UFMA

UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHO PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM POLTICAS PBLICAS III JORNADA INTERNACIONAL DE POLCAS PBLICAS QUESTO SOCIAL E DESENVOLVIMENTO NO SCULO XXI

POLTICA PBLICA DE SADE MENTAL: discutindo o paradigma da desinstitucionalizao

Maria Snia Lima Nogueira1 Liduina Farias Almeida da Costa2

RESUMO O presente artigo objetiva realizar uma reflexo sobre a poltica pblica de sade mental e como vem se configurando a proposta de desinstitucionalizao manicomial, tendo como foco a Reforma Psiquitrica, no cenrio brasileiro. O caminho metodolgico percorrido foi: levantamento bibliogrfico quanto a desinstitucionalizao e a Reforma Psiquitrica, tendo como acervo bibliogrfico livros, captulos de livros, legislao e artigos disponveis em sites e coletneas organizadas. Percebemos avanos e conquistas polticas, porm reconhecemos a necessidade de discutir a desinstitucionalizao manicomial para que a emancipao do portador de transtorno mental e a ampliao do seu poder de trocas seja uma garantia real. Palavras-chave: sade mental, desinstitucionalizao, Reforma Psiquitrica. ABSTRACT This paper objectives to carry out a reflection on the public policies of mental health and how the proposal of manicomial uninstitutionalization is coming out, with focus on the Brazilian Psychiatric Reform scene. The methodological steps were: uninstitutionalization and Psychiatric Reform bibliographical survey, searching on available books, book chapters, legislation and articles in sites and organized papers. Advances and politics gains were observed, but the need of the manicomial uninstitutionalization discussion, towards the emancipation of the mental upheaval patient and its power of exchanges maximization as a real guaranty was observed. Key words: mental health, uninstitutionalization, Psychiatric Reform.

1 INTRODUO

O objetivo deste trabalho realizar uma reflexo crtica sobre a poltica pblica de sade mental brasileira. O ponto de partida a proposta do paradigma da desinstitucionalizao e a sistematizao dos princpios bsicos que orientam tal paradigma como caminho para a incluso social. Tornou-se consenso no meio cientfico que o processo de desinstitucionalizao implica uma ruptura com o paradigma racionalista, o qual supe a relao problema-soluo que, no caso das doenas mentais, liga diagnstico ao prognstico que conduziria da doena cura. Entretanto, os manicmios sempre lotados bem como as readmisses de seus internos testemunham, h muito tempo, o fracasso de tal perspectiva.
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Mestranda - Universidade Estadual do Cear So Lus MA, 28 a 30 de agosto 2007.

Doutora - Universidade Estadual do Cear III JORNADA INTERNACIONAL DE POLTICAS PBLICAS

A institucionalizao tem se caracterizado pela opresso, domnio, roubo de identidades e de vidas subjetivas humanas. Do ponto de vista da sade mental, a desinstitucionalizao, inspirada na experincia de Trieste-Itlia, exatamente o oposto a toda prtica de abandono e coao. Ela visa transformar, progressivamente, a vida do sujeito que passa de paciente coagido a voluntrio, a paciente como hspede, a eliminao de tutelado jurdico (ROTELLI et al, 2001). Nosso interesse pela temtica vincula-se experincia profissional como assistente social no Centro de Ateno Psicossocial de Fortaleza (Cear/Brasil). Aps realizao de pesquisa emprica que deu subsdio monografia do curso de Ps-Graduao em Sade Mental na Universidade Estadual do Cear. Dentre as muitas inquietaes com as condies dos servios nessa rea, formulamos algumas questes que, embora lhes digam respeito apenas indiretamente, so fundamentais para a compreenso do presente e a projeo de seu aperfeioamento, conforme a seguir. Qual caminho percorrido pela sade mental at ser compreendida como poltica pblica? Quais as lutas empreendidas por profissionais e defensores de uma reforma psiquitrica em favor dos usurios? O que se poderia considerar como desinstitucionalizao de uma perspectiva psiquitrica? Quais as bases da

desinstitucionalizao psiquitrica brasileira? O presente estudo de natureza bibliogrfica, cuja efetivao contou com a orientao de professores do referido curso e encontra-se estruturado em trs partes principais. A primeira corresponde trajetria histrica da sade mental no Brasil. Na segunda parte buscamos montar algumas bases para a reflexo crtica acerca do processo de desinstitucionalizao. Finalmente, algumas consideraes finais a expressar nossas constataes de que o modelo de desinstitucionalizao de Trieste/Itlia tem sido a base para a construo prtico-terica de muitos segmentos do movimento em referncia no Brasil.

