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Psicofarmacologa 12:75, Agosto 2012

Mara Ximena Oviedo Maas* Hiram Ortega Ortiz** Marisol Castaeda Franco*** Margarita Horta **** dra.ximenaoviedo@gmail.com * Alumna de postgrado de Alta especialidad de Trastornos Afectivos ** Alumno de Maestra Ciencias Mdicas UNAM *** Unidad de Neuropsicologa INPRFM **** Maestra en Ciencias Mdicas UNAM/INPRF

Fecha de recepcin: 11 de mayo de 2012 Fecha de aceptacin: 6 de julio de 2012

Comparacin del funcionamiento cognitivo en pacientes con trastorno bipolar tipo II en eutimia versus trastorno bipolar tipo I en eutimia y controles
Comparison of Cognitive Functioning in Bipolar Disorder Type II Patientes in Euthymia vs. Bipolar Disorder Type I in Euthymia and Controls

Resumen Introduccin. El trastorno bipolar (TBP) se encuentra clasificado dentro de los trastornos del estado del nimo, se trata de una enfermedad comn, recurrente y severa que causa un impacto considerable en el bienestar del paciente y una significativa carga econmica para el individuo y la sociedad. Segn el DSM IV el TBP se puede clasificar en Tipo I y II, el TBP I se caracteriza por la presencia de un episodio de mana o mixto que se alterna con episodios de depresin. El TBP II se presenta con episodios de depresin y al menos un episodio de hipomana. Se ha estimado que 30 a 50% de los pacientes con TBP en remisin fracasan en alcanzar el nivel premrbido de funcionamiento psicosocial y esta discapacidad puede estar asociada a alteraciones cognitivas. Varios estudios han reportado que estas alteraciones se presentan fundamentalmente durante los episodios, las principales estn relacionadas con la memoria verbal y funciones ejecutivas, y estas deficiencias persisten an cuando el paciente se encuentra en eutimia. Existen pocos estudios que comparen las diferencias en el funcionamiento cognitivo entre pacientes con TBP I y II, el conocer estas diferencias y su repercusin en la calidad de vida de los pacientes, nos permitir desarrollar nuevas estrategias de tratamiento que se enfoquen en rehabilitar estas funciones acorde al perfil neuropsicolgico de cada grupo. Objetivo. Comparar el funcionamiento cognitivo en pacientes con TBP I y II en eutimia y sujetos controles y determinar si existe relacin con la calidad de vida percibida por los pacientes. Material y mtodos. Estudio comparativo, transversal, homodmico Muestra: Pacientes del sexo masculino y femenino, edad 18-60 aos con diagnstico TBP II en eutimia los ltimos 4 meses, con un puntaje <7 en la Escala de Depresin de Hamilton y <6 en la Escala de mana de Young. (n=18) Se excluy: Pacientes con dependencia a alcohol y otras sustancias o antecedente de terapia electroconvulsiva en el ltimo ao. Tambin pacientes con antecedente de un EVC o TCE. Se elimin a pacientes que no finalizaron alguna de las pruebas. Recoleccin de los datos: entrevista clnica a pacientes a cargo de la IP y realizacin de pruebas neuropsicolgicas a cargo de psicloga entrenada. Resultados. Por medio de ANOVA bilateral con alfa de 0.005, se contrastaron las pruebas TAVEC y Torre de Londres y se encontraron las siguientes diferencias: a) Una diferencia significativa en la variable concerniente a los Falsos Positivos (FP); Los valores fueron: F=3.38, gl=2, p=0.038, teniendo ms falsos positivos el grupo de TBP II que los controles. b) Tambin se encontr una diferencia significativa en cuanto a la variable ndice 6 del TAVEC (que se refiere a la retencin de la informacin a corto y a largo plazo), con una F=3.78, gl=2, valor de p=0.026. Aqu la diferencia fue entre pacientes con TBP I y controles.

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c) La variable violacin en el tiempo de la Torre de Londres fue mayor en los pacientes con TBP II que en los pacientes con TBP I; F=4.91, gl=2 p=0.009 (Grfica 3). d) La variable Tiempo de ejecucin de la prueba de La Torre de Londres tambin tuvo diferencias significativas de acuerdo a la prueba de Kruskal Wallis. En ella se observ una K=8.05 p=0.01. Las diferencias fueron nuevamente mayores entre el grupo TBP I y TBP II. Conclusiones. Existieron diferencias en el desempeo cognitivo entre los grupos estudiados. Interesantemente los pacientes con TBP II tuvieron ms falsos positivos al no identificar las palabras que estaban realmente en las listas y a la vez tuvieron un mayor tiempo de ejecucin y ms violaciones a la regla dentro de la prueba de Torre de Londres. Ambos hallazgos podran ir de la mano con estados ansiosos y depresivos subsindromticos que alteran la cognicin e impiden que se identifiquen las intrusiones, ya que los pacientes con TBP II en esta muestra tenan en promedio ms puntos en la escala de HAM que los TBP I. Por otra parte, la retencin estuvo ms alterada en los pacientes con TBP I. Lo cual podra deberse al padecimiento mismo, con deterioro en ciertos circuitos implicados en la consolidacin de la memoria o bien al uso de mayores dosis de medicamentos. Palabras clave Trastorno Bipolar Eutimia Pruebas neuropsicolgicas Memoria verbal Funciones ejecutivas Funciones cognitivas. Abstract Introduction. Bipolar Disorder (BPD) is classed among mood disorders. It is a common, recurrent and severe disease which causes considerable impact on the patients wellbeing and an economic burden for the individual and society. According to the DSM IV, BPD can be classified into Type I and II. BPD Type I is characterized by the presence of a manic or mixed episode which alternates with depression episodes. BPD II is accompanied with depression episodes and at least one hypomanic episode. It has been estimated that 30 to 50% of patients with remitting BPD fail to achieve the premorbid level of psychosocial functioning and this impairment may be associated to cognitive alterations. Several studies have reported that these alterations mostly occur during the occurrence of the episodes. The main alterations are related to verbal memory and executive functions, and these deficiencies still persist when the patient is experiencing euthymia. Few studies have compared the differences in cognitive functioning between BPD I and BPD II patients. Knowing these differences and their impact on the patients quality of life will enable us to develop new treatment strategies focused on adapting such strategies to the neuropsychological profile of each group of patients. Purpose. To compare the cognitive functioning between BPD I and BPD II patients with euthymia and control subjects, and to determine whether it is related with the patients quality of life as perceived by them. Materials and Methods. Comparative, longitudinal, homodemic study. Sample: Male and female patients aged 18-60 years-old who had been diagnosed with BPD II in euthymia during the last 4 months, with a 7 score in the Hamilton Rating Scale for Depression and a 6 score in the Young Mania Rating Scale (n=18) Exclusion criteria: Patients with alcohol and other substances abuse, or with a history of electroconvulsive therapy during the previous year. Patients with a history of CVA or CET were also excluded. Those patients who had not finished some of the tests were withdrawn from the study. Data Collection: clinical interview with patients performed by the PI and neuropsychological tests conducted by a trained Psychologist. Results. Using 2-way ANOVA with alpha = 0.005, the TAVEC and Tower of London tests were contrasted with the following findings: a) A significant difference in the False positive (FP) variable; the values were: F=3, gl=2, p=0.38, with the BPD II group presenting more false positive variables than the control group. b) There was also a significant difference in terms of short- and long-term information, with an F=3.78, gl=2, p value=0.026. The difference here was between BPD I patients and controls. c) The variable deviation in time of the Tower of London test was higher among patients with BPD II than in patients with BPD I; F=4.91, g1=2 p=0.009. Graphic 3. d) The variable, Execution time of the Tower of London Test also showed significant differences in relation to the Krusall Wallis test, where a K=8.05 and p=0.01 were observed. The differences were higher between the BPD I and the BPD II groups. Conclusions. There were differences in terms of cognitive performance between the studied groups. Interestingly, patients with BPD II displayed more false positives, since they could not identify the words which actually appeared in the lists and they spent a longer execution time and caused more violations to the rules with the Tower of London test. Both findings might go hand in hand with states of anxiety and subsyndromal depression, which alter cognition and prevent the identification of interferences, since BPD II patients in this sample obtained higher scores in relation to the HAM scale than BPD I patients. This could result from the disease itself, as well as from the worsening of some of the circuits involved in the consolidation of memory or from the use of higher doses of medications. Keywords Bipolar Disorder Euthymia Neuropsychological Assessments Verbal Memory Executive Functions Cognitive Functioning.
Oviedo Maas Mara Ximena, Ortega Ortiz Hiram, Castaeda Franco Marisol, Horta Margarita, Becerra Palars Claudia. Comparacin del funcionamiento cognitivo en pacientes con trastorno bipolar tipo II en eutimia vs. trastorno bipolar tipo I en eutimia y controles. Psicofarmacologa 2012;75:9-18.

Puede consultar otros artculos publicados por los autores en la revista Psicofarmacologa en www.sciens.com.ar
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Introduccin Los trastornos afectivos son una condicin psiquitrica crnica y grave que causa un impacto considerable en el bienestar del paciente y una significativa carga econmica para el individuo y la sociedad. Actualmente, ocupan el 6 lugar de mayor discapacidad a nivel mundial en aquellos sujetos que tienen entre 15 y 44 aos de edad (1). Generalidades de cognicin y trastorno bipolar Se ha estimado que 30 a 50% de los pacientes con trastorno bipolar (TBP) en remisin fracasan en alcanzar el nivel premrbido de funcionamiento social y que esta discapacidad puede estar asociada a alteraciones cognitivas (2). Los pacientes con TBP atraviesan por episodios cclicos de mana, depresin y eutimia, mostrando dramticas fluctuaciones en su nivel de energa, conducta social, nimo y funcionamiento cognitivo (3). Las disfunciones cognitivas de los pacientes bipolares durante episodios afectivos de mana y depresin ya han sido descritas, sin embargo, se han reportado alteraciones cognitivas persistentes en ms del 32% de los pacientes con trastorno bipolar an en eutimia o estados afectivamente asintomticos (4-5). Johnstone (6) encontr que los pacientes con trastorno bipolar con las formas ms graves y crnicas de la enfermedad, frecuentemente presentan alteraciones intelectuales, las cuales pueden persistir despus de la recuperacin clnica. En el ao 2006 se report un meta-anlisis (7) en el cual fueron incluidos 26 estudios que incluyen la evaluacin de la funcin neuropsicolgica en pacientes adultos con trastorno bipolar en estado asintomtico, en los cuales el diagnstico fue corroborado bajo un sistema diagnstico basado en criterios reconocidos y el estado de eutimia fue definido por criterios establecidos, adems de que incluyeron un grupo control. Dicho meta-anlisis provee fuerte evidencia de que existen alteraciones cognitivas en pacientes con trastorno bipolar, especialmente en reas de funcionamiento ejecutivo y memoria verbal, mientras que en las reas de atencin, funcin psicomotora y memoria inmediata la alteracin observada fue mucho menor. En lo que respecta al funcionamiento ejecutivo no todas las evaluaciones mostraron el mismo grado de alteracin, ya que los instrumentos evalan diferentes aspectos del funcionamiento ejecutivo, el cual est conformado por diferentes procesos cognitivos. Asimismo, se determin que los principales confusores son los sntomas residuales, comunes en los pacientes bipolares adems de la medicacin psicotrpica. Cognicin en mana y depresin Existen varios estudios que han intentado delinear las caractersticas neurocognitivas de los pacientes con TBP en episodios de mana y depresin, sin embargo en la mayora de ellos no se diferencia entre pacientes deprimidos unipolares y bipolares, las muestras de pacientes estn basadas en pacientes tanto con depresin unipolar como bipolar, presuponiendo cierta similitud entre dichas condiciones.

Los resultados de los estudios que han hecho la comparacin entre pacientes unipolares versus bipolares sugieren que en trminos generales las fallas neuropsicolgicas son principalmente alteraciones en la atencin, memoria y funcionamiento ejecutivo, y ms marcadas en los pacientes bipolares. Savard et al (8) realiz un estudio en el cual compar el desempeo de pacientes deprimidos unipolares y deprimidos bipolares comparados con un grupo control utilizando el Halstead-Reitan Category Test, encontrando que el grupo de pacientes bipolares tenan significativamente ms errores que el grupo de unipolares y el grupo control. Wolfe y colaboradores aplicaron una prueba de aprendizaje y fluidez verbal, en la cual el grupo de pacientes bipolares mostraron ms fallas en comparacin al grupo de pacientes unipolares en depresin. Ambos estudios tienen limitaciones con respecto a las caractersticas basales de las muestras de pacientes estudiadas, en el realizado por el grupo de Savard, el grupo de pacientes bipolares era significativamente de mayor edad que el grupo unipolar; en el estudio realizado por Wolfe y col., el grupo de pacientes bipolares mostr diferencias en cuanto a la severidad de la enfermedad con respecto al grupo de pacientes unipolares. Cognicin en TBP II Algunos estudios reportan que los pacientes con TBP II tienen un curso ms crnico de la enfermedad, con mayor frecuencia de episodios de depresin, menor tiempo en eutimia (9, 10) y ms ciclos rpidos (11). Esto sugiere que el trastorno bipolar II tiene un perfil clnico con predominio depresivo, y no es simplemente una forma ms leve del TBP I (12). Tambin se han investigado posibles diferencias neurobiolgicas entre los subgrupos. Se han reportado estudios (13, 14) que se centran en las diferencias en las funciones neuropsicolgicas en los pacientes con TBP I y TBP II, pero los resultados de estos estudios son inconsistentes. Dos estudios (14, 15) sugieren que el dficit cognitivo es ms grave y generalizado de la TBP II que en TBP I. Los otros dos (14, 16) informaron que los pacientes con TBP I muestran resultados significativamente menores en las pruebas de memoria verbal y funcin ejecutiva que aquellos con TBP II. Sin embargo, la metodologa de muestreo en tres de estos estudios (15, 16) fue polmica. No todos los pacientes en estos tres estudios estaban en un perodo asintomtico, algunos estudios sugieren que sntomas subsindromticos pueden tener un impacto negativo en el deterioro neuropsicolgico (16, 17). Otro estudio investig la funcin cognitiva en los diferentes episodios afectivos, encontrando que los pacientes con TBP I tienen un peor desempeo en la memoria verbal, en comparacin con TBP II (17, 18). Pallanti et al (18) encontraron que los pacientes con TBP I presentaban alteraciones en la memoria, la atencin y la funcin ejecutiva, y que su magnitud sera mayor a la de pacientes con TBP II. Sin embargo, con base en investigaciones clnicas que sugieren que el TBP II no es simplemente

