Farmacologie curs 7

ANESTEZICE
Anestezice generale
Narcoz = anestezie general

GENERALE I LOCALE

Caractere:
Somn anestezic (narcotic): bolnavul nu poate fi trezit Analgezie Suprimarea reflexelor viscerale Relaxarea musculaturii striate

Perioade i faze
1. Perioada de inducie. Se caracterizeaz prin: analgezie, amnezie i excitaie. Scoara cerebral este prima prins, asemntor decorticrii. Excitaia poate fi motorie sau psihic. a) Faza de beie (rausch): analgezie iniial. Se caracterizeaz prin: diminuarea contienei. Apar stri onirice, halucinaii. Anestezia este moderat. b) Faza de excitaie (delir): Se pierde cunotina. Apare excitaie psiho-motorie, tonusul muscular este crescut, este stimulat funcia respiratorie i cardiovascular. Intervenia chirurgical nu este posibil. Aceste dou faze trebuie s fie ct mai scurte. 2. Perioada de anestezie general propriu-zis. n somnul anestezic, respiraia i circulaia devin normale. Analgezia este prezent a) Somn superficial: dispare reflexul cornean, maseterii sunt contractai, spasm laringean. Intervenia chirurgical este imposibil. b) Somn profund: dispar treptat reflexele, musculatura este relaxat, micrile respiratorii profunde i rare. Permite intervenia chirurgical. Dac anestezia nu e bine controlat, se trece n faza de alarm. c) Alarm: deprimare progresiv a funciei cardio-vasculare i respiratorii. Aceasta duce la perioada toxic. 3. Perioada toxic: pericol de stop respirator.

Indici fiziologici
Respiraia. Iniial e stimulat (rapid i neregulat): Hipoxie i hipercapnie Efect iritant al anestezicului ndeprtarea mecanismelor frenatoare centrale Devine normal n perioada 2 i se deprim n alarm. Accidente: apnee toxic prin supradozare sau hipersecreie traheobronic (stimulare vagal, se trateaz cu atropin). Aparatul circulator. Este stimulat n prima faz, normal n faza de anestezie propriu-zis i deprimat n alarm. Anesteziile generale au indice terapeutic mic (2,3) i creterea uoar a dozelor devine toxic, cu risc de deprimare cardiac. Influenele vagale au 1

efect deprimant cardiac. Se trateaz cu atropin intravenos. Pupila. Este n midriaz n faza de inducie i toxic i normal n anestezia propriuzis. Reflexe. Sunt hiperactive iniial, apoi abolite treptat: Cornean: somn superficial (dispare) Pupilar la lumin: dispare n faza de alarm Faringian, laringian, deglutiie: dispar n somnul superficial Glotic: dispare la trecerea n somnul profund. Peritoneal: dispare la trecerea n somnul profund. Tonus muscular: Este crescut n perioada de inducie, apoi deprimat progresiv, n funcie de anestezic. Paralizia muscular nu este complet, de aceea se adaug substane paralizante (curarizante).

Farmacologie curs 7

Mecanisme
Aciunea este nespecific, anestezicul general provoac o deprimare prin hiperpolarizare i prin scderea excitabilitii neuronilor din diferite etaje SNC, implicate fiind canalele de potasiu.

Medicaia pre- i intra-anestezic

Efectele preanestezicelor: Calmare (cresc catecolaminele?) Favorizeaz o inducie rapid i uoar Accentueaz analgezia Reduc influenele vagale reflexe mpiedic aritmiile ectopice de cauz catecolinergic Permit reducerea dozei de anestezic general Medicamentele: Benzodiazepina: sedativ, trankilizant, hipnotic, miorelaxant. Neuroleptice: sedativ, trankilizant, antiemetic. Atropina: scade influenele vagale. Scopolamina: parasimpaticolitic, sedativ, amnezic. Opioide (morfina): accentueaz efectul analgezic. Medicamente cardiovasculare: reducerea aritmiilor. Anestezicele provoac deprimri circulatorii sau respiratorii, cele respiratorii fiind combtute cu: Doxapran, Flumaxemin, Naloxon. n blocul curarizant se intervine cu: Neostigmin i Atropin.

Tipuri de anestezie general:

A. B. C. D. Echilibrat: administrare anestezic i medicaie colateral. Intravenoas total: Benzodiazepin i opioide Neurolept-anestezia: Neuroleptice, analgezic opioid i anestezic general inhalator. Disociativ: Ketamin.