2. TRAJETRIA HISTRICA DA SADE MENTAL NO BRASIL

O modelo hospitalocntrico/hospiciocntrico de assistncia psiquitrica no Brasil surgiu sob a gide da sociedade colonial rural e escravocrata (Rosa, 2003). A institucionalizao do hospcio brasileiro se deu na segunda metade do sculo XIX, tendo como marco o Hospcio Pedro II, inaugurado em 1852 no Rio de Janeiro. Porm, foi no Brasil Repblica que o louco e a loucura adquiriram status de doente e doena e passaram a ser objetos de especialistas.
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Em 1890, foi criada a Assistncia Mdica Legal a Alienados, que organizava a assistncia psiquitrica no pas e possibilitou a difuso do modelo hospitalocntrico, tornado hegemnico no trato da loucura. Importante registrar que no governo de Getlio Vargas foi promulgada a segunda lei federal de assistncia aos doentes mentais Decreto n 24.559 de 3 de julho de 1934, que dispunha sobre profilaxia mental, assistncia, proteo pessoa dos psicopatas e fiscalizao dos servios psiquitricos. A primeira lei foi instituda em 1903 pelo Decreto n 1.132 de 22 de dezembro e em 1941 foi criado o Servio Nacional de Doenas Mentais SNDM (Rosa, 2003). Em 1966, a assistncia psiquitrica foi estendida a todo trabalhador e seus dependentes com a unificao dos vrios Institutos de Aposentadorias e Penses IAPs, que formaram o Instituto Nacional de Previdncia Social INPS e que garantia a assistncia previdenciria e mdica aos seus segurados. Apesar desses pequenos avanos, at meados de 1970, a sade mental passa quase despercebida como poltica pblica quando, enfim, o Ministrio da Sade lana a Campanha Nacional de Sade Mental e extingue o Servio Nacional de Doenas Mentais SNDM, substituindo-o pela Diviso Nacional de Sade Mental DINSAM, responsvel pela normatizao, avaliao e controle dos programas de sade mental no Brasil e formada por um complexo de quatro unidades: Centro Psiquitrico Pedro II, Hospital Pinel, Colnia Juliano Moreira e Manicmio Judicirio Heitor Carvalho. A dcada de 1970 foi marcada por movimentos populares que se evidenciaram devido ao esgotamento do regime militar e distenso poltica. Em meio s inmeras manifestaes populares, havia um segmento que discutia sobre a poltica de sade, culminando com o Movimento Popular de Sade e encampando uma luta pelo estabelecimento de uma poltica pblica de sade que garantisse a cidadania dos brasileiros e implantasse um sistema nico de sade. Enquanto em outros pases, a exemplo da Itlia, a reforma psiquitrica estava em plena efervescncia. No Brasil, ela comeou a vislumbrar um campo de luta a partir do episdio conhecido como crise da DINSAM, em 1978 no Rio de Janeiro, quando os profissionais de suas quatro unidades deflagraram uma greve geral, denunciando suas condies de trabalho com um quadro de pessoal defasado e profissionais graduados e universitrios sendo contratados atravs de sistemas de bolsas pagas com recursos da Campanha Nacional de Sade Mental. Acabaram denunciando, tambm, o modelo assistencial psiquitrico, as precrias condies de vida das instituies asilares e a m qualidade da assistncia aos internos (Rosa, 2003). somente na VIII Conferncia Nacional de Sade que o Movimento Popular de Sade fica nacionalmente conhecido e d origem ao Movimento pela Reforma Sanitria,
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contendo em suas discusses a assistncia psiquitrica. Dessa forma, sob a influncia desse movimento que emerge um outro em prol da reforma do modelo tradicional psiquitrico baseado nas idias americana e europia, especialmente na italiana. Realizase, ento, em 1987, a I Conferncia Nacional de Sade Mental, evento de fundamental importncia, propondo a reviso do modelo manicomial rumo aos servios extrahospitalares, executados por equipes multiprofissionais e a progressiva diminuio at a extino de leitos psiquitricos asilares e sua substituio por leitos psiquitricos em hospitais gerais pblicos. O Movimento que na I Conferncia Nacional de Sade Mental mudou seu nome para Movimento Nacional de Luta Antimanicomial sob o lema: Por uma sociedade sem manicmio, constituiu-se num espao de lutas e conquistas inspirado na experincia italiana, tendo como objetivos, sobretudo, a desconstruo do manicmio e a implantao de servios substitutivos s instituies asilares e segregadoras. Ampliando seu raio de ao, o Movimento congrega esforos na luta por mudanas no plano legislativo na busca de assegurar a ateno ao portador de transtorno mental em seu meio cultural e social, a construo de sua cidadania e poder de trocas sociais. A primeira vitria do Movimento foi ver aprovado pelo Congresso Nacional e sancionado pelo Presidente da Repblica o Projeto de Lei n 3.657/89, formulado pelo Deputado Paulo Delgado (PT Minas Gerais), que dispe sobre a extino progressiva dos manicmios e sua substituio por novas modalidades de atendimento, tais como: hospitaisdia, Centros e Ncleos de Ateno Psicossocial, Residncias Teraputicas e regulamenta a internao psiquitrica compulsria (Oliveira, 2002). Isto , prope no a destruio de hospitais psiquitricos j existentes no Brasil, mas que seja proibida a construo de novos hospitais psiquitricos pblicos e que o poder publico financie ou contrate novos leitos em hospitais psiquitricos. Nas dcadas de 1980 e 1990 o processo brasileiro de reforma psiquitrica constituiu um novo cenrio para a sade mental, pois foram marcadas por inmeras experincias antimanicomiais inspiradas no modelo de Trieste-Itlia. Novos servios de carter extra-asilar foram implantados em todo o pas ao longo destas duas dcadas, na tentativa de resgatar a singularidade e a complexidade do adoecer psquico (Belmonte, 1998). Desse modo, o sculo XXI desponta com o desafio de avanar na implementao das propostas de desinstitucionalizao, to cara a luta Antimanicomial, rompendo as barreiras da inrcia habitual dos servios pblicos.

