INSTITUTUL DE CERCETRI TIINIFICE N DOMENIUL OCROTIRII SNTII MAMEI I COPILULUI

ASOCIAIA DE MEDICIN PERINATAL DIN REPUBLICA MOLDOVA

1 2008

REVIST TIINIFICO-PRACTIC
Revist tiinico-practic Fondat n 1998

BULETIN DE PERINATOLOGIE
MATERIALELE CONFERENSEI ANUALE A INSTITUTULUI

UN FT FRUMOS I SNTOS

REPUBLICA MOLDOVA, CHIINU ISSN 1810-5289

CUPRINS
P. Stratulat DEZVOLTAREA CERCETRILOR TIINIFICE N DOMENIUL OCROTIRII SNTII MAMEI I COPILULUI N REPUBLICA MOLDOVA TIMP DE 20 ANI: REALIZRI I PERSPECTIVE ARTICOL ORIGINAL G. Boian, T. Pasicovskaia, V. Boian, A. Garbi PRIORITI DIRECIONALE DE PREGTIRE PREOPERATORIE A COPIILOR OPERAI PENTRU MALFORMAII COLORECTOANALE I PERINEALE AGRAVATE DE COLOSTAZ CRONIC Liubov Vasilos, Ala Cojocaru, Marina Aram, Angela Ciuntu, Olga Crstea CRITERIILE DE DIAGNOSTIC PRECOCE I PROGNOSTICE A EVOLUIEI MALADIILOR ALERGICE LA COPII Gh.Railean CARACTERISTICA DEREGLRILOR VEGETATIVE LA COPIII CU MICRI INVOLUNTARE ORGANICE I FUNCIONALE, PREPONDERENT MOTORII Anna Miron, P.Stratulat, Larisa Spinei NIVELELE SERICE ALE CITOKINELOR PROINFLAMATORII IL-1, IL-1, IL-6, TNF- LA NOU-NSCUII PREMATURI I LA TERMEN N DEPISTAREA PROCESULUI INFLAMATOR I SECHELELOR NEUROLOGICEI Marina Aram OPTIMIZAREA TERAPIEI IMUNOMODULATOARE N ASTMUL BRONIC LA COPII Ninel Revenco INFLUENA FACTORILOR CLINICI I GENETICI ASUPRA PROGRESIEI MODIFICRILOR RADIOLOGICE N ARTRITA CRONIC JUVENIL Adela Stamati STRATEGIA ACTUAL A TRATAMENTULUI DE DURAT CU SS-BLOCANTE N CARDIOMIOPATIA DILATATIV LA COPII Gr. Covalciuc ACTUALIZAREA ALGORITMULUI CLINICO-TERAPEUTIC SPONDILOARTRITELOR SERONEGATIVE LA COPII

CONTENTS

P. Stratulat THE DEVELOPMENT OF SCIENTIFIC RESEARCH IN THE AREA OF PROTECTION OF THE HEALTH OF THE MOTHER AND CHILD IN THE REPUBLIC OF MOLDOVA DURING 20 YEARS: ACHIEVEMENTS AND PROSPECTS ORIGINAL PAPAERS G. Boian, T. Pasicovskaia, V. Boian, A. Garbi PRIORITY DIRECTIONS OF PREOPERATIVE PREPARATION OF CHILDREN OPERATED IN OCCASION OF COLORECTOANAL AND PERINEUM MALFORMATION COMPLICATED WITH CHRONIC COLIC STASIS Liubov Vasilos, Ala Cojocaru, Marina Aram, Angela Ciuntu, Olga Crstea CRITERIA FOR EARLY DIAGNOSIS AND EVOLUTION PROGNOSIS IN ALLERGIC DISORDERS AT CHILDREN Gh.Railean CLINICAL MANIFISTATIONS OF VEGETATIVE DISORDERS OF CHILDREN WITH ORGANIC AND FINCTIONAL HIPERKINATIC SYNDROME 25 Anna Miron, P.Stratulat, Larisa Spinei SERUM IL-1 ALPHA, IL-1 BETA, IL-6, AND TNF-ALPHA LEVELS OF PRETERM AND TERM NEWBORNS IN DIAGNOSIS OF INFLAMMATORY PROCESS AND NEUROLOGICAL OUTCOMES. Marina Arama OPTIMIZATION OF THE IMMUNOMODULATION TREATMENT IN CHILDREN WITH ASTHMA Ninel Revenco THE CORRELATION OF ONCET AND DEVELOPMENT IN JUVENILE HRONIC ARTHRITIS Adela Stamati ACTUALITY IN SS-BLOCKER CHRONIC TREATMENT STRATEGY AT CHILDREN WITH DILATED CARDIOMYOPATHY Gr. Covalciuc ALGORITM CLINICO-TERAPEUTIC IN CHILDREN SUFFREND FROM SERONEGATIVE SPONDYLOARTHRITIS

13

21

25

28

33 36 39

43

S. Gladun PARTICULARITILE MODIFICRILOR HISTOLOGICE ALE MUCOASEI VAGINULUI N FUNCIE DE METODA DE PREGTIRE PREOPERATORIE APLICAT FEMEILOR CU PROLAPS GENITAL N POSTMENOPAUZ L. Guu*, D. Sofroni*, A. Cerni*, Katja Tenner**, M. Todira*, Corina Cardaniuc***, Michael Bader** STUDIEREA PREZENEI GRANULELOR NEUROSECRETORII PRIN MICROSCOPIA ELECTRONIC A CANCERULUI ENDOMETRIAL ARTICOL SCURT Ana Iavorschi RUPEREA PREMATUR A MEMBRANELOR STUDIU CLINIC REVISTA LITERATURII V.Friptu, M.Aldiabat, Corina Cardaniuc, M.Surguci ACIDUL FOLIC: INFLUENA ASUPRA SARCINII I LACTAIEI CONGRESE SIMPOZIUM P. Stratulat, Ala Curteanu, Ana Miron CONGRESUL V MONDIAL DE MEDICIN CRITIC PEDIATRIC AMELIORAREA CALITII TERAPIEI INTENSIVE PEDIATRICE I NEONATALE PRIN SCHIMB DE EXPERIEN BIBLIOTECA COCHRANE DEFECTE CONGENITALE: SCREENING I DIANOSTIC JUBILEU PPROFESORUL UNIVERSITAR TUDOR CHITICARI LA 80 ANI CONFERENIARUL UNIVERSITAR HARITINA PROCOLIIMORARI LA 80 ANI. ACTE NORMATIVE INSTRUCIUNI PENTRU AUTORI INFORMAIE

45

S. Gladun THE PARTICULARITIES OF HISTOLOGICAL CHANGES IN THE VAGINA WALL UNDER THE INFLUENCE OF THE DIFFERENT METHODS OF PREOPERATIVE PREPARATION AT POSTMENOPAUSAL WOMEN WITH GENITAL PROLAPSE L. Guu*, D. Sofroni*, A. Cerni*, Katja Tenner**, M. Todira*, Corina Cardaniuc***, Michael Bader** PRESENCE OF NEUROSECRETORY GRANULES BY ELECTRON MICROSCOPY IN ENDOMETRIAL CANCER SHORT ARTICLE Anna Iavorski PREMATURE RUPTURE OF MEMBRANES - CLINICAL STUDY REVIST OF THE LITERATURE V.Friptu, M. Aldiabat, Corina Cardaniuc, M. Surguci FOLIC ACID: INFLUENCE ON THE OUTCOME OF PREGNANCY AND LACTATION CONGRESSES. SYMPOZIUM P. Stratulat, Ala Curteanu, Ana Miron THE 5TH WORD CONGRESS OF PERINATAL CRITICAL MEDICINE IMPROVE THE QUALITY OF INTENSIVE PAEDIATRIC AND NEONATAL THERAPY BY EXCHANGE OF EXPERIENCEP. THE COCHRANE LIBRARY CONGENITAL DEFECTS: SCREENING AND DIAGNOSTIC ANNIVERSARY PPROFESOR TUDOR CHITICARI 80 YEARS PHD HARITINA PROCOLII-MORARI 80 YEARS

50

53

57

59

65 71 73 78 80

LEGAL ISSUES INSTRUCTIONS FOR AUTHORS INFORMATION

COLEGIUL DE REDACIE Preedintele consiliului de redacie E. GLADUN Vice-preedinte P. STRATULAT Vice-preedinte V. FRIPTU Vice-preedinte Ludmila ECO Secretar responsabil M. TEMBERG Viorica BERDAGA, Eva GUDUMAC, Liubovi VASILOS, G. BOIAN, V. MOIN, I. FUIOR

CONSILIUL DE REDACIE A. AILAMAZEAN (Rusia), V. ANCAR (Romnia), B. VENCOVSCHI (Ucraina), P. VRTEJ (Romnia), G. LANDZENE (Danemarca), F. DAHNO (Ucraina), D. DEVICTOIR (Frana), V. ZAPOROJAN (Ucraina), G. COVALCIUC (Moldova), V. KULACOV (Rusia), M. MOLDOVANU (Moldova), GH. PALADI (Moldova), Florentina PRICOP (Romnia), M. ROTARU (Moldova), O. CERNICHI (Moldova), A. SERBENCO (Moldova), M. RUDI (Moldova), Vera SMETNIC (Rusia), V. SEDOV (Rusia), Elena UVAROVA (Rusia), F. STAMATIN (Romnia), M. TARC (Israel), F. UXA (Italia), M. CARRAPATO (Portugalia), A. ANSTAKLIS (Grecia), Alberta BACCI (Danemarca), Elizaveta unico (Ucraina), Silvia STOICESCU (Romnia), D. GLINOVER (Belgia).

Adresa redaciei: 2032, Republica Moldova, Chiinu, str. Burebista, 93, bir. 115 Tel.: 55-96-62
- , , Revista a fost nregistrat la Ministerul de justiie al Republicii Moldova a 03.06. 1998. Certicat de nregistrare Nr. 48 Redactor V. Batr/ Redactor tehnic i artistic C. Marius Tiparul a fost executat la Tipograa Reclama sub Comanda nr. 269, tiraj 500 ex. Chiinu, str. Alexandru cel Bun 111.

 P. Stratulat

P. Stratulat DEZVOLTAREA CERCETRILOR TIINIFICE N DOMENIUL OCROTIRII SNTII MAMEI I COPILULUI N REPUBLICA MOLDOVA TIMP DE 20 ANI: REALIZRI I PERSPECTIVE IMSP Institutul de Cercetri tiinice n Domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului (director dr.hab.t.med., profesor cercettor Ludmila Eco)

Institutul de Cercetri tiinice n Domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului (ICDOSMiC) a fost fondat n anul 1988 prin decizia Guvernului Republicii Moldova nr. 43 din 26.02.1988 i ordinul Ministerului Sntii Republicii Moldova nr.16 din 18.04.1988 Privind fondarea ICDOSMiC n baza Spitalului Republican nr. 2 de copii. Forma juridic actual de organizare - Instituie Medico-Sanitar Public - a fost creat n baza Ordinului MS RM nr. 329 din 25 noiembrie 2003. Structura organizatoric a instituiei include aparatul de conducere care const din director, vicedirector pe tiin, secretar tiinic i e ai seciilor i laboratoarelor tiinice. Fondatorul i primul director al Institutului a fost membrul corespondent al AM, dr.hab.t.med., profesorul universitar dl E. Gladun, care a condus Institutul timp de 15 ani, dedicndu-se plenar lucrului tiinic i practic i educnd cteva generaii de savani medici, precum i de medici practicieni. IMSP ICDOSMiC efectueaz cercetri tiinice fundamentale i aplicative, ntreprinde activiti de inovare i transfer tehnologic viznd protecia sntii mamei i copilului, prolaxia, diagnosticarea, tratamentul i reabilitarea bolnavilor, promovarea modului sntos de via. Cercetrile tiinice n acest domeniu sunt efectuate pentru reducerea indicilor morbiditii i mortalitii materne, perinatale i infantile n Republica Moldova. Activitatea tiinic desfurat a permis elaborarea unor tehnologii avansate de diagnostic, prevenie, pronosticare i tratament a maladiilor la femei i copii, care contribuie la diminuarea morbiditii i mortalitii materne i infantile n Republica Moldova. Obiectivele de baz ale organizaiei in, de asemenea, de formarea i meninerea potenialului tiinic prin participarea activ n procesul de pregtire, reciclare i perfecionare a cadrelor nalt calicate pentru necesitile sferei tiinei i inovrii, precum i ale nvmntului superior. Prolul (direcia) de cercetare i dezvoltare tiinic al instituiei este ocrotirea sntii mamei i copilului, ind axat n anii 1988-2004 pe micorarea mortalitii materne, perinatale i infantile cauzat de factori infecioi i vicii congenitale. n perioada de activitate a Institutului pot distinse dou etape principale de dezvoltare:

1. etapa I-a este cuprins ntre anii 1988-2004, n cadrul creia am putea evidenia anii 1988-1992, cnd a fost creat baza material de cercetare, structura i potenialul uman al Institutului. 2. etapa a II-a reprezint anii 2004-2008. n aceast perioad, dup elaborarea Codului cu privire la tiin i inovare (ord. nr. 259 din 15.07.2004), a nceput reorganizarea i forticarea procesului de cercetare i inovare n ar cu trecerea nanrii i coordonrii tiinei la Academia de tiine a Moldovei (AM). n activitatea de cercetare tiinic colaboratorii Institutului au participat la elucidarea unor diverse teme. Astfel, n etapa I s-a lucrat asupra urmtoarelor teme tiinice: Prolaxia maladiilor infecioase n sistemul mam-placent-ft-nou-nscut Sntatea reproductiv (prematuritate, avort habitual) Adaptarea nou-nscutului n diferite stri patologice Copilul sntos mediul ambiant (rolul factorilor ecologici) Studiul epidemiologic al maladiilor ereditare i viciilor congenitale Geneza cauzal, diagnosticul, tratamentul chirurgical al viciilor congenitale Rolul factorilor perinatali, genetici i psihosociali n patogenia dereglrilor vegetative, organice i invalidizarea copiilor Promovarea serviciilor perinatale de calitate (elaborarea politicii reformrii serviciului perinatal aa. 1998-2007). La etapa a II-a direcia strategic de cercetare a Institutului a fost evaluarea riscului major al morbiditii i mortalitii perinatale, infantile, materne i invaliditii la copii n Republica Moldova. Proiectele instituionale la a cror implementare particip toate laboratoarele Institutului sunt actualmente n desfurare, ind aprobate n conformitate cu Prioritile strategice ale cercetrii-dezvoltrii pentru anii 2004-2010, coninuted n Hotrrea Parlamentului RM nr.566XV din 25 decembrie 2003 i reieind din direciile prioritare de cercetare stipulate n acordul de parteneriat al Guvernului Republicii Moldova cu AM. Vechea organigram a Institutului este prezentat pe Fig. 1, din care se vede c Institutul a fost condus de

Director i vice directorul pe tiin. Consiliul tiinic, care constituie organul de dirijare a activitilor tiinice n instituie, se reunete o dat n lun pentru a pune n discuie activitatea seciilor i laboratoarelor, cercettorilor tiinici, a examina rezultatele obinute n cadrul implementrii proiectelor tiinice, etc. Pn n anul 2003 Institutul a fost alctuit din 7 secii tiinice: obstetric, planicare familial i sntate reproductiv, perinatologie, pediatrie, corecie chirurgical a viciilor congenitale, genetic medical i neuropediatrie precum i 4 laboratoare paraclinice: patomorfologie, bacteriologie i virusologie, biochimie i imunologie

clinic i experimental, genetic meidcal. Majoritatea seciilor i laboratoarelor tiinice au fost fondate n anul 1988, cele mai recent fondate laboratoare ind cele de neuropediatrie (1994) i de imunologie clinic i experimental (1996). Din anul 1997 instituia este abilitat pentru studii prin doctorat, care n anul 2004 a fost reconrmat pe specialitile Obstetric i Ginecologie i Pediatrie. Instituia particip activ la pregtirea cadrelor tiinice de nalt calicare prin doctorat i de sine stttor, cu susinerea tezelor de doctor i doctor habilitat.

Directorul ICSOSMiC Consiliul tiinific

Consiliul tiinific de sus inere a tezelor de doctor n medicin i doctor habilitat n obstetric i pediatrie

Vice-director pe tiin Secretarul tiinific

Serviciul de laboratoare Laboratorul de patomorfologie, 1988 Laboratorul de biochimie, 1988
Laboratorul de bacteriologie i virusulogie, 1988
Laboratorul de imunologie i clinic experimental, 1996

Serviciul de obstetric

Serviciul pediatrie
Secia de pediatrie, 1988

Secia de obstetric, 1988

Secia perinatologie, 1988

Secia de corecii chirurgicale a viciilor congenitale, 1989

Planificare familial i sntate reproductiv, 1988

Laboratorul de diagnostic funcional i examinare clinic

Secia de neuropediatrie, 1994

Genetic medical, 1990 Clinica de obstetric Clinica de chirurgie pediatric

Fi Fig.V h organigrama a Institutului t l i 1 1.Vechea ii II tit

Organigrama IMSP ICDOSMC la etapa actual este prezentat pe Fig. 2. n componena Institutului funcioneaz apte laboratoare tiinice: obstetric, perinatologie, pediatrie, neuropediatrie, corecie a viciilor congenitale, microbiologie i morfopatologic. n cadrul IMSP ICOSMiC activeaz Consiliul tiinic Specializat DH 53.14.00.01 Obstetric i Ginecologie, Consiliul tiinic Specializat DH 53.14.00.09 Pediatrie, Seminarul tiinic de prol Obstetric i Ginecologie i Seminarul tiinic de prol Pediatrie. n urma elaborrii Codului cu privire la tiin i inovare activitatea tiinic a Institutului a fost supus unor schimbri importante care au inuenat calitatea i performana cercetrilor tiinice. n primul rnd, am putea meniona trecerea la implementarea prin concurs a proiectelor tiinice de stat i instituionale conform standardelor internaionale. n rndul doi, sporirea nanrii procesului de cercetare i inovare a permis de a ameliora: dotarea Institutului cu aparataj pentru cercetare (20%); a mri motivaia cercettorilor tiinici; a executa cercetri comune cu partenerii de peste hotare; a mri numrul de apariii editoriale (monograi, manuale); de a mbunti condiiile de cercetare, comunicare i analiz i a participa la foruri internaionale. Analiznd trendul care arat nanarea cercetrilor tiinice la Institutul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului, putem observa creterea de 1,7 ori a nanrii cercetrilor din anul 2004 (1.340,0 mii lei) odat cu implementarea Codului cu privire la tiin i inovare pn la 2.344,0 mii lei n anul 2007 (Fig. 3).

Seminar tiinific de profil Obstetric i Ginecologie Seminar tiinific de profil Pediatrie

Consiliul tiinific specializat 53.14.00.01 Obstetric i

Director

Consiliul Consiliul tiinific tiin ific

Vice director pe tiin

Ginecologie Consiliul tiinific specializat 53.14.00.09 Pediatrie

Secretar tiinific

Laboratorul de obstetric Laboratorul de perinatologie Laboratorul de pediatrie

Laboratorul neuropediatrie Laboratorul de corecie chirurgical a viciilor

Laboratorul de microbiologie Laborator morfopatologic

Fig. 2. Organigrama actual a IMSP ICDOSMC

2500

2344,1 2103,1 1558,2 1648,9

2000

1500

1064,5 1156,2
1000

1553,5

1370,2

500

2000.

2001.

2002.

2003.

2004.

2005.

2006.

2007.

Fig. 3. Dinamica nanrii departamentului tiinic al IMSP ICOSMiC

Remarcabile rezultate clinico-tiinice aplicative i fundamentale obinute de colaboratorii Institutului sunt: n obstetric: - Au fost studiate pe larg infeciile intrauterine, afeciunile puerperale, mai ales dup operaia cezarian, metodele de tratament i prolaxie a gestozelor. - A fost studiat aciunea complex de tratament i prolaxie ce a inclus laseroterapia, administrarea hipocloritului de sodiu i eubiotecele la pacientele cu operaie cezarian i demonstrat ecatitatea ei n reducerea incidenei morbiditii septico-purulente postoperatorii. - La pacientele cu o form sever de egstoz regimul de circulaie sanguin (hipo-, eu-, sau hiperchinetic), depistat iniial este un criteriu sigur al evoluiei patologiei i un factor prederminativ n vederea selectrii remediilor antihipertensive, ct i a termenelor de declanare a naterii. - S-a demonstrat c dereglrile calitative a hidrataiei sectorale la pacientele cu gestoze severe pot incluse n rndul factorilor negativi care deterioreaz funcia cardiac i, ca urmare, un ux sanguin neadecvat pentru satisfacerea necesitilor metabolice a sarcinii, n deosebi la gravidele cu varianta total a dishidriei. - A fost demonstrat c n realizarea infeciei intrauterine un rol important le revine infeciilor urogenitale depistate la gravide (chlamidii n 18,2% cazuri, herpes 19,4%, micoplasme 32%, CMV 3,2%). - A fost studiat maladia avortiv ca o patologie cauzat de combinaia factorilor infecioi, endocrini, autoimuni, imunologici i andrologici i s-a stabilit c tratamentul la femeile cu avort spontan habitual trebuie s e n dependen de patologia determinat. - Administrarea local a autolimfocitelor prezint o rezerv avantajoas n perfecionarea metodelor tradiionale de tratament a inamaiei organelor pelvine. Ecacitatea terapeutic nalt, lipsa efectelor adverse a permis implementarea aceste metode de terapie n practica ginecologic. - A fost elaborat structura cauzal veridic a letalitii n perioada perinatal i neonatal n RM; n particular celei de origine viral 74,3%. - S-a stabilit c schimbrile morfologice determinate de infecia intrauterin, n particular de etiologie viral, au un caracter generalizat, afectnd primar vasele microcirculaiei cu lezarea ulterioar a organelor interne de importan vital i a encefalului. - Au fost determinai cei mai importani factori de risc ai deceselor perinatale i neonatale n RM: prezentaiile pelviene, sarcinile multifetale, RDIUF, gestoza, infeciile urinare. - Pe parcursul activitii n laborator i-au susinut tezele 4 doctori habilitai (L. Eco, V. Friptu, V. Vartanov, V. Moin) i circa 10 doctori n medicin (E. ifman, V. Petrov, A. Plugaru, Iu. Carau, L. Rusu, V. Ciobanu, A. Marian-Pavlenco, I. Opalco, A. Burlac i al.). - Colaboratorii seciei sunt autori a circa 300 publicaii tiinice, 25 brevete de invenie i 175 propuneri de raionalizare.

n perinatologie i neonatologie: - ncepnd cu anul 1998 n Republic a nceput s se dezvolte o direcie nou managerial i tiinic perinatologia. Compartimentul managerial al acestei direcii a fost dezvoltat n cadrul implementrii compartimentelor Programului Naional de ameliorare a asistenei medicale perinatale. - A. Elaborarea i revizuirea politicelor naionale de dezvoltare a sistemului perinatal: I etap (19982007) i II etap (2007-2012): au fost revzute Ghidurile A, B i C Naionale de Perinatologie; a fost elaborat Conceptul Spitalului Prietenos Familiei i aprobat ulterior prin ordinul nr. 327 din 04.10.2005 Cu privire la implementarea tehnologiilor oportune n asistena perinatal i perfecionarea msurilor antiepidemice i de control a infeciilor nosocomiale n Maternitile Prietenoase Familiei; au fost elaborai indicatorii / instrumentele pentru evaluarea calitii serviciilor perinatale care au fost standardizate i integrate n activitatea Consiliului Naional de Acreditare i Evaluare a Instituiilor Medicale la nivel naional; a fost elaborat ordinul nr. 452 din 07.12.07 Cu privire la msurile de forticare a serviciului perinatal n legtur cu trecerea la nregistrarea nou-nscuilor vii i mori de la vrsta de gestaie 22 spt. i greutatea la natere 500 g - B. Crearea i asigurarea durabilitii sistemului regionalizat de asisten medical perinatal: a fost actualizat ordinul nr. 27 din 28.01.1999 al MS Referitor la acordarea asistenei medicale perinatale n corespundere cu criteriile de referin a maternitilor ind elaborat un ordin nou - nr. 97 din 31.03.04 Cu privire la ealonarea asistenei medicale acordate copiilor; a fost formalizat funcionarea serviciului de asisten medical regionalizat n condiiile trecerii la noul sistem teritorial-administrativ (raioane) n republic. Din 2007 nanarea naterilor se efectueaz n dependen de nivel (I, II, III). - C. Forticarea capacitilor instituionale. n perioada 1999-2000 ICOSMiC i centrele perinatologice de nivelul II au fost nzestrate cu echipament medical, iar n anul 2007 au fost nzestrate cu echipament de ngrijire i pentru acordarea asistenei de urgen 26 materniti de nivelul I i nivelul III cu aparataj pentru oferirea tehnologiilor nalte (SDC); a fost acordat un suport nanciar adiional de SDC pentru continuarea forticrii bazei tehnice a maternitilor de nivelul I i III; a fost forticat sistemul de transportare neonatal cu a Ambulan specializat, a fost efectuat o evaluare a strii echipamentului primit din Grantul Japonez de ctre experii niponi cu primirea unor opinii pozitive. - D. Forticarea capacitilor umane: total au fost instruii la ambele etape 7825 specialiti obstetricieni, neonatologi, medici de familie, moae i asistente medicale n intervenii cost-efective din asistena perinatal, reanimarea neonatal, utilizarea matriei Babies i managementul calitii totale, medicina bazat pe dovezi, auditul decesului matern i perinatal etc. - E. Implicarea familiei i comunitii n soluionarea problemelor de sntate: n 29 raioane au fost nzestrate Cabinetele de educaie a femeii gravide i familiei n CMF i materniti cu mobilier, seturi

TV-video i materiale de educaie; au fost susinute 2 Campanii Naionale de comunicare: Pentru un Ft Frumos i Sntos (2005-2006) dedicat sntii viitoarei mame i copilului i Copilrie fr risc (2007-2008) dedicat sntii copilului primului an de via. - F. Monitoringul serviciilor perinatale: au fost standardizate formularele statistice n perinatologie, se efectueaz monitoringul trimestrial al mortalitii perinatale folosind matria Babies; de asemenea se efectueaz monitoringul lunar al morbiditii ce include 5 maladii obstetricale: embolie cu lichid amniotic, eclampsia, ocul septic, complicaiile anesteziei, hemoragii ce necesit transfuzii, precum i 5 maladii neonatale: asxia, SDR, HIVE, infecia generalizat, malformaiile congenitale) cu analiza datelor si feedback.
120

- G. Evaluarea calitii serviciilor perinatale. O direcie nou a fost cea de transfer tehnologic n cadrul creia s-a studiat impactul tehnologiilor bazate pe dovezi tiinice recomandate de OMS n asistena ante-, intra- i neonatal. Evaluarea asistenei antenatale s-a desfurat n 28 raioane i municipii total au fost evaluate 84 instituii din cadrul asistenei medicale primare. De asemenea a fost realizat evaluarea calitii serviciilor n (38) i re-evaluarea (23) materniti; total au fost intervievai 720 medici, 669 mame, observate practicile n 137 nateri. n perioada 2001 2007 am obinut progrese n ceea ce privete implementarea lurii precoce n eviden a femeilor gravide, utilizrii acidului folic de ctre femeile gravide n termenii precoce a sarcinii, utilizarea Partogramei pentru luarea deciziei despre conduita naterii, contactul piele la piele n materniti, etc. (Fig. 4).

100
100

100 88

96 82

100 92 93, 4 87 84, 4 91

80

78

82 74 64, 5 58

60

58

2001 2007

51 37 31 25

40

20

12

luarea prec oc e n e vide n

adm inis trare a pas tile lor de Fe

utilizare a ac idului folic

utilizare a P artogram e i

parte ne riat la na te re

ale ge re a poziie i n travaliu

ac c e s ul rude lor n m ate rnitate

lanul c ald

c ontac tul pie le la pie le

alptare a pre c oc e

room ing-in

Fig. 4. Implementarea tehnologiilor bazate pe dovezi n asistena perinatal n cadrul transferului tehnologic

- Urmtoarele compartimente practico-aplicative au fost implementate n cadrul direciei tiinice i practico-aplicative a Programului: - A fost elaborat programul electronic de determinare a curbelor individuale de cretere intrauterin a ftului. Pentru elaborarea lui au fost colectai indicatorii necesari pentru construcia curbelor pe un lot de 3500 femei din republic. Constanta standard calculat este 3445,2 i este similar cu standardul din Marea Britanie (3455) i este aplicabil i pentru alte baze de date internaionale centrate pe grupurile etnice din Europa. Programul electronic poate folosit n obstetric i ginecologie, imagistic. - ncepnd cu anul 2006 metodologia Auditului deceselor perinatale la copiii cu greutatea 2500 g a fost utilizat pentru aprecierea cauzelor manageriale, sociale i profesionale de deces perinatal cu implementare la nivel de ar printr-un proiect susinut de FIGO, o descriere mai detaliat a cruia urmeaz mai jos. - A fost elaborat conceptul i etapele adaptrii nou-

nscutului sntos i bolnav. S-a stabilit c tranziia la viaa extrauterin a nou-nscutului sntos se desfoar n trei etape (de autohibernare, repaus neurometabolic i de tensiune ziologic).

A fost determinat rolul stresului oxidativ de genez diferit (hipoxie, asxie, traum, infecie) asupra adaptrii neuro-umorale (cortizol, ACTH, endorne, encefaline, substana P) n corelaie cu activitatea metabolic a celulei (ciclul Crebs) n sistemul mamplacent-nou-nscut. S-a stabilit c la nou-nscutul bolnav are loc perturbarea parial a primei etape de adaptare pe contul reducerii nivelului de -endorn, a etapei II pe contul creterii nivelului neuroreglatorilor i supresiei metabolismului energetic precum i a etapei III cnd are loc recuperarea metabolismului aerobiotic al celulei. S-au efectuat studii privind sistemul energetic (SDG, GFDG, LDG, DF) la nivel de limfocit cu stabilirea dereglrilor ce determin fenomenul de apoptoz i moarte a celulei. Au fost determinate legturile de corelaie ntre factorii psihoemoionali de risc la gravidele cu prematuritate habitual i particularitile evoluiei sarcinii i naterii i adaptrii nou-nscuilor. A fost propus o metod complex de tratament al gravidelor cu prematuritate habitual i a copiilor lor cu utilizarea metabolitului natural Glicin. Au continuat cercetrile privind adaptarea nou-nscutului n condiiile de prematuritate habitual, stabilindu-se particulariti ale adaptrii clinice, hormonale, imunologice, n funcie de geneza maladiei avortive materne i evoluia perioadei de adaptare la nou-nscut. S-au stabilit frecvent dereglri neurologice la copiii femeilor cu sindrom fosfolipidic. Preparatele acidului succinic Limontar i Cogitum au contribuit la efecte clinico-paraclinice favorabile precum i la activarea dehidrogenazelor limfocitare inhibate la acest contingent de nou-nscui. S-a stabilit c administrarea laseroterapiei n tratamentul complex al infeciilor intrauterine la nou-nscut are efect clinic mai relevant comparativ cu tratamentul tradiional cu antibiotice, micornd mortalitatea neonatal precoce de 3 ori. Utilizarea complex a eubiotinei, polifepanului i hipocloritului de sodiu n prolaxia i tratamentul disbiocenozei i strilor imunodecitare la copiii nscui nainte de termen condiionat sntoi ce sufer de bronhopneumonie a asigurat decontaminarea ziologic a intestinului i funcionarea imunitii locale secretorii, micorarea morbiditii nou-nscuilor prematuri de 2 ori. Au fost stabilite particularitile de adaptare a sistemului cardiovascular ce se manifest prin persistena de lung durat a tipului hiperchinetic al hemodinamicii la 70% copii nscui de mame cu gestoz. La copiii acestor mame s-a constatat persistena dereglrilor asociate ale hemodinamicii cerebrale i renale. Pentru ameliorarea perfuziei cerebrale i stabilizrii tipului de baz hemodinamic a fost argumentat folosirea preparatului Neoton. Este n curs de studiere rolul interleuchinelor (IL1, IL6, IL8, TNF) n stresul oxidativ la nou-nscui n corelaie cu hormonii opioizi i nivelul fermenilor limfocitari mitocondriali (SDG, GFDG). Rezultatele activitilor n sfera tiinei i inovrii ntreprinse de ctre colaboratorii seciei sunt

reectate n publicaiile tiinice n reviste de prestigiu din ar i peste hotarele ei. Astfel, numrul de lucrri tiinice publicate de colaboratorii seciei n perioada 1998-2007 a constituit circa 450 publicaii. Pe parcursul activitii n laborator i-au susinut tezele tiinice 1 doctor habilitat (P. Stratulat) i 8 doctori n tiin (A. Caraman, L. Crivceanschi, N. Belousov, A. Cruelnichi, T. Gherman, V. Bzgu, A. Curteanu, S. Comarnichi). Biroul European al OMS a apreciat nalt succesele obinute de secia de perinatologie a Institutului, decernndu-i, n anul 2005, titlul de Centru Colaborativ OMS cu titlul Promovarea tehnologiilor oportune n asistena perinatal. Direciile de activitate ale Centrului sunt: dezvoltarea politicilor medicale naionale i forticarea serviciilor perinatale; dezvoltarea resurselor umane; monitorizarea/evaluarea asistenei medicale acordate mamei i copilului; dezvoltarea activitilor de comunicare n familie i comunitate i forticarea cercetrilor tiinice.

Pe parcursul anilor 2005 i 2006 am reuit deja s atingem unele obiective trasate n faa noastr i s raportm rezultatele obinute la forurile internaionale, inlusiv cel al directorilor centrelor colaborative din Praga (2006). n pediatrie: Au fost stabilite legitile ce determin nivelul de sntate a populaiei infantile sub aciunea factorilor ecologici, elaborate modelele matematice de prognozare a eventualelor modicri ale sntii populaiei sub inuena factorilor de mediu, create bazele teoretice ale unei direcii tiinice noi, bazate pe sporirea posibilitilor adaptative ale organismului copilului. A fost delimitat pediatria ecologic n calitate de direcie nou, prioritar a medicinei clinice. n baza cercetrilor efectuate la nivel populaional, sistemic, organic, celular i subcelular s-a demonstrat c sub inuena factorilor ecologici nefavorabili n organism au loc transformri semnicative ale sistemului imunocompetent, care conduc la modicarea mecanismelor adaptativ-compensatorii responsabile de starea de sntate a copiilor.

Rezultatele studierii inuenei negative a factorilor de mediu asupra reglrii sistemelor vitale ziologice ale organismului la diferit nivel de organizare morfo-funcional au permis formularea conceptului endoecologic de dezvoltare a patologiei ecologice la copii. Rezultatele obinute n utilizarea preparatelor autolimfologice n maladiile respiratorii la copii au fost recunoscute la nivel internaional prin obinerea Medaliei de aur Pentru merite deosebite n domeniul medicinei curative i de forticare a sntii, Academia de endoecologie i limfologie a Federaiei Ruse (L. Vasilos). Au fost delimitate particularitile clinicoevolutive i imunologice a diferitor forme nosologice ale maladiilor alergice la copiii din localitile cu nivele diferite de poluare a apei potabile i aerului atmosferic, inclusiv n funcie de factorii de mediu. A fost stabilit tabloul premorbid integral al strii de sntate a copiilor care dezvolt patologie alergic, fapt care va servi pentru ajustarea schemelor de tratament al copiilor cu maladii asociate, elaborarea msurilor de prolaxie a patologiei alergice. S-au ntreprins cercetri privind particularitile de reacionare ale sistemelor imun, vegetativ, hematologic n condiii de stres ecologic. Sa investigat starea funcional a sistemelor respirator, cardiovascular, gastrointestinal, nefrourinar n funcie de factori etiologici i formele nosologice ale maladiilor alergice depistate la copii. Din momentul activitii au fost elaborate, perfectate i implementate peste 250 metode de prolaxie i tratament a maladiilor la copii (reectate inclusiv n 140 de propuneri de inovare i 6 brevete de invenie); rezultatele cercetrilor s-au materializat n circa 450 de lucrri tiinice publicate n surse tiinice locale i de peste hotare, inclusiv 8 monograi, 9 recomandri metodice, articole i teze. Pe parcursul activitii n laborator i-au susinut tezele tiinice 2 doctori habilitai (L. Vasilos i I. Mihu) i 8 doctori n medicin (N. Erencova, A. Gusicova, N. Privalov, T. Ratuneac, A. Cojocaru, A. Ciuntu, A. Horoditeanu-Banuh, V. Pleca). n neurologie pediatric: Au fost stabilii factorii de risc perinatali, psihosociali, ecologici i erediatri ai afeciunilor neurologice vegetative i organice atestai la copii n RM S-a determinat c circa 70% din invaliditatea neurologic la copii are origine perinatal (infecie, asxie, traum, maladii ereditare) 50% din invaliditatea neurologic (paralizie cerebral) revin copiilor prematuri, care constituie doar 4,5% din toate naterile A fost elaborat o metod nou de diagnostic a sistemului vertebrobazilar la copiii cu patologie cervical Prin metoda Paternul de respiraie la bolnavii cu dereglri neurovegetative, cu ajutorul inscriptorului H338-4, a fost constatat instabilitatea paternului respirator la pacienii cu cefalee tensionat, ind determinat de tulburrile suprasegmentate.

Antecedentele perinatale reprezint un factor de risc n declanarea sindromului de hiperventilaie i a sincopelor neurogene de context, mai ales n perioadele critice de dezvoltare a copilului (pre- i pubertate). Sincopele neurogene asociate cu fenomene de hiperventilaie se disting prin frecven marcat, interval presincopal mai prelungit, intensitate mai pronunat a fenomenelor pre-, inter- i postcritice, cu frecven mai nalt a psihogeniilor. Colaboratorii seciei au publicat circa 200 publicaii tiinice, numeroase inovaii i brevete de invenie. Pe parcursul activitii n laborator i-au susinut tezele tiinice 3 doctori n tiin (Gh. Railean, A. Siric, I. Sorocean). n anii 1988-1990 pe baza unei simple secii consultative de genetic a fost organizat Centrul Naional de Genetic Medical, care efectua nu numai investigaii genetice pentru populaia Republicii, dar activ s-a implicat n realizarea cercetrilor tiinice. n anul 2003 el s-a separat de Institut i a nceput s activeze de sine stttor fuziond cu laboratorul tiinic de planicare familial i sntate reproductiv. n genetica medical se efectueaz cercetri tiinice n direcia monitorizrii malformaiilor congenitale n republic, studierea afeciunilor ereditare monogenice i cromozomiale i implementarea n practica medical a metodelor contemporane de diagnostic al patologiilor cromozomiale i monogenice. Principalele realizri tiinice obinute pe parcursul activitii laboratorului de genetic medical n componena ICDOSMiC (1990-2003) au fost urmtoarele: A fost implementat screening-ul a dou maladii ereditare (hipotiroidismul i fenilcetonuria) ecacitatea cruia a crescut n timp, cu examenul molecular-genetic ulterior al bolnavilor depistai i membrilor familiilor lor. Screening-ului neonatal la hipotiroidism congenital (HC) pe parcursul anilor 1989-1994 au fost supui 194260 nou-nscui (48,24% copii nscui n RM). Suspeci la HC au fost 778 copii (0,4% din copiii investigai), diagnosticul de HC a fost conrmat la 28 copii. Frecvena probabil calculat a HC n ar constituie 1:3876. Screening-ul la fenilcetonurie a nceput n perioada 1990-1991, ind efectuat la 229542 copii (1994-2000) ceea ce a permis depistarea 31 copii afectai i la 92987 copii n perioada 2001-2003. Frecvena acestei maladii n RM este 1:7000, ind destul de nalt comparativ cu alte ri europene. A fost introdus screening-ul viciilor congenitale n perioada neonatal. Monitoringul prospectiv al malformaiilor congenitale (MC) la nou-nscui se efectueaz la scara ntregii republici din anul 1989 conform anexei la ordinul nr. 129 din 27.04.89 a MS RM. A fost studiat epidemiologia viciilor congenitale i ereditare i cauzele ce le determin n corespundere cu registrul EUROCARD. Potrivit datelor Registrului Naional n perioada 1999-2007 este n cretere incidena malformaiilor congenitale.

n structura anomaliilor congenitale pe primele locuri se plaseaz anomaliile sistemului osteomuscular, cardiovascular, malformaiile multiple i ale SNC. Pentru prima dat n Republic a fost implementat metoda de inseminare articial. A fost implementat diagnosticul citogenetic prenatal prin metodele invazive ale diagnosticului prenatal (biopsia de corion, amniocenteza). A fost elaborat i implementat diagnosticul antenatal al maladiilor ereditare prin examinarea ADNului: fenilcetonuria, maladia Diuen, Boala WerdnigGofffmann, mucoviscidoza, hemoliile A i B. A fost creat algoritmul diagnostic al patologiei monogene n baza analizei populaionale i analizei informativitii familiale in Republica Moldova. De la fondarea laboratorului de ctre colaboratorii lui au fost susinute circa 5 teze de doctor n medicin (J. Amoaei, S. Ghimbovschi, E. Grigorii, V. Sacar, V. Egorov, E. Zota etc). n corecia chirurgical a viciilor. Laboratorul tiinic de corecie chirurgical a viciilor congenitale la copii a fost creat n 1989 pentru aprofundarea cercetrilor tiinico-practice n vederea determinrii genezei cauzale, diagnosticului i tratamentului medicochirurgical al viciilor congenitale la copil. Necesitatea fondrii laboratorului a reieit din creterea incidenei viciilor congenitale i rata nalt a malformaiilor congenitale n morbiditatea i mortalitatea nou-nscuilor. Reieind din specicul problemei malformaiilor n RM, colaboratorii laboratorului au elaborat o strategie de aciuni de termen lung orientat spre: a) reducerea riscului de natere a copiilor cu malformaii congenitale; b) asigurarea diagnosticului postnatal precoce al malformaiilor congenitale; c) organizarea asistenei medico-chirurgicale etiopatogenice adaptat viciului; d) prolaxia i combaterea complicaiilor pre- i postoperatorii ale malformaiilor i afeciunilor perinatale concomitente. Cele mai importante realizri tiinice obinute de colaboratorii acestui laborator sunt: Elaborarea programului de aciuni pentru asigurarea reabilitrii funcionale i integrarea n viaa social a copiilor afectai de malformaii congenitale. Ameliorarea diagnosticului i tratamentului chirurgical al encefalo- i mielocelului la nou-nscui, precum i al hidrocefaliei la sugari i copiii cu vrsta pn la 3 ani. Elaborarea tehnicilor raionale de operaii constructiv-plastice de corecie a viciilor colorectoanale i periniale la copii. Elaborarea tehnicilor raionale de anestezie a) la copiii cu malformaii i traume ale sistemului nervos central i b) n interveniile chirurgicale reconstructivplastice ale regiunii colorectoanale i periniale la copii. Optimizarea msurilor de diagnostic i tratament al malformaiilor sistemului hepatobiliar i hipertenziei portale extrahepatice cu elaborarea noilor opiuni manageriale i diagnostico-curative. Elaborarea noilor metode de pregtire preoperatorie, intervenii chirurgicale, a aparatelor i instrumentelor medicale pentru perfecionarea serviciului de asisten diagnostico-curativ copiilor cu

malformaii congenitale. Cercetarea aprofundat a malformaiilor aparatului locomotor, sistemului digestiv, nclusiv patologiei de inervaie a cadrului colic i regiunei rectoanale. Obiectivizarea rolului infeciei n geneza morbiditii i mortalitii nou-nscuilor cu malformaii congenitale: aspectului etiopatogenic al complicaiilor septico-purulente, structurii etiologice a infeciei bacteriene i virotice, remediilor medicamentoase i aciunilor chirurgicale orientate spre prolaxia complicaiilor respective. Modicarea i elaborarea noilor tipuri de operaii de corecie a viciilor colorectale folosite n perioada neonatal (chirurgia neonatal) Elaborarea i implementarea n practic a principiului biologic de pregtire preoperatorie inofensiv pentru ecosistemul intestinal n malformaiile de colon (Brevet de invenie nr. 888) i Perfectarea tehnicilor chirurgicale de corecie a malformaiilor colorectoanale i perineale (Brevet de invenie nr. 1193, 724, 950, 1044 i 1167). Colaboratorii laboratorului au publicat peste 200 articole, teze, recomandri metodice, au obinut 8 brevete de invenie, au realizat 7 propuneri de raionalizare consacrate deferitor aspecte de diagnostic i tratament al malformaiilor congenitale la copii. Pe parcursul activitii n laborator i-au susinut tezele 2 doctori habilitai (G. Boian, B. Prgari, A. Iova) i circa 7 doctori n medicin (V. Axentiuc, E. Malicovscaia, V. Petrachi, C. Maruceac, M. Seu, J. Bernic i al.). Laboratorul tiinic de morfopatologie studiaz patologiie infantile, n special, malformaiile congenitale, infeciile intrauterine, imunodecienele congenitale, infeciile parazitare la copii, patologia placentei i uterului cicatriceal. n anul 1988 pe lng laboratorul este fondat cabinetul de microscopie electronic, iar n anii 19891990 - laboratorul histologic de diagnostic intraoperator cu aplicarea criotomiei, unde se implementeaz un ir de metode de investigaii histologice i histochimice. n perioada anilor 1998-2007 serviciul morfopatologic de prol desfoar o activitate tiinico-practic nsemnat n colaborare cu alte discipline i ramuri ale medicinei, inclusiv cu diverse catedre ale USMF N. Testemianu n problemele patologiei perinatale, n special de origine infecioas, infantile, n chirurgia pediatric i patologia obstetrico-ginecologic. Cele mai importante realizri tiinice n domeniul patomorfologiei sunt: A fost elucidat conceptul dereglrii procesului de formare a complexului surfactant n alveolocitele tip II n caz de infecie intrauterin ca urmare a descompunerii glicogenului n alveolocite. Depleia limfocitar n timusul nou-nscuilor cu infecie intrauterin se produce att prin apoptoz, ct i prin autofagie. S-au constatat modicri ultrastructurale (de mbtrnire precoce) n placentele nou-nscuilor prematuri cu infecie intrauterin similare celor din sarcinile ziologice mature cu dereglarea orologiului placentar i declanarea prematur a travaliului. Rezultatele examinrii electronomicroscopice a specimenilor tisulari de la pacienii cu sindrom de

10

colostaz cronic au relevat modicri ultrastructurale cu diferit grad degenerativ-distructiv n toate formaiunile anatomice valoarea informativ a lor servind la elucidarea mecanismelor dezvoltrii megadolicocolonului toxic secundar. Examinarea morfologic a esutului encefalic din zona periventricular (substana alb) la copii cu patologie infecioas, forma generalizat a relevat c n cadrul infeciei cu virusul citomegaliei, toxoplasmozei, ageni bacterieni i fungici (Candida albicans) are loc afectarea endoteliului vaselor microcirculatorii cu dereglarea barierei hemato-encefalice i lezarea neuronilor centrilor de importan vital. Pe parcursul activitii laboratorului i-au susinut tezele tiinice un doctor habilitat (I. Fuior) i 4 doctori n tiin (V. Rusu, V. Macari, L. Sinin i V. David). Colaboratorii laboratorului tiinic sunt autori ai 140 publicaii, inclusiv 4 elaborri metodice, 2 invenii i 6 inovaii. Laboratorul este baz clinic a USMF N. Testemianu n pregtirea i perfecionarea specialitilor anatomopatologi de prol pediatric. n cadrul laboratorului s-au efectuat cercetri morfologice folosite ntr-un ir de teze de doctor habilitat n tiine medicale (S. ciuca, O. Calinici, B. Curajos, I. Lupan, L. Cerempei, S. Babuci), precum i a tezelor de doctor n tiine medicale (T. Steclari, S. Dumitra, C. Buga, Gh. Vicol, V. Golub, T. Raba, N. Alexeeva, D. Munteanu, A. Jalb, N. Zaicova). n anii 2002-2004, n afar de proiectele instituionale, colaboratorii ICOSMiC au mai participat la realizarea a dou proiecte-grant naionale, nanate de Consiliul Suprem pentru tiin i Dezvoltare Tehnologic Studiu epidemiologic al infeciei nosocomiale n serviciul de reanimare i terapie intensiv neonatal i Aprecierea riscului major a mortalitii perinatale, infantle i invaliditii neurologice la copii din Republica Moldova. Colaboratorii instituiei organizeaz n ecare an conferine tiinice la care sunt prezentate cele mai importante rezultate tiinice obinute. Din 1997 au fost organizate trei conferine de perinatologie la care au participat numeroi invitai de peste hotarele rii. n 2008 va organizat Congresul 5 de obstetric, pediatrie i chirurgie pediatric. Activitatea instituiei pe plan mondial se desfoar n condiiile respectrii legislaiei n vigoare i tratatelor internaionale la care Republica Moldova este parte. Institutul a cooperat cu organismele internaionale i instituii partenere din exteriorul rii, demonstrnd capaciti avansate de integrare n spaiul tiinic i tehnologic european i mondial. n ultimii ani instituia a fost implicat n realizarea proiectelor internaionale susinute de donatori din ar i de peste hotarele ei. Astfel, n perioada 1998-2002 colaboratorii laboratorului perinatologie au fost implicai n implementarea proiectului Ameliorarea sntii perinatale n Republica Moldova, iar n perioada 2003-2007 a proiectului Promovarea serviciilor perinatale de calitate, ultimul realizat n comun cu colegii din laboratorul obstetric. Ambele proiecte au fost susinute nanciar de Reprezentana UNICEF i

Biroul de Cooperare al Elveiei la Chiinu. n cadrul ambelor proiecte au fost realizate studii de evaluare a calitii serviciilor medicale perinatale n maternitile i instituiile asistenei medicale primare din republic, care au avut un caracter practico-aplicativ, au fost elaborate i actualizate modulele instructive pentru pregtirea cadrelor medicale n tehnologiile costefective recomandate de OMS n asistena obstetrical i neonatal, ghidurile de perinatologie ce conin politicile naionale n acest domeniu, a fost implementat Carnetul medical perinatal ce servete drept standard n conduita sarcinii, creat sistemul de monitoring al strii de sntate a mamei i copilului, de audit perinatal, etc. n 2002 Moldova devine ar pilot pentru Iniiativa OMS Graviditate fr Risc. Lansarea Iniiativei la edina de orientare i Planicare, februarie 2002. Principiile Iniiativei Graviditate fr Risc: ngrijiri bazate pe dovezi, demedicalizarea ngrijirilor, accent pe tehnologii oportune (cost-effective), sistem de referire ecient, colaborare interdisciplinar, abordare holistic, ngrijiri centrate pe familie, ngrijiri apropiate de contextual cultural i implicarea femeii n luarea deciziei. n Moldova Iniiativa este implementat n colaborare cu, i n suportul Programului de Perinatologie. Componentele iniiativei n Republica Moldova n faza iniial (2002-2004): promovarea asistenei perinatale bazate pe dovezi tiinice; forticarea institutului de moae; planicarea i implementarea tehnologiilor oportune n asistena perinatal; pregtirea capacitilor naionale pentru studii operaionale, cu impact direct n snptatea mamei i nou-nscutului. Componentele iniiativei n faza de ascensiune (2004-2007) au fost: introducerea metodelor noi de audit matern i perinatal; forticarea lucrului cu indivizii, familiile i comunitile pentru sntatea mamei i copilului i suport continuu n planicarea i implementarea tehnologiilor oportune n asistena perinatal. Din anul 2006 colaboratorii seciilor de obstetric, perinatologie i patomorfologie sunt activ implicai n realizarea proiectului privind auditul decesului perinatal la copiii cu greutatea 2500 g, susinut de Federaia Internaional de Obstetric-Ginecologie (FIGO) n parteneriat cu Colegiul Regal de Obstetric-Ginecologie i Colegiul Regal al Moaelor (Marea Britanie). n desfurarea sesiunilor de audit sunt implicai medicii practicieni obstetricieni, neonatologi, patomorfologi din maternitile republicii. n cadrul proiectului au fost: elaborate metodologia i instrumentele auditului perinatal, elaborat, testat i propus spre implementare n practic partograma pentru perioada a doua a naterii, Fia examenului patomorfologic, Foaia obstetrical standardizat etc. Pe parcursul implementrii proiectului, auditul perinatal capt amploare urmnd s se extind la nivel naional, actualmente n procesul de analiz condenial a cazurilor de deces perinatal sunt ncadrate total 25 materniti, au fost desfurate 11 seminare instructive pentru cadrele medicale din materniti, pregtii 200 specialiti, organizate 20 sesiuni de lucru de audit, inclusiv 8 n teren, au fost implicai n calitate de experi 65 specialiti total, inclusiv 12 din rndul cercettorilor tiinici. n cadrul proiectului Modernizarea sistemului perinatologic n RM susinut de Biroul de Cooperare

11

al Elveiei se desfoar un studiu tiinic dedicat impactului tehnologiilor moderne respiratorii asupra reducerii patologiei cerebrale i handicapului neurodevelopmental la nou-nscuii prematuri. Astfel, s-a stabilit c la prematurii cu greutatea la natere 1500 g n urma utilizrii tehnologiilor moderne i noninvazive de suport respirator (CPAP, VAP) s-a redus de 1,4 ori incidena SRD, de 2 ori a pneumopatiei congenitale, de 1,3 ori a hemoragiei intraventriculare. Graie echipamentului primit din Grantul Elveian n valoare de 1.993,2 mii lei, nou-nscuii prematuri vor examinai prin metode complexe folosind ultrasonograa cu examenul Doppler, electroencefalograa, oftalmoscopia, audiometria. n scopul studierii impactului noilor tehnologii a fost creat Centrul de Follow-up (supraveghere neonatal) n cadrul cruia vor urmrii timp de 2 ani copiii prematuri i cei nscui la termen ce au fost internai n secia terapie intensiv neonatal din cauza severitii strii lor la natere i care au utilizat metode de tratament respirator. Tot n cadrul acestui proiect au fost elaborate protocoalele clinice de conduit n afeciunile cerebrale la prematuri, utilizarea metodelor de diagnosticare a acestor afeciuni i complicaiilor lor. Cu participarea lectorilor elveieni a fost instruit personalul medical n tehnologiile nalte: a) metode moderne de suport respirator, b) diagnosticarea leziunilor SNC, c) supravergherea copiilor prematuri i bolnavi n primii doi ani de via. Dl E. Gladun a fost distins cu naltul ordin al Republicii. Lucrrile incluse n cele 14 invenii n domeniul prolaxiei i tratamentului maladiilor ginecologice ale dnei Ludmila Eco au fost distinse cu Premiul i Medalia de Aur Inventator remarcabil The Wipo Medal for Outstanding Woman Inventor la Expoziia Internaional Specializat a Organizaiei Mondiale de Proprietate Intelectual Geneva-Chiinu (2000); Medalia de Argint la Expoziia Internaional Specializat INFOINVENTChiinu (2001) i 2 medalii de bronz la Expoziia Internaional Specializat INFOINVENT (2002, 2004). Dnii Iu. Rocin i V. Valica au obinut Medalia de Agrint i diplom de meniune la Salonul Internaional de Invenii de la Geneva (2000). n anul 2005 dna L. Eco a fost decorat cu diploma de excelen i ordinul tehnico-tiinic i cultural Leonardo da Vinci pentru promovarea i dezvoltarea activitilor tehnico-tiinice i culturale la Forumul inventatorilor romni n Iai, iar n anul 2006 a obinut medalia de aur n Sevastopol, Ucraina pentru brevetul Metoda de tratament al gravidelor cu hipotiroidie. n anul 1996 colectivul de autori M. temberg, E. Gladun, M. Rotaru, V. Friptu, V. Moin i N. Corolcova au primit Premiul de Stat al Republicii pentru manualul Ginecologie neoperatorie. n anul 2004 dlui P. Stratulat i-a fost decernat premiul Consiliului Suprem pentru tiin i Dezvoltare Tehnologic pentru rezultatele remarcabile n cercetaredezvoltare obinute de dumnealui n anul 2003. n anul 2007 premiul Tnrului Savant i-a fost nmnat cercettorului seciei de perinatologie dnei Tatiana Carau.

