UNIVERSIDADE DE SO PAULO ESCOLA DE ENFERMAGEM DE RIBEIRO PRETO

Adaptao cultural e validao do Questionrio de Senso de Coerncia de Antonovsky em uma amostra de pacientes cardacos brasileiros

Rosana Aparecida Spadoti Dantas

Ribeiro Preto 2007

ROSANA APARECIDA SPADOTI DANTAS

Adaptao cultural e validao do Questionrio de Senso de Coerncia de Antonovsky em uma amostra de pacientes cardacos brasileiros

Tese apresentada Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo, para obteno do ttulo de Professor Livre-Docente, referncia MS-5, junto ao Departamento de Enfermagem Geral e Especializada.

Ribeiro Preto 2007

FICHA CATALOGRFICA

DANTAS, Rosana Aparecida Spadoti

Adaptao cultural e validao do Questionrio de Senso de Coerncia de Antonovsky em uma amostra de pacientes cardacos brasileiros. Ribeiro Preto, 2007.
115 p. : il. ; 30cm Tese de Livre Docncia apresentada Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto/USP.

1. Pesquisa metodolgica em enfermagem. 2. Comparao transcultural. 3. Traduo (Processo). 4. Validao dos testes. 5. Reprodutibilidade dos testes.

Dedico este estudo quelas pessoas queridas e generosas que me fazem sentir como bom estar viva.

Ao meu marido, Mrcio

Aos meus filhos adorados, Lucas e Marina

Aos meus pais e familiares

Agradecimentos

Vrias pessoas foram importantes para a realizao e concluso desta tese, mas algumas foram fundamentais.

vocs, Ana Emlia Pace, Ldia Aparecida Rossi e Lvia Maria Garbin, meu eterno agradecimento pelo companheirismo e solidariedade, especialmente no final desta trajetria.

Agradeo, ainda, os docentes da rea de Enfermagem Cirrgica e as minhas ps-graduandas pelo incentivo.

Este trabalho foi subvencionado pela FAPESP - Fundao de Amparo Pesquisa do Estado de So Paulo.

Adaptao cultural e validao do Questionrio de Senso de Coerncia de Antonovsky em uma amostra de pacientes cardacos brasileiros

Resumo: A Teoria Salutognica de Antonovsky tem como conceito central o senso de coerncia (SC) o qual composto por trs componentes: compreenso, manejo e significado. Um forte SC permite ao indivduo enfrentar os estressores presentes na vida cotidiana e se manter saudvel. Na Enfermagem, a relao entre SC e estratgias de coping tem sido estudada em pacientes com diferentes condies crnicas, entre elas as doenas cardacas. Os objetivos deste estudo metodolgico foram adaptar e testar as propriedades mtricas (validade e confiabilidade) da verso em portugus do Questionrio de Senso de Coerncia de Antonovsky (QSCA). Ele possui 29 itens com respostas obtidas atravs de uma escala de sete pontos, com os valores extremos variando de um (1) a sete (7). O intervalo possvel para o total da medida varia de 29 a 203, no qual quanto maior o valor, maior o SC. O processo de adaptao seguiu os passos metodolgicos, conforme preconizado pela literatura: traduo do QSCA para a lngua portuguesa; avaliao por um Comit de Juzes; back-translation da verso adaptada, comparao das duas verses em ingls; anlise semntica dos itens; prteste da verso adaptada e aplicao da verso final em portugus. Os dados foram coletados perodo de maro de 2005 e fevereiro de 2007, em um hospital universitrio do interior de So Paulo, tendo participado do estudo 203 sujeitos que estavam internados com diagnstico de doenas cardacas. A validade de constructo do QSCA foi avaliada com testes de correlao de Pearson entre as medidas do senso de coerncia e de constructos correlatos (auto-estima e depresso); a anlise de componentes principais e teste para comparao de grupos distintos (sexo, idade, escolaridade, renda e estado de sade). A confiabilidade foi avaliada pela consistncia interna de seus itens (alfa de Cronbach). O nvel de significncia adotado foi de 0,05. A maioria dos participantes era do sexo masculino (55,2%), casados (66,5%), com idade

mdia de 54 anos e com cinco anos de escolaridade. Quanto s propriedades avaliadas, com relao validade de constructo da verso adaptada do QSCA obtivemos: correlaes, fortes e estatisticamente significantes, entre as medidas de senso de coerncia e de depresso (r = 0,61) e de auto-estima (r = 0,60)(validade convergente); diferena na medida de SC apenas relacionada renda dos participantes e a anlise de componentes principais (anlise fatorial) do QSCA indicou a presena de um nico componente, conforme preconizado pelo autor. Com relao confiabilidade, obtivemos um valor adequado para a consistncia interna da verso adaptada do QSCA ( = 0,78). Assim, podemos concluir que a verso adaptada para o portugus do QSCA mostrou-se vlida e confivel na amostra estudada. Novos estudos necessitam ser realizados para testar essas propriedades em outros grupos de pacientes brasileiros. Descritores: Pesquisa metodolgica em enfermagem; Comparao transcultural; Traduo (Processo); Validade dos testes; Reprodutibilidade dos testes.

Cultural Adaptation and validation of the Antonovskys Sense of Coherence Questionnaire in a sample of Brazilian cardiac patients

Abstract: The Salutogenic Theorys central concept is the sense of coherence (SC) which is composed of: comprehension, management and meaning. A strong SC permits the individual to face stressing elements in daily life and keep healthy. In Nursing, the relation between SC and coping strategies has been studied in patients with different chronic conditions, among them the cardiac diseases. This methodological study aimed to adapt and test the metric proprieties (validity and reliability) of the Portuguese version of the Antonovskys Sense of Coherence Questionnaire (ASCQ). It possesses 29 items with responses obtained through a 7 point scale with extreme values varying from one (1) to seven (7). The interval possible for the total measure varies from 29 to 203, in which the higher the value, the higher the SC. The process of adaptation followed the methodology recommended in the literature: translation of the ASCQ into the Portuguese language; evaluation by a Referee Committee, back-translation of the adapted version, comparison of the two English versions; semantic analysis of the items; pretest of the adapted version, and application of the Portuguese final version. The data were collected in the period between March, 2005 and February, 2007 in a school hospital in the interior of So Paulo, Brazil. A total of 203 hospitalized subjects diagnosed with cardiac disease participated in the study. The validation of the ASCQ construct was evaluated through Pearson correlation tests between the measures of sense of coherence and of correlated constructs (self-esteem and depression); analysis of the main components (factorial analysis) and test for comparison of distinct groups (sex, age, education, income, health condition). The reliability was evaluated by the internal consistency of its items (Cronbachs alpha). The level of significance adopted was of 0.05. The majority of the participants were male (55.2%), married (66.5%), average age of 54 years old and five years of school. Regarding the

proprieties evaluated, the construct validity of the QSCA adapted version obtained: strong and statically significant correlations, between the measures of sense of coherence and depression (r = -0.61) and self-esteem (r = 0.60) (convergent validity); differences in the SC measure was related only to the participants income and the analysis of the ASCQ main components (factorial analysis) indicated the presence of only one component according to the recommended by the author. Regarding the reliability, we obtained an adequate valor for the internal consistency of the ASCQ adapted version ( = 0.78). Therefore, we conclude the ASCQ Portuguese adapted version is valid and reliable for the sample studied. New studies need to be performed in order to test these proprieties in other Brazilian patients groups. Descriptors: Nursing methodology research; Cross-cultural comparison; Translating; Validity of tests; Reproducibility of results.

Adaptacin cultural y validacin del Cuestionario de Senso de Coherencia de Antonovsky en una muestra de pacientes cardacos brasileos

Resumen: El concepto central de la Teora Salutogenica de Antonovsky es el Senso de Coherencia (SC) el cual es compuesto de: comprensin, manejo y significado. Un fuerte SC permite al individuo enfrentar los estressores presentes en la vida cotidiana y mantenerse saludable. En Enfermera, la relacin entre SC y estrategias de enfrentamiento han sido estudiadas en pacientes con diferentes condiciones crnicas, entre ellas las enfermedades cardiacas. Este estudio metodolgico tuvo por objetivo adaptar y evaluar las propiedades mtricas (validez y confiabilidad) de la versin portuguesa del Cuestionario de Senso de Coherencia de Antonovsky (CSCA). El posee 29 tems con respuestas obtenidas a travs de una escala de siete puntos, con los valores extremos variando de uno (1) a siete (7). El intervalo posible para el total de la medida varia de 29 a 203, en el cual cuanto mas alto el valor, mayor el SC. El proceso de adaptacin sigui los pasos metodolgicos de acuerdo a la Literatura: Traduccin del QSCA para la lengua portuguesa; evaluacin por un comit de jueces; traduccin inversa de la versin adaptada; comparacin de las dos versiones en Ingls; anlisis semntica de los tems; pre-teste de la versin adaptada; y aplicacin de la versin final en portugus. Los datos fueron colectados en el periodo entre Marzo de 2005 y Febrero de 2007 en un hospital escuela en el interior del Estado de So Paulo, Brazil. Un total de 203 individuos hospitalizados que estaban internados con diagnostico de enfermedad cardiaca participaron del estudio. La validacin del QSCA contructo fue evaluada con pruebas de correlacin de Pearson entre las medidas de senso de coherencia y constructos correlacionados (auto-estima y depresin); el anlisis de componentes principales y pruebas para la comparacin de grupos distintos (sexo, edad, escolaridad, ingresos econmicos y estado de salud). La confiabilidad fue evaluada por la consistencia interna de sus tems (alfa

de Cronbach). El nivel de confiabilidad adoptado fue de 0.05. La mayora de los participantes era del sexo masculino (55.2%), casados (66.5), con edad media de 54 aos y con cinco aos de escolaridad. En cuanto a las propiedades evaluadas, la validez del constructo de la versin adaptada del QSCA obtuvo correlaciones fuertes y estadsticamente significativas entre las medidad de senso de coherencia y de depresin (r = - 0.61) y de auto-estima (r = 0.60) (validad convergente); diferencias en la medida de SC fue solo relacionada a la ingresos econmicos de los participantes. El anlisis de los componentes principales (anlisis factorial) del QSCA indic la presencia de un nico componente recomendado por el autor. Con relacin a la confiabilidad obtuvo un valor adecuado para la consistencia interna de la versin adaptada del QSCA ( = 0.78). As podemos concluir que la versin adaptada al portugus del QSCA se mostr vlida y confiable en la muestra estudiada. Nuevos estudios necesitan ser realizados de manera a evaluar estas propiedades en otros grupos de pacientes Brasileos. Descriptores: Investigacin metodolgica en Enfermera; Comparacin trancultural; Traduccin (Proceso); Validez de las pruebas; Reproducibilidad de resultados.

LISTA DE TABELAS

Tabela 1: Estatstica descritiva das variveis scio-demogrficas dos participantes do estudo. Ribeiro Preto, 2005-2007........................................................................... p.65 Tabela 2: Estatstica descritiva das variveis clnicas dos participantes do estudo. Ribeiro Preto, 2005 2007.................................................................................................. p.67 Tabela 3: Estatstica descritiva do Questionrio de Senso de Coerncia de Antonovsky (QSCA), total e de cada um dos 29 itens para a amostra estudada. Ribeiro Preto, 2005-2007............................................................................................ p.70 Tabela 4: Distribuio das freqncias de respostas aos itens do QSCA com valores entre um e sete e os itens no respondidos pelos participantes do estudo. Ribeiro Preto, 2005 2007........................................................................................................ p.72 Tabela 5: Coeficiente de correlao item-total, o valor do alfa do total dos 29 itens do QSC e os valores de alfa quando cada um dos itens for excludo. Ribeiro Preto, 2005-2007..................................................................................................................... p.73 Tabela 6: Estatstica descritiva e confiabilidade dos componentes do Questionrio de Senso de Coerncia de Antonovsky (QSCA). Ribeiro Preto, 2005 2007.............................................................................................................................. p.75 Tabela 7: Coeficiente de correlao item-total, o valor do alfa do total dos 11 itens do componente compreenso do QSC e os valores de alfa quando cada um dos itens for excludo. Ribeiro Preto, 2005-2007...................................................................... p.76 Tabela 8: Coeficiente de correlao item-total, o valor do alfa do total dos 10 itens do componente manejo do QSC e os valores de alfa quando cada um dos itens for excludo. Ribeiro Preto, 2006..................................................................................... p.77 Tabela 9: Coeficiente de correlao item-total, o valor do alfa do total dos oito itens do componente significado do QSC e os valores de alfa quando cada um dos itens for excludo. Ribeiro Preto, 2005-2007....................................................................... p.78 Tabela 10. Correlaes entre os componentes do QSCA e o total do instrumento na amostra estudada. Ribeiro Preto, 2005 2007............................................................ p.78 Tabela 11: Mdias dos valores total do QSCA, segundo grupos distintos. Ribeiro Preto, 2005-2007........................................................................................................... p.80 Tabela 12: Matrix de rotao Varimax dos componentes principais da verso adaptada do QSCA........................................................................................................ p.88 Tabela 13: Estatstica descritiva e confiabilidade da Escala de auto-estima de Rosenberg (EAER) e do Inventrio de Depresso de Beck (IDB). Ribeiro Preto, 2005-2007..................................................................................................................... p.89 Tabela 14. Correlaes entre as medida obtidas pelo Questionrio de Senso de Coerncia de Antonovsky (QSCA), Escala de Auto-estima de Rosenberg (EAER) e o Inventrio de Depresso de Beck (IDB). Ribeiro Preto, 20052007............................................................................................................................... p.90

LISTA DE FIGURAS Figura 1: Processo de adaptao cultural do Questionrio de Senso de Coerncia de Antonovsky (QSCA)....................................................................................................... p.50 Figura 2: Boxplots dos grupos relacionados ao preenchimento dos instrumentos de coleta (participante e pesquisador), segundo a medida do senso de coerncia total obtida pela verso adaptada do QSCA............................................................................ p.67 Figura 3: Boxplots dos grupos relacionados ao uso de psicotrpicos (sim e no), segundo a medida do senso de coerncia total obtida pela verso adaptada do QSCA............................................................................................................................... p.68 Figura 4: Boxplots dos grupos relacionados ao sexo dos participantes (masculino e feminino), segundo a medida do senso de coerncia total obtida pela verso adaptada do QSCA.......................................................................................................................... p.81 Figura 5: Diagrama de disperso dos valores do QSCA (senso de coerncia total) e da idade entre os participantes.............................................................................................. p.82 Figura 6: Boxplots dos grupos relacionados idade dos participantes, segundo a medida do senso de coerncia total obtida pela verso adaptada do QSCA............................................................................................................................... p.83 Figura 7: Boxplots dos grupos relacionados ao grau de escolaridade dos participantes, segundo a medida do senso de coerncia total obtida pela verso adaptada do QSCA............................................................................................................................... p.84 Figura 8: Diagrama de disperso dos valores do QSCA (senso de coerncia total) e a renda mensal dos participantes........................................................................................ p.85 Figura 9: Boxplots dos grupos relacionados s faixas de renda familiar mensal os participantes, segundo a medida do senso de coerncia total obtida pela verso adaptada do QSCA.......................................................................................................... p.86 Figura 10: Boxplots dos grupos relacionados ao nmero de doenas associadas diagnosticadas nos participantes, segundo a medida do senso de coerncia total obtida pela verso adaptada do QSCA....................................................................................... p.87 Figura 11: Diagrama de disperso dos valores do QSCA (senso de coerncia total) e de depresso obtido entre os participantes...................................................................... p.91 Figura 12: Diagrama de disperso dos valores do QSCA (senso de coerncia total) e auto-estima obtidos entre os participantes....................................................................... p.91

LISTA DE ANEXOS

Anexo 1: Anexo 2: Anexo 3: Anexo 4: Anexo 5: Anexo 6: Anexo 7: Anexo 8: Anexo 9: Anexo 10: Anexo 11: Anexo 12:

Cpia da permisso para adaptao do QSCA, concedida por correio eletrnico. Verso original (VO) do Questionrio de Senso de Coerncia de Antonovsky (QSCA). Verso para a lngua portuguesa - traduo 1 (VPT1) do QSCA. Verso para a lngua portuguesa - traduo 2 (VPT2) do QSCA. Verso para a lngua portuguesa - consenso 1 (VPC1) do QSCA. Verso para a lngua portuguesa - consenso 2 (VPC2) do QSCA. Verso para a lngua inglesa - tradutor 1 (VIT1) do QSCA. Verso para a lngua inglesa - tradutor 2 (VIT2) do QSCA. Verso para a lngua inglesa final (VIF) do QSCA Verso para a lngua portuguesa - consenso 3 (VPC3) do QSCA. Verso para a lngua portuguesa - consenso 4 (VPC4) do QSCA que corresponde a verso final para a lngua portuguesa (VPF). Cpia da aprovao do projeto pelo Comit de tica do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo (HCFMRP-USP). Cpia do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Instrumento para caracterizao scio-demogrfica e clnica dos participantes. Verso em portugus da Escala de Auto-estima de Rosenberg. Verso em portugus do Inventrio de Depresso de Beck.

Anexo 13: Anexo 14: Anexo 15: Anexo 16:

SUMRIO

Resumo Abstract Resumen Lista de Tabelas Lista de Figuras Lista de Anexos 1 Introduo................................................................................................................ 1

1.1 Apresentao do estudo e justificativa da escolha do instrumento a ser adaptado........................................................................................................................... 1 1.2 A relevncia da Teoria Salutognica para a prtica, teoria e pesquisa na Enfermagem...................................................................................................................... 1 2 Objetivos.................................................................................................................... 9 3 Referencial terico metodolgico............................................................................ 10 3.1 A Teoria Salutognica de Antonovsky.................................................................... 10 3.2 O constructo senso de coerncia e seus componentes............................................. 14 3.3 Senso de coerncia e seu instrumento de medida.................................................... 22 3.4 O processo de adaptao cultural de instrumentos.................................................. 26 3.5 Avaliao das propriedades psicomtricas de instrumento a ser usado em outra cultura............................................................................................................................... 35 3.5.1 Avaliao das propriedades psicomtricas do Questionrio de Senso de Coerncia de Antonovsky................................................................................................. 41 4 Material e mtodos................................................................................................... 4.1 Delineamento do estudo.......................................................................................... 49 49

4.2 Obteno da permisso para a traduo do instrumento junto aos responsveis..................................................................................................................... 49 4.3 Processo de adaptao do QSCA: etapas percorridas............................................. 49 4.4 Anlise das propriedades psicomtricas da verso adaptada para o portugus do QSCA................................................................................................................................ 55 4.4.1 Anlise da validade............................................................................................... 55 4.4.2 Anlise da confiabilidade..................................................................................... 4.6 - Local e populao do estudo.................................................................................... 57 58 4.5 Proteo dos participantes do estudo....................................................................... 58 4.7 Coleta dos dados...................................................................................................... 59

4.8 Processamento e anlise dos dados.........................................................................

62

5 Resultados.................................................................................................................. 64 5.1 Resultados relacionados caracterizao scio-demogrfica e clnica dos participantes...................................................................................................................... 64 5.2 Resultados relacionados anlise descritiva da verso adaptada do QSCA (total e de seus componentes) e confiabilidade da medida........................................................ 66 5.3 Resultados relacionados anlise da validade de constructo da verso adaptada do QSCA.......................................................................................................................... 79 6 Discusso................................................................................................................... 7 Concluses e consideraes finais........................................................................... 93 102

8 Referncias bibliogrficas........................................................................................ 104 Anexos

1 Adaptao cultural e validao do Questionrio de Senso de Coerncia de Antonovsky em uma amostra de pacientes cardacos brasileiros

1 INTRODUO

1.1 Apresentao do estudo e justificativa da escolha do instrumento a ser adaptado Este estudo metodolgico teve como objetivos adaptar e testar as propriedades mtricas da verso em portugus do Questionrio de Senso de Coerncia de Aaron Antonovsky. A escolha desse instrumento para ser adaptado, enquanto uma medida de avaliao de coping foi embasada no impacto que a teoria proposta por Antonovsky tem obtido nas pesquisas em diferentes pases, sempre buscando constatar a relao entre o constructo senso de coerncia e o estado de sade em diferentes grupos de pessoas. O instrumento proposto pelo autor para avaliar o constructo compreende 29 itens que avaliam a orientao do indivduo diante de vrias questes relacionadas sua vida. Denominado de questionrio de orientao para vida (Orientation to life questionnaire), mais conhecido como Questionrio de Senso de Coerncia de Antonovsky (QSCA)[1]*.

1.2 A relevncia da Teoria Salutognica para a prtica, teoria e pesquisa na Enfermagem A Teoria Salutognica de Aaron Antonovsky [1] tem sido considerada na literatura da rea da sade como uma nova abordagem para a avaliao de indivduos em condies crnicas de sade ou pertencentes a grupos especficos, como idosos, adolescentes, gestantes e crianas. O autor traz como proposta investigar como e porque certos indivduos permanecem bem mesmo aps terem vivido situaes de estresse intenso, ampliando a

De acordo com: Vancouver (Programa EndNote verso 10.0)

2 discusso sobre a relao entre estresse e estratgias de coping. O conceito central do novo modelo proposto denominado pelo autor de senso de coerncia (SC) o qual foi formulado como o mago da resposta para a questo salutogncia. Ele composto teoricamente por trs componentes: compreenso, manejo e significado. Os trs componentes atuam conjuntamente permitindo ao indivduo enfrentar os estressores presentes na vida cotidiana. Em 1997, a Organizao Mundial de Sade introduziu em seus documentos o constructo de SC no mbito da promoo da sade, inserindo-o nas grandes linhas mestras orientadoras das macro-polticas de promoo da sade mental, particularmente. Considerando que o senso de coerncia vem se estabelecendo desde a infncia do indivduo, com base em uma srie de experincias familiares, escolares e de sade, essa organizao sugeriu que sejam desenvolvidas polticas voltadas para os locais onde eles moram, estudam e se divertem a fim de fortalecer este senso de coerncia[2]. De acordo com Antonovsky, o SC pode ter os seguintes efeitos sobre a sade dos indivduos[1, 3]: - ter uma influncia direta sobre os diferentes sistemas orgnicos: uma vez que o SC afetaria o raciocnio do indivduo determinando se a situao ao qual ele se encontra exposto perigosa, segura ou prazerosa. Consequentemente, o organismo ir apresentar reaes de diferentes intensidades e natureza frente aos estmulos percebidos; - mobilizaria os recursos existentes levando reduo do estresse e assim afetando indiretamente os sistemas fisiolgicos (por exemplo, respostas cardiovasculares e imunolgicas); - pessoas com um SC elevado seriam mais propensas a fazer escolhas saudveis envolvendo seu estilo de vida (dieta, exerccios fsicos, exames preventivos). O uso da Teoria Salutognica tem se mostrado relevante para a prtica, a teoria e a pesquisa nas diversas reas da sade, entre elas a da enfermagem. Seu uso pelos enfermeiros

3 poder ajudar na identificao de estratgias de coping usadas por pessoas que so hbeis em permanecerem bem (ou satisfeitas com sua qualidade de vida), a despeito de viverem situaes que possam sugerir o contrrio. Este enfoque congruente com o enfoque das teorias de enfermagem, na prtica e na pesquisa, o qual tem sido a promoo do bem estar e o favorecimento de estratgias de coping para pacientes e familiares que esto enfrentando situaes de doenas ou traumas. Nas pesquisas realizadas na rea da sade, os estudiosos costumam no encontrar respostas s suas questes usando como referencial a viso patognica, centrada no modelo biomdico tradicional de estudar e cuidar dos doentes. Na rea da enfermagem cardiovascular, uma das questes, ainda sem resposta , por exemplo: Porque alguns pacientes conseguem superar seu evento cardaco e terem uma boa qualidade de vida, enquanto outros com as mesmas variveis clnicas apresentam pior reabilitao e, consequentemente tm uma qualidade de vida pobre? A Teoria Salutognica pode prover uma perspectiva mais coerente como a proposta da enfermagem de ver o indivduo como um todo e no apenas como um corpo doente. Avaliar o SC do indivduo que est sob os seus cuidados possibilitaria uma melhor compreenso de como ele reagir doena e seu tratamento, ampliando suas estratgias de favorecimento ao coping [4-6]. Segundo Sullivan[7, 8] a Teoria Salutogncia sugere adaptabilidade para a enfermagem. Seu valor est no seu enfoque de centrar-se na sade e no na doena em si, bem como na proposta deste novo fenmeno, o senso de coerncia. Acredita que, se o SC a ligao entre a personalidade do indivduo e sua sade, ns carregamos dentro de ns, seres humanos, as respostas do paradoxo da sade em ambientes de extrema tenso. Por exemplo, na rea das doenas cardiovasculares, um forte SC em pacientes cardacos durante a reabilitao da doena ou do tratamento cirrgico, poderia se manifestar em um sentimento dinmico de confiana em sua habilidade para (1) ordenar as variaes

4 advindas com a instabilidade da trajetria da doena crnica; (2) adaptar-se sua nova condio, fsica e psicolgica; (3) ter motivao necessria para retornar sua vida, na medida em que for possvel, e de minimizar o impacto da doena cardaca sobre sua famlia; e (4) engajar-se em atividades que sejam significantes para a sua nova condio de ter doena crnica. Pessoas com doenas cardiovasculares so aconselhadas a participarem de programas de reabilitao cardaca, os quais se desenvolvem por longos perodos e enfocam modificaes no estilo de vida e mudanas de comportamentos. Tais programas podem proporcionar o desenvolvimento de situaes que sejam propcias para favorecer os componentes do SC dos participantes, facilitando a compreenso (por exemplo, por meio de estratgias educativas), o manuseio (via modificaes dos fatores de risco cardiovasculares), e o significado (via organizao de grupos de apoio nos quais os pacientes possam discutir com outros participantes como mudanas similares foram conduzidas por eles). Diante de eventos que ameaam a vida do indivduo e podem comprometer seu SC, o aconselhamento individual do paciente pelo profissional da sade, ou ainda, a sua participao em grupos de apoio, podem ser estratgias usadas para, no mnimo, manter o nvel de senso de coerncia do indivduo como antes de ocorrer a doena ou sofrer a cirurgia[6]. Na enfermagem, a relao entre SC e estratgias de coping tem sido estudada em pacientes com cncer[9, 10], com doenas renais[11-13], diabetes[14, 15], artrites[16, 17], osteoporose[18], doenas psiquitricas[19] e cardiovasculares[20]. A contribuio do SC para a qualidade de vida de indivduos em condies crnicas de sade tambm tem sido objeto de estudo da enfermagem. Pesquisas tm mostrado uma relao positiva e estreita entre SC e qualidade de vida de pacientes com cncer[9, 21], com

5 artrite[22, 23], fibromialgia[24], aps eventos cardacos[6] e cirurgia de revascularizao do miocrdio[25, 26]. Ainda no h um consenso sobre o que realmente se avalia quando se mede o SC de um indivduo. A proposta de Antonovsky avaliar uma orientao global que norteia o ser humano no enfrentamento aos estressores presentes em sua vida[1]. Desde o seu surgimento, o SC tem sido usado como: uma medida de avaliao da capacidade de enfrentamento ao estresse (coping capacities)[19, 23, 25, 27-30] ou de resilincia[28, 31]. A relao causa-efeito entre estado de sade e SC ainda no est bem estabelecida [32, 33]. No entanto, senso de coerncia tem sido associado com estado de sade[23, 34, 35] e sintomas em vrios estudos[25, 36, 37]. Por exemplo, autores constataram que entre sujeitos fisicamente ativos as mdias dos valores de SC foram superiores quando comparados aos valores dos indivduos fisicamente inativos[33]. Resultado semelhante foi constatado em outro estudo que avaliou a relao entre o SC e a realizao freqente de exerccios fsicos[38]. As grandes crticas relacionadas confirmao efetiva da relao entre SC e estado de sade so: os estudos realizados, em sua grande maioria, so do tipo corte transversal e utilizam medidas subjetivas de sade, o que compromete a confiabilidade da relao observada. Nos ltimos anos, tm sido publicados estudos de acompanhamento com objetivo de testar tal relao usando uma metodologia mais adequada para avaliar a relao causa e efeito entre essas variveis. A maioria dos estudos realizados para testar as relaes entre SC e outros parmetros de avaliao da sade fsica e mental e de traos de personalidade tem utilizado de delineamento transversal. Esse tipo de delineamento, embora descreva a relao entre as medidas, no permite concluses sobre a relao causa/efeito entre elas. Por exemplo, um fator pode causar o outro, que poderiam ser ambos causados por um terceiro fator. Embora os

6 estudos tenham encontrado correlaes significantes entre um SC elevado e variveis que avaliam algum aspecto da sade, ainda no foi possvel concluir que SC causa um estado de sade favorvel. Senso de coerncia tem sido relacionado a: medidas de sade (estado geral, sade fsica, incapacidades, sintomas, sade mental, depresso, ansiedade, satisfao com a vida e bem-estar); enfrentamento e percepo do estresse; ambiente social (apoio social, atividades sociais, satisfao com a famlia e o cnjuge); comportamentos saudveis (esporte, lazer, atividades fsicas, consumo de lcool e drogas); caractersticas pessoais (idade, sexo, grupos tnicos, situao scio-econmica avaliada enquanto renda, classe social e nvel educacional) e outras variveis (auto-estima; traos de personalidade, como estabilidade e comportamento tipo A; desejabilidade social; inteligncia, atitudes frente aposentadoria e crenas sobre a sade)[3]. Como exemplo de estudo longitudinal, temos o estudo realizado Finlndia, no perodo de 1994-1997, no qual os autores estudaram a relao SC e sade atravs do seguimento de 577 servidores do municpio de Raisio[39]. Como medida de sade, eles optaram por avaliar o nmero de ausncias no trabalho decorrentes de problemas de sade, presentes nos registros desses funcionrios. Para os pesquisadores, a avaliao das ausncias por problemas de sade uma medida adequada uma vez que avalia a sade como conseqncia de diferentes funes (social, fsica, psicolgica), sendo um indicador mais objetivo, uma vez que no influenciado pela percepo dos participantes. Os resultados obtidos apontaram que o SC inicial foi um fator preditor de ausncia no trabalho apenas entre os trabalhadores do sexo feminino. Baixos valores de SC, e no valores elevados foram associados com perspectivas de sade. No entanto, importante de ressaltar que nesse estudo, os autores utilizaram uma verso modificada do QSCA. A verso usada continha apenas seis itens, dois para avaliar cada um dos trs componentes, o que a nosso ver pode ter comprometido as concluses dos

7 autores. A avaliao do constructo usando apenas duas questes para cada um dos seus componentes pode ter obtido uma medida diferente daquela proposta por Antonovsky. Outros estudos tm encontrado uma forte associao entre SC e indicadores de sade mental, tais como ansiedade[40-42]; e depresso[12, 17, 41, 43-45]. Autores j haviam constatado forte associao entre as medidas de depresso e ansiedade com os valores de SC, sugerindo que esse constructo poderia ser uma medida de outro lado do estresse psicolgico[46]. H indcios de que um forte SC possuiria efeito mediador entre hostilidade e sintomas depressivos[44] enquanto baixo SC estaria associado com aumento da prevalncia de depresso[17]. Associaes inversas entre SC e depresso e SC e ansiedade esto de acordo com a teoria proposta por Antonovsky. Entretanto, a fora de correlao entre essas medidas precisa ser analisada, pois se for maior do que 0,80 h uma boa razo para se assumir que elas (SC, depresso e ansiedade) estejam medindo o mesmo constructo ou fenmeno, ou pelo menos, algo similar. Geyer sugere que o QSCA possa ser, pelo menos, uma medida inversa para a depresso e isso deveria ser reavaliado no que se refere ao constructo SC[32]. Senso de coerncia tambm tem sido associado com outros constructos tais como bem-estar subjetivo[9, 34, 43, 47, 48]; satisfao com a vida[13], qualidade de vida[6, 26, 49], auto-estima[6, 26, 43, 45] e suporte social[6, 26, 49, 50]. Como j foi explicitado anteriormente, o uso do QSCA tem ocorrido com freqncia na pesquisa em enfermagem, em diferentes pases. O instrumento tem se mostrado relevante para o estabelecimento de estratgias de coping pelo paciente e contribuindo para a o processo de recuperao do doente aps o diagnstico de condies crnicas, como as doenas cardiovasculares.