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3 DESINSTITUCIONALIZAO

Importante salientar que a forma como pretendemos abordar o termo desinstitucionalizao se refere especificamente desinstitucionalizao psiquitrica, pois concordamos com Rotelli et al (2001, p. 63), quando afirma que ... muito pouco se d conta que justia e sanidade, escolas, entes e poderes locais devem desinstitucionalizar-se assim como os manicmios, os hospcios e as casa de internaes. Entendemos a desinstitucionalizao, no do modo como durante muito tempo se deu em nossa realidade, como a pura e simples desospitalizao do portador de transtorno mental ou a suposta humanizao dos locais de segregao e de furto da liberdade, pois esse modelo produziu, historicamente, abandono e desassistncia de parcela da populao usuria causando novas formas de internao mais obscuras e segregadoras, mas como um processo capaz de produzir com originalidade uma sociedade fundamentada no exerccio pleno da cidadania, da liberdade, da justia social e no respeito aos diferentes, entre outros princpios (Boarini, 2000). Apesar de terem sido criados servios de comunidade alternativos ao manicmio, eles no tm substitudo as internaes, ainda assim, convivem com estas. Faz-se necessrio, portanto, uma ateno especial a esses novos servios, opostos hospitalizao, para que no venham igualmente a se institucionalizar. Devemos, pois, diferenciar desospitalizao de desinstitucionalizao. A desospitalizao diz respeito ao processo de criao de dispositivos que viabilizem alternativas de cuidados psico-scio-assistenciais opostos aos espaos que se caracterizam como locus de represso e sofrimento e que promovem a excluso social. Ao passo que o processo de desinstitucionalizao, bem mais complexo, fundamenta-se na idia de desconstruo e inveno. De modo que, desinstitucionar , acima de tudo, ocupar-se do sujeito e no da doena, para a partir da, as instituies de cuidados ganharem um novo sentido e o tratamento deixar de significar apenas prescrio de medicamentos e a aplicao de terapias tornar-se um ocupar cotidiano do tempo, do trabalho, do lazer, do cio, do fazer algo, construir uma atividade conjunta etc (Fernandes, 1999). Entendemos que ao discutir desinstitucionalizao, o fazemos mais bem embasados se considerarmos a experincia de Goriza e de Trieste, cidades italianas pioneiras nessa prtica e internacionalmente reconhecidas e que orientaram o processo global da organizao dos novos servios de sade mental no Brasil. Amparadas por leis estaduais e federais, esto em andamento no pas inmeras experincias de assistncia sade mental. Os Centros e Ncleos de Ateno Psicossocial, os Centros de Referncia em Sade Mental, as Residncias Teraputicas e tantas outras,
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so iniciativas substitutivas ao manicmio inauguradas ao longo da Reforma Psiquitrica Brasileira. So servios novos ou em formulao, que oferecem amparo e tratamento, sem associ-lo opresso ou excluso (Belmonte, 1998: p.33). Pode-se afirmar, que a crtica ao modelo manicomial surgiu com a critica ao paradigma racional psiquitrico, na busca de sua desconstruo, pois a maior falha da psiquiatria foi deter-se em um objeto fictcio, a doena, quando deveria ter considerado a existncia complexa e concreta do sujeito e do corpo social. Foi com base naquele modelo obscuro, dominador que se constituiu a institucionalizao: conjunto de aparatos cientficos, legislativos e administrativos referentes doena. A luta contra este modelo. este