Pregtirea cadrelor tiinice este o activitate imperativ a conducerii Institutului. Astfel, n perioada 1988-2007 de ctre colaboratorii IMSP ICOSMC au fost susinute 12 teze de doctor habilitat n medicin i 64 teze de doctor n medicin. Pe parcursul activitii Institutului tiinic au fost editate numeroase materiale tiinice, aplicative, brevete, articole i teze: 20 de manuale, 15 ghiduri, 38 recomandri metodice, 1120 lucrri tiinice 55 brevete de invenie, 343 propuneri de raionalizare. IMSP ICDOSMiC editeaz revista tiinicopractic Buletin de perinatologie din anul 1998 n care colaboratorii Institutului i medicii practicieni au posibilitatea s-i publice rezultatele tiinice i pracice obinute n activitatea tiinico-practic. Revista este o ediie tiinic recenzat (ISSN 1810-5289), publicarea ei ind susinutnanciar de Reprezentana UNICEF i de Biroul SDC n Moldova. Revista se distribuie n toate instituiile medicale din republic (4 numere anual cu un tiraj de 500 ex. ecare). Revista este inclus n catalogul Bibliotecii Naionale al SUA. Din 2003 ecare numr include i 2-3 reviuri sistematice sau studii clinice randomizate din Biblioteca Cochrane, articole ale savanilor din Europa de Vest, Romnia, rile CSI, etc. ICOSDMiC dispune de o reea informaional necesar activitii n sfera tiinei i inovrii prin asigurarea personalului cu calculatoare i acces la INTERNET, iar prin Centrul de documentare al Biroului OMS n Moldova pentru implementarea Iniiativei Graviditate fr risc - la baza de date a Bibliotecii Cochrane. De asemenea, instituia dispune de bibliotecile electronice Cochrane i a Sntii Reproductive (OMS) pe CD, precum i de o bibliotec proprie dotat cu manuale i reviste din ar i de peste hotarele ei. Cecrettorii tiinici activeaz i n subdiviziunile clinice ale IMSP ICDOSMiC, mbinnd lucrul tiinic cu cel practic. La baza clinic a Institutului i desfoar activitatea 16 catedre i cursuri ale USMF N. Testemianu. Fcnd acest bilan al activitii de cercetare i inovare a seciilor tiinice i al principalelor rezultate obinute i lund n considerared direciile mondiale de cercetare, putem trasa unele recomandri ale cercetrilor tiinice de perspectiv, grupndu-le n dou grupuri principale: I. pentru un management mai reuit n tiin: Implementarea telemedicinei n perinatologie. Forticarea studiilor tiinice n mbuntirea managementului sarcinii i naterii multiple, n caz de prezentaie pelvin, preeclampsie i RDIU (cu cel mai nalt risc de deces perinatal n RM). Forticarea managementului transportrii gravidelor cu complicaii i transportului neonatal. Forticarea managementului n prolaxia, diagnosticul i corecia chirurgical a viciilor congenitale. Implementarea follow up-lui neonatal n aprecierea riscului dereglrilor neurologice la copiii cu GMN i GFMN dup Bayley pe o perioad de 2 ani reieind din trecerea la nregistrarea copiilor de la 500 g. Elaborarea unui program de prolaxie i monitorizare a viciilor congenitale.

12

II. cercetri tiinice aplicativ-fundamentale: Stresul oxidativ n sarcin i la nou-nscut (biomarcherii feto-neonatali ai leziunilor SNC. Strategii antioxidante i consecine perinatale). Naterile premature i infecia. Prevenirea dereglrilor neurologice grave la copiii prematuri n urma folosirii. tehnologiilor nalte folosite pentru supravieuirea lor (VAP, HFV, CPAP). Chirurgia fetal a viciilor congenitale. Diagnosticul aneuploid rapid n diagnosticul maladiilor perinatale. Celosinteza n terapia cu celule stem in utero. Mediul ambiant i patologiile cronice la copii.

Ctre jubileul de 20 ani Institutul a acumulat experien important n domeniul tiinei obstetricale, neonatale, pediatrice, n neurologie i chirurgie pediatric, morfopatologie, imunologie etc. demonstrate prin rezultate tiinice notorii. Ele au fost posibile graie activitii corpului tiinic al Institutului: aparatului de conducere i colaboratorilor subdiviziunilor tiinice. Conducerea Institutului are ncredere n forele tinere care s-au alturat n ultimii ani n realizarea proiectelor i temelor tiinice ale Institutului, care n comun cu cercettorii cu experine vor continua cercetrile tiinice pentru ameliorarea strii de sntate a mamelor i copiilor din republic.
Recepionat 2.03.2008

ARTICOL ORIGINAL

G. Boian, T. Pasicovskaia, V. Boian, A. Garbi

G. Boian, T. Pasicovskaia, V. Boian, A. Garbi PRIORITI DIRECIONALE DE PREGTIRE PREOPERATORIE A COPIILOR OPERAI PENTRU MALFORMAII COLORECTOANALE I PERINEALE AGRAVATE DE COLOSTAZ CRONIC IMSP, Institutul de Cercetri tiinice n Domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului, Centru Naional tiinicoPractic de Chirurgie Pediatric Natalia Gheorghiu (director dr. hab. t. med. Ludmila Eco) Introducere. Asigurarea actului anestezico-chirurgical n malformaiile colorectoanale i perineale (MC CRA i P) la copii ridic n faa specialitilor multiple probleme legate de pregtirea lor preoperatorie [1, 4, 8]. n funcie de specicul anatomoziologic de vrst, caracterul morfopatologic al viciului n cauz i evoluia clinic a bolii, contingentul respectiv de bolnavi nainteaz diferite prioriti direcionale de asisten preoperatorie [2, 7]. n acest context pacienii ce sufer de MC CRA i P agravate de colostaz cronic se caracterizeaz printr-un ir de trsturi patologice deosebite. Exclusivitatea lor este determinat de intoxicaia fecaloid trenant a organismului n urma colostazei cronice [3]. Evident c efectul negativ al intoxicaiei endogene implic leziuni poliorganice loco-regionale i generale cu ecou negativ asupra homeostazei organismului. Studiul periodicei medicale i statisticii actuale denot c problema abordat este slab elucidat n literatura de specialitate [5]. Informaia disponibil poart un caracter descriptiv, unele poziii rmnnd discutabile, fr o argumentare clinico-paraclinic obiectiv a gradului i caracterului afectrii integritii organice i funcionale a sistemelor anatomo-ziologice [6]. Practic, n sursele informaionale nu sunt relevate particularitile dismetabolismului tisular, dereglrile proceselor de oxido-reducere celular, blocarea sau denaturarea reaciilor imunobiologice de protecie i a biocenozei intestinale n perioadele compensat, subcompensat i decompensat ale bolii. Contientizarea i corecia acestora ar permite lrgirea potenialului biologic adaptiv al organismului n perioada intra- i postoperatorie. n baza celor expuse scopul studiului ntreprins de noi const n vericarea caracterului i gravitii modicrilor homeostatice de baz, aprecierea prioritilor direcionale de pregtire preoperatorie i elaborarea unei strategii diagnosticocurative individual adaptate n MC CRA i P agravate de colostaz cronic la copii. Material i metode. Studiul s-a efectuat n baza analizei retrospective i integrale a devierilor funcional-somatice i paraclinice de laborator la 278 copii operai pentru MC CRA i P clinico-evolutiv oculte. Comun pentru aceti copii era fenomenul intoxicaiei endogene trenante determinat de impacia fecaloid. Toi pacienii luai n studiu s-au aat la tratament n Clinica de Chirurgie Pediatric Natalia Gheorghiu, IMSP ICOSM i C pe parcursul ultimilor 20 de ani. Istoricul bolii denot o perioad preoperatorie prolongat a procesului patologic, care pendula ntre 1-18 ani. Dei morfopatologia viciilor n cauz varia n funcie de caz, copiii inclui n lotul de studiu prezentau caracteristici clinico-paraclinice generale asemntoare. Repartiia lor dup vrst i sex, prezentat n tabelul 1, relev c printre ei predomin cei de vrst colar (62,2%) i fetiele (60,5%). Totodat de menionat i faptul c n 84,9% din cazuri durata bolii depea limita de 3 ani, copiii manifestnd semne clinice grave generale i loco-regionale de impacie i intoxicaie endogen. La momentul internrii, starea sntii copiilor apreciat doar n baza examenului clinic general i loco-regional, a fost calicat de noi ca ind grav-medie n 34,2%, grav - 50,4% i foarte grav - 15,4%. Acest fapt ne vorbete despre alterarea n procesul patologic a tuturor organelor i sistemelor de organe, disfunciile crora au fost apreciate drept compensate (15,36%), subcompensate (46,1%) i decompensate ( 38,4%).

13

Tabelul 1

Vrsta i sexul copiilor cu MC CRA i P luai n studiu

Vrsta (ani) 1 2 3 4 1-3 37 7 14 14 - 18 Total

Numrul copiiilor luai n studiu Abs. % 42 15,1 63 22,7 78 28,0 95 34,2 278 100

Apartenena de sex biei Abs. 14 25 30 41 110 % 33,3 39,7 38,5 43,2 39,5 fetie Abs. 28 38 48 54 168 % 66,7 60,3 61,5 56,8 60,5 Total Abs. 42 63 78 95 278 % 100 100 100 100 100

Informaia prezentat denot tolerana i pasivitatea prolongat a prinilor fa de manifestrile clinice ale colostazei cronice la copii. Ca rezultat doar 19,4% dintre acetia au consultat medicul n primul an de boal. Majoritatea lor (58,6%) apelau n instituiile medicale teritoriale dup 5-6 i mai muli ani de suferin, cnd aprea impacia, durerile abdominale i semnele poliorganice de intoxicaie endogen. Ce-i drept, chiar i la acest termen n 28,2% din cazuri, diagnosticul etiopatogenic corect a fost ratat. Oricum, trebuie s constatm c, indiferent de motiv, la toi copiii luai n studiu patologia ce detremina colostaza cronic a fost nominalizat i obiectiv argumentat doar n serviciul specializat de chirurgie pediatric. n stabilirea diagnosticului corect ne-am folosit de o gam larg de examinri clinico-paraclinice ce

urmau s elucideze diferite aspecte etiopatogenice ale acestei probleme. Conform valorii lor informativdiagnostice, metodele folosite au fost submprite n 2 grupe. Prima grup includea evaluarea semnelor clinice generale i locale, investigaiile instrumentale, imagistica radiologic i neuroziologic multimodal, examenul histomorfologic, histochimic i bacteriologic. Rezultatele acestor examinri ne-au permis stabilirea i argumentarea obiectiv a patologiei ce a determinat retenia cronic de tranzit i evacuare intestinal (tab. 2). Dup caracterul lor morfopatologic toate aceste maladii necesitau tratament chirurgical care viza nu numai corecia viciului n cauz, dar i rezecia segmentului de colon secundar modicat (megadolicocolon secundar).
Tabelul 2

Nosologiile ce au cauzat colostaza cronic i intoxicaia endogen trenant

Nr 1 2 3 4 5

Nosologia n cauz Malformaii neuronale de colon (Maladia Hirschsprung, Displazie neuronal intestinal, hiponeirie etc.) Anomalii dimensionale de colon (Dolicosigma, Dolicotransvercus, Megadolicocolon) Anomalii de coalescen, poziie, rotaie i combinate de colon Malformaii congenitale rectoanale i perineale complicate cu megadolicocolon secundar Leziuni organice rectoanale i perineale congenitale i dobndite complicate cu megadolicocolon secundar TOTAL

Numrul bolnavilor Abs. % 97 58 76 28 19 278 34,9 20,8 27,4 10,1 6,8 100

Volumul i particularitile reconstructiv-plasice ale acestor operaii (tab.3) prevedeau o agresiune anestezicochirurgical sporit cu efect stresant asupra organismului copilului. De aceeia era foarte important s dispunem de o informaie ampl i obiectiv despre statutul homeostatic a organismului la momentul interveniei chirurgicale. n planul respectiv era util folosirea celei de a doua grupe de

examinri care includea un set de teste speciale de laborator ce urmau s ofere dovezi sucient de convingtoare pentru obiectivizarea devierilor homeostatice (tab.4). n cele ce urmeaz ne vom referi doar la rezultatele obinute n urma acestor examinri, care ne-au permis s evalum obiectiv mecanismele patogenice ale colostazei cronice nsoit de intoxicaie endogen trenant i s evideniem prioritile direcionale de pregtire preoperatorie a acestor copii.

14

Tabelul 3

Tehnicile reconstructiv plastice aplicate

Modalitatea chirurgical- tehnic

Rezecie de colon cu anastomoz colorectoanal procedeul Duhamel i Duhamel modicat Rezecie de colon cu anastomoz colorectoanal-procedeele SoaveLeoniukin i Soave-Leoniukin modicat Rezecia de colon i ampulei rectale cu anastomoz coloanal- procedeul Swenson-Pelleren Rezecie de colon cu anastomoz colorectal-procedeul Rehbein Reconstrucia plastic a cadrului colic cu sau fr rezecia segmentar de colon Proctoplastie abdomino-perineal n diferite modicri + rezecia segmentar de colon

1-3 ani 4

Vrsta copiilor 7-14 3-7 ani ani 7 10

Total 14-18 ani 2 Abs. 23 % 8,3

1.

2.

10

15

38

13,7

3. 4. 5. 6.

6 10 4 8 42 15,1

10 16 5 10 63 22,7

14 23 19 3 78 28,0

6 38 41 4 95 34,2

36 87 69 25 278

12,9 31,3 24,8 9,0

TOTAL

Abs. %

100
Tabelul 4

Metodele de explorare paraclinic a modicrilor homeostatice de baz n MC CRA i P agravat de colostaz cronic

Nr 1 2 3 4 5 6

Examenul de laborator Indicii hemogramei, proteina general, proteinograma, oligopeptidele mediomoleculare, spectrul aminoacidic Oxidarea peroxidic a lipidelor i sistemul antioxidant Ionograma seric Sistemul imunobiologic de protecie Indicii biochimici generali Biocenoza intestinal

Numrul de copii examinai Abs. % 76 27,3 58 82 38 69 45 20,8 29,5 10,8 24,8 16,2

Studiul particularitilor paraclinice de laborator a inut cont de starea somatic a copiilor la momentul internrii lor n instituia medical (compensat, subcompensat, decompensat), de vrst, nivelul i caracterul anatomic al patologiei n cauz, complicaiile deja survenite i patologiile de fond. Estimarea valorii informativdiagnostice a metodelor explorative de laborator s-a efectuat n contextul confruntrii lor cu complexul de date clinice n ecare caz aparte. Evident, c pentru argumentarea msurilor medico-terapeutice preoperatorii, selectarea

momentului i modalitii optime pentru intervenia chirurgical, era important cunoaterea indicilor analizei generale de snge i ai metabolismului proteic, vericarea metabolismului lipidic i celui hidro-salin, estimarea statutului activitii fermenilor citochinici etc. Toate aceste cercetri au fost efectuate n baza analizatorului FP-901 i trusei standarde de rm Labsystems (Finlanda). Indicii concentraiei moleculelor medii n snge au fost determinai dup metoda propus de Gabrielean N. I. i colab. (1981). Activitatea oxidrii peroxidice a lipidelor s-a apreciat

15

dup metoda Gavrilov V. B. i colab. (1983), modicat de Korobeinikov E. N. (1989). Statutul componenilor sistemului antioxidant a fost vericat n baza aprecierii concentraiei n plasma sangvin a superoxidismutazei (Cevary i colab., 1985), a glutationperoxidazei (Iusupova L. B., 1980), a glutationreductazei (Moin I. M., 1986), catalazei (Voroniuk M. A. i colab., 1988) i dup capacitatea antioxidant a plasmei sangvine (Spektor E. B. i colab., 1994). Spectrul aminoacidic n serul sangvin a fost determinat la analizatorul automat al aminoacizilor, rma Hitachi-835 (Japonia). Statutul electrolitic al plasmei s-a vericat prin metoda fotocalorimetric. Competitivitatea imunobiologic de protecie a fost estimat n baza studiului factorilor nespecici de protecie (-lizin, lizocim, CIC, C3, CH-50, indicilor fagocitozei), modicrii concentraiei IgA, M, G, E i imunitii celulare (limfocite -T-, B, helperi- T, supresori-T, indicele Th/ Ts). n vericarea CIC s-a folosit tehnica Grinevici I. A. (1981), activitatea fagocitar a neutrolelor s-a determinat dup metoda Sepiavili R. G. (1988). Imunoglobulinele au fost determinate prin metodica Mancini. n vericarea subpopulaiilor de limfocite am recurs la tehnica Jondal M., modicat de Petrov R. V. (1980) i la aprecierea sensibilitii limfocitelor -T la teofelin. Prelucrarea statistic a datelor s-a efectuat dup metoda analizei variaionale, calculndu-se media aritmetic (M) i eroarea mediei aritmetice (m). Marja de eroare (P) a fost vericat n baza criteriului Fier-student.

Rezultate i discuie. Conform datelor clinice generale i locale, toi copiii luai n studiu prezentau simptome de afeciune toxic a organismului care se manifestau prin: retardarea dezvoltrii lor zice, decitul ponderii corporale atingnd 7,8 3,2%, avnd un interval de conden 5-11%; encefalopatie toxic de diferit grad (80,2%); dezechilibrul homeostazei neurovegetative (87,9%) cu predominarea sistemului nervos simpatic; deregearea echilibrului psihodinamic (92,7%), pacienii manifestnd iritabilitate, hipersensibilitate, randament funcional sczut, oboseal etc.. Majoritatea (89,6%) dintre ei aveau tegumentele palide, vasele subcutanate dilatate, abdomen balonat i mrit n volum. Din cauza tensiunii intraabdominale mrite rebordurile costale la aceti copii erau desfurate, diafragma ind ridicat. Aparent, sistemul cardiovascular i bronhopulmonar prea a manifesta un funcionalism normal, dei controlul special releva reducerea rezervelor lor vitale, care la efort zic se epuizau uor, copiii surmenndu-se rapid. Toate aceste modicri, care variau n funcie de vrst, durata bolii, topograa zonei afectate de colon, reect doar la general inuena colostazei cronice i intoxicaiei endogene asupra constantelor homeostatice ale organismului. Valorile acestor constante au fost vericate de noi n baza examenului paraclinic de laborator. n acest plan merit atenie indicii hemogramei, vericai la momentul internrii copiilor n staionar (tab 5).
Tabelul 5

Indicii hemogramei periferice la copiii cu MCCR i P la internare

Indicii hemogramei Eritrocite x 10 12 Hemoglobina g/l Indicile de culoare Leucocite x 109 Neutrole nesegmentate % Neutrole segmentate % Limfocite % Monocite % Euzinole % Bazole % Trombocite x 10 VSH mm/or

Compensai P1 n=54 Mm 3,4 0,3 93,5 0,6 0,87 0,2 9,8 1,9 7,4 0,8 56,2 2,5 24,3 1,4 7,2 2,1 4,2 0,7 0,7 0,2 235,4 12,6 7,8 0,6

Subcompensai P2 n = 72 Mm 2,9 0,4 86,4 0,2 0,84 0,2 11,9 2,4 8,5 0,6 58,3 2,1 20,9 1,8 6,8 2,2 4,7 0,4 0,8 0,1 241,2 8,1 11,2 0,7

Decompensai Martori P3 n=68 P n=21 Mm Mm 2,6 0,5 4,2 0,4 82,7 0,2 129,7 4,3 0,79 0,1 0,98 0,3 10,7 3,4 6,8 1,7 6,2 0,3 3,6 0,3 62,5 0,5 46,5 3,2 19,8 1,4 38,5 1,2 5,7 1,6 7,8 0,5 5,3 0,8 1,9 0,4 0,5 0,1 0,6 0,1 238,6 10,3 245,6 10,1 12,8 0,5 5,3 1,2

S-a constatat c indiferent de vrst i caracterul patologiei n cauz acest contingent de bolnavi prezentau devieri hemodinamice evidente comparativ cu martorii. Sngele rou se caracteriza printr-o anemie feripriv ( P < 0,001) care era cu att mai pronunat, cu ct mai grav era starea copilului la internare. La etapa subcompensat i decompensat anemia atinge proporii majore (eritrocite - 2,9 0,4; 2,6 0,5 i hemoglobina - 86,4 0,2; 82,7 0,2 i indicele de culoare - 0,84 0,2; 0,79 0,1), necesitnd corecie.

Pentru sngele alb era specic leucocitoza, iar n cazurile mai grave leucocitopenia cu deplasarea formulei leucocitare spre stnga, micorarea procentual a limfocitelor i creterea respectiv a euzinolelor. n majoritatea cazurilor viteza de sedimentare a hematiilor depea norma n toate subgrupurile de copii (P< 0,001). n obiectivizarea gravitii proceselor dismetabolice, precum i argumentarea gradului afectrii strii generale a pacienilor o poziie-cheie i revine studiului proteinogramei, metabolismului azotic i celui al acizilor aminai.

16

Tabelul 6

Indicii proteinei generale i proteinogramei n MC CRA i P agravate de colostaz cronic la copii Indicii evaluai Grupurile de copii examenai
Vrsta n ani Stadiul bolii Compensat Subcompensat 1-3 ani n=28 Decompensat Martori Compensat Subcompensat 3-7 ani n=32 Decompensat Martori Compensat Subcompensat 7-14 ani n=31 Decompensat Martori

Proteina general gr%

Mm 7,30,08 6,10,04 ** 4,50,1 *** 7,80,5 7,10,03 *** 6,20,05 *** 5,10,02 *** 8,20,06 6,80,02 ** 5,90,04 *** 4,80,08 *** 8,40,5

Albumin %
Mm 50,20,2 *** 48,30,1 *** 41,20,3 *** 59,30,7 48,70,6 *** 45,30,4 *** 42,10,5 *** 60,40,2 46,80,3 *** 44,50,2 *** 42,80,5 *** 60,20,15

Globulinele 1
Mm 6,20,4 *** 6,30,5 *** 7,40,6 *** 4,10,2 6,70,6 *** 7,90,4 *** 6,80,2 *** 3,90,1 6,90,3 *** 6,10,5 *** 6,90,2 *** 3,90,1

2
Mm 13,90,4 *** 14,20,2 *** 16,70,7 *** 8,30,4 10,60,5 *** 14,20,7 *** 15,30,5 *** 7,90,2 13,80,5 *** 12,20,3 *** 12,30,5 *** 8,20,3

Mm 12,80,2 * 13,10,4 * 14,60,1 *** 11,50,5 14,50,2 *** 13,50,8 13,20,5 11,90,6 15,40,3 *** 13,50,8 * 14,30,4 *** 11,70,3

Mm 16,20,4 18,20,3 ** 19,70,6 *** 15,80,7 19,50,6 *** 21,80,7 *** 22,40,5 *** 15,20,3 17,30,5 * 21,40,7 *** 23,40,2 *** 15,90,2

Coef A/G
1,0 0,93 0,7 1,63 0,95 0,83 0,72 1,72 0,87 0,83 0,75 1,68

*P<0,05;

**P<0,01; ***P<0,001 s constatm c dereglrile metabolismului proteic nu depesc limitele ce ar condiiona ridicarea substanial a ureei i acumularea patologic a celorlali metabolii azotici n serul sangvin. Catabolismul proteic sporit, caracteristic pentru formele avansate ale bolii, condiioneaz pierderi excesive de protein prin ce se favorizeaz acumularea aminoacizilor plasmatici cu lan ramicat (ALR) i celor aromatizai (AA). Dup cum a artat examenul structurii aminoacizilor n serul sangvin, pentru aceti bolnavi este caracteristic disbalana aminoacidic ce se manifest prin acumularea AA pe fundalul insucienei relative ALR. Acest lucru poate explicat prin faptul c n condiiile respective aminoacizii cu la ramicat devin sursa principal de energie n organism, deoarece metabolismul energetic de baz este afectat. Cercetarea indicilor nivelului moleculelor medii relev depirea lor fa de norm de 2-2,5 ori, fapt ce o dat n plus conrm intoxicarea grav a organismului. Sub aciunea intoxicaiei are de suferit substanial i activitatea oxidrii peroxidice a lipidelor (tab.7).

Conform indicilor prezentai n tabelul 5, intoxicaia endogen trenant condiioneaz caren proteic pronunat la majoritatea copiilor cu MC CRA i P (P<0,001) care era nsoit de disproteinemie, gradul creia varia n funcie de etapa evoluiei bolii, atingnd valori maxime n perioada decompensat (P<0,001). n unele cazuri decitul proteic depea limita de 5 gr%, condiionnd premise pentru dezvoltarea edemelor hipoproteinemice. Dup cum rezult din studiul efectuat, decitul proteic este nsoit de hipoalbuminemie (P<0,001) vital primejdioas. Posibil acest lucru este determinat de faptul c n procesul inamator-toxic albuminele prsesc n proporie mult mai sporit patul vascular fa de fraciile globulinice, iar funcia catului care sintetizeaz albuminele este serios afectat. Totodat, se nregistreaz creterea procentual a fraciilor 1, 2 i globuline, fapt ce relev un proces inamator-infecios, cum ar enterocolita obstructiv. Carena proteic la aceti copii poate condiionat de insucien alimentar, dereglrile de digestie, afectarea absorbiei intestinale, reducerea proceselor de biosintez n urma hepatitei toxice etc. Cu toate acestea, trebuie

17

Tabelul 7

Modicrile peroxidrii lipidelor (POL) i ale sistemului antioxidant (SAO) n MC CRA i P agravate de colostaz cronic i intoxicare endogen la copii

Indicii Grupele de copii examenai Compensai n=38 Subcompensai n=38 Decompensai n=38 Martori n=14 POL-ser (imp/min) Mm 1235,7 173,6 ** 1996,8 235,4*** 2879,6 264,7*** 768,5 12,3 POL-erit (imp/min) Mm 236,9 19,7 485,6 24,7*** 670 30,2*** 195,4 39,2 SAO-ser % Mm 71,7 0,5* 65,7 0,7 57,9 0,7*** 68,5 1,3 SODerit un Mm 34,8 3,2 32,5 2,1 27,3 1,5 29,8 3,5 GR-erit Mikmol/sec Mm 6,7 0,3** 6,2 0,4*** 5,6 0,4*** 8,9 0,6 GP-erit Mikmol/ sec Mm 225,2 0,5*** 231,7 10,2*** 220,6 11,4*** 370,1 12,5 CAT-ser Mkkat/ml Mm 6,9 0,2** 6,3 0,2*** 5,8 0,4*** 8,9 0,7

*P<0,05; **P<0,01; ***P<0,001 Dup cum rezult din tabelul 7, activitatea POLser i POL-erit este sporit, depind substanial valorile normale la toate etapele evoluiei bolii, preponderent n perioada decompensat a procesului patologic (P<0,001). Intensivitatea crescut a proceselor POL conduce la dereglri grave ale metabolismului organic, lezarea funciei i structurii celulare, care de regul condiioneaz efect patogenic nociv asupra ntregului organism. ntru meninerea activitii acestor reacii n limitele ziologice, organismul dispune de sistemul reglator antioxidant care atenueaz activitatea patologic a radicalilor peroxidici, micornd agresiunea lor asupra membranei celulare, organitelor i proceselor biologice tisulare. La debutul bolii se observ o cretere a intensitii activitii SAO, care

poart un caracter compensator, pozitiv n esena sa, ns n stadiul extrem al procesului, cnd homeostaza organismului este serios afectat, SAO se epuizeaz, micorndu-se n cazurile noastre cu 10-15% fa de norm. La toate etapele bolii se observ o anumit reducere a GR-erit, GP-erit i CAT-ser (P<0,001). Datele obinute certic faptul c la toi copiii cercetai a avut loc amplicarea consumului antioxidanilor endogeni cu reducerea potenialului antioxidant al organismului. Despre situaia real a modicrilor proceselor vitale sub inuena intoxicaiei endogene la copiii cu MC CRA i P acompaniate de colostaz cronic trenant ne vorbete metabolismul mineral i coninutul microelementelor plasmatice (tab.8).
Tabelul 8

Modicrile indicilor micro- i macroelementelor n ser la copiii cu MC CRA i P agravate de colostaz cronic i intoxicare endogen Valori Indicii n total 54 54 54 54 54 54 54 54 54 Medii n 14 13 8 16 24 31 19 19 18 % 25,9 24,1 14,8 29,7 44,4 57,4 35,2 35,2 33,3 Mm 144,5 12,1 4,25 1,15 2,29 0,27 0,88 0,17 0,95 0,32 99,5 4,4 19,8 6,7 18,9 3,7 15,8 8,2 Interval de conden 156,6-132,5 5,4-3,2 2,56-2,03 1,05-0,71 1,27-0,63 103,9-95,1 26,5-13,1 22,6-15,2 24,0-7,6 n 15 8 46 20 21 9 7 7 11 Devieri de la medie Depirea mediei Decit de la medie % 27,7 14,8 85,2 37,0 38,8 16,6 12,9 12,9 20,4 Mm 167,2 2,8 6,2 0,13 5,5 0,7 2,13 0,33 1,93 0,05 124,8 0,31 29.3 0,32 25,8 0,04 26,4 0,08 n 25 33 0 18 9 14 28 28 25 % 46,3 61,1 0 33,3 16,6 25,9 51,8 51,8 46,3 Mm 123,2 1,32 2,31 0,05 0 0,34 0,04 0,35 0,04 89,3 0,05 10,42 0,63 13,20,2 6,2 0,05

Na mmol/l K mmol/l Ca mmol/l P mmol/l Mg mmol/l Cl mmol/l Fe mcmol/l Zn mcmol/l Cu mcmol/l

18

n cadrul acestor examinri s-a constatat c coninutul macro- i microelementelor n plasma sangvin la aceti copii varia n raport cu norma att n direcia depirii, ct i micorrii ei. Din tabelul 8 rezult c n funcie de elementul chimic evaluat, n 14,8-57,4% din cazuri valorile lor numerice erau n limita normei i nu depeau intervalul de conden. n 12,9-85,2% indicii evaluai depeau norma, decit marcndu-se n 16,6-61,1% din cazuri. De regul, toi copiii internai n perioada compensat a bolii aveau indicii normali. n ceea ce privete contingentul celor spitalizai n fazele avansate ale bolii, modicrile electrolitice erau grave, care variau n funcie de specicul clinico-evolutiv al procesului patologic. Dac e s ne referim la modicrile biocenozei intestinale, remarcm c din 253 copii testai, 83,5% au manifestat disbacterioz de diferit grad. Pentru forma subcompensat i decompensat ale bolii era caracteristic disbacterioza de gradele III- IV, nsoit de scderea titrului colibacilului, apariia colibacilului cu proprieti fermentative patologice, creterea titrului orei patogene i facultativ patogene, scderea titrului bido- i lactobacteriilor etc.. Deoarece caracteristica disbacteriozei colonice n SCC la copii a fost refelectat n publicaiile noastre anterioare [2, 3], n acest articol ne vom limita doar la o scurt constatare. Deosebit de debalansat a fost microora intestinal n grupurile de copii cu limitele de vrst 1-3 ani la care, dei prezentau o rat de aproximativ 19,2% din numrul total al celor cu disbacterioz de gr. III-IV, evoluia procesului disbiotic se caracteriza printr-o agresivitate sever ce necesita aciuni curative complexe pentru lichidarea lor. Drept rezultat, 62,2% din aceti copii manifestau patologii bronhopulmonare, alergice, cardiovasculare, urogenitale i alte afeciuni de sistem. Prezena patologiilor respective agrava perioada preoperatorie, ridicnd riscul anestezicochirurugical. La copiii cu vrsta 3-7 i 7-16 ani disbacterioza constituia circa 31,2 % i respectiv 35,9%. Indiferent de vrst i sex, analiza sensibilitii microorei intestinale la o serie de antibiotice a relevat la 86,7% din cei examinai rezisten la remediile antibacteriene testate, ceilali manifestnd o sensibilitate moderat sau slab pronunat fa de cefamedin, mercasin, amicacin, ciprooxacin. inem s menionm c n toate cazurile subcompensate i decompensate ale bolii, procesul patologic evolua pe fundalul enterocolitei obstructive cu toate consecinele ei generale i loco-regionale. Aprecierea competenei imunobiologice de protecie a organismului la aceti copii a fost prezentat n publicaiile noastre anterioare. Din ele rezult c valorile medii ale factorilor nespecici de protecie ( lizin, lizozim, CIC, C3, CH50) depesc autentic norma la toate etapele evoluiei bolii (P<0,001). n acelai timp fagocitoza rmne substanial sczut dup toi parametrii examinai (% fagocitar 45,34, indicele fagocitar 2,90,3), ndeosebi la etapa decompensat a bolii (P<0,001). Concentraia Ig A, M, G, E n serul sangvin este autentic modicat la toate etapele de evoluie a bolii (P<0,001). Titrul lor crete n perioada compensat i subcompensat, micorndu-se evident la etapa decompensat. n ceea ce privete Ig E, menionm valorile substanial mrite la toate etapele ( 197,4 86,2 fa de 56,8 4,8), fapt ce sugereaz alergizarea de proporie a organismului. Indicii limfocitelor -T n sngele periferic scad proporional gravitii bolii att procentual,

ct i n valori absolute (53,70,9%, 38,41,7% fa de 60,73,1%). B-limfocitele prezentau indici crescui fa de martori pe tot parcursul evoluiei procesului patologic (28,22,7 fa de 10,90,06). Astfel, n MC CRA i P agravate de colostaz cronic i intoxicare endogen trenant, indiferent de geneza lor cauzal, vrst i sex, se nregistreaz modicri clinico-paraclinice grave care sunt stabilite i cuanticate prin examen clinic general i evaluarea homeostazei organismului la etapele evoluiei bolii. Dup cum rezult din cele prezentate mai sus, particularitile clinicoparaclinice ntr-un caz sau altul sunt n funcie direct de durata bolii, gradul de impacie, stadiul evoluiei procesului patologic i de complicaiile supraadugate. Polimorsmul acestor modicri prezint risc vital de amploare intra- i postoperator, ndeosebi pentru cei ce necesit intervenie chirurgical urgent. Prioritile direcionale de pregtire preoperatorie a acestor copii includ mai multe verigi, eseniale ind urmtoarele: Dezimpacia colonului, asigurarea ecienei tranzitului i evacurii intestinale; Terapia intensiv orientat spre dezintoxicare, restabilirea metabolismului hidro-salin, corecia hipo- i disproteinemiei; Restabilirea indicilor cantitativi i calitativi ai sngelui rou; Sporirea activitii sistemului antioxidant orientat spre corecia proceselor de oxido-reducere dezechilibrate; Corecia disbacteriozei intestinale; Forticarea factorilor imunobiologici de protecie. Din punctul de vedere strategic este important s evitm orice intervenie chirurgical, chiar i paliativ, pe fundalul apogeului impaciei i intoxicaiei endogene. Lipsa unei pregtiri preoperatorii calitative risc insuccesul operaiei. Dezimpacia preoperatorie poate asigurat cu succes prin intubarea retrograd a colonului i irigarea lui cu soluie-standard NaCl 1%. Periodic irigarea se completa cu lavaj colonic fracionat n volum de 200-500 ml sol. NaCl 1% + ulei de mcee n proporie 10/1 ml. Durata lavajului colonic pendula ntre 2-6 zile, n funcie de caracterul impaciei. Ulterior se efectua lavajul colonic cu enterosorbeni (3-4 zile), urmat de administrarea local a eubioticelor (3 zile). De regul, aceast terapie local era succesiv, stoma aplicndu-se dup indicaii excepionale. Aceast verig o considerm de baz, deoarece ea asigur ntreruperea uxului de toxine endogene n patul vascular, respectiv contribuind la desfurarea succesiv a terapiei de dezintoxicare parenteral. Totodat, se asigura corecia efectiv a disbacteriozei intestinale i micorarea semnelor inamatorii locale. Corecia hipo- i disproteinemiei necesita o infuzie echilibrat de soluii aminoacide + sol. Glucoz 10% + sol. lipidice. Administrarea plasmei i sol. Albumin purta un caracter adjuvant cu scop de restituire urgentat a decitului major de proteine i albumine. Combaterea anemiei prevedea asigurarea ameliorrii strii generale a copilului, lichidarea intoxicaiei, dezechilibrului proteic, hipovitaminozei, administrarea preparatelor de er. Transfuzia masei eritrocitare se admitea doar dup indicaii speciale. Concomitent se asigura terapia sindromal, administrndu-se preparate antihistaminice, vitami-

19

ne i alte preparate n funcie de caracterul complicaiilor survenite i patologiile asociate. Dezechilibrul proceselor imunobiologice de protecie purta un caracter secundar intoxicrii endogene, lichidarea creia, de regul, nu necesita un tratament special orientat. La rndul ei corecia biologic (administrarea enterosorbeni + eubiotice) a disbacteriozei intestinale, fr administrarea antibioticelor, activeaz sistemul imun al tunicii mucoase, stimuleaz secreia sIgA, activeaz fagocitoza macrofagal, mpiedic aderarea i ptrunderea orei patogene prin tunica mucoas, stabilind astfel echilibrul microecologic i normaliznd potenialul imunobiologic de protecie al organismului. Concluzii: 1. Examenul clinico-paraclinic multimodal ne-a permis obiectiv s demonstrm c n MC CRA i P agravate de colostaz cronic i intoxicare endogen au de suferit toate verigile homeostatice ale organismului. Aceste modicri patologice capt o amploare patogen chiar n faza compensat a bolii, dezvoltnd treptat proporii majore rebele la tratament conservator n faza subcompensat i decompensat. 2. Depistarea precoce a modicrilor homeostatice patologice permite organizarea corect a pregtirii preoperatorii, ceea ce asigur posibilitatea temporizrii interveniei chirurgicale pn la momentul oportun. 3. Avantajul principal al acestei strategii este micorarea riscului vital, evitarea interveniilor chirurgicale de etap, asigurarea unui efect chirurgical estetic i funcional net superior interveniilor de urgen. Bibliograe: 1. Boian G. Pregtirea preoperatorie a colonului n malformaiile colorectoanale i perineale la copiii cronic constipai. Buletin de perinatologie Nr.1, 2003, p.12-15 2. Boian G., Roscin Iu. Particularitile clinico-paraclinice evolutive ale disbiozei intestinale n Sindrom de Colostaz Cronic la Copii. Buletin de perinatologie Nr 4, 2002, p. 3-8. 3. Boin G., Rocin Iu., Boian V. Disbacterioza colonic n sindromul de colostaz cronic la copii: opiuni contemporane de diagnostic i tratament (recomandare metodic) Chisinau, 2007 4. Chandramouli B, Srinivasan K, Jagdish S, Ananthakrishnan N. Morbidity and mortality of colostomy and its closure in children. J Pediatr Surg. 2004 Apr;39(4):596-9. 5. Hotineanu V., Gona A., Vrabii A., Timi T., Bendelic V., Palii L., Aprodu T. Pregtirea preoperatorie a bolnavilor cu ocluzie tumoral a colonului i cu decompresia suprastenotic a tumorii obstructive. Arta Medica, Ediie special, 2007, p. 61-65 6. Pasicovski Tatiana Aplicarea plasmaferezei discrete n terapia intensiv complex a afeciunilor septicopurulente la copiii n vrst pn la trei ani. Tez de doctor tiine medicale, Chiinu 1995.

7. Rocin Iu., Boian G., Seu M., Lupacu L.. Argumentarea experimental microbiologic a utilizrii polifepanului i carbolenului n practica medical. Buletin de perinatologie Nr.2, 2003, p.57-62. 8. Sarioglu A, Tanyel FC, Senocak ME. Buyukpamukcu N, Hicsonmez A. Complications of the two major operations of Hirschsprungs disease: a single center experience. Turk J Pediatr. 2001 Jul-Sep;43(3):21922 ., ., ., . - 278 , . , , , .. , , . G. Boian, T. Pasicovskaia, V. Boian, A. Garbi PRIORITY DIRECTIONS OF PREOPERATIVE PREPARATION OF CHILDREN OPERATED IN OCCASION OF COLORECTOANAL AND PERINEUM MALFORMATION COMPLICATED WITH CHRONIC COLIC STASIS In the given work results clinico-paraclinic researches of 278 children from the various age groups operated in occasion of colorectoanal and perineum malformations are presented. On the basis of the received data priority directions for carrying out of preoperative preparation of the given group of children, including adequate desimpaction of a thick intestine, correction of a dysbacteriosis and the basic metabolic disturbances, normalization of parameters of a red blood and etc. are taped. It has allowed to delay a surgical intervention up to optimum terms, to avoid poliative operations, to reduce risk of postoperational complications and to provide the best remote results of operation in the functional and aesthetic plan. Recepionat 3.03.2008

20

 Liubov Vasilos, Ala Cojocaru, Marina Aram, Angela Ciuntu, Olga Crstea

Liubov Vasilos, Ala Cojocaru, Marina Aram, Angela Ciuntu, Olga Crstea CRITERIILE DE DIAGNOSTIC PRECOCE I PROGNOSTICE A EVOLUIEI MALADIILOR ALERGICE LA COPII IMSP Institutul de Cercetri tiinice n Domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului (director dr.hab.t.med., prof. cercet. Ludmila Eco) Numeroase cercetri epidemiologice din ultimii ani reect obiectiv o cretere a patologiei alergice. n cazul cnd aceast tendin se va menine, spre anul 2015, conform opiniei OMS, o jumtate din populaia Europei va afectat de o form sau alta de alergie. Sunt alarmante datele morbiditii alergice la copii: aproximativ ecare al patrulea - al cincilea copil pe globul pmntesc este alergic [1, 5]. Cercetrile clinico-imunologice, efectuate n cadrul proiectului Elaborarea ecopatogeniei maladiilor alergice la copii (2006-2008) i n cadrul unor cercetri autohtone, inclusiv cele cu utilizare a criteriilor internaionale de diagnostic al maladiilor alergice ISAAC (International Study of Asthma and Allergy in Childhood), au demonstrat c ecare al treilea copil prezint semne de maladii alergice [6, 7]. Totodat, trebuie s inem cont c nu toate maladiile alergice sunt depistate i nregistrate din motivele adresrii tardive la medic, ignorarea formelor cu evoluie clinic uoar, cunoaterii insuciente a criteriilor de diagnostic de ctre personalul medical primar etc. Astfel, numrul real al bolnavilor este cu mult mai mare. Lund n consideraie c crete numrul copiilor ce dezvolt marul alergic pe fond de predispoziie ereditar i sub inuena factorilor de mediu, problema prolaxiei maladiilor alergice este foarte actual. Din aceste considerente diagnosticarea activ a bolnavilor prin utilizarea efectiv a criteriilor de diagnostic precoce este o condiie de baz pentru reducerea morbiditii i invalidizrii copiilor i adolescenilor, tratamentul oportun i prolaxia maladiilor alergice. De aceea, scopul studiului nostru a constat n evaluarea rspndirii reale a maladiilor alergice la copii pentru mbuntirea diagnosticrii precoce i pronosticarea evoluiei acestor maladii la copii. Material i metode. n cadrul proiectului menionat a fost efectuat un ciclu de deplasri n teren a cercettorilor tiinici n sectoarele de studiu rurale (raionul Hnceti, ss. Blciana i Drgueni). Au fost cercetai 432 de copii de 7-16 ani cu aplicarea metodei screening de depistare a maladiilor alergice la copii ISAAC, selectai prin metoda compact. A fost cercetat documentaia medical, istoricul medical i familial, a fost efectuat examenul clinic complex al copiilor. Prelucrarea statistic a datelor s-a realizat dup programul Microsoft Excel i SAS, cu calcularea criteriului THY2 (2), criteriului Student (t), coecientului Pearson (r). Rezultate i discuii. Cele mai veridice date, care reect rspndirea simptoamelor alergice au fost obinute n ultimele decenii n diferitele ri, unde au fost implementate metodele standardizate de cercetare. Una din metodele menionate aplicate la copii este programul internaional ISAAC, aprobat i recomandat de OMS. Programul ISAAC este o cercetare discriptiv, populaional, care include trei etape: I - aprecierea rspndirii i gravitii alergiei n populaie cu utilizarea unui chestionar standard; II formularea unei ipoteze privitor la factorii etiologici pentru cercetarea analitic ulterioiar; III chestionare repetat peste un interval de timp de 3 ani pentru aprecierea tendinei de rspndire. Studiul ntreprins de noi a fost abordat inclusiv i de pe principiile epidemiologiei clinice analitice, loturile de studiu ind selectate innd cont de factorii ecologici, dar cu uitilizarea chestionarului ISAAC pentru aprecierea persoanelor ce prezint simptome ale maladiilor alergice. Rezultatele obinute au artat c 29,92,2% din copii au dat cel puin un rspuns armativ, privind prezena la ei a unor simptome ale maladiilor alergice. Indicele menionat nu prezenta variaii semnicative n funcie de sexul sau vrsta copiilor (p>0,05). Analiza primului modul al chestionarului (wheezing module) a artat c 7,21,2% din copii au prezentat cel puin o dat n via simptome de astm bronic (AB) manifestat prin respiraie dicil, uiertoare, wheezing, senzaie de sufocare. Printre copiii mai mici de 10 ani astfel de plngeri au fost nregistrate de 1,5 ori mai frecvent, comparativ cu copiii de vrst mai mare (10,43,1% i 6,31,3% respectiv, 2=2,0; p>0,05).

