www.myusmf.clan.

su

PATOLOGIA ESOFAGULUI
Esofagul are o lungime de 25 cm i un diametru de 2 cm. Este divizat n 3 poriuni: 1) esofagul cervical (5-6 cm) 2) esofagul toracal (16-18 cm) 3) esofagul abdominal (2-3 cm) Distana dintre arcada dentar i cardia este de 40 cm. Strmtorile esofagului sunt: cricoidian, bronho-aortic, diafragmatic. Este constituit din: mucoas-epiteliu (epidermoid, pavimentos, stratificat n partea superioar; epiteliu cilindric n partea inferioar pe 2-3 cm lungime), submucoas, musculoas (strat intern circular i longitudinal extern), adventicea. Sindromul esofagian cuprinde: disfagia, regurgitarea, durerea i sialoreea. Explorri paraclinice: 1) Examenul radiologic constituie explorarea de baz a esofagului. Explorarea cu substan de contrast este indispensabil n majoritatea leziunilor. Tranzitul baritat este contraindicat n suspiciunea de atrezie esofagian, fistul eso-traheo-bronic, perforaii esofagiene sau gastro-intestinale, cnd este indicat utilizarea de substane de contrast hidrosolubile. 2) Fibroesofagoscopia permite depistarea i supravegherea leziunilor mucoasei prin examen macroscopic i prelevarea de biopsii. Esofagoscopia reprezint, de asemenea, i o metod de tratament: - extragere de corpi strini - excizia de polipi - sclerozarea sau clamparea varicelor cardiei n hipretensiunea portal. 3) Manometria esofagian permite determinarea presiunilor la mai multe nivele, facilitnd astfel aprecierea motilitii i a tonusului sfincterelor esofagiene. 4) Ph-metria permite obiectivarea refluxului gastroesofagian acid. 5) Testul Berntein const n analiza reaciei bolnavului la instilarea de HCl 0,1 N n lumenul esofagului. n caz de esofagit produce o senzaie de arsur. 6) Cercetarea refluxului gastroesofagian prin scintigrafie permite evaluarea volumului i duratei refluxului (se utilizeaz suspenzie de sulfur coloidal marcat cu Tc 99). 7) Examenul citologic la suspecie de cancer esofagian.

DIVERTICULI ESOFAGIENI Pot fi: congenitali i ctigai. Cei ctigai pot fi: de pulsiune (hernie a mucoasei printre fibrele musculare pung mucoas); de traciune (pung format prin traciune din exterior, ce are toate straturile); micti. Dup localizare deosebim diverticuli: faringo-esofagian Zenker (85%) de pulsiune; a) mediotoracic (10%) de traciune; b) epifrenic (5%) de pulsiune. Diverticulul Zenker este situat pe faa posterioar a jonciunii faringoEsofagienen triunghiul Killian (mai frecvent) sau n triunghiul Laimer (mult mai rar). Se ntlnete la 1% din populaie, ca regul, la brbai dup 50 ani i evolueaz prin 3 stadii. Peretele diverticulului este format din mucoas, submucoas i doar cteva expansiuni fibroase la colet. Simptomatologie: n fazele precoce poate fi conceput doar ca o senzaie de corp strin, pe parcurs apar regurgitiile i halena fetid a gurii. Disfagia este ntlnit n din cazuri. Noaptea n poziie orizontal pot surveni accese de tuse datorit reflurii coninutului n trahee. Diagnosticul se confirm prin examen radiografic baritat. Complicaii: - respiratorii (bronhospasm, bronite, abcese pulmonare); - tulburri prin compresiune; - infecia; - hemoragia; - perforaia. Tratament. n stadiile II-III este indicat diverticulectomia prin cervicotomie stng sau pe cale endoscopic. Diverticulul mediotoracic este format prin traciunea peretelui anterior al esofagului la nivelul hilului pulmonar. Cea mai frecvent cauz este tuberculoza pulmonar. Are o baz larg i un perete constituit din toate cele trei tunici. Simptomatologie: diverticulii mici sunt asimptomatici, cei voluminoi pot antrena disfagie, regurgitaii sau arsuri retrosternale. Diagnosticul se precizeaz radiologic i endoscopic. Complicaiile sunt rare: - fistule esotraheale i esobronice; - perforaii; - hemoragii. Tratament de cele mai deseori nu necesit nici o msur terapeutic. n caz de complicaii se efectueaz diverticulectomia prin toracotomie n spaiul VI intercostal pe dreapta.

