Sunteți pe pagina 1din 36
TAG
TAG
TAG Anxietatea generalizat ă Din Planuri de Interven Ń ie ş i Terapie pentru Depresie ş

Anxietatea generalizată

Din Planuri de IntervenŃie şi Terapie pentru Depresie şi Anxietate, de Robert L. Leahy şi Stephen J. Holland.

DESCRIERE ŞI DIAGNOSTIC

Simptome

Elementele esenŃiale ale anxietăŃii generalizate (de-a lungul acestui manual vom folosi abrevierea TAG pentru a desemna tulburarea de anxietate generalizată) sunt anxietatea excesivă şi simptome fizice de nelinişte, fatigabilitate rapidă, dificultate de concentrare, iritabilitate, tensiune musculară şi perturbarea somnului (American Psychiatric Association, 1994). TAG se deosebeşte de alte tulburări de anxietate prin faptul că persoana are aşteptări aprehensive referitoare la un număr de evenimente, în timp ce, în cazul altor tulburări de anxietate, îngrijorarea se restrânge la stimuli sau probleme specifice. De exemplu, în cazul atacului de panică, îngrijorarea este legată de posibilitatea declanşării unor atacuri de panică, în cazul fobiei sociale, îngrijorarea este legată de jena indusă de situaŃii publice/sociale, în tulburarea obsesivo-compulsivă de contaminare sau de frica consecinŃelor de a nu îndeplini anumite ritualuri, în timp ce, în cazul hipocondriei, anxietatea excesivă este legată de posibilitatea de a avea o boală.

Pentru o descriere mai detaliată a simptomatologiei, accesaŃi în PAX filmele O zi din viaŃa unei persoane cu anxietate generalizată.

PrevalenŃă şi evoluŃie

Studiile epidemiologice indică faptul că riscul pe viaŃă pentru anxietatea generalizată (TAG) este estimată între 5,8-9%, riscul fiind mai ridicat în cazul femeilor (raportul privind TAG dintre femei şi bărbaŃi este de 2,5:1), adulŃi tineri şi persoane de culoare (Blazer, George, & Hughes, 1991; Breslau & Davis, 1985). PacienŃii diagnosticaŃi cu TAG deseori relatează faptul că instalarea tulburării a fost treptată şi că erau anxioşi încă din copilărie. Unele studii arată că durata medie a acestei probleme, înainte să fie tratată, este de 25 de ani (Butler, Fennell, Robson, & Geldeer, 1991; Rapee, 1989, 1991a, 1991b). Datorită cronicităŃii şi a calităŃii de a se menŃine‚, a ratei reduse de răspuns pozitiv la tratament, unii clinicieni consideră că TAG este o tulburare care durează toată viaŃa, similar diabetului sau hipertensiunii esenŃiale.

1

TAG
TAG

Factori genetici/biologici

TAG Factori genetici/biologici De ş i unele studii indic ă un grad moderat de 30% de

Deşi unele studii indică un grad moderat de 30% de moştenire a TAG (Kendler, Neale, Kessler, Heath, & Eaves, 1992), alte studii sugerează lipsa specificităŃii transmiterii tulburării (Weissman & Merikangas, 1986). TAG este asociată cu alte trăsături specifice, cum ar fi iritabilitatea, depresia, toleranŃa scăzută la frustrare şi inhibiŃia (Angst & Vollrath, 1991).

Elemente şi tulburări asociate

Majoritatea pacienŃilor diagnosticaŃi cu TAG prezintă o serie de alte tulburări comorbide, cum ar fi fobia socială şi specifică, depresia majoră, sindromul colonului iritabil şi tulburări de personalitate (vezi Borkovec & Roemer, 1996; Brown & Barlow, 1992; Brown, Moras, Zinberg, & Barlow, 1993; Sanderson & Wetzler, 1991). 90% dintre persoanele care dezvoltă TAG vor avea de-a lungul vieŃii şi alte tulburări psihiatrice, 42% dintre aceştia îndeplinind condiŃiile necesare pentru diagnosticul cu depresie majoră sau tulburare distimică (Sanderson, Di-Nardo, Rapee, & Barlow, 1990). Dintre tulburările de personalitate cel mai frecvent asociate cu TAG sunt Tulburarea de personalitate evitantă, Tulburarea de personalitate dependentă şi Tulburarea de personalitate obsesivo- compulsivă (Nestadt şi colab., 1992). Într-un alt studiu, aproape 50% dintre pacienŃii diagnosticaŃi cu TAG îndeplineau criteriile de diagnostic pentru diverse tulburări de personalitate (Sanderson & Wetzler, 1991). Evenimente de viaŃă ameninŃătoare sau confruntarea recentă cu evenimente de viaŃă stresante sunt asociate cu TAG (Finlay-Jones & Brown, 1981; Blazer şi colab, 1991), deşi caracterul său cronic sugerează faptul că perceperea elementelor stresante sau a ameninŃării poate fi parŃial rezultatul TAG.

Diagnostic diferenŃial

Unul dintre aspectele fundamentale ale TAG îl reprezintă faptul că persoana se îngrijorează referitor la un număr mai mare de evenimente sau activităŃi. În consecinŃă, TAG trebuie distinsă de fobia specifică, în care pacienŃii experienŃiază nivele ridicate de teamă determinate de stimuli specifici, bine definiŃi (de exemplu, animale). De asemenea, TAG trebuie distinsă de fobia socială, caz în care pacienŃii se îngrijorează excesiv sau evită anumite situaŃii în care ar putea fi evaluaŃi negativ. TAG trebuie distinsă şi de tulburarea obsesivo-compulsivă, atacul de panică, alte tulburări de anxietate şi tulburări din alte categorii ale DSM-IV (Figura 4.1. reprezintă un arbore de diagnostic cu mai multe detalii necesare diagnosticului diferenŃial al TAG). ReŃineŃi că, în cazul în care diagnosticul este tulburarea anxioasă datorată unei condiŃii medicale generale sau induse de o substanŃă, consumul de substanŃă devine tulburarea care va fi tratată prioritar.

2

TAG
TAG
TAG ANXIETATEA GENERALIZATA ÎN TERMENI COGNITIV- COMPORTAMENTALI Terapeutul se poate folosi de mai multe conceptualiz ă

ANXIETATEA GENERALIZATA ÎN TERMENI COGNITIV- COMPORTAMENTALI

Terapeutul se poate folosi de mai multe conceptualizări cognitiv-comportamentale ale TAG. În prima parte a acestui subcapitol vă vom prezenta câteva modele comportamentale, discutând mai detaliat anxietatea dobândită prin condiŃionare. De asemenea, vom trece în revistă şi modele cognitive, subliniind importanŃa mecanismelor de procesare a informaŃiei şi a celor de evaluare a stresului. În a doua parte a subcapitolului vă vom prezenta mai multe modele care îmbină elemente cognitive şi comportamentale.

Este anxietatea cauzată de factori medicali?

DA
DA

Tulburare anxioasă datorată unei condiŃii medicale generale

NU

Este anxietatea cauzată de consumul unor substanŃe, medicamente, droguri?

DA
DA

Tulburare anxioasă indusă de o substanŃă

NU

Anxietatea este cauzată de teama de a avea atacuri de panică?

DA
DA

Atac de panică

NU

Anxietatea este cauzată de jena indusă de situaŃii sociale?

DA
DA

Fobia socială

NU

Anxietatea este cauzată de posibilitatea contaminării publice?

DA
DA

Tulburare obsesiv- compulsivă

NU

Anxietatea este cauzată de frica de a se îngrăşa?

DA
DA

Posibil anorexia

nervoasă

NU

Anxietatea este cauzată de frica de a se îmbolnăvi?

DA
DA

Hipocondrie

3

TAG
TAG

NU

TAG NU Anxietatea se focalizeaz ă pe mai multe acuze fizice/somatice? DA Tulburare de somatizare NU

Anxietatea se focalizează pe mai multe acuze fizice/somatice?

DA
DA

Tulburare de somatizare

NU

Anxietatea este cauzată de teama excesivă în legătură cu separarea de acasă sau de cei de care persoana este ataşată?

DA
DA

În cazul în care s-a instalat înaintea vârstei de 18 ani, anxietate de separare

NU

Îngrijorarea resimŃită este intruzivă sau excesivă, acompaniată de impulsuri sau compulsii?

DA
DA

Tulburare obsesivo- compulsivă

NU

Anxietatea este cauzată de un eveniment traumatic?

