Anno undicesimo giugno 2006

OtticaFisiopatologica
Articolo 4

RAREBIT PERIMETRY IN SOGGETTI SANI: EFFETTO APPRENDIMENTO E FLUTTUAZIONE A BREVE E LUNGO TERMINE
Guido CORALLO, Alessandro BAGNIS, Riccardo SCOTTO, Michele IESTER, Giovanni CALABRIA
Clinica Oculistica, Dipartimento di Scienze Neurologiche, Oftalmologia e Genetica, Universit di Genova

ABSTRACT

Purpose:To evaluate the short term and long term fluctuation (SF,LF) and the learning effect (LE) in normal subjects tested with the Rarebit Perimetry (RP). Methods:This is a prospective cross sectional study.One eye was randomly chosen from 25 healthy subjects (normal visual field,untreated IOP below 21 mmHg,no family history of glaucoma). All were free of ocular diseases and the refractive errors ranged between +5 and -7 diopters.All the subjects were examined with Rarebit Perimetry (RP),program Rabbit test. Each subject was tested once in the first session, three times in the second session and once in the third and fourth sessions.The SF was evaluated analyzing the three visual fields of the second session,while for the LF the first exam of each session was utilized.Both SF and LF were studied both as the average fluctuation values of all the indices tested or as a point-wise fluctuation.To study the LE,the results of the first session were

compared with those of the second,the third and the fourth session.Mean hit rate in percentage (MHR%),mean hit rate standard deviation (MHRsd),number of hit rate (num HR),hit rate in percentage (HR%),hit rate standard deviation (HRsd),time and mean rate time (MRT) were used in this study. Results: LF and SF ranged from 0.07 to 2.87 for all the RP indices,except for HR% whose SF and LF were respectively 16.82 and 16.23.A learning effect was present in the first session for MHR%, MHRsd,num HR. Conclusion: SF,LF and LE were similar to those known to occur with the conventional threshold perimetry when they were compared to the literature data.A learning effect was also observed, and it should be taken into account for the clinical use of this test. Ottica fisiopat 2006;XI:139-146

139

INTRODUZIONE A causa delleffetto ridondanza, la perimetria automatica convenzionale non in grado di individuare precocemente i difetti del campo visivo (CV) indotti dal glaucoma1,2. Le tecniche perimetriche non convenzionali differiscono dalla perimetria bianco su bianco in quanto consentono la stimolazione selettiva di alcuni sottogruppi di cellule ganglionari (High-Pass Resolution Perimetry, Short-Wave Length Automated Perimetry, Frequency Doubling Technology); lintento di queste metodiche di rendere pi tempestiva lindividuazione dei difetti perimetrici rispetto alla perimetria standard. La Rarebit Perimetry (RP) una tra le pi recenti ed innovative tecniche perimetriche non convenzionali3. Il nome deriva dal fatto che durante lesame vengono presentate mire puntiformi che, in rapporto allarea esplorata, ne esplorano una minima superificie (rare

bits). In pratica, il test consiste nella rapida presentazione di spot luminosi di minima ampiezza e ad alto contrasto rispetto allo sfondo, rappresentato da uno schermo a cristalli liquidi nero; il programma gestito da un normale personal computer3-5. Durante il test viene richiesto di fissare una mira e di rispondere ogni qualvolta venga percepito uno spot luminoso. Lintento della metodica di verificare lintegrit della matrice neuroretinica; questultima generalmente completa, nel senso che non sono presenti n interruzioni della trama, n sovrapposizioni di campi recettivi. Un soggetto normale dovrebbe totalizzare una percentuale di risposte corrette vicina al 100%; qualora la matrice neuroretinica sia incompleta, ci si attende, ovviamente, un numero inferiore di risposte corrette. Le lesioni delle vie ottiche dovrebbero portare a risultati analoghi in quanto alterano le normali connessioni tra i campi recettivi3-5. Lobiettivo del nostro studio stato

AUTORE CORRISPONDENTE: Michele Iester, Clinica Oculistica, Universit di Genova, Viale Benedetto XV 16132 Genova PAROLE CHIAVE: Rarebit Perimetry, perimetria non convenzionale, fluttuazione a breve termine, fluttuazione a lungo termine, effetto apprendimento, glaucoma. KEY WORDS: Rarebit Perimetry, unconventional perimetry, shortterm fluctuation, long-term fluctuation, learning effect, glaucoma.