Total sub 10 ani mai mari de 10 ani

7,1 14 4,9 7,5

7,3 6,2

Bieei Fetie

10 % 15

20

25

Fig. 1. Ponderea astmului bronic cumulativ n anamnestic (ISAAC)

De menionat c printre copiii care au prezentat semne de astm bronic la momentul examinrii sau n anamnestic au fost nregistrate diferene tip gender. Astfel, dac n grupul de copii mai mici, care au prezentat semne de astm bronic raportul dintre biei i fete a alctuit aproximativ 2:1 (70% i 30% respectiv), atunci n grupul copiilor mai mari s-a determinat o proporie invers (38% i 62% respectiv, Fig.1). O astfel de tendin semnaleaz i statisticile medicale internaionale: pn la vrsta de 10 ani, astmul bronic mai frecvent se depisteaz la bieei, n perioada de pubertate crete morbiditatea fetielor i acest fenomen se menine pn la vrsta de 50-60 de ani, dup care diferenele de vrst dispar. Aceste date permit a considera vrsta i genul copilului drept factori de inuen a morbiditii prin astm bronic.

21

Circa jumtate din respondeni, care prezentau semne de astm bronic n anamnestic (astm bronic cumulativ), au indicat prezena acestor semne n ultimile 12 luni (astm bronic curent). Totodat, ponderea astmului curent a fost cert mai mare printre copii sub 10 ani (80,04,1% i 52,42,7% respectiv, 2=3,9; p<0,05). Frecvena simptomelor recidivante (accese de sufocare) de AB la majoritatea copiilor n ambele grupuri de vrst nu depea 3 episoade anual (79,04,4%). Pe cnd accesele de respiraie uiertoare (wheezing), prezente la ecare al cincilea copil (21,04,4%), se repetau de 4-12 ori pe an i cert mai frecvent la grupul copiilor mai mici (3,11,6% i 0,30,1% respectiv, 2=3,9; p<0,05). Acuze la accese nocturne cu dereglare de somn (de regul, manifestri ale sensibilizrii la acarieni) au fost nregistrate la 2/3 din cei care prezentau semne respiratorii pe parcursul anului precedent studiului. Copiii sub 10 ani de 2 ori mai frecvent indicau prezena acestor semne comparativ cu grupul copiilor mai mari. Apariia unei respiraii dicile, uiertoare n timpul efortului zic au notat-o jumtate din copiii cu semne cumulate, caracteristice astmului, n special copii de vrst colar mare (4,81,2% i 1,00,9% respectiv, t=2,5; p<0,05). Un numr mare de rspunsuri pozitive au fost obinute vis-a-vis de prezena tusei nocturne pe fondul strii de sn-

tate aparent la copiii ambelor grupuri de vrst (8,32,8% i 8,01,5% respectiv), dei conform datelor internaionale aceast acuz este mult mai caracteristic copiilor mai mici [5, 8]. Tusea uscat nocturn pe parcursul ultimelor 12 luni a fost menionat armativ mai frecvent n rspunsurile copiilor dect episoadele de respiraie dicil, uiertoare (8,11,3% i 4,40,9% corespunztor, 2=5,0; p<0,01), situaie comun i pentru copiii din alte ri, crora li s-a aplicat cercetarea ISAAC [3, 5]. Semnicaia acestui simptom este destul de nalt, deoarece este cunoscut faptul c la copii, tusea persistent pe parcursul unei perioade mai mari de 4 sptmni, chiar i n lipsa dispneei, poate s e o manifestare a astmului bronic. Spre regret, aceste simptome sunt adesea ignorate sau subapreciate de prini sau/i lucrtorii medicali, acest fapt ind cauza diagnosticrii tardive a AB, atunci cnd maladia evolueaz deja n forme cu o evoluie mai sever. Astfel, diagnosticul de AB a fost stabilit vreo dat n via, pn la momentul cercetrii, numai la 3,90,9% din cei interogai. Numrul copiilor care prezentau simptome de AB era de 1,5 ori mai mare dect numrul pacienilor cu AB conrmat. Din aceste motive, circa 30% din copii se interneaz n seciile specializate tardiv, deja cu forme moderate sau grave de AB. Datele obinute n urma cercetrilor epidemiologice efectuate de noi sunt comparabile cu rezultatele cercetrilor efectuate la nivel mondial i european (Tab.1).
Tabelul 1.

Datele comparative ale rspndirii simptomelor de AB (ISAAC), (%) Diagnostic AB stabilit vreo dat n via Simptome de AB n ultimile 12 luni 8,1 16,7 Circa 4 acutizri n ultimile 12 luni 1,9 4,6 Dispnee, care afecteaz somnul 1,2 1,7 Bronhospasm de efort Tuse nocturn

ri

Europa de Est (aa. 1991-1995) Grupul de vrst colar 7,2 mic Grupul de vrst colar 13,0 mare Nivel mediu mondial (aa. 1991-1995) Grupul de vrst colar 10,2 mic Grupul de vrst colar 11,3 mare Rezultatele studiului efectuat (2007) Grupul de vrst colar 6,6 mic Grupul de vrst colar 3,3 mare

3,7 20,0

16,1 27,1

11,8 13,8

3,1 3,7

1,8 1,7

6,2 18,8

19,1 22,3

8,3 3,3

3,1 0,3

5,2 2,4

1,0 4,8

8,3 8,0

22

Utiliznd chestionarul ISAAC, putem lua n considerare mai multe aspecte importante pentru aprecierea corect a rspndirii AB. Astfel, AB cumulativ subnelege apariia semnelor caracteristice de astm cel puin o dat n via. AB cumulativ, n studiul nostru a constituit 7,2% (Fig.2). Dei acest indice nu reect morbiditatea real prin AB, el permite a ne crea indirect o impresie despre fenomenul hipodiagnosticrii, n special a formelor uoare, intermitente de AB. Indicele de AB cumulativ poate utilizat i n pronosticarea morbiditii prin AB. Astfel, conform datelor cercetrilor ISAAC, efectuate n alte ri, acest indice coreleaz direct cu morbiditatea prin AB conrmat (r=0,76; <0,001).
AB cum ulativ AB curent AB latent AB confirm at

Fig. 2. Ponderea comparativ a indicilor suplimentari de apreciere a rspndirii AB la copiii inclui n studiu (%)

AB latent se caracterizeaz prin lipsa semnelor de astm n ultimele 12 luni, precedente cercetrii, dei acestea erau prezente n anamnestic; n studiul nostru acest indice a constituit 2,8%. Astfel de copii alctuiesc grupul de risc sporit, deoarece lipsa semnelor clinice evidente nu exclude hiperreactivitatea bronhiilor i tulburri ale funciei respiraiei externe. Totodat, o particularitate evolutiv a AB este acea c maladia disprut n perioada de pubertate poate reaprea la vrsta de adult, fapt explicat de unii autori prin modicrile spectrului de alergeni sensibilizani din mediul ambiant i mediul habitual al individului. AB curent presupune prezena semnelor de astm n ultimele 12 luni precedente studiului n asociere cu hiperreactivitatea bronic. Acest indice are o importan mai mare n pronosticarea formelor grave ale maladiei. n studiul nostru 4,4% din copii au prezentat AB curent. Al doilea modul al chestionarului (rhinitis module) este consacrat rinitei alergice (R). Astfel de simptome ale RA ca strnutul, rinoreea, senzaia de nas nfundat n lipsa unei stri de rceal, infecie viral, au acuzat 15,31,8% din cei cercetai: 17,73,4% din grupul de vrst colar mic i 14,62,1% din cellalt grup (2=0,4; p>0,05). Din numrul total al copiilor care vreodat n via au avut plngeri caracteristice RA, au indicat c au suferit aceast stare pe parcursul anului precedent studiului 2/3 din respondeni (10,71,5% din lotul sumar de studiu). Aceste date difer de cele din literatur, care conrm c bieeii sufer mai frecvent de RA [Clasicaia Internaional modern a rinitelor - ARIA, 2001]. Jumtate din copiii care au dat rspunsuri pozitive vis-vis de simptomele RA au indicat prezena concomitent a senzaiei de mncrime la ochi, lcrmare (5,81,1% din lotul sumar de copii). Circa 95% din cei chestionai au remarcat caracterul sezonier al manifestrilor rinoconjunctivitei, dei statisticile internaionale susin c caracterul sezonier al RA se determin de 2-3 ori mai rar [OMS, ARIA-2001].

La 2/3 (10,71,5% din lotul sumar de studiu) din copii RA afecta calitatea vieii, ceea ce conrm cel puin o evoluie de gravitate medie a maladiei. Fiecare al 5-lea copil a rspuns c aceste manifestri afectau semnicativ realizarea ocupaiilor cotidiene. Datele obinute ne permit s tragem unele concluzii despre rspndirea RA i polinozelor, deoarece pentru diagnosticarea acestor maladii este sucient prezena tabloului clinic i anamnesticului caracteristic. La vericarea acestor date s-a constatat c numai jumtate din copii au conrmat c au suportat concret o polinoz (7,21,2% din lotul sumar de studiu). Rezultatele studiului la acest capitol coreleaz cu cele nregistrate la nivel mondial: conform cercetrilor ISAAC, efectuate n 56 de ri rspndirea RA oscileaz n limitele 0,8-39,7% (n studiul de fa 15,3%). Cu att mai mult par imprecise datele statisticilor ociale, care raporteaz o morbiditate de 1-3,5 prin RA n ultimele decenii. Aceste cifre sunt att de departe de tabloul real, nct permit a arma c RA practic nu este diagnosticat n prezent la copiii din republic. Acest fapt poate explicat prin adresabilitatea sczut a populaiei, persistena nalt a practicilor de autotratament, subaprecierea importanei simptomelor de RA att de ctre pacieni ct i de ctre unii lucrtori medicali, precum i prin lipsa unor sisteme de detectare activ a bolnavilor. Nu trebuie ignorat faptul c n 1/3 din cazuri pacienii cu RA dezvolt pe parcursul a 3-4 ani astm bronic. Modului trei (eczema module) coninea ntrebri cu referire la dermatita atopic (DA). Astfel, cel puin o dat n via au prezentat semne de DA (erupii pruriginoase, persistente pe parcursul a cel puin 6 luni) 13,21,6% din cei cercetai. Cert mai frecvent, manifestri cutanate acuzau scolarii din clasele mari (15,23,6% i 6,31,2% corespunztor, 2=5,2; p<0,01). n jur de 90% (ceea ce constituie 11,81,6% din lotul sumar de studiu) dintre copiii care au rspuns pozitiv la modul consacrat DA au susinut c au avut manifestri cutanate recidivante, cu localizare caracteristic n regiunea gtuluiu, coatelor, regiunile exoare ale braelor i genunchiului, fese i pe parcursul anului precedent studiului. Primele manifestri ale DA au aprut pn la vrsta de 2 ani la 2/3 din cei interogai. De menionat c la copii, spre vrsta de adolescen, mai frecvent survin remisiuni complete ale maladiei. Astfel, 70,6%1,7% din copii mai mari de 10 ani au rspuns c erupiile i pruritul au disprut total pe parcursul ultimului an, comparativ cu 50,0% 1,8% n grupul copiilor mai mici (2=6,1; p<0,002). Aproximativ jumtate din copiii care au acuzat semne de DA n ultimele 12 luni, au menionat c din cauza pruritului li s-a dereglat somnul. Copiii de vrst colar mare prezentau aceast acuz de 3 ori mai frecvent. Conform datelor obinute n studiul nostru, triada de simptome caracteristice DA (pruritul, localizarea tipic, evoluia cronic, recidivant) a fost prezent la 12,01,6% din elevi, la copiii mai mari de 10 ani de dou ori mai frecvent dect la cei de 7-10 ani (13,41,9% i 6,31,2% respectiv, p<0,05). Cu certitudine, aceste date reect rspndirea real a DA la copii i sunt n unison cu indicii de rspndire a eczemei n Europa - n jur de 10% [4, ISAAC, 1998]. ns, totodat, pn la momentul studiului, diagnos-

23

ticul de DA a fost stabilit numai la jumtate din aceti copii. Datele statisticilor ociale sunt nc de 2 ori mai joase 2,2% (a. 2006). Deci, programele de diagnostic ale formelor uoare ale maladiei nu funcioneaz. Concluzionnd cele relatate, putem arma c studiul epidemiologic cu utilizarea criteriilor chestionarului ISAAC a demonstrat c maladiile alergice sunt nalt rspndite printre copii de vrst colar: astmul bronic la 7,2%, rinita alergic la 15,3%, dermatita alergic la 13,2% din copii. Muli din copii prezint 2-3 maladii alergice concomitente, ceea ce agraveaz semnicativ evoluia procesului, afecteaz calitatea vieii pacienilor i familiilor acestora (Figura 3).
Astm 18,5%

Astm +Rinit 44,2%

Astm +Rinit+Der m atit 15,5%

Astm +Derm atit 21,7%

3. Ellwood P., Asher M., Beasley R. et al. The international study of asthma and allergies in childhood (ISAAC): phase three rationale and methods. Int. J. Tuberc. Lung. Dis., 2005, v. 9, p. 10-16. 4. Gold MS, Kemp AS. Atopic disease in childhood. MJA 2005; 182(6):298-304. 5. Levy M., Fletcher M., Price D. et al. International Primary Care Respiratory Group (IPCRG) Guidelines: diagnosis of respiratory diseases in primary care. Prim Care Respir J, 2006, v.15 (1), p.20-34. 6. Procopiin L. Prevalena manifestrilor astmatiforme n populaia de aduli. Materiale ale Congresului II Naional al imunologilor, alergologilor i imunoreabilitologilor cu participare internaional, 2007, p.173-176. 7. Vasilos L., Cojocaru A., Gorelco T., Culein T., Arama M., Horoditeanu-Banuh A. Actualiti n diagnosticul, tratamentul i prevenia maladiilor alergice la copii. Recomandare metodic. Chiinu, Tipograa Alina prim, 30 p. 8. .. . ISAAC// . , 2004. .4. . 3134. , Aa , , , 432 7-16 ISAAC 4,9 , 30,6 , 5,9 . ISAAC . Liubov Vasilos, Ala Cojocaru, Marina Aram, Angela Ciuntu, Olga Crstea CRITERIA FOR EARLY DIAGNOSIS AND EVOLUTION PROGNOSIS IN ALLERGIC DISORDERS AT CHILDREN The study of the clinical symptoms prevalence for allergic disorders included 432 children, aged from 7 to 16 years. The ISAAC methodology was used. Results of the study show a veridical 4,9 times higher prevalence of asthma in children comparing to ofcial statistics data, allergic rhinitis is 30,6 times higher and for atopic dermatitis this number is 5,9. Resulting data allow us to recommend for practitioners use of the ISAAC methodology for an early diagnosis of the missed cases of allergic disorders at children.

Fig. 3. Rspndirea formelor asociate de maladii alergice (ISAAC)

Studiul de fa a artat c n 80% din cazuri de prezen a semnelor maladiilor alergice este nregistrat sindromul atopic asocierea diferitelor semne ale triadei atopice: astm, dermatit, rinit. Mai frecvent a fost determinat asocierea astmului bronic cu rinita alergic (44,2%), asocierea dintre AB i dermatita atopic n 21,7%, triada atopic - n 15,5%. Concluzii: 1. Cercetrile epidemiologice efectuate cu aplicarea metodei ISAAC au demonstrat c rspndirea real a maladiilor alergice depete statisticile ociale pentru a. 2006 de 4,9 ori pentru astm bronic; de 30,6 ori pentru rinit alergic i de 5,9 ori pentru dermatit atopic. 2. Se impune o utilizare sistematic a criteriilor ISAAC la sectorul primar pentru depistarea copiilor suspeci la maladii alergice pentru diagnosticarea n termene oportune a patologiilor n cauz. Bibliobrae 1. Eggleston P., Diette G., Lipsett M. et al. Lessons Learned for the Study of Childhood Asthma from the Centers for Childrens Environmental Health and Disease Prevention Research. Environ Health Perspect, 2005, v.113 (10), p.1430-1442 (ISSN: 0091-6765). 2. Eder W., Ege M., von Mutius E. The asthma epidemic. Review. N Engl J Med, 2006, v.355 (21), p.22262235.

Recepionat 10.02.2008

24

 Gh.Railean

Gh.Railean CARACTERISTICA DEREGLRILOR VEGETATIVE LA COPIII CU MICRI INVOLUNTARE ORGANICE I FUNCIONALE, PREPONDERENT MOTORII Institutul de Cercetri tiinice n Domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului (director - dr.hab.t.med. Ludmila Eco) Actualitatea studiului. Aciunea factorilor psihosociali, n special stresul (acut i cronic), asupra SNC intact sau deja lezat, provoac diverse dereglri neurovegetative, care deseori decurg sub masca tulburrilor somatice i stau la baza multor concluzii medicale incorecte [6,7,9,10]. Pe msura perfecionrii tehnologiei, diagnosticul paraclinic la copii n funcie de vrst, tot mai mult a reuit s conrme faptul c nici chiar metodele moderne de exploarare neurologic nu pot suplini anamneza i examenul clinic, care rmn cheia de bolt a profesionalizmului [1,2,3,4,5,8]. Materiale i metode. Examenul clinic a cuprins 40 copii cu manifestri vegetative i diverse tulburri motorii organice i funcionale. n diagnosticul tulburrilor vegetative am folosit criteriile propuse de A.M. (2003), iar pentru diagnosticul balbismului i ticului tranzitor (tulburarea Tourette exclus din studiu) am utilizat clasicarea i criteriile de diagnostic propuse de DIAGNOSTIC AND STATISTICAL MANUAL OF MENTAL DISORDERS FOURTH EDITION (DSM IV) elaborat de Asociaia Psihiatrilor din SUA (1994). Paternul de respiraie la acest lot de copii a fost cercetat prin intermediul pneumograei magnitometrice. Iniial am studiat indicii paternului de respiraie la 15 copii convenional sntoi. Protocolul cercetrilor a fost nregistrat n diferite faze ale ciclului respirator i interpretat grac. Am consemnat ciclul respirator (RNTi, RNTe, raportul RNTi/ Tt, frecvena RN, RNCvTi i RNCvTt) n faza de relaxare timp de 3 minute. Dup aceea am nregistrat indicii paternului de respiraie la o hiperventilaie voluntar timp de 3 min (HVTi, HVTe, raportul HVTi/Tt, frecvena HV, HVCvTi i HVCvTt). Am aplicat probele de reinere voluntar a respiraiei timp de 3 min., nscriind indicii ciclului respirator (PostHVTi, PostHVTe, raportul PostHVTi/Tt, Post HV Frecvena, Post HVCvTi i Post HVCvTt), cu urmrirea lor dup apneea voluntar (post RRTi, post RRTe, raportul post RRTi/Tt, post RR Frecvena, post RRCvTi i post RRCvTt) i am folosit proba cu aciunea unui stres (imitat n timpul examenului), n timpul cruia am nregistrat repetat indicii paternului de respiraie n diferite faze (stres Ti, stres Te, stres Ti/Tt, stres Fr, stres CvTi, stres CvTt). Rezultatele obinute au fost supuse unei prelucrri statistice dup metoda SPSS, ANOVA, folosind criterii nonparametrice (criteriul Wilcoxon). Rezultatele obinute. Conform chestionarului individual al copilului, dereglri vegetative, asociate cu micri involuntare preponderent motorii, au fost depistate la 40 de copii, printre care funcionale la 31 (77,5%), n special: 11 (36%) balbism recidivant, 11 (35%) ticul tranzitor, 9 (22,5%) - tulburarea obsesiv-compulsiv i organice 9 (22,5%) n special la copiii cu forma hiperkinetic postencefalic i a PCI. n funcie de mediul de trai, ecare al doilea copil cu dereglri vegetative i micri involuntare provenea din mediul rural. n acest lot fetele au constituit 32,50% de cazuri (13) i beii 67,50%. n cazul dereglrilor vegetative asociate cu micri involuntare, preponderent motorii ca factor de risc major sau evideniat vrsta mamei la natere < de 20 de ani (locul I), vrsta copilului ntre 7,1-12 ani (locul II), masa copilului la natere mai mult de 3000 g (locul III), naterea III i mai mult (locul IV), urmate de mediul urban (locul V) i dependena de sex (locul VI). Spectrul larg al micrilor involuntare la aceti copii, preponderent balbismul i ticul tranzitor, joac un rol primordial n gradul de afectare a patologiei vegetative i formelor de manifestare clinic. La vrsta de 4-16 ani toate variantele clinice ale patologiei vegetative i micrilor involuntare, preponderent balbismul i ticul tranzitor, manifeste sau latente, s-au denit n esen pn la 55% ca urmare a aciunii factorilor stresogeni, n 20% - maladii ereditare, 20% - afeciuni perinatale denite i n 5% - maladii organice (Fig.1). Perioadele critice de dezvoltare ontogenetic (ntre 4, 7 - 8 ani i 12 - 15 ani) n neurologia pediatric sunt cunoscute unanim ca factori de risc cel mai important n debutul i evoluia patologiei vegetative. Am observat c n perioadele critice de dezvoltare dereglrile vegetative se manifest clinic mai sever, comparativ cu manifestarea lor n alte perioade de vrst. Conform datelor obinute de noi la copiii cu antecedente stresogene n anamnez dereglrile vegetative la vrsta de 7 - 16 ani s-au manifest de dou ori mai frecvent, comparativ cu copiii de aceeai vrst fr antecedente perinatale, dar supui aciunii altor factori de risc. Astfel, analiznd tulburrile neurovegetative prezentate de cei 40 copii inclui n studiu, remarcm c, spre deosebire de maturi, expresia clinic a acestor semnalmente este dependent de vrst i deseori atenuat de semnele specice maladiei de fond. Important este de accentuat faptul c, mai frecvent, n 16 (40,012,5%, p<0,05) cazuri se evidenieaz la vrste sub 7 i 12 ani, urmate de 12 (30,013,5%, p<0,05) la vrste sub 7 ani, 10 (25,013,9%, p>0,05) - la vrste sub 12 i 16 ani i n dou cazuri (5,015,6%, p>0,05) sub 18 ani. Examinnd catamneza n contextul evalurii riscului predominant al patologiei vegetative, bazat pe mijloace clinice, a fost posibil observarea copiilor nscui de mame cu vrsta la natere sub 20 ani n 6 (15,014,6%, p>0,05) cazuri i 20-30 ani n 34 (85,06,1%, p<0,001) cazuri. n 19 (47,5011,5%, p<0,05) cazuri copiii s-au nscut din prima sarcin, n 9 (22,5013,9%, p>0,05) din a doua sarcin, n 8 (20,014,1%, p>0,05) din a III sarcin i din a patra sasrcin i mai mult n 4 (10,015,0%, p>0,05) cazuri. La 26 (65,09,4%, p<0,001) femei sarcina a decurs patologic cu toxicoz moderat pe tot parcursul, ane-

25

mie, fr cazuri de iminen de avort. Am acceptat faptul c microstresurile repetate ale vieii cotidiene la 9 mame (22,5%) n timpul sarcinii s-au reectat dublu n mecanismul hiperkinezelor preponderent motorii funcionale la copiii de vrst colar. n acest context, conform datelor din anamnez, stresul la 5 (12,5%) copii a servit ca factor favorizant n ntreinerea i accentuarea balbismului, ticurilor tranzitorii i neurozei obsesiv-fobice; pe de alt parte la 2 (5%) copii dereglrile motorii funcionale au debutat n zilele de odihn, la 1 (2,5%) micrile involuntare s-au ameliorat dup o intervenie chirurgical i la 1 (2,5%) - la debutul unei boli somatice grave. n 5 (12,50%) cazuri la copiii din acest lot sarcina o decurs ziologic. Analiznd anamneza i evoluia debutului micrilor involuntare motorii la copii de deferite vrste din acest lot, putem evidenia frecvena sporit n primul rnd la copiii provenii din prima natere. Structura copiilor nscui n funcie de rangul naterii este prezentat n g. 1.
sarcina a IV i mai mult 10% sarcin III 20%

sarcina I 47%

sarcin II 23%

Fig. 1. Structura copiilor cu dereglri motorii n funcie de rangul sarcinii

Toi copiii cu dereglri motorii prezentau traume natale cerebrale, cervicale i la nivel lombar. 32 de copii (80%) au avut masa corporal la natere 2000 g. Structura copiilor n funcie de masa corporal la natere este prezentat n g. 2
pn la 999 g 3% 1000-1499 g 8%

droz, transpiraie excesiv, variaii de T/A) i ale tractului digestiv (boal ulceroas, gastroduodenite), toate acestea ind acompaniate de labilitate emoional i sindrom algic. n din cazuri a fost depistat tetania neuromuscular cu diferite grade de manifestare, exprimat prin prezena semnelor Chvosteck i Trousseau. Examenul obiectiv a evideniat tahicardie, labilitate a pulsului, variaii tensionale, mai rar aritmii. Tulburrile respiratorii constau n labilitate respiratorie, distonii respiratorii n dependen de starea emoional a copilului. La mame sunt manifeste dereglrile endocrine, exprimate prin menopauz, dismenoree, semne de tireotoxicoz secundar. Tulburrile de termoreglare au fost depistate mai rar i au constat din stri subfebrile, care nu cedeaz la terapia obisnuit. Astfel, att la copiii de la sate, ct i de la orae (50,00%), n special la bieii (67,50%), cu vrsta ntre 712 ani, nscui de mame cu vrsta ntre 20-30 ani, de la prima sarcin (47,50%), prima natere (65,00%), cu masa corporal ntre 3000-3499 g (30,00%) patologia vegetativ are manifestare polisistemic, cu predominarea sindromului algic, intricat de tulburri preponderent cerebrale ori neurosomatice i component motor organic i funcional. Frecvena factorilor perinatali, n special trauma natal 312 (82,102,2%, p<0,001), hipoxie 257 (67,632,9%, p<0,001) i infecia intrauterin la 32 (8,424,9%, p>0,05) cazuri, iniial depistai la copiii cu dereglri vegetative, cu vrsta se amelioreaz, urmnd aciunea lezant a factorului socio-cultural, cela ce rezult din toate examenele: clinice, de laborator, psihologice, ultrasonograce, radiologice, angiograa de contrast i cu radionuclizi, tomograa computerizat ale creierului. Acestea produc sporirea frecvenei patologiei vegetative la copii n funcie de vrst, att pe orizontal, ct i pe vertical, cu predominarea n tabloul clinic a sindromului algic, intricat de tulburri vegetative mai frecvent cardiorespiratorii i gastrointestinale, cu caracter suprasegmentar i segmentar. Elementul esenial al balbismului recidivant la 11 (27,57,1%, p<0,05) copii, cu vrsta ntre 4 i 16 ani, 7 (63,6%) bei i 4 (36,4%) fete, cu traumatism obstetrical i ulterior supui stresului emoional, n contextul neurozei de sistem verbomotorie, este caracterizat prin perturbare a vorbirii, clinic manifestat prin repetiii frecvente sau prelungiri ale sunetelor sau silabelor, n special sunete prelungite, cuvinte ntrerupte, blocaj auditiv cu mutism tranzitor,

4000 g i mai mult 10%

1500-1999 g 10%

afeciuni perinatale 20%

maladii organice 5%

00-3999 g 13% 2500-2999 g 22% 3000-3499 g 29%

2000-2499 g 5%

Fig.2. Structura bolnavilor cu dereglri motorii funcionale n funcie de masa corporal la natere (%)

afeciuni stresogene 55%

Dereglrile neurovegetative la aceti copii comport concomitent sinergii, n manifestare i desfurare. Apar noi simptome subiective la nivelul cordului (senzatii dureroase n regiunea precardial, tulburri vasomotorii periferice cu extremiti reci, tegumente marmorate, hiperhi-

maladii ereditare
Fig.3. Structura manifestrilor clinice la copiii cu dereglri vegetative i micri involuntare preponderent motorii (%)

26

cu cuvinte produse cu un exces de tensiune zic, repetarea unor ntregi cuvinte monosilabice, intensitatea perturbrii crora este mai pronunat la o presiune special de comunicare. La 7 (63,637,6%, p<0,001) copii examenul obiectiv a evideniat insuciena piramidal a nn.VII, IX, X i XII, la 5 (45,457,9%, p<0,01) cortico-spinal, n 4 (36,367,6%, p<0,01) cazuri balbismul recidivant o debutat cu tulburri verbale n perioada perinatal i s-a asociat cu alte micri motorii, n special clipiri, ticuri i distonii respiratorii care moduleaz tabloul clinic i n perioada tardiv de recuperare sunt direct dependente de starea emoional a bolnavului. La toi copiii au fost depistate diverse tulburri vegetative, mai evident paliditate tegumentar, tahicardie, logofobie, vertij, instabilitate n poza Romberg, cefaleea tensional, anxietate, crize vegetative, insomnii persistente, hiperhidroz. Principalele elemente clinice ale ticului tranzitor la 11 (27,57,1%, p<0,05) copii, 9 (81,8%) biei i 2 (18,2%) fete, constituie persistena unor micri motorii i/sau vocale, unice sau multiple, brute involuntare sau o vocalizare stereotip nonritmic, spontane, care imit micare normal cu caracter motor multiplu, asociat cu element vocal i senzorial, s-au manifestat sub form mai adesea de clipit, inspirarea forat de aer pe nas, srutul, intricate de elemente de obsesie i compulsie, senzaie de disconfort n diferite regiuni ale corpului. Manifestrile clinice la copii au survenit nonritmic de 2-3 ori pe or, se repetau zilnic, au debutat i s-au meninut nu mai puin de o lun i au persistat nu mai mult de un an, dup suportarea stresului emoional n familie. La 4 (36,36%) copii concomitent s-a depistat balbism, iar la 3 (27,27%) enurezisul. Analiznd manifestrile clinice ale dereglrilor vegetative, prezente la toi copiii sub form de tulburri psihovegetative am remarcat la 63,637,6%, (p<0,001) din ele reveneau dereglrilor vegetative i 36,367,6%, (p<0,01) cazuri celor afective. Concomitent, n tabloul clinic al dereglrilor vegetative pn la 45,457,9%, (p<0,01) cazuri concurau manifestrile algice i tetania musculasr, iar n 2 (18,186,1%, p<0,05) cazuri au fost depistate stri paroxismale cu cefaleea migrenoas. Formele de manifestare clinic diverse a micrilor involuntare preponderent motorii organice, n cadrul PCI la 9 (22,56,6%, p<0,05) copii implic centrii suprasegmentari i segmentari de afectare a sistemului nervos vegetativ cu sediu n regiunile frontale i temporale, hipotalamus, n structurile subcorticale, n trunchiul cerebral i cerebel, precum i a mduvei spinrii la diferit nivel la aceti copii. O posibilitate etiologic pentru tetrapareza spastic cu rsunet clinic a diverselor tulburri vegetative este hipoxia, mai frecvent n primul trimestru de sarcin. Hemiparezele spastice de obicei prezint expresia clinic a patologiei vasculare i neuroinfeciei, e antenatal, e n primele zile sau sptmni de via, urmate de tulburri vegetative. Prezena paraparezelor i monoparezelor conrm aciunea lezant preponderent a factorului traumatic cu sediu n mduva spinrii i centrii segmentari vegetativi. Pe lng decitele pasagere ale nervilor cranieni ntlnite la toi copiii, au fost depistate semne patologice de focar, exprimate prin hiperreexie osteotendinoas i asimetria reexelor abdominale. De mentionat faptul c la ecare copil cu tulburri vegetative ca sindrom hipertonia

muscular se caracteriza prin evidenierea elementelor extrapiramidale. Prezena hipertoniei musculare de tip extrapiramidal la bolnavii cu distonie vegetativ a servit ca criteriu de screening pentru studierea dereglrilor vegetative la aceti copii. Tabloul clinic neurologic a fost asociat de simptome subiective la nivelul cordului (senzaii dureroase n regiunea precardial, tulburri vasomotorii periferice cu extremiti reci, tegumente marmorate, hiperhidroz, transpiraie excesiv, variatii de T/A) i al tractului digestiv (boala ulceroas, gastroduodenite), toate acestea ind acompaniate de labilitate emoional i sindrom algic. Tulburrile respiratorii constau n labilitate respiratorie, distonii respiratorii n funcie de starea emoional a copilului. Pn n 33,3% cazuri la adolesceni se manifest dereglrile endocrine, exprimate prin menopauz, dismenoree, semne de tireotoxicoz secundar. Tulburrile de termoreglare sunt mai rar ntlnite (22,2%) i constau din stri subfebrile, care nu au cedat la terapia obinuit. Micrile involuntare preponderent motorii funcionale, depistate clinic i urmrite evolutiv la 7 (17,56,0%, p<0,05) copii cu tulburarea obsesivo-compulsiv au debutat la biei i fetie avnd caracter funcional, n raport de aproximativ 1:1. Obsesiile i compulsiile recurente, ca elemente eseniale au fost suciente pentru a cauza o detres considerabil ori o deteriorare semnicativ, consumatoare de timp (mai mult de o or pe zi) la aceti copii cu antecedente perinatale i psihosociale n anamnez. Practic la toi copiii obsesiile i compulsiile au debutat latent dup un stres emoional acut manifest, care au perturbat comportamentul util i funciile cognitive, n special cititul i calcularea. Principalele elemente clinice care persist dup apelarea probelor vegetative mai frecvent sau manifestat cu obsesii n form de gnduri, impulsuri cu imagini persistente i recurente care cauzeaz o anxietate sau detres considerabil, sunt consumatoare de timp asociate cu compulsii n form de comportamente repetitive, urmate de diferite acte mentale. n plan comportamental, pentru aceast categorie de bolnavi, manifestrile clinice ale dereglrilor neurovegetative se traduc secundar. Ele au etap de laten clinic obiectiv i frecvent se depisteaz cu ajutorul anamnezei, datelor clinice i la aplicarea probelor funcionale. Avnd la baz excitare simpatic/parasimpatic, inhibiie simpatic sau ataxie vegetativ, tabloul clinic al tulburrilor vegetative prezint o gam larg de manifestri clinice functionale cu fenomene neuropsihice, cardiorespiratorii, gastrointestinale etc. Efectele tulburrilor vegetative acute, traduse prin hiperkineze se depisteaz la lezarea i inhibiia centrilor vegetativi superiori din diencefal i trunchiul cerebral, destinse prin tulburri respiratorii acute (ale ritmului respirator, ncrcarea faringian i traheobronic), acompaniate de tulburri circulatorii (modicarea frecvenei, ritmului cardiac i T/A, prezena suurilor cardiace) i circulaiei periferice (colapsul de relaxare), dar i efectele metabolice i endocrine, secundare i complicaiile acestora au fost urmrite n evoluie la 2 (5,00%) copii, care au suportat encefalit viral secundar cu edem cerebral, pe fondul consecinei traumei craniocerebrale natale, supui ulterior aciunii lezante a stresului emoional familial i manifestare clinic a micrilor involuntare coreoatetoice.

27

Concluzii. n perioada de recuperare tulburrile vegetative la aceti copiii sunt exprimate prin paloare marcat i aspectul uscat al tegumentelor, reducerea elasticitii i turgorului. Copiii manifest midriaz unilateral x, nistagmus orizontal, semne clinice ale decitului motor cu posturi de decerebrare cu mandibul ncletat, retroexia capului, mnile situate n exie, picoarele n extensie i abducie. Astazia-abazia, semnul Babinski bilateral, asimetric, asociat cu devierea unilateral a globilor oculari, abolirea reexului fotomotor, modicri de cmp vizual i paralizia nervului facial de tip central. Astfel, patologia vegetativ la copii clinic se manifest polimorf, ind dictat de predominarea n tabloul clinic a dereglrilor vegetative, n special a sindromului algic cu aria de rspndire n SNC, cardiorespirator, gastrointestinal i nefrourinar, cu caracter suprasegmentar i motoriu. Bibliograe 1. Bruum R.D., Cohen D. J, Lechaman J. F. Juide to The diagnosis and tretment of Tourette synrome. Bayside, New York, Tourette syndrome Association. 1995, p.31. 2. Debray- Ritzen P., Dubois H. Maladies des tics de lenfant. Rev. Neurol. Paris. 1980, 136, p.15-18. 3. Erenberg G. Tourettes Syndrome and Other Tic Disorders. Jn: Child and Adolsent Neurology for Pseciatrists. Kaufman D.J., Solomon G., E., Pfeffer C.R. (eds). 1992. Baltimore: Willams and Wilkins, p. 67-78. 4. Leckman J.F. Tic disorders. Psychpamacology. New Yorc.1987, v.4, p.1239-1246. 5. Lekman J F, Peterson B.S., Pauls D.L., Cohen D.J. Tic disorders. Psychiatr Clin North Am. 1997.- v. 20. -n.4. p. 839-61. 6. .., .. . - .: . , 1998. - 304. 7. .., .., .. .// . ., 1996.- . 15.

8. .. . : , , / . .. . - .: , 2003. - 752 . 9. . . . . - ., 1989. - 336 . 10. .. - , . // . . ... .,. 1985. - 3. -. 409- 416. . 40 c , , . , , . Gh.Railean CLINICAL MANIFISTATIONS OF VEGETATIVE DISORDERS OF CHILDREN WITH ORGANIC AND FINCTIONAL HIPERKINATIC SYNDROME 40 childrens with hyperkinetic syndrome of organic and functional nature with mainly motor features in particular stutter and incoming tics have been surveyed. Clinicaly this hyperkinesias associated with polymorphic suprasegmentar vegetative impaerments, gastroenteric dyskinesia and lability of cardiovascular system. Recepionat 3.02.2008

Anna Miron, P.Stratulat, Larisa Spinei

Anna Miron, P.Stratulat, Larisa Spinei NIVELELE SERICE ALE CITOKINELOR PROINFLAMATORII IL-1, IL-1, IL-6, TNF- LA NOUNSCUII PREMATURI I LA TERMEN N DEPISTAREA PROCESULUI INFLAMATOR I SECHELELOR NEUROLOGICE IMSP Institutul de Cercetri tiinice n Domeniul Ocrotirii Mamei i Copilului (director prof.dr. L.Eco) Actualitatea temei. Citokinele sunt molecule ce sunt sintetizate nu numai de sistemul imun, dar de asemenea i de ctre celulele sistemului nervos central, inclusiv neuroni, glie i celulele vasculare cerebrale. n creier, citokinele pot avea rol neuroprotector sau pot s contribuie la neurodegenerare. Rolul citokinelor n reglarea funciei cerebrale normale i dereglate reprezint o frontier ce rapid se dezvolt n neurotiin [1]. Citokinele proinamatorii IL-1 alpha, IL-1 beta, IL-6, i TNF-alpha sunt produse n SNC i la periferie [2]. IL-1 este aproape sau chiar n vrful ierarhic al cascadei citokinice n SNC ceea ce rezult n activarea microgliei endogene i celulelor vasculare endoteliale pentru recrutarea leucocitelor periferice (neuroinamaia) [3]. TNF-alpha promoveaz inamaia prin stimularea rspunsului proinamator al celulelor endoteliului capilar i astfel duce la adezia leucocitelor i inltraia n creierul ischemic [4]. O descoperire recent indic c nivelul nalt al citokinelor n circulaia matern i fetal poate un posibil risc pentru PC. Citokinele sunt proteine asociate cu inamaia i pot toxice pentru neuronii creierului fetal. Este caracteristic afectarea substanei albe a creerului, ce const n astroglioz difuz cu pierderea ulterioar a mielinei i oligodentrocitelor, precum i necroza multifocal ce rezult

28

n schimbri cistice (leucomalacia periventricular) (LPV). Prezena rspunsului inamator fetal este un factor etiologic foarte important. Riscul complicaiilor neonatale este mai mare la copiii cu concentraii nalte ale citokinelor proinamatorii, nregistrate antenatal n analiza sngelui fetal, n sngele prelevat din cordonul ombilical i lichidul amniotic [9,10,11]. De aceea dup nivelul citokinelor proinamatorii se poate de prognozat evoluia patologiei cerebrale la nou-nscui [20]. Sunt necesare mai multe cercetri pentru a determina cu exactitate legtura ntre nivelul crescut de citokine n timpul graviditii i PC [12]. C. Chiesao i colab. au stabilit o corelaie ntre creterea citokinelor proinamatorii i afectarea substanei albe sau sechelele neurologice la nou-nscuii prematuri[13]. Balana evidenelor curente indic c expunerea intrauterin la infecie i inamaie contribuie la creterea riscului pentru paralizie cerebral. Mecanismele implicate nu sunt bine nelese i pot diferite la nou-nscuii foarte prematuri, n comparaie cu cei la termen. [14]. Multiple analize ale cercetrilor tiinice demonstreaz c corioamnionita clinic este asociat semnicativ cu PC (RR 1,9 95%, I 1,5-2,5) i LPV (RR 3,0 ;95% I 2,2-4,0) la nou-nscui prematuri [5,6,7,8]. Evaluarea dezvoltrii neurologice prin : testul BINS (Bayley Infants Neurodevelopment Screening) (Aylward, 1995) un instrument recent publicat folosit n evaluarea riscului de dezvoltare a sechelelor neurologice la copii de 3 i 24 luni de via [15,16] i testul BSID-III (Bayley Scales of Infants and Toddler Development-III)(2004) un instrument administrat individual ce evalueaz funciile developmentale ale sugarilor i copiilor de vrst fraged ntre 1 i 42 luni de via. Scopul primar al BSID-III este identicarea copiilor cu dereglri i furnizarea informaiei pentru planicarea interveniilor. Scopul studiului este de a determina nivelele serice al IL-1 alpha, IL-1 beta, IL-6, i TNF-alpha la nou-nscuii prematuri cu masa foarte mic pentru diagnosticul procesului inamator i evaluarea n dinamic prin supraveghere a dezvoltrii neurologice. Materiale i metode. A fost realizat un studiu de cohort prospectiv a 56 nou-nscui: 36 nou-nscui prematuri cu masa <1500 g internai n seciile de reanimare neonatal ale IMSP ICDOSMiC n grupul I de studiu i 20 nou-nscuii la termen internai n secia de ziologia nou-nscutului al IMSP ICDOSMiC n grupul II. Grupul I de studiu a fost divizat n 2 subgrupuri: subgrup I nou-nscui prematuri cu masa <1500 g bolnavi; subgrupul II nou-nscui prematuri cu masa <1500 g condiionat sntoi. Grupurile de studiu au fost divizate n 2 subgrupuri: subgrup I - cu infecie intrauterin (IIU) i subgrup II fr infecie intrauterin. Criteriile de includere: anamneza obstetrical-ginecologic, semnele pozitive de infectare intrauterin, infeciile congenitale asociate cu complexul TORCH, natere prematur i /sau anamneza factorilor asociai cu riscul crescut de infectare. Criteriile de excludere: malformaiile congenitale. Semnele clinice

pentru risc de realizare a infeciei intrauterine au fost denite ca prezena urmtoarelor semne: prezena focarelor inamatorii, suferina respiratorie, apnee, tahipnee (>60/ min), sindromul detresei respiratorii, distres-bradicardia (<100/min), tahicardia (>180/min), sindrom convulsiv, iritabilitate sau letargie. Factorii din anamnez asociai cu sindrom rspuns inamator fetal au inclus: ruperea prematur a pungii amniotice (RPPA), infectare intraamniotic, i corioamnionit. Indicii de laborator pozitivi n prima zi de via: raportul leucocite imature la mature (I/T0,25), numrul absolut de neutrole (NAN<1800 i >7200-14400), hemocultura pozitiv, prezena IgM n complexul TORCH, proteina C reactiv (6). Au fost colectate probe de sngele venos n prima zi de via la nou-nscuii prematuri cu masa <1500 g i nounscui la termen, i congelat pn la analiza datelor. Din serul sangvin prin metoda imunouorescent ELISA au fost extrase i analizate IL-1, IL-1, IL-6, TNF-. Analizele imunologice s-au fost efectuat n laboratorul de imunologie i microbiologie al IMSP ICDOSMiC. Pentru depistarea prezenei corioamnionitei histologice i funiculitei au fost studiate rezultatele analizei placentare i a cordonului ombilical a mamelor nou-nscuilor prematuri cu masa <1500 g i nou-nscuilor la termen. Evaluarea prin supraveghere a dezvoltrii neurologice la nou-nscuii studiai a fost efectuat prin: examenul neurologic clasic, testele neurodevelopmentale BINS i BSIDIII, oftalmoscopie, echograe transfontanelar. n baza Tabelului de contingen 2 x 2 a fost calculat riscul relativ (RR); chi-patrat (x); intervalul de ncredere cu 95% veridicitate (I 95%). Rezultatele au fost determinate prin valorile medii (M), Eroarea standard (ES) i elucidate valorile minime i maxime ale IL-1, IL-1, IL6, TNF- n pg/mL (Tabelele 2 i 3). Veridicitatea rezultatelor obinute a fost determinat prin testul de semnicaie (t-student) i pragul de semnicaie (p). Rezultatele studiului. n total n studiu au fost inclui 56 nou-nscui: grupul I de studiu l-au constituit 36 (64,37,9%; p<0,05) nou-nscui prematuri cu masa <1500 g i 20 (35,710,7%; p<0,05) nou-nscui la termen n grupul II. Grupul I de studiu a fost divizat n 2 subgrupuri: subgrup I 24 (66,69,6%; p<0,05) nou-nscui prematuri cu masa <1500 g bolnavi; subgrupul II 12 (33,413,6%; p<0,05) nou-nscui prematuri cu masa <1500 g condiionat sntoi. n dinamic la 13 copii nscui prematur a fost reevaluat dezvoltarea neurologic la vrsta corectat de la 6 la 12 luni. A fost stabilit c riscul de apariie a nivelului nalt al concentraiei IL-1, IL-1, IL-6, TNF- la nou-nscuii prematuri cu masa <1500 g bolnavi este de 1,6 ori mai mare dect la nou-nscuii prematuri cu masa <1500 g condiionat sntoi (RR 1,6 95% I: 1,14 - 4,32). Comparaia concentraiilor IL-1, IL-1, IL-6, TNF- este prezentat n tab. 1.
Tabelul 1.

Comparaia subgrupurilor de studiu n dependen de concentraia IL-1, IL-1, IL-6, TNF-.

Caracterul IL-1 IL-1 IL-6 TNF-

Subrupul I 23 2 23 4

Subrupul II 10 5 11 6

RR 0,6 2,5 1,4 0,5 29

x 2,9 1,8 0,35 0,6

I 95% 0,12 1,32 1,25 6,25 3,22 6,02 0,8 1,8

Compararea subgrupurilor de studiu a scos n eviden c o diferena semnicativ statistic exist pentru IL-1 (t=2,26; p<0,05) i IL-6 (t=2,05; p<0,05). Pentru IL-1, TNF- a fost stabilit diferena nesemnicativ (p>0,05).

Riscul de apariie a unui nivel nalt al concentraiei IL-1, IL-1, IL-6, TNF- la nou-nscuii prematuri cu infecie intrauterin este de 2,9 ori mai mare dect la nounscuii la termen (RR 2,9 95% I: 1,45-4,35). Comparaia concentraiilor IL-1, IL-1, IL-6, TNF- este prezentat n tab. 2.
Tabelul 2.

Comparaia grupurilor de studiu n dependen de concentraia IL-1, IL-1, IL-6,TNF-.

