Sunteți pe pagina 1din 16

Capitolul IV- partea a 2-a TUMORILE ESUTURILOR MOI GENERALITI Definie: tumori (benigen sau maligne) cu alt origine

dect epitelial, localizate n esuturile moi frecvena: mult mai rar - 1% - dect cea a tumorilor epiteliale histogeneza: tumorile se dezvolt dintr-o celul mezenchimal primitiv (stem), multipotent, care se difereniaz pe una din liniile mezenchimale i poate reproduce orice fel de esut mezenchimal, mai mult sau mai puin difereniat (n funcie de ct de angajat este celula stem pe o anumit linie de difereniere) -clasificarea internaional (tumorile esuturilor moi, OMS 1994) se bazeaz pe asemnarea celulelor tumorale cu un anumit esut mezenchimal i nu pe histogeneza lor (uneori imposibil de precizat, de ex. tumorile fibrohistiocitare nu au corespondent n corpul uman) Clasificarea tumorilor de esuturi moi (dup Robbins -2010) TUMORILE TESUTULUI ADIPOS Lipomul Liposarcomul TUMORILE SI PSEUDOTUMORILE TESUTULUI FIBROS Fasciita nodular Fibromatozele Superficiale Profunde Fibrosarcomul TUMORILE FIBROHISTIOCITARE Histiocitomul fibros Dermatofibrosarcomul protuberans Histiocitomul malign fibros TUMORILE TESUTULUI MUSCULAR SCHELETIC Rabdomiom Rabdomiosarcom TUMORILE TESUTULUI MUSCULAR NETED Leiomiomul Leiomiosarcomul 1

TUMORILE VASCULARE Hemangiomul Limfangiomul Hemangioendoteliomul Angiosarcomul TUMORILE NERVOASE PERIFERICE Neurofibromul Schwannomul Tumora cu celule granulare Tumora malign a tecii nervilot periferici TUMORILE CU HISTOGENEZa INCERTa Sarcomul sinovial Sarcomul alveolar de pri moi Sarcomul epitelioid nomenclatura: numele esutului reprodus + sufixul om (pentru tu. benigne) sau sarcom (pentru tu. maligne) ex : lipom - liposarcom fibrom - fibrosarcom osteom - osteosarcom condrom condrosarcom leiomiom leiomiosarcom vrsta: tumorile cogenitale = hemangioame copii = rabdomiosarcom adolesceni = sarcom sinovial persoane n vrst = liposarcom, histiocitom malign fibros sexul: predomin cel masculin (60% din cazuri apar la sexul masculin) localizare topografic : extremiti (50-85%), mai ales la coaps trunchi (20%) retroperitoneal (15%) capi gt (5-10%) etiologie: foarte variat -substane chimice = torotrast => angiosarcom hepatic clorura de vinil => -"ierbicidele care conin dioxin => sarcom de esuturi moi -asbestul => mezoteliom -radiaiile => limfom -virusuri = ex: HSV 8 => sarcomul Kaposi -factori immunologici = transplantul de organe, ciclosporinele -factori genetici => -boala von Recklinghausen (I-a form de neurofibromatoz) cu defectul localizat cromosomul 17; a II-a form de neurofibromatoz - defect localizat pe cromosomul 22) -sindromul Gardner (fibromatoz) 2

-sindromul Li-Fraumeni, afeciune ereditar, transmis AD, maifestat naintea vrstei de 45 de ani prin numeroase cancere (carcinoame : creier, sn, sarcoame de esuturi moi, osteosarcom i leucemie acut); cauza este o mutaie a genei p53 legat de sex. -limfedemul cronic se complic uneori cu un angiosarcom al aceluiai bra, asociere cunoscut sub numele de sindromul Stewart Treves M: localizare anatomic = deasupra fasciei superficiale tumorile benigne - sub fascia superficial - maligne culoare = tumorile benigne: aceeai culoare ca a esutului n care sunt localizate tumorile maligne albicioase cu necroz i hemoragie consistena = tumorile benigne: consisten asemntoare cu a esutului n care apar tumorile maligne adesea sunt dure, infiltrative delimitarea = -capsul pentru tumorile benigne -pseudocapsul pentru tumorile maligne (prin compresiune) dimensiune = - tumorile benigne n general < 5 cm - tumorile maligne > 5 cm (liposarcomul retroperitoneal => ~ 60 cm) m : celulele formeaz plaje, prolifereaz difuz, (NU sub form de placarde, trabecule, papile, acini etc. ca n tumorile epiteliale) tumorile benigne: celulele seamn cu celulele esutului n care apar (ex. lipomul seamn cu esutul adipos unde se i gsete) tumorile maligne: pot fi formate din -celule tumorale difereniate - sunt asemntoare unui anumit esut (muscular, adipos, osos, cartilaginos, etc.) -celule tumorale nedifereniate - sunt clasificate dup forma lor n => celule fusiforme celule rotunde celule epitelioide celule gigante celule polimorfe Morfologia celulelor n tumorile de esuturi moi - (dup Robbins, 2010) Forma celulelor Celule fusiforme Celule mici, rotunde Celule epitelioide