NU

ANXIETATE

GENERALIZATĂ

Stres posttraumatic sau stres acut

FIGURA 4.1. Schemă de diagnostic pentru anxietatea generalizată

Factori comportamentali

Potrivit lui Wolpe (1958), frica se achiziŃionează prin asocierea unui stimul neutru cu unul necondiŃionat care induce frica. Prin modelul inhibiŃiei reciproce, Wolpe propune ideea că persoana poate fi „dezvăŃată”, prin asocierea stimulului sau al răspunsului anxios cu un răspuns incompatibil cu frica, cum ar fi relaxarea, asertivitatea sau excitarea sexuală. Alte modalităŃi de reducere a fricii includ extincŃia, habituarea, expunerea, schimbarea aşteptărilor şi dezvoltarea auto-eficacităŃii. Cu toate acestea, aplicarea modelului lui Wolpe sau a altor modele comportamentale pentru reducerea fricii sau a anxietăŃii ar putea fi mai complicată în cazul intervenŃiei TAG decât în cazul altor tulburări (un pacient diagnosticat cu TAG experienŃiază anxietate legată de mai mulŃi stimuli şi nu doar câteva elemente bine-definite). Din acest motiv, terapeutul care tratează un pacient cu TAG poate utiliza combinaŃia mai multor tehnici comportamentale, în funcŃie de nevoile pacientului. Asemenea abordări includ conceperea de ierarhii ale fricii

4

TAG
TAG
TAG ş i expunerea planificat ă la diverse situa Ń ii, imagini sau idei care induc

şi expunerea planificată la diverse situaŃii, imagini sau idei care induc frică; combinarea relaxării cu expunerea la aceste situaŃii care induc frică (adică desensibilizarea auto- direcŃionată); întreruperea şirului gândirii; modelare; întărire (şi pedeapsă) vicariantă; training asertiv; training pentru dezvoltarea auto-eficacităŃii; training pentru optimizarea abilităŃilor de rezolvare de probleme.

Factori cognitivi

Conform abordărilor lui Beck şi colaboratorii (1985), de-a lungul evoluŃiei speciei umane, reacŃiile anxioase au avut valoare adaptativă. ReacŃii anxioase cum ar fi mobilizarea, inhibiŃia şi demobilizarea, reflectă apărare activă; evitarea comportamentelor de risc şi prăbuşirea au avut funcŃie protectivă în cazul confruntării cu diverse situaŃii ameninŃătoare. Apărarea activă, care implică hipervigilenŃă, sensibilitate auditivă, ritm cardiac accelerat, îi pot fi de ajutor individului în cazul reacŃiilor de fugă sau luptă. ReacŃiile inhibitorii, cum ar fi blocajele de gândire, înceŃoşarea conştiinŃei şi rigiditate musculară, îl pot împiedica pe individ să îşi asume riscuri inutile (aceste aspecte pot fi evidenŃiate şi în cazul fobiei de înălŃimi sau al fobiei sociale). Demobilizarea este reprezentată de reacŃii de slăbiciune, oboseală, tensiune arterială scăzută, ritm cardiac redus, care pot duce la prăbuşire sau încremenire, reacŃii care scad probabilitatea detectării individului de către prădători (vezi Beck şi colab., 1985; Marks, 1987). Printre reacŃiile la ameninŃare se numără: fuga, lupta, încremenirea, leşinul (prăbuşirea), retragerea, mişcările bruşte, agăŃarea de obiecte, strigătul de ajutor şi reflexe cum ar fi clipitul, înecarea, tusea. Aceste reacŃii au un substrat cognitiv aferent „Trebuie să ies de aici”, „Nu mă pot mişca”, „Ce mi se întâmplă?” sau „Nu mă părăsi, Nu mă lăsa singur/ă”. Modelul cognitiv accentuează importanŃa diverselor distorsiuni de procesare a informaŃiei specifice anxietăŃii – mai precis, hipervigilenŃa, alarma falsă, pierderea obiectivităŃii, generalizarea primejdiei şi la alŃi stimuli, catastrofarea, concentrarea excesivă asupra rezultatelor negative, inabilitatea de a tolera incertitudinea şi „lipsa habituării” (Beck şi colab., 1985) (Ca şi Beck şi colaboratorii, Lazarus accentuează importanŃa evaluării evenimentelor stresante sau ameninŃătoare; vezi Lazarus, 1991; Lazarus & Folkman, 1984). Modelul cognitiv admite faptul că indivizii diferă între ei din punctul de vedere al predispoziŃiei biologice, al nivelului de activare al simptomelor de anxietate şi al modului în care percep ameninŃarea. Cu toate acestea, în momentul în care anxietatea se instalează, ea este menŃinută şi sporită de distorsiuni cognitive specifice. Exemple privind cele trei tipuri de distorsiuni specifice TAG sunt prezentate în Tabelul 4.1.

Alte modele cognitiv-comportamentale

Modelul lui Barlow

Rezultatele cercetărilor lui Barlow au influenŃat semnificativ intervenŃia clinică a tulburărilor de anxietate în general. TAG, din punctul de vedere al nivelelor de activare, hipervigilenŃei şi îngrijorării poate fi explicată prin interacŃiunea următorilor cinci factori

5

TAG
TAG
TAG (Barlow, 1988): evenimente negative de via Ńă , vulnerabilitate fiziologic ă , r ă spuns

(Barlow, 1988): evenimente negative de viaŃă, vulnerabilitate fiziologică, răspuns difuz la stres, vulnerabilitate psihologică (urmate de reacŃiile specifice de pierdere a controlului şi a predictibilităŃii), lipsa abilităŃilor de coping sau absenŃa suportului social şi/sau emoŃional. În cadrul „ciclului percepŃiei anxioase”, se pot instala „alarme false” care exacerbează sentimentul de vulnerabilitate şi lipsa controlului asupra situaŃiei. Prin concentrarea (ocazională) asupra unor evenimente de viaŃă minore şi asupra sentimentelor de pierdere a controlului asupra îngrijorării, anxietatea se poate generaliza asupra unor situaŃii inofensive şi se poate exacerba. IntervenŃia recomandată se referă la reducerea activării sistemului autonom prin tehnici de relaxare, de îmbunătăŃire a abilităŃilor de coping şi de restructurare cognitivă.

TABELUL 4.1. Exemple pentru cele trei tipuri de distorsiuni cognitive specifice anxietăŃii generalizate

Gânduri automate distorsionate Catastrofarea: „Se va întâmpla ceva teribil, catastrofal”, „Nu voi reuşi”. Etichetarea: „Sunt un ratat”, „Şeful meu este un tiran”. Gândirea dihotomică: „Sunt mereu anxios”, „Niciodată nu sunt suficient de bun”. Suprageneralizarea: „Nu pot să îmi controlez anxietatea. Nu pot să controlez nimic”.

Convingeri dezadaptative „Trebuie să scap de anxietate – acum şi pentru totdeauna”. „Anxietatea şi îngrijorarea nu sunt sănătoase”. „Dacă lumea ar şti că sunt anxios/anxioasă, m-ar respinge”. „Anxietatea este semn de slăbiciune. Niciodată nu ar trebui să fiu o persoană slabă”. „Nu ar trebui să fiu o persoană anxioasă”. „Trebuie să fiu atent la reacŃiile mele de anxietate, ca să nu mă ia prin surprindere”.

Scheme disfuncŃionale

AmeninŃare fiziologică: „Faptul că sunt anxios înseamnă că sunt bolnav”. Umilire: „CeilalŃi vor râde de mine”. Control: „Dacă nu controlez totul, nu controlez nimic”. Autonomie: „Faptul că sunt anxios înseamnă că sunt o persoană slabă şi dependentă. Nu pot supravieŃui de unul singur”. Abandon: „Voi fi abandonat”.

Modelul lui Borkovec

Modelul îngrijorării propus de Borkovec (Borkovec & Inz, 1990; Borkovec, Shadick, & Hopkins, 1991) accentuează rolul încercărilor de suprimare a imaginilor negative. Persoana anxioasă, copleşită de îngrijorări şi rezultate negative, încearcă să împiedice aceste rezultate prin anticiparea evadării sau a evitării. Prin acest proces, persoana poate suprima activarea imaginilor despre posibile rezultate negative. De

6

TAG
TAG
TAG exemplu, o persoan ă anxioas ă care începe s ă se îngrijoreze din cauza unor

exemplu, o persoană anxioasă care începe să se îngrijoreze din cauza unor posibile probleme financiare, va examina toate dovezile prin care îşi poate da seama dacă va putea să îşi plătească facturile sau nu. De asemenea, va încerca să identifice modul în care se ivesc asemenea situaŃii şi cum ar putea acestea fi evitate sau rezolvate.