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una forma ms leve del trastorno bipolar I, se plante la hiptesis que los subgrupos podran, adems, tener diferentes patrones de disfuncin. Neurocognicin y tratamiento farmacolgico Un cuestionamiento actual concierne al impacto de la medicacin psicotrpica en la funcin cognitiva en pacientes con TBP. En cuanto al tratamiento con Litio, algunos estudios han informado de alteraciones en la memoria y la atencin (19), sin embargo, existen estudios en los que no se han reportado cambios (20). La misma falta de consistencia se ha presentado en cuanto a los efectos de los anticonvulsivantes en pacientes psiquitricos sin embargo sus efectos han sido considerados modestos (21). Existen dos estudios que comparan el perfil cognitivo de pacientes bipolares eutmicos libres de medicacin con pacientes que reciben tratamiento con estabilizadores del nimo, sin encontrar diferencias significativas (22) slo en uno de ellos se encontr un efecto leve en la funcin cognitiva por parte del litio (23). El impacto de los antidepresivos en la cognicin se ha considerado realmente mnimo (24). Los efectos de los antipsicticos no se han evaluado en pacientes con trastorno bipolar, la mayor parte de la literatura se ha centrado en la relacin del tratamiento antipsictico y el funcionamiento cognoscitivo en pacientes con esquizofrenia (25). Debemos tomar en cuenta que la mayora de los pacientes con TBP han sido tratados con ms de una clase de frmacos psicotrpicos, lo que dificulta la evaluacin de los efectos de cada uno de estos. A pesar de que las alteraciones cognitivas y el TBP ya han sido estudiados, an existe controversia en cuanto a las reas cognitivas deficientes principalmente en estado de eutimia, y esto tal vez influido por el reducido nmero en las muestras de pacientes estudiados, los criterios no bien definidos de eutimia, la existencia de sintomatologa afectiva subsindromtica e incluso los lmites poco claros en cuanto al diagnstico. La mayora de los estudios de TBP se han enfocado en caractersticas clnicas de la enfermedad y pocos se han centrado en el aspecto neuropsicolgico. De estos, la mayora han estudiado muestras de pacientes con TBP I, sin incluir TBP II. Esto, en parte, debido a que el TBP II es a menudo infradiagnosticado o mal diagnosticado (26). Es importante que se realicen ms estudios que enfoquen su atencin en las diferencias clnicas y especficamente en las alteraciones cognitivas entre TBP I y TBP II; as tambin que se evalen la asociacin entre el funcionamiento cognitivo y la calidad de vida percibida por pacientes con TBP I y II. Este estudio pretende intentar controlar estos factores confusores y ayudar a esclarecer si existen diferencias cognitivas en los pacientes con TBP I y II, as como determinar la posible asociacin con la cronicidad y severidad de la enfermedad. Hiptesis El funcionamiento de la memoria verbal y planeacin ejecutiva podra ser deficiente en pacientes con TBP I y II en

eutimia, en comparacin a sujetos controles. Este menor rendimiento, se asociara con algunas variables clnicas y demogrficas en los pacientes con TBP I y II. La calidad de vida percibida por los pacientes con TBP se relacionara con el desempeo de memoria verbal y funcionamiento ejecutivo. Objetivos Comparar el funcionamiento cognitivo de pacientes con TBP I y II en eutimia y sujetos controles. Determinar si existe relacin entre el funcionamiento de memoria verbal y planeacin ejecutiva y las variables clnicas en los pacientes con TBP I y II en eutimia. Determinar si existe relacin entre la calidad de vida y el desempeo de memoria verbal y funciones ejecutivas en pacientes con TBP I y II en eutimia y sujetos controles. Material y mtodo Diseo del estudio Con el fin de probar la hiptesis de que existen diferencias en los perfiles neurocognitivos de los pacientes con TBP I, TBP II y sujetos controles; se realiz un estudio transversal, comparativo y homodmico. El presente estudio es una continuacin del estudio titulado Funcionamiento cognitivo en pacientes con trastorno bipolar tipo I en eutimia. Estudio de casos y controles en el cual se evaluaron 40 pacientes con TBP I en eutimia y 40 controles. Los resultados de dicho estudio se compararon con una muestra de 18 pacientes con diagnstico de TBP tipo II en eutimia de la consulta externa del Instituto Nacional de Psiquiatra Ramn de la Fuente. Se incluyeron pacientes con diagnstico de TBP tipo II de acuerdo al DSM-IV-TR con por lo menos 4 meses en eutimia, de uno u otro sexo, con edad entre 18 y 60 aos, que no tuvieran impedimento para la comunicacin verbal y escrita y con adecuado apego al tratamiento establecido. Se excluyeron pacientes con antecedentes de dependencia a alcohol y otras sustancias o con antecedente de terapia electroconvulsiva en el ltimo ao. Tambin aquellos pacientes con antecedente de un evento vascular cerebral o traumatismo craneoenceflico con prdida del estado de alerta, con enfermedades mdicas o psiquitricas descompensadas o sin tratamiento. Despus de firmar el consentimiento informado, los pacientes fueron entrevistados para obtener informacin de sus caractersticas sociodemogrficas, clnicas y de funcionamiento. Se excluy a los pacientes que no terminaron las evaluaciones clnicas o neuropsicolgicas. La entrevista clnica fue realizada en la Clnica de Trastornos Afectivos del Instituto Nacional de Psiquiatra por parte del investigador principal y la valoracin neuropsicolgica en el rea de Neuropsicologa del mismo Instituto, por parte del equipo de neuropsicologa. Instrumentos de evaluacin Entrevista clnica estructurada del DSM-IV, SCID Fue desarrollada por Spitzer, incluye 9 mdulos diagnsticos:

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episodios afectivos, sntomas psicticos, diferencial para sntomas psicticos, diferencial para sntomas afectivos, uso de sustancias, ansiedad, trastornos somatomorfos, trastornos de la alimentacin y trastornos de adaptacin. Debido a la carencia de estndares de oro en psiquiatra se han realizado pocos estudios de validez de este instrumento, sin embargo la confiabilidad inter-observador y prueba contraprueba han sido adecuadas Es una de las mejores entrevistas para ser aplicadas por el clnico y hace diagnsticos de acuerdo a la nomenclatura del DSM-IV. Escala para la evaluacin de mana de Young Es un instrumento con once variables diseado para medir la gravedad de los sntomas de mana y para determinar el efecto del tratamiento sobre estos sntomas. Las once variables incluidas son: afecto, energa, inters sexual, sueo, irritabilidad, discurso, trastorno del lenguaje, pensamiento, contenido, conducta disruptiva, apariencia, insight. Siete variables se califican con una escala de 0 a 4 y cuatro de 0 a 8. En general se acepta la siguiente puntuacin: Igual o menor a 6 es compatible con eutimia, 7-20 es compatible con episodio mixto, mayor a 20 es compatible con episodio maniaco. Escala de Hamilton para depresin Es utilizada para medir la severidad de la depresin, no es un instrumento diagnstico. Sirve para medir los cambios a travs del tiempo y la respuesta al tratamiento. Desde su publicacin inicial en 1960, ha sido aceptada como el estndar de la evaluacin para depresin clnica. La escala original consta de 17 variables. Adems de la sensatez, esta escala rene los criterios de confiabilidad y validez. La puntuacin global se obtiene sumando las puntuaciones de cada tem. Consta de 21 reactivos que son calificados en una escala de 0-4 o 0- 2. La puntuacin total va de 0 a 52. Puntos de corte (27): No deprimido: 0-7; depresin ligera/menor: 8-13; depresin moderada: 14-18; depresin severa: 19-22; depresin muy severa: >23. Prueba Torre de Londres Prueba neuropsicolgica desarrollada por Shallice para identificar el deterioro de los procesos de planificacin asociados con disfunciones del lbulo frontal. Esta prueba requiere una planificacin en el sentido de hacer un anlisis de medios y fines para resolver unos problemas cuya dificultad va aumentando. Los procesos de planificacin estn considerados como conductas ejecutivas controladas por los lbulos frontales (28). La Torre de Londres es una adaptacin y simplificacin del tipo de problema que se presenta en la torre de Hanoi, y permite que la dificultad de los problemas sea gradual. La evaluacin consiste en diez problemas de dificultad ascendiente. El examinado debe mover las esferas de color montadas sobre tres perchas verticales de acuerdo a dos

rutas de resolucin de problemas estrictamente impuestas. El tiempo de evaluacin es de aproximadamente 10 a 15 minutos. Las variables evaluadas por medio de Torre de Londres son las siguientes: a. Movimientos totales. La puntuacin primaria se basa en el nmero de movimientos que el examinado ejecuta en resolver el problema. b. Violaciones a la regla. El total de violaciones no tiene un lmite, sin embargo, es raro encontrar ms de tres violaciones. c. Violacin al tiempo d. Tiempo total de iniciacin e. Tiempo de ejecucin f. Tiempo total Test de aprendizaje verbal Espaa-Complutense (TAVEC) Versin espaola del test de aprendizaje verbal California (CVLT). Permite evaluar la memoria episdica para material verbal. Permite la evaluacin de las mltiples estrategias y procesos implicados en el aprendizaje y el recuerdo de material verbal, que pueden resultar perturbados en cada una de las diferentes condiciones patolgicas neurolgicas y psiquitricas que conllevan trastornos de memoria (29). Se centra en las listas de aprendizaje de elementos verbales utilizadas en el laboratorio. Se puede pedir al individuo que repita las palabras de la lista en cualquier orden, lo que constituye el recuerdo libre; que las repita en el mismo orden en que se le han presentado, lo que valora el recuerdo serial. Adems, se le pueden proporcionar ayudas fonticas o semnticas, llamado recuerdo con claves o, se le puede pedir que reconozca las palabras de la lista de aprendizaje cuando se le presenta una lista ms amplia para valorar el reconocimiento. Cuestionario de calidad de vida y satisfaccin de Endicott Es una escala autoaplicable que se utiliza para explorar el grado de satisfaccin que experimentan los pacientes en varias reas de su funcionamiento diario. Se trata de un instrumento genrico de calidad de vida, es decir, aplicable a todo tipo de pacientes independientemente del diagnstico y tratamiento. Consta de 93 tems, 91 de los cuales exploran la satisfaccin y el placer experimentado. Para contestar cada tem el paciente dispone de una escala de 5 valores que oscila entre 0 (nunca) y 5 (muy a menudo o siempre). El marco de referencia temporal es una semana. Proporciona puntuaciones de cada una de las reas exploradas y puntuaciones de satisfaccin con la medicacin y satisfaccin global. Anlisis estadstico Se utiliz estadstica descriptiva (frecuencias, porcentajes y promedios) y se realiz el anlisis por medio del factor de correlacin de Spearman para determinar las asociaciones entre las variables clnicas y demogrficas con los resultados obtenidos de las evaluaciones neuropsicolgicas. Para

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realizar las comparaciones entre los grupos se utiliz prueba t y ANOVA. Resultados Descripcin de la muestra de pacientes TBP II respecto a variables sociodemogrficas y clnicas La muestra estuvo conformada por 18 pacientes, de los cuales 1 era hombre (5.5%) y 17 mujeres (94.5%). La edad promedio fue de 38.5 aos, con un rango de 23 a 53 aos y la distribucin fue normal de acuerdo a la prueba de Kolmogorov-Smirnov (Tabla 1). El 44.44% de los pacientes (8) trabajaban; del 55.6% de los pacientes que no trabajaban, el 37.5 % (3 pacientes) lo atribuyeron al padecimiento como tal. El 50% (9) estaban casados, el 38.8% soltero y el 11.2% (1) divorciado. El promedio de aos de estudio fue de 14.66, con DE de 2.5 y un rango de 8 (11 a 19). En cuanto a la edad de inicio del padecimiento el promedio fue de 22.38 con DE de 9.46, con un rango de 34 que fue de 6 a 40 y una distribucin no normal. En cuanto a los episodios de hipomana al analizar la distribucin de la variable se observ que no era normal, sin embargo, en el anlisis de valores atpicos se identific un valor extremo (una paciente que report 28 episodios de hipomana, por lo tanto al eliminar este valor la distribucin de la variable fue normal y el promedio fue de 7.05, con DE 4.25 con rango de 14 que fue de 1 a 15. El nmero de episodios depresivos en los pacientes de la muestra tuvo un promedio de 4.38 con DE de 1.91 y con un rango de 7 que fue de 1 a 8 con una distribucin normal. El 11.11 % (2/18) de los pacientes en la muestra habra experimentado sntomas psicticos. El 33.3% de los pacientes (6/18) haba sido hospitalizado en algn momento. El 100% de los pacientes se encontraba en tratamiento con estabilizadores del estado de nimo. El 38.8% de los pacientes (7/18) se encontraba en tratamiento con algn antipsictico. El 22.22% (4/18) de los pacientes
Tabla 1

se encontraba en tratamiento con algn antidepresivo. El 50% (9/18) de los pacientes se encontraba en tratamiento en alguna benzodiacepina. En cuanto a las semanas que tenan los pacientes con tratamiento farmacolgico la distribucin no fue normal y reportamos por tanto, la mediana que fue de 48. Con un rango que fue de 24 a 192 semanas. El 22.22 % de la muestra tena comorbilidad mdica no psiquitrica (4/18), todos los casos correspondieron a hipotiroidismo. El 66.66% de la muestra (12/18) tena comorbilidad psiquitrica de los cuales 4 tenan TOC (33.3%), TLP 3 (25%), TAG 4 (33.3%) y trastorno del control de impulsos 1 paciente (5.5%). El 94.4% (17/18) de los pacientes tenan antecedentes de algn familiar de primer o segundo grado con psicopatologa; que correspondi a 3 familiares con trastorno psictico (17,6%), trastornos afectivos 8 (47%), adicciones 5 (29.4%) Y TOC 1 (5.8%). Comparacin de variables sociodemogrficas entre los 3 grupos El anlisis comparativo comprendi a 41 pacientes con TBP I, 18 pacientes con TBPII y 39 controles. No hubo diferencias significativas en cuanto a las edades entre los 3 grupos de acuerdo a un anlisis de varianza. En el anlisis de chi cuadrada de 2 x 3 para saber si haba diferencias significativas en cuanto a la distribucin del sexo biolgico entre los 3 grupos, los datos fueron los siguientes: X=6.44, gl=2 y p=0.040, por lo tanto se estableci que si hubo diferencias significativas en cuanto a esta distribucin y se tomaron en cuenta para realizar los anlisis subsecuentes. Otro punto relevante a comparar es la escolaridad, dado que podra tener relacin con el desempeo en las pruebas neuropsicolgicas, para ello se realiz un anlisis de chi cuadrada 5 x 3, codificndose como columnas al diagnstico y como filas a la escolaridad, que fue de : 1-primaria, 2-secundaria, 3-bachillerato, 4-licenciatura y 5-posgrado y se enconTabla 3

Distribucin por gnero y edad Gnero n Mujeres Hombres Total n= nmero


Tabla 2

Diferencias en la variable Falsos Positivos Edad % 94.5 5.5 100 media 37 aos 40 aos 38.5 aos Contraste 12 13 23 * Sig. Diferencia 0.433604 -0.250156 -0.683761 +/- Lmites 0.518935 0.410522 0.522979

17 1 18

*indica una diferencia significativa. 1-TBP I, 2-Controles y 3-TBPII

Caractersticas generales de la poblacin Religin Catlica Ninguna Testigo de Jehov n= nmero n 10 5 3 Residencia DF Zona Metropolitana Forneo n 13 4 1 Estado civil Soltero Casado Divorciado n 9 8 1 Escolaridad Bachillerato Licenciatura Posgrado n 10 7 1

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traron diferencias significativas como se puede apreciar en estos resultados: X=23.0, gl=8, p=0.003, por lo que tambin se tom en cuenta esta variable para controlarse en anlisis subsecuentes. Comparacin entre los resultados del TAVEC entre los 3 grupos Por medio de ANOVA simple se encontr una diferencia significativa en la variable concerniente a los Falsos Positivos (FP); Los valores fueron: F=3.38, gl=2, p=0.038. Para identificar las diferencias entre los grupos se hizo el anlisis de mltiples rangos con el procedimiento de diferencia mnima significativa de Fisher; bajo este anlisis se pudo constatar que la diferencia significativa fue entre las medias del grupo de controles con el grupo de TBP II. Debido a estos resultados consideramos necesario realizar un anlisis de covarianza tomando como cofactor a la variable TAVEC recuerdo libre a largo plazo, ya que podra haber incidido sobre la confabulacin o falsos positivos. No fue as, ya que esta covariable no obtuvo una p significativa en tal anlisis. Tambin se encontr una diferencia significativa en cuanto a la variable ndice 6 del TAVEC (que se refiere a la retencin de la informacin a corto y a largo plazo). Para lo anterior se efectu la prueba de ANOVA simple. Los datos fueron los siguientes: F=3.78, gl=2, valor de p=0.026. En la prueba de mltiples rangos de este mismo ndice se identific que las diferencias fueron entre el grupo de bipolares I y los controles tal y como se aprecia en la Tabla 4. En el Grfico 2 se observa cmo la media de pacientes con TBPI fue significativamente menor que la media del grupo de controles.

Comparacin entre los resultados de la prueba de La Torre de Londres entre los 3 grupos La variable violacin en el tiempo correspondiente a la prueba Torre de Londres mostr diferencias significativas cuando se realiz la prueba de ANOVA simple. Los datos estadsticos fueron los siguientes: F=4.91, gl=2 p=0.009. Al realizar la prueba de rangos mltiples se observ que las diferencias fueron entre el grupo de pacientes con trastorno bipolar I vs el grupo de pacientes con trastorno bipolar II como se puede observar en la Tabla 5. La variable Tiempo de ejecucin de la prueba de La Torre de Londres tambin tuvo diferencias significativas. Inicialmente se analiz con ANOVA y se obtuvieron los siguientes datos: F=5.56, gl=2 y p=0.005 Sin embargo, al haber gran aticipicidad preferimos reanalizar por medio de la prueba de kruskal-Wallis en la cual se obtuvieron los valores expuestos en la Tabla 6. Calidad de vida reportada en TBP II de acuerdo al Cuestionario de Endicott Se realizaron anlisis bivariados tomando en cuenta a las
Tabla 5

Diferencias en la variable Violacin en el tiempo Contraste 12 13 23 * Sig. Diferencia -3.97561 -12.2064 -8.23077 +/- Lmites 9.86532 7.8043 9.94219

* indica una diferencia significativa. 1= TBP I, 2=controles y 3=TBP II.