Diverticulul epifrenic este cel mai rar, este un diverticul de pulsiune, se formeaz pe peretele poster-lateral drept, n 2/3 de cazuri se asociaz cu achalazie sau hernie hiatal. Simptoamele frecvent ntlnite sunt: disfagia, regurgitiile i falsele deglutiii. Diagnosticul se confirm prin examen radiologic i endoscopic. Tratamentul este chirurgical i se efectueaz diverticulectomie prin toracotomie n spaiul intercostal VIII pe dreapta. HERNIILE HIATALE Prin hernie hiatal se nelege ptrunderea constant sau intermitent a unei pri de stomac n torace prin hiatusul esofagien al diafragmului. Clasificare. Ackerlund (1926) distinge 5 tipuri: Tipul I brahiesofagul care caracterizeaz ntr-un esofag scurt cardia este torace, stomacul fiind tras n sus. Foarte rar este o patologie congenital, mai des este consecina scurtrii esofagului, secundar unei esofagite de reflux. Tipul II hernie paraesofagian (prin rulare, rostogolire) este trecerea unei pri sau a ntregului stomac, traversnd hiatusul pe lng esofag, cardia rmnnd n abdomen. Tipul III hernie prin alunecare sau axial const n alunecarea cardiei n torace mpreun cu o poriune superioar din stomac; spre deosebire de tipul I, fiind sufiecient de lung cu un traiect sinuos). Tipul IV hernia hiatal mixt, cnd cardia alunec n torace, dar exist concomitent i o hernie paraesofagian. Tipul V endobrahiesofagul (esofag Barrett) care poate nsoi o hernie prin alunecare cu transformarea epiteliului pavimentos stratificat al esofagului normal ntr-un epiteliu cilindric de tip gastric sau intestinal. Aceast metaplazie este rezultatul refluxului gastroesofagian. Este considerat ca precancer. Hernia hiatal se poate asocia cu litiaza vezicular i divirticuloza colic, realiznd triada Saint. n etiopatogenia herniei hiatale contribuiesc 3 factori: 1. mpingerea stomacului n torace prin hipertensiune intraabdominal; 2. traciunea stomacului n torace prin scurtarea esofagului; 3. deformarea regiunii hiatale sau relaxarea mijloacelor de fixare a esofagului i stomacului. Simptomatologie. n herniile prin alunecare apare refluxul esofagian, manifestat prin pirozis evident mai ales n decubit i anteflexie pirozis postural sau semnul iretului. n cazurile grave se observ: - regurgitaii alimentare sau acide; - dureri retrosternale continue provocatede ulcerul peptic esofagian; - accese de tuse, dispnee sau cianoz nocturne.

Hernia hiatal prin alunecare cu reflux gastroesofagian se nsoete de Esofagit, eroziuni, ulcer esofagian pn la stenoza peptic manifestat prin disfagie. Hernia paraesofagian nu se nsoete de reflux. Cnd este voluminoas poate antrena tulburri cardio-pulmonare manifestate prin crize de dispnee, extrasistolie, sindrom pseudoanginos. Diagnosticul este nlesnit de examenul radioscopic (inclusiv n poziie Trendelenburg), endoscopic, manometria esofagian i msurarea Ph-lui esofagian. n curs de stabilire a diagnosticului trebuiesc excluse clinic i paraclinic: litiaza biliar, ulcerul gastric i duodenal, diverticulita colic, bolile coronariene (prin testul Berntein). Tratament. n majoritatea cazurilor, herniile hiatale beneficiaz de tratament conservator; n herniile cu reflux gastroesofagian se recomand: - normalizarea greutii la obezi i suprimarea cauzelor de hipertensiune intraabdominal; - regim alimentar fr alcool, ciocolat, cafea; - evitarea decubitului, somn n poziie semieznd; - tratament cu antacide ntre prnzuri; - administrarea de Metaclopramid (Reglan), care crete tonusul sfincterului esofagian; - H2 blocator (Zontac, omeprazol) n caz de esofagit grav. Tratamentul chirurgical este indicat n herniile paraesofagiene i herniile prin alunecare, nsoite de reflux, esofagit grav i complicaii. Pot fi utilizate urmtoarele operaii: a) operaia Lortat-Iacob reconstrucia unghiului Hiss, sutura marginii drepte a pungii cu aer a stomacului la marginea stng a esofagului; 0 b) operaia Toupet montarea pungii cu aer a stomacului la 180 n spatele esofagului, suturnd-o la marginea dreapt; 0 c) operaia Dorr montarea pungii cu aer pe faa anterioar a esofagului la 180 (hemifundaplicatura anterioar); 0 d) operaia Nissen se nconjoar pe 360 cu punga cu aer a stomacului, faa esofagului formnd un gulera, care se opune stomacului lunecnd n torace. n ultimii 5-10 ani aceste operaii se efectueaz pe cale laparoscopic. ACHALAZIA CARDIEI (megaesofagul idiopatic) Este o afeciune de origine necunoscut, caracterizat prin absena peristaltismului esofagian i a relaxrii sfincterului gastroesofagian ca rspuns la deglutiie cu dilataia corpului esofagului deasupra vestibulului ngustat. Incidena afeciunii este 0,6-2 la 100.000 locuitori/an. Se ntlnete ntre 40-60 ani cu o uoar predominan feminin. Din punct de vedere morfopatologic constatm aganglionoz cptat (distrugerea plexurilor nervoase autonome) de etiologie necunoscut.