Modelul lui Wells şi Butler

Wells şi Butler propun un model metacognitiv al TAG, subliniind importanŃa centrală a îngrijorării în dezvoltarea şi menŃinerea acestei tulburări. Potrivit acestui model, persoanele cu TAG supraestimează posibilitatea întâmplării unor evenimente negative, consideră costurile implicate ca fiind foarte mari şi interpretările lor despre evenimentele ambigue sunt mult mai negative decât cele ale persoanelor fără TAG. Wells (1994a, 1994b), precum şi Wells & Butler (1997) avansează ideea potrivit căreia pacienŃii diagnosticaŃi cu TAG au atât convingeri negative, cât şi pozitive despre îngrijorare. Adică, ei se îngrijorează din cauza îngrijorării, însă sunt de asemenea convinşi că, dacă ar înceta să se îngrijoreze, s-ar expune la ameninŃări şi primejdii neprevăzute. Wells şi Butler (1997, p. 167) susŃin că aceste atitudini pozitive privind îngrijorarea includ următoarele convingeri: „Îngrijorarea mă ajută să fac faŃă unor probleme viitoare”, „Dacă mă gândesc la toate lucrurile negative care mi s-ar putea întâmpla, voi reuşi să mă pregătesc să mă confrunt cu ele” şi „Aş sfida soarta [dacă nu m-aş îngrijora]”. Wells şi Butler fac distincŃie între două tipuri de îngrijorare: Tipul 1 şi Tipul 2. Tipul 1 de îngrijorare se referă la grijă şi vigilenŃă legată de ameninŃări interne sau externe (de exemplu, cele legate de sănătate). Tipul 2 de îngrijorare sau „metaîngrijorarea” se referă la evaluarea negativă a propriilor procese cognitive – de exemplu, „Voi înnebuni din cauza îngrijorării”. Potrivit acestui model, persoana anxioasă este blocată într-un conflict între teama că îngrijorarea nu poate fi controlată şi convingerea simultană că îngrijorarea are efect protectiv. Modelul derivat din această teorie implică identificarea convingerilor pacientului despre costurile şi beneficiile îngrijorării, recunoaşterea îngrijorărilor productive, încercarea de a exclude sau a amâna îngrijorarea, provocarea evitării unor activităŃi sau gânduri pentru care pacientul se îngrijorează şi construirea imaginară a unor rezultate pozitive (Wells & Butler, 1997).

Pentru mai multe detalii, accesaŃi în PAX Modelul explicativ, Modelul explicativ dinamic şi filmul Neurofiziologia Tulburărilor de anxietate din Programul Tulburarea de anxietate generalizată.

Rezultatele studiilor privind eficienŃa intervenŃiilor cognitiv-comportamentale în anxietatea generalizată

Datorită caracterului său cronic şi a ratelor de remisie spontană destul de reduse ale TAG, identificarea ştiinŃifică a intervenŃiilor eficiente este de-a dreptul îmbucurător.

7

TAG
TAG
TAG Borkovec ş i Whisman (1996) au eviden Ń iat faptul c ă interven Ń iile

Borkovec şi Whisman (1996) au evidenŃiat faptul că intervenŃiile psiho-sociale (mai ales cele cognitiv comportamentale) s-au dovedit a fi mai eficiente decât intervenŃia non- directivă, placebo sau tratamentul cu benzodiazepină. De asemenea, s-a mai evidenŃiat faptul că terapia cognitiv-comportamentală sau cea comportamentală menŃin efectele pozitive obŃinute, reduc uzul de benzodiazepine, sunt semnificative clinic, iar în cazul anumitor pacienŃi, beneficiile sporesc chiar şi după terminarea intervenŃiei. Schwiezer şi Rickels (1996) au menŃionat că aproximativ 70% dintre pacienŃii cu TAG răspund pozitiv la tratamentul cu benzodiazepine. Potrivit cercetărilor lui Butler şi colaboratorii (1991), intervenŃia cognitiv-comportamentală s-a dovedit a fi mai eficientă decât intervenŃia comportamentală mai ales în ceea ce priveşte „rezultatele pozitive” în cazul pacienŃilor evaluaŃi la 6 luni după terminarea intervenŃiei (42% versus 5%, deşi într-un alt studiu s-au obŃinut rezultate similare din punct de vedere statistic în cazul intervenŃiei cognitiv- comportamentale şi comportamentale [58% respectiv 38%]) (Durham şi colaboratorii, 1994). În comparaŃie cu intervenŃia psihanalitică, terapia cognitiv-comportamentală s-a dovedit a fi semnificativ mai eficientă – rata „rezultatelor pozitive” fiind de 72% faŃă de 31% (Durhamn, 1995).

EVALUARE ŞI INTERVENłIE

RaŃiunea fundamentală şi planul intervenŃiei

PacienŃii cu TAG prezintă simptome care includ nivele ridicate de activare fiziologică (neliniştea, tensiune musculară, perturbarea somnului) şi simptome cognitive (îngrijorare, dificultate în controlarea îngrijorării, dificultate în concentrare). Scopul intervenŃiei îl reprezintă: reducerea nivelul general de activare autonomă, scăderea preocupării pentru îngrijorare şi asistarea pacientului în reducerea îngrijorării la un nivel acceptabil. Deoarece pacientul se îngrijorează din cauza unui număr foarte mare de situaŃii, se recomandă implementarea unor intervenŃii mai „generale”. Adică, terapeutul va utiliza intervenŃii cum ar fi relaxarea musculară progresivă, biofeedback-ul, relaxarea prin respiraŃie, precum şi intervenŃii comportamentale pentru insomnie, reducere a nivelului activării anxioase în general şi intervenŃii cognitive pentru reducerea îngrijorării. Aceste intervenŃii cognitive includ asistarea pacientului în diferenŃierea dintre îngrijorarea productivă şi cea neproductivă, în abordarea neliniştii pacientului legat de efectele nocive ale îngrijorării, evaluarea tendinŃei pacientului de a „sări la concluzii” şi de a catastrofiza, şi în asistarea pacientului pentru dobândirea unor abilităŃi necesare distingerii dintre anxietate şi fapte reale. Autorii acestui volum au conceput o fişă de lucru complexă de auto-administrare denumită SunteŃi îngrijorat? (vezi mai jos Fişa de lucru 4.5), care poate fi adaptată în funcŃie de nevoile fiecărui pacient în parte. În plus, deoarece pacientul cu TAG se îngrijorează de-a lungul zilei, terapeutul îl va ajuta pe pacient să reducă perioada de timp petrecută în îngrijorare şi în monitorizarea diverselor teme de îngrijorare. În final, abordarea terapeutică îl va ajuta pe pacient să recunoască faptul că, în caz de nevoie, ar putea fi în stare să facă faŃă majorităŃii problemelor. Terapia pacientului cu TAG deseori implică tratarea mai multor tulburări, deoarece 83-91% dintre pacienŃii cu TAG prezintă tulburări comorbide (Barlow, DiNardo, Vermilyea, Vermilyea, & Blanhard, 1986; Sanderson şi colaboratori, 1990).

8

TAG
TAG
TAG Pachetul de interven Ń ie pentru TAG este prezentat succint în tabelul 4.2. În aplicarea

Pachetul de intervenŃie pentru TAG este prezentat succint în tabelul 4.2. În aplicarea practică, ordinea elementelor prezentate în tabel poate fi modificată, terapeutul putând utiliza simultan mai multe tehnici. În plus, deoarece TAG este deseori comorbidă cu depresia sau alte tulburări anxioase, terapeutul va trebui să folosească simultan mai multe pachete de intervenŃie.

TABELUL 4.2. Plan general de intervenŃie pentru anxietatea generalizată

Evaluare Evaluarea clinică iniŃială a simptomelor anxioase Aplicarea de teste şi alte evaluări Luarea în considerare a tratamentului medicamentos Familiarizarea cu intervenŃia Training de relaxare Evaluarea şi confruntarea evitării: Expunerea şi alte tehnici Desensibilizarea: combinarea (sau nu) a expunerii cu relaxarea Monitorizarea îngrijorării şi evaluarea „perioadei de îngrijorare” Evaluarea cognitivă a naturii îngrijorării Alte tehnici pentru contracararea îngrijorării şi a ruminării IntervenŃii interpersonale Reducerea stresului şi training de optimizare a abilităŃilor de rezolvare de probleme Terminarea intervenŃiei

Evaluarea

Fişele de lucru 4.1. şi 4.2. îi oferă terapeutului îndrumare în vederea evaluării TAG. Fişa de lucru 4.1. este un chestionar pe care pacientul trebuie să îl completeze şi care reprezintă simptomele TAG conform DSM-IV, precum şi simptome ale altor tulburări anxioase. Fişa de lucru 4.2. oferă spaŃiu pentru înregistrarea scorurilor obŃinute de pacient la diverse instrumente de evaluare, a unor aspecte relevante ale istoricului pacientului (uz de substanŃe, episoade anxioase anterioare), precum şi a recomandărilor legate de intervenŃie.