8 O instrumento foi originalmente construdo em ingls e devido s diferenas lingsticas e culturais, entre e o Brasil e os pases de lngua inglesa e de outras lnguas, onde este instrumento j foi traduzido e validado, faz-se necessrio a sua adaptao transcultural, para que ele possa ser usado por enfermeiros brasileiros ou outros profissionais da rea da sade. O instrumento adaptado poder ser mais um recurso para o planejamento da assistncia de enfermagem voltada ao indivduo com diagnstico de doenas cardiovasculares.

9 2 - OBJETIVOS

Diante do exposto, estabelecemos os seguintes objetivos para este estudo: 1- realizar a adaptao cultural do Questionrio de Senso de Coerncia de Antonovsky para a lngua portuguesa em uma amostra de pacientes cardacos brasileiros; 2 - avaliar a validade de face e de contedo da verso adaptada do questionrio de Senso de Coerncia de Antonovsky; 3 - avaliar a validade de constructo da verso adaptada do questionrio de Senso de Coerncia de Antonovsky por meio da anlise fatorial 4- avaliar a validade de constructo da verso adaptada do questionrio de Senso de Coerncia de Antonovsky, comparando os resultados obtidos entre grupos distintos; 5 - avaliar a validade de constructo convergente da verso adaptada do questionrio de Senso de Coerncia de Antonovsky, comparando os resultados obtidos com as medidas de autoestima e de depresso; 6 - avaliar a confiabilidade do instrumento adaptado por meio da consistncia interna de seus itens em uma amostra de pacientes cardacos brasileiros.

10 3 - REFERENCIAL TERICO-METODOLGICO

3.1 A Teoria Salutognica de Antonovsky Aaron Antonovsky nasceu nos Estados Unidos da Amrica em 1923 e obteve seu ttulo de doutor em sociologia. Inicialmente, seu interesse estava centrado nas questes culturais e da personalidade dos indivduos, bem como nos problemas relacionados s especificidades de algumas classes sociais e etnias. Em 1960 ele aceitou o convite para trabalhar no Instituto de Pesquisas Sociais Aplicadas, em Israel. Nos anos seguintes passou a atuar no departamento de medicina social, onde desenvolveu diferentes projetos de pesquisa enfocando as relaes entre estressores, sade e doena[3]. Particularmente, a realizao de uma investigao sobre a adaptao ao climatrio entre mulheres de diferentes grupos tnicos foi um fator decisivo para a mudana no enfoque de suas pesquisas, influenciando as futuras investigaes e culminando com a elaborao da teoria salutognica[3]. De origem judia, Antonovky buscou nos judeus sobreviventes dos campos de concentrao a resposta ao seu questionamento. Por que alguns desses sobreviventes conseguiram superar seus traumas e conseguiram retomar suas vidas de maneira satisfatria enquanto outros no conseguiram se recuperar? Por meio de entrevistas detalhadas sobre as experincias desses indivduos ele chegou formulao do constructo senso de coerncia[1, 51] Salutogenesis o estudo de como e porque as pessoas permanecem bem mesmo sob situaes desfavorveis e estressantes. Antonovsky rejeita a classificao dicotmica sade-doena com a qual os cientistas da rea da sade costumam trabalhar. Sua proposta justapor essa diviso criando um conceito de um processo contnuo no qual ao longo da vida as pessoas iro se defrontar com os dois plos desse contnuo, ou seja, o plo ease (sade) e dis-ease (doena) [1, 52]. Permanecer em um desses plos extremos, ou seja, estar plenamente saudvel ou doente no compatvel com a vida humana. Segundo o autor,

11 mesmo quando uma pessoa se considera saudvel ela apresenta algum grau do componente patolgico e aquela que se considera extremamente doente, sempre h certo grau de sade enquanto viver. Para Antonovsky, a questo no classificar o ser humano como saudvel ou doente, mas compreender o quanto ele est longe ou perto dos extremos desse contnuo ease/dis-ease[1, 3]. A primeira publicao sobre a sua proposta de repensar a etiologia das doenas, o enfrentamento aos estressores e a manuteno da sade ocorre no incio dos anos setenta [53] Antonovsky defende a idia de que na natureza humana h demandas que so inevitveis, variadas e que se transformam ao longo da vida dos indivduos. Diante dessas demandas, as pessoas usam os seus recursos de resistncia para resolverem essas tenses. Em seu livro Health Stress and Coping [52], ele desenvolveu seu modelo terico o qual chamou de orientao salutognica. Este novo modelo foi mais detalhado, posteriormente, com a publicao, em 1987, do seu livro Unraveling the Mystery of Health[1]. O autor chamou sua proposta de Abordagem Salutognica ou Orientao Salutognica e argumentou que no se trata de uma abordagem contrria abordagem clssica que os profissionais da sade costumam apresentar diante da doena, e a qual denomina de patognica. Na abordagem patognica, o enfoque est na questo Porque as pessoas adoecem? Em sua proposta, deixa-se de enfocar apenas a etiologia de uma dada doena e passa-se a investigar a histria completa do ser humano, incluindo sua doena. Ou seja, ao invs de se questionar o que causa (ou causar, se o enfoque for preventivo) determinada doena, a questo a ser respondida : Quais so os fatores envolvidos na manuteno ou no direcionamento do indivduo para o plo saudvel, a extremidade ease? [1, 52, 54] Pensar em termos salutognicos significa enfocar as questes da etiologia e do diagnstico olhando a pessoa como um todo e no apenas o fator causador da doena. Nessa

12 nova perspectiva, os estressores deixam de ser vistos como algo a serem reduzidos ou eliminados por serem malficos ao ser humano [1, 52, 54]. Segundo Antonovsky, a abordagem patognica levou os pesquisadores, clnicos e gestores dos servios de sade a concentrarem seus esforos em doenas especficas a serem diagnosticadas ou prevenidas, particularmente entre os indivduos ou grupos de risco[1]. A predominncia dessa abordagem no modelo biomdico acentua a anormalidade funcional, caminhando para a investigao do que leva ao aparecimento das doenas e no a manuteno da sade[55]. A abordagem salutognica abre uma nova perspectiva de se estudar as conseqncias das demandas sobre o organismo que no possui uma resposta adaptativa automtica ou disponvel para lidar com essas demandas. Entretanto, h uma boa razo terica para se acreditar que tais demandas podem predizer conseqncias positivas para a sade. Para Antonovsky, ambas as perspectivas so complementares[1]. Diferente das abordagens anteriores, na proposta de Antonovsky, o enfoque esto nos recursos de coping e no os estressores. Para ele, os estressores so onipresentes na vida humana e suas conseqncias no precisam ser consideradas como, necessariamente, patognicas. Os estressores no devem ser vistos como algo mal, assim como sua conseqncia sobre os indivduos no , necessariamente, patolgica. O autor acredita que o aparecimento das doenas no seria causado pelo estresse e sim pela falncia em manej-lo. Define tenso como a resposta individual ao estresse e dependendo das caractersticas dos estressores e dos recursos para se resolver a tenso gerada, os estressores podem ser vistos como algo tambm positivo vida humana[1, 56] Os elementos principais do modelo salutognico so[1, 34, 52]: - estressores: so compreendidos como algo endmico condio humana e reconhecidos como aqueles fatores que levam a um estado de tenso. Eles podem ser provenientes do

13 prprio indivduo ou do meio ambiente, podendo ser impostos ao sujeito ou escolhidos por ele. - tenso, controle da tenso e estresse: so conceitos diferentes no modelo salutognico. Tenso tida como uma resposta ao estresse e pode ser tanto emocional como fisiolgica. Controle ou manejo de tenso definido como sendo a resoluo rpida e completa do problema e a eliminao da tenso. Se a tenso no resolvida de modo eficaz, o indivduo entra em um estado de estresse. Ou seja, estresse o estado de resposta do organismo frente s tenses/estressores. - recursos generalizados de resistncia (generalized resistance resources): so fenmenos que proporcionam ao ser humano um conjunto de experincias de vida caracterizado pela consistncia, pela participao individual na obteno dos resultados da ao e pela possibilidade de fazer um balano dessa ao. Esses recursos esto relacionados habilidade do indivduo para lidar com a tenso e evitar ou manejar o estresse. Eles so definidos por Antonovsky[52] como sendo as variveis relacionadas ao indivduo, grupo social e meio ambiente que podem facilitar o manejo efetivo das tenses, sendo advindos de experincias vividas pelo indivduo e incluem: recursos materiais (dinheiro, alimentao, moradia), conhecimento e inteligncia, auto-conhecimento, estratgia de enfrentamento racional e flexvel, apoio social, coeso e comprometimento com a sua cultura, religio e filosofia, comportamentos saudveis, estado de sade atual, e as prprias caractersticas genticas e constitucionais que favorecem a determinao dos recursos de resistncia intrnsecos aos sujeitos[1]. O termo generalizado refere-se caracterstica destes recursos serem efetivos em qualquer tipo de situao enquanto o termo resistncia explicita que estes recursos aumentam a resistncia dos indivduos. Os recursos generalizados de resistncia tm duas funes: ter um impacto contnuo sobre as experincias de vida das pessoas e permitir que tais

14 experincias sejam consideradas como significantes e coerentes, o que se conformaria no senso de coerncia. Eles funcionam com um potencial que pode ser ativado quando for necessrio para lidar com estados de tenso[3]. - senso de coerncia (SC): como apresentado anteriormente, trata-se do conceito central no modelo de Antonovsky. Foi formulado como sendo o mago da resposta para a questo salutogncia. Pesquisas tm investigado as relaes entre SC e alguns recursos gerais de resistncia tais como: estado de sade, recursos matrias, conhecimento e inteligncia, religio e filosofia[34]. No modelo salutognico h uma relao recproca entre SC e os recursos generalizados de resistncia. Enquanto um forte SC auxilia na mobilizao desses recursos com o propsito de se lidar com as tenses, tais recursos ajudam na conformao do SC do indivduo[1]. - insero do indivduo no contnuo ease/dis-ease da sua sade: a insero do indivduo nesta linha contnua sade/doena pode ser avaliada pela presena de sintomas (como dor), limitaes funcionais e necessidades de aes teraputicas. Trata-se de um fenmeno que ao mesmo tempo objetivo e subjetivo que retrata o carter multicausal da manuteno da sade e do estabelecimento da doena. As relaes entre todos estes elementos respondem a questo central proposta por Antonovsky que Por que as pessoas permanecem sadias mesmo quando expostas a estresse elevado? [1, 51].

3.2. O constructo senso de coerncia e seus componentes Senso de coerncia o constructo chave da teoria de Antonovsky (1987, 1993) o qual se prope explicar estratgias bem sucedidas de enfrentamento ao estresse. definido como sendo uma orientao global que expressa a capacidade de uma pessoa em confiar que, em

15 sua existncia, (1) o estmulo proveniente dos ambientes interno e externo so estruturados, previsveis e explicveis (compreenso), (2) os recursos esto disponveis para que ele possa satisfazer as demandas impostas por esses estmulos (manejo) e (3) essas demandas so mudanas, merecedoras de investimentos e engajamento (significado). Compreenso (comprehensibility), manejo (manageability) e significado (meaningfulness) so os trs componentes do constructo SC[1]. O componente compreenso refere-se extenso da percepo que o indivduo tem de que o estmulo que est confrontando (seja ele proveniente do ambiente externo ou interno) ordenado, consistente, estruturado e claro, ou seja, o estmulo tem sentido cognitivo para ele. O contrrio seria o indivduo considerar o estmulo como sendo catico, desordenado, aleatrio, acidental e inexplicvel. A pessoa com forte senso de compreenso espera que os estmulos que ir encontrar no futuro sejam previsveis ou, se inesperados, pelo menos, que tais estmulos sejam ordenados e explicveis. O autor salienta que nem sempre esses estmulos so desejveis. Por exemplo, a morte de um familiar, embora no seja desejvel, ela ocorre e faz sentido[1]. O componente manuseio a extenso pela qual o indivduo percebe que os recursos para enfrentar/superar os estmulos esto disponveis e ele conseguir satisfazer as demandas impostas por esses estmulos. Os recursos podem pertencer/estar no prprio indivduo ou em outras pessoas, como cnjuges, amigos, profissionais da sade ou entidades divinas e o sujeito sente que poder contar com esses recursos quando tiver necessidade. A pessoa com alto senso de manuseio no se sentir vtima dos acontecimentos e no pensar que a vida a est tratando de maneira no bondosa. Percebe que, embora coisas inconvenientes possam acontecer durante sua vida, ela ser hbil para lidar com esses acontecimentos e no ir sofrer infinitamente[1, 57].

16 O componente significado refere-se ao sentimento de que a vida faz sentido emocionalmente e que, ao menos alguns dos problemas e demandas decorrentes da vida humana so investimentos valiosos de energia, sendo preciosos para se envolver e compartilhar. As mudanas so tidas como bem vindas, ainda que o indivduo possa, em determinadas situaes, considerar que a sua vida poderia ter sido melhor sem elas. Antonovsky usou como exemplo a morte de algum querido. Quando ela ocorre, no significa que as pessoas devam ficar felizes. Simplesmente, elas iro perceber o significado desse acontecimento e sabero super-lo dignamente e da melhor forma possvel[1, 51]. O componente manuseio est fortemente associado ao componente compreenso. Um requisito importante para que o ser humano possa sentir que os recursos esto disponveis para satisfazer as demandas (manuseio) ter uma idia clara do que so essas demandas (compreenso). Viver em um mundo catico e imprevisvel faz com que a pessoa tenha dificuldades para imaginar que ela ou algum possa enfrentar bem o mundo. Entretanto, ter um alto grau de compreenso no garante que o indivduo acredite que ele possa enfrentar bem a situao. Assim, o componente significado tambm essencial na determinao do SC[1]. Meu argumento que ver o mundo como compreensvel, manejvel e significante poder facilitar a seleo de recursos e comportamentos eficazes para qualquer situao cultural(p.12)[1]. Assim a proposta do autor de um constructo universalmente significante e que pode ser encontrado no ser humano independente da cultura, do sexo, da classe social e da religio ao qual pertence. Antonovsky no se refere a um especfico tipo de estratgia de coping, mas refere-se aos fatores que, em todas as culturas, sempre so as bases para um coping de sucesso sobre os estressores[51]. Antonovsky[1] defende a idia de que o SC uma orientao global, um modo de olhar o mundo, uma orientao para a ao mais do que a resposta a uma situao especfica. Trata-se de uma maneira de se lidar com os estressores que no influenciada pela cultura

17 dos indivduos. Esta argumentao e vrios outros aspectos defendidos pelo autor como, por exemplo, a estabilidade do constructo aps a sua completa formao, o que dever ocorrer por volta dos 30 anos de idade, tm sido criticados por vrios estudiosos[32, 33, 58, 59]. Um dos principais problemas que se coloca a qualquer investigador no mbito das cincias sociais relaciona-se a traduo de conceitos e suas medidas scio-mtricas, de uma lngua para outra, e sua aplicabilidade a diferentes contextos socioculturais[55]. H autores que compreendem que o constructo de SC pode ser considerado como transcultural uma vez que foram desenvolvidos estudos em vrios pases, com culturas muito diversas entre si[55]. Entretanto, essa compreenso do autor sobre o SC tem sido investigada de forma sistemtica em populaes gerais de diferentes culturas para que possamos explorar os aspectos sociolgicos envolvidos[32]. At o momento, os estudos que investigaram esta questo tm apresentados resultados contraditrios. Por exemplo, em pesquisas realizadas com grupos culturalmente diferentes, embora vivendo em um mesmo pas, os autores constataram que os valores de SC foram similares entre os sujeitos[60, 61] enquanto outros investigadores constataram a presena de variaes culturais nas respostas provenientes de diferentes grupos em determinadas questes que avaliam o constructo[62]. H crticas quanto ao fato de Antonovsky buscar trazer no constructo de SC, bem como no instrumento elaborado para a sua avaliao, toda a concepo da sua ampla Teoria Salutognica, havendo uma separao entre a teoria e o mtodo[59]. A determinao do SC, independente do sexo do indivduo, tambm tem sido objeto de investigao e vrios autores tm questionado a inviabilidade dessa proposta[28, 33, 39, 43, 47, 55, 63, 64]. As argumentaes desses autores so: h diferenas que separam homens e mulheres as quais esto apontadas em vrias cincias, como a psicologia e a sociologia; o impacto dos estressores tem se mostrado maior no sexo feminino, com a resposta ao estresse

18 sendo mais intensa entre as mulheres. Assim, se h diferenas entre os sexos relativas aos recursos de coping, seria natural que ela tambm estivesse presente no SC[55]. Em pesquisas realizadas com a populao geral os resultados obtidos foram controversos. H investigadores que no constataram relao entre sexo e SC[33, 43, 64], conforme a proposta original de Antonovsky[1]. Entretanto, h resultados obtidos em outros estudos que apresentam valores mais elevados de SC entre os homens estudados[65, 66] enquanto outros autores encontraram valores mais elevados entre as mulheres[67]. Resultados contrrios tambm tm sido obtidos em estudos conduzidos com grupos em condies especficas. Entre homens com HIV, independente do grau de gravidade da doena, foram constatados valores mais elevados de SC do que entre mulheres na mesma situao clnica[47]. Por outro lado, outros autores no observaram diferenas nos valores de SC relacionadas ao sexo de pacientes com artrite reumatide e de pacientes vtimas de acidentes automobilsticos[28]. Um dos pontos mais polmicos da proposta de Antonovsky aquele relacionado ao desenvolvimento do SC ao longo da vida do ser humano. No quinto captulo do seu livro Unraveling the Mystery of Health, Antonovsky defende a idia de que apenas na terceira dcada de vida, o SC encontrar-se-ia plenamente desenvolvido nos indivduos[1]. Argumenta que na terceira dcada de vida, os indivduos j teriam sido expostos s experincias as quais permitiriam que eles elaborassem uma imagem do mundo como sendo mais ou menos compreensvel, manejvel e significante. Ressalta que nessa idade, geralmente, o ser humano j completou a sua formao educacional, escolheu sua profisso, constituiu famlia e definiu seus papis sociais Antes dessa idade, o SC seria mais sensvel s mudanas do que aps seu estabelecimento total[1]. Aps o seu completo estabelecimento, mudanas no SC seriam raras e quando ocorressem se justificariam pela experincia do indivduo frente a um novo padro de vida. Entretanto, nessa discusso, ao argumentar a estabilidade dessa predisposio ao

19 enfrentamento dos estressores, o enfoque do autor est centrado naquele indivduo com elevado SC. Ele usa como exemplo a situao de um indivduo com elevado SC o qual ir usar de seus recursos gerais de resistncia de maneira a transformar essa nova situao em algo compreensvel, manejvel e significante[1]. Os autores que so contrrios argumentao de Antonovsky tm salientado que podem ocorrer mudanas drsticas nas condies sociais dos indivduos em tempos de crises de origem, sejam elas externas ou relacionadas ao prprio sujeito. Essas mudanas alterariam o SC do indivduo[32]. Outro aspecto apontado que a teoria no foi testada suficientemente para ser considerada como uma teoria totalmente confirmada. Ressaltam, ainda, que h evidncias provenientes de outros estudos psicosociais os quais sugerem que no existe estabilidade para caracterstica de personalidade como para ser o caso do SC. Outra fonte de mudanas no SC seria a prpria idade do indivduo. Segundo Nunes[55], a estratificao etria faz emergir um sistema de desigualdades que nas civilizaes ocidentais permite que tanto os idosos como os jovens sejam tratados como incompetentes e excludos da maioria das reas sociais. Isso teria um impacto na socializao dos indivduos, o que contribuiria para alteraes no SC ao longo da vida. Assim, a estabilidade do SC aps o indivduo atingir a idade adulta tem sido investigada atravs de estudos de seguimento de diferentes grupos populacionais. Os resultados tm sido controversos com algumas investigaes confirmando a estabilidade do constructo [35, 39] enquanto outras tm mostrando alteraes nos valores do SC ao longo dos anos[33, 58]. Autores de uma pesquisa que acompanhou, durante cinco anos trabalhadores suecos, constataram que os sujeitos com idades entre 45 e 74 anos, tiveram maior diminuio do valor inicial de SC do que os mais jovens (25 44 anos)[33]. A associao entre SC e idade tambm foi avaliada entre 439 australianos, com idade mdia de 37 anos (desvio-padro de 13

20 anos e intervalo de 18 a 82 anos). Os autores observaram uma correlao fraca, embora estatisticamente significante, entre SC e idade (r = 0,26; p < 0,001) com idosos pontuando valores maiores de SC[43]. Resultado contrrio foi obtido em outra investigao que verificou relao inversa entre essas variveis, com o SC tornando-se mais fraco com o envelhecimento[68], ou seja, nesses trs estudos os resultados no confirmam o pressuposto da estabilidade do SC defendido por Antonovsky. Antonovsky[1] relaciona o estabelecimento do SC aos seguintes fatores: classe social; condies sociais e histricas (as quais iro determinar a disponibilidade dos recursos generalizados de resistncia) e variaes individuais (afetadas pela gentica, predisposies situacionais e sorte). O uso de recursos generalizados de resistncia depende da escolaridade e do grupo social ao qual o indivduo pertence. Pessoas com maior escolaridade desempenham atividades ocupacionais que exigem maior qualificao e apresentam condies para desenvolver SC mais elevado e fazer melhores escolhas quando lidam com situaes desfavorveis. Elevado SC deve ser esperado entre aqueles indivduos que tiveram a oportunidade de aprender a tomar decises, que exercitam tal capacidade e que so estimulados para isso, ou seja, sujeitos de classes sociais mais altas [32]. Outros autores acreditam que, na relao entre escolaridade e SC, essa associao mais intensa entre os sujeitos com menor escolaridade iro apresentar menor SC [46]. Considerando-se que h uma estreita relao entre escolaridade e atividades profissionais, justifica-se o interesse em se investigar o SC entre trabalhadores. Estudos realizados com diferentes grupos de trabalhadores tm confirmado essa percepo inicial e constatado entre indivduos que desempenham atividades ocupacionais sem qualificao exigida menor valor de SC do que os com ocupaes qualificadas [33, 58]. Estudos mais recentes tm utilizado a situao profissional como indicador de recursos materiais[33, 39, 58, 69].

21 A profisso tambm tem sido usada como um indicador de escolaridade e inteligncia dos sujeitos. Para se constatar essa associao, h necessidade de estudos que estratifiquem, cuidadosamente, as populaes estudadas de modo a assegurar o mximo possvel a variabilidade no nvel de conhecimento e de inteligncia dos participantes, sendo que h necessidade de tambm se incluir um nmero adequado de sujeitos com baixos nveis desses atributos[34]. H, ainda, outras associaes de variveis com o constructo SC que necessitam ser investigadas. Na perspectiva de Antonovsky, estado de sade, recursos materiais, conhecimento e inteligncia, religio e filosofia so recursos generalizados de resistncia[34]. Segundo o autor, religio e espiritualidade so consideradas como sendo importantes para a determinao do SC uma vez que, elas proporcionam respostas s questes da existncia humana como a presena de dor e sofrimento e da morte em qualquer cultura[1]. At o momento, essa relao tem sido pouco investigada. Em um estudo desenvolvido com pacientes com cncer, os autores no conseguiram observar a existncia da relao entre religiosidade, espiritualidade e SC na amostra estudada e sugerem outras investigaes sobre o tema[21]. Como outra fonte de recursos generalizados de resistncia, ns temos os recursos materiais como a renda dos indivduos a qual tem sido usada como um de seus indicadores. Renda tem sido relacionada ao SC em vrios estudos citados na reviso feita por Horsburg [34] na qual a autora salienta que as evidncias provenientes desses estudos no so conclusivas uma vez que as diferenas metodolgicas entre eles no permitem avaliar a medida de uma forma nica Por exemplo, no estudo de Nymathi[36] no foi constatada diferena entre os valores de SC obtidos em um grupo de mulheres negras e hispnicas que viviam na rua daqueles valores obtidos entre as mulheres, tambm negras e hispnicas, que estavam sendo

22 atendidas em um programa de reabilitao para usurios de drogas. Em outro estudo realizado com pacientes em fase terminal da doena renal e seus cnjuges, tambm no foi constatado relao entre renda e senso de coerncia[13].

3.3 Senso de coerncia e seu instrumento de medida No quarto captulo do livro Unraveling the mystery of health[1], Antonovsky descreve o processo de elaborao do instrumento a ser usado para medir o constructo proposto, o senso de coerncia. O primeiro passo foi entrevistar pessoas solicitando que elas falassem sobre suas vidas. As anlises dos contedos das entrevistas foram realizadas pelo autor e outros trs colaboradores. Diante dos resultados, eles classificaram cada um dos entrevistados em uma escala de dez pontos, variando de forte a fraco SC. Posteriormente, nova classificao foi feita com os sujeitos sendo reclassificados como tendo forte, moderado e fraco SC. O prximo passo foi revisar detalhadamente as entrevistas e informaes dos indivduos classificados como tendo forte SC (16 pessoas) e fraco SC (11 pessoas). Dessas entrevistas, emergiram expresses sobre as experincias dos entrevistados diante das situaes vividas. Antonovsky usou esse contedo para elaborar a verso preliminar do questionrio com o enfoque de trazer em seus itens a concepo do novo constructo. A preocupao do autor foi captar por meio do seu instrumento uma orientao global, uma maneira de se olhar o mundo e de se orientar e no uma resposta diante de uma situao especfica vivenciada pelo sujeito[1]. Considerando-se os trs componentes do SC (compreenso, manejo e significado), cada item foi elaborado para expressar um nico componente. Por exemplo, as questes foram redigidas com orientaes voltadas s seguintes indagaes: Quanto voc percebe o estmulo X como compreensvel? O item do questionrio elaborado com essa orientao seria Com que freqncia voc percebe que no compreende o que as pessoas esto dizendo? (p.76)[1].

23 Outras quatro facetas foram escolhidas para avaliar os estmulos: modalidade (instrumental, cognitiva e afetiva), fonte do estmulo (interno, externo ou ambos), natureza da demanda imposta pelo estmulo (concreta, difusa ou abstrata) e o tempo de referncia do estmulo (passado, presente ou futuro). Assim, na construo do questionrio de SC, o autor elaborou cada um dos seus itens com a incluso das quatro facetas descritas e mais a quinta faceta que expressa um dos trs componentes do constructo[1, 51]. Diante da proposta de se avaliar o constructo, enquanto uma orientao global, uma ampla variedade de estmulos foi considerada para ser representada no instrumento. Um total de 243 diferentes perfis (combinao de elementos de cada uma das cinco facetas) foi elaborado. O instrumento preliminar foi testado em vrias amostras e os resultados obtidos foram analisados pelo autor o qual verificou a distribuio das respostas em cada um dos itens e as matrizes de correlaes entre eles. Ao final desse processo, foi obtido um instrumento de 29 itens, com cada um contendo uma estrutura diferente em suas cinco facetas[51]. O instrumento foi intitulado pelo autor de Questionrio de orientao para vida (Orientation to life questionnaire), mas tem sido referido na literatura como Questionrio de Senso de Coerncia de Antonovsky(QSCA)[1]. A verso final do instrumento trata-se de um questionrio fechado e sistematizado contendo os 29 itens distribudos segundo os trs componentes sendo que: 11 itens investigam o componente da compreenso (itens 1, 3, 5, 10, 12, 15, 17, 19, 21, 24 e 26), dez itens relacionam-se com o componente manuseio (itens 2, 6, 9, 13, 18, 20, 23, 25, 27 e 29) e oito com o componente significado (itens 4, 7, 8, 11, 14, 16, 22 e 28). Ele pode ser usado na forma de entrevista ou de auto-preenchimento. As respostas aos itens so obtidas atravs de uma escala de sete pontos, com os valores extremos variando de um (1) a sete (7), no qual o valor um representa o mais fraco SC e o sete o mais forte. Esses nmeros so inseridos nos

24 extremos da escala de resposta e sob eles h duas frases ncoras para informar ao respondente como o item deve ser considerado na sua resposta. Exemplo de uma das questes do QSCA:
Com que freqncia voc tem a sensao de que est sendo tratado injustamente? 1 Com muita freqncia 2 3 4 5 6 7 Raramente ou nunca

Dos 29 itens, 13 so respondidos em uma escala reversa de valores, ou seja, valores maiores indicam menor SC (itens 1, 4, 5, 6, 7, 11, 13, 14, 16, 20, 23, 25 e 27). Quando os valores so somados para se obter o valor total do SC, esses 13 itens precisam ter seus valores revertidos, ou seja, o valor 7 ser transformado em um, o seis em dois, o cinco em trs e assim sucessivamente. Valores elevados sempre significam forte senso de coerncia. O intervalo possvel de pontuao varia de 29 a 203[1, 51]. A verso simplificada do instrumento, proposta pelo autor e contendo 13 itens tambm pode ser usada. Nessa verso h cinco itens para o componente compreenso (itens 1, 5, 12, 19 e 21), quatro para o componente manuseio (itens 6, 9, 25 e 29) e quatro para o componente significado (itens 4, 8, 16 e 28), sendo que o intervalo possvel varia de 13 a 91[1]. Desde a sua publicao, o instrumento criado por Antonovsky tem sido adaptado por outros autores, com verses que diferem da original quanto ao nmero de itens[39, 70, 71], quanto ao tipo de escala de resposta[25, 70, 72] ou mesmo pela substituio do instrumento por outras questes usadas para avaliao dos trs componentes do SC[68, 73]. Em estudo publicado no final da dcada de noventa, o prprio Antonovsky constatou que seu instrumento j havia sido usado em 14 lnguas[54]. Em reviso publicada em 2007, outros autores analisaram os estudos que usaram o QSCA, em suas duas verses originais, e

25 constataram que, at 2003, alm das 14 tradues j citadas, outras 19 verses do instrumento haviam sido realizadas[74]. O QSCA j foi utilizado em 33 lnguas diferentes e em 32 pases, sendo a maioria deles ocidentais. O instrumento j foi traduzido para o portugus e usado em Portugal[55] e tambm no Brasil[75, 76]. Em 1999, a verso adaptada para Portugal foi publicada na forma de tese de mestrado[55]. O autor do trabalho cita que em sua reviso havia encontrado outro estudo realizado no pas e publicado anteriormente, mas que no havia meno ao processo de adaptao cultural no estudo anterior. Na verso em portugus para Portugal, algumas tradues diferem daquelas apresentadas no nosso estudo como, por exemplo, os nomes dos componentes do senso de coerncia e o prprio nome do constructo. O autor portugus utiliza os termos: sentido de coerncia, capacidade de compreenso (para o componente compreenso), capacidade de gesto (para manejo) e capacidade de investimento (para significado)[55]. Quanto verso traduzida e usada no Brasil, os autores utilizaram a forma simplificada do QSCA, contendo 13 itens e no a verso completa, a qual foi objeto do nosso estudo. Temos algumas consideraes a fazer sobre o estudo realizado no Brasil e que foi publicado em dois artigos[75, 76]. No que se refere ao processo de adaptao ao qual a verso abreviada foi submetida, analisando o primeiro artigo, publicado em 2001, no encontramos como foi realizado o processo de adaptao e a verificao das propriedades psicomtricas da verso adaptada antes da verso ter sido usada como medida j testada na nossa cultura[76]. Aps a traduo a verso em portugus, o instrumento j foi usado para avaliar 664 adolescentes, com idade mdia de 15 anos e residentes da cidade de Goinia. Outro aspecto que nos chamou a ateno a proposta de avaliar o SC em adolescentes uma vez que o prprio Antonovsky apresenta que o SC s se completa em torno dos 30 anos de idade, no indicando seu uso em adolescentes e crianas[1]. Em uma segunda publicao, os autores

26 apresentam os valores de SC obtidos no grupo de mes dos adolescentes estudados[75]. Os dois artigos abordam a relao entre SC, comportamentos saudveis e sade oral.

