Sunteți pe pagina 1din 47

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE GR. T.

POPA IAI FACULTATEA DE MEDICIN

TEZ DE DOCTORAT
-rezumat-

CONDUCTORI TIINIFICI Prof.Univ. Dr. TEFAN MIHALACHE Prof. Univ. Dr. CRISTIAN DRAGOMIR

DOCTORAND VELENCIUC NATALIA

IAI - 2010
1

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE GR. T. POPA IAI FACULTATEA DE MEDICIN

CANCERUL DE COL UTERIN TRATAMENT CHIRURGICAL

CONDUCTORI TIINIFICI Prof. Univ. Dr. TEFAN MIHALACHE Prof. Univ. Dr. CRISTIAN DRAGOMIR

DOCTORAND VELENCIUC NATALIA

IAI 2010
2

CUPRINS
Cancerul de col uterin n lume i n Romnia Actualitatea temei........................................................................................4 Patologia colului uterin. Relaiile cu cancerul....................6 Factorii etiologici ai cancerului de col uterin......................9 Simptomatologia cancerului de col uterin Semnele de alarm Diagnostic................................................................10 Stadializarea cancerului de col uterin...............................12 Tratamentul multimodal al cancerului de col uterin.......13 Motivaia i obiectivele cercetrii......................................15 Material i metode...............................................................17 Lotul studiat Aspecte demografice....................................18 Simptomatologia pacientelor din grupul de studiu..........23 Mijloacele diagnostice folosite n practic Stadializarea cazurilor...............................................................................24 Tratamentul chirurgical aplicat lotului de studiu............26 Evoluia postoperatorie i complicaiile............................29 Studiul supravieuirii pacientelor din grupul de studiu..30 CONCLUZII....................................................................................37 REFERINE BIBLIOGRAFICE..................................................41

Dei cancerul de col uterin (CCU) a cunoscut importante progrese n domeniile etiologic, de diagnostic i de tratament, factorii de inciden i epidemiologie nu au fost influenai n msur corespuztoare, putndu-se remarca o recrudescen a acestuia, n paralel cu o mortalitate crescut, att n ara noastr ct, i n general, n lume. Realitatea este greu de justificat i, mai ales, de acceptat, avnd n vedere c este singurul cancer cu etiologie cunoscut, viral, cu transmisie sexual i vindecabil n proporie de 100%, bineneles pentru formele incipiente, n cadrul tratamentului compex, multimodal. Fr a minimaliza progrese incontestabile, privitoare la etiopatogenie, mijloacele diagnostice i terapeutice i la modalitile de prevenire i depistare precoce, credem c medicina modern este datoare n acest domeniu, n care trebuie ntreprinse aciuni mai ferme pentru ameliorarea incidenei i a tratamentului n stadii curabile ale bolii. Este de notat c este o form de cancer care se bucur de prevenire i depistare precoce i de o terapie codificat, susceptibil de a aduce vindecarea pacientelor. Din punct de vedere terapeutic, CCU poate beneficia, n raport cu stadializarea, att de intervenii realizabile pe cale vaginal, cele care vindec afeciunea, ct i de intervenii pe cale abdominopelvin care asigur numai supravieuirea, mai scurt sau mai de durat, n raport cu stadiile n care boala este diagnosticat.

Cancerul de col uterin n lume i n Romnia Actualitatea temei


Cancerul de col uterin, aflat pe locul ase n ierarhia principalelor loalizri canceroase la scar mondial, constituie un sector prioritar de aciune i cercetare n domeniul sntii publice, ntruct boala poate fi destul de uor prevenit, utiliznd o examinare simpl cu caracter individual dar care poate fi practicat i la scar de mas, i anume citologia cervicovaginal sau frotiul Babe-Papanicolaou. Analiza statistic a incidenei neoplaziei de col arat o curb progresiv ascendent pn n jurul vrstei de 55 de ani, cu un vrf semnificativ n dreptul vrstei de 48 de ani, spre deosebire de formele 4

preneoplazice care se ntlnesc la femeile cu 10 ani mai tinere, pentru ca mai departe curba incidenei s scad dar nu n aceeai proporie n care a urcat. ntruct numai celulele stratului superficial ale epiteliului sufer procesele de malignizare, iniial, este vorba de un epiteliom intraepitelial i ca atare, CCU cunoate un stadiu preinvaziv, in situ sau cancer n stadiul zero, etap n care boala este perfect curabil i dac este corect tratat, poate aduce vindecarea cert i definitiv. Condiia esenial este un diagnostic corect, care este posibil dar, de cele mai multe ori, nu i realizat. Cnd celulele canceroase afecteaz i depesc membrana bazal dintre cele dou straturi de celule ale epiteliului cervical i invadeaz esutul conjunctiv subiacent, se realizeaz cancerul invaziv care, prin evoluie, se propag la celelalte segmente ale sferei genitale i, mai departe, la nivelul celorlalte formaiuni anatomice ale pelvisului, n timp ce, pe cale sanguin i limfatic se produc metastaze la distan. Incidena CCU este apreciat ntre 20 i 40/100.000 de femei, iar datele de inciden standardizat asupra distribuiei pe grupe de vrst a populaiei estimeaz apariia a 7,8 cazuri noi la 100 000 de femei pe an. n rile subdezvoltate sau aflate n curs de dezvoltare, cancerul de col uterin este prima localizare la femeia adult. n aceste ri, i incidena i mortalitatea rmn greu de controlat i apreciat. Spre exemplu, n statistcile anului 2008, din totalul celor 460.000 de cazuri noi nregistrate, 370.000 sau 80,43% dintre ele au aparinut acestor ri. Procentul este semnificativ pentru necesitatea ameliorrii condiiilor de via ale femeilor din aceste ri i, n acelai timp demonstreaz c acele ri n care problematica CCU este controlat i corect luat n considerare, boala poate fi stpnit n condiii foarte bune. n Romnia, cancerul de col uterin reprezint o problem de sntate public de severitate particular, dominat de doi factori statistici deosebit de elocveni: diagnosticul tardiv, n care nu se mai poate vorbi de o vindecare complet i, n paralel, o mortalitate proporional, excesiv i nejustificat. 5

n ara noastr, anual, sunt depistate cca. 2.800 de cazuri noi, situaie similar cu cea ntlnit n rile subdezvoltate din Africa, Asia i America de Sud. Conform unui studiu realizat de Organizaia Mondial a Sntii, rata mortalitii n Romnia este de 2 - 2,7 ori mai mare dect n majoritatea rilor Europei Centrale i de Est i de 6,3 ori mai mare dect media rilor UE, principala cauz a acestei mortaliti ridicat fiind datorat aceluiai factor, al diagnosticului tardiv i, respectiv, absenei unor programe de depistare n mas a afeciunii. Aceasta n condiiile n care exist o reea bine organizat i dotat pentru practicarea curent a cercetrii frotiului citoexfoliativ cervico-vaginal. Corolarul firesc al incidenei crescute a cancerului de col uterin n ara noastr este mortalitatea proporional, care nregistreaz n mod constant, n ultimele dou decenii, valorile cele mai ridicate din Europa: 11,01 la 100.000 femei. Se remarc de asemenea o variaie regional a incidenei cancerului de col uterin, cu rate mai ridicate nscriindu-se judeele Maramure, Hunedoara, Arad, Constana, Timi, Mehedini, care depesc cifra de 30 la 100.000 femei, n timp ce ratele cele mai sczute se nregistreaz in judeele Ilfov, municipiul Bucureti i judeul Vrancea, cu valori sub 10 la 100.000 femei. Corelat cu diagnosticarea a 2/3 din cazuri n stadii tardive (IIB, III sau IV), supravieuirea relativ la 5 ani nu depete 40%, ceea ce este un indicator total nesatisfctor fiind, de asemenea, printre cele mai sczute din Europa. Nu putem ignora totui c, n raport cu alte localizri canceroase, ale organelor interne, este vorba de o form de cancer care se preteaz la un diagnostic mult mai facil i direct i nu justific n nici un caz tardivitatea diagnosticului.

Patologia colului uterin. Relaiile cu cancerul


Patologia colului uterin, este destul de variat dar, fr a desconsidera alte forme de patologie curent, foarte comune pentru femeile aflate n perioada genitorie, vom acorda o importan particular tocmai acelor forme precursoare ale cancerului de col uterin i anume displaziilor. 6

In mod concret: A. Cervicitele n formele cronice, mucoasa endocervical expus la traume i infecii cronice, sufer un proces de transformare continu. Epiteliul squamos crete excesiv i oblitereaz orificiile criptale, cu acumularea de mucus n glandele profunde i formarea de chiti mucoi. Acest proces este invariabil asociat cu un infiltrat inflamator compus dintr-un amestec de neutrofile i celule mononucleare, i dac inflamaia este sever, ea poate duce la pierderea epiteliului de nveli i reparare epitelial (se produce o atipie reparativ sau displazie de reparare ). B. Displaziile colului uterin Displaziile colului uterin fac trecerea ntre patologia benign i cea malign, evoluia lor fiind diferit. Unele, chiar netratate se vindec spontan, spre deosebire de altele care, dup o lung perioad de existen, sufer transformarea malign. Exist i forme care iau caracter malign nc de la nceput i pot evolua rapid ctre cancerul de col. Displaziile colului uterin cunosc o clasificare gradual, de foarte mare importan pentru orientarea atitudinii care trebuie adoptat; cea mai bun i mai eficient clasificare este posibil graie testului Babe-Papanicolaou, conform clasificrii Bethesda: (a) displazia uoar (CIN I) lipsa de difereniere a celulelor n 1/3 inferioar a epiteliului; (b) displazia moderat sau medie (CIN II), caracterizat prin lipsa de difereniere a celulelor n 2/3 inferioare a epiteliului; (c) displazia sever (CIN III) care arat lipsa de difereniere a celulelor n toat grosimea epiteliului care prezint atipii severe. Carcinomul in situ (CIS) este o leziune precanceroas, preinvaziv, care corespunde displaziei severe a epiteliului, n care membrana bazal este intact, i implic: rata mitotic mare, celularitate crescut, i pierderea polaritii i maturrii n ntreaga grosime a epiteliului cervical. Clinic, ntreg stadiul CIN poate avea o durat medie de 12 la 15 ani, de la evoluia displaziei uoare la CIS, iar apoi ctre cancer de col uterin invaziv, chiar dac aceast evoluie se face foarte lent, ntro perioad de 10 ani sau chiar mai mult. 7

