QFP

Les glucocorticodes en ranimation

P. Montravers, M. Desmard
Dpartement dAnesthsie-Ranimation CHU Bichat ClaudeBernard Rue Henri Huchard - 75018 Paris

Question 1 Quelles sont les caractristiques pharmacocintiques des corticoides ?

De multiples agents drivs de la cortisone et lhydrocortisone sont disponibles pour un traitement par voie orale ou par voie parentrale (tableau). Leur activit antiinflammatoire relative est value par rapport l'hydrocortisone. La demi-vie biologique est dtermine par la mesure de la dure de l'inhibition de l'axe hypothalamo-hypophysosurrnalien. Les agents, dont la dure d'action est moyenne, soit une demi-vie biologique de 12 36 heures, sont les drivs les plus maniables, et constituent les glucocorticodes de rfrence en thrapeutique : prednisone et prednisolone. Tableau. Prsentations orales et injectables des glucocorticodes commercialiss. DCI Spcialit Activit antiPrsentation inflammatoire relative cp, IM IV cp cp cp 1 0,8 4 4 Demi-vie biologique (h) 8 - 12 8 - 12 12 - 36 12 - 36

hydrocortisone cortisone prednisone prednisolone

Hydrocortisone Cortisone Cortancyl Solupred Mdrol,

mthylprednisolone Solumdrol dexamthasone Dcadron, Soludcadron

cp, IV

12 - 36

cp, IV

25-30

36 - 54

Les effets pharmacologiques des glucocorticodes de synthse sont une caricature des effets physiologiques du cortisol. L'hydrocortisone est le glucocorticode de synthse le plus proche du cortisol. En cas d'insuffisance hpatique, il est prfrable d'administrer la forme hydroxyle directement active, telle la prednisolone par rapport la prednisone. La mthylprednisolone est plus concentre dans les poumons que la prednisolone en raison de son plus grand volume de distribution et de sa plus grande dure de rtention. L'absence d'activit minralocorticode de la dexamthasone et de la btamthasone les rendent utiles dans les situations o une rtention sode est nfaste.
Chanson P, Young J. Glucocorticoides. In: Gisgnach M, Chauvin M, Riou B, eds. Pharmacologie en anesthsie ranimation. Paris: Arnette; 1998:947-73. Greos LS, Vichyanond P, Bloedow DC, et al. Methylprednisolone achieves greater concentrations in the lung than prednisolone. A pharmacokinetic analysis. Am Rev Respir Dis. 1991;144:586-92. Edouard A, Charpentier J, Chanson P. Corticoides en ranimation. In: SFAR, ed. Confrences d'actualisation. Paris: Elsevier; 2000:465-88. Lionakis MS, Kontoyiannis DP. Glucocorticoids and invasive fungal infections. Lancet 2003;362:182838

Question 2 Quelles sont les indications de corticoides au cours des infections ?

Les puissants effets anti-inflammatoires des corticodes ont t mis profit pour limiter les consquences dun certain nombre dinfections, en association avec un traitement anti-infectieux adapt. De multiples indications ont t proposes dont finalement un petit nombre concerne les patients de ranimation. Une revue rcente fait le point de ces indications. Cest dans le domaine des pneumopathies Pneumocystis jiroveci que lusage des corticodes est le mieux codifi. Plusieurs tudes contrles ont tabli que la corticothrapie adjuvante, institue la phase initiale du traitement, amliore le dlai de gurison et la survie des patients infects par le virus du VIH souffrant d'une pneumocystose aigu. Les mningites bactriennes graves sont la seconde grande indication des corticodes au cours dune infection. De nombreuses tudes exprimentales suggrent que les ractions inflammatoires locales au cours des mningites purulentes sont responsables d'une partie des dsordres physiopathologiques associs ces infections, notamment l'oedme crbral. L'emploi de la dexamthasone, permet de rduire ces phnomnes. Ladministration prcoce de dexamthasone au dbut du traitement des mningites aigus bactriennes communautaires est recommande par la confrence de consensus franaise dans les indications suivantes : diagnostic microbiologique initial chez ladulte de mningite pneumocoque ou mningocoque ou, chez lenfant ou le nourrisson, de mningite pneumocoque ou Haemophilus influenzae ; diagnostic prsum de mningite bactrienne sans certitude microbiologique mais dcision de traitement probabiliste par antibiotique chez ladulte ou le nourrisson de trois 12 mois. Il sagit des cas o : lindication dune imagerie crbrale retarde la ralisation de la ponction lombaire, le liquide cphalorachidien est trouble et a fortiori purulent lors de la ponction lombaire, lexamen direct est ngatif mais les donnes fournies par les autres examens biologiques du LCR et du sang permettent de retenir le diagnostic de