Evaluarea clinică iniŃială a simptomelor anxioase

Fişa de lucru 4.1., Chestionarul de anxietate Leahy pentru pacienŃi, este o scală care le permite pacienŃilor să relateze simptomele de anxietate specifice pe care le resimt. Scala nu include doar simptomele specifice ale TAG cum sunt ele specificate în DSM-IV, ci şi alte simptome specifice altor tulburări anxioase (de exemplu, senzaŃia de scurtare a respiraŃiei, ameŃeală, palpitaŃii, specifice atacului de panică). În cazul în care pacientul menŃionează că experienŃiază şi aceste simptome, acestea i-ar putea indica terapeutului existenŃa unor tulburări anxioase comorbide care vor trebui tratate. Scoruri cuprinse între 5 şi 10 reflectă anxietate redusă, între 11-15, anxietate moderată, iar peste 16, anxietate severă.

9

TAG
TAG
TAG FI Ş A DE LUCRU 4.1. Scala de anxietate Leahy – Fi şă pentru pacien

FIŞA DE LUCRU 4.1. Scala de anxietate Leahy – Fişă pentru pacienŃi

Numele pacientului:

Data de astăzi:

Vă rugăm să treceŃi în dreptul fiecărui enunŃ numărul aferent descrierii care se potriveşte cel mai bine cu modul în care v-aŃi simŃit în cursul ultimei luni. În vederea acestui lucru, utilizaŃi scala de mai jos:

1 = Nu este deloc adevărat

1. M-am simŃit slăbit/ă

2. Nu am putut să mă relaxez

3. Am fost neliniştit/ă

4. Am obosit foarte repede

5. Am avut dureri de cap

6. Scurtare a respiraŃiei

7. Eram ameŃit/ă

2 = Adevărat în mică măsură

8. Aveam frecvent nevoie să urinez

3 = Adevărat în mare măsură

9. Transpiram (indiferent de nivelul de temperatură)

10. Aveam palpitaŃii

11. Aveam acid la stomac sau dureri de stomac

12. Mă enervam foarte uşor

13. Tresăream foarte uşor (de a orice)

14. Aveam probleme de somn

15. Îmi era greu să îmi controlez îngrijorările

16. Îmi era greu să mă concentrez

4 = Absolut adevărat

10

TAG
TAG
TAG FI Ş A DE LUCRU 4.2. Evaluarea suplimentar ă a anxiet ăŃ ii generalizate Scoruri

FIŞA DE LUCRU 4.2. Evaluarea suplimentară a anxietăŃii generalizate Scoruri obŃinute la teste, abuz de substanŃe, istoric, progresul intervenŃiei, recomandări

Numele pacientului:

Numele terapeutului:

Datele/scorurile testelor

Scala de depresie Beck (BDI)

Evaluarea globală a funcŃionării

Data de astăzi:

Număr de şedinŃe efectuate:

Scalele EMAS

,

,

,

,

Chestionarul de anxietate Leahy

Chestionarul PDSQ

Testul de adaptare maritală Locke-Wallace

OMNI-IV

Alte scale de anxietate (specificaŃi)

Folosirea de substanŃe

MedicaŃia psihiatrică folosită de pacient în prezent (indicaŃi şi dozajul)

Cine a prescris acest tratament medicamentos?

Consumul de alcool/alte droguri (tip, frecvenŃă, cantitate, consecinŃe)

Istoric (doar în caz de internare)

Episoade anterioare de anxietate (specificaŃi natura)

Instalare

Durată

Evenimente precipitante

Progresul intervenŃiei (doar pentru evaluări ulterioare):

IntervenŃie

SituaŃii confruntate care au fost anterior evitate:

Recomandări Evaluarea medicaŃiei sau reevaluare:

Creşterea intensităŃii serviciilor:

IntervenŃii comportamentale:

IntervenŃii cognitive:

IntervenŃii interpersonale:

Terapie maritală/de cuplu:

Altele:

11

TAG
TAG

Teste şi alte evaluări

TAG Teste ş i alte evalu ă ri Evaluarea pacien Ń ilor cu TAG în timpul

Evaluarea pacienŃilor cu TAG în timpul consultului sau cu alte ocazii se poate realiza cu un număr de instrumente tip scale sau interviu, cum ar fi BAI, BDI, EGF,EMAS, PDSQ, OMNI-IV, SCID-II şi Testul de adaptare maritală Locke-Wallace, ADIS-R, Scala de evaluare a anxietăŃii Hamilton (Hamilton, 1959), Scala de anxietate ca trăsătură şi ca stare (Spielberger, Gorsuch, & Lushene, 1970) sunt chestionare care evaluează anxietatea şi care pot de asemenea fi utilizate. Fişa de lucru 4.2 oferă spaŃiu pentru înregistrarea rezultatelor pacientului obŃinute şi la aceste chestionare/instrumente de evaluare. De asemenea, îi dă posibilitatea terapeutului să menŃioneze datele privind tratamentul medicamentos, consumul de alcool şi alte droguri, istoricul episoadelor anterioare de anxietate, totodată specificând şi natura acestora (doar la prima evaluare) şi să facă recomandări privind intervenŃia.

Luarea în considerare a tratamentului medicamentos

Tratamentul medicamentos al TAG se poate referi atât la tratamentul în situaŃii acute, cât şi la cel de menŃinere. Cele trei categorii de medicamente care s-au dovedit a fi eficiente în tratarea TAG sunt: benzodiazepinele, azapironele (în special buspirona) şi antidepresivele (mai ales imipramina şi SSRI). Unele studii au arătat că pacienŃii cu acuze somatice sau simptome adrenergice răspund mai bine la tratamentul cu benzodiazepine; pacienŃii cu simptome psihice de îngrijorare, tensiune şi iritabilitate răspund mai bine la tratamentul cu buspironă; iar pacienŃii cu simptome depresive şi TAG, la tratamentul cu imipramina (Schwiezer & Rickels, 1996). Deşi uneori se folosesc şi betablocantele in tratarea pacienŃilor cu TAG, acestea s-au dovedit a avea un efect mai scăzut decât benzodiazepinele, nemaifiind momentan aprobate în tratarea TAG.

Familiarizarea cu intervenŃia

Pacientului trebuie să i se spună că a fost diagnosticat cu o tulburare denumită „anxietate generalizată” sau „TAG”. TAG înseamnă că pacientul se îngrijorează pentru mai multe lucruri şi poate resimŃi simptome precum tensiune musculară, insomnie, activare fiziologică, oboseală etc. Pacientul poate de asemenea avea simptome depresive sau specifice altor tulburări de anxietate. Considerăm că este util să le explicăm pacienŃilor că, ocazional, toată lumea se îngrijorează pentru ceva şi că unele tipuri de îngrijorare sunt productive (utile), însă alte tipuri de îngrijorare nu sunt productive şi induc nivele de anxietate inutile. De asemenea, le menŃionăm că tratamentul medicamentos poate fi inclus în planul de intervenŃie, ceea ce va completa dezvoltarea abilităŃilor pacientului necesare relaxării, îmbunătăŃirea abilităŃilor prin care poate face faŃă stresului, îmbunătăŃirea abilităŃilor de a rezolva probleme interpersonale, evaluarea modului în care pacientul gândeşte despre propriile îngrijorări sau alte probleme şi oferirea unor tehnici utile de self-help. Fişa de lucru 4.3. conŃine informaŃii despre anxietatea generalizată care poate fi oferită pacienŃilor.

12

TAG
TAG

Training de relaxare

TAG Training de relaxare Terapeutul îi poate explica pacientului c ă , de cele mai multe

Terapeutul îi poate explica pacientului că, de cele mai multe ori, gândurile şi emoŃiile anxioase apar mai des în momentele în care acesta are nivele de activare fiziologică mai ridicate. În consecinŃă, pacientul poate învăŃa o serie de tehnici de relaxare, cum ar fi relaxarea musculară progresivă, relaxarea prin respiraŃie, imageria dirijată sau meditaŃia.

Pacientul poate fi încurajat să încerce să înveŃe şi să exerseze mai multe tehnici de relaxare. Pe lângă acestea, ar trebui descurajată folosirea unor substanŃe stimulante (de exemplu, băuturi cofeinizate), precum şi uzul excesiv de alcool. În sfârşit, trebuie, de asemenea, menŃionat şi faptul că relaxarea poate fi sporită şi prin exerciŃii regulate de aerobic.