Carcinomul cervical - tumor epitelial malign (TEM). Ca morfologie, majoritatea carcinoamelor cervicale sunt carcinoame epidermoide (90%), i o mic proporie sunt adenocarcinoame (10%) sau alte tipuri histologice. Microscopic, se cunosc diferite tipuri histologice: carcinom epidermoid 90% carcinom keratinizat (difereniat) carcinom cu celule mari, nekeratinizat (moderat difereniat) carcinom cu celule mici (nedifereniat). adenocarcinom 10% bine difereniat, moderat difereniat, slab difereniat. alte tipuri microscopice: carcinom adenoscuamos (mixt), care reunete aspectele microscopice combinate, de carcinom scuamocelular i adenocarcinom. Are originea n celulele de rezerv din stratul bazal al epiteliului endocervical. carcinom nedifereniat. Macroscopic, carcinomul cervical are 3 tipuri de cretere: carcinomul vegetant o tumor granular care proemin n jurul orificiului extern cervical; o tumor exofitic, burjonat, de obicei sngernd, cu arii de necroz; carcinomul ulcerat (ulcero-vegetant) este o ulceraie larg, anfractuoas, localizat n jurul orificiului extern cervical, delimitat de esut tumoral; carcinomul infiltrativ determin un col uterin mrit de volum prin infiltrare difuz cu esut neoplazic albcenuiu; Cel mai frecvent subtip histologic este carcinomul epidermoid nekeratinizat invaziv, care este constituit din mase scuamoase atipice cu caracter invaziv n profunzimea stromei cervicale, celulele tumorale componente fiind fr keratinizare. 8

Cile de diseminare ale cancerului de col invaziv: (a) calea direct: tumora se extinde, din aproape n aproape, la vagin i organele din micul bazin (vezica urinar, rect); (b) calea limfatic: n ganglionii limfatici locali, regionali i centrali; (c) calea hematogen: n organe la distan (ficat, pulmon).

Factorii etiologici ai cancerului de col uterin


A. Factorii etiologici propriuzii Dac pentru marea majoritate a localizrilor canceroase etiologia rmne necunoscut sau incert, cancerul de col uterin este creditat, ntr-un procent nsemnat, de peste 95%, cu o etiologie viral, factorul incriminat fiind Virusul papilomatos uman HPV (Human Papiloma Virus). Dintre tipurile de HPV trebuie reinute : Tipurile HPV care pot determina leziuni scuamoase intraepiteliale de grad jos (LGSIL) sunt 6, 11, 26, 40, 42, 53, 54, 55, 57 si 66. Tipurile HPV cu risc mediu - 33, 35, 39, 51, 56, 58, 59, 68, 73, 82, 83 ele putnd determina leziuni scuamoase intraepiteliale de grad jos sau de grad nalt, n timp ce Tipurile de HPV cu risc nalt - 16, 18, 31, 45 determin leziuni scuamoase intraepiteliale, prezentnd risc oncogen crescut, identificate n multe cancere cervicale, ca i n alte tipuri de cancer ale tractului genital inferior. B. Factorii de risc Aproximativ 70% din cazurile de cancer de col uterin au vrste cuprinse ntre 35 i 65 de ani. Modificrile genetice pot aprea mult naintea celor histologice, ceea ce ar putea permite, cel puin teoretic, diagnosticul precoce pe baza unui patern cromosomial stabilit. n ultima vreme sa reuit determinarea unor "tipuri de populaie" cu risc crescut de mbolnvire. Colul ca i parte componenta a uterului sufer modificri hormonale, ciclice i ntinse pe o mare perioad de timp, de la pubertate i pn la menopauz. n acelai timp, viaa genital activ este dominat de multiple intervenii cu caracter mecanic, fizic, 9

chimic i bacteriologic care nu pot fi desconsiderai i care pot deveni importani factori de risc, ceea ce face boala s apar din adolescen i s continue a fi ntlnit pn n jurul vrstei de 65 de ani. n aceeai categorie se ncadreaz i metodele anticonceptionale de tip hormonal, orale, care deregleaz mozaicul endocrin comun al femeii. Igiena sexual deficitar, numrul crescut al partenerilor sexuali, sexualitatea per se, fumatul, numrul crescut de nateri sunt factori favorizani de mare importan. Numeroase studii au evideniat faptul c Vitamina C, betacarotenul, retinolul i acidul folic au un efect favorabil, crescnd rezistana general i special mpotriva cancer de col uterin. S-a remarcat i dovedit o frecven mult crescut a neoplaziei intraepiteliale cervicale la femeile care au fost supuse unui tratament imunosupresor, precum i la cele cu sistem imunitar deficient.

Simptomatologia cancerului de col uterin Semnele de alarm Diagnostic


Simptomatologia cancerului de col uterin este destul de srac, cel puin n stadiile iniiale, pentru a deveni caracteristic, sugestiv i suprtoare n stadiile avansate. Semnalul de alarm care trebuie s pun n gard orice femeie este sngerarea. Aceasta este redus cantitativ, cel puin la debutul afeciunii, este inconstant i episodic, determinat n mod special de raportul sexual. n paralel, simptomatologia se completeaz cu: leucoreea, la nceput albicioas, apoi rozat i n final fetid; secreiile vaginale devin tot mai abundente i mai urt mirositoare; amestecul de cheaguri sanguine sau de snge n secreie; durerea la nivelul fundurilor de sac vaginale sau cu caracter pelvin, dureri percepute ca o senzaie de jen mai mult dect ca o durere, pentru a deveni, odat cu timpul dureri adevrate. Este ceea ce semneaz deja apariia fenomenelor inflamatorii asociate, cu caracter extensiv. Este evident c, progresiv, simptomatologia se completeaz cu semnele generale de intoxicaie neoplazic, anemie, inapeten, instabilitate psihic i celelalte elemente al extensiei tumorale. 10

n ceea ce privete diagnosticul, acesta dispune de o secvenialitate bine determinat, care trebuie pstrat, cu foarte bune rezultate. cercetarea secreiei exfoliative, examenul clinic ginecologic complet i corect, colposcopia biopsia, aceasta fiind termenul final al explorrii dar i cel care ne confer certitudinea diagnostic. Pentru stadiile de cancer de col uterin mai avansate, diagnosticul presupune folosirea, n afara modalitilor deja enunate, a celorlalte modaliti diagnostice, respectiv, radiologice, imagistice (ecografie, CT, RMN etc.), explorri biologice i generale, care vor stabili nu numai diagnosticul pozitiv de cancer de col ct i stadiile n care boala se afl. Anamneza poate asigura o orientare a clinicianului asupra pacientelor cu riscul de a dezvolta o neoplazie cervical la un moment dat. Din acest punct de vedere, se pot distinge trei categorii de risc : risc sczut, n care se ncadreaz mai ales : femeile fr activitate sexual ; cele care folosesc contraceptivele de tip barier ; femeile cu vrsta de peste 60 de ani ; femeile la care s-au practicat examene citologice cervicale periodice. risc mediu : femei cu activitate sexual obinuit ; femeile cu avorturi i/sau nateri multiple ; femeile care prezint ectropion cervical persistent. risc crescut : femeile cu via sexual nceput precoce (sub 20 de ani) ; cele cu parteneri sexuali multipli ; femeile cu mai multe cstorii ; femeile care aparin unui mediu social cu nivel scazut, cu igien sexual precar sau absent.

11

Screening-ul de depistare precoce a cancerului de col uterin Localizarea superficial a neoplaziei i existena unui test de mare sensibilitate, care este examenul citologic, fac posibil depistarea precoce a cancerului de col uterin. n Romnia, dei testele screening se efectueaz n unele clinici ginecologice i n cele de planning familial, majoritatea femeilor rmn n afara acestor explorri, dei reeaua de ginecologie dispune de centre de cercetare i depistare precoce a cancerului de col uterin. Este mai degrab vorba de deficiene organizatorice i funcionale. Rezultatele unui studiu naional realizat n 1997 indicau o rat medie de examinare a femeilor din Romnia de 7,4% (cu diferene de la o zon la alta de la 0,5 - 17%), ceea ce semnific o total insufiecien a aplicrii acestei explorri eseniale pentru diagnosticul cancerului de col uterin.

Stadializarea cancerului de col uterin


n prezent, stadializarea cancerului de col uterin dispune de mai multe scheme, cea mai utilizat fiind clasificarea FIGO : Stadiul I: carcinomul strict delimitat la cervix (extensia la corp nu este considerat); Stadiul II: carcinom extins dincolo de cervix, dar care nu s-a extins nspre peretele pelvin; carcinomul cuprinde vaginul, dar nu mai departe de treimea inferioar; Stadiul III: carcinomul s-a extins spre peretele pelvin. La examinarea rectal nu exist spaiu ntre tumor i peretele pelvin; tumora cuprinde treimea inferioar a vaginului; toate cazurile cu hidronefroz sau rinichi nonfuncionali trebuie incluse aici, cu excepia celor datorate altor cauze; Stadiul IV: carcinomul extins dincolo de peretele pelvin sau cu invazia clinic a mucoasei vezicii urinare sau a rectului. n stadializarea cancerului colului uterin (ICDO - C53) definirea categoriei T i M corespund stadializrii FIGO. Ambele sisteme sunt incluse pentru comparaie. Regulile de clasificare se aplic numai carcinoamelor, care histopatologic trebuie s confirme boala. Procedurile de ndeplinit pentru clasificarea TNM sunt: 12

categoria T- examen fizic, cistoscopia (care nu este necesar pentru categoria TIS) i imagistic, inclusiv urografia; categoria N : examen fizic i imagistic, inclusiv urografia i limfografia; categoria M : examen fizic i imagistic. Subdiviziunile anatomice : 1. Endocervix (C53.0) 2. Exocervix (C53.0). Reguli de stadializare a ganglionilor limfatici : Ganglionii limfatici regionali sunt: paracervical, parametrial, hipogastrici (iliac intern, obturator), iliac comun i extern, presacral, laterosacral. Clasificarea R: Absena sau prezena tumorii reziduale dup tratament poate fi notat cu simbolul R. Aceast notaie se aplic tuturor tumorilor ginecologice. Rx - nu se poate preciza prezena tumorii reziduale; R0 - fr tumor rezidual; R1 - tumor rezidual microscopic; R2 - tumor rezidual macroscopic. Existena numeroaselor modificri n definirea stadiilor, dei a mbuntit definirea diferitelor stadii, a fcut mai dificil posibilitatea de a compara evoluia i tratamentul pacientelor stadializate i tratate n perioade diferite.

