Anexa 2

GHID DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT PENTRU ACNEE

1. Introducere: 1.1. Definiie: acneea este o afeciune inflamatorie cronic a foliculului pilosebeceu, localizat la nivelul feei, gtului, toracelui anterior i spatelui (toracele posterior), caracterizat prin apariia leziunilor non-inflamatorii (microcomedoane, comedoane deschise, comedoane nchise) i inflamatorii (papule, pustule, noduli). 1.2. Importan medico-social: Afecteaz peste 85% dintre adolesceni, dar se ntlnete i la vrsta adult Acneea este mai frecvent la brbai n adolescen, dar la aduli, femeile prezint o inciden mai mare a acneei Acneea nodulo-chistic are o prevalen mai mare la persoanele cu pielea mai deschis la culoare dect la cei cu tegumentul mai nchis la culoare; Acneea are un puternic impact psiho-social, prin afectarea emoional (depresie, anxietate etc), psihologic i social (reducerea activitilor interpersonale etc) mai ales a persoanelor cu acnee de lung durat, rezistent la tratament. 2. Diagnostic: Diagnosticul acneei vulgare este unul clinic. Diagnosticul acneei vulgare cuprinde i: 2.1 Evaluarea factorilor de risc:

Vrsta (12-24 ani) Factorii genetici Secreie de sebum crescut Tulburri endocrine (sindromul ovarului polichistic, hiperandrogenism, puberatate precoce)

2.2 Explorri diagnostice (cazuri selectate) Evaluare hormonal Culturi bacteriene. Culturile cu germeni de la nivelul leziunilor cutanate sunt indicate doar in absenta raspunsului la tratament sau a recidivelor frecvente

2.3 Determinarea severitii bolii (uoar, moderat, sever), n funcie de numrul leziunilor prezente:

Acneea uoar - < 20 comedoane sau < 15 leziuni inflamatorii sau < 30 leziuni n total Acneea moderat - 20 - 100 comedoane sau 15 - 50 leziuni inflamatorii sau 30-125 leziuni n total Acneea sever - > 5 chisturi sau > 100 comedoane (n total) sau > 50 leziuni inflamatorii (n total) sau > 125 leziuni n total
1

2.4 Evaluarea impactului psiho-social (formular DLQI) 2.3.2. Complicaiile acneei: Cicatrici. 3. Atitudine terapeutic: Obiective Limitarea duratei bolii Prevenirea cicatricilor Reducerea impactului psihologic 3.1. Principii generale: alegerea metodei optime de tratament depinde de severitatea acneei 3.2. Tratament ambulator: 3.2.1. TRATAMENT LOCAL
5,6,7,8

Tratamentul local este procedura de baz n acnee. Aceasta este suficient la ~60% din bolnavi. Recomandri

Terapia topic este un standard de ngrijire n tratamentul acneei. Retinoizii topici sunt importani n tratamentul acneei. Peroxidul de benzoil i combinaiile cu eritromicin sau clindamicin sunt tratamente antiacneice eficiente. Antibioticele topice (de ex. eritromicin i clindamicin) sunt tratamente antiacneice eficiente. Utilizarea acestor ageni singuri poate duce la dezvoltarea rezistenei bacteriene. Acidul salicilic are o eficien moderat n tratamentul acneei. Acidul azelaic s-a dovedit a fi eficient n tratamentul acneei vulgare uoare sau moderate.

Actiunea medicamentelor locale in acnee Medicament Aciune anticomedoan e bacterian inflamatoare Tretinoin Izotretinoin ++ ++ +/+/+/-

Peroxid de benzoil Antibiotice Acid azelaic Acid saliciclic 1 Alfahidoxiacizi {acid glicolic)

+ +/+ +/+

++ ++ + _ -

+/+ + +/-

1. Retinoizii topici

Aceti ageni lucreaz pentru reducerea obstruciei din interiorul foliculului i deci sunt utili n tratamentul acneei comedoniene ct i al acneei inflamatorii (tretinoin, isotretinoin). Se administreaza 1-2 ori/zi.
2. Peroxidul de benzoil

Peroxidul de benzoil este un medicament unic n tratamentul local al acneei. Acioneaz n dou direcii antibacterian i anti-comedonian. Preparatul are o aciune kerotilitic mai redus dect retinoizii, dar avantajul acestuia este n acelai timp aciunea antibacterian specific. Influennd reducerea populaiei P.acnes prin creearea unor condiii mai proaste pentru dezvoltarea acestora nu provoac apariia rezistenei la medicament. Preparatele peroxidului de benzoil se folosesc n concentraie de 4% sub form de gel, aplicaii de 2 ori pe zi.
3. Acidul azelaic

n acnee se folosete acidul azelaic sub forma de crem sau gel 15%. Medicamentul are o aciune keratolitic slab, antibacterian (att fa de P. acnes ct i fa de S. epidermidis), antiinflamatoare i antiseboreeic (reduce lipogeneza inhibnd ptrunderea testosteronului n dihidrotestosteron). n plus, un efect benefic al aciunii acestuia este reducerea hiperpigmentrii postinflamatorii datorit inhibrii melanogenezei. Este caracterizat de o toleran relativ bun. Se aplic de 2 ori pe zi . 4. Antibioticele topice Eritromicina i-a demonstrat eficiena i este bine tolerat. Sensiblitatea sczut a P. acnes la acest antibiotic poate limita utilizarea lui ca agent terapeutic individual. Preparatele accesibile n Romania conin 4% eritromicin sub form de lichid. Preparatele cu antibiotic aplicate local sunt foarte bine tolerate, conin minimum de reacii adverse. Administrarea poate fi limitat de posibilitatea dezvoltrii rezistenei la medicament. Se aplic de 2 ori/zi.
3