Tabla 6

Prueba de Kruskal-Wallis para tiempo de ejecucin por grupos Col_1 Tamao muestra 41 18 39 Rango promedio 43.5732 41.4167 59.4615

Tabla 4

1 2 3

Variable Retencin de la informacin a corto y largo plazo Contraste 12 13 23


GRFICO 1

Sig. *

Diferencia -0.883469 -0.33646 0.547009

+/- Lmites 0.641643 0.507594 0.646643

Estadstico = 8.0562 Valor-P = 0.0178082 Por cual continu siendo significativa aunque con un menor grado segn la p.

Variable Falsos Positivos

GRFICO 2

Variable Retencin de la informacin a corto y largo plazo

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Mara Ximena Oviedo Maas, Hiram Ortega Ortiz, Marisol Castaeda Franco, Margarita Horta, Claudia Becerra Palars

GRFICO 3

Variable Violacin en el tiempo

GRFICO 4

Variable Tiempo de ejecucin

El tiempo total de ejecucin dentro de la Torre de Londres estuvo cerca de haber sido significativo (p=0.0523) por medio de ANOVA, aunque por medio de la prueba de Kruskal Wallis la p fue ms alta 0.08.

variables HAM-D, Young, el nmero de episodios de hipomana a lo largo de la vida, el nmero de episodios depresivos a lo largo de la vida y el uso de antidepresivos, todas estas variables contrastadas con las subescalas: trabajo, estado de salud, estado de nimo, actividades en tiempo libre, actividades del hogar, relaciones sociales y actividades generales de la escala de calidad de vida de Endicott. Adems las variables comorbilidad mdica, comorbilidad psiquitrica y uso de antidepresivos se analizaron por medio de regresiones con las diferentes variables clnicas y con las subescalas de Endicott. En el anlisis de regresin simple, se encontr que el nmero de episodios depresivos reportados es capaz de predecir un estado de nimo depresivo de acuerdo a la subescala de nimo de la Escala de calidad de vida de Endicott. La ecuacin fue la siguiente: nimo = 44.4872 1.89581*depresivos Los datos son los siguiente: Coeficiente de correlacin = 0.517456 lo cual indica una correlacin moderada; R-

GRFICO 5

cuadrada = 26.776%, R-cuadrado (ajustado para g.l.) = 22.1995%, Error estndar del est. = 6.18521, Estadstico Durbin-Watson = 1.41648 (P=0.0945) lo que quiere decir que en el anlisis de residuos no hubo autocorrelacin.

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Esto indica que se puede explicar el 26% de la varianza de la subescala nimo de acuerdo a los episodios depresivos reportados. La relacin fue inversamente proporcional, es decir, mientras ms episodios depresivos reportaron los pacientes tuvieron menos puntaje en la subescala estado de nimo. Interpretacin de resultados De acuerdo al anlisis anterior se pudo establecer que s existieron diferencias en el funcionamiento cognitivo entre pacientes con TBP I, TBP II y controles, de tal forma que parece rechazarse la hiptesis de nulidad. Analizando de forma especfica para poder saber en dnde se encontraron estas diferencias, tenemos en primer lugar lo concerniente a la memoria verbal, medida a travs del TAVEC, se encontr una diferencia en cuanto a la variable denominada falsos positivos. Esto quiere decir que los pacientes con TBP II tendieron a identificar mal las palabras que realmente estaban en la lista en comparacin con los controles. Adems, en el ndice 6 present diferencias significativas entre el grupo de pacientes con TBP I y los controles, lo cual quiere decir que los pacientes con TBP I tendieron a olvidar ms palabras con el paso del tiempo y, por lo tanto, variaron mucho sus resultados en la memoria a corto plazo con respecto a la memoria a largo plazo. En el caso de las funciones ejecutivas valoradas por la prueba de la Torre de Londres, se encontr que tanto el tiempo total de ejecucin como las violaciones al tiempo, fueron mayores en el grupo de pacientes con TBP II que los pacientes con TBP I. Finalmente, el nmero de episodios depresivos a lo largo de la vida tiene una capacidad moderada para predecir un puntaje bajo en la subescala de Endicott referente al estado de nimo. Discusin Los hallazgos del presente estudio difieren ligeramente con lo reportado en la literatura internacional, donde normalmente el desempeo de los pacientes con TBP I es notablemente inferior a los pacientes con TBP II. Existen varios factores que pueden explicar lo anterior; por una parte el tiempo en el que los pacientes se han mantenido en eutimia es una variable que hay que tomar en consideracin para estudios futuros dentro de la poblacin que fue estudiada, ya que puede impactar el rendimiento independientemente del grupo. Otro punto importante es el hecho de que muchos estudios no se han planeado con respecto a los grupos como tal, ya sea de TBP I o II, sino que los han analizado de forma indistinta. Si analizamos a nuestra muestra de la misma forma tendramos hallazgos compatibles, por ejemplo, en un meta-anlisis realizado por Robinson y cols se encontr que los pacientes bipolares en eutimia mostraban una funcin ejecutiva y una memoria verbal inferior a los controles. Se mencion que desafortunadamente no hay mucha informacin con respecto a la funcin visoespacial y no se pudo

dividir a los pacientes por grupos (7). Un estudio reciente que s divide a los pacientes por subtipo de TBP fue el realizado por Hsiao L-Y y colaboradores (2009) en el Hospital Universitario Cheng Hung, Taiwn, en el cual analizaron diferentes dominios neuropsicolgicos de pacientes con TBP I (n=30) y TBPII (n=37) adems de controles sanos (n=22) para realizar comparaciones entre s. Se utiliz la versin modificada del Schedule of affective disorders and schizophrenia-lifetime (SADS-L) versin China para poder establecer los diagnsticos de acuerdo a los criterios del DSM IV. Dicha entrevista fue aplicada por 2 clnicos que previamente habran establecido una buena validez interevaluador. Los pacientes se encontraban en un estado interepisdico definido por un puntaje igual o menor a 7 en la escala de Hamilton o bien un puntaje igual o menor a 6 en la Escala de mana de Young. Prcticamente todos los pacientes se encontraban en tratamiento con estabilizadores del estado del nimo. Se excluyeron a los pacientes que tenan comorbilidad mdica o uso de sustancias. Para medir memorias de diferente tipo se us la prueba WMS-III, para medir la velocidad psicomotora se utiliz el WAIS-III y el trial making test-A y la trial making test B se us para medir funcin frontal. Se concluye en este estudio que los pacientes con TBP I tuvieron un desempeo pobre en memoria verbal, de trabajo y velocidad psicomotora adems de la funcin ejecutiva. Los pacientes con TBP II solo mostraron una reduccin en la memoria de trabajo y en la velocidad psicomotora, lo cual es congruente con los hallazgos de nuestro estudio (31). Un aspecto de particular importancia es el hecho de que en el presente estudio prcticamente todos los pacientes se encontraban tomando estabilizadores del estado del nimo; a este respecto podemos comentar que en un estudio realizado por Joffe y cols (1988) de encontr que el valproato no mostraba una diferencia significativa en el desempeo de los pacientes en las pruebas neuropsicolgicas y s acaso el litio mostr un impacto leve (d de cohen =0.3) en las pruebas neuropsicolgicas que ellos (22). Lo cual resulta adems relevante ya que el grupo de pacientes con TBP I s tenan un porcentaje importante de tratamiento con litio. Desafortunadamente, no se tuvo acceso a los datos para ajustar semanas y dosis de tratamiento con litio en dichos pacientes y controlar tal variable en la comparacin entre grupos. Los pacientes bipolares II de esta muestra no mostraron asociaciones importantes en cuanto a la calidad de vida y los sntomas clnicos o el desempeo neuropsicolgico, lo cual es congruente con lo reportado en el estudio de Torrent y colaboradores, ya que ellos manifiestan que el desempeo psicosocial slo se vio afectado en los pacientes con trastorno bipolar II cuando las funciones ejecutivas estaban alteradas (13) lo cual tampoco se vio reflejado en nuestro estudio, ya que las fallas estaban relacionadas sobre todo con la memoria verbal y tomando en cuenta los puntajes de la escala de HAM D (mayores en el grupo de TBP II que en el de TBP I) se podra pensar que la depresin subsindromtiEDITORIAL SCIENS // 17

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ca estuvo asociada con tales resultados. De hecho un punto de total importancia y que sugerimos para estudios ulteriores, se refiere a tomar en cuenta a los sntomas ansiosos ya sea con la escala de ansiedad de Hamilton o bien con alguna otra escala diseada ex profeso para la valoracin de este dominio en pacientes con trastorno bipolar, de tal forma que se pueda controlar tales sntomas en el desempeo en las pruebas, ya que los pacientes pueden haber tenido falsos positivos en la identificacin de la lista A debido, justamente, a una ansiedad de desempeo y a una atencin deficiente que podran estar relacionadas con estados ansiosos depresivos subsindromticos. El hecho de que el nmero de episodios depresivos a lo largo de la vida tenga una capacidad predictiva moderada sobre la subescala de estado de nimo de Endicott hace pensar en los pacientes bipolares II con predominio de algn tipo de sintomatologa en particular, an en los estados de eutimia.

Conclusiones Se pudo establecer que s existen diferencias neuropsicolgicas en la muestra analizada. Los pacientes con TBP I mostraron afectacin en la memoria verbal ms marcada que los pacientes con trastorno bipolar II. Los pacientes con trastorno bipolar II por otra parte, mostraron mayor dificultad para controlar las instrusiones en la prueba TAVEC y asimismo mostraron un mayor tiempo para resolver la prueba de la Torre de Londres y realizaron ms violaciones dentro de esta. La forma en la que lo explicamos es que podran haber tenido sintomatologa ansiosadepresiva subsindromtica. Sugerimos controlar ms las semanas de eutimia y analizar complementar con pruebas visoespaciales en los estudios ulteriores.

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Psicofarmacologa 12:75, Agosto 2012

Mara Agustina Marco


Estudiante de la Primera Catedra de Farmacologia, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires (UBA).

Fecha de recepcin: 16 de mayo de 2012 Fecha de aceptacin: 20 de julio de 2012

Efectos de los antidepresivos en la recuperacin motora poststroke


The Effects of Antidepressants on Post-stroke Motor Recovery
Resumen Las innovaciones en el tratamiento del accidente cerebrovascular descendieron la mortalidad y morbilidad de esta patologa. No obstante, an conforman la segunda causa de muerte en el mundo, y la primera de discapacidad. Se intent evaluar la evidencia obtenida en los ltimos aos sobre el efecto de los antidepresivos en la rehabilitacin poststroke, de forma independiente a su efecto sobre los trastornos depresivos. Publicaciones de ensayos aleatorizados comparando maprotilina vs. placebo vs. fluoxetina, placebo vs. nortriptilina vs. fluoxetina y placebo vs. fluoxetina, arrojaron datos alentadores acerca de la mayor mejora en la performance motora y en la capacidad de desarrollar las actividades de la vida diaria al utilizar nortriptilina y fluoxetina, no as maprotilina, en un tratamiento de 3 meses asociados a rehabilitacin fsica. Un estudio retrospectivo basado con una amplia poblacin en estudio present datos desalentadores donde el uso de distintos antidepresivos se asocia a aumento del tiempo de estada de los pacientes en los centros de rehabilitacin y menores grados de evolucin favorable. Los mecanismos por los que los antidepresivos podran colaborar en la rehabilitacin funcional de los pacientes abarcan desde la facilitacin motora, hasta los efectos antiinflamatorios, pasando por efectos neurotrficos, antiapoptticos e inductores de mayor neuroplasticidad. No obstante, no se ha logrado obtener evidencia contundente sobre la utilidad de los mismos en la recuperacin poststroke, siendo necesario realizar ensayos que abarquen poblaciones mayores y ms selectas y analicen variables independientes ms especficas. Palabras clave Antidepresivos Accidente cerebrovascular Stroke Rehabilitacin motora Fluoxetina. Abstract Advances in the treatment of stroke have enabled to reduce the mortality and morbidity of this pathology. However, they still represent the second cause of death worldwide and the first cause of impairment. The author analyzes the evidenced gathered over the past years about the effects of antidepressants on post-stroke recovery, irrespectively of their effect on depressive disorders. The literature published on randomized trials comparing maprotiline vs. placebo vs. fluoxetine, placebo vs. nortriptyline vs. fluoxetine and placebo vs. fluoxeting has provided encouraging data with regards the best improvement in motor performance and the ability to conduct daily activities when using nortriptyline and fluoxetine, although not maprotiline, in a 3-month treatment for physical rehabilitation. A retrospective study based on a wide study population provided discouraging data given that the use of the different antidepressants is associated to an increase in the hospitalization time of the patients at rehabilitation sites, as well as to lower degrees of favorable recovery. The mechanisms by which antidepressants might contribute to the functional recovery of patients range from motor facilitation to anti-inflammatory effects, including neurotrophins, anti-apoptotic drugs, and drugs inducing to a higher level of neuroplasticity. However, no convincing evidence has been obtained on the usefulness of such mechanisms for post-stroke recovery, for which trials involving wider populations, which analyze independent and more specific variables are needed. Key words Antidepressants Stroke Motor Recovery Fluoxetine.
Marco, Mara Agustina. Efectos de los antidepresivos en la recuperacin motora post-stroke Psicofarmacologa 2012;75:21-28

Puede consultar otros artculos publicados por los autores en la revista Psicofarmacologa en www.sciens.com.ar