Anno undicesimo giugno 2006

140
Rarebit Perimetry in soggetti sani: effetto apprendimento e fluttuazione a breve e lungo termine

quello di valutare, in soggetti sani sottoposti a RP, la fluttuazione a breve termine (short term fluctuation, SF) che si verifica durante lo svolgimento del singolo esame, la fluttuazione a lungo termine (long term fluctuation, LF), che fa riferimento ad un periodo superiore ad un giorno e leffetto apprendimento (learning effect, LE), ovvero la capacit di molti soggetti di migliorare la propria prestazione negli esami successivi al primo. PAZIENTI E METODI Il nostro uno studio prospettico. La ricerca ha seguito i principi della Dichiarazione di Helsinki e tutti i soggetti sono stati arruolati dopo consenso informato. Sono stati reclutati 25 soggetti adulti sani scelti tra i componenti dello staff del nostro Dipartimento. Nessuno di essi presentava patologie oftalmologiche e lesame obbiettivo del segmento anteriore e del fundus era normale; il difetto di refrazione era compreso tra +5 e -7 diottrie e lacuit visiva con correzione era pari a 20/20. Per ogni soggetto stato scelto un occhio random e tutti campi visivi sono stati effettuati mediante Rarebit Perimetry, programma Rabbit test. Rarebit Perimetry La tecnica prevede la presentazione di una quantit minima di stimoli, rare bits, in rapporto allarea esplorata, da cui il nome. Lo sfondo costituito da uno schermo a cristalli liquidi nero e gli stimoli sono rappresentati da spot luminosi minuscoli (met del normale angolo minimo di risoluzione) presentati per un periodo molto breve (200 ms). Una caratteristica peculiare della RP quella di necessitare semplicemente di un normale personal

computer con schermo LCD da 15,4 pollici per lesecuzione del test. Il test esamina 30 aree circolari allinterno dei 30 centrali del campo visivo; ogni area sottende un angolo di 5 e viene testata pi volte mediante la presentazione di spot in posizioni diverse per un totale di 10 presentazioni per area. Il monitor LCD contiene 1024x768 pixels, ognuno pari a 0.239 mm2. La luminanza delle mire e dello sfondo di 150 e 1 cd/m2, rispettivamente; tale differenza simile a quella riscontrabile negli ottotipi. Lilluminazione della stanza utilizzata per il nostro studio era di circa 1 lux. Langolo sotteso da un pixel osservato alla distanza di 1 metro pari a circa 0.8 minuti di arco, corrispondenti a circa la met del normale angolo minimo di risoluzione per stimoli ad alto contrasto presentati nelle quattro aree testate pi centrali3-5. Le aree pi periferiche sono testate ad una distanza di 0,5 m; la mira di fissazione compare sullo schermo e cambia periodicamente di posizione per permettere lo studio di tutte le aree in modo pseudo-random. Non sono necessari supporti per lappoggio del mento e della fronte. Quella che viene ricercata non la soglia di percezione, ma la semplice capacit di percepire la comparsa di questi caratteristici stimoli sullo schermo. Durante il test vengono presentati ad intervalli regolari due stimoli alla volta, contemporaneamente; la durata di presentazione degli stimoli di 200 msec. I punti compaiono in modo casuale nellarea testata e la loro distanza angolare equivale a 4. Il 10% delle presentazioni utilizzato come controllo della cooperazione del paziente: di tanto in tanto, nel corso dellesame, viene presentato uno stimolo singolo, anzich una coppia.

OtticaFisiopatologica

fig. 1

fig.1
Rarebit Perimetry: rappresentazione grafica di un CV patologico. Le 30 aree testate appaiono come cerchi vuoti quando tutti gli spot presentati sono visti (Hit Rate = 100%). Per ogni presentazione non riconosciuta viene aggiunto allinterno del cerchio vuoto un cerchio pieno di diametro proporzionale al numero complessivo delle presentazioni non viste; un cerchio pieno pari ad 1/3 del cerchio vuoto indica che 1/3 delle mire presentate in quellarea non sono state riconosciute dal paziente.