Farmaco-cinetic
Presiunea parial a anestezicului general n aerul inspirat influeneaz n mod direct ptrunderea n organism. Presiunea parial n sacii alveolari crete cu fiecare respiraie, pn la echilibru. Echilibrul se realizeaz mai repede la presiune parial mare. 2

Coeficientul de partiie: Canestezic n snge/ Canestezic n amestec gazos. Anestezicele liposolubile trec n snge, coeficientul de partiie fiind mare. Necesit un timp mai lung pentru dizolvare i pentru a ajunge n SNC. Perioada de inducie i revenirea din anestezie sunt lungi. Ex. Metoxifluran, Eter. Anestezicele puin liposolubile au un coeficient de partiie mic. Trec rapid n snge i ajung rapid n SNC. Inducia i revenirea sunt scurte. Ex. Ciclopropan, Protoxid de azot. Concentraia alveolar minim(MAC): Este concentraia de anestezic din aerul alveolar care provoac anestezie general ce permite intervenii chirurgicale la 50% din pacieni. Doza anestezic relativ: MAC* Coeficient de partiie snge-gaz. Difer n funcie de anestezic.

Farmacologie curs 7

Distribuia anestezicului n esuturi

Anestezicul trece din aer n snge. Fiind liposolubil, ia calea esuturilor i organelor bogate n lipide, ca SNC, unde se produce efectul. De aici se redistribuie dup un timp n esutul muscular i, n final, n esutul adipos. Nu ajunge de la nceput n esutul adipos datorit vascularizaiei mai reduse. Eliminarea se face pulmonar.(?) Primele eliminate sunt cele cu coeficient de partiie mic.

Tipuri de anestezice locale:

A. Inhalatorii:
1. Lichide volatile (se volatilizeaz n contact cu aerul): Halotan, Metoxifluran, Enfluran, Izofluran, Eter dietilic. 2. Gaze: N2O2, Ciclopropan. Halotan hidrocarbur fluorurat, cu o poten medie. Produce analgezie i deprim musculatura slab (necesit suplimentare). Reflexele faringian i esofagian sunt deprimate precoce. Deprim respiraia i circulaia: hTA i bradicardie. Dezavantaj: aritmogen, deoarece sensibilizeaz cordul la catecolamine (acestea produc i stres i anoxie). Alte reacii adverse: afectare hepatic (chiar necroz) prin mecanism idiosincrazic, hipertermie malign (creterea excesiv a temperaturii) i rigiditate muscular. Poate fi mortal. Este contraindicat n afeciuni hepatice, miocardice, n asociere cu adrenergice, substane ce scad tensiunea arterial (-blocante, neuroleptice) i respiraia (morfinice). Metoxifluran eter halogenat. Prezint liposolubilitate mare (inducie 15 min.). Are efect analgezic bun, produce relaxare muscular incomplet. Nu inhib motilitatea uterin. Reacii adverse: nefrotoxic, prin fluorura obinut prin metabolism. Enfluran eter halogenat. Produce blocare neuro-muscular bun, cu analgezie mai slab. Inducia dureaz minute. Dezavantaj: deprim puternic respiraia (necesit asistare, nu deprim prea mult aparatul cardio-vascular). Izofluran izomer de Enfluran. Are toxicitate redus. Nu influeneaz inima, dar d vasodilataie, cu scderea tensiunii arteriale. Relaxeaz musculatura uterin. Eter dietilic nu mai este utilizat, este foarte iritant pentru mucoasa traheo-bronic i gastric. Produce hipersecreie traheo-bronic, bronhospasm, grea, vrsturi. Are inducie lung i aciune mic. Protoxid de azot n amestec cu oxigenul (70%N2O2, 30%O2). Este prea slab pentru efect analgezic complet, se folosete pentru completarea altor anestezice generale. 3

Ciclopropan Produce inducie rapid, analgezie ridicat, relaxare mic. Este aritmogen.

Farmacologie curs 7

B. Intravenoase
1. Barbiturice a) Tiobarbiturice (atom de S la C2) tiopentasodic (pentotan). b) Metohexital Sodic (N1-metilat). Sunt foarte liposolubile. Injectate intravenos ajung repede i n concentraie mare la SNC, producnd rapid (30s) deprimarea acestuia, cu somn anestezic. Nu produc analgezie i miorelaxare. Se redistribuie foarte rapid, efectul fiind de scurt durat (15..30min.). Sunt indicate pentru inducie sau pentru intervenii de scurt durat(ortopedie, endoscopie).