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Mara Agustina Marco

Introduccin Las innovaciones en el tratamiento del accidente cerebrovascular descendieron la mortalidad y morbilidad de esta patologa. No obstante, an conforman la segunda causa de muerte en el mundo, y la primera de discapacidad. Se intent evaluar la evidencia obtenida en los ltimos aos sobre el efecto de los antidepresivos en la rehabilitacin poststroke, de forma independiente a su efecto sobre los trastornos depresivos. Publicaciones de ensayos aleatorizados comparando maprotilina vs. placebo vs. fluoxetina, placebo vs. nortriptilina vs. fluoxetina y placebo vs. fluoxetina, arrojaron datos alentadores acerca de la mayor mejora en la performance motora y en la capacidad de desarrollar las actividades de la vida diaria al utilizar nortriptilina y fluoxetina, no as maprotilina, en un tratamiento de 3 meses asociados a rehabilitacin fsica. Un estudio retrospectivo basado con una amplia poblacin en estudio present datos desalentadores, donde el uso de distintos antidepresivos se asocia a aumento del tiempo de estada de los pacientes en los centros de rehabilitacin y menores grados de evolucin favorable. Los mecanismos por los que los antidepresivos podran colaborar en la rehabilitacin funcional de los pacientes abarcan, desde la facilitacin motora, hasta los efectos antiinflamatorios pasando por efectos neurotrficos, antiapoptticos e inductores de mayor neuroplasticidad. Sin embargo, no se ha logrado obtener evidencia contundente sobre la utilidad de los mismos en la recuperacin poststroke, siendo necesario realizar ensayos que abarquen poblaciones mayores y ms selectas, y analicen variables independientes ms especficas. Las innovaciones en el tratamiento del accidente cerebrovascular (ACV, stroke) y sus complicaciones, y el mayor conocimiento de los factores de riesgo que conducen al mismo, descendieron la mortalidad y morbilidad de esta patologa. Aun as, no se ha logrado disminuir su impacto: todava conforman la segunda causa de muerte en el mundo, y la primera de discapacidad. Un trabajo realizado sobre la base de la informacin estadstica de 7 pases europeos, concluy en sus predicciones hacia el 2030 que la mortalidad por ACV disminuira, teniendo un menor peso sobre la determinacin de la esperanza de vida, pero que continuara siendo de relevancia en las poblaciones ms ancianas, como consecuencia inevitable del envejecimiento. Por el contrario, aumentara la incidencia de discapacidad por stroke (1-3). No es necesario, a pesar de eso, basarse en predicciones para evaluar el impacto de las secuelas propias del ACV: ya a fines del siglo pasado, diferentes estudios realizados sobre poblaciones de ancianos en distintas partes del mundo, observaron la influencia significativa del antecedente de stroke en la presencia de discapacidad, demencia y hasta limitaciones cognitivas en la tercera edad (4). A lo largo de los aos, se ha logrado disminuir la muerte por ACV y disminuir su morbilidad, en parte, a travs de una mejora en la atencin al paciente en sus primeras horas de

padecimiento: la deteccin veloz del cuadro, el uso de trombolticos, la formacin de unidades hospitalarias destinadas al tratamiento del stroke, y la hemicranectoma en el caso de infartos malignos. Asimismo, se ha logrado disminuir la morbimortalidad mediante un mejor manejo de sus complicaciones: convulsiones, trombosis en miembros inferiores, dolor de origen central, apnea del sueo, disfuncin cognitiva, arritmias cardacas e infecciones tanto urinarias como respiratorias (5). Una complicacin importante, que ha demostrado interferir en la rehabilitacin funcional de los pacientes, es la depresin poststroke, que afecta entre el 30 y el 50% de los pacientes dentro del ao de ocurrido el evento. El origen de esta alteracin del estado de nimo no se ha definido an, diferentes investigaciones afirman que no slo existe un componente ligado a la dificultad de asimilar las capacidades perdidas, sino que la afeccin de ciertas reas de cerebro seran responsables del cuadro depresivo (6). A lo largo de los aos, el diagnstico temprano, y hasta la profilaxis de la depresin post-ACV, han adquirido relevancia ya que se considera que tiene influencia en el pronstico vital y funcional de los individuos afectados (7). Una revisin realizada en el 2008 por Hackett y colaboradores, a partir de 16 ensayos clnicos (1655 participantes) concluy que la terapia con psicofrmacos es efectiva y logra la cura o mejora del estado de nimo, aunque tambin seala la presencia de importantes efectos adversos. Tambin se ha comprobado su utilidad en evitar el desarrollo de la depresin poststroke (8). La relevancia de esto se ve aumentada con las conclusiones a las que han arribado otros trabajos, que afirman que la mejora en este cuadro se ve ligada a una mejor recuperacin en las actividades de la vida diaria (activities of daily living ADL-) y en el rea cognitiva (9-11). Ms all de la importancia de los frmacos antidepresivos en la recuperacin poststroke mediante su rol en el manejo de la depresin que presentan los pacientes, a lo largo de los aos se ha puesto una y otra, en el centro de la controversia, el rol de estos mismos frmacos de forma independiente en la rehabilitacin funcional motora. La rehabilitacin, histricamente, se ha limitado a tratamientos basados en la kinesiologa y el ejercicio fsico. Los nuevos conocimientos sobre neurognesis y neuroplasticidad, y el descubrimiento de los mecanismos moleculares implicados, tanto en estos procesos como en los efectos de los psicofrmacos, han sido la piedra donde diversos ensayos clnicos se apoyaron para evaluar los efectos de drogas tales como L-dopa, anfetaminas y antidepresivos. En el siguiente trabajo intentaremos evaluar la evidencia obtenida en los ltimos aos sobre el efecto de los antidepresivos en la rehabilitacin poststroke, de forma independiente a su efecto sobre los trastornos depresivos que pueden presentar los pacientes. Cabe destacar que esta temtica ha sido evaluada a lo largo de aproximadamente 15 aos, de forma escasa y poco concluyente, siendo un trabajo presentado al inicio del 2011 Fluoxetine for motor recovery after

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acute ischaemic stroke (FLAME): a randomised placebo controlled trial (12), el que lo coloc, por sus interesantes resultados, nuevamente en la mesa de discusin. Asimismo, analizaremos los posibles mecanismos moleculares que justificaran los efectos en estudio. 1996: El primer ensayo Hacia el ao 1996, fue publicado el primer artculo referido al tema que analizaremos: Effects of Fluoxetine and Maprotiline on Functional Recovery in Poststroke Hemiplegic Patients Undergoing Rehabilitation Therapy (13), realizado por un grupo de mdicos italianos. Esto surge de la evaluacin retrospectiva de diferentes trabajos que ya indicaban que las concentraciones de aminas en el cerebro mejoraban la recuperacin de animales con lesiones en la corteza cerebral. A partir de ello, se realiz un ensayo comparativo utilizando un grupo control que reciba placebo, y dos grupos con tratamiento activo antidepresivo. Uno de estos grupos reciba un antidepresivo que inhibe la recaptacin de noradrenalina, maprotilina, y el otro grupo reciba fluoxetina, un inhibidor especfico de la recaptacin de serotonina (IRSS). Se seleccionaron para el estudio pacientes con una clara discapacidad generada por el ACV: incapacidad para caminar de 1 a 6 meses de duracin, y una imagen compatible con stroke de tipo isqumico en la zona de la arteria cerebral media, excluyendo a aquellos con graves desrdenes afectivos, alcoholismo y patologas cardacas, renales o hepticas. El tratamiento de 3 meses consisti en un programa de rehabilitacin idntico para todos los pacientes y la administracin del placebo, maprotilina (150mg/d) o fluoxetina (20mg/d) segn el grupo en el que azarosamente fueron colocados los individuos. Los parmetros tenidos en cuenta para observar la evolucin de los pacientes, fueron varios. Por un lado, se evalu el nivel de discapacidad neurolgica mediante la escala HSS (Hemispheric Stroke Scale), que califica del 0 al 100, siendo el 100 el mayor grado de discapacidad y tuvieron en cuenta tambin, de forma separada, el componente correspondiente a la funcin motora (del 0 al 40) y a la habilidad para caminar (HSSc, del 1 al 6) de la misma escala HSS. Por otro lado, se evalu utilizando el Barthel Index (BI) la capacidad de los pacientes de desarrollar las actividades para la vida diaria (ADL). Asimismo, se calific el nivel de depresin de los pacientes segn la Escala de Depresin de Hamilton (Hamilton Depression Rating Scale, HDRS), utilizando fundamentalmente los comportamientos objetivables del paciente ms que lo obtenido de sus declaraciones, teniendo en cuenta las alteraciones cognitivas o del discurso que podan estar cursando los individuos vctimas de un stroke. El estudio se realiz sobre 52 pacientes, slo 46 completaron el tratamiento. Sin presentar diferencias significativas ni en el grado de discapacidad inicial ni en el tiempo transcurrido desde el ACV hasta el comienzo del tratamiento, todos los grupos presentaron mejoras en los niveles de HSS Total y el referido al componente motor de forma pareja. En cambio, en

la puntuacin de HSS referida a la habilidad para caminar, se obtuvieron mejoras del 36%, 16% y 21% y en el BI del 61%, 32% y 55%, con fluoxetina, maprotilina y placebo respectivamente. Entre la fluoxetina y la maprotilina hubo resultados realmente diferentes, pero ninguno de los dos present una brecha significativa con respecto al placebo. Las mejoras que se presentaron en el HDRS no fueron estadsticamente diferentes al comparar los tres grupos, pero el correspondiente a la maprotilina presentaba un valor inicial considerablemente ms alto que el grupo que recibira placebo, pero no estadsticamente diferente al grupo medicado con fluoxetina. Los descensos del HDRS con fluoxetina y con maprotilina fueron significativos. Se separaron los pacientes en dos grupos diferentes, uno de bajo nivel de recuperacin y otro de alto, en funcin de los valores finales obtenidos en lo referente al HSS para caminar y el BI (con valores promedios en el primer grupo de 5.30.7 y de 39.89.1 respectivamente y en el segundo, de 3.40.58 y 7010.8), obtenindose las siguientes relaciones:
Tabla 1 Total Alto nivel de recuperacin Bajo nivel de recuperacin

Fluoxetina Maprotilina Placebo

16 14 16

12 5 6

4 9 10

La cantidad de pacientes ubicados en el nivel alto que haban sido tratados con fluoxetina fue estadsticamente significativa. Como se puede observar, los resultados que arroj este primer trabajo indican una mejora general en todos los individuos participantes que realizaron rehabilitacin, pero con cierta superioridad de la fluoxetina, sobre todo en algunas reas como las ADL o la capacidad para caminar, tanto con respecto al placebo como a la maprotilina, siendo en comparacin a esta ltima con la que marc mayor diferencia. Esta progresin positiva de los pacientes fue independiente del efecto antidepresivo segn la publicacin, lo cual se ve apoyado por la discrepancia existente entre las mejoras en el HDRS superiores al placebo que presentaron ambas drogas, y las del IB o el HSSc donde la fluoxetina super al placebo mientras que la maprotilina fue menos efectiva que el mismo. No puede afirmarse que las diferencias fluoxetinamaprotilina existieran absolutamente a expensas de un efecto favorable de la fluoxetina, ya que la maprotilina podra tener un efecto contrario atrasando la recuperacin de los pacientes. El gran defecto de este ensayo, ms all de la reducida poblacin sobre la que se realiz, es que, en este ensayo de tres piernas, en general, la mayor parte de las diferencias significativas fueron obtenidas entre ambas drogas pero no as entre estas y el placebo. Siendo este un texto innovador, donde el antidepresivo es desplazado de su rol habitual en los pacientes poststroke, instala ciertos interrogantes cuya respuesta podra cambiar la teraputica poststroke de manera sustancial. Es por ello que

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analizaremos tres trabajos presentados en el ao 2011, para discutir las conclusiones a las que han arribado cada uno de ellos y el texto anteriormente presentado. Ao 2011: Dos publicaciones con conclusiones similares Entre el ao de la publicacin anterior y el ao 2011 se realizaron ensayos clnicos con grupos reducidos de hasta veinte pacientes, evaluando los efectos de antidepresivos como fluoxetina y citalopram y observndose mejoras motoras tanto al utilizar una sola dosis de fluoxetina o citalopram o varias de citalopram (14-16). No obstante, fue recin en el ao 2011 donde han hecho su aparicin dos publicaciones relacionando el tratamiento con antidepresivos con la mejora funcional de los pacientes poststroke a partir de ensayos con poblaciones ms amplias. Uno de ellos, Effects of Antidepressants on the Course of Disability Following Stroke (17) consisti en un estudio de tres brazos, aleatorizado, en 104 pacientes que haban sufrido un accidente cerebrovascular dentro de los 6 meses anteriores, de los cuales 56 haban sido diagnosticados con depresin y 48 no se encontraban deprimidos. Los pacientes fueron seleccionados de varios centros de Iowa, siendo el Younkers Rehabilitation of Iowa Methodist Medical Center su principal fuente (slo 3 de los sujetos que participaron finalmente provenan de un centro diferente). 21 pacientes fueron eliminados por encontrarse en condiciones casi ptimas (provocando el efecto techo) o por la imposibilidad de evaluarlos correctamente (esto corresponde a 12 individuos del Instituto Ral Carrea en Argentina). Los 83 sujetos de estudio fueron tratados con fluoxetina o nortriptilina, un antidepresivo tricclico que inhibe tanto la recaptacin de noradrenalina como de serotonina, por tres meses en dosis progresivamente crecientes o con placebo en un estudio doble ciego aleatorizado, siendo esta la distribucin final:
Tabla 2 Pacientes deprimidos Pacientes No deprimidos

Fluoxetina Notriptilina Placebo Total

19 10 17 46

13 12 12 37

La presencia de depresin fue determinada por los criterios del DSM IV que definen un trastorno depresivo mayor o menor junto con una puntuacin de 12 o ms de HDRS. Su severidad fue medida, asimismo, con el HDRS. Para evaluar la perdida de habilidad motora de los pacientes se utiliza la escala de Raskin modificada (mRS), que punta de 0 a 6 de forma ascendente en gravedad la discapacidad del individuo. Los impedimentos para las actividades de la vida diaria fueron evaluados usando la Medida de Independencia Funcional (Fuctional Independence Measure, FIM), una escala construida a partir de 18 items cuyo mayor valor es el 72, equivalente al menor impedimento. Tambin fue evaluada la severidad del stroke en funcin de la escala

del NIH (National Institute of Health Stroke Scale, NIHSS). Tambin, se cuantificaron las horas de rehabilitacin fsica desarrolladas con especialistas. Al observar similitudes en los datos de punto de partida de los grupos que recibieron fluoxetina y nortriptilina, se los unific a la hora de comparar resultados. En comparacin con el grupo receptor de placebo, los que recibieron antidepresivos eran ms jvenes. Algunos pacientes continuaron recibiendo antidepresivos luego de los 3 meses propios del experimento, pero no se encontraron resultados diferentes entre aquellos y el resto en los resultados de FIM y mRS durante los doce meses de observacin subsiguientes. Los resultados observados trimestralmente a lo largo de un ao postratamiento indicaron una mejora a lo largo del tiempo en los valores de mRS en los pacientes con tratamiento activo, no as en los que haban recibido placebo. No obstante, no se obtuvieron diferencias realmente significativas en funcin del tiempo para los valores de FIM en los grupos con tratamiento activo con respecto a los que obtuvieron placebo, aun cuando mostraron una evolucin positiva hacia el final de los controles. Se observ relacin entre las mejoras con ciertos factores como la edad y el estado basal evaluado por NIHSS, pero no con el grado de depresin que presentaron los pacientes. Como justificacin de la evolucin de la FIM, que fue similar a la del mRS pero sin llegar a valores significativos, se presentaron hiptesis basadas en la mayor especificidad en las actividades evaluadas por escala FIM o la relatividad de la escala mRS con respecto a las demandas del ambiente. Por otra parte, en febrero del 2011, Fluoxetine for motor recovery after acute ischaemic stroke (FLAME): a randomised placebo-controlled trial present un trabajo donde slo se compar un antidepresivo, fluoxetina contra placebo, evalundose fundamentalmente la mejora en la escala motora de Fugl-Meyer (FMMS), una escala del 0 al 100 que evala la capacidad motora del 0 (hemiplejia flccida) al 100 (movimiento normal), otorgando 66 puntos a la funcin del miembro superior y 34 a la del inferior. Como puntos secundarios se utilizaron la escala de NIHSS, la mRS y el MADRS (Escala de depresin de Montgomery Asberg). Los valores de MADRS y el NIHSS tambin fueron limitantes para la inclusin de pacientes, ya que no fueron aceptados aquellos con un MADRS mayor a 19 o los diagnosticados con depresin o con un NIHSS mayor a 20. Los pacientes aceptados deban haber sufrido su accidente cerebrovascular entre los 5 y los10 das anteriores. Finalmente, se analizaron los resultados del tratamiento por tres meses de 57 pacientes que recibieron fluoxetina (20mg/d) oralmente y de 56 que recibieron placebo. Los 113 pacientes provenan de 9 centros de rehabilitacin diferentes en Francia y recibieron la fisioterapia propia de cada centro. Los resultados fueron obtenidos al finalizar el tratamiento al da 90 de este. Los aumentos en los valores promedio de FMMS obtenidos con fluoxetina fueron significativamente mayores que los de los pacientes con placebo, habiendo

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aumentos tanto en la puntuacin de miembros inferiores como superiores. Los valores de NIHSS y del puntaje NIHSS de la funcin motora no presentaron diferencias significativas, pero los propios de mRS mejoraron significativamente en
Tabla 3

el grupo tratado con fluoxetina al contrastarlo con el placebo. El porcentaje de pacientes deprimidos al da 90 era mayor en el grupo del placebo y las mejoras en la escala MADRS fueron mayores en el grupo de fluoxetina. No obstante, an

Publicacin

Estructura del ensayo

Duracin y dosis del tratamiento

Cant. de (finales)

Tiempo de stroke/requisitos de seleccin *1-6 meses poststroke / *incapacidad para caminar

Momento de evaluacin

Parmetros clnicos considerados

Resultados principales

pacientes inclusin post-

Effects of Fluoxetine and Maprotiline on Functional Recovery in Poststroke Hemiplegic Patients Undergoing Rehabilitation Therapy

Maprotilina (M) vs. Fluoxetina (F)

Duracin: 3 meses 46 Dosis: F: 20 mg/d

3 meses (fin del tratamiento)

HSS HSSc

Mejoras similares en los 3 grupos del HSS Mejoras: F: 36% - P: 21% - M: 16% Diferencias significativas entre F y M. No entre F o M y Placebo.

vs Placebo (P) M: 150 mg/d

BI

Mejoras: F: 61% - P: 55% - M: 32% Diferencias significativas entre F y M. No entre F o M y Placebo.