Tratamentul multimodal al cancerului de col uterin


Cancerul de col uterin beneficiaz, n prezent, de trei modaliti principale de tratament, respectiv Chirurgia Radioterapia i Chimioterapia Fiecare dintre aceste modaliti terapeutice de care dispunem are valoarea sa bine definit i determinat, iar combinarea sau succesiunea aplicrii lor depind de datele pe care le ofer bolnavele, respectiv de stadializarea corect a bolii dar i de complexita13

tea pacientelor respective, totul figurnd n cadrul unui plan terapeutic complex. Tratamentul chirurgical este bine condificat i reprezint principala secven a planului terapeutic, iar rezultatele chirurgiei oncologice a cancerului de col uterin depind n mod direct i esenial de precocitatea tratamentului aplicat, putndu-se vorbi de o vindecare real, n msura n care tratamentul a fost aplicat n stadiile incipiente, stadiile zero sau in situ. Principala viz a chirurgiei, este radicalitatea, dar nu ntotdeauna, radicalitatea absolut poate fi realizat. n aceste condiii practicndu-se intervenii cu caracter de necesitate, fie chiar intervenii paliative, limitate, impuse de diversele stri sau complicaii survenite n decursul evoluiei bolii. n consecin, interveniile chirurgicale pentru cancerul de col uterin trebuie adaptate la stadiul n care boala a fost diagnosticat. Tehnicile chirurgicale pot fi mprite n tehnici limitate (conizaia i excizia, fiecare cu variante proprii) i tehnici extinse(histerectomia total sau limfadeno-colpo-histerectomia lrgit). Limfadeno-colpo-histerectomia total este intervenia chirurgical cu caracter oncologic prin care se extirp uterul n totalitate, mpreun cu anexele, parametrele, treimea superioar a vaginului, aria limfatic aferent i esutul celulo-grsos al pelvisului. Aceasta reprezint intervenia princeps, cu caracter de radicalitate pentru stadiile deja declarate de boal i cu caracter de intervenie de necesitate pentru stadiile avansate de boal. Intervenia face parte din operaiile cu caracter oncologic de sistem. Inteniile de radicalitate ale interveniei nu sunt ntotdeauna susinute de realitatea cmpului operator, care pot face imposibil o limfadenectomie complet, ceea ce poate aduce intervenia n aria operaiilor paliative sau reductive. De altfel, numai intraoperator se poate stabili dac intervenia a avut caracter de radicalitate sau numai paliativ. n realitate i ntinderea limfadenectomiei este destul de variabil sau relativ, n contextul unei arii limfatice foarte largi, din care unele grupe ganglionare rmn n afara planului operator. 14

Pentru anumite forme de leziuni care depesc limitele organelor genitale, ctre structurile pelvi-abdominale, aceast intervenie capt caracterul de intervenia lrgit, n care gesturile chirurgicale se adreseaz celorlalte elemente anatomice afectate n msur mai mare sau mai mic. Indicaiile histerectomiei totale lrgite respect principiile cu caracter oncologic i se refer la : 1. Stadiul 0 (CIS, carcinom intraepitelial), 2. Stadiile I A (cancer microinvaziv) i I b (carcinomul invaziv clinic), 3. Stadiul II A, stadii curabile ntr-un procent important ; 4. Cancerul de col restant dup o histerectomie subtotal anterioar ; 5. Cancerul de col stadiul III i IV poate beneficia de histerectomia total lrgit dar intervenia are un caracter net reducional, paliativ, eventual de necesitate. Contraindicaiile se refer la cazurile incapabile s suporte intervenii chirurgicale de amploare sau la cazurile depite, care beneficiaz de intervenii cu caracter restrns, cert paliative, ca i de tratamentul oncologic multimodal. Mortalitatea operatorie este, n general redus, de 0,5 - 0,8%. Rezultatele la distan i supravieuirea la 5 i la 10 ani depind foarte mult de vrsta bolnavei i, mai ales, de stadiul n care s-a intervenit. De asemenea, trebuie reinut c, n condiiile actuale, tratamentul chirurgical reprezint numai o secven a unui tratament oncologic complex. n general, rezultatele acestui tratament complex arat : supravieuiri la 5 ani, de : 90% pentru stadiul I clinic i 75% pentru stadiul II clinic, n timp ce supravieuirile la 10 ani sunt cu mult mai modeste.

Motivaia i obiectivele cercetrii


Cu toate progresele nregistrate n depistare i tratament, cancerul de col uterin se menine printre cele mai severe localizri neoplazice, care omoar un numr foarte mare de femei n fiecare an. 15

Situaia este aceeai n toat lumea dar i n Romnia. Se dovedete c acele ri care adopt programe serioase de screening individual i n mas, beneficiaz de mbuntiri de esen n toate capitolele acestei afeciuni deosebit de grave. Studiul nostru urmrete particularitile clinico-evolutive a cazurilor din seria luat n studiu, n funcie de mecanismul patogenic, de comorbiditile asociate, de adresabilitatea la medic, de precocitatea diagnosticului i instituirea terapiei chirurgicale. De asemenea, scopul studiului este de a contribui la stadializarea corect a bolnavelor de cancer de col uterin i n funcie de aceasta care au fost modalitile de abordare chirurgical. De la nceput trebuie s acordm studiului nostru o caracteristic aparte. El nu se adreseaz tuturor formelor posibile de cancer de col uterin, ci numai acelor forme confirmate ca atare i care sunt n curs de a depi ori au depit deja limitele stricte ale colului uterin. n aceste cazuri nu se mai poate vorbi de vindecare, ci de supravieuire i durata acesteia este legat mai departe - de stadiul n care neoplazia a fost diagnosticat i supus tratamentului complex, multimodal. La aceast categorie de bolnave intervin muli ali factori care influeneaz evoluia i prognosticul. De aceast categorie se ocup studiul nostru n mod particular i explicit i n consecin, dorim s conturm ct mai bine i s-i evideniem elementele de risc i beneficiu, s scoatem n eviden modalitile de a-i mbunti parametrii. Aceasta a fcut ca, n marea majoritate a cazurilor, intervenia chirurgical s aib un caracter aproape unitar sau unic, reprezentat de limfadenocolpohisterectomia total lrgit, intervenia cu maxim creditare pentru radicalitate, fiind vorba de o chirurgie de arie limfatic i nu de organ i care respect ntrutotul principiile chirurgiei oncologice. Considerm c etapa chirurgical a cancerului de col uterin reprezint unul dintre pivoii tratamentului complex al acestuia, care trebuie realizat la cel mai nalt nivel tehnic, cu o acurate particular i c rezultatele sale trebuie consolidate i mbuntite prin celelalte modaliti terapeutice, care trebuie aplicate conform unui plan bine stabilit. 16

Material i metod
Materialul de studiu al prezentei lucrri este constituit dintrun grup compact de 173 paciente cu diagnostic precizat de cancer de col uterin. Cele mai multe paciente s-au plasat n stadiile II B - IV, adic din stadiile care au depit posibilitile curabile ale chirurgiei, stadii n care nu se mai poate vorbi de vindecare, ci de supravieuire, de durat mai mare sau mai mic, n raport cu stadializarea. Toate pacientele au fost operate de o echip omogen, n aceleai condiii, n Clinica de Chirurgie a Spitalului de Urgen Sf. Ioan Iai, n perioada 1 ianuarie 2003 31 decembrie 2009. Ca metod de studiu am folosit despuierea foilor de observaie clinic ale tuturor pacientelor care compun lotul respectiv, cu toate documentele anexe, apoi studiul amnunit al protocoalelor operatorii, fiele individuale din cabinetul policlinic i cabinetul de oncologie, pentru a putea lua n calcul evoluia bolnavelor operate i rezultatele la distan a tratamentului aplicat. Studiul pornete de la realitatea bolii deja constituite i diagnosticate (n ambulatoriu sau n alte uniti medicale) i analizeaz clinic i paraclinic pacientele incluse n lotul de 173 de paciente, ceea ce ne-a permis s ncercm s conturm un prognostic pe termen lung al statusului de supravieuire, n funcie de momentul n care tratamentul chirurgical a avut loc, alturi de rezultatele imediat i la distan, fa de influena factorilor de risc i a aplicrii celorlalte modaliti consemnate n planningului terapeutic conturat. Stabilirea mecanismelor de efectuare a msurtorilor i evaluarea rezultatelor s-a bazat pe indicatorii de frecven, care arat nivelul, intensitatea fenomenului ntr-o anumit perioad i pe indicatorii de structur, care arat raportul dintre o parte i ntreg. Prelucrarea statistic a datelor a beneficiat de mai multe metode i anume: Testul 2, sensibilitate, specificitate, valoarea predictiv pozitiv, t-Student, tendina, test ANOVA, curba de supravieuire Kaplan-Meier. Datele au fost ncrcate i prelucrate cu ajutorul funciilor statistice din EXCEL, EPIINFO i SPSS.

17

Lotul studiat
Aspecte demografice Monitorizarea cazurilor de cancer de col uterin din grupul de lucru pe timp de 7 ani, respectiv ntre anii 2003 2009 a, indic o tendin cresctoare a acestei afeciuni (y = 2,71 + 5,50 x), pentru anul 2010 prognosticndu-se aproximativ 47 cazuri.
50 40 49 41

Nr. cazuri

30 20 20 10 10 0 2003 2004 2005 15

25

13

2006

2007 Anul

2008

2009

2010

Fig. 1 - Distribuia cazurilor de cancer de col uterin pe ani de studiu

Distribuia pe judee, fr a avea o relevan particular, a evideniat cea mai mare pondere a pacientelor provenite din judeul Iai 83 (48%) i a judeelor limitrofe Vaslui 31 (17,9%) i Botoani 30 (17,3%), Suceava cu 13 cazuri (7,5%), Neam cu 11 paciente (6,4), Galai i Bacu cu cte 2 cazuri (1,2%) i 1 caz (0,6%) din Bucureti. Distribuia pe grupe de vrst este unul dintre indicatorii cei mai semnificativi pentru ntreaga lucrare, de importan capital pentru ntreaga problematic a cancerului de col uterin, care domin toate aspectele caracteristice acestei afeciuni i ne d o privire de ansamblu asupra rspndirii i incidenei, toi indicatorii fiind raportai la aceast distribuie.