Caracterul IL-1 IL-1 IL-6 TNF-

Grupul I 33 7 34 10

Grupul II 20 18 20 20

RR 2,14 0,68 1,9 2,0

x 8,48 0,47 2,96 2,76

I 95% 0,64 3,63 -1,27 2,63 0,38 4,18 0,36 4,36

Totodat au fost analizate valorile IL-1, IL-1, IL-6, TNF- n grupul I studiat. S-a stabilit c valoarea cea mai mare n grupul I este la IL-6 egal cu 132,8536,7 pg/mL, iar valoarea cea mai mic 6,61,71 pg/mL la IL-1 (Tab. 3).
Tabelul 3.

Valorile IL-1, IL-1, IL-6, TNF- (pg/mL) n grupul I de studiu.

Caracterul IL-1 IL-1 IL-6 TNF-

M ES 12,4 1,58 6,6 1,71 132,85 36,7 10,17 1,52

Valorile minime 6,7 1,3 5,9 5,1

Valorile maxime 61,2 12,3 874,1 21,4

De asemenea au fost analizate valorile IL-1, IL-1, IL-6, TNF- n grupul II de studiu. Valoarea cea mai mare n grupul II sa atestat la IL-1, ea ind egal cu 324,93141,85 pg/mL, valoarea cea mai mic 7,851,05 pg/mL la IL-1 (Tab. 4).
Tabelul 4.

Valorile IL-1, IL-1, IL-6, TNF- (pg/mL) n grupul II de studiu.

Caracterul IL-1 IL-1 IL-6 TNF-

M ES 324,93 141,85 7,85 1,05 133,31 55,46 9,07 1,21

Valorile minime 11,4 1,7 10,1 1,9

Valorile maxime 1980,0 23,0 947,6 21,1

Au fost studiate 19 rezultate ale analizei placentei i cordonului ombilical prelevate de la mamele nou-nscuilor prematuri cu masa <1500 g i 20 rezultate ale analizei placentei i cordonului ombilical de la mamele nou-nscuilor la termen. S-a stabilit c riscul prezenei corioamnionitei histologice i funiculitei la nou-nscuii prematuri cu infecie intrauterin este de 2,73 ori mai mare dect la nou-nscuii la termen (RR 2,73 95% I: 0,73-4,72). Prin echograe transfontanelar a fost evaluat grupul I de studiu 36 nou-nscui prematuri cu masa <1500g. n subgrupurile de studiu au fost analizate diagnosticele de: Ischemie periventricular (IPV); Hemoragie intraventricular (HIV). Riscul de apariie al IPV la nou-nscuii prematuri cu masa <1500 g bolnavi este de 0,8 ori mai mare dect la nou-nscuii prematuri cu masa <1500 g condiionat sntoi (RR 0,8 95% I: 0,8 2,4). Iar riscul de apariie al HIV la nou-nscuii prematuri cu masa <1500 g bolnavi este de 1,84 ori mai mare dect la nou-nscuii prematuri cu masa <1500 g condiionat sntoi (RR 1,84 95% I: 1,8 5,5). Analiza structurii dereglrilor neurologice determinate prin evaluarea n dinamic a copiilor nscui prematur a

artat c: dereglrilor neurologice majore (paralizie cerebral infantil, forma diplegie spastic cu retard psihomotor moderat i dereglri vizuale) le revine 8%; dereglrilor neurologice minore (disfuncie motorie minor) 23%; i dezvoltrii psihomotorii corespunztoare vrstei corectate 69% (Fig.1).
Structura dereglrilor neurologice

8% 23% majore minore norma 69%

Figura 1

Riscul nivelului seric nalt al concentraiei IL-1 la nou-nscuii prematuri reevaluai n dinamic care au dezvoltat sechele neurologice este de 0,8 ori mai mare dect la nou-nscuii prematuri cu dezvoltare psihomotorie cores-

30

punztoare vrstei corectate (RR 0,8 95% I: 7,92-9,52). Totodat riscul nivelului seric nalt al concentraiei IL-6 la nou-nscuii prematuri reevaluai n dinamic care au dezvoltat sechele neurologice este de 1,4 ori mai mare dect la nou-nscuii prematuri cu dezvoltare psihomotorie corespunztoare vrstei corectate (RR 1,4 95% I: 2,94-5,74). Discuii. Conform S. Fotopoulos i colab. [18], nivelul seric al citokinelor IL-1 i IL-6 la 24 ore postnatal este semnicativ mai nalt la nou-nscuii cu infecie/asxie perinatal comparativ cu grupul de control (p = 0.022, p = 0.036 i p = 0.037, respectiv), ceea ce corespunde cu rezultatele obinute n studiul nostru, i anume c riscul de apariie a nivelului nalt al concentraiei IL-1, IL-1, IL-6, TNF- la nou-nscuii prematuri cu masa <1500 g bolnavi este de 1,6 ori mai mare dect la nou-nscuii prematuri cu masa <1500 g condiionat sntoi (RR 1,6 95% I: 1,14 - 4,32). De asemenea conform studiului S. Fotopoulos i colab. nivelul TNF- nu a variat, cum s-a observat i n studiul nostru unde nivelele serice ale TNF- nu au fost semnicative n depistarea procesului inamator (p>0,05). Analiza rezultatelor neurologice evideniaz deasemenea o corelaie ntre studiul nostru riscul nivelului nalt al concentraiei IL-1 la nou-nscuii prematuri reevaluai n dinamic care au dezvoltat sechele neurologice este de 0,8 ori mai mare dect la nou-nscuii prematuri cu dezvoltare psihomotorie corespunztoare vrstei corectate (RR 0,8 95% I: 7,92-9,52), iar pentru riscul nivelului seric nalt al concentraiei IL-6 la nou-nscuii prematuri reevaluai n dinamic care au dezvoltat sechele neurologice este de 1,4 ori mai mare dect la nou-nscuii prematuri cu dezvoltare psihomotorie corespunztoare vrstei corectate (RR 1,4 95% I: 2,94-5,74); i studiul S. Fotopoulos i colab., conform cruia rezultatele neurologice anormale coreleaz cu nivelele nalte de IL-6 la 24 ore postnatal i creterea nivelelor citokinelor proinamatorii la nou-nscuii asxiai/infectai, indici considerai ca markeri precoce pentru dereglrile neurologice ulterioare. Alice R. Goepfert i colab. au notat o relaie progresiv ntre nivelele crescute de IL-6 i mrirea riscului pentru sindromul de rspuns inamator fetal sistemic (SRIS). De asemenea ei au stabilit c msurarea concentraiilor IL-6 n cordonul ombilical la nou-nscuii cu asxie perinatal poate util pentru identicarea precoce, i relativ simpl, a celor care au o probabilitate crescut de afectare cerebral ulterioar i efecte adverse [21], ceea ce coreleaz cu rezultatele noastre c nivelele serice nalte ale IL-6 sunt eciente n diagnosticul procesului inamator i prognosticul riscului de realizare a infeciei (132,85 36,7; p<0,001) i a sechelelor neurologice (RR 1,4 95% I: 2,94-5,74). Heep A. i colab. [22] au studiat concentraia seric a IL-6 postpartum n calitate de marker al inamaiei i morbiditii cerebrale neonatale la nou-nscuii prematuri la <28 sptmni vrsta gestaional. n rezultatul studiului ei au ajuns la concluzia c nivelul seric crescut al IL-6 serice poate servi ca marker pentru HIV sever la nou-nscuii < 28 sptmni de gestaie, ceea ce corespunde rezultatelor studiului nostru c riscul de apariie al HIV la nou-nscuii prematuri cu masa <1500 g bolnavi este de 1,84 ori mai mare dect la nou-nscuii prematuri cu masa <1500 g condiionat sntoi (RR 1,84 95% I: 1,8 5,5).

Nihal Oygr i colab. au determinat valorile predictive n plasm i lichidul cefalorahidian (LCR) ale concentraiei TNF- i IL-1 asupra rezultatelor encefalopatiei hipoxi-ischemice (EHI) la nou-nscuii la termen. n opinia lor ambele citokine probabil contribuie la afectarea sistemului nervos central dup evenimentul hipoxic. IL-1 pare a un predictor mai bun n EHI i al afectrii inamatorii a substanei cerebrale dect TNF- [19,20]. La fel i n studiul nostru prin comparaia grupurilor a fost stabilit o diferena semnicativ pentru IL-1 (12,4 1,58 i 324,93 141,85, p<0,05). Conform unei metaanalize efectuate de Edwards Anthony D. [23], asocierea ntre infecia perinatal i afectarea cerebral este pe larg acceptat, dar relaia cauz-efect nc nu a fost dovedit. Multiple studii au abordat complexitatea rspunsului demonstrnd c nivelele plasmatice ale citokinelor pot s reecte evenimentele inamatorii din creier. n concluzie, s-a elucidat c infecia perinatal i inamaia maternofetal sunt puternic asociate cu naterea prematur, ceea ce coreleaz cu rezultatele noastre c riscul de apariie a nivelului nalt al concentraiei IL-1, IL-1, IL-6, TNF la nou-nscuii prematuri cu infecie intrauterin este de 2,9 ori mai mare dect la nou-nscuii la termen (RR 2,9 95% I: 1,45-4,35). Inamaia, probabil reprezintnd un mecanism important pentru afectarea cerebral, ce poate rezulta n leziuni evidente i maldezvoltare. Concluzii. 1. Nivelele serice nalte ale IL-6 prezint un marker n diagnosticul procesului inamator i prognosticul riscului de realizare a infeciei (132,85 36,7; p<0,001) i al sechelelor neurologice (RR 1,4 95% I: 2,94-5,74). 2. Am stabilit c riscul de apariie a nivelului nalt al concentraiei al IL-1, IL-1, IL-6, TNF- la nou-nscuii prematuri cu masa <1500 g bolnavi este de 1,6 ori mai mare dect la nou-nscuii prematuri cu masa <1500 g condiionat sntoi (RR 1,6 95% I: 1,14 - 4,32). 3. Corelaia concentraiei al IL-1, IL-1, IL-6, TNF- la nou-nscuii prematuri cu infecie intrauterin este de 2,9 ori mai mare dect la nou-nscuii la termen (RR 2,9 95% I: 1,45-4,35). 4. Riscul prezenei corioamnionitei histologice i funiculitei la nou-nscuii prematuri cu infecie intrauterin este de 2,73 ori mai mare dect la nou-nscuii sntoi la termen (RR 2,73 95% I: 0,73-4,72). 5. n structura dereglrilor neurologice am depistat: dereglri neurologice majore 8%; dereglri neurologice minore 23% i dezvoltarea psihomotorie corespunztoare vrstei corectate 69%. 6. Riscul nivelului nalt al concentraiei IL-1 la nou-nscuii prematuri reevaluai n dinamic care au dezvoltat sechele neurologice este de 0,8 ori mai mare dect la nou-nscuii prematuri cu dezvoltare psihomotorie corespunztoare vrstei corectate (RR 0,8 95% I: 7,92-9,52). Nivelul seric nalt al concentraiei IL-6 la nou-nscuii prematuri reevaluai n dinamic prezint un risc crescut de dezvoltare a sechelelor neurologice i este de 1,4 ori mai mare dect la nou-nscuii prematuri cu dezvoltare psihomotorie corespunztoare vrstei corectate (RR 1,4 95% I: 2,94-5,74).

31

Bibliograe. 1. Licinio J. Central nervous system cytokines and their relevance for neurotoxicity and apoptosis, J Neural Transm Suppl 49 :169-75, 1997 (REF: 28) 2. Carlson NG, Wieggel WA, Chen J, Bacchi A, Rogers SW, Gahring LC. Inammatory cytokines IL-1 alpha, IL-1 beta, IL-6, and TNF-alpha impart neuroprotection to an excitotoxin through distinct pathways, J Immunol 163(7) :3963-8, 1999. 3. Anirban Basu, J. Kyle Krady, and Steven W. Levison Interleukin-1: A Master Regulator of Neuroinammation 4. Feuerstein GZ; Liu T; Barone FC. Cytokines, inammation, and brain injury: role of tumor necrosis factor-alpha, Cerebrovasc Brain Metab Rev 6(4) :341-60, 1994 (REF: 101). 5. Ivonne W.Wu, MD, MPU; John M. Colford, Jr, MD, PhD. A Meta-analysis. JAMA.2000; 284:14171424. 6. Yvonne W.Wu et al. Chorioamnionitis and Cerebral Palsy in Term and Near-Term Infants. JAMA 2003;290:2730-2732. 7. UCP Cerebral Palsy Research and Educational Foundation. Infection in the Premature Infants as a Cause of Cerebral Palsy 1/2006. 8. Kaukola T, Herva R, Perhomaa M, et al. Chorioamnionitis and cord serum proinammatory cytokines: Lack of association with brain damage and neurological outcome in very premature preterm infants. Pediatric Research 2005. 58(Sep):1-6. 9. Yoon BH,Romero R, Yang SH,Jun JK,Kim IO,Choi JH,et al. Interleikin-6 concentrations in umbilical cord plasma are elevated in neonates with white matter lesions associated with periventricular leucomalacia. Am J Obstet Gynecol 1996;174:1433-40. 10. Yoon BH,Jun JK,Romero R,Park KH,Gomez R,Choi JH,et al. Amniotic uid inammatory cytokines (Interleikin-6,interleikin-1beta,and TNF-alpha). Neonatal brain white matter lesions, and cerebral palsy. Am J Obstet Gynecol 1997;177:19-26. 11. Gomez R,Romero R,Ghezzi F,Yoon BH,Mazor M,Berry Sm. The fetal inammatory response syndrome. Am J Obstet Gynecol 1998; 179:194-202. 12. www.healthatoz.com Cerebral palsy 13. C. Chiesao ,T. De Luca ,M. Assumma ,F. Signore ,L. Pacico Umbilical cord interleukin-6 levels are elevated in term neonates with perinatal asphyxia Volume 33 Issue 4 Page 352-358, April 2003 14. Nelson, Karin B.; Willoughby, Rodney E. Infection, inammation and the risk of cerebral palsy. Current Opinion in Neurology. 13(2):133-139 15. April Carol H. Leonard, PhD, Robert E. Piecuch, MD and Bruce A. Cooper, PhD Use of the Bayley Infant Neurodevelopmental Screener With Low Birth Weight Infants Journal of Pediatric Psychology, Vol. 26, No. 1, 2001,pp.33-40, 2000. 16. Christine Reiner Hess, PhD, Mia A. Papas, MS and Maureen M. Black, PhD Use of the Bayley Infant

Neurodevelopmental Screener with an Environmental Risk Group Journal of Pediatric Psychology 29(5) pp. 321330, 2004 17. Dammann O, Leviton A. Maternal intrauterine infection, cytokines, and brain damage in the preterm newborn. Pediatr Res. 1997 Jul;42(1):1-8. 18. S. Fotopoulos, K. Pavlou, H. Skouteli, I. Papassotiriou, N. Lipsou, M. Xanthou Early Markers of Brain Damage in Premature Low-Birth-Weight Neonates Who Suffered from Perinatal Asphyxia and/or Infection Biology of the Neonate 2001;79:213-218 19. Nihal Oygr, zlem Snmez, Osman Saka, Olcay Ye Predictive value of plasma and cerebrospinal uid tumour necrosis factor- and interleukin-1 concentrations on outcome of full term infants with hypoxic-ischaemic encephalopathy Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1998;79:F190-F193 ( November ) 20. M.M.Gherasimova, E.G. Samsonova, S.F. Gnusayev. - -1 - , 3, 2006 21. Alice R. Goepfert, William W. Andrews, Waldemar Carlo, Patrick S. Ramsey, Suzanne P. Clivera, Robert L. Goldenberg, John C. Hauth Umbilical cord plasma interleukin-6 concentrations in preterm infants and risk of neonatal morbidity Volume 191, Issue 4, Pages 1375-1381 (October 2004) 22. A Heep, D Behrendt, P Nitsch, R Fimmers, P Bartmann, J Dembinski Increased serum levels of interleukin 6 are associated with severe intraventricular haemorrhage in extremely premature infants Archives of Disease in Childhood Fetal and Neonatal Edition 2003;88:F501 23. Edwards, Anthony D.; Tan, Susern. Perinatal infections, prematurity and brain injury. Neonatalogy and perinatology. Current Opinion in Pediatrics. 18(2):119124, April 2006. Anna Miron, P.Stratulat, Larisa Spinei SERUM IL-1 ALPHA, IL-1 BETA, IL-6, AND TNFALPHA LEVELS OF PRETERM AND TERM NEWBORNS IN DIAGNOSIS OF INFLAMMATORY PROCESS AND NEUROLOGICAL OUTCOMES. Aim. To determine serum IL-1 alpha, IL-1 beta, IL-6, and TNF-alpha levels in VLBW preterm newborns for diagnosis of inammatory process and to evaluate nerological outcomes in follow-up. Conclusion. It was established that the risc of high levels serum concentration of IL-1 in reevaluted in followup preterms with neurological sequelaes is 0,8 higher than in preterms with a normal neurodevelopment for corrected age (RR 0,8 95% I: 7,92-9,52). And for the risc of high levels serum concentration of IL-6 in reevaluted in followup preterms with neurological sequelaes is 1,4 higher than in preterms with a normal neurodevelopment for corrected age (RR 1,4 95% I: 2,94-5,74). In structure of neurological outcomes was established: major neurological abnormalities 8%; minor neurological abnormalities 23%; and normal neurodevelopment for corrected age 67%.

32

 , ., IL-1 ALPHA, IL-1 BETA, IL-6, TNF-ALPHA . . IL-1 alpha, IL-1 beta, IL-6, TNF-alpha . . -

IL-1 0,8 (RR 0,8 95% I: 7,92-9,52). IL-6 1,4 (RR 1,4 95% I: 2,94-5,74). : 8%; 23%; 67%. Recepionat 29.02.2008

Marina Aram

Marina Aram OPTIMIZAREA TERAPIEI IMUNOMODULATOARE N ASTMUL BRONIC LA COPII IMSP Institutul de Cercetri tiinice n Domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului (director dr.hab.t.med., profesor cercettor Ludmila Eco) Astmul bronic (AB) este un proces cronic cauzat patogenetic de inamaia alergic, caracterizat de predominarea Th2-fenotipului imunitii i hiperproducia imunoglobulinelor E (IgE). La baza acestui proces st decitul imun cu insuciena produciei de citokine de tip Th1 (T-helper1), n special -interferonului (IFN), care este un puternic activator al fagocitozei i asigur, astfel, protecia antiviral [6,8]. Prin urmare, dezechilibrul n sistemul mediatorilor imuni condiioneaz predispoziia nalt ctre infecii respiratorii recidivante a copiilor cu astm bronic. Se constat un cerc vicios, n care infeciile respiratorii virale se prezint drept factor trigger pentru declanarea accesului de astm bronic, scad eciena tratamentului de baz, agraveaz evoluia i prognosticul maladiei [1, 5, 7]. Exist studii care descriu utilizarea imunomodulatorilor de genez bacterian n schemele de terapie complex ale astmului bronic la copii (Ribomunil, Bronhomunal, PC-19) [2]. Fiind n fond vaccinuri bacteriene, preparatele n cauz activeaz sistemul monocitar-macrofagal, sporind astfel rezistena nespecic a organismului, ceea ce contribuie la reducerea frecvenei infeciilor intercurente. Neajunsul acestor terapii const n faptul c remediile date activeaz numai veriga imun antiinfecioas local, contribuind doar indirect la ameliorarea statutului imun al copilului. Este cunoscut i o alt metod de terapie imunomodulatoare la copiii cu maladii cronice pulmonare, inclusiv astm bronic - utilizarea remediului timometic sintetic de generaia a doua (Vilon) [3]. ns, metoda dat nu este sucient de efectiv, deoarece preparatele timometice stimuleaz toate verigile imunitii mediate celular (att T-helper-1 ct i T-helper-2), sporind astfel i mai mult indicele imunoreglator (Th/Ts), care la copiii cu astm bronic este din start sporit de cteva ori. Astfel, metoda descris nu lichideaz dezechilibrul imun prezent la copiii cu astm bronic, efectul clinic pozitiv ind obinut numai la 1/3 din pacieni [3]. Au fost ntreprinse mai multe ncercri de a demonstra eciena preparatelor interferonice n protocoalele de management al astmului bronic la copiii predispui concomitent ctre infecii respiratorii. Astfel, n literatura de specialitate sunt descrise efectele interferonului recombinat (Viferon) [2, 4]. ns autorii au propus cure ndelungate de terapie (6 sptmni conform unei scheme speciale), ceea ce condiioneaz un pre de cost nalt al tratamentului, complian sczut, provoacat de negativismul la pacienii care sunt nevoii s urmeze cte 2-4 preparate zilnic, ani de-a rndul. Lund n considerare cele relatate, scopul studiului nostru a constat n sporirea ecienei i accesibilitii terapiei imunomodulatoare la copiii cu astm bronsic. Material i metode. Eciena metodei de imunoterapie n astm bronic la copii a fost testat ntr-un studiu clinic randomizat, care a inclus 20 de cazuri copii cu vrsta de 5-16 ani (vrsta medie 10,82,3 ani) cu diagnostic conrmat de astm bronic (conform criteriilor internaionale GINA-2002) i cu perioada de intercrize nu mai mic de 72 ore. Grupul a fost constituit din pacieni cu AB sever i moderat persistent (prezentat de subloturi egale ca numr). n toate cazurile cercetate, infeciile respiratorii virale acute serveau drept factor de trigger pentru declanarea accesului de astm bronic. Au fost monitorizate starea clinic a pacienilor, datele zicale i spirograce, indicii imunitii celulare i umorale: imunoglobulinele E (IgE), interleukinele 4 i 6 (IL-4, IL-6), -interferonul (INF-). Pentru realizarea obiectivului propus, cu scopul nivelrii tulburrilor imunologice evideniate la copiii cu astm bronic n perioada de remisiune, n studiu a fost utilizat imunomodulatorul Kipferon (ALFARM, Rusia) identic INF leucocitar uman alfa-2a (INF-2a), dar care, spre deosebire de Viferon, conine i un complex de imunoglobuline A, M, G. Preparatul posed nu numai activitate imunomodulatoare antiviral i antibacterian, prin stimularea efec-

33

tului INF, limfocitelor T i B, normalizarea IgE, dar i efect de substituire imunoglobulinic. Schema de tratament a constat din cure scurte 5-10 zile, n doz de 250 000 UI i 500 000 UI (respectiv pentru copiii sub 7 ani i mai mari de 7 ani) per rectum de 2 ori n zi, pe fondul tratamentului de baz. Rezultate i discuii. Dei copiii inclui n studiu se aau n perioada de intercrize, gradul de control al maladiei (conform GINA-2006) la ecare din pacieni era diferit. Astfel, la nceputul tratamentului 2/3 din pacieni prezentau tipul obstructiv al spirograei: volumul expirator maxim pe secund (FEV1) 68,7-75,9% din normativul de vrst, debitul expirator de vrf (PEF) 52,2-69,2%, iar cercetrile imunologice iniiale au constatat c 70% din pacieni au avut tulburri ale prolului citochinic. Acestea se manifestau prin producie sporit de IL-4 i IL-6, nivelul crora varia n limitele 7,4-32,1 pg/ml (n medie 16,083,8 i 16,036,9 pg/ml respectiv) i un nivel de start sczut al IFN- (1,120,1 ME/ml). Hipercitokinemia IL-4 meninea producia sporit de IgE (321,518,6 ME/ml), fapt determinant n declanarea obstruciei bronice. 80% din copii prezentau decit imun T-celular (indicele limfo-T leucocitar (LTL) constituia 7,070,2%, normativ <5,2%),

tendin de hiposupresie (Th/Ts varia n limitele 2,1-7,2 la normativul de 1,8-3,5). Aceste date conrm prezena tipului Th2 al mecanismului patochimic de reacionare imun, care condiioneaz meninerea inamaiei alergice n organism. Pe parcursul cercetrii starea clinic a pacienilor a fost stabil, acutizri ale maladiei nu au survenit. Nu au fost nregistrate nici efecte adverse ale terapiei aplicate. Monitoringul statutului imun n dinamic, dup tratament a indicat scderea nivelului de IL-4 n ser de circa 2 ori i a constituit n medie n lotul sumar de copii 3,510,4 pg/ml, comparativ cu 8,710,9 pg/ml pn la tratament (p<0,001; tab.1). La copiii cu hipercitokinemie IL-4 de start mai mare de 5 pg/ml, efectul pozitiv s-a nregistrat n majoritatea cazurilor (7,221,6 pg/ml, comparativ cu 16,083,8 pg/ml pn la tratament, p<0,001). Totodat, s-a modicat i nivelul IL-6, diminundu-se de 3,5 ori la 70% din cercetai i constituind n medie n lotul sumar 2,160,3 pg/ml, comparativ cu 8,10,9 pg/ml pn la tratament (p<0,001). La copiii cu hipercitokinemie iniial de circa 5 pg/ml, a fost observat un efect semnicativ - nivelul citokinului a sczut de la 16,031,1 pg/ml, pn la 4,132,9 pg/ml dup tratament (p<0,001).
Tabelul 1

Dinamica indicilor imunologici la copii care au urmat Kipferon

Indicii IgE, UI/ml IL-4, pg/ml IL-6, pg/ml IFN, UI /ml Limfocite T, % 109/l Limfocite B, % 109/l Indicile LTL, % Indicile Th/Ts

Pn la tratament 301,618,7 8,70,9 8,10,9 1,10,1 45,80,8 1,00,04 24,81,1 0,50,02 7,10,2 3,50,2

Dup tratament 141,611,9 3,50,4 2,20,3 3,50,1 53,00,7 1,20,02 22,81,1 0,60,04 5,60,1 2,90,1

p <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,01 >0,05 >0,05 <0,001 <0,01

Nivelul INF- la toi copiii inclui n studiu a crescut cert pn la 3,510,1 /ml comparativ cu 1,120,1 pg/ml nainte de imunocorecie (p<0,001). Cu ct nivelul iniial al INF- era mai sczut, cu att mai mult a evoluat acesta spre sporire dup tratament (r= -0,61), ceea ce conrm c Kipferonul posed nu numai efect de substituie, ci i stimuleaz producia interferonului n organism. Astfel, n baza rezultatelor obinute putem concluziona: cu ct sunt mai profunde tulburrile imune iniiale, cu att imunocorecia (Kipferon) a fost mai ecient (rIL-6= 0,8; rINF-= -0,6), fapt care impune necesitatea indicrii terapiei imunoimodulatoarte la copiii cu astm bronic sever. Terapia administrat a contribuit la echilibrarea raportului dintre clasele de celule imune. Astfel, s-a normalizat numrul limfocitelor T, fapt care a condus la scderea indicelui LTL pn la 5,60,1% comparativ cu 7,10,2% n perioada de iniiere a tratamentului, p<0,001). La majoritatea copiilor cercetai a disprut tendina la hiposupresie, indicele Th/Ts constituind n medie 2,90,1 (p<0,01). Numrul limfocitelor B a rmas la nivelul supranormativ, dei datorit redresrii prolului citochinic producia de

IgE a sczut semnicativ (141,611,9UI/ml, comparativ cu 301,618,7UI/ml, p<0,001). De menionat c nivelul IgE a sczut la toi copii inclui n studiu, la 60% din ei revenind la normal. Ameliorarea indicilor imunologici conducea spre normalizarea funciei respiraiei externe la pacienii care au urmat terapie imun. Rezultatele spirograei la nele curei de Kipferon au artat ameliorarea cert a indicilor respiraiei externe (Fig.1). Majoritatea copiilor (90%) la nele tratamentului prezentau un tip normal al spirograei dup Knudsen.
120 100 80
<0,001 <0,01 <0,001 <0,001

60 40 20 0 FVC FEV1 PEF FEV1/FVC

Datele iniiale Dup tratament

Fig. 1. Dinamica indicilor spirograei la copiii, care au urmat Kipferon (% din normativul de vrst)

34

n catamnez de 3-6 luni s-a micorat numrul episoadelor de IRVA i, respectiv, de acutizri ale maladiei. Vom meniona c, diferene veridice dintre rezultatele tratamentului (n baza indicilor imunologici) la copiii care au urmat cure de 5, 7 sau 10 zile nu s-au constatat (r=-0,2). Rezultatele studiului nostru au demonstrat o dinamic pozitiv a diferitor verigi imune deja dup 5 zile de tratament cu Kipferon, ceea ce permite argumentarea implementrii unor cure scrurte de terapie. Acest fapt conduce la reducerea cheltuielilor directe de tratament, aducnd benecii economice semnicative (aproximativ de 500 lei/cur/pacient). Concluzii. 1. Aplicarea imunomodulatorului Kipferon n tratamentul complex al astmului bronic la copii amelioreaz evoluia maladiei drept rezltat al ameliorrii indicilor imunologici: scade nivelul de IL-4 de circa 2 ori (p<0,001), IL-6 de 3,5 ori (p<0,001), crete nivelul INF- de la 1,120,85 pn la 6,513,98 pg/ml (p<0,001), se normalizeaz indicii funciei respiraiei externe, starea clinic a pacienilor. 2. Aplicarea unor cure scurte de terapie cu imunomodulatorul complex Kipferon (5 zile) ofer simplitatea respectrii prescripiilor de ctre pacient i asigur un efect economic de 50$/pacient n comparaie cu alte preparate imunomodulatoare. 3. Preparatul imunomodulator Kipferon poate recomandat n complex cu terapia de baz a astmului bronic la copii, n stadiul de remisiune al bolii sau n calitate de remediu ecient de prolaxie teriar a maladiei. Bibliograe 1. .., .., .. . . (), 2001, .6. 2. .., .., .. . , 2007; http://www.solway-pfarma.ru. 3. .., .., .. . , 2, 2004, . 107-108. 4. .. , . 8, 2001, c.36-40.

5. Friedlander S., Jackson D., Gangnon R., Evans M. et al. Viral infections, cytokine dysregulation and the origins of childhood asthma and allergic diseases. [Review]. Ped Infectious Disease J, 2005, v.24 (11 Suppl), p.170-176. 6. Fuhlbrigge A.L. Asthma severity and asthma control: symptoms, pulmonary function, and inammatory markers. Curr Opin Pulm Med., 2004; 10(1):1-6 (ISSN: 1070-5287). 7. Litonjua A., Sparrow D., Guevarra L., OConnor G., Weiss S., Tollerud D. Serum interferongamma is associated with longitudinal decline in lung function among asthmatic patients: the Normative Aging Study. Ann Allergy Asthma Immunol., 2003; 90(4):4228 (ISSN: 1081-1206). 8. Papadopoulos N., Kalobatsou A. Respiratory Viruses in Childhood Asthma. Curr Opin Allergy Clin Immunol., 2007; 7(1):91-95. , 5-7 , , , , . . Marina Arama OPTIMIZATION OF THE IMMUNOMODULATION TREATMENT IN CHILDREN WITH ASTHMA Children with asthma are prone to have acute respiratory infections which are due to the disordered regulations within the cytokines system. Results of the study show that after 5-7days of the administration of the immune modulator Kipferon identical to human leukocyte interferon, immune regulatory mechanisms are restored, interferon synthesis is stimulated and spirometry indices are improving. Kipferon may be recommended in the complex treatment of asthma at children as an efcient measure of the tertiary prophylaxis.

Recepionat 10.02.2008

35

 Ninel Revenco
Ninel Revenco INFLUENA FACTORILOR CLINICI I GENETICI ASUPRA PROGRESIEI MODIFICRILOR RADIOLOGICE N ARTRITA CRONIC JUVENIL IMSP ICOSMC, secia reumatologie Introducere. Numeroase studii din ultimii ani s-au axat pe evaluarea factorilor predictivi ai severitii artritei cronice juvenile (ACJ) de la debutul maladiei reuind s identice unele elemente clinice, biologice, imagistice caracteristice evoluiei nefavorabile a maladiei [1]. A fost identicat inuena unor variabile la debutul ACJ asupra gravitii evoluiei artritei reumatoide juvenile [2]. Evaluarea precoce a prognosticului este o necesitate cu importan aplicat n optimizarea abordrii terapeutice mai ales la debutul ACJ cnd beneciul este maxim [3]. Scopul studiului. Evidenierea factorilor predictivi de la debutul bolii pentru prognozarea progresiei modicrilor radiologice articulare la copiii cu ACJ. Material i metod. n studiu au fost inclui 185 copii cu ACJ. Pentru evidenierea factorilor predictivi s-a utilizat analiza statistic discriminant. Metoda a constat n alinierea tuturor variabilelor presupuse pentru evoluia maladiei n 2 (sau mai multe) rnduri. Logica analizei discriminante pas cu pas este urmtoarea: se determin variabila pentru care valorile medii n cele 2 populaii sunt maxim diferite. La ecare pas al procedurii de mai departe se determin variabila din numrul celor rmase, pentru care valorile medii ale repartizrilor convenionale n 2 populaii sunt cele mai diverse i aceea se include n mulimea cutat. Procesul se ncheie atunci cnd nici una din variabilele rmase nu are un aport important pentru diversicarea acestor 2 populaii. Dup selectarea parametrilor informativi n urma comparaiilor grupurilor 0-1, 0-2, 0-(1+2) i 1-2 au fost selectai parametrii care s-au repetat de 2 sau mai multe ori i astfel s-a gsit minimumul celor mai informativi dintre ei pentru toate grupurile. n scopul aprecierii prognosticului progresiei radiologice factorii predictivi au fost divizai n factori clinici (demograci, anamnestici) i genetici (sistemul HLA, clasa I i II). Rezultate. Comparaia factorilor demograci i anamnestici depistai la persoanele cu evoluie radiologic articular nefast i favorabil a evideniat unele particulariti (tab.1). Primii au avut mai frecvent durat mai mare a bolii (94,2 vs 56,0 luni; p<0,0001), vrst mai tnr la debut (57,1 vs 74,1 luni; p<0,02), anamnez heredocolateral pe linia matern (4,7% vs 1,0%; p<0,02), mame cu gestoze n timpul sarcinii (50,6% vs 34,0%; p<0,02); asxie n natere (10,6% vs 3,0%; p<0,03); insomnie (25,3% vs 15,0%; p<0,01); boli urogenitale concomitente (33,3% vs 6,7%; p<0,01); tratament neregulat (86,5% vs 26,5%; p<0,0001).
Tabelul 1

Factorii demograci i anamnestici care inueneaz progresia modicrilor radiologice in ACJ

Indici Vrsta la debutul bolii, luni Durata bolii, luni Anamneza heredocolateral pe linia matern Gestoz n timpul sarcinii Asxia n natere Diculti n adormire Traumatism frecvent Boli urogenitale concomitente Anti-ADN pozitivi Tratament regulat

Evoluie favorabil 74,15,3 56,03,5 1,0 34,0 3,0 25,0 43,0 46 6,7 86,5

Evoluie nefast 57,15,0 94,23,2 4,7 50,6 10,6 38,8 29,4 65,8 33,3 49,3

P 0,02 0.0001

11,4 5,2 4,4 4,1 3,64 7,34 6,04 26,5

0,02 0,02 0,03 0,04 0,05 0,007 0,01 0,0001

36

Au fost evideniai unii factori clinici i de laborator care variau semnicativ n ambele loturi de copii (tab.2). Astfel, evolua radiologic nefavorabil a fost asociat cu manifestare mai mare a indicilor ce caracterizeaz activitatea bolii (durata redorii matinale, febra, intensitatea durerii, numrul articulaiilor afectate, scorul HAQ, apre-

cierea global a bolii, scorul DAS28). n acest lot s-a notat o cretere mai mare a indicilor de faz acut: VSH (41,8 vs 33,1 mm/or; p<0,0003); PCR (134,8 vs 96,0 mg/ml; p<0,006) i anticorpi anti-ADN pozitivi (33,3% vs 6,7%; p<0,01). n timp ce indexul Kettle n acest lot era mai mic (16,8 vs 19,4; p<0,0001).
Tabelul 2

Factorii clinici i de laborator care inueneaz progresia modicrilor radiologice n ACJ

Indici Durata redorii matinale, min Febra prelungit Aprecierea global a bolii de pacient,cm Durerea, mm Scorul HAQ Numrul articulaiilor dureroase Numrul articulaiilor tumeate Aprecierea global a bolii de medic,cm DAS28 VSH, mm/or PCR, mg/ml Anti-ADN pozitiv Indexul Kettle

Evoluie favorabil (Mm) 150,09,2 13,0 7,30,2 69,72,1 6,750,3 7,7 0,5 4,60,4 7,20,2 5,00,2 33,12,2 96,010,1 6,7 19,40,5

Evoluie nefast (Mm) 207,510,7 25,3 8,10,2 80,21,6 7,830,3 12,30,8 8,30,7 8,10,2 7,00,3 41,81,7 134,89,6 33,3 17,00,4

P 0,0001 0,01 0,0006 0,0002 0,02 0,0001 0,0001 0,0005 0,0001 0,003 0,006 0,01 0,0002

Analiza statistic discriminant a evideniat un set de factori informativi care prognozeaz evoluia modicrilor radiologice articulare n ACJ: durata bolii, vrsta, indicele

Kettle, VSH, FR (tab.3). Utiliznd aceti 6 indici de la debutul bolii putem prognoza evoluia nefast a modicrilor radiologice articulare n 85,2% i evoluia favorabil n 96,7%.
Tabelul 3

Factorii informativi pentru prognozarea evoluiei modicrilor radiologice n ACJ

Denumirea variabilei Indicele Kettle Durata maladiei, luni VSH, mm/h FR Vrsta, luni PCR, mg/l Prognoza

Dinamica radiologic negativ, Mm 17,0 0,4 94,173,2 41,8 1,7 1,7 1,4 153,6 4,3 134,8 9,6 96,7

Dinamica radiologic pozitiv, Mm 19,4 0,4 56,033,5 33,1 2,2 2,6 2,1 136,9 4,5 96,0 10,1 85,2

p 0,0002 0,0001 0,0001 0,6 0,007 0,006

37

n tab.4 sunt prezentai indicii sistemului HLA care inueneaz evoluia radiologic a afectrii articulare n ACJ.
Tabelul 4

Factorii informativi ai sistemului HLA pentru prognozarea evoluiei modicrilor radiologice n ACJ

Antigene-HLA BW 6 DR 7 A 29 DR 6 DR 5 A 11 A3 B 15 B 13 Prognoza

Evoluie favorabil, % 0 8,5 4,3 2,1 19,1 14,9 27,7 6,4 8,5 97,1

Evoluie nefast, % 17,4 34,3 0 8,6 8,6 0 11,4 0 0 68,2

Efect negativ negativ protector negativ protector protector protector protector protector

Astfel, evoluia modicrilor radiologice nefavorabile articulare a fost asociat mai frecvent cu antigenii HLA: BW6, DR7, DR6. n timp ce efectul protector a fost constatat la antigenii A29, DR5, A11, A3, B15, B13. Utiliznd aceste variabile ale sistemului HLA am putea prognoza evoluia nefavorabil a afectrii radilogice a articulaiilor n 68,2%. n timp ce evoluia favorabil ar putea prognozat n 97,1%. Discuii. Evoluia afectrii radiologice a articulaiilor este inuenat de gradul de activitate ale bolii manifestat clinic (durata redorii matinale, febra prelungit, numrul articulaiilor afectate, intensitatea durerii, scorul HAQ i DAS28), reactanii de faz acut (VSH, PCR), anticorpii anti-ADN i greutatea corporal apreciat dup indexul Kettle. Analiza statistic discriminant a evideniat un set de factori clinico-paraclinici predictivi ai severitii la debutul ACJ care inueneaz evoluia nefavorabil a afectrii articulare apreciat radiologic: durata bolii, vrsta, greutatea corporal, reactanii de faz acut (PCR, VSH), factor reumatoid pozitiv. Utiliznd aceti 6 indici de la debutul bolii putem prognoza evoluia nefast a modicrilor radiologice articulare n 85,2% i evoluia favorabil n 96,7% cazuri. Analiza statistic discriminant a componentelor sistemului HLA a evideniat 9 variabile care inueneaz evoluia modicrilor radiologice articulare. Astfel, evoluia nefavorabil a fost asociat mai frecvent cu unii antigeni HLA: BW6, DR7, DR6. n timp ce efectul protector a fost constatat la antigenii A29, DR5, A11, A3, B11 i B13. innd cont de aceste variabile ale sistemului HLA, am putea prognoza evoluia nefavorabil a afectrii radiologice articulare n 68,0% i evoluia favorabil n 97,1% cazuri. De aceea practica medical curent are necesitatea de a cunoate factorii predictivi de la debut care se asociaz cu o evoluie sever a ACJ pentru iniierea tratamentului individualizat pe gradul de severitate aparent i predictibil. Sunt studii care evideniaz aa factori predicitivi de la

debut pentru o evoluie nefast a ACJ ca vrsta tnr [4], durata mai lung a bolii [1, 5], gradul nalt de activitate a bolii [6], anticorpii anti-ADN [1], forma poliarticular de ACJ [4], unele componente ale sistemului HLA [7, 8]. Analiza statistic discriminant a rezultatelor din studiul nostru a evideniat un ir de variabile de la debut la pacienii cu risc nalt ACJ care prognozeaz o evoluie nefast a manifestrilor radiologice: vrsta mai mic la debut, durata lung a bolii, masa corporal redus, nivelul nalt al reactanilor de faz acut (VSH, PCR), FR pozitiv i unele componente ale sistemului HLA (BW6, DR7, DR6). Prognozarea evoluiei distructive poate stabilit n proporie de 85,2% utiliznd indicii clinici i de laborator i n 68,2% - utiliznd indicii sistemului HLA. n timp ce prognozarea evoluiei clinice favorabile poate stabilit n 96,7% cu ajutorul indicilor clinici i de laborator i n 97,1% - utiliznd indicii sistemului HLA. Concluzii. 1. Pentru prognozarea evoluiei distructive articulare apreciat radiologic au fost evideniai urmtorii factori: vrsta mai mic la debut, durata lung a bolii, masa corporal redus, nivelul nalt al reactanilor de faz acut (VSH, PCR), factor reumatoid pozitiv i unele componente ale sistemului HLA (BW6, DR7, DR6). 2. Prognozarea evoluiei distructive articulare poate stabilit n proporie de 85,2% utiliznd indicii clinici i de laborator i n 68,2% - utiliznd indicii sistemului HLA. Bibliograe 1. ADIB, N., SILMAN., THOMSON, W. Outcome following onset of juvenile idiopathic inammatiry arthritis: II. Predictors of outcome in juvenile arthritis. Rheumatology, 2005, vol. 44, p. 1002-1007. 2. FINCKH, Axel, SIMARD, Julia F., DURYEA, Jeffrey, et. al. The effectivness of anti-tumor necrosis factor therapy in preventing progressive radiographic joint damage in rheumatoid arthritis: a population based study. Arthritis & Rheumatism, january 2006, vol. 54, no.1, p.54

38

3. BREEDVELD, FERDINAND C., WEISMAN, MICHAEL H., KAVANAUGH, ARTHUR F., et. al. The premier study: A multicenter, randomized, double-blind clinical trial of combination therapy with adalimumab plus methotrexat versus methotrexat alone or adalimumab alone in patients with early, agressive rheumatoid arthritis who had not had previous methotrexat treatment. Arthritis & Rheumatism, january 2006, vol. 54, no.1, p.26-37. 4. OEN K., MALLESON P., CABRAL D., et. al. Early predictor of longterm outcome in patients with juvenile rheumatoid arthritis; subset-specic correlations. JR heumatol., 2003, vol.30, p.585-593. 5. ZAK, M., PEDERSEN, F. K. Juvenile chronic arthritis into adulthood: a long-term follow-up study. Rheumatology, 2000, vol.39. p. 198-204. 6. SELVAAG, A., LIEN G., SORSKAAR D., VINJE O., FORRE O., FLATO B. Early disease course and predictors of disability in juvenile rheumatoid arthritis and juvenile spondyloarthropathy: a 3 year prospective study. J Rheumatol, 2005, vol.32, no.6, p.1122-1130. 7. THOMSON, W., BARRETT, J. H., DONN, R., et al. Juvenile idiopathic arthritis clssied by the ILAR criteria: HLA associations in UK patients. Rheumatology, 2002, vol.41, p. 1183-1189. 8. FERUCCI, E., MAJKA D., PARRISH L., MOROLDO M. et al. Antibodies against cyclic citrullinated peptide are associated with HLA-DR4 in simplex and multiplex polyarticular onset juvenile rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum, 2005, vol.52, no.1, p.239-246.

Ninel Revenco THE CORRELATION OF ONCET AND DEVELOPMENT IN JUVENILE CHRONIC ARTHRITIS In study was included 185 children with JCA. The grave forms of JCA with articular destructive elements have an insidious beginning. On the other hand, JCA is a disease that causes serious affections even from its beginning. In this way, the insidious debut evolved clinically unfavourably in 32.0% of children and articular destructively in 45.5% while the severe debut of JCA concluded in clinical remission in 39.2% of children and in articular radiology in 40.0%. 185 . . , , , , , HLA BW6, DR7, DR6. 85.2% 68,2% - HLA. Recepionat 20.02.2008

Adela Stamati

Adela Stamati STRATEGIA ACTUAL A TRATAMENTULUI DE DURAT CU SS-BLOCANTE N CARDIOMIOPATIA DILATATIV LA COPII Catedra Pediatrie nr.1,USMF N.Testemianu( ef catedr- prof.univ. M.Rudi) Introducere. Cardiomiopatia dilatativ (CMD) reprezint circa 1% din toate afeciunile cardiace la copii, dar, n acelai timp, rmne o cauz important a mortalitii infantile [7]. Conform datelor unor studii epidemiologice efectuate n 2 regiuni geograce diferite, incidena CMD la copii este cuprins n limitele de 1,13-1,24/100.000 populaie pediatric. Ambele aceste studii au depistat c incidena CMD este cea mai nalt la copiii cu vrsta pn la 1 an: 8,34 cazuri/100 000 populaie pediatric [14]. Studiile multicentrice randomizate nisate la aduli au demonstrat deja ecacitatea mai multor scheme terapeutice n cazurile de CMD. A fost conrmat beneciul cert al tratamentului combinat de durat cu IECA i -blocante [2]. Folosirea -blocantelor n practica cardiologic pediatric este, evident, mult mai modest. Dar ncercrile efectuate n multiplele studii mici ne permit s deducem c -blocantele, la fel, sunt binevenite n tratamentul CMD la copii, inclusiv complicat cu insucien cardiac congestiv (ICC). Astfel, a fost apreciat efectul benec al -blocantului de generaia a 3-a carvedilol, n special ca tratament de alternativ n transplantul de cord la copii cu CMD [1,6,9,11]. Scopul studiului a fost aprecierea ecienii clinicohemodinamice a carvedilolului n tratamentul de durat la copii cu cardiomiopatie dilatativ. Material i metode. n studiu au fost inclui 32 copii cu vrsta cuprins ntre 3 luni-18 ani, cu CMD, semne de ICC progresiv i cu disfuncie ventricular stnga, aai pe tratament convenional (IECA, diuretice, glicozizi cardiaci, supliment de carnitin). Disfuncia ventricular stnga a fost conrmat prin: criterii clinice, inclusiv de ICC (dup Ross RD, Venugopalan P, 2003); imagistice: cardiomegalie i congestie pulmonar (radiograa cardiotoracic); criterii ecocardiograce: diminuarea fraciei de ejecie (FE), fraciei de scurtare (FS) i dilatarea cavitii ventriculului stng (VS). Copiii au fost divizai n funcie de medicaia administrat: Lotul I 14 copii aai pe tratament convenional (captopril, spironolacton furosemid) i blocantul carvedilol; Lotul II- 18 copii aai pe tratament convenional (captopril, spironolacton furosemid). Materialul clinic a fost selectat n serviciul de cardiologie pediatric al CHU Nantes (Frana) i ICOSM i C dup

39

acelai protocol. Doza iniial medie a carvedilolului a fost de 0,07 mg/kg/zi n 2 prize, cu majorarea dozei la ecare 2 sptmni, sub controlul indicilor de frecven a contraciilor cardiace, valorilor de tensiune arterial (TA), din or n or timp de 4 ore i ECG standard. Doza de meninere medie a constituit 0,5 mg/kg/zi. Durata medie a tratamentului a fost de 6 luni (limitele 3 luni-2,5 ani). Protocolul de supraveghere a inclus att semnele clinice de insucien cardiac congestiv, semne de intoleran a medicamentelor /efecte adverse/; monitorizarea pulsului, valorilor de TA; efectuarea ECG standard, ECG metoda Holter o dat la 3-6 luni; radiograa cardiotoracic; ecocardiograa n regim M, B i Doppler (Eco CG); teste de laborator (ionograma, reactanii de faz acut, enzimele cardiace). Rezultate i discuii. Loturile de studiu erau comparabile dup criteriile de vrst i sex. Astfel, vrsta medie n lotul general a constituit 4,631,18 ani, cu prevalarea sexului masculin (M:F- 19/13). Datele anamnestice au conrmat la circa o jumtate din cazuri legtura dintre CMD i miocardita acut suportat relativ recent (50% din cazuri n lotul I i 56% - n lotul II, respectiv) (gura 1).

