Monogrfico: Radiologa Digital

Radiologa digital.
Aspectos a considerar al implantarla en los servicios de radiodiagnstico*
Miguel Chavarra Daz Servicio de Radiodiagnstico de Adultos. Hospital Universitario la Fe y Departamento de Informtica. Universidad de Valencia. Coordinador del nmero especial de I+S. Radiologa digital.

Sin lugar a dudas los servicios de radiodiagnstico son los primeros en utilizar las nuevas tecnologas de la informacin y las comunicaciones en el entorno sanitario. La propia obtencin de imgenes radiolgicas no sera posible sin el gran desarrollo de las tecnologas. Tanto es as que el progreso de la radiologa ha estado siempre vinculado a la tecnologa. Los equipos avanzan al ritmo de la informtica La rpida evolucin hacia la nueva radiologa digital obliga a establecer procedimientos con el objetivo de sacar todo el jugo posible a esta nueva situacin. Ya no es posible imaginar una historia clnica electrnica que no incorpore las imgenes generadas en las exploraciones. Las redes para el envo de la imagen son fcilmente amortizables. La digitalizacin de los servicios de radiodiagnstico pueden alterar diversos aspectos de su organizacin y funcionamiento, como veremos a continuacin..
GESTIN DEL SERVICIO DE RADIODIAGNSTICO Un servicio de radiodiagnstico es una unidad de trabajo jerarquizada que dispone de personal de distintas profesiones y de distinto tipo de material para, mediante la obtencin de imgenes radiolgicas conseguir diagnsticos mdicos y realizar procedimientos teraputicos. Para que estos recursos materiales y humanos cumplan su cometido es necesario abordar una correcta planificacin y organizacin. En la actualidad se adopta mayoritariamente la organizacin por rganos y sistemas, que ha sustituido a la organizacin por las tcnicas utilizadas para la obtencin de imagen. Es decir, las unidades que antes formaban un servicio de radiodiagnstico: radiologa convencional RX, ultrasonidos US, tomografa computarizada TC, resonancia magntica RM, angiografa digital AD, se agrupan actualmente como unidades de Abdomen, Mama, Msculo esqueltico, Trax, Vascular, Neurorradiologa, Pediatra, etc. El personal del servicio de radiodiagnstico debe de ser consciente de la peligrosidad del uso de las radiaciones ionizantes y estar debidamente formado para su utilizacin, siendo obligatorio el control de la dosis de radiacin recibida por el personal profesionalmente expuesto. La principal funcin de un servicio de radiodiagnstico es el diagnstico y tratamiento radiolgico de sus pacientes siendo el radilogo el responsable en todo el proceso. El proceso asistencial es el conjunto de acciones y actuaciones que acompaan al propio acto asistencial. El proceso radiolgico sera pues la estricta relacin de actividades que siguiendo un orden lgico se producen desde que el volante de peticin de exploracin llega al Servicio de Radiodiagnstico, en donde se practica el estudio, hasta que el informe radiolgico llega al servicio de procedencia que lo solicit. Por tanto, para adecuar esta gestin a las nuevas tecnologas modernas, hemos de planificar perfectamente los circuitos de toda la actividad del servicio. Ser fundamental, entre otras, la realizacin de una agenda de citacin en la que confluyan la citacin por aparatos y tcnicas combinada con los estudios por rganos y sistemas. Siendo importante la separacin entre pacientes urgentes y programados y la distincin entre exploraciones diagnsticas y procedimientos teraputicos.

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* Este resumen ha sido redactado por Miguel Chavarra Daz a partir de los trabajos presentados por: Santiago Alayn Hernndez, Juan Pablo Alejo Gonzlez, Ana Elena Bez Rodrguez, Carmen Cuesta Lpez, Antonio Ballesta Cuat, Francisco Bordils i Rovira, Bernardo Celda, Nieves Gmez Len, Joan Guanyabens, Ignacio Hernando Gonzlez, Isabel Hervs Benito, R. Maximiliano Lloret Llorens, Jos Vicente Manjn, Luis Mart-Bonmat, Jos Francisco Mart Vidal, Albert Martnez Aparisi, C. Fernando Mugarra Gonzlez, Montserrat Robles, Carlos Royo Snchez, Jos Mara Sevilla, Ricardo Torres Cabrera

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La disponibilidad de un sistema de informacin radiolgico (RIS) no solo va a permitir la adecuacin de los recursos disponibles para la realizacin de las exploraciones, adems va a facilitar la introduccin de los datos identificativos de los pacientes, la programacin de explotaciones de acuerdo al catlogo de prestaciones definido (cartera de servicios), el control de asistencia de los pacientes, la identificacin de los profesionales que realizan la exploracin y la de los radilogos que la informan y la interconexin adecuada con el sistema de radiologa digital. Para abordar la radiologa digital es imprescindible disponer de un sistema de informacin radiolgico. La implantacin de uno de estos sistemas se consigue abordando tanto problemas de tipo humano, como es la adaptacin del personal a la utilizacin de las nuevas tecnologas, como de tipo tecnolgico como los siguientes: el sistema ha de ser lo suficientemente amoldable para poder conectar tanto con el sistema de informacin hospitalario (HIS) como con el sistema de almacenamiento de imgenes (PACS); el Sistema de digitalizacin elegido ha de ser lo suficientemente rpido y escalable; el sistema PACS ha de