A Nefrologia para Não-Nefrologistas 2008 - Cópia PDF

Cl 5 Curso de Nefrologia Clnica do Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia
No-Nefrologistas A Nefrologia para No-Nefrologistas

Organiza Organizao
Servio de Nefrologia do CHVNG
Formadores
Clara Almeida Luis Costa Joo Carlos Fernandes Ana Marta Gomes Serafim Guimares Susana Pereira Joaquim Seabra Snia Sousa Isabel Tavares Ana Ventura
Data e Local
30 e 31 de Junho de 2008 Parque Biolgico, Vila Nova de Gaia
Secretariado
Acropole, Convenes, Secretariado e Servios Rua de Gondarm, 956, r/c Foz do Douro - 4150 - 375 Porto Telefone: 22 619 96 80 - Fax: 22 619 96 89 geral@acropole-servicos.pt www.acropole-servicos.pt
Patroc Cient Patrocnios Cientficos

Associao Portuguesa de Mdicos de Clnica Geral Sociedade Portuguesa de Medicina Interna Sociedade Portuguesa de Nefrologia Sociedade Portuguesa de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo
Apoios
Bayer Bial Boheringer Ingelheim Fresenius Medical Care Generis Novartis Pfizer Roche Farmacutica Qumica Sanofi-Aventis e BMS Servier

Agenda
Sexta-feira, 30 de Maio de 2008
09h30 Alteraes do Potssio 10h15 Alteraes do Sdio
11h00 - 11h30 Coffee-Break

11h30 Alteraes do Equilbrio cido-Base 12h15 Exames Complementares de Diagnstico
12h45-14h00 Almoo
14h00 Hematria e Proteinria 15h00 Insuficincia Renal I
16h00 16h30 Coffee-Break

16h30 Insuficincia Renal II
Sbado, 31 de Maio de 2008

09h00 - Nefropatia Diabtica 09h30 - Hipertenso Arterial de causa renal 10h00 Substituio da Funo Renal: a dilise e o transplante
11h00 - 11h30 Coffee-Break

11h00 Infeces Urinrias 11h30 Litase Urinria
12h30-14h00 Almoo
13h30 Frmacos e Rim 14h15 Alteraes renais nas doenas sistmicas
16h00 16h30 Coffee-Break

15h30 Referenciao consulta de Nefrologia 16h00 Sesso prtica casos clnicos
Altera Pot Alteraes do Potssio

Snia Sousa, Nefrologista do Servio de Nefrologia do CHVNG/E
ALTERAES DO POTSSIO
1- Conceitos Bsicos A manuteno de um balano de potssio normal essencial para uma variedade de funes celulares e neuromusculares. A reserva de potssio de um adulto normal aproximadamente 3000 a 4000 mEq, e noventa e oito por cento deste potssio intra-celular, da que nos distrbios do potssio no possvel determinar o dfice/excesso deste io no organismo e o tratamento envolve a determinao seriada do seu valor. 2- Factores envolvidos na homeostase do K+ A ingesto diria normal de potssio cerca de 40-120 mEq/dia, armazenado principalmente nas clulas e excretado sobretudo na urina e em menor quantidade no suor e nas fezes. A alterao da concentrao do potssio plasmtico envolve a modificao de um ou mais destes processos. Dieta
K+ plasmtico
clulas
Suor
Fezes
Urina
Os 3 mecanismos fisiolgicos principais para a regulao do K+ envolvem: Transporte celular (entrada/sada das clulas) Eliminao urinria Eliminao gastrointestinal De forma a minimizar aumentos transitrios da concentrao plasmtica do potssio, aps a ingesto e antes da excreo, o organismo desenvolveu vrios mecanismos fisiolgicos para transportar o potssio para dentro das clulas. O transporte celular do potssio atravs da membrana celular faz-se pela bomba Na+K+-
ATPase, que activada pela aco da insulina e pela estimulao dos receptores 2-adrenergicos. o principal mecanismo de adaptao s alteraes rpidas da concentrao do K+.
Figura 1. Hormonas envolvidas na homeostase normal do potssio (Insulina, catecolaminas adrenergicas, aldosterona)
3- Homeostasia renal do K+ Nas 4 horas seguintes ingesto/administrao de potssio o rim excreta cerca de 50% do valor total. O potssio livremente filtrado no glomrulo. A maioria do K+ reabsorvida no tubulo contornado proximal e na ansa de Henle, da que em condies fisiolgicas normais, a chegada de K+ ao tubulo distal mnima e praticamente constante. A secreo de K+ ocorre no tubulo distal sobretudo na parte inicial do tubulo colector e no tubulo colector cortical. A secreo de K+ no tubulo distal geralmente responsvel pela maioria da excreo urinria do K+. A clula principal do tubulo colector a responsvel pela secreo deste io e os reguladores fisiolgicos mais importantes neste processo so a actividade mineralocorticide e a chegada de Na+ e gua ao tubulo distal.
1. Mineralocorticides Os mineralocorticides estimulam a secreo de potssio pelas clulas do ducto colector por trs mecanismos principais: a. Aumentam a concentrao intracelular de potssio por estimulao directa da bomba Na+/K+-ATPase. b. Aumentam a permeabilidade da membrana apical da clula principal ao K+. c. Estimulam a reabsoro do sdio na membrana apical, o que despolariza a clula relativamente ao lmen tubular, aumentando o gradiente elctrico favorecendo a secreo de K+. A reabsoro do sdio pela membrana apical feita por um canal de Na+ sensvel ao amilorido.
Figura 2. Clula principal do ducto colector
2. Aumento de sdio e gua no tubulo colector O aumento do io sdio no ducto colector estimula a absoro deste a este nvel, despolarizando a clula, levando a que a bomba de Na+/K+-ATPase funcione a um ritmo mais rpido e, consequentemente, ao aumento da secreo do potssio. O aumento de fluxo tubular de gua tambm aumenta a secreo do K+ porque dilui o K+ baixando a sua concentrao luminal.
Em condies normais estes dois factores (mineralocorticides e sdio tubular) so inversamente regulados pelo volume arterial efectivo no havendo alteraes na concentrao plasmtica do potssio. A reduo do volume arterial efectivo est associada a um aumento da secreo de aldosterona (por estimulao do eixo renina-angiotensina-aldosterona) da que resulta um aumento da secreo de potssio, mas a reduo do sdio no tubulo
colector (por reabsoro no tubulo proximal) contraria esta secreo. Por esta razo a excreo renal de K+ e o seu valor plasmtico, so independentes do volume arterial efectivo. S em determinadas condies patolgicas que a aldosterona e a chegada de sdio ao tubulo distal actuam da mesma forma, tais como os diurticos (provocam depleo de volume provocando estimulao do eixo renina-angiotensina-aldosterona, e aumentam a excreo de sdio estimulando a secreo de potssio no tubulo colector). No hiperaldosteronismo primrio o defeito est no aumento da secreo de aldosterona, provocando aumento da reabsoro de gua e sdio e da excreo de potssio; a hipervolemia consequente provoca tambm um aumento da excreo de gua e sdio renal e a chegada de ies sdio ao tubulo distal potencia a excreo de potssio. O resultado final a hipocalemia. No hipoaldosteronismo o contrrio acontece, h depleo de volume e reteno de potssio (pelo dfice de aldosterona e pela menor chegada do sdio ao tubulo distal).
Mineralocorticides Volume extra-celular Volume extra-celular Primrio mineralocorticoides Primrio mineralocorticoides [Na+] tubo distal [Na+] tubo distal
[Na+] tubo distal
Secreo de K+ S/alterao S/alterao
Exemplos Hipervolemia Desidratao Hiperaldosteronismo 1rio Estenose da artria renal D. Addison Diurticos Glomerulonefrite aguda
Fig 3. Regulao da secreo de potssio
Hipocaliemia
K+ plasmtico < 3,5 mEq/L
1. Mecanismos de hipocaliemia
Causas de Hipocaliemia Ingesto diminuda Caquexia Anorexia Redistribuio celular Alcalose metablica ou respiratria Aumento de insulina 2-agonistas Paralisia peridica hipocalemica Intoxicao por cloroquina Perdas extra-renais Diarreia Uso de resina permutadora de ies Uso de laxantes Perdas cutneas (queimaduras) Perdas renais Diurticos tiazdicos ou de ansa Excesso de mineralocorticoides Sndrome de Liddle Sndrome de Gittelman ou Bartter Hipomagnesiemia Poliria Frmacos (anfotericina B, L-dopa)
1.1. Ingesto diminuda de K+ uma causa rara de hipocaliemia. Numa dieta sem K+ o rim mantm uma excreo constante de cerca de 15 mEq/dia de K+. Esta incapacidade de o rim diminuir a excreo do K+ para quase zero poder reflectir a prioridade em proteger o organismo da hipercaliemia, mas que em situaes de ingesto muito diminuda associada ou no a outros factores (ex. diurticos), em que o consumo inferior s perdas, pode levar a hipocaliemia.
1.2. Redistribuio celular do K+ A hipocaliemia pode resultar de um aumento do movimento do K+ para as clulas. As catecolaminas promovem a entrada o K+ para as clulas (por estimulao do receptor 2 adrenrgico) assim como a insulina. Ambos aumentam a actividade da bomba Na+/K+-ATPase. A alcaliemia, metablica ou respiratria, promove a entrada de K+ para as clulas. Nos estados de alcalose, os ies H+ saem das clulas para o fluido extracelular na tentativa de minimizar a elevao do pH. Para preservar a electroneutralidade do lquido extracelular o K+ entra para as clulas. A ingesto de alguns frmacos tais como a cloroquina ou a risperidona provoca hipocaliemia, presumivelmente, devido a um shift celular do K+. A ingesto de brio bloqueia os canais de K+ celulares que permitem a sua sada. A paralisia peridica hipocalemica uma doena rara caracterizada por fraqueza muscular ou paralisia devido movimentao sbita do K+ para dentro das clulas. Pode ser familiar ou adquirida e de transmisso autossmica dominante. Resulta da mutao do gene que codifica uma subunidade do canal de clcio ou do sdio muscular. 1.3 Perdas extra-renais de K+ As perdas gastrointestinais de K+ so uma das causas mais frequentes de hipocaliemia. Pode ocorrer por diarreia, fstulas intestinais, pelo uso de sondas de drenagem (biliar SNG, etc.), pela presena de adenomas vilosos ou pelo uso abusivo de laxantes. As resinas permutadoras de ies so usadas frequentemente no tratamento da hipercaliemia; do consumo abusivo destas substncias pode resultar hipocaliemia, hipomagnesiemia e ocasionalmente alcalose metablica. NOTA: Os vmitos causam por vezes hipocaliemia mas no se deve a perdas GI porque a concentrao de K+ nas secrees gstricas baixa (5-10 mEq/L). Os vmitos aumentam a produo de bicarbonato, desta forma aumentando a chegada de NaHCO3 ao tubulo colector. O aumento do sdio no tubulo colector e o aumento de aldosterona (pela depleo de volume) provocam espoliao renal de K+.
Raramente a hipocaliemia pode resultar de perdas cutneas de K+. Em situaes de exerccio fsico intenso num ambiente quente e hmido pode-se perder cerca de 10L de suor dirios. Destas perdas pode resultar hipocaliemia apesar de a concentrao de K+ no suor no ser superior a 5 mEq/L. As queimaduras extensas so tambm uma fonte de perda de fluidos e K+ significativa. 1.4. Perdas renais de K+ A. Aumento da actividade mineralocorticide primria O aumento da actividade mineralocorticide pode resultar de: -Aumento primrio da secreo da renina plasmtica (tumores produtores de renina, estenose da artria renal) -Aumento primrio da secreo da aldosterona (hiperaldosteronismo 1rio adenoma, carcinoma, hiperplasia) -Aumento de outros mineralocorticides (sndrome paraneoplsico, S. Cushing) -Sndrome de excesso aparente de mineralocorticides O diagnstico diferencial a ter em considerao num doente com hipertenso arterial, hipocaliemia e alcalose metablica acenta nos nveis plasmticos de renina e de aldosterona. Aproximadamente 15% dos doentes com estenose da artria renal desenvolvem hipocaliemia em associao com nveis de renina e aldosterona aumentados. No sndrome de excesso aparente de mineralocorticides os nveis de renina e aldosterona esto suprimidos. Trata-se de uma doena rara, autossmica recessiva. O receptor mineralocorticoide capaz de se ligar ao cortisol e aldosterona com a mesma afinidade. Em situaes normais a ligao do cortisol a este receptor impedida porque rapidamente degradado pela enzima 11-hidroxiesteroide desidrogenase tipo 2. Nesta patologia a actividade desta enzima est diminuda permitindo a activao persistente destes receptores pelo cortisol. B. Aumento do sdio no tubulo distal Os diurticos tiazidicos e de ansa so a causa mais frequente de hipocalmia. Um dos factores responsveis o aumento da concentrao de sdio no tubulo colector (inibio da reabsoro de sdio e gua) mas a depleo de volume induzida
pelos diurticos estimula a produo de aldosterona, contribuindo tambm para a hipocaliemia. A hipocaliemia secundria aos diurticos dose-dependente. No dfice de magnsio h uma reabsoro diminuda de sdio tubular, aumentando desta forma a sua excreo e concentrao tubular, da a relao frequente entre a hipomagnesiemia e a hipocaliemia refractria ao tratamento. Em condies, tais como os vmitos e a ATR proximal, a hipocaliemia resulta da presena de bicarbonato excretado na forma de bicarbonato de sdio. No Sndrome de Liddle h um aumento da densidade e da actividade dos canais de sdio no ducto colector, havendo desta forma um aumento da reabsoro do Na+ e da excreo de K+. Este sndrome distingue-se do hiperaldosteronimo 1rio pela presena de nveis plasmticos reduzidos de renina e aldosterona. 2. Manifestaes Clnicas
Manifestaes clnicas da hipocaliemia aguda Fraqueza muscular ou paralisia (incluindo leo paraltico) Arritmia cardaca Rabdomilise
3. Diagnstico A abordagem do doente hipocalmico deve incluir pelo menos: - Histria clnica (frmacos, vmitos, diarreia, etc.) - Exame fsico (volume extracelular, TA) - Determinao da excreo urinria de potssio (um K+ < 20 mEq/L na urina de 24h sugere uma causa extra-renal de hipocaliemia) 1 Se a perda de K+ renal, vamos avaliar o volume vascular efectivo de forma a distinguir entre as situaes causadas por um aumento primrio de mineralocorticoides ou um aumento do Na+ no tubo colector. 2 Se o doente se apresenta com um aumento do volume arterial efectivo, frequentemente com HTA, mede-se a renina e aldosterona.
3 Se o doente est depletado de volume vamos medir o bicarbonato srico: se for baixo uma acidose tubular renal; se for alto, o que muito mais comum, a hipocalmia deve-se ao aumento do Na+ no tubo colector. 4 Se a histria clnica no permite diferenciar, mede-se o Cl- na urina: se o Cl- for baixo significa que h outro anio na urina que impediu a reabsoro do Na+, o que se passa na alcalose ou durante a administrao de frmacos que se comportam como anies no reabsorvveis.
[K+] urina
< 20 mEq/L
> 20 mEq/L
Diarreia
Presso arterial e volume arterial efectivo
Baixo Normal
Alto
[HCO3-]
Baixo Elevado
Renina, Aldosterona
R, A Estenose artria renal
R, A Adenoma SR Hiperplasia SR Hiperaldosteronismo remedivel
R, A
ATR
[Cl-] urina
S. Cushing Excesso aparente mineralocorticoides S. Liddle
Baixo
Elevado
Vmitos
Fig 4. Diagnstico
Diurticos 2+ Mg Bartter Gittelman
5. Tratamento A reduo do K+ plasmtico de 4 para 3 mEq/L deve-se perda de cerca de 200 a 400 mEq de K+, assumindo que a distribuio de K+ dentro e fora das clulas normal. Mas, como j referido, no possvel determinar o dfice real de K+ dado a que um io maioritariamente intra-celular e h situaes clnicas variadas que alteram a proporo da distribuio intra-extra celular do potssio. O tratamento da hipocalmia consiste em repor o dfice de K+ via oral (60-80 mEq/dia) ou ev. consoante a gravidade da hipocaliemia. Deve-se tratar/resolver, em simultneo, a causa da hipocaliemia. Aps o incio do tratamento deve-se dosear frequentemente a sua concentrao plasmtica de forma a suspender ou manter o tratamento. Regras no uso de KCl e.v.: 1. Nos doentes com hipocaliemia grave (< 2,5 mEq/L), com arritmia cardaca ou com necessidade de administrao e.v. rpida de K+ necessria monitorizao cardaca 2. Em geral a administrao em blus e.v. est contra-indicada 3. Se administrado por veia perifrica no deve se deve usar uma concentrao superior a 40mEq/L porque pode causar flebite (60 mEq/L se veia central); 4. O ritmo de perfuso no deve ultrapassar os 10-20mEq/h excepto nos casos de arritmias com risco de vida (no devendo exceder os 80 mEq/h). 5. A administrao e.v. rpida de K+ (5 a 10 mEq em 10 min) deve ser reservada para situaes de emergncia (arritmias malignas e paralisia dos msculos respiratrios secundrias a hipocaliemia), atravs de um cateter central, com doseamentos cada 30 min. 6. Se houver acidose e hipocalemia concomitantes, significa que o dfice de K+ muito superior ao aparente (a acidose aumenta o K+ extra-celular e diminui o intracelular). 7. Se a correco da acidose exigir administrao de bicarbonato, corrigir sempre primeiro a hipocalemia ou vamos agravar ainda mais o dfice de K+ 8. Se coexistir hipomagnesiemia administrar sulfato de magnsio
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Hipercaliemia
K+ plasmtico > 5,5 mEq/L
1. Pseudohipercaliemia A causa mais frequente de pseudohipercaliemia a hemlise que pode ocorrer numa colheita de sangue. Em indivduos normais, libertado K+ das plaquetas e leuccitos antes da centrifugao do sangue colhido e o nvel srico aumenta cerca de 0,1-0,5 mEq/L. Habitualmente o aumento mantm os nveis de K+ dentro dos limites normais mas podem, no entanto, ocorrer erros na medio na presena de trombocitose ou leucocitose marcadas. 2. Mecanismos de hipercaliemia 2.1. Redistribuio celular Alteraes na redistribuio celular causa mais frequentemente hipercaliemia do que hipocaliemia. A destruio celular provoca a sada do potssio intra-celular para o plasma. Como causas temos a rabdomilise, traumatismo tecidular, queimaduras, lise tumoral (aps tratamento) ou coagulao intravascular disseminada massiva. O aumento da osmolaridade plasmtica promove a sada do K+ para fora das clulas, este mecanismo ocorre mais frequentemente nos diabticos quando a glicemia sobe. Na acidose metablica h sada de K+ das clulas de forma a manter a electroneutralidade entre o espao intra e extracelular (devido ao excesso de ies H+ dentro da clula). O efeito na concentrao plasmtica depende do grau de acidemia e do estado de repleo corporal de K+. A hipercaliemia mais grave em situaes de acidose mais severa e em doentes com reserva corporais de K+ normais-altas. A Paralisia Peridica Familiar tambm tem uma variante hipercalmica. Resulta de uma mutao do gene que codifica um dos canais do Na+ das clulas musculares.
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2.2. Diminuio da Excreo renal A diminuio da excreo renal do K+ deve-se a 3 mecanismos principais: A- Insuficincia Renal A insuficincia renal aguda (IRA) pode levar em algumas situaes diminuio da chegada de sdio e gua ao tubulo colector, que consequentemente poder diminuir a secreo de K+. Quando a IRA oligrica a hipercaliemia um achado frequente. Na insuficincia renal crnica (IRC), em acrscimo diminuio da taxa de filtrao glomerular (TFG), e portanto diminuio da chegada de sdio e gua ao tubulo colector, o nmero total de nefrnios tambm est diminudo havendo menos tubulos colectores para secretar potssio. Esta situao contra-balanada por vrios mecanismos de defesa: os ductos colectores remanescentes adquirem uma maior capacidade de excretar K+ a redistribuio celular mais rpida nos IRC a excreo intestinal de K+ maior (aumento de canais de K+)
Dado a estes mecanismos a hipercaliemia habitualmente incomum at que a TFG seja inferior a 5 ml/min. A ocorrncia de hipercaliemia em doentes com TFG > 10 ml/min deve-se normalmente a nveis de aldosterona baixos ou a leses no ducto colector. B- Disfuno do tubulo distal Determinadas doenas intersticiais podem afectar, especificamente, o tubulo distal, provocando hipercaliemia na ausncia de insuficincia renal avanada e na presena de nveis de aldosterona normais. Existem situaes geneticamente transmitidas, pseudohipoaldosteronismo tipo I e tipo II, que se acompanham tambm de hipercaliemia. C- Diminuio da actividade mineralocorticoide A reduo da actividade mineralocorticoide pode resultar de uma anomalia em qualquer ponto do sistema renina-angiotensina-aldosterona. Estes distrbios podem
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ser resultado de uma patologia ou secundrios a frmacos. Como exemplos temos a Doena de Addison e frmacos tais como os IECA, ARA II e a espironolactona. A heparina parece reduzir a secreo de aldosterona por inibio directa glandular. A hipercaliemia pela heparina s evidente quando existe um distrbio adicional, por exemplo, insuficincia renal.
Fig 4. Frmacos que interferem no sistema renina-angiotensina-aldosterona podendo desta forma alterarem a concentrao do potssio plasmtico.
Na ausncia de uma causa bvia (IRA oligrica, diurticos poupadores de K+, IECAs, etc.), o sndrome de hipoaldosteronismo hiporeninmico, a causa de 50% a 75% da hipercaliemia nos adultos. Esta patologia caracteriza-se por: -Insuficincia renal leve a moderada (clear creat 20-75 ml/min) -50% tm diabetes mellitus, os restantes tm NTI crnica -Actividade da renina plasmtica diminuda na maioria dos casos -Hipercaliemia, tipicamente assintomtica
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3. Manifestaes Clnicas
Manifestaes clnicas da hipercaliemia Fraqueza muscular ou paralisia (>8 mEq/L) Arritmia cardaca (fibrilao ventricular, bradiarritmia)
Alteraes electrocardiogrficas o o o o Ondas T altas e pontiagudas Desaparecimento da onda P Alargamento do QRS Paragem cardaca
4. Diagnstico A avaliao de um doente com hipercaliemia deve incluir: -Histria clnica completa (consumo de K+ dirio e antecedentes de IRC, diabetes mellitus, diurticos poupadores de K+) -Exame fsico (fraqueza muscular, depleo de volume ou edema) -ECG -GSA (pH) -Bioqumica (glicose, ureia, creatinina, ionograma, clcio) Com esta informao, o diagnstico pode ser simplificado considerando 3 grupos de condies clnicas, j expostas prviamente: 1. Aumento da ingesto 2. Sada das clulas 3. Reduo da excreo renal 5. Tratamento O tratamento da hipercaliemia varia com a gravidade do distrbio electroltico. Os sintomas severos no so normalmente evidentes at que a concentrao plasmtica do potssio seja superior a 7,5 mEq/L, embora varie de doente para doente. A presena de uma concentrao plasmtica de K+ superior a 8 mEq/L, de alteraes no ECG marcadas ou de fraqueza muscular severa obrigam ao tratamento
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imediato englobando praticamente todas as abordagem descritas na seguinte tabela:
Tratamento da hipercaliemia
Antagonismo das aces da membrana celular Clcio (gluconato/cloreto) Promoo da entrada de K+ para as clulas Glicose e insulina NaHCO3 Agonistas 2-adrenrgicos Remoo do excesso de K+ do organismo Diurticos Resina permutadora de ies Hemodilise
Para que o tratamento seja eficaz essencial a sada do K+ do organismo. Os frmacos que promovem a entrada K+ para as clulas tm apenas um efeito transitrio havendo posteriormente, caso no haja excreo do excesso de K+, novo aumento dos nveis de K+. Esta excreo pode ser feita pelo rim, pelo intestino ou atravs da dilise.
Descrio dos frmacos: Cloreto/Gluconato de Clcio S usado em doentes com intoxicao grave pelo K+ e com alteraes electrocardiogrficas secundrias hipercaliemia, que no podem esperar 30 a 60 min que a insulina e a glicose comecem a actuar. O cloreto de clcio contm uma concentrao superior de clcio elementar (3x mais) em comparao com o gluconato de clcio, e deve ser administrado preferencialmente por uma veia central. Efeito imediato (estabilizador da excitabilidade da membrana celular). Dose habitual: Infuso lenta (2-3 min) de 10 mL de gluconato de clcio a 10% ou de 5-10 mL de cloreto de clcio a 10%. Repetir dose 5 min depois se no houver melhoria dos sinais electrocardiogrficos.
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Glicose e insulina Efeito com incio aos 15 min e com efeito mximo aos 60 min, e pode persistir vrias horas depois. Dose habitual: 20 U de insulina de aco rpida + 500cc de SG a 5% com 3 ampolas de glicose a 30%. Bicarbonato de sdio Efeito 30 a 60 min aps a administrao e pode persistir vrias horas depois. Efeito limitado quando usado em monoterapia e nos IRC. Deve ser reservado apenas para doentes com acidose metablica. Dose habitual: 44-50 mEq de NaHCO3 infundido em 5 min. A dose poder ser repetida 30 min depois. Agonistas 2-adrenrgicos Efeito mximo aps 90 min do incio da nebulizao. Pode precipitar taquicardia e isquemia cardaca (a evitar na doena coronria instvel). Dose: nebulizao com salbutamol 10-20mg em 5 cc de SF. Resina permutadora de ies Efeito tardio (vrias horas aps administrao) Dose: oral 15g 3x/dia, enema (se a via oral no possvel) 50g em 50cc de sorbitol a 70% + 100cc de gua, permanecendo pelo menos 30 a 60 min. Hemodilise Efeito quase imediato. Permite a remoo de cerca de 25-50 mEq de K+ por hora. Reservada nas situaes em que as medidas conservadoras no foram eficazes, existe hipercaliemia severa, insuficincia renal e/ou leso tecidular extensa com libertao de grande quantidade de K+. Diurticos No so teis no tratamento imediato da hipercaliemia. teis no tratamento da hipercaliemia nos doentes com diurese mantida. Aumentam a excreo renal de potssio.
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Bibliografia
Nephrology Self-Assessment Program Vol 5, N 1, January 2006 Clinical Phisiology of Acid-base and Electrolyte Disorders. Burton David Rose, Theodore W. Post
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Altera S Alteraes do Sdio