HDRS

Mejoras significativas con M y F. Las mejoras en los parmetros previos no se vieron relacionadas a este valor.

Alta/Baja recuperacin

Los pacientes categorizados como de alta recuperacin eran significativamente ms en los que tomaban fluoxetina.

Effects of Antidepressants on the Course of Disability

Fluoxetina (F) vs. Nortriptilina (N) vs.

Duracin: 3 meses 83 Dosis crecientes: F: inicio en 10 mg/d hasta 40 mg/d N: 25 mg/d hasta 100 mg/d

*hasta 6 meses Meses 0, 3, 6, poststroke 9, 12 siendo 0 el inicio del tratamiento. Comparacin

mRS

Evolucin significativa en funcin del tiempo en el grupo unificado F+N de forma independiente a grado de depresin inicial. Tendencia similar a mRS sin lograr diferencias significativas.

Following Stroke Placebo (P)

de evolucin en FIM funcin del tiempo *hasta 5-10 * sin depresin diagnosticada o puntaje menos a 19 en escala de MADRs *FMMS menor a 55 MADRS NIHSS mRS 3 meses (fin FMMS

Fluoxetine for motor recovery after acute ischaemicstroke (FLAME): a randomised placebocontrolled trial

Fluoxetina (F) vs. Placebo (P)

Duracin: 3 meses 113 Dosis: F: 20 mg/d

Mejoras significativamente diferentes con F con respecto a las obtenidas con P. Mejoras significativamente diferentes con F con respecto a las obtenidas con P. Mejoras no significativamente diferentes entre P y F. Mayores mejoras en los grupos con fluoxetina. No obstante modificaciones en FMMS son estadsticamente significativas de forma independiente a este factor.

das poststroke / del tratamiento)

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corrigindose en funcin de los valores de MADRS, la progresin del FMMS en los pacientes con fluoxetina persista siendo significativamente diferente. Los tres trabajos mostrados hasta el momento presentaban buenos resultados indicando que aquellos antidepresivos inhibidores de la recaptacin de serotonina podran mejorar la capacidad funcional en la vida diaria de los pacientes poststroke. Aun as, este ltimo se destaca por presentar una poblacin de anlisis mucho mayor, que casi duplicaba a los anteriores trabajos aqu mostrados, y tambin ms variada, al provenir de diferentes centros de rehabilitacin. Cabe destacar, que la comparacin no puede ser estrictamente realizada, ya que el mtodo de evaluacin del primer trabajo expuesto en esta seccin implicaba el seguimiento de los pacientes hasta dentro del ao de haber iniciado el tratamiento, en contraste con las otras dos publicaciones donde se evaluaba la evolucin luego de los tres meses correspondientes al tratamiento. Sin embargo, dentro de esta particularidad, este muestra como la evolucin al ao se ve significativamente influida por un tratamiento de tan slo tres meses, planteando entonces como interrogante cul es el verdadero rol de los antidepresivos en la rehabilitacin, si son necesarios a lo largo de todo el proceso o solo de forma cercana al stroke. Dentro de esta misma controversia, debe tenerse en cuenta que el estudio FLAME seleccion pacientes que haba sufrido el accidente cerebrovascular dentro de un perodo de tiempo mucho menor al del resto. Ms all de las conclusiones o interrogantes a los que nos llevan estas publicaciones, debemos destacar ciertos puntos a favor de cierta fortaleza del FLAME como cierre de una seguidilla de estudios sobre el tema: es un ensayo de slo dos piernas, que permite una estricta y justa comparacin vs. placebo, de una poblacin ms amplia y multicntrica, pero a la vez ms homognea por los criterios de seleccin determinados con respecto al NIHSS y el MADRS. La exclusin inicial de pacientes deprimidos tambin es til para poder discriminar, an ms, los roles psiquitricos y neurolgicos que poseen los frmacos en cuestin, aunque por supuesto, esto es cuestionable al evidenciarse que muchos pacientes desarrollaron depresin en los 3 meses de tratamiento y fue mayor la proporcin de ellos correspondientes al grupo receptor de placebo. Por otro lado, debemos destacar el rol central que adquieren en los resultados aquellas mejoras referidas a la capacidad de desarrollar actividades de la vida diaria. Ya sea mediante el IB en el trabajo de 1996 como en el mRS en los presentados en el 2011, en todos ellos se presentaron mejoras interesantes bajo el uso de los antidepresivos, an si no se los hall siempre estrictamente ligados a mejoras motoras puras. La Tabla 3 compara las principales caractersticas de estos ensayos. Mayo 2011: Un estudio retrospectivo con conclusiones opuestas Hacia mayo del 2011 es publicado un estudio de cohortes retrospectivo, Association of Antidepressant Medication

Therapy With Inpatient Rehabilitation Outcomes for Stroke, Traumatic Brain Injury or Traumatic Spinal Cord Injury en el que se tuvieron en cuenta los registros mdicos de 867 pacientes mayores de 17 aos vctimas de accidentes cerebrovasculares (625), heridas traumticas de la mdula espinal (67) o heridas traumticas cerebrales (175) ingresados en un centro de rehabilitacin de Washington en un perodo de dos aos. Estos pacientes fueron divididos en 4 grupos: a) pacientes sin antecedentes de consumo de antidepresivos y sin indicacin ni antecedente de depresin, b) pacientes con diagnstico de depresin pero sin antecedente de haber consumido antidepresivos c) pacientes con consumo de antidepresivos antes y durante la rehabilitacin d) pacientes que iniciaron tratamiento con antidepresivos durante la rehabilitacin. La evolucin de los pacientes fue observada a travs de parmetros como la escala FIM, la duracin de la estada en el centro de rehabilitacin (Length of Stay, LOS), la desviacin del valor de LOS real con respecto a LOS esperada (terica, realizada en funcin de las condiciones del paciente en el momento de su ingreso al centro) y la ganancia funcional por da. Es importante considerar que los pacientes recibieron diferentes antidepresivos (ms de 14 distintos), de diferentes categoras (tricclicos, IRSS y hasta los considerados de la nueva generacin). Debe destacarse que dentro de los pacientes que recibieron medicacin antidepresiva, un porcentaje considerable no posean un diagnstico secundario de trastornos depresivos. La publicacin refiere que este porcentaje oscila entre el 25 y el 46% al considerar 6 grupos dentro del clculo: todos los pacientes pertenecientes a los grupos c) y d) que sufrieron una de las 3 patologas. No fue posible determinar el porcentaje de pacientes recibiendo antidepresivos en el ensayo sin diagnstico de desrdenes depresivos correspondiente al grupo de sujetos que sufri un accidente cerebrovascular. Dentro de los mltiples resultados, destacaremos aquellos propios del grupo de pacientes vctimas de un ACV. La duracin de la estada (LOS) en los pacientes que iniciaron el tratamiento con antidepresivos al ingreso fue significativamente mayor a la del resto de los grupos, entre 4,8 y 9,2 das ms prolongada. Asimismo, el valor de LOS en los pacientes que ya consuman antidepresivos antes del ingreso tambin fue notoriamente mayor que la de los grupos que nunca consumieron antidepresivos. Estos resultados fueron analizados en funcin del tipo de antidepresivo (categora), su accin primaria (sedativa, estimulante o neutra) y la presencia o ausencia de otras medicaciones y se concluy que ninguno de estos factores fue determinante en los resultados. Al compararse los datos de LOS reales con los esperados (LOS realLOS esperada), se observ que fueron significativamente mayores en los grupos que iniciaron terapia antidepresiva junto con la rehabilitacin, mientras que los que no utilizaron nunca antidepresivos tenan una diferencia promedio entre estos dos valores cercana a cero o logrando valores negativos. Por otro lado, los pacientes con stroke que iniciaron en la

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rehabilitacin el consumo de antidepresivos tuvieron una menor mejora en la escala FIM con respecto a aquellos que nunca recibieron este tipo de medicacin, siendo la diferencia entre estos resultados significativa; y siendo tambin significativas las diferencias dentro de los dos grupos receptores de antidepresivos (aquellos que eran tratados pre-stroke y los que empezaron su tratamiento junto con la rehabilitacin). La independencia en estos resultados con respecto al tipo de antidepresivo consumido o medicacin concomitante tambin se confirm estadsticamente. El uso de antidepresivos fue as calificado como determinante en la prediccin de LOS en los pacientes con stroke, vindose asociada la mayor extensin de la estada con una menor progresin en los valores de FIM alcanzados al finalizarla. Una de las tablas indica que el consumo de antidepresivos posea una correlacin significativa con el valor de LOS, as como tambin el hecho de consumirlos de forma previa a la internacin en el centro o haber iniciado el tratamiento junto con la rehabilitacin. Asimismo, indica que LOS se ve influida por el diagnstico de depresin presente o ausente. A su vez esta tabla muestra que la eficacia de la rehabilitacin posee una alta correlacin con LOS y su desviacin con respecto a LOS esperada y con el consumo o no de antidepresivos. Este trabajo, con conclusiones que podramos calificar de opuestas a las observadas en las publicaciones anteriores, posee como respaldo de la evidencia que presenta a un importante y llamativamente alto (en comparacin a los otros ensayos) nmero de pacientes que conformaron la poblacin de estudio. Por otro lado, su caracterstica de retrospectivo lo convierte en un estudio realizado sobre datos cuya atencin a la hora de ser obtenidos pudo ser menor que la que se realiza a la hora de realizar un ensayo clnico de forma prospectiva, ya que en stos los valores utilizados forman parte de un grupo amplio de registros hechos de cada paciente a modo de historia clnica simplemente. Tambin es cuestionable el amplio grupo de medicaciones antidepresivas que se ven involucradas, a pesar de la demostracin en este trabajo de que su variabilidad no influy en los resultados de forma significativa, ya que eliminar la posibilidad de correlacin entre ellos y los valores obtenidos es un tanto difcil al tener que comparar por encima de 14 antidepresivos diferentes. Es decir, al realizar tantas correcciones estadsticas o refutar correlaciones con tantos factores los resultados empiezan a perder contundencia. Por otro lado, no existi ningn parmetro que evaluara el grado de depresin que posean los pacientes, as como tampoco fue posible conocer aquel porcentaje de pacientes que no posean depresin pero consumieron antidepresivos en el perodo en cuestin. De igual modo, no se indica si existan diferencias significativas en los valores de FIM al inicio entre los diferentes grupos. Es as como este trabajo es de gran impacto por su gran poblacin en estudio pero su amplitud y carcter retrospectivo pueden debilitar el valor los resultados expuestos.

El posible mecanismo de accin de los antidepresivos Los efectos de los antidepresivos, especficamente la fluoxetina, inhibidor selectivo de la recaptacin de serotonina, que como podemos observar, es protagonista de muchas de las publicaciones aqu descriptas, han sido siempre observados como el resultado de mecanismos de accin a largo plazo, que producen no slo un aumento de la neurotransmisin serotoninrgica sino tambin efectos trficos a travs de la produccin de factores de crecimiento, tales como el BDNF. Se parte, entonces, del conocimiento de estos efectos como las posibles razones por las cuales la inhibicin de la recaptacin de serotonina podran estimular la mejora motora en los pacientes poststroke. En el estudio FLAME se considera tambin, el posible rol del sistema serotoninrgico como facilitador de la salida de las seales motoras. Eso explicara, en parte, los efectos inmediatos que algunos trabajos demostraron al utilizar fluoxetina en una sola dosis y observar consecuentemente un aumento de la funcin motora de la mano asociada a una mayor actividad en la corteza motora; como as tambin justificara la continuacin de esta mejora a largo plazo al ser acompaada de rehabilitacin fsica. Se considera entonces la existencia de un efecto facilitador motor de la fluoxetina a largo plazo y otro a corto plazo. Asimismo, el BDNF cuya produccin inducen los antidepresivos ha demostrado tener funciones antiapoptticas, reducir el tamao de los infartos y estimular la neurognesis en animales intactos. La neuroplasticidad generada por este factor neurotrfico reforzara su rol en la recuperacin con trabajos que demostraron neurognesis en la zona del hipocampo en ratas poststroke a las que se les dio BDNF. Uno de ellos, Intravenous Brain Derived Neurotrophic Factor Enhances Poststroke Sensorimotor Recovery and Stimulates Neurogenesis (19), tambin logr demostrar la mejora de las funciones sensoriomotoras en ratas en las que se provoc un accidente cerebrovascular y se les administr BDNF de forma intravenosa durante los primeros cinco das posteriores a la lesin, aunque no observ reclutamiento de clulas progenitoras a la corteza sensoriomotora. No debemos olvidar que este aumento de la neuroplasticidad se vera fundamentalmente apreciado en la formacin de nuevas sinapsis y el crecimiento axonal y dendrtico. Por otro lado, se considera que la fluoxetina posee efectos neuroprotectores debido a una accin antiinflamatoria por inhibicin de la secrecin de citoquinas en la zona de la lesin. Otra hiptesis que se baraja es que los IRSS aumentan la produccin de VEFG sistmico, con interesantes efectos neuroprotectores, neurognicos y angiognicos. Lee y colaboradores en su trabajo Serum VEFG levels in acute ischaemic strokes are correlated with long term prognosis (20) demostraron la relacin entre los niveles sricos de VEFG y la evolucin motora de los pacientes poststroke. La relacin VEFG-fluoxetina se ve apoyada por trabajos que demostraron que el antagonismo del primero inhiba los efectos antidepresivos de la segunda. (21)
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No obstante, hemos observado resultados que se oponen a estas explicaciones, no slo en la publicacin anteriormente descrita sino tambin en trabajos realizados sobre roedores: no se observaron mejoras en las funciones sensorio motoras de roedores a los que se induca un infarto cerebral y posteriormente se les administraba fluoxetina por 10 das o 4 semanas (22). Teoras tales como una menor influencia del sistema serotoninrgico sobre la produccin de BDNF o un aumento de la neurotoxicidad excitatoria glutamargica que sufren los tejidos isqumicos son consideradas para explicar estos resultados opuestos. Es, sin embargo, necesario destacar que la experimentacin con fluoxetina en ratas por 4 semanas tampoco demostr mejoras significativas en el grupo que slo recibi rehabilitacin motora, an cuando en ensayos anteriores esta ltima terapia por s sola gener efectos considerables. Conclusin Esperanzas fortalecidas, interrogantes sin resolver Estas ltimas publicaciones aqu analizadas, an sin ser completamente categricas en sus conclusiones, refuerzan las probabilidades de encontrar en los antidepresivos un nuevo camino para la teraputica de los pacientes vctimas de un accidente cerebrovascular. La posibilidad de que la reparacin de los circuitos cerebrales o hasta la disminucin del dao inmediato pueda verse influida por frmacos cuyo uso ya se encuentra generalizado, hasta dentro de la poblacin de pacientes en cuestin, hace ms atractivo al

concepto; al tiempo que hace del habitual tratamiento de este grupo con antidepresivos un paso que podra decidirse ya no tan azarosamente. Ms all de la obvia necesidad de confirmar estos resultados positivos con estudios ms amplios, quedan muchos otros interrogantes sin resolver, como: todos los antidepresivos tienen estos efectos o los que influyen de forma ms especfica en las vas serotoninrgicas son los realmente eficaces?, O es mayormente un efecto propio de la fluoxetina?, Hay relacin entre el tiempo del tratamiento y la mejora?, Es esta evolucin dependiente del momento en el que se medica al paciente?, Existe alguna sustancia involucrada en la cascada de eventos que sea centralmente la responsable de los efectos observados? Responder estos interrogantes sera comenzar a detallar los procesos evaluados, permitiendo tal vez una mayor especializacin de los ensayos realizados, lo cual podra llevar las investigaciones a resultados ms contundentes. Ampliar las poblaciones de estudio estrechando los criterios de seleccin y las drogas a evaluar, como as tambin encontrar nuevos y unificados criterios de seguimiento y evaluacin permitirn tal vez, evidencia que nos muestre un camino esperanzador en la lucha contra las secuelas de los accidentes cerebrovasculares. La investigacin bsica y la clnica deben encontrarse en un punto medio, articulando la informacin de una y otra para lograr estudios que partan de bases an ms firmes y logren establecer nuevas pautas.