3.4 O processo de adaptao cultural de instrumentos Antes de discorrermos sobre o processo de adaptao cultural de instrumentos, achamos pertinente apresentarmos algumas definies relacionadas aos termos escala, questionrio e instrumentos. Escala pode ser definida como um conjunto de itens/questes atravs dos quais se pretende medir uma determinada caracterstica ou atributo numa populao de indivduos. Por meio de um arranjo de valores numricos derivados do processo de mensurao (o qual pode ser de diferentes nveis: ordinal, intervalar, de razo) permitido ao observador construir um arranjo de valores numricos. Quando as respostas so dirigidas para constatar constructos referentes s atitudes e preferncias ns temos, por exemplo, uma escala de atitudes. Quando as respostas so atributos que podem distinguir e caracterizar um indivduo ns temos a chamada escala de personalidade[77]. Enquanto alguns conceitos, tais como peso e altura, so considerados unidimensionais, a maioria dos conceitos estudados nas cincias biolgicas e comportamentais de natureza multidimensional. Relacionada discusso da multidimensionalidade, temos a questo da similaridade entre escalas e questionrios. Escala implica dizer que do seu conjunto de itens ir se obter um valor numrico nico, o qual ir constituir o resultado dessa medio e cada escala deve se referir a um nico resultado. Com relao ao questionrio, ele composto por um conjunto de questes ou itens que, por qualquer razo, so apresentados associados a um agrupamento. Em um questionrio possvel ter uma ou vrias escalas, sendo denominadas de subescalas, neste ltimo caso. Questionrios unidimensionais so construdos com o propsito de medir uma nica varivel[77]. Assim, considerando a proposta de Antonovsky, o

27 QSCA seria do tipo unidimensional uma vez que foi construdo para avaliar um nico constructo que o senso de coerncia. Entretanto, no instrumento podemos considerar a presena de trs subescalas que avaliariam os componentes tericos do SC (compreenso, manejo e significado). O termo instrumento caracterizado por um grupo de itens contidos em questionrios. Alm dos itens fazem parte do instrumento: as instrues para o seu preenchimento, para a escala de pontuao e interpretao dos resultados e outras informaes que possam estar presentes no manual do usurio[78]. Ainda relacionados aos instrumentos, temos os termos atributo e critrio. Atributo o termo que indica categorias de propriedades ou caractersticas do instrumento enquanto critrio a palavra usada para descrever a condio ou fato que caracteriza o julgamento do instrumento. Por exemplo, na avaliao dos instrumentos de medida de qualidade de vida tm sido considerados oito atributos: modelo conceitual e de medida; confiabilidade; validade; responsividade; interpretabilidade; sobrecarga imposta ao respondente e ao entrevistador; formas alternativas de administrao do instrumento e adaptaes culturais e de linguagem[78]. Aps estas consideraes, abordaremos o tema proposto para este item que o processo de adaptao cultural de instrumentos de avaliao de variveis psicosociais e ou relacionadas sade. As adaptaes culturais e de linguagem envolvem dois passos iniciais que so: levantar as equivalncias conceituais e lingsticas e avaliar as propriedades de medidas[78]. A grande maioria dos instrumentos para mensurar variveis psicosociais, relacionadas sade, tais como as escalas de personalidade e de sintomas, encontra-se em lngua inglesa e direcionada para as populaes que falam este idioma[79]. A utilizao desses instrumentos em populaes de outras lnguas e culturas requer processo de adaptao cultural. Alm da verso do ingls para outra lngua, esse processo envolve a avaliao rigorosa da traduo,

28 uma adaptao cultural e, posteriormente, a avaliao das propriedades mtricas do instrumento[53, 80]. Em nossa reviso no encontramos uma proposta de adaptao cultural especificamente voltada para o QSCA, mas julgamos que as propostas feitas para a adaptao de outros instrumentos de avaliao, como os de medidas de qualidade de vida e estado de sade, tambm sejam pertinentes para a adaptao do QSCA. Assim, apresentaremos a seguir como o referido processo de adaptao cultural tem sido abordado na literatura internacional e nacional de maneira geral. A adaptao trans-cultural ou cultural pressupe a combinao de duas etapas associadas: a traduo do instrumento e a sua adaptao propriamente dita. Primeiramente, feita a traduo literal de palavras e sentenas de um idioma para o outro e de um contexto cultural para o outro. Aps essa etapa ocorre a avaliao da qualidade da medida adaptada em relao sua compreensibilidade, validade aparente e de contedo, bem como a replicabilidade e adequao da nova verso do instrumento[80]. Assim como a construo de um novo instrumento de medida um processo longo e dispendioso, a adaptao de um instrumento j existente para outra cultura tambm exige tempo, custos financeiros e o seguimento de um processo metodolgico rigoroso. O instrumento adaptado precisa satisfazer todos os critrios metodolgicos exigidos para a medida original, ou seja, ser vlido e confivel, medindo realmente aquilo que se prope avaliar[81, 82]. consenso entre vrios pesquisadores que a traduo literal dos instrumentos no garante a validade da medida. A inteno da adaptao trans-cultural adaptar o instrumento de uma maneira culturalmente relevante e compreensvel, mantendo o significado e a inteno dos itens originais[81-83]. O processo de adaptao cultural de instrumentos de estado de sade a serem usados em outros pases, culturas e lnguas necessitam utilizar um nico

29 mtodo para se obter equivalncia entre as medidas originais e as novas verses dos instrumentos[83]. No Brasil, tambm encontramos autores que utilizam o termo validao local para se referir ao processo necessrio de ser conduzido nas seguintes situaes: a) quando o pesquisador planeja alterar de algum modo o formato, as instrues, a linguagem ou o contedo dos itens de uma escala; b) quando se pretende usar uma escala em uma populao de sujeitos que difere de algum modo, da populao para a qual a escala foi elaborada ou adaptada como, por exemplo, nos estudos inter-culturais[77]. Vrias propostas tm sido feitas visando tornar o processo de adaptao mais rpido e simples, resultando em verses adaptadas de instrumentos que podem ser consideradas como equivalentes, vlidas e confiveis[84, 85]. Revises sistemticas foram realizadas enfocando como esse processo tem sido conduzido por diferentes autores. Com essas revises, podemos concluir que a adaptao de instrumentos como, por exemplo, os de qualidade de vida, ainda precisa sofrer mudanas para proporcionar maior efetividade e menor chance de erros das medidas quando forem usadas nos pases para as quais foram adaptadas[86]. Quando um pesquisador se prope a adaptar um instrumento para outra cultura, ele deve se preocupar com algumas questes importantes para o processo de adaptao. Ele precisa investigar: se os domnios inseridos no conceito a ser estudado tambm so importantes para a cultura onde ser investigado (equivalncia conceitual); se os itens presentes em cada um dos domnios so relevantes para a cultura alvo (equivalncia dos itens); se a traduo realizada garante a equivalncia dos significados dos itens (equivalncia semntica); se o mtodo usado para a aplicao do instrumento adaptado compatvel com as recomendaes do autor da verso original (equivalncia operacional) e se o formato usado para a escala de resposta aos itens e as instrues para o preenchimento do instrumento esto

30 adequados para a cultura do pas onde a verso adaptada ser usada (equivalncia da medida)[87]. Como podemos observar h uma preocupao com a busca de evidncias que confirmem os diferentes tipos de equivalncias existentes entre a verso original e a verso adaptada para outra cultura. Diversas taxonomias tm sido propostas para a avaliao da equivalncia cultural das verses original e final de instrumentos de medida. Autores analisaram as vrias definies usadas para especificar os diferentes tipos de equivalncia dos instrumentos de avaliao de qualidade de vida relacionada sade em 66 estudos realizados com o objetivo de adaptao cultural desses instrumentos. Nos estudos revisados, os autores encontraram 19 tipos de equivalncias, definidas com graus variados de preciso, sendo as mais citadas as equivalncias definidas como: conceitual (30%), semntica (12%), mtrica (8%), tcnica (6%) e operacional (6%). Eles ainda observaram a existncia de um forte consenso relacionado s definies da equivalncia semntica e operacional, o que no ocorreu a respeito das definies da equivalncia conceitual e funcional[88] Em nossa reviso encontramos as seguintes definies dos diferentes tipos de equivalncia a serem investigada: Equivalncia semntica: refere-se equivalncia dos significados das palavras. a transferncia de significado atravs da linguagem, obtendo-se um efeito similar sobre os respondentes que falam lnguas diferentes. O vocabulrio e a gramtica podem sofrer alteraes na construo das sentenas[80, 88]. Equivalncia idiomtica: aquela relativa aos significados das expresses idiomticas e coloquiais, as quais devem ser substitudas por expresses equivalentes na cultura alvo[80]. Equivalncia cultural: relaciona-se a todas as expresses retratadas na verso original devem ser coerentes com o contexto cultural para o qual o instrumento est sendo

31 traduzido. Alguns itens podero ser modificados ou mesmo descartados[80]. Alguns autores tm constatado que a equivalncia cultural determinada por outras cinco propriedades psicomtricas: equivalncia de contedo, semntica, tcnica, de critrio e de conceito[89]. Equivalncia conceitual: est relacionada validade do conceito explorado e aos eventos vivenciados pelos indivduos da cultura-alvo. O instrumento est medindo o mesmo constructo terico em cada cultura. Alguns itens podem ser equivalentes quanto ao significado, mas no equivalentes quanto ao conceito[80, 88]. Equivalncia funcional: principalmente em pesquisas da rea da psicologia, essa equivalncia est relacionada similaridade entre as aes dos sujeitos frente mesma situao, embora pertenam a culturas diferentes[88] Equivalncia mtrica/escalar: um instrumento tem equivalncia escalar para duas culturas distintas quando demonstra que o constructo avaliado com a mesma medida. Ou seja, um valor numrico pontuado em uma escala por um sujeito tem o mesmo grau, intensidade ou magnitude da medida do constructo, a despeito da populao ao qual pertence[88]. Equivalncia operacional: refere-se capacidade do instrumento adaptado de ser usado nas vrias formas propostas para a verso original (auto-administrado, por entrevista, por telefone, via correio)[88] A verificao destas diferentes equivalncias feita em vrias etapas do processo de adaptao cultural de um instrumento. Uma das propostas mais utilizadas para esta adaptao tem sido aquela preconizada por Guillemin, Bombardier e Beaton no incio dos anos noventa[80]. Os autores sugerem as seguintes etapas serem realizadas:

32 1- Traduo: a ser realizada por, pelo menos, dois tradutores independentes e qualificados, preferencialmente, nativos do idioma alvo e que conheam os objetivos do estudo e os conceitos envolvidos. O objetivo dessa etapa obter uma verso que preserve o mesmo significado de cada item entre as duas lnguas, visando manter a integridade do instrumento de medida. 2- Retro-traduo (back-translation): consiste em traduzir novamente para a lngua de origem a verso obtida na primeira etapa, ou seja, na lngua alvo. Nessa etapa, os autores aconselham que os tradutores sejam fluentes no idioma e nas formas coloquiais da lngua de origem do instrumento, ou seja, devem ser nativos do pas para o qual o instrumento foi criado. A seguir, a verso original e as verses traduzidas devem ser comparadas, sendo as divergncias discutidas com os tradutores e o pesquisador responsvel. O objetivo corrigir possveis erros de traduo que comprometam os significados dos itens e rever interpretaes equivocadas ocorridas durante as etapas de traduo e retro-traduo, as quais devero ser corrigidas. 3- Reviso da verso traduzida por comit de juzes: um comit deve ser constitudo por pessoas, preferencialmente bilnges, representativas da populao-alvo e de especialistas nos conceitos a serem explorados. O papel do comit obter uma verso final do instrumento de modo que este seja lingisticamente adaptado com base nas vrias tradues e retro-tradues feitas durante as etapas anteriores. Ou seja, os objetivos dessa etapa assegurar que todo o contedo do instrumento (instrues para seu preenchimento, itens e escala de resposta) tenha sido traduzido e adaptado de forma a preservar as equivalncias do instrumento adaptado com a verso original. Os juzes podem incluir ou eliminar itens irrelevantes, inadequados ou ambguos e, ao mesmo tempo, criar substitutos que sejam adequados populao-alvo. 4- Pr-teste: essa etapa do processo de adaptao consiste na avaliao da equivalncia das verses original e final. Os autores sugerem que o instrumento, nas verses originais e adaptadas, seja respondido por indivduos leigos bilnges, visando verificao dos itens.

33 Tambm sugerem a aplicao da verso adaptada em uma amostra da populao alvo, objetivando garantir sua compreenso e clareza. Outra sugesto para que o processo de adaptao ocorra em duas fases: a qualitativa e a quantitativa. A fase qualitativa envolve: a) traduo; b) retro-traduo (back-translation); c) comparao das verses traduzidas com a original, d) teste da verso traduzida em uma amostra da populao alvo e discusso com os sujeitos sobre as suas percepes quanto aos itens (validade de face); e) produo de uma nova verso com re-teste; f) os passos d e e so repetidos at ser atingido um consenso e serem confirmadas as validades de face e de construto do instrumento. J na fase quantitativa, ela sugere que a verso seja testada em uma amostra de 250 indivduos da populao-alvo e 50 indivduos da populao normal, embora no apresente uma justificativa sobre o porqu de tal nmero de sujeitos. Nessa etapa h o clculo do alfa de Chronbach, a anlise fatorial e a comparao dos resultados obtidos pela nova verso com os da verso original[82]. Em 2000, uma nova proposta sobre o processo de adaptao cultural de instrumentos de medidas subjetivas de estado de sade publicada[83]. A justificativa da nova proposta, segundo seus autores, baseada na reviso da literatura sobre esse tema em diferentes reas do conhecimento (medicina, sociologia e psicologia) e na sugesto do aprimoramento do processo metodolgico apresentado por Guillemin e colaboradores[80]. Eles acrescentam a etapa denominada de sntese entre a traduo e a retro-traduo (back-translation), cujo objetivo resolver discrepncias entre as tradues obtidas. Tambm inserem outra etapa, aps o pr-teste, que a submisso de todo processo percorrido para aprovao de um comit composto por autores ou responsveis pelos instrumentos. Outros autores sugerem que, antes da realizao da retro-traduo (back-translation), a primeira verso do instrumento na lngua alvo seja submetida a uma avaliao por um comit de especialistas[90]. Essa proposta tem sido utilizada em outros estudos de adaptao cultural

34 realizados no Brasil[91, 92]. Assim como Ferrer e colaboradores[90], concordamos que essa alterao na ordem das etapas propostas por Guillemin, Bombardier e Beaton importante, pois possibilita a deteco de erros ou problemas de compreenso que aps a retro-traduo poderiam no ser notados[91-93]. A mudana proposta visa assegurar o objetivo da retrotraduo que o de observar possveis erros de significado na primeira verso traduzida. Antes da utilizao da verso adaptada, consideramos importante que ela seja submetida a outra etapa chamada de Anlise Semntica[91, 93, 94]. Antes de se utilizar um instrumento de medida ele deve ser submetido a um processo de anlise semntica que tem como objetivo verificar se todos os itens so compreensveis para os membros da populao qual o instrumento se destina. Nessa anlise, uma das preocupaes relevantes verificar se os itens so inteligveis para o estrato mais baixo (de habilidade) da populao meta e, por isso, a amostra para essa anlise deve ser feita com esse estrato[94]. A nosso ver, essa etapa corresponde ao item d da fase qualitativa apresentada por Chwalow[82], uma vez que o objetivo verificar a compreenso de todos os itens pelos membros da populao qual o instrumento se destina. Dessa forma, o entendimento de cada item, no dever apresentar-se como fator complicador na resposta dos indivduos. O grupo deve ser composto por at quatro indivduos com as caractersticas anteriormente mencionadas, sendo que o pesquisador dever apresentar o instrumento para os sujeitos, abordando item por item. As sugestes provenientes do grupo para a realizao de mudanas que sejam necessrias para a maior compreensibilidade de cada item do instrumento devero ser aceitas pelos autores do estudo O objetivo ser evitar que os itens se apresentem demasiadamente primitivos, mas sim com suficiente seriedade para todos os sujeitos. Todas essas propostas metodolgicas, para o processo de adaptao cultural dos instrumentos, visam garantir que a validade e a confiabilidade do instrumento original se mantenham na verso adaptada.

35 3.5 Avaliao das propriedades psicomtricas de instrumento a ser usado em outra cultura O pesquisador ao se decidir pela escolha de um determinado instrumento a ser adaptado para sua lngua e cultura deve considerar alguns indicadores de natureza quantitativa e qualitativa. Os indicadores qualitativos so, por exemplo, aqueles relacionados clareza das instrues de aplicao e pontuao, a praticabilidade do seu uso em pesquisa e na prtica clnica. Entretanto, h dois critrios quantitativos que so indispensveis para ajudar o pesquisador na escolha do instrumento: a validade e a confiabilidade, tambm chamada de fidedignidade e preciso[77]. Validao um processo de coletar e avaliar as evidncias da validade do instrumento. Tanto o pesquisador quanto o sujeito/respondente desempenham papis importantes nesse processo, cabendo ao primeiro coletar as evidncias que confirmam ou no a validade do instrumento[77] A validade de um instrumento evidencia se o que est sendo medido o que o pesquisador est pretendendo avaliar. definida como a habilidade de um mtodo em medir o que se prope. Ela poder ser avaliada por meio da validade de face (percepo que as pessoas tm do que est sendo medido), validade de construto ou de conceito (validade convergente e divergente), validade de contedo (preocupa-se com a adequao da cobertura da rea de contedo sendo medida) e validade relacionada ao critrio (validade concorrente e validade preditiva)[78, 94-96]. A validade de face ou aparente relaciona-se com o fato do instrumento parecer estar medindo o constructo apropriado. Ela reporta compreenso e aceitao dos itens do questionrio pelos prprios pesquisadores e pelos sujeitos e refere-se ao julgamento de quo relevante os itens ou questes da escala parecem ser[77]. Para a sua investigao algumas questes pertinentes seriam: O que os sujeitos pensam que a escala est medindo? Eles

36 compreendem as questes?[82]. Embora seja til que o instrumento tenha essa validade, outros tipos de validade so mais importantes na investigao de um instrumento sendo aquelas relacionadas ao contedo, ao critrio e ao constructo[95]. A validade de contedo de uma escala examina a extenso em que a especificao, sobre a qual ela foi construda, reflete o propsito especfico para o qual ela est sendo desenvolvida. Em geral, demonstra o grau em que uma amostra de itens, tarefas ou questes de uma escala representa um universo definido ou um domnio de um contedo[77]. Ou seja, ela relaciona-se com a capacidade dos itens de representar adequadamente todas as dimenses do contedo a ser abordado no instrumento. Ela define a extenso na qual uma medida emprica reflete um domnio especfico de contedo e est associada, neste caso, a validade aparente[55]. A validade de contedo e a validade aparente caminham juntas. A validade de contedo tende a de ser julgada de forma mais qualitativa do que quantitativa sendo baseada, fundamentalmente, em julgamentos empricos, uma vez que no existem mtodos totalmente objetivos para garantir que um instrumento abranja adequadamente o contedo a ser medido[77, 95]. Para que ela possa ser determinada, o instrumento deve ser submetido a pelo menos dois juzes, sendo o mais comum a avaliao por um painel de especialistas e leigos que iro avaliar a clareza, a compreenso e redundncia dos itens e o formato e clareza da escala de resposta[78]. Esses iro avaliar a relevncia de cada item para o domnio e julgar se eles representam o contedo do domnio em questo[97, 98]. A validade de construto examina a ligao terica dos itens conjuntamente com a escala hipottica, sendo a mais complexa e difcil de ser determinada. Refere-se ao grau em que uma escala, ou conjunto de subescalas, mede a teoria ou a hiptese sob investigao, ou seja, est relacionada habilidade do instrumento para confirmar as hipteses esperadas. Ela , na realidade, um julgamento sobre a adequao das inferncias delineadas dos valores da escala, considerando-se o posicionamento individual numa varivel que mede o constructo.

37 Um constructo uma idia informada, uma idia cientfica desenvolvida ou hipotetizada para descrever ou explicar um fenmeno, como, por exemplo, a percepo da qualidade de vida, do estado de sade ou um comportamento[77]. Trata-se da busca de evidncias que apiam a interpretao proposta dos valores baseada nas implicaes tericas associadas com o constructo a ser investigado. O processo de validao de um constructo envolve uma tentativa de conectar dois domnios, um terico e outro da observao. No domnio da teoria, das idias, das intuies do pesquisador, o constructo pode originar-se das percepes que o pesquisador tem acerca do fenmeno a ser estudado (sua natureza, os comportamentos dos sujeitos frente a ele) enquanto no domnio da observao, esto includos a observao direta, as anotaes informais e, especialmente, as medidas objetivas, formais, baseadas em questionrios e/ou escalas[77]. Mtodos comuns para se obter a confirmao dessa validade incluem o exame lgico das relaes que deveriam existir com outras medidas e/ou padres de valores para grupos que supostamente devem divergir nos valores relacionados ao constructo[78]. Ela pode ser subdividida em duas vertentes distintas: validade de constructo convergente e validade de constructo discriminante ou divergente[99]. Assim para investigar a essa validade, poderamos elaborar as seguintes questes: Os itens da escala refletem a dimenso que se pretende testar, de acordo com as definies dos peritos? H um julgamento terico, por peritos, na estrutura da escala?[82]. Validade de constructo convergente consiste na correlao das dimenses postuladas com as dimenses teoricamente sugeridas, prognosticando altas correlaes, e confirmando os subseqentes valores observados conforme as predies. Uma alta correlao entre duas escalas sugere que ambas esto medindo um mesmo fator[99]. A validade convergente referese correlao significativa do instrumento com outras variveis com as quais este deveria estar relacionado. Isto , a aplicao conjunta e aps, a correlao com algum instrumento de

38 medida semelhante que seja confivel e vlido (padro ouro)[94, 96]. Validade de constructo discriminante ou divergente reconhece que as dimenses entre os instrumentos apresentam, comparativamente, baixas correlaes[99]. Alm dos testes de correlao entre as medidas de instrumentos que avaliam constructos afins, outros testes tm sido usados para avaliar a validade relacionada ao constructo tais como a comparao entre grupos distintos e a anlise fatorial. A comparao de resultados obtidos entre grupos extremos ou distintos uma das estratgias mais fcil e direta de determinar essa validade. Por exemplo, grupos que tm os mais altos valores em uma escala que mede determinado constructo (por exemplo, dor) so comparados com grupos que tm os menores valores para esse mesmo constructo. A premissa que se uma escala uma medida vlida de um dado constructo, ento os valores provenientes de grupos de pessoas que, supostamente, diferem com respeito quele constructo deveriam ter correspondentemente valores distintos obtidos pela mesma escala[77]. Outra opo a realizao de uma anlise fatorial avaliar, principalmente, a validao de suas dimenses ou componentes do instrumento adaptado. Trata-se basicamente de um conjunto de procedimentos matemticos usados para identificar agrupamentos de variveis, a partir da anlise das inter-correlaes entre elas. Cada agrupamento, denominado de fator ou dimenso, definido para aquele grupo de variveis cujos itens da escala correlacionam-se mais altamente entre si do que com as variveis de outros agrupamentos no relacionados[77]. Um quarto tipo de validade a relacionada ao critrio. Ela tem sido considerada como a mais importante das validades estatisticamente determinadas e refere-se extenso em que um instrumento demonstra uma associao com um critrio ou uma medida externa independente, sendo esta a medida de interesse. Critrio pode ser definido como um padro, uma referencia contra o qual o valor de uma escala, questionrio ou teste avaliado. Operacionalmente, um critrio pode ser qualquer desempenho adequado e escalonado

39 apropriadamente. Como exemplos, ns podemos citar o valor de um teste, um comportamento especfico, o nmero de dias de hospitalizao[77]. A validade de critrio considera se a escala tem associao emprica com critrios externos relacionados s medidas de outros instrumentos, com validades confirmadas, e que avaliam o mesmo constructo[78, 99]. Nas avaliaes subjetivas, por exemplo, do estado de sade, validade relacionado ao critrio raramente testada em decorrncia da ausncia de medidas de critrios amplamente aceitas pela comunidade cientfica. H algumas excees que tem sido aceita, como a comparao da medida proveniente da verso abreviada com a medida da verso integral de um mesmo instrumento[78]. Um exemplo seria testar a medida da verso de 13 itens do QSCA com a medida da verso de 29 itens. Para testar instrumentos de avaliao (screening), a validade de critrio pode ser testada confrontando a medida proveniente desse instrumento com medidas clnicas objetivas, no caso de instrumentos que avaliam estado de sade[78]. A validade relacionada ao critrio pode ser classificada em concorrente e preditiva. A validade concorrente um ndice do grau em que um valor da escala relaciona-se com alguma medida de um critrio externo obtido no mesmo momento[77]. Por exemplo: A piora na avaliao do estado de sade com o nmero de dias de hospitalizao?[82]. A validade preditiva ressalta a capacidade da escala em predizer outras variveis. Por exemplo, os escores de um paciente numa dada escala so usados para predizer seu comportamento ou o desempenho de um critrio predeterminado[77]. Por exemplo: Um nvel pior de qualidade de vida prognstico de um ndice de mortalidade maior?[82]. A outra propriedade bsica de um instrumento de medida a confiabilidade ou fidedignidade. A confiabilidade de um instrumento est relacionada capacidade de medir com preciso, a consistncia e a estabilidade ao longo do tempo do atributo que se deseja medir[94, 96]. Relaciona-se ao grau em que o instrumento produz os mesmos resultados,

40 quando aplicado em um mesmo sujeito em diferentes ocasies ou em uma nica ocasio por dois observadores distintos. Reprodutibilidade e preciso so outros termos usados para esta propriedade[98]. A confiabilidade de um instrumento poder ser avaliada pelo grau de consistncia com que ele mede o atributo proposto. Sua confiabilidade de medida pode ser avaliada por diferentes caminhos: estabilidade, consistncia interna e equivalncia[95]. Uma estimativa mais utilizada o coeficiente alfa de correlao, que permite evidenciar se o teste como um todo mede apenas o atributo proposto. O esperado das proposies bsicas que os itens que compem o instrumento estejam positivamente relacionados, o que confirmaria a medida de um mesmo atributo. A confiabilidade , usualmente, estimada pelos seguintes procedimentos estatsticos: o teste-reteste e a avaliao da consistncia interna, sendo este ltimo o mais freqentemente utilizado[98]. A preciso teste-reteste consiste em calcular a correlao entre as distribuies de escores obtidos num mesmo teste pelos mesmos sujeitos em duas ocasies diferentes de tempo. A preciso da consistncia interna viabilizada atravs de vrias tcnicas estatsticas que visam verificar a homogeneidade da amostra de itens do teste, ou seja, a consistncia interna do teste. As tcnicas mais utilizadas so: duas metades, Kuder-Richardson e alfa de Cronbach. Todas elas exigem aplicao do teste em apenas uma nica ocasio, evitando totalmente a questo da constncia temporal[94]. O coeficiente alfa de correlao tomado como evidncia de que o instrumento, como um todo, mede apenas um nico fenmeno. Em casos em que os testes so destinados a mais de um atributo (subescalas ou domnios) o alfa deve ser determinado para cada um deles. A premissa bsica para esta anlise, portanto, a de que os itens que compem o instrumento esto positivamente relacionados entre si, uma vez que medem um mesmo atributo. O coeficiente de consistncia interna, obtido ao se medir a correlao entre os itens, expressa a confiabilidade da medida[97, 98].

41 O Alfa de Cronbach assume valores entre zero e um, trabalhando com a proposio de que as correlaes entre os itens so positivas. Para verificar a consistncia interna de um instrumento o Alfa de Cronbach uma das medidas estatsticas mais utilizadas. Coeficientes abaixo de 0,70 so geralmente considerados como aceitveis para escalas psicomtricas, embora seja recomendado que seu valor deva ser acima de 0,80 (bom) ou mesmo 0,90 (excelente)[99]. Entretanto, um valor acima de 0,90 pode indicar redundncia dos itens[77].

3.5.1 Avaliao das propriedades psicomtricas do Questionrio de Senso de Coerncia de Antonovsky. Aps a elaborao do questionrio vrios autores, alm do prprio Antonovsky, tm se preocupado em discutir as propriedades psicomtricas do Questionrio de Senso de Coerncia de Antonovsky[34, 51, 54, 100]. Com relao aplicabilidade do QSCA, o autor da verso original refere que o instrumento pode ser usado na forma auto-aplicvel ou por meio de entrevista (pessoal ou por telefone). O tempo de preenchimento estimado para a verso completa seria em torno de 15 a 20 minutos, diminuindo para cinco minutos no caso da verso de 13 itens[56]. Um dos problemas detectados por alguns pesquisadores ao usarem o instrumento a tendncia de alguns sujeitos de responderem apenas os valores extremos da escala de resposta, ou seja, de assinalarem somente o valor sete e/ou o valor um. Antonovsky j havia apontado tal situao e sugerido algumas possibilidades para minimizar esse problema. Ele sugere, por exemplo: tornar as instrues de preenchimento mais claras; elaborar um exemplo de maneira a demonstrar mais concretamente como devem ser analisadas as opes de respostas; inserir uma frase ncora tambm no meio da escala, ou seja, sob o valor quatro[56].