În PAX există module speciale destinate tehnicilor de relaxare. Vă invităm să le consultaŃi şi să le utilizaŃi.

FIŞA DE LUCRU 4.3. InformaŃii pentru pacienŃi despre anxietatea generalizată

Ce este anxietatea generalizată?

Cu toŃii suntem din când în când îngrijoraŃi; ne îngrijorăm pentru lucruri care s-ar putea întâmpla; în alte cazuri este suficient să fi avut doar un somn mai neliniştit. Dar persoanele cu tulburare de anxietate generalizată (TAG) experienŃiază simptome fizice care le împiedică să îşi trăiască viaŃa în limitele normale. Asemenea simptome includ:

stări de nelinişte, oboseală, dificultăŃi de concentrare, iritabilitate, tensiune musculară şi/sau insomnie. În plus, aceşti indivizi se îngrijorează pentru o serie de evenimente cum ar fi starea de sănătate, probleme financiare, respingere şi performanŃă şi îşi controlează cu dificultate aceste îngrijorări. Multe persoane cu TAG consideră că îngrijorarea lor nu mai este „controlabilă”, din care cauză cred se vor îmbolnăvi sau vor înnebuni.

Cine are anxietate generalizată?

Aproximativ 7% din populaŃie suferă de TAG. Femeile dezvoltă această tulburare cu o probabilitate de două ori mai mare decât bărbaŃii. Această tulburare are o latură cronică, cele mai multe persoane admiŃând că au fost toată viaŃa lor persoane îngrijorate. Majoritatea persoanelor cu TAG prezintă o serie de probleme adiŃionale, cum ar fi fobii, depresie, sindromul colonului iritabil şi probleme de relaŃie. O parte dintre persoanele cu TAG spun că evită alte persoane de frica respingerii sau că devin excesiv de dependente de alŃii tocmai datorită lipsei lor de încredere.

13

TAG
TAG
TAG Care sunt cauzele TAG ? Aproximativ 30% dintre cazurile diagnosticate cu TAG sunt mo ş

Care sunt cauzele TAG ?

Aproximativ 30% dintre cazurile diagnosticate cu TAG sunt moştenite. Există anumite trăsături care îi determină pe unii să dezvolte această tulburare, cum ar fi: nivel general de nervozitate, depresie, inabilitatea de a tolera frustrarea şi sentimentul de inhibare. De asemenea, persoanele cu TAG raportează mai multe evenimente de viaŃă stresante recente (conflicte cu alŃii, schimbări la locul de muncă, sarcini suplimentare) decât persoanele fără TAG. Persoanele cu TAG s-ar putea să nu fie la fel de eficiente în rezolvarea problemelor zilnice de viaŃă pe cât ar putea să fie, sau să fie implicate în conflicte în care să aibă nivele mai scăzute de asertivitate sau să fie mai puŃin eficiente decât ar putea să fie.

Cum influenŃează gândirea anxietatea generalizată?

Persoanele cu TAG par să fie îngrijorate datorită faptului că de cele mai multe ori li se vor întâmpla lucruri rele. Ele prezic că li se vor întâmpla evenimente „cumplite”, chiar şi în cazurile în care această probabilitate este foarte redusă. Ele cred că, deoarece sunt îngrijorate, li se va întâmpla ceva cumplit – adică se folosesc de emoŃiile lor ca de nişte dovezi pentru existenŃa unui posibil pericol. Multe persoane care se îngrijorează constant sunt convinse că îngrijorarea lor excesivă le ajută să nu fie surprinse de niciun eveniment negativ sau că îngrijorarea le va ajuta să se pregătească şi pentru cele mai nefericite rezultate posibile. Dacă sunteŃi o asemenea persoană, probabil că veŃi recunoaşte că

?” Acest „ce ar fi dacă” vă inundă cu o serie de

uneori spuneŃi „Da, dar ce ar fi dacă

posibile rezolvări negative pentru care consideraŃi că ar trebui să vă pregătiŃi. Se pare că şirul lucrurilor pentru care v-aŃi putea îngrijora nu are sfârşit. De fapt, chiar şi în cazurile în care situaŃia se rezolvă cu bine, v-aŃi putea spune „Ei bine, nu există nicio garanŃie că nenorocirea nu s-ar putea întâmpla pe viitor!”

În plus, îngrijorarea pentru unele lucruri care s-ar putea întâmpla în afara „razei dumneavoastră de acŃiune”, vă poate face să gândiŃi că „veŃi înnebuni din cauza îngrijorării” sau că „îngrijorarea vă va îmbolnăvi”. Dacă sunteŃi o persoană cu TAG, s-ar putea să fiŃi blocaŃi într-un conflict creat de contradicŃia că îngrijorarea dumneavoastră este incontrolabilă şi credinŃa că această îngrijorare v-ar putea proteja.

Cum v-ar putea fi de ajutor terapia cognitiv-comportamentală?

Terapia cognitiv-comportamentală v-ar putea ajuta în identificarea credinŃelor dumneavoastră legate de costurile şi beneficiile îngrijorării şi v-ar putea arăta modul în care puteŃi recunoaşte diferenŃele dintre îngrijorarea productivă şi cea neproductivă. Terapeutul vă va ajuta să învăŃaŃi să îi „daŃi drumul” îngrijorării sau să o amânaŃi. De asemenea, veŃi învăŃa cum să vă depăşiŃi strategiile de evitare a unor activităŃi sau gânduri care vă îngrijorează. Terapeutul poate, de asemenea, folosi intervenŃii de genul relaxării musculare, biofeedbackului, exerciŃii de respiraŃie, tehnici de management al timpului şi tratarea insomniei în vederea reducerii nivelului general al activării anxioase. Alte tipuri de intervenŃie pot include disputarea convingerilor dumneavoastră legate de faptul că v- aŃi putea îmbolnăvi din cauza îngrijorării, evaluarea tendinŃelor dumneavoastră de a sări la concluzii potrivit cărora vi se vor întâmpla lucruri cumplite şi să vă ajute să învăŃaŃi să

14

TAG
TAG
TAG diferen Ń ia Ń i între anxietate ş i realitate. Terapeutul v ă poate, de

diferenŃiaŃi între anxietate şi realitate. Terapeutul vă poate, de asemenea, ajuta să folosiŃi

o fişă self-help („Întrebări pe care să vi le puneŃi în cazul în care vă îngrijoraŃi”), ceea ce vă va putea ajuta să vă formaŃi o idee mai acurată despre îngrijorare. În final, deoarece vă îngrijoraŃi toată ziua, terapeutul vă poate ajuta să vă limitaŃi perioada de timp pe care o petreceŃi îngrijorându-vă şi să identificaŃi diversele teme subiacente îngrijorării.

Cât de eficientă este terapia cognitiv-comportamentală în intervenŃia anxietăŃii generalizate?

łinând cont de durata lungă a TAG, este deosebit de promiŃător faptul că noi forme de intervenŃie se dovedesc a fi eficiente. Unele studii au dovedit faptul că intervenŃia cognitiv-comportamentală este mai eficientă în intervenŃia TAG decât tratamentul medicamentos. Acest rezultat duce la reducerea folosirii tratamentului medicamentos, iar în unele cazuri, unii pacienŃi continuă să îşi îmbunătăŃească starea şi după terminarea intervenŃiei. Aproximativ 50% dintre pacienŃii cu TAG prezintă îmbunătăŃiri semnificative în funcŃionare după intervenŃia cognitiv-comportamentală.

Este util tratamentul medicamentos?

MulŃi pacienŃi cu TAG beneficiază şi de pe urma tratamentului medicamentos, care poate să le reducă nivelul de anxietate şi teamă. Rolul tratamentului medicamentos este reducerea rapidă a nivelului anxietăŃii. Tratamentul medicamentos poate fi o parte esenŃială a intervenŃiei, paralel cu învăŃarea – în cadrul terapiei - a modului în care puteaŃi să vă rezolvaŃi problemele cât mai eficient.

Ce aveŃi dumneavoastră de făcut ca pacient?