141
Rarebit Perimetry in soggetti sani: effetto apprendimento e fluttuazione a breve e lungo termine

Al paziente viene richiesto di indicare il numero di stimoli percepiti ad ogni presentazione (da 0 a 2) con altrettanti click del mouse. I continui cambiamenti di sede della mira di fissazione hanno anche la funzione di stimolare lattenzione del paziente. Il ritmo di presentazione degli simoli regolato dal programma in base alla velocit di risposta del paziente. Le 26 aree esterne vengono testate in 5 fasi separate luna dallaltra da una breve pausa; durante ogni fase vengono testate tutte le aree mediante presentazione di una coppia di stimoli per ogni area (in totale, 5 x 2 stimoli x 26 aree). Successivamente la distanza di osservazione viene portata ad un metro e si procede alla valutazione delle 4 aree centrali. Cinque fasi sono considerate un giusto compromesso tra la capacit del paziente di mantenere buoni livelli di attenzione e completezza dellanalisi; anche le dimensioni ed il numero delle aree testate sono state determinate sulla base di questo criterio. Linterpretazione dei risultati semplificata dalla particolare rappresentazione grafica adottata dalla RP. Le 30 aree testate appaiono come cerchi vuoti quando tutti gli spot presentati sono visti (Hit Rate = 100%). Per ogni presentazione non riconosciuta viene aggiunto allinterno del cerchio

vuoto un cerchio pieno di diametro proporzionale al numero complessivo delle presentazioni non viste (100 Hit Rate, HR); un cerchio pieno pari ad 1/3 del cerchio vuoto indica che 1/3 delle mire presentate in quellarea non sono state riconosciute dal paziente (Fig. 1). La HR media espressa in percentuale (MHR%) e la corrispondente deviazione standard (MHRsd) sono calcolate su tutte le aree eccetto quella pi prossima alla macchia cieca. Il programma calcola automaticamente il numero di aree con HR inferiore al 90% (Hit Rates < 90, num HR), la HR media espressa in percentuale in quelle stesse aree (HR%) e la corrispondente deviazione standard (HRsd); viene inoltre mostrato il tempo impiegato per il test (Test time) ed il tempo medio di risposta alla presentazione degli stimoli (mean rate time, MRT) (Fig. 2). In questo studio abbiamo effettuato unanalisi globale degli indici MHR%, MHRsd, num HR, HR%, HRsd, Time test e MRT ed unanalisi punto a punto dei valori ottenuti in ogni area testata. Per ogni soggetto stato effettuato un Rabbit test durante prima, la terza e la quarta sessione; nella seconda sessione i soggetti sono stati testati 3 volte a distanza di 10 minuti. Le sessioni sono state distanziate di una settimana luna dallaltra (Fig. 3). La SF per ogni soggetto stata

Anno undicesimo giugno 2006

fig. 2

142
Rarebit Perimetry in soggetti sani: effetto apprendimento e fluttuazione a breve e lungo termine

fig.2
Rarebit Perimetry: mappa numerica ed indici perimetrici di un campo visivo patologico.

fig. 3

fig.3
Riassunto schematico delle sessioni di test perimetrici alle quali stato sottoposto ogni paziente incluso nello studio.

calcolata come deviazione standard della media dei valori di ogni indice e di ogni punto testato nei tre esami consecutivi durante la seconda sessione. La LF per ogni soggetto stata calcolata come deviazione standard della media dei valori di ogni indice e di ogni punto testato nel primo dei tre esami della seconda sessione e negli esami della prima, terza e quarta sessione (Fig. 3). Per il LE stata effettuata solo una valutazione globale confrontando i valori di ogni indice con i valori ottenuti nelle altre sessioni. RISULTATI Dei 25 soggetti reclutati 16 erano femmine e 9 maschi. Let media era 26.2 + 2.5 (media + deviazione standard); et minima e massima 21 e

30 anni, rispettivamente. Il difetto rifrattivo medio era pari a -1.35 + 1.76 D e variava da 0 a -3,75 D. Fluttuazione a breve termine La SF totale (media delle SF di ogni paziente) era compresa tra 0.07 e 16.82 per gli indici perimetrici della RP. In particolare, HR% mostrava i valori maggiori (16.2 + 20.41), ma per tutti gli altri parametri la SF non era superiore a 1.42 (Tab. 1). Quando calcolata punto a punto, la SF era compresa tra 1.79 + 3.84 e 9.38 + 6.46 (Tab. 2). Non sono emerse differenze significative tra punti centrali e periferici e tra punti dei settori superiori e inferiori. Fluttuazione a lungo termine La LF totale (media della LF di ogni paziente) era compresa tra 0.07 e