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% lotul I lotul II nonmio mio

Legend: mio- CMD postmiocarditic; nonmio- CMD de etiologie nonmiocarditic

Fig. 1. Figura 1. Structura etiologic a CMD

Cardiomegalia i disfuncia miocardului VS au fost prezente iniial la toi pacienii. n conformitate cu datele iniiale loturile au fost comparabile dup criteriile clinice ale sindromului de disfuncie VS i parametrii Eco CG (tabelul 1).
Tabelul 1

Parametrii ecocardiograci la pacienii cu CMD, iniial (Mm)

Parametri DTDVS, mm DTSVS, mm FEVS, %

Lotul I n=14 39,21,2 26,861,2 21,18,1

Lotul II n=18 38,461,5 27,152,1 24,37,3

Legend: DTDVS- diametrul telediastolic al VS, DTSVS diametrul telesistolic al VS, FEVSfracia de ejecie a VS. Evaluarea funciei de contracie a VS prin calcularea FE a relevat majorarea acestui indice fa de valorile iniiale cu diferene statistic mai concludente peste 3 luni de reexaminare (p<0,01 vs p<0,05). n ambele loturi sa observat o ameliorare a clasei de ICC i funciei de contracie a miocardului VS, dar n Lotul I aceste efecte au fost evidente mai semnicativ i mai precoce comparativ cu pacienii aai pe tratament convenional. Aceste rezultate obinute pot demonstra efectele benece ale tratamentului combinat de durat cu Carvedilol (tabelul 2).
Tabelul 2

Evaluarea fraciei de ejecie a ventriculului stng la pacienii cu CMD (Mm)

Fracia de ejecie, % Loturile I II Iniial 21,18,1 247,3 La 1 lun 32,24,2* 28,23,1 La 3 luni 39,11,1** 34,40,9* La 6 luni 41,861,2** 38,11,7**

Not: comparativ cu valorile iniiale : *- p<0,05; ** - p<0,01 Dintre efectele secundare observate se poate de menionat urmtoarele: hipoglicemia primei doze 1 caz (copil cu CMD primar, la care a fost suspendat administrarea carvedilolului); vertij tranzitor 4 cazuri, bradicardie i hipotensiune uoar la etapa 2 de majorare a dozei 1 caz (gura 2). Supravegherea de durat n lotul de studiu de baz a artat, c numai 1 pacient a manifestat semne clinice de ICC avansat; 4 pacieni s-au vindecat clinic; 4 pacieni au fost exclui de pe lista de ateptare de transplant cardiac. Evaluarea peste 1 an a marcat 1 copil decedat (CMD antraciclinic). Supravegherea copiilor din Lotul II la 1 an: 2 transplant cardiac, dintre care 1 decedat; 10 cu ameliorare clinico-paraclinic, 5 cu ICC progresiv i cifre sczute de contractilitate a VS pe parcursul supravegherii ulterioare (gura 3).

40

7% 7%

ameliorare 2 1 1 4 2 1 5 1 0 2 4 6

8 7

deces

abs vertij bradicardie 29% 57% hipoglicemie

vindecare

Lotul II Lotul I

transplant

ICC

10

Figura 2. Efectele adverse al tratamentului cu Carvedilol la copii cu CMD.

Figura 3. Supravegherea de durat a pacienilor cu CMD pe loturi.

n majoritatea cazurilor CMD la copii este o consecin a miocarditei, mai rar este vorba de forma idiopatic [3,16]. n practic copiii necesit un suport terapeutic complex de durat, cu asocierea medicamentelor din diverse clase farmaceutice [8]. Cu toate avantajele farmacologiei contemporane, circa 50% din copiii cu CMD simptomatic supui tratamentului medicamentos cronic, n nal, necesit transplant cardiac [1,13]. Din punct de vedere clinic, la debut disfuncia miocardic poate asimptomatic, dar evolueaz odat cu progresarea semnelor de ICC. De aceea protocolul de diagnostic i de supraveghere al pacienilor cu CMD trebuie s includ obligatoriu teste clinico-paraclinice care ar permite determinarea semnelor de disfuncie ventricular cu sau n absena sindromului de ICC [12]. Unii autori pledeaz pentru utilizarea complex a metodelor diagnostice cunoscute. Scopul acestor cercetri se reduce la aprecierea ct mai precoce a semnelor de disfuncie ventricular pentru a argumenta administrarea tratamentului medicamentos etiopatogenic la etapa presimptomatic [4,5,7,8]. Dei actualmente IECA ocup un loc deosebit i conceptual argumentat n tratamentul ICC, studiile de durat au demonstrat c n mai multe situaii clinice este binevenit i asocierea -blocantelor [10, 15]. Rezultatele studiilor efectuate la aduli s-au dovedit a ncurajatoare, fapt care a permis iniierea de studii la copii, statistic mai puin reprezentative, de a estima ecacitatea carvedilolului n diferite afeciuni cardiace, inclusiv n CMD. Marea majoritate a studiilor nisate la copii au conrmat beneciile tratamentului respectiv la copii. Folosirea -blocantelor n practica cardiologic pediatric este mult mai modest. Un rol aparte n acest sens l are ecocardiograa, unde au fost ncercate diverse metode de aprecierea performanei miocardice, prezenei i gradului de disfuncie miocardic [5,12]. Rezultatele unui studiu randomizat realizat n 26 de centre specializate din SUA (Paediatric carvedilol study) s-au dovedit a mai puin promitoare, indc autorii au calicat n 55,6% din cazurile studiate de CMD ca vindecare spontan n grupul placebo. Dar, concomitent, a fost demonstrat tendina de scdere a mortalitii i ratei de spitalizare n grupul de baz (tratai cu carvedilol), dei statistic nesemnicativ. n concluzii att autorii, ct i experii au recunoscut c studiul a avut foarte multe restricii, inclusiv au fost unele scpri n criteriile de randomizare, iar rezultatele obinute necesit vericri n studii pediatrice largi.

Rezultatele preliminare ale studiului nostru permit de a estima c asocierea -blocantului Carvedilol la tratamentul convenional are efecte benece clinico-hemodinamice la copiii cu ICC secundar CMD de diverse etiologii. Evaluarea de durat a pacienilor a conrmat ameliorarea parametrilor analizai n studiul nostru, ceea ce este n concordan cu rezultatele obinute n alte studii tematice respective. Tolerabilitatea preparatului s-a dovedit a bun i a permis de a respecta protocolul de studiu. Efectele adverse observate nu au inuenat semnicativ rezultatele studiului. n studiile nisate, care s-au axat pe proprietile doz/efect ale carvedilolului la copii au fost menionate i alte efecte adverse ale preparatului, pe care noi nu le-am observat la pacienii notri (tulburri gastrointestinale, bloc atrioventricular etc). Avnd n vedere efectele benece obinute i efectele adverse minime, putem s conchidem la aceast etap preliminar a studiului, c strategia de tratament selectat poate ncercat n practica clinic la copii cu CMD cu semne de ICC, indiferent de etiologie. inem s menionm c implementarea tratamentului propus n condiiile republicii noastre este binevenit, n special, din motivul imposibilitii efecturii la moment a transplantului cardiac. Concluzii : 1. n circa o jumtate din cazurile de CMD la copii este o consecin a miocarditei acute. 2. Asocierea -blocantului Carvedilol la tratamentul convenional are efecte benece clinico-hemodinamice la copiii cu ICC secundar CMD de diverse etiologii. 3. Tolerabilitatea -blocantului Carvedilol s-a dovedit a bun, iar efectele adverse observate (vertij, bradicardie uoar, hipotensiune arterial) pot prezente la etapele de majorare treptat a dozei, sunt tranzitorii i nu necesit suspendarea tratamentului specic. Bibliograe 1. Azeka E, Ramires JAF, Valler C, Bcchi EA. Delisting of infants and children from the heart transplantation waiting list after carvedilol treatment. J Am Coll Cardiol, 2002, 40, p.2034-2038. 2. ESC expert consemsus document on -adrenergic receptor blockers. The task force on Beta-Blockers of the

41

European Society of Cardiology, EHJ, 2004, 25, p.13411362. 3. English RF, Janosky JE, Ettedgui JA et al. Outcomes for children with acute myocarditis. Cardiology of the Young, 2004, vol.14, p.488-493. 4. Florea V.G., Mareyev V.Y., Samco A.N. et al. Left ventricular remodelling: common process in patients with different primary myocardial disorder, Int J Cardiol, 1999, 68, p.281-287. 5. Friedberg MK, Silverman NH. Cardiac ventricular diastolic and systolic duration in children with heart failure secondary to idiopathic dilated cardiomyopathy. Am J of Cardiol, 2006, 97, p.101-105. 6. Giardini A, Formigari R, Bronzetti G et al. Modulation of neurohormonal activity after treatement of children in heart failure with carvedilol. Cardiol Young, 2003, 13, p.333-336. 7. Grenier MA, Osganian SK, Cox GF. et al. Desing and implementation of the North American Pediatric Cardiomyopathy Registry. Am Heart J, 2000, 139, p. 586595. 8. Hoch M, Netz H. Heart failure in pediatric patients. Thorac Cardiovasc Surg, 2005, 53 (suppl 2): S129-S134. 9. Horenstein MS, Ross RD, Singh TP, Epstein ML. Carvedilol reverses elevated pilmonary vascular resistence in a child with dilated cardiomyopathy. Pediatr Cardiol, 2002, 23, p.100-102. 10. Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, Feldman AM et al. ACC/AHA 2005 Guideline update for the diagnosis and mangement of chronic heart failure in the adult: a report of the American College of Cardiology/ American Heart Assciation Task Force on Practice Guidelines. Circulation, 2005,112, p.1825-1852. 11. Laer S, Mir TS, Behn F et al. Carvedilol therapy in pediatric patients with congestive heart failure: a study investigating clinica land pharmacokinetic parameters, Am Heart J, 1998, 143:916-922. 12. Maisch B., Ristic A.D., Hufangel G. et al. Dilated cardiomyopathies as a cause of congestive heart failure, Herz, 2002, 27, p.113-134. 13. Nield L.E., McCrindle B.W., Bohn D.J. et al. Outcomes for children with cardiomyopathy awaiting tranasplantation, Cardiol Young, 2000, 10, p.358-366.

14. Strauss A., Lock J.E. Pediatric Cardiomyopathy a long way to go, N Engl J Med, 2003, 348 (17), p. 17031705. 15. Task force Members, Lopez-Sendon J, Swedberg K.,McMurray J, et al. Expert consensus document on angiotensin converting enzyme inhibitors in cardiovascular disease. The Task Force on ACE-inhibitors of the European Society of Cardiology. EHJ, 2004,25, p. 1454-1470. 16. Towbin JA. Pediatric Myocardial Disease. Pediatr Clin North Am, 1999, 46, p.289-312. Adela Stamati ACTUALITY IN SS-BLOCKER CHRONIC TREATMENT STRATEGY AT CHILDREN WITH DILATED CARDIOMYOPATHY In out study it has been evaluated clinical and hemodynamic effects and treatment tolerability in chronic combined administration at 32 children with DCM and congestive heart failure Association of Carvedilol to conventional treatment has contributed to the improvement of clinical and hemodynamic indexes at patients from the main group in comparison with the referential group. The tolerability of Carvedilol proved to be good; the adverse effects were unique, passengers and only one child needed treatment interruption. SS- - 32 . . , , ( ), . , , . Recepionat 20.02.2008

42

 Gr. Covalciuc

Gr. Covalciuc ACTUALIZAREA ALGORITMULUI CLINICO-TERAPEUTIC SPONDILOARTRITELOR SERONEGATIVE LA COPII Instituia Medico - Sanitar Public Institutul de Cercetri tiinice n Domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului (director - dr.hab.t.med., profesor cercettor Ludmila Eco) Actualitatea problemei. Structura maladiilor reumatismale la copii n prezent s-a schimbat radical. Dac 15-20 ani n urm patologia articular este determinat n special de reumatismul primar i recurent, ulterior de artrita reumatoid juvenil, atunci pe parcursul ultimilor 8-10 ani, pediatrii tot mai des se ntlnesc cu diferite artropatii n deosebi spondiloartropatiile care reprezint aproximativ 20% din patologia reumatismal la copii (3, 4, 5). Artrita reactiv maladii inamatorii care se caracterizeaz prin afectarea aseptic a articulaiilor i altor organe cu o provenien legat prin diferite infecii care sunt situate la distan de articulaii. Mecanismul dezvoltrii manifestrilor clinice i tratamentul acestor forme nozologice rmn puin studiate. Relativ frecvent ntlnite la copii n deosebi artritele reactive pun problema de diagnostic difereniat cu alte maladii reumatismale, deoarece simptomele prezentate la copii durere, tumefacie, impotena funcional sunt ntlnite n mai multe boli inamatorii. Identicarea i diferenierea lor este important pentru conduita terapeutic i evitarea unor investigaii inutile. Materiale i metode. Au fost supui studiului 148 copii (80 biei, 63 fete) n selectarea acestor bolnavi s-a inut cont criteriile de diagnostic al spondiloartropatiilor seronegative dup Amor. 75 copii cu artrita reactiv (ARe) 38 copii cu spondiloatrita anchilozant i 35 maturi cu spondiloartrit anchilozant. A fost minuios studiat perioada promonitorie (1-6 sptmni) analizate: inuta, mersul, caracterul sindromului articular (forma, localizarea, simetricitatea artritei, modul de implicare n proces, evoluia inamaiei) apreciat starea fasciilor i tegumentelor. S-a efectuat un ir de probe manuale (Zaepin, OTTO, ober, Cuelevschi i altele) ndreptate spre decelarea sindromului algic n regiunea spatelui. La fel au fost relevate semnele distinctive, extraarticulare (pielea, mucoasele, aparatul ocular, organele interne). Analiza rezultatelor a permis elaborarea algoritmului clinico-terapeutic al spondiloartritelor seronegative.

Algoritmul diagnostic
A. Anamneza - Factorii de risc apariiei SPA - Debutul i durata - Timpul manifestrilor clinice - Sindromul articular B. Examenul clinic - manifestrile articulare - manifestrile extraarticulare - modicri inamatorii a ligamentelor - semne de sacroileit Examenul paraclinic - hemograma, VSH - Radiograa - Scintigraa - FR - HLA-B27, DR-5 - La necesita biopsia sinovial

Diagnostic pozitiv diagnostic diferenial F1 Evoluie benign gr. I evaluarea severitii F3 Evoluie cronic gr. III dup gradele de severitate F2 Evoluie sever gradul II Tratamentul favorabil Diagnostic nefavorabil Rezervat
Rezultate i discuii. Conform anamnesticului s-a atestat la 34 din cei 38 copii din lotul cu spondiloartrit anchilozant ncadrarea n parametrii debutului subacut i/sau frust a maladiei. Cel mai des, bolnavii se adresau cu dureri n articulaiile periferice, mai rar n coloana vertebral. La toi copiii cu ARe debutul bolii a fost lezat cronologic (1-6 sptmni) cu o infecie intestinal manifestat prin febr, diaree, intoxicaie, alterarea strii generale. n debutul bolii durerea (artralgiile) s-au manifestat diferit. La pacienii cu spondiloartrita anchilozant (SPA) afeciunile erau localizate de obicei n articulaiile membrului interior i articulaiile axiale. La cei cu ARe

43

erau lezate articulaiile tibiotarsiene, coxofemurale, metatarsofalangiene.

genunchiului,

Rezultatele examenului radiologic al articulaiilor afectate la copiii cu spondiloartritele seronegative sunt prezentate n tab.1.
Tabelul 1

Modicri radiologice ale spondiloartritei seronegative Nr. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Semnele radiologice Tumeerea esuturilor moi periferice Osteoporoza Periartrita Erozii osteocartilaginoase Lrgirea spaiului articular ngustarea spaiului articular Chisturi nchiderea prematur epizar Subluxaii, anchiloza: broz osoas Modicri erozive ale coloanei cervicale Modicri de osteoporoz subcondral Subluxaii atlantooccipitale Anchilozri Tulburri de cretere i maturaie ARe n-75 84 44 9 3 42 18 2 38 2 1 16 SPA n-38 82 65 24 56 48 4 42 2 12 2 1 18 P P> 0,05 P> 0,05 P< 0,05 P> 0,05 P> 0,05 P< 0,05 P> 0,05 P> 0,05 P< 0,05 P> 0,05 P< 0,05 P> 0,05 P> 0,05 P> 0,05

Datele denot c cel mai des semnele radiologice de lezare articular prin spondiloartrita anchilozant erau n form de osteoporoz, artrita la 11 bolnavi la care modicrile de osteoporoz subcondral erau la membrele inferioare inclusiv la 8 era afectat coxo-femurul, 12 articulaii a genunchiului. Sacroileitele s-au depistat la 22 pacieni, inclusiv la 2 este lezat tegumentul cervical, la 8

este lezat tegumentul toracic i la 11 este lezat coloana lombar. La majoritatea bolnavilor cu AR s-au depistat simptomele de tumeerea esuturilor moi periarticulare, semne de osteoporoz regional (1, 2). Algoritmul terapeutic al spondiloartritelor seronegative este prezentat n tabelul 2.
Tabelul 2

Algoritmul terapeutic al spondiloartritelor seronegative

Nr. Factorii etiologici Forma clinic i severitatea Monoartrit : uoar, moderat, sever Oligoartrit: moderat sever Poliartrit: moderat sever Medicamente

AB + AINS** AB + Plagnevenii AB + MTX*** + 1/a G.G**** AB + MTX AB + MTX + AINS AB + MTX + AINS + 1/a G.G**** AB + MTX + HGG sau pulsterapie

Infecia cilor respiratorii

Infecii intestinale

Monoartrit : uoar, moderat, sever Oligoartrit: moderat sever Poliartrit: moderat sever

AB sau SZ****** SZ + AINS SZ + AINS + 1/a G.G SZ + AINS + 1/a G.G SZ + AINS + 1/a G.G SZ + HGG + AINS SZ + AINS + 1/a G.G SZ + HCC + 1/a G.G

44

Infecii urogenitale

Monoartrit : uoar, moderat, sever Oligoartrit: moderat sever Poliartrit: moderat sever

AB + AINS AB + AINS sau 1/a G.G AB + AINS + 1/a G.G AB + AINS + HCC AB + AINS + 1/a G.G AB + AINS + 1/a G.G AB +AINS +HCC + 1/a G.G

Concluzii: 1. Studiul minuios i folosirea unui ir de probe clinice simple ne-au permis s evideniem particularitile clinico-terapeutice ale spondiloartritelor seronegative la copii. 2. n debutul bolii durerea (artralgiile) s-au manifestat diferit. La pacienii cu spondiloartrita anchilozant (SPH) la articulaiile membrelor interioare i articulaiile axiale. La cei cu ARe erau lezate articulaiile tibiotarsiene, genunchiului, coxofemurale, metatarsofalangiene. 3. Cel mai des semnele radiologice la copii cu (SPA) erau manifestate cu osteoporoz subcondrial, sacroileita s-a depistat la 22 pacieni. Bibliograe 1. Aurel B. M. Juvenile rheumatoid artritis, juvenile chronic artritis and juvenile spondylarthropaties. P.S. / Current Opinium n Rheumatology, 1992, vol.5, Nr.4, p.706-708. 2. Aurel B.M. Juvenile rheumatoid artritis, juvenile chronic arthritis and juvenile spondylartthropaties P. S / Current opinion in Rheumatology, 1992, vol.5 Nr.4, p.708712. 3. Burgas-Vargas R. Varguez Mellado I. Thelarly clinical recognition of juvenile ouset ankylosing spondilitis its differention from juvenile rheumatoid arthritis. Arthritis

and Rheumatism, 1995, vol.6, Nr.38, p.835-844. 4. Falto B., Aasland A., Venge O et al. Ont come and predictive factory in juvenile rheumatoid athritis and juveniile spondyloarthropaty // journal of Rheumatology, 1998, vol.2, Nr.25, p.366-378. 5. Cepoi V. Boala Behterev M. Medicina 1976. . K 148 Gr. Covalciuc ALGORITM CLINICO-TERAPEUTIC IN CHILDREN SUFFREND FROM SERONEGATIVE SPONDYLOARTHRITIS Complex investigation 148 children suffrend fro seronegative spondyloarthritis allow to reveal characteristic atures articulary syndrome Recepionat 10.02.2008

S. Gladun

S. Gladun PARTICULARITILE MODIFICRILOR HISTOLOGICE ALE MUCOASEI VAGINULUI N FUNCIE DE METODA DE PREGTIRE PREOPERATORIE APLICAT FEMEILOR CU PROLAPS GENITAL N POSTMENOPAUZ Catedra obstetric i ginecologie a FPM a USMF N.Testemianu ( ef catedr- membu corespondent al A RM, d.h..m., profesor universitar, E.Gladun) Introducere. Prolapsul organelor genitale interne la femei este o stare frecvent ntlnit. Este dicil de a estima incidena exact a acestei patologii. Multe dintre femei consider prolapsul uterului i vaginului un rezultat inevitabil al naterilor i mbtrnirii organismului. Un anumit grad de relaxare a planeului pelvin se observ la peste o jumtate din femeile care au nscut, ns numai 1020% din ele prezint simptome i acuze [1]. n structura morbiditii ginecologice prolapsul genital constituie 1,728%, iar n structura interveniilor chirurgicale, operaiile pentru prolaps genital alctuiesc 20%, atingnd 59% printre operaiile efectuate femeilor n etate [1]. n comparaie cu chirurgia ginecologic cavitar, operaiile reconstructive n caz de prolaps genital, incontinen urinar i a maselor fecale, stule se deosebesc printr-o mai lung durat, o excizie mai ampl de esuturi i, uneori, prin utilizarea de materiale heterogene. n plus, femeile care necesit acest tip de operaii de obicei sunt de vrst avansat, cu diverse patologii extragenitale i deseori cu recidive de prolaps. Astfel, frecvena complicaiilor intra- i postoperatorii n ginecologia reconstructiv n caz de prolaps poate depi cele ntlnite n operaiile ginecologice cavitare[2, 9]. Nicolas C. Lambrou i coaut. au demonstrat n studiul su c vrsta medie a femeilor

45

operate pentru prolaps genital, incontinen urinar de efort, incontinen fecal, stule urogenitale i rectovaginale a constituit 57 ani, 86% din paciente sufereau de una sau mai multe maladii cronice, 85% au suportat anterior intervenii chirurgicale, 42% au avut operaii vaginale n anamnez, iar frecvena complicaiilor intra- i postoperatorii a constituit 46% [3]. Majoritatea autorilor consider c complicaiile se datoreaz dereglrilor troce i a proceselor reparative din esuturi, incompetenei funcionale a planeului pelvin, aparatelor de xare i suspensie a organelor genitale interne la femeile n etate, deaceea se acord atenie deosebit pregtirii preoperatorii [5, 6,7,8]. Datele aprute n literatura autohton cu referin la sporirea proceselor de regenerare, efectele imunomodulatorii, hormonostimulante i antioxidante [4] ale preparatului BioR, obinut din microalge Spirulina au permis studierea posibilitii folosirii lui n pregtirea nainte de operaiile pentru prolaps genital la pacientele n etate. Scopul acestui studiu este aprecierea particularitilor schimbrilor histologice n peretele vaginului n funcie de metoda de pregtire preoperatorie aplicat femeilor n postmenopauz care s-au adresat pentru tratament chirurgical de prolaps genital. Materiale i metode. n studiu au fost incluse 162 femei care s-au adresat n secia de ginecologie operativ a ICOSMiC pentru tratament chirurgical al prolapsului genital n perioada 2003-2005. . S-au format 3 grupe care au primit diferit pregtire preoperatorie. I grup 55 paciente care au fost pregtire cu preparatul Bio R (grupa de baz); II grup 54 paciente care au urmat pregtire cu aplicarea intravaginal de supozitorii cu Estriol (grupa de comparaie); III grup 53 paciente care au fost pregtite cu Liniment de Sintomicin 1% (grupa de control). La pacientele din I grup n condiii de ambulator s-a efectuat pregtirea preoperatorie prin introducerea de 10 mg Bio R n supozitorii intravaginal pe noapte timp de 10 zile. Pacientele din grupa de comparaie n aceleai condiii au aplicat supozitorii 0,5 mg Estriol, iar pregtirea pacientelor din grupa de control se realiza prin aplicarea de tampoane cu Liniment de Sintomicin pentru aceeai durat. Cercetrile histologice ale mucoasei vaginului s-au efectuat pn la nceperea pregtirii preoperatorii (prelevarea materialului s-a efectuat cu ajutorul conhotomului de pe peretele anterior al vaginului) i dup pregtire n ziua efecturii interveniei chirurgicale (mucaosa nlturat n timpul operaiei). Materialul prelevat a fost xat n soluie de formol bufezat, nclus n paran cu utilizarea metodelor de coloraie cu hematoxilin eozin i picrofuxin ( Van Giezon ). Lamele histologice au fost examenate n microscopul NU 2 i fotograate cu camera digital Nicon. Rezultatele obinute. Examinarea histopatologic a materialului prelevat de la paciente pn la pregtirea preoperatorie a demonstrat modicri morfologice n toate straturile peretelui vaginal. Grosimea mucoasei vaginale este redus din contul micorrii numrului de straturi ale epiteliului pluristraticat. Se observ atroa elimentelor bazale i intermediare, iar stratul supercial este constituit numai din cteva rnduri de celule parakeratozice cu absena glicogenului.

n zona submucoas i lamina propria se pot depista inltrate limfoleucocitare inamatorii de divers grad de exprimare: de la difuze minime (Fig. 1 A), pn la focale profunde (Fig. 1 B). Patul microcirculator capilar este redus.

Fig. 1A. H-E x 150 - Peretele vaginale

Fig. 1B. Picrofuxin x 150 - Peretele vaginale

Stratul muscular este nglobat n stroma conjunctiv broas cu puine arteriole i venule; brele musculare netede sunt divizate de cele de colagen (n rou la colorare cu picrofuxin) cu diminuarea carcasei de reticulin.

46

La unele paciente se observ (Fig.2) o atroe pronunat a mucoasei vaginale care devine subire prin reducerea straturilor epiteliale cu prezena a 2-3 rnduri de celule parakeratozice i apriia unui strat masiv de hiperkeratoz supercial. n zona submucoasei - inltrate inamatorii limfo-leucocitare solitare, arteriole i venule moderat dilatate. Stratul muscular cu broz accentuat i omogenizat. Unele arteriole i venule moderat dilatate.

La pacientele din grupul de pregtire preoperatorie cu aplicarea preparatului BioR mucoasa vaginal i restabilete parial arhitectonica morfologic, devine expresiv. Epiteliul pluristraticat i recapt forma prin regenerare i hiperplazie celular, stratul bazal formeaz creste proliferative, se reface stratul supercial cu apariia celulelor clare cu coninut de glicogen. (Fig. 3.) esutul conjunctiv al submucoasei se prezint mai lax, apar vase de tip capilar; n unele cazuri se observ focare limfoplazmocitare cu caracter imun care se respndesc i n stratul muscular (Fig. 4). Ultimul rmne cu predominare broas, dar devine brilar, se evideniaz brele musculare netede. Sistemul vascular apare mai pronunat, cu ux sanguin sporit, lumenul unor vase dilatat ce conine elemente sanguine. (Fig. 3)

Fig. 2. Atroe pronunat a mucoasei vaginale cu parakeratoz i hiperkeratoz supercial H-E x 150

Fig. 4. Restabilirea epiteliului pluristraticat, apriia celulelor superciale clare, formarea crestelor bazale; formaiunea limfoplazmocitar n submucoas i stratul muscular. H E., x 150

La pregtirea preoperatorie a pacientelor prin prescrierea tratamentului hormonal cu Estriol epiteliul pluristraticat necornicat este atroat, cu un inltrat inamator celular subepitelial (Fig. 5), n unele cazuri se pot depista mici eroziuni ale mucoasei (Fig. 6). Stratul muscular conine puine vase de calibru mic i mediu, unele cu lumenul parial colabat.

Fig. 3. Mucoasa vaginal cu stratul supercial restabilit, ux sanguin sporit. H E x 150

Fig. 5. Epiteliul mucoasei vaginale atroat, subepitelial inltrare inamatorie, patul vascular redus, colabat. H E., x 150

47

Fig. 8. Mucoasa vaginal cu hiperplazie pronunat a celulelor clare cu acumulare de glicogen, hiperemia patului microcirculator. H E., x 400

Fig. 6. Eroziuni superciale ale mucoasei vaginale, subepitelial inltrat inamator, patul vascular redus. H E. X 150

Dup 10 zile de aplicare a preparatului hormonal Estriol epiteliul pluristraticat al mucoasei devine hiperplaziat, n zona intermediar i stratul supercial apar celule clare cu acumulare de glicogen, dar n zona subepitelial persist elemente inamatorii (Fig. 7.) care n unele cazuri se pot depista sub form de focare la nivelul stratului muscular. La unele paciente se observ o activizare mai esenial a stratului bazal care devine ngroat, cu formare de creste hiperplastice n esutul subiacent .

Fig. 9 A. Restabilirea mucoasei vaginale, stratul muscular cu hiperemie vascular. H E., x 150

Fig. 7. Hiperplazia mucoasei vaginului cu apariia celulelor clare a stratului supercial, inltrarea inamatorie subepitelial. H E., x 275

Ulterior mucoasa vaginal devine suculent, hiperplaziat, preponderent din contul celulelor clare, din zona subepitelial dispar elementele celulare inamatorii cu apriia hiperemiei patului microcirculator. (Fig. 8.) Concomitent este necesar de menionat o sporire accentuat a uxului sangvin n stratul muscular al peretelui vaginal. Datorit vascularizrii suciente sporesc procesele metabolice tisulare, brele musculare netede se prezint mai expresiv (Fig. 9 A), iar stroma conjunctiv a stratului muscular mai lax, tumeat (Fig. 9 B).

Fig. 9 B. Stroma conjunctiv a stratului muscular cu edem perivascular. Picrofuxin, x 150

48

La pacientele din grupul de control modicrile morfologice ale peretelui vaginal sunt identice celor din grupele principal i de comparaie. Se noteaz atroa epiteliului pluristraticat al mucoasei, subepitelial se observ inltrat inamator celular, stratul muscular cu broz, patul vascular este redus (Fig. 10). Dup aplicarea tratamentului antibacterial se nregistreaz doar o hiperplazie minim a stratului bazal cu apriia celulelor clare solitare n zona intermediar i a semnelor de parakeratoz n stratul supercial. Procesul inamator subepitelial persist, precum i broza stratului muscular al peretelui vaginal (Fig. 11).

Fig. 10. Atroa epiteliului mucoasei vaginale, inltrat inamator subepitelial, reducerea patului vascular. H E., x 150

Astfel, dup aplicarea pregtirii preoperatorii pacientelor din grupa de baz i cea de comparaie a fost constatat regenerarea epiteliului pavimentos pluristraticat al vaginului. Mai intens aceste procese s-au produs n grupa de comparaie, unde s-a aplicat Estriolul. Totodat au fost constatate accentuarea reelei microcirculatorii capilare i mrirea calibrului vaselor n peretele vaginal. n grupa de baz la pregtirea cu preparatul Bio R s-a observat stimularea mecanismelor locale de protecie cu apariia focarelor limfoplazmocitare, ceea ce nu a fost observat n grupele de comparaie i control. Posibil acest fenomen a determinat reducerea gradului de exprimare a procesului inamator subepitelial n grupa de baz. n grupa de control dup pregtirea tradiional cu preparate antibacteriene (Lin. Syntomicini) s-a observat o reducere neesenial a procesului inamator subepitelial, ns regenerarea mucoasei atroce a vaginului nu s-a produs. Conclizii 1. Datele obinute demonstreaz prezena proceselor atroce ale mucoasei vaginale la femeile cu prolaps genital aate n postmenopauz din toate grupele studiate. 2. Folosirea preparatului BioR i a estriolului produce regenerarea epiteliului pavimentos multistraticat cu apariia straturilor superciale bogate n glicogen. 3. Folosirea preparatului BioR n pregtirea preoperatorie duce la apariia focarelor limfoplazmocitare, ceea ce demonstreaz stimularea mecanismelor imunologice de protecie local. 4. n grupa de baz la folosirea preparatului BioR i n grupa de control s-a determinat reducerea semnelor de inamaie subepitelial. Bibliograe 1. Bidmead Cardozo L.D. Pelvic oor changes in the older woman. Br J Urology 1998;82:18-29. 2. haliha C., Stanton S.L., Complications of surgery for genuine stress incontinence. Br J Obstet Gynecol. 1999;106:1238-1245. 3. Lambrou N. C., Buller J.L., Thompson J.R. et al. Prevalence of perioperative complications among women undergoing reconstructive pelvic surgery. Am J Obstet Gynecol 2000;183:1355-1360. 4. Ghinda S. et al. Aciunea preparatului BioR asupra reactivitii imunologice i rezistenei naturale in vitro bolnavi cu diverse forme de tuberculoz pulmonar. Chiinu, 2003. 5. .., .. . 2004;3:52-56. 6. .., .. . IV -2002.- 2, . 144-146. 7. .., .., .. . .1997:283-301. 8. .. . . 1999; 1, 1. 9. .. . 1999, 2.

Fig. 11. Hiperplazia minim a stratului bazal al mucoasei vaginale cu proces inamator subepitelial. H E., x 150

49

. . 162 . , , , , .

S. Gladun THE PARTICULARITIES OF HISTOLOGICAL CHANGES IN THE VAGINA WALL UNDER THE INFLUENCE OF THE DIFFERENT METHODS OF PREOPERATIVE PREPARATION AT POSTMENOPAUSAL WOMEN WITH GENITAL PROLAPSE Histological changes in the vagina wall at 162 postmenopausal women with genital prolapse undergoing different methods of preoperative treatment were studied. There was observed the regeneration of multi-layered at vaginal epithelium with the appearance of supercial cells with glycogen, formation of the lympho-plasmocitare seats and reduction of subepithelial inammation in the base group ( preoperative treatment with BioR) . Recepionat 07.03.2008

L. Guu*, D. Sofroni*, A. Cerni*, Katja Tenner**, M. Todira*, Corina Cardaniuc***, Michael Bader**

L. Guu*, D. Sofroni*, A. Cerni*, Katja Tenner**, M. Todira*, Corina Cardaniuc***, Michael Bader** STUDIEREA PREZENEI GRANULELOR NEUROSECRETORII PRIN MICROSCOPIA ELECTRONIC A CANCERULUI ENDOMETRIAL *IMSP Intitutul Oncologic, Laboratorul Oncoginecologic, Republica Moldova (Director Prof. D. Sofroni) **Max-Delbruck Center for Molecular Medicine, Berlin, Germania. (ef laborator- d..m. Michael Bader) *** Catedra de Obstetric i Ginecologie a USMF Nicolae Testemianu (ef Catedr- Prof. V. Friptu) Introducere. Legturile complexe dintre sistemul serotoninergic i cancerul endometrial abordeaz ntrebri deosebite n patogeneza acestuia. Fetissof F. et al. susin c celulele endocrine sunt inhabitani obinuii ai glandelor parauretrale, Bartolin, endocervicale, endometriale (n special cu resturi mezonefrale). Aceste celule sunt caracterizate prin depozitri de serotonin. Numeroase celule conintoare de serotonin au fost depistate n adenocarcinoamele endometriale. Aceasta sugereaz c un mecanism endocrin similar poate depistat n esuturile originare din ductul Muller, dar i din sinusul urogenital [2,3]. Satake T. et al. a denit granulele dense ce au fost vizualizate microscopic n celulele bine difereniate ale adenocarcinoamelor endometriale ca granule secretorii din cauza localizrii lor n citoplasm i transformrii morfologice distincte de la vacuole condensate n granule secretoare mature [6]. Sato Y. et al. prezint date conform crora pacientele cu carcinom endometrial ce conine celule argirolice au fost asociate mai frecvent cu hipertensiune i diabet zaharat dect cele cu carcinom endometrial fr argirolie [1,7]. Lomakina I. et al. arm c majoritatea celulelor tumorale ale carcinomului endometrial studiate la microscopia optic posed granule endocrine. Separat de celulele endocrine, cercettorii au identicat celule endometriale canceroase i alte celule de tip secretor, de aceea, ei nu exclud posibilitatea c tumorile de acest gen se pot dezvolta datorit unei devieri n diferenierea elementelor endometriale nedifereniate n condiiile creterii tumorale [5]. n studiile noastre anterioare am raportat c n grupul pacientelor cu cancer endometrial cu nivelul elevat al ARNm pentru triptofanhidroxilaza-1 se atest o cantitate sczut de serotonin, concentraie diminuat a receptorilor estrogenici; n grupul pacientelor cu cancer endometrial cu nivelul sczut al ARNm triptofanhidroxilaza-1 se depisteaz o cantitatea sporit de serotonin, concentraie semnicativ augmentat a receptorilor estrogenici; att n grupul pacientelor cu cancer endometrial cu nivelul elevat al ARNm pentru triptofanhidroxilaza-1, ct i n cel cu acest indice sczut cantitatea receptorilor progesteronici este diminuat, totui acetia sunt ceva mai abundeni n cazul nivelului elevat al ARNm pentru triptofanhidroxilaza1 [4]. n prezentul studiu ne-am propus s investigm prin microscopia electrono-optic mostrele cancerului endometrial. Obiective Sarcina studiului a constat n studierea particularitilor electrono-optice ale esutului de cancer endometrial n privina prezenei i caracteristicilor granulelor neurosecretoare Materiale i metode. n vederea determinrii celulelor conintoare de granule neurosecretoare a fost utilizat microscopia electronooptic. Au fost supuse investigaiei respective 11 cazuri de cancer endometrial, dintre care 4 cu nivelul Tph-1 similar nivelului din esuturile normale (Grupul I); 3 cazuri din Grupul II (Tph-1 mrit de 2-50 ori) i 4 cazuri din Grupul III (Tph-1 mrit de 100 ori). Materialul supus investigaiilor a fost xat n soluie de glutaraldehid 5% n tampon fosfat 0,1 M pH 7,4. Postxarea s-a realizat cu soluie de tetraoxid de osmiu 1% n tampon fosfat 0,1M pH 7,2. Dup deshidratarea cu etanol de concentraii crescnde i n oxid de propilen, piesele au fost incluse n epon-araldit. Seciunile semine, confecionate la ultramicrotom, au fost colorate cu soluie de albastru de metilen (1%). Selectarea pentru investigaia

50

electronooptic ulterioar a fost efectuat la microscopul fotonic. Seciunile ultrane obinute din sectoarele selectate au fost confecionate la ultramicrotomul TESLA BS-490A. Contrastarea ultraseciunilor s-a nfptuit cu acetat de uraniu i citrat de plumb. Pentru examinare s-a utilizat microscopul electronic JEM-100SX cu tensiunea acceleratoare de 60-80kV. Rezultate i discuii Reieind din datele imunohistochimice privind prezena serotoninei n celulele neoplazice ale adenocarcinomului endometrial, am decis s cercetm electrono-microscopic o parte de adenocarcinoame pentru a conrma sau inrma prezena

granulelor citoplasmatice neuroendocrine n parenchimul i stroma tumorilor. n toate adenocarcinoamele studiate (9 cazuri) parenchimul tumoral a fost constituit din celule epiteliale interconectate prin desmosomi, jonciuni aderente i concludente, ultimele dou tipuri de jonciuni specializate ind localizate la polul apical al celulelor epiteliale. Suprafaa apical a celulelor care delimiteaz lumenul glandular, prezenta microvili, iar suprafeele laterale ale celulelor nvecinate erau netede i delimitau un spaiu intercelular ngust (g. 1-4). Suprafaa bazal a celulelor, aat la hotar cu stroma conjunctiv era situat pe membrana bazal.

Fig.1-4. Prezena n citoplasma celulelor epiteliale ale adenocarcinoamelor endometriale (grupurile I i II) a granulelor endocrine, identice dup aspectul ultrastructural cu granulele serotoninice. Sunt indicate granulele serotoninice ( ) din citoplasma celulelor epiteliale i desmosomii ( ) din ariile de jonciune intercelular. Electronograi. X 1100.

Nucleii celulelor epiteliale erau ovali, cu invaginri mai mult sau mai puin pronunate ale membranei nucleare. Cromatina era, de regul, dispersat, heterocromatina ind prezent n cantiti mici sub membrana nuclear. Unul sau mai muli nucleoli puteau ntlnii n nuclei. Citoplasma celulelor epiteliale coninea numeroase mitocondrii, localizate ntr-un numr mai mare n poriunea bazal, numeroi ribozomi i polizomi prezeni n toate ariile citoplasmatice, complexul Golgi, lizozomi, reticul endoplasmatic granulat i neted. Granulele secretorii, rareori ntlnite, erau caracteristice pentru polul apical al celulelor neoplazice.

O parte din celulele epiteliale din adenocarcinoamele grupurilor I i II i, excepional de rar, celulele epiteliale dintr-un adenocarcinom din grupul III, conineau granule neurosecretoare de dimensiuni mici, cu diametrul de 300-350 mm, care aveau forma oval sau rotund i un coninut electronodens (g.1-5). Ultrastructural, aceste formaiuni mici dein toate caracteristicile granulelor neuroserotoninice prezente, de obicei, n trombocite i n celulele sistemului endocrin difuz. n adenocarcinoamele endometriale cercetate electronomicroscopic granulele neuroendocrine serotoninice erau localizate n grupuri mici n citoplasma bazal i sub plasmalema lateral a celulelor epiteliale. Unele granule conineau spaii transparente,

51

lipsite de produsul secretor electrono-dens. Toate esuturile tumorale, inclusiv cele cu granule secretorii, aparineau tipului histologic endometrioid, 3 avnd diferenierea G2 i 6 G1. Este de menionat c n cazurile n care au fost depistate aceste granule erau asociate cu un nivel sczut al Tph-1 ARNm. Adiional, probele la care s-au depistat

granulele neurosecretorii prin prisma metodei proteciei ribonucleazei i a examenului histologic au indicat caracteristici manifeste ale agresivitii tumorale nsumnd un scor de 9 puncte. De asemenea, microscopia electronic a conrmat c tumorile cancerului endometrial conintoare de serotonin prezint o difereniere nalt.

5A. 5B. Fig.5. A. Granule endocrine serotoninice ( ) n citoplasma celulei epiteliale (adenocarcinom endometrial al pacientei din grupul (I); B. - ( ) rareori prezente n citoplasma celulelor endoteliale ale vaselor stromale. Electronograe. X 11500. n ceea ce privete stroma conjunctiv, am reuit s decelm prezena granulelor neuroendocrine serotoninice numai n citoplasma unor celule endoteliale (g.6.) din capilarele sangvine. Concluzii Adenocarcinoamele din lotul pacientelor cu nivelul sczut ARNm pentru triptofan-hidroxilaza-1 prezint mai frecvent granule neurosecretoare specice de form oval sau rotund cu un coninut electronic dens Granulele neuroendocrine sunt localizate n grupuri mici n citoplasma bazal i sub plasmalema lateral ale celulelor epiteliale Detectarea granulelor neurosecretoare n esutul cancerului endometrial este asociat cu un grad nalt de difereniere, un nivel sczut al ARNm pentru triptofanhidroxilaza-1 i un prognostic clinic nefavorabil Bibliograe 1. Aguirre P, Scully RE, Wolfe HJ, DeLellis RA. Endometrial carcinoma with argyrophil cells: a histochemical and immunohistochemical analysis. Hum Pathol.1984;15(3):210-7. 2. Anichkov NM, Serezhin BS, Lomakina II, Smirnov OA. Apud cells in endometrial cancer Arkh. Patol. 1992; 54(2):33-9. 3. Fetissof F, Berger G, Dubois MP, ArbeilleBrassart B, Lansac J, Sam-Giao M, Jobard P. Endocrine cells in the female genital tract. Histopathology. 1985; 9(2):133-45. 4. Guu L, Sofroni D, Cerni A, Tenner K, Todira M, Cardaniuc C, Bader Michael. Evaluarea histologic a gradului agresivitii cancerului endometrial i stabilirea relaiilor cu expresia triptofanhidroxilazei-1. Info-Med. 2007; 1 (11): 20-23. 5. Lomakina II, Skripnik SV, Serezhin BS. Submicroscopic characteristics of argyrophilic-cell adenocarcinoma of the endometrium. Arkh Patol. 1984; 46(7):66-71. Satake T, Matsuyama M, Kuzuya K, Suchi T, 6. Sato T. Argyrophil reactive cells in the normal uterus and differentiated endometrial adenocarcinoma. Acta Pathol. Jpn. 1982; 32(6):1017-26. 7. Sato Y, Ozaki M, Ueda G, Tanizawa O. Clinical signicance of argyrophilia in endometrial carcinomas. Gynecol Oncol. 1986; 25(1):53-60. . , . , . , , . , , . , 164- 70% 2-100 -1 , . . , -

52

 -1 . , , -1, . L. Guu*, D. Sofroni*, A. Cerni*, Katja Tenner**, M. Todira*, Corina Cardaniuc***, Michael Bader** PRESENCE OF NEUROSECRETORY GRANULES BY ELECTRON MICROSCOPY IN ENDOMETRIAL CANCER Endometrial cancer is a complex disease, generated by a multitude of various factors. At present time, there is a denite implication of serotoninergic system demonstrated in the genesis and development of endometrial cancer.

It has been shown that nearly in 70% the level of tryptophanhydroxilase-1 is elevated 2-100 folds compared to the control group. Also was demonstrated the fact that elevated levels of tryptophanhydroxilase-1 presented less serotonin and less estrogen receptors; conversely, in patients with decreased level of tryptophanhydroxilase-1 there is more serotonin and considerable more estrogen receptors. We investigated by electron-microscopy the endometrial cancer tissues in order to describe the neurosecretory granules. Conclusions: in adenocarcinomas with low level of messenger ARN for tryptophanhydroxilase1 are more often present round and oval shaped neurosecretory granules with a dens electronic core; the detection of such granules is associated with low level of messenger ARN for tryptophanhydroxilase-1, a more or less higher differentiation grade, but also with a unfavorable prognosis. Recepionat 25.12.2007

ARTICOL SCURT

Ana Iavorschi

Ana Iavorschi RUPEREA PREMATUR A MEMBRANELOR STUDIU CLINIC IMSP Institutul de Cercetri tiinice n Domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului ( Director Ludmila Eco, dr.hab.t.med., profesor cercettor) Secia tiinic Obstetric ( ef secie M.Rotaru, dr.hab.t.med., profesor universitar) Introducere. Ruperea prenatal de membrane (RPM) e una din cele mai frecvente probleme ntlnite n obstetric, complicnd ntre 5-10% din naterile mature i 25-35% din naterile premature. Patologia dat este incriminat n creterea morbiditii i mortalitii materno-fetale n 85% cazuri [1,2,3]. Riscul principal pentru mam e infecia, pentru ft infecia i prematuritatea, dar mai sunt i alte riscuri legate de modul de realizare a naterii, de medicaia folosit, travaliul ind cu att mai dicil cu ct termenul gestaional e mai mic, astfel riscul matern i fetal se dubleaz. [5]. De aceea managementul RPM este foarte important, pentru a minimaliza riscurile i a maximaliza rezultatele pozitive [6]. Riscul corioamnionitei n cazul naterilor ce s-au complicat cu RPM la termen e mai mic de 10% i crete la 24% la o perioad alichidian mai mare de 24 ore [9,10]. Riscul managementului expectativ al RPM include: corioamnionita (13-60%), endometrita (2-13%), sepsisul ( mai puin de 1%), abruptio placentar (4-12%), hemoragia uterin (12%), SDR, hipoplazia pulmonar, moartea intra neonatal [3,4,5]. Datele din literatura de specialitate demonstreaz c 40-60% dintre feii nscui prematur la vrste gestaionale ntre 28-36 sptmni au avut RPM [3,8]. Majoritatea gravidelor cu RPM la termen n 90% cazuri fac un travaliu spontan n mai puin de 24 ore [4,5,7]. Factorii bacterieni ocup ntre 18-44%, n 32% infecia este polimicrobian. Streptococii grupului B(SGB) determin 30-40% din infecia bacterian neonatal i 13 din decesele perinatale din cauz infecioas prin forme de manifestare precoce (respiratorie sau septicemic), sau tardive (meningit,artrit), mai ales la prematuri, rata mortalitii ind 5-20% . Cu toate c 5-30% din gravide sunt purttoare de SGB i 5-20% de nou-nscui pot contaminai cu acest agent, din ei doar 1-2% au riscul de a face infecie [3,5,10]. Scopul lucrrii. Evaluarea conduitei travaliului la gravidele cu RPM n secia de observaie nr.I a IMSP ICDOSMiC. Material i metode. Studiul realizat a fost de tip retrospectiv pe baza analizei elor de observaie ale gravidelor, la care naterile s-au complicat cu RPM (100 e), n perioada aprilie-iunie 2007, secia observaie nr.I i un studiu prospectiv ce a inclus i autopsia verbal (100 e), n perioada septembrie-noiembrie 2007, secia observaie nr.I. Fiecare lot studiat a fost divizat n grupurile: RPM la sarcina matur i RPM la sarcina la termen. Criteriile de includere n loturile studiate: 1. Gravidele cu termenul de gestaie mai mare de 28 sptmni. 2. Membranele rupte spontan pn la debutul travaliului. 3. Perioada alichidian mai mare de 12 ore. n acest studiu am analizat ponderea problematicii legate de RPM n activitatea clinicii noastre, riscurile materne

53

cauzate de aceast patologie, respectarea managementului expectativ (mai ales n naterile premature), respectarea Protocolului de conduit intern a RPM. n studiu am inclus efectuarea testului rapid de aglutinare latex pentru coloniile de streptococi ai grupului B din tractul genital inferior, avnd o valoare predictiv n estimarea factorilor de risc pentru RPM. Rezultate i discuii. Au fost evaluate i analizate conform anchetei elaborate, standardului i protocolului de conduit intern 100 e de observaie ale naterilor ce s-au complicat cu RPM i 100 nateri dup tipul studiului

prospectiv cu autopsia verbal. Analiza a vizat pacientele cu RPM la sarcina prematur i la sarcina la termen. S-a monitorizat i intervalul de timp de la observarea scurgerii lichidului amniotic (LA) pn la spitalizare, care a variat ntre 10 minute i 30 ore. Aproximativ 30% gravide au fost spitalizate n prima or, 15% - 1-4 ore, 11% - primele 6 ore, 3% - pn la 12 ore, 2% - dup 12 ore, aproximativ 40% erau deja internate. n studiu au fost incluse pacientele cu o perioad alichidian mai mare de 12 ore. Timpul de la RPM pn la natere a constituit - 12 ore -50%, 12-24 ore 35%, mai mult de 24 ore 15%.