Joaquim Seabra, Director do Servio de Nefrologia do CHVNG/E Ana Marta Gomes, Interna Complementar de Nefrologia do CHVNG/E
ALTERAES DA CONCENTRAO DE SDIO A osmolalidade (concentrao de solutos ou partculas de um fluido) do Fluido Intracelular (FIC) e do Fluido Extracelular (FEC) sempre igual porque a gua difunde rapidamente atravs das membranas celulares de modo a conseguir o equilbrio osmtico. Devido ao equilbrio osmtico, as alteraes no conteudo de gua de um dos compartimentos afecta o FIC e o FEC (ao contrrio das alteraes do conteudo do sdio, que afecta principalmente o FEC ao qual est restringido). A osmolalidade da gua Corporal Total (ACT) calculada pela seguinte frmula OsmACT = OsmFEC = OsmPlasma = 2 x Na + Ureia/6 + Glicose/18 Como a Ureia um osmole ineficaz (porque atravessa as membranas) e a Glicose contribui pouco para a osmolalidade num indivduo euglicmico (cerca de 5 mOsm/l), ento: Osmolalidade Efectiva da ACT = 2 x Na portanto claro que a concentrao plasmtica de Sdio est intimamente relacionada com a Osmolalidade. A Hiponatremia e a Hipernatremia so causadas por alterao do balano da gua ou por alterao na distribuio da gua entre os compartimentos intra e extracelulares. As alteraes da concentrao do sdio so causadas por desregulao do balano da gua. A regulao do balano da gua faz-se atravs da Hormona Antidiurtica (ADH ou Vasopressina) e pelo Centros de Controlo da Sede do hipotlamo. Uma alterao persistente do sdio necessita de alteraes na aco da ADH ou do mecanismo da sede.
HIPONATREMIA
Sdio < 135 mEq/L Causas: Para que no haja Hiponatremia necessrio que o Rim seja capaz de excretar uma urina diluda, para que tal acontea so necessrias 3 condies: 1. Filtrao glomerular intacta e chegada de fluido aos segmentos diluidores do nefrnio (ramo ascendente da ansa de Henle e tbulo contornado distal); 2. Reabsoro de Na e Cl sem gua nestes segmentos; 3. Manuteno de uma urina diluda devido impermeabilidade gua do ducto colector por ausncia de ADH Anormalidades em qualquer um destes passos impede a excreo normal de gua livre e pode conduzir a hiponatremia. O estado do Volume Extracelular (reflecte o contedo corporal total de Sdio) pode estar diminudo (hipovolmico), normal (euvolmico) ou aumentado (hipervolmico) na Hiponatremia. A. Hiponatremia Hipovolmica: Causas renais ou no renais de perda de Sdio: o volume circulatrio efectivo diminudo vai estimular a sede e a libertao de vasopressina e ambas causam hiponatremia por acumulao de gua livre. O uso de Tiazidas o exemplo clssico e muito comum de hiponatremia. O seu uso leva a uma alterao na capacidade de produo de urina diluda por alterao na funo dos segmentos diluidores: A diminuio da volemia leva a um aumento da produo de ADH; Impedem a reabsoro de Na e Cl nos segmentos diluidores; A espoliao de Potssio leva a passagem de gua de dentro para fora das clulas. So mecanismos semelhantes que levam Hiponatremia quando h vmitos ou diarreia. B. Hiponatremia Hipervolmica: Ocorre nos estados edematosos: Insuficincia Cardaca, Insuficincia Heptica, Insuficincia Renal, Sndrome Nefrtico como resultado da diminuio do volume circulatrio efectivo que causa ao aumento da sede e dos nveis de vasopressina. So situaes em que apesar do aumento do Sdio corporal total o excesso de gua corporal ainda maior. O grau de Hiponatremia est muitas vezes correlacionado com a gravidade da situao subjacente e um importante factor prognstico.
C. Hiponatremia Euvolmica: 1. SIADH a causa mais comum desta forma de hiponatremia. Resulta da libertao no fisiolgica de ADH pela hipfise ou de produo ectpica de ADH. As causas mais comuns so doenas neuropsiquitricas (meningite, encefalite, AVC, traumatismo), doenas pulmonares (pneumonia, tuberculose, insuf. respiratria) e tumores malignos. Diagnstico de SIADH: a) urina inapropriadamente concentrada (osmolalidade > 100 mOsm/L); b) euvolemia; c) ausncia de disfuno tiroideia ou supra-renal; d) ausncia de drogas que aumentam nveis ou aco da vasopressina (antidepressivos, narcticos, carbamazepina, AINEs, clorpropamida, oxitocina); e) ausncia de stress ou dor (associados a libertao de vasopressina); f) ausncia de hipoxemia e/ou hipercapnia 2. Hipotiroidismo por diminuio do dbito cardaco e da filtrao glomerular. 3. Insuficincia Supra-Renal a deficincia de glicocorticides leva directamente a uma hipersecreo de ADH e indirectamente por depleo de volume por nuseas e vmitos. 4. Polidipsia Psicognica uma ingesto compulsiva de fluidos que pode ultrapassar a capacidade renal mxima de excreo de gua (cerca de 12 L/dia).
Diagnstico
Manifestaes Clnicas A apresentao clnica da hiponatremia est relacionada com a entrada da gua para dentro das clulas devida ao gradiente osmtico, que leva ao edema cerebral. Os sintomas so predominantemente neurolgicos e a sua gravidade depende quer da magnitude da hiponatremia quer da rapidez com que se instalou. Na hiponatremia aguda (que se desenvolve em menos de dois dias) os sintomas podem ir de nuseas e mal-estar at cefaleias, letargia, confuso ou at estupor, com e convulses com Sdio < 115 mEq/L. Na hiponatremia crnica (> 3 dias de durao) j foram postos em marcha mecanismos de defesa do volume celular e os sintomas so menos expressivos. A causa da hiponatremia geralmente elucidada pela histria e pelo exame fsico com especial cuidado na avaliao do volume do compartimento extracelular e do volume circulatrio efectivo. Estudos Laboratoriais 1. Osmolalidade Plasmtica est baixa em quase todos os doentes, se no for assim pensar em pseudo-hiponatremia; 2. Osmolalidade Urinria est baixa na polidipsia primria e inapropriadamente alta em todos os outros casos (alterao na excreo de gua livre devida a aco da vasopressina sobre o rim); 3. Sdio Urinrio ajuda a confirmar a existncia de diminuio do volume circulatrio efectivo e a discriminar entre perdas de Sdio renais ou extrarrenais.
Tratamento
1. Velocidade de Correco Depende da rapidez com que se desenvolveu a hiponatremia e se est associada a sintomas neurolgicos. Quando a hiponatremia marcada o tratamento deve ser monitorizado por determinaes da concentrao do sdio srico, repetidas frequentemente. Os riscos de uma correco demasiado rpida da hiponatremia so a sobrecarga de volume e a mielinlise central da protuberncia (paralisia flcida, disartria, disfagia). O risco desta ltima complicao aumenta se o sdio srico sobe mais de 12 mEq/L em 24 horas. Apesar destes riscos nos casos em que a hiponatremia provoca sintomas neurolgicos graves necessrio proceder a uma correco rpida da hiposmolalidade nas primeiras horas: 1. Restringir a ingesto de gua; 2. Administrar Fluidos Salinos Hipertnicos (ou pelo menos com osmolalidade superior da urina); 3. Administrar eventualmente Furosemida para aumentar excreo de gua livre. O objectivo fazer subir o sdio 1,5 2 mEq/L/hora nas primeiras 3 a 4 horas at os sintomas melhorarem mas sem exceder 10 a 12 mEq/L nas primeiras 24 horas e menos de 18 mEq/L nas primeiras 48 horas. A alterao na concentrao plasmtica do sdio resultante da administrao destes fluidos pode ser calculada pela frmula [Na] = {[Nai] + [Ki] - [Nas]} {(Peso Seco x 0.6) + 1} [Na] variao na concentrao de Sdio [Nai] concentrao de Sdio no fluido a infundir [Nas] concentrao de Sdio inicial do doente [Ki] concentrao de Potssio no fluido a infundir O denominador deve ser modificado para {(Peso Seco x 0.5) + 1} na mulher Na Hiponatremia crnica assintomtica o sdio plasmtico dever ser corrigido mais lentamente (5 8 mEq/L/24 horas). 2. Tratamento Especfico das Causas Hiponatremia Hipovolmica primeiro corrigir a instabilidade hemodinamica com soro fisiolgico em quantidade suficiente para restaurar a perfuso tecidular, administrar tambm qualquer deficit concomitante de Potssio tambm ajuda a aumentar a concentrao plasmtica do Sdio. Hiponatremia Hipervolmica a hiponatremia da Insuf. Cardaca e da Cirrose Heptica tende a reflectir a gravidade destas doenas e geralmente assintomtica.
Restrio na ingesto de sdio e de gua (ingesto de gua deve ser inferior ao dbito urinrio), correco da hipocaliemia, promoo da excreo de mais gua do que de sdio com utilizao da furosemida. SIADH trata-se limitando a ingesto de gua ou promovendo a sua excreo, ou ambas as medidas.
HIPERNATREMIA
Sdio > 145 mEq/L e representa um estado de hiperosmolalidade. Causas: A Hipernatremia pode ser causada por um ganho primrio de Sdio ou por um deficit de gua, sendo este segundo mecanismo muito mais comum. Para que persista a Hipernatremia necessrio que haja uma avaria na resposta adequada hiperosmolalidade: aumento da ingesto de gua estimulado pela sede e excreo de uma urina maximamente concentrada por aumento do efeito da vasopressina. A. Alterao da Sede Se as perdas obrigatrias de gua no forem compensadas por um consumo adequado de gua surge Hipernatremia, isto pode acontecer nas situaes em que o acesso gua est limitado como nas crianas, no idoso ou no muito doente. Na maior parte das vezes a alterao da sede um componente da Hipernatremia multifactorial, sem alterao no mecanismo da sede qualquer doena que pode conduzir a Hipernatremia ser contrariada por um aumento da ingesto de gua, fazendo com que a concentrao de Sdio varie pouco. Para que haja Hipernatremia significativa necessrio haver alterao no mecanismo da sede ou da ingesto de gua. B. Hipernatremia por perda de gua Perdas Extrarrenais de gua podem ser perdas insensveis (pele ou aparelho respiratrio) ou perdas do aparelho digestivo. As perdas insensveis esto aumentadas na febre, exerccio, exposio ao calor, queimadura. A diarreia a causa gastrointestinal mais comum de Hipernatremia. Perdas Renais de gua 1. Diurese osmtica a causa mais comum a glicosria da descompensao diabtica, pode ocorrer tambm com a administrao de manitol ou na alimentao parentrica. 2. Diabetes Inspida Central defeito na secreo de vasopressina por destruio da neurohipfise (trauma, neurocirurgia, neoplasia, acidente vascular ou infeco) 3. Diabetes Inspida Nefrognica resistncia aco da vasopressina (por doena renal intrnseca, por aco de drogas como o ltio e a anfotericina ou por alteraes electrolticas como na hipercalcemia e na hipocaliemia.
C. Hipernatremia por Ganho Primrio de Sdio Ocorre muito raramente, devido grande capacidade do rim excretar o excesso de sdio e da hipervolemia da resultante. Pode acontecer em situaes de administrao de grande quantidade de fluidos hipertnicos (por exemplo administrao de Bicarbonato de Sdio durante ressuscitao cardiopulmonar).
Diagnstico
Manifestaes clnicas A manuteno do equilbrio osmtico na Hipernatremia causa diminuio do volume intracelular e portanto diminuio do volume das clulas cerebrais. Os sintomas mais graves da Hipernatremia so neurolgicos e incluem alterao do estado de conscincia, irritabilidade neuromuscular, deficits neurolgicos focais, convulses e coma. Tal como na Hiponatremia a gravidade dos sintomas est relacionada com a rapidez e a magnitude da Hipernatremia. A Hipernatremia crnica tende a ser pouco sintomtica. Os doentes com Diabetes Inspida referem sede e poliria. A histria deve incluir a lista da medicao actual e recente. A determinao do estado de volemia do doente importante na determinao da etiologia da Hipernatremia. Estudos Laboratoriais A resposta renal apropriada Hipernatremia a excreo de uma urina concentrada (osmolalidade > 800 mOsm/L) e em pequena quantidade (<800 ml/dia). 1. Osmolalidade Urinria quando inferior a 800 mOsm/L sugere defeito na aco da vasopressina como ocorre na Diabetes Inspida 2. Dbito Urinrio a poliria pode ser devida a diurese osmtica ou a diabetes inspida. Uma excreo de solutos diria (Osmolalidade urinria x Volume de urina das 24 horas)> 900 mOsm define diurese osmtica 3. Resposta ao dDAVP pode-se distinguir a Diabetes Inspida Central da Nefrognica pela administrao do anlogo da vasopressina dDAVP aps restrio de gua. A osmolalidade urinria sobe pelo menos 50% na Central e no se modifica na Nefrognica.
Tratamento 1. Velocidade da Correco

Depende da rapidez com que se instalou a Hipernatremia e se est associada a disfuno neurolgica. Haja ou no sintomas, quando a Hipernatremia marcada, o tratamento deve ser monitorizado com determinaes frequentes do sdio plasmtico. Tal como na Hiponatremia a correco agressiva da Hipernatremia potencialmente perigosa. O deficit de gua deve ser corrigido lentamente para evitar o edema das clulas cerebrais. Objectivo: descida do sdio 0.4 0.5 mEq/L/hora ou 10 mEq/L/dia. A maneira mais segura de administrara a gua por via oral ou sonda nasogstrica. Soro Glicosado 5% em situaes de perdas puras de gua (perdas insensveis ou diabetes inspida). Soro salino hipotnico em situaes em que tambm h perdas de electrlitos (perdas gastrointestinais ou urinrias). A alterao na concentrao plasmtica do sdio resultante da administrao destes fluidos pode ser calculada pela frmula [Na] = {[Nai] + [Ki] - [Nas]} {(Peso Seco x 0.6) + 1} [Na] [Nai] [Ki] [Nas] variao na concentrao de Sdio concentrao de Sdio no fluido a infundir concentrao de Potssio no fluido a infundir concentrao de Sdio inicial do doente
O denominador deve ser modificado para {(Peso Seco x 0.5) + 1} na mulher A concentrao de Sdio plasmtica dever ser corrigida mais lentamente do que 12 mEq/L/dia na Hipernatremia crnica assintomtica com baixo risco de leso neurolgica causada pela Hipernatremia.
2. Tratamentos segundo a Causa

Hipernatremia Hipovolmica primeiro corrigir a instabilidade hemodinmica com salino isotnico para restaurar a perfuso tecidular antes de se corrigir a hiperosmolalidade. Diabetes Inspida sem Hipernatremia se o mecanismo da sede estiver a funcionar bem o doente no desenvolve Hipernatremia e portanto o tratamento para aliviar a poliria sintomtica. O melhor tratamento tratar a causa da DI. DIC administrar dDAVP. DIN dieta hipossalina e hipoproteica combinada com administrao de Tiazida (reduo da diurese induzida pela depleo de volume ligeira e pela diminuio da carga osmolar a excretar).
Bibliografia:
Rose BD, Post TW. Hypoosmolal States, Hyperosmolal States in Clinical Physiology of Acid-Base and Electrolyte Disorders. 5th edition McGraw-Hill, 2001:682-793. Adrogue HJ, Madias NE. Hyponatremia. N Engl J Med 342:1581, May 25, 2000 Review Article Adrogue HJ, Madias NE. Hypernatremia. N Engl J Med 342:1493, May 18, 2000 Review Article
Altera Equil cidoAlteraes do Equilbrio cido-Base

Ana Ventura, Nefrologista do Servio de Nefrologia do CHVNG/E Susana Pereira, Interna Complementar de Nefrologia do CHVNG/E
ALTERAES DO EQUILBRIO CIDO BASE
Objectivos: Conhecer as causas dos principais desequilbrios cido-base Compreender os mecanismos fisiopatolgicos dos principais desequilbrios cidobase Saber abordar um doente com desequilbrios cido-base
O estado cido base do organismo regulado de forma a manter o pH arterial entre limites muito estreitos (7.35 e 7.45) e o pH intracelular entre 7.0 e 7.3. Diariamente so geradas substncias cidas e alcalinas da dieta e do metabolismo que rapidamente alterariam o pH do organismo. A defesa imediata contra estas substncias so os chamados tampes fisiolgicos intra e extracelulares que minimizam a alterao do pH. Estes tampes so molculas capazes de aceitar ou ceder hidrogenies, e so constitudos na sua maioria pelas protenas, fosfatos e pelo sistema bicarbonato-cido carbnico. Estes tampes so saturveis e portanto tm uma capacidade limitada para atenuar as alteraes do equilbrio cido-base. Eles minimizam as alteraes cido-base, mas no so capazes de remover os cidos e bases do organismo A remoo efectuada pelo pulmo e pelo rim. O pulmo actua regulando a PaCO2 e o rim regulando a concentrao de bicarbonato. O rim actua a dois nveis: reabsorvendo o bicarbonato filtrado no tubulo proximal e regenerando bicarbonato atravs da excreo de acidez titulvel, sob a forma de amnia. A compensao respiratria demora apenas 12 a 24 horas, enquanto a renal mais lenta demorando at 5 dias. Quando h diminuio da taxa de filtrao glomerular a capacidade do rim regular o equilibrio cido base fica comprometida.
Neste captulo propomos uma forma sistematizada de analizar e abordar um doente com alterao do equilibrio cido base:
Histria clinica Antecipao dos desequilibrios cido-base Anlise dos dados da gasometria Qual o disturbio primrio H perigo eminente?
Estado hemodinmico oxigenao Electrlitos
A compensao adequada? Verificar variao HCO3- e PaCO2 Qual a causa do distrbio? Histria clinica GAP aninico
Com os dados da histria clinica, conseguimos a maioria das vezes antecipar o distrbio. Exemplos a considerar: Situao
Spsis Vmitos Diurticos Coma Diabtico Paragem Cardio-Respiratria DPOC Hiperventilao Overdose de Opicios
Alterao Previsvel
Acidose Metablica Alcalose Metablica Alcalose Matablica Acidose Metablica Acidose Respiratria e Acidose Metablica Acidose Respiratria Alcalose Respiratria Acidose Respiratria
Passamos em seguida anlise dos dados da gasimetria de sangue arterial para determinar o distrbio primrio. As alteraes do equilibrio cido base podem ter na sua origem uma causa respiratria ou metablica (desequilbrio primrio).
A hipoventilao de causa respiratria ou central, leva a uma reteno primria de CO2 e a consequente diminuio do pH. Daqui resulta uma acidose respiratria. A compensao renal consiste no aumento de bicarbonato. A hiperventilao tem o efeito oposto. Quando h um aumento da produo de cidos ou perda de bicarbonato o pH tambm diminu, resultando acidose metablica. A compensao pulmonar consiste na hiperventilao de forma a diminuir a Pa CO2. A alcalose metablica ter o efeito oposto, ou seja, hipoventilao e reteno de CO2.
Distrbio Do Eq. AB Acidose Respiratria Alcalose Respiratria Acidose Metablica Alcalose Metablica
pH
Distrbio primrio
Resposta compensadora Produo de HCO3-
Reteno de CO2
Perda de CO2
Consumo de HCO3-
Perda de HCO3-
ventilao
Reteno de HCO3-
ventilao
importante na anlise imediata dos dados da gasimetria, avaliar se o doente corre perigo eminente. O risco sobretudo relacionado com a condio hemodinmica do doente (hupotenso grave), a presena e gravidade da hipxia e as alteraes inicas associadas. Os valores do pH s colocam a vida em risco quando as variaes so extremas e podem comprometer os processos enzimticos. Em seguida vamos avaliar se o distrbio est compensado. Os nveis de compensao esperados em face de um distrbio primrio esto determinados e podem ser avaliados.
Nveis de compensao
Acidose respiratria aguda Acidose respiratria crnica Alcalose respiratria aguda Alcalose respiratria crnica Acidose metablica Alcalose metablica
Por cada de 10 mmHg da PaCO2, 1 mEq/l de HCO3Por cada de 10 mmHg da PaCO2, 3,5 mEq/l de HCO3Por cada de 10 mmHg da PaCO2, 2 mEq/l de HCO3Por cada de 10 mmHg da PaCO2, 4 mEq/l de HCO3Por cada de 10 mEq/l de HCO3-, 12 mmHg da PaCO2 Por cada de 10 mEq/l de HCO3-, 7 mmHg da PaCO2
Uma regra simples para a acidose e alcalose metablica que a PaCO2 esperada igual aos 2 ltimos dgitos do pH. Quando a compensao no a esperada, significa que h um distrbio misto. Isto pode acontecer por patologia respiratria ou renal associada que impede a compensao ideal do dsturbio, ou se coexistem situaes patolgicas que proporcionam mais que um distrbio, por exemplo um doente com intoxicao alcolica e vmitos pode apresentar uma acidose metablica (cetoacidose alcolica) e uma alcalose metablica pelos vmitos. importante notar que a compensao respiratria ou renal do desequilbrio no conduz correco do valor do pH, portanto se tivermos uma alterao do HCO3- ou da PaCO2, com pH normal, isso significa que h um distrbio misto. Em seguida vamos determinar a causa do distrbio, para poder proceder sua correco.
ACIDOSE METABLICA Como vimos, a causa habitualmente antecipvel pela histria clinica. O clculo do GAP aninico um procedimento essencial para ajudar a determinar/confirmar a etiologia no caso das acidoses metablicas. Mesmo nos outros distrbios o GAP aninico deve ser calculado, pois ele pode ajudar a identificar um desequilibrio oculto. O conceito de GAP aninico baseia-se no facto do organismo manter sempre a electroneutralidade. Ou seja, a soma das cargas positivas igual s cargas negativas. [Na+] + [outros caties] = [Cl-] + [HCO3-] + [outros caties] Na prtica clinica diria s se medem o sdio, o cloro e o bicarbonato, portanto h um dfice de anies (GAP aninico) que corresponde aos anies no medidos. O valor normal do GAP aninico varia entre 8 e 12. As cargas negativas no medidas, em condies normais, correspondem maioritriamente albumina, da que o valor do GAP aninico deve ser corrigido para o valor da albumina: por cada diminuio de 1g de albumina o valor do GAP aninico dimunui 2,5. Valorizamos o valor do GAP aninico quando ele maior que 5 que o GAP normal (corrigido para a albumina). Este valor significa sempre que h acidose metablica, mesmo com pH normal. Quando h acidose metablica, h diminuio do bicarbonato. A compensao da diminuio das cargas negativas pode ser custa de um aumento do cloro, e nesse caso o valor do GAP aninico no se altera, ou custa de outros anies no medidos que desta forma vo aumentar o valor do GAP aninico. A etiologia da acidose metablica pode ser por aumento de cidos (endgenos ou exgenos), por perda de bicarbonato ou ainda pela incapacidade do rim reabsorver ou regenerar bicarbonato.
Acidose Metablica
nion-gap
8 a 12
nion-gap
8 a 12 30
nion-gap
Na Bicabornato 24 140
Na
Bicabornato
Na
140
140
Bicabornato
106 Cloro
126 Cloro
106 Cloro
Caties
Anies
Caties
Anies
Caties
Anies
Acidose metablica com GAP normal Hiperclormica
Acidose metablica com GAP aumentado Normoclormica
As primeiras so acidoses com GAP aumentado, correspondendo o aumento dos anies no medidos a cidos orgnicos (lctico, cetocidos, ..). As segundas so acidoses metablicas com GAP normal, pois associam-se a aumento de cloro que compensa a perda de anies. Com esta forma de abordagem, as causas de acidose metablica so mais simples:
Acidose Metablica - causas
Ac. Metablica com GAP aumentado Aumento da produo de cidos Endgenos: Acidose lctica Cetoacidose Insuficincia renal avanada Exgenos: Metanol Etilenoglicol Salicilatos
Ac. Metablica com GAP normal Perda de bicarbonatos

Digestiva Acidose tubular renal tipo II
Diminuio da excreo de cidos/ incapacidade de formar HCO3Insuficincia renal Acidose tubular renal tipo I e IV
Conjugando o valor do GAP aninico e os dados da histria clinica, a etiologia da acidose metablica clara na maioria dos casos. A excepo, so as acidoses tubulares renais, que podem no ter uma histria clinica clarificadora. Estas acidoses so habitualmente moderadas (excepto a tipo I que pode ser mais grave) e crnicas, permitindo uma anlise mais atempada e detalhada para a sua etiologia. Segue-se um resumo das caractersticas principais de cada uma das acidoses tubulares renais e das patologias associadas mais frequentes.
ATR tipo II (proximal) Incapacidade em reabsorver o HCO3- filtrado Pode coexistir S. Fanconi (alterao da reabsoro de glicose, fosfato, c. rico, aminocidos) Hipocalmia A teraputica com bicarbonato aumenta o pH da urina e agrava a hipocalmia ATR tipo I (distal) Diminuio da secreo de H+ no tubo distal Nefrolitase /nefrocalcinose Sintomas osteoarticulares Hipocalmia Corrige-se com citrato de potssio ATR tipo IV Diminuio da excreo de H+ e K+ no tubo distal Hipercalmia Habitualmente no necessita teraputica
Doenas genticas Disproteinmias Frmacos
Doenas autoimunes Hipergamaglobulinmia Frmacos
Diabetes Hipoaldosteronismo Frmacos
A avaliao da funo do tubulo proximal e o potssio srico, so pistas para o diagnstico. Por vezes so necessrio estudos mais detalhados, que saem do mbito deste capitulo. Apresenta-se um algortmo simples de abordagem das acidoses tubulares renais:
Acidose tubular renal
Normal
Funo tbulo proximal
Anormal
K+ srico
ATR tipo II
Aumentado
Diminudo
ATR tipo IV
ATR tipo I
O tratamento das acidoses metablicas inclu: 1. Tratamento imediato das situaes de perigo iminente optimizao do estado hemodinmico correco da hipxia correco das alteraes electrolticas
2. Correco da causa 2.1. O tratamento das acidoses metablicas com GAP aumentado, faz-se corrigindo o distrbio primrio (por ex. insulina para a cetoacidose diabtica). A administrao de bicarbonato s deve efectuar-se em situaes de acidose extrema que coloque o doente em risco (pH<7,0) e de forma a elevar o HCO3- para 8 a 10mEq/L. A rapidez de administrao vai depender da gravidade da acidemia e da situao cardaca do doente. Pode administrar-se uma dose inicial de 1mEq/Kg e reavaliar o pH. Temos disposio ampolas de 20ml, de bicarbonato de sdio a 8,4%, com 20mEq de bicarbonato; e frascos de 500ml, de bicarbonato de sdio a 1,4% com 83mEq de bicarbonato.
2.2. O tratamento das acidoses metablicas com GAP normal faz-se corrigindo o disturbio primrio e administrando bicarbonato para repor o dfice. O objectivo manter o HCO3- maior que 20mEq/L.
ALCALOSE METABLICA
Objectivos: Conhecer as causas de alcalose metablica Compreender os mecanismos que perpetuam a alcalose metablica Abordagem da alcalose metablica Definio A alcalose metablica manifesta-se por um aumento da concentrao de bicarbonato e habitualmente associa-se a hipocalmia. Compensao respiratria A primeira compensao do organismo ao aumento do bicarbonato a hipoventilao, com aumento da PaCO2. Por cada aumento de 10meq de HCO3- a PaCO2 aumenta 7mmHg. . Fisiopatologia Na clnica da alcalose metablica interessa, alm da identificao da causa necessrio identificar os mecanismos de manuteno, j que a resposta fisiolgica do organismo ao excesso de HCO3- o aumento da excreo renal (maior filtrao glomerular, menor reabsoro tubular). O que, em termos prticos, significa que para tratarmos a alcalose temos que corrigir a causa e os mecanismos que contribuiram para a sua perpetuao. Causas de alcalose metablica 1. Perda de valncias cidas
Gastrointestinal Vmitos Drenagem gstrica Tratamento com anticidos Renal Diurticos da ansa e tiazidas Hipercalcmia Hipocalmia 2. Ganho de HCO3Administrao de bicarbonato Ps-hipercapnia 3. Hiperaldosteronismo primrio Mecanismos de perpectuao (situaes em que o rim perde capacidade de excretar bicarbonato de forma eficiente) Contraco de volume Insuficincia renal Depleco de Cl- ou K+ PaCO2 elevada Hiperaldosteronismo O rim corrige a alcalose metablica excretando o excesso de bicarbonato na urina. Se um sujeito normal ingerir diariamente 1000meq de bicarbonato durante 2 semanas, todo o excesso de bicarbonato excretado na urina e no se desenvolve alcalose metablica. As alteraes que causam alcalose metablica esto associadas a ganho de bicarbonato muito menor, o que significa que para se desenvolver alcalose metablica o rim tem que perder a capacidade de excretar o excesso de bicarbonato. A reduo da taxa de filtrao glomerular (TFG) e o aumento da reabsoro tubular de bicarbonato contribuem para este processo. O aumento da reabsoro tubular o
mecanismo mais importante, j que a diminuio da TFG isolada, como a insuficincia renal crnica, habitualmente no cursa com alcalose. A depleco de volume arterial efectivo aumenta a reabsoro de HCO3no tubo proximal na tentativa de preservar volume. O hiperaldosteronismo secundrio tambm contribui porque aumenta a reabsoro de Na+ no tubo colector cortical, o lmen tubular fica mais electronegativo, criando-se assim um gradiente favorvel secreo de H+ e K +. A depleco de Cl- tambm tem um papel importante no aumento da reabsoro de HCO3- no nefrnio distal. A reabsoro de Na+ neste segmento no seguida pelo Cl-, h falta de Cl-, o que aumenta o gradiente elctrico que promove da secreo de H+. O resultado final a reabsoro quase completa do bicarbonato filtrado e o achado paradoxal de uma urina cida num doente que est alcalmico. A hipocalmia um estmulo potente para a secreo de H+. A hipocalmia condiciona acidose intracelular, por entrada de H+ para a clula e sada de K+, esta acidose intracelular estimula, nas clulas tubulares, a produo e excreo de NH4+ que em si gera mais HCO3-, perpetuando a alcalose. A hipercapnia compensatria tambm aumenta a reabsoro de bicarbonato no nefrnio distal. Abordagem do doente com alcalose metablica 1. Integrar o quadro clnico e laboratorial Clinicamente e para efeitos prticos podemos considerar quatro grupos: Doentes com depleo de volume, hipocalmia e hipoclormia
o tipo mais comum. Normalmente a causa a perda de cido pelo tubo digestive em consequncia de vmitos ou drenagem gstrica. Estes doentes apresentam aumento da reabsoro de bicarbonato no tbulo proximal em resposta depleco de volume. A depleco de volume leva ao aumento da aldosterona que estimula a secreo de H+ e K+ no tubo colector, contribuindo para perpetuar a alcalose. O uso de diurticos tambm causa depleco de volume e de potssio e desta forma associam-se frequentemente a alcalose metablica. As drogas aninicas, como a carbenicilina, tambm se associam a alcalose metablica. Estes frmacos so livremente filtrados e no reabsorvidos, como tm carga negativa impedem a reabsoro de Na+, desta forma mais Na+ chega ao tubo distal o que aumenta a secreo de K+ e H+. A hipocalmia e a depleco de volume perpetuam a alcalose metablica. A hipercalcmia estimula a secreo renal de H+ e a reabsoro de HCO3resultando em alcalose metablica. A desidratao e a insuficincia renal que habitualmente se associam hipercalcmia contribuem para a perpetuar a alcalose. Doentes com expanso de volume, hipocalmia Estes doentes tm aumento primrio de mineralocorticides e no respondem reposio de volume. A etiologia do aumento de mineralocorticoides pode ser diferenciada medindo a renina plamtica. Administrao exgena de bicarbonato A administrao de bicarbonato nos casos de acidose metablica pode resultar em alcalose metablica. Isto ocorre particularmente nos casos de acidose lctica ou cetoacidose diabtica, em que o bicarbonato endgeno substituido por lactato ou -hidroxibutirato. No h perda de bicarbonato e quando o distrbio de base corrigido o bicarbonato volta a ser regenerado. Assim, o
bicarbonato administrado contribui para o excesso de bicarbonato, podendo provocar alcalose metablica. Um problema semelhante ocorre quando se administram grandes quantidades de bicarbonato a doentes com insuficincia renal, incapazes de excretar o excesso de bicarbonato. Alcalose ps-hipercpnia A acidose respiratria crnica est associada a um aumento da excreo renal de H+ e reteno de bicarbonato, que representam a resposta compensatria apropriada acidose. O tratamento destes doentes com ventilao mecnica pode levar reduo rpida da PaCO2 corrigindo a acidose respiratria, mantendo-se o bicarbonato srico elevado, j que a excreo renal mais lenta. Desta forma desenvolve-se alcalose metablica com aumento rpido de pH intracerebral o que pode originar alteraes neurolgicas graves e morte. 2. Examinar os gases do sangue H perigo iminente? Como est o K+? Como est o pH? Qual a alterao primria? A compensao adequada? H aumento do gap aninico? 3. Identificar distrbios mistos Depois de identificar o distrbio primrio, vamos verificar se a compensao apropriada. Nos casos de alcalose metablica, sabemos que por cada aumento de 10 mEq de bicarbonato a PaCO2 aumenta 7mmHg. Se a PaCO2 no aumenta de forma apropriada significa que coexiste alcalose respiratria.
Em seguida vamos calcular o gap aninico. Se h aumento do gap aninico, calculamos a variao do bicarbonato. Se a variao do gap aninico for maior que a variao do bicarbonato porque h acidose metablica. 4. Medir os electrlitos na urina Como vimos, a etiologia da alcalose metablica habitualmente clara atendendo histria clnica e exame fsico do doente. No entanto, h casos em que a histria inexistente ou no clarificadora, como na ingesto surreptcia de diurticos ou vmitos induzidos. Nestes casos, a medio do Na+, Cl- e pH urinrios podem ser teis no dianstico diferencial das causas de alcalose. Quando o doente tem vmitos recentes o pH urinrio elevado, dado o aumento da filtrao e excreo de bicarbonato, e por isso o Na+ na urina tambm se encontra elevado. O Cl- na urina, neste caso, baixo. Quando o doente deixa de vomitar e h depleco de volume, h reteno de Na+ e bicarbonato, assim, o pH na urina baixo, o Na+ baixo e o Cl- baixo. Como a chegada de Na+ ao tubo distal est diminuida, menos K+ ser secretado. Se o Na+, K+ e Cl- na urina esto todos elevados devemos pensar em: uso de diurticos, deficincia de magnsio ou alteraes tubulares raras como os Sndromes de Bartter ou Gitelman. Na+ urina Vmitos recentes Vmitos tardios Diurticos alto baixo alto
Cl- urina K+ urina pH urina baixo baixo alto alto baixo alto alto baixo
Tratamento da alcalose metablica
O tratamento da alcalose metablica deve considerar o tratamento da causa e a correco dos mecanismos que perpetuam a alcalose, ou seja corrigir o dfice de volume e Cl- e o dfice de K+, o que comea pela administrao de soro fisiolgico e cloreto de potssio. O doente com insuficincia cardaca congestiva, sndrome nefrtico ou cirrose, desenvolvem muitas vezes alcalose metablica secundria ao uso de diurticos. Nestes casos a administrao de soro fisiolgico no est indicada pois iria agravar mais os edemas. O tratamento da alcalose, nestes casos, pode fazer-se com acetazolamida (250 a 375mg PO). A acetazolamida um diurtico inibidor da anidrase carbnica que aumenta a excreo de bicarbonato. A acetazolamida tambm pode ser usada nos doentes com edemas por cor pulmonale e hipercapnia crnica. A correco da alcalose particularmente importante nestes doentes porque o aumento do pH em si prprio depressor do centro respiratrio. O uso de acetazolamida tem que ser cauteloso e monitorizado de forma estricta pois pode agravar a acidose nestes doentes. Os casos de aumento primrio de mineralocorticoides no respondem a estas medidas. O tratamento consiste nestes casos na correco da causa primria.
Diagn Exames Complementares de Diagnstico

