www.myusmf.clan.

su
TRAUMATISMELE ABDOMINALE
Noiune. Date generale. Termenul traumatism abdominal presupune ansamblul leziunilor anatomo-clinice i funcionale, lo-regionale i sistemice generate prin aciunea unui agent vulnerat asupra structurilor abdomenului. Clasificarea. Traumatismele abdominale se clasific n: nchise (contuzii); deschise (plgi). Contuzii cu leziuni limitate la peretele abdominal; Contuzii abdominale nsoite de leziuni viscerale. Plgile, la rndul lor, pot fi: - nepenetrante (interesnd numai structurile parietale); - penetrante, dar neperforante, interesnd i peritoneul fr a se asocia insa leziuni viscerale; - perforante (cnd agentul traumatic a produs i leziuni ale viscerelor); - transfixiante (cu orificiu de intrare i de ieire). Din punct de vedere a diagnosticului, tacticii chirurgicale i rezultatelor tratamentului importana primordial au traumatismele abdominale (nchise i deschise) nsoite de alterarea organelor, care pot fi: 1. Leziuni de organe intraperitoneale (parenchimatoase sau cavitare). 2. Leziuni de organe extraperitoneale (rinichi, uretere, pancreas, vezica urinar, vase mari, etc.). Leziuni cu alterarea organelor intra- i extraperitoneale. n sfrit, traumatismele se mai clasific n: - traumatisme izolate (simple) - cu lezarea unui singur organ (splina, ficatul, stomacul, etc.); - traumatisme multiple complexe cu lezarea mai multor organe din acela sistem multiviscerale; - traumatisme asociate cnd leziunea cuprinde cteva organe ce in de diferite sisteme ale organismului (leziuni ale organelor abdominale + fracturi ale aparatului locomotor; leziuni ale organelor abdominale + ruptura diafragmului + contuzia plmnului, etc.). Traumatismele abdominale izolate (pure) se ntlnesc numai n 10% din cazuri. Marea lor majoritate apar n politraumatisme, coexistnd cu traumatisme cranio-cerebrale, toracice, pelviene, a aparatului lococmotor, etc. Frecvena nalt a traumatismelor abdominale asociate este justificarea prin originea lor cauza principal a traumatismelor n prezent o constituie accidentele de circulaie, n urma crora sufer mai multe organe i sisteme ale organismului. Pe locul II se afl traumatismele premeditate prin arme albe i prin arme de foc, urmate n cele din urm de cderea de la nlime i ce cele legate de activitatea de producie. Plgile prin arma alb sunt mai frecvent univiscerale, producnd de obicei, leziuni grupate topografice n jurul porii de ptrundere, dar pot fi i pluriviscerale. Plgile prin arma de foc determin de cele mai dese ori leziuni pluriviscerale, interesnd aproape ntotdeauna mai multe organe abdominale i din alte sisteme. n trauma nchis a abdomenului predomin alterarea organelor parenchimatoase, care n 40% cazuri sunt multiple. Pe locul I dup frecven se afl ficatul, urmat de splin, rinichi i pancreas. Alterarea organelor cavitare n trauma nchis constituie doar 20-30%, predominnd leziunile intestinului subire (50-60%). n traumatismele abdominale deschise i n deosebi, n cele prin arma de foc predomin leziunile intestinului subire, urmat de colon, splin i ficat. Majoritatea accidentailor se afl intre 20-40 de ani, brbaii constituind 60-80% din numrul total al celor traumatizai. Relaia ntre numrul de organe lezate i mortalitate este bine precizat i este direct proporional. Dac pentru un organ lezat mortalitatea este de 6,5%, pentru 2 organe 13,6%, pentru 3 organe 24,4$, pentru 4 sau mai multe organe este de 81,8%. Este bine cunoscut faptul, c rezultatele tratamentului pacienilor accidentai n afar de gravitatea leziunilor e n direct dependen i de timpul aplicrii, precum i de volumul efectuat al terapiei intensive, de aceea problema diagnosticrii precoce a leziunilor existente devine premordial. Se cere de menionat faptul, c diagnosticul n majoritatea cazurilor este dificil. Frecvena erorilor de diagnosticare ajunge la6,9-23,5%. Cele mai mari dificulti diagnostice prezint bolnavii cu oc traumatic i hemoragic, cei cu traume toracoabdominale i traume abdominale asociate cu leziuni cranio-cerebrale i spinale, nsoite de lipsa cunotinei, n stare de ebrietate. n diagnosticarea leziunilor abdomenului rolul important l deine analiza acuzelor bolnavului, datelor anamnestice, mecanismul traumelor, datelor examenului clinic i paraclinic al traumatizatului la spitalizare i n dinamic. Examenul clinic al traumatizatului va include: palpaia, percuia, auscultaia. Este necesar tueul rectal i vaginal. De regul, n traumatismele abdominale (att nchise ct i deschise)depistm sindromul peritonitei n dezvoltare cu urmtoarele simptoame: durere rspndit mai ales provocat de palpare, diminuarea sau lipsa excursiei respiratorii a peretelui abdominal, contractura muscular i semnul Blumberg, Mendel-Razdolischii, lipsa peristaltismului intestinal i prezena aerului liber sub diafragm (pneumoperitoneum). Altdat predomin sindromul hemoragiei intraabdominale manifestat prin paloarea tegumentelor, hipotensiune, tahicardie, semne de anemie, prezena matitii deplasabile n abdomen. n sfrit, unii bolnavi prezint semnele ambelor sindroame. Corelaia semnelor: matitate pe flancuri + abdomen moale = semnul Kulen-Kamf (hemoperitoneum); matitate pe flancuru + contractura muscular = leziuni ale organelor cavitare. Contractura muscular i semnele de iritate peritoneal sunt prezente n majoritatea traumatismelor abdominale, dar nu vom uita c uneori aceste semne majore pot nsoi abdomenul acut fals, fiind determinate de: rupturi incomplete a muchilor abdominali cu hematom preperitoneal sau supraaponevrotic (sindromul lui Reily), interesarea ultimilor nervi intercostali n fracturile coastelor, traumatisme vertebro-medulare, hematoame retroperitoneale, traumatisme cranio-cerebrale, etc. i viceversa,

www.myusmf.clan.su
semnele peritoneale pot lipsi dei exist leziuni organice viscerale la accidentaii cu oc sever, la cei cu coma postraumatic, n stare de etilism acut, dup administrarea de opacee, la btrnii caectici, etc. n plgile penetrante cele mai veridice semne sunt: evisceraia organelor interne (anse intestinale, omentul), eliminrile de coninut intestinal sau urina din plag, apariia semnelor peritoneale, contractura muscular asociat cu semnul Blumberg, n stadiile tardive meteorismul, lipsa contracturii musculare i a peristaltismului. Pe lng anamneza i datele clinice pe larg sunt folosite un ir ntreg de procedee (inclusiv paraclinice) menite s fasciliteze diagnosticul veritabil. Pe larg utilizare sunt metodele tradiionale radiologice (de ansamblu i de contrast). Radioscopia i radiografia ne permit s depistm aer liber n abdomen (sub diafragm sau peretele lateral al abdomenului la laterografie). Radioscopia de ansamblu uor depisteaz rupturile diafragmului cu dezvoltarea pseudoherniilor. Cistografia, pielografia i/v i uretrografia nlesnesc depistarea leziunilor organelor urogenitale. De mare folosin n depistarea rupturii vezicii urinare este procedeul Ziuldovici: cateterizarea vezicii urinare constat lipsa urinei, iar la introducerea soluiei antiseptice de furacilin se elimin o cantitate sczut a acesteea. n traumatismele deschise se utilizeaz cu diagnostic pozitiv n 87% cazuri vulnerografia, n deosebi n plgile regiunii lombare. Vulnerografia const n revizia plgii cu ermetizarea unui dren n plag i efectuarea fistulografiei pentru a exclude penetrarea plgii n abdomen. O mare importan n depistare a leziunilor organelor interne joac metodele instrumentale laparocenteza i laparoscopia. Laparocenteza se efectueaz prin introducerea i fixarea unui dren n abdomen prin punctele Kiumel (2-2,5 cm inferior de ombilic pe linia alb, n unele cazuri 2-2,5 cm lateral n stnga de ombilic). Diagnostic pozitiv pn la 90% din cazuri. La necesitate este completat de introducerea sol.sterile de NaCl 0,9% 500-1000 ml cu studierea ulterioar n dinamic a spectrului microbian, numrului de eritrocite i leucocite, a diastazei, ureii coninutului peritoneal. Ca criterii ale laparocentezei pozitive sunt: Indici calitativi (n lichidul peritoneal): evident snge; bil; coninut intestinal; bacterii (bacterioscopia frotiului colorat dup Gram). Indici cantitativi: eritrocite > 1 000 000 n 1 mm3 de lichid peritoneal; Le > 500 n 1 mm3; Ht > 1-2% (ce corespunde 20-30 ml snge n 1000 ml efuzat); alfa-amilaza > 175 Un/100 ml; crete bilirubina n dinamic; crete ureea n dinamic. Laparoscopia asigur diagnosticul pozitiv n 99% cazuri i permite evitarea laparotomiilor nentemeiate n mai bine 7,2% cazuri, servind de multe ori i drept remediu curativ (drenare). Un ajutor esenial n procesul de diagnosticare aduce USG, care permite depistarea rupturilor organelor parenchimatoase, lichidului liber n abdomen. Aceast metod trebuie de efectuat naintea laparocentezei i laparoscopiei. Veriabilitatea