mningite bactrienne. La dose initiale de dexamthasone chez ladulte est de 10 mg et chez lenfant de 0,15 mg/kg. Cette dose est rpte toutes les six heures pendant quatre jours.Ce traitement nest pas recommand chez les patients immunodprims et ceux qui ont reu pralablement un antibiotique par voie parentrale. Si lhypothse dune mningite bactrienne est carte ou si un mningocoque est mis en vidence chez lenfant, la dexamthasone doit tre arrte. McGee S, Hirschmann J. Use of corticosteroids in treating infectious diseases. Arch Intern Med.
2008;168:1034-46.

Montaner JS, Lawson LM, Levitt N, Belzberg A, Schechter MT, Ruedy J. Corticosteroids prevent
early deterioration in patients with moderately severe Pneumocystis carinii pneumonia and the acquired immunodeficiency syndrome (AIDS). Ann Intern Med. 1990;113:14-20. Confrence de Consensus. Prise en charge des mningites bactriennes aigus communautaires. Med Mal Infect. 2009;39(Suppl):175-86. Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan SL et al. Practice guidelines for the management of bacterial meningitis. Clin Infect Dis 2004 ;39 :1267-84 van de Beek D, de Gans J, McIntyre P, et al. Corticosteroids for acute bacterial meningitis. Cochrane Database Syst Rev. 2007:CD004405.

Question 3 Quelles sont les indications des corticoides en pathologie respiratoire ?

3. 1. Corticoides et syndrome de dtresse respiratoire de l'adulte L'volution du syndrome de dtresse respiratoire de l'adulte (SDRA) se fait vers le dcs dans prs de 50 % des cas par infection pulmonaire nosocomiale et fibrose pulmonaire. Les corticodes peuvent thoriquement jouer sur les mcanismes physiopathologiques des 2 phases de la maladie, la priode initiale marque par une raction inflammatoire majeure et la deuxime par la fibrose secondaire. Sur diffrents modles exprimentaux d'agression pulmonaire, l'administration prcoce de corticodes semble amliorer l'volution respiratoire. Plusieurs travaux ont t publis tant en prventif quen curatif avec des rsultats mitigs. Les experts sont diviss sur le sujet, mais le risque de surinfection est majeur dans ce contexte. La confrence dexpert de la SRLF de 2005 souligne le fait que les corticodes ne sont pas recommands la phase aigu du SDRA sauf indications particulires (pneumocystose, pneumopathie osinophiles, etc). Il nest pas possible de recommander leur mise en route systmatique aprs le 7 jour dun SDRA non rsolutif, mme aprs stre assur de manire trs rigoureuse de labsence dinfection en cours. De plus, il est recommand dviter lassociation des curares aux corticodes. Rcemment, un vaste essai randomis a inclu 180 patients en SDRA voluant depuis 7 jours au moins et a valu en double insu un traitement par mthylprednisolone contre placebo. La mortalit 60 jours et 180 jours tait similaire dans les deux groupes. Chez les patients traits par mthylprednisolone 14 jours ou plus aprs le dbut du SDRA la mortalit 60 et 180 jours tait significativement accrue. Au 28 jour dvolution, la mthylprednisolone tait associe une dure accrue de journe sans ventilation, sans tat de choc et sans agent vasopresseur, et une amlioration de loxygnation, de la compliance respiratoire e de la pression artrielle. Par rapport au placebo, la mthylprednisolone ntait pas associe une proportion accrue de complications infectieuses mais une proportion accrue de neuropathies. Cette tude ne permet donc pas de retenir un bnfice suffisant de la mthylprednisolone pour un usage systmatique chez tous les SDRA. De plus une administration tardive parat associe une

surmortalit. En pratique, il n'existe ce jour aucune indication l'utilisation des corticodes la phase de dbut du SDRA. Cette dcision relve dune discussion au cas par cas en pesant les bnfices attendus par rapport aux risques encourus.
Richard JC, Girault C, Leteurtre S, Leclerc F, SRLF ed. Prise en charge ventilatoire du syndrome de dtresse respiratoire aigue de l'adulte et de l'enfant (nouveau-n exclus) - recommandations d'experts de la Socit de Ranimation de langue Franaise. Ranimation. 2005;14:313-22. ARDS network. Efficacy and safety of corticosteroids for persistent acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2006 ;354 :1671-84