ser fcil de utilizar y dar soporte a todas las modalidades; deber de garantizarla confidencialidad; la red de comunicaciones disponible ha de ser lo suficientemente rpida y segura que nos permita la distribucin de imgenes en todo el hospital y fuera de l (Telerradiologa); la impresin de placas con este nuevo sistema ha de ser de la suficiente calidad El estudio y resolucin de estas cuestiones nos llevan a tomar la decisin de emprender la digitalizacin del servicio y conseguir, de esta forma, que los radilogos dispongan automticamente de las imgenes generadas en el servicio. El salto a la radiologa digital obliga entre otras cosas a replantear el control de calidad de la radiologa que se realiza de manera continua, a vigilar que todas las exploraciones realizadas se envan al PACS y son archivadas, a realizar un mantenimiento de los equipos, a poder actualizar los programas informticos utilizados y a tener definidos los sistemas de trabajo en caso de emergencias Todo esto requiere la integracin de un responsable informtico en el Servicio de Radiodiagnstico, que conozca los problemas y viva las situaciones conflictivas que una avera ocasiona, y que sea capaz de pensar como un Radilogo y conocer sus necesidades. SISTEMAS DE INFORMACIN RADIOLGICA Las nuevas Tecnologas de la Informacin nos presentan la posibilidad de disponer de las Historias Clnicas de los pacientes en todos los puntos del sistema de salud. Esto nos permite prestar la asistencia toda la poblacin con un sistema informtico nico. En un primer momento, la necesidad ms sentida es la de poder disponer de los resultados de pruebas complementarias en todos aquellos lugares donde se produzca, total o parcialmente, algn tipo de proceso asistencial. Para ello, el Departamento o Servicio de Radiodiagnstico debe disponer de un sistema de informacin (R.I.S.) que, conectado con el sistema de informacin del Hospital (H.I.S.), sea capaz de completar la gestin administrativa del mismo en los siguientes aspectos de: citacin de los pacientes (scheduling), seguimiento de los pacientes antes y durante su cita para la realizacin de las pruebas solicitadas (patient tracking), y emisin y distribucin de los dictmenes radiolgicos pertinentes (reporting) Todas estas funcionalidades deben ir acompaadas de la adecuada explotacin estadstica de los datos obtenidos (consumos, control de actividad, rendimientos, etc) Por otra parte, es esencial garantizar que las imgenes diagnsticas obtenidas puedan ser visualizadas con rapidez y fiabilidad, as como que sean archivadas con todo tipo de garantas sobre su integridad y disponibilidad en cualquier momento y en aquellos lugares autorizados para ello. Esto constituye la esencia de los llamados P.A.C.S (Picture Archiving and Communications System) o Sistemas de Archivo y Comunicacin de Imgenes (SACI). La evolucin del RIS Dulcigest, sistema de informacin para radiologa adoptado en el Servicio de Salud de la Comunidad de Castilla La Mancha, se ha establecido en los siguientes criterios, adoptndose siempre a la tecnologa existente en cada momento: Empleo de sistemas abiertos y fcilmente escalables; adhesin a normas universales bien establecidas; empleo de bases de datos relacionales que soporten la norma SQL. As mismo sera aconsejable que los gestores de datos contemplen la posibilidad de realizar bsquedas documentales; las mquinas clientes deben ser elementos normalizados del mercado (PC comunes) en los que rueden sistemas operativos de amplia difusin (Windows, Linux) Una de las funciones principales del RIS RISDulcigest es permitir identificar en el proceso de realizacin de una prueba diagnstica todas y cada una de las personas y elementos que intervienen en la misma. Las funcionalidades fundamentales en las que se basa el RIS son por tanto las siguientes: CITACIN. (Agendas de trabajo) RECEPCIN. (Llegada del paciente para realizar la prueba) RECOGIDA DE ACTIVIDAD (Ficha del tcnico coincidencias y material empleado) INFORMES (Realizacin informe radiolgico) ESTADSTICA (Explotacin de datos del sistema) La cita de pacientes es automtica e informtica a travs de web pudiendo determinarse perfiles en la citacin y con posibilidad de utilizacin de la intranet o Internet , segn sea el caso, Podr realizarse citas desde los puntos adecuados definidos en el hospital, en los centros perifricos y lo que es fundamental por el mdico y centro de salud que la solicit, de manera instantnea y automtica. Recogida de datos. Si disponeos de la misma base de

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datos poblacional de HIS/TIS; cada cambio que se realice en el mismo se reflejar en el RIS. Con ello conseguiremos que los datos se introduzcan en el sistema una nica vez. Explotacin de datos. Una vez recogidos los datos necesarios podremos disponer de la siguiente informacin: Actividad por exploraciones y pacientes, consumos de placas contrastes y otro tipo de material. Pruebas segn servicio/mdico solicitante. Pruebas realizadas por enfermero. Estudios informados por radilogo. Actividad por sala. Pacientes y estudios por da y sala. Estudios por periodos (Da,mes, ao), tiempo de demora, pacientes urgentes, etc. LA RADIOLOGA DIGITAL. ADQUISICIN DE IMGENES. Bajo el epgrafe de radiologa digital se suele hacer referencia a un amplio conjunto de sistemas de