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Dr. Rafael Groisman Mdico especialista en Psiquiatra. Miembro titular en funcin didctica de la Asociacin Psicoanaltica Argentina (APA). Magister en Psiconeurofarmacologa (Universidad Favaloro). Presidente del Captulo Interfase Neurociencia-Psicoterapia de la Asociacin de Psiquiatras Argentinos (APSA). Presidente del Captulo Deporte y Salud Mental de la Asociacin Argentina de Salud Mental (AASM). Integrante del Grupo Universitario de Psiconeurofarmacologa. Profesor adjunto de Psicopatologa y Psicoanlisis II de las carreras de Psicologa y Psicopedagoga, Universidad del Museo Social Argentino (UMSA). Profesor adjunto de Neurobiologa en el Instituto Superior de APSA, carrera de mdico especialista. Profesor adjunto de Neurobiologa en la maestra en Psicopatologa en el Instituto Universitario de Salud Mental de la Asociacin Psicoanaltica de Buenos Aires (APdeBA).

Fecha de recepcin: 25 de abril de 2012 Fecha de aceptacin: 25 de junio de 2012

Correlatos neurobiolgicos de la intervencin psicoteraputica


Neurobiological Correlates of Psychotherapeutic Intervention
Resumen Los avances en neurociencia permiten profundizar la comprensin de los correlatos neurobiolgicos de las diferentes intervenciones psicoteraputicas. Con el objetivo de presentar un panorama abarcativo de esta temtica, se presentan estudios que dan cuenta de los efectos neurales de las psicoterapias, y que se enfocan en las diferentes reas cerebrales involucradas y los posibles mecanismos subyacentes en los diferentes niveles, incluyendo tanto los moleculares como los que estn relacionados con modificaciones en los circuitos. El artculo contiene tambin, una referencia a los procesos de memoria que podran estar vinculados con los efectos de las psicoterapias. Se realiza una breve referencia a la comunicacin emptica, y a la neurobiologa del apego, procesos posiblemente involucrados tambin en el trabajo psicoteraputico, incluyendo una mencin al rol de la oxitocina. Dada la importancia que en los ltimos aos ha adquirido el concepto de epignesis y la posibilidad de que la eficacia de las psicoterapias pueda ser incrementada a travs de la aplicacin de frmacos moduladores de eventos epigenticos, se incluye tambin una referencia a estos hallazgos. Palabras clave Psicoterapias Imagenologa funcional Memorias Empata Apego. Abstract Advances in neuroscience allow to deepen the understanding of the different psychotherapeutic interventions and its neurobiological correlations. With the aim of presenting a comprehensive overview of this topic, studies that focus on the neural effects of psychotherapies, the different brain areas involved on it and the possible underlying mechanisms at different levels, including both the molecular as those that are linked to changes in the circuits, are presented. The article also includes a reference to the processes of memory that could be linked with the effects of psychotherapies. Its also made a brief reference to empathic communication and the neurobiology of attachment, processes possibly also involved in psychotherapeutic work, including a mention of the role of oxytocin. Given the importance that has acquired the concept of epigenesis and the possibility that the effectiveness of psychotherapies could be increased through the application of modulating drugs of epigenetic events in recent years, a reference to these findings was also included. Keywords Psychotherapies Functional Imaging Memories Empathy Attachment.
Groisman Rafael. Correlatos neurobiolgicos de la intervencin psicoteraputica. Psicofarmacologa 2012;75:33-43.

Puede consultar otros artculos publicados por los autores en la revista Psicofarmacologa en www.sciens.com.ar

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Introduccin En los ltimos aos se puede observar una importante tendencia hacia la integracin de conocimientos, tanto en el campo asistencial como en el de la investigacin. Este artculo intenta ser un aporte para quienes, en la labor clnica cotidiana, llevan adelante tratamientos psicoterpicos y se preguntan cules son los dinamismos subyacentes en estos procedimientos -tanto psicolgicos como neurobiolgicos-, y cmo podran mejorarse sus resultados. El avance de la neurociencia permite hoy, adems, evaluar evidencias y corroborar, en muchas ocasiones, postulados que diferentes escuelas de psicoterapia haban planteado anteriormente. Poco menos de cien aos atrs anticipaba Freud (1920) (1) que las deficiencias de nuestra descripcin, probablemente, se desvaneceran si ya estuviramos en posicin de reemplazar los trminos psicolgicos por otros, fisiolgicos o qumicos. Ms cercanamente a nuestros das (1979), Kandel (2) sostiene la hiptesis de que, en el encuentro psicoteraputico, la accin de la maquinaria neuronal de su cerebro produce un efecto directo, y posiblemente tambin duradero, en la maquinaria neuronal del cerebro del paciente, y viceversa. Entre nosotros, Zieher (2001) (3), a partir de investigaciones sobre conducta y memoria, destaca la importancia de reconocer el sustrato biolgico a los resultados de la psicoterapia, en contra de la suposicin, no por difundida menos equivocada, de que slo los tratamientos farmacolgicos son `biolgicos Para reflexionar respecto de los correlatos neurobiolgicos de los procedimientos psicoteraputicos, planteado a la manera de un marco abarcativo, considero conveniente revisar algunos estudios que dan cuenta de los efectos neurales de las psicoterapias, y que se enfocan en las diferentes reas cerebrales involucradas y los posibles mecanismos subyacentes en los diferentes niveles, incluyendo tanto los moleculares como los que estn relacionados con modificaciones en los circuitos. Har tambin una referencia a los procesos de memoria que podran estar vinculados con los efectos de las psicoterapias. Completando una visin panormica de este tema, me referir brevemente a la comunicacin emptica, y a la neurobiologa del apego, procesos tambin posiblemente involucrados en el trabajo psicoteraputico, incluyendo una breve mencin al rol de la oxitocina. La importancia que en los ltimos aos ha adquirido el concepto de epignesis y la posibilidad de que la eficacia de las psicoterapias pueda ser incrementada a travs de la aplicacin de frmacos moduladores de eventos epigenticos, me lleva a incluir tambin una referencia a estos hallazgos. La presentacin de estos temas en apartados diferentes es hasta cierto punto artificial, dado que en realidad los mecanismos y niveles se superponen, por lo que realizar la exposicin de esta manera slo responde a la intencin de conseguir mayor claridad y organizacin en la presentacin de la informacin.

Desde los inicios de la psicoterapia al registro imagenolgico de sus efectos Los primeros antecedentes de las actuales psicoterapias podran rastrearse en la combinacin de perspectivas religiosas, mgicas y/o mdicas que configuraban las tempranas prcticas de las antiguas culturas. Diversas fuentes bibliogrficas (entre ellas Hagerty, 2012) (4) sealan a WC Dendy (17941871) como el primero en referirse a la psychotherapeia y definirla como la influencia de la mente de un curador atento, til y servicial sobre la mente del sufriente. Ser con el inicio de la psicologa cientfica moderna, con Wilhelm Wundt en 1879, que comenzarn a desarrollarse mtodos sistemticos para evaluar y tratar el padecimiento mental. Si bien se considera que actualmente existen aproximadamente 400 escuelas de psicoterapia, con tcnicas, metodologas y objetivos frecuentemente diversos, en este artculo se har mencin slo a unas pocas de ellas, que por otra parte, son las ms frecuentemente empleadas. Karlsson y col. (2012) (5) sealan que los resultados de la psicoterapia y los mecanismos de cambio que estn relacionados con sus efectos han sido tradicionalmente investigados en los niveles psicolgicos y sociales, a travs de mediciones de cambio sintomtico, habilidades psicolgicas, personalidad o funcionamiento social. Por otra parte, muchos psiquiatras han sostenido, desafortunadamente, la dicotoma que define la psicoterapia como un tratamiento para desrdenes de base psicolgica, mientras que la medicacin lo sera para trastornos de base biolgica. Durante las ltimas dcadas, sin embargo, ha devenido claro que todos los procesos mentales estn estrechamente correlacionados con mecanismos del cerebro. Destacando el ida y vuelta entre el nivel psicolgico y el nivel del funcionamiento cerebral, Karlsson y col. sealan que existe adems, clara evidencia de que nuestras experiencias subjetivas afectan al cerebro. Ha sido difcil estudiar los cambios plsticos en el cerebro en humanos, y ha sido ms exitoso en estudios en animales. Cambios en el cerebro en relacin con la experiencia han sido detectados a niveles celulares y moleculares usando diferentes abordajes experimentales. El advenimiento de la imagenologa funcional, incluyendo la tomografa de emisin de fotn nico (SPECT), la tomografa por emisin de positrones (PET), y la resonancia magntica funcional (MRI), ha hecho posible estudiar cambios en los sistemas cerebrales (midiendo cambios en el flujo sanguneo o el metabolismo) y, tambin adems, en el nivel molecular usando SPECT y PET en el cerebro humano en vivo. Los mencionados autores, (que a su vez amplan lo ya trabajado por Etkin, Kandel y col en 2005) (6), sealan que hasta la fecha de publicacin de su trabajo, se han realizado cerca de 20 estudios que dan cuenta de cambios cerebrales luego de psicoterapia para depresin, trastornos de ansiedad y personalidad borderline. El primer estudio fue publicado cerca de 20 aos atrs, en 1992, y en l, los investigadores (Baxter y col.) (7) compararon la terapia conductual con el tratamiento con fluoxetina en pacientes con trastorno obsesivo com-

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pulsivo (TOC). Ambos tratamientos mostraron cambios similares en el cerebro, especialmente en el ncleo caudado. Diez aos ms tarde, Furmark y col. (8), estudiando pacientes con fobia social, compararon los efectos de la terapia cognitivo conductual (TCC) con los del citalopram, obteniendo las imgenes presentadas en la Figura 1. Los estudios enumerados en la Tabla 1 se refieren a diferentes patologas, tratadas con diversas tcnicas psicoteraputicas y estudiadas con variadas tcnicas de imagenologa. Sin

embargo, ms all de las diferencias, todos estos estudios comparten el comn denominador de mostrar cambios en el funcionamiento cerebral luego de realizarse una psicoterapia. Tomados en conjunto, los estudios que investigan este nivel sugieren que todas las psicoterapias empleadas (terapia cognitivo-conductual (TCC), la terapia dialctica conductual (TDC), la psicoterapia psicodinmica (TPD), incluyendo la de corto plazo (TPD cp), y la psicoterapia interpersonal (TIP) alteran el funcionamiento cerebral en pacientes que padecen

Figura 1

Terapia cognitivo-comportamental (TCC) Citalopram

Efectos de la TCC o el citalopram sobre la actividad cerebral en pacientes con fobia social durante una tarea generadora de ansiedad (hablar en pblico). Tanto la TCC (izquierda) como el tratamiento con citalopram (derecha) se asociaron con una disminucin de la activacin de la amgdala durante la performance postratamiento, comparado con el registro pretratamiento.
Tomado de Furmark y col. 2002.

Figura 2

reas de activacin y desactivacin cortical en estudios de imagenologa pre y post tratamiento psicoteraputico para los trastornos del estado de nimo y ansiedad. Efectos sobre el funcionamiento cerebral. Los crculos ilustran una ubicacin general. La parte ms medial de la nsula est indicada por lneas punteadas. No se ilustra la informacin correspondiente a la corteza occipital y a las regiones no corticales (tlamo y ganglios basales). Los nmeros se corresponden con algunos de los trabajos includos en la Tabla 1: 1 = Brody et al. (2001) (10), 2 = Martin et al. (2001) (11), 3 = Goldapple et al. (2004) (12), 4 = Prako et al. (2004) (13), 5 = Furmark et al. (2002) (8), 6 = Paquette et al. (2003) (14) 7 = Straube et al. (2006) (15), 8 = Felmingham et al. (2007) (16). L = izquierda, R = derecha, ACC = corteza cingulada anterior, DLPFC = corteza prefrontal dorsolateral, VLPFC = corteza prefrontal ventrolateral, Inf/Mid/Sup = inferior/media /superior, mFC = corteza medial frontal, mPFC = corteza prefrontal medial, PCC = corteza cingulada posterior.
Tomado de Frewen y col. (2008)

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los siguientes trastornos: trastorno depresivo mayor (MDD), trastorno obsesivo compulsivo (TOC), trastorno de pnico (TP), trastorno de ansiedad social, fobias especficas, trastorno por estrs postraumtico, y trastorno lmite de la personalidad (BPD). A manera de resumen, la Figura 2, tomada del trabajo de
Tabla 1

Frewen y col. (2008) (9), nos ofrece referencias de los hallazgos encontrados en ocho de las 19 investigaciones presentadas en la Tabla 1. Los nmeros que aparecen en la Figura 2 guardan correspondencia con algunos de los trabajos citados en la Tabla 1. Psicoterapias y tratamiento psicofarmacolgico: similitudes y diferencias en su accionar De acuerdo con lo dicho anteriormente, los estudios citados comprueban cambios en el funcionamiento cerebral vinculados a la accin de la psicoterapia, y la mayora de ellos han reportado que los cambios cerebrales correlativos al tratamiento psicoteraputico son similares a aquellos que acompaan al tratamiento psicofarmacolgico. Sin embargo, y tal como destacan Karlsson y col., algunos estudios recientes han mostrado tambin diferencias claras entre estas modalidades de tratamiento. Por ejemplo, Goldapple y col. (2004) (12) encontraron que la respuesta al tratamiento con terapia cognitivo comportamental en pacientes con MDD se asoci con incrementos en el metabolismo en el hipocampo y la corteza cingulada dorsal y una disminucin en las cortezas dorsal, ventral y frontal medial. Este patrn fue claramente diferente del producido por paroxetina, que incluy incrementos en el metabolismo en las reas prefrontales y disminucin en el hipocampo y la corteza cingulada subgenual. La Figura 3 ilustra los hallazgos de Goldapple y col. Entre nosotros, Alvano, Moncaut y Zieher (17), realizan un estudio en el que revisan la bibliografa a la fecha (2009), y proponen que la terapia cognitivo conductual (TCC), operara aumentando la funcin de la corteza prefrontal (CPF), mientras que los antidepresivos actan ms directamente sobre el hipocampo y la amgdala. En cambio, sealan los autores, las benzodiazepinas tienen un importante efecto amigdalino.

Estudios de cambio cerebral luego de psicoterapias en trastornos depresivos, de ansiedad y TBP Estudio Diagnstico Imagenologa Tratamiento Baxter TOC FDG-PET TC vs. fluoxetina Schwartz TOC FDG-PET TCC Martin 2 TDM HMPAO-SPECT TIP vs. venlafaxina Brody 1 TDM FDG-PET TIP vs. paroxetina Furmark 5 Fobia social O-PET TCC vs. citalopram Nakatani TOC Xe-CT TC Paquette 6 Fobia especfica fMRI TCC Goldapple 3 TDM FDG-PET TCC Prasko 4 T. Pnico FDG-PET TCC vs. antidepresivos Nakao TOC fMRI TCC vs. fluvoxamina Sakai T. Pnico FDG-PET TCC Straube 7 Fobia araas fMRI TDC Schnell TBP fMRI TDC Lai TBP SPECT TPD Felmingham 8 TEP fMRI TCC Lehto TDM SPECT TPD vs. lista de espera Beutel T. Pnico fMRI TPD Apostolova TOC FDG-PET TCC vs. paroxetina Karlsson TDM WAY-PET TPD cp vs. fluoxetina
Los nmeros ubicados junto al nombre de algunos de los autores, se corresponden con la numeracin otorgada en la Figura 2.
Modificado de Karlsson y col. 2012

Figura 3

Cambios en el metabolismo regional de la glucosa (estudiados por PET utilizando fluorina 18 desoxiglucosa marcada) en pacientes con buena respuesta, luego de Cognitive Behavioural Therapy (Terapia cognitivo conductual, TCC), (arriba) y paroxetina (abajo). Los incrementos del metabolismo se muestran en naranja y las disminuciones en azul. Se observan disminuciones frontales y parietales e incrementos en el hipocampo con la TCC. Con paroxetina se observa el cambio inverso. Con ambos tratamientos se observa una disminucin en la corteza prefrontal ventro lateral (CPF VL). Adems, con la TCC se observa un incremento en la corteza cingulada anterior (CCA) y disminucin en la corteza frontal medial, rbito frontal y corteza cingulada posterior (CCP), mientras que con paroxetina se observa un incremento en el tronco enceflico y el cerebelo, y una disminucin en la corteza cingulada subgenual ventral, nsula anterior y tlamo.