42 Geralmente, os participantes no costumam apresentar dificuldades para preencherem o instrumento. Porm, em alguns estudos analisados pontuadas situaes especficas tais como: idosos (80 anos ou mais), indivduos de determinadas culturas (por exemplo, os orientais) ou de determinadas religies (por exemplo, os pentecostais) tiveram maior grau de dificuldade para completar o QSCA. Os itens pertencentes aos componentes compreenso e manejo so os que causam a maioria dos problemas, pois so fortemente elaborados em uma perspectiva centrado no ego dos indivduos, o que parece ser inapropriado para as pessoas nas situaes citadas. Os itens que apresentam maiores problemas so os de nmero: cinco, seis, dez e 17[15, 51, 74]. No que se referem validade do QSCA, diferentes tipos de validade tm sido investigadas para ambas as verses propostas por Antonovsky. As validades discutidas pelo autor so: de face, de contedo, consensual, de constructo (convergente e discriminante), de critrio e a de grupos distintos[51, 54]. Na reviso realizada por Eriksson e Lindstrm[74], esses autores trazem as anlises dos estudos revisados considerando as validades abordadas por Antonovsky e em seus dois artigos de reviso. O prprio Antonovsky salienta que, aps consultar a literatura para discutir sobre a validade de seu instrumento, sentiu-se confuso com a variedade de definies propostas para os diferentes tipos de validade apresentados nos textos de sociologia e psicologia. Refora em seus trabalhos que tem se preocupado em avaliar as formas de validade, que na sua compreenso, esto relacionadas questo central que confirmar que seu instrumento avalia o que se pretende, ou seja, o constructo senso de coerncia[51, 54]. Com relao validade de face do QSCA, Antonovsky argumenta que o processo de elaborao dos itens (o qual j descrevemos anteriormente), no qual cada item foi elaborado para expressar apenas um elemento das cinco facetas propostas, pode ser um indicador que o instrumento representa o constructo a ser medido[51, 54]. A validade de face do QSCA tem

43 sido aceita segundo a avaliao de Eriksson e Lindstrm[74], aps a ampla reviso das publicaes com o referido instrumento. Outro tipo de validade analisada por Antonovsky[51, 54] a chamada de validade consensual que foi verificada pela reao de outros investigadores ao QSCA. Este tipo de validade est relacionado concordncia entre os peritos de que a medida investigada vlida[101]. Nos primeiros anos aps a publicao do instrumento, Antonovsky no havia encontrado autores que tivessem modificado as duas verses propostas, de 29 e 13 itens[51, 54]. Considerando-se a variedade de populaes que haviam sido estudadas e o nmero de pesquisadores envolvidos nas publicaes dos resultados obtidos com o seu instrumento, Antonovsky concluiu que a escala proposta apresentava validade de contedo, considerando os estudos analisados at ento. Entretanto, ele prprio salientou que isso no significa que no existiriam eventuais mudanas na forma original, o que acabou ocorrendo[51, 54]. Nos ltimos anos, vrios autores propuseram alteraes no QSCA, conforme foi constatado na reviso de Eriksson e Lindstrm[74]. Nessa reviso, os autores encontraram 15 verses diferentes, com modificaes nos nmeros de itens (verses com trs, seis, sete, nove, 10, 11, 12, 16 e 28 itens) e na escala de resposta (escala tipo Likert de cinco pontos; frases ncoras substitudas pelas palavras de concordo e discordo). As justificativas apresentadas para as alteraes foram: instrumento extenso (mesmo a verso abreviada), escala de resposta de difcil compreenso e adaptao do instrumento s demais medidas do estudo[74]. A validade de constructo do QSCA tem sido testada por vrios autores e de diferentes maneiras. A validade de constructo convergente tem sido verificada correlacionando a medida do SC com outros constructos que, teoricamente, estariam correlacionados com o SC. Por exemplo, autores correlacionaram a medida do QSCA com indicadores da sade fsica e com

44 medida de depresso para testar a validade da verso espanhola do questionrio quando usada em idosos[102]. As correlaes entre SC e depresso[41, 45, 103] e entre SC e medidas de auto-estima[43, 45] tambm tm sido investigadas em outras populaes. Quanto validade de constructo discriminante, o autor, at o final da dcada de 90, desconhecia a existncia de algum estudo que houvesse testado a no afinidade terica entre SC e outros constructos. Ele citou o estudo realizado por Hart, Hittner e Paras, publicado em 1991, no qual esses autores comentam a falta de associaes entre a medida de SC e outras medidas de apoio interpessoais, o que para Antonovsky confirmou a validade discriminante do seu instrumento[51, 54]. Segundo a nossa reviso sobre a definio de validade relacionada ao constructo, temos que ela tem sido testada com a associao de medidas de outros constructos tais como bem-estar subjetivo[9, 34, 43, 47, 48], satisfao com a vida[13], qualidade de vida[6, 26, 49] e auto-estima[6, 26, 43, 45] Outro mtodo usado para avaliar a validade de constructo tem sido a anlise fatorial. A estrutura da escala com a presena de trs componentes no est clara, sendo que em alguns estudos a anlise fatorial confirmou a existncia de um nico componente, como proposto por Antonovsky. A anlise fatorial realizada com as medidas obtidas em uma amostra de israelitas confirmou a presena de um nico fator[1], o que para Antonovsky no foi uma surpresa. Ele argumenta que, embora os trs componentes sejam distintos do ponto de vista terico quando se define o constructo de SC, eles no se separam do ponto de vista emprico e a escala foi elaborada para fornecer uma nica medida que a do senso de coerncia[51, 54]. Relembra, ainda, que embora a escala tenha sido construda como os itens elaborados em trs subescalas (compreenso, manejo e significado), os itens compartilham elementos das outras quatro facetas (modalidade, fonte do estmulo, demanda e tempo) com os demais itens. Por exemplo, os 11 itens do componente compreenso tm trs referncias para o passado, seis para o

45 presente e duas para o futuro; enquanto os 10 itens do componente manejo tm quatro, trs e trs itens, respectivamente. Ou seja, enquanto uma faceta (a dos componentes) divide os itens em trs fatores distintos, outras facetas os reagrupam de outra maneira[1]. A proposta do autor para que no se utilizem as medidas dos componentes isoladamente e sim a medida do global do SC que a avaliao dada pela soma de todos os itens do instrumento[56]. Outros investigadores, a despeito da argumentao de Antonovsky, tm buscado analisar a validade de constructo atravs da confirmao da presena dos trs componentes no QSCA, usando a anlise fatorial. H autores que tm confirmado a presena de um nico fator[104-107]; enquanto outros constataram a presena de mais de um componente[65, 102, 108-110]. Outra forma de testar a validade de constructo comparando os resultados obtidos entre grupos supostamente distintos buscando evidncias que confirmem, teoricamente, a validade do constructo. Esse tipo de teste tem sido usado para avaliar o constructo de SC[34, 51, 54, 104, 111]. Nos estudos revisados pelo prprio autor e conduzidos por outros pesquisadores, indivduos com menor escolaridade, precrias condies scio-econmicas[65, 69, 112], adolescentes e adultos residentes em kibutz apresentaram valores mdios de SC inferiores aos referidos por adultos mais idosos, aposentados e trabalhadores[51, 54]. Os grupos tambm tm sido considerados considerando-se a presena de alguma condio crnica[104] e o sexo dos sujeitos[63, 66, 111]. Quanto validade de critrio como foi considerada por Antonvsky[51, 54] no h um padro-ouro para se confrontar com a medida de SC. Segundo o autor, a questo fundamental constatar se a medida da escala pode ser correlacionada com o fenmeno, externo para o SC, com o qual a teoria sugere que ele possa estar correlacionado[51, 54]. Para avaliar como isso foi estudado por outros autores, ele apresenta como a medida obtida pelo QSCA tem sido correlacionada com outras medidas as quais ele divide em: a) medidas gerais de percepo do

46 self e ambiente (ex.: locus interno de controle, auto-estima e ansiedade); b) estressores percebidos (ex.: percepes de estressores, eventos recentes da vida); c) sade e bem-estar (ex.: estado de sade, bem-estar geral, ndice global de sade) e, d) atitudes e comportamento (ex.: apoio social, nveis de atividades, habilidades sociais, coping)[51, 54]. Diante da literatura consultada sobre as vrias definies e compreenses sobre as validades de constructo e de critrio, questionamos se os exemplos apresentados por Antonovsky[51, 54] e, posteriormente, por Erikson e Lindstrm[74] seriam testes adequados para averiguar a validade de critrio do QSCA ou se estariam testando a validade de constructo do instrumento. Na reviso de Eriksson e Lindstrm[74], as mesmas anlises apresentadas na reviso de Antonovsky e relacionadas aos diferentes tipos de validades do QSCA so apresentadas[51, 54]. Eles apresentam que o QSCA tem sido confrontado com outros instrumentos padronizados para medidas de sade, auto-percepo, estressores, qualidade de vida, bem-estar, atitudes e comportamentos para testar a validade relacionada ao critrio. Os resultados obtidos tm mostrado que a medida de SC tem se correlacionado em diferentes graus com medidas gerais de sade; de maneira forte e negativa com medidas de depresso e forte e positiva com medidas de auto-estima e de otimismo[74]. A validade de critrio preditiva est relacionada capacidade da medida de SC predizer um resultado futuro, no caso, a sade do indivduo. Observando resultados de estudos prospectivos podemos constatar que a medida de SC tem essa validade, embora haja estudos com resultados divergentes[74]. Forte SC foi preditor de resultados positivos entre indivduos com doenas de origem somtica que foram acompanhados por um perodo de dois anos[113], entre pacientes ortopdicos[114] e pacientes com obesidade mrbida aps a interveno cirrgica[115]. Em estudos mais longos, com cinco anos ou mais de seguimento, autores observaram que SC teve um bom valor preditivo para determinar: incapacidades entre

47 pacientes finlandeses[116] e burnout entre trabalhadores tambm da Filndia[117]. Entretanto, em outro estudo realizado com trabalhadores finlandeses de outras profisses, os resultados no comprovaram essa relao[39]. Com relao confiabilidade do QSCA, ela tem sido testada enquanto a consistncia interna de seus itens (pelo alfa de Cronbach) e pela estabilidade da medida (teste-reteste). No que se refere consistncia interna dos itens, em ambas as verses do instrumento, tem sido constatados valores adequados para os alfa de Cronbach, com valores menores para a verso de 13 itens, o que pode ser justificado pelo menor nmero de itens[51, 56]. Em uma reviso feita pelo prprio autor, os valores dos alfas variaram de 0,82 a 0,95 nos 26 estudos que usaram o instrumento de 29 itens e de 0,74 a 0,91 nos 16 estudos que utilizaram a verso simplificada[51]. Em uma reviso dos estudos que usaram o QSCA, publicada em 2007, os autores obtiveram valores de alfa entre 0,70 e 0,95 na verso completa (124 estudos) e entre 0,70 e 0,92 na verso de 13 itens (127 estudos). Valores elevados de alfa de Cronbach (0,90 ou superior) foram obtidos em 60 estudos que utilizaram uma escala tipo Likert de cinco pontos no lugar da escala de resposta original[74]. O fato de uma adequada consistncia interna ( > 0,70) ter sido obtida em uma considervel variedade de populaes, em diferentes lnguas e culturas do mundo ocidental, principalmente, apontado pelo autor como um importante resultado para a confiabilidade do instrumento[54]. Outra forma que tem sido usada para avaliar a confiabilidade do QSCA atravs do teste-reteste. Ele tem sido usado em poucos estudos e sua importncia verificar se h a estabilidade do constructo conforme defendido pelo autor[1]. O tempo entre as duas medidas tem sido variado: um ano[63, 109, 118], dois anos[35, 118], quarto anos[39] e cinco anos[33]. Os resultados desses estudos tm sido controversos no havendo um consenso sobre a estabilidade da medida. Poucos estudos longitudinais foram feitos aps 1993, quando o autor

48 publicou uma reviso sobre o uso do instrumento[51]. Em nova reviso sobre os estudos que usaram o QSCA, publicados entre 1992 e 2003, os autores constataram que a confiabilidade teste-reteste tem sido pouco investigada[100]. Na referida reviso, a confiabilidade verificada pelo teste-reteste, para a verso de 29 itens, apresentou diferentes valores: 0,92 (uma semana entre as duas medidas), 0,65 (trs semanas), 0,93 (um ms), 0,77 (seis meses) e 0,78 (um ano). A verso de 13 itens teve valores que variaram entre 0,69 a 0,72[100].

49 4 MATERIAL E MTODOS 4.1 Delineamento do estudo Estudo metodolgico cuja proposta adaptar e validar um instrumento de avaliao de coping para pacientes cardiopatas brasileiros. Um estudo metodolgico difere de outros delineamentos de pesquisa por no abranger todas as etapas do processo de pesquisa, sendo que o pesquisador metodolgico est interessado em identificar um constructo intangvel e torn-lo tangvel com uma ferramenta de papel e lpis ou protocolo de investigao. Basicamente esse tipo de estudo abrange entre outras etapas, o teste de confiabilidade e validade da ferramenta[119]. 4.2 Obteno da permisso para a traduo do instrumento junto aos responsveis A permisso para a adaptao do QSCA foi solicitada a Dra. Shifra Sagy, Chefe do Departamento de Educao, Ben-Gurion University of the Negev, Israel. A referida professora a pessoa que detm os direitos autorais do instrumento aps a morte do Dr Aaron Antonovsky, em 1994. Por e-mail, a Dra. Sagy concedeu-nos essa permisso (cpia da permisso concedida por correio eletrnico encontra-se anexa - Anexo 1). 4.3 Processo de adaptao do QSCA: etapas percorridas No presente estudo ns optamos por conduzir o processo de adaptao cultural do QSCA conforme as etapas sugeridas por Ferrer e colaboradores[90] e que foram utilizados em estudos anteriores realizados no Brasil, por membros do nosso grupo de pesquisa[91, 93]. As etapas percorridas foram: 1) traduo do QSCA para a lngua portuguesa; 2) obteno do primeiro consenso da verso em portugus; 3) avaliao pelo comit de juzes; 4) traduo da lngua alvo para a lngua de origem (retro-traduao ou Back-translation); 5) obteno do consenso das verses em ingls e comparao com a verso original; 6) avaliao semntica dos itens e 7) pr-teste. Essa trajetria metodolgica est esquematicamente apresentada na Figura 1 e ser detalhada a seguir.

50

Verso Portugus Traduo 1 (VPT1)

Painel de Juzes Validade de Face e de Contedo

Verso para Ingls Tradutor 1 (VIT1)

Verso Original (V0)

Verso portugus Consenso 1 (VPC1)

Verso Portugus Consenso 2 (VPC2)

Verso Ingls Final (VIF)

Verso Portugus Traduo 2 (VPT2)

Verso para Ingls Tradutor 2 (VIT2)

Comparao da VIF com a VO

Verso Portugus Consenso 3 (VPC3)

Anlises Semnticas

Verso Portugus Consenso 4 (VPC4)

Pr-teste com um nmero pequeno de sujeitos

Verso Portugus Final (VPF)

Anlise da Confiabilidade: consistncia Interna (usando o Alfa de Cronbach)

Validade de Construto (comparao entre grupos distintos, anlise fatorial e validade convergente (auto-estima e depresso)

Figura 1: Processo de adaptao cultural do Questionrio de Senso de Coerncia de Antonovsky (QSCA)

51 4.3.1 Traduo para a lngua portuguesa do QSCA: foi fornecida a verso original (VO)( Anexo 2) para as duas tradutoras, brasileiras que residem nos EUA h mais de seis anos e que estavam cientes dos objetivos da pesquisa. Cada uma elaborou uma verso em portugus, as quais denominamos de verso portugus traduo 1 (VPT1) (Anexo 3) e verso portugus traduo 2 (VPT2) (Anexo 4). Aps a concluso dessas duas verses traduzidas, foi feita a comparao das mesmas pela pesquisadora responsvel e uma verso consensual, em portugus, foi obtida entre as tradutoras e a pesquisadora (verso portugus consenso 1 VPC1) (Anexo 5).

4.3.2 - A avaliao por um comit de juzes: participaram desta etapa seis enfermeiras e uma psicloga, especialistas na temtica ou na metodologia e com domnio da lngua inglesa. Neste encontro, sob a nossa coordenao, as participantes foram informadas que o objetivo do comit era avaliar a equivalncia cultural e conceitual dos itens da verso traduzida (VPC1), considerando as seguintes orientaes: equivalncia cultural: refere-se s situaes evocadas ou retratadas nos itens que devem corresponder s vivenciadas em nosso meio/contexto cultural equivalncia conceitual: representa a coerncia do item com relao ao que ele se prope medir, ou seja sua pertinncia ao constructo a ser medido. Cada participante recebeu uma cpia contendo os itens da verso original (VO) e a verso em portugus obtida no primeiro consenso (VPC1). A estratgia adotada para a conduo do trabalho de avaliao foi a leitura do material iniciando com a orientao para o preenchimento do questionrio, a redao de um dos 29 itens e suas respectivas respostas. Aps a leitura de cada uma dessas partes, os juzes discutiam as equivalncias entre a verso inglesa e a traduzida. Quando alguma das participantes no concordava com a traduo, membros do grupo faziam sugestes no sentido de se obter uma redao mais clara e

52 equivalente para a nossa cultura. A aprovao dessas mudanas ocorria quando, no mnimo, quatro juzes (mais que de 50% dos membros do grupo) concordavam com a proposta. Dessa etapa foi obtida uma nova verso em portugus do QSCA, chamada de verso em portugus consenso 2 (VPC2) (Anexo 6).

4.3.3 - A retro-traduo (back-translation) do instrumento: esta verso em portugus (VPC2) foi, ento, encaminhada para dois outros tradutores que realizaram a traduo para a lngua de origem do instrumento, ou seja, o ingls. Foram escolhidos dois tradutores americanos, residentes no Brasil h mais de 10 anos, que trabalhavam como tradutores e professores de ingls. Esses indivduos no tinham conhecimento dos objetivos do estudo e no conheciam a verso original do instrumento. Cada um deles elaborou sua respectiva verso, denominada de verso para ingls tradutor 1 (VIT1) (Anexo7) e verso para ingls tradutor 2 (VIT2) (Anexo 8). Aps a finalizao das tradues, foi realizada uma reunio entre a pesquisadora e os dois tradutores. At esse momento, os tradutores desconheciam a verso original e a do outro tradutor. A pesquisadora apresentou ento os objetivos do estudo e a finalidade do instrumento no que se refere sua aplicabilidade na rea da pesquisa e da assistncia de enfermagem. As duas verses foram avaliadas e uma verso em ingls final (VIF) foi elaborada. Aps a definio da VIF (Anexo 9), foi entregue a cada um deles a cpia do instrumento original (VO) para a comparao com a VIF. A partir de ento cada parte do instrumento (orientao para o preenchimento, itens e escalas de respostas) era lida e comparada com a VIF. Durante a leitura, os tradutores constataram que alguns itens da verso original haviam sido traduzidos para o portugus de uma maneira que, ao serem traduzidos novamente para o ingls, haviam perdido a equivalncia com os itens da VO. Assim, esses

53 itens foram novamente redigidos visando obter essa equivalncia entre as duas verses e uma nova verso em portugus foi obtida, verso portugus consenso 3 (VPC3) (Anexo 10).

4.3.4 - Anlise semntica do instrumento: optamos por realizar a anlise semntica da verso adaptada do QSCA, com trs pacientes cardacos que estavam em seguimento ambulatorial no Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto (HCFMRP). Em encontros individuais com a pesquisadora responsvel pelo estudo, esses participantes eram indagados sobre a compreenso da instruo para o preenchimento, os itens e suas respectivas respostas da verso adaptada do QSCA. Dois deles tinham baixa escolaridade (primrio incompleto) e o terceiro participante havia completado o segundo grau. Como resultados desses encontros, constatamos que havia dificuldades para a compreenso de alguns itens, de algumas frases ncoras nas escalas de respostas e mesmo para a compreenso dos valores numricos que no so acompanhados por frases explicativas. Por exemplo, aps a leitura do item 22, um dos participantes respondeu que Eu acho que nem uma coisa, nem outra. Ou seja, ele no conseguiu identificar tal opo na escala de resposta apresentada e que corresponderia ao valor quatro.
22. Voc acha que sua vida pessoal no futuro ser: 1 Totalmente sem significado e finalidade 2 3 4 5 6 7 Cheia de significado e finalidade

Como resultados desta etapa, ocorreram as seguintes modificaes na verso VPC3 originando a verso em portugus consenso 4 (VPC4) ) (Anexo 11): a Alterao na redao do item nmero trs do QSCA que passou de Pense nas pessoas com quem voc tem contato diariamente, alm de seus familiares e amigos ntimos, e das quais no se sente muito prximo. Como voc acha que conhece a maioria delas? (VPC3)

54 para Pense nas pessoas com quem voc tem contato diariamente e das quais no se sente muito prximo, pois no so seus familiares e amigos ntimos. Como voc acha que conhece a maioria dessas pessoas?(VPC4). b Algumas palavras mais conhecidas pelos participantes foram includas para facilitar a compreenso das frases ncoras das respostas dos itens 10, 15, 23 e 26 (as mudanas esto em negrito). Assim, na verso VPC4 estas respostas esto apresentadas da seguinte maneira: 10. Nos ltimos dez anos sua vida tem sido: 1 2 3
Cheia de mudanas sem que voc soubesse o que iria acontecer em seguida

7
Completamente previsvel (esperada)

15. Quando voc enfrenta um problema difcil, a escolha de uma soluo : 1 2 3 4 5 6

Sempre confusa e difcil de encontrar

7
Sempre completamente clara e fcil de encontrar

23. Voc acha que sempre existiro pessoas com quem voc poder contar no futuro? 1 2 3 4 5 6
Voc est certo de que essas pessoas existiro

7
Voc duvida que essas pessoas existiro

26. Quando alguma coisa acontece a voc, em geral voc acha que: 1 2 3 4 5
Voc deu muita ou pouca importncia para o que aconteceu

7
Voc viu as coisas na medida certa

4.3.5 Pr-teste da verso adaptada do QSCA: a verso VPC4 resultante das mudanas decorrentes da anlise semntica foi submetida etapa de pr-teste com os demais instrumentos de coleta dos dados: roteiro de caracterizao scio-demogrfica e clnica, a

55 Escala de Auto-estima de Rosenberg[120] em sua verso traduzida para o portugus[121] e o ndice de Depresso de Beck[122] em sua verso para o portugus[123]. O pr-teste foi realizado com dez pacientes internados. Como no houve nenhum problema com o preenchimento e compreenso da verso VPC4 do QSCA e dos demais instrumentos de coleta, ns denominamos a VPC4 de verso portugus final (VPF)(Anexo 11) e inclumos esses pacientes na amostra do estudo. Com a concluso do processo de adaptao cultural da verso em portugus do QSCA, passamos ento anlise das propriedades psicomtricas da verso adaptada.

4.4 Anlise das propriedades psicomtricas da verso adaptada para o portugus do QSCA.

4.4.1 Anlise da validade

4.4.1.1 Validade aparente e de contedo A validade aparente ou de face e a validade relacionada ao contedo do QSCA foram verificadas pelo consenso obtido entre os profissionais que participaram do comit de juzes quanto verificao do instrumento estar medindo o que se prope medir (validade de face) e a relevncia de cada item/domnio no construto estudado (validade de contedo).

4.4.1.2 Validade de constructo A validade de construto foi verificada por trs mtodos: comparao entre grupos distintos, anlise fatorial e correlao da medida obtida pelo QSCA com medidas de instrumentos que avaliam constructos correlacionados ao senso de coerncia (validade convergente).

56 4.4.1.2.1 Comparao entre grupos distintos Com base na reviso dos estudos de adaptao do referido instrumento e nas consideraes tericas feitas por Antonovsky sobre o constructo senso de coerncia, optamos por avaliar a medida obtida pela verso adaptada do QSCA considerando-se o sexo, a idade, o nvel scio-econmico (avaliado pela escolaridade e renda mensal) e o estado de sade dos participantes (avaliada pelo nmero de doenas associadas cardiopatia). Assim, estabelecemos as seguintes hipteses a serem testadas: - quanto ao sexo dos participantes: No h diferenas entre homens e mulheres nas medidas obtidas pelo QSCA; - quanto idade: No h correlao entre a idade dos participantes e a medida do QSCA. - quanto situao scio-econmica: H correlao direta entre a medida de SC e os anos de estudo e a renda dos participantes. - quanto ao estado de sade: H correlao indireta (ou inversa) entre a medida de SC e o nmero de comorbidades apresentadas pelos participantes.

4.4.1.2.2 Anlise fatorial Embora o valor do Questionrio de Senso de Coerncia de Antonovsky seja uma medida classificada como varivel discreta, a anlise fatorial tem sido utilizada por vrios autores para confirmar a existncia de um nico componente no instrumento (conforme apresentado por Antonovsky)[1]. Portanto, decidimos realiz-la para comparar os resultados obtidos com a verso adaptada para o portugus com os resultados de outros estudos.

4.4.1.2.3 Validade de constructo convergente Para testarmos a validade de constructo convergente da verso adaptada do questionrio de senso de coerncia optamos pela associao da medida de SC com as de autoestima e de depresso.

57 Auto-estima tem sido considerada como um fator que influencia nas mudanas de comportamentos aps eventos cardacos. Um indivduo com baixa auto-eficcia e autoestima, provavelmente, tem uma menor expectativa com relao ao seu desempenho em promover e manter as mudanas necessrias para sua recuperao[124]. Nossa escolha se justifica uma vez que alguns estudos tm mostrado correlaes positivas entre os constructos: senso de coerncia e auto-estima; enquanto a presena de sintomas depressivos aps eventos cardacos tem mostrado efeitos negativos sobre a mudana e manuteno de comportamentos saudveis durante a reabilitao e sobre a adeso ao tratamento proposto aps a doena[6, 26, 125]. Dessa forma, para confirmar a validade de constructo do QSCA, correlacionamos o total da sua medida, respectivamente, com as medidas de depresso e de auto-estima. Como QSCA positivamente ordenado, ou seja, maiores valores indicam maior senso de coerncia que se traduz pela melhor capacidade de se lidar com o estresse, estabelecemos as seguintes hipteses, com relao direo das correlaes: 1- H correlao convergente (positiva) entre a medida total do QSCA e a medida de autoestima obtida pela Escala de Auto-estima de Rosenberg (positivamente ordenada). 2- H correlao divergente (negativa) entre a medida total do QSCA e a medida de depresso obtida pelo Inventrio de Depresso de Beck (negativamente ordenada). 3 - Com relao fora/magnitude de correlao entre o QSCA e as medidas de auto-estima e depresso podemos encontrar correlaes de grau moderado a alta.

4.4.2 Anlise da confiabilidade A anlise da confiabilidade da verso adaptada do QSCA foi feita atravs da medida de consistncia interna dos itens do instrumento, calculada pelo coeficiente Alfa de Crobanch.

58 Ele o indicador mais freqentemente utilizado na anlise da consistncia interna de instrumentos, pois reflete o grau de covarincia dos itens entre si.

4.5 Proteo dos participantes do estudo O projeto foi aprovado pelo Comit de tica do Hospital das Clnicas de Ribeiro Preto da Faculdade de Medicina da Universidade de So de acordo com o processo HCRP n 10091/2002 (Anexo 12). Os participantes foram convidados a participar do estudo, sendo assegurada a privacidade e a no identificao dos mesmos, antes do preenchimento dos questionrios. As informaes obtidas foram registradas de modo a no permitir identificar os participantes, tendo os instrumentos de coleta apenas um nmero de controle do pesquisador. Os objetivos do estudo foram apresentados aos sujeitos pela pesquisadora do estudo e com a leitura do termo de esclarecimento ao sujeito da pesquisa (Anexo 13). Aps a concordncia dos participantes, o referido documento era assinado pelo sujeito e pela pesquisadora, conforme regulamenta os dispositivos da Resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade[126].

4.6 - Local e populao do estudo O estudo foi realizado no Hospital das Clnicas de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo, junto Diviso de Cardiologia. A populao deste estudo foi formada por indivduos com diagnstico de cardiopatias e internados nas enfermarias da especialidade de Cardiologia, para fins diagnsticos ou teraputicos. A amostra representativa desta populao foi formada por aqueles pacientes que atenderam aos seguintes critrios de incluso: ser adulto (acima de 21 anos), ter diagnstico de doena cardaca comprovado por exames clnicos, laboratoriais e

59 radiolgicos, no ser portador de doenas psiquitricas, tais como demncia, depresso ou esquizofrenia; concordar em participar do estudo. Os potenciais participantes foram recrutados nas enfermarias da disciplina de cardiologia, localizadas nos quinto e sexto andares do referido hospital.

4.7 Coleta dos dados Os dados foram coletados pela pesquisadora e por trs enfermeiras (alunas de psgraduao e bolsista CNPq), tendo sido feito um treinamento prvio para padronizar o processo de coleta dos dados. O perodo de coleta foi de 24 meses, entre maro de 2005 e fevereiro de 2007. Nesse perodo, foram internados 591 pacientes nas enfermarias de Cardiologia do HCRPUSP sendo que 271 (45,8%) foram convidados a participarem do estudo. Dos 271 sujeitos abordados pelas pesquisadoras, 68 (25%) no foram includos na amostra final por no terem condies fsicas, mentais ou cognitivas (dficit visual ou auditivo, dficit cognitivo, estado emocional alterado, idade avanada, dispnia, isolamento, no falar portugus)(57; 83,8%) ou por terem se recusado a participar (os motivos alegados foram: j terem sido abordados por pesquisadores de outros estudos ou falta de

motivao/interesse para participar)(11; 16,2%).

Ao final do perodo obtivemos uma

amostra representativa da populao de pacientes internados nas enfermarias de cardiologia do HCFMRP, contendo 203 sujeitos. Com relao forma de coleta dos dados, 183 (90,1%) participantes preferiram que as pesquisadoras fizessem a coleta na forma de entrevista, ou seja, apenas 20 preencheram sozinhos os instrumentos de coleta. O tempo mdio para o preenchimento dos instrumentos foi de 29 (D.P.=8) minutos (intervalo de 15 a 60).

60 4.7.1 Instrumentos de medidas Foram coletados dados para a caracterizao scio-demogrfica e clnica dos sujeitos, por meio de entrevista e da consulta ao pronturio do sujeito. Alm desses dados foram aplicados trs instrumentos: a verso adaptada do QSCA, a Escala de Auto-estima de Rosenberg e o Inventrio de Depresso de Beck.

4.7.1.1 Instrumento para caracterizao scio-demogrfica e clnica Para a caracterizao scio-demogrfica foram coletadas as seguintes informaes: data de nascimento e data da entrevista (para o clculo da idade dos sujeitos, em anos); sexo; escolaridade (anos de estudo formal). Esse dado foi, posteriormente, agrupado segundo os graus de escolaridade existentes em nosso pas), renda familiar mensal (em reais, com os valores sendo, posteriormente, agrupados em trs categorias: menor que um mil reais, entre um e dois mil e acima de dois mil), situao conjugal (casado, vivo, separado ou solteiro) e situao profissional (desempenho de atividades remuneradas ou no). As informaes

relacionadas escolaridade, situao conjugal, renda e atividade profissional foram obtidas diretamente do participante (Anexo 14). Para a caracterizao clnica coletamos dos pronturios dos participantes as seguintes informaes: data da internao (que com a data da entrevista permitiu o clculo do tempo de internao, em dias), nmero de internaes hospitalares nos ltimos doze meses (posteriormente, agrupados em quatro categorias: nenhuma, uma ou duas, trs ou quatro, cinco ou mais internaes), diagnstico da cardiopatia na internao, nmero de doenas associadas cardiopatia (posteriormente agrupados em quatro categorias: nenhuma, uma ou duas, trs ou quatro, cinco ou mais doenas), presena de hipertenso arterial, diabetes mellitus, obesidade, insuficincia renal e dislipidemias (sim ou no) e uso de drogas psicotrpicas (sim ou no). (Anexo 14).

61 4.7.1.2 Instrumento para avaliao da auto-estima A auto-estima foi avaliada pela escala proposta por Rosenberg (1965) em sua verso adaptada para o portugus por Dini (2001)(Anexo 15). A Escala de Auto-estima de Rosenberg contm 10 itens respondidos em uma escala de quatro pontos (1 = concordo fortemente, 2 = concordo, 3 = discordo, 4 = discordo fortemente), sendo cinco itens com pontuaes reversas. A medida de auto-estima obtida pela soma dos valores das respostas aos itens da escala, aps a recodificao dos cinco itens reversos. O intervalo possvel varia de 10 a 40, com maiores valores indicando elevada auto-estima. A verso adaptada para o portugus tem se mostrado confivel com valores de alfa de Cronbach variando entre 0,79 (em estudo realizado com pacientes cardacos brasileiros)[127] e 0,82 (em estudo com pacientes brasileiros que sofreram queimadura)[91].