Aspectul morphologic al celulelor alungite, axul lung mai mare de 2x fa de axul scurt de dimensiunea lmfocitelor, cu citoplasm redus Poligonale cu citoplasm abundent i nucleu localizat central

Tipul tumoral fibros, fibrohistiocitar, muscular neted, celule Schwann rabdomiosarcom, tumora primitiv neuroectodermal muscular neted, celule Schwann, sarcom epitelioid

Arhitectura celulelor n tumorile de esuturi moi - (dup Robbins, 2010)

Arhitectura (modul de aranjare al celulelor) Fascicule de celule fusiforme, eozinofile, intersectate n unghi drept

Tipul tumoral Muchi neted

Fascicule scurte de celule fusiforme care radiaz dintr-un punct central ca Fibrohistiocitic spiele unei roi arhitectur storiform Nuclei aranjai n coloane palisadare Dispoziie n os de pete (herringbone) Celule Schwann Fibrosarcom

Amestec de fascicule de celule fusiforme i grupe de celule epitelioide - Sarcom sinovial aspect bifazic -stroma este foarte fin, nconjoar fiecare celul (nu placarde de celule !) i necesit coloraii speciale pentru a fi vizibil; conine vase sau fante vasculare, bordate de celulele tumorale Gradarea tumorilor de esuturi moi ultimul sistem de gradare utilizat n Europa i SUA are la baz 4 parametri: celularitatea (gradul de asemnare cu un esut adult), pleomorfismul (intensitatea i numrul atipiilor), activitatea mitotic (numrul de mitoze/10 HPF= high power field), necroza (prezent sau absent) Extinderea sarcoamele metastazeaz pe cale hematogen ales n plmn i schelet i mai rar pe cale limfatic Diagnosticul prin microscopie optic i tehnici auxiliare: m. el., IHC (vimentin pozitiv, desmin pozitiv), analize genetice (ex. o anumit translocaie cromosomial caracterizeaz un anumit tip de sarcom)

I. PSEUDOTUMORLE I TUMORILE ESUTUL FIBROS Caracteristic: celule i arhitectur n fascicule, asemntoare esutului fibros PSEUDOTUMORILE ESUTULUI FIBROS A) FIBROMATOZELE definiie = grup de proliferri fibroblastice pseudotumorale cu urmtoarele trsturi comune : -proliferare de elemente fibroblastice cu citologie normal -producie de fibre de colagen n cantitate variabil -delimitare imprecis n raport cu esuturile vecine, au caracter infiltrativ -absena constant a metastazelor forme : a) fibromatoze superficiale 1. fibromatoza palmar sau boala Dupuytren 2. fibromatoza plantar sau boala Ledderhose 3. fibromatoza corpilor cavernoi sau maladia La Peyronie Pentru toate cele trei afeciuni : debutul noduli de fibroblaste n vrtej - ulterior colagenizare consecine : -degete n ghear, extensie imposibil -penis ncurbat, dureros sau nu b) fibromatoze profunde sau desmoide 4

1. fibromatoza abdominal intereseaz femeile cu nateri multiple 2. fibromatoza extra-abdominal este localizat -la centura scapular -n regiunea cervical 3. fibromatoza intra-abdominal intereseaz mezenterul n special evoluie: comportament agresiv prin recidive. B) FASCIITA NODULAR definiie = pseudotumor benign M: -debut - noduli imprecis delimitai cu dezvoltare rapid -ulterior - evoluie n platou localizare: mai ales n jumtatea superioar a corpului i a braelor m: pseudotumor cu structur de fibroblaste i nuclei neregulai, n mitoz =>confuzie cu un sarcom variant: 1. miozita proliferativ = aceeai leziune n localizare muscular 2. fasciita proliferativ evoluie: lent, compresiv TUMORILE ESUTULUI FIBROS Tumori benigne : fibromul, elastofibromul 1. FIBROMUL definiie : tumor benign cu celule fusiforme, rar ntlnit n esuturile moi M : nodul bine delimitat, unic sau multiplu, albicios, ferm localizare : ovar, derm, corionul mucoaselor, teaca tendonului, ceaf m : -fascicole de celule fusiforme -nuclei alungii -citoplasm redus -fibre de colagen abundent -nomeroase vase ; fr anomalii celulare sau mitose 2. ELASTOFIBROMUL SPATELUI M : noduli bine delimitai localizare : subcutanat, spate, subscapular m : fibre de colagen n amestec cu fibre elastice ntrerupte (coloraie : orcein +) tumori maligne : FIBROSARCOMUL definiie = tumor malign a esutului fibros a) fibrosarcomul adultului sex: mai ales masculin localizare: -peste tot, mai frecvent : membre, retroperitoneu, derm, os M: tumor albicios-rozat, moale, infiltrativ, nencapsulat, adesea cu hemoragie i necroz m: -fascicule de celule fusiforme -atipii celulare, mitoze -colagen n cantitate variabil -fante si lacuri sanguine -poate fi -bine difereniat (seamn cu fibromul, dar prezint atipi, mitose i are caracter infiltrativ) -slab difereniat (celule pleomorfe cu dispoziie n plaje i rare fibre de colagen 5