18

Tabelul 1. Distribuia cazurilor pe grupe de vrst


Decada I II III IV V VI TOTAL Grupa de vrst 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 Numr cazuri 1 18 43 77 27 7 173 % 0,6 10,4 24,9 44,5 15,6 4,1 100

extremele de vrst au fost de 28 de ani (cea mai tnr pacient) i 81 ani (cea mai vrstnic). vrsta medie a pacientelor la intrarea n studiu a fost de 52,55 9,80 ani. Este un element particular ca semnificaie, artnd c aceast medie se plaseaz la vrsta la care cele mai multe dintre pacientele noastre au ieit din viaa genitorie i mult mai puin aparin celor n plin activitate sexual i genitorie. Dar nu putem ocoli o realitate care ne arat c grupa contigu, vecin, 41-50 de ani consemneaz i ea o pondere destul de important, a doua ca valoare, mpreun realiznd 120 de bolnave sau 69,4 % din totalul seriei noastre. n ceea ce privete distribuia cazurilor n funcie de mediul de provenien nu are semnificaie particular, valorile fiind destul de apropiate ca valoare, respectiv 89 (51,4%) pentru mediul urban, fa de 84 (48,6%) pentru pacientele provenite din mediul rural. Este evident c demarcaiile acestui gen de referin sunt din ce n ce mai lipsite de relevan, i pentru noi ncepnd s se tearg din diferenele dintre ora i sat. Un alt element care ar fi trebuit s influeneze n mod semnificativ statistic grupul de studiu a aparinut nivelul de instruire a pacientelor noastre. Prelucrarea statistic a evideniat ponderea crescut a celor cu pregtire medie sau sub acest nivel nsumeaz 153 de cazuri (88,4%), n timp ce bolnavele cu studii superioare au marcat 20 (11,6%) dintre paciente. 19

Nivelul educaional crescut este mai frecvent la grupa de vrst 51-60 ani, 38 (22%) i 41-50 ani (15,6%), ns raportat la distribuia pe grupe de vrst a cazurilor cu nivel educaional sczut nu s-au evideniat diferene semnificative din punct de vedere statistic.
Tabelul 2 . Distribuia cazurilor n funcie de nivelul educaional pe medii de provenien i grupe de vrst
Caracteristici epidemiologice Nivel educaional Redus Crescut n % n % 0,6 4,0 12,1 20,8 8,1 2,9 26,6 22,0 1 11 27 38 11 1 43 46 0,6 6,4 15,6 22,0 6,4 0,6 27,7 26,6 Semnificaie statistic

Grupa de vrst 21-30 1 31-40 7 41-50 21 51-60 36 61-70 14 70- 80 5 Mediul de provenien Urban 46 Rural 38

=4,58; GL=5; p=0,469

=0,48; GL=1; p=0,486

La lotul de studiu n antecedentele heredocolaterale s-au citat : n procent de 11,1% boli ale aparatului genital: 6,4% neoplasme genitale i 3,5% neoplasme mamare 12,1% paciente cu neoplasme digestive n antecedentele heredocolaterale 9,2% paciente cu alte tipuri de neoplasme n antecedente. Analiza antecedentelor obstetricale, la lotul de studiu este foarte interesant i presupune unele comentarii referitoare la aceast problem. Astfel, 11 paciente (6,4%) erau nulipare i nuligeste;

20

Sarcinile duse la termen au fost consemnate la 90 (52%) de bolnave, iar numrul de sarcini a variat la acestea ntre 1 i 4 copii; Peste 4 sarcini duse la termene au aparinut unui numr de 28 de paciente (16,2%). n general, nu se poate face o legtur cauzal direct ntre numrul de sarcini duse la termen i cancerul de col uterin la seria pacientelor noastre, dar este evident c transformrile de ordin anatomic i mai ales endocrin, la bolnavele cu muli copii nu pot s nu aib influene particulare asupra apariiei neoplaziei. Nuliparitatea este prezent numai cu 11 pariente (6,4%) n seria noastr, fr s reprezinte un indice particular, cu semnificaie deosebit. Aceast situaie este mai apropiat de apariia cancerului de col uterin la virgine, care reprezint o raritate. n ceea ce privete antecedentele personale ginecologice, i acestea prezint o importan particular, ele influennd negreit dinamica pacientelor din lotul de studiu. Menionm c totui antecedentele ginecologice consemnate la pacientele din lotul nostru de studiu sunt reprezentate de patologia comun, care se ntlnete cu frecven foarte mare la femei. Dintre acestea, patologia trichomonazic a fost cea mai frecvent, menionat la o treime din cazuri, respectiv 52 (30,1%); cervicitele cronice se afl pe locul al doilea figureaz cu 45 de cazuri (26%), n timp ce i pe cel de al treilea loc se plaseaz vaginitele cu Candida albicans marcheaz 39 de observaii (22,5%). O meniune special aparine displaziilor colului uterin, fr a putea s evideniem momentul apariiei acestora i modul n care au fost tratate sau vindecate ori au determinat virajul ctre un cancer de col uterin, acestea sau evideniat mai frecvent la grupele de vrst sub 60 ani la data studiului, respectiv la 35 de bolnave (20,3%), comparativ cu cele de peste 60 ani 9 (5,2%), ns distribuia a fost nesemnificativ din punct de vedere statistic (p=0,230). De asemenea, este greu de cunoscut 21

ponderea real a displaziilor, unele dintre acestea vindecndu-se spontan. Adresabilitatea la medicul specialist ginecolog i aciunile preventive ale cancerului de col uterin din lotul de studiu Analiza acestui aspect la bolnavele din lotul de studiu evideniaz urmtoarele date: 27 paciente (15,6%) au efectuat cu regularitate investigaii preventive, dar fr s se poat preciza natura acestora; 79 (45,7) recunosc efectuarea unui examen colposcopic n decursul vieii lor; n timp ce 84 (48,6%) cunoteau date despre existena unei explorri de tipul Babe- Papanicolaou dar nu le-au efectuat niciodat. De la nceput trebuie s remarcm c acest capitol, al consultului la un medic de specialitatea relev aspecte absolut nesatisfctoare, care ar trebuie s pun n alert organizatorii de sntate public. Din prelucrarea statistic a caracteristicilor epidemiologice i a celor relaionale, ne permitem s creionm profilul cel mai reprezentativ al pacientelor care s-au prezentat pentru tratament chirurgical al cancerului de col uterin n Clinica Chirurgie a Spitalului Clinic de Urgene Sf. Ioan Iai:
Tabelul 3. Profilul pacientei cu cancer de col uterin din seria bolnavelor tratate
Caracteristic epidemiologic Grupa de vrst Mediul de provenien Studii Comorbiditi asociate Antecedente heredocolaterale Antecedente obstetricale Antecedente ginecologice Adresabilitatea la medic Profil 51-60 ani urban liceale cardiovasculare neoplasm digestiv avorturi multiple cervicite cronice displazii fr test B-P examen colposcopic % 44,5 39,9 39,9 18,5 12,1 57,8 26,0 25,5 51,4 45,7

22

Simptomatologia pacientelor din grupul de studiu


Este evident c simptomatologia manifestat la pacientele cu cancer de col uterin din grupul de studiu, nu putea s difere de simptomatologia cunoscut i devenit clasic. n cele mai multe cazuri, cele trei simptome se ntlnesc grupate sau cel puin cte dou, mult mai rar ca semne izolate.
Tabelul 4. Incidena semnelor clinice n grupul de studiu
Motivul internrii Hemoragie + leucoree + durere hipogastru Hemoragie + leucoree Hemoragie + durere hipogastru Hemoragie Leucoree n 49 83 26 10 5 % 28,3 48,0 15,0 5,8 2,9

n afara acestor semne capitale sau eseniale pentru cazurile de cancer de col uterin ale pacientelor din grupul de studiu, cercetarea noastr a decelat o simptomatologie foarte variat ca morfologie i justificare dar pe care o considerm cert i datorat impregnrii neoplazice a organismului. n consecin, pentru acele cazuri n care leziunea avea o amploare mai mare, am socotit c acestea puteau fi ncadrate n capitolul de complicaii lezionale locale ale cancerului de col uterin. Din acest punct de vedere, complicaiile locale ntlnite n momentul internrii sunt menionate la aproape o treime din totalitatea pacientelor noastre, respectiv la 54 de bolnave sau 34,1% dintre paciente. frecvena cea mai mare a fost de cazuri cu tumori voluminoase, ulcerante sau necrozante ntlnite la 16 bolnave (9,2%); la 11 paciente sau 6,4% dintre ele, tumorile respective erau nu numai ulcerate sau necrozante ci i infectate, ceea ce impune accelerarea actului operator dar reclama i un tratament pregtitor pentru operaie cu antibiotice, pentru a reduce riscul complicaiilor postoperatorii; 23

tumorile infectate se regsesc la 10 paciente (5,8%) dintre cazuri, iar tumorile intens hemoragice spontan se menioneaz la hemoragice se ntlnesc la 9 (5,2%) dintre pacientele noastre; 6 (3,5%) dintre cazuri prezint un plus de gravitate, ntruct probeaz toate cele trei elemente nsumate, respectiv, tumor masiv, ulcerat i hemoragic i cu infecie local. n acelai capitol, al simptomatologiei, au fost semnalate i comorbiditile, care au influenat att evoluia bolii de baz, elementele de diagnostic, atitudinea terapeutic, ct i rezultatele finale.
alergie boli metabolice boli endocrine boli parat urinar anemie boli autoimune diabet zaharat sistem osteo-muscular digestiv e pulmonare cardiov asculare sistem nerv os boli aparat genital

0,6 0,6 1,2 2,3 13,3 2,3 5,2 4 7,5 1,7 18,5 1,2 8,7 0 5 10 % 15 20

Fig. 2 Comorbiditile existente la pacientele grupului de lucru, alturi de cancerul colului uterin