Joaquim Seabra, Director do Servio de Nefrologia do CHVNG/E
DIAGN MEIOS COMPLEMENTARES DE DIAGNSTICO EM NEFROLOGIA
APRESENTAO CLNICA DA DOENA RENAL:
Doente assintomtico, mas com anormalidade detectada no exame fsico ou laboratorial Doente com sintomas ou sinais fsicos que indicam doena renal subjacente Doente com doena sistmica que pode estar associada a envolvimento renal Doente com histria familiar de doena renal hereditria
Joaquim Seabra Servio de Nefrologia do Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia
I EXAME DA URINA CONDI 1. CONDIES DA COLHEITA Evitar exerccio fsico intenso nas horas anteriores colheita No colher durante o perodo menstrual Lavar os orgos genitais externos cuidadosamente Colher a urina aps descartar a primeira poro da mico Colher pelo menos 50 ml Idealmente a urina deve ser analizada menos de 1 hora apa a mico
I EXAME DA URINA F 2. ASPECTOS FSICOS Cor - incolor a amarelo escuro Opacidade - clara ou transparente Odor - sui generis Densidade pH - 4,5 a 8,0
I EXAME DA URINA HEMOGLOBINA As fitas reagentes so muito sensiveis, detectam sangue em baixa concentrao Falsos Negativos - alta concentrao de cido ascrbico, de nitritos ou de formol na urina Falsos Psitivos - mioglobina, grande nmero de bactrias
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE URINA VERMELHA/CASTANHA Hematria Hemoglobinria Mioglobinria Porfiria Drogas (fenacetina, rifampicina, nitrofurantoina, metronidazol, fenitoina) Corantes (beterraba, corantes alimentares, paprika, bagas)
DIAGN MEIOS COMPLEMENTARES DE DIAGNSTICO EM NEFROLOGIA I EXAME DA URINA LEUC LEUC CITOS As fitas so muito especficas para leuccitos lisados Falsos Negativos - urina isotnica, presena de proteinas (> 5 gr/l) ou de glicose Falsos Positivos - presena de formol ou detergentes
I EXAME DA URINA GLICOSE As fitas tm grande sensibilidade e especificidade para a glicosria Falsos negativos - infeco urinria Falsos Positivos - presena de lixvia
NITRITOS As fitas tm uma baixa sensibilidade mas uma especificidade alta para a presena de bactrias na urina Falsos Negativos - urina alcalina, algumas bactrias n formam nitritoa (Pseudomonas, Strept. Faecalis, Staph. Albus)
I EXAME DA URINA PROTEINAS As fitas reagentes s so sensveis Albumina e em concentrao > 200 mg/l Falsos Negativos - no detectam a microalbuminria, nem globulinas ou proteinas de Bence - Jones Falsos Positivos - urina muito alcalina ou urina muito pigmentada
I EXAME DA URINA MICROALBUMIN MICROALBUMINRIA Em condies fisiolgicas um adulto excreta < 150 mg/dia de proteinas das quais cerca de 20 mg albumina As fitas s detectam albumina > 300 mg/dia Microalbuminria uma concentrao de albumina na urina superior ao normal mas no detectvel nas fitas reagentes - 30 a 300 mg/24 horas Se a fita detecta no faz sentido pedir a Microalbuminria Microalbuminria aparece na Diabetes mas tambm na HTA, obesidade, tabagismo, uso de contraceptivos orais, sexo feminino e idade avanada

I EXAME DA URINA QUANTIFICA PROTEIN QUANTIFICAO DA PROTEINRIA A colheita de Urina de 24 horas considerada o gold standard mas: Consome tempo e pacincia incmoda Frequentemente associada com erros de colheita grosseiros (amostras desperdiadas, erros no timing) Pode ser substituida pela razo Proteinas / Creatinina em amostra spot: Uprot(mg/dl) / Ucreat(mg/dl) preferivelmente calculada na primeira urina da manh Correlaciona-se bem com o mtodo clssico (se o ratio > 3 o doente tem Proteinria > 3 gramas/ 24 horas, se o ratio < 0,2 o doente tem Proteinria < 0,2 gramas/24 horas

II EXAME MICROSCPICO DA URINA ERITR ERITRCITOS Podem ser encontrados na urina devido a hemorragia com origem em qualquer ponto do tracto urinrio ou por contaminao A sua morfologia pode dar indicao sobre a origem da hemorragia: - eritrcitos irregulares e dismrficos - hematria glomerular - ertrcitos regulares e iso mrficos - hematria no glomerular
LEUC LEUCCITOS Achado tpio na Infeco Urinria Tambm aparecem nas Glomerulonefrite activa, Nefrite Intersticial, Doenas urolgicas ou por contaminao com secrees genitais

II EXAME MICROSCPICO DA URINA
DIAGN MEIOS COMPLEMENTARES DE DIAGNSTICO EM NEFROLOGIA II EXAME MICROSCPICO DA URINA (cont cont.) CILINDROS (cont.) 5. Cilindros Celulares Eritrocit A. Cilindros Eritrocit rios - contm eritrcitos. So altamente especficos de hemorragia glomerular. Leucocit B. Cilindros Leucocit rios - contm neutrfilos e indicam a origem renal dos leuccitos. So tpicos das Pielonefrites, mas podem aparecer nas Glomerulonefrites Proliferativas e nas Nefrites Intersticiais C. Cilindros Epiteliais - contm clulas tubulares e aparecem na Necrose Tubular Aguda, Nefrite Intersticial, S. Nefrtico 6. Cilindros Gordos - contm lipideos e so tpicos do S. Nefrtico ou Proteinria severa
CILINDROS So elementos alongados com a forma de cilindros que se formam nos tubulos distais e colectores do nefrneo a partir da proteina de Tamm-Horsfall 1. 2. 3. 4. Hialinos - contm s proteina de Tamm-Horsfall e esto presentes em quantidade varivel no indivduo normal HialinoHialino-Granulares - so cilindros hialinos que contm granulos finos. Presentes nas glomerulonefrites Granulares - contm granulos grosseiros e so sinal de doena renal Creos - parecem feitos de cra, so em geral grandes e largos. Aparecem na Insuf. Renal Crnica
DIAGN MEIOS COMPLEMENTARES DE DIAGNSTICO EM NEFROLOGIA DIAGN MEIOS COMPLEMENTARES DE DIAGNSTICO EM NEFROLOGIA
II EXAME MICROSCPICO DA URINA CRISTAIS
O exame da urina (microscpico e achados nas fitas reagentes) decisivo no estudo das doenas renais e til na avaliao da sua actividade. Define alguns padres de doena renal: 1. Sedimento Nefrtico - grande quantidade de lipdeos e cilindros Nefr hialinos, granulares e epiteliais. Eritrcitos ausentes ou poucos Nefr 2. Sedimento Nefrtico - presena de grande quantidade de eritrcitos associada a cilindros eritrocitrios/hemoglobina. Tpico das Glomerulonefrites Proliferativas Nefr Nefr 3. Sedimento Nefrtico e Nefrtico - coexistncia de lipiduria com eritrocitria e cilindrria abundantes 4. Sedimento de Necrose Tubular Aguda - presena de clulas tubulares mais ou menos destruidas e de cilindros de cilindros epiteliais e granulares Infec Urin 5. Sedimento de Infeco Urin ria - tipicamente associao de leucocitria e bacteriria
A presena de alguns cristais de cido rico, fosfato de clcio ou de oxalato de clcio normal. Raramente a presena de cristalria marcada pode estar associada precipitao intratubular de cristais e provocar Insuf. Renal Aguda (Nefropatia Aguda do cido rico, intoxicao pelo Aciclovir ou pelo etileno Glicol) Alguns cristais so sempre patolgicos, os cristais de Cistina indicam a presena de Cistinria

AVALIA FUN III. AVALIAO DA FUNO RENAL 1. FILTRA CLEARANCE E TAXA DE FILTRAO GLOMERULAR (TFG) O clculo da TFG essencial na avaliao dos pacientes com doena renal. A TFG renal total igual soma das TF de cada um dos nefrneos funcionantes, um ndice da massa renal funcionante. Por exemplo a perda de metade dos nefrneos funcionantes leva a uma significativa descida na TFG (pode ser s 20 a 30%, no 50%, devido a uma hiperfiltrao compensatria nos nefrneos restantes). Uma descida da TFG pode ser o sinal mais precoce ou nico de doena renal A medio seriada da TFG usada para estimar a gravidade e seguir o curso das doenas renais til para determinar a dosagem apropriada das drogas excretadas pelo Rim nos doentes com Insuf. Renal

AVALIA FUN III. AVALIAO DA FUNO RENAL
FILTRA CLEARANCE E TAXA DE FILTRAO GLOMERULAR (TFG) Para medir a TFG usa-se a Inulina - polissacrido capaz de atingir uma concentrao estvel no plasma, filtrada livremente no glomrulo e que no reabsorvida, segregada, sintetizada ou metabolizada pelo Rim TFG x Pin = Uin x V ou TFG = Uin x V Pin
(Uin x V) / Pin o Clearance da Inulina e reflecte com preciso a TFG. Exprime-se em ml / m e significa o volume de plasma que fica limpo (clear) de Inulina em cada minuto atravs da excreo renal Apesar da sua preciso o Clearance da Inulina no se faz na clnica por ser complicado
DIAGN MEIOS COMPLEMENTARES DE DIAGNSTICO EM NEFROLOGIA AVALIA FUN III. AVALIAO DA FUNO RENAL 2. Clearance da Creatinina O mtodo mais usado para estimar a TFG o Clearance da Creatinina (Ccr) A Creatinina deriva do metabolismo da creatina dos msculos esquelticos. A concentrao plasmtica da Creatinina (Pcr) bastante estvel. Tal como a Inulina filtrada livremente no glomrulo, e no reabsorvida nem metabolizada pelo Rim Uma pequena quantidade chega urina por secreo no tbulo proximal e assim o Clearance da Creatinina (Ccr) Ccr = Ucr x V Pcr tende a exceder o Cin em 10 a 20%
DIAGN MEIOS COMPLEMENTARES DE DIAGNSTICO EM NEFROLOGIA AVALIA FUN III. AVALIAO DA FUNO RENAL
2. Clearance da Creatinina
Suas limitaes: 1. Colheita de urina de 24 horas incompleta A excreo diria de Creatinina de 15 a 20 mg/Kg na mulher e de 20 a 25 mg/Kg no homem. Valores abaixo destas estimativas indicam uma colheita incompleta 2. A secreo tubular da Creatinina aumenta com a progresso da Insuf. Renal Na Insuf. Renal o Ccr sobrestima a TFG
Doente com Pcr = 1,2 mg/dl; Ucr = 100 mg/dl; V = 1080 ml/dia Dado que 1080 ml/dia : 1440 min/dia = 0,75 ml/m Ccr = 100 mg/dl x 0,75 ml/m 1,2 mg/dl
Relao Pcr e TFG

12
11 10 9 8
AVALIA FUN III. AVALIAO DA FUNO RENAL Plasm 3. Creatinina Plasmtica (Pcr) Alteraes na TFG podem ser avaliadas pela medio da Creatinina Plasmtica (Pcr) Pcr varia inversamente TFG - se a TFG descer 50% a excreo da Creatinina dimimui, a creatinina que continua a ser produzida ir acumular-se no plasma at que a carga filtrada volte a igualar a quantidade produzida Pcr deve ser medida em jejum - uma refeio de carne pode fazer subir o Pcr at 1 mg/dl Pcr pode subir desproporcionadamente quando h destruio muscular Nos doentes desnutridos ou com insuf. heptica pode ocorrer uma diminuio da produo de creatinina e apresentarem Pcr anormalmente baixos substimando a TFG real
A relao entre a TFG e o Pcr dependente da produo de creatinina, que funa da massa muscular do doente - o mesmo valor de Pcr representa TFG muito diferenre num jovem de 80 Kg ou numa idosa de 40 KG
Pcr, mg/dl
7 6 5 4 3 2 1 0 10 30 50 70 90 110
TFG, ml/m
Esta relao mostra que a subida inicial do Pcr representa uma perda substancial de TFG - uma progresso significativa da doena pode ocorrer com uma pequena subida no Pcr Numa pessoa com doena renal conhecida um Pcr estvel a um nvel inferior a 1,5 mg/dl no reflecte necessariamente doena estvel Em resumo o Pcr tende a variar inversamente TFG - medidas seriadas do Pcr so usadas para monitorizar o doente com disfuno renal ( uma subida do Pcr indica progresso da doena enquanto a descida do Pcr sugere recuperao da funo renal)
F 4. Frmulas para calcular a TFG O Clearance da Inulina impossvel de fazer na prtica clnica, o Clearance da Creatinina est sujeito a erros grosseiros (colheita de urina de 24 horas) e o mesmo valor de Creatinina Plasmtica representa TFG completamente diferentes conforme a idade, a massa muscular ou o sexo do doente. Desnvolveram-se frmulas para calcular de uma forma simples e fivel a TFG: Cockroft / Gault (140 - Idade) x Peso Pcr x 72.
F 4. Frmulas para calcular a TFG MDRD GFR, in mL/min per 1.73 m2 = (170 x (PCr [mg/dL])exp[-0.999]) x (Age exp[-0.176]) x ((Surea [mg/dL])exp[0.170]) x ((Albumin [g/dL])exp[+0.318]) Esta frmula utiliza a idade, a albumina plasmtica e a ureia plasmtica. valor obtido dever ser multiplicado por 0,762 nas mulheres H vrios sites na Internet que usam esta frmula para calcular a TFG
na mulher multiplicar por 0,85
Plasm (Pur Pur) 5. Ureia Plasmtica (Pur) Tal como a Creatinina a Ureia excretada principalmente por filtrao glomerular e pode ser usada para detectar alterao na TFG Dois factores podem alterar o Pur sem alterao na TFG ou no Pcr: 1. A produo de Ureia e o Pur sobem quando mais aminocidos so metabolizados no fgado - dietas hiperproteicas, aumento do catabolismo tecidular (trauma, hemorragia GI, corticoterapia). Por outro lado o Pur est reduzido na insuf. heptica severa e na baixa ingesto proteica 2. 40 a 50% da Ureia filtrada reabsorvida nos tbulos. Nos estados hipovolmicos esta reabsoro aumenta, com diminuio da excreo da Ureia e subida do Pur. 3. 4. Em geral a relao Pur / Pcr 25 a 40 para 1, quando esta relao excede 50:1 de suspeitar de uma situao associada a aumento da produo de Ureia ou de diminuio do volume circulatrio efectivo
SUM SUMRIO Clculo da TFG continua a ser um mtodo importante na avaliao dos doetes com problemas renais Na prtica clnica o clculo da TFG deve ser feito por uma das frmulas apresentadas A Creatinina Plasmtica o parmetro mais simples e mais fivel para seguir o curso da dona renal O principal uso clnico da Ureia Plasmtica o clculo da relao Pur / Pcr - que se vier elevada sugere que uma perfuso renal diminuida contribui para a insuficincia renal (factor pr-renal)
DIAGN MEIOS COMPLEMENTARES DE DIAGNSTICO EM NEFROLOGIA IMAGIOL IV. ESTUDOS IMAGIOLGICOS 1. Ecografia
o meio mais usado para avaliao morfolgica nas doenas genito-urinrias pelo sua acessibilidade, segurana, baixo custo e ser no invasivo. Indicaes e Vantagens Definir nmero, localizao, tamanho e forma dos rins Deteco e caracterizao de quistos renais Deteco de massas renais slidas Abordagem inicial da Insuficincia Renal Despiste de hidronefrose Avaliao de coleces lquidas perirrenais Despiste de Abcesso Renal na Pielonefrite aguda Despiste de D. Renal Poliqustica Guiar bipsias e outras intervenes percutneas Limitaes No permite visualizao do sistema colector No distingue uma dilatao obstrutiva de uma dilatao no-obstrutiva Leses ou anormalidades no litisicas do aparelho urinrio (neoplasias, cogulos, necrose papilar) so de difcil avaliao por ecografia
DIAGN MEIOS COMPLEMENTARES DE DIAGNSTICO EM NEFROLOGIA IV. ESTUDOS IMAGIOLGICOS IMAGIOL 2. RX Simples Pode dar informao sobre clculos urinrios, calcificaes ou massas renais, tamanho e contorno dos rins. 3. Urografia I. V. (UIV) Continua a ser usada mas em situaes muito precisas: - Estudo de hematria - Suspeita de tumores uroteliais ou necrose da papila - Casos do Litase renal - Infeces urinrias complicadas (Tuberculose) Inconvenientes: - Preparao complicada - Exposio a radiao - Efeitos adversos do meio de contraste (reaces anafilactides e no anafilactides, nefrotoxicidade)
IMAGIOL IV. ESTUDOS IMAGIOLGICOS 4. TAC

A TAC helicoidal tornou-se a tecnologia de Tomografia Computorizada standard na avaliao do aparelho urinrio e cada vez mais usada Pode ser utilizada em: Avaliao de doena das artrias renais Deteco, caracterizao e estadiamento dos tumores renais Avaliao do traumatismo renal Estudo da litase urinria Nestas situaes mais informativa do que a Ecografia e a UIV e parece ser pelo menos to eficaz com a UIV no estudo das leses do tracto urinrio Como inconveniente - a exposio a radiaes em dose no desprezvel e uso de produtos de contraste nefrotxicos.
Hemat Protein Hematria e Proteinria

Clara Almeida, Nefrologista do Servio de Nefrologia do CHVNG/E
PROTEINRIA E HEMATRIA
A proteinria e a hematria so duas das principais manifestaes de doena renal, nomeadamente de doena glomerular.
PROTEINRIA
Nos adultos a excreo urinria normal de protenas inferior a 150mg/24h. Valores de excreo superiores, se persistentes, devem ser investigados. Numa urina normal, a protena mais abundante a protena de TammHorsfall, que secretada a nvel das clulas tubulares renais. A albumina e outras protenas (imunoglobulinas, cadeias leves e outras) esto presentes em pequena quantidade. A forma mais usual de deteco da proteinria pelo uso de tiras-teste. Contudo, estas apenas so positivas quando a excreo de protenas superior a cerca de 300 a 500 mg/dia e s detectam a presena de albumina, no sendo sensveis presena de outras protenas, como por exemplo cadeias leves de imunoglobulinas. As tiras-teste podem ser falsamente positivas, como acontece nos casos em que testada uma urina muito concentrada ou na presena de hematria macroscpica franca. Por outro lado numa urina diluda o resultado poder ser falsamente negativo. A avaliao dos doentes com proteinria persistente implicava, at h pouco tempo, o doseamento de protenas nas 24h. Um mtodo alternativo, muito mais simples e que tem sido cada vez mais usado actualmente, a determinao da razo protenas:creatinina numa amostra de urina ocasional, preferencialmente na primeira urina da manh. Nos indivduos normais a razo inferior a 0,2, o que corresponde a uma excreo urinria inferior a 200mg/dia. Um valor igual ou superior a 3,5, correspondendo a uma excreo de protenas igual ou superior a 3,5g/24h, sugere a presena de sndrome nefrtico. A microalbuminria a excreo aumentada de albumina na urina, mas em quantidade inferior ao limiar de deteco das tiras-teste habitualmente usadas. A excreo normal de albumina inferior a 30mg/dia. Um teste positivo se revelar valores entre 30 a 300mg/dia. O doseamento de microalbuminria est claramente indicado na diabetes, onde tem valor prognstico na deteco das fases precoces da nefropatia diabtica. Nas outras doenas renais proteinricas o seu papel ainda no est devidamente estabelecido. ETIOPATOGENIA A proteinria pode ter origem glomerular, tubular ou ser provocada por overflow. A proteinria de causa glomerular a mais frequente e causada por alterao da permeabilidade da membrana capilar glomerular, pelo que h
filtrao aumentada de macromoleculas. A proteinria glomerular composta sobretudo por albumina. A proteinria de causa tubular encontrada em patologias agudas ou crnicas que afectam os tbulos (como por ex. na pielonefrite aguda, na doena renal poliqustica autossmica dominante). geralmente de pequena quantidade (< 500 a 1g/dia). A proteinria por overflow resulta da filtrao de protenas de baixo peso molecular presentes no soro em quantidade excessiva, quantidade esta que ultrapassa a normal capacidade de reabsoro e metabolizao das clulas tubulares renais. Quase sempre so situaes de mieloma mltiplo em que h produo excessiva de cadeias leves. Duas outras formas de proteinria no se enquadram bem nesta classificao: A proteinria ortosttica, encontrada nas crianas e adolescentes, que apresentam valores de excreo proteica aumentada quando em ortostatismo, mas cujos valores de excreo, doseados aps perodo de decbito, so normais. Raramente aparece aps os 30 anos. O diagnstico feito pela demonstrao da ausncia de proteinria patolgica na colheita efectuada aps o perodo nocturno, estando ela presente em valores anormalmente elevados na colheita correspondente ao perodo diurno. O sedimento urinrio nestas circunstncias normal e o prognstico a longo prazo favorvel, com resoluo espontnea na maioria dos casos. A proteinria funcional uma situao transitria que acompanha situaes to diversas como febre, insuficincia cardaca descompensada e exerccio fsico violento, tendendo a desaparecer com a resoluo do quadro ou a cessao do exerccio. Pensa-se que ser mediada por factores hemodinmicos. ABORDAGEM DO DOENTE COM PROTEINRIA A proteinria persistente, sobretudo se acompanhada de microhematria geralmente causada por doena glomerular. Quando a proteinria nefrtica (> 3.5g/24h) a etiologia glomerular quase certa. A histria e o exame fsico assim como alguns testes serolgicos podem sugerir o diagnstico etiolgico, nomeadamente a presena de doenas sistmicas com envolvimento renal. Nas doenas glomerulares primrias s a biopsia renal permite o diagnstico preciso da leso glomerular subjacente. Proteinria no-nefrtica assintomtica Quando a proteinria inferior a 1,5-2g/24h, o doente normotenso e a funo renal normal, a realizao de biopsia renal controversa, uma vez que o prognstico geralmente benigno e o resultado da biopsia no modifica, na maior parte dos casos, o tratamento destes doentes. Um followup cuidadoso contudo necessrio, pois desde que a proteinria persista,
existe sempre o risco de progresso da doena renal. Nos doentes com proteinria superior a 500 mg/dia deve ser considerado o uso de inibidores da enzima de converso da angiotensina e/ou ARAII como medida de Renoproteco. A abordagem do doente com proteinria no-nefrtica isolada est esquematizada na tabela seguinte:
Proteinria assintomtica
Dosear proteinuria de 24h (razo protenas/creatinina na urina) Medir taxa de filtrao glomerular Ecografia renal
TFG normal Proteinuria <2g/dia Excluir Proteinuria ortosttica
TFG reduzida
Proteinuria persistente
Reavaliar em 6-12 meses Proteinuria TFG Presso arterial
Se deteriorao da funo renal e/ou aumento da TA e/ou aumento proteinuria Biopsia renal
Sndrome nefrtico O sndrome nefrtico caracterizado pela presena de proteinria macia (>3.5g/24h) acompanhada por hipoalbuminemia, hiperlipidemia, edema e lipidria. A presena de sndrome nefrtico patognomnica de doena glomerular que pode ser primria ou secundria presena de doena sistmica com envolvimento renal. As doenas glomerulares primrias que mais frequentemente causam sndrome nefrtico nos adultos so a glomerulonefrite membranosa e a glomeruloesclerose focal e segmentar. No sndrome nefrtico de causa primria a realizao de biopsia renal mandatria, permitindo estabelecer o diagnstico, o prognstico e definir a teraputica. Das causas secundrias de sndrome nefrtico no adulto, sem dvida a mais frequente a nefropatia diabtica. O sndrome nefrtico pode ser tambm secundrio a doenas do tecido conjuntivo (LES, AR), infeces crnicas (hepatite B, hepatite C e HIV), amiloidose, neoplasias (adenocarcinomas, linfoma de Hodgkins) e frmacos ou txicos. O tratamento dos doentes com sndrome nefrtico engloba o tratamento das complicaes do sndrome e, em determinados casos, o tratamento especfico que dependente do resultado da bipsia renal. Assumem particular importncia neste contexto: o controle da presso arterial a reduo da proteinria o tratamento do edema o tratamento da hipercolesterolemia
As medidas que visam o controle da presso arterial e a reduo da proteinria adquiriram particular importncia recentemente, uma vez que se tornou evidente que o controle rigoroso da presso arterial e a reduo da proteinria para nveis no nefrticos, poder prevenir ou pelo menos diminuir a progresso da doena renal. Quer os inibidores da enzima de converso da angiotensina (IECA) quer os antagonistas dos receptores da angiotensina devem ser usados como frmacos de primeira linha e podem ser utilizados mesmo nos indivduos normotensos. O objectivo reduzir a proteinria para valores inferiores a 500 a 1000mg/24h e obter valores da presso arterial inferiores a 125/75mmHg. O tratamento da dislipidemia parece ter tambm efeito benfico na preveno da progresso da doena renal. No tratamento do edema do sndrome nefrtico fundamental o uso de diurticos acompanhado de restrio salina. A furosemida o frmaco de primeira escolha. A vigilncia do peso do doente a forma mais eficaz e objectiva de monitorizar a eficcia da teraputica diurtica instituda. O tratamento especfico geralmente envolve a utilizao de imunossupressores. Devem ser considerados quando a proteinria persistentemente grave, apesar das medidas atrs referidas, ou quando h evidncia de deteriorao da funo renal.
Apesar dos grandes avanos verificados na compreenso dos mecanismos imunes das doenas glomerulares, os tratamentos so ainda pouco precisos e pouco especficos, com efeitos laterais importantes, no podendo ser esquecido que a dilise uma forma eficaz de tratamento de substituio da funo renal, muitas vezes mais segura que cursos prolongados e repetidos de tratamentos txicos quando sem aparente beneficio.
HEMATRIA
A hematria a presena de um nmero aumentado de eritrcitos na urina. Pode ser macroscpica, sendo visvel a olho nu e descrita como urina vermelha ou cor de coca-cola, ou microscpica, podendo ser nestes casos detectada em exames da urina efectuados ocasionalmente. Na avaliao inicial de um doente que refere alterao da cor da urina importante excluir outras causas de colorao vermelha da urina, como hemoglobinria ou mioglubinria e nas mulheres, excluir contaminao vaginal. Alm do contexto clnico ser importante, o exame do sedimento urinrio confirmar a presena de glbulos rubros em nmero aumentado no caso de hematria. Num sedimento urinrio normal, o nmero de eritrcitos igual ou inferior a 2 por campo. A presena de hematria, sobretudo se persistente e quando no explicada por uma causa bvia como por exemplo cistite, implica uma avaliao cuidada j que pode ser tradutora de leso importante subjacente. As causas de hematria variam com a idade sendo as mais frequentes as devidas a: infeco (cistite, pielonefrite, prostatite) clculos neoplasias do tracto urinrio (em indivduos mais velhos) doenas glomerulares (geralmente associada a outros indicadores de leso renal) ABORDAGEM DO DOENTE COM HEMATRIA Na avaliao dos doentes com hematria importante determinar se esta de origem glomerular ou extra-glomerular, j que esta distino tem implicaes no s em termos de investigao etiolgica como de prognstico. Quando a causa glomerular a urina tem geralmente uma cor escura e praticamente nunca se observam cogulos. A origem glomerular da hematria deve tambm ser suspeitada nos casos em que esto presentes: eritrcitos dismorficos cilindros eritrocitrios (virtualmente patognmnicos de doena glomerular e indicadores de leso grave) proteinria concomitante
Se estes achados esto presentes pode ser presumida uma etiologia glomerular no sendo necessrio investigar uma patologia urolgica subjacente. As doenas glomerulares que mais frequentemente causam hematria microscpica isolada so a nefropatia de IgA, o sndrome de Alport (histria familiar de doena renal positiva) e a doena da membrana fina. A bipsia renal no est geralmente indicada na avaliao da hematria microscpica isolada, mas dever ser considerada caso se verifique aparecimento de proteinria significativa, hipertenso arterial ou deteriorao da funo renal. Dever ser igualmente considerada quando h suspeita de doena heredo-familiar renal. A hematria macroscpica de causa glomerular menos comum, verificandose habitualmente nas crianas, adolescentes e adultos jovens. A causa mais frequente a nefropatia de IgA, em que os episdios de hematria macroscpica tipicamente so coincidentes com episdios de infeco respiratria. Nos indivduos mais velhos a hematria macroscpica de causa glomerular muito mais rara, traduzindo geralmente atingimento renal severo. A hematria macroscpica em indivduos com idade superior a 50 anos traduz geralmente patologia urolgica subjacente potencialmente grave e implica obrigatoriamente avaliao urolgica. A abordagem do doente com hematria de causa extra-glomerular est esquematizada na tabela seguinte:
Achados Urinrios sem GR dismrficos sem cilindros eritrocitrios sem proteinuria
Cultura de urina e BK x 3 Exame da prstata Citologia (dependendo da idade) No diagnostica Ecografia/TAC UIV
Positivo
Infeco do tracto urinrio Tuberculose Neoplasias do tracto urinrio
Positivo
Doenas csticas Clculos Neoplasias do tracto urinrio
No diagnostica Cistoscopia / Pielografia retrgrada Positivo Leses uretrais Neoplasias do tracto urinrio
No diagnostica Angiografia Positivo Malformaes artrio-venosas Aneurismas Varizes uretrais
BIBLIOGRAFIA
1. Evaluation of Isolated Proteinria in Adults, UpToDate, Online16.1 2. Evaluation of Hematuria in Adults, UpToDate, Online 16.1 3. Hematuria: Glomerular versus Extra-Glomerular Bleeding, UpToDate, Online16.1 4. Urinalysis in the Diagnosis of Renal Disease, UpToDate, Online 16.1 5. Differential Diagnosis of Glomerular Diseases, UpToDate, Online 16.1 6. Urinalysis, Comprehensive Clinical Nephrology, 2nd Edition 7. Introduction to Glomerular Disease: Clinical Presentations, Comprehensive Clinical Nephrology, 2nd Edition
Insuficincia Renal
Ana Ventura, Nefrologista do Servio de Nefrologia do CHVNG/E
INSUFICINCIA RENAL Insuficincia renal corresponde diminuio da taxa de filtrao glomerular, expressa por uma elevao da creatinina e ureia sricas. O tempo de instalao permite classificar a insuficincia renal em: aguda (se se instala em dias ou horas), rapidamente progressiva ( se se instala em semanas) crnica ( evoluo h mais de 3 meses). Para efeitos prticos e porque nem sempre a evoluo temporal bem conhecida, distinguimos habitualmente dois padres: aguda (IRA) ou rapidamente progressiva (IRRP) e crnica (IRC). Perante um doente que se apresente com insuficincia renal o primeiro objectivo determinar se ela aguda ou crnica (fig. 1). A distino habitualmente simples, sendo a histria clnica a maior parte das vezes a chave do diagnstico: O doente tem alguma patologia que se associa a insuficincia renal crnica, como por exemplo diabetes mellitus, doena renal poliqustica? O doente tem sintomas de deteriorao do estado geral progressivas ou nictria h mais de 6 meses? H na histria marcadores de problemas renais como HTA, proteinria detectada em anlises de rotina ou durante a gravidez? H histria de procedimentos urolgicos ou litase? A resposta positiva a estas questes pem-nos na pista de deteriorao prolongada da funo renal, ou seja insuficincia renal crnica. A reviso de exames analticos anteriores, quando disponveis, e das medicaes em curso fundamental. O exame objectivo tambm til. Nos casos de IRC muitas vezes inexpressivo, para alm da presena de HTA ou o achado de rins volumosos na doena renal poliqustica. Nos casos de IRA pelo contrrio, o exame fsico fundamental sobretudo no que diz respeito avaliao do estado de hidratao/ preenchimento vascular. A oligria sempre indicativa de deteriorao aguda da funo renal. Dos exames auxiliares de diagnstico, a ecografia renal o mais importante para esta distino. O achado de rins de tamanho diminudo com diminuio da espessura cortical, aumento da ecogenicidade e perda de diferenciao cortico-medular, so inequvocos de um processo crnico. No entanto, na diabetes e amiloidose a IRC pode cursar com rins de tamanho normal. Os exames laboratoriais so menos especficos para esta diferenciao, mas podem fornecer pistas importantes: o achado de anemia normoctica e normocrmica usual na IRC, mas pode aparecer no contexto de IRA associada a doenas sistmicas como mieloma mltiplo ou vasculite. Nestes casos a anemia habitualmente desproporcionada ao grau de insuficincia renal.
o achado de clcio baixo e fsforo elevado so habituais na insuficincia renal, mas no permitem a distino entre IRA e IRC. O doseamento de hormona paratireodeia (PTH) se elevado favorece o diagnstico de IRC Doentes com valores elevados de ureia e creatinina (por exemplo ureia>200mg/dl, creatinina>6mg/dl) que se apresentam pouco sintomticos e relativamente bem (deambulam, conversam) e com diurese mantida, tm frequentemente IRC.
Insuficincia renal
histria clinica
antecedentes : DM , HTA, doena aterosclertica, funo renal
prvia
frmacos: Nefrotxicos, AINEs, IECA / ARA, diurticos contexto clinico em que surge durao dos sintomas hx familiar de doena renal hx gensica
exame fsico
oliguria / anria HTA / hipotenso estado de hidratao/ avaliao da volmia Pele: rash, prpura, microenfartes
exames laboratoriais
anemia relao ureia/creatinina (N:20) clcio e fsforo PTH
ecografia renal Aguda/rapidamente progressiva