Reacii adverse: deprimare respiratorie i cardiovascular spasm laringean, datorit creterii reflexivitii laringiene i traheo-bronice. Necroz local la extravazare 2. Benzodiazepine a) Diazepam b) Midazolam Produc deprimare central lent i mai mic dect barbituricele. Sunt miorelaxante. Mecanismul este de facilitare a transmiterii GABA-ergice, cu creterea influxului de Cl-, producnd hiperpolarizare i inhibiie. Flumazemil antagonist pe receptorii GABA. Este folosit n combaterea deprimrii respiratorii produse de agoniste. 3. Opioide a) Ketamina (Ketalar- comercial). Se nrudete cu Pentidina. Are efect rapid (30s), cu o durat de 30min. Produce anestezie disociativ: somn superficial i analgezie foarte mare. Nu deprim respiraia i stimuleaz circulaia. Mecanism: aciune pe scoar i sistemul limbic, ca antagonist competitiv fa de acidul glutamic pe receptori specifici NMBA. Reacii adverse: poate crete presiunea intracranian i intraocular. La trezire d agitaie i fenomene psihotice, grea, vom. b) Neurolept-analgezia: asociere Droperidol (neuroleptic opioid din clasa butilfenole) cu Fentanil (opioid nrudit cu pentadina?). Dac se administreaz protoxid de azot: neurolept-anestezie. Produce somn n 4 minute, pentru 2-6 ore, analgezie bun, deprimare respiratorie i circulatorie. Inhibnd sistemul dopaminergic, pot s apar fenomene extrapiramidale i rigiditate muscular.

Farmacologie curs 7

Anestezice locale
Acioneaz pe formaiuni nervoase periferice. Determin pierderea reversibil a sensibilitii dureroase. Nu afecteaz contiena sau fenomenele vitale. Sunt indicate n intervenii chirurgicale mici, de scurt durat, pentru manevre endoscopice sau afeciuni medicale. Cele mai sensibile fibre nervoase sunt cele subiri i fr mielin, apoi urmeaz o deprimare de la suprafa spre profunzime, pentru fibre mai groase. Primele sunt fibre vegetative senzaia de cldur (blocare simpatic), apoi fibrele dureroase, termice, proprioceptive, tact i presiune, motorii (n final).

Mecanism
Blocheaz canalele membranare pentru Na+ i mpiedic fluxul transmembranar. Fibra nu se mai depolarizeaz.

Structur
Prezint un rest aromatic lipofil, o caten de legtur i o grupare NH 2 hidrofil. Fenomenul de caten de legtur se clasific n: amide i esteri. n funcie de pK i pH predomin forma ionizat sau neionizat (liposolubil). Lidocain: pK=7,9. Deci n mediul intern se gsete n form neionizat: efect rapid, 5

Farmacologie curs 7

puternic, trece prin membrane. Procaina: pK=8,9. Deci n mediul intern se gsete n form ionizat: efect mai lent, intensitate mic.

Tipuri de anestezie local

1. De suprafa (contact): direct pe tegumente lezate sau mucoase. 2. Infiltraie: injectarea soluiei anestezice n esut, strat cu strat. 3. De conducere (regional): cuprinde un teritoriu inervat de un trunchi nervos: Anestezie prin bloc nervos (truncular, plexar): ... Rahianestezia: injectare n spaiul subarahnoidian. Sunt prinse rdcinile posterioare i straturile superficiale medulare. Se utilizeaz n intervenii uoare pe abdomen inferior, perineu, membre inferioare. Epidural: injectarea n spaiul epidural, de unde difuzeaz subarahnoidian sau paravertebral.

Farmacocinetic
Potena depinde proporional de liposolubilitate. Intensitatea de aciune variaz proporional cu concentraia anestezicului local, variabil n funcie de gradul dorit. Durata de aciune local depinde de: Legarea de proteinele plasmatice i tisulare: efect prelungit prin staionare. Vascularizaia local: n zone bogat vascularizate sau cu efect vasodilatator au durat scurt. Se asociaz cu vasoconstrictoare: adrenalin (1/105, 1/210), etilnefrin?

Structur
A. Amidic: metabolizat prin dezaminare hepatic, cu timp de njumtire mare. B. Esteric: timp de njumtire scurt, inactivate de colinesterazele plasmatice. Influeneaz persistena amestecului n organism.

Clasificare
I. n funcie de poten i durata de aciune: Mare (peste 3 ore): Bupivacain Etidocain Tatracain Cinocain Medie (1..2ore): Lidocain Mepivacain Prilocain Mic (20..60 min.): Procain Clorprocain n funcie de structur: Amidic Lidocain

II.

Farmacologie curs 7

Mepivacain Bupivacain Etidocain Articain Cincocain Prilocain Esteric Procain Clorprocain Tetracain, Benzocain i Cocain- strict local.

Reacii adverse
A. Amidice: intravenos doze mari: stimuleaz SNC, convulsii, excitaie psihomotorie, hipertermie malign, deprim miocardul (hTA). Ex. Lidocaina i Cocaina au efect antiaritmic. B. Esterice: reacii alergice locale sau generale. Necesit test de sensibilitate. n special procaina are i efect biotrofic, cu stimularea regenerrii neuronale i ntrzierea mbtrnirii.