evoluie: recidive locale, metastaze pe cale sanguin b) fibrosarcomul infantil vrsta: nou-nscut sau n primele 18 luni de via localizare: extremiti m: celule cu atipii, mitoze evoluie: bun, n pofida aspectului histologic amenintor II. TUMORILE FIBROHISTIOCITARE origine celular: imprecis ; nu au corespondent celular, tisular a) tumori fibrohistiocitare benigne: HISTIOCITOMUL FIBROS BENIGN localizare: n esuturile moi (tegumente) sau profund M: tumor nodular de dimensiuni mici m: proliferare de histiocite pleomorfe, rotunde sau fusiforme -granule de lipofuscin sau hemosiderin -fibre de colagen -capilare sanguine -substan fundamental -imprecis delimitate n raport cu esuturile vecine IHC: vimentin, factorul XIIIa b) tumori fibrohistiocitare de grad intermediar: HISTIOCITOMUL ANGIOMATOID FIBROS cu numeroase vase de snge, arhitectur vag storiform, pleomorfism celular i prognostic foarte bun c) tumori fibrohistiocitare maligne: HISTIOCITOMUL FIBROS MALIGN -sarcom pleomorf frecvent la vrsta adult sau mai naintat -termenul este aplicat unui grup restrns de tumori pleomorfe a cror linie de difereniere este imposibil de demonstrat, indiferent de modalitatea de investigare; IHC a demonstrat c o parte din HMF sunt de fapt variante pleomorfe de LMS (leiomiosarcom), LIS (liposarcom), RMS (rabdomiosarcom), sau mixofibrosarcom Localizare anatomic: -ubicvitar -esuturi moi, os Localizare topografic: proximal n extremiti, mai ales coaps i fese M: tumor crnoas, multinodular, albicios-hemoragic, cu necroz, aparent circumscris m: tumor foarte dens celular, infiltrativ de-a lungul fasciilor, cu polimorfism celular marcat -celule fusiforme fibroblast-like, rotunde histiocite-like, celule gigante numeroase, celule xantomatoase, mitoze numeroase inclusive atipice (tri-tetrapolare) architectura: storiform Forme : Storiform/pleomorf Mixoid: strom mixoid, celule pleomorfe Inflamator: numeroase celule xantomatoase i infiltrat inflamator cu numeroase PMN 6

Cu celule gigante: celule gigante de tip osteoclastic cu numeroi nuclei veziculari i citoplasm abundent evoluie: variabl, corelat cu gradul histologic i dimensiunea tumorii prognostic: sever pentru toate formele III. TUMORILE ESUTULUI MUSCULAR STRIAT Caracteristic: celule i arhitectur asemntoare esutului muscular neted sau striat Muchiul striat: A) tumori benigne: RABDOMIOMUL Definiie: tumor benign a esutului muscular scheletic matur incidena: foarte rar clasificare: extracardiac (fetal, genital) nu este asociat sclerozei tuberoase cardiac + scleroza tuberoas nu intr n discuie acum vrsta: 60 ani sexul : 75% localizare: cap i gt, mai ales cavitatea bucal inim (copii) M: tumor nodular, lobulat, aprox. 3 cm, delimitat, roietic-maronie, moale m: -celule musculare mari, lrgite cu citoplasma granular, eozinofil, cu striaii transversale i nuclei mici, situai central, +/- vacuole de glicogen, +/- spider IHC: actina de muschi neted+, desmin+, mioglobin+. B) tumori maligne cu trsturi de muchi striat: RABDOMIOSARCOMUL Definiie: tumor primar malign de pri moi cu fenotip de muchi scheletic n HE Subtipuri: RMS pleomorf, RMS embrionar (botrioid, fuzocelular), RMS alveolar, RMS anaplazic, RMS sclerozant -tumor mai frecvent ntlnit la copii i adolesceni Celula caracteristic: rabdomioblastul celul poligonal, cu citoplasma intens eozinofil granular cu filamente, i nucleu periferic - dac este alungit mormoloc-like vrsta: media este sub 20 de ani la copiii de 2-6 ani este localizat mai ales cap-gt, genito-urinar la adolesceni este paratesticular, abdomen sau trunchi adult- rar, sunt mai frecvente subtipurile RMS pleomorf sau RMS NOS (no other specifications) localizare: oriunde n extremiti este localizat strict n musculatura striat 2 tipuri diferite n funcie de vrst : A) RABDOMIOSARCOMUL EMBRIONAR: forme : 1. RMS botrioid vrsta: sub 10 ani, 7