Fig. 1 distino entre IRA e IRC
Crnica
INSUFICINCIA RENAL AGUDA A IRA um problema clnico comum. No uma doena nica mas sim um sndrome causado por uma multiplicidade de doenas e mecanismos fisiopatolgicos. Aps estabelecer o diagnstico de IRA, importa perceber a sua causa. Tradicionalmente dividem-se as causas de IRA em (fig. 2): pr-renal, renal (parenquimatosa) ps-renal
Esta classificao til porque permite uma base lgica para a investigao e tratamento da IRA. As causas pr e ps renais podem ser facilmente diagnosticadas e alm de serem as causas mais frequentes de IRA, permitem aps o seu diagnstico , o estabelecimento de um plano teraputico que rapidamente pode conduzir restaurao da funo renal. Na prtica, a avaliao clinica da IRA faz-se respondendo s seguintes questes: Trata-se de IRA ou IRC agudizada? H obstruo do tracto urinrio? H reduo do volume circulante efectivo? H nefrotxicos que possam ser implicados? H evidncia de ocluso de grandes vasos? H doena parenquimatosa renal diferente de necrose tubular aguda?
Pr-renal
Hipovolmia Reduo do volume intravascular efectivo Ocluso das artrias renais Vasos
SHU/PTT HTA maligna Ateroembolismo
Renal
Parnquima
Glomrulos
Glomerulonefrite aguda ou rapidamente progressiva
Tbulos
NTA isqumica NTA txica: toxinas endgenas, toxinas exgenas
Interstcio
Nefrite intersticial aguda
Ocluso das veias renais
Ps-renal
Obstruo do tracto urinrio
Fig. 2 causas de insuficincia renal aguda
A IRA pr-renal ocorre como um mecanismo de resposta renal s situaes de diminuio da sua perfuso (fig.3): estados de desidratao, hipovolmia, diminuio do volume circulante efectivo como ICC ou spsis alterao da autorregulao renal
IRA pr-renal
Reduo do volume intravascular efectivo
Hipovolmia
Hemorragia Perda de volume: (GI, pele, respiratrio) 3 espao
Insuficincia Cardiaca
Disfuno miocrdica Disfuno valvular Tamponamento cardaco
Vasodilatao sistmica
Spsis Cirrose Anafilaxia Anestesia
Alterao da autorregulao renal
Vasoconstrio pr-glomerular (arterola aferente)

Hipercalcmia Sndrome hepato-renal Frmacos: AINEs, CsA, adrenalina
Vasoconstrio psglomerular (arterola eferente)

IECA ARA II
Fig. 3 causas de IRA pr-renal
Nestas situaes h activao dos sistemas renina-angiotensina-aldosterona, sistema nervoso simptico e libertao de ADH. Daqui resulta a reteno vida de sdio e gua pelo rim como forma de restaurar a volmia (fig. 4). Por esta razo, a IRA habitualmente oligrica e se medirmos o Na+ urinrio este baixo (<10mEq/L).
hipovolmia
insuf. cardaca
cirrose
spsis
reduo do volume intravascular efectivo
activao dos barorreceptores centrais
activao do sistema renina-angiotensinaaldosterona
libertao de vasopressina
activao do sistema nervoso simptico
vasoconstrio sistmica manuteno da presso arterial reteno renal de sdio e gua preservao do volume intravascular
Fig. 4 Fisiopatologia da IRA pr-renal
Se a perfuso renal no reestabelecida h leso isqumica dos tubulos renais e desenvolvimento de necrose tubular aguda (NTA). Nestes casos, os mecanismos de reteno de Na+ esto comprometidos pela leso tubular, razo pela qual o Na+ urinrio no baixo (>20mEq/L). A histria clinica associada a uma avaliao cuidadosa do estado de volemia do doente (fig. 5) , permitem a maior parte das vezes o diagnstico.
Depleo de volume
Histria clinica sede oligria perdas de fludos balano hidrico negativo diminuio de peso diminuio do turgor cutneo mucosas secas Ausncia de suor axilar Diminuio da PV jugular Taquicardia ou hipotenso postural Fig. 5 avaliao do estado de hidratao
Aumento de volume
Aumento de peso ortopneia Dispneia paroxstica nocturna balano hidrico positivo Edema Turgescncia venosa jugular S3 na auscultao cardaca Crepitaes pulmonares Derrame pleural / ascite
Exame fsico
A IRA ps renal resulta da obstruo do sistema colector urinrio. Tal como a IRA pr-renal, ocorre sem existir dano estrutural do parnquima renal e por isso pode ser rapidamente reversvel quando se resolve a causa. A obstruo pode ocorrer em qualquer local do tracto urinrio desde os tubulos renais ao meato urinrio (fig. 6).
Causas ureterais
Litase Cogulos Tumores (plvicos, retroperitoneais)
Causas uretrais
Estenoses uretrais (ps-instrumentao, ps-infecciosas, ps-trauma) Vlvulas uretrais posteriores
Causas prostticas
Hipertrofia benigna da prstata Carcinoma da prstata
Causas vesicais
Tumores da bexiga Clculos Schistosomiase Bexiga neurognica (trauma ou deficincia medular, diabetes, esclerose mltipla, AVC, paramiloidose) Fig. 6 causas de obstruo do tracto urinrio
As causas mais comuns so habitualmente sugeridas pela histria clinica: histria de prostatismo, antecentes de litase renal ou doentes com contexto para bexiga neurognea. A IRA obstrutiva cursa habitualmente com anria se a obstruo for total, ou com diureses flutuantes (poliria alternando com oligria) se a obstruo for parcial. A ecografia reno-vesical facilmente permite o diagnstico, mostrando dilatao caliceal. A ecografia muito sensvel para o diagnstico de obstruo, mas muitas vezes no consegue evidenciar a causa. A presena de hidronefrose unilateral sugere obstruo do tracto urinrio alto por litase, cogulos ou tumores; neste caso s existir insuficincia renal se a obstruo for num rim nico funcionante. Pelo contrrio, hidronefrose bilateral sugere obstruo ao nvel do ureter plvico ou da uretra (neste caso existir globo vesical). H casos raros em que a dilatao pode no ser evidente na ecografia (fig. 7). Falsos negativos Falsos positivos
Obstruo recente Inexperincia do operador Diminuio do dbito urinrio Quistos renais mltiplos (desidratao, insuficincia renal) encarceramento dos ureteres (fibrose retroperitoneal, tumores) Fig. 7 causas de diagnsticos errados de obstruo do tracto urinrio
A ecografia dever ser sempre complementada com Rx reno-vesical no sentido de detectar a presena de clculos como causa da obstruo. Ultimamente tem sido sugerida a realizao de TAC como exame de 1 linha para a avaliao de IRA obstrutiva alta. A imagem por TAC no mais sensvel que a ecografia para diagnosticar obstruo do tracto urinrio, mas pode fornecer informaes adicionais em relao causa da obstruo ureteral (patologia retroperitoneal, hematomas, clculos e tumores).
A maioria dos casos de IRA renal ou parenquimatosa devida a NTA de causa isqumica ou txica. Excludas estas etiologias (habitualmente pela histria clinica), deve-se ter em considerao causas menos comuns de origem vascular, glomerular ou interstcial. As catstrofes vasculares (trombose ou embolia das artrias ou veias renais) so raras como causa de IRA. Devem ser suspeitadas em doentes com contexto clnico favorecedor de hipercoagulabilidade (sndrome nefrtico, sndrome antifosfolipideo, tumores) ou doena aterosclertica severa, que se apresentam com anria. Nestes casos sero necessrios exames diferenciados como a angioressonncia renal ou angiografia. A diferenciao das causas parenquimatosas renais pode ser conseguida com o exame sumrio da urina e estudos serolgicos (antiestreptolisina,
antinucleares, ANCA, anti-MBG, nveis de complemento, deteco de crioglobulinas, factor reumatoide), mas por vezes, s a bipsia renal permite o diagnstico definitivo e o estabelecimento do prognstico.
Clinica Pr-renal NTA Glomerulonefrite aguda Nefrite intersticial aguda Catstrofe vascular Obstruo
Hipovolmia Diminuio do volume intravascular efectivo Isquemia renal nefrotxicos Sndrome nefrtico agudo Histria medicamentosa Rash Estados de hipercoagulabilidade Doena aterosclertica Hx de litase, prostatismo, bexiga neurognica
Na+ urinrio
<10 >40 <10 varivel -
Anlise sumria da urina

Normal Cilindros pigmentados Hematria Cilindros eritrocitrios proteinria Leucocitria Cilindros leucocitrios eosinofilria normal normal
Ecografia renal
normal normal Normal ou rins aumentados Normal ou rins aumentados Normal ou rins diminudos Dilatao caliceal
Fig. 8 sumrio do diagnstico diferencial da IRA
O tratamento da IRA passa pela resoluo da causa (fig.9). A teraputica de suporte pode incluir dilise at que haja recuperao da funo renal. A teraputica de substituio da funo renal na IRA faz-se habitualmente com hemodilise intermitente, mas em alguns casos, a instabilidade hemodinmica no o permite. Nestas situaes usam-se teraputicas dialticas contnuas como a hemofiltrao ou hemodiafiltrao. As indicaes absolutas para incio de dilise na IRA so: Presena de sndrome urmico Hipervolmia resistente Hipercalimia resistente Acidose resistente. Na prtica, a hemodilise tambm habitualmente iniciada quando h oligria ou valores elevados de ureia e creatinina, na ausncia de evidncia de recuperao da funo renal a curto prazo, com base no conhecimento de que as complicaes da uremia so frequentes nestas circunstncias.
Pr-renal
Hipovolmia Reduo do volume intravascular efectivo
Suspender diurticos Administrar coloides/cristaloides/sangue Inotrpicos Antibiticos se spsis Suspender AINEs; IECA
Alterao da auto regulao renal Ocluso das artrias renais
Anticoagulao/ tromblise Angioplastia/stent/cirurgia
Vasos SHU/PTT HTA maligna Ateroembolismo
Imunossupresso Plasmeferese Controlo da TA Tx suporte
Glomrulos Glomerulonefrite aguda GNRP
Tx de suporte de ps-infeciosa Antibiticos se endocardite Imunossupresso
Renal
Parnquima
Tbulos NTA isqumica NTA txica
Tx de suporte Restaurar perfuso renal Suspender nefrotxicos
Interstcio Nefrite intersticial aguda
Suspender o frmaco implicado Considerar corticoides
Obstruo intratubular Mieloma mltiplo Cristais
Quimioterapia/ plasmaferese Diurese alcalina se rabdomilise ou nef. rica
Ocluso das veias renais
Anticoagulao Tx da doena glomerular se sndrome nefrtico
Ps-renal
Obstruo do tracto urinrio
Cateter vesical / nefrostomia Tx cirrgico
Fig. 9 tratamento da IRA
INSUFICINCIA RENAL CRNICA A insuficincia renal crnica uma deteriorao permanente e progressiva da funo renal. A prevalncia da IRC no conhecida, porque muitos casos no so reconhecidos, mas estima-se que seja aproximadamente 2000 casos por milho de habitantes. As causas mais frequentes de IRC esto expressas na figura 10.
outras 9% Indeterminada 19%
Glomerulonefrite 13%
Hipertenso 9% Pielonefrite crnica 7% Doenas csticas 5%
Diabetes 38%
Fig. 10 causas de IRC
Na abordagem de um doente com IRC procuramos: Definir a causa Procurar factores reversveis Prevenir e tratar as complicaes associadas Preparar para a teraputica de substituio da funo renal O estabelecimento da causa da IRC importante no sentido de, quando possvel, iniciar uma teraputica que possa ser eficaz e prevenir a deteriorao posterior da funo renal. Por outro lado, o conhecimento da causa tranquiliza o doente, permite inferir o prognstico e fazer o aconselhamento gentico no caso de nefropatias hereditrias. Na maioria dos doentes a causa da IRC clara na histria clnica e exames iniciais (diabetes, HTA, doena renal poliqustica, pielonefrite crnica, mieloma mltiplo, amiloidose, doenas sistmicas com envolvimento renal...). O problema pe-se nos doentes que se apresentam com insuficincia renal avanada, rins pequenos na ecografia e sedimento urinrio inexpressivo. As etiologias mais provveis nestas circustncias sero nefropatia isqumica, ateroembolismo crnico, nefrite intesticial crnica ou glomerulonefrite crnica. A bipsia destes rins pequenos acarreta riscos importantes e as implicaes para o tratamento so mnimas ou ausentes, pelo que no deve ser realizada. A segunda questo se h factores de agravamento da funo renal, ou seja, insuficincia renal aguda sobreposta em IRC (fig. 11).
Causas de agravamento da funo renal na IRC

Desidratao Diminuio da perfuso renal (ICC, spsis) Alterao da autoregulao renal (AINEs, IECA, ARA) Nefrotxicos Fig. 11 causas de IRA em IRC Obstruo Hipercalcemia Hipertenso Nefrite intersticial Infeco Recidiva da doena de base
A procura sistemtica destes factores permite a sua resoluo e restaurao do estdio anterior de IRC. A determinao da TFG importante para estimar a severidade da IRC e as suas consequncias, no sentido de implementar medidas de preveno da progresso da insuficincia renal. Definem-se 5 estdios de gravidade (fig.12). Estdio
1 2 3 4 5
Descrio
Leso renal com TFG normal ou Leso renal com ligeira da TFG moderada da TFG severa da TFG Falncia renal
TFG (ml/min/m2)
>90 60-89 30-59 15-29 <15 ou dilise
Consequncias
HTA +/HTA Hiperparatiroidismo 2 HTA Hiperparatiroidismo 2 Anemia HTA Hiperparatiroidismo 2 Anemia Reteno hidro-salina Sndrome urmico
Fig.12 Estdios da IRC
A TFG pode ser determinada pela medio do clearance da creatinina. Esta determinao implica a colheita de urina de 24 horas o que alm de incmodo para o doente se associa a uma grande margem de erro condicionada por colheitas inapropriadas. Por outro lado, a medio do clearance da creatinina sobreestima a TFG,j que a creatinina secretada no tubo distal. A forma mais acurada de a determinar seria fazer a mdia do clearance da ureia e da creatinina. Uma forma rpida e prtica de determinar a TFG o recurso a frmulas: Frmula de Cockroft-Gault Clearance da creatinina = (140 idade (anos)) x peso (Kg) 72 x creatinina plasmtica (mg/dl) nas mulheres multiplica-se o resultado por 0,15.
MDRD Esta frmula utiliza a idade, a albumina plasmtica, a cratinina e a ureia sricas. ajustada para o sexo e para a raa. uma frmula complexa que se encontra disponvel em vrios sites da internet ( por ex: www.hdcn.com) Em todos os estdios de IRC devem ser iniciadas medidas de preveno da progresso da IRC (renoproteco): Dieta H mais de 50 anos, Addis especulou que a gravidade da doena renal crnica poderia ser melhorada se se reduzisse a carga azotada a excretar, atravs da reduo das proteinas ingeridas. Em animais de laboratrio a restrio proteica diminui a progresso da IRC. A confirmao do efeito benfico da restrio proteica em ensaios clnicos tem sido discutvel. No entanto, comummente aceite fazer restrio proteica moderada na doena renal. Uma meta anlise recente de 5 ensaios randomizados e controlados de restrio proteica na progresso da IRC no diabtica mostra haver benefcio com este tipo de interveno. Controlo da HTA O primeiro grande estudo a demonstrar e efeito renoprotector dos IECAs, no caso na Nefropatia Diabtica tipo 1, foi o estudo Colaborativo Americano publicado em 1993. Depois deste estudo sucederam-se um grande nmero de outros tendo como finalidade demonstrar se os IECAs, e mais recentemente os ARA II, seriam capazes de diminuir a progresso da doena renal, e se esse efeito renal era independente do controlo tensional. Dessa multitude de estudos podem-se tirar as seguintes concluses: - o bloqueio do sistema renina-angiotensina benfico na maior parte das nefropatias crnicas - os IECAs (e aparentemente os ARA II) so superiores aos outros tratamentos anti-hipertensores na preveno da progresso da IRC - a reduo da tenso arterial benfica nos doentes com nefropatia Reduo da proteinria A proteinria por si s poder contribuir para a progresso da leso renal. Achados experimentais e clnicos do suporte hiptese que a filtrao excessiva de proteinas sricas atravs de capilares glomerulares doentes contribui directamente para a progresso do dano renal. A forte associao entre reduo da proteinria e a renoproteco nos estudos clnicos implica que a reduo da proteinria seja um objectivo teraputico importante nas estratgias de renoproteco. Tratamento da hiperlipidmia A doena renal crnica est frequentemente associada a anormalidades dos lipdeos plasmticos, caracterizadas por nveis elevados dos triglicerdeos, das VLDL e LDL e por nveis baixos das HDL.
Para alm de aumentar o risco de doena cardiovascular, estas anormalidades lipdicas podem acelerar a progresso da doena renal. Aguardam-se resultados de grandes ensaios em curso, no entanto, os resultados de estudos mais pequenos e o facto do elevado risco e mortalidade cardiovascular dos doentes com insuficincia renal, justificam uma interveno diettica e farmacolgica para a correco da hiperlipidemia Correco da anemia Alguns estudos demonstram que a correco da anemia se associa a melhoria da qualidade de vida, assim como a reduo da morbilidade cardiovascular e da mortalidade. Outros estudos evidenciam que a correco da anemia se associa a diminuio da progresso da IRC. Correco da obesidade e deixar de fumar so outras medidas que se tem mostrado eficazes na diminuio da progresso da insuficincia renal crnica. Teraputica de Renoproteco Especfica
IECA ou ARA II para: Proteinria < 0,5 gr/dia e declnio na TFG < 2 ml/m/ano (se objectivo no conseguido com monoterapia usar IECA+ARA II)
Teraputica Protectora Cardio-renal Adjuvante

Outros antihipertensores para: T.A < 120/80 mmHg Restrio Proteica: 0,6 a 0,8 gr/Kg/dia Restrio Salina: 3 a 5 gramas/dia Controlo estrito da Diabetes: HgbA1c < 7% Valores normais do produto clcio-fsforo Correco da Anemia: Hgb > 12 gr/dlLDL < 100 mg/dl Parar de fumar Controlo do Peso: BMI ideal
Fig. 13 estratgia para a diminuio da progresso da IRC
No estdio 3, o controlo da HTA mandatrio. A profilaxia do hiperparatiroidismo secundrio deve ser iniciada: controlo da ingesto de fsforo, prescrio de captadores do fsforo e anlogos da vitamina D. A imunizao para a hepatite B deve ser efectuada nesta fase, altura em que se pode esperar uma resposta mais eficaz. A vacinao nestes doentes deve ser feita com doses duplas da vacina, seguindo o calendrio habitual. No estdio 4, para alm das medidas anteriores, importa iniciar o tratamento da anemia, se presente. O tratamento da anemia visa no s uma melhoria da qualidade de vida, mas tambm a reduo da morbilidade cardiovascular e da mortalidade. Quando a TFG <20ml/min a preparao para uma teraputica de substituio renal (hemodilise, dilise peritoneal ou transplante) deve ser equacionada.
Diab Nefropatia Diabtica

Isabel Tavares, Nefrologista do Servio de Nefrologia do HSM, Braga
NEFROPATIA DIABTICA
A nefropatia diabtica uma complicao que atinge 20 a 30% dos diabticos, quer do tipo I quer do tipo II. A sua definio assenta na documentao de uma excreo urinria persistente de protenas> 300-500 mg/24h, num doente diabtico que em geral apresenta concomitantemente retinopatia e hipertenso. A nefropatia diabtica caracteriza-se por evoluir progressiva, mas inexoravelmente, para a insuficincia renal terminal, atravs de um declnio mais ou menos rpido da funo renal que , desde a documentao da proteinria clnica at chegada dilise, em mdia, de 7 anos, quer na DM tipo I quer na tipo II. Vrios factos justificam a importncia crescente desta patologia: No mundo ocidental, a nefropatia diabtica constitui actualmente a causa isolada mais importante de insuficincia renal terminal (IRCt) e a sua frequncia tem vindo a aumentar. Este aumento no se relaciona com o maior nmero de doentes com DM tipo I mas, deve-se antes ao crescimento do nmero e maior longevidade da populao de doentes com DM tipo II na comunidade. O crescimento progressivo do nmero de doentes com DM tipo II tem duas causas fundamentais: - Envelhecimento progressivo da populao (a DM tipo II uma doena do adulto e do idoso). - Disponibilidade de melhores cuidados de sade, o que tm permitido o prolongamento da vida dos doentes diabticos. Por tudo isto, 70% dos doentes com nefropatia diabtica que chegam hemodilise tm DM tipo II e este nmero prev-se que continue a aumentar nos prximos anos. A nefropatia diabtica no s muito frequente mas condiciona tambm enormes gastos na sade, acompanhando-se de ndices de morbilidade e de mortalidade elevadssimos. De referir que o aumento do risco cardiovascular responsvel por 50% da mortalidade nestes doentes.
Histria natural da nefropatia diabtica A manifestao clnica mais precoce da nefropatia diabtica o aparecimento de quantidades anormais de albumina na urina (>30 mg/dia ou 20 ug/min), a que se chama microalbuminria. presena de microalbuminria persistente chamamos nefropatia incipiente. Na DM tipo I e sem interveno teraputica especfica, 80% dos doentes com microalbuminuria vo apresentar albuminria clnica ou nefropatia estabelecida em 10-15 anos. Quando os doentes apresentam nefropatia, a taxa de filtrao glomerular vai diminuir progressivamente, num perodo varivel de anos, em mdia 10 ml/min/ano. Nos doentes com nefropatia estabelecida, a IRCt ocorre em 50% ao fim de 10 anos e 75% em 20 anos. Assim sendo, a histria natural da doena renal est bem caracterizada nos doentes com DM tipo I e possvel dividir a sua evoluo em cinco estadios bem definidos: Estadio I: presente no diagnstico de diabetes, e que se caracteriza por hipertrofia-hiperfuno renal; Estadio II: caracteriza-se pela presena de leses glomerulares em doentes com normoalbuminria e normotensos. Estdio III: caracteriza-se pela presena persistente de albumina na urina de 20 a 200g/min (30 a 300 mg/24h) e ocorre tipicamente aps 7 anos ou mais de diabetes. As leses glomerulares tornam-se mais severas e d-se o aparecimento da hipertenso arterial. Estdio IV: caracteriza-se por uma excreo persistente de albumina na urina superior a 200g/min ou 300 mg/24h e ocorre geralmente aps 10-20 anos de diabetes. Estdio V: caracteriza-se pela progresso para insuficincia renal crnica terminal e ocorre 5-15 anos aps o desenvolvimento de proteinria. A histria natural da doena muito varivel na DM tipo II e os doentes podero apresentar microalbuminria ou mesmo proteinria estabelecida data do diagnstico de diabetes, isto porque a durao da diabetes nestes
doentes difcil de precisar (a diabetes poder estar presente 5-10 anos antes do diagnstico clnico). Tambm a presena de microalbuminria menos especifica para a presena de nefropatia diabtica, sendo mais um marcador preditivo de risco de nefropatia diabtica. Nos dois tipos de diabetes, a microalbuminria para alm de representar um achado que confere um maior risco para o desenvolvimento de nefropatia, constitui um importante factor preditivo de risco cardiovascular, sabendo-se que na sua presena a mortalidade cardiovascular aumenta. Assim sendo, a presena de microalbuminria indicao para efectuar screening de doena cardovascular e iniciar interveno teraputica agressiva sobre os factores de risco cardiovascular (tabaco, dislipidemia, sedentarismo, obesidade, hipertenso arterial, etc).
Deteco da microalbuminria Atendendo ao facto de permitir prever e anteceder vrios anos o desenvolvimento de nefropatia diabtica clnica e de ser simultaneamente um bom factor preditivo de risco cardiovascular, a identificao da microalbuminria no curso da diabetes da maior importncia. Em que doentes se deve proceder determinao de microalbuminria? Em todos os doentes com DM tipo I com mais de cinco anos de evoluo Em todos os doentes com DM tipo II qualquer que seja o tempo de evoluo Aps a determinao inicial e face a um resultado negativo, a pesquisa de microalbuminria dever ser efectuada anualmente. Como se deve proceder determinao da microalbuminria? A quantificao da excreo urinria da albumina pode ser efectuada por 3 mtodos: avaliao da relao albumina/creatinina numa amostra de urina casual, quantificao da excreo de albumina numa colheita de urina de 24h, e quantificao da excreo de albumina numa amostra de urina temporizada
(por exemplo, 4 horas ou 12 horas). O primeiro mtodo o mais fcil de executar e providencia informao bastante precisa, sendo por isso o que se aconselha. A determinao da relao albumina/creatinina na primeira urina da manh ainda melhor devido variabilidade da excreo de albumina ao longo do dia. O Micral-II (da Boehringer) um mtodo imunoqumico para a determinao semi-quantitativa de microalbuminria na urina, utilizando-se uma tira semelhante s vulgares tiras de Combur. Alguns estudos evidenciaram que um resultado positivo com estas tiras apresentava uma sensibilidade de 90% e um poder preditivo positivo de cerca de 80%. Porm um resultado positivo com uma tira-teste dever ser sempre confirmado por um mtodo mais especfico. Como existe variabilidade na excreo diria de albumina, necessitamos de 2 ou 3 avaliaes num perodo de 3-6 meses para confirmar o diagnstico de microalbuminria persistente. importante excluir a existncia de factores que possam agravar ou confundir a avaliao de microalbuminria: febre, infeco do tracto urinrio, hiperglicemia ou hipertenso mal controladas e insuficincia cardaca congestiva.
Relao albumina/creatinina (ug/mg creatinina) Urina de 24 horas (mg/24h) Colheita temporizada (ug/min)
Normal Microalbuminria Albuminria
< 30 30-300 >300
< 30 30-300 >300
< 20 20-200 >200
Teraputica
Controlo glicmico Estudos prospectivos e controlados evidenciaram que a teraputica diabtica intensiva (HbA1c< 7%) reduz significativamente o risco de
desenvolvimento e progresso da microalbuminria e nefropatia estabelecida nos dois tipos de diabetes. importante no esquecer que o risco de episdios de hipoglicemia inquestionavelmente maior durante o tratamento intensivo, especialmente nos doentes com insuficincia renal.
Controlo da tenso arterial Nos doentes com DM tipo I a hipertenso arterial geralmente causada pela presena concomitante de nefropatia diabtica, aparecendo geralmente na fase de microalbuminria. Nos doentes com DM tipo II, a hipertenso est presente em 1/3 dos doentes data do diagnstico de diabetes. Em geral, a hipertenso arterial nos dois tipos de diabetes, est associada a expanso do volume plasmtico, aumento da resistncia vascular perifrica e hiporreninmia. A hipertenso arterial, quer sistlica quer diastlica, promove o aparecimento/progresso da nefropatia diabtica. Assim, indiscutvel que a teraputica anti-hipertensora est indicada nos doentes com diabetes, diminuindo significativamente a perda de funo renal e aumentando a esperana de vida destes doentes. O objectivo primrio da teraputica anti-hipertensora um valor de tenso arterial <130/80 mmHg. Se este objectivo atingido e tolerado, ser benfico tentarmos uma maior reduo da tenso arterial (125/70 mmHg), essencialmente no doente jovem, com insuficincia renal e proteinria >1g/dia. A avaliao da presso arterial dever ser feita com o doente sentado e em ortostatismo para excluir hipotenso ortosttica, uma vez que a disautonomia frequente nestes doentes. A utilizao de frmacos antihipertensores, nomeadamente os inibidores da enzima de converso da angiotensina (IECA) e os antagonistas dos receptores da angiotensina (ARA), tem benefcios que vo para alm do controlo da tenso arterial. O potencial renoprotector da teraputica precoce com IECA/ARA foi demonstrado em doentes diabticos microalbuminricos independentemente da presena de hipertenso arterial.
A teraputica farmacolgica dever passar pela instituio de IECA ou ARA como primeira opo e apenas substitudos por outros frmacos antihipertensores quando no forem tolerados ou apresentarem efeitos adversos graves (hipercaliemia persistentemente superior a 6 meq/l, deteriorao da funo renal, etc). Importa reter que, para obteno dos valores alvo da tenso arterial geralmente necessrio associar outras classes teraputicas. Os diurticos so uma boa opo porque os doentes diabticos tm tendncia para reter sdio e apresentar hipervolemia. Por outro lado, estes frmacos so uma boa associao com os IECA/ARA pois diminuem a tendncia para a hipercaliemia. Os bloqueadores dos canais de clcio no-dihidropiridinicos tm efeitos sinergsticos com os IECA/ARA na diminuio da proteinria e da taxa de perda de filtrao glomerular, pelo que tambm so uma boa alternativa.
Alterao do estilo de vida Suspenso dos hbitos tabgicos a taxa de progresso da insuficincia renal significativamente maior nos doentes diabticos fumadores do que nos no-fumadores; Perda de peso e exerccio fsico regular; Dieta hipossalina; Reduo da ingesto de lcool;
Restrio proteica Embora todos os estudos animais tenham mostrado benefcio na progresso da doena renal, os ensaios clnicos no so unnimes em demonstrar um efeito benfico na restrio proteica. Na fase actual do conhecimento relativamente consensual a diminuio da ingesto proteica para 0,8 mg/kg/dia. A restrio da ingesto proteica para 0,8 g/Kg/dia, reduz significativamente a excreo urinria de protenas e a velocidade de declnio da taxa de filtrao glomerular (TFG), sem afectar adversamente o controlo glicmico.
Numa fase mais avanada da doena, a restrio da ingesto proteica para 0,6 mg/kg/dia poder ser mais eficaz em atrasar a perda de TFG. Importa reter que, precisamente nestes doentes que h maior propenso para o catabolismo e malnutrio, pelo que a instituio de uma restrio proteica severa pode acentuar estes efeitos. Assim, a superviso da dieta dever ser sempre feita por um nutricionista.
Tratamento do dislipidemia Nveis elevados do colesterol srico esto associados a uma progresso mais rpida da doena renal na DM tipo I e tipo II. O objectivo teraputico so nveis de LDL<100mg/dl, HDL>40mg/dl e triglicerdios <150 mg/dl. As estatinas (HMG-CoA) podero ser especialmente indicadas no tratamento da dislipidemia nos doentes com nefropatia diabtica, por terem efeitos benficos para alm da melhoria da dislipidemia.
Hipertenso arterial de causa renal