ei este de 94% i mai mult. n leziunile traumatice ale ficatului, splinei i pancreasului n unele cazuri sunt utile i aa metode de investigare cum sunt: angiografia i radioscopia cu izotopi. Acolo unde sunt posibiliti este aplicat i tomografia computerizat, care pune n eviden leziunile organelor parenchimatoase i cavitare. Examenul de laborator se execut fiecrui caz n parte, n funcie de gradul de urgen i de incertitudinile diagnosticului. Dinamica hematocritului, hemoglobinei i eritrocitelor n leziunile organelor parenchimatoase, a leucocitozei n lezarea organelor cavitare, amilazuria i amilazemia n leziunile pancreasului; grupa sanguin Rh-ul i analiza urinei n toate cazurile, deoarece evoluia ulterioar este imprevizibil. LEZIUNILE DIAFRAGMULUI Mai frecvent sunt ntlnite n traumatismele deschise toraco-abdominale i abdomino-toracice, cnd diafragmul sufer n 50-70% cazuri. n traumele nchise ale abdomenului diafragmul este lezat doar n 2,8% cazuri. Cele mai frecvente cazuri a rupturii diafragmului sunt accidentele de circulaie i cderea de la nlime, n lgtur cu creterea brusc a presiunii intraabdominale. Mai des este lezat cupola diafragmului stng (75%), fapt ce i afl justificarea n particularitile anatomice. Din punct de vedere clinic ruptura diafragmului se evideniaz prin semne de insuficiena respiratorie i cardiovascular, durere, iar n caz de strangulare a stomacului sau intestinului prin semne de ocluzie intestinal. Cel mai informativ procedeu diagnostic este radiografia de ansamblu, care ne demonstreaz imaginea organelor cavitare n cavitatea pleural, deplasarea mediastinului, niveluri hidroaerice, etc. n cazuri dificile (neregularitatea cupolei diafragmei, etc.) se recurge la radioscopia (grafia) baritat, irigoscopia de urgen sau laparoscopie. Tratamentul rupturii diafragmului este chirurgical. De cele mai dese ori se efectueaz laparotomia (cci mai frecvent sunt lezate organele abdominale), dar se poate efectua att toracotomia, ct i toracolaparotomia. Organele strangulate se reponeaz, iar ruptura este lichidat prin suturarea marginilor defectului n 2 straturi cu fire neresorbabile. Mortalitatea n rupturile diafragmului atinge 50-58% i este determinat de diagnosticrile tardive cu necroza organelor strangulate. LEZIUNILE STOMACULUI Leziunea stomacului mai des are loc n traumatismele deschise (6-12%), dect n cele nchise (2-3%). Peretele anterior este afectat mai des, uneori sunt lezai ambii perei. Deosebim leziuni traumatice ale stomacului: nepenetrante (cnd are loc lezarea numai a seroasei i musculoasei), penetrante i transfixiante. Tabloul leziunilor penetrante este identic cu cel al ulcerului

www.myusmf.clan.su
perforat, dezvoltndu-se fulgertor de rnd cu sindromul algic i o ncordare muscular rspndit, din sonda gastric se elimin suc gastric cu amestec de snge. Revizia canalului vulnerat n traumatismele deschise, radioscopia de ansamblu cu scoaterea n eviden a aerului liber, laparocenteza i mai ales laparoscopia confirm diagnosticul. Rareori este necesar fibrogastroscopia. Tratamentul leziunilor traumatice ale stomacului este chirurgical excizia marginilor necrozate, suturarea n 2 straturi cu aspiraie nazogastric permanent i antibioticoterapie intensiv n perioada postoperatorie. Leziunile masive ale stomacului cu strivirea i necrotizarea pereilor cer intervenii mai radicale. Mortalitatea n aceste leziuni este determinat de peritonit i constituie 42-57%. LEZIUNILE DUODENULUI Leziunea duodenului n traumatismele nchise i deschise are loc n 1-5% cazuri i n virtutea siturii sale anatomice, de cele mai dese ori se combin cu lezarea altor organe: ficatul, cile biliare, pancreasul, vasele trunchiului celiac i v.port. Deosebim leziuni intraabdominale (contuzia i hematomul peretelui, plaga nepenetrant, ruptura transversal), precum i retroperitoneale (lezarea peretelui posterior al duodenului). Tabloul clinic n leziunile intraabdominale este asemntor celui n perforaiile patologice a tractului digestiv i nu prezint dificulti diagnostice. Greutile de baz n acest plan apar n cazurile leziunilor retroperitoneale (a peretelui posterior), cci n primele 12 ore bolnavul prezint doar plngeri la dureri moderate n hipocondrul drept i regiunea lombar din dreapta, ns dup acest rstimp starea lor se agraveaz, apar semne peritoneale i de intoxicaie. Se depisteaz