M: vegetant, polipoid (ca un strugure), localizat n vagin, caviate nazal, orbit, urechea medie (!) m: cu celule mici, alungite, n rachet cu nuclei ovali; n mod caracteristic, la tumora acoperit de mucoas, celulele se aglomereaz imediat sub mucoas = cambium layer prognostic: favorabil 2. RMS fusocelular - prostat, regiunea paratesticular, prognostic foarte bun 3. RMS ALVEOLAR vrsta: adolesceni mai frecvent, poate afecta orice vrst localizare: n musculatura profund m: arhitectur caracteristic format de o reea de septe care mpart parenchimul n caviti asemntor alveolelor pulmonare; o parte din celulele tumorale sunt aderente de septe, o alt parte sunt individual libere (discoezive) n spaiile create de septe; celule sunt de dimensiuni medii, cu citoplasma redus prognostic: sever B) RMS PLEOMORF = tumor rar cu prognostic sever vrsta : adult localizare: profund n esuturile moi m: celule tumorale mari, bizare, eozinofile, adesea multinucleate IHC: desmin+, myoglobin+, MyoD1+, vimentin + (nespecific) Prognostic general: la 5 ani supravieuire mbuntit de 62%; pentru RMS embrionar =73%; pentru RMS alveolar = 48%. Muchiul neted: A) tumori benigne LEIOMIOMUL localizri: -esutul celular subcutanat (leiomiomului subcutanat), sau muchi foarte rar n aceste localizri -muchii erectori ai firului de pr = leiomiomul pilar, tegument, mamelon, scrot, labii -foarte frecvent n uter (miometru) M: nodular, unic, mare (15 cm sau mai mult), albicios-rozat, cu vrtejuri pe seciune -multiplu (transmis AD, n cazul leiomiomului subcutanat) m: fascicule de celule fusiforme eozinofile, cu nuclei alungii cu capetele rotunjite (boante), intersectate n unghi drept variant: sindromul de leiomiomatoz ereditar i carcinomul cu celule renale - transmis AD (X linkat), const din leiomioame uterine multiple asociate cu predispoziie pentru apariia carcinomului cu celule renale B) tumori maligne cu trsturi de muchi neted: LEIOMIOSARCOMUL incidena: 10-20% din totalitatea sarcoamelor de esuturi moi vrsta: adult localizare: superficial (tegument), profund (retroperitoneal, extremiti) sexul: mai frecvent la femei M: -mas tumoral, imprecis delimitat, ferm, infiltrativ, albicioas, cu hemoragie i necroz 8

-tumorile retroperitoneale sunt voluminoase n momentul diagnosticului i sunt descoperite din cauza simptomatologiei date de comprimarea organelor abdominale m: fascicule de celule fusiforme, cu nuclei cu aspect de igar cu atipii, mitoze, necroz IHC: actina de muchi neted + desmin+ evoluie: depinde de localizare (tumorile superficiale au prognostic bun), de dimensiunile i de gradul de difereniere stabilit la examenul histopatologic; tumorile maligne sunt excizate incomplet (sunt infiltrative) i metastazeaz hematogen. V. TUMORILE VASCULARE tumorile benigne: angioame HEMANGIOMUL definiie: tu.benign a capilarelor de snge -congenital, crete odat cu vrsta, poate dispare la pubertate -posibil hamartom M: -unic, multipl (= angiomatoz, intereseaz poriuni extinse ale corpului) -tumor roie-nchis, localizat -consistena spongioas -imprecis delimitat -plan (culoare violet) ou proeminent localizare: superficial (cap, gt), esut subcutanat sau profund n viscere (1/3 din cazuri n ficat, creier) m: proliferare de capilare care conin hematii sau transudat i care sunt taptate de un strat de celule endoteliale 5 tipuri de hemangioame: 1. hemangiom capilar: capilare, vase mici, lipite unele de altele, cu perete subire 2. hemangiom cavernos: capilare mult dilatate 3. hemangiom venos: vase cu un diametru neregulat + esut conjunctivo-adipos n care sunt celule musculare netede 4. hemangiom arterio- venos: amestec de arteriole, vene i capilare 5. hemangiom hiperplazic sau granulomul piogen: esut de granulaie exuberant b) tu. benigne ale vaselor limfatice: LIMFANGIOM definiie: tumor benign a vaselor limfatice 1. cavernos seamn mult cu hemangiomul cavernos 2. chistic = hygroma colli: tumor care deformeaz gtul noului-nscut, este moale, voluminoas (> 15 cm) m: caviti vasculare chistice pline cu un lichid palid colorat evoluie: extindere n mediastin sau torace tumorile cu malignitate limitat: 1. HEMANGIO-ENDOTELIOMUL localizare: esuturi moi, ficat, plmn m: -canale vasculare n coarne de cerb 9