Simptome: este caracteristic triada simptomatic: disfagie, regurgitaie i durere. Se mai pot ntlni: eructaii, scdere ponderal, sialoree. Diagnosticul este confirmat prin investigaii radiologice, endoscopice i manometrice. Se descriu 4 tipuri de esofag achalazic: 1) forma fr distensie (d.esofagului < 4 cm); 2) form cu distensie moderat (d.esofagului 4-6 cm), esofagul inferior este dilatat cu staz pn la 500 ml; 3) form cu distensie important (d.esofagian peste 6 cm) cu staz alimentar pn la 1 litru; 4) megadocicoesofag cu staz alimentar peste 1 litru, n care esofagul e foarte lung i dilatat, pare culcat pe diafragm, mbrcnd aspectul clasic de oset. Diagnosticul diferenial se face cu sclerodermia, stenozele benigne i cu cancerul esofagului inferior. Complicaii: - infecii respiratorii recidivante; - esofagite acute; - malignizare (4% din cazuri). Tratament se utilizeaz: a) dinitratul de isosorbit (cedocard) i nifedipin; b) dilatarea pneumatic forat cu o sond cu balona a sfincterului gastroesofagian (2-5 dilataii); c) tratamentul chirurgical este indicat: bolnavilor tineri, celor cu megaesofag st.III-IV, bolnavilor cu achalazie asociat ci hernie hiatal, n caz de eec a tratamentului medical. Tratamentul chirurgical clasic este reprezentat de operaia Heller (cardiomiotomie extramucoas) care const n incizia longitudinal a musculaturii de pe faa anterioar a esofagului inferior ajungnd pe stomac, respectnd mucoasa. Actualmente aceast operaie se asociaz cu o intervenie antireflux (cel mai frecvent cu fundoplicatura anterioar Dorr. n ultimii 5 ani n unele clinici (inclusiv i n clinica noastr) aceste operaii se realizeaz i pe cale laparoscopic cu rezultate bune. Dintre alte afeciuni ale esofagului trebuiesc amintite: corpi strini, plgile i rupturile esofagului, perforaiile, tumorile benigne i maligne, ulcerul peptic, esofagitele i stenozele postcaustice, refluxesofagita etc. RUPTURA SPONTAN ESOFAGULUI Afeciune rar cunoscut sub numele de sindromul Boerhave dup numele medicului care a descris-o n 1724 la amiralul flotei olandeze. Se prezint ca o ruptur longitudinal a esofagului supradiafragmatic, determinat de hipertensiunea brusc endolumenal consecutiv unui efosrt violent de vrstur (abuz de alcool). Poate surveni n cursul efortului de natere, defecaie, ntr-o criz de epilepsie.

Simptomatologie: durerea vie, brutal epigastric nalt, accentuat de respiraie i deglutiie este nsoit de stare de oc cu hipoxie. Crepitaia cervical gzoas, revrsatul pulmonar stng i semne de hidropneumotorax apar n orele urmtoare. Dispneea i schimbarea tembrului vocii nsoesc aceste semne. Radiografia toracic evideniaz pneumomediastin i hidropneumotorax. Ingestia de gastrografin precizeaz sediul perforaiei. Tratamentul. Este chirurgical, de extrem urgen i const n sutura breei esofagului cu drenaj pleural. n rupturile vechi se recurge la drenaj mediastenal i pleural, antibioterapia cu spectru larg i alimentaie parenteral.