REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIN UNIVERSITARIA COLEGIO UNIVERSITARIO DE LOS TEQUES CECILIO

ACOSTA PROGRAMA NACIONAL DE ENFERMERA INTEGRAL COMUNITARIA MISIN SUCRE NCLEO TCHIRA

Alumna: Duque Betty Licda.: Olga Cala

Introduccin
Este caso clnico es realizado a travs de la aplicacin del proceso de enfermera a un paciente con diagnstico mdico traumatismo crneo-enceflico ingresado en el Hospital Central de San Cristbal Edo Tchira. Este caso clnico tratara tambin las lesiones que se originan y como puede verse afectada la calidad de vida de una persona. Los daos cerebrales derivado de accidentes de cualquier tipo de circunstancia conllevan a un impacto o movimiento sbito de la cavidad craneal y ocasionan en algunas personas alteraciones irreversibles. Los traumatismos crneo-enceflicos son tan antiguos que el mismo Hipcrates sealo en alguna oportunidad "que ningn trauma craneal debera ser considerado inocuo". Para este caso se aplicara el proceso de atencin de enfermera de Virginia Henderson.

Objetivo General Aplicar el proceso de enfermera medico quirrgica a un paciente masculino de 55 aos natural de rubio, ingresado en el servicio de ciruga Hospital central con un

diagnostico de traumatismo crneo-enceflico, utilizando el modelo de la teorizante Virginia Henderson. Objetivo Especfico

Establecer relacin enfermera-paciente. Identificar el sistema de la teorizante. Realizar la valoracin del paciente. Identificar los patrones de salud alterados. Formular los diagnsticos de enfermera. Elaborar los planes de cuidados y cuadro analtico. Ejecutar las acciones de enfermera planificadas de acuerdo a la teorizante Virginia Henderson.

Evaluar los resultados alcanzados con las acciones ejecutadas.

Marco terico
Anatoma y fisiologa del crneo Crneo: es la estructura sea de la cabeza constituida por la calota y el esqueleto facial. La calota contiene y protege el cerebro, est constituida por ocho huesos y el esqueleto facial por catorce huesos. El crneo tiene forma de caja y rodea al cerebro y los huesos de la cara, destinadas a alojar la mayor parte de los rganos de los sentidos y a sostener la mandbula para la masticacin. Los huesos que conforman el crneo son: el frontal delante, los parietales y dos temporales a los lados, el occipital detrs, el etmoides y el esfenoides detrs de la nariz. Estos huesos constituyen la bveda craneal y se articulan en su parte inferior con la columna vertebral, dotando a la cabeza de una gran movilidad en todos los ejes de rotacin. Por su parte los huesos de la cara son los responsables de la fisonoma de la persona y participan en un buen nmero de las funciones orgnicas principales. Durante el crecimiento, algunas articulaciones de los huesos del crneo presentan unos espacios cartilaginosos, denominados fontanelas, que permiten que los huesos del crneo de los nios crezcan y se vayan osificando poco a poco siguiendo el crecimiento de su cerebro. Traumatismo Craneoenceflico Se definen como una afectacin del cerebro causada por una fuerza externa que puede producir una disminucin o una alteracin del estado de conciencia que conlleva a una alteracin del estado de habilidades cognitivas o del funcionamiento fsico. Etiologa Las causas ms comunes que originan los traumas crneo-enceflico son:

Accidentes automovilsticos. Cadas.

Impactos por proyectiles de armas de fuegos. Golpes contundentes. Otros.

Signos y Sntomas:

Prdida de conocimiento, confusin o somnolencia. Frecuencia respiratoria baja o cada de la presin arterial.

Convulsiones. Fractura en crneo o cara. Hematomas faciales, inflacin en pmulos o sitios de una lesin. Herida en cuero cabelludo. Dolor de cabeza fuerte. Hemorragia por la nariz y por la boca. Irritabilidad. Inquietud. Torpeza o falta de coordinacin. Problemas con el lenguaje. Visin borrosa. Incapacidad para el movimiento de una o ms extremidades. Cuello rgido. Vmitos.