OtticaFisiopatologica

Tabella 1

Fluttuazione a breve termine (SF) e fluttuazione a lungo termine (LF) degli indici perimetrici della Rarebit Perimetry

143
Rarebit Perimetry in soggetti sani: effetto apprendimento e fluttuazione a breve e lungo termine

Tabella 2

Fluttuazione a breve termine (SF) e fluttuazione a lungo termine (LF) per ogni punto del CV testato con Rarebit Perimetry (media ds)

16.23 per gli indici perimetrici della RP. HR% mostrava i valori maggiori (16.23 + 18.07), ma per tutti gli altri indici non superava 2.87 (tabella 1). Quando calcolata punto a punto, la LF era compresa tra 1.86 + 3.26 e 11.37 + 8.44 (Tab. 2). Non sono emerse differenze significative tra punti centrali e periferici e tra punti dei settori superiori ed inferiori. Effetto apprendimento Per verificare la presenza di un effetto apprendimento, sono stati considerati tutti gli indici della prima, seconda, terza e quarta sessione e le medie dei valori sono state analizzate con test ANOVA. Il confronto tra i valori di MHR%, MHRsd e numHR di ogni soggetto durante le 4 diverse sessioni

ha evidenziato differenze significative tra i valori della prima e della seconda (p<0.001), terza (p<0.001) e quarta sessione (p<0.001), rispettivamente. Non sono emerse differenze tra i valori di questi 3 parametri della seconda sessione rispetto alla terza e alla quarta e tra i valori della terza sessione rispetto alla quarta. Un lieve effetto apprendimento si verificato anche per il Time test della prima sessione se confrontato con quello della terza e della quarta, rispettivamente. MRT risultato variare in modo significativo solo tra la prima e la quarta sessione. DISCUSSIONE Diversi studi in letteratura hanno messo alla prova lutilit di alcune tecniche

Anno undicesimo giugno 2006

144
Rarebit Perimetry in soggetti sani: effetto apprendimento e fluttuazione a breve e lungo termine

non convenzionali nellindividuare danni glaucomatosi precoci, in una fase della patologia conosciuta anche come glaucoma pre-perimetrico (611). Linterpretazione dei risultati ai fini di un utilizzo clinico di qualsiasi nuovo test sempre basata sul confronto con la tecnica convenzionale, che rappresenta tuttora il gold standard per lesame del CV. Nella perimetria di soglia standard i soggetti normali mostrano maggiore variabilit nelle zone periferiche del campo visivo, dove la sensibilit minore; una depressione uniforme della sensibilit pu essere in relazione con let, patologie sistemiche od opacit dei mezzi diottrici12,13. Sia nella perimetria computerizzata statica bianco su bianco che in quella non-convenzionale i risultati di un test del campo visivo possono essere influenzati dalle fluttuazioni a lungo termine e/o dalleffetto apprendimento; questo accade sia in soggetti normali che in pazienti glaucomatosi14-17. Soggetti normali non allenati hanno la tendenza a produrre specifici artefatti che simulano difetti del campo visivo e che nei pazienti glaucomatosi si sovrappongono ai reali danni perimetrici18,19. La soglia della sensibilit differenziale presenta fluttuazioni omogenee nelle ore e nei giorni; inoltre, qualsiasi test psicofisico necessita di tempo per essere pienamente appreso ed i pazienti hanno la tendenza a migliorare la propria performance in esami consecutivi19. Utilizzando un perimetro Octopus (tecnica white-on-white ) Bebie et al. riscontrarono una SF complessiva di 1.8 0.8 dB ed una LF complessiva di 1.7 1.3 dB16. I valori di fluttuazione totale ottenuti da Fankhauser e Bebie nella perimetria automatica standard di

