicine - AOSSM Orlando, Florida. E.U.A. Diciembre - Current Concepts in Joint Replace10 al 13 ment - CCJR - Winter Meeting Orlando, Florida, E.U.A.

DIRECCION REGIONAL CENTROAMERICA Y EL CARIBE :

Antillas Holandesas - Dr. Paul de Windt - Presidente, pdewindt@interneeds.net 599-95141444 Costa Rica -Dra. Cecilia Bolaos Loria - Presidenta, cecibolo@racsa.co.cr 506 221-7578 Cuba - Dr. Rodrigo Alvarez Cambras - ecimed@infomed.sld.cu El Salvador - Dr. Hugo Serrano - Presidente, serrano@sal.gbm.net 50322733714 Guatemala - Dr. Arturo Garca Aquino- Presidente, quirosio@hotmail.com 502 55820414 Honduras - Dr. Javier Pastor - Presidente. shotnoroccidental@gmail.com 504 5565718 Mxico - Dr.Enrique Villalobos G. -Presidente SMO, smo@smo.edu.mx 0155 9000 2790 al 94 - Dr.Javier Pasos Novelo -Presidente AMOT. amot_gdl@amot.org.mx 33 3616-4484 Nicaragua - Dr. Mario Arteaga Panam - Dr. Marcos Ruz Pizano - Presidente, asaldana@sinfo.net Puerto Rico - Dr. Jos Antonio Collado Bonilla - Presidente, ahsortho@yahoo.com Repblica Dominicana - Dr.Andrs Garca- Presidente, andresgarcia@hotmail.com 809 545 0823