Cambios en la pupila de los ojos. Incapacidad para oler, ver y or o percibir un sabor. Tratamiento Comprobar que la va este permeable y la oxigenacin sea la adecuada. Si hay lesiones en el cuero cabelludo o laceraciones deben limpiarse e inspeccionarse para descartar infeccin o hundimiento subyacente. Corregir la hipovolemia consecutiva a la prdida de sangre. Iniciar la administracin de lquidos por va nasogstrica u oral cuando sea posible. Administrar antibiticos profilcticos. Complicaciones Luckman (1997) cita que las complicaciones de un traumatismo craneoenceflico pueden ser:

Edema cerebral. Hipertensin intracraneal. Infecciones. Problemas pulmonares. Diabetes inspida. Ulcera por decbito. Convulsiones. Hemorragias gastrointestinales.

Pruebas Diagnsticas

Exploracin inicial. T.A.C. cerebral y craneal. R.X. de crneo. R.X. de cervicales con exposicin.

Se deben buscar signos de hipertensin intracraneana, compresin o colapso del sistema ventricular. Teora de Virginia Henderson (1897-1996). Tendencia y Modelo. El modelo de Virginia Henderson se ubica en los Modelos de las necesidades humanas que parten de la teora de las necesidades humanas para la vida y la salud como ncleo para la accin de enfermera. Pertenece a la Tendencia de suplencia o ayuda, Henderson concibe el papel de la enfermera como la realizacin de las acciones que el paciente no puede realizar en un determinado momento de su ciclo de vital (enfermedad, niez, vejez), fomentando, en mayor o menor grado el auto cuidado por parte del paciente, se ubica esta teora en la categora de enfermera humanstica como arte y ciencia. Principales conceptos y definiciones. La teora de Virginia Henderson es considerada como una filosofa definitoria de enfermera, se basa en las necesidades bsicas humanas. La funcin de la enfermera es atender al sano o enfermo (o ayudar a una muerte tranquila), en todo tipo de actividades que contribuyan a su salud o a recuperarla. Su objetivo es hacer al individuo independiente lo antes posible para cubrir sus necesidades bsicas, el cuidado de enfermera se aplica a travs del plan de cuidado. Para Henderson la funcin de ayuda al individuo y la bsqueda de su independencia lo ms pronto posible es el trabajo que la enfermera inicia y controla y en el que es duea de la situacin. Henderson parte de que todos los seres humanos tienen una variedad de necesidades humanas bsicas que satisfacer, estas son normalmente cubiertas por cada individuo cuando est sano y tiene el conocimiento suficiente para ello. Las necesidades bsicas son las mismas para todos los seres humanos y existen independientemente.

Las actividades que las enfermeras realizan para ayudar al paciente a cubrir estas necesidades es denominadas por Henderson como cuidados bsicos de enfermera y estos se aplican a travs de un plan de cuidado de enfermeras, elaborado de acuerdo a las necesidades detectadas en el paciente. Definicin de enfermera. Tiene como nica funcin ayudar al individuo sano o enfermo en la realizacin de aquellas actividades que contribuya a su salud o recuperacin (o una muerte tranquila) que realizara sin ayuda si tuviese la fuerza, voluntad o conocimiento necesario, hacindolo de tal modo que se le facilite su independencia lo ms rpido posible. Salud Es la calidad de salud ms que la propia vida, es ese margen de vigor fsico y mental lo que permite a una persona trabajar con su mxima efectividad y alcanzar un nivel potencial ms alto de satisfaccin en la vida. Entorno Es el conjunto de todas las condiciones e influencias externas que afecten a la vida y al desarrollo de un individuo. Persona (paciente) Es un individuo que necesita ayuda para recuperar su salud, independencia o una muerte tranquila, el cuerpo y el alma son inseparables. Contempla al paciente y a la familia como una unidad. Necesidades Seala catorce necesidades bsicas y estas son: Respirar normalmente. Comer y beber de forma adecuada. Evacuar los desechos corporales. Moverse y mantener una postura adecuada. Dormir y descansar. Elegir la ropa adecuada (vestirse y desvestirse). Mantener

una adecuada temperatura del cuerpo seleccionando la ropa y modificando las condiciones ambientales. Mantener higiene corporal, proteger la piel y tener buena apariencia fsica. Evitar peligros y no daar a los dems. Comunicarse con otros expresando sus emociones, necesidades, temores u opiniones. Profesar su fe. Actuar de manera que se sienta satisfecho consigo mismo. Participar y disfrutar de diversas actividades recreativas. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduzcan al desarrollo normal, a la salud y acudir a los centros de salud disponibles. Supuestos principales. La enfermera tiene como nica funcin ayudar a individuos sanos o enfermos, acta como miembro del equipo de salud, posee conocimientos tanto de biologa como sociologa, puede evaluar las necesidades humanas bsicas. La persona debe mantener su equilibrio fisiolgico y emocional, el cuerpo y la mente son inseparables, requiere ayuda para conseguir su independencia. La salud es calidad de vida, es fundamental para el funcionamiento humano, requiere independencia e interdependencia, favorecer la salud es ms importante que cuidar al enfermo. Las personas sanas pueden controlar su entorno, la enfermera debe formarse en cuestiones de seguridad, proteger al paciente de lesiones mecnicas. Afirmaciones tericas Relacin enfermera-paciente: Se establecen tres niveles en la relacin enfermera paciente y estos son:

La enfermera como sustituta del paciente: este se da siempre que el paciente tenga una enfermedad grave, aqu la enfermera es un sustituto de las carencias del paciente debido a su falta de fortaleza fsica, voluntad o conocimiento.

La enfermera como auxiliar del paciente: durante los periodos de convalecencia la enfermera ayuda al paciente para que recupere su independencia.

La enfermera como compaera del paciente: la enfermera supervisa y educa al paciente pero es l quien realiza su propio cuidado.

Relacin enfermera-mdico: La enfermera tiene una funcin especial, diferente al de los mdicos, su trabajo es independiente, aunque existe una gran relacin entre uno y otro dentro del trabajo, hasta el punto de que algunas de sus funciones se superponen. Relacin enfermera-equipo de salud: La enfermera trabaja en forma independiente con respecto a otros profesionales de salud. Todos se ayudan mutuamente para completar el programa de cuidado al paciente pero no deben realizar las tareas ajenas. Mtodo lgico. Henderson utiliz el mtodo deductivo de razonamiento lgico para desarrollar su teora. Dedujo esta definicin y las catorce necesidades de su modelo de los principios psicolgicos y fisiolgicos. Conclusiones. Virginia Henderson no adopto afirmaciones internacionales, ni tampoco operativas para sustentar una teora, es por eso que ella no desarrollo una teora definitiva de enfermera, por el contrario, desarrollo un concepto o definicin personal que en algunas ocasiones sealo que eran un compendio de muchas influencias algunas positivas, otras negativas. La definicin de enfermera de Virginia Henderson fue realizada en trminos funcionales, desde mi parecer tiene carcter mecanicista eficientista. Esto es debido a que Virginia crece bajo la influencia de la teora de la administracin cientfica de Taylor aunado a esto es inspirada por el Dr. Edward Thorndike, psiclogo conductista.

Los tericos conductistas media los cambios a travs de la conducta observable, esta medicin los ubica dentro del mecanicismo, en la definicin de Henderson los cambios se miden a travs de conducta observable (logro de la independencia) Tambin se podra decir que es Biologista ya que las catorce necesidades bsicas mencionadas por ella solo tratan la parte biolgica del ser humano. Ella planteo que la enfermera no solo debe valorar las necesidades del paciente, sino tambin las condiciones y los estados patolgicos que lo alteran, puede modificar el entorno en los casos en que se requiera y debe identificar al paciente y familia como una unidad, a pesar de que en sus catorce necesidades seala la de profesar la fe, no menciona ninguna que cubra la parte emocional del paciente, dndole carcter Biologista a su definicin. Si bien en su escrito seala la importancia de la formacin de la enfermera hace hincapi en que esta debe tener preparacin en el rea de la Biologa y en Sociologa. Aqu podemos evidenciar la puesta en prctica de uno de los fundamentos de Taylor como es el fomento de la especialidad, los hospitales de la poca tenan como norte el aumento de la productividad y este se media a travs de la atencin al paciente. Su definicin se ubica en el modelo de las necesidades humanas y en la tendencia de suplencia y ayuda, es considerada como una filosofa definitoria de enfermera, sin embargo, y estas seran meras especulaciones de la autora de esta monografa, la ubicara desde el punto de vista filosfico en la filosofa existencialista, ya que ella estudia al ser desde el punto de vista del cuidado, este fomenta la independencia del paciente. El concepto de enfermera de Henderson es complejo, posee numerosas variables y diferentes relaciones explicativas y descriptivas, su trabajo ha influido en el desarrollo de programas de estudios y ha contribuido a potenciar la investigacin. En la actualidad en las reas hospitalarias se pone en prctica su definicin de enfermera. Patrones funcionales alterados:

Nutricional y metablico. Eliminacin.

Actividad y ejercicio. Sueo. Cognoscitivo perceptual.