Mijloacele diagnostice folosite n practica noastr Stadializarea cazurilor


Conturarea imagisticii ca o specialitate deosebit, capabil s ne ofere imagini de mare exactitate i profunzime, a ameliorat condiiile diagnostice pn la standarde extrem de ridicate. n cadrul acestor modaliti exploratorii de mare acurate, ecografia, 24

tomografia computerizat i rezonana magnetic nuclear ocup un loc deosebit i avem convingerea c nu s-a spus nc ultimul cuvnt n perfecionarea lor. Trebuie s artm c posibilitile exploratorii de care grupul nostru de studiu a beneficiat s-au mbogit substanial numai n ultimii 2-3 ani, cnd am putut folosi mijloacele imagistice de mare valoare. n condiiile artate, nu putem dect s deplngem faptul c pacientele noastre grupului nostru de studiu nu au beneficiat de organizarea unor screening-uri pentru depistarea i tratarea strilor precanceroase, n care pacientele noastre s fie antrenate, tocmai pentru stabilirea ct mai precoce a cancerului de col uterin, n stadii incipiente, care pot beneficia de intervenii limitate, pe cale vaginal, cu anse mult mai mari de supravieuire sau chiar de vindecare. Folosind mijloacele diagnostice de care am dispus, am putut realiza o stadializare preterapeutic pentru fiecare dintre bolnavele noastre, conform schemelor celor mai acceptate n practic. n seria noastr de paciente, stadializarea a permis conturarea unor concluzii deloc optimiste, avnd n vedere c ponderea cea mai mare a cazurilor a aparinut stadiului III i IV, cu mai mult de jumtate din cazuri, respectiv la 106 bolnave sau 61,2% dintre acestea. Or stadiul III este un stadiu avansat de boal, care atest extensia ctre peretele pelvin.
Tabelul 5. Stadializarea cazurilor n grupul de studiu
Stadiul IA Stadiul I IB Stadiul II Stadiul III Stadiul IV II A II B III A III B IA1 IA2 IB1 I B2 Cazuri 2 4 10 51 17 77 12 TOTAL Cazuri 6 61 94 12 173 % 3,5

35,3 54,3 6,9 100

25

Tratamentul chirurgical aplicat lotului de studiu


n grupul de studiu, tratamentul chirurgical a fost realizat la toate pacientele. De fapt, toate cele 173 de paciente au fost ndrumate n clinica noastr, nu pentru explorri sau pentru stabilirea diagnosticului de cancer de col uterin. Acestea au fost realizate fie n ambulatoriu, fie prin internarea n serviciul de oncologie, astfel nct, n momentul internrii, bolnavele aveau diagnosticul corect precizat, stadializarea preterapeutic era bine conturat ca i indicaia tratamentului chirurgical, ca secven de mare importan a planului terapeutic. Limfadenocolpohisterectomia total este intervenia care asigur supravieuirea cea mai important, acoperind atributul de radicalitate ntruct, n afara exerezei chirurgicale care vizeaz totalitatea organului invadat, atac i reeaua limfatic n toate releele accesibile. Cu toate acestea, avnd n vedere c n grupul nostru de studiu nu figureaz paciente aflate n stadii incipiente sau in situ, ar fi mai corect s evitm folosirea termenului de radicalitate sau s vorbim despre o radicalitate relativ. Tratamentul chirurgical a fost practicat n majoritatea cazurilor secundar radio-chimioterapiei, intervenia chirurgical realizndu-se la un interval de 4-6 sptmni, n relaie cu frecvena bolii i frecvena complicaiilor locale (hemoragie, infecii etc.). Tratament pregtitor, din cadrul tratamentului complex multimodal, s-a realizat la 153 (88,4%) de paciente, a inclus radioterapia i numai pentru 20 de bolnave, radioterapia a fost asociat cu chimioterapia. Pregtirea preoperatorie a asigurat corecia dezechilibrelor hidro-electrolitice, aseptizarea cervico-vaginal, antibioterapia n formele complicate local, ct i pregtirea tubului digestiv cu 24 ore preoperator. Tehnic dup laparotomia median pubo-supraombilical, s-a procedat la explorarea amnunit a cavitii abdominale pentru a pune n eviden eventualele diseminri la distan: peritoneale, lombo-aortice sau hepatices sau extensia local nedecelat clinic: invazia vezicii sau a rectului sau adenopatiile pelvine inextirpabile, stabilindu-se astfel operabilitatea. 26

Tabelul 6. Tipurile de interveniile practicate la pacientele incluse n lotul de studiu

Nr. Tipul interveniei efectuate Crt. 1 Limfadenocolpohisterectomie total lrgit (LACHTL), tehnica tip adoptat de clinic
Din care : totalizarea unor histerectomii subtotale efectuate n alte servicii 8 colpectomie total sau subtotal 20

Paciente Nr. %

137

79,19

2 3 4 7 8 9 10

Pelvectomii posterioare cu anus iliac stng 3 definitiv LACHTl + colectomii segmentare cu 3 anastomoz TT 3 1,73 LACHTL + anus iliac stng 1 LACHTL + ureteroliz 12 LACHTL + protezare ureteral JJ 1 LACHTL + cistectomie parial cu cistorafie 12 Laparotomii exploratorii 4 Total 173

1,73 1,73 0,57 6,93 0,57 6,9 2,31 100

ntreaga serie a beneficiat de un act chirurgical de amploare, complex, intind radicalitatea i acolo unde a fost cazul, dominat de gesturi chirurgicale suplimentare, de asigurare i consolidare a actului chirurgical propriu-zis. Aprecierea anatomo-patologic a piesei extirpate a avut n vedere aspectele macroscopice i microscopice. cel mai frecvent, aspectul macroscopic de leziune ulcerativ a fost menionat n mai mult de jumtate din cazuri, respectiv 100 de observaii sau 57,8%; ulceraiile interesau mucoasa uterin i parte din peretele uterin aflat n vecintatea colului, existent sau nu (extirpat la intervenii anterioare pe cale vaginal); 27

aspectul de tumor ulcero-vegetant a fost consemnat n protocoalele operatorii a 36 de paciente (20,8%); aspectul macroscopic infiltrativ, cu col uterin n form de butoia, s-a identificat la 10 observaii (5,8%) dintre paciente ; n cazul a 23 de bolnave (13,3%) aspectul macroscopic al piesei de rezecie a fost mixt: ulcero-vegetant sau ulceroinfiltrativ . n ceea ce privete dimensiunile leziunilor de cancer de col uterin, acestea au variat ntre 1 i 7,5 cm2. Cele mai multe piese rezecate au avut dimensiuni cuprinse ntre 1 - 3 cm2 (39,9%), dar sau evideniat n procente aproximativ egale i tumori de dimensiuni mai importante, respectiv de 3-5 cm2 (29,5%) sau 5-7,5 cm2 (28,3%). Comparnd dimensiunile tumorii n funcie de aspectul macroscopic al piesei rezecate se observ c aspectele ulcerate, infiltrative sau vegetante au avut mai frecvent dimensiuni sub 5 cm2, n timp ce aspectul macroscopic mixt s-a asociat cu dimensiuni tumorale de peste 5 cm2 ( 2 = 18,70; GL=3; p=0,0003). Este evident c dimensiunile tumorale reprezint un factor important n aprecierea severitii cazului respectiv. Tumorile de dimensiuni mari i mai ales cu caracter ulcero-vegetant, trdeaz, nainte de orice, o vechime apreciabil a evoluiei i n acelai timp nseamn o mas tumoral important, susceptibil de a pune n circulaie mai multe celule tumorale dect o tumor de mici dimensiuni i cu caracter infiltrativ, n care esutul conjunctiv scleros este predominant. Aspectele histo-patologice au consemnat: absena celulelor tumorale n piesa de rezecie, n proporie de 37,6% dintre cazuri ; factor favorabil, ce atest eficacitatea tratamentului aplicat preoperator; lotul cel mai important i majoritar aparine carcinoamelor scuamoase keratinizate sau nekeatinizate, care au, totui, un grad de malignitate mare, cu agresivitate crescut, ca tip histologic, cea mai mare frecven aparine carcinomului scuamos nekeratinizat (slab difereniat), cu o proporie de 37 de cazuri sau 21,4% din totalul acestora; 28

carcinomul scuamos keratinizat figureaz la 25 dintre bolnavele noastre sau n proporie de 14,5%; n timp ce valori apropiate, 13,3% carcinomul scuamos a fost numai moderat keratinizat; adenocarcinomul propriu-zis, cu celule mici, figureaz n 9 cazuri sau n proporie de 5,2%; Corelnd asocierea dintre diagnosticul anatomopatologic i aspectele macroscopice ale piesei de rezecie se pot contura urmtoarele aspecte: Tabelul 7 . Matricea de corelaie ntre diagnosticul histopatologic i aspectul macroscopic al piesei de rezecie
Aspect macroscopic Dg. anatomopatologic Carcinom scoamos keratinizat Carcinom scoamos moderat keratinizat Carcinom scoamos nekeratinizat Adenocarcinom 6 Displazie/metaplazie Bloc tumoral pelvin Total 52 30,1 1 8 0,6 4,6 25 14,5 19 11,0 0,6 60,1 3,5 1 0,6 1 0,6 1 0,6 5,2 Ulcerat Infiltrativ Vegetant Mixt Total

n 13 13 18 2

% 7,5 7,5 10,4 1,2

n 1 1 4 -

% 0,6 0,6 2,3 -

n 5 5 9 5

% 2,9 2,9 5,2 2,9

n 6 4 6 2

% 3,5 2,3 3,5 1,2 14,5 13,3 21,4 5,2

Prezena metastazor la nivelul ganglionilor limfatici a fost consemnat n 51 (29,5%), dintre care 32 (18,5%) localizate numai pelvin, iar n 19 cazuri (11,0%) att pelvin ct i paraaortic.