3. 2. corticoides et embolie graisseuse Des observations sporadiques damlioration clinique ont t publies lors dadministration de corticodes lors dembolie graisseuse. Plusieurs tudes suggrent un effet prventif des corticodes dans les fractures des os longs ou du bassin. Dans l'attente d'tudes complmentaires, le traitement symptomatique de l'atteinte respiratoire et l'immobilisation-fixation prcoce des foyers de fractures reste le seul traitement de rfrence. Schonfeld SA, Ploysongsang Y, DiLisio R, et al. Fat embolism prophylaxis with corticosteroid: A
prospective study in high-risk patients. Ann Int Med 1983;99:438-43.

Babalis GA, Yiannakopoulos CK, Karliaftis K, et al. Prevention of posttraumatic hypoxaemia in

isolated lower limb long bone fractures with a minimal prophylactic dose of corticosteroids. Injury. 2004;35:309-17. Shaikh N. Emergency management of fat embolism syndrome. J Emerg Trauma Shock 2009 ;2 :2933.

3. 3. Glucocorticodes et asthme aigu grave L'utilisation des corticodes au cours de la maladie asthmatique grave a fait lobjet de recommandations dans une confrence de consensus. Lintrt de leur prescription prcoce et systmatique nest plus discut et repose sur des arguments physiopathologiques bien tablis : effets anti-inflammatoires, augmentation du nombre des rcepteurs bta-2 la surface des membranes cellulaires et de leur affinit aux bta-2 agonistes, efficacit clinique dans un dlai de 6 8 h. Les questions laisses en suspend concernaient essentiellement la dose, la dure du traitement et, ventuellement, la voie dadministration. Les posologies recommandes sont de 1 2 mg/kg/j dquivalent mthylprednisolone. La dure optimale de ce traitement nest toujours pas clairement documente. Si la voie intraveineuse reste la voie la plus utilise, de nombreuses tudes tendent prouver une quivalence de la voie orale. En labsence de contre-indication, la voie orale peut donc tre utilise. Elle permet dadministrer sans retard un glucocorticode au patient chez lequel un abord veineux nest pas encore disponible. Les corticodes inhals nont pas leur place en urgence chez ladulte.
L'Her E. Revision de la 3 Confrence de Consensus en ranimation et mdecine d'urgence de 1988: Prise en charge des crises d'asthme aigues graves de l'adult et de l'enfant ( l'exclusion du nourrisson). Ranimation. 2002;11:1-9.

3. 4. Corticoides et bronchopneumopathie chronique obstructive Les corticodes ne sont pas recommands chez les patients atteints d'une

bronchopneumopathie chronique obstructive, mis en part en cas de composante spastique avre. Chez un patient ayant une hyper-ractivit bronchique svre ou avec bronchoconstriction aigu, les recommandations faites pour la maladie asthmatique peuvent tre appliques. Ils nont pas non plus de place en premire intention dans le sevrage ventilatoire. Socit de Pneumologie de Langue Franaise.Actualisation des recommandations pour la prise en
charge de la BPCO. Rev Mal Respir. 2003;20:294-9. MacIntyre NR, Cook DJ, Ely EW, Jr., et al. Evidence-based guidelines for weaning and discontinuing ventilatory support: a collective task force facilitated by the American College of Chest Physicians; the American Association for Respiratory Care; and the American College of Critical Care Medicine. Chest. 2001;120(6 Suppl):375S-95S.