Joo C. Fernandes, Nefrologista do Servio de Nefrologia do CHVNG/E Susana Pereira, Interna Complementar de Nefrologia do CHVNG/E
A Hipertenso Arterial De Causa Renal

Introduo
A hipertenso arterial (HTA) comum nos pases industrializados e tende a aumentar com a idade. um factor de risco muito poderoso para doena cardiovascular. Em cerca de 89-95% dos casos a etiologia desconhecida pelo que se chama HTA primria ou essencial (Quadro 1). Quadro 1 CAUSAS MAJOR DE HIPERTENSO CAUSA
Essencial Doena Parenquimatosa Renal Hipertenso Renovascular Contraceptivos Orais Aldosteronismo Primrio Coartao da aorta Feocromocitoma Outras
% 90 3 2 2 2 0,2 0,1 0,5
Adaptado de R. Johnson, J Fehally, Comprehensive Clinical Nephrology, 2nded.
Se a avaliao inicial do doente hipertenso (histria clnica, exame objectivo e estudo analtico) sugerir uma causa secundria, esta deve ser investigada. A correco de algumas patologias que so causa de HTA secundria pode normalizar parcial ou totalmente a tenso arterial (TA). Existem 4 situaes clnicas major sugestivas de HTA secundria: HTA severa ou refractria Aumento agudo da TA, em doente com TA prvia estvel Incio de HTA antes da puberdade ou depois dos 50 anos Idade de incio < 30 anos em doentes no-obesos, raa no-negra e sem histria familiar de HTA Em 5 a 10% dos casos existe uma etiologia identificvel para a HTA. As mais comuns so a doena parenquimatosa renal (2-6%) e a hipertenso renovascular (HTRV) (1-4%).
I. HTA de causa Parenquimatosa Renal

A HTA uma caracterstica comum na doena renal crnica e aguda, particularmente nas doenas glomerulares e vasculares (Quadro 2).
Quadro 2 Causas de Doena Parenquimatosa Renal

Glomerulopatias Doena Tubulointersticial Doena Poliqustica Nefropatia Obstrutiva
A presena de doena renal primria sugerida por: Histria familiar de patologia renal, antecedentes de litase, pielonefrites ou de abuso de medicamentos (analgsicos, AINEs), presena de sintomas urinrios (hematria, poliria, nictria) ou de edemas. Aumento da Creatinina plasmtica. Alteraes do Exame Sumrio de Urina (proteinria, hematria, cilindrria). Ecografia renal: tamanho e simetria renais, e alteraes estruturais ou obstruo. A HTA parenquimatosa renal facilmente suspeitada com os dados da histria e dos exames complementares de diagnstico sumrios. A presena de eritrocitria e/ou proteinria fortemente sugestiva de doena parenquimatosa. Proteinria ligeira pode ser sinal de leso de orgo alvo da HTA. A subida da creatinina plasmtica indica uma insuficincia renal que pode ter a mesma causa da HTA (p. ex. glomerulonefrite crnica) ou ser secundria HTA (nefroangiosclerose hipertensiva). A ecografia renal pode pr-nos na pista de uma doena poliqustica familiar, de HTRV, insuficincia renal crnica (IRC), pielonefrite crnica, litase renal ou uropatia obstrutiva, mas mais geralmente normal nas doenas parenquimatosas sem insuficincia renal. A investigao posterior depende dos achados e pode consistir em estudos imunolgicos, bipsia renal, imagiologia, etc. Na doena renal parenquimatosa o controlo da HTA deve ter como objectivo valores inferiores a 130/80 mmHg. Se a proteinria for superior a 1gr/dia e na nefropatia diabtica, o objectivo so valores inferiores a 125/75 mmHg. Na IRC, por sua vez, a HTA quase universal, sobretudo se secundria a glomerulonefrites, nefropatia diabtica e doenas vasculares. menos frequente nas doenas tubulo-intersticiais (nefrite intersticial, nefropatia obstrutiva, etc.). A sua prevalncia e gravidade tende a aumentar com a diminuio da taxa de filtrao glomerular. A HTA acelera o agravamento da funo renal provocado pela doena original, gerando um ciclo vicioso. O tratamento da HTA previne no s a progresso da doena cardiovascular como a progresso da insuficincia renal. Por isso importante a medio regular e
frequente da TA como meio de prevenir, e tambm detectar precocemente, o agravamento da funo renal. Na maioria dos doentes com IRC a expanso do volume e a sensibilidade ao sal so os mecanismos predominantes na fisiopatologia da HTA. Os dados actuais indicam claramente que um tratamento agressivo da TA necessrio para atrasar a progresso da doena renal, especialmente em doentes com creatininemia > 1,4 mg/dl. Nos doentes com doena parenquimatosa renal, qualquer classe de anti-hipertensores pode ser usada, mas existem algumas particularidades no tratamento que ajudam sua optimizao: Reforo do papel da restrio salina como medida no farmacolgica muito importante O controlo da HTA nos doentes com IRC implica frequentemente o uso de diurticos. Geralmente necessrio uma combinao de anti-hipertensores; os iECA/ARA II devem ser includos no esquema teraputico, particularmente nos doentes com proteinria e na nefropatia diabtica, dado o seu papel de renoproteco. Em fases avanadas da insuficincia renal so frequentemente necessrios 3 ou mais classes de anti-hipertensores.
II. HTA Renovascular

A HTRV definida como HTA induzida por diminuio da presso de perfuso renal secundria a leso estenosante da artria, ou artrias renais. Embora a relao entre a leso orgnica (estenose da artria renal, EAR) e a leso fisiopatolgica (HTRV) no seja universal nem linear, para efeitos de definio prtica, se um doente com HTA tiver estenose superior a 75% em 1 ou ambas as artrias renais (ou superior a 50% com dilatao psestentica), considera-se que a HTA de causa renovascular. uma causa importante de HTA secundria, eventualmente passvel de correco. A hipertenso resultante mediada pela activao do sistema renina-angiotensina-aldosterona causada pela diminuio da perfuso sangunea renal. A HTRV a causa de cerca de 1% da HTA moderada e de 10 a 45% da HTA maligna ou severa. As manifestaes clnicas associados a EAR variam de doente para doente e podem variar no mesmo doente ao longo do tempo, e incluem: Assintomtica (achado ocasional) Hipertenso renovascular Insuficincia renal isqumica Agravamento da insuficincia cardaca congestiva, episdios recorrentes de edema pulmonar agudo no explicados por outras patologias (flash pulmonar). 1. Etiologia da estenose da artria renal As etiologias da estenose da EAR so a Aterosclerose e a Displasia Fibromuscular. Mais raramente a estenose causada por compresso extrnseca, neurofibromatose tipo I, Sndrome de Williams, ou vasculite.
A doena aterosclertica da artria renal est na base de mais de 90% das EAR e da HTRV. Tem tendncia a aumentar com o envelhecimento da populao e a sobrevivncia a eventos vasculares cardacos e centrais. Existe estenose superior a 50-60% em 6.8% da populao geral com mais de 65 anos (mais nos homens - 9.1% - que nas mulheres - 5.8%) e em cerca de um tero da populao com doena aterosclertica significativa nos territrios coronrio, artico ou perifrico, ou nos doentes com insuficincia cardaca classe II-IV com mais de 65 anos de idade. encontrada em 18-20% dos doentes que fazem cateterismo cardaco e em 35-50% dos que fazem arteriografia dos membros inferiores. Nem sempre a EAR est associada ou causa de HTA ou IRC. O diagnstico de EAR aterosclertica depende da suspeita clnica. So geralmente doentes idosos, com histria anterior de HTA essencial. A HTA pode aparecer de novo depois dos 50 anos, ou uma HTA fcil de controlar transformar-se de numa HTA mais grave. Tm outros factores de risco cardiovascular, frequentemente com evidncia de leses aterosclerticas noutros territrios (doena crebro-vascular, angina/enfarte cardaco, insuficincia arterial perifrica, etc.). So frequentes sopros carotdeos, renais, femorais, ou diminuio dos pulsos perifricos. Muitas vezes j existe insuficincia renal ou ela surge ou agrava-se com IECA/ARAs. Pode haver assimetria no tamanho renal. O sedimento urinrio geralmente normal mas pode existir proteinria ligeira a moderada. Pode haver histria de edemas pulmonares ou de insuficincia cardaca congestiva de difcil compensao. A displasia fibromuscular, responsvel por <10% das causas de estenose da artria renal, uma doena que afecta as artrias de pequeno e mdio calibre, mais frequentemente a cartida e a artria renal. A HTRV a manifestao mais comum, e geralmente apresenta-se em mulheres dos 30-50 anos. A progresso da estenose lenta e a funo renal geralmente est preservada. 2. Indicaes para despiste de HTA renovascular O screening de doena renovascular deve ser ponderado quando h suspeita clnica, mas apenas realizado em doentes com indicao para interveno de revascularizao, caso seja encontrada uma estenose significativa, ou seja, doentes em que o benefcio previsvel da revascularizao seja superior ao do tratamento conservador e justifique os riscos e os custos. Quadro 3 Dados sugestivos de Hipertenso renovascular
Incio da HTA < 30 anos, com histria familiar negativa e sem outros factores de risco para HTA. Aparecimento de HTA estdio II ou HTA severa (TA > 160/100) aps 55 anos. HTA resistente ou refractria (definida como resistente > 3 frmacos, que devem incluir diurtico) Aumento sbito de TA em doente com TA estvel. HTA maligna. Aumento agudo da Cr plasmtica que ocorre aps iniciar teraputica com iECAs e/ou ARAs. HTA moderada a severa em doente com rim atrfico no explicado ou com assimetria no tamanho renal >1,5 cm. HTA moderada a severa em doente com doena aterosclertica difusa, particularmente > 50 anos. HTA moderada a severa em doentes com EAP recorrente (Flash Pulmonar) ou IC no explicada. Sopro abdominal sistlico-diastlico que se lateraliza num dos lados.
Foram definidos em 2005 pelos American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA), as situaes em que o despiste da EAR deve ser ponderado (Quadro 3). 3. Diagnstico da HTA renovascular Apesar da angiografia das artrias renais ser o mtodo Gold Standard para diagnstico, os riscos (0,5 a 2%) de nefrotoxicidade pelo contraste, embolizao de colesterol e leso das artrias renal/femoral, limitam a sua escolha. So preferidos os mtodos no invasivos, particularmente na doena aterosclertica. A angiorressonncia das artrias renais superior aos outros mtodos. A sensibilidade e especificidade so superiores a 95%. A angioTC tem uma sensibilidade de 88-99% e especificidade de 93-98%. O ecodoppler tem elevada especificidade mas dependente do operador. A angiorressonncia com gadolnio est contra-indicada se a taxa de depurao da creatinina for inferior a 30ml/min, no pela nefrotoxicidade do gadolnio, mas pelo risco de dermatopatia fibrosante. Pode fazer-se Angiorressonncia sem contraste (gadolneo), com pouca perda de sensibilidade e especificidade. A potencial nefrotoxicidade da angioTC constitui a principal limitao ao seu uso. Pode e deve ser minorada com medidas de profilaxia de nefropatia de contraste a instituir antes do exame. A ecografia-dopller tem a vantagem adicional de fazer uma avaliao anatmica e funcional, permitindo avaliar fluxos das artrias. O ndex de resistividade (IR) permite avaliar se existe doena de pequenos vasos intra-renais e inferir sobre fibrose parenquimatosa, e como tal pode predizer o sucesso da angioplastia. Constitui um bom mtodo de follow-up da leso vascular. Tem as desvantagens de ser muito dependente do operador e do perfil ecogrfico do doente. A ecografia-doppler pode ser um mtodo de primeira escolha apenas em centros com experincia. Se estes exames imagiolgicos forem inconclusivos, e na presena de suspeita clnica elevada de doena renovascular, est recomendada a angiografia. Dada a elevada especificidade dos mtodos anteriores, o teste do captopril, o renograma com captopril ou a medio da renina plasmtica, actualmente, so exames pouco utilizados para o diagnostico de leso estentica. O renograma com captopril permite avaliar se a leso estentica hemodinamicamente significativa. A principal limitao o facto de ter menor sensibilidade do que a angiorressonncia, angioTC ou ecodoppler A sensibilidade diminui ainda mais se houver insuficincia renal ou estenose bilateral. Exige a suspenso prvia dos iECA/ARAII. No entanto, existem alguns autores que na suspeita de HTRV com depurao de creatinina > 50ml/min, consideram o uso do ecodoppler ou renograma com captopril como mtodo de escolha na avaliao inicial, e se estes forem positivos, a procede-se realizao posterior de angioRMN ou angiografia. 4. Tratamento da HTRV Aps a suspeita clnica de HTRV o desafio que se coloca ao clnico decidir quais os doentes em que se deve fazer diagnstico definitivo e revascularizao. No possvel definir com segurana se a EAR a causa da HTA ou da IRC, nem quais os doentes que beneficiaro com revascularizao.
Nos doentes jovens com suspeita de displasia fibromuscular, a simples perspectiva de fazer medicao anti-hipertensiva durante longos anos suficiente para motivar a confirmao do diagnstico e revascularizar. Os objectivos do tratamento so o controlo da HTA e a estabilizao da funo renal. Na aterosclerose, globalmente no existe diferena entre os resultados do tratamento mdico e a revascularizao. No entanto, muitos doentes beneficiam claramente com a revascularizao, quer no controlo da TA quer na evoluo da insuficincia renal. Por outro lado, em muitos doentes a revascularizao s parcialmente eficaz e pode at provocar agravamento rpido da funo renal e outras complicaes. O grande desafio seleccionar os doentes que mais beneficiaro com cada uma das estratgias teraputicas. A seleco depender das caractersticas do doente, e tambm do tipo de leso e da experincia em revascularizao. Estes doentes apresentam elevada taxa de aterosclerose sistmica, ou seja um elevado risco cardiovascular. So considerados como tendo equivalente a doena coronria, pelo que devem ser tratados como tal, independentemente da escolha de tratamento, conservador ou de revascularizao. A. Tratamento mdico O tratamento mdico est indicado em todos os doentes. Alm do controle da TA, devem controlar-se os outros factores de risco cardiovascular: tabaco, dislipidemia, obesidade, glicemia, etc. Uma reduo agressiva da lipidemia pode levar a uma regresso da leso aterosclertica. Os valores da TA devem ser < 130/80. A escolha dos anti-hipertensores baseia-se no s na presena de EAR, mas tambm na presena de outras comorbilidades. Porque a HTRV est dependente do sistema renina-angiotensina-aldosterona, pela implicao deste sistema na aterosclerose, na hipertrofia miocrdica e na fibrose miocrdica e intersticial renal, e pela presena frequente de diabetes mellitus, insuficincia cardaca congestiva e alto risco cardiovascular, os IECA/ARA sero de primeira escolha. Uma preocupao major o agravamento da funo renal ou mesmo insuficincia renal aguda com os IECAs. Este potencial problema no deve no entanto limitar o seu uso, mas implica monitorizao teraputica atenta. Na maioria dos doentes o aumento da creatinina ligeiro, no exigindo suspenso do frmaco, ou reversvel aps a descontinuao do frmaco. Nos doentes com suspeita de HTRV bilateral pode ser prudente usar-se um IECA de curta durao (captopril) e deve controlar-se a funo renal e a calimia, no mximo dentro de 1 ms. Se aps controlo da TA, a TFG diminuir significativamente (mais de 30%) dever ponderarse a revascularizao. A progresso da doena aterosclertica comum (30-60% em 4 a 7 anos), estando portanto indicado um follow-up regular. No entanto, a progresso para IRC estadio 5D pouco frequente dada a elevada taxa de mortalidade por outros eventos cardiovasculares.
B. Revascularizao Indicaes para revascularizao Os doente com suspeita clnica de HTRV, devem apenas fazer investigao imagiolgica para diagnostico de estenose das artrias renais, se tiverem indicaes para revascularizao, ou seja: Falncia na teraputica mdica em controlar HTA Intolerncia teraputica Se aps controlo da TA, a TFG diminuir significativamente IR progressiva devido a doena bilateral HTA com rim unilateral pequeno no explicado por outra causa Episdios recorrentes de flash pulmonar Suspeita de doena fibromuscular em doente jovem (e deste modo evitar antihipertensores).
Os doentes com IRC grave (Scr > 3-4mg/dl) ou rins de tamanho diminudo (7-8cm), tm menor probabilidade de beneficiarem com revascularizao. A avaliao nos doentes com insuficincia renal deve ser apenas realizada se existir risco de doena renal isqumica potencialmente reversvel. A maneira mais objectiva de prever a reversibilidade atravs da ecografia-doppler: um ndex de resistividade elevado (> 0,8) indica fibrose parenquimatosa e baixa probabilidade de melhorar a HTA e/ou a insuficincia renal. A seleco mais correcta dos doentes e a escolha do timing apropriado para a revascularizao so difceis, atendendo relativa imprevisibilidade dos resultados e aos riscos de manipular as artrias aorta e renais doentes. No existem ainda estudos prospectivos controlados suficientes para uma objectiva seleco dos doentes e do timing. De momento ela depende da avaliao individualizada, global e imagiolgica, e da capacidade e da experincia do centro em controlo cardio-vascular, em imagem e em angioplastia. Est em curso desde 2005 um estudo prospectivo controlado para comparar os efeitos do tratamento mdico intensivo com a angioplastia com ou sem stent nos eventos cardiovasculares e renais (Cardiovascular Outcomes in Renal Artery Lesions, CORAL). Teraputica por revascularizao A. Doena Aterosclertica A EAR pode ser um achado acidental (por exemplo durante a realizao de estudo angiogrfico cardaco, perifrico, etc.) num doente assintomtico. Nestes casos no est indicada teraputica de revascularizao. De referir no entanto que a leso estentica pode progredir, pelo que importante um seguimento regular. A escolha do mtodo depende da idade, da localizao e gravidade da leso, e da preferncia do doente.
O mtodo de revascularizao mais indicado na doena aterosclertica a angioplastia com colocao de stent, uma vez que as leses so geralmente ostiais. A HTA s raramente curada (<10%). Melhora em 29-75% dos casos e no se altera em 30% (0-54%). A taxa global de sucesso de 65-80%, verificando-se re-estenose em 10-15% nos primeiros 6 meses. Globalmente a angioplastia com stent no condiciona melhoria da funo renal, mas h um grupo que melhora, outro que no altera e outro que piora. Na maioria dos doentes no h alterao da funo renal, embora aparentemente diminua o risco de progresso da IRC. Cerca de 27% dos doentes tm melhoria significativa da funo renal. Por outro lado, 20% dos doentes tm agravamento rpido da funo renal, devido a ateroembolismo, disseco vascular e nefropatia de contraste daqui a necessidade e dificuldade de uma correcta seleco dos doentes para angioplastia. O uso de um filtro distal zona da angioplastia diminui os riscos de embolizao distal de material da placa e hoje considerado indispensvel para prevenir o agravamento da funo renal por embolizao. A revascularizao cirrgica est indicada quando existem mltiplas pequenas artrias renais, quando necessrio reparao da aorta perto das artrias renais (aneurisma, disseco) ou quando h insucesso da angioplastia. Pode consistir numa pontagem, na endarterectmia ou na vascularizao extra-anatmica. A melhoria da TA observada em 7090% dos casos. No entanto a mortalidade de 3-6%. Comparando os resultados da revascularizao por angioplastia ou cirrgica, parece no haver diferena na sobrevida. B. Displasia fibromuscular A revascularizao est indicada apenas para controlo da TA, uma vez que a progresso ocorre apenas em 1/3 dos casos, pois a ocluso total rara. A tcnica de eleio a angioplastia isolada. Os resultados da angioplastia so muito melhores do que na estenose aterosclertica (insucesso em menos de 15% e reestenose em menos de 10%). 5. Concluso Em Resumo, o objectivo da teraputica da HTRV centra-se no controlo da tenso arterial e estabilizao da funo renal. A doena aterosclertica renal reflecte doena aterosclertica sistmica, e por isso o curso clnico destes doentes determinado fundamentalmente pelos eventos cardiovasculares, que por sua vez tambm parecem depender da funo renal. Os doentes com estenose bilateral ou unilateral em rim nico apresentam pior prognstico. A estratgia teraputica tem como base o tratamento mdico. No entanto, a doena vascular no esttica, podendo progredir lentamente, o que implica um seguimento regular. Existe um subgrupo de doentes candidato a revascularizao (Quadro 4), ou seja, que apresentam maior probabilidade de beneficiarem com esta a interveno.
Quadro 4
INDICAES PARA REVASCULARIZAO