Diagnostico de enfermera:

1. D.X. de enfermera, hipertermia 38.7 C. 2. D.X. de enfermera, estreimiento. 3. D.X. de enfermera, dficit de auto cuidado: nutricin, bao e higiene. 4. D.X. de enfermera, alteracin del sueo interrumpido por ambiente hospitalario. 5. D.X. de enfermera, alteracin del bienestar, dolor.

Historia de salud Nombre y apellido: Jos Silva. Edad: 55 aos. Sexo: Masculino. Lugar de nacimiento: rubio Direccin: gucara. Avenida 4 rubio la victoria Motivo de ingreso: Traumatismo craneoenceflico. Descripcin de la enfermedad actual: Se trata de paciente masculino, 55 aos de edad, natural de rubio, presentando herida abierta en temporo parietal izquierdo siendo atendido 13/04/11; con un diagnostico de traumatismo craneoenceflico, luego de su evaluacin queda ingresado en el servicio de esta unidad.

Antecedentes personales: Eruptivas en la infancia. Sarampin a los dos aos. Niega alergia de medicamentos. Antecedentes familiares: Madre de 89 aos aparentemente sana. Padre de 89 aos aparentemente sano. Abuelos fallecidos. Tipo de alimentacin: Completa. Inmunizacin: Esquema incompleto. Caracterstica socioeconmica: Estado civil: Soltero. Grado de instruccin: Bachiller Ocupacin: obrero.

Datos epidemiolgicos: Tipos de vivienda: casa, piso de cemento, techo platabanda, habitacin tres, con todos los servicios pblicos. Definicin de trminos

Concusin: Golpe o sacudida violenta, como la producida por una explosin. Contusin: Lesin corporal sin solucin de continuidad de la piel causada por un golpe.

Craneotoma: Apertura quirrgica del crneo, practicada para disminuir la presin intracraneana, reducir la hemorragia o estirpar un tumor.

Encefalitis: Trastorno inflamatorio del cerebro. Foley: Sonda o cateter de goma con un manguito en la punta que se llena de aire o liquido estril tras haber sido introducido en la vejiga.

Fontanela: Espacio cubierto por una membrana fuerte entre los huesos del crneo del lactante.

Hipercapnia: elevacin de la cifra de dixido de carbono sanguneo por encima de lo normal.

Hipovolemia: Disminucin del volumen de sangre circulante. Hipoxia: Tensin reducida e inadecuada del oxigeno arterial. Monitoreo: Vigilancia y supervicion de la evolucin de un fenmeno que permite seguir el curso y estado de un paciente.

Otorrea: Exudacin del odo externo. Rinorrea: Secrecin de una fina mucosidad nasal tras una lesin de crneo.

Anexos Nombre: J.S. Edad: 55 aos. Sexo: Masculino. Servicio: Ciruga D.X.: T.C.E. S O A P/I Paciente refiere "me duele mucho la cabeza" Paciente de 55 aos, masculino se observa con fiebre y angustia. Alteracin del bienestar, dolor relacionado a cefalea moderada.

Relacin enfermera paciente. Control de signos vtales. Administracin de analgsicos segn orden medico. Vigilancia y control de signos vitales.

En el transcurso de una hora el paciente mejoro su cefalea de moderada a leve.

Plan de cuidados. Nombre: J.T. Edad: 55 aos. Sexo : Masculino Servicio: Ciruga . D.X.: T.C.E. Requisito universal: Virginia Henderson. Mantenimiento Alteracin y proteccin de del la salud. bienestar dolor, relacionado a En transcurso de una hora el paciente

Diagnostico Criterio de Accin de enfermera. de enfermera. evaluacin.

Evaluacin.

el

Relacin enfermerapaciente.

En transcurso una hora

el de el

Control de signos paciente vitales. mejoro su de a

mejorara su de

cefalea cefalea

Administracin de cefalea analgsicos de moderada

moderada.

moderada a leve.

acuerdo a orden leve. medica. Vigilancia y

control de signos vitales.

Cuadro analtico. Nombre: J.S. Edad: 55 aos. Sexo : Masculino Servicio: Ciruga . D.X.: T.C.E. Datos subjetivos. Datos objetivos. Patrn alterado. Categora diagnostica. Cognoscitivo perceptual, relacionado cefalea. Diagnostico de enfermera. Alteracin en el bienestar, dolor a relacionado cefalea a

Paciente refiere Se "me mucho cabeza".

observa Cognoscitivo

duele paciente de 17 perceptual. la aos, masculino con fasie de y en el

"dolor

angustia rigidez cuello.

de cabeza".