semnul Vighiato (emfizem al esutului adipos n jurul ombilicului). Semnele radiologice n aceste situaii sunt: lrgirea opacitii muchiului psoas, prezint aerul n spaiul retroperitoneal, ieirea substanei de contrast n afara cadranului duodenal. Un rol important l are FEGDS, cci, dealtfel rupturile retroperitoneale pot rmne neobservate chiar i n timpul operaiei n 20-30% cazuri, prezentnd un pericol mare prin formarea abceselor spaiului retroperitoneal. Intraoperator faciliteaz diagnosticul urmtoarele semne: prezena hematomului retroperitoneal, emfizemul esutului adipos retroperitoneal, colorarea foiei peritoneale posterioare cu bila. Pentru o mai bun revizie a duodenului el se mobilizeaz dup procedeul Kocher. Uneori este necesar FEGDS intraoperatorie. Tratamentul leziunilor duodenului se reduce la suturarea plgilor peretelui duodenal, iar n cazurile defectelor mari sau a rupturii transversale se impun diverse anastomoze, inclusiv cu excluderea pilorului. n toate cazurile vom asigura o aspiraie permanent, o alimentare parenteral i enteral printr-o sond deplasat mult mai jos de suturi i o drenare adecvat a abdomenului i a spaiului retroperitoneal. Mortalitatea postoperatorie este de 15-29,5%, iar n traumele asociate 45-54%. LEZIUNILE INTESTINULUI Trauma intestinului este ntlnit n 7,2-38% cazuri de traumatisme abdominale, mai frecvent fiind n cele deschise. Incidena lor crete paralel cu creterea numrului de accidente de circulaie. Intestinul subire este lezat de 2 ori mai des dect cel gros, colonul drept fiind traumat n 65% i cel stng numai n 35% cazuri. Frecvente sunt i leziunile mezenterului cu necrotizarea ulterioar a intestinului i care reprezint o a 3-ea cauz de hemoperitoneu, dup cele ale splinei i ficatului. Leziunile penetrante ale peretelui intestinal i au tabloul clinic tipic perforaiilor tractului digestiv i se diagnostic fr mari greuti. Dificultile principale le prezint leziunile mezoului sau a peretelui retroperitoneal al colonului. Cea mai util metod de diagnosticare este laparoscopia i inspecia minuioas intraoperatorie. n plgile unice, proaspete se admite suturarea defectelor, iar n plgile multiple, rupturile transversale se efectueaz rezecia segmentului n cauz cu anastomoza termino-terminal (se admite i latero-lateral_. n caz de peritonite difuze se aplic o derivaie extern (ileostoma terminal, jejunal, tip Mikulicz, Maidl (n caz de lezarea jejunului)). Spre aceast tactic ne nclin insuficiena suturilor pe intestin, care survin n 8,2-11%, iar n peritonite n 31% cazuri. n leziunile colonului pot fi posibile: suturarea plgii, exteriorizarea ei prin peretele abdominal, rezecia segmentului lezat cu o anastomoz primar sau o derivaie extern (colostoma). Aceasta depinde de dimensiunile i forma plgilor, rspndirea peritonitei, strii bolnavului. LEZIUNILE PANCREASULUI Frecvena traumatismelor nchise i deschise a pancreasului este de 1-3% din ntregul lot al traumatismelor abdominale. Trauma pancreasului este n permanen cretere, 60% - ca rezultat a compresiei cu volanul autovehiculelor. O alt particularitatea a leziunilor traumatice ale pancreasului este caracterul lor asociat cu traumatisme ale altor sisteme i combinarea cu trauma altor organe abdominale: duoden, ficat, splina, vase magistrale. Deaceea n tabloul clinic predomin semne de hemoragie intraabdominal, peritonit fermentativ, dureri violente pn la oc. Deosebim: contuzia pancreasului cu hematom subcapsular, ruptura parial a organului cu lezarea capsulei i parenchimului, dar cu integritatea ductului Wirsung i ruptura total (transversal) a pancreasului cu lezarea total a Wirsungului. Cea mai util metod de diagnosticare este laparoscopia deoarece permite a evidenia semnele pancreatitei acute posttraumatice (colecist n distensie, pete de stearin, sufuziuni i hematom n spaiul retroperitoneal, lichid hemoragic n abdomen cu cifre elevate ale amilazei, imbibiia ligamentelor, mezourilor i omentului mare i mic, etc.), precum semnele traumei altor organe abdominale. Mai puin informativ este ultrasonografia (meteorism). Nectnd la toate aceste posibiliti diagnostice, n multe cazuri diagnosticul definitiv (mai ales caracterul i dimensiunile leziunilor pancreasului) rmne prerogativ intraoperatorie. Tratamentul. Principiile de baz se reduc la: hemostaza sigur; drenare adecvat; menajarea parenchimului pancreatic.