Evoluia postoperatorie i complicaiile


n lotul de studiu, evoluia postoperatorie a fost favorabil la 148 de paciente, sau la 86,1% dintre acestea. n seria compact, nu au lipsit complicaiile aprute n interval de o lun de zile de la 29

operaie i au consemnat valoarea de 13,9% acestea nu au fost complicaii majore care s reclame reintervenii chirurgicale sau care s antreneze decesul bolnavelor. tulburrile disfuncionale, care au interesat arborele urinar, cu manifestri de polakiurie, disurie, reziduu vezical i infecie urinar. Toate aceste tulburri s-au amendat n timp, pn la dispariie ; menionm 1 caz de evisceraie blocat care nu a necesitat dect control i urmrire local i n care epitelizarea defectului cutanat s-a produs n decurs de cteva sptmni; n context, mai menionm ileusul prelungit, blocurile inflamatorii locale pelvine care au cedat n timp. Durata de spitalizare Monitoriznd durata de spitalizare, ca barometru al gravitii afeciunii fizice pentru paciente, cu eventuale repercusiuni asupra afectului emoional al pacientei i a familiei acesteia, precum i a costurilor materiale antamate de unitatea spitaliceasc pentru a trata i urmri un caz cu cancer de col uterin, s-au evideniat urmtoarele aspecte: numai 2 paciente (1,2%) au fost spitalizate pe o durat mai mic de o sptmn; ponderea cazurilor spitalizate 1-2 sptmni a fost de 41%; cele mai multe cazuri au fost spitalizate ntre 2 i 3 sptmni (46,8%); se remarc un procent de 11% dintre cazuri care au fost spitalizate ntre 22 i 63 zile.

Studiul supravieuirii pacientelor din grupul de studiu


n cei 7 ani de monitorizare a cazurilor cu cancer de col uterin (2003-2009) s-a nregistrat o rat a deceselor de 27,7% dup cum urmeaz: un procent de 1,7% dintre paciente au decedat n prima lun dup intervenia chirurgical; 11% au decedat n primele 6 luni dup operaie, 30

15% s-au pierdut la 12 luni dup intervenia chirurgical. Procentul de supravieuire dup 1 an de la intervenia chirurgical a fost de 67,7% dintre cazuri dar dup aceast perioad nu s-au mai putu corela supravieuirile, ntruct cea mai mare parte a pacientelor noastre au fost pierdute din vedere. n raport cu anii luai n considerare, n perioada monitorizat, rata de supravieuire raportat la numrul de cazuri nregistrate pe anii de studiu prezint cele mai mari valori n anii 2008 i 2009, ns acetia sunt la finalul perioadei de studiu, cnd monitorizarea s-a ncheiat, iar accesul la Registrul Naional de Cancer nu este nc accesibil pentru urmrirea ulterioar a pacienilor .
Tabelul 8. Distribuia cazurilor n funcie de rata de supravieuire
Anul 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Numr cazuri 10 15 20 25 13 49 41 Rata de supravieuire n % 5 50,0 10 66,7 12 60,0 12 48,0 8 61,5 38 77,6 32 78,0 Rata de deces n % 4 40,0 3 20,0 8 40,0 12 48,0 5 38,5 9 18,4 7 17,1

Trebuie remarcat rata mare de deces, de peste 40%, din perioada 2005-2006 i de 38,5% din anul 2007. Prin neprezentarea regulat la controalele periodice un numr mare de paciente au fost pierdute din vedere. Analiznd numrul de decese din perioada studiat se observ tendina cresctoare a letalitii (y= 4,29+0,64 x), prognosticnd pentru anul 2010 aproximativ 9 decese prin cancer de col uterin, cu o prevalen prognostic pentru acest an de 19%. Situaia este asemntoare cu datele publicate n literatura de specialitate i este greu de interpretat. Ceea ce este sigur este c att incidena cancerului de col uterin se afl n cretere, n timp ce adresabilitatea la medic nu s-a modificat prea mult, dei exist mijloace de prevenire a bolii, n timp 31

ce tratamentul complex, multimodal poate aduce vindecarea de durat. Analiza prognostic a supravieuirii pacientelor cu cancer de col uterin evideniaz urmtoarele aspecte: pe grupe de vrst se remarc faptul c pacientele cu vrste de peste 60 ani, n primii 3 ani dup intervenia chirurgical, au probabilitatea de supravieuire uor mai crescut dect pacientele cu vrste sub 60 ani; la ambele grupe de vrst dup al doilea an de la intervenia chirurgical probabilitatea de supravieuire scade sub 45%, teoretic fr anse de supravieuire dup ase ani de la operaie;
1.0

.8

.6

.4

Probabilitate

.2

VARSTA
peste 60 ani

0.0 0 1 2 3 4 5 6 7 8

sub 60 ani

Ani supravietuire

Fig. 3 - Curba de supravieuire Kaplan-Meier n funcie de grupa de vrst

Aplicnd testul ANOVA asupra seriilor de valori ale duratei de supravieuire pe grupe de vrste se observ o variabilitate foarte mare a datelor, ns cele mai omogene valori se nregistreaz la grupa de vrst de peste 60 ani (66,1% vs 73,7%) (Tab.9).

32

Tabelul 9. Variana seriilor de valori individuale pentru durata supravieuirii pe grupe de vrst

Grupa de vrst Sub 60 ani Peste 60 ani

media 2,59 2,95

SD 1,91 1,95

CV% 73,7 66,1

Semnificaie statistic t=0,97 GL=171 p>0,05

Valorile medii ale duratei de supravieuire sunt uor mai crescute la grupa de vrst de peste 60 ani, fr a fi semnificativ din punct de vedere statistic (p>0,05) (fig. 4).
5 4 3

ani
2 1 0 sub 60 ani peste 60 ani

Fig. 4 - Valorile medii ale duratei de supravieuire pe grupe de vrst

Nu se pot face corelaii ntre rata supravieuirii i mediul de provenien a bolnavelor, dup cum nici cele legate de alte constante sau de ali factori constatai n dosarele pacientelor noastre. Ceea ce trebuie remarcat este c, totui, rata de supravieuire este dezolant, mai ales n aceast form de cancer cu etiologie cunoscut, o localizare accesibil pacientei nsi i medicului, care dispune de mijloace de diagnostic precoce i, mai ales, de tehnici mai limitate sau mai ample care pot duce la vindecarea pacientelor. n schimb, durata de supravieuire este legat de tratamentul preoperator. pacientele care au primit tratament preoperator au o probabilitate de supravieuire mai crescut dect 33

pacientele care nu au beneficiat de chimio sau radioterapie anterioare interveniei chirurgicale; la ambele loturi de paciente probabilitatea de supravieuire scade sub 60% dup al doilea an de la intervenia chirurgical i se remarc faptul c, teoretic ansele de supravieuire pentru pacientele fr tratament preoperator la 3 ani dup intervenie sunt de 20% i devin nule n 5 ani, n timp ce pentru pacientele tratate preoperator durata de supravieuire este prelungit cu 2 ani;
1.0

.8

.6

.4

Probabilitate

.2

Tratament preop.
Da

0.0 0 1 2 3 4 5 6 7 8

Nu

Ani supravietuire

Fig. 5 - Curba de supravieuire Kaplan-Meier n funcie de administrarea tratamentului preoperator

Seriilor de valori ale duratei de supravieuire n funcie de administrarea tratamentului preoperator au, de asemenea, o variabilitate foarte mare, iar cele mai omogene valori se nregistreaz la pacientele care nu au primit tratament anterior interveniei chirurgicale (65,3% vs 71,1%) (tab. 10).

34

Tabelul 10. Variabilitatea seriilor de valori individuale pentru durata supravieuirii n funcie de administrarea tratamentului preoperator

Tratament preopterator Da Nu

media 2,77 1,90

SD 1,97 1,24

CV% 71,1 65,3

Semnificaie statistic t=2,72 GL=171 p<0,01

Pe cazuistica studiat testul t-Student confirm analiza supravieuirii oferit de curba de supravieuire Kaplan-Meier. Valorile medii ale duratei de supravieuire sunt semnificativ mai crescute la pacientele care au beneficiat de tratament preoperator fiind de 2,77 ani, n timp ce pacientele care nu au primit chimio sau radioterapie anterior interveniei chirurgicale au o valoare medie de supravieuire sub 2 ani (p<0,05) (fig. 6). n funcie de stadiul afeciunii, analiza supravieuirii evideniaz c pacientele cu stadiul I al tumorii n primii 2 ani dup intervenie au probabilitatea de supravieuire de 100%, ns dup 2 ani de la operaie aceasta se deterioreaz brusc ajungnd la 20%, dar se pstreaz la acest nivel timp de 7 ani; pacientele diagnosticate cu cancer de col uterin stadiul II au o probabilitate de supravieuire mare n primii 2 ani i ajung la o probabilitate de supravieuire de sub 20% dup 5 ani de la intervenie; pacientele din stadiul III n primul an au o probabilitate de supravieuire de peste 60% i scade constant cu 1020% odat cu fiecare an n plus de supravieuire; pacientele din stadiul IV n primul an au cea mai mic probabilitate de supravieuire care ajunge pn la 50%, dup 4 ani de la intervenie se observ o probabilitate supravieuire de 35% care se menine mai crescut dect la celelalte stadii ale tumorii;

35

1.0

.8

.6

.4

STADIU
4

Probabilitate

.2

3 2

0.0 0 1 2 3 4 5 6 7 8

Ani supravietuire

Fig. 6 - Curba de supravieuire Kaplan-Meier n funcie de stadiul tumorii

n funcie de diagnosticul anatomopatologic evideniem n primii 2 ani probabilitatea cea mai mare de supravieuire la pacientele la care diagnosticul a fost de displazie/metaplazie; dup 2 ani de la operaie probabilitatea pacientelor cu carcinom scoamos nekeratinizat (slab difereniat) i adenocarcinom scade la 35%; dup 4 ani de la intervenia chirurgical probabilitatea de supravieuire, cu excepia displaziei, pentru toate tipurile de diagnostic anatomopatologic scade sub 20%;

36

1.0

.8

Dg. AP
.6 7 6 .4 5 4

Probabilitate

.2

3 2

0.0 0 1 2 3 4 5 6 7 8

Ani supravietuire

Fig.7 - Curba de supravieuire Kaplan-Meier n funcie de diagnosticul anatomopatologic

probabilitatea de supravieuire la pacientele care au avut complicaii postoperatorii scade nc din primul an la 45% i teoretic aceste paciente nu supravieuiesc mai mult de 5 ani.
1.0

.8

.6

.4

Probabilitate

.2

Complicatii postop.
Nu

0.0 0 1 2 3 4 5 6 7 8

Da

Ani supravietuire

Fig. 8 - Curba de supravieuire Kaplan-Meier n funcie de complicaiile postoperatorii