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Pr of A PV ila nt ib xi io a Tr tic SD av op al R iu ro fil de ax si ia ne st N at as at te or Pe ri in rv du ia se s na tu ra lis C T A pg G ar 5/ 6 lv e en O C og ra m a Pa rt va Ex am

Retrospectiv

Prospectiv

Fig.1 Ruperea prenatal a membranelor n naterea prematur (%).

Analiznd retrospectiv RPM la sarcina prematur 18% din nateri ce s-au complicat cu RPM i s-au realizat la 28-31 s.a., 22% - la 32-34 s.a., 8% - la 35-36 s.a.; n lotul prospectiv - 20% la termenul gestaional 28-31 s.a., 15% - 32-34 s.a., 10% - 35-36 s.a. La momentul internrii gravidelor a fost elaborat planul managerial consultativ de conduit. E de menionat faptul c n lotul retrospectiv toate pacientele au fost examinate prin tact vaginal, chiar dac nu aveau o activitate de natere regulat, n lotul prospectiv pacientele sunt examinate n valve n 100% cazuri din naterile premature i n 33,3% cazuri din naterile la termen. Analiznd naterile prin autopsie verbal s-a depistat o utilizare neargumentat a tactului vaginal la internare n aproximativ 61,6% cazuri de nateri premature i 13,2% cazuri de nateri la termen, ceea ce este n discordan cu protocolul sus numit (g.1-2). O examinare vaginal neargumentat mrete probabilitatea apariiei infeciei materno-fetale de dou ori .

Prolaxia SDR s-a efectuat n 88% cazuri din lotul retrospectiv i n 71,4% n lotul prospectiv, iar tocoliza a fost efectuat n 34% cazuri din lotul retrospectiv i 27% cazuri n lotul prospectiv, dup indicaii (g.1). Cu o terapie adecvat i management conservativ activitatea de natere s-a dezvoltat fr abateri n 50% cazuri la naterile premature din lotul retrospectiv i 30% la naterile premature din grupul prospectiv; n cazurile naterilor la termen travaliul s-a dezvoltat de sinestttor n lotul retrospectiv n 65% cazuri, n cel prospectiv n 92,6% cazuri (g.2). Se observ o inducere neargumentat a travaliului n lotul retrospectiv al naterilor premature cu RPM n 4,5% cazuri i a naterilor la termen n 5,7% cazuri. Naterile incluse n lotul prospectiv au fost induse argumentat i n mod consultativ, strict dup indicaii (semne ale infeciei intrauterine, hipoxie fetal, retard fetal, prezentaie patologic a ftului, etc ).

54

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
of PV ila nt ib xi Tr a io av SD tic al op R iu ro de fil si ax ne ia st N at as at te or Pe ri in rv du ia se s na tu ra l is C og ra m a va lv e O C Ex am en Pa rt A pg ar TG 5/ 6

Pr

Retrospectiv

Prospectiv

Fig.2 Ruperea prenatal a membranelor n naterea la termen(%).

Travaliul a fost indus cu prostaglandine n 22% cazuri la naterile premature n lotul retrospectiv i 50% cazuri la naterile premature n lotul prospectiv, la naterile la termen n 35% cazuri n lotul retrospectiv i n 50% din cazuri n lotul prospectiv. Majoritatea naterilor sunt conduse conform partogramei cu luarea deciziilor la timp i corect, astfel nct rata operaiei cezariene (OC) n lotul retrospectiv al naterilor premature ce s-au complicat cu RPM a fost minim, pn la 5%, iar n lotul prospectiv atingnd 25%; n naterile la termen, lotul retrospectiv OC a fost efectuat n 78% din cazuri, iar n lotul prospectiv 90% din cazuri. Creterea OC se datoreaz nerespectrii managementului expectativ pentru RPM i inducerii neargumentate a travaliului, mai frecvent nerespectndu-se perioada expectativ n cazul naterilor la termen cu perioada alichidian de 18 ore, fr tentativ de inducere a travaliului, dar cu efectuarea unei OC imediate, aceasta ind o rezerv de alternativ pentru naterea per vias naturalis. Monitorizarea BCF prin CTG continu n lotul retrospectiv este minim i practic nu s-a efectuat, mai ales la naterea prematur (n cea la termen s-a efectuat n 18% cazuri), pe cnd n lotul prospectiv se observ o cardiomonitorizare continu n 90% cazuri n naterea prematur i 20% cazuri n cea la termen (g.1-2). Aceasta este o metod obligatorie, informativ i ne d posibilitate de decizie n conduita i tactica de rezolvare a naterii.

Antibioprolaxia a fost respectat practic n majoritatea cazurilor n ambele loturi studiate. A fost administrat preponderent sol.Ampicilin n 30% cazuri n lotul retrospectiv i n 60% din cazuri n lotul prospectiv; sol. Cefazolin n 60% din cazuri n lotul retrospectiv i n 25% din cazuri n lotul prospectiv, n 10% din cazuri n lotul retrospectiv i 15% n lotul prospectiv au fost administrate alte antibiotice eritromicin, gentamicin, amoxicilin etc. Din numrul total de paciente studiate, naterile crora s-au complicat cu RPM la 9% din nateri s-a dezvoltat corioamnionita i la 1% din cazuri - endometrita. Referitor la starea ftului n natere: s-au nscut copii cu scorul Apgar mai mic de 5 - 6 puncte n 20% din cazuri n lotul prospectiv la naterile premature i n 20% cazuri n naterile la termen, n lotul retrospectiv la 18% cazuri din nateri la termen, n naterea prematur a lotului retrospectiv astfel de copii nu au fost (g.1-2). Din numrul total de nou-nscui 30% au fcut pneumonie congenital, iar 15% bronhopneumonie. n 2007 mortalitatea perinatal n RPM n secia observaie nr.I a IMSP ICDOSMiC a constituit 6,8%o. Copii mori antenatal provenii de la mame cu RPM nu au fost, intranatal au decedat 2 copii. Din cei neonatali au decedat 9 copii. Dup naterile cu o perioad alichidian de 12-24 ore au decedat 2, mai mult de 24 ore 5, 3-7 zile - 2. Riscul relativ (RR) n mortalitatea intranatal a fost de 3,33, IC 0,69-17,19, (p =0,02). RR n mortalitatea

55

neonatal pentru RPM cu 12-24 ore perioada alichidian 3,79, indicele de credibilitate (IC) a fost de 0,94-15,2 ( p =0,2). RR n mortalitatea neonatal pentru RPM cu o perioad alichidian mai mare de 24 ore a constituit 9,24, IC - 6,48-13,1( p =0,04). Depistarea factorilor infecioi de risc pentru nounscut, prin colectarea atent a anamnezei de ctre obstetrician nainte de natere, permite diagnosticul i tratamentul infeciei materno-fetale. Noi am efectuat studiul portajului la infecia SGB, cu latex-testare prenatal a coninutului vaginal la gravidele cu perioada alichidian mai mare de 12 ore. Cu toate c gravidele pot purttoare de SGB la nivel uretral i genital (5-30%), din ele doar 1-2% au risc de infectare, ceea ce fapt demonstrat i prin studiul nostru: efectund n lotul prospectiv testul latex s-au depistat 2 cazuri la 100 gravide cu RPM mai mare de 12 ore (2%), hemocultura copiilor a fost negativ, predominnd e.coli n 20-40% cazuri. Concluzii: 1. Marea majoritate a gravidelor, la care naterea se complic cu RPM n 98% cazuri nu neglijeaz vizita la medic. 2. S-a observat o cretere vdit a ratei OC la naterile la termen inclusiv 90% din motivul nerespectrii managementului expectativ. 3. Complicaiile infecioase materno-fetale la RPM nu-s mai frecvente ca la parturientele cu punga intact. Reducerea riscurilor s-a obinut printr-o conduit medical corect i a antibioprolaxiei, care se respect n 85-100% din cazuri 4. Continu s e neglijat tactica de examinare prin efectuarea tueului vaginal fr indicaii. 5. CTG continu s nu se efectueze la timp, corect i dup indicaii n 12,5-42,8% cazuri. 6. Studiul portajului SGB prin latex testare i examinarea hemoculturilor ne arat o frecven joas a riscului de infectare n 2% cazuri, predominnd adesea alt or bacterian. Bibliograa: 1. American College of Obstetricians and Gynecologists. Premature rupture of membranes. ACOG Practice Bulletin No. 1, iunie 1998. 2. Kenyon S.L., Taylor D.J, Tarnow-Mordi W. et al. Broad spectrum antibiotics for preterm, prelabor rupture of fetal membranes. Lancet 2001; 357:979.

3. Lee T., Silver H. Etiology and epidemiology of preterm premature rupture of the membranes. Clinical Perinatology 2001; 28:721-734. 4. Mozurkewich E.L., Wolf F.M. Premature rupture of membranes at term. Obstetric and Gynecology 1997; 89:1.035-1.043. 5. Parry S., Strauss J.F. 3rd. Premature rupture of the fetal membranes. New England Journal of Medicine 1998; 338:663-670. 6. Ghidul C naional de perinatologie 2007, pag 39-42. 7. Hannah ME, Hodnett ED, Willan A, et al. Prelabor rupture of the membranes at term:expectant management at home or in hospital? The TermPROM Study Group. Obstet Gynecol 2000 Oct; 96(4):533-8 8. Mercer BM: Management of preterm premature rupture of the membranes. Clin Obstet Gynecol 1998 Dec; 41(4): 870-82 9. Mercer BM, Miodovnik M, Thurnau GR et al: Antibiotic therapy for reduction of infant morbidity after preterm premature rupture of the membranes. A randomized controlled trial. National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network. JAMA 1997 Sep 24; 278(12): 989-95 10. Mercer BM: Preterm premature rupture of the membranes: current approaches to evaluation and management. Obstet Gynecol Clin North Am 2005 Sep; 32(3): 411-28 - . . Anna Iavorski PREMATURE RUPTURE OF MEMBRANES CLINICAL STUDY We studied the premature rupture of membranes in our clinic, based on retrospective and prospective method of analyse and complications of this pathologie about of pregnancy, we analysed the conduct of pregnancy and delivery in our clinic. Recepionat 18.02.2008

56

REVISTA LITERATURII

V.Friptu, M.Aldiabat, Corina Cardaniuc, M.Surguci

V.Friptu, M.Aldiabat, Corina Cardaniuc, M.Surguci ACIDUL FOLIC: INFLUENA ASUPRA SARCINII I LACTAIEI Catedra de Obstetric i Ginecologie a USMF Nicolae Testemianu (ef Catedr- Prof. V. Friptu) Acidul folic reprezint o vitamin cu importan vital, necesar pentru evoluia normal a proceselor de cretere, dezvoltare i proliferare tisular, n special pentru dezvoltarea sistemului hematopoietic, imun i evoluia normal a embriogenezei [1,9]. Termenul de folat se refer la toate formele acestei vitamine B, inclusiv numeroii derivai, care se gsesc n sistemele biologice, acidul folic ind forma sintetic care se gsete n alimente i suplimentele alimentare. n prezent, acidul folic este considerat nu numai un nutrient necesar pentru a preveni dezvoltarea anemiei megaloblastice n timpul sarcinii, dar i o vitamin esenial pentru sntatea reproductiv a femeii. Metabolismul acidului folic n timpul sarcinii. Studiile efectuate asupra metabolismului folic n timpul sarcinii au arta c gestaia este asociat cu o cerere crescut n acid folic, n unele cazuri ajungndu-se la deciena acestuia [11]. Conform datelor existente n literatura de specialitate, concentraiile plasmatice ale acidului folic se micoreaz la femeile gravide la care acesta nu este administrat suplimentar. Astfel, unii autori raporteaz o descretere a folatului seric n medie cu 10 nmol/L spre termenul de 40 sptmni de sarcin. Aceast descretere poate reprezenta un rspuns ziologic la sarcin, ns mecanismul exact nu este cunoscut [11]. Numeroi factori, probabil n combinaie, sunt implicai n acest proces. Astfel, cauzele posibile ale diminurii nivelului sangvin al acidului folic includ necesitatea crescut pentru creterea ftului i dezvoltarea sistemului uteroplacentar, diluia folic datorit expansiunii volumului sangvin, catabolismul folic crescut, clearance-ul i excreia folic mrite, absorbia folic diminuat, inuena hormonal asupra metabolismului folic ca rspuns ziologic la starea de gestaie i suplimentul folic alimentar redus[11]. Oricare ar mecanismele implicate, este esenial ca nivelul sangvin de acid folic s se menin deasupra indicelul critic de 7.0 nmol/L, deoarece folatul plasmatic este principalul determinant al transferului folic transplacentar spre ft. Un nivel plasmatic adecvat poate obinut prin suplimentarea prenatal sau forticarea alimentar a rezervelor de acid folic. n rile n care aceste msuri sunt omise, riscul decienei folice gestaionale rmne o problem important de sntate public [11]. Inuena acidului folic asupra evoluiei sarcinii. Acidul folic are o importan deosebit n dezvoltarea fetal i diviziunea celular, datorit rolului su n sinteza acizilor nucleici [12]. Un proces central n dezvoltarea ftului este diviziunea celular rapid i susinut. Ca rezultat al sintezei de acizi nucleici, necesitatea n acid folic se accentueaz n timpul creterii tisulare rapide. Interferena cu sinteza de ADN poate declana o diviziune celular anormal. Celulele cu diviziune rapid, cum sunt celulele sistemului hematopoietic, sunt cele mai susceptibile la dereglrile produciei de ADN. De aceea, una din primele manifestri clinice ale decienei folice este hipersegmentarea neutrolelor, urmat de producia celulelor megaloblastice, a celulelor roii macrocitare, ceea ce duce la dezvoltarea anemiei macrocitare. Urmeaz, apoi, anomaliile n diviziunea celulelor epiteliale i gonadice. Conform datelor lui Mackey A. D. i Picciano M. F., statutul folic decitar este asociat cu displazia celular, predecesor frecvent al leziunilor canceroase n stratul epitelial al cervixului sau al colonului [7]. n timpul sarcinii, un nivel-limit al acidului folic poate afecta creterea i replicarea celular n organismul ftului i in placentai. Concentraiile joase ale folatului alimentar sau circulant n timpul gestaiei sunt asociate cu un risc crescut de natere prematur, cu o greutate mic a nounscuilor, retard al creterii intrauterine fetale [7,11,12]. Acidul folic reprezint, de asemenea, un substrat pentru o varietate de reacii biochimice specice n organism, cum este conversia homocisteinei n metionin, ind implicat n cile de transmetilare i transsulfurilare ale amioacizilor. Astfel, unul din efectele metabolice ale decienei folice este creterea homocisteinei sangvine. Prezena concentraiilor materne mrite de homocistein, la rndul su, se asociaz cu un risc crescut de avort spontan habitual, complicaii ale sarcinii ca apoplexia placentar i preeclampsia. Mai mult, hiperhomocisteinemia constituie un factor de risc pentru afeciunile cardiovasculare i defectele de tub neural la ft [1]. Alte asocieri posibile dintre nivelul anormal al folatului i complicaiile sarcinii includ: sngerrile vaginale anormale, infarctul placentar, ruperea prematur a membranelor amniotice. Metabolismul folic n timpul lactaiei. Alptarea la sn este metoda de elecie pentru alimentarea nounscuilor, oferind o balan dintre nutrienii eseniali i componentele bioactive, cu benecii de scurt i de lung durat pentru sntatea acestora. O fracie semnicativ a acidului folic din laptele uman exist sub form de poliglutamai cu 4 resturi glutamil. Studiile microbiologice existente demonstreaz c majoritatea folailor exist n form redus, iar 2040% sunt sub form de 5-metiltetrahidrofolat. Prezena altor folai poliglutamil n lapte indic faptul c celulele epiteliale mamare pot interconverti folaii i sintetiza poliglutamai. Laptele uman conine folat conjugaz, chiar dac activitatea sa constituie doar 5% din plasma uman i nu este sucient pentru a hidroliza poliglutamaii endogeni [11].

57

Acidul folic din laptele uman este legat de proteina care leag folatul (folate-binding proteins), care, la rndul su, poate implicat n reglarea secreiei folice. Exist o relaie pozitiv ntre concentraiile proteinei care leag folatul i acidul folic din laptele matern. Excesul capacitii de legare a folatului poate aciona pentru a concentra folatul din laptele uman pentru secreia mpotriva gradientului de concentraie. Nivelul acidului folic din lapte este de 5-10 ori mai mare dect cel din plasma matern. n plus, prezena n lapte a folailor legai de proteine poate mri biodisponibilitatea acestora. Concentraiile acidului folic n laptele matern sunt, n general, mai mari la sfritul alptrii, existnd i variaii diurne n coninutul acestuia [3,11]. Statutul folic la femeile care alpteaz i efectul acidului folic asupra lactaiei. Acidul folic joac un rol esenial n sinteza AND, ARN i n biosinteza de proteine. Din acest motiv, necesarul ziologic n aceast vitamin este crescut n perioada activitii anabolice rapide, cum sunt sarcina i lactaia. Cu toate c importana acidului folic i consecinele decitului su n timpul sarcinii, n special n perioada preconcepional, sunt bine apreciate, puin este cunoscut despre valoarea acidului folic n timpul lactaiei [9]. Studiile care au fost orientate n acest domeniu au lansat opinia c n timpul lactaiei, n general, concentraiile plasmatice ale acidului folic se micoreaz sub nivelele de la natere dac acesta nu este administrat suplimentar. Astfel, o serie de cercettori indic o reducere a rezervelor de acid folic n timpul lactaiei la femeile fr suplimentare de acid folic i cu o diet decitar n acesta [1,7,10]. Bruinse H.W. et al. susin faptul c concentraia folic total n circulaia matern descrete odat cu progresia sarcinii i rmne joas pe parcursul lactaiei la femeile fr supliment de acid folic. Mai mult, autorii au stabilit c concentraiile serice ale folatului sunt semnicativ mai joase la femeile care au alptat la sn mai mult de 6 sptmni, comparativ cu femeile care n-au alptat la sn [2]. n opinia lui Smith A. et al. concentraia eritrocitar de folat descrete de la a 6-a pn la a 12-a sptmn de lactaie la mamele fr suplimentarea acidului folic, chiar dac concentraiile serice de folat rmn nemodicate. Aceste cercetri sugereaz c statutul folic se poate deteriora n timpul lactaiei, dac acidul folic nu este administrat suplimentar [13]. Metz J. et al. sugereaz c secreia lactat de acid folic este reglat strict, pentru a menine un aport adecvat copiilor n cretere. Datele existente n literatura de specialitate indic faptul c folatul este preluat de ctre celulele epiteliale mamare, preferenial prin intermediul sistemului hematopoietic, ceea ce denot existena unei reglri puternice a glandei mamare, pentru a menine concentraii lactate optime de acid folic, destinate asigurrii necesitilor copiilor[8]. Willoughby M. i Jewell F. au raportat c pentru a menine concentraii folice sangvine adecvate la femeile care alpteaz, este recomandat un adaos de 300 mcg de acid folic pe zi, n asociere cu administrarea alimentar a acestuia [14]. Tamura T. i Picciano M. F. susin c pentru a menine un statut adecvat n sarcin, este necesar un supliment

de acid folic de 500 mcg/zi, iar administrarea acestuia ar trebui s e continuat n timpul lactaiei [11]. Conform opiniei lui Girard C.L. et al., perioada de lactaie se nsoete de o necesitate crescut n componeni metilai i metionin pentru a menine sinteza proteic lactat [3]. Observaiile existente sugereaz c suplimentul de acid folic mrete secreia lactat i concentraia de proteine n lapte. Astfel, producia lactat optim implic un supliment adecvat de precursori ai grupei metil i cofactori corespunztori (folat, B12) pentru a susine transferurile metabolice variate [3,4,5]. Lund n considerare acest fapt, a fost lansat ipoteza c suplimentul de acid folic inueneaz pozitiv performana lactaional, prin intermediul regenerrii metioninei din homocistein. Astfel, o serie de autori au raportat o cretere a secreiei lactate i o concentraie proteic lactat mrit n cazul administrrii suplimentare de acid folic [3]. Graulet B. et al. au constatat c suplimentul de acid folic a mrit producia de lapte i fracia proteic, a mrit nivelul plasmatic al Glicinei (Gly), Serinei (Ser), Treoninei (Thr), a micorat nivelul Asparaginei (Asp), a avut o tendin de a spori nivelul Metioninei plasmatice. Creterea secreiei lactate, determinat de administrarea acidului folic, n-a fost dependent de administrarea vitaminei B12 [6]. n mod analogic, Ramlau-Hansen C.H. et al. au sugerat un efect benec al adaosului de acid folic asupra lactaiei [10]. Studiile efectuate de ctre Girard C. L. i Matte J. J. conrm rezultatele obinute anterior, sugernd c suplimentarea de acid folic poate mri secreia lactat. Astfel, adaosul de acid folic a dus la creterea nivelului de folai n lapte, secreia lactat i procentul proteinelor lactate [4,5,6]. Suplimentarea cu acid folic n al doilea i al treilea trimestru de sarcin a devenit o msur obinuit de ameliorare a sntii publice. n anul 1970, Asociaia Alimentelor i Nutriiei din SUA a recomandat adaosul de acid folic (200-400 mcg/zi) pentru femeile gravide, acest fapt a devenind o practic comun n rile dezvoltate, care a redus substanial deciena folic, indus de sarcin. Numrul limitat de studii disponibile asupra administrrii acidului folic n timpul lactaiei sugereaz, ns, c numeroase femei nu consum un nivel adecvat de acid folic, iar dozele recomandate ar putea prea mici. innd cont de cele menionate, devine evident necesitatea studierii efectului acidului folic asupra performanei lactaionale, ceea ce ar permite prolaxia i corecia timpurie a dereglrilor procesului de lactaie. Bibliograe. 1. Berg M. J. The importance of folic acid. J. Gend Specif Med, 1999, May-Jun; 2(3):24-8. 2. Bruinse H.W., van den Berg H., Haspels A.A. Maternal serum folacin levels during and after normal pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1985; 20:1538. 3. Girard C.L., Lapierre H., Matte J.J., Lobley G.E. Effects of Dietary supplements of folic acid and rumen-protected methionine on lactational performance and folate metabolism of dairy cows. J. Dairy Sci. 88: 660670.

58

4. Girard C.L., Matte J.J. Dietary supplements of folic acid during lactation: effects on the performance of dairy cows. J Dairy Sci. 1998 May;81(5):1412-9. 5. Girard CL, Matte JJ, Tremblay GF. Gestation and lactation of dairy cows: a role for folic acid? J Dairy Sci. 1995 Feb;78(2):404-11. 6. Graulet B., Matte J.J., Desrochers A., Doepel L., Palin M.F., Girard C.L. Effects of dietary supplements of folic acid and vitamin B12 on metabolism of dairy cows in early lactation. J Dairy Sci. 2007 Jul; 90(7):3442-55. 7. Mackey A. D., Picciano M. F. Maternal folate status during extended lactation and the effect of supplemental folic acid. American Journal of Clinical Nutrition, vol.69, No. 2, 285-292. 8. Metz J., Zalusky R., Herbert V. Folic acid binding by serum and milk. Am J Clin Nutr, 1968; 21:289 97. 9. O'Connor D.L., Green T., Picciano M.F. Maternal folate status and lactation. J Mammary Gland Biol Neoplasia. 1997 Jul; 2(3):279-89. 10. Ramlau-Hansen C.H., Mller U.K., Henriksen T.B., Nex E., Mller J. Folate and vitamin B12 in relation to lactation: a 9-month postpartum follow-up study. Eur J Clin Nutr. 2006 Jan; 60(1):120-8. 11. Tamura T., Picciano M. F. Folate in human reproduction. American Journal of Clinical Nutrition, vol.83, No. 5, 993-1016, may 2006. 12. Scholl O. T., Johnson W. G. Folic acid: inuence on the outcome of pregnancy. American Journal of Clinical Nutrition, vol.71, No. 5, 1295S-1303S.

13. Smith A.M., Picciano M.F., Deering R.H. Folate supplementation during lactation: maternal folate status, human milk folate content, and their relationship to infant folate status. J Pediatr Gastroenterol Nutr., 1983; 2:6228. 14. Willoughby M. L. N., Jewell F.G. Folate status throughout pregnancy and in postpartum period. Br Med J., 1968; 4:35660. ., ., , . : , , . V.Friptu, M. Aldiabat, Corina Cardaniuc, M. Surguci FOLIC ACID: INFLUENCE ON THE OUTCOME OF PREGNANCY AND LACTATION. Insufcient milk represents a major reason for early discontinuation of breastfeeding. The limited number of studies available on folate intake during lactation suggests that many women do not consume an adequate amount of folate and that recommended target intakes may be too low. For this reason, other investigations are necessary to determine if supplementary folic acid given in early lactation impact on lactational performance of lactating women. Recepionat 05.02.2008

CONGRESE SIMPOZIUM

P. Stratulat, Ala Curteanu, Ana Miron

P. Stratulat, Ala Curteanu, Ana Miron CONGRESUL V MONDIAL DE MEDICIN CRITIC PEDIATRIC AMELIORAREA CALITII TERAPIEI INTENSIVE PEDIATRICE I NEONATALE PRIN SCHIMB DE EXPERIEN IMSP Institutul de Cercetri tiinice n Domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului (director dr.hab.t.med., profesor cercettor Ludmila Eco)
Congresul V de Medicin Critic Pediatric a avut loc n perioada 24-28 iunie 2007 n Geneva Elveia. Organizatorul Congresului a fost Federaia Internaional a Societilor de Terapie Intensiv Pediatric, care include 25 societi naionale, internaionale i regionale cu un numr total de 10.000 de membri. Gazda Congresului a fost Societatea European de Asisten Intensiv Pediatric i Neonatal, preedinte al creia este profesorul Denis Devictor, care a vizitat republica noastr n anul 2002 n cadrul proiectului dedicat ameliorrii cunotinelor medicilor neonatologi n strile de urgen neonatal, susinut de Agence Universitaire de Francophonie (AUF). Organizatorii Congresului au avut ca scop s faciliteze un dialog n jurul lumii i s promoveze asistena intensiv fr frontiere. Cele patru zile ale Congresului au fost dedicate diferitor subiecte i teme ale pediatriei, neonatologiei, terapiei intensive, anesteziologiei i reanimaiei pediatrice i au avut denumiri diferite: ziua nti Ziua cunotinei; ziua a doua Ziua artei, ziua a treia Ziua intergrrii i ziua a patra Ziua viitorului. Sesiunile de lucru s-au desfurat n domeniile: pulmonologie, sistem cardiovascular, sepsis, metabolii i endocrinologie, neurologie, organizare i urgene, nursing i etic. Prezentm o trecere n revist succint a unor relatri ascultate n timpul Congresului, dnd predilecie celor dedicate pulmonologiei i neurologiei neonatale i pediatrice.

59

Pulmonologie Profesorul T. Bergher din Spitalul de Copii din Lucerna, Elveia s-a oprit n discursul su "Experina neonatal n ameliorarea ventilaiei" asupra urmtoarelor probleme: istoricul ventilaiei neonatale, experiena Lucernei n utilizarea diferitor strategii de ventilaie mecanic i strategiile curente n ventilaia neonatal. n partea prezentrii dedicat istoricului ventilaiei neonatale s-a specicat c metodele de suport respirator la nou-nscut au nceput a folosite din anul 1950. Kate Campbell n articolul su din American J. Of Ophthalmology (1951) a demonstrat c terapia intensiv cu O2 este o cauz posibil a broplaziei retrolentale la copiii prematuri. Primele date despre atelectaziile neonatale au fost publicate de Donald I. n revista Lancet n 1953. n anul 1958 Benson F. i colab. au relatat n Acta Anesthesiol Scand despre folosirea tratamentului ventilator cu presiune pozitiv n insuciena pulmonar la nou-nscut. n 1959 Mary Ellen Avery a descoperit rolul surfactantului n maladia membranelor hialine (MMH) la nounscut. n 1963 Usher R. a publicat n Pediatrics rezultatele administrrii precoce intravenoase a glucozei i bicarbonatului de sodiu n reducerea mortalitii provocat de sindromul detresei respiratorii (SDR) la nou-nscuii prematuri. n anul 1963 Heese HD i al. au publicat n South African Med J rezultatele utilizrii precoce a respiraiei cu presiune pozitiv n managementul SDR la nou-nscut. Liggins GS i Howie RN au publicat (1972) n Pediatrics un studiu randomizat despre tratamentul antenatal cu glucocorticoizi n prevenirea SDR la prematuri. Deja n anul 2001 a fost publicat un reviu sistematic care demonstra eciena glucocorticoizilor n reducerea deceselor obinut pe un eantion de 3544 copii n cadrul a 14 trialuri (OR 0,60, 95% CI, 0,48-0,75); SDR pe un eantion de 3735 copii n cadrul a 18 trialuri (OR 0,53, 95% CI, 0,440,63) i hemoragiei intraventriculare (HIVE) pe un eantion de 596 copii (6 trialuri) (OR 0,48, 95% CI, 0,32-0,72). n cadrul studiilor s-a demonstrat c glucocorticoizii contribuie la maturaia funcional a plmnilor (formarea de surfactant), maturaia structural (subierea septurilor alveolare, maturaia microvascular) i efecte extrapulmonare (ameliorarea hemodinamicii). n anul 2005 M. Roth-Kleiner i al. n studii experimentale pe animale au stabilit efectele benece ale dexametazonei asupra maturaiei microvasculare a reelei capilare alveolare. Kuhns LR i colab. n 1975 n Pediatrics au propus transiluminaia cutiei toracice pentru diagnosticul pneumotoraxului i pneumomediastinului. Prima descoperire a displaziei bronhopulmonare n urma terapiei respiratorii a MMH a fost fcut de Nortway WH i colab. n 1967 n New England Journal of Medicine. Cu civa ani mai trziu (1971) n aceeai revist George Gregory a publicat primele rezultate ale utilizrii presiunii continue pozitive n SRD ideopatic, iar deja n 1973 Kattwinkel a propus un dispozitiv pentru administrarea ei pe nas. n 1980 T. Fujiwara n The Lancet a publicat rezultatele administrrii surfactantului articial n terapia MMH. n 2003 Uhlig S i alii au relatat ipoteza despre biotraum n leziunea pulmonar indus de ventilator (Am J Resp Crit Care Med). n partea a doua a comunicrii au fost prezentate rezultatele studiului retrospectiv de cohort ce vizau trei epoci cu utilizarea diferitor strategii de suport respirator. n epoca I (1986-1990) n grupul de studiu s-a utilizat CPAP, ventilaia mecanic convenional intermitent (CIMV) ca suport respirator, fr surfactant. n epoca II (1993-1994) s-a adugat Exosurful, iar n epoca III (2000-2001) la metodele de suport respirator

s-a adugat ventilaia pulmonar oscilatorie cu frecven nalt (HFOV), iar surfactantul Exosurf a fost nlocuit cu Survanta. Toate rezultatele obinute privind dezvoltarea bolii cronice pulmonare (BCP) (uoar, moderat, sever), decesul copilului att printre cei cu greutate foarte mic (GFMN), ct i extrem de mic (GEMN) la natere au fost cele mai mici n cazul folosirii metodelor de tratament din epoca III. Concluzia acestei experiene este c ameliorarea asistenei neonatale n cazul copiilor cu GFMN, inclusiv utilizarea antenatal sporit a corticosteroizilor i modicarea strategiilor de suport respirator au rezultat ntr-o ameliorare considerabil a ratelor de supravieuire timp de 15 ani fr creterea incidenei BCP moderat i sever. Autorul a specicat c protecia pulmonar trebuie iniiat n sala de natere prin: ventilaie gentil, utilizarea blenderului de O2 i pulsoximetrului, a CPAP precoce i a surfactantului natural (precoce). Ulterior n secia de terapie intensiv este important de a evita atelectotrauma (la PIP foarte nalt) i volutrauma (la PEEP prea jos) prin pstratea volumului tidal 4-6 ml/kg, PEEP>LIP, iar PIP<UIP. Plmnii bolnavi sunt plmni mici, de aceea la pacienii cu plmni bolnavi nu se recomand de a normaliza gazele sngelui: de a evita hipocapnia, a considera hipercapnia i hipoxemia permisive. Este important de a monitoriza volumul tidal i de a observa curbele de ux n timp pentru a alege timpul insipatoriu optim. n privina tehnologiilor ventilatorii s-a specicat c modurile adecvate de ventilare trebuie s e vzute ca diferite opiuni fr a considera una superioar alteia (invazive versus non-invazive, SIMV versus HFOV). Importana i impactul potenial al subtilitilor majoritii tehnologiilor moderne rmn neclare. Azi n lume exist o multitudine de echipament tehnologic avansat ce permite moduri ventilatorii neonatale variate. Reuita depinde de ofer, dar nu de main nu de ceea ce folosim, dar cum folosim ceea ce folosim. n prezentarea prof. P. Rimensberger, Serviciul de Terapie Intensiv Pediatric i Neonatal, Spitalul Universitar de Copii din Geneva, Elveia Ventilaia neonatal: modele noi ventilatorii i evaluarea "tehnologiilor" s-a menionat c evaluarea tehnologiilor medicale denete o analiz sistematic a consecinelor pe termen scurt i lung ale utilizrii tehnologiilor medicale cu scop de a susine deciziile n elaborarea politicilor i practic (Pereth M., Schwartz FW, 2001; 44:857-864). Raportorul s-a axat pe tehnologii respiratorii neonatale de baz. Tehnologia 1. Ventilaia cu frecven nalt (HFOV) a fost analizat profund n reviul Cochrane Ventilaia oscilatorie cu frecven nalt electiv versus ventilaia convenional (VC) n disfuncia acut pulmonar la nou-nscuii prematuri, autori Henderson-Smart DJ, Bhuta T, Cools F, Offringa M. Trialurile clinice randomizate (TCR) care au stat la baza reviului demonstreaz c nu au existat diferene semnicative ntre urmtoarele rezultate obinute n folosirea comparativ a metodelor de suport respirator studiate (HFOV i VCI) n zilele 28-30 zile postnatale privind decesul neonatal (RR (96% CI): 1,08 (0,86, 1,35)), ventilaia mecanic (RR (96% CI): 1,08 (0,86, 1,35)) i administrarea O2 (RR (96% CI): 0,95 (0,83, 1,09)), dezvoltarea bolii cronice pulmonare (RR (96% CI): 0,86 (0,74, 1,01)), decesul n urma bolii cronice pulmonare (RR (96% CI): 0,90 (0,80, 1,01)). Aceeai tendin persist i pentru decesul copilului la 36-37 sptmni de gestaie, pentru externare sau dezvoltarea bolii cronice pulmonare (BCP) la 36-37 spt. Concluzia autorilor reviului a fost c opitimizarea strategiilor ventilaiei mecanice pare a n egal msur de

60

efectiv ca i HFOV n ameliorarea rezultatelor pulmonare la copiii prematuri. Procurarea ventilatoarelor pentru HFOV pare a lipsit de necesitate pentru majoritatea unitilor de terapie intensiv neonatal (Thome UH. Arch Dis Child Fetal Neonatal. Ed 2005;90:F466F473). Un numr total de 16 trialuri clinice randomizate (TCR) i 4 reviuri sistematice care au comparat HFOV cu VMC au ratat s demonstreze diferene consistente n mortalitate i dezvoltarea displaziei bronhopulmonare (DBP). 24 TCR i 3 reviuri sistematice care au comparat variate modele i setri ale VMC i 2 TCR ce au investigat hipercapnia permisiv nu au raportat nicio diferen n ratele de mortalitate i BCP. Niciun TCR la copiii prematuri nu a stabilit c evitarea volumelor tidale mari i presiunii pozitive joase la sfritul expiraiei n timpul VMC are efect protectiv asupra plmnilor la nou-nscui. Avnd la baz evidena experimental, HFOV trebuie combinat cu strategii de recrutare pulmonar optim cu utilizarea O2 n calitate de marker indirect pentru volumul pulmonar (FiO2 sub 30%). Unele trialuri au utilizat strategii ale volumului pulmonar jos, altele nu au raportat strategiile ventilatorii aplicate. Majoritatea trialurilor au ratat s obin un volum optim pulmonar, care a fost parte component a protocolului de studiu (Van Kaam A, Rimensberger P, CMM 2007;35:925.931). Tehnologia 2. Ventilaia n baz de volum (2001-2007). Conceptul ei const n furnizarea setului de volum la cea mai joas presiune n cile respiratorii. Compararea regimului cu folosirea presiunii i volumului cu cel cu utilizarea numai presiunii a stabilit c nivelul IL8, IL6, TNF a fost mai jos n primul caz, comparativ cu al doilea. Metodele de sistare a ambelor metode au fost: n grupul cu utilizarea numai a presiunii reducerea progresiv continu a suportului de presiune, de aceea efortul respirator era schimbat de la ventilator la pacient, iar n grupul cu utilizarea presiunii i volumului sistarea a fost mai mult automat odat ce un volum adecvat al volumului a fost stabilit. n timpul sistrii ventilaiei mecanice n ambele grupuri au fost obinute aceleai valoriint pentru gazele sangvine (pH>7,25, pO2 50-75 mmHg, pCO2 40-65 mmHg). Criteriile de sistare au fost FiO2 0,40; MAP 6 cmH2O; pO2 50 mmHg, pCO2 50 <65 mmHg (Lista G et al. Pediatr Pulmonol 2006;41:357-363). Durata ventilaiei mecanice era un parametru de rezultat. n articolul Atul Shama et al. Acta Paediatrica 2007; 96:176-180 Performana ventilatoarelor neonatale n baza modelului de volum a tras concluzia c toate ventilatoarele furnizeaz un volum mai jos dect cel presetat (la parametrii setai TI 0,35 sec, peakul presiunii la inaie 25 cmH2O, PEEP 5 cmH2O, nivelul volumului 10 ml). Tehnologia 3. Meninerea eforturilor de respiraie spontan (suport de presiune, BiPaP) 2005- pn n zilele de azi. Concluzia raportorului a fost c majoritatea TCR arat o incompeten a dizainului care poate explica efectele incontiente ale HFOV asupra BCP. Trialurile dedicate VMC sunt focusate numai pe compararea diferitor moduri i parametri de setare lsnd fr rspunsuri aa aspecte importante cum sunt reducerea volumului tidal sau creterea presiunii la sfritul expiraiei dac au efecte protectorii asupra pulmonilor la nou-nscut. Prezentarea dlui Alastair A. Hutchison de la Universitatea Florida de Sud Fiziologia cilor respiratorii. Esenialul pentru intensiviti a fost axat pe analiza structurii i funciei cilor respiratorii i a importanei volumului cilor respiratorii.

Rezistena nazal este mai joas ca cea a cavitii bucale, nounscutul respir numai pe nas, iar uxul aerului este direcionat spre laringe. Referitor la permeabilitatea faringelui, deschiderea sau nchiderea cilor respiratorii depinde de fora muchilor faringelui i fora de absorbie faringian (dependent de rezistena nazal i fora diafragmatic). Laringele nounscutului este situat mai sus ca la adult, astfel pasajul aerului i hranei are loc independent, fr a se intersecta. n procesul sugere-nghiire-respiraie la nou-nscut nghiirea normal reprezint nchiderea glotei. La nou-nscuii prematuri 55% din nghiituri au loc n apnee, pe cnd la cei la termen 55% nghiiri au loc la nceputul inspiraiei i sfritul expiraiei. Volumul cilor respiratorii inferioare reprezint volumul subglotei / volumul pulmonar care n termeni relativi reprezint volumul tidal. De la 23 sptmni de gestaie pn la termeul 40 sptmni muchii cilor respiratorii n bronhiolele preterminale cele mai mici pn la bronhi. Dezvoltarea cilor respiratorii este urmat de dezvoltarea patului vascular. Volumul cilor respiratorii depinde de circulaia pulmonar. n cazul expansiunii pulmonare slabe crete rezistena pulmonar, iar n cazul suprainaiei rezistena pulmonar sporete leziunea esutului pulmonar i leziunea stresorie capilar. Semnul de avertizare pentru detresa respiratorie este volumul suboptim al cilor respiratorii subglotice. Respiraia ftului este focusat pe controlul volumului pulmonar. Controlul volumului cilor respiratorii este o provocare mare la natere. Maladiile pulmonare induse de ventilator sunt asociate cu ventilaia articial: barotrauma, atelectotrauma induc insultul esutului pulmonar care, la rndul lui, duce la dereglarea homeostaziei. Endotrauma este o leziune ce rezult din dereglarea homeostaziei i se produce n timpul i cteodat dup ventilaia articial prin tub endotraheal. Astfel, momentele eseniale ale ziologiei cilor respiratorii sunt: a) importana critic a controlului volumului subglotic; b) protecia i meninerea: umidierea / nchiderea cilor respiratorii; c) pregtirea plmnilor i creterea patului vasculat la ft; d) volumul cilor respiratorii; e) paternele respiratorii ce au ca scop s menin un volum subglotic optim i f) terapia poate deregla mecanismele homeostatice ale volumului cilor respiratorii. n prezentarea Ce este nou n aspiraia endotraheal? profesorul Beverley Copnell, Murdoch Childrens Research Institute, Melbourne, Australia a relatat despre fenomenele zice ale aspiraiei n timpul ventilrii pulmonare (legtura lor cu mrimea cateterelor i presiunea aspiraiei); efectele ziologice ale aspiraiei i ecacitii aspiraiei (extragerea secreiilor). n timpul aspiraiei trebuie msurat oxigenarea (PO2, SpO2) i hemodinamica; volumul tidal i compliana dinamic; schimbarea volumului pulmonar cu ajutorul pletismograei respiratorii inductorii (PRI). Aspiraia deschis versus cea nchis a determinat pierderi mai mari ale volumului pulmonar absolut i relativ i scderea mai marcat a SpO2 (Choong et al., Pediatr Crit Care Med, 2003; 4:6973). Autorul a prezentat rezultatele obinute din compararea a cteva metode de aspiraie n studiu experimental: deschis i n linie (Trachcare), folosind un port adaptor local (Neolink) i diferite mrimi ale cateterelor (6, 7, 8 Fr) i presiune (80, 140 i 200 mmHg). Nu s-a determinat nicio diferen ntre cele dou metode nchise, totui ele rezult ntr-o dereglare a volumului pulmonar. n aspiraia deschis mrimea cateterelor i presiunea nu au inuenat pierderea de volum, iar n cea nchis pierderea volumului a avut loc odat cu creterea mrimii cateterului i presiunii de aspiraie (a fost

61

semnicativ n HFOV, la limita normei n ventilaia mecanic convenional). Deoarece PRI are dezavantaje i nu poate folosit pentru monitoring la patul bolnavului, tomograa electric de impendan este mai adecvat putnd folosit la patul bolnavului. n modelul adult s-au stabilit diferene regionale n pierderea volumului, n lipsa de date la nou-nscui i copii. Aspiraia nchis este mai efectiv din cauza c uxul napoi al gazelor ventilatorului mpinge secreiile departe de la vrful cateterului; deconectarea de la ventilator cauzeaz euxul secreiilor n tubul endotraheal (TE), acest efect este asemntor cu aspiraia nchis. La moment rmn multe aspecte neclare care necesit investigaii privind recrutarea pulmonar repetat dup aspiraie (identicarea manevrelor adecvate de recrutare); determinarea condiiilor n care ele sunt utile); studii suplimentare privind mrimea cateterului i presiunea de aspiraie; traumatismele structurale ale mucoasei i efectele de termen lung prin TCR. n prezentarea Fizioterapia n secia de terapie intensiv pediatric profesorul Brenda Morrow, Universitatea din Cape Town a menionat c metoda are 3 scopuri majore: respirator (eliberarea de secreii; relrgirea lobilor colabai; ameliorarea ventilaiei / circulaiei, sistarea de la aparat); de reabilitare (forticarea muscular; mobilitatea toracic, reeducarea micrilor, ameliorarea toleranei externe, stimularea developmental); prevenirea deformaiilor (poziionarea). Fizioterapia toracic i aspiraia au ca scop de a scade rezistena cilor respiratorii prin scoaterea obstruciei cilor respiratorii datotar secreiilor; descreterea efortului respirator i sporirea schimbului gazos; prevenirea deformaiilor posturale; ameliorarea toleranei la exerciii. Fizioterapia respiratorie este acceptat ca parte component a tratamentului strilor critice pediatrice din cauza riscului obstruciei TE. Totui zioterapia toracelui (FT) i aspiraia pot afecta sistemele respirator, cardiac, SNC i nevoile metabolice. S-a demonstrat c n timpul ei semnele vitale variaz pronunat cnd sunt comparate cu alte intervenii de rutin n secia de terapie intensiv (TI) (Weissman et al (1984) Crit Care Med.). n ceea ce privete poziionarea trebuie utilizat gravitaia pentru a mica secreiile din cile periferice spre cele proximale; optimizat ventilaia / vascularizarea. n acest scop se folosesc poziiile pe spate, n pronare, n supinaie i pe ezute. Nu se recomand poziia cu capul n jos, deoarece crete presiunea intracranian, incidena reuxului gastroesofagian, cauzeaz dezavantaje mecanice pentru diafragm. Exerciiile respiratorii trebuie s includ respiraii profunde, tehnici de expansiune localizat. Percuiile i vibraia ajut la lichierea mucusului n urma agitaiei; transmiterea energiei mecanice prin cutia toracic i micarea secreiilor lichide spre centru prin gravitaie i tuse. Exist, ns, studii care au demonstrat c percuiile cutiei toracice duc la formarea atelectaziilor (Yidulka et al (1989) J. Appl Physiol.). La aduli s-a demonstrat c febra i durata arii n spital au fost mai lungi n grupul cu FT (Britton et al., 1985 BMJ). Efectele FT sunt destul de lezante la nou-nscui: crete incidena hemoragiei intraventriculare (HIVE) la prematuri cu SDR (Raval et al (1987) J. Perinatology); este asociat cu porencefalia encefalic (Harding et al (1998) J. Pediatrics); nu are niciun rol n prevenirea atelectaziilor dup extubaie (Bloomeld et al (1998) J. Pediatrics). FT i aspiraia cauzeaz hipoxie, aritmie, apnee, diminueaz tensiunea arterial (TA) i cea intracrainan. Alte date bazate pe dovezi prezentate de moderator au fost c TCR la copiii cu broniolit acut nu au artat diferene semnicative n grupurile cu tratament i fr. Un

reviu sistematic Cochrane (Perrotta et al. 2005) a relatat c FT nu reduce durata arii n staionar, cerinele n O2 sau ameliorarea severitii statutului clinic la copiii cu broniolit acut. Aadar, bronhiolita nu este o indicaie pentru FT i ultima nu a ameliorat funcia pulmonar n caz de astm sever (Asher et al, 1990), nu exist evidene suciente n suportul utilizrii terapiei manuale la pacienii cu astm (Hondras et al 2005, Syst Review). FT poate spori bronhospasmul i este contraindicat n faza acut. n caz de leziuni cerebrale FT i aspiraia cauzeaz creterea presiunii intracraniene, TA i presiunii cerebrale de perfuzie. Nu se recomand folosirea FT n faza acut dup leziune, nu trebuie lsat capul aplecat n jos. n caz de maladii neuromusculare din cauza lipsei tusei copiii sunt susceptibili la infecia toracelui i au un risc sporit de deces. n acest caz este important de a schimba poziia copilului, efectua tualeta traheei, FT i tusea asistat, cnd sunt indicate. n concluzie putem meniona c zioterapia n secia terapie intensiv pediatric are benecii poteniale la pacienii specici, necesit evaluare atent clinic i radiologic; determinarea riscurilor / beneciilor pentru ecare pacient i o abordare creativ precum i efectuarea cercetrilor suplimentare. Alte relatri din cadrul Congresului au pus n discuie un ir ntreg de probleme. S-a specicat c utilizarea serului normal ziologic n timpul aspiraiei endotraheale are efect negativ asupra oxigenrii peste un interval de timp scurt. Utilizarea sol. 0,225% de ser ziologic este mai puin duntoare asupra plmnilor animali dect serul ziologic normal i poate considerat o alternativ sigur, dar necesit investigaii suplimentare. Utilizarea presiunii pozitive noninvazive nazale este mult mai efectiv n tratamentul SDR postextubaie dect ventilarea continu cu presiune pozitiv (nCPAP). La pacienii pediatrici cu SDR acut HFOV amelioreaz schimbul gazos rapid i semnicativ (PaCO2 i raportul PaO2/ FiO2 peste 6 ore, iar indicele de oxigenare peste 12 ore), scade riscul de barotraum. Aceast terapie trebuie folosit precoce n managementul SDR acut. HFOV permite o ventilare adecvat la pacienii cu hipercapnie refractar la tratament ceea ce se explic prin faza expiratorie activ, mecanismele inovatoare de schimb gazos, recrutare alveolar mai bun i optimizare a volumului pulmonar expirator. n continuare urmeaz un sumar al unor relatri efectuate n sesiunile dedicate neurologiei neonatale i pediatrice. Albumin nitrat: un potenial marker prognostic n asxia perpartal. Hipoxiischemia induce generarea crescut a peroxinitritului, care este capabil s nitreze proteinele specice celulare i plasmatice n tirozine din albumin. Un studiu recent al Groenendaal i col. a demonstrat o cretere puternic a nitrotirozinei imunostabile n creierul nounscuilor decedai din cauza asxiei perinatale, indicnd prezena unui important stres nitric. Pentru a investiga prezena stresului nitric n practica clinic, Prof. S. P. Bottari i col. (Frana) au elaborat un nou test dublu-sandwich ELISA pentru determinarea cantitativ a albuminei plasmatice nitrate (nitralbumina) n plasma uman, ca marker biologic al generrii peroxinitritului. n urma studiului s-au obinut date ce indic apariia stresului nitric la nou-nscuii expui asxiei perpartale. S-a observat apariia stresului nitric n primele 24 ore cu dispariia ulterioar ctre ziua a 4-a, fapt ce duce la un risc serios n afectarea organelor datorit nitrrii proteice i lipidice. Astfel, determinarea nivelului plasmatic al