4.7.1.3 Instrumento para avaliao da depresso A varivel depresso foi medida pelo Inventrio de Depresso de Beck[122] em sua verso traduzida para o portugus[123](Anexo 16). O instrumento consiste de 21 grupos de afirmaes, sendo que cada um deles composto por quatro alternativas incluindo sintomas e atitudes, cuja intensidade varia de zero a trs. Os itens referem-se tristeza, pessimismo, sensao de fracasso, falta de satisfao, sensao de culpa, sensao de punio, autodepreciao, auto-acusaes, idias suicidas, crises de choro, irritabilidade, retrao social, indeciso, distoro da imagem corporal, inibio para o trabalho, distrbio de sono, fadiga, perda do apetite, perda de peso, preocupao somtica e diminuio da libido[123]. Em nosso estudo optamos por usar o valor obtido pela soma das respostas, sem agrupar os sujeitos segundo a classificao para o grau de depresso. O intervalo possvel varia de zero a 63, quanto maior o escore maior o grau de depresso, sendo que, de acordo

62 com a pontuao. Quando o sujeito escolhia mais de uma opo, foi considerada a afirmao com maior valor, conforme orientao do autor da verso original.

4.8 Processamento e anlise dos dados Os dados foram processados e analisados pelo Programa de software Statistical Package for Social Science (SPSS) verso 15.0. Todas as variveis sofreram anlises descritivas sendo que as variveis categricas foram submetidas anlise de freqncia simples enquanto as contnuas foram analisadas segundo as medidas de tendncia central (mdia e mediana) e disperso (desvio-padro). Para a avaliao da validade de constructo convergente da verso adaptada pra o portugus do QSCA foram realizados testes de correlao de Pearson entre as medidas do senso de coerncia e auto-estima e senso de coerncia e depresso. Esse teste tambm foi usado para constatar associao entre a medida de senso de coerncia e a idade dos participantes. Para variveis categricas, foram realizados dois testes para comparar possveis diferenas nas medidas de senso de coerncia obtidas pela verso adaptada da QSCA entre as categorias: teste t para grupos distintos com duas categorias (sexo e idade) e anlise de varincia e comparao mltiplas (ANOVA) para grupos com mais de duas categorias (escolaridade, renda familiar mensal e nmero de doenas associadas). Tambm foram elaborados grficos tipo boxplots para apresentao da distribuio da medida entre as categorias e grficos de disperso para mostrar as correlaes entre as variveis. Ainda para a avaliao relacionada ao constructo, ns realizamos a anlise de componentes principais com o objetivo de avaliar se os itens se agrupavam em um ou em trs componentes, os quais compem o referido instrumento em sua verso original. Usamos rotao Varimax, extramos os trs primeiros componentes e checamos se os coeficientes

63 mais altos em cada um dos componentes correspondiam aos itens dos domnios definidos por Antonovsky (compreenso, manejo e significado). No que se refere anlise da confiabilidade da verso adaptada do QSCA, no que se refere consistncia interna de seus itens, calculamos o alfa de Cronbach para o as suas subescalas. A confiabilidade das medidas de auto-estima e depresso tambm foi avaliada. O nvel de significncia adotado para os testes de hipteses do estudo foi de 0,05.

64 5 - RESULTADOS

5.1 Resultados relacionados caracterizao scio-demogrfica e clnica dos participantes Entre os 203 sujeitos que participaram do estudo, 112 (55,2%) eram do sexo masculino, a maioria casados (135; 66,5%) e com idade mdia de 54 anos (intervalo de 21 a 79,6). A maioria possua um tempo mdio de estudo formal de cinco anos, ou seja, no havia completado o primeiro grau de escolaridade (123; 60,6%). No que se refere renda familiar, 180 (88,7%) relataram tal informao e 23 (11,3%) no quiseram ou souberam informar a renda da famlia. Destes 180 sujeitos, 108 (60,0%) tinham renda familiar menor que 1000 reais, 50 (27,8%) com renda entre 1000 e 2000 reais e os 22 (12,2%) restantes acima de 2000 reais. Com relao aos dados clnicos, o tempo de internao foi calculado entre a data da internao e a data da entrevista, sendo que alguns pacientes foram entrevistados no dia da internao o que justifica o valor zero no intervalo obtido. A doena arterial coronariana, seja ela manifestada por angina ou pela ocorrncia do infarto, foi o motivo de internao para 44,5% da amostra, ficando em segundo lugar a insuficincia cardaca (22,4%). Entre os pacientes entrevistados constatamos a presena de outras condies crnicas de sade como a hipertenso arterial (67%), dislipidemias (36,9%) e diabetes (25,6%). O uso de psicotrpicos foi investigado por estarmos avaliando a percepo dos pacientes quanto s variveis: coping (senso de coerncia), auto-estima e depresso, o que pode ser comprometido pelo uso de medicamentos como antidepressivos e ansiolticos. Dentre os entrevistados, 40 (19,7%) faziam uso desses medicamentos, sendo que 30 utilizavam os medicamentos diariamente. Desses 40 pacientes, 20 usavam somente drogas para controle da ansiedade, oito medicamentos antidepressivos e trs deles faziam uso de

65 anticonvulsivantes. Entre os nove restantes, quatro usavam essas drogas de forma associada e cinco no souberam referir o nome dos medicamentos. A caracterizao scio-demogrfica dos 203 participantes encontra-se na Tabela 1 e a caracterizao clnica na Tabela 2.

Tabela 1: Estatstica descritiva das variveis scio-demogrficas dos participantes do estudo. Ribeiro Preto, 2005-2007

Varivel (N=203) % (N) Mediana (Range) Mdia (DP) Sexo Masculino 55,2 (112) Feminino 44,8 (91) Estado Civil 66,5 (135) Casados 11,8 (24) Vivos 11,3 (23) Separados 10,3 (21) Solteiros Idade (anos) 55,6 (21-79,6) 54,4 (13) Anos de estudo* 4 (0 - 19) 5,3 (3,9) Grau de escolaridade* analfabeto 9,4 (19) 1 grau incompleto 60,9 (123) 11,4 (23) 1 grau completo 2,5 (5) 2 grau incompleto 10,4 (21) 2 grau completo 2,5 (5) superior incompleto 3,0 (6) superior completo Renda familiar mensal (em reais)** 750 (0 6400) 1106,4 (1079,4) Menor que 1000 60,0 (108) Entre 1000 e 2000 27,8 (50) Maior que 2000 12,2 (22) Situao profissional* Sem atividades remuneradas 64,9 (131) Com atividades remuneradas 35,1 (71) *Clculo sobre n=202 ** Clculo sobre n=180 (os 23 restantes no souberam ou quiseram responder esta informao)

66 Tabela 2: Estatstica descritiva das variveis clnicas dos participantes do estudo. Ribeiro Preto, 2005 2007

Varivel (N=203)

% (N)

Tempo de internao (em dias) 5,9 (5,75) Internaes (ltimos 12 meses)* 0,6 (1) Nenhuma 60,1 (122) 1a2 33,0 (67) 3a4 3,0 (6) 5 ou mais 1,5 (3) Diagnstico na internao** Doena arterial Coronariana 44,5 (87) Insuficincia cardaca 22,4 (44) Outras cardiopatias 21,9 (43) Valvulopatias 5,6 (11) Arritmias 5,6 (11) Nmero de comorbidades 2 (0 6) 1,7 (1,4) Nenhuma 19,7 (40) 12 54,2 (110) 34 21,7 (44) 5 ou mais 4,4 (9) Presena de Hipertenso arterial 67,0 (136) Dislipidemias 36,9 (75) Diabetes mellitus 25,6 (52) Obesidade 12,3 (25) Insuficincia renal 4,4 (9) Uso de psicotrpicos No 80,3 (163) Sim 19,7 (40) *Clculo sobre n=198 **Clculo sobre n=196 (sete participantes no tinham diagnstico cardaco definido no pronturio mdico no momento da coleta)

Mediana (Intervalo) 4 (0 32) 0 (0 6)

Mdia (D.P.)

5.2 Resultados relacionados anlise descritiva da verso adaptada do QSCA (total e de seus componentes) e confiabilidade da medida. Antes de apresentarmos os resultados decidimos testar a presena de duas variveis que poderiam ser consideradas como variveis de confuso, comprometendo a validade e confiabilidade dos nossos resultados. Uma das variveis era o preenchimento dos instrumentos de coleta dos dados por pessoas distintas, no caso o prprio participantes ou uma

67 das pesquisadoras. Isso poderia estar relacionado ao conceito de desejabilidade social. Alguns autores tm salientado que, quando os dados so coletados por entrevista, pode haver uma tendncia, ainda que inconsciente por parte dos participantes de fornecerem as respostas que so consideradas socialmente mais adequadas ou que resposta que poderiam agradar o entrevistador. Em nosso estudo, tivemos as respostas obtidas, em sua grande maioria por meio de entrevista, sendo que apenas 20 sujeitos (9,9%) responderam sozinhos os instrumentos de coleta dos dados. Atravs da observao das mdias obtidas pela verso adaptada do QSCA nos dois grupos, no encontramos diferenas estatisticamente significantes (p = 0,367). A distribuio dos valores do senso de coerncia entre os grupos podem ser observadas na Figura 2, apresentada a seguir.

200

180

160

SOC total

140

120

100

80

196 60

participante

pesquisador

Figura 2: Boxplots dos grupos relacionados ao preenchimento dos instrumentos de coleta (participante e pesquisador), segundo a medida do senso de coerncia total obtida pela verso adaptada do QSCA Outra varivel de confuso seria o uso de drogas psicoterpicas por alguns sujeitos, o que poderia influenciaria as respostas uma vez que tais medicamentos interferem na

68 percepo dos sujeitos e no estado emocional. Como j apresentado anteriormente, 40 (19,7%) participantes faziam uso destes medicamentos, sendo que 30 utilizavam os medicamentos diariamente. Ao compararmos as mdias obtidas na medida do senso de coerncia nos dois grupos (sem uso e com uso), no encontramos diferena estatisticamente significante (p = 0,227). A distribuio dos valores do senso de coerncia entre os grupos podem ser observadas na figura 3, apresentada a seguir:

200

180

160

SOC total

140

120

100

80

196 60

no

sim

Figura 3: Boxplots dos grupos relacionados ao uso de psicotrpicos (sim e no), segundo a medida do senso de coerncia total obtida pela verso adaptada do QSCA Diante desses resultados, consideramos que essas duas variveis no determinaram diferenas nas medidas do SC obtidos entre os grupos. Optamos por apresentar os resultados relacionados ao instrumento adaptado com seus 29 itens e a anlise descritiva do QSCA, total e de seus componentes, conjuntamente com os resultados relacionados consistncia interna dos itens em ambas as verses (total e subescalas), o que inverte a ordem apresentada anteriormente no objetivo e na metodologia visando facilitar a apresentao dos resultados.

69 Com relao anlise descritiva da verso adaptada do QSCA, importante ressaltar que ela pode ser feita de duas maneiras: pela soma total das respostas obtidas para os seus 29 itens (intervalo possvel de 29 a 203) ou pela mdia dos itens (intervalo de um a sete), aps a inverso dos itens com valores contrrios. Os resultados da estatstica descritiva do total e de cada um dos 29 itens do Questionrio de Senso de Coerncia de Antonovsky esto apresentados na Tabela 3. Com relao ao valor do total do QSCA constatamos uma mediana de 146,5 que maior do que a mediana do intervalo possvel entre 29 e 203, que 116. No geral, no se observa grande diferena entre os valores da mediana e da mdia para o total da medida de SC. A mesma constatao pode ser feita para as mdias de respostas dos itens individualmente. Ao analisarmos as respostas dadas aos itens do instrumento, observamos que elas variaram dentro do intervalo possvel de um a sete. Quanto mediana dos itens, temos que o valor a ser obtido neste intervalo seria de quatro, no entanto, as medianas variaram em seus valores tendo itens cuja mediana foi o valor um (item 10) e itens cuja mediana foi sete (itens 1, 2, 4, 7, 8, 11, 13, 14, 16, 18, 20, 22, 23, 27 e 28). As mdias dos itens variaram de 2,7 a 6,4. Esses resultados podem ser explicados pela distribuio das freqncias das respostas aos itens.

70 Tabela 3: Estatstica descritiva do Questionrio de Senso de Coerncia de Antonovsky (QSCA), total e de cada um dos 29 itens para a amostra estudada. Ribeiro Preto, 2005-2007
QSCA Total dos 29 itens* Mdia dos 29 itens Item 1 Item 2 Item 3** Item 4 Item 5 Item 6 Item 7 Item 8 Item 9 Item 10 Item 11 Item 12 Item 13 Item 14 Item 15 Item 16 Item 17 Item 18*** Item 19 Item 20 Item 21 Item 22 Item 23 Item 24 Item 25 Item 26 Item 27 Item 28 Item 29
*n=200 **n=202

Intervalo obtido 59 190 2,0 6,5 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17

***n=201

Mediana 146,5 5,0 7,0 7,0 4,0 7,0 3,0 3,0 7,0 7,0 6,0 1,0 7,0 5,0 7,0 7,0 5,0 7,0 3,0 7,0 5,0 7,0 4,0 7,0 7,0 4,0 5,0 6,0 7,0 7,0 6,0

Mdia 143,2 4,9 5,3 5,0 3,9 5,6 3,0 3,7 4,8 5,8 5,0 2,7 5,5 4,4 6,4 5,9 4,3 6,2 3,4 5,3 4,4 6,0 4,1 5,9 6,0 3,9 4,4 4,6 6,0 5,7 4,7

Desviopadro 24,9 0,8 2,2 2,4 2,5 2,1 2,1 2,3 2,6 2,0 2,4 2,4 1,8 2,6 1,5 2,1 2,5 1,6 2,5 2,3 2,4 2,0 2,6 1,8 1,8 2,5 2,4 2,5 1,7 2,1 2,5

71 Na Tabela 4, podemos visualizar a freqncia das respostas aos itens do QSCA, considerando a escala de valores de um a sete e tambm informando a freqncia de no respostas aos itens. Podemos observar a presena de vrios itens cujas freqncias de respostas excederam aos 50% para os valores extremos, principalmente para o valor sete. No item 10, 62,1% dos participantes apontaram o valor um da escala de resposta. Entretanto, h uma grande tendncia entre os participantes de pontuarem o valor sete, como ocorreu em 14 dos 29 itens do QSCA (itens 1, 2, 7, 8, 11, 13, 14, 16, 18, 20, 22, 23, 27 e 28). Os itens 13 e 14 foram os que apresentaram freqncias acima de 75% para esse extremo da escala de resposta, respectivamente, 81,8% e 75,9%. Com relao aos dados perdidos, tivemos uma freqncia muito pequena de no respostas entre os participantes: um participante no respondeu item trs e dois no responderam ao item 18.

72 Tabela 4: Distribuio das freqncias de respostas aos itens do QSCA com valores entre um e sete e os itens no respondidos pelos participantes do estudo. Ribeiro Preto, 2005 2007 QSCA Item 1 Item 2 Item 3 Item 4 Item 5 Item 6 Item 7 Item 8 Item 9 Item 10 Item 11 Item 12 Item 13 Item 14 Item 15 Item 16 Item 17 Item 18 Item 19 Item 20 Item 21 Item 22 Item 23 Item 24 Item 25 Item 26 Item 27 Item 28 Item 29 Valor 1 Valor 2 Valor 3 Valor 4 Valor 5 Valor 6 Valor 7 Sem (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) resposta (%) 11,8 5,9 5,9 9,9 3,0 4,9 58,6 17,7 4,9 3,0 13,3 4,9 4,4 51,7 32,5 3,9 4,9 17,7 3,9 4,9 31,5 0,5 11,8 3,0 3,0 7,9 2,0 5,4 67,0 34,5 14,3 16,3 10,8 7,4 4,4 12,3 25,6 12,3 15,8 9,9 6,4 5,9 24,1 28,1 1,0 2,5 9,4 3,0 2,5 53,7 11,8 2,5 0,5 6,4 3,9 6,4 68,5 19,2 3,0 5,4 7,4 5,9 9,4 49,8 62,1 2,5 3,4 7,9 2,0 1,5 20,7 7,9 0,0 1,5 25,1 5,4 5,9 54,2 30,0 3,0 3,4 9,9 4,4 6,9 42,4 5,9 3,9 2,0 6,4 81,8 11,8 0,5 3,4 5,4 0,5 2,5 75,9 28,1 3,9 4,4 11,8 7,9 9,9 34,0 74,4 4,9 1,0 2,0 6,9 3,4 7,4 44,3 5,4 3,0 14,8 2,0 6,4 24,1 16,7 2,0 3,0 6,9 5,4 6,9 58,1 1,0 24,1 6,9 4,9 10,8 6,9 10,3 36,0 76,8 11,3 1,0 3,0 2,5 0,5 4,9 33,0 4,9 5,4 7,4 4,4 7,9 36,9 6,4 1,5 2,0 13,3 4,4 6,9 65,5 7,4 2,5 0,5 8,9 2,0 4,9 73,9 32,5 5,4 6,9 16,7 2,5 5,4 30,5 23,6 3,9 8,4 12,3 4,9 10,3 36,5 26,6 3,4 3,0 13,3 3,0 4,4 46,3 5,9 1,5 2,5 7,9 4,9 7,4 70,0 9,9 5,9 1,0 7,4 2,0 8,9 65,0 22,2 4,4 5,9 10,8 3,9 6,4 46,3 -

Para a anlise da confiabilidade do instrumento foi calculado o alfa de Cronbach para a verificao da consistncia interna da verso adaptada do QSCA. Na Tabela 5, esto apresentados os resultados obtidos relacionados ao valor do alfa de Cronbach do instrumento como um todo, ou seja, com os 29 itens, os valores do coeficiente de correlao item-total e os valores do alfa, quando cada um dos itens foi excludo.

73 Tabela 5: Coeficiente de correlao item-total, o valor do alfa do total dos 29 itens do QSC e os valores de alfa quando cada um dos itens for excludo. Ribeiro Preto, 2005-2007
Itens do QSCA Coeficiente de correlao Item-total Alfa de Cronbach, se item for excludo

QSCA total
Item 1 Item 2 Item 3 Quando voc conversa com outras pessoas tem a sensao de que elas no te entendem? Quando voc precisou fazer algo que dependia da colaborao de outros, voc teve a sensao de que: Pense nas pessoas com quem voc tem contato diariamente e das quais no se sente muito prximo, pois no so seus familiares e amigos ntimos. Como voc acha que conhece a maioria dessas pessoas? Com que freqncia voc tem a sensao de que no se importa com o que est se acontecendo ao seu redor: Alguma vez j aconteceu de voc se surpreender com o comportamento de pessoas que voc achava que conhecia bem? J aconteceu das pessoas com quem voc contava te decepcionarem? A vida : At agora, sua vida tem sido: Com que freqncia voc tem a sensao de que est sendo tratado injustamente? Nos ltimos dez anos sua vida tem sido: A maior parte das coisas que voc far no futuro provavelmente ser: Com que freqncia voc tem a sensao de que est numa situao desconhecida e no sabe o que fazer? Como voc v a vida? Quando voc pensa na sua vida, freqentemente voc: Quando voc enfrenta um problema difcil, a escolha de uma soluo : Fazer as coisas que voc faz todos os dias : Sua vida no futuro provavelmente ser: Quando algo desagradvel aconteceu, sua tendncia foi: Com que freqncia voc tem sentimentos e idias bastante confusas? Quando voc faz algo que lhe d uma sensao boa, o que voc sente: Com que freqncia acontece de voc ter sentimentos que voc preferiria no sentir? Voc acha que sua vida pessoal no futuro ser Voc acha que sempre existiro pessoas com quem voc poder contar no futuro? Com que freqncia voc tem a sensao de que no sabe exatamente o que est para acontecer? Muitas pessoas - mesmo aquelas muito fortes - algumas vezes se sentem como fracassadas em certas situaes. Com que freqncia voc j se sentiu dessa maneira?

0,79 0,30 0,25 0,14 0,78 0,78 0,79

Item 4 Item 5 Item 6 Item 7 Item 8 Item 9 Item 10 Item 11 Item 12 Item 13 Item 14 Item 15 Item 16 Item 17 Item 18 Item 19 Item 20 Item 21 Item 22 Item 23 Item 24 Item 25

0,00 0,24 0,27 0,24 0,27 0,39 0,03 0,23 0,38 0,37 0,44 0,38 0,33 0,13 0,33 0,45 0,50 0,44 0,37 0,30 0,35 0,40

0,79 0,78 0,78 0,78 0,78 0,78 0,79 0,78 0,78 0,78 0,77 0,78 0,78 0,79 0,78 0,77 0,77 0,77 0,78 0,78 0,78 0,78

74 Tabela 5: Coeficiente de correlao item-total, o valor do alfa do total dos 29 itens do QSC e os valores de alfa quando cada um dos itens for excludo. Ribeiro Preto, 2005-2007 (continuao)
Itens do QSCA Coeficiente de correlao Item-total Alfa de Cronbach, se item for excludo

Item 26 Item 27 Item 28 Item 29

Quando alguma coisa acontece a voc, em geral voc acha que: Quando voc pensa nas dificuldades que provavelmente ter que enfrentar em aspectos importantes de sua vida, voc tem a sensao de que: Com que freqncia voc tem a sensao de que h pouco significado nas coisas que faz na sua vida diria? Com que freqncia voc tem a sensao de que voc no consegue manter seu auto-controle?

0,17 0,32 0,40 0,40

0,79 0,78 0,78 0,78

Os resultados obtidos apontam um valor adequado para sua consistncia interna da verso adaptada do QSCA ( = 0,78). Quanto fora de correlao de seus itens com o total do instrumento, obtivemos valores bem variados, entre 0,00 e 0,50. Ou seja, constatamos correlaes de diferentes graus (de inexistente a moderada) entre cada um dos itens e o instrumento como um todo. O constructo SOC formado por trs componentes ou subescalas: o componente compreenso (comprehensibility), manejo (manageability) e significado

(meaningfulness)(Antonovsky, 1987). O componente compreenso constitudo por 11 itens (ns 1, 3, 5, 10, 12, 15, 17, 19, 21, 24 e 26), o componente manejo com 10 itens (ns 2, 6, 9, 13, 18, 20, 23, 25, 27 e 29) e o componente significado com oito itens (ns 1, 4, 7, 8, 11, 16, 22 e 28). Os resultados relacionados estatstica descritiva e a consistncia interna de seus itens de cada um dos trs componentes do QSCA esto apresentados na Tabela 6.

75 Tabela 6: Estatstica descritiva e confiabilidade dos componentes do Questionrio de Senso de Coerncia de Antonovsky (QSCA). Ribeiro Preto, 2005 -2007
Componentes do QSCA Compreenso* Mdia dos 11 itens Manejo** Mdia dos 10 itens Significado Mdia dos 8 itens *n=202 **n=201 0,46 0,63 Alfa de Cronbach 0,58 Intervalo obtido 12 - 70 1,1 6,3 16 70 1,6 7,0 20 - 56 5,0 7,0 Mediana 46 4,2 54 5,4 47 5,8 Mdia 44,4 4,0 53,0 5,3 45,6 5,7 Desviopadro 11,7 1,1 10,6 1,0 8,0 1,0

Os intervalos possveis para os componentes do QSCA so de 11 a 77 para compreenso, de 10 a 70 para manejo e de 8 a 56 para significado. Na amostra estudada obtivemos intervalos com valores muito pertos dos limites dos possveis intervalos para os componentes compreenso (entre 12 e 70) e manejo (16 e 70). Apenas no componente significado o menor valor obtido no intervalo apresentou maior diferena (20-8=12), mostrando melhor avaliao do grupo nesse componente ou uma tendncia a escolher valores que no os extremos da escala. Os alfas de Cronbach obtidos para os trs componentes do instrumento foram: 0,46 (significado), 0,58 (compreenso) e 0,63 (manejo). Tambm nessa avaliao o componente manejo foi o que apresentou melhor consistncia interna entre seus itens, embora com um valor de alfa inferior a sete, valor considerado como aceitvel para um instrumento ser considerado confivel. Na Tabela 7, esto apresentados os resultados obtidos relacionados ao valor do alfa de Cronbach para o componente compreenso do QSCA, os valores do coeficiente de correlao item-total, os valores do alfa, quando cada um dos itens foi excludo. Entre os 11 itens, observamos correlaes fracas entre cada um dos itens com o valor total da medida do componente, com valores variando entre 0,08 a 0,36. Assim, o item 12 Com que freqncia

76 voc tem a sensao de que est numa situao desconhecida e no sabe o que fazer? foi aquele que apresentou a correlao mais forte (r = 0,36) com o total da medida do componente no qual est inserido. O valor do alfa para o total dos itens do componente foi de 0,56 e a excluso de cada um dos 11 itens que o compem, mostrou variaes pequenas nesse valor (de 0,50 a 0,57).

Tabela 7: Coeficiente de correlao item-total, o valor do alfa do total dos 11 itens do componente compreenso do QSC e os valores de alfa quando cada um dos itens for excludo. Ribeiro Preto, 2005-2007

Itens do componente compreenso do QSCA

Coeficiente de correlao Item-total

Alfa de Cronbach, se item for excludo

Total
Item 1 Item 3 Quando voc conversa com outras pessoas tem a sensao de que elas no te entendem? Pense nas pessoas com quem voc tem contato diariamente e das quais no se sente muito prximo, pois no so seus familiares e amigos ntimos. Como voc acha que conhece a maioria dessas pessoas? Alguma vez j aconteceu de voc se surpreender com o comportamento de pessoas que voc achava que conhecia bem? Nos ltimos dez anos sua vida tem sido: Com que freqncia voc tem a sensao de que est numa situao desconhecida e no sabe o que fazer? Quando voc enfrenta um problema difcil, a escolha de uma soluo : Sua vida no futuro provavelmente ser: Com que freqncia voc tem sentimentos e idias bastante confusas? Com que freqncia acontece de voc ter sentimentos que voc preferiria no sentir? Com que freqncia voc tem a sensao de que no sabe exatamente o que est para acontecer? Quando alguma coisa acontece a voc, em geral voc acha que:

0,29 0,15

0,56 0,52 0,56

Item 5 Item 10 Item 12 Item 15 Item 17 Item 19 Item 21 Item 24 Item 26

0,20 0,08 0,36 0,19 0,19 0,35 0,35 0,35 0,08

0,54 0,57 0,50 0,55 0,55 0,51 0,51 0,51 0,57

Na Tabela 8, esto apresentados os resultados relacionados ao componente manejo: alfa de Cronbach para o componente, os valores do coeficiente de correlao item-total, os valores do alfa, quando cada um dos itens foi excludo. Entre os dez itens, tambm

77 constatamos correlaes item-total de fraca intensidade, com valores entre 0,23 a 0,40. O valor do alfa para o total dos itens do componente foi de 0,64. A excluso de cada um dos 10 itens que compem o esse componente mostrou variaes pequenas nesse valor (de 0,59 a 0,63).

Tabela 8: Coeficiente de correlao item-total, o valor do alfa do total dos 10 itens do componente manejo do QSC e os valores de alfa quando cada um dos itens for excludo. Ribeiro Preto, 2006

Itens do componente manejo do QSCA

Coeficiente de correlao Item-total

Alfa de Cronbach, se item for excludo

Total
Item 2 Item 6 Item 9 Item 13 Item 18 Item 20 Item 23 Item 25 Item 27 Item 29 Quando voc precisou fazer algo que dependia da colaborao de outros, voc teve a sensao de que: J aconteceu das pessoas com quem voc contava te decepcionarem? Com que freqncia voc tem a sensao de que est sendo tratado injustamente? Como voc v a vida? Quando algo desagradvel aconteceu, sua tendncia foi: Quando voc faz algo que lhe d uma sensao boa, o que voc sente: Voc acha que sempre existiro pessoas com quem voc poder contar no futuro? Muitas pessoas - mesmo aquelas muito fortes - algumas vezes se sentem como fracassadas em certas situaes. Com que freqncia voc j se sentiu dessa maneira? Quando voc pensa nas dificuldades que provavelmente ter que enfrentar em aspectos importantes de sua vida, voc tem a sensao de que: Com que freqncia voc tem a sensao de que voc no consegue manter seu auto-controle?

0,25 0,25 0,33 0,38 0,26 0,40 0,23 0,38 0,29 0,32

0,64 0,63 0,63 0,61 0,61 0,62 0,59 0,63 0,60 0,62 0,61

Na Tabela 9, apresentamos os resultados relacionados ao componente significado do QSCA. Esse componente formado por apenas oito itens e, mesmo assim, ele apresentou um valor de alfa semelhante ao componente com maior nmero de itens, que o componente compreenso, respectivamente, alfas de 0,54 e 0,56. As correlaes de cada um dos itens com

78 o total da medida do componente significado tiveram valores entre 0,05 e 0,36. O valor do alfa para o total dos itens do componente mostrou variaes pequenas (entre 0,46 e 0,57).

Tabela 9: Coeficiente de correlao item-total, o valor do alfa do total dos oito itens do componente significado do QSC e os valores de alfa quando cada um dos itens for excludo. Ribeiro Preto, 2005-2007
Itens do componente significado do QSCA Coeficiente de correlao Item-total Alfa de Cronbach, se item for excludo

Total
Item 4 Item 7 Item 8 Item 11 Item 14 Item 16 Item 22 Item 28 Com que freqncia voc tem a sensao de que no se importa com o que est se acontecendo ao seu redor: A vida : At agora, sua vida tem sido: A maior parte das coisas que voc far no futuro provavelmente ser: Quando voc pensa na sua vida, freqentemente voc: Fazer as coisas que voc faz todos os dias : Voc acha que sua vida pessoal no futuro ser Com que freqncia voc tem a sensao de que h pouco significado nas coisas que faz na sua vida diria?

0,05 0,19 0,25 0,26 0,36 0,34 0,34 0,32

0,54 0,57 0,57 0,50 0,50 0,46 0,48 0,48 0,48

Para avaliarmos as correlaes existentes entre os componentes do QSCA e cada um deles com o total do instrumento, foram calculados os coeficientes de correlao de Pearson (Tabela 10).

Tabela 10. Correlaes entre os componentes do QSCA e o total do instrumento na amostra estudada. Ribeiro Preto, 2005 - 2007 Medidas QSCA total Compreenso Manejo Significado * nvel de significncia de 0,01. QSCA total 1 Compreenso 0,84* 1 Manejo 0,88* 0,60* 1 Significado 0,74* 0,38* 0,56* 1

79 Constatamos correlaes fortes entre os componentes compreenso, significado e manejo como o valor total da medida de senso de coerncia. Tal fora diminui um pouco quando observamos os valores obtidos nas correlaes dos componentes entre si, sendo a maior correlao entre compreenso e manejo (r = 0,60) e a menor entre compreenso e significado (r = 0,38).