-nconjurate de celule fuziforme sau mai veziculare de origine endotelial Prognostic: 40% recidiveaz, 20% metastazeaz, 15% din cazuri decedeaz. IHC: CD31+, CD34+, Factor VIII+ 2. SARCOMUL KAPOSI Definiie: proliferare vascular influenat de statusul imun, de virusul herpetic, de citokine inflamatorii forme: 1.european sau cronic 2. african 3. asociat transplantului 4. asociat bolii AIDS / SIDA M: -faza macular = pete roietice asemntoare unei dermatite -faza de plac = petele devin mai ridicate, elevate = papule -faza nodular = leziuni nodulare cu visceralizare m: -proliferare de celule fuziforme cu mitoze -fante vasculare tapetate de endoteliu -mici hemoragii cu globule roii hilaine -granule de hemosiderin IHC: actina muchiului neted + tumorile maligne: ANGIOSARCOMUL origine: celulele endoteliale ale vaselor de snge localizare: derm, ficat, splin, os etiologie: policlorura de vinil, limfedemul cronic, radioterapia, torotrastul M: nodule mici, multipli, roietici iniial, ulterior crnoi, albicioi, cu necroz i hemoragie, invazivi m: = angiosarcomul bine difereniat imit un hemangiom, dar are atipii = angiosarcomul slab difereniat = rare fante vasculare, anaplazie celular, celule gigante IHC : CD31+, Ki-67+, FLI-1(intranuclear) + evoluie: lent, urmat de hemoragii grave, metastaze.

6. SARCOAME DE ORIGINE NECUNOSCUT


1. SARCOMUL EWING EXTRA-SCHELETIC origine: posibil neuro-ectodermic vrst: 30 ani sau sub sex: mai ales biei localizare: diafiza oaselor tubulare i plate, n cavitatea medular m: tumora desmoplazic cu celule mici, rotunde, albastre a copilului IHC : glycogen+, vimentin+, CD99+ 2. SARCOMUL SINOVIAL incidena: 10% din totalitatea tumorilor de esuturi moi vrsta: 20-40 ani localizarea topografic: extremitile inferioare, mai ales n apropierea genunchiului i a gleznei; foarte rar n regiunea cap- gt sau n viscere Localizare: 10

-n teaca tendinoas -n peretele abdominal M: mas tumoral profund situat care dateaza de civa ani m: aspect bifazic: -celule cu aspect epitelial (glande, papile) -celule fusiforme mai frecvent aspect monofazic sarcomatos: -celule fusiforme -caracteristic: calcificri identificate Rx IHC: citokeratin+, antigenul epitelial membranal+ (EMA)- combinaie diagnostic 3. MIXOMUL Definiie: tumor rar, seamn cu gelatina din cordonul ombilical Localizare: muchii coapsei M: moale, gelatinoas m: proliferare fibroblastic ntr-o substan intercelular abundent evoluie: recidive frecvente