62

nitralbuminei cu ELISA este o metod oportun de evaluare a stresului nitric n practica clinic. Rolul i mecanismul Il-6, Il-8 i TNF-alfa n reglarea hemodinamicii cerebrale la nou-nscuii la termen cu encefalopatie hipoxiischemic. Este cunoscut faptul c citokinele joac un rol important n mecanismele patoziologice ale encefalopatiei neonatale hipoxiischemice (EHI). Totui, a fost foarte rar raportat probabilitatea ca citokinele s regleze hemodinamica cerebral i mecanismele acesteia. Scopul acestui studiu a fost de a explora rolul i mecanismele citokinelor n reglarea hemodinamicii cerebrale la nou-nscui cu EHI. Prof. Jing Liu (China) a folosit pentru studiu nivelele Interleukinei-6 (Il-6), Interleukinei-8 (Il-8), tumor necrosis factorului- (TNF-), i endotelinei-1 (ET-1), peptid gennrudit cu calcitonin (cGRP) la 40 nou-nscui cu EHI i 40 copii sntoi n prima zi de via. Rezultatul acestui studiu a demonstrat c schimbrile n nivelele plasmatice ale Il-6, Il-8 i TNF- la nou-nscuii cu EHI pot regla hemodinamica cerebral prin reglarea schimbrile ET1 i cGRP, astfel exercitnd un rol important n mecanismul patoziologic al EHI. Acupunctura reduce moartea celulelor cerebrale cauzat de durerea inamatorie neonatal. Durerea inamatorie este prezent n locurile esuturilor afectate anterior sau maladiilor critice inamatorii, ce duc la hiperexcitabilitate i moartea exitotoxic a celulelor creierului imatur. Electroacupunctura (EA) poate reduce semnalul excitotoxic ctre creier, reducnd vulnerabilitatea celulelor la moarte. Dup K.J.S. Anand i col. (SUA) EA poate benec n diminuarea durerii neonatale, reduce mediatorii inamatori, cu activarea neuronal, microglial sau astrocitic mai joas, reducnd astfel moartea celulelor neuronale. Efectul EA trebuie s e studiat la sugarii extrem de gravi. Tratamentul hipertonic salin (HS) la copiii cu edem cerebral. Yildizdas D. i col. (Turcia) au efectuat un studiu retrostpectiv pentru a compara ecacitatea i efectele adverse ale utilizrii HS i manitolului n tratamentul edemului cerebral. Studiul a demonstrat c HS este mai efectiv ca manitolul n tratamentul edemului cerebral. Totui, pentru determinarea timpului de iniiere a tratamentului, duratei tratamentului i concentraiei optime a Na n ser este necesar o monitorizare strict a tensiunii intracraniene. Ketamina (Ketalar) descrete presiunea intracranian la copiii cu hipertensiune intracranian. Ketamina este un medicament anestezic de scurt durat, efectiv, sigur i rapid, i contrar tuturor anestezicelor nu descrete tensiunea arterial. Se consider c Ketamina crete tensiunea intracranian, din care cauz nu este folosit n situaiile de urgen, inclusiv trauma i alte stri cu creterea tensiunii intracraniene. G. Bar-Joseph i col. (Israel), bazndu-se pe experiena clinic anterioar, au presupus c Ketamina decrete mai mult dect crete - tensiunea intracranian. n urma studiului s-a demonstrat c prerea c Ketamina crete tensiunea intracranian era incorect. Din contra: Ketamina mai mult descrete dect crete tensiunea intracranian la copiii cu hipertensiune intracranian, probabil prin efectul su anestezic. Ketamina pare a cel mai sigur medicament de alegere n situaii de urgen, inclusiv la pacienii cu afectarea cerebral traumatic i hipertensiune intracranian suspectat sau dovedit. Diferite moduri selective de hipotermie cerebral abordul faringian vizavi de cel extern. Hipotermia terapeutic poate s mbunteasc rezultatele neurologice

dup afectarea ischemic-hipoxic. Rcirea selectiv a creierului (cu casca de rcire) poate reduce efectele adverse ale hipotermiei (dereglri de hemodinamic sau coagulare). Structurile cerebrale pot de asemenea rcite prin faringe (pSBC, Trubel i col., Int.Care Med, 2004). Pentru a diferenia schimbrile de temperatur prin conductibilitate (transfer direct de cldur) vizavi de transferul sangvin de cldur (prin sngele rcit n faringe) n cortex i regiunile nucleilor bazali n timpul pSBC F. Kipfmuller i col. (Germania) le-au comparat ntr-un model animal. Drept rezultat s-a demonstrat c dac mecanismul de transfer conductiv al cldurii va folosit n timpul pSBC, se va atepta o diferen n Tn i T90-10 n cele dou localizri studiate. Cercetrile viitoare pe pSBC se vor focusa pe aplicarea lor la diferite specii animale. Statusul epilepticus refractar (SER) i EEG monitoring continuu (EEGMC): experiena clinic. SER este denit ca o activitate convulsiv continu cu durata > 60 minute n poda tratamentului administrat cu medicamente antiepileptice convenionale. Folosirea EEGMC n SER ofer o evaluare adecvat a tratamentului. Castillo A. i col. (Santiago, Chile) au organizat acest studiu pentru a descrie prolul clinic al primului grup de pacieni cu SER i EEGMC n unitatea de terapie intensiv pediatric (UTIP) din Santiago. Concluzia studiului a fost c fr EEGMC managementul statutului epileptic non-convulsiv (SEnC) este mai complicat. EEGMC ajut la diagnosticare, alegerea tratamentului i este costefectiv, comparativ cu multiplele EEG obinuite. EEGMC trebuie s e parte component a monitoringului pacienilor cu SER n UTIP. Efectul a trei poziii ale capului i corpului asupra funciei cerebrale la nou-nscuii prematuri ventilai. Simetria i normativele funciei cerebrale (cu aEEG) se mbuntesc n poziia pronat pe o ptrime ntors (1/4 pronat) n comparaie cu poziiile pronat i supinat la prematurii mecanic ventilai pe parcursul primelor sptmni postnatale. n urma studiului Cavazzoni E. i col. (Australia) au ajuns la concluzia c nu exist diferene n normative i simetrie ale activitii electrocorticale n cele trei poziii ale corpului la nou-nscuii ventilai. Farmacokinetica Eritropoietinei n snge i LCR la nou-nscuii cu encefalopatie hipoxiischemic dup administrare subcutanat a Eritropoietinei umane recombinate. Hong Xiong i col. (Zhengzhou) au studiat farmacokinetica i posibilitile de trecere prin bariera hematoencefalic a eritropoietinei umane recombinate (EUR) la sugarii cu encefalopatie neonatal hipoxiischemic (EHI) prin msurarea concentraii eritropoietinei n snge i lichidul cefalorahidian (LCR). Ei au stabilit c EUR atinge valori maxime la 3 ore n ambele, snge i LCR dup administrarea subcutanat i trece prin bariera hematoencefalic la sugarii cu EHI. Concentraia EUR n LCR este corelat cu concentraia n snge. Electroencefalograa amplitudintegrat la pacienii din PICU. Monitorizarea continu a funciei cerebrale cu encefalograa amplitudintegrat (aEEG) este un instrument conrmat pentru diagnosticul convulsiilor i encefalopatiei la nou-nscui extrem de gravi. O parte semnicativ a pacienilor cu afectare neurologic din UTIP prezint convulsii subclinice i necesit EEG monitoring. Deoarece nregistrarea standardizat EEG cu muliple canale nu este ntotdeauna accesibil i nu ofer continuitate. A.N.J.Schouten i col. (Uttrecht, Olanda) au testat fezabilitatea monitoringului continuu al funciei cerebrale cu aEEG la pacienii pediatrici

63

extrem de gravi ca supliment la EEG standard. Concluzie: Dei a avut un caracter limitat (numr mic de cazuri, studiu nu orb, la unii pacieni EEG i aEEG nesimultan), acest studiu-pilot a demonstrat valoarea potenial adiional a neuromonitoringului continuu folosind aEEG cu dou canale la copiii extrem de gravi. Totui, paternele patologice i normale aEEG trebuie determinate i conrmate prin studii de cohort mai mari la pacienii pediatrici. Utilizarea dozelor mici de Ketamin: efect asupra activrii neuronale i degenerrii neuronale la obolanii nou-nscui. Ketamina este un anestezic pe larg utilizat la sugari i copii. Este un antagonist noncompetitiv al receptorilor NMDA. Multiple studii pe animale au demonstrat c dozele multiple nalte de ketamin administrate la obolanii nou-nscui pot duce la moarte neuronal. Adnan T. i col. (Little Rock, SUA) au studiat determinarea efectului dozelor subanestezice ale Ketaminei asupra creierului n dezvoltare al guzganilor. Concluzie: Administrarea repetat a dozelor clinic relevante de Ketamin rezult n creterea supravieuirii neuronale i descreterea activrii neuronale n creierul neonatal al obolanilor. Eritropoietina pentru neuroprotecie la nou-nscuii prematuri: studii de fezabilitate i siguran. HU Bucher i col. (Zurich, Elveia) au naintat ipoteza c administrarea precoce a eritropoietinei umane (EPO) n doze mari la nounscuii foarte prematuri reduce afectarea perinatal n creier (retin), plmni i intestin i mbuntete dezvoltarea neurologic la 24 luni de vrst corectat. S-a studiat n mod special dac EPO mbuntete supravieuirea de scurt durat fr complicaii severe. Concluzie: Complicaiile par a mai puin frecvente, dar mai severe cu EPO. Un trial multicentric mai larg va clarica aceasta. El trebuie de asemenea s descrie dezvoltarea neurologic la 24 luni de vrst corectat pentru prematuritate. Prezicerea efectelor adverse n dezvoltarea neurologic dup asxie folosind Cerebral Function Monitor. B.Vasiljevic i col. (Belgrad, Yugoslavia) au organizat studiul cu scopul de evaluare a valorii predictive a electroencefalograei amplitudintegrate (aEEG) dup asxie perinatal la nou-nscui aproape de termen. Concluzie: aEEG poate foarte util pentru prognosticul precoce al sechelelor de dezvoltare neurologice dup asxia perinatal i pentru selectarea sugarilor pentru intervenii neuroprotective. Elecsys S100 n afectare cerebral. Neuroglia i celulele Schwann ind afectate sau distruse elibereaz subunitile proteinei S100 i A1 n snge. Aceasta are loc ntr-o varietate de afeciuni, inclusiv trauma. Compania Roche Diagnostics a prezentat metoda screening n afectarea cerebral - Elecsys S100. Ea poate folosit ca metod adjuvant pe lng tabloul clinic i tehnici imaginative n managementul pacienilor cu o posibil afectare cerebral. Sensibilitatea nalt de 98,8% i valoarea predictiv negativ de 99,7% a Elecsys S100 este un predictor excelent n cazul tomograei computerizate (TC) cu rezultat negativ. Elecsys S100 este un marker precoce pentru excluderea leziunii intracraniene. Dup un eveniment traumatic proteina S100 este eliberat de celulele afectate ale creierului n circulaia sistemic i astfel poate detectat

n cteva minute dup traum. Valorile limitei inferioare a Elecsys S100 minimizeaz probabilitatea apariiei leziunii intracraniene i coreleaz cu TC negativ. La nou-nscuii care au suferit o asxie n perioada perpartum se dezvolt stresul nitric n primele 24 ore de via cu dispariie a lui ctre ziua a 4-a. Aceast observaie este n acord cu nitratarea tirozinei observat n creierul nounscutului ntr-un studiu efectuat n perioada post-mortem i astfel a indicat un risc serios de lezare terminal a organului, datorat nitratrii proteice i lipidice. Determinarea nivelului de nitralbumin plasmatic cu metoda ELISA este o cale sigur de evaluare a stresului nitric n practica clinic. Citokinele pot juca un rol important n mecanismele patoziologice ale encefalopatiei hipoxiischemice (EHI). Schimbarea nivelului plasmatic al interleuchinelor IL-6, IL8 i TNF la nou-nscuii cu EHI poate regla hemodinamica cerebral prin reglarea schimbrilor endotelinei 1 i calcitoninpeptidei legate cu gena. Dozele joase ale infuziei de vasopresin sporesc TA medie la copiii cu maladii respiratorii severe i previn necesitatea n tratamentul vasoactiv la copiii ce au nevoie de ventilaie mecanic. Totui, vasopresina scade excreia urinei i nivelul de sodiu cu o inciden nalt de hiponatriemie. La copiii cu oc rezistent la efectul vasodilatator inotrop infuzia cu vasopresin amelioreaz statutul hemodinamic fr a compromite funcia cardiac. Cu toate acestea, excreia urinei i nivelul de creatinin au fost afectate, ind n relaie direct cu doza i durata infuziei. S-a stabilit o reducere semnicativ a trombocitelor. Astfel, limitrile utilizrii vasopresinei sunt efectele renale adverse i trombocitopenia. Aminolina poate folosit sigur i efectiv ca un diuretic auxiliar Furosemidei la copiii cu maladii critice. Dup iniierea Aminolinei a crescut semnicativ producerea urinei. Acest remediu poate recomandat ca un diuretic de linia a doua la copiii n stri foarte grave la care este nevoie de a obine o balan uid negativ. Problemelor de etic medical li s-a acordat un spaiu considerabil n perioada desfurrii Congresului. S-a menionat c restricia terapiei a precedat decesul copiilor n serviciul de reanimare pediatric n 50 la sut cazuri, dar a fost aplicat numai dup determinarea c interveniile medicale efectuate sunt inefective. Decizia de a stopa suportul cardiorespirator se lua ca regul dup ntlnirea cu familia i n cadrul discuiilor preventive ale personalului serviciului. Utilizarea opiozilor n acest scop este rspndit. n cadrul Congresului a fost organizat o conferina a participanilor din Ucraina, R. Moldova i Romnia cu reprezentanii rilor Europei de Vest (Kids Health International, Canada, ESPNIC, Frana, SCIH, Elveia) Colaborarea ntre Est i Vest: completarea golului n asistena neonatal. La conferin a fost prezent profesorul Denis Devictor, preedintele Societii Europene de Asisten Intensiv Pediatric i Neonatal. n cadrul conferinei delegaia din R. Moldova a prezentat raportul Forticarea sistemului perinatal n Moldova: rezultate, probleme i ci de soluionare prin colaborarea moldo-elveian. Experiena colaborrii cu Elveia n vederea ameliorrii ngrijirilor nou-nscutului a fost reectat n relatrile colegilor din Romnia i Ucraina. n timpul edinei s-au discutat perspectivele de colaborare regional moldo-romno-ucrainean n neonatologie.

Recepionat 02.03.2008

64

BIBLIOTECA COHRAINE

Biblioteca Cohraine

RECOMANDRI I GHIDURI PENTRU MEDICINA PERINATAL A ASOCIAIEI MONDIALE DE MEDICIN PERINATAL DEFECTE CONGENITALE: SCREENING I DIANOSTIC
Screeningul USG al malformaiilor fetale Recomandri: Dac centrul de sntate dispune de USG, toate gravidele trebuie examinate prin aceast procedur cel puin pn la 20-22 sptmni. Experiena i antrenamentul ultrasonograstului sunt foarte importante. Rezultatul obinut mai depinde i de calitatea echipamentuui folosit i de condiiile de lucu. Specialistul trebuie s cunoasc foarte bine embriologia, dismorfologia i patologia dezvoltrii. Ultrasonogratii nu trebuie s se mulumeasc doar cu depistarea malformaiei. Este necesar de a cuta i alte anomalii i de a efectua i teste complementare (citogenetice, imunologice sau biochimice). Dac este posibil, USG la 20 de sptmni trebuie efectuat la nivelul II. Sistemul de nivele este calea cea mai bun pentru obinerea celor mai nalte standarde de calitate. Ultrasonogratii trebuie ntotdeauna s in cont de sentimentele i starea psihologic a prinilor, precum i de aspectele etice i legale a ecrui caz. Nicio decizie nu trebuie luat fr a deni exact patologia fetal. O examinare detaliat post-mortem trebuie efectuat. Scopul acesteia este de a oferi o consiliere adecvat i de a controla calitatea. USG genetic Recomandri: Malformaiile structurale fetale severe sunt strns legate de anomalii cromozomiale. Malformaiile structurale care puternic sugereaz anomalii cromozomiale fetale sunt: edemul nucal, higromul cistic, ventriculomegalia, hidrocefalul, complexul DandyWalker, holoprosencefalia, hidropsul fetal, atrezia duodenal, unele anomalii cardiace, unele anomalii ale tractului urinar etc. Malformaiile structurale care sugereaz un risc sczut al anomaliilor cromozomiale: buz sau palat clivat izolate, gastroshisis, atrezie jejunal, obstrucie intestinal extins, hipoplazie polichistic renal unilateral, chist mezenteric, chist ovarian etc. Fiecare tip de anomalie cromosomial are varietatea sa de malformaii structurale. Mai multe malformaii structurale sugereaz un risc mai nalt de anomalii cromozomiale fetale. Translucena nucal Recomandri: Trebuie obinut un plan medio-sagital cu ftul n poziie neutr. Numai capul fetal i toracele superior trebuie incluse in imagine, i magnitudinea trebuie s e maxim. Grosimea maxim a translucenei subcutanate dintre piele i esutul moale a coloanei cervicale trebuie msurat; Cel puin 3 (trei) masurri trebuie efectuate. Msurrile trebuiesc efectuate ntre 11 i 13 sptmni i 6 zile, cnd lungimea ftului (CRL crown-rump length) este ntre 45-84 mm. Acesta poate determint att transvaginal, ct i transabdominal. Translucena nucal fetal crete odat cu vrst de gestaie. Creterea translucenei nucale este asociat cu T21 i alte anomalii cromosomiale. Screening-ul translucenei nucale poate identica mai mult de 75% de fei cu T21, iar n combinaie cu determinarea hCG i PAPP-A, aproximativ 85-90% pot identicai, cu proporia rezultatelor falspozitive de 5%. Creterea translucenei nucale, creterea pliului nucal i higromul cistic sunt indicaii pentru cariotiparea comozomial. O asociere puternic dintre translucena nucal i malformaiile cardiace congenitale a fost stabilit; deci translucena nucal este acceptat drept marker pentru malformaiile cardiace congenitale. Pliul nucal: Recomandri: Pliul nucal trebuie msurat ntre 16-22 sptmni de gestaie. Pliul nucal 5 m este considerat anormal. Este utilizat pentru screening-ul trisomiei 21. Ruptura prematur a membranelor pungii amniotice (RPMPA) Astzi, n caz de RPMPA nainte de termen, tratamentul cu antibiotice este obligator i acest fapt reprezin un consensum, deoarece acesta prelungete timpul de laten i scade incidena infecei intraamniotice, sepsisul neonatal i endometrita puerperal (Nivel A de recomandare). RPMPA nainte de termen: Cazurile de RPMPA nainte de termen trebuie grupate conform termenului de gestaie: Dup 34 sptmni, cazurile de RPMPA sunt tratate drept cazuri la termen, innd cont de faptul c exist cazuri cnd nu se cunoate dac ei sunt purttori de Streptococcus agalactiae sau nu, i apoi antibioterapia poate utilizat, dup efectuarea culturilor cervicale. Conform Indicatorului Bishop, dac este 6 , se va ncepe cu perfuzarea intravenoas a oxitocinei, sau cu administrarea vaginal a prostagladinelor, dac este 5. RPMPA de la 24-32 sptmni, exist o nelegere de a recomanda conduita expectativ (nivel A de recomandre), cu prolaxia contra Streptococcus agalactiae, tratament corticosteroid, tratament cu antibiotice pentru a prelungi perioada de laten i a diminua infecia fetomatern, i tratament tocolitic dac exist contracii (nu exist un consensum general n aceast privin).

65

Aloimunizarea Rh n sarcin Prevenirea aloimunizrii cu RHO -Globulin: Scopul principal al ngrijirii gravidelor cu Rh-negativ neimunizate, cu probe negative ale anticorpilor pe parcursul ntregii sarcini, n prezena unui ft cu Rh-pozitiv, este prevenirea aloimunizarii cu anti-D prolaxie. Standardul este administrarea intramuscular a 300 mcg de Rho -globulin la 28 sptmni de gestaie i la cel mult 72 de ore de la natere, de preferat naintea acestui termen. Administrarea exogen de IgG suprim rspunsul imun matern primar, deoarece eritrocitele fetale sunt acoperite cu anticorpi care ntrerup anitatea celulelor B fa de clonele celulelor plasmatice. Hemoragiile vaginale n termene avansate de sarcin PLACENTA PREVIA: Placenta previa este un tip de placent care este implantat total sau parial deasupra oriciului intern al canalului cervical. De obicei, este clasicat n trei grade: 1. placenta josinserat: placenta care se situeaz aproape de oriciul intern; 2. placenta marginal: placenta ce se extinde spre marginea oriciului intern, dar nu l acoper; 3. placenta previa complet: placenta acoper n ntregime oriciul intern. Epidemiologie: Placenta previa se ntlnete n 0,5% cazuri din toate sarcinile n trimestrul al III-lea. Factori de risc: Tabelul 3 prezint factorii de risc pentru placenta previa.

Tabel: Diagnosticarea placentei previa

Anamnez Examinare Conrmare

Sngerare recurent, indolor sau spotting Situs/prezentaie patologic a ftului USG transvaginal

Materni vrsta avansat multiparitatea fumatul intervenii chirurgicale sau instrumentale n anamnez

Fetali

sarcin multipl

Patoziologie: Patoziologia placentei previa nu este pe deplin neleas. Placenta este preferenial implantat la fundul uterului, unde aportul sangvin este cel mai bogat. Leziunile anatomice sau cicatriceale ale cavitii uterine pot contribui la implantarea placentei pe un segment uterin mai jos. Manifestri clinice: La femeile nsrcinate cu sngerri recurente, indolore sau pierderi de snge n timpul sarcinii avansate trebuie suspectat placenta previa. Placenta previa total poate prezenta semen clinice n timpul sptmnilor 26-28 de gestaie. Prezentaiile patologice fetale sunt la fel nsoite de placenta previa: dicultatea ftului de a-i menine o prezentaie cefalic se datoreaz faptului c masa placentar ocup pelvisul. Diagnostic: Diagnosticul placentei previa se bazeaz pe manifestrile clinice ale sarcinii, dar este conrmat de USG transvaginal. Vizualizarea marginii placentare n condiii de vezic urinar parial plin, i cosecutiv goal demonstreaz localizarea placentei. Tabelul de mai jos prezint rezumatul diagosticrii placentei previa.

Morbiditatea i mortalitatea: Placenta previa este urmat de natere operativ, iar riscurile sunt legate de hemoragie, anestezie i complicaii postoperatorii. Pot necesare trasfuzii n caz de placenta acreta sau hemoragie post-partum. Placenta previa crete riscul de placenta acreta, increta sau precreta n sarcinile ulterioare, mai ales dac exist un istoric de natere prin operaie cezarian. La fel este dramatic crescut riscul pentru mortalitatea i morbiditatea fetal, datorat hemoragiei materne i prematuritii. Chiar i n rile dezvoltate, mortalitatea perinatal este de 50-60 la 1000 de nateri. USG transvaginal trebuie efectuat la femeile cu suspecie la placenta previa, aproape de termen. Rezultatul acestei proceduri va determina exact locul de implantare a placentei i modul naterii. Odat ce starea a fost diagnosticat, metodele pregtite trebuie s includ la fel i posibilitatea de histerectomie (nivel C de recomandare). Tratamentul: Gravidele cu placenta previa trebuie s evite contactele sexuale n timpul sarcinii i s e pregtite pentru o natere prematur prin administrarea steroizilor pentru a spori maturarea pulmonar i aranjarea transferului la o instituie de nivel teriar, la indicaii. Fiecare femeie cu Rh-negativ trebuie tratat prin administrarea unei doze complete de Rh imunoglobulin n caz de hemoragie antepartum (categoria B). Scopul tratamentului este ngrijirea de suport, pn la atingerea maturitii fetale, fr producerea vreunei daune asupra sntii materne sau fetale. ngrijirile la domiciliu n cazurile de pacenta previa sunt preferate, pentru c reduc durata ederii antenatale n condiii de spital i nu prezint nici un fel de dezavantaje (categoria C). Cerclajul cervical n caz de placenta previa simptomatic poate reduce riscul naterii premature (nivel C de recomandare). Testele diagnostice de rutin pentru pacientele cu sngerri vaginale semnicative trebuie s includ analiza general a sngelui, determinarea grupei de snge i Rh matern, precum i teste de coagulare. Transfuzia trebuie considerat n raport de stabilitatea circulatorie matern, durata sngerrii i hematocritul matern. Patru uniti de snge trebuie pregtite i s e permanent disponible pn la natere. Internarea matern trebuie indicidualizat conform simptomaticii placentei previa, vrstei gestaionale, numrului i severitii episoadelor de sngerare i altor factori, aa ca responsabilitatea pacientei i distana pn la spital. Terapia tocolitic este indicat cnd prematuritatea fetal este semnicativ, dar gravida trebuie spitalizat ntr-o instituie de nivel teriar. Aceast armaie nu poate susinut, deoarece nu exist studii randomizate vericate, care ar indica beneciile acesteia (nivel B de recomandare). Naterea per vias naturales nu este indicat, din cauza riscului de hemoragie, distocie i decolare prematur de placent. Exist doar o singur excepie, i aceasta este ft mort sau anomal i un grad redus al placentei previa. Naterea operatorie, n condiii de disponibilitate a sngelui i prezena

66

ntregii echipe de anesteziti este recomandat n caz de hemoragie periculoas pentru via, sau persisten a sngerrii sau distres fetal. Riscul de placent acreta este crescut n acest caz i femeia trebuie s e informat pn la intervenia chirurgical despre posibila histerectomie, dac hemoragia nu poate controlat altfel. Anestezia general a fost asociat cu pierderi intraoperatorii crescute de snge i necesitate de hemotransfuzie. Anestezia regional pare s e o alternativ sigur (nivel C de recomandare).
SUMAR DE RECOMANDRI

Categoria A USG de rutin n termene avansate de sarcin trebuie meninut la femeie cu suspiciu la placenta previa, dar nu i pentru sarcinile cu un grad mic de risc. Categoria B Terapia tocolitic ntr-un spital de nivelul III, n cazul sngerrilor n trimestrul al III-lea, pare a o procedur destul de sigur, dei beneciile clare ale acesteia nc nu au fost documentate. O doz complet de Rh-imunoglobulin, la femeile Rh-negative, trebuie administrat dup ecare episod de sngerare antepartum Categoria C ngrijirea la domiciliu pentru placenta previa simptomatic pare a un parametru important pentru rezultatul acesteia. Cerclajul cervical poate duce la o natere la termen, cu un nou-nscut aproape normal. n caz de placenta acreta - consultaia, intervenia i managementul precoce trebuie considerate. Monitorizarea BCF scade mortalitatea fetal, cauzat de decolarea placentei. Naterea vaginal poate recomandat pentru cazurile de decolare placentar, fr oc matern, distres fetal sau n caz de ft mort. USG cu Doppler color poate o metod util n diagosticul vasa previa.
PREVENIREA NATERII PREMATURE

Prevenirea naterii premature este o problem important att n rile dezvoltate, ct i n rile n curs de dezvoltare. Ca msuri aplicate la scar larg, noi sugerm concentrarea asupra prevenirii sau depistrii infeciilor n timp ce, dac e necesar i posibil, de a nu neglija alte cauze. n acest mod, avem mari anse de a reduce n particular prematuritatea precoce la nivelul maximal posibil n prezent.
SUPRAVEGHEREA FETAL INTRAPARTUM I MANAGEMENTUL DISTRESULUI FETAL

Clasicarea pattern-urilor (modelelor) de contracii uterine: Contracii separate, regulate i simetrice la intrevale de 2-3 minute (3-4 contracii n 10 minute). Contracii dezechilibrate, cu o ntrziere n relaxare. Contracii pereche, fr pauz ntre dou contracii succesive. Polisistol - caracterizat prin lipsa revenirii la tonusul bazal, ntre dou contracii. Tahisistol caracterizat printr-o frecven crescut a contraciilor (de ex. mai mult de 5-6 pe minut), adesea n combinaie cu hipertonusul uterin. Contracii tetanice, caracterizate printr-un pattern de contracii cu frecven nalt, un tonus uterin considerabil sporit i lipsa relaxrii ntre contracii.

Monitorizarea BCF Clasicarea pattern-urilor BCF Model normal: BCF bazale, cu frecvena de 110-150 bti/min. Amplitudinea variabilitii liniei bazale 5-25 bti/min. Prezena acelerrilor periodice. Absena diminurilor, sau diminuri ocazionale de scurt durat, n timpul unei contracii i lipsa altor dereglri ale BCF. Model suspicios: Rata BCF bazale mai mare de 150 sau ntre 100-110 btai/minut. Amplitudinea variabiitii 5-10 bti/minut, timp de mai mult de 40 minute. Amplitudinea variabiltii mai mare de 25 btai/ minut. Absena accelerrilor timp de mai mult de 40 minute. Prezena diminurilor variabile. Model patologic: Rata BCF bazale sub 100 sau mai mult de 170 bti/ minut. Variabilitate persistent a frecvenei cardiace sub 5 bti/minut, timp de mai mult de 40 minute. Diminuri severe variabile, prelungite sau ntrziate. Model sinusoidal. Interpretarea modelelor BCF n relaie cu curba contraciilor uterine Frecvena bazal a BCF ntre contracii. Variabilitatea BCF bazale. Variabilitatea n timpul diminurilor. Cele mai joase frecvene BCF n timpul diminurilor (adncimea). Durata i unghiul revenirii la linia bazal a nivelului BCF. Timpul refractar, care reprezint intervalul de timp dintre apogeul unei contracii i adncimea maxim de decelerare, indicnd caracterul diminurii. Prezena amplicrilor BCF la nceputul i sfritul decelerrilor (shouldering). O amplicare prelungit a frecvenei BCF, dup o faz de decelerare (overshoot). Intervalele de timp ntre decelerri variabile succesive. Inducia travaliului Inducia travaliului este indicat atunci cnd beneciile terminrii sarcinii depesc potenialele riscuri materne i fetale de continuare a gestaiei, dac nu exist contraindicaii pentru inducie i atunci cnd pot oferite condiiile cele mai bune pentru travaliu i natere. Acestea sunt cele mai frecvente indicaii terapeutice: Indicaii 1. Complicaii medicale i ale sarcinii 2. Ruperea prenatal a membranelor la termen 3. Unele boli materne (diabet, hipertensiune, etc.) 4. Corioamnionit 5. Eviden de compromitere fetal 6. Moarte intrauterin a ftului 7. Sarcin prelungit 8. Factori logistici (de ex. distan mare pn la spital, istoric de natere rapid...)

67

Riscuri Inducia travaliului este o procedur activ, cu poteniale riscuri materne i fetale. Unele riscuri posibile sunt: 1. Rata crescut a naterii vaginale operatorii, natere prin cezarian. 2. Activitate uterin excesiv. 3. Model anormal de BCF. 4. Ruptur uterin. 5. Intoxicaie hidric matern (rar). 6. Naterea unui copil prematur, din cauza estimrii incorecte a datelor. 7. Prolabare de cordon, cu rupere articial a membranelor.

Contraindicaii 1. Operaie cezarian clasic n antecedente, incizie n form de T inversat sau tip necunoscut de incizie. 2. Intervenie chirurgical anterioar pe uter, implicnd ptrunderea n cavitatea unterin (cu excepia operaiei cezariene segmentare). 3. Ruptur uterin n antecedente. 4. Herpes genital activ. 5. Prezena placentei previa. 6. Situs longitudinal sau oricare alte contraindicaii pentru travaliu. 7. Carcinom invaziv al cervixului. 8. Lipsa bunstrii fetale.

Tabel: Scorul Bishop modicat

Parametrul Dilatare Lungimea cervixului Staia Consistena Poziia

0 <1 >4 -3 ferm posterioar

Scor 1 1-2 2-4 -2 medie median/anterioar

2 2-4 1-2 -1/0 moale -

3 >4 <1 +1/+2 -

* Scorul Bishop al cervixului. Diferite rapoarte despre inducia travaliului indic c gradul de pregtire a colului uterin este cel mai important indicator de succes. Un scor Bishop 6 este considerat favorabil i pare s rezulte cu un succes de inducie a travaliului. Tabel: Ghid de inducie a travaliului. Iunie 2001. Institutul Naional pentru Excelen Clinic Leucocite > 15.000/mm3 Tahicardie matern > 100 bti/min Tahicardie fetal > 160 btai/min Uter moale Eliminri cu miros fetid Concluzie: Corioamnionita clinic este o infecie posibil sever pentru mam, ft i nou-nscut. Aceasta trebuie identicat ct mai precoce, chiar prin utilizarea procedurilor invazive i tratat n cazul conmrii, cu o combinaie ecient de antibiotice i nalizarea gestaiei ntr-o perioad scurt de timp. Naterea prelungit Utilizarea corect a partogramei Cum funcioneaz partograma Partograma este un model grac de reprezentare a etapelor naterii. Cnd femeia intr n natere, persoana responsabil completeaz cu regularitate coborrea copilului prin cile de natere, la fel i dilatarea colului uterin, pentru a observa dac travaliul femeii progreseaz normal i a identica necesitatea posibilelor intervenii. n plus, responsabilul xeaz detalii despre starea mamei i a ftului, inclusiv frecvena cardiac, culoarea lichidului amniotic, prezena suprapunerii oaselor craniului fetal, modelul de contracii i medicamentele administrate parturientei. Fiecare partogran are deja indicate liniile de aciune i de alert. Linia de alert este plasat ntr-un mod ce corespunde instalrii fazei active a naterii (dilatare cervical de 4 cm). Cnd colul uterin atinge dilatarea de 4 cm, responsabilul trebuie s se atepte c dilatarea va continua cu o rat de cca 1cm/or. Linia de aciune este dispus la 4 ore distan de linia de alert. Dac travaliul femeii nu decurge n modul ateptat dup 4 ore, gracul naterii sale se va apropia de linia de aciune, semnaliznd necestiatea ntreprinderii unor aciuni. La aceast etap, este posibil necesitatea unor intervenii aa ca: utilizarea oxitocinei pentru a spori travaliul, aplicarea vacuum extraciei (ventuzei obstetricale) n caz de dilatare complet a colului, sau operaie cezarian.

CERVIX
Bishop<6
PreinduciePGE2/misoprostol/non farmacologic

Bishop>6

Amniotomie+Oxitocin

Bishop<6 Bishop>6
TRATAMENTUL NATERII PREMATURE

1. Repaus antenatal la pat 2. Cerclajul cervical 3. Tocoliza 4. Medicamente betamimetice 5. Antagonitii oxitocinei (Atosiban) 6. Blocanii canalelor de calciu (Nifedipina) 7. Inhibitorii sintezei de prostaglandine (Indometacina) 8. Sulfat de magneziu 9. Antibiotice 10. Corticosteroizi (prolaxia SDR): dou doze i/m de betamezon (12 mg/24 h) sau 4 doze de dexametazon (6 mg/24 h) sunt indicate tuturor femeilor gravide cu iminen de natere prematur ntre 24-34 sptmni complete. Efectele benece ncep peste 24 de ore dup administrarea primelor doze. Corticosteroizii diminueaz sindromul de detres respiratorie a nou-nscutului, hemoragia ventricular i mortalitatea neonatal. Corioamnionita Diagnostic. Corioamnionita clinic este diagnosticat prin febra mater 38C, plus dou din urmtoarele semne, n lipsa altor cauze cunoscute de febr:

68

Un ajutor n luarea deciziilor Avnd la dispoziie reprezentarea vizual a strii mamei i ftului, responsabilul poate determina dac i cnd este necesar o intervenie sau alta n cazul n care naterea nu progreseaz n mod normal. De ecare dat cnd responsabilul xeaz datele pe partogram, el trebuie s se gndeasc Este acesta lucrul care trebuie s se ntmple n acest moment?. Dac rspunsul este armativ, responsabilul trebuie s se gndeasc la ce se va ntmpla n urmtoarele 2-4 ore. Dac rspunsul este negativ, responsabilul trebuie s se gndeasc la ce e de fcut pentru corijarea strii parturientei. n acest mod, partograma ajut personalul responsabil n asigurarea monitorizrii atente a femeilor aate n natere, evitarea interveniilor inutile i reacia oportun la apariia complicaiilor. Importana protocoalelor Partograma ofer responsabililor date obiective pe care acetia i vor baza deciziile clinice i faciliteaz comunicarea ntre membrii unei echipe ce au grij de mam. Astfel, ca deciziile s poat luate la timp. ns, partograma este de puin ajutor, n lipsa protocoalelor de management, care ofer indicaii clare despre ce aciuni trebuie ntreprinse la un moment sau altul. Fiecare spital i instituie medical are nevoie de un set de reguli pentru a ghida luarea deciziilor, astfel ca responsabilii s cunoasc ce aciuni trebuie efectuate cnd partograma indic c femeia necest ngrijiri/tratament suplimentar. Responsabilii din unitile periferice, de exemplu, ar putea necesita referirea parturientei la un centru capabil de a efectua potenarea cu oxitocin i operaie cezarian. Protocoalele trebuie s includ date despre faptul cnd i ce aciuni trebuie efectuate, cnd este necesar referirea la un centru de nivel mai nalt i procedura de transfer. Managementul distociei: repere practice Evoluie nesatisfctoare a travaliului Probleme Faza latent > 8 ore Dilatarea cervical se a la dreapta de linia de alert pe partogram Femeia prezint contracii/dureri timp de 12 ore sau mai mult, fr natere (natere prelungit). Management general Evaluare rapid a strii materne i fetale i oferirea ngrijirilor de suport Testarea urinei la corpi cetonici i tratarea cu lichide i/v, n caz de rezultat pozitiv. Reanalizarea partogramei. o Eecul de diagnosticare a fals-travaliului sau a fazei latente prelungite duce la inducie sau potenare inutil, care poate eua. Aceasta se poate solda cu operaie cezarin inutil i cu amnionit. o Contraciile ineciente sunt mai rare la o multipar, dect la o primipar. Deci, trebuie depuse toate eforturile pentru excluderea disproporiei la o multipar, naite de potenarea cu oxitocin. Prezentaii fetale anormale Prezentaie pelvian: indicaii pentru operaie cezarian Indicaiile pentru operaie cezarian trebuie s e relativ largi: Bazin strmtat sau nonginecoid Operaie cezarian n anamnez Anamnez obstetrical complicat Talia matern mai mic de 150 cm Primipar n vrst

Obezitate matern excesiv Hipertensiune/preeclampsie Diabet Travaliu disfuncional Miom uterin Ruperea prelungit a membranelor pungii amniotice Ruperea prematur a membranelor pungii amniotice Uter bicorn Placenta previa Placenta abruptio Oligohidramnios Prolabare de cordon ombilical Ft macrosom (mai mare de 4000 g) Prezentaie pelvian, modulul picioruelor Hiperextensia cpuorului fetal Prematuritate Distres fetal sau suspecie la compromitere fetal Boal hemolitic Retard al dezvoltrii intrauterine a ftului Hidrocefalie fetal Pacient necooperant Macrosomia i distocia Centurii scapulare (umerailor) Un nou-nscut cu greutatea la natere (GN) mai mare de 4500 g este numit macrosom conform ACOG i Clasicrii Internaionale a Patologiilor (CIP 9:766.0). Observaii: Frecvena complicaiilor neonatale i materne i a traumelor n travaliu sunt proporionale cu GN. n caz de macrosomie (GN mai mare de 4.500 g) naterea vaginal prezint un risc crescut. Ct privete nounscutul, cele mai importante complicaii sunt reprezentate de lezarea plexului brahial, o consecin frecvent a distociei umerailor. Toate manevrele propuse pentru managementul acestei complicaii sunt adesea urmate de leziuni traumatice neonatale. Posibila evitare prin alegerea operaiei cezariene n caz de suspecie a macrosomiei nu poate recomandat, deoarece: 1. Estimarea biometriei prin USG prezint o eroare sistematic (n ambele sensuri), pn la 13% n cazul feilor mari. 2. Majoritatea feilor cu GN mai mare de 4000 i 4500 g sunt nscui per vias naturales fr complicaii. 3. S-a estimat c numrul de operaii cezariene necesare pentru evitarea unui singur caz de leziune permanent a plexului brahial este excesiv de nalt, cu o cretere consecutiv a morbiditii materne. Concluzii: 1. Estimarea ultrasonograc a masei probabile a ftului nu este superioar evalurii clinice. Ambele nu sunt sucient de exacte n prognozarea macrosomiei. 2. Pelvimetria radiograc, indicele feto-pelvian i partograma Friedmann au o valoare limitat n prognozarea disproporiei feto-pelvine. 3. Inducerea travaliului pentru greutatea estimat mai mare de 4000 g nu este recomandat. 4. Cezariana de elecie pentru macrosomia fetal suspectat nu este recomandat pentru populaia general. 5. Cezariana de elecie poate recomandabil gravidelor cu diabet, cu masa probabil a ftului estimat la mai mult de 4250 g. 6. Proba de travaliu trebuie oferit pentru masa

69

probabil a ftului estimat ntre 4000-4500 g n absena diabetului matern. 7. OC anterioar nu reprezint o contraindicaie pentru proba de travaliu n caz de suspecie a macrosomiei. Condiii pentru efectuarea unei OC de urgen trebuie s e disponibile. 8. Distocia centurii scapulare este greu de prezis i este recomandabil ca n ecare salon de natere s existe un protocol al manevrelor posibile. Manevra McRobertst este prima care trebuie efectuat. 9. Cnd este suspectat macrosomia, este necesar efectuarea consilierii complete a familiei. Aplicarea forcepsului obstetrical Indicaii pentru aplicarea forcepsului: I. Indicaii specice (aplicarea forcepsului este de obicei superioar vacuum-extraciei) Naterea cpuorului n cadrul naterii asistate n prezentaie pelvian (sarcin monofetal sau gemelar). Natere prematur asistat (< 34 sptmni de gestaie). Naterea controlat a cpuorului n operaie cezarian. Natere asistat cu prezentaie facial. Natere asistat cu suspectarea unei coagulopatii sau trombocitopenii la ft. Natere instrumental condiionat de starea de sntate matern ce exclude posibilitatea scremetelor. Prolabarea de cordon ombilical n a doua faz a naterii. Natere instrumental sub anestezie general. II. Indicaii relative (vacuum-extracia poate o opiune alternativ): ntrzierea sau oboseala matern n faza a doua a naterii. Bloc epidural cu reducerea senzaiilor de screamt. Natere instrumental cu versiune, n cazul unui ft ru poziionat. Distres fetal suspecat. Contraindicaii: Orice contraindicaii pentru naterea per vias naturales. Refuzul pacientei de a accepta procedura Dilatare incomplet Imposibilitatea de a determina prezentaia fetal i poziia cpuorului fetal. Disproporia feto-pelvin. Absena anesteziei adecvate Condiii i personal de suport inadecvat. Vacuum-extracia Contraindicaii: Sunt aceleai ca i pentru aplicarea forcepsului, cu excepia contraindicaiilor specice, adic: Malpoziia (pelvian, facial, bregmatic) Prematuritatea (fei < 36 s.g.) Operaia cezarian Distocia travaliului: Schema de mai jos reprezint un posibil algoritm de lucru pentru managementul distociilor dinamice n cadrul instituiilor medicale. BCF patologice (anormale) Uneori BCF sunt diminuate n timpul unei contracii, dar normale cnd uterul este relaxat.

Stabilirea unui progres mai mic de 1cm/or > 4 ore

ncetinirea progresului pe partogram Contrac ii puternice la fiecare 3 min neregulate sau dilatare > 5 cm Prezenta ie confirmat i dilatare < 5 cm Fals travaliu Management Cranian expectativ

Contrac ii

Pelvian

Transversal Facial , bregmatic

Membrane ntregi Amniotomie

Membrane rupte

Probabil OC

Operaie cezarian

Perfuzie de oxitocin Nu se amelioreaz .