5.3 Resultados relacionados anlise da validade de constructo da verso adaptada do QSCA.

5.3.1 Resultados obtidos pela comparao entre grupos distintos Os resultados obtidos foram analisados visando testar as seguintes hipteses formuladas: 1) No h diferenas nas medidas obtidas pelo QSCA entre homens e mulheres; 2) No h correlao entre a idade dos participantes e a medida do QSCA; 3) H correlao direta entre a medida de SC e os anos de estudo dos sujeitos entrevistados; 4) H correlao entre a medida do SC e a renda dos sujeitos; 5) H correlao indireta (ou inversa) entre a medida de SC e o estado de sade dos participantes (avaliado pelo nmero de comorbidades). Os resultados obtidos com a comparao das mdias entre os grupos esto apresentados na Tabela 11, considerando que os valores de p so provenientes do teste t para sexo e idade e do teste ANOVA para escolaridade, renda familiar e nmero de doenas.

80 Tabela 11: Mdias dos valores total do QSCA, segundo grupos distintos. Ribeiro Preto, 2005-2007 Grupo Sexo Masculino Feminino Idade (anos) Menor do que 30 30 ou mais Escolaridade* Analfabeto/primrio incompleto Primrio completo/secundrio incomplete Secundrio completo ou nvel superior Renda Familiar (em reais)** at 1000 Entre 1000 e 2000 Acima de 2000 Nmero de comorbidades Nenhuma 1 ou 2 3 ou 4 5 ou mais * n=202 **n=180 N 112 91 Mdia (D.P.) 146,9 (21,3) 138,7 (28,3) 0,053 130,7 (19,6) 143,7 (25,2) 0,175 142 28 32 108 50 22 40 110 44 9 141,3 (26,2) 146,8 (22,8) 153,6 (12,7) 0,000 138,0 (26,5) 151,2 (22,1) 156,0 (14,5) 0,402 141,2 (24,6) 141,8 (23,9) 149,0 (28,1) 142,4 (24,1) p

Com relao ao sexo dos sujeitos, no constatamos diferenas entre as mdias apresentadas pelos participantes do sexo masculino (M = 146,98; D.P. = 21,29) e feminino (M = 138,69; D.P. = 28,34). A Figura 4 apresenta a distribuio das medidas do QSCA para os dois grupos.

81

200

180

160

SOC total

140

120

100

80

60

masculino

feminino

Figura 4: Boxplots dos grupos relacionados ao sexo dos participantes (masculino e feminino), segundo a medida do senso de coerncia total obtida pela verso adaptada do QSCA A idade tambm tem sido estudada para confirmar se h ou no diferenas no SC aps o seu completo estabelecimento, o que segundo Antonovsky, ocorreria aps os 30 anos. Assim optamos por testar nossa hiptese inicial, considerando como ponto de corte a idade de 30 anos. Fizemos dois testes para observar a relao entre idade e a medida de senso de coerncia: o teste de correlao de Pearson e o teste t para a comparao das mdias dos dois grupos (menores que 30 anos e com 30 anos ou mais). No primeiro, constatamos correlao fraca, embora estatisticamente significante (r = 0,175; p = 0,013). A associao entre as medidas pode ser avaliada graficamente na Figura 5.

82

200

180

160

SOC total

140

120

100

80 R Sq Linear = 0,031 60

20,00

30,00

40,00

50,00

60,00

70,00

80,00

idade

Figura 5: Diagrama de disperso dos valores do QSCA (senso de coerncia total) e da idade entre os participantes

O teste de comparao entre as mdias SC resultou em um valor de p = 0,053, ou seja, podemos dizer que h uma tendncia entre os grupos de serem diferentes quanto medida de SC. A distribuio grfica das medidas pode ser conferida na Figura 6.

83

200

180

160

SOC total

140

120

100

80

60

167

menor que 30 anos

30 ou mais anos

idade em dois grupos

Figura 6: Boxplots dos grupos relacionados idade dos participantes, segundo a medida do senso de coerncia total obtida pela verso adaptada do QSCA Para avaliar a situao scio-econmica usamos duas variveis: escolaridade e renda familiar mensal. No que se refere escolaridade dos participantes, o grupo se caracterizou, de forma geral, por ser composto por indivduos de baixa escolaridade, com um tempo mdio de estudo formal de cinco anos, ou seja, no havia completado o primeiro grau de escolaridade (123; 60,6%). Agrupando os sujeitos em trs categorias, tivemos os seguintes resultados da medida do QSCA total: analfabeto/primrio incompleto (M = 141,34; D.P. = 26,23); primrio completo/secundrio incompleto (M = 146,80; D.P. = 22,76) e secundrio completo ou maior grau de escolaridade (M = 153,60; D.P. = 12,74). No constatamos diferenas estatisticamente significante entre os grupos (p = 0,175) e a distribuio grfica das medidas podem ser conferidas na Figura 7.

84

200

180

160

SOC total

140

120

100 26 80

60

analfabeto e primrio incompleto

primrio completo e secundrio incompleto

secundrio completo, superior incompleto ou completo

Figura 7: Boxplots dos grupos relacionados ao grau de escolaridade dos participantes, segundo a medida do senso de coerncia total obtida pela verso adaptada do QSCA

Outra varivel usada para avaliar o estado scio-econmico foi a renda dos participantes. Mais de 50% dos pacientes tinham renda familiar mensal inferior a um mil reais (108, 60%). Fizemos dois testes para observar a relao entre renda e a medida de senso de coerncia: o teste de correlao de Pearson e o teste de comparao de mdias (ANOVA). No primeiro constatamos correlao fraca, embora estatisticamente significante (r = 0,24; p = 0,001), o que pode ser graficamente observado na Figura 8.

85

200

180

160

SOC total

140

120

100

80 R Sq Linear = 0,06 60

0,00

2000,00

4000,00

6000,00

renda familiar em reais

Figura 8: Diagrama de disperso dos valores do QSCA (senso de coerncia total) e a renda mensal dos participantes Quando agrupamos os participantes em trs categorias de renda constatamos os seguintes valores mdios de senso de coerncia: 138 (D.P. = 26,47) para os sujeitos com renda menor que um mil reais; 151,2 (D.P. = 22,1) para os sujeitos com renda entre um e dois mil reais e 156 (D.P. = 14,55) para aqueles com renda acima de dois mil reais. O teste de comparao destas mdias tambm mostrou que as diferenas entre os grupos eram estatisticamente significantes (p = 0,000). A distribuio grfica das medidas pode ser conferida na Figura 9.

86

200

180

160

SOC total

140

120

100

80

60

at mil reais

entre 1000 e 2000 reais

acima de 2000 reais

renda familiar agrupada

Figura 9: Boxplots dos grupos relacionados s faixas de renda familiar mensal os participantes, segundo a medida do senso de coerncia total obtida pela verso adaptada do QSCA

Para testar a ltima hiptese H associao inversa entre a medida de SC e o estado de sade dos participantes, realizamos o teste de comparao das mdias entre os sujeitos dos grupos. O teste de comparao das mdias dos quatro grupos criados tambm no foi estatisticamente significante (p>0,05). A distribuio grfica das medidas pode ser conferida na Figura 10.

87

200

180

160

SOC total

140

120

100

80

131 196

60

nenhuma

1ou 2

3 ou 4

5 ou mais

Figura 10: Boxplots dos grupos relacionados ao nmero de doenas associadas diagnosticadas nos participantes, segundo a medida do senso de coerncia total obtida pela verso adaptada do QSCA

5.3.2 Resultados obtidos pela anlise fatorial confirmatria A anlise de componentes principais do QSCA foi realizada usando os 29 itens do instrumento. Em geral, consideramos como componentes mais importantes aqueles com autovalores (eigenvalues) igual ou superior a um[128]. Na anlise inicial foram encontrados 11 componentes principais com auto-valores maiores do que um, todos explicando muito pouco da varincia, exceto pelo primeiro componente (16% da varincia). Atentamos-nos nos trs primeiros componentes, uma vez que h trs domnios no instrumento original, os quais explicaram somente 28% da varincia. Os coeficientes dos itens em cada um dos trs fatores que foram obtidos atravs da rotao Varimax esto apresentados na Tabela 12. Apresentamos nessa tabela os itens na ordem em que so inseridos nos domnios compreenso (com maior nmero de itens, 11), manejo (10 itens) e significado (8 itens) de acordo com a determinao de Antonovsky. Os valores dos coeficientes para cada um dos itens nos trs domnios esto grifados na cor cinza.

88 Tabela 12: Matrix de rotao Varimax dos componentes principais da verso adaptada do QSCA

QSCA itens item 1 SOC rev Item 3 SOC item 5 SOC rev Item 10 SOC Itens do componente Compreenso Item 12 SOC Item 15 SOC Item 17 SOC Item 19 SOC Item 21 SOC Item 24 SOC Item 26 SOC Item 2 SOC item 6 SOC rev Item 9 SOC item 13 SOC rev Itens do componente Manejo Item 18 SOC item 20 SOC rev item 23 SOC rev item 25 SOC rev item 27 SOC rev Item 29 SOC item 4 SOC rev item 7 SOC rev Item 8 SOC Itens do componente Significado item 11 SOC rev item 14 SOC rev item 16 SOC rev Item 22 SOC Item 28 SOC 1 0,219 -0,006 0,010 0,173 0,357 0,343 0,343 0,612 0,538 0,409 0,291 0,227 -0,063 0,053 0,050 0,486 0,410 -0,046 0,523 0,371 0,560 -0,029 0,142 0,214 0,114 0,160 0,104 0,468 0,383

Componentes 2 0,410 0,402 0,510 0,060 0,401 0,069 -0,000 0,212 0,328 0,354 -0,123 0,285 0,500 0,675 0,455 0,044 0,420 0,269 0,155 -0,143 0,070 -0,180 0,372 0,119 -0,055 0,378 0,264 -0,026 0,057 3 -0,028 -0,121 -0,007 -0,271 -0,011 0,395 -0,161 0,033 -0,004 -0,061 0,226 0,061 0,192 0,118 0,396 0,093 0,133 0,590 0,182 0,507 0,195 0,248 0,042 0,289 0,559 0,538 0,410 0,306 0,433

Observamos que os coeficientes dos 29 itens do instrumento no se agruparam conforme a distribuio proposta por Antonovsky, o que j era esperado, pois segundo o prprio autor embora os domnios compreenso, manejo e significado sejam bem definidos do ponto de vista terico eles se compem em um nico constructo que o senso de coerncia (Antonovsky, 1987). Em geral, os componentes principais no apresentaram coeficientes altos para todos os itens que deveriam ser associados ao respectivo domnio. Por exemplo, no

89 primeiro componente principal, muitos dos itens relacionados ao domnio compreenso tiveram coeficientes maiores que 0,4 e alguns itens apresentaram coeficientes muito baixos. Ao mesmo tempo, houve itens que no pertenciam ao domnio compreenso que tinham coeficientes muito altos.

5.3.3 Resultados obtidos pela correlao entre constructos (validade de constructo convergente) Os resultados relacionados s escalas usadas para anlise da validade convergente com as medidas da Escala de Auto-estima de Rosenberg e ndice de Depresso de Beck, esto apresentados na Tabela 13.

Tabela 13: Estatstica descritiva e confiabilidade da Escala de auto-estima de Rosenberg (EAER) e do Inventrio de Depresso de Beck (IDB). Ribeiro Preto, 2005-2007

Escalas

EAER* IDB**
*n=199

N de itens 10 21

de
Cronbach 0,74 0,86
**n=187

Intervalo possvel 10 40 0 63

Intervalo obtido 21 - 40 0 57

Mediana 34,0 14,0

Mdia (DP) 33,1 (4,7) 16,2 (11,2)

Tambm nestas duas escalas obtivemos os valores adequados dos alfas de Cronbach, demonstrando a confiabilidade das medidas complementares a serem utilizadas para testar as correlaes entre as medidas. Assim, para verificarmos a validade convergente do constructo avaliado pelo instrumento QSCA em sua verso adaptada para o portugus, optamos por testar a correlao entre o senso de coerncia com depresso e a auto-estima, dois constructos que tem se correlacionado com senso de coerncia. Inicialmente, havamos estabelecido as seguintes hipteses, com relao direo das correlaes:

90 1- H correlao convergente (positiva) entre a medida total do QSCA e a medida de autoestima da Escala de Auto-estima de Rosenberg (positivamente ordenada). 2- H correlao divergente (negativa) entre a medida total do QSCA e a medida obtida pelo Inventrio de Depresso de Beck (negativamente ordenada). 3 - Com relao fora/magnitude de correlao entre o QSCA e as medidas de auto-estima e depresso podemos encontrar correlaes de grau moderado a alta. Os resultados obtidos encontram-se na Tabela 14 e confirmam nossas hipteses.

Tabela 14. Correlaes entre as medida obtidas pelo Questionrio de Senso de Coerncia de Antonovsky (QSCA), Escala de Auto-estima de Rosenberg (EAER) e o Inventrio de Depresso de Beck (IDB). Ribeiro Preto, 2005-2007 Medidas QSCA EAER IDB * nvel de significncia de 0,01 Para melhor visualizao das correlaes apresentaremos os diagramas de disperso obtidos com a associao entre as medidas de SC e depresso (Figura 11) e SC e auto-estima (Figura 12). QSCA 1 EAER 0,60* 1 IDB - 0,61* - 0,66* 1

91

200

180

160

SOC total

140

120

100

80 R Sq Linear = 0,379 60

10

20

30

40

50

60

Figura 11: Diagrama de disperso dos valores do QSCA (senso de coerncia total) e de depresso obtidos entre os participantes

200

180

160

SOC total

140

120

100

80 R Sq Linear = 0,368 60

20

25

30

35

40

Figura 12: Diagrama de disperso dos valores obtidos pelo QSCA (senso de coerncia total) e pela Escala de Auto-estima de Rosenberg entre os participantes

Podemos concluir com esses resultados que, como j havia sido elaborado nas hipteses do estudo, h uma correlao direta ou positiva entre as medidas obtidas pelo QSCA

92 e pela Auto-estima de Rosenberg, uma vez que ambas so positivamente ordenadas, ou seja, maiores valores indicam maior senso de coerncia e maior auto-estima. Da mesma forma, confirmamos nossa hiptese quanto forte associao entre senso de coerncia e depresso. Encontramos correlao negativa entre as medidas obtidas pelo Inventrio de Depresso de Beck e do QSCA, uma vez que o primeiro instrumento inversamente ordenado, ou seja, maiores valores indicam maiores nveis de depresso enquanto no QSCA, positivamente ordenado, maiores valores indicam maior senso de coerncia.

93 6 DISCUSSO

A finalidade de nosso estudo foi realizar a adaptao cultural de um instrumento de avaliao de coping amplamente usado em estudos internacionais, que o Questionrio de Senso de Coerncia de Antonovsky[1]. A escolha deste instrumento para ser adaptado culturalmente para ser utilizado em pacientes com condies cardiovasculares foi embasada no impacto que a teoria proposta por Antonovsky tem obtido nas pesquisas em diferentes pases, sempre buscando constatar a relao entre o constructo senso de coerncia e fatores de risco cardiovasculares[129], incidncia de doenas cardiovasculares[69, 130] e aspectos da reabilitao cardiovascular, tais como a adeso ao tratamento[20]. Senso de coerncia tem sido associado qualidade de vida de pacientes que sobreviveram a uma parada cardio-respiratria[6], de pacientes com angina[131], insuficincia cardaca[132], infarto do miocrdio[133, 134] e aps cirurgia de revascularizao do miocrdio[25, 26, 30, 135]. Ele tambm tem sido associado ansiedade[40-42] e depresso[17, 40, 41, 43-45] freqentemente diagnosticadas em pacientes cardacos. Com relao ao processo adotado para a adaptao cultural, baseamo-nos na literatura nacional e internacional para realizar a adaptao cultural do QSCA para ser usado em pacientes cardacos, no Brasil, visando manter as propriedades mtricas do QSCA. Entretanto, sabemos que esta verso do instrumento foi testada em um grupo de brasileiros que possuem uma caracterizao scio-demogrfica bem especfica, constituindo-se em uma parcela da populao brasileira que faz uso do Sistema nico de Sade para o tratamento de seus problemas cardacos, vivem na regio Sudeste do pas, embora o hospital onde se desenvolveu o estudo atenda tambm pacientes provenientes de algumas cidades da regio Centro-Oeste. Esse um aspecto importante em se tratando de um pas to extenso como o nosso, com comportamentos e linguagem bem distinta. Alguns autores ao se referirem a este tipo de

94 situao costumam usar a expresso em ingls cross-cultural enquanto para comparaes entre pases, usam a expresso cross-national[136]. Outro aspecto a ser considerado a complexidade clnica da maioria dos pacientes atendidos no HCFMRP. Essa instituio por ser um hospital de ensino, costuma atender os pacientes com condies clnicas mais complexas do que outros hospitais pblicos brasileiros. Tal fato pode ser importante uma vez que estamos interessados em adaptar um instrumento que avalia um constructo, o senso de coerncia, o qual tem sido fortemente relacionado ao estado de sade das pessoas. As etapas do processo de adaptao percorridas foram as mesmas que utilizamos em estudos realizados sob a nossa orientao[91] ou em parceria com outros pesquisadores[93]. Aps a primeira verso traduzida (VPC-1), submetemos o instrumento para apreciao de um Comit de juzes, que avaliaram a verso proposta com relao s equivalncias semntica, idiomtica, conceitual e cultural. Buscamos na composio do referido comit incluir pessoas com comprovado conhecimento sobre metodologia de adaptao cultural de instrumentos e sobre a teoria de estresse e enfrentamento (coping). Outros aspectos que julgamos importantes no percurso metodolgico adotado foram: a) a modificao na ordem da realizao da retro-traduo (back translation), a qual ocorreu aps a avaliao pelo Comit de juzes. A traduo da verso em portugus consenso 2 (VPC2) para o ingls e sua comparao com o QSCA original, em ingls, permitiu assegurar que no houvesse mudana no significado dos itens; b) a realizao da etapa de anlise semntica da, ento, verso para o portugus consenso 3 (VPC3), por meio da aplicao em trs pacientes cardacos em seguimento ambulatorial no HCFMRP. Com essa etapa, constatamos que havia dificuldades para a compreenso de alguns itens, de algumas frases ncoras nas escalas de respostas e mesmo para a compreenso dos valores numricos que no so acompanhados por frases explicativas. Como resultado, fizemos a reformulao da redao do

95 item de nmero trs, acrescentamos palavras mais prximas do cotidiano dos sujeitos com a finalidade de facilitar a compreenso das frases ncoras das respostas dos itens 10, 15, 23 e 26. Com relao mudana da etapa de retro-traduo, ela j havia sido usada por Ferrer e colaboradores[90]. No h consenso sobre o momento mais adequado de se realizar essa etapa e mesmo se ela ou no necessria no processo de adaptao. H autores que questionam a sua base cientfica e argumentam que ela questionaria a habilidade dos tradutores que fizeram a verso para a populao-alvo. Se a primeira traduo for bem feita, essa etapa ter pouco para contribuir[137]. Para testar a validade de construto e a confiabilidade da verso adaptada, buscamos aplicar o instrumento em uma amostra o mais heterognea possvel de pessoas com doenas cardacas, visando testar as propriedades psicomtricas da verso adaptada do QSCA. Podemos considerar que a nossa amostra representativa da populao de pacientes cardacos atendidos em hospitais pblicos de ensino da regio sudeste e que os resultados obtidos devem ser analisados considerando-se as caractersticas do grupo estudado composto por uma ligeira predominncia de sujeitos do sexo masculino, na faixa dos 50 anos, casados e com baixa escolaridade. Os participantes de outros estudos com pacientes cardacos que utilizaram a verso original de 29 itens do QSCA diferem dos nossos sujeitos, principalmente, por terem maior escolaridade[26, 134]. Como a maioria dos entrevistados possua baixo nvel educacional, a opo por preencherem o QSCA com o auxlio da pesquisadora tambm precisa ser considerada, embora no tenhamos encontrado diferenas estatisticamente significante entre os dois grupos (aqueles que responderam sozinhos e aqueles que responderam por meio de entrevista). Quanto ao tempo mdio para o preenchimento dos instrumentos obtivemos um valor mdio de

96 29 minutos (intervalo de 15 a 60), um pouco superior ao relatado por Antonovsky que estipulou um tempo em torno de 15 a 20 minutos[54]. Com a verso adaptada do QSCA, obtivemos as respostas provenientes de 203 sujeitos. A anlise descritiva dos dados mostrou uma mediana de 146,5, sendo maior do que a mediana do intervalo possvel entre 29 e 203, que 116. No geral, no observamos grande diferena entre os valores da mediana e da mdia para o total da medida de SC. A mesma constatao pode ser feita para as mdias de respostas dos itens individualmente. Ao analisarmos as respostas dadas aos itens do instrumento, constatamos que elas variaram dentro do intervalo possvel de um a sete. Quanto mediana dos itens, temos que o valor a ser obtido neste intervalo seria de quatro, no entanto, as medianas variaram em seus valores tendo itens cuja mediana foi o valor um (item 10) e itens cuja mediana foi sete (itens 1, 2, 4, 7, 8, 11, 13, 14, 16, 18, 20, 22, 23, 27 e 28). Os itens 13 e 14 foram os que apresentaram freqncias acima de 75% para este extremo da escala de resposta. O prprio autor j havia salientado que um dos problemas detectados por alguns pesquisadores ao usarem o instrumento era a tendncia de alguns sujeitos de responderem apenas os valores extremos da escala de resposta, ou seja, marcarem somente o valor sete e/ou o valor um[54]. Os itens pertencentes aos componentes compreenso e manejo so os que causam a maioria dos problemas relatados pelos sujeitos com dificuldades para o preenchimento do instrumento, pois so fortemente elaborados em uma perspectiva centrado no ego dos indivduos, o que parece ser inapropriado para as pessoas nas situaes citadas. Os itens indicados por outros como sendo aqueles que apresentam maiores problemas foram os de nmero: cinco, seis, dez e 17[15, 51, 74]. Tal observao foi constatada em nosso estudo apenas para o item 10, cuja mediana foi o valor mnimo da escala. Com relao aos dados perdidos, tivemos uma freqncia muito pequena de no respostas entre os participantes: um participante no

97 respondeu item trs e dois no responderam ao item 18. Esse resultado pode ser explicado pelo fato da coleta ter sido realizada, predominantemente, por meio de entrevista. O intervalo possvel de pontuao total do QSCA varia de 29 a 203[1]. Em nosso estudo, o intervalo obtido ficou entre 59 e 190. Comparando com os valores do intervalo obtido em estudo realizado com pacientes cardacos revascularizados (83 a 198), podemos observar que o nosso grupo apresentou valor mnimo um pouco menor[26]. Com relao mdia da medida de senso de coerncia tivemos um valor de 143,2 (D.P. = 24,9). Tal resultado no diferiu daqueles obtidos por outros autores que utilizaram o instrumento em pacientes cardacos cirrgicos (M = 146,4; D.P. = 25,9)[26]. Tanto os valores da mdia quanto do desvio-padro so compatveis com aqueles obtidos da reviso de 126 autores que utilizaram a verso de 29 itens[74]. Nessa reviso, os autores constataram que, em diferentes populaes, foram obtidas mdias que variaram de 100 a 164 para o total da medida e de 13 a 53 para o desvio-padro do total da medida[74]. A comparao dos nossos resultados com os de estudos com esse mesmo tipo de pacientes tem sido dificultada pela no incluso do intervalo obtido na publicao[69, 133, 134], pelo uso da verso abreviada do instrumento[6, 20, 132, 135, 138] ou pela modificao da escala de resposta para outro formato, como o uso de uma escala visual analgica, o que inviabiliza a comparao dos valores[30]. Quanto aos resultados relacionados anlise da validade de constructo da verso adaptada do QSCA, buscamos encontrar a confirmao atravs de diferentes tcnicas de anlise como tem sido feito na literatura consultada: validade de constructo convergente, comparao entre grupos distintos e anlise dos componentes[51, 54, 74]. Assim, optamos por analisar a validade de constructo convergente, correlacionando a medida obtida pela verso adaptada com outras medida provenientes de instrumentos j validados para a populao brasileira e optamos por analisar a auto estima e a depresso, uma

98 vez que ambas podem ser verificadas por meio de instrumentos j validados no Brasil. Autoestima e depresso tm se verificado correlacionadas com o SC. Previamente havamos estipulado a existncia de correlao positiva entre a medida total do QSCA e a medida de Auto-estima da Escala de Rosenberg (positivamente ordenada) e correlao negativa entre a medida total do QSCA e a medida obtida pelo Inventrio de Depresso de Beck (negativamente ordenada), ambas de intensidade moderada a forte. Nossos resultados confirmaram essas hipteses uma vez que obtivemos valor do coeficiente de correlao de Pearson de 0,60 para ambas as correlaes, com o sentido negativo para depresso e positivo para auto-estima. Valores semelhantes foram obtidos por outros autores ao testarem a validade de constructo entre as medida de SC e depresso entre pacientes com acompanhamento psiquitrico[104] e entre pacientes cardacos[133]. Na reviso de estudos que utilizaram o QSCA, foram encontrados 14 estudos que fizeram esta associao, sendo que os valores negativos dos coeficientes de correlao variaram de 0,45 a 0,71[74]. Com relao autoestima e SC, foram encontrados cinco estudos que fizeram a associao entre as medidas do QSCA e a Escala de Auto-estima de Rosenberg. Os valores dos coeficientes de correlao variaram de 0,33 a 0,75[74]. Nosso resultado foi semelhante ao encontrados em outro estudo com pacientes cardacos[26]. Com relao comparao das medidas obtidas pela verso adaptada do QSCA em sujeitos pertencentes a grupos distintos, consideramos as seguintes variveis para classificar os grupos: sexo, idade, condio scio-econmica (avaliada pela renda e escolaridade) e estado de sade. Foram formuladas as seguintes hipteses com base nos pressupostos do autor da escala e de outros pesquisadores: no h diferenas nas medidas obtidas pelo QSCA entre homens e mulheres; no h correlao entre a idade dos participantes e a medida do QSCA; h correlao direta entre a medida de SC e os anos de estudo dos sujeitos entrevistados; h correlao

99 entre a medida do SC e a renda dos sujeitos; h correlao indireta (ou inversa) entre a medida de SC e o estado de sade dos participantes (avaliado pelo nmero de comorbidades). Confirmamos nossa hiptese com relao inexistncia de diferenas na medida do SC com relao ao sexo e a escolaridade dos sujeitos. Com relao ao sexo, nossos resultados vo ao encontro do pressuposto defendido por Antonovsky o qual defende a idia de que a formao do SC independe do sexo dos indivduos[1] o que tambm tem sido confirmado em outros estudos[28, 43, 64]. Entretanto, outros autores tem observado diferenas entre as medidas de SC entre homens e mulheres[47, 63, 66]. Assim, concordamos que mais estudos precisam ser conduzidos para avaliar essa relao. Quanto relao entre idade e a medida de senso de coerncia nossos resultados no foram conclusivos. Constatamos correlao fraca, embora estatisticamente significante (r = 0,175; p = 0,013) entre a medida de SC e a idade dos sujeitos. Quando dividimos os sujeitos em dois grupos (menores que 30 anos e 30 anos ou mais), o teste de comparao entre as mdias de SC resultou em um valor de significncia prximo ao estipulado (p=0,053), ou seja, podemos dizer que h uma tendncia entre os grupos de serem diferentes quanto medida de SC. Um aspecto a ser considerado neste resultado a diferena no nmero de sujeitos nos dois grupos, com 182 (92,4%) participantes com 30 anos ou mais e apenas 15 (7,6%) sujeitos no segundo grupo. Embora Antonovsky[1] defenda a idia de que no h mudanas no SC aps a sua completa formao, em torno dos 30 anos, os resultados obtidos em outros estudos tambm tem sido contraditrios. Alguns autores tm observado maior SC entre idosos[43], enquanto outros constataram mudanas maiores nas medidas de SC entre os mais velhos[33]. A escolaridade tambm tem sido discutida por vrios autores cujos resultados so contrrios aos nossos uma vez que constataram relao direta entre SC e anos de escolaridade[58, 139]. Quanto hiptese de que h correlao entre a medida de SC e a renda dos participantes, outra varivel da condio scio-econmica, nossos resultados indicaram uma correlao

100 fraca, embora estatisticamente significante (r = 0,24; p = 0,001). O teste de comparao entre as mdias dos trs sub-grupos tambm mostrou que as diferenas eram estatisticamente significantes (p = 0,000). Para testar a ltima hiptese H associao inversa entre a medida de SC e o estado de sade dos participantes, realizamos o teste de comparao das mdias entre os sujeitos dos grupos. O teste de comparao das mdias dos quatro grupos criados tambm no foi estatisticamente significante (p>0,05). Nos estudos revisados pelo prprio autor e conduzidos por outros pesquisadores, indivduos com menor escolaridade e precrias condies scio-econmicas apresentaram valores mdios de SC inferiores aos referidos por adultos mais idosos, aposentados e trabalhadores[51, 54]. Nossa ltima hiptese estava relacionada associao entre SC e estado de sade dos participantes. Optamos por avaliar essa ltima varivel pelo nmero de comorbidades presentes entre os participantes. Nossos resultados no confirmaram essa hiptese. No encontramos outro estudo que tenha usado o mesmo tipo de varivel para analisar o estado de sade e, por isso, no temos como comparar nossos resultados. A anlise de componentes principais do QSCA foi realizada usando os 29 itens do instrumento para observar se os coeficientes dos 29 itens do instrumento se agruparam conforme a distribuio proposta por Antonovsky[1]. Segundo o prprio autor, embora os domnios compreenso, manejo e significado sejam bem definidos do ponto de vista terico, eles compreendem um nico constructo que o senso de coerncia[1]. Nossos resultados confirmam a existncia de um nico fator na verso adaptada do QSCA[1]. Outros autores tm encontrado resultados semelhantes[104-107], enquanto outros constataram a presena de mais de um componente[65, 102, 108-110]. Com relao confiabilidade do QSCA, ela tem sido testada enquanto a consistncia interna de seus itens (pelo alfa de Cronbach) e pela estabilidade da medida (teste-reteste). Por

101 estarmos testando a verso adaptada em pacientes cardacos internados, no consideramos a possibilidade de realizar uma nova coleta ainda durante a internao ou aps a alta. Em ambas as situaes haveria outros fatores que poderiam estar influenciando as respostas dos sujeitos frente s mudanas em suas condies clnicas, comprometendo o resultado de interesse que seria a estabilidade da medida do SC. Assim, optamos por realizar apenas o teste da consistncia interna e o resultado obtido para a verso total do instrumento ( = 0,78) foi adequado. Como esperado, os alfas de Cronbach para os trs componentes do instrumento foram menores do que para o total da medida: 0,46 (significado), 0,58 (compreenso) e 0,63 (manejo). Se considerarmos os resultados apresentados em uma reviso feita pelo prprio autor, nossos valores seriam menores dos que os obtidos por outros autores que variaram entre 0,82 a 0,95 nos 26 estudos que usaram o instrumento de 29 itens[51]. Em uma reviso publicada em 2007 sobre os estudos que utilizaram o QSCA com 29 itens, os valores de alfa variaram entre 0,70 e 0,95[74].