7. TUMORILE SISTEMULUI NERVOS PERIFERIC


Aceste tumori intereseaz celulele nervului periferic: celulele Schwann, perineuriale i fibroblaste. Majoritatea sunt positive pentru S-100, au caracteristici de celule Schwann i potenial de difereniere melanocitar. Datorit tranziiei gradate ntre mielinizarea produs de oligodendrocite (mielinizarea central) i cea produs de celulele Schwann (mielinizare periferic), tumorile SNP pot apare n dura mater i de-a lungul nervilor periferici. Tumori benigne 1. SCHWANNOMUL (vestibular) sau NEURINOMUL: Origine: celula Schwann M: tumor bine delimitat, ncapsulat, ferm, dezvoltat pe traiectul unui nerv periferic vestibular (sau ali nervi periferici senzitivi) pe care l poate exclude din tumor sau tumora este inclus n capsula nervului m: proliferare de celule fusiforme (celulele Schwann) grupate n fascicule cu aspect diferit: -zone mai celulare, palisadate = arii Antoni A cu corpusculi Verocay - zone mai puin celulare, mixoide sau microchistice = arii Antoni B Schwannomul poate fi -sporadic -component a neurofibromatozei tip 2 -ambele forme sunt caracterizate prin mutaii n cromosomul 22, gena NF2 care are ca produs de secreie proteina numit merlin; n mod normal proteina merlin intervine n reglarea EGFR (unul din receptorii factorilor de cretere), astfel c n caz de mutaii, celulele vor fi prolifera ca rspuns la stimulul factorului de cretere. Clinic: simptome date de comprimarea nervului respectiv sau a structurilor din vecintate (ex. surditate, tinitus) Malignizarea este rar. 2. NEUROFIBROMUL: - se poate localiza n derm M: tumor bine delimitat, fr capsul, unic sau multipl (n neurofibromatoza von Recklinghausen) 11

m: proliferare de celule Schwan i proliferare de fibroblaste n aceeai tumor, pe fond mixoid. Clasificare: neurofibrom cutanat (derm, hipoderm) plexiform (cu tendin la malignizare) Tumorile maligne SCHWANNOMUL MALIGN (MALIGNANT PERIPHERAL NERVE SHEATH TUMOR - MPNST): Tumor -spontan sau prin -malignizarea neurofibromului plexiform (n aproximativ 50% cazuri) localizare anatomic: nervi periferici de dimensiuni medii sau mari din afara cutiei craniene (n majoritatea cazurilor) citogenetic: afectarea genei NF1 i ulterior i a p53, RB M: tumor solid, imprecis delimitat, cu o capsul fin, foarte agresiv, care infiltreaz nervul (important pentru diagnostic) i are o culoare cenuie pe seciune m: tumor cu celularitate marcat i cu aspect variat: arii celulare Schwann, arii asemntoare unui fibrosarcom uneori grupate n fascicule, cu difereniere rabdomioblastic (tumora Triton), cartilaginoas sau osoas, cu multe atipii, mitoze anormale, hemoragii i necroz IHC: p53+; S100 +/evoluie: recidive multiple metastaze NU SE CERE: SINDROAME TUMORALE FAMILIALE -transmitere AD (majoritatea cazurilor) -trstura dominant: tumori ale SN 1. sd. Li-Fraumeni: meduloblastom (mutaie p53) +... Cauza: mutaia genei supresoare p53 - motenit -spontan -n una din genele germinale parentale Efecte: risc nalt de tumori maligne, de mai multe ori de-a lungul vieii persoanei ex.: cancer mamar, tumori SNC, sarcoame ale esuturilor moi, osteosarcom, carcinoma al suprarenalei Vrsta: sub 45 ani 2. Neurofibromatoza tip I (von Reklinghausen) cu o inciden de 1:3000 cazuri, transmis AD, caracterizat prin gliom al nervului optic, noduli pigmentari n iris (nodulii Lisch), neurofibroame solitare i plexiforme (cu posibilitate de degenerare malign) i pete caf au lait localizate axilar -gena NF1 localizat pe cromosomul 17, codific o protein: neurofibromina necesar pentru inhibarea indirect a domeniului RAS evoluie: n general progresiv cu deformri tegumentare, comprimarea structurilor vitale. 3. Neurofibromatoza tip II afeciune mai rar (1: 40.000) transmis AD i caracterizat prin: schwannom de nerv acustic, gliom al mduvei spinrii, colecii de celule gliale proliferate n cortexul cerebral 12