37

Stabilirea scorurilor de risc n stabilirea acestor categorii de paciente, au fost luate n considerare o multitudine de factori care au contribuit la stabilirea scalelor de risc. Analiznd toate aceste categorii de risc difereniat, se poate afirma c practica a conturat condiiile riscului i justific toate mecanismele i cauzele care au niveluri de risc. Pe cazuistica studiat s-au identificat un procent de 38,2% de femei cu risc mediu i 33,5% dintre cazuri cu risc crescut. CONCLUZII 1. Problematica neoplasmului de col uterin este deosebit de complex i intereseaz nu numai reeaua de ginecologie sau oncologie, ci toate specialitile medicale, ca i societatea n ansamblul ei, constituind o problem major de sntate public. Cancerul de col uterin nscrie un dosar voluminos cu date extrem de importante care, n mod normal, ar trebui s duc la ameliorri de esen ale epidemiologiei i, n mod particular, ale letalitii prin aceast form de neoplazie, cunoscut ca foarte important, situat la valori de 0,15/100000 pe an. 2. n prima parte a lucrrii, s-a trecut n revist problematica actual a cancerului de col uterin, ntr-o expoziie global referitoare la incidena pe plan mondial i naional, la anatomia chirurgical a aparatului genital feminin, la anatomia patologic, simptomatologia i modalitile diagnostice, la stadializarea cazurilor i la modalitile lor de rezolvare, cu tot cortegiul de reuite, complicaii, rezultate i supravieuiri, ceea ce reprezint o aducere la zi a celor mai importante date privitoare la cancerul de col uterin. 3. Un spaiu deosebit de amplu este rezervat problemelor de etiopatogenie, insistndu-se asupra originii virotice a cancerului de col uterin n contextul existenei infeciei cu HPV, asupra altor factori determinani, ca i a celor favorizani, fiecare dintre acetia contribuind n mod semnificativ la apariia i evoluia bolii. 38

4. Partea a doua a tezei ia n discuie i analizeaz n mod pertinent, cazuistica de cancer de col uterin, care nsumeaz un lot reprezentativ de 173 de paciente tratate n cadrul Clinicii Chirurgicale a Spitalului Clinic de Urgen Sf. Ioan din Iai, care constituie un capitol de patologie foarte bine conturat. Lucrarea beneficiaz de un foarte important i semnificativ studiu statistic, realizat dup cele mai moderne sisteme, cu corelri foarte valoroase pentru practica curent. 6. n economia lucrrii se face departajarea necesar a cazurilor care au fost rezolvate n serviciile de ginecologie, care aparin cancerului de col uterin aflat n stadii incipiente sau in situ, fa de observaiile rezolvate n clinic i care aparin cazurilor avansate, dincolo de stadiul II, n care nu se mai poate vorbi de vindecare ci de supravieuire, mai ndelungat sau mai limitat. 7. Teza face un studiu amnunit despre simptomatologia pacientelor propriei cazuistici, despre mijloacele folosite pentru diagnostic i despre necesitatea unei stadializrii preterapeutice, de importan major pentru stabilirea planului terapeutic. Lucrarea subliniaz valoarea esenial a modalitilor de explorare modern i mai ales asupra imagisticii, pentru ca numai biopsia s reprezinte cu adevrat documentul de etichetare a cancerului de col uterin i a stadiului evolutiv. 8. ntregul lot de bolnave a fost supus iradierii preoperatorii i ntr-un procent mai puin nsemnat la tratamentul citostatic. Din punctul de vedere al iradierii preoperatorii s-a constatat c aceasta are un efect important de sterilizare a procesului canceros, ceea ce este un factor benefic, n cca. 66% dintre bolnave, examenul histologic nemaipunnd n eviden celule canceroase n piesele de rezecie. 9. De asemenea, teza marcheaz cu deosebit pregnan locul, valoarea i importana tratamentului chirurgical, etap esenial a tratamentului cancerului de col uterin, att pentru extirparea organelor genitale afectate de procesul neoplazic i pentru reducerea masei tumorale susceptibil de a determina extensia procesului neoplazic, ct i pentru extirparea teritoriului limfatic aferent. 10. Teza acord un spaiu generos actului chirurgical propriuzis, pe baza experienei operatorii obinute de-a lungul anilor, n clinic menionnd tipurile de intervenii, majoritatea cazurilor 39

beneficiind de limfadeno-colpohisterectomia lrgit, ca intervenie de principiu, pe care echipele i-au propus-o la toate pacientele din lotul de studiu. Interveniile, ilustrate cu cazuistica proprie, ne-a permis efectuarea n majoritatea situaiilor a interveniei cu viz radical, chiar n cazurile codificate preoperator n stadii avansate. Prezena unor dificulti majore aparente (blocuri ganglionare fixe, aderena vascular, aparenta cointeresare ureteral sau visceral de vecintate .a.) nu a constituit contraindicaii de principiu ale interveniei chirurgicale; reperele anatomice cunoscute ct i disecia ablativ efectuat n modul expus, duce la rezolvarea prin extirpare chiar i n aceste situaii avansate. Nu odat n cazurile analizate aceste conglomerate s-au dovedit a fi de natur inflamatorie i nu tumoral, ablaia lor mbuntind categoric prognosticul imediat i ndeprtat. Propagarea procesului tumoral la organele de vecintate vezic, rect nu au constituit contraindicaii absolute, n majoritatea situaiilor fiind rezolvat prin rezecii multiviscerale n sfera ginecologic i digestiv, scopul fiind radicalitatea, cu beneficii privind viitorul bolnavei. Uretero-hidronefroza constat pre i intraoperator nu trebuie luat ca o contraindicaie ntruct acesta este invadat n extrem de rare situaii, de regul el poate fi disecat din manonul parametrial rigid. Chiar i n situaii de invazie ureteral, exereza poate fi efectuat, cu restabilirea continuitii directe sau prin reimplantri uretero-vezicale, n funcie de topografia leziunilor ureterale, dup tehnici urografice cunoscute. 11. Incidentele relative reduse i minore intraoperatorii rezolvate prin mijloace simple; morbiditatea postoperatorie sczut i n general minor, iar mortalitatea postoperatorie nul sunt un argument n sprijinul lrgirii indicaiei operatorii n astfel de stadii avansate, beneficiile pe termen scurt i lung ale bolnavei fiind considerabile. 12. Teza rspunde cu prisosin ntrebrii dac chirurgia cancerului de col uterin poate fi licit ntr-un serviciu de chirurgie general, idealul ar fi ca acest tip de operaii s fie efectuate n serviciile de oncologie ginecologic, dar pn la ndeplinirea acestui deziderat, ele pot fi efectuate i n serviciile de chirurgie general, 40

cu condiia ca echipele respective s-i nsueasc tehnicile chirurgiei oncologice majore. BIBLIOGRAFIE SELECTIV 1. Adeniji K.A.: Analysis of the histopathological pattern of carcinoma of the cervix in Ilorin, Nigeria; Nigeria J. Med., 2001, 10, 165-168. 2. Alessandrescu A., Nicolau A.: Experiena Spitalului Clinic Polizu n tratamentul cancerului de col uterin (705 cazuri tratate i urmrite ntre 1970-1980); Obstetric i Ginecologie, 1981, Nr. 3. 3. Alessandrescu A., Nicolau A.: Neoplasmul de col uterin; Tratamentul complex radiochirurgical: Rezultate la 5 i 10 ani-1431 cazuri tratate ntre 1970-1988; Congresul Naional de Obstetrica Ginecologie, Braov. 4. American Joint Committee on Cancer : Manual for Staging of Cancer; Ed. 4, Philadelphia, P.A., J.B. Lippincott Company, 1992, p. 155-157. 5. Anghel R., Blnescu I.: Cancerul colului uterin; Ed. Almateea, 1996, 91-103. 6. Arbyn M., Primic-Zakelj M., Raifu A.O., et al.: The burden of cervical cancer in South-East Europe at the beginning of the 21st century; Collegium Antropologicum, 2007. 7. Averette H., Sevin B., Bell J., et al.: Surgical staging of cervical cancer; Eur. J. Gynecol. Oncol., 1985, 6. 20. 8. Averette H.E., Hguyen H.N., Donata D.M., et al.: Radical hysterectomy for invasive cervical cancer. A 25 year prospective experience with the Miami technique; Cancer, 1993, 71, 1422. 9. Averette H.E., Sevin B.V., Bell J., et al.: Surgical staging of cervical cancer; Eur. J. Gynecol. Oncol, 1985, 6, 20. 10. Awen C., Hathway S., Eddy W.: Efficacy of ThinPrep preparation of cervical smears; Diagn. Cytopathol., 1994, 11, 7-33. 11. Bah E., Parkin D.M., Hall A.J., et al.: Whittle H.Cancer in the Gambie; British J Cancer, 2001, 84, 1207-1214. 41

12. Barber M.D.: Contemporary views on female pelvic anatomy; Cleveland Clinic Journal of Medicine, 2005, 72, 1-11. 13. Barillot I., Horiot J.C., Pigneux J., et al.: Carcinomes du col utrin de la femme jeune : tude du groupe cooprateur franais; Bull. Cancer/Radiother., 1994,81, 432-436. 14. Bayo S., Bosch F.X., Munoz P., et al.: Risk factors of invasive cervical cancer in Mali; Int. J.Epidemiol, 2002, February, 31, 202 - 209. 15. Benedet J., Odicino F., Maisonneuve P., et al.: Carcinoma of the cervix uteri: FIGO annual report on the results of treatment in gynaecological cancer; J Epidemiol Biost, 1998, 3, 5-34. 16. Biswas L.N, Manna B.: Sexual risk factors for cervical cancer among rural Indian women: A case-controlstudy; Internaional Journal of Epidemiology, 1997, Jun, 26, 5-491. 17. Bolger B.S., Dabbas M., Lopes A., et al.; Prognostic value of preoperative squamous cell carcinoma antigen level in patients surgycally treated for cervical carcinoma; Gynecol. Oncol., 1997, 65, 309. 18. Bouda J., Bouda J. J.: Neurological complications during gynecological pelvic surgery; Ceska Gynekol., 2005, 70, 5, 388391. 19. Boyle P., Veronesi U., Tubiana M., et al.: European School of Oncology Advisory report to the European Commission for the Europe against Cancer Program European Code Against Cancer; Eur. J. Cancer, 1995, 1, 1395-1405. 20. Bremond A., Dargent D., Grard J.P.: Cancers du col utrin in: Cancers gyncologiques et mammaires; Ed. Rochet Y., Lagarde C., Bremond A. Encycl. des Cancers; Flammarion Mdecine-Sciences, Paris, 1986 , 54-112. 21. Bush R.: The significance of anemia in clinical radiation therapy; Int. J. Radiot. Oncol. Biol. Phys. 1986, 12, 1204. 22. Castronovo V., Foidart J.M., Boniver J.: Cancer du col de lutrus: analyse du cot-bnfice et de lefficacit du dpistage opportuniste versus le dpistage organis ; Rev. Med. Liege, 1998, 53, 305-307. 42