conjunto que preciso desmontar, (desinstitucionalizar)... (ROTELLI et AL, 2001, p.28). A desinstitucionalizao , acima de tudo, um trabalho teraputico voltado para a reconstruo de vtimas de um sistema, na maioria das vezes, oportunista e opressor. Segundo Rotelli et al (2001, p.33), talvez no se resolva por hora, no se cure agora, mas, no entanto seguramente se cuida. Depois de ter descartado a soluo-cura se descobriu que cuidar significa ocupar-se aqui e agora, de fazer com que se transformem os modos de viver e sentir o sofrimento-paciente e que, ao mesmo tempo, se transforme sua vida concreta e cotidiana, que alimenta este sofrimento. Assim, seu principal objetivo a transformao das relaes de poder entre instituio e paciente, uma vez que a percia, ato soberano mais que qualquer um outro, pode continuar a decidir pela ausncia total de intelecto e vontade de um sujeito zerando-o (idem, p. 62). ainda, a transformao das relaes de poder entre instituies e sujeitos, e dos prprios sujeitos entre si, o que se d atravs de gestos elementares como eliminar meios de conteno, restabelecer a relao do sujeito com o prprio corpo, reconstruir o direito e a capacidade de uso dos objetos pessoais e de palavra, abrir portas, produzir relaes, liberar sentimentos, restituir direitos civis eliminando a coao, as tutelas jurdicas, o estatuto de periculosidade, criar possibilidades de trocas subjetivas entre seres humanos que devem ser vistos e aceitos como iguais em suas diferenas Vale ressaltar, que a desospitalizao tem se efetivado mediante um aparato jurdico-legal, que no se completa apenas com a aprovao de leis, ela prossegue em sua implementao no dia a dia, no desenvolvimento do servio, na vida dos sujeitos: usurios, familiares, profissionais e comunidade e na luta pela progressiva desinstitucionalizao.

4 CONSIDERAES FINAIS

Estudos (Foucault, 2005; Niccio, 2001; Fernandes, 1999 e outros) comprovam os prejuzos causados pela incapacidade dos manicmios quanto assistncia psiquitrica
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e, que a resposta estaria nas experincias alternativas. Assim surgiu a proposta de desinstitucionalizao manicomial como estratgia vital para a aplicao dos princpios de uma Reforma Psiquitrica comprometida com os usurios. Algumas experincias tm mostrado a possibilidade de sua aplicao prtica, a despeito das dificuldades, empecilhos e focos culturais de resistncia reforados pela desinformao, divulgados por interesses particulares de alguns grupos. O modelo de desinstitucionalizao de Trieste/Itlia tem sido a base para a construo prtico-terica de muitos segmentos do movimento de profissionais no campo da sade mental no Brasil. Movimento que visa, sobretudo, a transformao poltica das instituies do Estado. Trata-se definitivamente de reconstruir todo o processo de transformao do manicmio desenvolvido ao longo das duas ltimas dcadas e que deixou sua marca em mltiplas dimenses: do microcosmo da relao teraputica dimenso de uma nova poltica psiquitrica. Entendendo a desinstitucionalizao como um processo, temos percebido sua evoluo, ainda que a passos lentos. Assim, no Cear, contamos com um acervo de instituies abertas de cuidado, Centros de Ateno Psicossocial, Hospitais-Dia e Residncia Teraputica, Comisses Municipais e Estaduais de Sade Mental, Ncleos do Movimento da Luta Anti-Manicomial, Associaes de Familiares e Usurios e Frum Municipal da Luta Anti-Manicomial. (F, 1994).

REFERNCIAS

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