HTA RESISTENTE
- Falncia do tratamento mdico em controlar arterial (>3 frmacos) - Diminuio da TFG com iECA/ARA II
IR PROGRESSIVA rins com potencial de recuperao
- Aumento recente da creatinina - Diminuio da TFG com controlo da TA, especialmente com iECA/ARA II - Baixo ndex de resistividade
ICC REFRACTRIA COM ESTENOSE BILATERAL FLASH PULMONAR RECORRENTE
Quer com tratamento mdico quer com revascularizao, uma agudizao da tenso arterial, da funo renal ou outras manifestaes em orgos alvo, requerem reavaliao da progresso da doena ou da re-estenose. Bibliografia recomendada Brenner & Rector, The Kidney 7ed. R. Johnson, J Fehally, Comprehensive Clinical Nephrology, 2nded. Renovascular Hypertensison and Ischemic Nephropathy, Circulation; 112:1362-1374, 2005 Renal Artery Stenosis, NEJM, 344, n.6, Feb 2001 The Case for Renal Artery Stenting for Treatment of RAS. Circulation, 115; 263-270, 2007 TheCcase Against Angioplasty and Stenting of Atherosclerotic RAS. Circulation, 115; 271276, 2007 Catheter-based Therapy for Atherosclerotic RAS,Circulation, 113: 1464-1473, 2006 Diagnosis and Treatment ot Ischmic Nephropathy, Clin. J. Am. Soc. Nephrol., 1: 172-181, Mar 2006 www.coralclinicaltrial.org/
Di A Dilise e o Transplante
Serafim Guimares, Nefrologista do Servio de Nefrologia do CHVNG/E
Substituio da Funo Renal a dilise e o transplante
Substituio da funo renal: a dilise e o transplante
Com a evoluo da doena renal crnica, a partir de certo grau de insuficincia j no possvel, com tratamento conservador, proporcionar ao doente uma vida minimamente saudvel, sem os sintomas urmicos. Nesta fase impe-se a substituio da funo renal. H dois tipos de tratamentos para substituir a funo renal: a dilise e o transplante renal. O transplante substitui integralmente a funo renal; a dilise apenas substitui as funes depurativas. Contamos com teraputicas adjuvantes para suprir as funes no realizadas pela dilise. A dilise um processo de separao de molculas e ies atravs de uma membrana semipermevel. As duas solues postas em contacto por essa membrana so o plasma do doente e uma soluo dialisante. O movimento dessas partculas d-se por trs mecanismos: a difuso (de acordo com um gradiente de concentrao), a ultrafiltrao (movimento de gua, por aplicao de uma presso transmembranar) e a convexo (a passagem de pequenas molculas com o movimento de gua). Assim, do sangue para a soluo dialisante passam o potssio, o fsforo e as toxinas urmicas e, no sentido inverso, o clcio e o bicarbonato passam da soluo dialisante para o plasma. No fim da sesso de dilise as concentraes dos diversos componentes do plasma assemelham-se mais s suas concentraes normais, permitindo a correco de alguns dos distrbios metablicos que esto na origem dos sintomas do sndrome urmico. H duas tcnicas de dilise: a hemodilise e a dilise peritoneal. Quem deve ser submetido a estes tratamentos? A dilise um tratamento incmodo, sofisticado e caro que no benfico para todos os doentes. Patologias incurveis, como a demncia irreversvel, caquexia, neoplasia metastizada, ausncia de vida de relao so exemplos de situaes clnicas em que no h indicao para que o doente seja submetido a este tipo de tratamento. S devem entrar em dilise regular aqueles doentes que se pensem vir a beneficiar com eles, em termos de melhoria da sua sintomatologia e qualidade de vida. Esse juzo deve ser feito pelo seu mdico assistente e, sempre que possvel, explicado aos familiares. Deve, pois, ser enquadrado no projecto geral de vida que se tem para este doente (ou que o doente tem para si prprio) no devendo ser orientado pelas alteraes analticas que surgem. De um modo geral, os critrios para iniciar dilise so a exacerbao do sndrome urmico, com edema pulmonar, hipercaliemia, acidose metablica, anorexia, nuseas, vmitos, emagrecimento, desnutrio, encefalopatia, fenmenos hemorrgicos, sintomas e sinais que, mais ou menos agudamente se estabelecem ultrapassando as teraputicas mdicas que vo sendo institudos na fase de tratamento conservador. 1. A Hemodilise A primeira feita atravs de um equipamento que inclui um filtro denominado dialisador. Esse filtro tem a forma de cilindro com aproximadamente 30 cm e no seu 1
interior possui milhares de fibras tubulares. Essas fibras so feitas do material que compe a membrana semi-permevel j referida. Dependendo dos modelos, o sangue circula dentro ou fora dessas fibras e a soluo dialisante no lado oposto. Esse dialisador est montado numa mquina que tem sensores de presso, bombas de propulso e de heparina, aquecedor da soluo, doseadores de sdio, bicarbonato e clcio e ainda a bomba responsvel pela criao da presso transmembranar que permite a ultrafiltrao. Para a criao da soluo dialisante necessria a diluio de um concentrado com gua ultra-pura, preparada num complexo sistema de tratamento de gua. O sangue deve circular no dialisador a uma velocidade no inferior a 300 ml/min e a soluo dialisante a 500ml/min, para uma dilise eficaz. Para a realizao da hemodilise, o sangue tem que ser extrado da circulao do doente a uma velocidade impossvel de conseguir com o calibre das veias perifricas do doente. Assim, essencial assegurar um acesso ao sistema vascular, sem o qual no possvel a dilise. Os acessos vasculares podem ser divididos em dois grandes grupos: os provisrios e os de longa durao. Os primeiros so utilizados em situaes de insuficincia renal aguda e em situaes nas quais no houve possibilidade de programar atempadamente o acesso. Em relao aos acessos de longa durao, h trs tipos em uso: a fstula arterio-venosa (FAV) de Cimino-Brescia, as prteses vasculares e os cateteres tunelizados. As FAV so uma comunicao entre uma artria e uma veia do membro superior construda cirurgicamente. As diferenas de presso entre os sistemas arterial e venoso fazem com que parte do sangue seja desviado do seu trajecto, contribuindo para dilatar a veia, aumentando o seu calibre e permitindo a extraco de sangue para a dilise velocidade pretendida. So o acesso prefervel, sempre que for possvel executar. So os que mais tempo duram, os que apresentam menor taxa de complicaes, designadamente trombose e infeco. So, em quase todos os centros, feitos pelos cirurgies vasculares e a sua falncia acarreta a degradao do capital venoso; s h 6 locais para a sua construo: punho, antebrao e prega do cotovelo, de cada lado. Apresentam ainda o inconveniente de no serem imediatamente utilizveis a seguir sua construo. As prteses vasculares so comunicaes de PTFE (Politetrafluoroetileno), um material (plstico) sinttico que se aplica, com os mesmos objectivos das FAV, em doentes com exausto do capital vascular. Apresentam como grande inconveniente a elevada taxa de trombose, devendo os centros que os utilizam ter uma poltica paralela de vigilncia e desobstruo imediata com o objectivo de prolongar a vida da prtese. Os cateteres de longa durao so o grande problema dos doentes em dilise e dos servios que os tratam. So cateteres, habitualmente de silicone, de duplo lmen, que so introduzidos numa veia central (a grande maioria das vezes na jugular direita) e fazem um trajecto sub-cutneo at ao quadrante supra-externo da regio mamria, local onde se exteriorizam pele. Nesse trajecto sub-cutneo (tnel) tm um pequeno cilindro de material sinttico que estimula uma reaco inflamatria e fibrose, isolando a parte externa do tnel da interna e impedindo a progresso dos microrganismos pelo tnel. Ainda assim, as infeces so uma complicao importante dos cateteres, assumindo por vezes gravidade significativa,
com sepsis grave. Num doente com cateter, um episdio de febre potencialmente o incio de uma SIRS/sepsis grave, at prova em contrrio. Uma outra complicao frequente a obstruo do cateter, a qual frequentemente resolvida com a infuso de fibrinolticos. Finalmente, um problema de muito difcil resoluo o aparecimento de trombose venosa associada aos cateteres, a qual impossibilita, muitas vezes, a colocao de novos cateteres, quando necessrio, e motiva o mau funcionamento dos mesmos. Paralelamente, existem tratamentos medicamentosos destinados a suprir outras deficincias existentes no insuficiente renal crnico: os factores estimuladores da eritropoiese (eritropoetinas alfa e beta e darbepoetina alfa), os quelantes do fsforo (carbonato de clcio e sevelamer) e anlogos da vitamina D (calcitriol, alfacalcidol e paricalcitol), vrios anti-hipertensores, e ainda outros frmacos destinados a corrigir anomalias entretanto geradas pelo tratamento (ferro, pelo excesso de consumo, vitaminas hidrossolveis, para compensar perdas). 2. A dilise peritioneal A outra tcnica dialtica a dilise peritoneal (DP). Todos os princpios fsicos referidos para a hemodilise esto presentes. A grande diferena que o dialisador a membrana peritoneal, o compartimento do sangue a circulao sangunea peritoneal, a soluo dialisadora introduzida na cavidade abdominal, atravs de um cateter que se coloca na regio abdominal, numa posio paraumbilical. Periodicamente feita uma infuso de soluo peritoneal osmoticamente activa, a qual fica durante algum tempo em contacto com o peritoneu, o tempo necessrio para se darem os movimentos de molculas e ies necessrios ao equilbrio do doente. Ao contrrio da hemodilise, em que a soluo dialisante passa pelo dialisador velocidade de 500 ml/min, na DP o gradiente osmtico e qumico entre as solues esgota-se e, ao fim de algum tempo, necessrio substitu-la para voltar a haver gradiente para continuar a haver filtrao. Estas trocas repetem-se vrias vezes ao dia, de acordo com a prescrio mdica. Para a extraco de gua, recorre-se fora osmtica da glicose (simples ou polimerizada), havendo disponveis sacos com trs concentraes diferentes (1,5%, 2,5% e 4,25%). A dilise peritoneal tem a grande vantagem de dar autonomia ao doente, permitindo-lhe orientar o seu prprio tratamento. O doente aprende a executar a tcnica, as regras de assepsia, aprende a escolher entre os diferentes tipos de solues, aprende a reconhecer precocemente uma peritonite, a complicao mais frequente da DP. Por vezes necessrio aumentar a frequncia das trocas. Acima de 4-5 trocas por dia a qualidade de vida fica significativamente alterada, pelo que se torna mais cmodo que as trocas sejam feitas durante o sono, para o que h uma mquina que se encarrega dessas trocas (dilise peritoneal automtica). Por outro lado, doentes com doena inflamatria intestinal, diverticulite, doena isqumica intestinal, incapacidade mental e fsica, aderncias abdominais, ostomias, Complicaes no resolvidas de DP ou doentes sem abrigo no so bons candidatos a dilise peritoneal. Do mesmo modo, doentes com problemas de acessos vasculares sem resoluo, crianas com menos de 5 anos ou doentes com com residncia longe do
centro de HD tambm no podem fazer hemodilise. Dado que ambas as tcnicas tm implicaes no estilo de vida a adoptar pelo doente, na ausncia de contraindicaes para qualquer uma delas, devem ambas ser apresentadas para permitir uma opo consciente pelo prprio doente. Na grande maioria das vezes, os doentes em hemodilise fazem os seus tratamentos 3 vezes por semana, com sesses de 4 horas. Este regime tem implicaes na variao dos dados analticos e no ritmo de aparecimento de alguns sintomas. Assim, o domingo (para os doentes que fazem dilise s segundas, quartas e sextas) e a segunda-feira noite (para os que fazem s teras, quintas e sbados) so os dias em que os doentes esto trs dias sem dilise, pelo que so aqueles em que a acumulao de lquidos ingeridos mxima, bem como o perigo de hipercaliemia maior. So, por isso as noites em que mais frequentemente recorrem ao servio de urgncia. Isto particularmente verdade para os doentes anricos. Mesmo nos outros dias, quando se fazem anlises, necessrio ter em conta o tempo que passou desde a ltima sesso de dilise e quanto falta para a prxima, para uma correcta interpretao das mesmas. Pelo contrrio, nos doentes com dilise peritoneal, esta variao no existe. O carcter contnuo deste tratamento faz com que todas as variveis, bem como o estado metablico do doente seja bastante mais constante. A principal complicao da DP a peritonite, que requer tratamento rpido. Outras complicaes possveis so infeces do orifcio de sada, hrnias, fugas, hidrotorax, hiperglicemia, obesidade e a dislipidemia. As complicaes agudas da hemodilise so cada vez menos frequentes, devido sofisticao tecnolgica que os equipamentos e as solues atingiram. A hipotenso continua a ser o mais frequente, sendo todos os outros mais raros: reaces alrgicas, hipertenso, hemlise, sndrome de desequilbrio, precordialgia, arritmias. Alm de uma arteriosclerose acelerada, as variaes interdialticas de volume, a anemia, a HTA e a homocisteinemia so factores que contribuem para um risco cardiovascular aumentado. As causas cardiovasculares so a principal causa de morte dos doentes em dilise. 3. O Transplante Renal O transplante renal o mtodo de substituio da funo renal mais completo, porque substitui todas as funes e no apenas a funo depurativa. Pode ser feito com um dador vivo ou com rim de cadver. O primeiro apresenta melhor sobrevida. O tempo mdio de espera por um transplante renal aproxima-se agora dos 4 anos, sendo extremamente varivel. Em relao ao transplante de dador vivo, necessrio encontrar um dador compatvel. A lei portuguesa ainda vigente limita a ddiva a familiares at ao 3 grau. No entanto essa lei est em vias de ser alterada no sentido de uma maior liberalizao.
A probabilidade de um doente renal ser transplantado depende do aparecimento de um rim compatvel com os grupos sanguneos ABO, Rh e com o maior nmero possvel de compatibilidades HLA. Cada centro transplantador tem a sua lista de candidatos activos e, quando colhido um rim, atribui-o ao melhor receptor da sua lista. Ainda assim o soro do potencial receptor posto em contacto com os tecidos do rgo a transplantar, num teste denominado cross match. Pela lei portuguesa h dois graus de urgncia, sendo atribudo o maior grau de urgncia s crianas e aos doentes sem possibilidades de construo de acesso vascular para hemodilise e sem possibilidade de fazer dilise peritoneal. As contra-indicaes para um transplante renal so os estados inflamatrios e infecciosos activos, neoplasias com menos de 5 anos de follow-up, doenas conhecidas por recidivarem nos rins transplantados, anomalias urolgicas no corrigveis, doena coronria ou incapacidade conhecida de o doente cumprir a medicao imunossupressora. A preparao para o transplante consiste no despiste destas causas. A medicao imunossupressora pode ser dividida como tratamento de induo, de manuteno e tratamento de rejeies. Os protocolos teraputicos variam entre os centros, e, na maior parte das vezes, assentam em dois ou trs frmacos: os inibidores da calcineurina (ciclosporina, tacrolimus, sirolimus), antiproliferativos (azatioprina, micofenolato de mofetil) e corticoides. Na induo e tratamento de rejeies assumem particular importncia os anticorpos monoclonais. As doses de imunossupressores so elevadas no incio e mais baixas com o passar do tempo. Os doentes transplantados podem, em certas circunstncias, fazer antibiticos profilticos (por exemplo o co-trimozazol ou ganciclovir). As interaces medicamentosas so tambm uma questo a ter em conta, quando se trata de introduzir novos frmacos. Os doentes transplantados, por causa da imunossupreso esto sujeitos a mais infeces e mais neoplasias que a populao geral. As infeces tm um calendrio tpico: nos primeiros meses so mais frequntes as infeces oportunistas; a partir dos seis meses, o padro de infeces aproxima-se da populao em geral. Em relao s neoplasias a incidncia pode atingir 100 vezes a da populao normal. O risco cardiovascular est aumentado por comparao com a populao geral, embora menor que na hemodilise e dilise peritoneal. Apesar destes problemas, o transplante renal , sem dvida, o mtodo de substituio da funo renal que melhor se aproxima do orgo original, permitindo, quando no h complicaes, a melhor reabilitao. De qualquer modo, a sobrevida mdia do enxerto , actualmente, de 10 a 12 anos, pelo que, sobretudo em doentes mais novos, potencialmente com mais anos de vida pela frente, deve ser encarado como um entre vrias possibilidades de tratamento da sua doena renal crnica. A hemodilise, a dilise peritoneal e o transplante so as alternativas e um doente pode ter que passar pelas trs ao longo da sua vida.
Leituras Recomendadas Handbook of Dialysis, 4th ed, John T. Daugirdas, Peter G. Blake, Todd S. Ing, Lippincott Williams & Williams Manual Prtico de Dilise Peritoneal, Francisco Coronel, Fresenius Medical Care Handbook of Transplantation, 4th ed, Gabriel M. Danovich, Lippincott Williams & Williams
Infec Urin Infeces Urinrias

Ana Marta Gomes, Interna Complementar de Nefrologia do CHVNG/E
INFECES URINRIAS
Nas infeces do tracto urinrio (ITU), patologia muito frequente na populao, a apresentao clnica pode variar desde uma cistite simples a urosspis. So classificadas em complicadas e no complicadas tendo em considerao a etiopatognese e as caractersticas do hospedeiro, sendo esta diviso fundamental para a orientao diagnostica e instituio teraputica adequada. Uma ITU complicada aumenta o risco de complicaes graves e/ou falncia teraputica. Os microrganismos envolvidos podem atingir o tracto urinrio por: - via ascendente (via mais comum), o que explica a maior frequncia de ITUs na mulher e a associao entre cateter vesical e ITUs. - via hematognea ou linftica (raramente) Na abordagem inicial de uma ITU devemos: -estabelecer a gravidade clnica -avaliar se estamos perante uma infeco complicada -considerar a possibilidade de obstruo urinria -estabelecer teraputica emprica inicial
Infeces Urinrias No Complicadas

Ocorrem em doentes sem alteraes anatmicas ou funcionais do tracto urinrio e na ausncia de instrumentao recente do tracto urinrio. So adquiridas na comunidade. Dividem-se em pielonefrite ou cistite se h ou no envolvimento do tracto urinrio superior, respectivamente. A maioria ocorre em mulheres entre os 18 e 24 anos. A incidncia de 0,5/mulher/ano. Dos agentes infecciosos, o mais comum a Eschericiae coli (70-95%). Em menos de 5% casos est implicado o Staphylococcus saprophyticus; ocasionalmente outras enterobacteriaceae. Manifestam-se geralmente por incio agudo de sintomas do tracto urinrio inferior: disria, polaquiria, hematria, urgncia miccional. A presena de febre, dor lombar ou vmitos, aponta-nos para o envolvimento do tracto urinrio superior. Podem-se manifestar apenas por febre, sem outra sintomatologia. A disria numa mullher sexualmente activa pode indicar cistite aguda, uretrite aguda ou vaginite, hipteses que devem ser considerados no diagnstico diferencial ou quando no h resposta teraputica numa cistite aguda no complicada.
Na suspeita clnica de ITU no complicada: A evidncia laboratorial de ITU bacteriria (>105ufc/ml) ou piria, podendo tambm haver hematria. Geralmente utilizado o Combur na suspeita clnica de ITU, o qual detecta a presena de esterase leucocitria e nitritos. O teste da esterase leucocitria tem uma sensibilidade de 76-96% e especificidade de 94-98% na deteco de mais de 10 leuccitos por campo. O exame microscpico est indicado quando o Combur negativo para esterase leucocitria na presena de sintomas urinrios. O teste de nitritos (detecta mais de 10mL de enterobacteriaceae) muito sensvel e especfico, no entanto perde sensibiliddae nos casos de infeces causadas por outros uropatogneos. O exame cultural de urina no necessrio na mulher com cistites no complicadas. Na suspeita clnica de pielonefrite aguda deve ser efectuado exame cultural de urina, assim como ecografia reno-vesical e Rx abdominal simples para excluir a presena de litase, obstruo urinria ou a presena de coleces peri-renais. Abordagem teraputica: 1. Cistite aguda: 3 dias: TMP-SMX - (nas comunidades onde a taxa de resistncia da E. coli a esta teraputica menor do que 10-20%); eficaz, maior aderncia, baixo custo, menos efeitos laterais e poupa as quinolonas para as ITUs complicadas e prostatites onde so mais eficazes; Fluoroquinolonas - se taxa de resistncia ao TMP-SMX >10-20% ou alergia a este antibitico Se for utilizada nitrofurantona a teraputica dever ser de 7 dias. Nas cistites agudas no complicadas em doentes cujas condies sugerem envolvimento oculto renal/prosttico mas sem factores de ITU complicada - sexo masculino, idosos, gravidez, instrumentao recente do tracto urinrio, ITUs na infncia, uso de antibioterapia recente, sintomas com mais de 7 dias de apresentao-, a antibioterapia semelhante, excepto a nitrofurantona que no deve ser usada, mas mais prolongada - 7 dias. Antes de iniciar teraputica neste subgrupo de doentes, deve ser feito exame bacteriolgico de urina. Nas cistites agudas no complicadas no est indicado exame cultural de urina ps tratamento. Este deve ser efectuado apenas nas grvidas e previamente a instrumentao urolgica ou cirrgica. Se a cistite recorrer duas semanas aps antibioterapia, a abordagem ser a de uma nova ITU. Se recorrer em menos de 2 semanas dever ser efectuado exame bacteriolgico de urina e instituir antibioterapia mais prolongada, 7 dias.
2. Cistite aguda no complicada recorrente em mulheres As ITUs de repetio so um problema comum na mulher jovem e saudvel. No h evidncia de complicaes futuras ao nvel renal, mas implicam morbilidade e custos econmicos importantes. A maioria dos episdios so reinfeces os quais, em muitos casos, so provocadas por agentes que permanecem na flora fecal. Existem vrios factores, biolgicos, genticos ou comportamentais, que contribuem para as ITUs de repetio. A modificao de alguns factores comportamentais (aumentar a ingesto de lquidos, evitar o uso de espermicidas ou diafragma, mico aps relao sexual) parece ter algum benefcio. Quando a modificao de hbitos no foi eficaz ou possvel, est indicado antibioterapia profilctica nas mulheres com 3 ou mais cistites no complicadas por ano ou quando as ITUs de repetio interferem negativamente na sua vida diria. Existem vrios esquemas propostos, nomeadamente profilaxia contnua (diria ou 3 dias semanais), profilaxia ps-coito ou auto-medicao intermitente (no uma verdadeira profilaxia uma vez que a doente inicia antibioterapia aps o incio dos sintomas, sem recorrer ao mdico, o qual mantm durante 3 dias). A durao da profilaxia dever ser de 6 meses, mas se o padro de infeco recorrer, dever reiniciar a profilaxia e mant-la pelo menos durante 1 ano.
Profilaxia Contnua
Cotrimoxazol Trimetoprim 40/200 mg/d 40/200 mg/3xsem Nitrofurantona 100mg/d Cefaclor 250 mg/d Cefalexin 125-250 mg/d Norfloxacina 200 mg/d
Profilaxia sexual
Cotrimoxazol Cotrimoxazol Nitrofurantona Cefaclor Cefalexin Ciprofloxacina Ofloxacina Norfloxacina
ps-relao
40/200mg 80/400 mg 50-100mg 250 mg 250 mg 125 mg 100 mg 200 mg
Nas mulheres ps-menopausa deve ser considerado o uso de estrogneos intravaginais, uma vez que ajudam a normalizar a flora vaginal, reduzindo assim o risco de colonizao por coliformes. A avaliao urolgica nas mulheres com cistites de repetio no deve ser efectuada, uma vez que resulta em custos desnecessrios e dado o potencial de toxicidade. 3. Pielonefrite Aguda
Em mulheres no grvidas, na ausncia de sinais de spsis e vmitos, pode ser iniciada antibioterapia oral em ambulatrio: 7 dias clavulmico Fluoroquinolona TMP-SMX Se gram positivo:
amoxicilina
ou
amoxicilina/cido
Nos casos mais graves, com sinais de spsis ou vmitos, deve ser efectuado internamento e iniciar antibioterapia EV: Fluoroquinolona ev Aminoglicosdeo ampicilina Cefalosporina de 3 gerao aminoglicosdeo (usar cefalosporina de 3 gerao quando: resistncia s fluoroquinolonas elevada ou em casos em que estas esto contra-indicadas - gravidez, lactao, amamentao) Se suspeita de enterococcus pelo gram: ampicilina+gentamicina, ou piperacilina+tazobactam Aps melhoria clnica a antibioterapia deve ser convertida para a via oral. Geralmente, em doentes assintomticos ps-teraputica no necessrio realizar exame cultural de urina. 14 dias
Infeces Urinrias Complicadas

Os doentes com ITUs complicadas apresentam maior risco de infeco por agentes menos habituais, de complicaes supurativas (pionefrose, abcessos renais e peri-renais) e spsis. Obstruo Litase Neoplasia Estenoses uretrais ou ureterais Bexiga neurognica Alteraes Anatmicas Gravidez ou Funcionais Insuficincia Renal Crnica Transplante Renal Doena Renal Poliqustica Refluxo vsico-urinrio Resduo ps-miccional >100ml Instrumentao recente Cateter ureteral do tracto urinrio Cateterizao vesical Instrumentao recente do tracto urinrio Comorbilidade Diabetes Mellitus
susceptvel de Imunossupresso descompensao ou evoluo menos favorvel Apesar do agente mais frequentemente implicado ser a E. coli, o espectro responsvel muito maior, devendo ser considerados os seguintes organismos: - Enterobactereaceae E. coli em 60-75% -Proteus mirabilis -Providencia -Klebsiella spp -Considerar: Pseudomonas aeruginosa, Serratia spp, gram positivosStaphylococcus e Enterococcus- e Cndida O isolamento de Staphylococcus aureus, raro, deve levantar a hiptese de disseminao hematognea e obriga procura de foco primrio e outros focos secundrios. A evoluo pode originar abcessos renais nicos ou mltiplos. A apresentao clnica varia igualmente desde cistite simples a urospsis. Para alm dos sintomas tpicos de cistite ou pielonefrite, sintomas no especficos como fadiga, irritabilidade, cefaleias, naseas, dor lombar ou abdominal ou outros, podem fazer parte da apresentao clnica, especialmente nos extremos de idade. No diagnstico, os critrios de cistite ou pielonefrite esto associados a factores que sugerem ITU complicada. mandatrio a realizao de urocultura e hemoculturas em todos os doentes, assim como Rx abdominal simples e ecografia reno-vesical para excluir litase, obstruo das vias urinrias ou coleces peri-renais. Dependendo das circunstncias pode ser necessrio realizar TC para melhor definir coleces peri-renais. Abordagem teraputica: - Sem critrios de spsis: o espectro deve incluir enterobactericeas e gram negativos Fluoroquinolona Aminopenicilina + B-lactmico Cefalosporina de 2 ou 3 gerao Aminoglicosdeo - Com critrios de spsis: o espectro deve incluir enterococcus e pseudomonas Fluoroquinolona Tazobactam+piperacilina Cefalosporina de 3 gerao Carbapenem +/ aminoglicosdeo
A antibioterapia dever ser reajustada de acordo com os resultados bacteriolgicos. A durao dever ter entre 7-21 dias, dependendo das circunstncias clnicas. No esquecer: - A existncia de ITUs e obstruo uma emergncia cirrgica. - Coleces peri-renais necessitam de drenagem percutnea ou cirrgica. - Sempre que possvel os cateteres urinrios devem ser retirados e/ou substitiudos
Bacteriria Assintomtica
uma situao comum e geralmente benigna. A piria est presente muitas vezes, especialmente nos idosos, e antecipa uma ITU em alguns grupos de doentes. Os agentes microbiolgicos responsveis so os mesmos que causam ITUs. O tratamento geralmente no necessrio. Em alguns grupos de doentes (grvidas, transplantados, neutropnicos e doentes submetidos a cirurgia urolgica), pelo risco de complicaes graves deve ser realizada uma abordagem diagnostica e teraputica intensiva.
Infeces associadas a cateteres urinrios

A incidncia de infeces em cateteres urinrios de 3-10%/dia, e a durao da cateterizao o factor mais importante para o desenvolvimento de ITU. A cateterizao uretral prolongada (>30 dias) est invariavelmente associada a bacteriria, habitualmente polimicrobiana. No est indicado a teraputica da bacteriria assintomtica ou profilaxia, uma vez que no diminuem a incidncia de bacterimia e aumentam a taxa de infeces por agentes multirresistentes. Em casos de ITU sintomtica deve ser considerada uma ITU complicada e por isso requer teraputica de espectro alargado, devendo ainda ser substitudo o cateter uretral. Nos doentes hospitalizados a cateterizao vesical constitui a causa mais comum de bacteriemia por gram negativos.
Abcesso renal
Os abcessos podem ser corticais (geralmente causados S. aureus, por disseminao hematognea), crticomedulares (causados por ITU ascendente, geralmente no contexto de alterao subjacente do tracto urinrio,
nomeadamente obstruo ou refluxo vsico-urinrio) ou peri-renais (no contexto de obstruo ou outros factores, e resultam da rotura de abcesso intrarenal, disseminao hematognea ou disseminao por contiguidade de infeco). Os doentes com abcessos renais geralmente apresentam-se com febre, arrepios, dor abdominal, lombar ou no ngulo costo-vertebral, podendo no apresentar sintomas urinrios se o abcesso no comunicar com o sistema excretor, situao que acontece geralmente nos abcessos corticais. Os sintomas clnicos podem ser insidiosos e pouco especficos, especialmente nos peri-renais, podendo portanto atrasar o diagnstico. A bacterimia mais comum nos abcessos crtico-medulares ou peri-renais. O tratamento emprico deve ser de largo espectro e abranger S. aureus e outros agentes implicados nas ITUs complicadas, e modificados aps os resultados da cultura de urina. Nos abcessos corticais a teraputica mdica geralmente suficiente. Nos abcessos crtico-medulares a teraputica mdica pode ser eficaz, mas podem necessitar de drenagem (mdica ou cirrgica). Nestes, a nefrectomia pode ser a nica opo em doentes com envolvimento renal difuso ou com spsis grave. Nos abcessos peri-renais, em que infeces polimicrobianas so comuns, a drenagem a base teraputica, e a nefrectomia est por vezes indicada.
Prostatites
Sintomas de prostatite so referidos por cerca de 50% dos homens adultos, no entanto apenas numa minoria so causados por uma prostatite aguda ou crnica. Os agentes microbianos mais frequentemente implicados so os bacilos gramnegativos, incluindo E. coli, Proteus spp, Klebsiella spp, P. aeruginosa e, menos comumente, S. aureus e enterococus. Na prostatite aguda os doentes apresentam-se com disria, polaquiria, urgncia miccional, dificuldade na mico, febre, arrepios e mialgias. A prstata encontrase aumentada e dolorosa ao toque rectal. A massagem prosttica no deve ser efectuada devido ao risco de bacterimia. Muitos doentes podem efectuar teraputica em ambulatrio, com fluroquinolona. A durao recomendada de cerca de 6 semanas, prevenindo deste modo a evoluo para prostatite crnica. A prostatite crnica, caracterizada por ITUs de repetio pelo mesmo agente com perodos assintomticos, durante os quais a prstata encontra-se normal palpao. caracterizada pela presena de >10 leuccitos/campo e a presena do patogneo 10 vezes superior nas secrees prostticas ou na urina psmassagem, na ausncia de piria significativa no 1 jacto ou mdio jacto urinrios. A antibioterapia, sendo as fluoquinolonas a teraputica de escolha, deve ser efectuada pelo menos entre 1 a 3 meses.
Avaliao Urolgica
O estudo do tracto urinrio nas ITUs deve ser considerado: - Doentes que se apresentam com sintomas de obstruo, litase, massa no flanco ou urospsis - ITUs, complicadas ou no, que no apresentam uma evoluo clnica favorvel aps 72 h de teraputica - Aps 2 episdios de Pielonefrite - Pielonefrite em que se identificou factor de complicao - ITU no sexo masculino
Resumo da Abordagem de uma ITU INFECO URINRIA
Cistite Aguda No Complicada
Pielonefrite Aguda No Complicada
ITU Complicada
Tx emprico 3 dias TMP-SMX Fluoroquinolona SIM
Hospitalizao
Hospitalizao Urocultura Hemocultura
NO Tx EV Fluoroq. Cefalosporina 3 gerao Piperacilina+tazobactam Carbapenemaminoglic.
Urocultura Hemocultura
Urocultura
Tx EV Fluoroq. Cefalosporina 3 gerao Aminoglic.ampicilina
Tx PO Fluroquinolona TMP-SMX
Evoluo Favorvel em 72 horas
SIM
NO
Continuar ou mudar ATB para PO 7-14 dias
Rever bacteriolgicos Repetir estudo imagiolgico Hospitalizar se necessrio
Lit Urin Litase Urinria

Luis Costa, Urologista do Servio de Urolologia do CHVNG/E
LITASE URINRIA Aspectos prticos de actuao
I. INTRODUO
A probabilidade global de um indivduo vir a desenvolver urolitase durante a vida ronda os 10%, com taxas de recorrncia aos 10 anos de 50%. Clcio Hipercalciria absortiva O aumento da absoro de clcio no jejuno resulta na supresso da secreo de paratormona, reduzindo a reabsoro tubular do io Ca++ j de si aumentado pela sobrecarga glomerular. Podem distinguir-se trs tipos de hipercalciria absortiva, de incidncia familiar, dois com origem em distrbios intestinais intrnsecos e outro com origem numa disfuno tubular renal: Tipo 1: Hipercalciria absortiva intestinal independente da dieta; Tipo 2: Hipercalciria absortiva intestinal dependente da dieta (menos severa); Tipo 3: Hipercalciria absortiva secundria a perda renal de fosfato e activao exacerbada da vitamina D. Hipercalciria reabsortiva A reabsoro de clcio dos depsitos endgenos, principalmente o osso, resultado de hiperparatiroidismo (50% dos doentes com HPT primrio tm urolitase). Hipercalciria mista (renal induced hipercalciuria) A alterao intrnseca dos mecanismos renais de controlo da excreo do io Ca++ responsvel pela criao de um ciclo vicioso que resulta na perda de quantidades moderadas (mas litognicas) de clcio: a hipercalciria primitiva provoca uma hipocalcemia moderada mas induz um hiperparatiroidismo secundrio que estimula a reabsoro ssea e a absoro intestinal. Hiperuricosria O aumento da excreo de uratos monossdicos provoca a adsoro de vrios inibidores da litognese, nomeadamente de citrato. Neste contexto, a formao de clculos de clcio ocorre em pH urinrio distinto daquele necessrio para a formao de clculos de cido rico: - pH>5.5, precipitao de cristais de sais clcicos; - pH<5.5, precipitao de cristais de cido rico. Este processo pode ocorrer tanto em doentes com dfice enzimtico no metabolismo das purinas como em doentes enzimaticamente normais mas com hbitos dietticos ricos em purinas.
Hiperoxalria A sobrecarga glomerular de oxalatos causada pelo aumento dos nveis sricos destes atravs de 2 mecanismos principais: Hiperabsoro intestinal. Associada a doena inflamatria intestinal ou resseces intestinais extensas; Dfice enzimtico. Uma forma hereditria muito rara e muito severa e outra forma espordica infrequente e muito mais branda. A alterao do metabolismo do oxalato em quadros de malabsoro resulta do aumento das gorduras intraluminais que promove a saponificao, bloqueando o clcio e libertando o oxalato que ento absorvido passivamente. Hipocitratria A complexao do citrato com o clcio reduz a supersaturao urinria deste. A diminuio do citrato urinrio pode ter origens muito variadas: - tiazidas teraputica prolongada; - diarreia crnica; - acidose tubular renal tipo 1; - infeces urinrias recorrentes. A funo reguladora do pH desempenhada pelo rim envolve, entre outros, o citrato, variando a excreo deste com a necessidade de eliminar valncias cidas. Estruvite A formao de clculos de fosfato de amnio e magnsio est associada infeco por microorganismos com capacidade enzimtica para desdobrar ureia (urease +): Proteus, Pseudomonas, Providencia, Klebsiella, Mycoplasma, algumas estirpes de E. coli e outros. frequente a existncia de fosfato de clcio nos clculos, devido aos fenmenos de nucleao heterognea. A produo de amnio, resultante do catabolismo da ureia, torna a urina muito alcalina; com pH> 7.2 existem condies para a precipitao de cristais de fosfato de amnio e magnsio. O comportamento tpico deste tipo de clculo, mais frequente no sexo feminino, o crescimento rpido at atingir grandes dimenses (clculo coraliforme bacinete e 2 ou mais clices moldados). Este crescimento rpido frequentemente encarcera bactrias no seu interior, formando colnias protegidas do meio e capazes de completar o ciclo vicioso de crescimento do clculo. cido rico O aumento do teor urinrio de cido rico promove a formao de cristais e clculos deste produto do normal catabolismo celular, fenmenos que ocorrem em urina cida: pH <5.5. Este tipo de litase est associado a gota (dfice enzimtico), doenas mieloproliferativas ou QT antineoplsica sistmica (turnover celular aumentado). Contudo, a maioria dos doentes com litase de cido rico no tem hiperuricemia. A oscilao do pH urinrio para fora do espectro de precipitao do cido rico pode resultar no desenvolvimento de clculos complexos: com o consumo de inibidores da litognese, torna-se possvel a deposio de sais clcicos na superfcie de um clculo de cido rico preexistente.
Cistina A cistinria resulta de um erro congnito do metabolismo dos aminocidos, de transmisso hereditria autossmica recessiva. Este defeito condiciona anomalias na absoro intestinal e na reabsoro tubular renal. Doentes homozigticos apresentam cistinrias superiores aos heterozigticos (> 200mg/24h contra 100-150mg/24h), com nveis de supersaturao constantes. A solubilidade da cistina na urina pH-dependente, aumentando exponencialmente em meio alcalino (pH> 7.0). No so conhecidos inibidores da formao de clculos de cistina e dietas pobres em percursores da cistina no tm qualquer efeito sobre a excreo desta.
II. MANIFESTAES CLNICAS