www.myusmf.clan.su
Datele din literatur, precum i experiena noastr afirm, ca suturarea parenchimului pancreasului n majoritatea cazurilor se soldeaz cu complicaii grave, ca: progresarea sever a pancreatitei, apariia abceselor bursei omentale i a parapancreatitei purulente rspndite. n ruptura transversal a pancreasului cu lezarea complet a Wirsungului, zdrobirea masiv a parenchimului .a. se pstreaz atitudinea menajant fa de pancreas i chirurgul trebuie s efectueze necrectomie cu abdominizarea i marsupializarea pancreasului, drenarea ambelor segmente ale Wirsungului i spaiului parapancreatic, decompresia cilor biliare (colecistostomie). Numai n cazurile rupturii pancreasului n regiunea distal se admit rezecii distale (caudale) ale glandei. Cu att mai iraionale apar propunerile unor autori de a efectua anastomoze tip pancreato-jejunale, chiar n perioada acut a traumei. LEZIUNILE TRAUMATICE ALE FICATULUI Trauma ficatului este una din cele mai grave leziuni i se ntlnete n 9,2-24% cazuri din tot lotul de traumatisme abdominale. Prevaleaz trauma deschis, combinat i cea asociat. Dimensiunile leziunilor variaz de la 1,5-2 cm pn la rupturi a jumtii de organ i chiar transversale. Cele mai severe din punct de vedere a tabloului clinic, ritmului agravrii strii generale i pronosticului sunt traumatismele ficatului nsoite de alterarea vaselor sanguine i cilor biliare magistrale. n tabloul clinic predomin semnele hemoragiei interne cu asocierea pe parcurs a peritonitei biliare. Din procedeele paraclinice pe prim plan se situeaz USG, n segmentele ficatului, ceea ce e foarte important, mai ales, pentru hematomurile intraorganice unde diagnosticul topic este foarte necesar n aprecierea tacticii chirurgicale. Urmeaz laporocenteza, laparoscopia, angiografia. n lipsa posibilitii acestora se utilizeaz radioscopia i radiografia. Referitor la tratament pretutindeni se ine cont c ficatul este un organ parenchimatos i poate cel mai necesar organismului, deaceea toi pledeaz pentru o tactic organomenajant. Din acest motiv de cele mai dese ori se aplic sutura (uneori n mai multe planuri) a parenchimului cu fire resorbabile cu sau fr aplicarea substanelor hemostatice cu aciune local, a omentului mare pe picioru. n hematoame centrele cu caviti enorme uneori singurul remediu este tamponarea cavitii cu mee de tifon i formarea hepatostomei. n rupturile transversale se recurge la rezecii hepatice atipice. S nu uitm c n cazuri de hemoragii masive se admite compresia ligamentului hepatoduodenal (manevra Pringle) i chiar suturarea selectiv a arterei hepatice sau a ramurilor ei. Unde sunt posibiliti se cateterizeaz artera hepatic cu plombarea (embolizarea) vasului alterat. Posibilitile reanimatologiei contemporane i perfectarea procedeelor tehnice au redus mortalitatea n traumatismul ficatului de la 70 la 75%. TRAUMA SPLINEI Leziunile traumatice ale splinei ntre celelalte traumatisme abdominale constituie 17,5-23,4% i mai des sunt ntlnite n trauma nchis, la 1/3 din bolnavi cu trauma multipl. Leziunile splinei sunt rezultat al: loviturilor directe n regiunea splinei; fracturilor coastelor inferioare din stnga; accidentelor de circulaie; cderilor de la nlime (catatrauma). n cazul ultimelor 2 se lezeaz aparatul ligamentar al splinei i se nsoete cu leziuni masive sau strivirea parenchimului. Clasificarea leziunilor splinei (Imnaivili, 1954) dei nu include formele structurale ale leziunii, este practica: Tabloul clinic este dominat de semnele de hemoragie intraabdominal, nsoit de oc. Se deosebesc 3 forme clinice: Forma supraacut nsoit de semnele ocului hemoragic sever. La examenul abdomenului se constat matitate deplasabil. Majoritatea