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FECHA
NOMBRE COMPLETO
RUT
:..
FECHA DE NACIMIENTO:..EDAD:.
PROFESOR
:..CURSO:.
DOMICILIO
:..
FONOS/MAIL
:/
:..EDAD:.
I.- JUSTIFICACIN DE LA
DERIVACIN:_____________________________________________________________________
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Comentarios:_____________________________________________________________________
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3.- Estado de salud, nutricional, de abrigo y rendimiento escolar; que implique la privacin de
necesidades y negligencia por parte sus cuidadores.
___Suministro de alimentacin.
___Vestimenta.
___Cobijo (amparo, proteccin, techo, etc.)
___Familia de pertenencia.
___Supervisin y apoyo a su escolaridad.
Comentarios:_____________________________________________________________________
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4.- Expuesto a situaciones de riesgo.; que implica exposicin de riesgo a su integridad y desarrollo,
con probabilidades de dao leve, grave y total.
___Vulnerable al consumo de alcohol y sustancias ilcitas.
___Expuesto(a) a la violencia cruzada dentro de la familia.
___Riesgo por acceso a armas blancas o de fuego.
___Riesgo por participacin en apuestas caseras o callejeras que implique quedar amenazado(a) o
por potencial resolucin de violencia.
___Riesgo por participacin activa o pasiva en delitos de grupo de pares o de adultos que lo
utilicen.
___Expuesto(a) a potencial abuso o agresin sexual.
Comentarios:_____________________________________________________________________
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5.- Estado psicolgico emocional; que implica ser objeto de burlas, blanco de agresiones verbales
y psicolgicas de parte de sus conocidos, cuidadores, parientes y otros.
___Trato agresivo, vulgar u ofensivo de parte de sus cuidadores.
___Objeto de burla por alguna condicin fsica o mental de parte de sus parientes y familiares.
___Objeto de mofa de parte de sus pares por condicin, fsica, mental o circunstancial.
___Maltrato psicolgico que agreda su autoimagen, altere su autoconcepto o disminuya su
autoestima.
Comentarios:_____________________________________________________________________
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Firma de Directora.