adquisicin, tratamiento, procesamiento, transmisin, archivo y visualizacin de informacin radiolgica. Aunque uno de los productos finalesde estos sistemas est constituido por imgenes similares a las que se obtienen en la radiografa convencional, la formacin y los componentes de tales imgenes presentan caractersticas particulares que afectan tanto a su aspecto como al contenido de informacin y a la presentacin de sta. La principal ventaja de la radiologa digital, tiene que ver probablemente con las posibilidades que ofrece de gestionar la informacin de manera flexible, rpida y eficaz y, por ello, es normal que se preste especial atencin a los sistemas de tratamiento, transmisin, archivo, distribucin y visualizacin de imgenes. No debe perderse de vista, sin embargo, que todas esas posibilidades se basan en la existencia previa de una imagen en formato digital, adquirida normalmente mediante elementos y detectores de radiacin que tienen un comportamiento diferente del de la pelcula radiogrfica clsica. Por ello, las propiedades y caractersticas de las imgenes digitales tambin son distintas de las imgenes analgicas convencionales. El trmino radiologa digital se utiliza para denominar a la radiologa que obtiene imgenes directamente en formato digital sin haber pasado previamente por obtener la imagen en una placa de pelcula radiolgica. La imagen es un fichero en la memoria de un ordenador o de un sistema que es capaz de enviarlo a travs de una red a un servidor para su almacenamiento y uso posterior. Por el contrario la radiologa analgica utiliza para obtener imgenes un chasis con cartulinas de refuerzo y pelcula radiolgica o si es radiologa en tiempo real un intensificador de imgenes que se visualizan en un monitor a la vez que se estn obteniendo. La radiologa analgica ha demostrado a lo largo de ms de diez dcadas que es un sistema fiable y que con l se obtienen imgenes diagnsticas de gran calidad. A pesar de ello todo apunta a que sus das estn contados y que la radiologa digital va ir sustituyendo paulatinamente a la radiologa analgica. Aunque desde hace bastantes aos en los Servicios de Radiologa de los Hospitales espaoles entraron sistemas de obtencin de imgenes diagnsticas en los que la imagen que se obtiene es digital: TAC, RMI y Ecgrafos, tambin se podra incluir en esta lista los equipos vasculares digitales y las imgenes de Medicina Nuclear obtenidas con las gammacmaras, stas se seguan tratando como si fuesen analgicas, imprimindolas y luego visualizndolas en el negatoscopio. El gran salto se produce cuando se digitaliza la radiologa convencional, debido a la irrupcin de los PACS, que son sistemas de archivo y comunicacin de imgenes mdicas, y las estaciones de Visualizacin y Diagnstico que acompaan a la llegada de la Radiologa Digital. Podemos agrupar los diferentes sistemas de radiologa digital convencional en dos tipos, radiologa digital indirecta (IR: Indirect Radiography) o radiologa computarizada (CR: Computed Radiography), y radiologa digital directa (DR: Direct Radiography). La radiologa computarizada (CR) es un tipo de radiologa digital con ms de dos dcadas de antigedad. Para obtener un sistema CR basta sustituir en un equipo de RX convencional, el chasis radiolgico de pelcula fotogrfica con sus cartulinas de refuerzo, por un chasis que tiene en su interior una lmina de un fsforo foto-estimulable, El equipo se ha de completar con un lector del nuevo tipo de chasis e impresoras adecuadas conectadas al lector de chasis. El fsforo de la cartulina CR, a diferencia de los fsforos de las cartulinas de refuerzo de los chasis de la radiologa analgica, no emite instantneamente la mayor parte de la energa que el haz de RX le deposit al interaccionar con l, si no que la almacena durante cierto tiempo, para que la emita antes de que decaiga de forma espontnea hay que estimularlo mediante la incidencia de un haz de fotones de la energa adecuada. El equipo de lectura del chasis CR es similar a una reveladora luz-da de los chasis de la radiologa analgica. Una vez que el chasis est dentro del equipo de lectura este extrae la placa de fsforo, la pone en un sistema de arrastre por rodillos y barre cada lnea horizontal de la placa con un haz de luz lser en la banda energtica del rojo. La luz lser roja es la excitacin adecuada para que el fsforo emita la energa acumulada, en la irradiacin con RX, en forma de fotones de luz visible en el intervalo de energas del azul al verde. la lleva a un tubo fotomultiplicador y este convierte la luz en una seal elctrica. Un conversor analgico digital transforma la seal elctrica en un nmero. El proceso repetido para cada punto de cada lnea de la placa, da una serie de nmeros que formarn la imagen digital, donde cada nmero dar un nivel de gris del punto de la placa correspondiente. En cuanto a la radiologa digital directa existen dos tecnologas diferentes: Los sistemas basados en sensores CCD y los detectores de panel plano FP. Un sensor CCD es el dispositivo que capta las imgenes