23. Chassagne D., et al.: A glossary for reporting complications of treatment in gynecological cancers; Radiother., Oncol., 1993, 26, 195-202. 24. Chassagne D., Sismondi P., Horiot J.C., et al: A glossary for reporting complications of treatment in gynecological cancers; Radiother. Oncol., 1993, 26, 195-202. 25. Chiri I., Ric M.: Cancerul colului uterin. Proca E(ed): n tratat de patologie chirurgical; Ed.Medical, 1983, Bucureti, 214-227. 26. Conde Agudelo A.: Intrafascial abdominal hysterectomy: Outcomes and complications of 867 operations; Int. J. Gynaecol. Obstet., 2000, 68, 3, 233239. 27. Dallenbach G., Hellweg. H.Polsen, Atlas of Histopathology of the Cervix Uteri; Springer- Verlap Berlin Heidelberg New Yorg London Paris Tokyo Hong Kong Barcelona, 2000. 28. Daniel C., Babe A.A. : La possibilit du diagnostique du cancer du col utrin laide des frottis ; Soc. Gync., Bucarest, 23 Janv., 1927. 29. Dargent D.: Cancer du col de lutrus: Epidmiologie, anatomie pathologique, diagnostic, volution, principes du traitement ; Rev Prat, 1999, 49, 1923-1933. 30. Dean D., Herberen Th.: Cross-Sectional Human Anatomy; New York, 1999. 31. Delgado G., Bundy B., Zaino R., et al.: Prospective surgicalpathological study of disease-free interval in patients with stage IB squamous cell carcinoma of the cervix: A gynecol. oncol. group study; Gynecol. Oncol., 1990, 38, 352. 32. Dornhofer N., Hockel M.: New developments in the suegical therapy of cervical carcinoma; Ann, N.Y. Acad. Sci., 2008, 1138, 233-252. 33. Eddy D.M.: Screening for cervical cancer; Ann Int. Med., 1990, 26, 113- 214. 34. Eddy G.L., Manetta A., Alvarez R.D., et al.: Neoadjuvant chemotherapy with vincristine and cisplatin followed by radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy for FIGO stage IB bulky cervical cancer: A Gynecologic Oncology Group pilot study; Gynecol. Oncol., 1995, 57, 412-416. 43

35. Eifel P.: Problems with the clinical staging of carcinoma of the cervix; Semin. Radiat. Oncol., 1994,4, 1-8. 36. Eifel P.J., Berek J.S., Thigpen J.T.: Gynecologic tumors, in De Vita VT Jr, Hellman S, Rosenberg SA (eds): Cancer: Principles & Practice of Oncology ( ed 5 ). Philadelphia, PA, Lippincott-Raven, 1997, 1427-1478. 37. Freund W. A.: Zu meiner Methode der totale Uterusextirpation; Centralbl. fr Gynk., 1878, 2, 265-269. 38. Gerbaulet A., Kunkler I.H., Kerre G.R., et al.: Combined radiotherapy and surgery: Local control and complications in early carcinoma of the uterine cervix. The Villejuif experience 1975-1984; Radiother. Oncol., 1992, 23, 66-73. 39. Giaroli A., Sananes C., Sardi J., et al.: Lymph node metastases in carcinoma of the cervix uteri: Response to neoadjuvant chemotherapy and its impact on survival; Gynecol. Oncol., 1990, 39, 34-39. 40. Girinsky T., Rey A., Roche B. et al.: Overall treatment time in advanced cervical carcinomas: A critical parameter in treatment outcome; Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys., 1993, 27, 10511056. 41. Hatch D. K., Fu Y. S.: Cervical and vaginal cancer. In: Berek J. S. (ed), Novaks Gynecology, Callisto Medical Press, Turkey, 1999, 1111115. 42. Hopkins M., Morley G.N.: A comparison of adenocarcinoma and squamous cell carcinoma of the cervix; Obstet. Gynecol., 1991, 77, 912. 43. Houvenaeghel G., Moutardier V., Karsenty G., et al. : Major complications of urinary diversion after pelvic exenteration for gynaecologic malignancies: A 23-year mono-institutional experience in 124 patients; Gynecol. Oncol., 2004 ,92, 3-680. 44. Hricak H., Powell C.B., Yuk K. et al.: Invasive cervical carcinoma: Role of MR imaging in pretreatment work-up: Cost minimization and diagnostic efficacy analysis; Radiology, 1996, 198, 403. 45. Ionescu T.: Traitement chirurgical du cancer de lutrus ; Congr. per. internat. de Gynec. E Ostretice, Roma, 1902, 1521. 44

46.

47.

48.

49.

50.

51.

52.

53.

54.

55.

Kim S.H., Choi B.I., Han J.K., et al.: Preoperative staging of uterine cervical carcinoma: Comparison of CT and MRI in 99 patients; J. Comput. Assist. Tomogr., 1993, 17, 63. Lanciano R.M., Pajak T.F., Martz K., et al.: The influence of treatment time on outcome for squamous cell cancer of the uterine cervix treated with radiation: A patterns-of-care study; Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys., 1993, 25, 391-397. Le Bourgeois J.P., Chavandra J., Eschwge F.: Cancers de l'utrus, In : Radiothrapie Oncologique Hermann d., Paris, 1992, 269-290. Marnitz S.: Advanced stage cervical cancers, in: Ayan A., Gultekin M., Dursun P., eds., 2009. Textbook of Gynecological Oncology, Gunes Publishing, Ankara, Turkey, p. 164-172. Martino M., Houvenaeghel G., Hardwigsen J., et al.: Pelvic recurrence of cancers of the uterine cervix: A study of a series of 49 cases; Ann. Chir., 1997, 51, 36-45. Michel G., Castaigne D.: Modes d'extension des cancers gyncologiques in : Rfrences en Oncologie Gyncologique; Sandoz d., Paris, 1995, 21-27. Michel G., Gerbaulet A., Lhomm C., et al.: Le traitement des pithliomas invasifs du col utrin : Exprience de l'IGR ; Rev. Prat., 1990, 40, 26-30. Namkoong S.E., Park J.S., Kim J.W., et al.: Comparative study of the patients with locally advanced stages I and II cervical cancer treated by radical surgery with and without preoperative adjuvant chemotherapy; Gynecol. Oncol., 1995, 59, 136-142. Nicula F., Coza D., Suteu O., et al: The integrated role of the Oncological Institute Prof.Dr. I. Chiricuta from Cluj Napoca: Comprehensive centre for diagnosis and treatment of cancer in prevention and cancer control in territories methodological coordinated; National Congress of Oncology, Bucuresti, 23-25 Jun., 2005, Abstract in Rev. Rom. Oncol., 2005, 42-61. Pecorelli S., Ngan H., Hacker N.F.: Classification and Clinical Practice Guidelines for Gynecological Cancers. A 45

56.

57.

58.

59.

60. 61. 62.

63. 64. 65. 66.

67.

collaboration between FIGO and IGCS; 3rd ed., London; FIGO, 2006. Pecorelli S., Zigliani l., Oldicino F.: Revised FIGO staging for carcinom of the cervix; Int. J. Gynaecol. Obstet., 2009, 105, 8-107. Pecorelli S.: History of the FIGO staging system and current update, in: Ayan A., Gultekin M., Dursun P., eds, 2009, Textbook of Gynecological Oncology, Gunes Publishing, Ankara, Turkey, p. 550-557. Petterson F.: FIGO annual report on the results of treatment in gynecological cancer; Int J Gynecol Obstet, 1991, 36, 27130. Piver M.S., Rutledge F., Smith J.P.: Five classes of extended hysterectomy for women with cervical cancer; Obstet. Gynecol., 1974, 44, 265-270. Querleu D., Morrow C.P.: Classisification of radical hysterectomy; Lancet Oncol., 2008, 9, 297-303. Rzeu V.: Chirurgie general; Vadecum de examene i concursuri; Ed. Rzeu, ISBN, 973-99066-6-4, 690-699. Resbeut M., Fondrinier E., Fervers B. et al. : Federation Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer, Societe Francaise dOncologie Gynecologique. Standards; Options et Recommandations; Cancer invasifs du col uterin (stades non metastatiques), vol 9. EUROTEXT. Paris, France: John Libbey 1999. Srbu P., Chiricu I., Pandele Ar., et al.: Chirurgia ginecologic; Ed. Medical, Bucureti, 1981, vol. 1 i 2. Sasco A. J.: Epidmiologie des cancers utrins ; Rev Prat, 2001, 51, 1408-1412. Stolnicu S., Rdulescu D., Mocan S., et al.: Pattologia colului i corpului uterin; Ed. Polirom, 2003, p. 19-140. Suteu O., Ghilezan N., Todor N., et al.: Cervical Cancer Epidemiology in Romania, 1959-1999; Radioter. & Oncol. Med., 2001, 1, 40-51. Szpakowski M., Kaminski T., Wilczynski J. R., et al.: Analysis of urinary tract Injury during gynecological surgery performed with preoperative ureter catheterization or 46

68.

69.

intraoperative ureter control; Ginekol. Pol., 2001, 72, 12, 15071512. Tanokay Y., Sawada S., Munata T.: Relationship between lymph node metastases and prognosis in patients irradiated postoperatively for carcinoma of the uterine cervix. Acta. radiol., 1984, 23, 455-459. UICC TNM Clasification of Malignant Tumors Fifth Edit. Winy-LISS 1997, 131-146.

Lista lucrri publicate n extenso 1. Natalia Velenciuc, I. Velenciuc, S. Lunc. Consideraii asupra factorilor de risc i a preveniei n cancerul de col uterin. Revista Medico-chirurgical a Societii de Medici i Naturaliti Iai. 2009; 2: 434-439. 2. Natalia Velenciuc, S. Lunc, I. Velenciuc, A. Pantazescu. Consideraii asupra tratamentului chirurgical n cancerul de col uterin avansat. Revista Medico-chirurgical a Societii de Medici i Naturaliti Iai. 2010; 2: 478-482.

47