102 7CONCLUSES E CONSIDERAES FINAIS

O Questionrio de Senso de Coerncia de Antonovsky, desenvolvido originalmente na lngua inglesa, foi o instrumento escolhido para ser culturalmente adaptado visando seu uso futuro enquanto uma medida de avaliao de coping para pacientes cardacos brasileiros. O processo de adaptao cultural foi conduzido conforme preconizado pela literatura cientfica. Com base nos objetivos propostos e nos resultados obtidos neste estudo metodolgico, podemos concluir que a verso adaptada para o portugus do QSCA: - manteve as equivalncias conceitual, semntica e de medida conforme proposto na verso original; - mostrou ter preservado a validade relacionada aparncia e ao contedo da verso original, conforme avaliado pelo comit de juzes; - mostrou ter preservado a validade de constructo convergente, de acordo com os valores dos coeficientes de correlao com as medidas de auto-estima e de depresso; - no que se refere a validade de constructo, quando avaliada pela comparao da medida do QSCA entre grupos distintos, mostrou resultados que vo ao encontro dos pressupostos apresentados por Antonovsky: no constatamos diferenas entre homens e mulheres e podemos observar que h uma tendncia do SC ser maior entre os participantes com 30 anos ou mais; - mostrou, atravs da anlise fatorial, a presena de um nico componente conforme indicado pelo autor do instrumento; - mostrou um valor adequado de alfa de Cronbach, indicando a confiabilidade do instrumento atravs da consistncia interna do de seus itens na amostra estudada. Como consideraes finais, gostaramos de novamente ressaltar a importncia de disponibilizarmos para o uso no Brasil, do Questionrio de Senso de Coerncia de

103 Antonovsky. A escolha desse instrumento para ser adaptado, enquanto uma medida de avaliao de coping foi embasada no impacto que a teoria proposta por Antonovsky tem obtido nas pesquisas em diferentes pases, sempre buscando constatar a relao entre o constructo senso de coerncia e o estado de sade em diferentes grupos de pessoas, entre elas os pacientes cardacos. A importncia desse constructo j foi confirmada pela prpria Organizao Mundial de Sade quando o inseriu nas grandes linhas mestras orientadoras das macro-polticas da promoo da sade. Consideramos que, tambm, j foi constatada sua importncia no mbito da reabilitao de indivduos em diferentes condies crnicas de sade. No que se refere reabilitao cardaca, um forte SC durante a reabilitao da doena cardaca ou do tratamento cirrgico, poderia se manifestar em um sentimento dinmico de confiana em sua habilidade para (1) ordenar as variaes advindas com a instabilidade da trajetria da doena crnica; (2) adaptar-se sua nova condio, fsica e psicolgica; (3) ter motivao necessria para retornar sua vida, na medida em que for possvel, e de minimizar o impacto da doena cardaca sobre sua famlia; e (4) engajar-se em atividades que sejam significantes para a sua nova condio de ter doena crnica. Estudos que se propem adaptar e avaliar as propriedades psicomtricas de um instrumento de medida originrio de outra lngua e cultura, geralmente, no conseguem testar todos os tipos de validade e confiabilidade da verso adaptada. O nosso estudo tem algumas limitaes tais como a utilizao de um grupo de sujeitos com caractersticas bem definidas, tanto scio-demogrficas como clnicas, que impedem a generalizao das nossas concluses para outros grupos de brasileiros com perfis distintos. Uma vez que validar um instrumento um processo de coletar e avaliar as evidncias dessa validade, consideramos importante que outros estudos sejam realizados no Brasil para continuar na busca de evidncias sobre a validade e confiabilidade da verso adaptada para o portugus do QSCA.

104 8 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS*

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ANEXOS

Permisso para adaptao do QSCA

Anexo1

QSCA verso original (VO)

Anexo2

ANTONOVSKY SENSE OF COHERENCE QUESTIONNAIRE

Here is a series of questions relating to various aspects of our lives. Each questions has seven possible answers. Please mark the number which expresses your answer, with numbers 1 and 7 being the extreme answers. If the words under 1 are right for you, circle 1; if the words under 7 are right for you, circle 7. If you feel differently, circle the number which best express your feeling. Please give only one answer to each question. C.1. When you talk to people, do you have the feeling that they dont understand you? 1 2 3 4 5 6 7
Never have this feeling Always have this feeling

C.2. In the past, when you had to do something which depended upon cooperation with others, did you have the feeling that it: 1 2 3 4 5 6 7
Surely wouldnt get done Surely would get done

C.3. Think of the people with whom you come into contact daily, aside from the ones to whom you feel closest. How well do you know most of them? 1 2 3 4 5 6 7
You feel that them theyre strangers very well You know

C.4. Do you have the feeling that you dont really care about what goes on around you? 1 2 3 4 5 6 7
Very seldom or never Very often

C.5. Has it happened in the past that you were surprised by the behavior of people whom you thought you knew well? 1 2 3 4 5 6 7
Never happened happened Always

C.6. Has it happened that people whom you counted on disappointed you? 1 2 3 4 5 6
Never happened happened Always

C.7. Life is: 1

Full of interest

5
routine

7
Completely

C.8. Until now your life has had: 1 2 3

No clear goals goals or purpose at all

6
Very

7
clear and purpose

QSCA verso original (VO)

Anexo2

C.9. Do you have the feeling youre being treated unfairly? 1 2 3 4 5

Very often never

6
Very

7
seldom or

C.10. In the past 10 years your life has been: 1 2 3 4

Full of changes without your knowing what will happen next

7
Completely consistent and clear

C.11. Most of the things you do in the future will probably be: 1 2 3 4 5
Completely fascinating

7
Deadly boring

C.12. Do you have the feeling that you are in an unfamiliar situation and dont know what do? 1 2 3 4 5 6 7
Very often Very seldom or never

C.13. What best describes how you see life: 1 2 3 4

One can always find a solution to painful things in life

7
There is no solution to painful things in life

C.14. When you think about your life, you very often: 1 2 3 4
Feel how good it why is to be alive

6
Ask

7
yourself you exist at all

C.15. When you face a difficult problem, the choice of a solution is: 1 2 3 4 5
Always confusing completely and hard to find

6
Always clear

C.16. Doing the things you do every day is: 1 2 3 4

A source of deep pain pleasure and satisfaction

7
A source of and boredom

C.17. Your life in the future will probably be: 1 2 3 4

Full of changes without your knowing what will happen next

7
Completely consistent and clear

QSCA verso original (VO)

Anexo2

C.18. When something unpleasant happened in the past your tendency was: 1 2 3 4 5 6
To eat yourself thats up about it live on To say

7
Ok, that, I have to with it, and go

C.19. Do you have very mixed-up feelings and ideas? 1 2 3 4

Very often

7
Very seldom or never

C.20. When you do something that gives you a good feeling: 1 2 3 4 5

Its certain youll something go on feeling good

6
Its

7
certain will happen to spoil the feeling

C.21. Does it happen that you have feelings inside you would rather not feel? 1 2 3 4 5 6
Very often

7
Very seldom or never

C.22. You anticipate that your personal life in the future will be? 1 2 3 4 5
Totally without meaning meaning or purpose

6
Full

7
of and purpose

C.23. Do you think that there will always be people whom youll be able to count on in the future? 1 2 3 4 5 6 7
Youre certain there will be You doubt there will be

C.24. Does it happen that you have the feeling that you dont know exactly whats about to happen? 1 2 3 4 5 6 7
Very often Very seldom or never

C.25. Many people even those with a strong character sometimes feel like sad sacks (losers) in certain situations. How often have you felt this way in the past? 1 2 3 4 5 6 7
Never Very often

C.26. When something happened, have you generally found that: 1 2 3 4 5

You overestimated or underestimated its importance

7
You saw things in the right proportion

QSCA verso original (VO)

Anexo2

C.27. When you think of difficulties you are likely to face in important aspects of your life, do you have the feeling that: 1 2 3 4 5 6 7
Youll always succeed succeed in overcoming the difficulties the difficulties You in wont overcoming

C.28. How often do you have the feeling that theres little meaning in the things you do in your daily life? 1 2 3 4 5 6 7
Very often Very seldom or never

C.29. How often do you have the feeling that youre not sure you can keep under control? 1 2 3 4 5 6 7
Very often Very seldom

QSCA VPT1

Anexo 3

Questionrio sobre Senso de Coerncia de Antonovsky

C.1. Quando voc conversa com outras pessoas, voc tem a sensao de que elas no o entendem? 1 2 3 4 5 6 7 Nunca tenho Sempre essa tenho essa sensao sensao C.2. No passado, quando voc teve que fazer algo que dependia de cooperao com outros, voc teve a sensao de que: 1 2 3 4 5 6 7 Com Com certeza, o certeza, o trabalho trabalho no seria feito seria feito C.3. Pense nas pessoas com quem voc tem contato diariamente e das quais voc no se sente muito prximo. Como voc acha que conhece a maioria delas? 1 2 3 4 5 6 7 Voc sente Voc as que elas so conhece muito bem estranhas C.4. Voc tem a sensao de que voc no se importa realmente com o que acontece sua volta? 1 2 3 4 5 6 7 Nunca ou Com muita raramente freqncia C.5. Alguma vez no passado, aconteceu de voc se surpreender com o comportamento de pessoas que voc pensava conhecer bem? 1 2 3 4 5 6 7 Nunca Sempre aconteceu aconteceu C.6. J aconteceu que pessoas com as quais voc contava vieram a decepcion-lo? 1 2 3 4 5 6 Nunca aconteceu C.7. Sua vida : 1 Cheia de interesses

7 Sempre aconteceu

7 Completame nte rotineira

C.8. At agora, sua vida 1 2 No tem tido qualquer objetivo ou propsito

7 Tem tido objetivos e propsitos claros

QSCA VPT1

Anexo 3

C.9. Voc tem a sensao que voc est sendo tratado injustamente? 1 2 3 4 5 Com muita freqncia C.10. Nos ltimos dez anos sua vida tem sido: 1 2 3 Cheia de mudanas sem que voc soubesse o que aconteceria em seguida 4 5

7 Nunca ou raramente 6 7 Completame nte consistente e clara

C.11. A maior parte das coisas que voc far no futuro provavelmente ser: 1 2 3 4 5 Completame nte fascinantes

7 Extremamen te maantes ou chatas

C.12. Voc tem a sensao de que est numa situao desconhecida e no sabe o que fazer? 1 2 3 4 5 6 7 Com muita Nunca ou freqncia raramente C.13. O que descreve melhor como voc v sua vida? 1 2 3 4 Algum pode sempre achar uma soluo para sofrimentos da vida C.14. Quando voc pensa na sua vida, frequentemente voc: 1 2 3 4 Sente o quanto bom estar vivo 5 6 7 No h soluo para sofrimentos da vida

7 Pergunta a si mesmo por que voc existe 6 7 Sempre completame nte clara

C.15. Quando voc enfrenta um problema difcil, a escolha de uma soluo : 1 2 3 4 5 Sempre confusa e difcil de encontrar C.16. Fazer as coisas que voc faz todos os dias : 1 2 3 4 Uma fonte de grande prazer e satisfao 5 6

7 Uma fonte de sofrimento e chatice

QSCA VPT1

Anexo 3

C.17. Sua vida no futuro provavelmente ser: 1 2 3 Cheia de mudanas sem que voc saiba o que acontecer em seguida

7 Completame nte consistente e clara

C.18. No passado, quando algo desagradvel aconteceu, sua tendncia foi 1 2 3 4 5 Remoer muito sobre o acontecido

7 Dizer est bem, terei que viver com isso e seguir em frente

C.19. Voc tem sentimentos e idias bastante confusas? 1 2 3 4 Com muita freqncia C.20. Quando voc faz algo que lhe d uma boa sensao: 1 2 3 4 Com certeza voc continuar a sentir-se bem

7 Nunca ou raramente

7 Com certeza algo acontecer para estragar essa sensao

C.21. Acontece de voc ter sensaes dentro de si, as quais voc preferiria no sentir? 1 2 3 4 5 6 Com muita freqncia C.22. Voc acha que sua vida pessoal no futuro ser: 1 2 3 4 Totalmente sem significado e propsito

7 Nunca ou raramente

7 Cheia de significado e propsito

C.23. Voc acha que sempre existiro pessoas com quem voc poder contar no futuro? 1 2 3 4 5 6 7 Voc est Voc duvida certo de que que existiro existiro C.24. Voc tem a sensao de que voc no sabe exatamente o que est prestes a acontecer? 1 2 3 4 5 6 7 Com muita Nunca ou freqncia raramente

QSCA VPT1

Anexo 3

C.25. Muitas pessoas - mesmo aquelas com um carter muito forte - algumas vezes sentem-se como perdedores em certas situaes. Com que freqncia voc se sentiu dessa maneira no passado? 1 2 3 4 5 6 7 Nunca Com muita freqncia C.26. Quando alguma coisa acontece, em geral voc descobre que: 1 2 3 4 5 Voc superestimo u ou subestimou a sua importncia

7 Voc viu as coisas nas propores corretas

C.27. Quando voc pensa nas dificuldades que provavelmente voc ter que enfrentar em aspectos importantes de sua vida, voc tem a sensao de que: 1 2 3 4 5 6 7 Voc no Voc ter sucesso sempre ter em superar sucesso em as superar as dificuldades dificuldades C.28. Com que freqncia voc tem a sensao de que h pouco significado nas coisas que voc faz na sua vida diria? 1 2 3 4 5 6 7 Nunca ou Com muita freqncia raramente C.29. Com que freqncia voc tem a sensao de que voc no tem certeza de que poder se controlar? 1 2 3 4 5 6 7 Com muita Raramente freqncia

QSCA VPT2

Anexo 4

QUESTIONRIO SOBRE SENSO DE COERENCIA

Aqui est uma srie de questes relacionadas a vrios aspectos de nossas vidas. Por favor, marque o nmero que expressa sua resposta, com nmeros de 1 a 7. Se as palavras de nmero 1 so certas para voc, circule o nmero 1. Se a resposta nmero 7 for a correta, marque a nmero 7. Se sua resposta for diferente, circule o nmero que mais expressa seus sentimentos. Por favor, marque s uma resposta para cada questo. No existem respostas certas ou erradas. 1. Quando voc conversa com pessoas, voc tem a sensao de que elas no te entendem? 1.Nunca tive essa sensao 7.Sempre tenho essa sensao 2. No passado, quando voc teve que fazer algo que dependia da cooperao de outros, voc tinha a sensao de que: 1.com certeza no seria realizado 7.com certeza seria realizado 3.Pense nas pessoas com quem voc tem contato diariamente, alm daqueles com os Quais voc se sente mais prximo. O quo bem voc os conhece? 1. voc sente que eles so desconhecidos 7. voc os conhece muito bem 4.Voc tem a sensao que voc realmente no se importa com o que esta se passando ao seu redor: 1.poucas vezes ou nunca 7. muito frequentemente 5. J aconteceu no passado de voc se surpreender com pessoas que voc achava que conhecia bem? 1. Nunca aconteceu 7.Sempre aconteceu 6. J aconteceu das pessoas com quem voc contava te desapontarem? 1.Nunca aconteceu 7. sempre aconteceu 7. A vida para voc : 1.Cheia de coisas interessantes 7. S rotina 8.At agora sua vida tem sido: 1.Sem objetivos definidos ou propsitos 7. Com objetivos definidos e propsitos 9.Voc tem a sensao de estar sendo injustiado 1.frequentemente 2.raramente ou nunca

QSCA VPT2

Anexo 4

10.Nos ltimos 10 anos, sua vida tem sido: 1. cheia de mudanas sem que voc soubesse o que iria acontecer depois 2. completamente consistente e clara 11.A maioria das coisas que voc planeja fazer no futuro provavelmente sero 1. completamente fascinante 2. mortalmente entediante 12.Voc tem a sensao de estar em uma situao incomum e no saber o que fazer 1. frequentemente 2. raramente ou nunca 13.O que melhor descreve como voc v a vida 1. Pode sempre haver solues para as dores da vida 2. no h solues para as dores da vida 14.Quando voc pensa sobre a vida, voc frequentemente: 1. se sente bem por estar vivo 2. se pergunta porque existe 15.Quando voc encara um problema difcil, a escolha de uma soluo : 1.sempre confusa e dificil de achar 7.sempre completamente clara 16.Fazer as coisas do dia a dia : 1.uma fonte profunda de prazer e satisfao 7.uma fonte de dor e monotonia 17. Sua vida no futuro ser 1.cheia de mudanas sem saber o que vai acontecer depois 7.completamente consistente e clara 18.Quando algo desagradvel aconteceu no passado, sua tendncia foi: 1.ficar se roendo de raiva 7.dizer: ok, assim, tenho que viver com isso e tocar em frente. 19. Voc tem idias ou sentimentos contraditrios ? 1. Muito frequentemente 7. Raramente ou nunca 20. Quando voc faz algo que te da uma boa sensao: 1.Isto certamente vai te manter sentindo bem 7.Com certeza alguma coisa vai acontecer para estragar tudo 21.J aconteceu de voc ter sentimentos dentro de voc que preferiria no sentir? 1.Muito frequentemente 7.raramente ou nunca 22. Voc sente que sua vida no futuro ser 1. totalmente sem propsito ou significado 7.cheia de propsito e significado

QSCA VPT2

Anexo 4

23. Voc acha que sempre haver pessoas com quem voc poder contar no futuro? 1. tem certeza que haver. 7. duvida que haver 24.J aconteceu de voc ter a sensao de que no sabia exatamente o que estava para acontecer? 1.muito frequentemente 7.Raramente ou nunca 25.Muitas pessoas -ate mesmo aquelas com carter forte- algumas vezes se sentem sacos tristes(perdedores) em certas situaes. Com que frequencia voc se sentiu assim no passado? 1.nunca 7.Frequentemente 26.Quando alguma coisa acontece, geralmente voc: 1.superestima ou substima a importncia 7.Voc v as coisas que acontecem na proporo certa 27.Quando pensa nas dificuldades que voc enfrentou em importantes aspectos de sua vida, tem a sensao de que: 1.sempre conseguiu vencer as dificuldades 7. nunca conseguiu vencer as dificuldades 28. Com que frequencia voc tem a sensao de que as coisas que faz diariamente em sua vida tem pouco significado? 1.Muito frequentemente 7.Raramente ou nunca 29.Com que frequencia voc tem a sensao de que no consegue manter a situao sob controle? 1.Muito frequentemente 7.Raramente ou nunca

QSCA VPC1

Anexo 5

Questionrio sobre Senso de Coerncia de Antonovsky Aqui est uma srie de questes relacionadas a vrios aspectos de nossas vidas. Por favor, marque o nmero que expressa sua resposta, com nmeros de 1 a 7. Se as palavras abaixo do nmero 1 so certas para voc, circule o nmero 1. Se as palavras abaixo do nmero 7 forem as corretas, marque a nmero 7. Se sua resposta for diferente, circule o nmero que melhor expressa seus sentimentos. Por favor, marque s uma resposta para cada questo.

1. Quando voc conversa com outras pessoas, voc tem a sensao de que elas no te entendem? 1 2 3 4 5 6 7 Nunca Sempre tenho essa tenho essa sensao sensao 2. No passado, quando voc teve que fazer algo que dependia da cooperao de outros, voc teve a sensao de que aquilo: 1 2 3 4 5 6 7 Com Com certeza certeza no seria feito seria feito 3. Pense nas pessoas com quem voc tem contato diariamente e das quais voc no se sente muito prximo. Como voc acha que conhece a maioria delas? 1 2 3 4 5 6 7 Voc sente Voc as conhece que elas so estranhas muito bem 4. Voc tem a sensao que voc realmente no se importa com o que est se passando ao seu redor: 1 2 3 4 5 6 7 Muito Com muita raramente freqncia ou nunca 5. No passado, alguma vez aconteceu de voc se surpreender com o comportamento de pessoas as quais voc achava que conhecia bem? 1 2 3 4 5 6 7 Nunca Sempre aconteceu aconteceu

6. J aconteceu das pessoas com quem voc contava te desapontarem? 1 2 3 4 5 Nunca aconteceu 7. A vida : 1 Cheia de interesses

7 Sempre aconteceu

7 Completam ente rotineira

QSCA VPC1

Anexo 5

8. At agora, sua vida tem: 1 2 No tido qualquer objetivo ou propsito

7 Tido objetivos e propsitos claros

9. Voc tem a sensao que voc est sendo tratado injustamente? 1 2 3 4 Com muita freqncia

7 Muito raramente ou nunca

10. Nos ltimos dez anos sua vida tem sido: 1 2 3 Cheia de mudanas sem que voc saiba o que acontecer em seguida

7 Completame nte consistente e clara

11. A maior parte das coisas que voc far no futuro provavelmente ser: 1 2 3 4 5 Completam ente fascinante

7 Extremame nte maante ou chata

12. Voc tem a sensao de que est numa situao desconhecida e no sabe o que fazer? 1 2 3 4 5 6 Com muita freqncia

7 Muito raramente ou nunca

13. O que melhor descreve como voc v a vida? 1 2 3 Sempre se pode achar uma soluo para sofrimentos da vida

7 No h soluo para sofrimentos da vida

14. Quando voc pensa na sua vida, frequentemente voc: 1 2 3 4 Sente o quanto bom estar vivo

7 Pergunta a si mesmo por que voc existe

QSCA VPC1

Anexo 5

15. Quando voc enfrenta um problema difcil, a escolha de uma soluo : 1 2 3 4 5 Sempre confusa e difcil de encontrar 16. Fazer as coisas que voc faz todos os dias : 1 2 3 Uma fonte de grande prazer e satisfao 17. Sua vida no futuro provavelmente ser: 1 2 3 Cheia de mudanas sem que voc saiba o que acontecer em seguida

7 Sempre completame nte clara

7 Uma fonte de sofrimento e chatice

7 Completame nte consistente e clara

18. No passado, quando algo desagradvel aconteceu, sua tendncia foi 1 2 3 4 5 Ficar se roendo de raiva sobre o acontecido

7 Dizer est bem, terei que viver com isso e seguir em frente

18. No passado, quando algo desagradvel aconteceu, sua tendncia foi 1 2 3 4 5 Ficar se roendo de raiva sobre o acontecido

7 Dizer est bem, terei que viver com isso e seguir em frente

19. Voc tem sentimentos e idias bastante confusas? 1 2 3 4 Com muita freqncia

7 Muito raramente ou nunca

QSCA VPC1

Anexo 5

20. Quando voc faz algo que lhe d uma sensao boa: 1 2 3 4 Com certeza voc continuar a sentir-se bem

7 Com certeza algo acontecer para estragar essa sensao

21. A aconteceu de voc ter sentimentos dentro de voc os quais preferiria no sentir? 1 2 3 4 5 6 Com muita freqncia

7 Muito raramente ou nunca

22. Voc acha que sua vida pessoal no futuro ser: 1 2 3 Totalmente sem significado e propsito

7 Cheia de significado e propsito

23. Voc acha que sempre existiro pessoas com quem voc poder contar no futuro? 1 2 3 4 5 6 Voc est certo de que existiro 24. Voc tem a sensao de que voc no sabe exatamente o que est prestes a acontecer? 1 2 3 4 5 6 Com muita freqncia

7 Voc duvida que existiro

7 Muito raramente ou nunca

25. Muitas pessoas - mesmo aquelas com um carter muito forte - algumas vezes sentem-se como perdedoras em sentiu dessa maneira no passado? 1 2 3 4 5 6 7 Nunca Com muita freqncia 26. Quando alguma coisa acontece, em geral voc descobre que: 1 2 3 4 Voc superestimo u ou subestimou a sua importncia

7 Voc viu as coisas nas propores corretas

QSCA VPC1

Anexo 5

27. Quando voc pensa nas dificuldades que provavelmente voc ter que enfrentar em aspectos importantes de sua vida, voc tem a sensao de que: 1 2 3 4 5 6 7 Voc no Voc ter sucesso sempre ter em superar sucesso em as superar as dificuldades dificuldades 28. Com que freqncia voc tem a sensao de que h pouco significado nas coisas que voc faz na sua vida diria? 1 2 3 4 5 6 7 Com muita Muito freqncia raramente ou nunca 29. Com que freqncia voc tem a sensao de que voc no consegue manter a situao sob controle? 1 2 3 4 5 6 7 Com muita Muito freqncia raramente ou nunca

QSCA VPC2

Anexo 6

Aqui est uma srie de questes relacionadas a vrios aspectos de nossas vidas. Cada questo tem sete respostas possveis. Por favor, marque o nmero que expressa sua resposta, com nmeros de 1 a 7. Se voc estiver de acordo com as palavras abaixo do nmero 1, circule o nmero 1. Se voc estiver de acordo com as palavras abaixo do nmero 7, circule o nmero 7. Se sua resposta for diferente, circule o nmero que melhor expressa seus sentimentos. Por favor, marque s uma resposta para cada questo.

1. Quando voc conversa com outras pessoas tem a sensao de que elas no te entendem? 1 2 3 4 5 6 Nunca tem essa sensao

7 Sempre tem essa sensao

2. Quando voc precisou fazer algo que dependia da colaborao de outros, voc teve a sensao de que: 1 2 3 4 5 6 7 Com Com certeza no certeza seria feito seria feito 3. Pense nas pessoas com quem voc tem contato diariamente e no se sente muito prximo. Como voc acha que conhece a maioria delas? 1 2 3 4 5 6 7 Voc as Voc sente que no as conhece muito bem conhece 4. Com que freqncia voc tem a sensao de que no se importa com o que est se acontecendo ao seu redor: 1 2 3 4 5 6 7 Raramente Com muita ou nunca freqncia 5. Alguma vez j aconteceu de voc se surpreender com o comportamento de pessoas que voc achava que conhecia bem? 1 2 3 4 5 6 7 Nunca Sempre aconteceu aconteceu 6. J aconteceu das pessoas com quem voc contava te decepcionarem? 1 Nunca aconteceu 7. A vida : 1 Muito interessante 2 3 4 5 6 7 Sempre aconteceu

7 Muito rotineira

QSCA VPC2

Anexo 6

8. At agora, sua vida tem sido: 1 2 Sem qualquer objetivo ou finalidade

7 Com finalidade e objetivos claros

9. Com que freqncia voc tem a sensao de que est sendo tratado injustamente? 1 2 3 4 5 6 Com muita freqncia 10. Nos ltimos dez anos sua vida tem sido: 1 2 3 Cheia de mudanas sem que voc soubesse o que iria acontecer em seguida

7 Raramente ou nunca

7 Completamente previsvel

11. A maior parte das coisas que voc far no futuro provavelmente ser: 1 2 3 4 5 Completam ente interessante

7 Extremamente chata

12. Com que freqncia voc tem a sensao de que est numa situao desconhecida e no sabe o que fazer? 1 2 3 4 5 6 7 Com muita raramente freqncia ou nunca 13. Como voc v a vida ? 1 2 Sempre se pode achar uma soluo para os sofrimentos da vida

7 No h soluo para os sofrimentos da vida

14. Quando voc pensa na sua vida, freqentemente voc: 1 2 3 4 Sente o quanto bom estar vivo

7 Pergunta a si mesmo por que voc existe

QSCA VPC2

Anexo 6

15. Quando voc enfrenta um problema difcil, a escolha de uma soluo : 1 2 3 4 5 Sempre confusa e difcil de encontrar 16. Fazer as coisas que voc faz todos os dias : 1 2 3 Uma fonte de grande prazer e satisfao 17. Sua vida no futuro provavelmente ser: 1 2 3 Cheia de mudanas sem que voc saiba o que acontecer em seguida

7 Sempre completame nte clara

7 Uma fonte de sofrimento e chatice

7 Completam ente previsvel

18. Quando algo desagradvel aconteceu, sua tendncia foi: 1 2 3 4 Ficar se remoendo de raiva sobre o acontecido

7 Dizer est tudo em, tenho que viver com isso e seguir em frente

19. Com que freqncia voc tem sentimentos e idias bastante confusas? 1 Com muita freqncia 2 3 4 5 6 7 Raramente ou nunca

20. Quando voc faz algo que lhe d uma sensao boa, o que voc sente: 1 Com certeza voc continuar sentindo-se bem 2 3 4 5 6 7 Com certeza algo acontecer para estragar essa sensao

QSCA VPC2

Anexo 6

21. Com que freqncia acontece de voc ter sentimentos que voc preferiria no sentir? 1 2 3 4 5 6 Com muita freqncia 22. Voc acha que sua vida pessoal no futuro ser: 1 2 3 4 5 6 Totalmente sem significado e finalidade 23. Voc acha que sempre existiro pessoas com quem voc poder contar no futuro? 1 2 3 4 5 6 Voc est certo de que existiro

7 Raramente ou nunca 7 Cheia de significado e finalidade

7 Voc duvida que existiro

24. Com que freqncia voc tem a sensao de que no sabe exatamente o que est para acontecer? 1 2 3 4 5 6 7 Com muita Raramente freqncia ou nunca 25. Muitas pessoas - mesmo aquelas muito fortes - algumas vezes se sentem como fracassadas em certas situaes. Com que freqncia voc j se sentiu dessa maneira? 1 2 3 4 5 6 7 Nunca Com muita freqncia 26. Quando alguma coisa acontece, em geral voc descobre que: 1 2 3 4 Voc deu muita ou pouca importncia

7 Voc viu as coisas na medida certa

27. Quando voc pensa nas dificuldades que provavelmente ter que enfrentar em aspectos importantes de sua vida, voc tem a sensao de que: 1 2 3 4 5 6 7 Sempre ter No ter sucesso em sucesso em superar as superar as dificuldades dificuldades 28. Com que freqncia voc tem a sensao de que h pouco significado nas coisas que faz na sua vida diria? 1 2 3 4 5 6 7 Com muita Raramente freqncia ou nunca 29. Com que freqncia voc tem a sensao de que voc no consegue manter a situao sob controle? 1 2 3 4 5 6 7 Com muita Raramente freqncia ou nunca

QSCA VIT 1

Anexo 7

Below are a series of questions related to several aspects of our lives. Each questions has seven possible answers. Please mark the number that expresses your answer, with numbers ranging from 1 thru 7. If you agree with the answers under the number 1, circle number 1. if you agree with the anwers under number 7, circle number 7. If your answer is different, circle the number that best represents your feelings. Please mark one single answer for each question.
1. When you speak with other people, do you get the feeling they do not understand you? 1 2 3 4 5 6 You never get that feeling 7 You always get that feeling

2. When you needed to do something that relied on the collaboration of others, you got the feeling that: 1 2 3 4 5 6 7 It surely It surely would not would be be done done 3. Think about the people you have daily contact with and to whom you do not feel very close. How do you think you know most of them? 1 2 3 4 5 6 7 You know You feel them very you dont well know them 4. You frequently have the feeling that you dont care about what is happening around you: 1 2 3 4 5 6 Rarely or never 5. Have you ever been surprised with the behavior of people you thought you knew well? 1 2 3 4 5 6 It has never happened

7 Very frequently

7 It has always happened

6. Have people you trusted ever disappointed you? 1 2 3 It has never happened

7 It has always happened

7. Life is: 1 Very stressing 2 3 4 5 6 7 Very routine

QSCA VIT 1

Anexo 7

8. Until now, your life has been: 1 2 Without any objective or purpose

7 With a clear purpose and objectives

9. How frequently do you get the feeling you are being treated unfairly? 1 2 3 4 5 Very frequently 10. In the past ten years your life has been: 1 2 3 Full of changes and you didnt know what would happen next

7 Rarely never

or

7 Completely predictable

11. Most things you will be doing in the future will probably be: 1 2 3 4 Highly interesting

7 Highly boring

12. How frequently do you get the feeling that you are in an unknown situation and you do not know what to do? 1 2 3 4 5 6 7 Very Rarely or frequently never 13. What is your outlook toward life? 1 2 One can always find a solution for the suffering in life