Deoarece aŃi fost toată viaŃa o persoană care s-a îngrijorat tot timpul, s-ar putea să fiŃi reticenŃi şi să aveŃi dubii că v-ar putea ajuta ceva. Este adevărat că starea dumneavoastră nu se va îmbunătăŃi peste noapte, fapt pentru care va trebui să exersaŃi regulat reducerea îngrijorărilor şi a temerilor dumneavoastră. Terapeutul vă va cere să veniŃi la şedinŃe săptămânale, să ŃineŃi evidenŃa îngrijorărilor dumneavoastră, să efectuaŃi acasă exerciŃiile de relaxare sau de respiraŃie şi să încercaŃi să vă gestionaŃi programul în aşa fel încât să

nu vă simŃiŃi supraîncărcat. În plus, terapeutul vă va putea ajuta să identificaŃi îngrijorările şi să vedeŃi lucrurile într-o lumină mai realistă. Ca să reuşiŃi acest lucru, veŃi

fi rugat să scrieŃi toate aspectele pentru care vă îngrijoraŃi şi să folosiŃi ca temă de casă

tehnici self-help prin care vă veŃi putea dezbate stilul negativ de gândire. De asemenea, vi s-ar putea cere să exersaŃi rezolvarea eficientă a problemelor şi să învăŃaŃi cum să interacŃionaŃi mai eficient cu ceilalŃi.

15

TAG
TAG

Evaluarea şi confruntarea evitării: Expunerea şi alte tehnici

ş i confruntarea evit ă rii: Expunerea ş i alte tehnici Uneori, pacien Ń ii cu

Uneori, pacienŃii cu TAG pot să aibă doar câteva simptome anxioase. La o investigare mai atentă însă, terapeutul poate observa că pacientul evită multe situaŃii şi are performanŃe reduse în activitatea profesională sau în viaŃa personală, datorită faptului că se teme de eventuala sporire a nivelului anxietăŃii. În cazurile la care se aplică această situaŃie, terapeutul poate concepe împreună cu pacientul o ierarhie a situaŃiilor evitate, poate evalua nivelul USD (unităŃile subiective de disconfort) pentru fiecare situaŃie şi să identifice gândurile negative asociate fiecărei situaŃii. În etapa următoare, terapeutul poate recurge la exerciŃii comportamentale, la cele cognitive şi/sau la modelarea tehnicilor prin care se poate confrunta evitarea. De asemenea, terapeutul îl poate ghida pe pacient în expunerea imaginară la o situaŃie evitată. Temele de casă pot implica expunerea planificată in vivo la situaŃii evitate.

Pentru o exemplificare practică a tehnicii de expunere, accesaŃi în PAX modulul Cum să mă confrunt cu fricile mele.

Desensibilizarea: Asocierea (sau nu) expunerii cu relaxarea

IntervenŃiile precedente (expunerea etc.) pot fi privite ca o formă de desensibilizare. În plus, pacientul poate fi învăŃat cum să asocieze răspunsurile sale de relaxare cu expunerea în imaginar la stimulii temuŃi, în timp ce pacientul urcă în ierarhia situaŃiilor temute (de la cele care implică nivele mai scăzute de anxietate la cele care implică nivele foarte ridicate de anxietate). Pacientul poate exersa modalităŃi de asociere a relaxării cu expunerea la situaŃii reale. Se poate, de asemenea, aplica şi alternativa acestei tehnici, prin care pacientul este instruit să nu asocieze expunerea la stimuli anxioşi cu relaxarea, oferindu-i astfel pacientului posibilitatea să observe că nivelul anxietăŃii creşte proporŃional cu durata expunerii la stimulul anxios. Deosebirea dintre aceste două abordări poate fi considerată ca fiind diferenŃa dintre modelul „inhibiŃiei reciproce”, propusă de Wolpe, şi cel al „infirmării cognitive”, propus de Beck, Wolpe şi colaboratorii.

Monitorizarea îngrijorării şi alocarea „perioadei de îngrijorare”

Un element distinctiv al pacienŃilor cu TAG este reprezentat de faptul că îngrijorările lor sunt direcŃionate spre mai multe teme. Terapeutul, împreună cu pacientul, ar trebui să evalueze caracteristicile îngrijorărilor: conŃinutul şi simulii declanşatori, predicŃiile specifice implicate, nivelul de anxietate generat şi intensitatea certitudinii pacientului legat de aceste convingeri. Jurnalul îngrijorărilor pacientului (Fişa 4.4) este o metodă utilă în evaluarea îngrijorărilor pacientului şi în asistarea acestuia în identificarea tendinŃelor sale de a face „predicŃii false”. Aşa cum au sugerat Borkovec şi Wells şi Butler, îngrijorările sunt întărite de neproducerea evenimentelor negative şi de convingerea magică conform căreia îngrijorările au un rol protector şi pregătitor. În plus, i se va a aloca pacientului o „perioadă de îngrijorare”. Adică i se va cere pacientului să se îngrijoreze pentru o perioadă de timp (de exemplu, 20 de minute) într-un moment şi un loc prestabilit. Îngrijorările care ar putea apărea în cursul zilei vor fi

16

TAG
TAG
TAG reprogramate pentru „perioada de îngrijorare”. Prin aceast ă tehnic ă se pot controla stimulii îngrijor

reprogramate pentru „perioada de îngrijorare”. Prin această tehnică se pot controla stimulii îngrijorării. De asemenea, această tehnică îl va ajuta pe pacient să realizeze că îngrijorarea generalizată poate fi redusă la un număr concret/finit de teme şi că poate fi limitată, dar nu eliminată complet.

17

TAG FI Ş A DE LUCRU 4.4. Jurnalul îngrijor ă rilor pacientului ConŃinutul Caracteristici Nivelul

TAG

TAG
TAG
TAG

FIŞA DE LUCRU 4.4. Jurnalul îngrijorărilor pacientului

ConŃinutul Caracteristici Nivelul fiecărei ale situaŃiilor încrederii îngrijorări care induc Nivelul
ConŃinutul
Caracteristici
Nivelul
fiecărei
ale situaŃiilor
încrederii
îngrijorări
care
induc
Nivelul anxietăŃii
pentru fiecare
predicŃie (0-10)
privind
Rezultat real
(Ce s-a întâmplat
exact?)
îngrijorarea
PredicŃia
(SpecificaŃi cu
exactitate ce credeŃi
că se va întâmpla şi
când credeŃi că se va
întâmpla)
acurateŃea
Nivelul anxietăŃii
în momentul
rezolvării
situaŃiei
predicŃiei
(0-10)
(0-10)
TAG
TAG
TAG Evaluarea cognitiv ă a naturii îngrijor ă rii Pacien Ń ii diagnostica Ń i cu

Evaluarea cognitivă a naturii îngrijorării

PacienŃii diagnosticaŃi cu TAG îi conferă îngrijorării rolul de strategie de hipervigilenŃă prin care pot evita deznodăminte negative. Asemenea persoane deseori consideră că îngrijorarea îi pregăteşte pentru ce ar putea fi mai rău, îi ajută să evite neglijenŃa şi situaŃia în care ar putea regreta că nu au făcut totul. În cazul unui asemenea pacient, terapeutul ar putea evalua costurile şi beneficiile îngrijorării şi ar putea distinge între „îngrijorare productivă” (de exemplu, „Am suficientă benzină în rezervor ca să mă şi pot întoarce din excursie?”) şi „îngrijorare neproductivă” (de exemplu, „Ce s-ar întâmpla dacă aş avea cancer?” sau „Ce ar fi dacă afacerea mea ar da faliment?”). Terapeutul ar trebui, de asemenea, să evalueze îngrijorarea pacientului legată de îngrijorarea sa; de exemplu, „Îmi este atât de teamă încât aş putea înnebuni” sau „Nu ar trebui să mă îngrijorez/să îmi fie teamă” ori „Nu îmi pot controla deloc îngrijorarea”. Terapeutul îi poate oferi pacientului Fişa de lucru 4.5 (Întrebări pe care să vi le puneŃi în cazul în care vă îngrijoraŃi). Prin această fişă de lucru, pacientul îşi poate evalua predicŃiile specifice; tendinŃa sa de a sări la concluzii; abilitatea de a diferenŃia posibilitatea de probabilitate; abilitatea de a identifica factorii de protecŃie sau de siguranŃă disponibili; tendinŃa de a catastrofiza posibilele deznodăminte, precum şi alte aspecte prin care se poate dezbate exagerarea negativismului şi a iminenŃei unor posibile deznodăminte/rezultate. (Această fişă poate fi simplificată, extinsă sau modificată de terapeut în funcŃie de nevoile fiecărui pacient în parte). De asemenea, terapeutul poate aborda şi problematica gândurilor automate distorsonate, cum ar fi etichetarea („Nu sunt în stare să îmi gestionez reacŃiile la stres”), catastrofizarea („Voi pierde totul”), prezicerea („Voi fi respins/ă”), gândirea dihotomică („Totul îmi merge rău”) şi minimizarea/reducerea importanŃei aspectelor pozitive („Nimic nu mi se întâmplă aşa cum ar trebui”). De asemenea, terapeutul ar trebui să se axeze şi pe evaluarea convingerilor dezadaptative subiacente ale pacientului („cartea de reguli” a pacientului despre aprobare/acceptare, perfecŃionism, siguranŃă, dar şi alte forme de „ar trebui” sau „trebuie”), precum şi schemele sale disfuncŃionale despre sine şi alŃii (implicând teme de respingere, defecte, standarde de cerinŃe sau abandon). Natura întrebărilor retorice ale pacientului reflectă îngrijorarea „Ce se va întâmpla dacă nu reuşesc?” sau „Ce nu este în regulă cu mine?”, poate fi examinată şi parafrazată sub forma „enunŃurilor propoziŃionale” care pot fi supuse unui test, de exemplu, „Nu mă poate ajuta nimic” sau „Nimic nu e în ordine cu mine”.