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en las cmaras y las videocmaras digitales actuales. Un sensor CCD es un circuito integrado que contiene en una cara una matriz de elementos sensibles a la luz visible. Para un tamao de la matriz sensible de 2,5 x 2,5 cm la matriz puede contener 2048 x 2048 elementos y las imgenes que obtiene sern de 4 Mega pixels de resolucin. Cuando los fotones de luz visible interaccionan con un elemento de la matriz del sensor CCD, en el elemento se liberan electrones y estos quedan atrapados en el mismo ya que acta como un condensador elctrico. La razn estriba en que hay barreras de potencial elctrico entre los diferentes elementos, que impiden la migracin de la carga entre elementos. La lectura posterior de la carga almacenada en cada elemento y su conversin a un valor digital es el proceso que permite obtener una imagen digital con estos sensores. Los detectores de panel plano son ms conocidos con el nombre genrico de flat panel (FP) o tambin flat panel detector (FPD). El desarrollo tecnolgico ha logrado un control muy preciso de las tcnicas de deposicin de sustancias semiconductoras sobre extensas reas de un substrato. Un campo de aplicacin de estas tcnicas es la denominada tecnologa de matriz activa, y un ejemplo de ello son las pantallas planas de ordenador tipo TFT. Este avance tecnolgico se ha utilizado para desarrollar nuevos sistemas detectores de RX que permiten obtener imgenes digitales trascurridos tan slo unos segundos desde la realizacin del disparo de RX y sin tener que manipular ningn chasis. El detector cuando recibe un disparo de RX genera una secuencia de datos numricos que trasferir al ordenador que controla el equipo. La estructura interna de estos detectores es parecida al de las pantallas TFT pero con una diferencia importante: las pantallas TFT usan la matriz activa para mostrar en ella una imagen que est en formato digital en el ordenador. Los detectores de panel plano recogen informacin del disparo de RX a travs de una matriz activa, la digitalizan y el ordenador almacena el fichero de los datos recibidos desde el detector: la imagen digital. Si se incrementa el espesor del centellador aumenta el rendimiento de deteccin de fotones de RX pero por contra se pierde resolucin espacial. Los parmetros: rendimiento de deteccin y resolucin espacial, son esenciales para la calidad de la imagen, por tanto hay que buscar un espesor de centellador que mantenga un equilibrio entre ambos, y se obtenga una calidad de imagen adecuada. Un caso especial de digitalizacin debe de considerarse en el tema de mamografa digital debido a las altas necesidades de resolucin que se necesitan en este tipo de exploraciones. Los diferentes tipos de equipos de mamografa digital que actualmente se ofertan se han implementado mediante los diferentes tipos de radiologa digital anteriormente citados. Hay de todos los tipos y es difcil decidir cual es el que presenta las mejores prestaciones. Adems lo que hoy se puede aventurar como el equipo con mejores prestaciones, probablemente maana ser superado por un nuevo diseo o simplemente por la introduccin de unas sencillas mejoras en un equipo ya existente. El objetivo es conseguir una resolucin de los 11 pares de lneas por milmetro que se obtienen con algunos sistemas de imagen de la mamografa analgica VENTAJAS Y LIMITACIONES DE LA RADIOLOGA DIGITAL. En cuanto a las ventajas principales que ofrecen los sistemas de adquisicin digital de imgenes radiogrficas citamos las siguientes: Permite la digitalizacin de los sistemas de radiografa convencional sin necesidad de cambiar los equipos de rayos X; se pueden seguir utilizando los mismos generadores, tubos, mesas, estativos, etc., y basta con sustituir los chasis con la clsica combinacin placa-pantalla por otros que incorporen en su lugar una lmina de fsforo fotoestimulable. e incorporar lectores de CR, reduccin del consumo de pelcula, reduccin de la dosis a pacientes, reduccin de la repeticin de exploraciones, la imagen digital: su principal ventaja es la incorporacin de las posibilidades de procesado, transmisin, archivo, visualizacin. La calidad obtenida es satisfactoria y estable. La limitaciones que no hay que olvidar son las siguientes: Limitacin para registrar con fidelidad estructuras pequeas, la posibilidad de registrar estructuras pequeas obliga al incremento de la resolucin al disminuir el tamao del pxel y por tanto a aumentar considerablemente el tamao de la imagen. Disminucin de la relacin seal/ruido y las pantallas de fsforo tienden a degradarse con el uso. En cuanto a la utilizacin de paneles planos lleva aparejada la ventaja de hacer desaparecer los chasis al producirse la imagen de forma inmediata, la principal inconveniente es que la degradacin de los paneles planos supone la necesidad de un gasto considerable para su sustitucin. La calidad de la imagen se define por la resolucin espacial es decir, la capacidad del sistema para representar en la imagen estructuras de tamao pequeo y bordes ntidos. Otros factores a considerar son el contraste, que es la capacidad de distinguir estructuras de similar grado de atenuacin para los rayos X. En los sistemas digitales siempre existe la posibilidad de modificar sus valores. El ruido de imagen que es la variaciones aleatorias de intensidad como consecuencia de la variacin estadstica en el numero de fotones que llegan al receptor. A ms dosis menos ruido. La eficiencia de deteccin cuntica (DQE) que relaciona todos ellos es una medida de la proporcin en que dicho sistema preserva a su salida la relacin entre seal y ruido que hay a la entrada.