bolnavilor decedeaz la scurt timp dup traumatism, uneori chiar nainte de a fi transportai la spital. Forma acut (cea mai frecvent), cnd bolnavul oprezint 2 categorii de semne clinice: semne generale de hemoragie: paloare, tahicardie, hipotensiune arterial cu tendina spre scdere n ortostatism; semne locale abdominale: durere spontan n hipocondrul stng, iradiind uneori n umrul stng (semnul Kehr), durere provocat, chiar aprare muscular n hipocondrul stng, matitate fix sau tumefacie mat fix (semnul Balancea), care la repetarea examenului poate progresa spre fosa iliac stng, matitate deplasabil pe flancuri. Forma cu evoluie n 2 timpi, cnd bolnavul dup o stare sincopal cu grea i vrsturi sau chiar oc iniial i revine repede. Reluarea hemoragiei se produce cel mai frecvent n primele 2-3 zile, mai rar n primele 2 sptmni, dar poate aprea i dup luni de zile; ea poate fi favorizat de tuse, vrsturi, efort fizic. Substratul lezional al acestui tip de traumatism poate fi ruptura secundar a unui hematom intrasplenic subcapsular, ruptura ntrziat a unui hematom perisplenic blocat iniial prin aderenele din jurul splinei sau desprinderea secundar a cheagului care obstrua o ran vascular uscat la nivelul pedicolului splenic. Pentru concretizarea diagnosticului pot fi utilizate metode paraclinice n urmtoarea succesivitate: USG, laparocenteza, laparoscopia. Dificulti diagnostice prezint mai ales rupturile mici sau subscapulare, n care uneori este utilizat i angiografia. Drept tratament este efectuat splenectomia, introdus n circuit nc n 1910, folosit cel mai frecvent i actualmente, dei deja din anii 70-80 ai secolului nostru au aprut propuneri de operaii organomenajante, dat fiind faptul rolului important al splinei n procesele de hemopoez i mai ales n imunitatea organismului. Acest fapt devine imperativ la pacienii tineri i mai ales la copii. Una din cele mai rspndite operaii n acest aspect este suturarea splinei cu aplicarea omentului, substanelor cu efect hemostatic local i altele. n cazurile cnd pstrarea splinei este imposibil, se implanteaz un fragment al splinei n omentul mare (procedeu propus n anii 80).

www.myusmf.clan.su
n toate cazurile operaia const n hemostaza, apoi reinfuzia sngelui din cavitatea abdominal. Mortalitatea atinge 2340%. Reinfuzia sngelui: 1) colectarea sngelui din abdomen; 2) filtrare prin 4 straturi de tifon; 3) conservare (30 ml citrat Na 4% la 1 litru snge sau 10 000 Un.heparin la 1 litru snge; proba la hemoliz (5 ml snge colectat 10` n centrifug dac plasma e transparent, transfuzm; plasma roz semne de hemoliz). Contraindicaii: leziuni ale organelor cavitare; termenul hemoperitoneului > 24 ore; prezena hemolizei. Trebuie de remarcat faptul c rezultatele tratamentului traumatismelor abdominale sunt n direct dependen de urmtorii factori: Severitatea leziunilor organelor abdominale i asocierea lor cu leziuni ale altor sisteme; Timpul scurs ntre momentul traumei i tratamentul aplicat; Corespunderea msurilor de reanimare dereglrilor funcionale, provocate de traum; Eficiena procedeelor chirurgicale; Starea premorbid a accidentatului. Tehnica: Indicele de oc Algower = Rs / T/Asist = 0,5-0,6 (N) gr.I gr.II gr.III 0,8 0,9-1,2 1,3