19

TAG
TAG

FIŞA DE LUCRU 4.5.

TAG FI Ş A DE LUCRU 4.5. Întreb ă ri pe care s ă vi le

Întrebări pe care să vi le puneŃi în cazul în care vă îngrijoraŃi:

Fişă de lucru pentru pacienŃi

Îngrijorare specifică:

Întrebări pe care să vi le puneŃi:

Răspunsul dumneavoastră:

Ce credeŃi că se va întâmpla (specificaŃi)?

 

Care este probabilitatea (0-100%) că acest lucru se va şi întâmpla? Cât de negativă este predicŃia dumneavoastră? (de la 0% la 100%)

Probabilitate:

Negativitate:

Care ar fi cel mai nefericit deznodământ?

Cel mai nefericit:

Care este cel mai probabil deznodământ?

Cel mai probabil:

Care ar fi cel mai fericit deznodământ?

Cel mai fericit:

AveŃi tendinŃa să preziceŃi catastrofe (lucruri cumplite) care nu se adeveresc? DaŃi câteva exemple de catastrofe pe care le anticipaŃi.

 

Care sunt dovezile (pro şi contra) îngrijorării dumneavoastră că asemenea evenimente catastrofale se vor întâmpla? Dacă ar fi să distribuiŃi 100 de puncte între dovezile pro şi contra, cum aŃi împărŃi aceste puncte? (de exemplu, 50-50, sau 60-40?)

Dovezi pro:

Dovezi contra:

Puncte: Dovezi pro =

Dovezi contra =

Vă folosiŃi de emoŃiile dumneavoastră (de teama dvs.) ca să vă ghideze? Vă spuneŃi „Îmi este teamă, deci se va întâmpla ceva catastrofal/negativ/rău”.

 

Este rezonabil sau logic să faceŃi astfel de predicŃii? De ce/De ce nu?

 

Cât de des v-aŃi îngrijorat în trecut din cauza temerilor/îngrijorărilor dumneavoastră? Şi ce s-a întâmplat de fapt?

 

Întrebări pe care să vi le puneŃi:

Răspunsul dumneavoastră:

TAG Care sunt costurile şi beneficiile îngrijorărilor dumneavoastră? Dacă ar fi să distribuiŃi 100 de
TAG
Care sunt costurile şi beneficiile îngrijorărilor
dumneavoastră? Dacă ar fi să distribuiŃi 100 de
puncte între costuri şi beneficii, cum aŃi împărŃi
aceste puncte? (de exemplu, 50-50 sau 60-40?)
Costuri:
Beneficii:
Puncte:
(costuri) -
(beneficii)
ScădeŃi costurile din
beneficii:
-
=
Care sunt dovezile extrase din experienŃele
dumneavoastră trecute, potrivit cărora
îngrijorarea v-ar putea fi utilă sau dăunătoare?
SunteŃi în stare să renunŃaŃi la control ca să
reduceŃi nivelul de îngrijorare pe care îl
experienŃiaŃi?
Vă ajută îngrijorarea în vreun fel să controlaŃi
situaŃia sau simŃiŃi că, de fapt, îngrijorarea
excesivă vă împiedică să controlaŃi situaŃia?
Ce
ar însemna pentru dumneavoastră dacă s-ar
adeveri ceea ce preziceŃi? Ce s-ar întâmpla în
continuare?
Cum aŃi putea rezolva problemele pentru care
vă îngrijoraŃi? Ce aŃi putea face?
Vi
s-a întâmplat ceva negativ pentru care nu v-
aŃi îngrijorat? Cum v-aŃi descurcat în acea
situaŃie?
De
obicei vă subestimaŃi abilităŃile de rezolvare
de
probleme?
GândiŃi-vă la problema pentru care vă îngrijoraŃi.
Ce veŃi simŃi faŃă de această problemă peste 2
zile? Dar peste 2 săptămâni, 2 luni sau 2 ani? De
ce credeŃi că veŃi avea sentimente diferite?
Dacă o altă persoană s-ar confrunta cu
evenimentul cu care vă confruntaŃi
dumneavoastră, aŃi încuraja-o să se îngrijoreze la
fel de mult cum vă îngrijoraŃi dumneavoastră? Ce
sfat i-aŃi da?
TAG
TAG
TAG Alte tehnici pentru contracararea îngrijor ă rii ş i rumina Ń iei O serie de

Alte tehnici pentru contracararea îngrijorării şi ruminaŃiei

O serie de tehnici cognitive şi comportamentale pot fi şi trebuie folosite în vederea ameliorării

îngrijorării şi a ruminaŃiei pacientului. Pacientul poate fi ajutat să-şi însuşească activarea comportamentală (planificarea recompenselor şi programarea activităŃilor) ca modalităŃi prin care se poate îmbunătăŃi starea sa emoŃională şi se poate reduce durata ruminaŃiei. De asemenea, se poate încuraja şi angajarea pacientului în activităŃi prin care îşi poate distrage atenŃia. În sfârşit, pacientul poate fi ajutat să dezvolte un „scenariu pentru antiruminaŃie”, ceea ce ar putea fi ceva de genul: „În loc să stau aici şi să mă frământ, aş putea încerca să îmi rezolv problemele, să mă îmi îndrept atenŃia spre altceva, să fac ceva productiv, să îmi sun prietenii sau să îmi dezbat gândurile negative”.

IntervenŃii interpersonale

PacienŃii diagnosticaŃi cu TAG deseori se confruntă cu probleme interpersonale, ceea ce contribuie la intensificarea îngrijorării, a disconfortului în general. Terapeutul îl poate asista pe pacient în învăŃarea sau optimizarea unor abilităŃi, cum ar fi asertivitatea, recompensarea şi ascultarea altor persoane în loc de plângere; rezolvarea mutuală de probleme; ascultarea activă şi

alte aspecte ale comunicării eficiente; acceptarea celorlalŃi; negocierea şi rezolvarea de conflicte. IntervenŃiile cognitive specifice se pot axa pe modul în care diverse distorsiuni cognitive (vezi mai sus) se manifestă în relaŃiile interpresonale ale pacientului. Terapeutul îl poate ajuta pe pacient să înveŃe comportamente potrivite prin modelare, exersare comportamentală, precum şi prin conceperea unor scopuri interpersonale, cum ar fi complimentarea zilnică a cinci persoane sau contactarea telefonică a trei persoane săptămânal în vederea exersării comportamentelor recompensatorii. Multe persoane cu TAG au conflicte cu soŃii/soŃiile sau partenerii lor de viaŃă, parŃial datorită tendinŃei lor de a considera evenimentele neutre ca fiind potenŃial negative sau chiar ameninŃătoare. În cazul în care se justifică, soŃul/soŃia sau partenerul/partenera pacientului poate fi, de asemenea, inclus în intervenŃie. În asemenea cazuri, accentul trebuie să cadă pe îmbunătăŃirea întăririi pozitive a ambilor membri ai cuplului şi pe încurajarea individului anxios

în reducerea numărului şi a frecvenŃei enunŃării gândurilor de îngrijorare.

Training în vederea reducerii stresului şi a optimizării abilităŃilor necesare rezolvării de probleme

Le atragem pacienŃilor atenŃia asupra diferenŃei dintre stresor (cum ar fi cerinŃa şefului) şi experienŃierea stresului (de exemplu, disconfort emoŃional) (vezi Lazarus & Folkman, 1984). ExperienŃierea stresului sau a disconfortului rezultă în urma unei activări ridicate şi a percepŃiei că persoana nu are resursele necesare gestionării situaŃiei. În vederea reducerii nivelului de distres experienŃiat de pacient, terapeutul poate folosi training de auto-instruire (Meichenbaum, 1977) sau de rezolvare de probleme (Nezu & Nezu, 1989c). Alte metode eficiente ar fi:

managementul stresului (mai ales învăŃarea planificării unui număr realist de probleme care urmează să fie rezolvate), introducerea „pauzelor de stres”, autoadministrarea întăririlor şi recompenselor (de exemplu, stabilirea auto-recompenselor pozitive), controlul furiei (vezi Novaco, 1978) etc.