soglia e nella perimetria cinetica furono superiori: 3.0 dB e 3.4 dB, rispettivamente14. Utilizzando un perimetro Humphrey i valori di fluttuazione erano compresi tra 1.8 e 5.5 dB; tuttavia, in pazienti det inferiore ai 60 anni la fluttuazione migliorava (ovvero diminuiva) e variava da 1.2 a 2.8 dB (20). In un altro studio, Heijl et al. mostrarono un aumento della fluttuazione nei punti periferici testati17. Seamone e colleghi trovarono valori di SF superiori nei settori nasali che nei temporali sia in soggetti normali che in pazienti glaucomatosi testati con perimetro Octopus21. Young e collaboratori hanno descritto fluttuazioni simili anche per porzioni del campo visivo comprese tra 30 e 6022. Werner et al. dimostrarono che la fluttuazione a lungo termine media per ogni punto testato era di 2 dB e che nel 95% del campione le oscillazioni erano comprese tra 1 e 6.4 dB23. Anche la RP ha mostrato bassi valori di SF e LF, eccetto HR% (risultato superiore di 5 volte rispetto agli altri parametri). Per quanto riguarda la fluttuazione punto a punto, i valori sono risultati compresi tra 1.79 + 3.84 e 9.38 + 6.46 per la SF e tra 1.86 + 3.26 e 11.37 + 8.44 per la LF; non sono emerse differenze significative tra punti centrali e periferici. Questi valori sembrano superiori rispetto alla perimetria convenzionale; tuttavia, SF e LF testati con FDT sono risultati di poco inferiori rispetto alla RP24. Laumento della sensibilit che si riscontra frequentemente quando un paziente esegue un secondo esame perimetrico conosciuto come effetto apprendimento; esso legato fondamentalmente allesperienza del soggetto, che migliora la qualit della propria prestazione. Lesistenza di tale

OtticaFisiopatologica

effetto perimetrico suggerisce che alcuni pazienti necessitino di una certa esperienza perimetrica prima che i risultati dei loro test possano essere ritenuti attendibili e riproducibili. In questi soggetti il primo esame del campo visivo mostra tipicamente depressioni in media periferia; queste, alcune volte, risultano cospicue e possono essere fonte di errori diagnostici se interpretate sulla base di linee guida standard23. Leffetto apprendimento, determinando un apparente aumento della sensibilit, pu risultare clinicamente rilevante18,26; alcuni autori, tuttavia, non ne hanno confermato lesistenza27, 28. Pur trattandosi di un esame di breve durata e ben accettato, i nostri dati mostrano un lieve effetto apprendimento per alcuni indici della RP (MHR%, MHRsd e numHR); esso risulta statisticamente significativo per lesame iniziale rispetto ai successivi (Fig. 2). In conclusione, la RP in pazienti giovani e sani ha mostrato simili valori di SF e LF. Essendo emerso un effetto apprendimento per tre indici perimetrici e trattandosi di un test di breve durata, sembra raccomandabile una sessione iniziale di prova per evitare uninterpretazione errata dei risultati. BIBLIOGRAFIA
1) Pederson JE Anderson DR. The mode of progressive disc cupping in ocular hypertension and glaucoma. Arch Ophthalmol 98: 490-495, 1980 2) Quigley HA, Addicks EM, Green R. Optic nerve damage in human glaucoma. III. Quantitative correlation of nerve fiber loss and visual field defect in glaucoma, ischemic neuropathy papilledema and toxic neuropathy. Arch Ophthalmol 100: 135-146, 1982 3) Frisen L. New sensitive window on abnormal spatial vision: rarebit probing. Vis Research 42: 1931-1939, 2002