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Almacenamiento y transmisin de imgenes. PACS El sistema que gestiona las imgenes digitales se denomina PACS, Picture Archiving and Communication System. Su funcin es gestionar las imgenes radiolgicas desde que son producidas en cualquiera de las modalidades, almacenndolas y envindolas a la estacin de trabajo en donde sean requeridas. La unidad funcional de un PACS es el estudio, que esta formado por una o varias series, cada una de ellas formada por una o varias imgenes. La posibilidad de intercomunicacin entre todos los dispositivos (modalidades, sistemas de almacenamiento, estaciones de diagnstico, impresoras) que forman un PACS es posible gracias a la estandarizacin y normalizacin de productos. El estndar de intercomunicacin de imgenes mdicas se denomina DICOM (Digital Imaging and COmmunication on Medicine) En el protocolo DICOM estn definidas cada uno de los servicios que proporciona de manera exhaustiva para que puedan ser implementados en cada uno de los dispositivos elaborados por distintos fabricantes. Los servicios mnimos son los de Almacenamiento, Consulta y recuperacin, Gestin de lista de trabajo y servicio de impresin. La caracterstica ms importante del PACS es su interaccin e integracin con el sistema de informacin radiolgico RIS. Un PACS aislado no tiene ningn sentido ya que deja de aprovechas todas las funcionalidades que ofrece el RIS (cita, realizacin e informado), la integracin entre sistemas de informacin sanitarios se consigue con protocolos de intercambio de informacin siendo el ms conocido el protocolo HL7 (Health Level 7). El tamao de un PACS lo definen los componentes fsicos que lo forman, Memoria, Memoria secundaria, Memoria remota, servidores, clientes, etc..) Los componentes lgicos son los que definen las funcionalidades del PACS: Gestin de Base de Datos, Gestin de imgenes, Gestin de dispositivos de almacenamiento secundario, Interface con el RIS, Mdulos de tratamiento de imgenes y postproceso. El resultado de los estudios radiolgicos, es decir, el informe radiolgico junto con las imgenes estar a disposicin de los clnicos si disponemos de la funcionalidad adecuada en el PACS. Actualmente esta distribucin de imgenes se consigue fcilmente a travs de la tecnologa WEB. Para no cargar excesivamente las redes de comunicaciones de los centros, las imgenes que se distribuyen son imgenes comprimidas que aunque no tienen la calidad diagnstica si tienen la suficiente calidad para los clnicos. POSTPROCESO EN IMAGEN MDICA: MORFOLOGA FUNCIONAL Y MOLECULAR La evolucin de la tecnologa digital ha transformado la ciencia radiolgica de una manera espectacular en los ltimos aos. El desarrollo de las imgenes de resonancia magntica (RM) y la tomografa computarizada (TC) helicoidal multicanal de ltima generacin han permitido conocer y evaluar las distintas patologas del ser humano con un grado de detalle nunca antes visto. El procesado digital de los datos obtenidos por las mquinas que adquieren las imgenes mdicas es un campo que permite extraer una informacin que se sita ms all de la simple observacin de las imgenes en las placas radiogrficas o en los monitores diagnsticos de los servicios de radiologa. El procesamiento digital de las imgenes mdicas permite precisar la anatoma del rea estudiada y obtener una informacin funcional e, incluso, molecular. La TC y la RM se han utilizado tradicionalmente para estudiar la anatoma y los cambios estructurales asociados a la enfermedad, debido principalmente a su gran resolucin espacial y capacidad tomogrfica. Para estudiar la funcionalidad subyacente se han utilizado tcnicas como la tomografa por emisin de positrones (PET) o la tomografa por emisin simple de fotones (SPECT). Sin embargo, en la actualidad se han desarrollado tcnicas de postproceso que permiten visualizar eficientemente grandes volmenes de datos y estudiar la funcionalidad de determinados rganos, como por ejemplo el cerebro, utilizando las imgenes generadas por TC y RM. El desarrollo de programas y procesadores cada vez ms rpidos ha hecho que estas herramientas se estn utilizando cada vez ms en los entornos hospitalarios. El postproceso de los datos de imgenes mdicas parte de una premisa primordial: los datos originales deben tener una calidad excelente para la finalidad que se pretende. Si tenemos que evaluar estructuras morfolgicas, el espesor de las particiones del volumen de datos adquiridos debe ser pequeo y las imgenes reconstruidas deben estar solapadas. Para el estudio de fenmenos funcionales las imgenes adquiridas deben observarse con una resolucin temporal de muestreo inferior al hecho observado. Casi todas las herramientas de postproceso requieren adems de una coherencia espacial de los datos. Si las adquisiciones son mltiples en el tiempo, estudiando varias veces el mismo volumen, hay que asegurarse de la concordancia espacial de los vxeles mediante tcnicas de corregistracin. En el postproceso morfolgico las tcnicas ms utilizadas son reconstruccin multiplanar, visualizacin volumtrica y segmentacin. En el postproceso funcional hay que destacar la perfusin cerebral, la actividad funcional cerebral, la difusin microscpica del agua y el postproceso en imagen molecular. FUSIN PET-TAC, UNA APUESTA DE FUTURO Las tcnicas de imagen, basadas en el contraste de densidades, en las que se encuadran las exploraciones radiolgicas y los ultrasonidos, proporcionan una informacin