TAG
TAG
TAG Identificarea problemelor întâmpinate în cadrul terapiei Majoritatea pacien Ń ilor cu TAG au experien Ń

Identificarea problemelor întâmpinate în cadrul terapiei

Majoritatea pacienŃilor cu TAG au experienŃiat nivele semnificative de anxietate de-a lungul

vieŃii. În consecinŃă, asemenea pacienŃi ar putea fi nerăbdători, pretenŃioşi, sceptici, lipsiŃi de speranŃă sau cu o aderenŃă minimă la tratament. Următoarele probleme sunt deseori întâmpinate

în cadrul intervenŃiei.

Concentrarea excesivă asupra emoŃiilor negative

MulŃi pacienŃi anxioşi se focalizează pe cât de rău se simt – mai ales pe simptomele fizice, cum sunt înŃeleşi şi pe disconfortul general. În cazul unui asemenea pacient, terapeutul îi poate indica faptul că scopul intervenŃiei este asistarea pacientului în dezvoltarea unei stări de bine mai

accentuate, în vederea căreia trebuie stabilite câteva scopuri. Terapeutul îl poate ajuta pe pacient

să eticheteze corect emoŃiile pe care le experienŃiază (privind intensitatea, variaŃiile şi distanŃarea

de acestea prin „observarea” calităŃii variaŃiilor acestora în cursul zilei), în asistarea pacientului

în identificarea modului în care aceste emoŃii/sentimente sunt relaŃionate cu diverse situaŃii sau

gânduri; în accentuarea diferenŃei dintre emoŃii şi gânduri („Îmi este teamă, fiindcă mă gândesc

că nu voi reuşi”), să evalueze modificarea emoŃiilor pe măsură ce gândurile negative îşi pierd din

credibilitate.

DificultăŃi întâmpinate în identificarea gândurilor automate

Fie din cauza intensităŃii emoŃiilor experienŃiate de pacient, fie datorită focalizării excesive asupra disconfortului resimŃit, mulŃi pacienŃi susŃin că nu reuşesc să îşi identifice gândurile automate. Terapeutul îi poate cere unui asemenea pacient să încetinească procesul prin folosirea imageriei dirijate în cadrul şedinŃei terapeutice, când se descriu situaŃii care provoacă anxietate, iar pacientul trece încet prin emoŃiile, imaginile şi gândurile pe care le trăieşte. În cazul în care pacientul descrie imagini vizuale, acestea pot fi folosite ca amorse ale gândurilor automate. De exemplu:

TERAPEUTUL: AŃi spus că v-aŃi văzut capul explodând. CompletaŃi acum următoarea propoziŃie: „Când mă gândesc că îmi explodează capul, devin anxios, deoarece cred că

PACIENT: Îmi pierd controlul. Voi înnebuni.

O altă tehnică care poate fi folosită se referă la sugerarea gândurilor automate pe care le-ar putea

avea pacientul, întrebând: „Ar putea fi acesta lucrul la care v-aŃi gândit?”

Nevoia rezultatelor imediate

PacienŃi cu nivele ridicate de anxietate deseori au nevoie de reducerea imediată şi completă a emoŃiilor negative, sperând că există vreun panaceu. Asemenea nevoi pot fi discutate în următoarele moduri: clarificarea faptului că anxietatea reprezintă o stare care a persistat toată

TAG
TAG
TAG via Ń a lor, rezolvarea c ă reia necesit ă investi Ń ii mari de

viaŃa lor, rezolvarea căreia necesită investiŃii mari de timp şi efort susŃinut; sublinierea faptului că stilurile de gândire, emoŃionale şi comportamentale nu se pot schimba peste noapte; examinarea costurilor şi a beneficiilor rezultatelor imediate; examinarea consecinŃelor rezultatelor imediate şi a celor eşalonate/graduale; evaluarea şi analiza modului în care nevoia rezultatelor imediate (toleranŃă redusă la frustrare) duce de fapt la creşterea vulnerabilităŃii faŃă de anxietate; indicarea modului în care aceste nevoi pot contribui la dezvoltarea sentimentelor de disperare.

Convingeri perfecŃioniste în vederea reducerii nivelului de anxietate

Convingerile perfecŃioniste dihotomice despre anxietate sunt similare nevoilor pentru rezultate imediate: „Fie sunt absolut anxios, fie nu sunt deloc anxios”. Le explicăm pacienŃilor că eliminarea totală a anxietăŃii este imposibilă – cât trăim vom avea şi stări de anxietate! Vom sugera ca alternative de scopuri potrivite, modularea, gestionarea şi reducerea exagerării anxietăŃii. În plus, un pacient poate examina modul în care cantităŃi reduse de anxietate pot fi benefice în motivare şi în indicarea unor posibile probleme.

Nevoia certitudinii

PacienŃii care îşi pun întrebările retorice „Ce ar fi dacă

certitudine legată de evenimente sau deznodăminte de care le este teamă. Asemenea nevoi de certitudine într-o lume plină de incertitudini sunt transformate în cadrul terapiei din incertitudini în probabilităŃi: „Care sunt şansele să eşuaŃi? Să fiŃi respins? Să aveŃi cancer?” PacienŃii care persistă în întrebări de genul „Ce ar fi dacă?” sunt rugaŃi să examineze costurile şi beneficiile nevoii de certitudine faŃă de orice eveniment posibil. Terapeutul poate descrie mai multe situaŃii – de exemplu, conducerea unei maşini, consumarea unei fripturi de pui într-un restaurant sau trecerea unei străzi – situaŃii posibil periculoase, dar care sunt tolerate în limitele unui risc acceptabil. Se evaluează credinŃele magice, absolutiste care contribuie la nevoia certitudinii (Salkovskis, 1996); terapeutul îi explică pacientului că acesta nu este responsabil pentru toate evenimentele posibile, ci trebuie să ia precauŃii rezonabile în limitele unei vieŃi rezonabile.

îşi exprimă astfel nevoia de

?”

Convingeri potrivit cărora îngrijorările sunt realiste

Unii pacienŃi consideră că îngrijorările lor sunt realiste. De exemplu, o pacientă de 45 de ani, tratată medicamentos pentru hipertensiune arterială, considera că are hipertensiune chiar şi atunci când valorile erau cuprinse în limite normale (135/80). Ea considera că valoarea normală a tensiunii arteriale este de 120/70 (iar nivelul normal al colesterolului de140). Asemenea convingeri perfecŃioniste şi incorecte potrivit cărora hipertensiunea este definită prin lipsa tensiunii ideale au fost abordate în terapie prin oferirea informaŃiilor corecte. AlŃii consideră că îngrijorările lor sunt „realiste”, deoarece asemenea evenimente „s-ar putea întâmpla”. Asemenea convingeri ar putea fi abordate rugându-i pe pacienŃi să aloce valori de probabilitate evenimentelor care s-ar putea întâmpla şi prin examinarea dovezilor care indică dacă acestea ar fi legate de fapte reale. De exemplu, auzind la ştiri despre prăbuşirea unui avion, o pacientă şi-a estimat şansele de a avea un accident similar la o valoare de 10%. A fost foarte surprinsă când i- am dat datele exacte de probabilitate. Statistic, o persoană poate zbura zilnic pe o rută comercială

TAG
TAG
TAG obi ş nuit ă timp de 45.000 de ani f ă r ă s ă

obişnuită timp de 45.000 de ani fără să aibă vreun accident fatal. EmoŃii subiective de confuzie adiacente anxietăŃii deseori contribuie la estimări extremiste ale pericolului. Astfel, un pacient poate fi rugat să estimeze secvenŃa probabilităŃii evenimentelor temute:

(p=.10)

s-ar putea să nici nu fie diagnosticabil (p = .05) ar putea fi o tumoare cerebrală (p = .001) aş putea muri din cauza asta (p = .10) ”. ÎnmulŃind aceste secvenŃe de probabilităŃi (fiecare dintre acestea fiind deja în sine o exagerare) rezultă: .10x.05x.001x.10=.0000005. Astfel, şansa ca o durere de cap să fie semnul unei tumori cerebrale fatale este destul de redusă.

„Mă doare capul

fatale este destul de redus ă . „M ă doare capul mi se întâmpl ă ceva

mi

se

întâmplă

ceva

foarte

grav

. „M ă doare capul mi se întâmpl ă ceva foarte grav Dificult ăŃ i de
. „M ă doare capul mi se întâmpl ă ceva foarte grav Dificult ăŃ i de
. „M ă doare capul mi se întâmpl ă ceva foarte grav Dificult ăŃ i de