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De los cambios en determinadas reas cerebrales a los mecanismos de las psicoterapias Ms all de limitarse a reportar los hallazgos respecto de cambios cerebrales como resultado de una psicoterapia, algunos de estos estudios han hecho posible construir modelos que expliquen los mecanismos subyacentes a los cambios que resultan de las diferentes psicoterapias. Estos modelos pueden luego ser comparados con las teoras psicolgicas de esas psicoterapias. Muchas psicoterapias intentan incrementar tanto las capacidades de los pacientes para resolver problemas, como la representacin de s mismo y la regulacin de los estados afectivos. Las reas cerebrales que juegan un rol en estas funciones incluyen la corteza prefrontal dorsolateral, la corteza cingulada ventral anterior, la corteza cingulada anterior dorsal, las subregiones ventral y dorsal de la corteza prefrontal medial, la corteza cingulada posterior, el precneo, la corteza de la nsula, la amgdala y la corteza prefrontal ventrolateral. Por ejemplo, el mecanismo subyacente a la efectividad de la terapia cognitiva para pacientes que padecen trastorno depresivo mayor (MDD) podra ser a travs de incrementar la funcin prefrontal, que est involucrada en el control cognitivo, mientras que los medicamentos antidepresivos operan ms directamente sobre la amgdala que est involucrada en la generacin de emociones negativas (Karlsson y col. 2012) y el hipocampo (Alvano, Zieher y Moncaut 2009), que juega un rol central en la formacin de nuevas memorias. Dado que una de las hiptesis centrales en relacin con el efecto de la TCC sobre el funcionamiento cerebral est vinculada a una regulacin ms efectiva (top-down) de las estructuras lmbicas hiperexcitables por los sistemas de control prefrontales, se podra pensar que la psicoterapia psicodinmica podra tambin funcionar, por lo menos en parte, a travs de estos mecanismos. Los hallazgos del estudio de Beutel y col. (2010) (18), que aplica psicoterapia psicodinmica de corto plazo, es coherente con esta hiptesis y demuestra tanto una desactivacin frontal como una hiperactivacin amigdalina e hipocampal en pacientes sintomticos con trastorno de pnico. Luego de la reduccin de los sntomas de pnico, a continuacin del tratamiento, se normalizaron tanto la desactivacin frontal como la hiperactividad amigdalino - hipocampal. La hiperactivacin afectiva es un evento central del trastorno lmite de la personalidad y, por lo tanto, el blanco central de la TDC. Esto significara que la TDC debera llevar a un decrecimiento de la actividad en relacin con estmulos emocionales en las reas cerebrales que sirven a esas funciones. Esto, efectivamente, se encontr en el estudio de Schnell y Herpetz (2007) (19), cuyos hallazgos sugieren que luego de la TDC, hay una disminucin de la respuesta hemodinmica a los estmulos negativos en el cngulo anterior derecho, las cortezas temporal y cingular posterior, y la nsula izquierda.

Psicoterapias y procesos mnsicos La formacin de memorias participa tanto de la fisiopatologa del trastorno como del proceso teraputico, motivo por el cual considero relevante incluir este apartado en este trabajo En la citada revisin, Alvano, Zieher, y Moncaut refieren que la TCC actuara facilitando los mecanismos de extincin. Por otra parte, los autores sealan que las reas y los mecanismos de aprendizaje y memoria involucrados no tendran la misma preponderancia en los diferentes tipos de psicoterapias. En este sentido, no sera posible determinar una divisin estricta, ya que los distintos procedimientos teraputicos modularan, por lo menos en parte, diferentes reas y procesos. Alvano, Zieher y Moncaut se preguntan tambin si sera posible establecer una relacin con la duracin del efecto de cada recurso teraputico (ya sea ste farmacolgico o psicoteraputico) y afirman que parecera que la modulacin plstica sobre los mecanismos ms complejos de aprendizaje y memoria se asocian con una duracin ms sostenida del efecto, al contrario de lo que ocurre cuando el mecanismo involucrado es un simple cambio fisiolgico. Ahora bien, en los diferentes tipos de terapias, seran los mismos los circuitos y mecanismos involucrados? Los autores, de acuerdo a la revisin bibliogrfica realizada, consideran que si bien existira cierto grado de superposicin, los circuitos y mecanismos modulados no tendran la misma preponderancia en los diferentes tipos de terapias. En relacin con el tipo de memoria involucrada, Zieher, Alvano y Moncaut sealan que la TCC es menos dependiente de la toma de conciencia, e involucra principalmente el aprendizaje implcito, los mecanismos de extincin y los sistemas neurales implicados en estos procesos. Por su parte, de acuerdo a estos autores, en la terapia psicoanaltica, desempearan un papel central la memoria de trabajo, la memoria declarativa (especialmente la episdica), los procesos de reconsolidacin, y las reas y los circuitos relacionados, aunque en este tipo de psicoterapia tambin se modificara, aunque ms lentamente, el aprendizaje implcito. Dado que los conceptos de consolidacin, reconsolidacin y extincin de la memoria estn en continua revisin, sugiero detenernos un momento en estos conceptos. Prez-Cuesta (2010) (20) refiere que la reconsolidacin y la extincin de la memoria son dos procesos mnsicos funcionalmente relacionados, ya que ambos estn involucrados en el procesamiento y almacenamiento de nueva informacin relacionada con un aprendizaje anterior. Sin embargo, seala el autor, ambos procesos estn basados en mecanismos muy distintos. Mientras que la reconsolidacin involucra una desestabilizacin y reestabilizacin de la traza del aprendizaje original, la extincin genera una nueva traza que compite con la anterior. Prez-Cuesta hace referencia a trabajos previos que revelaron por primera vez una relacin mecanstica entre reconsolidacin y extincin, mostrando que la presentacin de un estmulo condicionado (CS) puede inducir uno u otro proceso dependiendo de su duracin. En su investigacin de
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2010, el autor argentino aporta nuevos elementos para comprender la cintica con la que la reconsolidacin y la extincin ocurren, y plantea adems un hipottico mecanismo que los vincula, que tiene lugar tras el fin del CS. Las terapias que demandan del entendimiento consciente para alcanzar el efecto teraputico, continan Alvano, Zieher y Moncaut , requieren de modo preponderante la funcin de la working memory (WM) y, por ende, del rea ms desarrollada filogenticamente: la corteza prefrontal lateral (CPFL). Si bien esta es la principal zona involucrada con la WM, tambin en este tipo de memoria, si bien en menor proporcin, intervendran la corteza prefrontal medial (CPFm) y la corteza prefrotal ventral (CPFV). Si bien la CPFL, filogenticamente ms nueva, puede modular la corteza prefrontal rbitofrontal (CPFOF), filogenticamente ms vieja, y esta inhibir a la amgdala, la ausencia de conexin directa de la CPFL con la amgdala -sealan los autores-, podra estar relacionado con el hecho de que la terapia psicoanaltica requiera un plazo ms largo para alcanzar el efecto teraputico, sobre todo en los trastornos de ansiedad donde la extincin del temor aprendido desempea un papel central. Gorman y Roose (2011) (21) sostienen que los avances en neurociencia experimental, como as tambin en la teora psicoanaltica, han hecho posible considerar mecanismos por los cuales las psicoterapias psicodinmicas podran operar en el nivel celular y molecular. En el citado trabajo, los autores proponen analogas entre 1) los mecanismos y resultados del bloqueo de la reconsolidacin de memorias de miedo condicionado y 2) algunos aspectos clave del proceso psicoanaltico. Los autores consideran que una revisin de la biologa del miedo condicionado, que incluya las diferencias entre la extincin y la inhibicin de la reconsolidacin, tendra relevancia, aportando a la comprensin de la efectividad de la terapia psicoanaltica. Quizs el concepto ms importante que presentan Gorman y Roose, segn ellos afirman, est basado en la observacin de que a diferencia de lo que ocurre con la extincin de una memoria de miedo, el bloqueo de la reconsolidacin de una memoria de miedo nuevamente reactivada (y que en ese momento es lbil) puede ser eliminada de manera permanente de la memoria. De este modo, en los roedores, al reactivar una memoria de miedo latente y manipularla, resulta en una disrupcin, siendo inclusive posible producir una completa eliminacin de esa traza de memoria. Citando a Nader y col. (2000) (22), los autores sostienen que subsiguientes presentaciones del estmulo condicionado CS, independientemente del contexto, no tendr ya el poder de producir freezing. De esta forma, proponen Gorman y Roose, la neurociencia molecular estara sugiriendo los mecanismos que diferencian los efectos benficos de la terapia cognitivo comportamental de aquellos de la terapia psicoanaltica.

Hacia una comprensin de los mecanismos moleculares involucrados en las psicoterapias Todos estos estudios, sin embargo, han investigado los cambios cerebrales en el conjunto de los sistemas del cerebro. Para entender los mecanismos ms bsicos relacionados con la psicoterapia, deberan tambin estudiarse posibles cambios moleculares y celulares. Hasta ahora, y de acuerdo a Karlsson y col., slo dos estudios finlandeses han medido cambios a nivel molecular luego de la psicoterapia, y de esta manera, testearon directamente la hiptesis planteada por Kandel, quien propuso que la psicoterapia podra inducir cambios en la expresin de genes a travs del aprendizaje, por causar una alteracin de la fuerza de las conexiones sinpticas entre las clulas nerviosas e induciendo cambios morfolgicos en las neuronas. Resulta interesante que en ambos estudios, la psicoterapia usada fue psicodinmica. En el primero de ellos, llevado adelante por Lehto y col. (2008) (23), 19 pacientes depresivos ambulatorios (8 de ellos con depresin atpica) recibieron psicoterapia psicodinmica durante 12 meses. Se registraron las densidades del transportador de serotonina en el cerebro medio y de dopamina en el estriado usando imagenologa cerebral con SPECT con el radioligando [123I]nor-b-CIT antes y despus de la psicoterapia. Los investigadores mostraron que la densidad del transportador de serotonina en el cerebro medio se increment significativamente durante la psicoterapia en pacientes con depresin atpica, pero no en pacientes con depresin sin sntomas atpicos. No se registraron cambios en los niveles del transportador de dopamina. Se cuestiona, en la metodologa de este estudio, la carencia de un grupo control. En el otro estudio finlands, del propio Karlsson, junto a Hirvonen y col. (2010) (24), pacientes con MDD fueron aleatorizados y recibieron psicoterapia psicodinmica de corto plazo o fluoxetina. Antes de ser tratados y luego de 4 meses de tratamiento, se les realiz un estudio de PET utilizando [carbonyl-11C] WAY-100635 (que mide la densidad de los receptores de serotonina tipo 1A [R5HT1A] y el ligando [11C] raclopride (que mide la densidad de los receptores dopaminrgicos tipo 2/3. En los dos trabajos publicados, los investigadores reportan que el resultado clnico en los dos grupos de tratamiento fue similar en trminos de las escalas de sntomas standard (la remisin sintomtica fue alcanzada en el 59% de los pacientes y el 77% de los pacientes reunieron criterios para respuesta). Sin embargo, un anlisis del cambio en la densidad del receptor 5 HT1A en los grupos de tratamiento revel un incremento significativo en el grupo en psicoterapia, comparado con el grupo que recibi medicacin, en el que no se detectaron cambios. La fluoxetina increment la unin del [11C] raclopride en el tlamo lateral, mientras que no se observ cambio en el grupo que recibi psicoterapia. Numerosos estudios previos han encontrado cambios en la unin del receptor 5 HT 1 A en el MDD que no se revierte por

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el tratamiento con ISRS. Esto podra significar que el proceso de recuperacin en el MDD despus de la psicoterapia es diferente de la recuperacin luego de la medicacin. Actualmente, las implicancias clnicas de estos hallazgos son desconocidos, pero podran estar relacionados con los estudios que muestran diferencias en la tasa de recada en el MDD en los pacientes tratados con psicoterapia de aquellos tratados con antidepresivos. Tambin dentro del grupo de estudios que relacionan procedimientos psicoterpicos y eventos moleculares, Cervenka, Hedman y col. (2012) (25) investigan los cambios en la unin al receptor dopaminrgico D2 (RD2) y la disminucin sintomtica luego de la psicoterapia para el trastorno de ansiedad social. Se ha sugerido que el sistema dopaminrgico jugara un rol en el trastorno de ansiedad social (SAD), basndose parcialmente en estudios de imgenes que muestran niveles reducidos de marcadores dopaminrgicos estriatales en pacientes con esta afeccin, en comparacin con sujetos control. Sin embargo, sealan los autores, el sistema dopaminrgico no haba sido examinado an en las regiones frontales y lmbicas que se propone juegan un rol central en la fisiopatologa del SAD. En este estudio, los autores proponen que los niveles del R D2 extraestriatal medidos con tomografa de emisin de positrones (PET) podran predecir la reduccin de la sintomatologa luego de un tratamiento con terapia cognitivo conductual (TCC). Nueve pacientes con SAD fueron examinados usando PET de alta resolucin y el radioligando de alta afinidad [11C] FLB 457, que es antagonista del R D2. El procedimiento se realiz antes y despus de 15 semanas de TCC. Los niveles sintomticos fueron evaluados usando la subescala de ansiedad de la escala Liebowitz de ansiedad social (LSASanx). Luego del tratamiento, hubo una reduccin estadsticamente significativa de los sntomas de ansiedad social (P<0.005). En un anlisis subsiguiente, regin por regin, se encontraron correlaciones negativas entre el cambio en el potencial de ligadura del R D2 y el cambio en la
Figura 4

escla LSASanx en la corteza prefrontal medial y el hipocampo (P<0.05). De acuerdo a Cervenka, Hedman y col., este es el primer estudio en reportar una relacin directa entre el cambio sintomtico despus de un tratamiento psicolgico y un marcador de neurotransmisin cerebral. Usando un diseo de comparacin intra-individual, el estudio sostiene la hiptesis de atribuir un rol al sistema dopaminrgico en regiones corticales y lmbicas para comprender la fisiopatologa del SAD. Mecanismos hormonales: Oxitocina Si consideramos el proceso psicoteraputico como un caso especial de interaccin y conducta social, donde se pone en juego la lectura de la mente, resulta de inters incluir en este trabajo una referencia a los efectos de la oxitocina (Ox). En efecto, Lucht, Barnow y col. (2012) (26) estudian las asociaciones del gen que codifica para el receptor de oxitocina y la lectura de la mente. En su estudio exploratorio sobre 76 individuos, los autores suman evidencia a la hiptesis que sostiene que la aplicacin de oxitocina intranasal incrementa el reconocimiento de las emociones expresadas en el rostro, tanto en sujetos normales como en aquellos que padecen algn trastorno del espectro autista. Adems, varias caractersticas de la cognicin social se han asociado con variantes del gen que codifica para el receptor de oxitocina (OXTR). La relacin entre los estmulos ambientales, la liberacin de oxitocina y sus efectos, es estudiado por Nagasawa y col. (2012) (27). El Cuadro 1 resume la informacin que aportan estos investigadores. Como seal en el inicio de este trabajo, resulta en cierta forma artificial la separacin de algunas de estas temticas en apartados. Tal es el caso, por ejemplo, de los procesos mnsicos y la oxitocina. En efecto, Toth, Neumann y Slattery (2012) (28) relacionan el estudio de las memorias traumticas con los efectos de la oxitocina. Los autores sealan que el incremento de la neurotransmisin oxitocinrgica durante los eventos traumticos, posiblemente impida la formacin

(ac) Imgenes de resonancia magntica donde se destacan la amgdala ( rojo) hipocampo (amarillo), corteza prefrontal dorsolateral (violeta), corteza prefrontal medial (azul) y corteza rbitofrontal (verde). (df) Imgenes del mismo paciente, obtenidas con el uso del ligando f [11C]FLB 457, que corresponden a cortes coronal, sagital y horizontal.
Tomado de Cervenka y Hedman, 2012.