5. Preparatele combinate Aceste medicamente conin combinaii de antibiotice, retinoid, peroxid de benzoil sau zinc. Astfel de combinaii, cresc nu numai eficiena terapiei, avnd o aciune complex asupra tuturor sau aproape asupra tuturor factorilor care duc la apariia modificrilor acneice dar i previn dezvoltarea rezistenei la medicament, i n plus sunt caracterizate de o bun tolerabilitate. n Romania sunt disponibile:

preparat care conine 4% eritromicin i 1,2% octan de zinc; preparat care conine 0.2% eritromicin i 0,05% izotretinoin preparat care conine 1% clindamicin cu 5% peroxid de benzoil

3.2.2 TRATAMENTE LOCALE AUXILIARE 7 Tratamentele auxiliare n terapia local a acneei sunt preparate pe baz de 1-2% acid salicilic avnd o slab aciune keratolitic i antibaterian. O aciunea auxiliar, n special la formele comedoniene, o au de asemenea preparatele cu hidroxiacizi - acidul glicolic i retinaldehida.

3.2.3. TRATAMENTUL SISTEMIC 6,7 1. Tratamentul hormonal Medicamentele hormonale se recomand la femeile cu vrsta peste 20 de ani, cu acnee vulgar uoar, medie i n special n forma sever, eventual n prezena caracteristicilor de hirsutism. Se ntrebuineaz acetat de ciproteron combinat cu etinilestradiol. De regul aceast terapie este combinat cu aplicarea preparatelor locale. Spironolactona inhib activitatea 5 reductazei i blocheaz receptorii androgenici i are o aciune benefic n acnee. Totui, la femei poate provoca dereglri menstruale iar la brbai dezvoltarea ginecomastiei. Din aceste motive, se aplic numai n cazuri selectate (dup vrsta de 30 de ani, pacieni cu dereglri ale metabolismului androgen demonstrate). Medicamentul se administreaz n doze de la 50 pn la 200 mg/zi 2. Antibioticele 7,8

Tetraciclin 500 mg 4-2x/zi Doxiciclin 100 mg 2x/zi Eritromicin 500 mg 4-2x/zi bd Trimetoprim 100 mg 2x/zi Minociclin MR 100 mg 1x/zi Azitromicina 500 mg 2x/zi +/- topic keratolitic +/- hormoni
4

Recomandri Antibioticele sistemice sunt un standard de ngrijire n gestionarea acneei moderate i severe i pentru formele rezistente la tratament ale acneei inflamatorii. Doxiciclina i minociclina sunt mai eficiente dect tetraciclina Dei eritromicina este eficient, utilizarea ar trebui limitat la persoanele care nu pot utiliza tetraciclinele (de ex. femeile nsrcinate sau copiii sub 8 ani). Trimetoprim-sulfametoxazolul i trimetoprimul singur sunt de asemenea eficiente n cazurile n care nu se pot folosi alte antibiotice. Rezistena bacterian la antibiotice este o problem din ce n ce mai mare.

3. Izotretinoinul Izotretinoinul este un retinoid care se alege n formele severe de acnee, n cazurile cu seboree accentuat sau cu tendine semnificative de cicatrizare. Rezultatul favorabil pe termen lung al primei cure de tratament se menine la > de 60% din pacieni, care au primit o doz total de izotretinoin 120 mg/kg greutate sau administrnd 1 mg/kg/zi timp de 16-20 de sptmni. Reaciile adverse pe care le poate dezvolta izitretinoinul impun monitorizarea parametrilor hepatici, lipidelor, glicemiei, colesterolului, trigliceridelor. Aceste analize trebuie refcute dup 4-6 sptmni de tratament. Medicamentul este contraindicat n sarcin avnd potenial teratogen. Se vor urmri recomandrile specifice de administrare i monitorizare.

3.2.4. Tratamentul dermato-cosmetic i chirurgical - incizii i drenaj chirurgical al chistelor; excizia cicatricilor - tratament laser neablativ n acneea de severitate medie - tratament IPL n acneea de severitate medie - peeling chimic / abraziv n acneea de severitate uoar i medie

3.3. Criterii de internare i dirijare Acneea sever nodulo-chistic. Acneea rezistent la tratamentul ambulatory. Suport psihologic n cazul n care se produce o afectare pihic semnificativ. 3.4. Msuri profilactice: Profilaxia primar Nu au fost identificate strategii preventive primare.
5

Profilaxia secundar Pacienii trebuie sftuii n legtur cu msurile generale de ngrijire a pielii. Pacienilor li se va recomanda s utilizeze numai produse non-comedogenice, s nu traumatizeze leziunile acnice, s evite atingerea feei cu produsele utilizate pentru pr.
1. Andreas. D. Katsambas-Guidelines for Treating Acne Clinics in Dermatology

2004;22:439444 2. Christin N. Collier - The prevalence of acne in adults 20 years and older . J AM ACAD DERMATOL , volume 58, number 1
3. M.M.S. Mulder - Psychosocial Impact of Acne vulgaris. Dermatology

2001;203:124130 4. The MERK manual, 2008 5. Gollnick H: Current conceps of the pathogenesis of acne. Drugs 2003, 63, 1579-1596

6. John S. Strauss, MD, Chair,a Daniel P. Krowchuk, MD,b James J. Leyden . J Am Acad Dermatol 2007;56:651-63. 7. Hanna Wolska, Wiesaw Gliski, Waldemar Placek, PRZEGLD DERMATOLOGICZNY 2/94/2007 8. Kings College Hospital Dermatology Interest Group Acne guideline, 2003 march