65. Traumatismele toracelui: noiuni generale, clasificare, simptomatologie, diagnostic, tratamentul. Traumatismele toracice dein 25-30% din toate traumatismele rutiere. Moartea la locul accidentului se datoreaz n cel puin 25% cazuri leziunilor toracice i 50% din decesele ulterioare. Clasificarea traumatismelor toracice se bazeaz pe citerii anatomo-clinice, patogenetice i fiziopatologice. I. Traume toracice nchise: - cu leziuni parietale, - cu leziuni endotoracice, - mixte. II. Traumatisme toracice deschise: caracterizate prin prezena unei soluii de continuitate a tegumentelor: - nepenetrante-care intereseaz doar peretele i nu afecteaz pleura; - penetrante-n care pleura a fost afectat i cavitatea pleural comunic cu mediul extern, ele pot interesa sau nu organele endotoracice. Fiecare din aceste subcalsificri poate fi nsoit sau nu de tulburri funcionale cardiorespiratorii. III. Traumatismele toracice la politraumatizai: reprezint o categorie special de bolnavi: -cu tulburri funcionale cardiorespiratorii; -fr tulburri funcionale cardio-respiratorii; -n com-ce poate fi uneori coma carbogazoas bolnavilor hipercapnici. De aici deducem obligativitatea de a examina i toracele la politraumatizai. Principalele leziuni anatomo-clinice: 1. Contuzia toracic este rezultatul lezrii directe. Se caracterizeaz prin durere echimoz hematom la locul impactului. Tratamentul const n analgetice i sedative. 2. Fractura costal este de dou feluri: a) simpl: durere n punct fix, crepitaii. Tratament - infiltraia nervilor intercostali cu lidocain i alcool, sedative. b) complicat: prin eschilele osoase se lezeaz pleura parietal i visceral ducnd la un hemopneumotorace, emfizem subcutanat. Tratamentul const n drenaj pleural. Voletele conform localizrii: posterioare, laterale, antero-laterale, bilaterale. Dup criteriul fiziopatologic distingem: volete fixe, volete mobile, fr deplasare. O form aparte prezint fractur coastei I pot aprea leziuni ale pachetului vasculonervos. Metode de tratament a voletului costal: bandaj extern-permis numai n perioada de transport; traciunea voletului (cu o pens), sau traciunea la zenit (imobilizarea la pat); osteosinteza costal; cerclajul costal; folosirea aparatului Octav; fixarea extern cu lame de oel; stabilizarea pneumatic intern. 3. Leziuni endotoracice: pot fi autonome sau asociate cu cele parietale. a) ruptura pleural de obicei provocat de eschile osoase, duce la hemopneumotorax tratamentul drenaj pleural aspirativ. b) contuzia pulmonar duce la hematom subpleural. c) ruptura pulmonar: cea superficial duce la hemopneumotorace. Tratamentul este drenajul aspirativ pleura. Ruptura profund duce la hematom intrapulmonar cu aspect de pseudochist i tendin de supra infectare. Tratamentul const n toracotomie, evacuare, pneumorafie sau rezecie pulmonar. d) ruptura bronic caracterizat prin trepeidul: pneumomediastin, pneumotorace sufocant ireductibil la drenaj, emfizem subcutanat generalizat. Tratamentul const n sutura bronic prin toracotomie. e) ruptura de trahee: acelai trepied semiologic. Tratament sutura pe trahee. f) leziunile esofagului se produc prin mecanism direct sau prin creterea presiunii intravasculare. Sunt urmate de mediastinit i dac pleura mediastinal cedeaz de piopneumotorace. Tratamentul const n toracotomie cu sutur esofagului n primele ore drenajgastrotomie pentru punerea n repaus a suturii. Uneori este necesar esofagectomia total de urgen. g) leziunile canalului toracic duc la chilotorace. Tratament toracotomie cu ligatura canalului toracic. h) leziunile arterei pulmonare i a a vaselor mari sunt rare i de obicei mortale. i) tamponada cardiac atare prin acumularea de snge n pericard, urmat de oprirea cordului n diastol. j) comoia cardiac este o inhibiie a funciilor cordului, fr a fi careva leziuni anatomice. k) ruptura cardiac leziune grav, de obicei mortal. l) ruptura diafragmului duce la aspirarea organelor abdominale n torace. Cel mai frecvent trec n torace stomacul, colonul intestinul subire. Tratamentul const n toracotomie joas prin spaiul 8 intercostal, repunerea organelor herniate i sutura diafragmului n rever.