4) Brusini B, Salvetat ML, Parisi L, Zeppieri M. Probing glaucoma visual damage by rarebit perimetry. Br J Ophthalmol 89: 180-184, 2005 5) Martin L, Wanger P. New perimetric techniques. J Glaucoma 13: 268-272, 2004 6) Johnson CA, Samuels SJ. Screening for glaucomatous visual field loss with frequency-doubling perimetry. Invest Ophthalmol Vis Sci 38: 413-425, 1997 7) Chauhan BC, Johnson CA. Test-retest variability of frequency-doubling perimetry and conventional perimetry in glaucoma patients and normal subjects. Invest Ophthalmol Vis Sci 40: 648-656, 1999 8) Quigley HA. Identification of glaucomarelated visual field abnormality with the screening protocol of frequency doubling technology. Am J Ophthalmol 125: 819-829, 1998 9) Johnson CA, Demirel S. The role of spatial and temporal factors in frequency-doubling perimetry. In: Wall M, Heijl A (eds): Perimetry Up-date 1996/97, Proceeding of the XII International Perimetric Society Meeting. Amsterdam/New York, Kugler, 1997: 13-19 10) Sponsel WE, Arango S, Trigo Y, Mensah J. Clinical classification of glaucomatous visual field loss by frequency doubling perimetry. Am J Ophthalmol 125: 830-836, 1998 11) Iester M, Mermoud A, Schnyder C. Frequency Doubling Technique in subjects with ocular hypertension and glaucoma. Correlation with Octopus perimeter indices. Ophthalmology 107: 288-294, 2000 12) Bengtsson B, Lindgren A, Heijl A, Lindgren G, Asman P, Patella M. Perimetric probability maps to separate change by glaucoma from that caused by cataract. Acta Ophthalmol Scand 75: 184-188, 1997 13) Haas A, Flammer J, Schneider U. Influence of age on the visual fields of normal subjects. Am J Ophthalmol 101: 199-203, 1986 14) Fankhauser F, Bebie H. Threshold fluctuations, interpolations and spatial resolution in perimetry. Doc Ophthalmol Proc Series 19: 295-309, 1979 15) Flammer J, Drance SM, Zulaf M. Differential Light Threshold. Short- and Long-term fluctuation in patients with Glaucoma, Normal Controls, and patients with suspected glaucoma. Arch Ophthalmol 102: 704-706, 1984 16) Bebie H, Fankhauser F, Spahr J. Static perimetry: Accuracy and Fluctuations. Acta Ophthalmol 54: 339-348, 1976 17) Heijl A, Lindgren G, Olsson J. Normal variability of static perimetric threshold values across the central visual field. Arch

145
Rarebit Perimetry in soggetti sani: effetto apprendimento e fluttuazione a breve e lungo termine

Anno undicesimo giugno 2006

146
Rarebit Perimetry in soggetti sani: effetto apprendimento e fluttuazione a breve e lungo termine

Ophthalmol 105: 1544-1549 1987 18) Wood JM, Wild JM, Hussey MK, Crews SJ. Serial examination of the normal visual field using Octopus automated projection perimetry: evidence for a learning effect. Acta Ophthalmol 65: 326-333, 1987 19) Heijl A, Bengtsson B. The effect of perimetric experience in patients with glaucoma. Arch Ophthalmol 114: 19-22, 1996 20) Katz J, Sommer A. A longitudinal study of age adjusted variability of automated visual field. Arch Ophthalmol 105: 1083-1086, 1987 21) Seamone C, Le Blanc R, Rubillowicz M, Mann C, Orr A. The value of indices in the central and peripheral visual fields for the detection of glaucoma. Am J Ophthalmol 106: 180-185, 1988 22) Young WO, Stewart WC, Hunt H, Crosswell H. Static threshold variability in the peripheral visual field in normal subjects. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 228: 454457, 1990 23) Werner EB, Bishop KI, Davis P, Krupin T, Petrig B, Sherman C. II.2 Visual field variability in stable glaucoma patients. Doc Ophthalmol Proc Series 49: 77-84, 1987 24) Iester M, Capris P, Pandolfo A, Zingirian M, Traverso CE. Learning effect, short term Fluctuation and long-term fluctuation in Frequency Doubling Technique. Am J Ophthalmol 130: 160-164, 2000 25) Hoddapp E, Parrish RK, Anderson DR. Clinical decision in glaucoma. St. Louis: CV Mosby, 1993: 52-61 26) Marchini G, Pisano F, Bergtagnin F, Maraffa M, Bonomi L. Perimetric learning effects in glaucoma patients. Glaucoma 13: 102-106, 1991 27) Gramer E, De Natale R, Leydhecker W. Training effect and fluctuation in long-term follow-up of glaucomatous visual field defects calculated with program Delta of the Octopus-perimeter 201. New Trends Ophthalmol 1: 219-228, 1986 28) Werner EB, Adelson A, Krupin T. Effect of patient experience on the results of automated perimetry in clinically stable glaucoma patients. Ophthalmology 95: 764767, 1988