7 There is no solution for the suffering in life

14. When you think about your life, you frequently: 1 2 3 Feel how good it is to be alive

7 Ask yourself why you exist

QSCA VIT 1

Anexo 7

15. When you face a difficult problem, the choice of a solution is: 1 2 3 4 Always confusing and difficult to find 16. Doing the things you do every day is: 1 2 3 A source of great pleasure and satisfaction 17. In the future, your life will probably be: 1 2 3 Full of changes and you dont know what will happen next

7 Always completely clear

7 A source of suffering and boredom

7 Completely predictable

18. When something unpleasant happened, you were inclined to: 1 2 3 4 Angrily dwell upon what happened

7 Say its ok, I have to live with that and keep on going

19. Do you frequently have highly confusing feelings and ideas? 1 2 3 4 Very frequently

7 Rarely never

or

20. When you do something that gives you a good feeling, what do you think? 1 2 3 4 5 You will surely continue feeling good 21. How frequently do you feel things you would rather not feel? 1 2 3 4 Very frequently

7 Surely something will happen to spoil the feeling

7 Rarely never

or

QSCA VIT 1

Anexo 7

22. You think your personal life in the future will be: 1 2 3 Completely without meaning and purpose

7 Filled with meaning and purpose

23. Do you think there will always be people who you will be able to count on in the future? 1 2 3 4 5 6 7 You are You doubt sure there there will will be be 24. How frequently do you get the feeling you do not know exactly what is going to happen? 1 2 3 4 5 6 7 Very Rarely frequently never

or

25. Many people even the very strong ones sometimes feel like losers in certain situations. How frequently have you felt this way? 1 2 3 4 5 6 7 Never Very frequently 26. When something happens, you generally discover that: 1 2 3 4 You gave it great or little importance

7 You saw things in the right measure

27. When you think about the difficulties you will probably have to face regarding important aspects in your life, you get the feeling that: 1 2 3 4 5 6 7 You will You will not be always be successful successful in in overcoming overcoming these these difficulties difficulties 28. How frequently do you get the feeling there is little meaning in the things you do in your day-to-day? 1 2 3 4 5 6 7 Very Rarely or frequently never 29. How frequently do you get the feeling that you are unable to keep the situation under control? 1 2 3 4 5 6 7 Very Rarely frequently never

or

QSCA VIT 2

Anexo 8

Here are a series of questions related to various aspects of our lives. Each question has seven possible answers. Please check the number that expresses your answer with numbers from 1 to 7. If you agree with the words below number 1, circle number 1. if you agree with words below number 7, circle number 7. If your answer is different, circle the number that best exoresses your feelings. Please check only one answer for each question.
1. Whenever you talk to people do you get the feeling that they donot understand you? 1 2 3 4 5 6 You never have this feeling 7 You always have this feeling

2. When you had to do something that depended on the cooperation of others, did you have the feeling that: 1 2 3 4 5 6 7 It certainly It would wouldnt be certainly be done done 3. Think about the people you have daily contact with and to who you are not close to.. How do you think you know most of them? 1 2 3 4 5 6 7 You know You feel them very that you dont know well them 4. How often do you feel that you dont care about what is going on/happening around you: 1 2 3 4 5 6 7 Rarely or Quite often never 5. Have you ever been surprised by the behavior of people you thought you knew? 1 2 3 4 5 6 Never happened 6. Have people you relied on ever let you down? 1 2 3 Never happened 7. Life is: 1 Very interesting 2 3 4 5 6 7 Very much of a routine (a real rut)

7 Always happened

7 Always happened

QSCA VIT 2

Anexo 8

8. Until now, your life has been: 1 2 Without any goals or purpose

7 With purpose and clear goals

9. How often do get the feeling that you are being treated unfairly? 1 2 3 4 5 Very often

7 Rarely never

or

10. In the last ten years your life has been: 1 2 3 Full of changes without you knowing what was going to happen next

7 Completely predictable

11. Most of things you will be do in the future will probably be: 1 2 3 4 Completely interesting

7 Extremely boring

12. How often do you have the feeling (sensation) that you are in an unknown situation and dont know what to do? 1 2 3 4 5 6 7 Very often Rarely or never 13. How do you see life? 1 2 A solution can be found for all hardships in life

7 There arent any solutions for the hardships of/in life

14. When you think about your life, you often: 1 2 3 Feel how great/nice it is to be alive

7 You ask yourself why you exist/ are alive

QSCA VIT 2

Anexo 8

15. When you face a difficult problem, the choice of a solution is: 1 2 3 4 Always confusing and difficult to find 16. Doing the things you do every day is: 1 2 3 A source of great pleasure and satisfaction

7 Always completely clear

7 A source of suffering and dissatisfacti on

17. Your life in the future will probably be: 1 2 3 Full of changes without you knowing what will happen next

7 Completely predictable

18. When something unpleasant happened, you were likely to: 1 2 3 4 Rethink over and over angrily about what happened

7 Say Everything is all right I have to live with thisand move on

19. How often do you have very confusing feelings and ideas? 1 2 3 4 Very often

7 Rarely never

or

20. When you do something that markes you feel good, what do you feel: 1 2 3 4 5 You will surely (certainly) continue to feel better

7 Something will happen to spoil this feeling

21. How often do you have feelings that you preferred not having? 1 2 3 4 Very often

7 Rarely never

or

QSCA VIT 2

Anexo 8

22. Do you think that personal life in the future will be: 1 2 3 4 Totally meaningles and without purpose 23. Do you think that the people you rely on will always exist? 1 2 3 4 You are sure they will exist

7 Meaningful and with purpose

7 You doubt they will exixt

24. How often do you have the feeling that you dont know what will exactly happen? 1 2 3 4 5 6 Very often

7 Rarely never

or

25. Many people even those who are very strong many times feel like failures in certain situations. How often have you ever felt this way? 1 2 3 4 5 6 7 Never Very often 26. When something happens, you general you find out that: 1 2 3 4 You gave it too much or little thought

7 You saw things as they were

27. When you think about the difficulties you will probably have to face in important aspects of your life, you have the sensation (feeling) that: 1 2 3 4 5 6 7 You wont You will be successful successful in in overcoming overcoming your your difficulties difficulties 28. How often do get the feeling that the things you do in your daily life are meaningless? 1 2 3 4 5 6 Very often

7 Rarely never

or

29. How often do you have the feeling that you cant control a situation? 1 2 3 4 5 Very often

7 Rarely never

or

QSCA VIF

Anexo 9

Here are a series of questions related to several aspects of our lives. Each questions has seven possible answers. Please mark the number that expresses your answer, with numbers ranging from 1 thru 7. If you agree with the answers under the number 1, circle number 1. If you agree with the anwers under number 7, circle number 7. If your answer is different, circle the number that best represents your feelings. Please mark one single answer for each question.
1. When you speak with other people, do you get the feeling they do not understand you? 1 2 3 4 5 6 You never get that feeling

7 You always get that feeling

2. When you had to do something that depend on the cooperation of others, did you have the feeling that: 1 2 3 4 5 6 7 It surely It surely would not would be be done done 3. Think about the people you have daily contact with and to whom you do not feel very close. How do you think you know most of them? 1 2 3 4 5 6 7 You know You feel them very you dont well know them 4. You often do you feel that you dont care about what is going on around you: 1 2 3 4 5 Rarely or never

7 Very often

5. Have you ever been surprised by the behavior of people you thought you knew well? 1 2 3 4 5 6 Never happened 6. Have people you relied on ever disappointed you? 1 2 3 Never happened

7 Always happened

7 Always happened

7. Life is: 1 Very interesting 2 3 4 5 6 7 Very routine

8. Until now, your life has been: 1 2 Without any goals or purpose

7 With purpose and clear goals

QSCA VIF

Anexo 9

9. How often do you get the feeling you are being treated unfairly? 1 2 3 4 Very often

7 Rarely never

or

10. In the past ten years your life has been: 1 2 3 Full of changes and you didnt know what would happen next

7 Completely predictable

11. Most things you will do in the future will probably be: 1 2 3 4 Highly fascinating

7 Extremely boring

12. How often do you have the feeling you are in an unknown situation and dont know what to do? 1 2 3 4 5 6 7 Very often Rarely never or

13. How do you see life? 1 2 One can always find a solution for the hardships in life

7 There is no solution for the hardships in life

14. When you think about your life, you often: 1 2 3 Feel how good it is to be alive

7 Ask yourself why you exist

15. When you face a difficult problem, the choice of a solution is: 1 2 3 4 Always confusing and difficult to find

7 Always completely clear

QSCA VIF

Anexo 9

16. Doing the things you do every day is: 1 2 3 A source of great pleasure and satisfaction 17. Your life in the future will probably be: 1 2 3 Full of changes without you knowing what will happen next

7 A source of suffering and boredom

7 Completely predictable

18. When something unpleasant happened, you were likely to: 1 2 3 4 Angrily dwell upon what happened

7 Say its ok, I have to live with that and move on

19. How often do you have very confusing feelings and ideas? 1 2 3 4 Very often

7 Rarely never

or

20. When you do something that makes you feel good, what do you feel? 1 2 3 4 5 You will surely continue feeling good 21. How frequently do you feel things you would rather not feel? 1 2 3 4 Very often

7 Surely something will happen to spoil the feeling

7 Rarely never

or

22. You think your personal life in the future will be: 1 2 3 Completely without meaning and purpose

7 Filled with meaning and purpose

QSCA VIF

Anexo 9

23. Do you think there will always be people who you will be able to count on in the future? 1 2 3 4 5 6 7 You are You doubt sure there there will will be be 24. How often do you get the feeling you do not know exactly what is going to happen? 1 2 3 4 5 6 Very often

7 Rarely never

or

25. Many people even the very strong ones sometimes feel like losers in certain situations. How often have you ever felt this way? 1 2 3 4 5 6 7 Never Very often 26. When something happens, you generally find that: 1 2 3 4 You gave it great or little importance

7 You saw things in the right measure

27. When you think about the difficulties you will probably have to face in important aspects of your life, you have the feeling that: 1 2 3 4 5 6 7 You wont You will be be successful successful in in overcoming overcoming these these difficulties difficulties 28. How often do you get the feeling there is little meaning in the things you do in your day-to-day? 1 2 3 4 5 6 7 Very often Rarely never 29. How often do you get the feeling that you are unable to control yourself? 1 2 3 4 5 Very often

or

7 Rarely never

or

QSCA VPC3

Anexo 10

Aqui est uma srie de questes relacionadas a vrios aspectos de nossas vidas. Cada questo tem sete respostas possveis. Por favor, marque o nmero que expressa sua resposta, com nmeros de 1 a 7. Se voc estiver de acordo com as palavras abaixo do nmero 1, circule o nmero 1. Se voc estiver de acordo com as palavras abaixo do nmero 7, circule o nmero 7. Se sua resposta for diferente, circule o nmero que melhor expressa seus sentimentos. Por favor, marque s uma resposta para cada questo. 1. Quando voc conversa com outras pessoas tem a sensao de que elas no te entendem? 1
Nunca tem essa sensao

7
Sempre tem essa sensao

2. Quando voc precisou fazer algo que dependia da colaborao de outros, voc teve a sensao de que: 1
Com certeza no seria feito

7
Com certeza seria feito

3. Pense nas pessoas com quem voc tem contato diariamente, alm de seus familiares e amigos ntimos, e das quais no se sente muito prximo. Como voc acha que conhece a maioria delas? 1
Voc sente que no as conhece

7
Voc as conhece muito bem

4. Com que freqncia voc tem a sensao de que no se importa com o que est se acontecendo ao seu redor: 1
Raramente ou nunca

7
Com muita freqncia

5. Alguma vez j aconteceu de voc se surpreender com o comportamento de pessoas que voc achava que conhecia bem? 1
Nunca aconteceu

7
Sempre aconteceu

6. J aconteceu das pessoas com quem voc contava te decepcionarem? 1

Nunca

7
Sempre

QSCA VPC3

Anexo 10

aconteceu

aconteceu

7. A vida : 1
Muito interessante

7
Muito rotineira

8. At agora, sua vida tem sido: 1

Sem qualquer objetivo ou finalidade

7
Com finalidade e objetivos claros

9. Com que freqncia voc tem a sensao de que est sendo tratado injustamente? 1
Com muita freqncia

7
Raramente ou nunca

10. Nos ltimos dez anos sua vida tem sido: 1

Cheia de mudanas sem que voc soubesse o que iria acontecer em seguida

7
Completamente previsvel

11. A maior parte das coisas que voc far no futuro provavelmente ser: 1
Completamente fascinante

7
Extremamente chata

12. Com que freqncia voc tem a sensao de que est numa situao desconhecida e no sabe o que fazer? 1
Com muita freqncia

7
raramente ou nunca

QSCA VPC3

Anexo 10

13. Como voc v a vida? 1

Sempre se pode achar uma soluo para os sofrimentos da vida

7
No h soluo para os sofrimentos da vida

14. Quando voc pensa na sua vida, freqentemente voc: 1

Sente o quanto bom estar vivo

7
Pergunta a si mesmo por que voc existe

15. Quando voc enfrenta um problema difcil, a escolha de uma soluo : 1

Sempre confusa e difcil de encontrar

7
Sempre completamente clara

16. Fazer as coisas que voc faz todos os dias : 1

Uma fonte de grande prazer e satisfao

7
Uma fonte de sofrimento e chatice

17. Sua vida no futuro provavelmente ser: 1

Cheia de mudanas sem que voc saiba o que acontecer em seguida

7
Completamente previsvel

18. Quando algo desagradvel aconteceu, sua tendncia foi: 1

Ficar se remoendo de raiva sobre o acontecido

7
Dizer est tudo em, tenho que viver com isso e seguir em frente

QSCA VPC3

Anexo 10

19. Com que freqncia voc tem sentimentos e idias bastante confusas? 1
Com muita freqncia

7
Raramente ou nunca

20. Quando voc faz algo que lhe d uma sensao boa, o que voc sente: 1
Com certeza voc continuar sentindo-se bem

7
Com certeza algo acontecer para estragar essa sensao

21. Com que freqncia acontece de voc ter sentimentos que voc preferiria no sentir? 1
Com muita freqncia

7
Raramente ou nunca

22. Voc acha que sua vida pessoal no futuro ser: 1

Totalmente sem significado e finalidade

7
Cheia de significado e finalidade

23. Voc acha que sempre existiro pessoas com quem voc poder contar no futuro? 1
Voc est certo de que existiro

7
Voc duvida que existiro

24. Com que freqncia voc tem a sensao de que no sabe exatamente o que est para acontecer? 1
Com muita freqncia

7
Raramente ou nunca

QSCA VPC3

Anexo 10

25. Muitas pessoas - mesmo aquelas muito fortes - algumas vezes se sentem como fracassadas em certas situaes. Com que freqncia voc j se sentiu dessa maneira? 1
Nunca

7
Com muita freqncia

26. Quando alguma coisa acontece a voc, em geral voc acha que: 1
Voc deu muita ou pouca importncia

7
Voc viu as coisas na medida certa

27. Quando voc pensa nas dificuldades que provavelmente ter que enfrentar em aspectos importantes de sua vida, voc tem a sensao de que: 1
Sempre ter sucesso em superar as dificuldades

7
No ter sucesso em superar as dificuldades

28. Com que freqncia voc tem a sensao de que h pouco significado nas coisas que faz na sua vida diria? 1
Com muita freqncia

7
Raramente ou nunca

29. Com que freqncia voc tem a sensao de que voc no consegue manter seu autocontrole? 1
Com muita freqncia

7
Raramente ou nunca

QSCA VPC4/VPF

Anexo11

Aqui est uma srie de questes relacionadas a vrios aspectos de nossas vidas. Cada questo tem sete respostas possveis. Por favor, marque o nmero que expressa sua resposta, com nmeros de 1 a 7. Se voc estiver de acordo com as palavras abaixo do nmero 1, circule o nmero 1. Se voc estiver de acordo com as palavras abaixo do nmero 7, circule o nmero 7. Se sua resposta for diferente, circule o nmero que melhor expressa seus sentimentos. Por favor, marque s uma resposta para cada questo.

1. Quando voc conversa com outras pessoas tem a sensao de que elas no te entendem? 1 2 3 4 5 6 7 Nunca Sempre tenho essa tenho essa sensao sensao 2. Quando voc precisou fazer algo que dependia da colaborao de outros, voc teve a sensao de que: 1 2 3 4 5 6 7 Com Com certeza certeza no seria feito seria feito 3. Pense nas pessoas com quem voc tem contato diariamente e das quais no se sente muito prximo, pois no so seus familiares e amigos ntimos. Como voc acha que conhece a maioria dessas pessoas? 1 2 3 4 5 6 7 Voc sente Voc as que no as conhece conhece muito bem 4. Com que freqncia voc tem a sensao de que no se importa com o que est se acontecendo ao seu redor: 1 2 3 4 5 6 7 Raramente Com muita ou nunca freqncia 5. Alguma vez j aconteceu de voc se surpreender com o comportamento de pessoas que voc achava que conhecia bem? 1 2 3 4 5 6 7 Nunca Sempre aconteceu aconteceu 6. J aconteceu das pessoas com quem voc contava te decepcionarem? 1 2 3 4 5 Nunca aconteceu

7 Sempre aconteceu

QSCA VPC4/VPF

Anexo11

7. A vida : 1 Muito interessante

7 Muito rotineira

8. At agora, sua vida tem sido: 1 2 Sem qualquer objetivo ou finalidade

7 Com finalidade e objetivos claros

9. Com que freqncia voc tem a sensao de que est sendo tratado injustamente? 1 2 3 4 5 6 7 Com muita Raramente freqncia ou nunca 10. Nos ltimos dez anos sua vida tem sido: 1 2 3 Cheia de mudanas sem que voc soubesse o que iria acontecer em seguida

7 Completa mente previsvel (esperada)

11. A maior parte das coisas que voc far no futuro provavelmente ser: 1 2 3 4 5 Completa mente fascinante

7 Extremam ente chata

12. Com que freqncia voc tem a sensao de que est numa situao desconhecida e no sabe o que fazer? 1 2 3 4 5 6 7 Com muita raramente freqncia ou nunca 13. Como voc v a vida? 1 2 Sempre se pode achar uma soluo para os sofrimentos da vida

7 No h soluo para os sofrimentos da vida

QSCA VPC4/VPF

Anexo11

14. Quando voc pensa na sua vida, freqentemente voc: 1 2 3 4 Sente o quanto bom estar vivo

7 Pergunta a si mesmo por que voc existe

15. Quando voc enfrenta um problema difcil, a escolha de uma soluo : 1 2 3 4 5 6 Sempre confusa e difcil de encontrar

7 Sempre completam ente clara e fcil de encontrar

16. Fazer as coisas que voc faz todos os dias : 1 2 3 4 Uma fonte de grande prazer e satisfao 17. Sua vida no futuro provavelmente ser: 1 2 3 Cheia de mudanas sem que voc saiba o que acontecer em seguida

7 Uma fonte de sofrimento e chatice

7 Completa mente previsvel (esperada)

18. Quando algo desagradvel aconteceu, sua tendncia foi: 1 2 3 4 Ficar se remoendo de raiva sobre o acontecido

7 Dizer est tudo bem, tenho que viver com isso e seguir em frente

19. Com que freqncia voc tem sentimentos e idias bastante confusas? 1 2 3 4 5 Com muita freqncia

7 Raramente ou nunca

QSCA VPC4/VPF

Anexo11

20. Quando voc faz algo que lhe d uma sensao boa, o que voc sente: 1 2 3 4 5 Com certeza voc continuar sentindose bem

7 Com certeza algo acontecer para estragar essa sensao

21. Com que freqncia acontece de voc ter sentimentos que voc preferiria no sentir? 1 2 3 4 5 6 7 Com muita Raramente freqncia ou nunca 22. Voc acha que sua vida pessoal no futuro ser: 1 2 3 4 Totalmente sem significado e finalidade

7 Cheia de significado e finalidade

23. Voc acha que sempre existiro pessoas com quem voc poder contar no futuro? 1 2 3 4 5 6 7 Voc Voc est duvida que certo de essas que essas pessoas pessoas existiro existiro 24. Com que freqncia voc tem a sensao de que no sabe exatamente o que est para acontecer? 1 2 3 4 5 6 7 Com muita Raramente freqncia ou nunca 25. Muitas pessoas - mesmo aquelas muito fortes - algumas vezes se sentem como fracassadas em certas situaes. Com que freqncia voc j se sentiu dessa maneira? 1 Nunca 2 3 4 5 6 7 Com muita freqncia

QSCA VPC4/VPF

Anexo11

26. Quando alguma coisa acontece a voc, em geral voc acha que: 1 2 3 4 5 Voc deu muita ou pouca importncia para o que aconteceu

7 Voc viu as coisas na medida certa

27. Quando voc pensa nas dificuldades que provavelmente ter que enfrentar em aspectos importantes de sua vida, voc tem a sensao de que: 1 2 3 4 5 6 7 No ter Sempre ter sucesso em sucesso em superar as superar as dificuldades dificuldades 28. Com que freqncia voc tem a sensao de que h pouco significado nas coisas que faz na sua vida diria? 1 2 3 4 5 6 7 Com muita Raramente freqncia ou nunca 29. Com que freqncia voc tem a sensao de que voc no consegue manter seu autocontrole? 1 2 3 4 5 6 7 Com muita Raramente freqncia ou nunca

Aprovao do Comit de tica

Anexo12

Anexo 13

HOSPITAL DAS CLNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SO PAULO

ESCLARECIMENTO AO SUJEITO DA PESQUISA Nome da pesquisa: Traduo para o portugus e validao do Questionrio de Senso de Coerncia de Aaron Antonovsky Pesquisador responsvel: Profa. Dra. Rosana Aparecida Spadoti Dantas (COREN 44.148) Promotora da pesquisa: Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto - USP Estamos realizando um estudo para traduzir e tornar vlido para os brasileiros um questionrio, feito nos Estados Unidos, que ajuda os profissionais da sade a avaliar como as pessoas lidam com o estresse. O estresse tem sido um fator muito estudado entre os pacientes cardacos, tanto como causador de doenas cardacas como um fator que dificulta a recuperao dos doentes. A sua participao neste estudo voluntria. Caso decida participar, voc ir responder uma entrevista sobre como voc age em algumas situaes do seu dia a dia e como avalia alguns aspectos da sua vida e de si prprio. O tempo da entrevista de meia hora. Este estudo no oferece qualquer risco ou desconforto e asseguramos que voc no ser identificado. Embora sua participao no lhe traga nenhum benefcio diretamente, os resultados deste estudo nos ajudaro a conhecer como os pacientes cardacos lidam com o estresse e o nervosismo. Futuramente poderemos propor um atendimento que ajude os pacientes a enfrentarem melhor o estresse dirio. Se decidir no participar da nossa pesquisa, ou resolver parar no meio da entrevista, sua deciso no acarretar nenhuma mudana no seu atendimento pelos profissionais do HC. _________________________________________ Pesquisador responsvel:Profa. Dra. Rosana A Spadoti Dantas Telefone para contato: 3602-3402 EU _______________________________________________________________, RG_____________________,abaixo assinado, tendo recebido as informaes acima, e ciente dos meus direitos abaixo relacionados, concordo em participar. 1. A garantia de receber a resposta a qualquer pergunta ou esclarecimento de qualquer dvida a respeito dos procedimentos, riscos, benefcios e de outras situaes relacionadas com a pesquisa e o tratamento a que serei submetido. A liberdade de retirar o meu consentimento e deixar de participar do estudo, a qualquer momento, sem que isso traga prejuzo continuidade do meu tratamento. A segurana de que no serei identificado e que ser mantido o carter confidencial da informao relacionada a minha privacidade. O compromisso de que me ser prestada informao atualizada durante o estudo, ainda que esta possa afetar a minha vontade de continuar dele participando. O compromisso de que serei devidamente acompanhado e assistido durante todo o perodo de minha participao no projeto, bem como de que ser garantida a continuidade do meu tratamento, aps a concluso dos trabalhos da pesquisa.

2. 3. 4. 5.

Ribeiro Preto,______de_______________________de________ ___________________________________________ Assinatura do participante

Dados scio-demogrficos e clnicos

Anexo 14

ID#_________ Registro HC:___________________ Data da entrevista:_____/_____/______ Data do nascimento:_____/_____/_____ Data da internao:______/______/______ Leito:_______ Sexo: 1 Masculino Estado civil: 1 solteiro 2 - Feminino 2 casado 3 vivo 4 desquitado/divorciado

Situao profissional: 1- ativo 2- aposentado, mas desempenha atividades remuneradas 3 aposentado 4 aguardando aposentadoria devido ao problema cardaco 5- atividades em casa (dona de casa, auxilia na casa) 6- outros. Renda mensal (em reais): Individual_____ e Familiar _____ Grau de escolaridade: _______________ (anos que freqentou o ensino formal) Nmero de pessoas que moram com o paciente: ________ Especificar: ______________________________________________________ Diagnsticos mdicos na internao: Tipo de cardiopatia ( ) Isqumica. Especificar: Angina ( ) IAM ( ) ( ) Valvular. Especificar: ( ) Insuficincia cardaca. Especificar etiologia e grau: ( ) Arritmias Presena de doenas associadas: ( ) HAS ( ) Diabetes ( ) Dislipidemias ( ) Cncer ( ) Outras. Especificar:

( ) Insuficincia Renal ( ) AVC.

Nmero de internaes nos ltimos 12 meses devido ao problema cardaco:_______ Faz uso de medicamentos para nervosismo, depresso ou ansiedade? ( ) sim ( ) no Com que freqncia: Especificar o nome: Instrumentos de coleta preenchido pelo: 1- participante Incio da entrevista: Trmino: 2-pesquisadora

Escala de auto-estima

Anexo 15

a) Concordo plenamente 0

b) Concordo 1

c) Discordo 2

d) Discordo plenamente 3

1) De uma forma geral (apesar de tudo), estou satisfeito comigo mesmo(a). 0 1 2 3

2) s vezes, eu acho que no sirvo para nada (desqualificado ou inferior em relao aos outros). 0 1 2 3 3) Eu sinto que eu tenho um tanto (um nmero) de boas qualidades. 0 1 2 3

4) Eu sou capaz de fazer coisas to bem quanto a maioria das outras pessoas (desde que me ensinadas). 0 1 2 3 5) No sinto satisfao nas coisas que realizei. Eu sinto que no tenho muito do que me orgulhar. 0 1 2 3 6) As vezes, eu realmente me sinto intil (incapaz de fazer as coisas). 0 1 2 3

7) Eu sinto que sou uma pessoa de valor, pelo menos num plano igual (num mesmo nvel) s outras pessoas. 0 1 2 3 8) Eu gostaria de ter mais respeito por mim mesmo (a). (Dar-me mais valor). 0 1 2 3

9) Quase sempre eu estou inclinado (a) a achar que sou um(a) fracassado(a). 0 1 2 3

10) Eu tenho uma atitude positiva (pensamentos, atos e sentimentos positivos) em relao a mim mesmo (a). 0 1 2 3

Inventrio Depresso de Beck

Anexo 16

Este questionrio consiste em 21 grupos, cada um com 4 afirmaes. Depois de ler cuidadosamente cada grupo, faa um crculo em torno do nmero (0, 1, 2 ou 3) diante da afirmao que descreve melhor como voc tem se sentido nesta semana, incluindo hoje. Se vrias afirmaes num mesmo grupo parecerem se aplicar igualmente bem, faa um crculo em cada uma. Tome o cuidado de ler todas as afirmaes, em cada grupo, antes de fazer a escolha.
1 0 1 2 3 0 1 2 3 No me sinto triste Eu me sinto triste Estou sempre triste e no consigo sair disto Estou to triste ou infeliz que no consigo suportar No estou especialmente desanimado quanto ao futuro Eu me sinto desanimado quanto ao futuro Acho que nada tenho a esperar Acho o futuro sem esperana e tenho a impresso de que as coisas no podem melhorar No me sinto um fracasso Acho que fracassei mais do que uma pessoa comum Quando olho para trs, na minha vida, tudo o que eu posso ver um monte de fracassos Acho que , como pessoa, sou um completo fracasso Tenho tanto prazer em tudo, como antes No sinto mais prazer nas coisas como antes No encontro um prazer real em mais nada Estou insatisfeito e aborrecido com tudo No me sinto especialmente culpado Eu me sinto culpado s vezes Eu me sinto culpado na maior parte das vezes Eu me sinto sempre culpado No acho que esteja sendo punido Acho que posso ser punido Creio que vou ser punido Acho que estou sendo punido No me sinto decepcionado comigo mesmo Estou decepcionado comigo mesmo Estou enjoado de mim Eu me odeio No me sinto de qualquer modo pior do que os outros Sou crtico em relao a mim devido as minhas fraquezas ou meus erros Eu me culpo sempre por minhas falhas Eu me culpo por tudo de mal que acontece No tenho quaisquer idias de me matar Tenho idias de me matar, mas no as executaria Gostaria de me matar

0 1 2 3

0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2

Inventrio Depresso de Beck

Anexo 16

3 10 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 15 0 1 2 3 0 1 2 3

Eu me mataria se tivesse oportunidade No choro mais do que o habitual Choro mais agora do que acostumava Agora, choro o tempo todo Costumava se capaz de chorar, mas agora no consigo mesmo que o queira No sou mais irritado agora do que j fui Fico molestado ou irritado mais facilmente do que acostumava Atualmente me sinto irritado o tempo todo Absolutamente no me irrito comas coisas que acostumavam irritar-me No perdi o interesse nas outras pessoas Interesso-me menos do que costumava pelas outras pessoas Perdi a maior parte do meu interesse nas outras pessoas Perdi todo o meu interesse nas outras pessoas Tomo decises mais ou menos bem como em outra poca Adio minhas decises mais do que acostumava Tenho maior dificuldade em tomar decises do que antes No consigo mais tomar decises No sinto que minha aparncia seja pior do que acostumava ser Preocupo-me por estar parecendo velho ou sem atrativos Sinto que h mudanas permanentes em minha aparncia que me fazem parecer sem atrativos. Considero-me feio Posso trabalhar mais ou menos to bem como antes Preciso de um esforo extra para comear qualquer coisa Tenho de me esforar muito at fazer qualquer coisa No consigo fazer nenhum trabalho Durmo to bem quanto de hbito No durmo to bem quanto acostumava Acordo uma ou duas horas mais cedo do que o hbito e tenho dificuldade para voltar a dormir Acordo vrias horas mais cedo do que costumava e tenho dificuldade para voltar a dormir No fico mais cansado do que de hbito Fico cansado com mais facilidade do que costumava Sinto-me cansado ao fazer quase qualquer coisa Estou cansado demais para fazer qualquer coisa Meu apetite no est pior do que de hbito Meu apetite no to bom quanto costumava ser Meu apetite est muito pior agora No tenho mais nenhum apetite No perdi muito peso, se que perdi algum ultimamente Perdi mais de 2,5 Kg Perdi mais de 5,0 Kg Perdi mais de 7,5 Kg

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Inventrio Depresso de Beck

Anexo 16

Estou deliberadamente tentando perder peso, comendo menos: sim 20 0 1 2 3

no

No me preocupo mais que o de hbito com minha sade Preocupo-me com problemas fsicos como dores e aflies ou perturbaes no estmago e priso de ventre Estou muito preocupado com problemas fsicos e difcil pensar em outra coisa que no isso Estou to preocupado com meus problemas fsicos que no consigo pensar em outra coisa No tenho observado qualquer mudana recente em meu interesse sexual Estou menos interessado por sexo do que costumava Estou bem menos interessado em sexo atualmente Perdi completamente o interesse por sexo

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