-gena NF2 localizat pe cromosomul 22, codific o protein numit merlin cu rol n reglarea semnalului receptorului membranal 4. Scleroza tuberoas transmis AD, cu o frecven de1:6000 nateri, caracterizat prin noduli de celule gliale n creier (cu posibilitatea evoluiei sub form de astrocitoame cu celule gigante), angiomiolipom renal, rabdomiom cardiac, boal polichistic (pancreas, ficat, rinichi), fibrom subunghial. -genele implicate sunt: TSC1 care este localizat pe cromosomul 9 i codific proteina numit hamartin, i TSC2, localizat pe cromosomul 16, codific proteina tuberin, -ambele proteine intervin n metabolismul anabolic. TUMORI ale SISTEMULUI MELANOGEN Tumorile benigne : Nevii melanocitari displazie cutanat de origine embriologic n cursul vieii fetale melanoblastele migreaz din crestele neurale spre jonctiunea dermoepidermic unde melanocitele se dispun n stratul bazal al epidermului Clasificarea navilor dobndii i congenitali Nevii dobndii : se dezvolt ntre 10 i 35 ani i regreseaz lent cu vrsta 1. NEVUL JONCIONAL Clinic /M: o leziune maronie mai mult sau mai puin pronunat, sub 1 cm diametru n general, cu margini imprecis delimitate, localizat oriunde pe corp, persoana avnd sub 30 de ani m: cuiburi de celule melanice pigmentate dispuse de-a lungul jonciunii dermo-epidermice evoluie: tumor benign, cu posibilitatea de transformare n melanom (rolul terenului familial, expunerea la soare) ! 2. NEVUL COMPUS M: papule pigmentate de intensitate variabil, repartizate pe ntreg corpul adulilor tineri ; pigmentarea se termin brusc, fr macule pigmentate la periferie. m: cuiburi de celule melanice situate de-a lungul jonciunii dermo-epidermice i n dermul de dedesubt evoluie: tumor benign, se poate transforma n melanom ! 3. NEVUL DERMAL M: formaiuni mici, cutanate, nepigmentate (acrome), adesea cu pilozitate i eventual cu vase de snge dilatate localizate preferenial pe facies m: leziune matur, fr implicare epidermic, fr activitate joncional 4. NEVUL ALBASTRU localizare: n dermul profund clinic /M: - leziune de culoare albastru-negricios, intens - pe faa dorsal a minilor i a picioarelor - uneori pe faa copiilor sau a tinerilor -diagnosticul se stabilete pe baza caracterului uniform al pigmentrii -se cunosc dou varieti de nev albastru : nevul Ota i nevul Ito, situai pe fa i pe umr ; rari la caucazieni, mai frecveni la japonezi m: melanocite fusiforme, foarte pigmentate, nsoite de fibroz. II. Nevii melanocitari congenitali 13

definiie: nevii congenitali sunt prin deniie prezeni de la natere. n general, nevii congenitali sunt clasificai n nevi mici (pn la 1,5 cm diametrul), medii (pn la 20 cm) et gigani (peste 20 cm) Nevii gigani = toi nevii la care nu se poate face excizia complet -aproximativ 1 % din noii-nscui au nevi de dimensiuni mici ; incidena nevilor gigani este foare rar : 0,002 %. M: palizi la natere, de nchid la culoare n timp, au exces de pilozitate A! un nev gigant n regiunea coloanei vertebrale semnaleaz un defect osos (spina bida) i un exces de pigmentare neuromeningeal - form clinic particular - nevul spilus: macule largi care conin n interior nevi mai pigmentai m: celule melanocitare situate n inferioare ale dermului reticular ; element caracteristic: celule nevice n glandele ecrine i sebacee Riscul de transformare malign a nevilor gigani congenitali este cert. SEMNE DE ALARMA a) sistemul mnemotehnic ABCDEF pentru malignizarea unui nev preexistent. Urmtoarele 6 litere - A, B, C, D, E, F constituie un bun mijloc mnemotehnic pentru a ine minte aceste semne: A de la Asimetrie: o aluni (un nev) fr simetrie n raport cu axul orizontal i/sau vertical B de la Bords (margini): nevul prezint treptat margini neregulate C de la Culoare: nevul i modific culoarea iniial, devine policrom, mozaicat : albicios, maro, maro-nchis, negru, rou D de la Diametru: nevul crete n dimensiuni; cnd diametrul este mai mare de 6 mm E de la Evoluie: atenie la nevul (alunia) care sufer modificri relativ rapide F de la Final: n concluzie, o aluni urt, modificat, diferit de celelalte existente Dac un nev prezint unul sau mai multe din semnele precedente NU nseamn obligatoriu c este un melanom, dar impune un examen de specialitate (dermatolog). b) sistemul mnemotehnic EFG pentru melanomul nodular E de la Elevated: formaiunea este vegetant, desupra tegumentului F de la Firm: nodulul este solid, ferm la atingere G de la Growing: nodulul crete n dimensiuni. Tumorile maligne: MELANOMUL (MALIGN) Definiie: tumor cu frecvena n cretere datorit expunerii la soare (UV) Importana: evolueaz spre leziuni mortale (metastazante, rezistente la terapie) plecnd de la leziuni localizate care trebuiesc cunoscute i tratate de timpuriu origine: epiderm n majoritata cazurilor (piele, unde sunt localizate n mod obinuit melanocitele) -alte localizri: mucoasa oral, ano-genital, esofagian, meninge, ochi- peste tot unde exist melanocite Modificri genetice: mutaia p53 (implicat n apoptoz) CDK4 (implicat n diviziunea celular) XP (cauzeaz xeroderma pigmentosum produce melanom) -efecte: incapacitatea de reparare a ADN ! -alte mutaii au un risc mai redus 14