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Cuadro 1

Oxitocina: regulacin de su liberacin y respuestas conductuales y fisiolgicas Estmulos auditivos (vocalizacin del infante humano) Sealizacin social que estimula la liberacin de OX

Estmulos visuales (contacto visual)

Estmulo olfatorio Oxitocina Funcin olfatoria

Estmulos fsicos

Regulacin de respuestas fisiolgicas y conductuales por oxitocina


Modificado de Nagasawa y col. 2012

Respuestas conductuales (conducta maternante, cognicin social, alivio de la ansiedad, contacto visual, confianza)

Respuestas fisiolgicas produccin de leche alivio del dolor disminucin del estrs

de memorias aversivas. Por el contrario, el tratamiento con oxitocina antes del entrenamiento de extincin del miedo, puede demorar la extincin del miedo, por lo que se debera ser cauto, aconsejan los autores, al indicar oxitocina para el tratamiento del PTSD. El rol de la empata Se considera que la empata, es decir, la capacidad para ponerse en el lugar del otro, juega un importante rol en la comunicacin humana, y dado que las psicoterapias representan un caso especial de sta, no podemos excluir una referencia a sus mecanismos en este artculo. Como explican Decety y col. (2012) (29), en los mamferos, la empata es central para la vida en grupos sociales y para el cuidado de los otros. Los autores proponen que la empata involucra una variedad de procesos neurobiolgicos y subsistemas de procesamiento de informacin parcialmente disociables, cada uno de ellos con una singular historia evolutiva. An las formas ms avanzadas y flexibles formas de empata en humanos se construyen sobre formas ms bsicas y permanecen conectadas a los mecanismos subcorticales y neurohormonales asociados con la comunicacin afectiva, el cuidado parental y los procesos de apego social. Considerar la empata dentro de un marco que reconoce tanto la continuidad como los cambios dentro de una perspectiva filogentica provee, segn los autores, una comprensin ms rica de la empata y los procesos neurobiolgicos relacionados. Por su parte, Zaki, Weber y col. (30), investigando las bases neurales de la precisin emptica, sealan que las teoras respecto de la empata sostienen que una exacta comprensin de las emociones de otra persona debera depender de

la accin de las regiones cerebrales vinculadas a los afectos, actos motores, y actividad cognitiva de alto nivel. Los autores proponen que los juicios empticamente precisos, en comparacin con los imprecisos, dependen del funcionamiento de 1) estructuras del sistema de neuronas espejo, involucradas en representaciones sensoriomotoras compartidas, y 2) regiones implicadas en la atribucin de estados mentales, correspondientes al surco temporal superior y la corteza prefrontal medial. Los autores se preguntan cmo se producen los fenmenos de la empata. Sostienen que cierta arquitectura funcional podra resultar esencial para proveer un mecanismo acorde, en el cual la representacin accin modulara la actividad emocional. Por medio de estudios con Resonancia Magntica Funcional (f MRI) demuestran que la nsula podra ser un relevo fundamental entre las representaciones de accin y las reas lmbicas, donde residen las estructuras bsicas de la emocin. Los sujetos de estudio, durante tareas de observacin e imitacin, activan las cortezas temporal superior y frontal inferior, lo mismo que la amgdala y la insula. La resonancia emptica se producira gracias a ese enlace, entre lo sensorio motor y lo lmbico, donde la nsula cumplira un rol central. De acuerdo a esta informacin, para concebir y comprender los sentimientos de los otros tenemos que referir nuestra resonancia emptica a la experiencia de nuestro propio cuerpo, e interrelacionarlas con las emociones ligadas al movimiento. Para empatizar, sera necesario entonces evocar las representaciones de accin ligadas a la emocin que estamos presenciando. Se destaca, de esta forma, la importancia de las huellas de memoria de las primeras representaciones, frecuentemente previas al establecimiento del lenguaje.

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Figura 5

Imitacin

Observacin

Activacin en la nsula derecha (verde) y corteza frontal inferior derecha (azul) e izquierda (roja). Las series de tiempos relativos se corresponden con los colores y se normatizaron de acuerdo a la actividad total de cada regin. El perfil de actividad de estas tres regiones es extremadamente similar a travs de toda la serie de tareas.
Mecanismos neurales de la empata en Humanos: un relevo desde sistemas de la imitacin hacia reas lmbicas Laurie Carr, Marco Iacoboni, Marie-Charlotte Dubeau, John C. Mazziotta and Gian Luigi Lenzi. PNAS | April 29, 2003 | vol. 100 | no. 9 | 5497-5502.

El trabajo de Carr y col. (2003) (31), citado por Zaki, Weber y col., ilustra con la siguiente figura (Figura 5) las bases neurobiolgicas de la empata. La psicoterapia, el vnculo de apego y su neurobiologa Como sealan Insel y Young (2001) (32), citando al filsofo Spinoza, el ser humano es un animal social. En este sentido, considero que una reflexin sobre el correlato neurobiolgico de la psicoterapia no puede excluir una referencia al vnculo de apego. Los autores refieren que durante la dcada de los 90 se comenzaron a dilucidar los mecanismos neurobiolgicos del apego a nivel molecular y celular, como a nivel sistmico. Para un estudio sobre apego y vasopresina, vase Snchez Toranzo (33). Por su parte Finn (2012) (34), destaca tres hallazgos que considera centrales en la actual investigacin sobre apego, neurobiologa, psicopatologa y psicoterapia: (a) las fallas en el apego y los traumas tempranos estn relacionados con numerosas formas de psicopatologa, (b) una de las mayores secuelas de los traumas del neurodesarrollo es la desorganizacin funcional del hemisferio derecho, (c) las intervenciones psicolgicas que promueven experiencias emocionales, toma de conciencia y expresin son ms efectivas que aquellas que slo se apoyan en la reestructuracin cognitiva. El autor, en base a lo anterior, sugiere tener en cuenta que la relacin entre paciente y psicoterapeuta es ms importante de lo que se la considera generalmente. Landers y Sullivan (2012) (35) enfatizan en la importancia que tiene para los infantes, en referencia a la supervivencia, la relacin de apego con el cuidador, dado que, por su inmadurez, depende l. El apego es un proceso que requiere que los nios identifiquen, aprendan, recuerden y se acerquen a su figura de apego. Los autores revisan la neurobiologa del apego en cras de ratas, y describen un circuito

neural especializado para promover la relacin entre el infante y el cuidador. Este circuito se relaciona con las preferencias por el olor materno adquiridas por las cras, y esta conducta guarda relacin con el hiperfuncionamiento del locus coeruleus y una gran liberacin de norepinefrina para producir cambios inducidos por la experiencia en el bulbo olfatorio y la corteza piriforme anterior. Los estudios de Landers y Sullivan los llevan a proponer que el circuito neural relacionado con el apego parece tener una funcin dual: por un lado, mantener a las cras cerca del cuidador, pero tambin dar forma a su conducta para enfrentar el entorno y definir las emociones y cogniciones de largo plazo. Mecanismos epigenticos Evidencia reciente, sealan Gavin, Chase y Sharma (2011) (36) sugiere que las modificaciones covalentes de la plataforma genmica en el cerebro, que es el ADN y las histonas que lo rodean, proveen un mecanismo para que potencialmente un recuerdo permanezca estable durante toda la vida. De esta manera, el armado y desarmado de las memorias es accesible a travs de manipulaciones farmacolgicas de estas modificaciones. Esto tiene implicancias para las psicoterapias y la rehabilitacin a largo plazo de los trastornos del SNC. Los autores plantean como hiptesis que incrementando el aprendizaje a travs de la manipulacin farmacolgica de parmetros epigenticos, actuando sobre la apertura o cierre de la cromatina, los efectos de las psicoterapias y la rehabilitacin puede ser aumentado. Conclusiones En los ltimos aos se est desarrollando un consenso entre los investigadores que sostiene que, si bien son an preliminares, los estudios que utilizan neuroimgenes para medir el cambio producido por la psicoterapia llevar, a ms largo plazo, a una ms profunda comprensin de cmo tra-

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Dr. Rafael Groisman

bajan los distintos tipos de psicoterapia. Esto podra permitir un desarrollo en el cual estrategias psicoteraputicas especficas pudieran ser diseadas para alcanzar y hacer blanco en circuitos cerebrales especficos. Adems, la investigacin neurobiolgica puede ayudar a refinar las teoras psicolgicas acerca de los procesos de cambio (Karlsson y col. 2012). Por su parte, Cappas y col. (2005) (37) se pregunta qu podran comenzar a aprender los psicoterapeutas de la neurociencia?, y propone 7 principios para una psicoterapia basada en el funcionamiento cerebral. Estas son las ideas centrales: La informacin gentica y el entorno interactan en el cerebro, dndole forma al individuo, que se transforma por la experiencia. Los sistemas de memoria en el cerebro son interactivos, es decir, el almacenamiento de la memoria y el recuerdo dependen del contexto y no deberan ser pensados como una perfecta descripcin de lo que efectivamente ocurri. Los procesos cognitivos y emocionales trabajan conjuntamente. Los vnculos y el apego proveen los pilares para el cambio. La imaginera activa y estimula los mismos sistemas cerebrales que aquello que es considerado real, de acuerdo a un consenso. El cerebro puede procesar informacin no verbal y no consciente. Para Cappas y col, en el siglo XXI, y con una concepcin ms sofisticada, la psicoterapia es una influencia ambiental estratgica y guiada

por el propsito de estimular el aprendizaje. Por otra parte, y a pesar de esta interesante perspectiva, sostenida por evidencia, frecuentemente se plantea el interrogante: por qu los psicoterapeutas deberan aprender de sus disciplinas vecinas? Como seala Olds (2006) (38), para el psicoanalista, quizs la informacin proveniente de la neurociencia, la neuropsicologa y la psicologa evolutiva no ejerza una influencia directa sobre la prctica psicoteraputica, llevando a que los psicoterapeutas cambien su manera de escuchar o responder a sus pacientes. Este planteo, contina Olds, podra facilitar la exclusin de los contenidos correspondientes a las disciplinas mencionadas de la programacin curricular acadmica de los futuros psicoterapeutas. Sin embargo, seala el mismo autor, es importante que el psicoterapeuta evite el aislamiento y el parroquialismo al que podra quedar confinado si no se abre a un mundo cientfico ms amplio. Por otra parte, la mente de los futuros psicoterapeutas, pertenecientes a generaciones ms jvenes, ya ha sido influenciada por los cambios culturales que los avances de la neurociencia han determinado, por lo que resulta de la mayor importancia que las escuelas de psicoterapia reflexionen hoy, respecto de los efectos de esa influencia.

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Seccin tica
Por el Profesor Doctor Luis Allegro

en cada comunidad. En la Declaracin de Ginebra de 1948, se redact la actualizacin que expongo a continuacin: Versin del juramento hipocrtico de la Convencin de Ginebra En la Convencin de Ginebra de 1948, se propuso una actualizacin del juramento hipocrtico con el texto siguiente: En el momento de ser admitido entre los miembros de la profesin mdica, me comprometo solemnemente a consagrar mi vida al servicio de la humanidad. Conservar a mis maestros el respeto y el reconocimiento del que son acreedores. Desempear mi arte con conciencia y dignidad. La salud y la vida del enfermo sern las primeras de mis preocupaciones. Respetar el secreto de quien haya confiado en m. Mantendr, en todas las medidas de mi medio, el honor y las nobles tradiciones de la profesin mdica. Mis colegas sern mis hermanos. No permitir que entre mi deber y mi enfermo vengan a interponerse consideraciones de religin, de nacionalidad, de raza, partido o clase. Tendr absoluto respeto por la vida humana. An bajo amenazas, no admitir utilizar mis conocimientos mdicos contra las leyes de la humanidad. Hago estas promesas solemnemente, libremente, por mi honor. El compromiso mdico en algunas comunidades El Grupo de Biotica de la Sociedad Catalana de Medicina Familiar y Comunitaria ha elaborado un conjunto de principios ticos para los mdicos de familia que deben cumplir como si fueran un juramento. Son los siguientes: 1) Dedicacin: el centro de inters profesional de ser la atencin de la salud. 2) Respeto: respetar en el paciente su dignidad, su intimidad, su derecho a tomar sus decisiones y mantener el secreto sobre la informacin que adquiere. 3) Proximidad emocional y afectiva: con el paciente. 4) Lealtad: en la informacin y en todo aquello pertinente a la atencin de la salud. 5) Prudencia: en la conduccin del tratamiento. 6) Honradez: manteniendo al da los conocimientos mdicos, consultando a otro colega cuando sea necesario. El Sindicato Mdico del Uruguay propone que la profesin mdica se identifica por su saber y por el compromiso en la aplicacin prctica de dicho saber. Tambin aclara que el saber debe ser considerado como conocimiento y como tica en la praxis de un compromiso en la aplicacin y regulacin de las acciones mdicas. El saber mdico es el patrimonio de la profesin mdica. ste saber es necesario porque interviene muy activamente en el desarrollo social. Por lo tanto, debe ser reconocido por la sociedad. El compromiso en la prctica del saber debe expresarse dentro del cuerpo de profesionales en cuanto a la capacidad de su desarrollo, y debe reflejarse en la comunidad en el involucramiento de la gestin sanitaria.
Prof. Dr. Luis Allegro
Presidente de la Sociedad de tica en Medicina, AMA. Miembro del Consejo Acadmico de tica en Medicina, Academia Nacional de Medicina. Ex Profesor Titular de Psicopatologa y Psiquiatra, Universidad de Rosario. Full Member of the International Psychoanalytic Association.
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El compromiso mdico
El compromiso mdico La profesin mdica supone un compromiso por parte de la persona que ha de llevar el ttulo de mdico. La calidad del desempeo en esta profesin plantea como condicin importante una sincera y profunda vocacin que impone una actitud de calidad profundamente humana. El profesional mdico se encuentra frente al desafo de implementar la aplicacin de los conocimientos de la ciencia dentro de un marco de calidad y calidez humanas. Esto no significa que l debe manejarse con el equilibrio necesario para abordar seriamente la patologa e implementar la teraputica dentro de un marco importante de humanidad. Esto es por una parte un desafo y por otra, un compromiso. La calidad de la atencin debe ser una apuesta personal al enfrentar la lucha contra la enfermedad. Es importante que el mdico se involucre en su quehacer hasta donde este involucrarse no signifique quedar aprisionado. Este compromiso tiene su origen desde la ms remota antigedad, pero donde se destac especialmente fue en las culturas griega y rabe. Hipcrates y el compromiso mdico Hipcrates (siglo V a.C.) dej en la medicina tanto occidental como rabe, una tradicin que se mantiene hasta hoy siglo XXI. Ello se debe, en gran medida, a la accin de Galeno, un griego que ejerci la medicina en la Roma imperial del siglo II. Entre las cosas que dej Hipcrates est el clebre juramento hipocrtico, cuya vigencia se mantiene hoy da. Este juramento forma parte del corpus hipocrticum y se piensa que tiene sus orgenes en la obra de los pitagricos. Galeno afirma que Hipcrates se vio en la necesidad de crear dicho juramento cuando empez a ensear su medicina a sus discpulos. Es importante sealar aqu que los escritos de Galeno constituyeron el ncleo de la instruccin mdica y de la enseanza de la prctica casi hasta nuestros das. Desde el Renacimiento, algunas escuelas mdicas comenzaron a imponerlo al aprendiz de medicina, como una condicin al concluir su enseanza. Despus de la Segunda Guerra Mundial, se fue generalizando la prctica de dicho juramento. En el perodo clsico de la civilizacin griega, el arte de curar no estaba orientado por la magia, sino por las respuestas clnicas de los pacientes. La observacin de la clnica adquiri importancia. En este perodo se crearon los primeros escritos relacionado con el concepto tico del compromiso mdico. Lo bsico era que el mdico actuara siempre teniendo en cuenta el beneficio del enfermo, cosa que qued para la posteridad incluido en el primum non nocere. El pensamiento tico que est en el Juramento Hipocrtico, se ha mantenido en el tiempo con algunas variantes determinadas por los conceptos ticos y las circunstancias imperantes

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