FICHA FARMACOLGICA Omeprazol: Es un inhibidor de la bomba de protones en el estomago usado en el tratamiento de la dispepsia, ulcera pptica, enfermedades de reflujos gatroesofagico. Fue el primero comercializado por astrazeneca como la sal de magnesio, magnesio de omeprazol con el nombre comercial de losec y prilosec. Acta sobre las clulas oxinticas de la mucosa gstrica, inhibiendo hasta un 80% la secrecin de H.C.L. Profenid: Nombre comercial ketoprofeno. Antiinflamatorio no esteroide. Analgsico antitrmico que acta sobre el sistema nervioso central. Composicin: Capsula de 50 mg. Comprimido con recubrimiento entrico de 100 mg. Indicaciones: Estn basadas en sus propiedades antiinflamatoria, analgsica y antipirticas. El profenic est indicado para el alivio sintomtico de artritis, reumatoidea, enfermedades articulares degenerativas, alteraciones musculoesqueliticos. Posologa: Dosis anti inflamatoria inicial recomendada es de 150 a 300 mg. al dia. Dosis mnima diaria de 25 a 50 mg. Amikacina: Nombre comercial amikabav biklin. Nombre genrico: Sulfato de amikacina.

Antibitico bactericida del grupo amino glcidos, activos en infecciones causadas por bacterias gran negativas tales como: infecciones genitourinarias, respiratorias, intra abdominales, piel y tejidos blandos. Presentacin: Fco-amp de 250 mg y 500 mg en 2 ml. Fco-amp de 100 mg de 2 ml de solvente. Mecanismo de accin: Produce alteracin en la interpretacin de la informacin gentica del microorganismo, con lo que se altera la sntesis de protena de la bacteria. Dipirona: Agente analgsico antipirtico y antiinflamatorio. Nombre comercial: Dipidol, combaron, klinomel, promel. Presentacin: Caja de 100 amp.de 2 ml., comprimido de 10, 20 y 50 compr., jarabes de 120 ml., capsulas de 600 mg., supositorios de estuche con cinco de 300 mg. Indicaciones: Analgsicos, antipirticos, antiinflamatorio, antirreumtico. Va oral y va intramuscular.

Figura 1 a, b. Anatoma normal base de crneo vista superior (a) e inferior (b). Se demuestran los huesos frontal (F), etmoidal (E) en el cual se identifica la lamina cribosa (LC) y la cresta galli (CG), temporal (T) y occipital (O). En el esfenoides se identifican el plano esfenoidal (PE), el surcos quiasmatico (SQ) y la fosa hipofisaria (FH). En el clivus se muestran su parte esfenoidal (Cesf) y occipital (Cocc). Se identifican adems los formenes de mayor importancia. FR: foramen rotundos, FO: foramen ovale, FE: foramen espinoso, FL: foramen lacerum, FM: foramen magnum. En la vista inferior se demuestran adems el canal carotideo (CC), canal hipogloso (CH) y la fosa pterigopalatina (FPP) (modificado de referencia 9)

Conclusiones Durante el desarrollo del presente caso se logro incrementar los conocimientos adquiridos en el Hospital central y los conocimientos tericos recibidos, como tambin identificar las necesidades del adulto, cumpliendo con los cuidados de enfermera en dicho servicio hospitalario, logrando as cumplir con la funcin del mantenimiento de la salud que contribuye al paciente a su recuperacin y aplicando las bases tericas de Virginia Henderson.

Recomendaciones Nosotros como futuros profesionales de la salud debemos evitar complicaciones en los ambientes hospitalarios, muchas veces esto escapa de nuestras manos; cuantas veces nos hemos encontrado o escuchado comentarios de personas que ingresan a un centro hospitalario y se complican con uno u otros diagnsticos. Es por eso que debemos velar por estos pacientes que quedan a nuestros cargos para que no se compliquen y egresen de la mejor forman posibles estos lo podemos lograr a travs de orientaciones tanto para los pacientes como para sus familiares.

Bibliografa www.reumedunal.edu.co/revistafm www.tuotromedico.com www.medinet.com/elmedico Luckman, Joan (2000) cuidados de enfermera. Vol. I A.T.S. /D.U.E. sas centro de estudio y formacin de enfermeras. Ediciones Balbuena S.A. Madrid. Diccionario de medicina. Ocano Mosby.