O quadro clnico mais sugestivo de litase urinria o de clica renal. Outras apresentaes menos habituais so a dor lombar no-clica recorrente ou a hematria assintomtica. Ao exame fsico, os achados mais frequentes so percusso e palpao bimanual dolorosas da loca renal. A investigao de episdios recidivantes de infeco urinria pode tambm levar ao diagnstico de litase urinria, frequentemente clculos de estruvite. A ocorrncia de febre associada a qualquer outra forma de apresentao da litase habitualmente um indicador de gravidade da situao, podendo sugerir alguns casos complicados de infeco especificamente associados litase hidronefrose infectada, pionefrose, urospsis e pielonefrite xantogranulomatosa. Clica renal A clica renal um sintoma frequente, que causa grande sofrimento ao doente. A dor renal devida distenso aguda das cavidades excretoras por um obstculo que , em geral, litisico. O clculo ao progredir estimula a secreo de prostaglandinas (PGE2, PGI1, Prostaciclina), levando a um maior fluxo sanguneo arterial do rim com crescente aumento da filtrao glomerular. O ciclo fecha-se com a distenso aguda do bacinete, clices e cpsula renal pela acumulao de urina acima do obstculo, que desencadeia a dor intensa. Se se mantiver a obstruo do ureter ocorre consequentemente diminuio progressiva da funo renal excretora e alvio da dor ao fim de 4 a 5 horas. A dor tem um incio sbito, e intensidade rapidamente crescente at se tornar intolervel para o paciente. O doente no encontra posio antlgica, o que leva a uma agitao caracterstica deste (diagnstico diferencial com os quadros de abdmen agudo); habitualmente unilateral, predominante no flanco, e que irradia antero-inferiormente para a fossa ilaca, regio inguinal ou rgos genitais externos ipsilaterais. Um clculo na juno ureterovesical causa muitas vezes urgncia urinria, frequncia e disria (e pode erroneamente ser interpretado como cistite ou prostatite). Por vezes a clica renal acompanha-se de sintomas digestivos (nuseas, vmitos ou distenso abdominal), provocados quer por um componente de irritao peritoneal quer por conexes do sistema nervoso autnomo atravs dos plexos celaco, mesentrico e renal.
III. INVESTIGAO COMPLEMENTAR IMAGIOLOGIA
O primeiro exame a ser solicitado na suspeita clnica de litase urinria uma radiografia renovesical simples. O Rx. Permite identificar clculos radiopacos em at 90% dos casos. Os clculos de cido rico (radiotransparentes) e clculos com menos de 2-3mm podem ser de difcil diagnstico. Outro exame tradicionalmente utilizado a Urografia Intravenosa, que tem sido suplantado pela ecografia (US) e pelo Tomografia Computorizada (TC). A US um mtodo seguro de deteco de clculos, mesmo que radiotransparentes, hidronefrose e hidroureteronefrose. A eficcia deste exame operador-dependente e menor na avaliao da metade inferior do trajecto do ureter. O TC o exame mais sensvel e especfico num episdio agudo. Como vantagens adicionais, pode efectuar o diagnstico diferencial entre cogulos ou tumores.
IV. INVESTIGAO COMPLEMENTAR LABORATRIO

Em at 85% dos casos pode verificar-se hematria microscpica, antes, durante ou aps a expulso do clculo. A leucocitose , nestes casos, um indicador mais fidedigno de infeco associada do que a leucocitria. O grau de atingimento renal avaliado atravs da creatininemia e do ionograma srico. Depois de diagnosticar a litase, sintomtica ou no, deve iniciar-se a pesquisa de alteraes metablicas que favoream o seu aparecimento. Assim, em todos os casos deve fazer-se uma primeira abordagem simplificada: calcemia, albuminemia, creatinemia, uricemia, urina II (pH, leucocitria/bacteriria, cristalria), e cistinria. Se se identificarem factores de risco (recidivas mltiplas, litase residual aps tratamento, e histria familiar) deve-se referenciar consulta da especialidade. Para verificar categoricamente a natureza da litase, deve-se proceder anlise bioqumica de pelo menos um clculo aps a sua eliminao. A presena de cristais na urina pode orientar o diagnstico.
V. TERAPUTICA
Tratamento da clica renal O tratamento da dor conseguido em mais de 90% das situaes, desde que os analgsicos sejam administrados na dose apropriada. 1 Toma: Diclofenac de sdio 1 ampola IM de 75 mg, associado ou no a Tramadol 1 ampola IV de 100 mg (em perfuso) ou a Petidine 1 ampola IM de 50 mg; 2 Toma: Se ao fim de 30 a 45 minutos no for evidente o alvio completo da dor, repetir Petidine IM ou Tramadol IV. Os AINE actuam sobretudo pelo potente efeito antiinflamatrio local, e tambm pela sua aco analgsica central. Eles inibem a actividade das ciclo-oxigenases, bloqueando a formao das prostaglandinas, responsveis directas pelo desencadear da dor renal. Deve ter-se em conta, no que respeita aos AINE e aos analgsicos de aco central, os efeitos laterais que devem condicionar o seu uso, e as respectivas contra-indicaes. Persistem algumas crenas errneas que por vezes dificultam a optimizao dos tratamentos dos pacientes com clica renal. Relativamente ingesto hdrica,
por exemplo, ela deve ser restrita a 500 ml de gua por dia nos perodos de clica. Ao diminuir a presso na via excretora, diminui tambm a filtrao glomerular, reduzindo a dor. Se se aumenta a diurese, h diminuio do peristaltismo ureteral e, assim, diminuio da capacidade de expulso do clculo. Estes dados no contrariam a noo de que os doentes com litase urinria devem efectuar uma ingesto hdrica superior a 2 litros de gua por dia, excepto nos perodos de clica. Em suma, o quadro clnico da clica renal em regra bem definido. Na actuao imediata pretende-se apenas o alvio da dor. Clculos de pequenas dimenses apresentam taxas de eliminao espontneas bastante elevadas: at 80% para clculos no ureter. Relativamente ao tratamento dos doentes com clica renal recorrente com um clculo com menos de 6 mm de dimetro, quanto tempo podemos esperar antes do tratamento definitivo do clculo? Trs a 4 semanas o tempo que se pode esperar para a eliminao espontnea de um clculo parcialmente obstrutivo. Tratamento e profilaxia A teraputica da patologia litisica no se esgota no tratamento do clculo. Quando se identifica um distrbio metablico promotor da litognese (at um tero dos casos) deve proceder-se profilaxia da recidiva. Quadro 1:
Referncia obrigatria Urologia - Clica renal resistente medicao; - Uropatia obstrutiva persistente ou bilateral; - Infeco associada obstruo com risco de pionefrose ou spsis.
VI. BIBLIOGRAFIA
- Pedro Gomes Monteiro (2005) in rvores de deciso em clnica urolgica, APU, pgs. 97-106 - Campbells Urology (2002) Saunders Ed., pgs. 2698-2708 - Enciclopdia Mdico-cirrgica (2001) Urologia, Manifestaes clnicas da litase urinria, E -18-104-A-30 - Campos Pinheiro (1999) in Acta Mdica Portuguesa; 12: 9-11
Frmacos e Rim
Joo C. Fernandes, Nefrologista do Servio de Nefrologia do CHVNG/E Susana Pereira, Interna Complementar de Nefrologia do CHVNG/E
Frmacos e Rim
O rim constitui a via de excreo principal de vrios frmacos, pelo que um alvo frequente de leso por agentes teraputicos. Os frmacos so uma causa importante de insuficincia renal. Numerosos frmacos podem ser nefrotxicos. Por outro lado, a prescrio farmacolgica em doentes com insuficincia renal requer frequentemente um ajuste posolgico em funo do grau de insuficincia renal, do estado de volemia, das comorbilidades, do estado hemodinmico e da patologia de base.
I. FRMACOS NEFROTXICOS
Na avaliao de um doente com insuficincia renal as causas farmacolgicas devem ser sempre consideradas. Os mecanismos de leso renal incluem a vasoconstrio renal, microangiopatia trombtica, alteraes na hemodinmica intraglomerular, toxicidade tubular, nefrite intersticial, glomerulonefrite imuno-mediada e formao de cristais intratubulares. A toxicidade renal manifestada tipicamente por determinados sndromes nefrolgicos. Um agente pode causar mais do que um sndrome nefrolgico. Existem 3 formas major de apresentao de leso renal (Tabela 1): - Insuficincia Renal Aguda (IRA) - Sndrome nefrtico - Insuficincia renal crnica (IRC)
SNDROME NEFROLGICO Insuficincia Renal Aguda
Prrenal/hemodinmica Necrose Tubular Aguda Nefrite Intersticial Aguda Ps-renal/obstrutiva
FRMACO Ciclosporina, Tacrolimus, Contraste, iECA/ARAII, anfotericina B, AINEs Aminoglicosdeos, anfotericina B, Cisplatina, algumas cefalosporinas Penicilinas, cefalosporinas, Sulfonamidas, Rifampicina, AINEs, Interferon Aciclovir, analgsicos, ciclosporina, metotrexato, indinavir, sulfadiazina Ltio, AINEs, Ciclosporina, Tacrolimus, Cisplatina Ouro, penicilamina, AINEs, captopril, interferon
Insuficincia Renal Crnica Sndrome Nefrtico
Tabela 1 sndromes nefrolgicos provocados por frmacos. A. INSUFICINCIA RENAL AGUDA Na IRA quatro mecanismos fisiopatolgicos podem ser responsveis pela insuficincia renal:
1. Azotemia pr-renal Alguns frmacos provocam azotemia pr-renal, por mecanismos hemodinmicos vasoconstrio ou inibio da vasodilatao adaptativa. Por definio, a funo renal melhora rapidamente aps a suspenso do frmaco. Em alguns casos a insuficincia renal pode persistir, resultante da manuteno do frmaco ou da coexistncia de outros factores. A ciclosporina, o tacrolimus ou a anfotericina B podem causar insuficincia renal mesmo em doentes sem disfuno renal, ao contrrio dos AINEs, que geralmente agravam a funo renal em doentes desidratados, com diminuio do volume efectivo (insuficincia cardaca, cirrose) ou com insuficincia renal prvia. 2. Necrose Tubular Aguda: Acontece por leso tubular directa aquando da eliminao renal do frmaco, como no caso dos antibiticos aminoglicosdeos, anfotericina B ou cisplatina. Manifesta-se com instalao progressiva de IRA no oligrica. Geralmente h recuperao da funo renal com a retirada do agente, mas ela pode ser s parcial e ficar com insuficincia renal residual. O tempo de recuperao pode ir at vrias semanas. Se ao fim de 4 semanas no houver recuperao da funo renal, dever confirmada a toxicidade, geralmente com bipsia renal, ou procurada outra causa para a insuficincia renal. Insuficincia renal irreversvel pode acontecer se houver exposio repetida ao txico tubular. 3. Nefrite Intersticial Aguda: Praticamente todos os frmacos podem causar nefrite intersticial aguda (NIA). No entanto, os agentes mais comummente implicados so as penicilinas, cefalosporinas, anlogos das sulfonamidas, rifampicina e AINEs e mais recentemente os inibidores da bomba de protes. A nefrite intersticial aguda caracterizada por uma inflamao intersticial, com diminuio do fluxo sanguneo e da taxa de filtrao glomerular. O exame de urina caracteriza-se por leucocitria, eritrocitria e proteinria ligeira. Por vezes h eosinofilia e eosinofilria. Sinais sistmico como rash, artralgias e febre podem acompanhar a NIA, mas no so muito frequentes. A NIA na grande maioria dos casos resolve-se aps a suspenso do frmaco. Se a funo renal no recuperar ao fim de 5-7 dias deve iniciar-se corticoterapia prednisolona 1 mg/Kg/dia no mnimo durante 1-2 semanas, e at 3 meses.
4. Obstrutiva
A obstruo associada a frmacos pode ser intratubular ou menos frequentemente por obstruo intraureteral ou secundria a fibrose retroperitoneal. Como exemplos do primeiro caso: aciclovir, AINEs e indinavir. O indinavir pode tambm ser causa de nefrolitase ou cristalria. A obstruo pose manifestar-se agudamente ou ter um curso clnico insidioso. O metisergide, a bromocriptina, os bloqueadores-beta, a hidralazina, a metildopa e os analgsicos podem provocar fibrose retroperitoneal. B. INSUFICINCIA RENAL CRNICA A leso mais frequentemente responsvel por IRC a nefrite intersticial crnica. Os frmacos implicados na maioria dos casos so os AINE, o ltio, ciclosporina e cisplatina. O agravamento da funo renal geralmente lento. As manifestaes de disfuno tubular podem predominar no quadro clnico, e incluem a acidose tubular renal, defeitos na concentrao, defeitos na secreo de potssio e proteinria tubular. O exame de urina caracteriza-se por leucocitria, eritrocitria e proteinria ligeira. A progresso para IRC terminal acontece se o frmaco no for retirado. A insuficincia renal pode estabilizar se o frmaco for suspenso. C. SNDROME NEFRTICO: Frmacos como os AINEs, ouro ou penicilamina podem causar sndrome nefrtico. Os padres histolgicos geralmente so a glomerulopatia membranosa ou doena de leses mnimas. Na maioria dos casos a proteinria diminui com a suspenso do agente, no entanto em alguns casos a leso renal mantm a progresso. Alguns agentes especficos que causam leso renal: 1. AINEs So dos frmacos mais usados na prtica clnica. A toxicidade renal frequente, e pode ser classificada em vrios sndromes clnicos: 1. IRA vasomotora ou hemodinmica 2. Sndrome nefrtico associado a nefrite intersticial (NI) 3. Insuficincia renal crnica 4. Reteno hidrossalina 5. Hipercalemia 1. IRA vasomotora ou hemodinmica.
Ocorre quando a manuteno da funo renal criticamente dependente das prostaglandinas vasodilatadoras. Quando h diminuio do volume circulante efectivo (como no caso de insuficincia cardaca, cirrose heptica, sndrome nefrtico, spsis, hemorragia, ou outros estados de depleco de volume intravascular), ou aumento da produo de vasoconstritores intra-renais (agentes de contraste, obstruo urinria, glomerulonefrite aguda), o fluxo sanguneo renal mantm-se por vasodilatao provocada por aumento da sntese de PGs. A inibio da sua sntese pelos AINEs leva diminuio da taxa de filtrao glomerular, isto insuficincia renal. Geralmente a insuficincia renal oligrica, e inicia-se vrios dias aps o incio da teraputica. O exame de urina no tem alteraes relevantes. A hipercalemia desproporcional ao grau de insuficincia renal. Se suspendermos precocemente o AINE a insuficincia renal reversvel. Os inibidores da COX-2 parecem no apresentar qualquer vantagem em ralao aos clssicos inibidores da COX-1do ponto de vista de nefrotoxicidade. 2. Sndrome nefrtico associado a nefrite intersticial aguda (NIA). Os que mais frequentemente levam a NIA so o ibuprofeno, naproxeno e fenoprofeno. As NIA por AINEs diferem da NIA provocada por outros agentes em 3 aspectos: podem acontecer ao fim de meses at 1 ano de administrao, associam-se a proteinria nefrtica em cerca de 90%. e as manifestaes extra-renais de NIA como febre, rash ou artralgias so muito raras. Geralmente ocorre em doentes idosos. Cursa com remisso espontnea com a retirada do frmaco. A recuperao da funo renal pode demorar dias a semanas. 3. Insuficincia renal crnica. A forma mais clssica de IRC induzida por frmacos a nefropatia de analgsicos. O composto analgsico apontado como nefrotxico classicamente a fenacetina. No entanto outros analgsicos, e sobretudo a sua associao, causam esta nefropatia. caracterizada por necrose papilar e nefrite intersticial aguda. mais frequente nas mulheres e tem um pico de incidncia aos 50 anos. A dose cumulativa para a nefropatia parece ser de 2-3Kg do composto. Para alm da IRC, estes doentes tm maior risco de hemorragia digestiva, hipertenso arterial, doena cardiovascular e tumores do urotlio. Apresentam predominantemente disfuno tubular caracterizada por defeitos na acidificao e concentrao tubulares, e ocasionalmente nefropatia perdedora de sais. A proteinria ligeira a moderada. Piria estril comum. A nefropatia de analgsicos por vezes difcil de diagnosticar, quer pela sua progresso lenta, quer pelos sinais e sintomas inespecficos. O TAC sem contraste um mtodo til para o diagnstico de necrose papilar. Achados caractersticos como rins pequenos de contornos irregulares e calcificaes intra-renais ajudam no diagnstico. A sua incidncia parece estar a diminuir.
Por outro lado, a percentagem de casos de IRC secundria AINEs est a aumentar. Dados actuais apontam para ser esta uma causa de IRC distinta da nefropatia de analgsicos: a incidncia semelhante nos homens e mulheres, atinge doentes com mais 60 anos, a necrose papilar menos frequente e o estadio de IRC menor que na nefropatia de analgsicos. Tambm o risco de tumor urotlio e a doena cardiovascular so menos frequentes. 4. Reteno hidrossalina. Em 25% dos doentes que tomam AINEs h reteno hidrossalina, por inibio das prostaglandinas. A retenso hidrossalina interfere, agravando, o controlo da tenso arterial, sobretudo nos doentes medicados com bloquador beta, nos idosos e na raa negra. Esta retenso hidrossalina pode ser causa de hiponatremia. 5. Hipercaliemia. Os AINEs associam-se a hipercalemia, mesmo em doentes com funo renal normal. Nos diabticos, bem como nos idosos, este risco aumenta por terem hipoaldosteronismohiporreninmico. Devemos ter uma maior precauo se os doentes tomam outros frmacos que aumentem o potssio plasmtico como os bloqueados beta, os iECA/ARA II, os diurticos poupadores de potssio, o trimetoprim e os inibidores calcineurina (ciclosporina, tacrolimus). 2. ANTIBITICOS Como classe, os antibiticos so os nefrotxicos que mais frequentemente causam insuficincia renal. Os aminoglicosdeos so responsveis pela maioria dos episdios de nefrotoxicidade nos doentes hospitalizados. Geralmente causam necrose tubular aguda. Nos antibiticos como as penicilinas, rifampicina e sulfonamidas o mecanismo mais frequentemente por NIA. Aminoglicosdeos: A nefrotoxicidade varia entre 7 a 36% e a sua incidncia aumenta com a dose e durao da sua administrao (risco de 50% se mais de 14 dias de teraputica). A apresentao clnica usual o aumento da creatinina ao 5-7 dia durante o curso deste antibitico, mas a diminuio da TFG pode acontecer mais precocemente se houver outros factores de risco de insuficincia renal, sobretudo desidratao. A azotemia severa geralmente precedida por um perodo de poliria provocada por defeito na capacidade de concentrao. No exame de urina h proteinria ligeira, cilindros no celulares e clulas epiteliais ocasionais. A insuficincia renal na maioria dos casos reversvel com a suspenso do frmaco, no entanto o incio da recuperao da funo renal pode demorar, e a recuperao total pode levar algumas semanas. Na prescrio de aminoglicosdeos algumas regras diminuem o risco do nefrotxico. A dose deve ser ajustada ao grau de insuficincia renal existente. Nos doentes com maior risco de
nefrotoxicidade (Tabela 2) devem monitorizar-se os nveis plasmticos em pico e vale e a creatinina plasmtica cada 2-3 dias. Nas infeces a Gram- (bacteriemia, abdominais, respiratrias, urinrias, ginecolgicas) administrar a dose diria do aminoglicosdeo 1 vez por dia parece diminuir o risco. A amicacina parece ser o aminoglicosdeo mais nefrotxico. Sempre que possvel, nos doentes com maior risco de nefrotoxicidade deve ser considerada o recurso de outro antibitico alternativo.
TABELA 2. Factores de risco para desenvolvimento de nefrotoxicidade por aminoglicosdeos Curso prolongado (>10 dias) Depleo volume Spsis Doena renal prvia Hipocalemia Idosos Combinao com algumas cefalosporinas Administrao concomitante com outros nefrotxicos
Cefalosporinas: So uma causa infrequente mas bem definida de insuficincia renal. O mecanismo pode ser por NIA ou NTA. A mais nefrotxica para os tbulos o cefaclor e a menos a ceftazidima. A combinao com aminoglicosdeos ou furosemida pode potenciar o risco de NTA. 3. ANFOTERICINA B O grau de nefrotoxicidade cumulativo dose total recebida. Pelo menos 2 mecanismos medeiam a nefrotoxicidade. No 1 a leso tubular leva a defeitos na concentrao, perda de potssio e magnsio e defeito na acidificao tubular distal. Este mecanismo precede a azotemia. O 2 mecanismo por vasoconstrio renal. A insuficincia renal progressiva e nooligrica, e a recuperao muito lenta com a suspenso farmacolgica. Doses elevadas, cursos prolongados ou exposies repetidas podem causar IRC. A correco da depleco de volume ou uma repleco de sdio melhoram a funo renal. O sexo masculino, doses elevadas dirias, durao prolongada, internamento UCI, uso concomitante de ciclosporina so factores que elevam o potencial de nefrotoxicidade desde anti-fngico. A nefrotoxicidade das novas formulaes lipossmicas inferior das apresentaes convencionais. 4. ACICLOVIR A nefrotoxicidade est descrita com uso da via endovenosa e em doses elevadas (> 500mg/m2). A via oral desprovida de toxicidade, no entanto no esquecer que h ajuste de dose na insuficincia renal. O mecanismo patolgico por precipitao tubular com obstruo intratubular. O exame de urina pode ter leuccitos, eritrcitos e cristais em forma de agulha
birrefringentes. A insuficincia renal na maioria dos casos regride com a suspenso do frmaco. Factores de risco como a depleco de volume e a administrao em blus devem ser evitados. 5. INIBIDORES DA CALCINEURINA (CICLOSPORINA E TACROLIMUS) As manifestaes clnicas so a IRA reversvel e a nefrite intersticial crnica. A nefrotoxicidadde aguda ocorre nos primeiros 6-12 meses de teraputica e geralmente dosedependente. Por isso sempre que se utilizam obrigatrio monitorizar os nveis plasmticos. A insuficincia renal reversvel quando se suspende o frmaco ou se reduz a dose. O mecanismo de diminuio da TFG hemodinmico, por vasoconstrio renal. A nefrotoxicidade crnica acontece por fibrose intersticial medular focal ou em banda, depois de 6 a 12 meses de tratamento. 6. ANTI-NEOPLSICOS Vrios anti-neoplsicos podem ser nefrotxicos (tabela 3). Os mais frequentes so cisplatina, ciclofosfamida e metotrexato. A cisplatina causa leso tubular, dose dependente e cumulativa. Apesar de poder causar IRA, a IRC constitui o maior problema. A hipomagnesemia por disfuno tubular frequente. Este desequilbrio pode persistir durante vrios meses, mesmo aps descontinuao do frmaco. A hidratao vigorosa uma medida profilctica eficaz. Nos protocolos de hidratao a administrao de cloreto de sdio isotnico est indicado, na dose de pelo menos 100ml/h e preferencialmente 200ml/h, nas 12 horas antes e 12-18 horas aps a administrao da cisplatina.
TABELA 3. Nefrotoxicidade dos anti-neoplsicos Cisplatina Ciclofosfamida Estreptozocina Mitomicina C Mitramicina Metotrexato 5-fluouracilo IL-2 Interferon-alfa Leso tubular. IRA. IRC. Hipomagnesemia Cistite hemorrgica. Hiponatremia IRA. Disfuno tubular Sndrome Hemoltico Urmico NTA IRA em doses elevadas IRA IRA Glomerulosclerose segmentar e focal. NTA
Com o uso da ciclofosfamida a cistite hemorrgica e a hiponatremia so as complicaes possveis. Quando so usadas em doses elevadas pode ocorrer hiponatremia. Tipicamente a hiponatremia resolve-se nas 24 horas aps um blus, pelo que neste perodo no devem ser administrados fluidos hipotnicos.
O metotrexato raramente nefrotxico na ausncia de insuficincia renal ou em doses normais. A nefrotoxicidade pode ser por leso tubular ou precipitao intra-tubular. Medidas de profilcticas incluem diurese > 3 l, alcalinizao da urina e no administrao na insuficincia renal moderada a severa.
II. PRESCRIO DE FRMACOS NA INSUFICINCIA RENAL

Nos doentes com insuficincia renal o metabolismo dos frmacos est alterado, sobretudo a sua eliminao. As prescries medicamentosas devem ser ajustadas ao grau de insuficincia renal, sob risco de acumulao e toxicidade importante. Nunca devemos prescrever um frmaco a um doente com insuficincia renal sem ter a certeza de que no necessrio ajustar a posologia. Por outro lado, alguns frmacos tm efeitos nefrotxicos ou podem agravar as alteraes metablicas secundrias insuficincia renal. 1. Ajuste posolgico em doentes com insuficincia renal A diminuio da funo renal acompanha-se de alteraes da biodisponibilidade, da ligao s protenas plasmticas, do volume de distribuio e do metabolismo dos frmacos, sobretudo dos frmacos cuja excreo feita por via renal. Atendendo a estas alteraes, o esquema de prescrio de um frmaco pode ser complexo. No entanto, na prtica, o que fazemos o ajuste da posologia dos frmacos com eliminao renal ao grau de funo renal. Primeiro necessrio calcular aproximadamente a taxa de filtrao glomerular. Na IRC estvel usam-se os meios habituais: taxa de depurao (clearence) da creatinina, frmulas de Cockroft-Gault ou MDRD. Na insuficincia renal aguda (IRA), devemos ter em conta que a insuficincia renal pode mudar muito rapidamente e o valor da creatinina pode ser enganador. Nos doentes oligricos a taxa de depurao da creatinina inferior a 5 ml/min e nos anricos , obviamente, zero, mesmo se a creatinina srica for, p.ex. 2,3 mg/dL. Existem duas formas de ajustar a posologia dos medicamentos com eliminao renal: reduzir a dose ou aumentar o intervalo entre as tomas. Nos frmacos em que importante o pico de concentrao o intervalo entre as doses deve ser prolongado. Nos frmacos em que o objectivo manter nveis mnimos mais apropriado reduzir a dose e o aumentar o intervalo entre as tomas. Devemos tambm ter em conta que a dose inicial ou dose de carga do frmaco prescrito pode ser maior que a dose de manuteno. Isto acontece por exemplo com alguns antibiticos em que a dose de carga permite atingir os nveis sricos desejveis iniciais, e as doses subsequentes sero menores ou dadas com intervalos de tempo maiores.
Em resumo, na prescrio de um frmaco a um doente com insuficincia renal, os passos so os seguintes: 1. Calcular a taxa de filtrao glomerular atravs de um dos mtodos habituais. Na IRA, mais do que o valor da creatinina srica, a evoluo da funo renal e o estado de oligria/anria so importantes. 2. Consultar tabelas para determinar a dose inicial e dose de manuteno do frmaco. Existem tabelas para todos os frmacos nos livros de texto, nos manuais teraputicos, na Internet, nas bulas dos medicamentos, etc. Prescrever conforme indicado pela tabela. 3. Sempre que possvel, devemos monitorizar os nveis sricos dos frmacos e ajustar a posologia, optimizando-a. j uso corrente dosear vrios frmacos com eliminao renal: vancomicina, gentamicina, digoxina, carbamazepina, fenitona, valproato, ltio, etc. O doseamento pode ser feito em pico (aps a toma) ou, melhor, em vale (antes da toma). Por norma o doseamento deve ser feito aps 3-4 tomas. 4. Os doentes em hemodilise tm taxa de depurao da creatinina inferior a 10 ml/min. Por princpio, devemos dar as drogas aps a dilise, de modo a evitar a sua remoo durante a dilise. As tabelas de ajuste posolgico incluem geralmente os doentes em hemodilise e muitas vezes aconselham uma dose de reforo no final da dilise. Se programarmos os horrios das tomas de modo a que uma das tomas seja aps a dilise, no precisamos de ter esta preocupao especfica. A prescrio de determinados frmacos na IR podem agravar os efeitos metablicos secundrios insuficincia renal. O mais grave a hipercalemia. Frmacos ou associaes de frmacos que provocam hipercalemia - iECA /ARA II, bloqueadores beta, AINEs, espironolactona, trimetoprim devem ser usados sob vigilncia maior e podem mesmo estar contra-indicados. As biguanidas (metformina, fenformina) esto contra-indicadas se creatinina for superior a 1,5 mg/dl pelo risco de acidose ltica. A intoxicao pela metformina tem uma mortalidade at 50%. Os AINEs, corticides, bicarbonato ou cloreto de sdio agravam a reteno hidrossalina que j existe na insuficincia renal e podem precipitar crises hipertensivas, agravamentos dos edemas ou at edema agudo pulmo. O uso de aspirina aumenta o potencial de hemorragia pela disfuno plaquetria inerente uremia grave.
Por ltimo, num doente com insuficincia renal devemos evitar o mais possvel o uso de drogas nefrotxicas. Mesmo um doente em hemodilise pode ter algum grau de funo renal que convm proteger. Mas se j est anrico, ento pode fazer nefrotxicos. CONCLUSO Os frmacos so uma causa importante de insuficincia ou toxicidade renal. Devemos sempre inclui-los no diagnstico diferencial das insuficincias renais ou alteraes hidro-electrolticas. Estratgias preventivas que minimizam o risco dos frmacos conhecidos pela sua nefrotoxicidade incluem a hidratao adequada, monitorizao do frmaco, vigilncia da creatinina srica e ajuste posolgico nos casos de insuficincia renal. Um doente com insuficincia renal pode, em princpio, fazer qualquer frmaco. No entanto, temos sempre que verificar se tem eliminao renal importante e necessita ajusta da posologia. Para isso, existem tabelas que orientam a prescrio na insuficincia renal que devemos habituar-nos a usar.
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Altera doen sist Alteraes renais nas doenas sistmicas