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fundamentalmente anatmica,. De los estudios de resonancia magntica, por medio del anlisis protnico, se pueden obtener imgenes de caracterizacin tisular, que sin embargo no llegan a representar la cintica celular. El campo de la imagen metablica pertenece a la medicina nuclear, que a travs de la radioqumica de los nclidos participa en el diagnstico detectando y midiendo la funcin intracelular. Entre estas ltimas destaca la Tomografa de emisin de positrones (PET), cuya principal aportacin se valora en parmetros de resolucin de imagen cuantificacin absoluta del metabolismo celular y una radioqumica muy diversa y abundante. Muy recientemente se est generalizando el uso de la PET, favorecida en gran medida por el acceso al entorno hospitalario de un equipamiento altamente sofisticado. As los nuevos ciclotrones, dedicados a la produccin de radionclidos emisores de positrones, son ms sencillos y ofrecen un mayor rendimiento. La produccin de radiofrmacos en el laboratorio es ms eficaz, gracias al diseo de mdulos capaces de realizar sntesis ms rpidas controladas por ordenador. A su vez se estn desarrollando nuevos tomgrafos PET que incluyen nuevos detectores y programas de anlisis mejores que dan como resultado una mayor rapidez y calidad de las exploraciones. La tomografa de emisin de positrones (PET, del ingls Positron Emission Tomography) es una tcnica de diagnstico clnico no-invasivo que permite la imagen funcional in vivo del metabolismo celular. Su importancia en especialidades como la Oncologa, Neurologa o Cardiologa est bien avalada por la literatura cientfica donde gran cantidad de datos sugieren que la PET es superior a las tcnicas convencionales de imagen (TAC y RM) en determinadas situaciones clnicas. La PET permite obtener imgenes usando compuestos biolgicamente activos, sustratos, ligandos o frmacos marcados con emisores de positrones. Estos agentes marcados se administran normalmente va intravenosa, distribuyndose segn el flujo sanguneo y siendo asimilados independientemente de su carcter radiactivo. Los positrones se forman durante la desintegracin radiactiva de un ncleo que tiene un nmero excesivo de protones para alcanzar la estabilidad nuclear. Tras sucesivas colisiones, el positrn pierde su energa y cuando est prcticamente en reposo se combina (aniquila) con un electrn orbital convirtindose la masa de ambas partculas (electrn y positrn en reposo) en energa, generndose dos fotones de 511 KeV cada uno, los cuales sern emitidos simultneamente y en sentidos opuestos, pudiendo salir del organismo y ser detectados en el exterior . Los radionclidos emisores de positrones son istopos de elementos comunes en el organismo y, en consecuencia, los ms apropiados para marcar molculas y realizar estudios in vivo. Los ncleos emisores de positrones estn caracterizados por tener un periodo de semidesintegracin muy corto (minutos-pocas horas). As para una determinada actividad se consiguen altas actividades especficas lo que se traduce en un mayor nmero de cuentas en la imagen (lo que mejora la calidad de la imagen). La tomografa de emisin de positrones se basa en la deteccin de los fotones producidos en la aniquilacin de los positrones. Los tomgrafos dedicados a la PET obtienen imgenes de gran calidad mostrando la distribucin corporal del radiotrazador a lo largo de todo el cuerpo. Sin embargo existe una gran dificultad en la interpretacin de estos estudios debido a la pobre definicin de muchas estructuras anatmicas en las que no se capta el radiotrazador. Para la interpretacin de estas imgenes se hace imprescindible el poder disponer de imgenes de TAC o de RM del mismo paciente obtenidas en la misma posicin fsica que las de PET. Esto entraa una gran dificultad debido a que los pacientes son explorados en diferentes tiempos, en diferentes lechos de exploracin, posiciones y es difcil conseguir la concordancia entre rganos y los movimientos del paciente. Todo esto lleva a reconocer la necesidad de la fusin de las imgenes para conseguir el corregistro exacto de datos anatmicos y metablicos de la TAC y la PET. La solucin definitiva de la fusin implica la adquisicin de imgenes funcionales y anatmicas con un instrumento nico PET-TAC sin mover al paciente de la camilla y con una mnima diferencia temporal entre las imgenes.. APLICACIONES DE LA RADIOLOGA DIGITAL: DE LA TELERRADIOLOGA AL TRABAJO RADIOLGICO EN RED El hecho de tener las exploraciones disponibles en formato digital y poder acceder desde cualquier lugar y en cualquier momento va a plantear nuevos escenarios de trabajo, de colaboracin y de cooperacin entre profesionales. Temas como la realizacin de guardias sin presencia fsica del radilogo en el lugar donde se realiza la exploracin, informe de exploraciones programadas a distancia, poder acceder a soporte especializado, poder compartir reas de especializacin y poder acceder a la revisin y consulta de casos especiales van a provocar nuevas situaciones que entre otras cosas potenciar y reforzar las relaciones entre los servicios de Radiodiagnstico. La evolucin de la radiologa digital permite tener en cuenta al menos tres nuevos modelos o prototipos de trabajo. La Telerradiologa como parte fundamental de la telemedicina entendida en el sentido de poder transmitir exploraciones e informacin de un lugar a otro en los que la distancia constituye un factor crtico, y poder de esta manera proporcionar un acceso al conocimiento mdico. Un escenario sin placas, donde la informacin en formato digital permite ser visualizada e interpretada sin