Corec ia dilat rii

Absen a progres rii n dilatare (suspec ie la DCP) Operaie cezarian

BCF diminuate (bradicardie) n absena contraciilor sau la nalul acestora, reprezint un semn de distres fetal. BCF crescute (tahicardie) pot cauzate de febra matern sau de medicamente ce produc accelerarea ritmului cardiac matern (de ex. tocolitice - Salbutamol), hipertensiunea matern sau amnionita. Dac ritmul cardiac matern nu este majorat, atunci acest ritm al BCF trebuie considerat drept semn de suferin fetal.
TEHNICA

Astzi, cea mai recomandat tehnic este de a aciona prin segmentul inferior al uterului. Accesul este transperitoneal, iar incizia abdominal poate median inferioar sau transversal suprapubian (incizie Phannenstiel). Ultima are cteva avantaje: dureri postoperatorii reduse i cele mai bune rezultate anestezice. Oricum, incizia Phannenstiel necesit timp suplimentar pentru a ptrunde n uter i o abilitate mai mare a chirurgului . Incizia nalt este indicat n cazurile: Segment inferior inaccesibil datorit aderenelor dense, consecutive unei cezariene anterioare. Situs transversal (cu spatele copilului n jos), pentru care o incizie n segmentul inferior uterin nu poate efectuat fr pericole. Malformaii fetale (de ex. gemeni concrescui). Fibroz extins deasupra segmentului inferior. Segment inferior hipervascularizat, datorit placentei previa. Carcinom al colului uterin. Cezarian de urgen. Urmai toate ngrijirile pre/intra i postoperatorii descrise pentru toate tipurile de intervenii chirurgicale. Golii vezica uterin a pacientei prin intermediul unui cateter, nainte de operaie. n toate cazurile i, n special, n localitile izolate, sau atunci cnd condiiile aseptice sunt necunoscute, administrai: antibiotice i/v nainte de deschiderea cavitii abdominale (de ex. Ampicilin 2 g sau Cefazolin 1 g) i continuu 24-48 h i/v, apoi substituii cu administrarea per os pn la a 5-7-a zi de tratament. Sursa: World Association of Perinatal Medicine. Matres Mundi Foundation, 2007 Congresul V Mondial de Medicin Perinatal, Italia, Florena, septembrie 2007

70

JUBILEU

PPROFESORUL UNIVERSITAR TUDOR CHITICARI LA 80 ANI

Fiecare din noi, la o vrst fraged, a apelat nu odat la serviciile medicului pediatru. i dac noi sau copii notri sunt sntoi i ne bucur prin frumuseea i sntatea lor, apoi este i meritul medicilor pediatri. Greu de presupus, cte persoane au beneciat de serviciile cunoscutului profesor universitar, Tudor Chiticari (I. Ababii, F. Furdui et al., 2003). Semnicativ este faptul, c printre pacienii onoratului profesor, din fa i pn la 5 ani, au fost i: regretata vedet a muzicii de estrad din spaiul romnesc Doina Teodorovici, feciorul ei Cristi, ul Andrei al celebrului medic-savant i organizator de talie mondial Nicolae Testemianu i acest ir poate continua la nesfrit. el mai important eveniment din activitatea sa renumitul savant consider construirea, n 1973, prin propria iniiativ i participare nemijlocit nc din etapa de proiectare a unui bloc nou al Spitalului Clinic Municipal de Copii nr.1 (str. S. Lazo, 7). Acesta are pn n prezent un statut de instituie curativ specializat pentru copiii i baz clinic a cursului Pediatrie Semiologie i Puericultur a USMF Nicolae Testemianu, asigurnd o bun desfurare a procesului didactic al viitorilor medici i asistente medicale. Dezvoltarea pediatriei moldave este indispensabil de numele domnului profesor Tudor Chiticari, care a stat la baza crerii premizelor tiinice i practice ale pediatriei, lucrrile tiinice ale cruia snt apreciate departe de hotarele rii. Domnul profesor a devenit recunoscut graie cercetrilor fundamentale n domeniul pneumologiei i ziologiei cordului la copii. n 1958 a susinut teza de doctor n tiine medicale cu tema Ecacitatea hemoterapiei n tratarea pneumoniei la copiii de vrst fraged, n anul 1970 teza de doctor habilitat la tema Starea funcional a sistemului cardio vascular la copiii de vrst fraged bolnavi de pneumonie i terapia complex, iar n anul 1973 devine profesor universitar. Am simit o mndrie deosebit, cnd, andu-m n 2003 la un atelier de lucru pe linia Organizaiei Mondiale a Sntii (OMS) n Tachent, s-a apropiat de mine efa de catedr de pediatrie din oraul Alma-Ata care a apreciat nalt lucrrile tiinice publicate de ctre savant, m-a rugat s-i obin o recenzie la teza de doctor habilitat din partea domnului profesor Tudor Chiticari. M-a impresionat faptul, c doamna doctor confereniar universitar cunotea majoritatea monograilor stimatului savant ( , 1973, ,1974, , 1978, , 1980), menionnd, c pentru majoritatea colaboratorilor catedrei pe care o conduce, acestea au fost cri de cpti n ascensiunea profesional (A. Voloc). Nscut la 8 aprilie 1928 n satul Ghidirim, ntr-o familie de rani (mama Marfa Taran, tatl Miron Filip), a terminat n 1935 coala primar din satul natal, iar n 1938 coala medie din orelul Rbnia. De mic copil a fost receptiv la suferinele celor din jur, fapt ce l-a determinat s se nscrie la Institutul de Medicin din Chiinu, care l absolvete cu succes n 1951. Odat cu absolvirea prestigiosului institut, a fost repartizat ca medic ordinator la spitalul din Soa, raionul Drochia. nzestrat cu caliti de cercettor tiinic i nclinaii didactice, n acelai an hotrte s-i continue studiile postuniversitare, iniial n secundariatul clinic la catedra de Pediatrie, apoi ca doctorand al aceleiai catedre. n 1956 a fost angajat asistent la catedra nominalizat, dedicndu-se cu abnegaie activitii clinicodidactice, ca peste 3 ani s ocupe postul de ef al catedrei Pediatrie, funcie onorat cu cinste i devotament pe parcursul a trei decenii, aceasta ind prima catedr de Pediatrie fondat n anul 1945, odat cu acela nume a Institutului II de Medicin din Leningrad (actualmente Sanct - Petersburg) la Chiinu. Catedra a fost condus iniial (1945 1958) de ctre V. Strikovici, doctor habilitat n medicin, profesor universitar,Om emerit al Republicii Moldova, reprezentant al colii de Pediatrie i a vechilor tradiii medicale din SanctPetersburg. Apoi, conducerea catedreai a fost preluat de doctorul n medicin A. Miloserdov (1958-1959), dup care, conducerea catedrei a fost preluat de Domnia sa, profesorul universitar Tudor Chiticari. n perioada 1963 1964 a activat n funcie de decan al facultii de Pediatrie a Institutului de Stat de Medicin din Chiinu. Cei peste 3000 medici pediatri, care au ascultat prelegerile profesorului universitar Teodor Chiticari i crora le-au fost transmise vastele sale cunotine teoretice i practice, n prezent activeaz n toate localitile rii noastre i chiar peste hotarele ei (n tot spaiul CSI, Romnia, Israel, Italia, Frana, SUA, Canada, Grecia, Africa de Nord etc.). Pe parcursul activitii a manifestat cele mai frumoase caliti de savant, pedagog, educator, organizator i diriguitor. A publicat peste 150 de lucrri tiinice, inclusiv 6 monograi i manuale, a renovat programe de studii, a implementat forme i metode noi de instruire. Toate acestea i-au fcut un frumos renume att n ar, ct i peste hotarele ei. Domnul profesor universitar a mbinat armonios activitatea didactic cu cea tiinic. Rezultatele investigaiilor sale referitor la particularitile de vrst ale ziologiei sistemelor respirator i cardiovascular, ind de mare importan, se folosesc ca materiale didactice n tot teritoriul fostei URSS. Profesorul universitar T. Chiticari a elaborat i pentru prima dat a folosit metoda de investigare sincronizat a funciilor sistemelor respirator i cardiovascular la copiii de vrst fraged cu aplicarea policardiograei i sgmograei. Indicii hemodinamici la copiii sntoi de diferite vrste, determinai de profesorul universitar T. Chiticari, servesc ca parametri normativi i n pediatria contemporan. Este indiscutabil i meritul dumnealui n dezvluirea i elaborarea metodelor de prolaxie a unui sindrom algic stresogen, condiionat de asimetria maxilarelor i dereglrii inutei corpului la copii

71

i aduli. Spiritul inventiv s-a manifestat i n construirea aparatului pulsativ, care permite msurarea tensiunii arteriale i pulsului la copii de vrst fraged. n 1989, dup pensionare, prsete postul de ef de catedr Pediatrie iar, n anul 1993, este angajat n calitate de colaborator tiinic coordinator la Institutului de Fiziologie i Sanocreatologie al ARM . Sub egida academicianului Teodor Furdui colaboratorii Institutului nominalizat studiaz de mai muli ani problema stresului i adaptrii lui la viaa cotidian. Aceste cercetri tiinice au impulsionat naterea unei noi ramuri Biomedicin Sanocreatologie i Pediatrie Creativ. Din anul 1999 pn n prezent, activeaz n funcie de professor consultant la catedra Pediatrie a Facultii de Perfecionare a Medicilor. Necesit a menionate i meritele considerabile n pregtirea cadrelor de nalt calicare. Sub tutela distinsului profesor Dlui T. Chiticari 9 persoane au realizat tezele de doctor n medicin i doctor habilitat. Mai multe generaii de medici apreciaz cu profund recunotin cunotinele ce le-a altoit domnul profesor,

bogata experien profesionl i susinera, pe care o acord la momentul oportun de ctre Teodor Chiticari. Munca profesional i-a fost apreciat nalt prin decorarea cu medaliile , Diploma de Onoare a Prezidiumului Academiei de tiine a Republicii Moldova, Medalia comemorativ Nicolae Testemianu i Diploma de Onoare USMF Nicolae Testemianu. Profesorul universitar Tudor Chiticari face parte din pleada de savani pe care i caracterizeaz profesionalismul, responsabilitatea, punctualitatea, naltele caliti morale i civice, astfel aniversarea a 80 ani de la natere reprezint un prilej de a exprima omagiul i recunotina fa de acest pilon al pediatriei, care i-a consacrat viaa dezvoltrii i prosperrii ei. Cu ocazia acestui marcat eveniment, stimate Domnule profesor Tudor Chiticari, V dorim muli ani, sntate, fericire, i noi realizri n munca Dumneavoastr nobil ntru binele fondului genetic al naiunii i al ntregii ri. Societatea Pediatrilor i Asociaia de Medicin Perinatal a Republicii Moldova

CONFERENIARUL UNIVERSITAR HARITINA PROCOLII-MORARI LA 80 ANI.

Sunt oameni ale cror profesii coincid cu vocaia. Rostul vieii l desprind din meseria hrzit de destin. n categoria celor ce-i fac onorabil datoria fa de oameni i popor se nscrie i Haritina ProcoliiMorari, confereniar la Catedra Pediatrie nr. 2 a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu. Ca i toi copiii i adolescenii anilor de rscruce, a trecut prin grozviile rzboiului, foametei organizate i colectivizrii forate. Dar s rsfoim le din ierul biograc ntr-un mod cronologic, astfel precum i-a surs soarta i norocul. S-a nscut la 17 noiembrie 1927 ntr-o familie de rani, cu muli copii, din satul Cerepcu, raionul Floreti. n anul 1947 a absolvit coala medie din oraul Soroca, iar n 1952 Institutul de Stat de Medicin din Chiinu. Dup absolvirea Institutului, din dorina proprie a fost ndreptat n raionul Vertiujeni, unde a activat n calitate de medic-pediatru raional. Ca i orice specialist care tinde spre perfeciune, a urmat secundariatul la Catedra Boli de copii a Institutul de Stat de Medicin din Chiinu sub ndrumarea ilustrului profesor Valerian L. Stricovici, a realizat teza de doctor n tiine medicale cu tema: Ecacitatea folosirii cherului n alimentaia copiilor cu hipotroe, pe care a susinut-o cu succes, la Institutul de Medicin Pediatrie din Leningrad. Timp de 2 ani a activat la Ministerul Sntii, exercitnd funcia de inspector-superior n Secia Ocrotirea Sntii Mamei i Copilului. n virtutea serviciului a cutreierat toat Moldova, monitoriznd mortalitatea infantil i acordarea asistenei medicale copiilor din republic. n 1958 prin ordinul Ministrului Sntii a fost transferat ca asistent la catedra amintit. Graie aptitudinilor deosebite de pedagog i savant, n 1963 s-a nvrednicit de titlul de confereniar universitar. Concomitent a exercitat funcia de ef interimar al catedrei. Zeci de ani a lucrat ef de studii, a implementat metode avansate de instruire, a pregtit materiale ilustrative, contribuind la optimizarea procesului didactic. Rodul activitii didacticotiinice l constituie 55 lucrri ce abordeaz probleme ale alimentaiei, dezvoltrii i educaiei copiilor de vrst fraged. A prezentat rapoarte privind alimentaia copiilor la Conferina Unional desfurat n Moscova i la alte foruri tiinice naionale i internaionale. Ca i oricare confereniar, a tiut s mbine activitatea tiinic cu cea pedagogic. Distinsa doamn, care se evidenia prin simplee i omenie, a fost mereu n preajma micilor pacieni i prinii acestora, ceea ce a recomandat i studenilor, viitorilor medici pediatri. n calitate de curator-pediatru al spitalelor din oraele Bli i Tighina i de consultant n seciile de copii ale unor spitale din Chiinu, a mplementat metode avansate de investigaii i tratament. Muli ani a fost membru al Comisiei de Atestare a medicilor-pediatri. Astzi n toamn trzie a vieii, i amintete de acei ani trii din plin alturi de pacieni i prinii copiilor bolnavi, de nopile nedormite. Se bucur cnd este oprit n strad, de prini, care vin cu un cuvnt de mulumire n semn de recunotin pentru salvarea copilului, ca i atunci cnd fotii studeni i aduc aminte de orele practice, de prelegerile Dumneaei. i acum vine cu ndemnul ctre medicii-pediatri s e activi, principiali i responsabili n munca lor nobil pentru binele copiilor, pledeaz pentru dezideratul: copiii din generaie n generaie, s e asigurai cu laptele mamei, educai de ambii prini i protejai de Stat.

72

Numai astfel vom crete vlstari viguroi viitorul societii. i la vrsta onorabil de 80 de ani colegii de la Universitate, catedra de Pediatrie, toat comunitatea medical a Republicii

vine cu nchinciune pentru munca sa cu abnegaie, cu druire de sine i i doresc s o ncnte bucuriile vieii, sntate i recunotina noastr pe care Dumneaei o merit pe deplin. Colegii de munc

ACTE NORMATIVE

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

MINISTERUL DEZVOLTRII INFORMAIONALE AL REPUBLICII MOLDOVA

din 10 decembrie 2007

BIROUL NAIONAL DE STATISTIC AL REPUBLICII MOLDOVA ORDIN -

Nr. 455/137/131

Cu privire la implementarea standardelor i criteriilor europene privind nregistrarea n statistica ocial de stat a naterii i copiilor nou-nscui cu masa de la 500 g i de la 22 sptmni gestaie Pentru realizarea prevederilor Planului de aciuni Republica Moldova UE cu privire la implementarea standardelor i criteriilor europene privind nregistrarea n statistica ocial de stat a naterii i copiilor nou-nscui cu masa de la 500 g i de la 22 sptmni gestaie, pentru asigurarea comparabilitii n plan mondial a indicatorilor naionali, Ministerul Dezvoltrii Informaionale, Biroul Naional de Statistic n comun cu Ministerul Sntii al Republicii Moldova, APROBM: Instruciunea cu privire la criteriile de stabilire a nscuilor vii i nscuilor mori i de determinare a perioadei perinatale. ORDONM: 1. Conductorii instituiilor medico-sanitare publice republicane, municipale, raionale vor organiza i vor asigura trecerea la criteriile de determinare a nscuilor vii i nscuilor mori recomandate de Organizaia Mondial a Sntii, i anume nregistrarea n statistica ocial de stat a naterii i copiilor nou-nscui vii sau mori cu masa de la 500 g i de la 22 sptmni gestaie, ncepnd cu 1 ianuarie 2008. 2. Organele de stare civil vor asigura nregistrarea copiilor nou-nscui vii cu masa pn la 500 g i de la 22 sptmni gestaie care au trit dup natere mai mult de 168 ore (7 zile ncheiate), n conformitate cu Instruciunea aprobat. 3. Ministerul Dezvoltrii Informaionale va prezenta Biroului Naional de Statistic lunar pn la data de 5 dup perioada de raportare, datele preliminare, n prol teritorial, privind numrul nscuilor-vii i al decedailor, inclusiv decedaii n vrsta sub 1 an. 4. Biroul Naional de Statistic va prezenta Centrului Naional de Management n Sntate al Ministerului Sntii lunar pn la data de 10 dup perioada de raportare, datele preliminare, n prol teritorial, privind numrul nscuilor-vii i al decedailor, inclusiv decedaii n vrst sub 1 an. 5. Se modic punctul 4.2 din Regulamentul cu privire la completarea i eliberarea certicatului medical constatator al naterii (formularul nr.103/e - 2004), aprobat prin ordinul comun (Ministerul Dezvoltrii Informaionale, Ministerul Sntii i Proteciei Sociale, Biroul Naional de Statistic) nr.44/347/100 din 11.10.2005 Cu privire la aprobarea n

redacie nou a Ordinului nr.110/51/56 din 23 aprilie 2002 Cu privire la aprobarea certicatului medical constatator al naterii (formularul nr.103/e-2002), cu expunerea n urmtoarea redacie: nregistrarea actelor de natere are loc n baza certicatelor medicale constatatoare ale naterii. Certicatele medicale constatatoare ale naterii se elibereaz n urmtoarele cazuri: - nscuilor vii sau mori cu greutatea la natere de 500 g i mai mult, cu talia de 25 cm i peste sau la 22 sptmni de sarcin ncheiate, inclusiv nou-nscuilor cu greutatea sub 500 g la nateri multiple, dac durata gestaiei depete 22 sptmni; - tuturor nou-nscuii cu greutatea la natere sub 500 g, care au trit dup natere mai mult de 168 ore (7 zile ncheiate). 6. Se abrog ordinul Ministerului Sntii nr.103 din 3 martie 1995 i Hotrrea Departamentului de Statistic nr. 3 din 28 februarie 1995 Cu privire la trecerea la criteriile de determinare a nscuilor vii i a nscuilor mori recomandate de Organizaia Mondial a Sntii, ncepnd cu intrarea n vigoare a prezentului ordin. 7.Controlul asupra executrii prezentului ordin se pune n seama viceministrului sntii, dl Boris Golovin, viceministrului dezvoltrii informaionale, dl Pavel Buceachi, i a vicedirectorului general al Biroului Naional de Statistic, dl Oleg Cara. Ministrul Sntii Ion ABABII Ministrul Dezvoltrii Informaionale Vladimir MOLOJEN Directorul general al Biroului Naional de Statistic Vitalie VALCOV

anex la ordinul Ministerului Sntii, Ministerului Dezvoltrii Informaionale, Biroului Naional de Statistic Nr. 455/137/131 din 10 decembrie 2007 INSTRUCIUNE cu privire la criteriile de stabilire a nscuilor vii i nscuilor mori i de determinare a perioadei perinatale ntru asigurarea comparabilitii statisticii naionale i celei internaionale n domeniul perinatologiei i n legtur cu

73

trecerea la criteriile de determinare a nscuilor vii i nscuilor mori adoptate de Organizaia Mondial a Sntii, instituiile medico-sanitare, organele de stare civil i instituiile/organele statisticii snt obligate s se conduc de urmtoarele deniii i noiuni viznd determinarea nscuilor vii, nscuilor mori, perioada perinatal i parametrii dezvoltrii zice a nounscutului (ftului). 1.Naterea unui copil viu Naterea unui copil viu este expulzia, sau extracia, complet din corpul mamei a unui produs de concepie, indiferent de durata gestaiei, care dup separare respir sau manifest un alt semn de via cum ar : btile cordului, pulsaia cordonului ombilical sau micrile spontane ale musculaturii, indiferent de faptul c a fost sau nu tiat cordonul ombilical i dezlipit placenta. 2.Moartea ftului Moartea ftului este decesul unui produs de concepie pn la expulzia sau extracia complet din corpul mamei, indiferent de durata gestaiei. Asupra decesului indic lipsa respiraiei i altor semne de via cum ar : btile cordului, pulsaia cordonului ombilical i micrile spontane ale musculaturii ftului dup separarea sa. 3.Greutatea la natere Greutatea la natere este rezultatul primei cntriri a produsului concepiei sau nou-nscutului, nregistrat dup travaliu. Este de preferat ca aceast greutate s e stabilit pe parcursul primei ore de via, nainte de momentul cnd n perioada postnatal are loc o pierdere considerabil a greutii corpului nou-nscutului. Msurarea taliei unui produs de concepie sau a unui nounscut se efectueaz n mod obligatoriu ntr-o poziie a lui ntins pe taliometru orizontal. Nou-nscuii (produii de concepie) cu greutatea la natere de 500-999 g se consider cu greutatea extrem de mic; 10001499 g foarte mic i 1500-2499 g mic. 4.Perioada perinatal Perioada perinatal ncepe de la a 22 sptmn a sarcinii,

include perioada travaliului i se termin la expirarea a 7 zile ncheiate (168 ore) de via a nou-nscutului. 5.nregistrarea copiilor nou-nscui Instituiile medico-sanitare efectueaz n modul stabilit nregistrarea n documentaia medical primar a tuturor copiilor care s-au nscut vii sau mori, avnd greutatea la natere de 500 g i mai mult, indiferent de prezena semnelor de via. nregistrarea actelor de natere are loc n baza certicatelor medicale constatatoare ale naterii. Certicatele medicale constatatoare ale naterii se elibereaz n urmtoarele cazuri: - nscuilor vii sau mori cu greutatea la natere de 500 g i mai mult, cu talia de 25 cm la/peste 22 sptmni de sarcin ncheiate, inclusiv nou-nscuilor cu greutatea sub 500 g la nateri multiple, dac durata gestaiei depete 22 sptmni; - tuturor nou-nscuilor cu greutatea la natere sub 500 g care au trit dup natere mai mult de 168 ore (7 zile ncheiate). Pentru ecare caz de deces n perioada perinatal se completeaz Certicatul medical constatator al decesului n perioada perinatal (formularul nr. 106 2/e ), n modul stabilit, conform ordinului comun aprobat de Ministerul Sntii, Departamentul Statisticii i Sociologiei i Departamentul Tehnologii Informaionale din 29 aprilie 2004 nr. 132/47/50 Cu privire la aprobarea certicatului medical constatator al decesului (formular nr. 106/e), certicatului medical constatator al decesului n perioad perinatal (formular nr. 106-2/e), a registrelor i a regulamentelor cu privire la modul de completare i eliberare a acestora i din 15 februarie 2006 nr. 72/23/13 Despre modicrile ordinului Ministerului Sntii, Departamentului Statistic i Sociologie i Departamentului Tehnologii Informaionale din 29 aprilie 2004 nr. 132/47/50. nregistrarea la organele de stare civil a copiilor nscui mori i a cazurilor de deces n perioada perinatal se efectueaz de ctre instituia medico-sanitar care elibereaz Certicatul medical constatator al decesului n perioada perinatal (formularul nr. 106 2/e ).

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

ORDIN-

7 decembrie 2007 Nr. 452, mun. Chiinu Cu privire la msurile de forticare a serviciului perinatal n legtur cu trecerea la nregistrarea nounscuilor vii i mori de la vrsta de gestaie 22 sptmni i greutatea la natere 500 g. Pentru implementarea standardelor i criteriilor europene privind nregistrarea n statistica ocial de stat a naterii i a copiilor nou-nscui cu masa de la 500 g i de la 22 sptmni gestaie, este necesar de a implementa unele tehnologii moderne pentru asigurarea supravieuirii lor i micorarea complicaiilor atribuite prematuritii. La momentul actual Centrul Perinatologic de nivelul III din cadrul Institutului de Cercetri tiinice n Domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului, precum i centrele de nivelul II snt nzestrate sucient cu aparataj medical performant pentru a putea asigura o ngrijire de calitate copiilor cu greutate mic i extrem de mic la natere. Totodat, transportarea in utero pn la vrsta de 32 s.g. se realizeaz numai n 50% cazuri, ceea ce pune n pericol viaa i sntatea copiilor prematuri, ndeosebi celor cu greutatea de la 500 g, deoarece practic toate maternitile de nivelul I i o parte din cele de nivelul II nu dispun de condiii sanitaro-igienice adecvate i nici de cadre medicale calicate. Analiza indicatorilor i a funcionrii centrelor perinatologice de nivelul II a artat, c unele din ele, cele din: Edine, Ungheni, Cueni, Ceadr-Lunga, nu corespund nici dup structur, nici dup atributele de funcionare, stipulate n Ghidul Naional B de perinatologie, aprobat prin ordinul nr.500 din 05.12.2006 al MS. Seciile consultative specializate (prematuritate, sterilitate, consult genetic, diagnostic prenatal al viciilor congenitale) din cadrul centrelor perinatologice de nivelul II activeaz n volum limitat, fapt ce reduce accesul

74

populaiei de vrst fertil, mai cu seam din localitile rurale, la servicii medicale specializate de supraveghere, consultan i tratament. Reieind din cele expuse, APROBM: 1.Instruciunea privind completarea formularelor de baz ale documentaiei medicale primare n instituiile medicosanitare care dispun de centrele perinatologice, secii de obstetric, saloane (paturi) pentru gravide, parturiente i luze (anexa nr.1). 2.Indicaiile metodice privind completarea formularelor de baz pentru evidena medical n instituiile medicosanitare (centre perinatale, materniti, secii obstetricale i ginecologice) (anexa nr.2). ORDONM: 1.Directorul Institutului de Cercetri tiinice n Domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului, Directorul Centrului Naional tiinico-Practic Medicin Urgent, Directorul Direciei Sntate a Consiliului municipal Chiinu, eful Seciei Sntate mun. Bli, Directorul Direciei Sntate i Protecie Social UTA Gguzia, medicii e ai instituiilor medico-sanitare publice raionale vor organiza, ncepnd cu 1 ianuarie 2008, transportarea tuturor naterilor de la 22 pn la 32 s.g. exclusiv in utero la centrul perinatologic de nivelul III (ICOSMiC). 2.Directorul Direciei Sntate a Consiliului municipal Chiinu, eful Seciei Sntate mun. Bli, Directorul Direciei Sntate i Protecie Social UTA Gguzia, medicii e ai instituiilor medico-sanitare publice raionale: 2.1.vor lua sub control personal ecare caz de natere la nivel local (nivelele I i II) ce nu a fost transferat in utero i vor organiza transportarea cu ambulana neonatal specializat: a) a copiilor prematuri cu vrsta de gestaie de la 22 pn la 28 sptmni (i cu greutatea 500-1000 g) nscui n centrele perinatologice de nivelele I i II dup stabilizarea strii lor, dar nu mai devreme de 24 ore dup natere; b) a copiilor prematuri cu vrsta de gestaie de la 29 s.g. pn la 32 s.g., dup stabilizarea strii, dar nu mai devreme de 6 ore dup natere. 2.2.vor ntreprinde msurile organizatorice pentru optimizarea condiiilor i mediului adecvat pentru naterea i ngrijirea copiilor cu greutate mic i extrem de mic n slile de natere i saloanele mam-copil, conform actelor normative

n vigoare. 2.3.vor asigura i monitoriza referirea nou-nscuilor bolnavi la nivelele II i III n strict corespundere cu recomandrile Ghidului Naional B de perinatologie. 3. Directorul Institutului de Cercetri tiinice n Domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului, Directorul Direciei Sntate a Consiliului municipal Chiinu, eful Seciei Sntate mun. Bli, Directorul Direciei Sntate i Protecie Social UTA Gguzia, medicii e ai instituiilor medico-sanitare publice raionale (n componena crora funcioneaz centrele perinatologice de nivelul II): 3.1.vor evalua i raporta Ministerului Sntii nivelul utilizrii, funcionrii/nefuncionrii aparatajului medical primit din Grantul Guvernului Japonez i msurile ntreprinse pn la data de 15 decembrie 2007. 3.2.vor ntreprinde msuri pentru forticarea asistenei medicale specializate consultative din cadrul centrelor perinatale de nivelul II. 4.efa Direciei Sntatea femeii i copilului (dna Maria ru), n comun cu specialistul principal al Ministerului Sntii n neonatologie (dl Petru Stratulat), va analiza volumul asistenei perinatale prestate de centrele perinatologice de nivelul II n vederea corespunderii lor structurii i funciilor aprobate, cu prezentarea propunerilor pentru restructurarea lor. 5.eful Direciei Asigurri n sntate (dl Valeriu Sava) va prezenta pn la data de 15 decembrie 2007 propuneri privind contractarea copiilor bolnavi referii din centrele perinatologice de nivelul I, pentru natere n centrele perinatologice de nivelul II, ct i propuneri pentru contractarea seciilor consultative specializate din cadrul Centrelor Perinatale de nivelul II. 6.Directorul Centrului tiinico-Practic pentru Sntate Public i Management Sanitar (dl Mihai Ciocanu) va efectua schimbrile necesare n formularele de dare de seam, innd cont de nregistrarea n statistica ocial de stat a naterii i copiilor nou - nscui vii sau mori cu masa de la 500 g i de la 22 sptmni gestaie. 7.efa Direciei Sntatea femeii i copilului (dna Maria ru) va analiza anual realizarea prevederilor prezentului ordin. Controlul asupra executrii prezentului ordin se pune n seama viceministrului sntii dl Boris Golovin. Ion ABABII Ministru

anexa nr. 1 a ordinul Ministerului Sntii nr. 452 din 07.08.2007 Instruciune privind completarea formularelor de baz ale documentaiei medicale primare n instituiile medicosanitare care dispun de centru perinatologic, secii de obstetric, saloane (paturi) pentru gravide, parturiente i luze Instruciunea este obligatorie pentru toate instituiile medico-sanitare care dispun de secii de obstetric, saloane (paturi) pentru parturiente i luze, saloane (paturi) utilizate pentru acordarea asistenei medicale de staionar gravidelor, secii pediatrice sau paturi pentru ngrijirea prematurilor i nou-nscuilor bolnavi. Documentaia medical primar se completeaz, n toate instituiile medico-sanitare, pentru naterile i copii nscui (vii sau mori), ncepnd cu 22 sptmni de sarcin ncheiate, cu greutatea la natere 500 g i mai mult, talia 25 cm i peste.

75

LISTA formularelor de baz ale documentaiei medicale primare utilizat n instituiile medico-sanitare

Nr. formular 002/e 003-1/e 005/e 007/e 008/e 009/e 010/e 016/e 032/e 036/e 044/e 066/e 075/e 096/e 097/e 102/e 103/e 103-1/e 106/e 106-1/e 106-2/e 106-3/e 111/e 113/e

Denumirea formularului Registru de eviden a internrilor gravidelor, parturientelor i luzelor Fi medical de ntrerupere a sarcinii Foaie de nregistrare a transfuziei de snge i derivate Foaia de eviden a micrii bolnavilor i fondului de paturi pe staionar Registru de nregistrare a interveniilor chirurgicale n staionar Registru de nregistrare a transfuziei de snge i derivate Registru de nregistrare a naterilor n staionar Centralizator de eviden a micrii bolnavilor i fondului de paturi pe staionar, secie sau prolul paturi Registru de nregistrare a asistenei obstetricale la domiciliu Registru de nregistrare a certicatelor de concediu medical Fia bolnavului care se trateaz n secia (cabinetul) de zioterapie Fia statistic a persoanei externate (decedate) din staionar Registrul medicului de familie privind eviden gravidelor Foaie de observaie obstetrical Foaie de observaie a nou-nscutului Registrul seciei (salonului) de nou-nscui Certicat medical constatator al naterii Registru de eviden a eliberrii certicatelor medicale constatatoare ale naterii Certicat medical constatator al decesului Registru de eviden privind eliberarea certicatelor medicale constatatoare ale decesului Certicat medical constatator al decesului n perioada perinatal Registru de eviden privind eliberarea certicatelor medicale constatatoare ale decesului n perioad perinatal Fia personal a gravidei i luzei Carnet medical perinatal

Termen de pstrare 50 ani 5 ani 25 ani 1 an Permanent 5 ani 25 ani 1 an 5 ani 3 ani 1 an 10 ani 50 ani 25 ani 25 ani 5 ani 1 an 50 ani 1 an 75 ani 1 an 75 ani 5 ani 25 ani

Paralel cu formularele de baz ale documentaiei medicale primare enumerate, instituiile medico-sanitare mai completeaz i alte formulare ce vizeaz investigaiile de laborator, procedurile zioterapeutice, etc. La spitalizarea gravidei n instituia medico-sanitar pentru pstrarea sarcinii sau n cazurile de ameninare, incipien sau ntrerupere complet a sarcinii, indiferent de termenul gestaiei, datele se nscriu n Registrul de eviden a internrilor gravidelor, parturientelor i luzelor (formular nr. 002/e). n toate cazurile de natere dup 22 sptmni de sarcin ncheiate, se completeaz formularul nr.096/e Foaie de observaie obstetrical, formularul nr. 097/e Foaie de observaie a nou-nscutului, copiii nscui vii snt nscrii n Registrul seciei (salonului) de nou-nscui (formular nr. 102/e). anexa nr. 2. la ordinul Ministerului Sntii nr. 452 din 07.08.2007 Indicaii metodice privind completarea formularelor de baz pentru evidena medical n instituiile medicosanitare (centre perinatologice, materniti, secii obstetricale i ginecologice) Registru de eviden a internrilor gravidelor, parturientelor i luzelor (formular nr.002/e) Registrul se completeaz n instituii medico-sanitare (materniti, spitale), care dispun de secii (paturi) pentru gravide, parturiente, luze i pentru spitalizarea gravidelor n cazurile de ameninare, incipien sau ntrerupere complet a sarcinii.

n acest Registru, n afar de gravide i parturiente (cu durata sarcinii ncepnd cu 22 sptmni ncheiate), se nscriu i luzele transportate n staionar dup naterea la domiciliu (n drum spre spital) sau transferate din alte staionare. Rubricile nr. 2-7 se ndeplinesc la momentul internrii femeii n staionar, n baza nscrierilor din Carnetul medical perinatal (formular nr. 113/e), Fia personal a gravidei i luzei (formular nr. 111/e) eliberat de medicul de familie. Rubricile nr. 8-15 se ndeplinesc la sfritul travaliului n baza datelor din Foaia de observaie obstetrical (formular nr. 096/ e). n rubrica Date despre nou-nscui urmeaz a nscrise datele despre copiii nscui cu greutatea la natere 500 g i mai mult, att vii ct i mori. La nateri multiple informaia despre nou-nscui se completeaz pentru ecare copil separat. Rubricile nr. 16-19 se ndeplinesc la externarea femeii din staionar. Pentru ecare femeie internat n registru se prevd nu mai puin de 4-5 rnduri. Datele din acest Registru snt utilizate pentru ntocmirea drilor de seam privind femeile internate, inclusiv naterile n afara maternitii, precum i cele transferate din alte staionare. Foaie de observaie obstetrical (formular nr. 096/e) Foaia de observaie obstetrical este documentul medical principal al centrului perinatal, maternitii (seciei obstetricale a spitalului), care se ndeplinete pentru ecare gravid, parturient sau luz internat, ncepnd cu 22 termenul de sptmni de sarcin ncheiate.

76

n Foaia de observaie obstetrical trebuie s e oglindit caracterul evoluiei naterii, inclusiv toate msurile diagnostice i curative indicate de medicul curant (sau moaa), care vor nscrise consecvent i n succesiunea lor. Foaia de observaie obstetrical trebuie s ofere un tablou clar despre evoluia naterii fr explicaii suplimentare. Toate recticrile necesare n Foaia de observaie obstetrical se fac imediat, sub semntura medicului responsabil de aceast Fi, sau se nscriu n alt rnd dup sublinierea cuvintelor supuse coreciei. Chituirea textului corectat nu se permite, dup cum nu se permite nici nscrierea notelor suplimentare fr a face meniunile corespunztoare. De ntocmirea Foii de observaie obstetrical privitor la conduita i evoluia sarcini, travaliului, naterii i perioadei de luzie, nregistrarea greutii la natere i taliei nou-nscutului snt responsabili direct medicul curant i cel de gard. n cazul consultrii pacientei, n legtur cu starea sntii, de ctre conductorul instituiei, eful seciei sau specialiti din afara instituiei, n Foaia de observaie obstetrical se nscrie concluzia consiliului, semnat de ecare consultant. Fiecare intervenie chirurgical se noteaz n Foaia de observaie obstetrical cu descrierea condiiilor i indicaiilor pentru intervenie, succesiunii executrii, cu indicarea numelor persoanelor care au efectuat intervenia, asistenilor, asistentei de operaie, anesteziologilor-reanimatologi, a tipului de analgezie sau anestezie, i a dozelor preparatelor; cu descrierea aciunilor de reanimare. La externarea gravidei, luzei i a copilului Foaia de observaie obstetrical se semneaz de medicul curant, eful seciei i se transmite pentru pstrare n arhiva instituiei medico-sanitare. Foaia de observaie obstetrical poate eliberat colaboratorilor instituiei, pentru ntocmirea drilor de seam statistice sau elaborri tiinice conform permisiunii scrise a conductorului instituiei, contra unei recipise. Not: Pentru femeile spitalizate n vederea ntreruperii cursului sarcinii se ntocmete Fia medical de ntrerupere a sarcinii (formular nr. 003/-1/e). Foaie de observaie a nou-nscutului (formular nr. 097/e) Foaia de observaie a nou-nscutului se completeaz pentru toi nou-nscuii (cu greutatea la natere 500 g i mai mult) nscui n staionar, internai dup naterea la domiciliu sau n transport, transferai din alte materniti (secii), indiferent de faptul dac s-au nscut vii sau mori). Acest document trebuie s conin toat informaia referitoare la asistena medical acordat nou-nscutului, cu nscrierea informaiei despre mam, a datelor ce reect caracterul evoluiei naterii, starea la natere, despre existena unor malformaii congenitale la nou-nscut, unor traume fetale, cu descrierea detaliat a strii nou-nscutului n perioada de aare n maternitate, datelor evidenei curente i strii copilului la externare. n Foaia de observaie a nou-nscutului, n mod detaliat, se nscriu: etapele eseniale de resuscitate a nou-nscutului; evaluarea strii nou-nscutului, conform scorului Apgar; rezultatele primei examinri a copilului n salon, datele generale, datele examinrii neurologice, statutul somatic; datele privind supravegherea nou- nscutului de ctre asistenta medical, vaccinarea contra tuberculozei, hepatitei, alimentaia nou-nscutului, zilnicul medicului pediatruneonatolog (pediatru). Responsabilitatea pentru corectitudinea ntocmirii compartimentelor Date referitoare la mam, caracterul

evoluiei sarcinii i travaliului, starea copilului (ftului) la natere o poart medicul obstetrician-ginecolog. Responsabilitatea pentru corectitudinea completrii celorlalte compartimente ale acestui formular, inclusiv pentru descrierea strii nou-nscutului n perioada arii lui n staionar, a investigaiilor diagnostice i a tratamentului, a strii copilului la externare sau transferare n alt instituie o poart medicul neonatolog (pediatrul). Datele din Foaia de observaie a nou-nscutului se utilizeaz de asemenea i la completarea Registrului seciei (salonului) de nou-nscui (formular nr. 102/e) i n tabelele din drile de seam referitoare la asistena medical acordat nou-nscuilor. La transferarea nou-nscutului n spitalul (secia) pentru copii se perfecteaz extrasul din Foaia de observaie a nounscutului pe formularul nr. 027/e Extras din Fia medical de ambulatoriu, staionar a bolnavului. Extrasul din Foaia de observaie a nou-nscutului trebuie s cuprind: numele, prenumele i patronimicul mamei, data naterii i sexul copilului, greutatea la natere i n dinamic, particularitile dezvoltrii copilului, dinamica strii lui n perioada arii n maternitate; n caz de maladii - simptomele clinice, evoluia lor i diagnosticul clinic; aciunile ntreprinse pentru resuscitarea, ngrijirea i tratamentul copilului, datele investigaiilor efectuate; informaia referitoare la vaccinarea BCG, contra hepatitei, examinarea la fenilcetonurie, hipotiroidie, informaia referitoare la instruirea mamei privind alimentaia la sn, ngrijirea nou-nscutului, etc. Pentru mort-nscui acest formular l completeaz medicul obstetrician-ginecolog. Registrul de eviden a naterilor n staionar (formular nr. 010/e) Acest registru constituie unul din documentele principale ale maternitii i spitalelor cu secii (paturi) pentru gravide i parturiente i el conine date despre: naterile primite n staionar; utilizarea partogramei; parteneriatul n natere; interveniile i manipulrile n timpul naterii; tipul analgeziei sau anesteziei, precum i date despre nou-nscut: viu sau mort (dac mort - pn la sau n timpul travaliului); sexul; greutatea i talia; scorul Apgar la 1 i 5 min; durata naterii pe perioade i durata perioadei alichidiene; timpul primei aplicri la sn. n Registru se trec toate naterile ncepnd cu 22 sptmni de sarcin ncheiate. Registrul se ndeplinete n salonul unde are loc naterea de ctre moa sub controlul medicului. La nregistrarea naterii multiple, datele despre nou-nscui (rubricile 13-17) se nscriu separat pentru ecare nou-nscut. n acest Registru se nscrie i informaia despre parturientele transportate n staionar n perioada a III-a a travaliului (cu meniunea faptului c femeia a fost internat dup naterea copilului cu placenta neexpulzat). Datele din Registru se ntrebuineaz pentru completarea formularului nr.32a-sn - Dare de seam privind asistena medical acordat parturientelor i luzelor. Luza internat n staionar, dup naterea copilului i expulzarea placentei, se nregistreaz doar n Registrul de eviden a internrilor gravidelor, parturientelor i luzelor (formular nr. 002/u). Registru de eviden a asistenei obstetricale la domiciliu (formular nr. 032/e) Acest registru este destinat pentru evidena naterilor la domiciliu asistate de personal medical. El este completat de

77

ctre instituiile de asisten medical primar (OMF, CS, CMF) a cror personal medical a asistat nateri la domiciliu, chiar i n cazuri singulare. Pentru nregistrarea ecrei nateri se utilizeaz 4-5 rnduri din Registru. Informaia despre numele, prenumele, patronimicul i codul personal (IDNP) al luziei se nscrie n baza datelor din buletinul de identitate al femeii. n acele cazuri cnd naterea la domiciliu a avut loc n alt imobil dect cel indicat n viza de reedin a luzei, n Registru se indic adresa unde a avut loc naterea. n rubrica 16 se fac meniuni, referitoare la vizitarea la domiciliu a luzelor care, dup natere, n-au fost spitalizate. n cazul cnd luza, pe parcursul sarcinii, s-a aat sub supraveghere medical, n rubrica menionat se poate nota doar data vizitei la domiciliu. Restul informaiei se va nscrie n formularul nr. 111 Fia personal a gravidei i lauzei. Datele din acest Registru se utilizeaz la ntocmirea formularului nr. 32a-sn Darea de seam privind asistena medical acordat parturientelor i luzelor - Asistena obstetrical la domiciliu. Registru pentru secia (salonul) nou-nscuilor (formular nr. 102/e) Registrul n cauz se ine n seciile obstetricale, n secia terapie intensiv a nou-nscuilor i copiilor prematuri de ctre asistenta medical sub supravegherea efului seciei sau medicului neonatolog (pediatru). La completarea Registrului se utilizeaz informaia din Foaia de observaie a nou-nscutului (formular nr. 097/e). Rubricile 1-11 se ndeplinesc la primirea copilului n secie (salon), n baza nscrierilor din Foaia de observaie a nounscutului (formular nr. 097/e) fcute n blocul (salonul) de nateri. La externarea (transferarea, decesul) copilului n Registru se indic data vaccinrii BCG, contra hepatitei B i rezultatele examinrii la fenilcetonurie, hipotiroidie, etc. n cel mai minuios mod, se completeaz rubrica 12, n care, pentru copiii nscui bolnavi, precum i pentru cei care s-au mbolnvit pe durata arii n secie (salon) se indic diagnosticul complet al maladiei. n rubrica 18, n mod obligatoriu, se noteaz faptul dac instituia de asisten medical primar (OMF, CS, CMF) a fost informat, n ce mod i cnd, despre externarea copilului. Datele din acest Registru se ntrebuineaz pentru ndeplinirea formularului nr. 32a-sn. Dare de seam privind asistena medical acordat parturientelor i luzelor, (tabelele 5,2-5,5) - Boli i cauze de deces ale nou-nscuilor n dependen de greutatea la natere.

Fia personal a gravidei i luzei (formular nr. 111/e) Aceast Fi se perfecteaz n cazul ecrei gravide care s-a adresat medicului pentru supravegherea medical a sarcinii (n cazul gravidelor care se adreseaz medicului pentru ntreruperea cursului sarcinii se ndeplinete formularul nr. 025/e Fia medical a bolnavului de ambulatoriu). n Fi se nscriu numele, prenumele, patronimicul i codul personal (IDNP) din buletinul de identitate al gravidei, informaia cu privire la anamnez (n mod separat despre ecare sarcin i natere din trecut), la starea sntii gravidei la momentul vizitelor la medic conform programului de examinare a gravidelor (pn la 12, 16-18, 22-24, 28-30, 35-36 i 38-40 sptmni), datele despre evoluia sarcinii, rezultatele investigaiilor instrumentale i de laborator. Carnet medical perinatal (formular nr. 113/e) Carnetul medical perinatal const din 3 pri: 1. Carnetul medical perinatal propriu-zis; 2. Prima foaie detaabil (informaia din maternitate, secia de obstetric a spitalului privind luza); 3. A doua foaie detaabil (informaia din maternitate, secia de obstetric a spitalului privind nou-nscutul). Carnetul medical perinatal are ca scop s asigure succesiunea i consecutivitatea n procesul de supraveghere i acordare a asistenei medicale gravidei, luzei i nounscutului n cadrul instituiei de asisten medical primar. Carnetul medical perinatal propriu zis este documentul de baz, care conine toat informaia necesar i util gravidei privitor la toate aspectele sarcinii. La ecare vizit a gravidei la medicul de familie sau medicii specialiti, ecare din ei face inscripiile respective n carnet, cu perfectarea, n mod obligatoriu, a tuturor rubricilor prevzute aici. Prima foaie detaabil (informaia din maternitate, secia de obstetric a spitalului privind luza) se perfecteaz n secia (salonul) de obstetric la externarea luzei. Ea este detaat de ctre medicul de familie la prima vizit (nu mai trziu de ziua a treia de la externare) a luzei i nou-nscutului la domiciliu i ncleiat n formularul nr. 111/u Fia personal a gravidei i luzei. A doua foaie detaabil (informaia din maternitate, secia de obstetric a spitalului privind nou-nscutul) se perfecteaz n secia (salonul) pentru nou-nscui la externarea nounscutului. Ea este detaat de ctre medicul de familie la prima vizit (nu mai trziu de ziua a treia de la externare) a luzei i nou-nscutului la domiciliu i ncleiat n formularul nr. 112/e Carnetul de dezvoltare a copilului sntos.

INSTRUCIUNI PENTRU AUTORI

INSTRUCIUNI PENTRU AUTORI

Manuscrisele pentru revista Buletin de perinatologie vor prezentate n urmtorul mod: 1. Articolul va nsoit de o scrisoare ocial a instituiei n care a fost efectuat activitatea respectiv cu viza conductorului conrmat prin tampila rotund. 2. Manuscrisul se va tipri pe o singur parte a paginii de formatul A 4, cu spaiu dublu ntre rnduri. 3. Prima pagin a manuscrisului trebuie sa cuprind titlul, numele autorilor, numrul de telefon i faxul primautorului sau al persoanei responsabile de manuscris. 4. Nu se vor admite mai mult de 5-6 autori la un articol.

78

5. Autorii sunt responsabili de ceea ce au publicat sub semntura lor. 6. Volumul manuscriselor: descrierea investigaiilor originale nu va depi 8 pagini tapate, informaiile cazuistice - 3 pagini, recenziile - 2 pagini, sintezele de literatur i de articole la compartimentul n ajutor medicului-practiciar 12 pagini. Redacia i rezerv dreptul s scurteze articolele. 7. Articolele originale vor cuprinde urmtoarele compartimente i subtitluri: -rezumat concis n limba englez (nu va depi 250 semne): - introducerea va concis i va orienta cititorul n ceea ce privete actualitatea temei i obiectivele investigaiei. Ea va include referine la principalele lucrri fr o sintez detaliat a literaturii; la compartimentul Materiale i metode de investigaie vor prezentate principiile de selectare i caracteristica materialului, metodele folosite, inclusiv cele statistice. Metodele de investigaie vor succinte, dar sucient de clar expuse; compartimentul Rezultatele investigaiilor va cuprinde datele tiinice obinute, n cazul includerii unor tabele i guri (acestea ind prezentate la o strict necesitate) se va exclude descrierea repetat a acestora n textul manuscrisului, n compartimentul respectiv nu se admit comparaii cu lucrrile altor autori; la compartimentul Discuii datele proprii vor confruntate cu informaiile analoge din literatur. Tot aici se va sublinia originalitatea investigaiei, prezena unor teze noi etc. Tezele vor sucient argumentate; compartimentul Concluzii'' trebuie s includ informaia succint, concret privind rezultatele investigaiei efectuate de autor. 8. Articolele prezentate la rubrica Lecii trebuie s conin informaii de ultim or n tema elucidat, inclusiv aspecte de etiologie i patogenie, de clinic, tratament i prolaxie. Ele vor prezenta cititorului realizrile tiinei medicale modeme. Atunci cnd se include o clasicare, din cteva existente, se va face precizarea care anume este considerat drept cea mai acceptabil, si de ce. La expunerea metodelor de tratament medicamentos nu e admite a recomanda polipragmazia. n ncheierea leciei, se fac unele generalizri i indicaii pentru aplicarea practic. 9. Textul i materialul aferent articolului va prezentat pe dischet i imprimat pe hrtie, n dou exemplare. Articolul va minuios vericate; citatele vor vizate de autor pe cmpul manuscrisului, n formulele matematice vor marcate cu claritate elementele constitutive: literele greceti cu culoare roie, indicii superiori i inferiori, majusculele (M) i minusculele (m), cifrele i literele asemntoare la scriere (O - liter; O - cifr). Dozajul remediilor medicamentoase este vizat de autorul articolului pe cmpul manuscrisului. Locul

din text cu referine la gur sau tabel va indicat prin note marginale. 10. Tabelele (tiprite pe foi aparte, n 2 exemplare) vor insera doar datele strict necesare, reprezentnd date generalizate i prelucrate statistic. Fiecare tabel va numerotat i intitulat. Titlurile coloanelor vor conforme cuprinsului acestora, cifrele i unitile de msur vor corespunde textului. Nu se admite prezentarea aceluiai material n form de tabel i pe desen. 11. Articolul va nsoit de o rezumat n limbile rus i englez, n care se va indica titlul articolului, numele i prenumele autorilor. Recenzia va reda concis coninutul lucrrii i va include compartimentele: scopul investigaiei; formele de organazare ale investigaiei (prospectiv, retrospectiv, randomizat etc); instituia unde s-au desfurat cercetrile; materialul i metodele de investigaie, inclusiv statistice; rezultatele obinute; concluzii. 12. La articol se va anexa lista literaturii, dactilograat pe o pagin separat cu interval dublu ntre rnduri; se va indica numele autorului i datele publicrii articolului. n lista literaturii vor incluse lucrrile aprute n ultimii 5-7 ani. Doar n cazuri excepionale sunt admise referine la lucrri mai timpurii. Se recomand a cita maximum 10-15 surse. Autorul este responsabil de exactitatea datelor inserate n list. Lista literaturii se va alctui n ordine alfabetic. Referinele la mai multe lucrri ale aceluiai autor se indic crescendo n funcie de anul apariiei, n articolul scris de un colectiv de 2-4 autori, se vor indica numele tuturor autorilor, i vor plasai n ordine alfabetic dup numele primului autor. Articolul scris de un colectiv de 4 autori i mai mult se va plasa n lista literaturii dup numele primului autor, se vor enumera nc 2 autori urmai de meniunea .a.. Pentru reviste, se vor preciza: denumirea prescurtat a revistei, anul, volumul (tomul), numrul, paginile. Pentru cri, se vor preciza: denumirea, locul i anul apariiei, pagina. 13. n cazul n care manuscrisul este napoiat autorului pentru revizuire, modicare sau prescurtare, autorul va prezenta varianta nou i varianta iniial a manuscrisului. 14. Corectura nu este expediat autorilor. 15. Articolele prezentate cu nclcarea regulilor descrise nu vor nregistrate i examinate. 16. Redacia nu este responsabil pentru veridicitatea materialelor publicitare. 17. Manuscrisele vor expediate pe adresa: 2032, Republica Moldova, or. Chiinu, str. Burebista, 93, cancelaria, redacia revistei Buletin de perinatologie (pentru secretard responsabil).

Buletin de perinatologie : 1. , , , . 2. 4, . 3. , , . 4. 5-6 .

79

5. . 6. , , 8 . , - 3 ., - 2 ., , -12 . . 7. : - , 250 ; . ; , , . , ; . ( ) . ; , , . . ; - , . 8. , , , , , . , , . . . 9. 2- . ; . : - , - , , () () , ( - - ). .

, , . 10. . . , - . . 11. , . : ; (, , . .); , , ; ; . 12. , 2 . , 5-7 . . 15-20 . , . . ( , ) . , 2- 4- . , 4- , , 2- , .. , , , , ; - , , . 13. , , . 14. . 15. , , . 16. . 17. : 2032, , . , . , 93. . Buletin de perinatologie ( ).

INFORMAIE CONFERINA NAIONAL CU PARTICIPARE INTARNAIONAL "ZILELE NOU-NSCUTULUI"

n perioada 30-31 Mai 2008 se va desfsura Conferina naional cu participare internaional Zilele nou-nscutului. Tema conferinei este Tehnologiile avansate n neonatologie, cu urmtoarele direcii principale de derulare: 1. Tehnologiile respiratorii n neonatologie 2. Impactul tehnologiilor avansate asupra dezvoltrii neurologice a nou-nscutului 3. Managementul transportrii nou-nscutului 4. Prematurul mic i foarte mic 5. Infecia nosocomial la nou-nscut

80