Clara Almeida, Nefrologista do Servio de Nefrologia do CHVNG/E Ana Marta Gomes, Interna Complementar de Nefrologia do CHVNG/E
Alteraes Renais nas Doenas Sistmicas

Os rins so frequentemente envolvidos em diversas doenas sistmicas quer estas tenham natureza inflamatria, infecciosa ou sejam secundrias deposio de protenas anmalas (disproteinemias). Na maior parte das doenas sistmicas o glomrulo a estrutura do parnquima renal envolvida e a sua leso traduz-se pelo aparecimento de hematria e/ou proteinria. Contudo outras zonas do parnquima ou interstcio renal tambm podem estar envolvidas. O reconhecimento da doena renal , muitas vezes, o primeiro achado que nos aponta o diagnstico de doena sistmica. Por outro lado, em determinadas patologias sistmicas obrigatrio o despiste de envolvimento renal.
1. Doenas inflamatrias 1.A. Vasculites sistmicas

O envolvimento renal frequente nas vasculites sistmicas, sobretudo nas vasculites de pequenos vasos. Nas vasculites de grandes vasos (ex: Arterite Temporal ou Arterite de Takayasu) a vasculite atinge predominantemente os vasos de grande calibre (aorta, artrias renais) condicionando isquemia renal ou hipertenso renovascular. Nas vasculites de pequenos vasos (Granulomatose de Wegener, Poliangeite microscpica, Prpura Henoch-Scholein, Crioglobulinemia) o envolvimento renal muito mais frequente e atinge sobretudo os capilares glomerulares, manifestando-se como glomerulonefrite. ChurgGranulomatose de Wegener, Poliangeite microscpica e Sndrome de ChurgStrauss Estas vasculites (Granulomatose de Wegener, Sndrome de Churg-Strauss e Poliangeite Microscpica) caracterizam-se por uma poliangeite necrotizante que afecta geralmente arterolas, capilares e vnulas. A nvel renal, o glomrulo a estrutura renal predominantemente atingida e manifesta-se como glomerulonefrite. O diagnstico do subtipo de vasculite baseia-se na sintomatologia acompanhante: Na Granulomatose de Wegener (GW) existe frequentemente atingimento do tracto respiratrio superior. No Sndrome de Churg-Strauss (CS) ocorre asma e eosinofilia. A Poliangeite Microscpica (PAM) ocorre na ausncia evidente de GW e de CS, isto , na ausncia de asma, eosinofilia e sem evidncia de leses granulomatosas. A GW, CS, PAM esto associadas presena de autoanticorpos sricos contra os componentes do citoplasma dos neutrfilos: ANCA. Geralmente, estes anticorpos podem ser dirigidos contra a mieloperoxidase (MPO), ou contra a proteinase 3 (PR3). Observaes in vitro sugerem que estes anticorpos activam os neutrfilos, e estes provocam a leses dos vasos. Os doentes afectados geralmente encontram-se entre a quinta e stima dcada de vida e h um ligeiro predomnio no sexo masculino. O envolvimento renal muito frequente na Granulomatose de Wegener e na Poliangeite microscpica, mas menor no Sndrome de Churg-Strauss. As manifestaes renais so consequncia do envolvimento glomerular e incluem hematria, proteinria e insuficincia renal (IR) que, na maior parte dos casos, tem uma evoluo rapidamente progressiva.
Sintomas gerais inespecficos esto presentes e so bastante marcados. Os doentes referem frequentemente mal-estar geral, febre, anorexia, emagrecimento e artralgias. O envolvimento cutneo frequente e manifesta-se por prpura palpvel. O atingimento pulmonar mais frequente na Granulomatose de Wegener e no Sndrome de Churg-Strauss. Quando ocorre atingimento pulmonar este pode apresentar-se como hemorragia pulmonar. Na Granulomatose de Wegener e Sndrome de Churg-Strauss podem, tambm, ocorrer ndulos pulmonares e cavitaes que so a traduo radiolgica de leses granulomatosas necrotizantes. O comprometimento do tracto respiratrio superior mais frequente na GW e as suas manifestaes incluem estenose subgltica, sinusite, rinite, otite mdia e inflamao ocular. Outros rgos e sistemas, nomeadamente corao, sistema nervoso perifrico e gastrointestinal, podem estar comprometidos mas com uma frequncia muito inferior. O tratamento de induo consiste na combinao de corticides e ciclofosfamida. O tratamento combinado induz remisso em aproximadamente 75% dos doentes aos 3 meses, e em 90% dos doentes aos 6 meses. A plasmaferese tem um papel importante no tratamento de induo particularmente nos doentes dependentes de dilise e com hemorragia pulmonar. Aps 3 meses de tratamento, a ciclofosfamida substituda por azatioprina. Com um tratamento imunossupressor adequado, a sobrevida renal e do doente aps 5 anos de cerca de 65 e 75%, respectivamente. Factores presentes no momento de apresentao associados a mau prognstico so idade avanada, creatinina srica elevada, hemorragia pulmonar e, especialmente dependncia de dilise.
1.B. Lpus Eritematoso Sistmico

O Lpus Eritematoso Sistmico (LES) uma doena auto-imune que pode virtualmente afectar qualquer rgo. Tipicamente tem um curso clnico com perodos de actividade da doena seguidos de perodos de remisso. A Nefropatia Lpica (NL) uma das manifestaes mais graves do LES. O glomerlo est geralmente atingido. Em alguns casos os vasos e os tbulos renais tambm podem apresentar leses. Os doentes com nefropatia lpica tm tipicamente autoanticorpos dirigidos contra dsDNA, antignio Sm e C1q, mas o papel patognico destes autoanticorpos e dos imunocomplexos que surgem tm sido debatido. O LES mais frequente nos indivduos de raa caucasiana. Na raa negra as manifestaes so, em geral, mais graves. O sexo o maior factor de risco para o desenvolvimento de LES, sendo o sexo feminino atingido em 90% dos casos. S 30 a 50% dos doentes com LES tm atingimento renal na apresentao da doena. Contudo, o envolvimento renal pode manifestar-se mais tarde. Os achados mais importantes so proteinria, microhematria e cilindros eritrocitrios, hipertenso e IR progressiva. Muitos doentes apresentam-se com sintomas inespecficos como mal-estar, febrcula, anorexia, perda de peso. Podem tambm surgir alopecia, ulceraes nasais ou orais, artralgias ou artrite no deformativa e vrios achados cutneos incluindo fotosenssibilidade, fenmeno de Raynaud e o clssico rash malar. O envolvimento neuropsiquitrico um dos mais importantes e pode manifestar-se por cefaleias, que podem ser persistentes e muitas vezes migratrias, coreia, coma e psicose. A serosite pode estar presente sob a forma de pleurite e pericardite e afecta mais de 40% dos doentes. Esplenomegalia e linfoadenopatia esto presentes em dos doentes. As
anormalidades hematolgicas so comuns nos doentes com lpus e incluem anemia, leucopenia e trombocitopenia.
Critrios para o diagnstico de LES da American College of Rheumatology

A presena de 4 ou mais destes critrios tem cerca de 96% de sensibilidade e especificidade para o diagnstico de LES 1. Rash Malar 2. Rash Discoide 3. Fotosensibilidade 4. lceras Orais 5. Atrite No-erosiva 6. Pleuropericardite 7. Doena Renal 8. Distrbios Neurolgicos (convulses, psicose na ausncia de eventos
precipitantes) 9. Anormalidades hematolgicas (anemia hemoltica, leucopenia/linfopenia,
trombocitopenia) 10. Clulas LE positiva, aumento dos ttulos de dsDNA, anti-SM presente, teste para o treponema falso positivo) 11. ANAs positivos na imunofluorescncia
A abordagem teraputica da nefropatia lpica depende dos achados histolgicos encontrados na biopsia renal. Nos casos com indicao teraputica, o tratamento dividido em duas fases: fase de induo e manuteno. A fase de induo crucial. Nesta fase a doena est muito activa e, na maior parte dos casos, atinge vrios rgos e sistemas, pelo que a instituio de um tratamento agressivo e eficaz mandatria. Depois, segue-se a fase de tratamento de manuteno da doena. Nesta fase a proteco contra os efeitos laterais do tratamento e a preveno das recidivas so prioritrios. Os esquemas teraputicos mais recentes incluem a utilizao de ciclofosfamida na fase de induo convertida posteriormente para azatioprina ou micofenolato mofetil na fase de manuteno. Outra opo cada vez mais utilizada a utilizao do micofenolato mofetil como tratamento de induo e manuteno. Os corticides so utilizados, tambm, em todas as fases do tratamento. Devem tambm ser institudas medidas de profilaxia da doena cardiovascular e da osteoporose, para alm da instituio de medidas de renoproteco.
Alguns achados epidemiolgicos, clnicos e laboratoriais tm sido associados a um prognstico desfavorvel: raa negra, baixo status scio-econmico, idade jovem (menos de 24 anos), hipertenso, alta actividade na biopsia renal, presena de crescentes, creatinina srica e proteinria na apresentao elevadas, anemia e trombocitopenia, hipocomplementemia, aumento do dsDNA e atraso no incio da teraputica.
2. Doenas Infecciosas
Uma GN pode ocorrer em vrias doenas causadas por bactrias, vrus, fungos e helmintas. Em alguns casos o atingimento subclinico e transitrio; noutros conduzem a IR crnica terminal (IRCT). A maioria das doenas renais associada a infeco mediada por imunocomplexos. 2. A. Hepatite B A infeco aguda pelo HBV pode estar associada a uma doena do soro de curta durao: urticria ou rash maculopapular, neuropatia, artralgias ou artrite, hematria microscpica e proteinria no nefrtica. Geralmente este quadro resolve-se quando a hepatite melhora. A associao de hepatite B crnica e doena glomerular est bem documentada. Os portadores crnicos podem apresentar envolvimento glomerular e histologicamente podem ser encontradas 2 tipos de leso: Glomerulopatia Membranosa (GM), GN Membranoproliferativa (GNMP). A GNMP a leso glomerular mais observada nos adultos. Hematria microscpica est frequentemente presente, 53% dos casos tm hipertenso arterial e 20% IR. O AgHBs e o anti-HBs esto sempre presentes. No momento da apresentao, os doentes podem no ter histria de doena heptica, mas geralmente tm transaminases elevadas. Se realizada a biopsia heptica mostra hepatite crnica activa ou persistente e ocasionalmente cirrose. A GM mais frequente na sia. Tipicamente atinge crianas entre os 2 e os 12 anos de idade, na maior parte dos casos do sexo masculino, com sndrome nefrtico, hematria microscpica e funo renal normal. Outras apresentaes clnicas incluem a proteinria assintomtica e a IR crnica. Muitas vezes no h histria ou evidncia clnica de hepatite e as enzimas hepticas podem estar normais, mas AgHBs e antiHBc esto presentes. O AgHBe est presente em cerca de 80% dos casos. A biopsia heptica mostra hepatite crnica persistente. Nas crianas geralmente resolve-se espontaneamente associando-se seroconverso para anti-Hbe positivo. Nos adultos a sua resoluo pouco comum e, na maior parte dos casos, a doena progride. O tratamento antiviral est recomendado nos adultos.
2.B. Hepatite C H relao forte e casual entre a infeco crnica pelo vrus da hepatite C (VHC) e doena glomerular. Trs tipos principais de doena renal tm sido reconhecidos: Glomerulonefrite associado a crioglobulinemia, GN Membranoproliferativa e Glomerulopatia Membranosa. A maior parte destes doentes tm evidncia de doena heptica reflectida pela elevao das concentraes de aminotransferases. Contudo, as aminotransferases sricas so normais em alguns casos e uma histria de hepatite aguda est muitas vezes ausente. Assim, uma funo heptica normal no excluiu a presena de VHC.
A Crioglobulinemia mista uma vasculite sistmica que tipicamente est associada a infeco crnica pelo HCV. Os doentes afectados tipicamente apresentam sintomas gerais inespecficos, prpura plpavel, necrose da pele de reas expostas, presena de crioglobulinas em circulao, hipocomplementemia (C4<C3) e doena renal. As manifestaes clnicas de doena renal incluem hematria, proteinria (que muitas vezes na faixa nefrtica), e insuficincia renal em graus variveis. A infeco pelo HCV , tambm, responsvel por muitos casos de GNMP que se apresenta com hematoproteinria, hipertenso e insuficincia renal e hipocomplementemia. A infeco pelo HCV pode tambm estar associada a GM apresentando-se sobretudo como proteinria nefrtica. Se determinado que o grau de leso heptica e/ou de outras manifestaes extrarenais no so uma indicao para teraputica antiviral, a deciso de tratar baseia-se entre o potencial benefcio do tratamento da doena renal em relao ao seu potencial de toxicidade. Assim como noutras formas de GNMP ou GM as principais indicaes teraputicas so doena moderada a severa (sndrome nefrtico, elevao da creatinina plasmtica, hipertenso de novo) ou doena progressiva. O tratamento da infeco crnica do VHC envolve a utilizao de interferon alfa isoladamente ou em combinao com a ribavirina.
Imunodeficincia Humana Adquirida 2.C. Vrus de Imunodeficincia Humana Adquirida
A infeco pelo VIH est associada a um nmero variado de sndromes renais, incluindo a nefropatia associada ao HIV, GN por imunocomplexos, microangiopatia trombtica, IR aguda e distrbios electrolticos. Para alm disso, outras nefropatias causadas por outro tipo de infeco (HBV, HCV, sfilis) podem coexistir. Alguns frmacos utilizados no tratamento da infeco podem ambm causar disfuno renal.
3. Disproteinemias
3.A. Mieloma Mltiplo O Mieloma Mltiplo uma neoplasia hematolgica pouco frequente em que ocorre a produo monoclonal de uma imunoglobulina de forma desregulada. A produo monoclonal de cadeias leves afecta particularmente o rim. No momento do diagnstico mais de 50% dos doentes com MM tm evidncia de alterao da funo renal traduzida pela elevao dos nveis sricos de creatinina. Os doentes com MM de cadeias leves e IgD apresentam um risco acrescido de doena renal. A nefropatia de cilindros uma leso inflamatria tbulo-intersticial do rim. Caracteristicamente, mltiplos cilindros proteinaceus so identificados principalmente a nvel do tbulo distal. A persistncia destes cilindros provoca uma reaco inflamatria de clulas gigantes e atrofia tubular que caracterizam o rim de mieloma. Os glomrulos geralmente tm uma aparncia normal. A idade mdia de apresentao dos doentes com MM de 70 anos. A maior parte dos doentes apresenta-se com sintomas constitucionais (fadiga e perda de peso) e dores sseas. A insuficincia renal comum e as suas caractersticas inespecficas. Geralmente, os rins tm um tamanho normal e o sedimento inactivo. A
excreo urinria de protenas pode ser marcada dada a eliminao de cadeias leves. O exame de fita negativo uma vez que este detecta s albumina. Um clcio srico elevado, presena de leses osteolticas, hipogamaglobulinemia ou nveis das outras Ig diminudos e citopenias significativas so chaves que nos podem levar ao diagnstico de MM. O tratamento do rim de mieloma passa pelo tratamento da doena hematolgica e pela identificao atempada e tratamento de possveis factores contribuidores da disfuno renal, presentes em cerca de metade dos doentes. Os factores precipitantes mais comuns so: hipercalcemia, spsis e o uso de anti-inflamatrios no-esterides. A maior parte dos doentes, aps o tratamento ou eliminao dos factores precipitantes da IR (suspenso de nefrotxinas, hidratao, tratamento da hipercalcemia, tratamento da spsis) e reduo da carga de CL atravs da quimioterapia apresenta uma resposta favorvel com recuperao da funo renal. Contudo, cerca de 10% evoluem para IRCT.
3.B. Amiloidose A Amiloidose caracteriza-se pela deposio de protenas anmalas no espao extracelular. As fibrilas amilides so lineares, no ramificadas, com configurao beta pregueada. O potencial amiloidognico est aumentado quando h um excesso de produo de protenas, uma alterao na eliminao do precursor proteico ou por mutaes transmitidas geneticamente. A classificao do tipo de Amiloidose depende do tipo de protena precursora. As mais frequentes so a Amiloidose L (AL), cuja protena anmala uma cadeia leve de imunoglobulinas, e a Amiloidose A (AA) cuja protena anmala uma protena de fases aguda A. Em Portugal, a Paramiloidose familiar secundria deposio de uma protena anmala de transtirretina tambm uma causa frequente de amiloidose. Amiloidose AL A idade mdia de apresentao da AL ocorre em mdia aos 64 anos de idade, com predomnio no sexo masculino. As manifestaes renais incluem proteinria, sndrome nefrtico e pode ocorrer IR. Tipicamente, no cursa com hematria. As queixas principais so fraqueza e perda de peso. A amiloidose AL pode infiltrar qualquer rgo com excepo do crebro. Quando ocorre envolvimento cardaco podemos encontrar uma cardiomiopatia restritiva, arritmias e doena do n auricular. A patologia cardaca responsvel por cerca de metade das mortes ocorridas nestes doentes. Macroglosia, distrbios da motilidade, m absoro, hemorragia e obstruo surgem quando ocorre infiltrao do tracto gastrointestinal. O envolvimento do sistema nervoso perifrico responsvel por uma neuropatia sensitiva dolorosa seguida de deficits motores. A neuropatia autonmica responsvel por hipotenso ortosttica, ausncia de sudorese, distrbios gastrointestinais e vesical e impotncia. Podem ocorrer alteraes cutneas como prpura (em redor dos olhos), equimoses, ppulas, ndulos e placas na face e regio superior do tronco. O diagnstico de amiloidose AL deve ser considerado em qualquer doente que se apresente com proteinria nefrtica com ou sem IR, cardiomiopatia no dilatada, neuropatia perifrica, hepatomegalia ou neuropatia autonmica. A AL uma das complicaes mais graves da discrasias de clulas plasmticas. A sobrevida mdia de cerca de 10 meses. O envolvimento cardaco com insuficincia cardaca congestiva e arritmias contribui para cerca de 40% das mortes. O objectivo do tratamento a eliminao do clone de clulas plasmticas. Os doentes com AL devem ser submetidos a quimioterapia dada a melhoria da sobrevida nos
respondedores. A resposta teraputica baseia-se na resposta hematolgica (desaparecimento de protena monoclonal do soro e urina, normalizao da razo das cadeias leves livres sricas e menos de 5% de clulas plasmticas na biopsia da medula ssea) e dos rgos envolvidos. Amiloidose AA A AA desenvolve-se em cerca de 5% dos doentes com elevao sustentada da protena amilide srica A. Os doentes em risco so aqueles com doenas inflamatrias crnica de longa durao (mais de 10 anos de evoluo). O rim o principal alvo da AA. A disfuno renal pode ser aguda com sndrome nefrtico ou pode ser insidiosa. Os distrbios gastrointestinais e a hepatoesplenomegalia so a seguir as manifestaes mais frequentes. Em contraste com a AL, a insuficincia cardaca congestiva, a neuropatia perifrica, a macroglossia e o sndrome do tnel crpico ocorrem menos frequentemente. O tempo de sobrevida dos doentes com AA geralmente superior ao dos doentes com AL. Tal como na AL, uma creatinina srica elevada e uma albumina srica baixa so factores de mau prognstico. As principais causas de morte so as infecciosas e as complicaes relacionadas com a dilise. O tratamento das doenas subjacentes fundamental. No caso de se tratar de doenas inflamatrias deve-se tentar atingir nveis de protena srica A inferior a 5mg/L.
Bibliografia: Richard J. Johnson John Feehally . Comprehensive Clinical Nephrology, 3rd ed, Elsevier, 2007 Arthur Greenberg ed. Primer on Kidney Diseases 4th. Elsevier, 2005. Up toDate 16.1
Referencia Referenciao consulta de Nefrologia

Serafim Guimares, Nefrologista do Servio de Nefrologia do CHVNG/E
REFERENCIAO CONSULTA DE NEFROLOGIA

Embora o senso comum (sobretudo o dos nefrologistas) levasse a acreditar que os doentes renais beneficiariam com o envio atempado aos cuidados nefrolgicos, no havia, at h pouco tempo, estudos que demonstrassem conclusivamente esta impresso. Nos ltimos anos tm surgido vrios estudos, de larga escala, envolvendo grande nmero de doentes e em vrios pases, que permitem afirmar que a referenciao ao nefrologista, na altura certa, dos doentes com insuficincia renal melhora os resultados. Os mdicos no-nefrologistas devem estar informados e convencidos deste conhecimento dado que so eles os responsveis pelo envio dos doentes nefrologia.
BENEFCIOS DA REFERENCIAO PRECOCE

Actualmente h forte evidncia de que o envio precoce mais de um ano antes do incio de dilise dos doentes com insuficincia renal ao nefrologista, melhora a sobrevida do doente. Os benefcios do seguimento nefrolgico precoce parecem resultar de uma srie de factores: 1. RELACIONADOS COM A DILISE - Escolha informada da modalidade de dilise - Possibilidade de incio atempado da dilise - Mais tempo para adequada maturao do acesso de hemodilise (HD mais eficaz e maior durao do acesso) - Evitar complicaes urmicas que obrigam a dilise emergente Hipercaliemia grave Edema pulmonar Pericardite - Evitar as complicaes dos catteres para acesso vascular temporrio - Menos hospitalizaes para incio da dilise 2. NO RELACIONADOS COM A DILISE - Melhor controlo metablico Regulao do metabolismo do clcio e fsforo Correco da acidose metablica Aconselhamento diettico especfico - Maior sensibilidade ao elevado risco cardiovascular do insuficiente renal Controlo tensional mais rgido Tratamento precoce da anemia Menos HVE (pelos dois factores acima) Maior ateno dislipidemia
De todos estes factores o mais importante parece ser o evitar o incio de dilise urgente (no programada). Os doentes enviados tardiamente ao nefrologista esto mais sujeitos aos perigos das complicaes agudas da uremia e das relacionadas com os catteres venosos centrais. Os doentes referenciados tardiamente apresentam-se com nveis mais elevados de ureia e creatinina, acidose, anemia, hipoalbuminemia e hiperfosfatemia mais graves. Nestes doentes mais comum a necessidade de hospitalizao devida a complicaes graves como edema pulmonar, pericardite ou crise hipertensiva. Os doentes com insuficincia renal crnica estado 2 (TFG 60-90 ml/m) podem ser tratados pelo seu mdico de famlia quando no h problemas de diagnstico a resolver. Um pr-requisito que estes mdicos estejam familiarizados com o clculo da TFG pela frmula de Cockroft-Gault ou pela equao MDRD (o clssico Clearance da Creatinina pouco fivel poucos doentes fazem uma colheita correcta e completa da urina de 24 horas). A referenciao ao nefrologista est indicada em geral quando a TFG inferior a 50 ml/m, porque isto ir proporcionar as condies ideais para prevenir a deteriorao progressiva da funo renal e o tratamento precoce das complicaes urmicas.
INCIDNCIA DA REFERENCIAO TARDIA

Actualmente na Europa e nos EUA 30 a 40% dos doentes so vistos pela primeira vez pelo nefrologista menos de 4 meses (cerca de 20% menos de1 ms) antes do incio do programa de dilise, causando um risco de morte 3 vezes maior durante os primeiros meses de dilise. Muitas destas referenciaes tardias podem ser prevenidas porque o mdico destes doentes j conhecia a existncia de doena renal. A educao dos mdicos no-nefrologistas sobre o diagnstico e tratamento da doena renal crnica, sobre o momento ideal do envio ao nefrologista e sobre as consequncias da referenciao tardia deve ser intensificada. Quais as causas para estes nmeros to elevados de uma referenciao tardia e inadequada? Mesmo em condies ptimas haver sempre um nmero residual de doentes (entre 10 e 15%) que chegar tardiamente aos cuidados de nefrologia: doentes que no vo ao mdico ou no fazem anlises, doentes que recusam a ida ao nefrologista com medo da dilise, doentes com insuficincia renal crnica ligeira que andam bem e que pioram abrupta e inesperadamente, doentes com quadros de insuficincia renal aguda que no recupera. No entanto a maioria pode e deve ter cuidados nefrolgicos precoces. Em estudos europeus e americanos h caractersticas que levam a que a referenciao tardia seja mais provvel: doentes mais idosos e mais doentes, com acesso mais difcil aos cuidados mdicos, habitando em zonas mais remotas ou desfavorecidas economicamente, doentes com estatuto scio-econmico mais precrio.
A REALIDADE DO CONCELHO DE GAIA

Nos ltimos 4 anos, entre 60 e 90 doentes com insuficincia renal foram colocados, por ano, em programa de dilise pelo S. de Nefrologia do CHVNG. Se levarmos em conta os nmeros respeitantes incidncia de doentes que iniciam dilise para o todo nacional (cerca de 200 doentes/milho de habitantes), vemos que estes nmeros esto abaixo do esperado deveriam ser entre 90 e 100 doentes/ano. As razes possveis para esta diferena: - Incidncia de insuficincia renal mais baixa neste concelho do que a mdia nacional; - Doentes indevidamente referenciados a outros hospitais; - Doentes com insuficincia renal que continuam a morrer sem fazer dilise. Dos doentes que o S. de Nefrologia coloca em dilise entre 30 e 40% foram vistos pela primeira vez menos de 3 meses antes do incio da dilise e cerca de 10% menos de um ms antes. Esta situao s poder melhorar com uma maior sensibilizao dos mdicos de famlia para o problema das doenas renais em geral e da insuficincia renal em particular e com o aperfeioamento da colaborao entre os cuidados de sade primrios e a nefrologia. Os mdicos destas duas reas tm que se encontrar mais e falar mais, da resultar maior satisfao profissional para ns e melhor sade para os nossos doentes.
ALGUNS CRITRIOS PARA O ENVIO DE DOENTES CONSULTA DE NEFROLOGIA
Frequentemente a informao enviada no pedido de observao por nefrologia
confusa (s vezes ilegvel), telegrfica e muito incompleta. Isto dificulta a tarefa de quem faz a programao das consultas no permitindo a racionalizao deste atendimento definir o grau de prioridade, saber quem o doente que precisa de uma consulta breve ou aquele que pode esperar um pouco mais. E, no entanto, no necessrio um grande relatrio, podemos ser sucintos mas devemos ser precisos. essencial que nesse pedido figure uma quantificao do problema e, se possvel, h quanto tempo apareceu e como tem evoluido no tempo. Como vm simples e no se esqueam que h telefones!
CRITRIO 1 / INSUFICINCIA RENAL

Enviar quando Filtrao Glomerular < 50 ml/m Enviar de urgncia (preferivelmente aps contacto com nefrologista do Servio) se: a) b) c) d) e) Filtrao Glomerular < 15 ml/m Subida rpida da Creatinina srica Sintomatologia urmica Coexistir anemia grave (Hgb < 8 gr/dl) de causa renal Complicaes graves da IRC (pericardite, insuf. Cardaca, alteraes inicas, etc)
CRITRIO 2 / PROTEINRIA COM OU SEM HEMATRIA

Enviar se proteinria > 1 grama/dia Enviar de urgncia se: a) proteinria coexistir com insuf. renal aguda ou rpidamente progressiva b) coexistir cm HTA grave c) proteinria nefrtica e doente em anasarca
CRITRIO 3 / HEMATRIA
Enviar consulta se: a) b) c) d) recorrente ou persistente acompanhada de cilindrria coexiste alterao da funo renal integrada num quadro sistmico (HTA, LES, Prpura, etc)
CRITRIO 4 / QUISTOS RENAIS

Enviar consulta se: a) poliquistose renal (no critrio para consulta quisto(s) simples, isolado ou mltiplos)
CRITRIO 5 / INFECO URINRIA

Enviar consulta se: a) pielonefrite aguda de repetio
CRITRIO 6 / DIABETES MELLITUS II

Enviar consulta se: a) proteinria > 500 mg/dia b) Filtrao Glomerular < 50 ml/m c) Coexistirem outros critrios
CRITRIO 7 / DIABETES MELLITUS I

Enviar consulta se: a) proteinria b) HTA c) Coexistirem outros critrios
Pr cl Sesso Prtica casos clnicos

Ana Ventura, Nefrologista do Servio de Nefrologia do CHVNG/E
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6 Curso de Nefrologia de Vila Nova de Gaia No-Nefrologistas A Nefrologia para No-Nefrologistas
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Sbado, 31 de Maio de 2008

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Altera Pot Alteraes do Potssio

Figura 2. Clula principal do ducto colector

[Na+] tubo distal

Secreo de K+ S/alterao S/alterao

Fig 3. Regulao da secreo de potssio

Presso arterial e volume arterial efectivo

R, A Estenose artria renal

R, A Adenoma SR Hiperplasia SR Hiperaldosteronismo remedivel

S. Cushing Excesso aparente mineralocorticoides S. Liddle

Diurticos 2+ Mg Bartter Gittelman

imediato englobando praticamente todas as abordagem descritas na seguinte tabela:

Altera S Alteraes do Sdio

Tratamento 1. Velocidade da Correco

2. Tratamentos segundo a Causa

Altera Equil cidoAlteraes do Equilbrio cido-Base

ALTERAES DO EQUILBRIO CIDO BASE

Estado hemodinmico oxigenao Electrlitos

Resposta compensadora Produo de HCO3-

Acidose metablica com GAP normal Hiperclormica

Acidose metablica com GAP aumentado Normoclormica

Acidose Metablica - causas

Ac. Metablica com GAP normal Perda de bicarbonatos

Doenas genticas Disproteinmias Frmacos

Doenas autoimunes Hipergamaglobulinmia Frmacos

Diabetes Hipoaldosteronismo Frmacos

Acidose tubular renal

Funo tbulo proximal

Tratamento da alcalose metablica

Diagn Exames Complementares de Diagnstico

DIAGN MEIOS COMPLEMENTARES DE DIAGNSTICO EM NEFROLOGIA

APRESENTAO CLNICA DA DOENA RENAL:

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Joaquim Seabra Servio de Nefrologia do Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia

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Relao Pcr e TFG

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na mulher multiplicar por 0,85

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IMAGIOL IV. ESTUDOS IMAGIOLGICOS 4. TAC

Hemat Protein Hematria e Proteinria

TFG normal Proteinuria <2g/dia Excluir Proteinuria ortosttica

Reavaliar em 6-12 meses Proteinuria TFG Presso arterial