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necesidad de la impresin de placas y con los consiguientes beneficios directamente generados. Trabajo radiolgico en red. El radilogo est en cualquier sitio donde haga falta, es mvil, est en todas partes. Estos modelos han dejado de ser tericos y empiezan a ser implantados de forma obligatoria en aquellas zonas en las que es difcil moverse de un lugar a otro como es el caso de la Comunidad Canaria y la de las Islas Baleares. La experiencia de intercomunicacin, hace ya ms de diez aos, entre las islas de Gran Canaria y de Lanzarote es una buena prueba de ello. INCIDENCIA Y REPERCUSIN DE LA DIGITALIZACIN EN UN SERVICIO DE RADIOLOGA EN LA CALIDAD, FORMACIN Y ORGANIZACIN La Radiologa es una especialidad mdica que siempre ha estado vinculada a la tecnologa. La introduccin de la imagen digital en el mbito diagnstico y asistencial como sustitutivo de la placa radiogrfica potenciada por la imparable explosin de Internet, est produciendo grandes cambios en los modelos sanitarios actuales al crear nuevos conceptos de distancia y comunicacin entre mdico y paciente y entre profesionales mdicos. En los ltimos treinta aos hemos asistido a un avance imparable en la aplicacin de las tecnologas de la informacin y comunicacin (TIC) en radiologa en reas como el diagnstico asistido por ordenador, la ciruga guiada por imgenes, la integracin de nuevos sistemas de informacin clnica y la telerradiologa. Por otro lado el constante desarrollo tecnolgico ha aportado soluciones para la organizacin de los servicios de Radiologa y del hospital en general. Este nuevo entorno laboral y social est redefiniendo el papel del radilogo en la sanidad moderna convirtindole en un profesional clave no slo como experto en comunicacin, sino tambin como mdico involucrado en la atencin y asistencia al paciente y en la gestin eficiente de los recursos. El Modelo Europeo para la Excelencia de Calidad de las Empresas (EFQM) proporciona un marco apropiado para el cambio hacia la gestin de la calidad. Para ello plantea todos los puntos a tener en consideracin para la obtencin de valor perdurable en el tiempo, a partir de una serie de agentes cuyo objetivo es la consecucin de resultados. Un Sistema de Gestin es una herramienta excelente que une el enfoque estratgico, los proyectos y polticas existentes y los indicadores procedentes del control de gestin facilitando un marco estratgico compartido y un alineamiento estructurado que permitir comunicar mejor la estrategia, priorizar mejor el seguimiento y desarrollar mejor la accin. Las organizaciones son un conjunto de capacidades y recursos (activos), cuya utilizacin es coordinada en forma de procesos dirigidos a obtener resultados perdurables en el tiempo para los diferentes grupos de inters, mediante una propuesta de valor. El Cuadro de Mando Integral, y los distintos elementos que lo configuran (mapas estratgicos, indicadores y plan de accin), es un Sistema de Gestin que incorpora los requerimientos del modelo EFQM, y permite clarificar y concretar los Resultados que se desean obtener, enfocar los procesos hacia esos resultados, conseguir y asignar ptimamente las Capacidades y Recursos (humanos, materiales, econmicos, tecnolgicos, alianzas, etc.) que requieren los Procesos. La valoracin de la incidencia y la repercusin de la digitalizacin de la Radiologa se realiza mediante el anlisis de su impacto en las distintas perspectivas del Mapa Estratgico. En cuanto al impacto en la tecnologa, vemos que la amplia aceptacin de sta ha sido debido esencialmente a la utilizacin de estndares, en particular del estndar DICOM y el estndar de telerradiologa del ACR (American College of Radiology) y a las mejoras obtenidas al integrar los sistemas de informacin. Impacto en las personas, la digitalizacin favorece el papel del radilogo como consultor, participando en la toma de decisiones clnicas, al mejorar la comunicacin y la coordinacin entre profesionales. En cuanto a la organizacin, la digitalizacin obliga a reorganizar las actividades del servicio. En cuanto a la formacin, el trabajo en red facilita la gestin del conocimiento y la implantacin de protocolos y guas clnicas. La motivacin del personal se puede fomentar a travs de la figura de un lder que d coherencia a los objetivos. y por otra parte es imprescindible la participacin de colaboradores de apoyo: fsicos, ingenieros, informticos, economistas, etc. Por otra parte est el impacto en los procesos: la digitalizacin de la imagen y la integracin de los sistemas de informacin son una herramienta imprescindible para la mejora de los procesos de citacin, exploracin e informe, permitiendo la entrada nica de informacin al sistema con actualizacin inmediata y automtica de todo el sistema. Adems optimiza la programacin de pruebas con seguimiento y valoracin de la indicacin y posibilita la automatizacin de la elaboracin del informe. La obtencin de resultados ofrece una propuesta de valor a los clientes internos (mdico prescriptor) dndole entre otros la posibilidad de acceso inmediato a los informes y las imgenes y a los clientes externos (pacientes) la reduccin del tiempo de hospitalizacin y de las listas de espera. Los resultados clave para el Hospital se concentran en el incremento de la rentabilidad y para el Servicio de Radiologa se resumen en una mejora de la productividad, una mejora de la calidad de imagen, una mejora de la cartera de productos y una actualizacin tecnolgica constante. IHE, EL COMIENZO DE LA INTEGRACIN DE LA EMPRESA DE SALUD DESDE EL SERVICIO DE RADIOLOGA La iniciativa IHE (Integrating the Healthcare Enterprise), Integracin de la Organizacin (Empresa) de Salud, intenta dar respuesta a las dificultades que tienen los diferentes sistemas de informacin clnico asistenciales para comuni-

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Monogrfico: Radiologa Digital