MDM2 SNP309 crete riscul de apariie a melanomului la persoanele tinere de sex feminin (v. mai jos). debut: -spontan -pe un nev preexistent de tip joncional sau compus (tumor nodular, ulcerat ulterior pe un fond mozaicat) localizare: tegument, pielea proas a capului, mucoase (cavitate bucal, organe genitale ), unghii M: majoritatea leziunilor au un diametru peste 10 mm n momentul diagnosticului tumora - pigmentat, nodular, uneori ulcerat -acrom m: aspect foarte variat: celule fusiforme, rotunde, polimorfe, monstruoase, adesea foarte pigmentate Morfologie -melanomul are 2 faze, dou modaliti evolutive de dezvoltare, de gravitate diferit i cu prognostic diferit: creterea radial i creterea vertical. Creterea radial reprezint proliferarea orizontal a celulelor tumorale n epiderm i dermul superficial Semnificaie: n aceast faz celulele tumorale nu pot metastaza Din creterea radial (orizontal) fac parte urmtoarele forme clinico-patologice: 1. lentigo maligna cteva decade rmne n aceast faz => evoluie lent localizare: facies vrsta: avansat 2. melanomul superficial - forma cea mai frecvent de melanom localizare: mai ales pielea expus la soare 3. melanomul lentiginos acral (extremiti) sau al mucoaselor fr legtur cu soarele Creterea vertical apare dup un interval de timp neprecizat; n faza vertical celulele invadeaz demul n profunzime i au deja capaciti metastatice; capacitatea metastatic este corelat cu profunzimea invaziei (prin convenie, profunzimea invaziei este distana dintre stratul granular al epidermului pn n zona cea mai profund unde se gsesc celulele tumorale). Metoda Breslow (actualmente cea mai utilizat) este o metod obiectiv de apreciere a profunzimii pn la care au ajuns celulele tumorale pentru c este msurat cu un micrometru ocular introdus n ocularul microscopului. M: melanom nodular NU SE CERE _ O a doua metod, mai subiectiv, mai puin utilizat, este metoda Clark, cu 5 niveluri de profunzime, fiecare cu un prognostic mai sever: I. melanomul este localizat n epiderm (melanoma in situ) II. extinderea celulelor tumorale n dermul papilar III. n jonciunea derm papilar-derm reticular IV. n dermul reticular V. n hipoderm FORME EVOLUTIVE ANATOMO-CLINICE: 1. melanomul malign intra-epidermic m : celule tumorale n grosimea epidermului 2. melanomul malign superficial forma cea mai frecvent (70 % din cazuri) vrsta: 40 - 50 ani, uneori mult mai tnr localizare: mai frecvent pe spate la brbai i pe membrele inferioare la femei M: zon cu contur geografic 15

m: celule tumorale cu component intra-epidermic 3. melanomul malign nodular M: tumor nodular, cu ulcerare rapid m: celule tumorale dermale fr component intra-epidermic 4. melanomul malign al extremitilor (plante, palme, regiunea periunghial) Nevul pigmentar al unghiilor - aspect de band longitudinal pigmentat. Dac a aprut recent, intereseaz un singur deget i prezint pigmentarea repliului unghial (semnul Hutchinson), trebuie suspicionat melanomul sub-unghial. Pentru diagnostic i terapie : trebuie apreciat profunzimea invaziei tegumentului prin metoda cu rol prognostic - Breslow Profunzimea tumorii (msurat prin indicele Breslow): este indicatorul prognostic cel mai important prin corelarea dintre grosimea tumorii i supravieuirea pacientului -metoda are avantajul c este obiectiv, reproductibil i const n msurarea vertical cu un micrometru ocular a grosimii tumorii de la stratul granulos al epidermului pn la celula tumoral cea mai profund -riscul de metastazare se estimeaz n funcie de profunzimea invaziei : -o grosime a melanomului sub : -0,76 mm = 0% metastaze -0,76 - 1,5 mm = 30% -1,51 - 2,25 mm = 33% -2,26 - 3 mm = 69% -peste 3 mm = 84% -grosimea Breslow i gradul de supravieuire la 5 ani <1 mm.95-100% 1-2 mm80-96% 2,1-4 mm.60-75% >4 mm.50% Alte trsturi histologice cu valoare prognostic: -nr. de mitoze -ulcerarea [Atenie: ncepnd cu anul 2011, n Anglia s-a introdus obligativitatea tuturor saloanelor de bronzaj (solare) s informeze corect persoanele de 18 ani de riscul pe care l prezint solarele (sunbeds), n urma cercetrilor effectuate pe o perioad mai lung de timp, pe baza asaltului fcut de copii ntre 11-18 ani n aceste saloane i pe baza riscului existent].

16