www.myusmf.clan.su
Ce amai rezumativ schem a traumatismelor toracice o reprezint cei 4 T a lui Van den Pooten: toracocenteza, traciunea pe volet, traheostomia, toracotomia. 66. Pneumotoraxul: etiopatogenie, clasificare, diagnostic, tratament. Este o acumulare de aer n cavitatea pleural care duce la dereglri de ventilaie a plmnului. Dup localizare este: pneumotorax total, cnd aerul umple toat cavitatea pleural; parial, cnd plmnul nu este deplin colabat, iar aerul l nvluie din toate prile i pneumotoraxul limitat. Conform mecanismului de apariie este: pneumotorax idiopatic sau spontan, traumaticc i artificial (cu scop diagnostic sau de tratament). Conform clinicii este pneumotorax: nchis n caz de o plag nepenetrant a peretelui toracic, cnd nu este o comunicare a cavitii pleurale cu atmosfera; deschis atunci cind aerul ptrunde n cavitatea pleural la inspir i iese la expir; extern cnd plaga este complet deschis n exterior; cu supap cnd aerul ptrunde n cavitatea pleural la inspir dar nu iese la expir; spontan care apare n interior n caz de un proces patologic pulmonar; traumatic care apare n cazul leziunilor transfixiante a cutiei toracice. Clinic pneumotoraxul se manifest dureri acute de tracie n regiunea afectat; dispnee, care se intensific la un efort; tuse. Percutor pe regiunea afectat se depisteaz sunet timpanic, auscultativ diminuarea sunetelor de respiraie sau dispariia lor, absena vibraiei vocale.la examenul roenghen se observ o hipertransparen, dispariia desenului pulmonar, umbra plmnului afectat cu un contur bine delimitat. n caz de pneumotorax cu supap se adaug : clinic, tanatofobie, cianoza feei i gtului, turgescena venoas a regiunii cervicale, uneori emfizem subcutan, micorarea TA, tahicardie, aritmie. Tratament : n pneumotorax deschis se aplic pansament ocluziv, apoi n staionar se puncteaz i se dreneaz dup Bulal; n caz de pneumotorax cu supap, se puncteaz obligator cavitatea pleural cu un ac acre are la capt un deget de mnu, n staionar toracotomie cu suturare 68. Abdomenul acut fals: cauzele, simptomatologie, diagnosticul, tactica medical. Abdomen acut fals - afeciuni extraperitoneale cu simptomatologie similar unei patologii acute chirurgicale abdominale care include: - afeciuni sistemice (infecioase, alergice, metabolice) - afeciuni de vecintate cu rsunet abdominal (cardiace, pulmonare, renale, vertebrale) (vezi mai jos) 69. Sindromul abdomenului acut: cauzele, simptomatologie, diagnostic diferenial, tratament. Termenul abdomen acut include o maladie sau maladiile, instalate acut, care se manifest cu dureri localizate n abdomen, pun n pericol viaa bolnavului i necesit aplicarea unor msuri curative. n unele situaii pricina poate fi localizat extraabdominal. Bolnavii cu abdomen acut necesit ajutor de urgen, iar uneori i intervenii chirurgicale. Termenul de abdomen acut poate fi utilizat doar pentru diagnosticul preventiv. Abdomenul acut poate fi cauzat de : 1. Procese inflamatorii ce necesit intervenii de urgen: - apendicita i complicaiile ei - ocluzie intestinal acut mecanic (cancerul intestinului gros, bride, hernii strangulate interne sau externe, invaginarea intestinal, litiaza biliar etc.) - colecistita acut destructiv - perforaia ulcerelor diverticulilor intestinului gros i ale altor organe cavitare - pancreatita acut hemoragic - inflamaia diverticulului ileonului - embolia i tromboza vaselor mezinteriale - peritonita i abcese 2. Hemoragii acute gastro-intestinale - hemoragie din ulcerul gastric sau duodenal - dilatarea varicoas a venelor esofagului i cardiei - tumori maligne i benigne ale stomacului, intestinului gros i subire - hemoragii anorectale - sindromul Mallory Veiss - gastrita hemoragic etc. 3. Plgile penetrante i nepenetrante ale abdomenului cu trauma splinei, ficatului, pancreasului, intestinului etc. 4. Maladiile organelor abdominale ce nu necesit intervenii urgente: - gastro intestinale: gastroenterita, ulcer penetrant, colecistita i colica hepatic, hepatita, porfiria hepatic acut, yersinioza, enterocolita pseudomembranoas, carcinomatoza peritoneului. - ginecologice: salpingita, dismenoreea, durerile menstruale; - renale: colica renal, pielonefrita, infarct renal, pielonefrita, paranefrita, hidronefroza acut. 5. Extraabdominale: - cardio-vasculare (infarct miocardic acut, anevrism disecant a aortei, pericardita, congestia hepatic, angina abdominal(angina pectoral forma abdominal). - pleuro-pulmonare (pneumonia bazal, pleurita, trombembolia arterei pulmonare). - urogenitale (reinerea acut a diurezei, torsiunea ovarului).

www.myusmf.clan.su
- neurologice (hernia Schmorl sau ale discurilor intervertebrale) - tabes dorsalis, paralizii transversale, isteria. - dereglri ale aparatului locomotor (fracturi vertebrale, coaste) - altele: coma diabetic i uremic, crize hemolitice sau leucemice, purpura hemoragic Schonlein Henogh, intoxicaiile (Pb, As), colagenozele, etc. Sarcina de baz n caz de abdomen acut este determinarea necesitii unei intervenii urgente sau nu. In orice caz pacientul se spitalizeaz. Se determin timpul apariiei durerii, cum s-a instalat, tipul de durere. De asemenea se determin prezena simptomaticii dispeptice sau dizurice. Examenul general este obligator. De asemenea eset necesar examenul rectal i vaginal (durerea sau tumefierea pereilor). Nu se administreaz substane narcotice sau analgetice. Laborator: hemograma, analiza general a urinei, determinarea enzimelor hepatice i pancreatice. Se face examen roentgen i USG.