carse entre s. En la actualidad en un sistema de salud existen docenas de sistemas de informacin que realizan funciones especficas (gestin de pacientes, sistemas departamentales, facturacin y financiacin, historia clnica, etc.). Estos sistemas necesitan comunicarse de tal forma que los usuarios finales tengan la informacin que necesitan para la toma de decisiones cuando y donde lo necesiten. La llegada de estndares tales como HL7 (Health Level 7) y DICOM a los sistemas de informacin han creado mecanismos para compartir datos y optimizar los flujos de informacin entre sistemas originariamente aislados. La apuesta actual de evolucin es conseguir que, con la utilizacin de los estndares adecuados, los sistemas de informacin funcionen empleando el dato nico con el objeto de evitar duplicidades de registros y la captura repetida de informacin ya disponible. La iniciativa IHE pretende que en un futuro todos los sistemas de informacin que intervienen en el proceso sanitario compartan informacin de forma eficaz y transparente. Para ello proyecta aunar los esfuerzos de los usuarios, los desarrolladores de sistemas de informacin y los fabricantes de modalidades para avanzar en la integracin de datos. La herramienta prctica que ofrece IHE es la definicin de Perfiles de Integracin. Los perfiles de integracin se definen como la agrupacin de actores, transacciones y vocabulario comn para realizar una tarea tpica de flujo de trabajo en un servicio de radiologa. En la actualidad nos encontramos con varios perfiles de integracin ya definidos como: El flujo de programacin, la reconciliacin de la informacin del paciente, presentacin de imgenes coherentes, presentacin de procedimientos agrupados, acceso a la informacin radiolgica, notas sobre imagen clave, informe numrico e imagen simple, flujo postproceso, etc. LA SEGURIDAD EN LOS SISTEMAS DE INFORMACIN EN RADIOLOGA Tal y como hemos visto, un sistema PACS permite el acceso a las imgenes clnicas para su diagnstico e investigacin desde cualquier lugar del servicio de radiodiagnstico y en cualquier momento. De igual manera, las imgenes y los informes correspondientes pueden ser accedidos desde lugares distintos al rea de radiologa, desde cualquier puesto de trabajo del centro hospitalario o desde fuera de l, por cualquier mdico facultativo autorizado que lo requiera en sus tareas asistenciales o de investigacin. Una de las caractersticas de la informacin que gestionan los servicios de radiologa es su confidencialidad, al ser informacin sobre la salud de las personas que, adems, est explcitamente protegida por ley. Por ello, el gran reto actual en los sistemas de informacin radiolgicos es que la informacin est disponible con el formato adecuado cuando y donde se requiera, que la informacin sea de calidad y fiable en todo momento y que permita adems asegurar que slo aquellas personas que han sido autorizadas tienen acceso a la informacin de manera conveniente. La seguridad de la informacin tiene entre sus objetivos detectar, controlar y mitigar los riesgos producidos por las amenazas a las que estn expuestos los sistemas de informacin. Los sistemas de seguridad de la informacin se pueden clasificar por niveles segn el grado de implantacin de medidas de seguridad siendo el nivel 4 el ms alto y en l la organizacin se debe preocupar por la certificacin de los componentes de su sistema de informacin que permita un nivel de seguridad. Un punto de partida para establecer un sistema de gestin de seguridad puede ser la adopcin de un cdigo de buenas prcticas como es la norma UNE-ISO/IEC 17799. Esta norma ofrece recomendaciones para realizar la gestin de la seguridad de la informacin, entre ellas pide disponer de un documento de poltica de seguridad, de una estructura organizativa para la seguridad, clasificar y controlar , ligar la seguridad al personal con su sensibilizacin, seguridad fsica, control de accesos, desarrollo y mantenimiento de los sistemas, etc. El entorno cada vez ms complejo en que se desarrolla la radiologa actual requiere de medidas de seguridad en los sistemas de informacin radiolgicos que protejan adecuadamente la informacin. Las nuevas formas de utilizar la informacin radiolgica plantean nuevos retos tecnolgicos que deben ir orientados a garantizar la confidencialidad, la disponibilidad y la integridad de los sistemas de informacin. La legislacin vigente obliga a implantar las medidas de nivel alto segn el RD 994/1999, las cuales exigen a las organizaciones sanitarias la declaracin del fichero de datos en la Agencia de Proteccin de Datos y la creacin y cumplimiento del documento de seguridad de nivel alto. Asimismo, tambin deben establecerse los procedimientos adecuados para garantizar el derecho de acceso, rectificacin y cancelacin de los datos de carcter personal, segn la Ley Orgnica de Proteccin de Datos, LO 15/1999. No obstante, la seguridad de los sistemas de informacin no debera plantearse como un mero cumplimiento de la legislacin vigente. Las organizaciones sanitarias necesitan de un sistema de gestin de la seguridad de la informacin, con las polticas y planes de seguridad adecuados, como soporte de su misin con criterios de costeeficiencia. Para ello, es una buena prctica apoyarse en los estndares actuales para la implementacin de los sistemas de seguridad de la informacin. Dos elementos fundamentales son necesarios: soporte claro y decidido de la Direccin para que aporte los recursos adecuados y una cultura corporativa que contemple la seguridad como un valor esencial que ayude a concienciar en materia de seguridad a los usuarios del sistema de informacin radiolgica.

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