3. 5. Corticoides et dyspne larynge postextubation Les dyspnes larynges aprs extubation ont fait l'objet de nombreuses d'tudes pidmiologiques. L'oedme laryng survient, dans 75 % des cas, dans les 8 heures suivant l'extubation et le plus souvent dans l'heure qui la suit. Dans 75 % des cas, il est d'intensit modre et la frquence de r-intubation est situe autour de 1 2 %. Lutilisation de corticodes pour passer ce cap a t propose (McIntyre). De multiples travaux ont t effectus sur lutilisation de corticodes dans la prvention de loedeme laryng post-extubation. L'utilisation prventive systmatique des corticodes avant extubation a t tudie dans quelques tudes de bonne qualit. Ni ltude de Darmon portant sur 700 patients, et valuant ladministration de dexamthasone 1 heure avant lextubation, ni dans ltude de Ho avec une dose dhydrocortisone 1 heure avant lextubation, nont montr de rduction de lincidence du stridor post-extubation (Darmon, Ho). Sur la base de ces deux travaux, les recommandations taient opposes une prescription prventive de corticodes avant extubation (McIntyre). Dans ltude franaise de Franois et coll, 761 patients ventils plus de 36 heures et avec une extubation programme ont reu un placebo ou 20 mg de mthylprednisolone toutes les 4 heures dans les 12 heures prcdant lextubation. La mthylprednisolone rduit lincidence ddme postextubation (3 vs 22% dans le groupe placebo, p<0,0001), lincidence des r-intubation (4% vs 8% dans le groupe contrle, p=0,02) et la proportion de r-intubation due un dme laryng (p=0 005). Dans une tude conduite Taiwan, les auteurs ont utilis la mesure du volume courant aprs exsufflation du ballonnet de la sonde dintubation comme test doedme laryng (cuff-leak volume <24%) (Cheng). Chez les patients pour lequel ce test tait positif, une administration de corticodes (40 mg de mthylprednisolone) a t effectue soit en injection unique soit sous forme de 4 injections en 24 heures suivie dune extubation dans lheure qui suivant la dernire injection de corticode. Les corticodes taient associs une incidence rduite de stridor post-extubation (30% dans le groupe contrle versus 12 et 7% respectivement avec une dose unique ou 4 doses de corticoides, p<0,05) et de r-intubation (19% dans le groupe contrle versus 7 et 5% respectivement, p<0,05) (Cheng). En utilisant la mme mthodologie du volume de fuite autour du ballonnet, une autre tude de taiwan a valu leffet de 5 mg de dexamthasone toutes les 6 heures dans les 24 heures prcdant lextubation (Lee). Lutilisation de corticodes a augment le volume de fuite dmontrant une rduction de loedme laryng (p<0,05) et la rduction de lincidence de stridor post-extubation (10% vers 27% chez les contrles, p=0,037) sans modification de la frquence des r-intubations. Sur la base de ces travaux, lutilisation de corticodes parat intressante particulirement chez les patients risque doedme laryng. Une mta-analyse conduite sur les 6 principaux essais confirme

lintrt des corticodes dans ce contexte. La molcule optimale, la posologie minimale et la chronologie dadministration des corticodes restent prciser. Autant la littrature sest accrue pour la prvention de loedme laryng, autant la prise en charge chez les patients atteints de cette complication reste mal value. Chez les patients r-intubs aprs un pisode de dyspne larynge, une corticothrapie parat lgitime. Les auteurs proposent des traitements denviron 48 heures la dose de l'ordre de 2 mg/kg de mthylprednisolone. La rcidive de l'oedme parait trs rare (Darmon JY, Tellez DW). Darmon JY, Rauss A, Dreyfuss D, et al. Evaluation of risk factors for laryngeal edema after tracheal
extubation in adults and its prevention by dexamethasone. A placebo-controlled, double-blind, multicenter study. Anesthesiology. 1992;77:245-51. Ho LI, Harn HJ, Lien TC et al. Postextubation laryngeal edema in adults. Risk factor evaluation and prevention by hydrocortisone. Intensive Care Med 1996 22 :933-6. MacIntyre NR, Cook DJ, Ely EW, Jr., et al. Evidence-based guidelines for weaning and discontinuing ventilatory support: a collective task force facilitated by the American College of Chest Physicians; the American Association for Respiratory Care; and the American College of Critical Care Medicine. Chest. 2001;120(6 Suppl):375S-95S. Franois B, Bellissant E, Gissot V, et al. 12-h pretreatment with methylprednisolone versus placebo for prevention of postextubation laryngeal oedema: a randomised double-blind trial. Lancet. 2007 Mar 31;369(9567):1083-9. Cheng KC, Hou CC, Huang HC et al. Intravenous injection of methylpredisolone reduces the incidence of postextubation stridor in intensive care unit patients. Crit Care Med 2006 ;34 :1345-50. Lee CH, Peng MJ, Wu CL. Dexamethasone to prevent postextubation airway obstruction in adults: a prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled study. Crit Care. 2007;11(4):R72. Fan T, Wang G, Mao B, et al. Prophylactic administration of parenteral steroids for preventing airway complications after extubation in adults: meta-analysis of randomised placebo controlled trials. BMJ. 2008 Oct 20;337:a1841. Tellez DW, Galvis AG, Storgion SA, Amer HN, Hoseyni M, Deakers TW. Dexamethasone in the prevention of postextubation stridor in children. J Pediatr. 1991;118:289-94